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Trabalho Carlos e Lara

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A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública

2013

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MOÇAMBIQUE FACULDADE DE CIÊNCIAS DE SAÚDE

Mestrado em Saúde Pública

Módulo: Doenças Endémicas e Crónicas

A asma no contexto mundial e africano

Estudantes: Carlos Armando Amade Lara Cristina Estevão

Docente: Dr Josefo Ferro

Beira, Julho de 2013

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Carlos Armando Amade & Lara Cristina Estevão - curso de mestrado em saúde pública – UCM

A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública

2013

I. Introdução Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do aumento no número de medicamentos disponíveis, a incidência, a morbidade e a mortalidade por asma têm aumentado no curso das últimas décadas, o que permite concluir que se trata de um problema de saúde pública. A prevalência da asma aumenta quando as comunidades passam a adoptar um estilo de vida ocidentalizado e se tornam urbanizadas. Com o aumento projectado da proporção da população mundial urbana, incluindo países africanos como Moçambique, de 45-59% em 2025, ocorrerá aumento substancial do número de pacientes com asma no mundo nas próximas duas décadas. Estima-se que haverá um incremento em mais de 100 milhões em 2025 (TELLES Filho, 2012). O impacto sócio-econômico da asma é muito importante, sendo uma das doenças que mais consome recursos em países desenvolvidos. Em termos mundiais, os custos com a asma superam aos da tuberculose e HIV/AIDS somados. Quando não controlada, a asma compromete a qualidade de vida e, pode ser fatal, sendo que a manifestação da sua variante grave e a mortalidade são elevados nos países em desenvolvimento como Moçambique. O presente trabalho sobre a asma no contexto mundial e africano, insere-se no processo de aprendizagem de mestrado em saúde pública oferecido pela Faculdade de Ciências de Saúde da Universidade Católica de Moçambique. Aborda aspectos da asma relacionados a saúde pública que incluem a epidemiologia, os factores de risco e as possibilidades de prevenção. Existem nos anexos gráficos e tabelas que podem ser consultados.

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A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública

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II. Índice

Assunto

Página

Introdução.................................................................................2

Definicão e patologia.................................................................4

Epidemiologia e factores de risco..............................................4

Asma relacionada ao trabalho...................................................8

Prevenção da asma....................................................................8

Conclusões...............................................................................10

Referências bibliográficas........................................................11

Anexos....................................................................................12

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III. Definição e Patologia Não existe uma definição precisa de asma por falta de especificidade dos sintomas. BARNES (1998), define a asma como doença inflamatória crônica caracterizada por hiperreactividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo levando a broncoespasmo, dispnéia, opressão torácica e tosse, reversível espontaneamente ou com tratamento. Seu curso clínico é caracterizado por exacerbações e remissões. O componente principal da asma brônquica é a limitação ao fluxo aéreo, que ocorre em decorrência de três factores patológicos: 1-vasodilatação e congestão dos vasos brônquicos e conseqüente edema; 2-hipersecreção mucosa, hipertrofia das glândulas mucosas com aumento de secreção intraluminal e consequente obstrução das vias aéreas por "rolhas" de muco e 3contração e encurtamento da musculatura lisa com aumento da massa muscular, hipertrofia e hiperplasia muscular.

Os sintomas são inespecíficos e incluem: dispnéia, principalmente nocturna e matinal; opressão torácica retroesternal; tosse persistente e sibilos expiratórios

IV. Epidemiologia e Factores de risco

A falta de um instrumento único de medição da asma aliada a inexistência de uma definição epidemiológica clara e uma medida objectiva com boa sensibilidade e especificidade faz com que seja difícil medir a prevalência de asma em diferentes lugares do mundo. Estudos feitos até agora mostram que a asma é um problema mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 250.000 pessoas morrem de asma por ano no mundo e 300 milhões de pessoas sofrem da doença, 70% também são alérgicas1, sendo que 60% destas são crianças.

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World Health Organization. Chronic respiratory diseases. 2008.URL: http://www.who.int/respiratory/asthma/en/.

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A prevalência de asma em Moçambique é desconhecida. Entretanto, MANUEL (2011) estimou a prevalência de asma em adolescentes de 7 a 14 anos na cidade de Maputo em 13.3% e que 26,5% dos Moçambicanos têm afecção por asma em alguma etapa da vida. Estes dados são aproximados aos verificados em outros países da África.

Para TELLES Filho (2012), na segunda metade do século XX, no ocidente, a asma foi a única doença crônica tratável que aumentou em prevalência e em número de internações. Este aumento ocorreu em todas as classes sociais. Embora nos últimos dez anos a prevalência da asma tenha alcançado um plateau ou mesmo sofrido uma leve redução em algumas áreas, a prevalência ainda se eleva em algumas populações e permanece alta em países em desenvolvimento. A prevalência no mundo varia de 0,7 a 18,4% da população geral, havendo diferenças deste índice de região para região e de país para país.

A genética apresenta um papel importante na expressão da asma. O risco de desenvolver asma na infância está relacionado à presença da doença nos pais. Se um dos pais sofre de asma, o risco de a criança desenvolver asma é de 25%. Se ambos os pais são asmáticos esta taxa pode alcançar 50%. Além disso, estudos com os gêmeos, encontraram taxas de concordância para asma que variam de 4,8 a 33% para gêmeos dizigóticos e de 12 a 89% para gêmeos monozigóticos.

Segundo WEISS (1993), a prevalência da atopia em pacientes com asma varia de 23 a 80%, dependendo da idade da população e como a atopia é definida. Levando-se em consideração a relação entre hiper-responsividade brônquica e IgE sérica, virtualmente todos os pacientes com asma têm um componente atópico.

Cerca de 50% dos casos iniciam-se antes de dez anos de idade. Nas crianças há predomínio do sexo masculino, variando entre 3:2 a 2:1. Esta supremacia está relacionada à possível maior produção de IgE e ao maior tônus das vias aéreas, que também são mais estreitas
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nos meninos. O índice passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos e na idade adulta acontece o predomínio do sexo feminino2. Estima-se que 25% dos casos de asma iniciam-se após a idade dos 40 anos.

A prevalência da asma demonstra a sua preponderância na infância (aproximadamente 8 a 10% da população) com um declínio nos adultos jovens (5 a 6%), ocorrendo uma segunda elevação no grupo maior de 60 anos de idade, alcançando a faixa de 7 a 9% da população (NEDDENRIEP, 1989).

Em muitos pacientes, principalmente naqueles em que a doença iniciou-se antes dos 16 anos, pode ocorrer regressão espontânea, não mais havendo crises de broncoespasmo. Em um terço a asma persiste até a idade adulta. Alguns factores para a persistência da doença são: Sexo feminino, início aos ≥ 2 anos de idade, pico de fluxo expiratório constantemente baixo durante a infância, ambos parentes com asma, contínua exposição a alérgenos e história de eczema e rinite alérgica.

Para MOTTA-FRANC, et all (2006), a ampla variação na prevalência da asma que ocorre “entre” e “dentro” dos países sugere que os factores que afectam essa condição possam variar em diferentes localidades do mundo. Sendo assim, além dos factores genéticos, os ambientais também têm influências assinaláveis sendo, geralmente, múltiplas e diferentes nas distintas populações. Nos países industrializados, a prevalência aumenta 50% a cada dez anos. Na Nova Zelândia e Austrália, mais de 20% dos adolescentes são acometidos por esta doença. A influência do ambiente fica evidente na “urbanização” das crianças africanas Xhosa do Transkei, na África do Sul. Quando estas migram do campo para a periferia da Cidade do Cabo, a prevalência aumenta de 0,15 para 3,2%.

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Para TELLES Filho (2012) a mudança de predomínio do sexo masculino para o feminino na prevalência de asma ocorrem devido a alteração da relação diâmetro/comprimento que acontece acentuadamente nos homens resultando do aumento do tamanho do tórax.

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Entre os factores ambientais conhecidos incluem a superpovoação; a exposição ao fumo (fumadores activos e passivos); infecções pulmonares na infância, chamando a atenção a infecção pelo vírus sincilial respiratótio; exposição alergénica; função pulmonar baixa; poluição aérea; baixo consumo de óleo de peixe e parasitose. Entretanto, apesar de alta prevalência de parasitose em adolescentes, MANUEL (2011) não encontrou a sua relação com asma na cidade de Maputo.

A asma pode ser desencadeada ou agravada por múltiplos factores, conforme a faixa etária. Os principais factores desencadeantes ou agravantes das crises nas crianças são os alérgenos inaláveis, as infecções das vias respiratórias, as mudanças climáticas, a exposição à fumaça de tabaco e a outros irritantes, o exercício e factores emocionais. Os alérgenos inaláveis começam a ser incriminados como desencadeantes das crises de asma a partir da idade préescolar. O exercício constitui factor desencadeante das crises, principalmente em adolescentes. Nos lactentes e crianças pequenas, é difícil avaliar o papel desempenhado pelas emoções. Assim, fatores emocionais têm sido mais referidos no desencadeamento e agravamento das crises nos adolescentes

Segundo DURAN (1999), vários estudos demonstram uma associação entre alta morbidade/ mortalidade e áreas geográficas de baixo perfil socioeconômico. Áreas de pobreza tendem a apresentar grande densidade populacional com um número maior de habitantes por domicílio, e elevada concentração de habitações por prédio, havendo intensa exposição aos alérgenos da barata, de gatos e de fungos (mofo). A asma é mais freqüente e severa na população pobre, em todos os grupos etários analisados, sendo a mortalidade mais elevada nesta camada da população. Em consequência, a admissão hospitalar também é maior para as pessoas de condição social inferior.

A asma ocorre em todas as raças sem distinção. Existem, entretanto, certas diferenças étnicas localizadas como nos EUA onde a prevalência é 50% maior em crianças de raça negra na periferia das grandes cidades, quando comparada as brancas. A mortalidade nos EUA em 2003
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em negros não-hispânicos foi 200% maior do que em brancos não-hispâncos. Facto semelhante foi descrito com os negros sul-africanos quando comparados ao brancos da mesma região (EHRLICH, 1988).

V. Asma relacionada ao trabalho A asma relacionada ao trabalho responde por cerca de 30% de casos de asma nos adultos e engloba a asma ocupacional (AO) e a asma agravada pelo trabalho. Conceitualmente, a primeira seria uma doença ocupacional propriamente dita e a segunda, uma doença relacionada ao trabalho. A definição mais citada de AO é “obstrução reversível ao fluxo aéreo e/ou hiperreatividade brônquica devida a causas e condições atribuíveis a um determinado ambiente de trabalho e não a estímulos externos” (BERNSTEIN, 1993).

Há mais de 200 causas conhecidas de asma ocupacional, muita das quais ainda desconhecidas, mas algumas ocorrem em alguns tipos de trabalho bem comuns. Entre as causa conhecidas estão o isocianato (endurecedor das tintas usadas na pintura de carros), resinas de epóxi e farinha (asma do padeiro) (ESTERHUIZEN, et al., 2001; MEREDITH, 2001).

Actualmente, a asma ocupacional (AO) é a doença respiratória associada ao trabalho de maior prevalência em países desenvolvidos. A incidência e a prevalência da AO variam de acordo com os perfis econômicos regionais, e estruturas dos sistemas de saúde, previdenciário e legal (MENDOÇA, 1994).

VI. Prevenção da asma

A abordagem não farmacológica da asma é muito importante pelo facto de poder reduzir custos, pois permite a queda nos custos directos de hospitalização e admissão em serviços de emergência. Isto acontece quando os pacientes são capazes de identificar os factores de risco e aqueles que pioram a sua asma, são instruídos a tomar correctamente os medicamentos prescritos. A redução da exposição aos factores desencadeantes inclui a interrupção do
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tabagismo activo e passivo, não exposição a medicamentos, alimentos, adictivos ou determinados sensibilizantes ocupacionais que sejam reconhecidos como factores desencades antes dos sintomas. Os pacientes somente conseguem atingir este estado se forem educados correctamente.

A prevanção da asma pode ser feita em todos os níveis. Entretanto, o desenvolvimento económico e a urbanização não podem ser travadas. A prevenção primordial envolve o uso de políticas para redução dos factores de risco alteráveis (ambientais) que vão incluir a alocação de lugares para os fumadores, o aumento de custos de cigarros para desencorajar a sua compra e as políticas de controle de poluição ambiental.

As medidas de prevenção primária da asma têm como objectivo evitar que crianças com alto risco de se tornarem alérgicas fiquem sensibilizadas, ou seja, que desenvolvam anticorpos IgE devido ao contacto com certos elementos. É portanto, um nível bastante precoce de prevenção, que pretende “cortar o mal pela raiz”. A prevenção primária inclui a educação da população sobre a doença usando os meios de comunicação. Especial atenção deve ser dada aos filhos de pais asmáticos.

A prevenção secundária e terciária da asma dirigem-se a pessoas já sensibilizadas ou com doenças alérgicas tais como eczema ou rinoconjuntivite (no primeiro caso) ou mesmo já com asma (no segundo caso), sendo que são estes dois tipos de medidas preventivas que mais interessam às pessoas que estão em risco de se tornarem asmáticas (já sendo alérgicas) ou já têm diagnóstico de asma confirmado. As medidas de prevenção secundária recomendadas pela “World Allergy Organization for Prevention of Allergy and Allergic Asthma” têm como objectivo evitar que o quadro sintomático de um paciente sensibilizado ou com alguma doença alérgica não muito grave evolua para asma. Neste caso aconselha-se: tratar a dermatite atópica/eczema topicamente e com farmacoterapia sistémica, para prevenir as alergias respiratórias (como rinite ou asma); tratar
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doenças das vias aéreas superiores, como a rinite alérgica, para evitar o desenvolvimento de asma, evitar, dentro do possível, a exposição a todos os alergéneos aos quais se é sensível e ao tabaco; mudar de trabalho, no caso de a asma estar a ser agravada pela exposição a agentes sensibilizantes ou irritantes presentes no ambiente laboral.

As medidas de prevenção terciária são aplicadas no tratamento da asma e pretendem evitar crises de asma graves, sequelas importantes a longo prazo (como redução fixa da função respiratória) e restringir o impacto da doença na rotina do asmático, assegurando-lhe um nível de qualidade de vida dentro dos padrões normais. A “World Allergy Organization for Prevention of Allergy and Allergic Asthma” definiu como medidas de prevenção terciária: evitar todos os alimentos com proteínas de leite de vaca por parte dos alérgicos ao leite, caso seja necessário, deve ser tomado um suplemento hipoalergénico; adopção de medidas de evicção alérgica para reduzir ou eliminar a exposição aos alergéneos, aumentar o controlo de sintomas e prevenir as crises de asma por parte dos pacientes com asma, rinoconjuntivite, eczema ou outras doenças alérgicas; tomar medicação preventiva, que controle o processo inflamatório que está na base das crises de asma, evitar completamente a toma de ácido acetilsalicílico (aspirina) ou outros anti-inflamatórios não-esteróides sempre que tenha sido detectada sensibilidade a estas substâncias (note bem: só nos indivíduos com sensibilidade a estes fármacos).

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VII.

Conclusões

A asma é um problema de saúde pública com pouco reconhecimento pelas entidades políticas e de saúde. A prevalência da asma tem tendência crescente resultante do crescente desenvolvimento socio-económico mundial, incluindo Moçambique. O facto da mortalidade por asma ser mais comum entre os pobres é uma preocupação adicional para Moçambique. A prevenção é uma boa abordagem por ser custo-eficaz e permitir uma vida sem as incapacidades que a asma pode causar de forma crónica.

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VIII. Referências bibliográficas  Asthma UK. (2012). News Centre - Asthma UK http://www.asthma.org.uk/newscentre/facts-for-journalists/(Aquivo capturado em 08 de julho de 2013)
 Barnes, Peter; Asthma and COPD; Thomson ISBN: 978-0-12-079028-9; Copyright © 2002 Elsevier Ltd  Bernstein IL; Definition and classification of asthma; Asthma in the workplace. 2nd ed.New York: Marcel Dekker; 1993. p. 1-4.

 Duran-Tauleria E, Rona RJ. Geographical and socioeconomic variation in the prevalence of asthma symptoms in English and Scottish children.  Ehrlich RI, Bourne DE. Asthma deaths among coloured and white South Africans: 1962-1988. Respir Med 1994;88:195-202.  Manuel, Sandra; Asma e Alergias Infantis em Maputo, 2012.
www.mct.gov.mz/pls/portal/.../4FED70473FF13602E040007F0100144

 National Asthma Education and Preventive Program (NAEPP). Data Fact Sheet on Asthma Statistics. National Institutes of Health pub 55-798.  Neddenriep D, Schuymacher MJ, Lemen RJ. Asthma in childhood; Probl Pediatr 1989;  Telles Filho, Asma brônquica, artigo capturado em 7 de Julho de 2013 http://www.asmabronquica.com.br/medical/epidemiologia.html  Venables, K,M.; Davison, A,G.; Newman, K Taylor AJ. Consequences of occupational asthma. Respir Med. 1989;83(5):437-40.  Weiss EB, Stein M. Bronchial Asthma. Little Brown and Company, 3rd ed., Boston, 1993.

 WHO/NHLBI Workshop Report. Global Strategy for asthma management and prevention. Geneva: WHO, 1995  World Allergy Organization for Prevention of Allergy and Allergic Asthma; prevention of asthma; 2013; . orldallerg .org ... o paa2 3.pdf
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IX. Anexos

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1. Gráfico de prevalência de asma no século XX. Veja a evolução crescente. Fonte: Telles Filho, 2012

2. Figura Prevalência mundial da asma actualmente. Muitos países africanos incluindo Moçambique, não têm dados. Fonte: Telles Filho, 2012

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3. Prevalência de asma filhos de pais asmáticos. Fonte: Telles Filho, 2012

4. Tabela de faixa etária de início de asma. Fonte: Autores

Faixa etária de início

Percentagem

Variação sexo Masc/Fem

<10 anos 10-40 anos > 40 anos

50% 25% 25%

+Masc (3:2 a 2:1) 1:1 + Fem

5. Tabela de prevalência de asma segundo a faixa etária. Fonte: Autores Faixa etária Infância Adultos jovens Velhos Prevalência 8 a 10% 5 a 6% 7 a 9%

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6. Gráfico de prevalência de asma segundo a faixa etária. Fonte: Telles Filho, 2012

7. Factores de risco para asma. Fonte: Autores

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