ao de la integracin nacional y el reconocimiento de nuestra diversidad Ministerio de educacin

INSTITUTODE EDUCACION SUPERIOR TECNOLGICO privado EUGENIO PACCELLY

INFORME DE PRCTICAS INTERMEDIAS

PRESENTADO POR: MEZA ALMONACID PAOLA PAMELA

CARRERA DE ENFERMERIA TECNICA

HUANCAYO PERU 2012

ao de la integracin nacional y el reconocimiento de nuestra diversidad Ministerio de educacin

INSTITUTODE EDUCACION SUPERIOR TECNOLGICO privado EUGENIO PACCELLY

INFORME DE PRCTICAS INTERMEDIAS

PRESENTADO POR: MEZA ALMONACID PAOLA PAMELA

CARRERA DE ENFERMERIA TECNICA

HUANCAYO PERU 2012

A Dios por sus bendiciones que me da da a da.

A nuestros docentes quienes desinteresadamente nos ensean y nos orientan mis ms sinceros agradecimientos; sin los cuales no hubiese sido posible el desarrollo de las prcticas y la redaccin de este informe.

PRESENTACIN

La Carrera de Enfermera Tcnica forma parte de las ciencias de la Salud, se encarga de la atencin a las personas, familia y comunidad en los tres niveles de prevencin, lo que exige una formacin Cientfica Terica y humanstica como valor agregado en la praxis. Durante mis prcticas intermedias realizadas en el Centro de

salud JUSTICIA PAZ Y VIDA, pude observar las manifestaciones diversas durante el Parto y otras patologas, as mismo la necesidad del cuidado de enfermera tcnica en la ejecucin de los medios de diagnstico y en las terapias.En cada uno de ellas identifiqu los datos importantes enmarcando el proceso de atencin de enfermera tcnica.

Espero recibir su valiosa sugerencia y crtica constructiva para as mejorar la calidad del informe.

Suplico que me disculpe si es que hubiera errores y espero recibir su valiosa sugerencia y crtica constructiva para as mejorar la calidad del informe.

LA ALUMNA

INTRODUCCIN

Durante muchos aos nuestro pas a sufrido deterioros de condiciones de vida, debido a la crisis econmica, poltica, social y por ello la aparicin de las enfermedades transmisibles y no transmisibles que se fueron agravando por la administracin de salud pblica y la participacin poco activa de los distintos actores sociales sin respetar los derechos de los ciudadanos pobres del pas y la falta de polticas orientadas a mejorar la situacin del sector salud que se encontraba en crisis, tambin por los bajos niveles de ingresos , el desinters por las capacitaciones al personal y una escaza infraestructura de salud y la falta de partidas para estudios de investigacin del desarrollo del sector salud, que tienen por finalidad mejorar la calidad de vida de la poblacin de bajos recursos econmicos y con el paso de los aos todo esto fue mejorando.

Dentro de la cual la Carrera de Enfermera Tcnica es fundamental, para el desarrollo del aprendizaje dentro de la profesin de salud. Ya que proporciona ciertas herramientas bsicas que permitirn la integracin de salud a diferentes reas dentro del ambiente hospitalario. En este informe consideramos las condiciones del centro de salud y su aporte a la poblacin distrital cuyo objetivo principal es la prestacin de servicios de salud a la colectividad en forma eficaz y eficiente a la poblacin que necesita de las atenciones en general.

El extracto contiene la resea histrica y antecedente del Centro de Salud, la organizacin estructural y funcional con sus Organigramas respectivos, presentacin

del perfil del tcnico de enfermera y el Proceso de Atencin de Enfermera Tcnica del Hospital:CASO I FRACTURA DE TIBIA Y PERON (BILATERAL) fractura de la difisis de la tibia y peron aqulla que ocurre entre dos lneas imaginarias: prdida de continuidad normal de la sustancia sea de la metfisis distal o del piln tibial, tratamiento con fijacin externa.CASO II: EL PARTO: El beb ha crecido y madurado lo suficiente para sobrevivir y adaptarse a la vida en el medio externo, por lo cual se da el trabajo del parto humano, tambin llamado nacimiento es la culminacin del embarazo humano, el periodo de salida del beb del tero materno. A continuacin las conclusiones, sugerencias e ndice y anexos.

CAPITULO I

1. RESEA HISTORICA

ANTECEDENTES Y ORGANIZACIN DEL

CENTRO DE SALUD JUSTICIA PAZ Y VIDA EL TAMBO 1.1 RESEA HISTORICA Y ANTECEDENTES: El Centro de Salud Justicia, se inaugura (POSTA MEDICA), el 23 de Agosto de 1956 hicieron actividades para implementarlo. Dedicado a brindar su gran y decidido apoyo designado al Dr. Washington Benavides como medico Jefe, Dra. Nelly Madrid como Odontloga y como auxiliar de Enfermera la Dra. Luz Paredes de Candiotti, las primeras acciones fueron netamente asistenciales, con el transcurrir del tiempo fue incrementndose poco a poco a quien se le recuerda como la persona que hizo elevar la categora del Centro de Salud, organiza el centro de salud de El Tambo, como establecimiento de Salud acciones de Prevencin, Promocin y Recuperacin de Salud. Como se puede observar este Centro de Salud a sufrido cambios de denominacin y reestructuraciones por especialidad de sus funciones y por

las tareas que debe desarrollar dentro del Sector llegando a ser a la fecha Micro Red de El Tambo. Sobre su naturaleza y finalidad la Micro Red de El Tambo, rgano de la Red de Salud Valle del Mantaro teniendo como mbito geogrfico poblacional a los Distritos del Tambo, San Agustn de Cajas, San Jernimo, Hualhuas, Quilcas, San Pedro de Saos, Sicaya y Pilcomayo.

1.2. UBICACIN GEOGRFICA El Centro de Salud Justicia Paz Y Vida Micro Red de Salud El Tambo se encuentra noreste de la ciudad de Huancayo, posee una ubicacin e infraestructura adecuada. En el tambo a 3 kilmetros de la provincia de Huancayo Sus lmites son: Por el norte Por el sur Por este : con el Jirn 3 de octubre : con la Avenida Real : con el Jirn Bolognesi

Por el oeste : Con el jirn la Victoria

1.3. MISIN Y VISIN: a. MISIN "Somos una institucin que promueve el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el servicio en salud que brinda una atencin integral con calidad y eficacia para mejorar el bienestar de nuestros pacientes."

b. VISIN "Ser la institucin lder en la organizacin para brindar un servicio de calidad en salud, a las necesidades y expectativas de la poblacin con equidad y solidaridad hacia la universalidad del sistema de salud.

1.4. Los Objetivos de la Micro Red El Tambo: La Direccin de la Micro Red El Tambo en su mbito geogrfico lograr los siguientes objetivos: Lograr los resultados esperados en la Visin, Misin y Objetivos estratgicos cumpliendo las polticas y normas sectoriales de Salud. Lograr los objetivos de Atencin Integral de Salud a la Poblacin de los Distritos de El Tambo, Cajas, San Jernimo, Saos, Hualhuas, Sicaya y Pilcomayo. Lograr la mejora continua de los procesos de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, de la poblacin asignada. Implementar y cautelar el desarrollo de estrategias de promocin de la salud y contribuir a la construccin de una cultura de salud, basada en la familia, comunidad bsica de salud. Lograr los resultados programados de la neutralizacin o erradicacin de las principales enfermedades trasmisibles y no trasmisibles, de la mejora continua y cobertura de la atencin Materno-infantil y rehabilitacin de la salud de la poblacin asignada y referenciada. Cumplir y hacer cumplir los procesos de organizaciones enfocados en la atencin de la poblacin asignada. Establecer y mantener organizado el sistema de referencia y contra debe

referencia de los servicios de salud para la poblacin asignada y referenciada. Cumplir con las normas del sistema de gestin de la calidad en Salud.

1.5 DESCRIPCIN ESTRUCTURAL: En el Centro de Salud comprende de un local propio de tres ambientes en un solo terreno. El ingreso es por el ambiente que es de un solo piso en laque predomina el material noble, el techo es baseado con teja americana, aqu se encuentran ubicadas los siguientes rganos de Lnea: Los Servicios de Hospitalizacin, la sala de operaciones y los servicios de Odontologa, Ginecologa, Pediatra General, Medicina General y Servicio Social. El otro ambiente es de tres pisos en la que predomina el material noble donde se encuentra: Los rganos de Lnea del servicio de ayuda diagnstica, farmacia y consultorios externos de obstetricia, planificacin todos ellos ubicados en el primer piso. Desde el Segundo piso hasta el final, rgano de Direccin, rgano de Asesoramiento. Finalmente el ambiente de dos pisos en el que se encuentran las oficinas de rgano de Apoyo.

1.6. ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA ORGANICA. La Micro Red El Tambo depende directamente de la Red Valle del Mantaro. Son de aplicacin y cumplimiento y restricto toda norma legal, directivas, dispositivos y ordenes que provengan del ente jerrquico superior. ORGANO DE DIRECCIN Jefatura de la Micro Red El Tambo. ORGANO ASESOR Oficina de Estadstica, informtica y planificacin. Oficina de Epidemiologa y salud ambiental. ORGANOS DE APOYO Oficina de Secretaria General Oficina de Personal de Capacitacin. Oficina de Economa. Oficina de Logstica y Servicios Generales Oficina de Apoyo Asistencial .*Asistencia Social * Nutricin Diettica. ORGANOS DE LINEA Servicios de Emergencia Servicios de Hospitalizacin y Sala de Operaciones. Servicios de Ayuda Diagnostica Farmacia Servicios de Programas y Seguros Servicios de Perifricos (Centros y Puestos de Salud)

1.7 ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA ADMINISTRACIN El rgano de Apoyo Administrativo esta conformado por las Oficinas Administrativas que funcionan con el personal Administrativo y

excepcionalmente por personal asistencial que designa la jefatura de Centro de Salud. LAS OFICINAS DE APOYO ADMINISTRATIVO SON: Oficina de secretaria general. Oficina de personal y capacitacin Oficina de economa Oficina de logstica y servicios general

Cada oficina de Apoyo Administrativo esta conformado por un mnimo de cinco personas y por estricta necesidad institucional de algn personal asistencial puede asumir cargo administrativo y estn a cargo de Responsables que son designados por la jefatura del centro de salud, teniendo responsabilidad de las oficinas ante los entes jerrquicos y superiores y dems instancias que las normas y directivas vigentes establece.

1.8 ORGANIZACIN FUNCIONAL A. ORGANO DE DIRECCIN La jefatura es el ente de mxima autoridad del centro de salud. Es funcin y responsabilidad de la jefatura: Cumplir y hacer cumplir las normas legales, dispositivos, directivos y ordenes que provengan del ente jerrquico superior.

Coordinar, aprovechar, disponer y ordenar acciones mediante la emisin de los documentos pertinentes para mejorar las actividades administrativas y asistenciales de la Micro Red El Tambo. Velar por el buen funcionamiento de la Micro Red El Tambo. Refrendar los documentos emitidos por su jefatura y los que por ley y normas le corresponden. Representar al establecimiento en todo acto oficial. Designar al mdico Adjunto que lo remplaza Con plena autoridad en caso de ausencia prolongada. Designar los responsables de Oficinas y Jefes de Servicios asistenciales en concordancia con las normas vigentes.

B. ORGANO DE ASESORAMIENTO El rgano de asesoramiento esta conformado por las oficinas administrativas, que funciona con personal administrativo y

excepcionalmente con personal asistencial que rena los requisitos necesarios y designe la JEFATURA del Centro de Salud. Las oficinas de asesoramiento son: Oficina de estadstica, informtica y planificacin. Oficina de epidemiologa y salud ambiental. Las oficinas de asesoramiento estn a cargo de Responsables que son designados por la jefatura del centro de salud, teniendo responsabilidad de las oficinas ante los entes jerrquicos y dems instancias que las normas y directivas vigentes establecen. Oficina de Estadstica, Informtica y Planificacin

Es la unidad orgnica encargada de promover la informacin estadstico de salud y del planeamiento estratgico, proceso presupuestario, diseo organizacional y sistema de intervencin publica: depende del rgano de direccin. C. ORGANO DE APOYO C.1 Oficina de Personal y Capacitacin. Es la oficina encargada de lograr los recursos Humanos y adecuados para el cumplimiento de los objetivos estratgicos y funcionales del centro de salud, y prestar apoyo a la docencia e investigacin segn los convenios con las universidades y/o instituciones educativas, C.2 Oficina de Economa. La oficina de economa es la oficina orgnica encargada de lograr que se cuente con los recursos econmicos y financieros necesarios y en la oportunidad requerida para el cumplimiento de los objetivos estratgicos y funcionales del centro de salud. Oficina de Logstica y Servicios Generales. C.3 Logstica: Es la oficina orgnica de lograr los recursos materiales y servicios en la cantidad, calidad y oportunidad requerida por los usuarios internos, para el cumplimiento interno de los objetivos estratgicos y funcionales del centro de salud. C.4 Servicios Generales: Es la oficina orgnica encargada de lograr que el centro de salud cuente con el soporte de servicios de asepsia, seguridad,

mantenimiento y los servicios generales necesarios dependen de la oficina de logstica. C.5 Servicio Social Es la oficina orgnica encargada del estudio, diagnostico e investigacin de los factores sociales que favorecen y/o interfieren en la salud del paciente. Depende del rgano de direccin. C.6 Nutricin y Diettica Es la oficina orgnica encargada de proveer, proteger y recuperar la salud nutricional del paciente, depende del rgano de direccin. 1.9 FUNCIONES DEL TCNICO DE ENFERMERA Ttulo del cargo Enfermera Tcnica A. Requisito.- Acreditar preparacin Tcnica en Enfermera, otorgado por el Instituto de Educacin Superior Autorizada. Lnea de Responsabilidad.- Depende Directamente de Enfermera de la Enfermera Jefe y/o Enfermera Coordinadora de servicio. B. Actividades y tareas, B.1 Administrativa Controla la ropa limpia con el cuaderno de control. Entrega ropa limpia de pacientes. Proporciona material insumos y de limpieza Realiza y recoge los pedidos mensuales de insumos Controla y entrega ropa sucia al empleado de Lavandera para lavado en lavandera Realiza inventario de lencera. Colabora con las dems compaeros si el servicio lo requiere. que sea Oficina de Apoyo Asistencial

B.2.- De Tpico Realiza y controla materiales y canje de material de estril Es responsable de la atencin de los pacientes que pasan, a la atencin de pacientes a sala de operaciones por consultorios externos. Mantiene la limpieza y orden de la estacin del tpico Se encarga de la higiene de los pacientes Verifica el material al entrar y salir del servicio en cada turno B.3.- De Servicio: Recibe el servicio controla la ropa y anota en el cuaderno respectivo de relevo. Pasa visita a los pacientes para dotar de ropa de cama, alimentacin, de pacientes imposibilitados y otros. Realiza balance hdrico anotando los ingresos y egresos del paciente deja los frascos limpios e informa a la Enfermera De sus pertenencias del paciente, las cargo. B.4.- Tcnico en la noche. Recoge la cena, mantiene limpio el ambiente de la cena. Realiza lavado y aseo de pacientes, especialmente al paciente delicado. Pasa ronda permanentemente a los pacientes delicados y familia Bajo supervisin de la Enfermera asistencial. Conservar limpios y estriles el equipo e instrumental manejando asepsia y bioseguridad. asistencial

que guarda en su cuaderno de

CAPITULO II PROCESO DEL TECNICO DE ENFERMERIA

CASO I: FRACTURA DE TIBIA Y PERON A. HISTORIA CLINICA (EMERGENCIA) A.1 FILIACIN: Nombre y Apellidos: LVA Edad: 37 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Idioma. Castellano Religin: Catlica

Estado Civil: Soltera Procedencia: Tarma Ocupacin. Trabajos eventuales Grado de Instruccin: 2 Superior incompleto Domicilio: Barrio Cuarto San Agustn S/N Forma de Ingreso: Emergencia A.2 ANAMNESIS: Paciente que se encontraba cruzando la va pblica y es atropellada por vehculo refiere no recordar donde le impacto el vehculo, pierde el conocimiento pero queda desorientada, luego no puede incorporarse, por lo que es trado por PNP. A.3 SINTOMAS Dolor intenso. Impotencia funcional.

A.4 EXAMEN CLINICO: AREG PA. 110/70 P. 80 FR. 20x T 36.6

Paciente despierta tendida en camilla. Leve dolor en hipogastrio. Presenta deformacin a nivel de 1/3 distal de los miembros inferiores con herida (02) de 1 cm. A.5 EXAMEN CLINICO: PA: 110/80 FC. 60X FR. 18X PESO: 64 Kg. Talla: 1.56 metros A.6 DIAGNSTICOS: Fractura Expuesta de Tibia Derecha Fractura de Tibia Izquierda A.7 Examen Auxiliar: Radiologa

A.8 OBSERVACIONES: Rx. pierna (tibia y peron) bilateral Sutura en la herida

R.P. Metamizol 1,5 IM B. HOSPITALIZACIN: B.1 DATOS DE INTERS: B.1. 1. Paciente del sexo femenino de 37 aos de edad, refiere que a las 6.00 am el da 10/08/2010, fue atropellada por un vehculo, con perdida de conocimiento, siendo atendido por emergencia en este nosocomio llegando a hospitalizarse al servicio de traumatologa. B.1. 2. Presenta fractura con herida expuesta en el pie del lado derecho sin resistencia muscular y fractura en el pie del lado izquierdo. B.2 ANTECEDENTES: Vivienda: alquilada con 2 habitaciones de material rstico compartida con Personas. Servicios Bsicos: Todos los servicios Situacin econmica: en estado de pobreza extrema (nico sustento del hogar la paciente) B.3 ANTECEDENTES FAMILIARES: No Contributarios B.4 PATOLOGICOS: Enfermedades Generales: No Transfusiones: No

Cirugas Previas: No Alergias: No hace referencia a alergias conocidas. Hbitos Nocivos: Ninguno B.5 EXAMEN GENERAL: AREG B.6 PULMONES: Normal. B.7 ABDOMEN: Normal B.8 CARDIOVASCULAR: Normal B.9 NEUROLOGICO: Normal. B.10 MIEMBROS INFERIORES: presenta deformacin a nivel de 1/3 medio de ambos miembros, con herida (02) de 1 cm. con relleno capilar conservado en ambos pies. B.11 NUTRICION Y DE HIDRATACIN: AREG B.12 DIAGNOSTICO: FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y PERON BILATERAL C. ENTREVISTA: - Seora buenos das Cmo se siente? Srta. Mal tengo mucho dolor en la cabeza y en el cuello adormecida. mi pierna esta

Desea algo? No me hable porque tengo mucha ansiedad y no quiero conversar.

Solo tenga confianza y paciencia el mdico la va operar y usted estar bien.

D. OBSERVACIN: Paciente de sexo femenino de 37 aos de edad se encuentra despierta en posicin de cubito dorsal en regular estado de higiene, sin deseos de conversar, con va perifrica permeable en antebrazo derecho pasando cloruro de sodio al 9%0 inmovilizada, quejumbrosa. Presenta, dolor moderado en cabeza y cuello a los movimientos laterales y antero-post. Dolor en pierna derecha e izquierda, adormecimiento de pie derecho, doloroso a los cambios de posicin y a la palpacin con signos de inflamacin y equimosis.

E. CONTROL DE SIGNOS VITALES: PA: 110/80 P. 84x R.22x T: 36. 2. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA a. ANATOMIA:

1. La tibia es un hueso largo tubular con una seccin triangular. tiene un borde antero medial
subcutneo y esta rodeada por 4 compartimientos faciales estrechos.

2.

El peron es responsable del 6 al 17% de la carga del peso. el nervio peroneo

comn discurre alrededor del cuello del peron, que es prcticamente subcutneo en esta regin.

Fracturas en la tibia: las fracturas en la porcin recta del hueso de la tibia tambin tiene buen pronstico. Las fracturas cerca de la rodilla tienden a sanar ms rpido que aquellas cerca del tobillo. Las fracturas en nios tienden a curar ms rpido que en los adultos.

Fracturas en el peron: casi todas las fracturas en la porcin recta del hueso del peron sanan muy bien sin complicaciones.

Las fracturas de difisis tibial y peroneo son las fracturas de huesos largos mas frecuentes

LA TIBIA, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular, sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando an mas el dficit vascular. La metstasis inferior presenta una vascularizacin aun mas empobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia esta terminando en su distribucin y a ella no alcanza la vascularizacin epifisiaria distal.

Esta cubierta por cara antero-interna solo por el tegumento cutneo. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.

Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.

La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblcuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difcil reduccin y extremadamente inestables.

La membrana intersea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral.

Sobre esta concepcin antomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recproca entre los fragmentos de fractura entre s y con el peron.

La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento teraputico preconizado por Sarmiento.

b. FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano difiso-metafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del lmite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos). b.1 CLASIFICACIN: Se clasifica en tres puntos de vista: 1. Segn su localizacin:

del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior.

2. Segn su mecanismo:

por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsin. por cizallamiento. por flexin. por compresin.

3. Segn la anatoma del rasgo:

Transversales - rasgo nico Oblcuas - rasgo doble Espirodeas - conminuta Conminutas - con estallido

4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:

Baja energa. Alta energa.

La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energa del traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pro nstico y la teraputica a seguir. b.2 SINTOMAS: Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple inspeccin: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peron est indemne. Edema.

Equmosis. Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a

maniobras semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de los fragmentos buscando Crpito seo, o movilidad de los fragmentos. El exmen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin puntiforme de la piel). b.3 EXAMEN RADIOGRAFICO. Debe ser realizado de inmediato. EXIGENCIAS o Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la

tibia, incluyendo por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. o Proyeccin antero-posterior y lateral.

o o

Correcta tcnica radiogrfica. La semiologa radiogrfica permite investigar:

o o o

Estado biolgico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin,

forma, etc. o o Compromiso del peron. Desviacin de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por

golpe directo, estable y de fcil tratamiento ortopdico. Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o

rotacin de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicada generalmente en la unin del 1/3 medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce

habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompaada de grave contusin de partes

blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos. b.4 TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Corresponde a un momento crtico, dramtico por las

circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad. Exposicin del foco, compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada. b.5 CONDUCTA A SEGUIR. 1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente. 2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una traccin axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada. 3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un peridico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.

4. Fije todo el miembro inferior a la frula rgida (frula de Thomas), con vendas, correas, etc. 5. Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. b.6 TRATAMIENTO DEFINITIVO Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante: Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial, agravado por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin consecutiva.

Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblcuos o helicoidales.

Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta. Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).

Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparadora. Frecuente produccin de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cudriceps, etc. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en

esta fractura, explica que se sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento. Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del mtodo quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico. La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin teraputica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin inteligente y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal:

Tipo de fractura. Anatoma de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo. Experiencia del equipo de mdicos tratantes. Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln

asptico, apoyo radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.). Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber tomar una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en formas simples o complementadas con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contencin e inmovilizacin, con una tcnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayora de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. b.7 TRATAMIENTO ORTOPEDICO:

Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales. En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). 1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura. 2. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla. 3. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas. 4. Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotacin. 5. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).

Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-valgo y ante o recurvatum.

6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 7. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos. 8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). 9. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. o Control clnico permanente. o Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie, cudriceps y cadera. 10. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. o El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin. o No haya molestias derivadas del yeso. b.8 CUIDADOS POSTERIORES PRIMERA FASE.

1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el da siguiente de la reduccin. 2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada. 3. A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 4. Controlar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie. 5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 das. 6. As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 7. Nuevo control radiogrfico. SEGUNDA FASE: Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. piel. 2. Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la

olvidarse que es el examen clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin. 3. Radiografa: de control sin yeso.

4.

Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue

colocado la primera vez.

o

Taco de marcha. Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso. Correccin de desviaciones de eje si las hubiera. Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere

5. 6. 7.

confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el prximo control. En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.

TERCERA FASE: Cumplidas las 12 semanas: 1. 2. 3. Se retira el yeso. Aseo y examen del estado trfico de la piel. Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de

fractura. 4. Radiografa de control.

Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin radiogrfica, se procede: 1. 2. 3. 4. Retiro definitivo del yeso. Deambulacin controlada con apoyo de bastones. Venda elstica. Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo,

pie y ortejos. 5. 6. Rehabilitacin controlada de cudriceps. Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin

completa. 7. Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.

b.9 INMOVILIZACIN FUNCIONAL Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla. En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es

aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria. La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad teraputica. b.10 CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES QUE COMPLICAN LAS FRACTURAS En la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan teraputico que hemos sealado:
Fracturas Fracturas

expuestas recientes o antiguas ya infectadas. con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones,

quemaduras, etc.
Fracturas

inestables.

Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones teraputicas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente mdicoquirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas bsicas de procedimiento.

1.-Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segn ciertos principios bsicos: a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. c. Aseo fsico y quirrgico del foco. d. Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se precisamente el objetivo de la intervencin. e. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Msculos afrontados, celular y piel. Es una condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensin. f. Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar segn lo aconsejen las circunstancias: Traccin continua transesqueltica (desde el calcneo). Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se recomienda en fracturas expuestas de grado I.
11

11

11

Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables.

11

Fijacin externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con prdida de sustancia, infectadas, etc.

b. Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura.

c. Antibioterapia adecuada. d. Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. 2.-Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras instalar a. Traccin continua transcalcnea. b. Frula de Braun. c. Pierna elevada. d. Control permanente. e. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reduccin y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatolgica).

Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiolgico. f. Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. 3.-Fracturas inestables: las fracturas de la difisis tibial

frecuentemente resultan difciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixin sea e incorporada al vendaje enyesado:

a.

Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixin se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura. Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso. Control de la reduccin de la fractura. Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cua del yeso ya fraguado. Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas. Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.

C.TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE DIFISIS DE TIBIA Y PERON

Fractura

expuesta

de

Tibia

tratamiento

con

Clavo

Centro

Medular

Problemas con la cobertura de la piel

C.1 TRATAMIENTO QUIRURGICO I.- OSTEOSINTESIS:

Es la fijacin quirrgica de un hueso, mediante medios mecnicos internos se realiza generalmente en fracturas. Quizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido ms discutido. 1. REDUCCIN. Se alinea en posicin anatmica de los huesos fracturados, es la restitucin de la continuidad de una regin alineando los fragmentos fracturados a su posicin normal. A. REDUCCIN CERRADA Esto se realiza por maniobras manuales, ayudados por implementos especiales, sin abrir la cubierta cutnea. B.REDUCCIN ABIERTA. En ella con todos los cuidados de asepsia y antisepsia se indicen para llegar al foco de la fractura y reducir a los cabos y fragmentos fracturados. C.REDUCCIN MIXTA Es aquella en la cual con un instrumento a travs de una pequea incisin y se complementa la reduccin por maniobras externas. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin duda que de todas ellas, la ms temible por sus

consecuencias es la infeccin. Es por eso que en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo de eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, reservando la tcnica quirrgica para casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y estable, una movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura y precoz. II.- INDICACIONES:

Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patolgico. Fractura conminuta.

El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engaado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las dificultades tcnicas para reducir y estabilizar los

fragmentos seos suelen ser insuperables, constituyndose a menudo en una intervencin de gran complejidad. Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: Infeccin de la herida. Osteomielitis del foco de fractura. Retardo de la consolidacin. Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida.

o o

El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis est infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas. Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: Cirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea. Servicio de ciruga traumatolgica de excelencia. Dotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.

o o

Instrumental

quirrgico

completo.

Aqu

no

se

admiten

improvisaciones.
o

Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar

muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.

o

El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada

responsabilidad para el mdico tratante, que es aconsejable sea derivada a un mdico especialista.
o

Si se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un

Servicio de la especialidad es perentorio.

3.

PLAN DE CUIDADOS DEL TECNICO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DEL TCNICO FUNDAMENTO DE ENFERMERA OBJETIVO EJECUCIN ACCIN CIN PLAN U ACCION O FUNDAMENTO DE LA EVALUA-

La fractura de un hueso es un shock para el cuerpo entero. Es normal que recibas

mensajes dolorosos fuertes de las partes de tu cuerpo que no estn cerca de la fractura. Puede que te sientas Al ensearle ejercicios Ensearle ejercicios de tengas fro a causa del shock. Muchas personas lloran Algunas DISMINUI R DOLOR de respiracin profunda respiracin profunda (terapia cognoscitiva) ofrecerle ofrecerle medios de medios de distraccin, distraccin (leer) DOLOR que sus cuerpos han tenido Brindarle tiempo de ajustarse a todas confianza, favorecer su las seales que recibe La comodidad, los Cambio fractura de un hueso es un de shock para el cuerpo entero. Proporcionar Es normal que recibas un al medico para la 2 ambiente con luz tenue posicin posicin y el comunicar CALMADA confort ,los Cambio de PACIENTE proporcionarle apoyo y tenue y agradable, un ambiente con luz cognoscitiva)

mareado(a), distrado o que

EL (terapia

brevemente.

personas se desmayan hasta

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA TCNICA

FUNDAMENTO DEL PLAN PROBLEMA OBJETIVO

U ACCIN EJECUCIN

O FUNDAMENTO DE LA ACCIN

EVALUACIN

Recepcin El post- operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha paciente

del Al vigilar estrictamente

Trasladar al paciente los miembros inferiores de la camilla a la cama y estar pendiente del Controlar los signos paciente mantenindolo vitales en la posicin los debe a su

transcurrido desde la operacin, INMEDIATO, MEDIATO BAJO EFECTO El DE ANESTHESIA paciente sale PROPORCIO de NAR en

Controlar el balance anatmica, hdrico, Cuidados generales, Dieta hiperproteica medicamentos administrarse hora,

ciruga y es trasladado a SEGURIDAD la unidad de cuidados, despus pasa a la sala de hospitalizacin. La anestesia cambia el estado de conciencia en el ser humano de la

.Vigilancia estricta de Informar los inferiores, miembros nutricionista que

al PACIENTE le MS

colocar corresponde una dieta DESPIERTO

arco para la proteccin hiperproteica de los miembros. vigilar algn signo de

Cambiar de posicin alarma e informar al al paciente Vigilar la jefe 2 inmediato se

dependiendo

tolerancia el tipo de

zona proporcionara

CONCLUSIONES

1. Los conocimientos en salud deben ser innovados permanentemente a la velocidad del avance de ciencia y la tecnologa. 2. La carrera de enfermera contiene formacin docente dual es decir la teora complementada con la praxis. 3. La prctica como parte de la formacin profesional, considera la utilizacin de la teora en vivo y personalizada 4. Las fracturas y otras patologas de la actualidad, universal, situacin social, econmica y tnica 5. EL Centro de Salud como cabeza de Micro Red de Salud, tiene a su cargo 26 establecimientos de Salud, 4 Centros de Salud y 22 Puestos de Salud distribuidos por sectores. 6. El Centro de Salud esta encargado de la atencin integral a pacientes en etapa infantil y madres gestantes (materno-infantil). 7. Las polticas econmicas que no dan alternativas de solucin es uno de los problemas mas resaltantes de sector salud, los establecimientos con insuficiente enfoque de promocin de la salud, la poblacin en general no percibe la salud como un bien a conservar sino solo acude para actividades recuperativas, esto a acondicionado la saturacin recuperativas mas preventivas. de los establecimientos en actividades

8. Dentro de los tres aos de formacin los docentes de la institucin nos impulsaron al desarrollo cognitivo y personal mediante actividades crticas y aplicativas para que nuestra formacin sea centrada, para construir nuestro propio conocimiento y no realizar una simple recepcin pasiva memorizacin de la informacin.

DIFICULTADES

1. Algunos expedientes clnicos, estn incompletos, el personal de servicio no est predispuesto a poder brindar informacin, situaciones que dificultan las investigaciones de los casos.

2. Limitado involucramiento de la poblacin en promocin de estilos de vida saludables, especialmente en las zonas rurales, la precaria situacin econmica y la desinformacin en salud tiende a llevar a la poblacin adolescente, adulta a la prctica de estilos de vida poco saludables.

3. Exagerada restriccin en la ejecucin de procedimientos lo que no nos permiten adquirir habilidades y destrezas.

RECOMENDACIONES

1. Asumir responsabilidades entre el sector salud y educacin en la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades y fomentar las polticas de escuelas saludables. 2. El personal del servicio de Obstetricia, Pediatra y Ginecologa debe poner en prctica la funcin Docente 3. Los expedientes clnicos deben estar completos. 4. Exigir la presencia efectiva y asesora continuada de la supervisora de

prcticas lo que garantizara la complementacin curricular del estudiante de Enfermera Tcnica. 5. Se debe lograr la cobertura del grupo de extrema pobreza en el Seguro Integral de Salud

BIBLIOGRAFA

1.-http://anetforoactivo.com/+25-pruebas-de-embarazo 2.- http://saludmujer-idoneos.com/index.php/parto/preparto 3.- http://vidayestilo.excite.es/sintomasdelembarazo 4.-Oficina de Estadstica de UTES DAC 5.- Reglamento de Organizacin de Funciones del C.S. El Tambo 6- ReadersDigestSEXO Y EMBARAZO Editado en Mxico pg. 64. 7-www.facemana.com/parto-tipos-y-sus-clasificaciones.html 8.- www.monografias.com/trabajos13/elembarazo.shtml 9.- www.revistaciencias.com

INDICE

CARATULA CONTRA CARATULA AGRADECIMIENTO DEDICATORIA PRESENTACIN INTRODUCCIN

CAPTULO I 1.1 Breve Resea Histrica y Antecedentes 1.2 Ubicacin Geogrfica 1.3 Misin y Visin 1.4 Los Objetivos 1.5 Descripcin Estructural 1.6 Organizacin y estructura orgnica 1.7 Organizacin Administrativa 1.8 Organizacin Funcional 1.9 Funciones del Tcnico de Enfermera 10 12 13 14 15 22 23 25 34

CAPITULO II PROCESO DE ATENCION DEL TECNICO DE ENFERMERIA 1.10 Caso I: Fractura de Tibia y Peron (Bilateral) 1.11 Confrontacin con la literatura (Fractura) 35 41

CONCLUSIONES DIFICULTADES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIAS INDICE ANEXOS