INMOVILIDAD EN EL ANCIANO

Dra. Dolores Patricia Morales Razo Dra. Irma Erika Durn de la Fuente Dra. Socorro Adriana Cabello Ponce de Len Introduccin La indicacin de reposo absoluto data de 1950 cuando la finalidad para la cicatrizacin tisular se pensaba que era de 6 semanas en cicatrizacin del miocardio, fracturas, etc. ante tal indicacin se observan complicaciones cardiopulmonares, neurolgicas, musculoesqueltica; por este motivo que un medico indique reposo absoluto,nos habla de desconocimiento de las complicaciones que puede presentar el anciano. Conceptos Inmovilidad.- Es un sndrome de degeneracin fisiolgica que se presenta como resultado de la disminucin de la actividad y del desacondicionamiento. Discapacidad.- Es el reflejo de la deficiencia a partir de un rendimiento funcional y de la actividad del individuo; la discapacidad se presenta a nivel individual. leve solo si hay impacto mnimo para realizar las actividades. Moderada cuando limita parcialmente las actividades y discapacidad severa cuando causa dependencia para las actividades de la vida diaria. Minusvala.- Se refiere a la asociacin de las deficiencias y discapacidades, con La discapacidad puede ser fsica, psicolgica, mental y social. Se clasifica en el ambiente que dificulta su interaccin y adaptacin. Capacidad funcional.- Se refiere a la capacidad para realizar una actividad y mantener su estado de salud y bienestar. Desuso.- Disminucin de la fuerza muscular, resistencia, se manifiesta para realizar actividades bsicas de la vida diaria. Desacondicionamiento.- Es la capacidad funcional disminuida, para las actividades de la vida diaria, que se manifiesta como fatiga al caminar, baarse, comer. El anciano sedentario, con enfermedades crnicas, que presenta un problema agudo como cadas, infecciones, descompensacin de enfermedades crnicas, accidente vascular cerebral y otros problemas, presentar complicaciones en las primeras horas de inmovilidad.

REPERCUSIONES DE LA INMOVILIDAD La inmovilidad resulta en un proceso de degeneracin que afecta casi todos los rganos y sistemas como resultado de la disminucin o alteracin de las fuerzas de gravedad y de la reduccin de la funcin motora. Adems de los cambios fisiolgicos por la inmovilidad debemos considerar los cambios que se presentan asociados al proceso de envejecimiento y la honorabilidad de los ancianos. Masa muscular Las repercusiones en forma temprana a la inmovilidad; la masa muscular y en consecuencia la musculo esquelticas son las mas evidentes y pronunciadas, aparecen fuerza muscular disminuyen con la inmovilidad asocindose a una disminucin de la capacidad aerbica (captacin mxima de O2 (VO2max); siendo esto resultado de la disminucin del uso perifrico de O2 por la disminucin de masa y fuerza muscular y de la capacidad para responder al ejercicio. Al no existir contracciones musculares, disminuye la fuerza de los msculos aproximadamente 5% al da en los ancianos y la estructura periarticular se altera, lo que hace ms susceptible al paciente a limitar el movimiento y generar contracturas. Ciertos grupos musculares son ms susceptibles a estos cambios. Los msculos largos son ms susceptibles a estos cambios que los cortos. A nivel celular las fibras tipo I presentan mas atrofia q las tipo II esto condiciona la disminucin de fibras y un incremento proporcionado de tejido conectivo. Esta situacin puede contribuir tambin a incrementar el riesgo de cadas en los ancianos que se encuentran hospitalizados o en reposo. Densidad sea La formacin sea se encuentra directamente establecida por las fuerzas aplicadas o el estrs al que se encuentra sometido el hueso por lo que durante la inmovilidad existe prdida de masa sea; las vertebras son mas susceptibles a la deplecin de calcio por inmovilidad, se ha observado que de despus periodos de inmovilidad existe una desorganizacin de la infraestructura del hueso. Es posible que se presente hipercalcemia asociada a inmovilidad q se manifiesta con dolor abdominal, nusea, vmito, debilidad muscular. Ligamentos y tendones Existe incremento en el recambio de colgeno durante la inmovilidad, y el colgeno nuevo muestra desorganizacin de sus fibras; as como disminucin del contenido de agua por lo que las fuerzas de tensin del tejido despus de la

inmovilidad disminuyen y existe debilidad de la estructura de soporte de las articulaciones. Sistema cardiovascular Inicialmente con la inmovilidad se presenta incremento en el retorno venoso con repercusin en contractilidad cardiaca, y disminucin en frecuencia cardiaca; horas despus se presenta redistribucin de lquido que condiciona reduccin de lquido plasmtico y extracelular. Los cambios que se presentan en la sensibilidad de los baroreceptores y la disminucin de la respuesta del sistema nervioso simptico incrementn el riesgo de sncope, hipotensin postural y de trombosis venosa profunda. A mayor tiempo de inmovilidad se presenta desacondicionamiento cardiovascular por disminucin de llenado ventricular diastlico y disminucin de perfusin miocrdica. Funcin respiratoria Hay calcificacin costocondral lo que acompaado de la disminucin de fuerza muscular, disminuye la la expansin de la caja torcica, en consecuencia se modifican los volmenes respiratorios, disminuye capacidad vital e incrementa el volumen residual. El movimiento mucociliar disminuye lo que facilita la acumulacin de secreciones y el riesgo de atelectasias. Incontinencia urinaria Este problema se incrementa debido a varios factores entre estos se encuentra la dificultad que acompaa la inmovilidad en implementar las estrategias habituales que evitan la incontinencia, los cambios ambientales asociados a la inmovilidad (cama con barandales, sujeciones, etc.) as como la utilizacin de psicofrmacos; la presencia de delirium asociada a comorbilidad o a la propia inmovilizacin, la retencin urinaria, la aparicin de infecciones constituye otro factor que contribuye a la presencia de incontinencia urinaria. Piel Los cambios en la piel asociados al envejecimiento, condicionan mayor susceptibilidad a desarrollar problemas como necrosis cutnea; la presin continua que se ejerce sobre la piel mayor al riego capilar de 32 mmHg por ms de 2 horas favorece el desarrollo de lceras por presin en los pacientes que se encuentran en inmovilidad. Asociado a la inmovilidad se encuentra mayor riesgo de humedad, cizallamiento, friccin, problemas de desnutricin, hipoxemia lo que hace mas susceptible al anciano a desarrollar lceras por presin. El abordaje de la inmovilidad debe ser proactivo, y no reactivo; un equipo que solo reacciona a los problemas que va presentando el anciano es muy diferente al equipo que informa al paciente y los familiares las complicaciones que pueden

presentarse con la inmovilidad largo plazo. Esta perspectiva evita que los profesionales tengan una visin nihilista sobre las fases de la inmovilidad. En cualquier fase de inmovilidad es importante, y da soluciones para que estos no se presenten, o se retrasen el mayor tiempo posible. En el anciano con riesgo a inmovilidad o inmovilidad, se deben establecer objetivos a corto mediano y cuantificar que tiene y no lo que ha perdido. Y realizar rehabilitacin en cualquier fase de la inmovilidad. La importancia de realizar una valoracin geritrica integral, con escalas estandarizadas, con alta especificidad y sensibilidad, es fundamental, para prevenir, identificar, y monitorizar los problemas de inmovilidad del anciano. La relacin entre la historia clnica geritrica integral y las complicaciones de inmovilidad, identifica en forma temprana las complicaciones de la inmovilidad en la siguiente tabla l Tabla 1 Valoracin del estado mental Delirium , demencia Estado funcional Incontinencia urinaria Desacondicionamiento Discapacidad Escala de valoracin nutricional Riesgo a desnutricin Aparaxia a comer, o beber lquidos Deficiencias nutricionales, y su impacto en la cicatrizacin

Estado de nimo Ansiedad Depresin Aislamiento Poca cooperacin hacia los diferentes tratamientos Prdida de rol

Escala de Norton

Riesgo o presencia para ulceras Valoracin Social Escala de colapso del cuidador Redes de apoyo Marcha y equilibrio Riesgo a cadas Valoracin social Apoyos sociales Consecuencia socieconmica Aumento de los costos para su familia Sobrecarga de los cuidadores Tiene barreras fsicas para su rehabilitacin en el domicilio o residencias en donde vive el paciente

Patologas e inmovilidad Fractura de cadera en un anciano puede resolverse sin complicaciones, sin embargo en un anciano puede ser el inicio de complicaciones si presenta deterioro cognitivo, enfermedades crnico degenerativas, se agrega infecciones, delirium, recuperacin al nivel previo antes de la fractura disminuir. La fractura de cadera en un anciano puede ser la punta de iceberg de una serie de problemas no identificados hasta ese momento. Por tal motivo la importancia de realizar un valoracin geritrica integral, la valoracin del estado mental, funcional, nutricional, marcha y equilibrio, estado de animo debe anotarse en el expediente, y es fundamental informar al paciente y familiares, ya que ellos solo identifican la cada y desconocen que los problemas del estado mental, nutricional y los previamente mencionados intervienen en la recuperacin del anciano.

Insuficiencia cardiaca al inicio solo puede presentar discapacidad por disnea de grandes esfuerzos manifestndose en las actividades de la vida diaria, con el tiempo la insuficiencia cardiaca evoluciona a disnea de reposo es en este caso las complicaciones de inmovilidad,por lo que se debern implementar medidas de ahorro de energa, prevenir tromboembolia, y otras. El ahorro energtico integral se caracteriza en organizacin y simplificacin de las AVD, el aseo personal requiere organizacin y ayuda para bao, ropa fcil de poner y quitar, fraccionar las comidas, considerar siempre que el entorno facilita su desplazamiento.

Accidente vascular cerebral las complicaciones dependern del sitio de trombosis o hemorragia cerebral, las complicaciones agudas de inmovilidad pueden llevar a la muerte del anciano. Las fase aguda las posturas anormales en perodos prolongados aumenta el riesgo de complicaciones, problemas en la alimentacin, hidratacin; deben recibir tratamiento al iniciar apoyo con sonda en forma transitoria, en caso de presentar problemas en la deglucin, para evitar complicaciones. Dolor agudo secundario a herpes, cefaleas, compresin lumbar, cervical al no recibir un tratamiento adecuado, evolucionara a un dolor crnico, los dos tipos de dolor son de diferente abordaje medico y psicolgico. En un anciano con demencia y dolor crnico puede llevar a inmovilidad y la manifestacin puede ser solamente cambio de conducta como agresividad, rechazo a la alimentacin, movilizacin, el cuidador primario sensible, interesado es fundamental para identificar los motivos que lo llevo a la inmovilidad. Enfermedad de Parkinson lleva al anciano a inmovilidad en las fases finales; si se inicia un abordaje integral desde el punto de vista mdico y de rehabilitacin, la intervencin en las diferentes etapas, se podra mejorar movimiento, funcin respiratoria, estado de animo, alimentacin en las fases avanzadas. Sndrome poscada es el miedo, ansiedad ,a volverse a caer, con repercusin a prdida de confianza para realizar actividades de la vida diaria y instrumentales, se requiere una valoracin integral, para descartar causas fsicas, psicolgicas, el abordaje se realiza dependiendo de la causa. El apoyo psicolgico ante la inmovilidad autoprotectora del sndrome poscada es parte fundamental para el xito del tratamiento. Manejo de las complicaciones de Inmovilidad Prevencin de contracturas Movilizacin de articulaciones en forma pasiva y activa Colocacin de las articulaciones en forma neutral Evitar incrementar la espasticidad en posiciones de flexin La presencia de dispraxia como alteracin para iniciar movimientos voluntarios. Prevencin de ulceras de presin Cambio de posicin cada dos horas Utilizacin de protectores de la piel Evitar la humedad Movilizacin adecuada, evitar la friccin y cizallamiento en la movilizacin Utilizacin de medidas antipresin Delirium Orientacin a la realidad por medio de relojes, y un ambiente tranquilo Evitar uso de medicamentos que precipitan delirium, y realizar reajuste de dosis cuando se requiera En el anciano con delirium se dificulta la ingesta de lquidos por lo que el inicio de soluciones de acuerdo al reporte de electrolitos, funcin cardiopulmonar y renal

esta indicado. Hipotensin ortostatica Evitar deshidratacin, uso de medicamentos que bloquen la respuesta simptica. Movilizacin temprana Utilizacin de medias elsticas Problemas cardiorespiratorios Mala posicin en la movilizacin de secreciones Prevencin de neumona hiposttica Evitar broncoaspiracin La utilizacin de antiagregantes o anticoagulantes como parte del tratamiento, por el riesgo alto de trombosis. Utilizacin de tcnicas de ahorro energtico, durante las actividades de la vida diaria, reduce el gasto energtico. Problemas gastrointestinales Valoracin temprana de problemas en la alimentacin Realizar valoracin nutricional. Constipacin la utilizacin de medidas higinico dietticas, la utilizacin de laxantes, evitar el uso de laxantes de bolo.

Incontinencia urinaria Clasificar el tipo de incontinencia urinaria, funcional, rebosamiento, urgencia

Cadas Las sujeciones solo deben indicarse por un tiempo necesario y supervisado; no han demostrado evitar cadas La camas de posiciones ayuda a una mejor movilizacin del anciano. Problemas psicosociales Evitar conductas agresivas e indiferencia a travs de la educacin al familiar sobre los problemas q se asocian a inmovilidad Evitar culpar al cuidador por parte de equipo.

Equipo interdisiplinario la necesidad del trabajo en equipo, requiere coordinacin, organizacin, jerarquizar los problemas, debido a la complejidad de la inmovilidad. Cualquier terapia que reciba el anciano, no tendr xito si esta no continua en el domicilio, las 24 horas del da.

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