Nmero de Solicitud

N ___________

Fecha de presentacin

REGISTRO DE PROGRAMAS DE COMPUTACIN

DATOS DE AUTOR O AUTORES: a) Nombre: Doc. de Identificacin Fecha nacimiento: Direccin: b) Nombre: Doc. de Identificacin Fecha nacimiento: Direccin: DATOS TITULAR Nombre: Documento de Identificacin Direccin: Representante legal: DATOS DE LA OBRA Ttulo: Ao de creacin: Duracin: Individual: En colaboracin: Colectiva: Annima: Otra: Seudnima: Indita: Publicada: Pstuma: Por encargo: Original: Derivada: En depsito: Nacionalidad: Ciudad: Testimonio: Pas: Nacionalidad: Fecha defuncin: Ciudad: Pas: Nacionalidad: Fecha defuncin: Ciudad: Pas: Seudnimo: Seudnimo:

BREVE DESCRIPCION DE FUNCIONES: ELEMENTOS DEL SOPORTE LOGICO APORTADOS: a. Programa de computador b. Descripcin del programa Observaciones DATOS DEL SOLICITANTE a) Nombre: Documento de Identificacin Direccin:
Transferencias:
DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN

c. Material Auxiliar

Nacionalidad: Ciudad: Pas:

(Domicilio que se encuentre dentro de la jurisdiccin del SENAPI, solo en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz )

Departamento : NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario ser punto de observacin
a la hora de entregar dicho Documento

Telf/Cel :

Documentacin que se adjunta:

Firma del solicitante

Este formulario constituye en una declaracin jurada respecto a los datos expresados por el solicitante