Hansenase

HANSENASE
CID 10: A30

Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas que no so em funo apenas de suas caractersticas intrnsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos provveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder imunognico do M. leprae. A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. As referncias mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da sia, que, juntamente com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientco modicaram signicativamente o quadro da hansenase, que atualmente tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos so detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos.

Agente etiolgico
O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente, em forma de bastonete. um parasita intracelular, sendo a nica espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especicamente clulas de Schwann. Esse bacilo no cresce em meios de cultura articiais, ou seja, in vitro.

Reservatrio
O ser humano reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identicados animais naturalmente infectados o tatu, o macaco mangabei e o chimpanz. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento hansenase virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).

Modo de transmisso
A principal via de eliminao dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) a area superior, sendo, tambm, o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo.

Perodo de incubao
A hansenase apresenta longo perodo de incubao; em mdia, de 2 a 7 anos. H referncias a perodos mais curtos, de 7 meses, como tambm a mais longos, de 10 anos.

Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculides no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena, devido baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo como fonte de infeco, enquanto o tratamento especco no for iniciado.

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Suscetibilidade e imunidade
Como em outras doenas infecciosas, a converso de infeco em doena depende de interaes entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do prprio M. leprae. Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores de 15 anos, contudo, em reas mais endmicas, a exposio precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominncia do sexo masculino.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, do exame dermatoneurolgico, para identicar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades de sade de maior complexidade para conrmao diagnstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso, coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou de nervo perifrico sensitivo), a exames eletrosiolgicos e/ou outros mais complexos, para identicar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas. Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame criterioso, diante da diculdade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (Portaria SVS/SAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009). O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que permita a aceitao do problema, superao das diculdades e maior adeso aos tratamentos. Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessria, aps a alta. A classicao operacional do caso de hansenase, visando o tratamento com poliquimioterapia baseada no nmero de leses cutneas de acordo com os seguintes critrios: Paucibacilar (PB) casos com at 5 leses de pele; Multibacilar (MB) casos com mais de 5 leses de pele.

Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem segura diferenciao: eczemtides, nevo acrmico, pitirase versicolor, vitiligo, pitirase rsea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vrios, psorase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, slis, alopcia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurobromatose de Von Recklinghausen.

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Diagnstico laboratorial
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classicao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. Ateno O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase. Exame histopatolgico indicado como suporte na elucidao diagnstica e em pesquisas.
Quadro 1. Sinopse para classicao das formas clnicas da hansenase
Caractersticas Clnicas reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrmicas e/ou eritemohipocrmicas, com ou sem diminuio da sudorese e rarefao de plos Placas eritematosas, eritemato-hipocrmicas, at 5 leses de pele bem delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos Leses pr-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Leses foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alteraes de sensibilidade Eritema e inltrao difusos, placas eritematosas de pele, inltradas e de bordas mal denidas, tubrculos e ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao de sensibilidade Baciloscpicas Formas clnicas Indeterminada (HI) Paucibacilar (PB) Negativa Tuberculide (HT) Classicao operacional vigente para a rede pblica

Negativa

Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa Positiva (bacilos abundantes e globias)

Dimorfa (HD) Multibacilar (MB) mais de 5 leses Virchowiana (HV)

Notas: Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem tambm leses viscerais. As m no ocorrendo problemas motores. Na hansenase tuberculide, o comprometimento dos nervos mais precoce e intenso. Os casos no classificados quanto forma clnica sero considerados, para fins de tratamento, como multibacilares.

Avaliao do grau de incapacidade e da funo neural

imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico do caso de hansenase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade fsica, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mos e ps. recomendada a utilizao do conjunto de monolamentos de Semmes-Weinstein (6 monolamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps, e do o dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausncia de resposta ao lamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009), dever ser preenchido conforme critrios expressos no Quadro 2.
Quadro 2. Critrios de avaliao do grau de incapacidade e da funo neural
Grau 0 1 Caractersticas Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e ou ps Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m de distncia Mos: leses trcas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada Ps: leses trcas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo

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Para vericar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do formulrio de Avaliao Neurolgica Simplicada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009). Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especco. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco, conforme o Quadro 3.
Quadro 3. Critrios de graduao da fora muscular
Fora Forte Diminuda 5 4 3 2 Paralisada 1 0 Descrio Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistncia mxima Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistncia parcial Realiza o movimento completo contra a gravidade Realiza o movimento parcial Contrao muscular sem movimento Paralisia (nenhum movimento)

Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico, que se exteriorizam como manifestaes inamatrias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB (Quadro 4). Elas podem ocorrer antes (s vezes, levando suspeio diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT): Reao Tipo 1 ou reao reversa (RR) caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), inltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite). Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o eritema nodoso hansnico (ENH) caracteriza-se por apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite). Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito precocemente, para se dar incio imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se: conrmar o diagnstico de hansenase e fazer a classicao operacional; diferenciar o tipo de reao hansnica; investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros). O diagnstico dos estados reacionais realizado atravs do exame fsico geral e dermatoneurolgico do paciente. Tais procedimentos so tambm fundamentais para o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica antirreacional. A identicao dos mesmos no contraindica o incio do tratamento (PQT/OMS). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento, esse no deve ser interrompido, mesmo porque reduz signicativamente a frequncia e a gravidade dos mesmos. Se forem observados aps o tratamento especco para a hansenase, no necessrio reinici-lo e sim iniciar a teraputica antirreacional.

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Quadro 4. Sntese das reaes hansnicas (tipo 1 e 2) em relao classicao operacional da hansenase: casos paucibacilares e multibacilares
Episdios reacionais Formas clnicas Tipo 1 Reao reversa Paucibacilar Antes do tratamento PQT ou nos primeiros 6 meses do tratamento Pode ser a primeira manifestao da doena Processo de hiper-reatividade imunolgica, em resposta ao antgeno (bacilo ou fragmento bacilar) Aparecimento de novas leses que podem ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelide) Manifestaes clnicas Reagudizao de leses antigas Dor espontnea nos nervos perifricos Aumento ou aparecimento de reas hipo ou anestsicas Tipo 2 Eritema nodoso hansnico (ENH) Multibacilar Pode ser a primeira manifestao da doena Pode ocorrer durante ou aps o tratamento com PQT Processo de hiper-reatividade imunolgica, em resposta ao antgeno (bacilo ou fragmento bacilar) As leses preexistentes permanecem inalteradas H aparecimento brusco de ndulos eritematosos, dolorosos palpao ou at mesmo espontaneamente, que podem evoluir para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras frequente Comprometimento sistmico No frequente Apresenta febre, astenia, mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor articular Edema de extremidades Irite, epistaxes, orquite, linfadenite Neurite. Comprometimento gradual dos troncos nervosos Leucocitose, com desvio esquerda, e aumento de imunoglobulinas Anemia Lenta Evoluo Podem ocorrer sequelas neurolgicas e complicaes, como abcesso de nervo Rpida O aspecto necrtico pode ser contnuo, durar meses e apresentar complicaes graves

Incio

Causa

Edema de mos e ps Fatores associados Aparecimento brusco de mo em garra e p cado

Hematologia

Pode haver leucocitose

Tratamento poliquimioterpico PQT/OMS

O tratamento eminentemente ambulatorial. Nos servios bsicos de sade, administra-se uma associao de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS). A PQT/OMS mata o bacilo e evita a evoluo da doena, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Assim sendo, logo no incio do tratamento a transmisso da doena interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura da doena. A PQT/OMS constituda pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administrao associada. Essa associao evita a resistncia medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequncia, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doena. administrada atravs de esquema padro, de acordo com a classicao operacional do doente em paucibacilar e multibacilar. A informao sobre a classicao do doente fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema padro ajustada de acordo com a idade e peso. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados esquemas alternativos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizado pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado. O tratamento da hansenase ambulatorial, utilizando os esquemas teraputicos padronizados (Figuras de 1 a 4 e Quadro 5).

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Figura 1. Cartela (PB)

Dose mensal supervisionada
Dapsona

Dose diria auto-administrada

Rifampicina

Dapsona

Figura 2. Cartela (MB)

Dose mensal supervisionada
Dapsona Clofazimina

Rifampicina

Dose diria auto-administrada

Dapsona

Clofazimina

Figura 3. Cartela (PB) para crianas

Dose mensal supervisionada Dapsona (50mg)

Rifampicina (150mg) Medicao diria auto-administrada Rifampicina (300mg)

Dapsona (50mg)

Figura 4. Cartela (MB) para crianas

Dapsona (50mg)

Dose mensal supervisionada

Clofazimina (50mg) Rifampicina (150mg)

Medicao diria auto-administrada

Rifampicina (300mg) Dapsona (50mg) Clofazimina (150mg)

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Quadro 5. Esquemas teraputicos padronizados

Faixa Cartela PB Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg (2) Adulto Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28) Rifampicina (RFM): cpsula de 150mg (1) e cpsula de 300mg (1) Criana Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28)
Nota: a gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT.

Cartela MB Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg (2) Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28) Clofazimina (CFZ): cpsula de 100mg (3) e cpsula de 50mg (27) Rifampicina (RFM): cpsula de 150mg (1) e cpsula de 300mg (1) Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28) Clofazimina (CFZ): cpsula de 50mg (16)

Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classicao operacional (Quadros 6 e 7).
Quadro 6. Esquemas teraputicos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg), com administrao supervisionada Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diria de 100mg, autoadministrada Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg), com administrao supervisionada Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diria de 50mg, autoadministrada Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas, em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplicada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

Criana

Quadro 7. Esquemas teraputicos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg), com administrao supervisionada Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diria de 100mg, autoadministrada Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg), com administrao supervisionada, e uma dose diria de 50mg, autoadministrada Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300 mg), com administrao supervisionada Criana Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diria de 50mg, autoadministrada Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg), com administrao supervisionada, e uma dose de 50mg, autoadministrada, em dias alternados Durao: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas, em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplicada e do grau de incapacidade fsica, e receber alta por cura. Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica, ao nal do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade, para vericar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento, com 12 doses.

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Notas Em crianas ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme as orientaes do Quadro 8.
Quadro 8. Equemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso inferior a 30kg
Dose mensal Rifampicina (RFM) 10 a 20mg/kg Dapsona (DDS) 1,5mg/kg Clofazimina (CFZ) 5mg/kg Dose diria Dapsona (DDS) 1,5mg/kg Clofazimina (CFZ) 1mg/kg

Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classicao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura. Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao.
Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas

Os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais, tambm podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados, publicados na literatura disponvel, permitem armar que o tratamento PQT/OMS raramente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais. A equipe da unidade bsica precisa estar sempre atenta para essas situaes, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa unidade de referncia para receber o tratamento adequado. A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT/OMS e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Efeitos colaterais da rifampicina

Cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado. Gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve. Hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas, podendo ocorrer tambm ictercia. So descritos dois tipos de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A medicao deve ser suspensa e o paciente encaminhado unidade de referncia se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal. Hematopoticos trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado ao hospital.

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Anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal, quando o paciente apresenta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas. Esse quadro pode evoluir com eosinolia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque. Esta sndrome, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente. A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria. A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemopticos. A pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia.
Efeitos colaterais da clofazimina

Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode car com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento. Gastrointestinais diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias.
Efeitos colaterais da dapsona

Cutneos sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Hepticos ictercias, nuseas e vmitos. Hemolticos tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve, metaemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia e vmitos. Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais

Efeitos colaterais da talidomida Teratogenicidade; sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia; neuropatia perifrica, no comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade. Efeitos colaterais dos corticosterides Hipertenso arterial; disseminao de infestao por Strongyloides stercoralis; disseminao de tuberculose pulmonar; distrbios metablicos: reduo de sdio e potssio, aumento das taxas de glicose no sangue, alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose e sndrome de Cushing; gastrointestinais: gastrite e lcera pptica; outros efeitos: agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses.

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Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos

A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo realizar imediatamente a conduta adequada. Condutas no caso de nuseas e vmitos incontrolveis Suspender o tratamento; encaminhar o paciente para a unidade de referncia; solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com outras causas; investigar e informar unidade de referncia se os efeitos ocorrem aps a ingesto da dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona. Condutas no caso de ictercia Suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com valores superiores a duas vezes os normais; encaminhar o paciente unidade de referncia; fazer a avaliao da histria pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenas hepticas; solicitar exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial; investigar se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona. Condutas no caso de anemia hemoltica Suspender o tratamento; encaminhar o paciente unidade de referncia ou ao hematologista para avaliao e conduta; investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona. Condutas no caso de metaemoglobinemia Leve suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referncia; observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do medicamento; Grave encaminhar para internao hospitalar. Condutas no caso de sndrome pseudogripal Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referncia e avaliar a gravidade do quadro; nos quadros leves, administrar anti-histamnico, antitrmico e deixar o paciente sob observao por, pelo menos, 6 horas; nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente unidade de referncia para administrar corticosterides (hidrocortisona, 500mg/250ml de soro siolgico 30 gotas/minuto, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com reduo progressiva da dose at a retirada completa. Condutas no caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina Prescrever a aplicao diria de leo mineral ou creme de ureia, aps o banho, e orientar para evitar a exposio solar, a m de minimizar esses efeitos. Condutas no caso de farmacodermia leve at sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona Interromper denitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente unidade de referncia.

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Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosterides Observar as precaues ao uso de corticosterides; encaminhar imediatamente unidade de referncia. Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses tomadas, se apresentou episdios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral alguma medicao, causa provvel do quadro, entre outras.
Esquemas teraputicos alternativos

A substituio do esquema padro por esquemas alternativos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de maior complexidade. Tratamento de reaes hansnicas Para o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel: diferenciar o tipo de reao hansnica; avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas; investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais; conhecer as contraindicaes e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hansenase e em seus estados reacionais; instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a preveno de incapacidades; encaminhar os casos graves para internao hospitalar. Ateno A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT/OMS, no implica na sua interrupo e no indicao de reincio da PQT, se o paciente j houver concludo seu tratamento. As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigao cuidadosa dos sinais e sintomas especcos, valorizao das queixas e exame fsico geral, com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplicada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior complexidade para tratamento nas primeiras 24 horas. Nas situaes onde h diculdade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avaliao: orientar repouso do membro afetado, em caso de suspeita de neurite; iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico, registro do peso, da presso arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos prolticos da estrongiloidase e da osteoporose. O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por prossionais com maior experincia ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento, dever ser utilizada a cha de referncia/c,*ontrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e o tempo de tratamento. O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico.

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Reao Tipo 1 ou reao reversa (RR) Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica; manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento especco; imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada; monitorar a funo neural sensitiva e motora; reduzir a dose de corticide, conforme resposta teraputica; programar e realizar aes de preveno de incapacidades. Na utilizao da prednisona, devem ser tomadas algumas precaues: registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue para controle; fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especco para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita (Tiabendazol 50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose nica; ou Albendazol, na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos). a prolaxia da osteoporose deve ser feita com Clcio 1.000mg/dia, Vitamina D 400800UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com gua, pela manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido da alendronato). Reao Tipo 2 ou eritema nodoso hansnico (ENH) A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose 1 a 2mg/kg/dia: - manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento especco; - introduzir corticosteride em caso de comprometimento neural, segundo o esquema j referido; - imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; - monitorar a funo neural sensitiva e motora; - reduzir a dose da talidomida e/ou do corticide, conforme resposta teraputica; - programar e realizar aes de preveno de incapacidades. Outras indicaes da corticoterapia para reao tipo 2 (ENH) - mulheres grvidas e sob risco de engravidar: irite ou iridociclite; orquiepididimite; - mos e ps reacionais: glomerulonefrite; eritema nodoso necrotizante; vasculites; - artrite: contraindicaes da talidomida. Conduta nos casos de reao crnica ou subintrante a reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Esses casos respondem ao tratamento com corticosterides e/ou talidomida, mas, to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se: - observar a coexistncia de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infeces concomitantes, crie dentria, estresse emocional; - utilizar a clofazimina, associada ao corticosteride, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/ dia por mais 30 dias. Esquema teraputico alternativo para reao tipo 2 utilizar a pentoxilina. na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou no ao corticide. Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade frtil. A pentoxilina pode beneciar os quadros com predomnio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.

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Hansenase

Tratamento cirrgico das neurites este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O paciente dever ser encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes: - abscesso de nervo; - neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado, em 4 semanas; - neurites subintrantes; - neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares. Dor neural no controlada e/ou crnica a dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inamatrio, associado ou no compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado. Para pacientes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia podero tambm adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais e sintomas, at o mximo de 3 pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por prossional experiente, quando ser substituda por prednisona via oral. Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiaznicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato).

Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do paciente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento. Os pacientes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados, no mximo, em 30 dias, nos seus domiclios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono. No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identicar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores. Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das prticas de autocuidado. Os efeitos adversos s medicaes que compem a PQT no so frequentes, que, em geral, so bem toleradas. Mais de 25 milhes de pessoas j utilizaram a PQT, nos ltimos 25 anos.

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Nos casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema teraputico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliao em unidades de sade de mdia ou alta complexidade, que contaro com o apoio de exames laboratoriais complementares e que faro a prescrio da conduta adequada. Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.

Critrios de alta por cura

O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplicada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados aps a alta. Situaes a serem observadas: Condutas para pacientes irregulares os pacientes que no completaram o tratamento preconizado PB (6 doses, em at 9 meses) e MB (12 doses, em at 18 meses) devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a nalizao do tratamento dentro do prazo preconizado. Condutas para indicao de outro ciclo de tratamento em pacientes MB para o paciente MB sem melhora clnica ao nal das 12 doses PQT/OMS, a indicao de um segundo ciclo de 12 doses de tratamento dever ser baseada na associao de sinais de atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referncia. Hansenase e gestao em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a nalizao do tratamento de hansenase. As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. A gestao, nas mulheres portadoras de hansenase, tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps a parada da PQT/OMS. Hansenase e tuberculose para o paciente com tuberculose e hansenase deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especcos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro PQT/OMS: para os casos paucibacilares, acrescenta-se a dapsona; para os casos multibacilares, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase; para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicao dessa droga, utilizar o esquema substitutivo prprio para estes casos, na hansenase; para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase.

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Hansenase

Hansenase e infeco pelo HIV e/ou Aids para o paciente com infeco pelo HIV e/ou aids e hansenase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classicao operacional. Hansenase e outras doenas em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida com especialistas das referidas reas.

Preveno e tratamento de incapacidades fsicas

A principal forma de prevenir a instalao de decincias e incapacidades fsicas o diagnstico precoce. A preveno de decincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT. As aes de preveno de incapacidades e decincias fazem parte da rotina dos servios de sade e recomendadas para todos os pacientes. A avaliao neurolgica deve ser realizada: no incio do tratamento; a cada 3 meses durante o tratamento, se no houver queixas; sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas; no controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados reacionais e neurites; na alta do tratamento; no acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.

Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada atravs de tcnicas simples e de orientao ao paciente para a prtica regular de autocuidado. Tcnicas simples so procedimentos a serem aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades bsicas de sade, durante o acompanhamento do caso e aps a alta, com o propsito de prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase. Autocuidados so procedimentos que o prprio paciente, devidamente orientado, dever realizar regularmente no seu domiclio.

Indicao de cirurgia de reabilitao

O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atroa cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia de alta complexidade, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inamatrios reacionais h, pelo menos, 1 ano.

Situaes ps-alta por cura

Reaes ps-alta por cura

Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou decincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora. O acompanhamento dos casos aps a alta consiste no atendimento s possveis intercorrncias que possam ocorrer com as pessoas que j concluiram o tratamento PQT/OMS. As pessoas que apresentarem intercorrncias aps a alta devero ser tratadas na unidade bsica de sade, por prossional de sade capacitado, ou em uma unidade de referncia ambulatorial,

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por mdico treinado. Somente os casos graves, bem como os que apresentarem reaes reversas graves devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa dever receber tratamento antirreacional, sem reiniciar, porm, o tratamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente dever ser encaminhado para um centro de referncia para conrmao da recidiva e reincio do tratamento PQT/OMS.
Recidiva

Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterpicos. Geralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos aps a cura. considerado um caso de recidiva aquele que completar com xito o tratamento PQT/OMS e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doena. A maior causa de recidivas o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tratamento, portanto, dever ser repetido integralmente, de acordo com a classicao paucibacilar ou multibacilar. Deve haver a administrao regular dos medicamentos, pelo tempo estipulado no esquema. Nos paucibacilares, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa. No entanto, fundamental que se faa a identicao correta da recidiva. Quando se conrmar uma recidiva, aps exame clnico e baciloscpico, a classicao do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT/OMS adequado. Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbao clnica das leses existentes e com o aparecimento de leses novas. Quando se conrmar a recidiva, o tratamento PQT/OMS deve ser reiniciado. No caso de recidiva, a suspenso da quimioterapia dar-se- quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situao clnica e baciloscpica, e signica, tambm, a sada do registro ativo, j que no mais ser computada no coeciente de prevalncia.
Critrios clnicos para a suspeio de recidiva

O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia para conrmao de recidiva. Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classicao operacional so: Paucibacilares (PB) paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 dias. Multibacilares (MB) paciente que, aps alta por cura, apresentar: leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas; novas alteraes neurolgicas, que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clnico compatvel com pacientes virgens de tratamento.

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Quadro 9. Critrios clnicos para diagnstico de recidiva

Caractersticas Reao Recidiva

Perodo de ocorrncia

Frequente durante a PQT e/ou menos frequente no perodo de 2 a 3 anos aps trmino do tratamento

Em geral, perodo superior a 5 anos aps trmino da PQT

Surgimento

Sbito e inesperado Algumas ou todas podem se tornar eritematosas, brilhantes, intumescidas e inltradas Em geral, mltiplas Pode ocorrer Presena de descamao

Lento e insidioso

Leses antigas

Geralmente imperceptveis

Leses recentes Ulcerao Regresso

Poucas Raramente ocorre Ausncia de descamao

Comprometimento neural

Muitos nervos podem ser rapidamente envolvidos, ocorrendo dor e alteraes sensitivo-motoras

Poucos nervos podem ser envolvidos, com alteraes sensitivo-motoras de evoluo mais lenta

Resposta a medicamentos antirreacionais

Excelente

No pronunciada

Fonte: Adaptado do Manual da OMS, 2a ed. 1989.

Apesar da eccia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva conrmada em multibacilares, aos centros nacionais de referncia indicados para esse m.

Aspectos epidemiolgicos
O Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNCH) assume como objetivo de sade pblica o controle da doena (WHO, 2008) e privilegia, nesse aspecto, o acompanhamento epidemiolgico por meio do coeciente de deteco de casos novos, em substituio ao indicador de prevalncia pontual, optando pela sua apresentao por 100.000 habitantes, para facilitar a comparao com outros eventos. O foco a ateno integral e uma ao integrada em regies, estados e municpios envolvidos nos clusters identicados, que representam reas com maior risco, onde se encontram a maioria dos casos, para reduzir as fontes de transmisso (Figura 5). Essas reas concentram 53,5% dos casos detectados, em apenas 17,5% da populao brasileira residente em extensas reas geogrcas, sede de muitas tenses, o que adiciona maior complexidade a intervenes efetivas. Determinantes sociais e histricos, associados ocupao da Amaznia Legal e manuteno de iniquidades sociais na regio Nordeste, ajudam a explicar o acmulo de pessoas infectadas, em se tratando de doena de longo perodo de incubao. O coeciente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual de controle da hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Essa informao fortalece o esforo pelo alcance da meta do PAC (Mais Sade/MS), de reduo do coeciente de deteco dos casos novos em menores de 15 anos de idade em 10,0%, no pas, at 2011. A hansenase apresenta tendncia de estabilizao dos coecientes de deteco no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regies Norte, Centro-oeste e Nordeste. O coeciente de de-

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teco de casos novos funo da incidncia real de casos e da agilidade diagnstica dos servios de sade. O valor mdio do indicador para o Brasil, no perodo, foi de 25,44/100.000 habitantes, tendo oscilado de 29,37/100.000, em 2003, para 20,52/100.000, em 2008. A comparao entre os coecientes na populao total e em menores de 15 anos permite observar semelhana no comportamento evolutivo dos indicadores, com queda mais acentuada na srie temporal de menores de 15 anos, ao nal do perodo estudado. O valor mdio do coeciente em menores de 15 anos, no perodo acompanhado, foi de 7,01/100.000 habitantes, variando de 5,74/100.000, em 1994, a 8,28/100.000, em 1997, com tendncia de queda ao nal do perodo (Grco 1). O Grco 2 apresenta a evoluo do coeciente de deteco de casos novos nas regies, de 1990 a 2008. Observa-se, no perodo, uma maior ocorrncia de casos nas regies Norte e Centrooeste, seguidas da regio Nordeste. A regio Norte apresentou, no perodo estudado, um coeciente mdio de 70,13/100.000 habitantes, declinando de 84,40/100.000 em 1997 para 54,34/100.000, em 2007. Na regio Centro-oeste, o coeciente apresentou um valor mdio de 61,76/100.000 habitantes, variando de 72,58/100.000, em 1997, para 41,19/100.000, em 2007. A mdia do coeciente, para o perodo, referente regio Nordeste foi de 32,23/100.000 habitantes, apresentando o valor anual mais baixo de 23,37/100.000, em 1994, e elevando para 38,75/100.000, em 2004. Na regio Sudeste, a mdia do coeciente foi de 13,40/100.000 habitantes, com um valor mximo de 16,16/100.000, em 1997, e mnimo de 8,81, em 2008. Na regio Sul, foram registrados os valores mais baixos do pas, a mdia foi de 7,48/100.000, oscilando entre 5,66/100.000, em 1994, e 8,67/100.000, em 1996.
Figura 5. Os 10 primeiros clusters de casos de hansenase, identicados por meio do coeciente de deteco de casos novos e populao, por municpios. Brasil, 2005 a 2007
7 1 6

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Fonte: Penna, 2008

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Grco 1. Coeciente de deteco geral de casos de hansenase e em menores de 15 anos. Brasil, 1994 a 2008
35,0
Coeciente de deteco por 100 mil habitantes

30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Coeciente geral Coeciente <15 anos

Fonte: SVS/MS

Grco 2. Coeciente de deteco geral de casos de hansenase por regio. Brasil, 1990 a 2008
90

80
Taxa por 100 mil habitantes

70
60 50 40 30 20 10 0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Brasil
Fonte: SVS/MS

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-oeste

Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. Ela subsidia recomendaes, a promoo e a anlise da efetividade das intervenes. fundamental a divulgao das informaes obtidas, como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas. A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade bsica de sade alta complexidade, de modo a garantir informaes acerca da distribuio, da magnitude e da carga de morbidade da doena nas diversas reas geogrcas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase.

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Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmisso e prevenir as incapacidades fsicas. Realizar exames dermatoneurolgicos de todos os contatos de casos de hansenase, com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente possvel, evitando a ocorrncia de outros casos. Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hansenase so: fortalecer a insero da poltica sobre hansenase nos pactos rmados entre gestores das trs esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das polticas pblicas de abrangncia nacional; realizar aes de promoo, proteo sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, envolvendo toda a complexidade da ateno sade; fomentar a ampliao da cobertura das aes com descentralizao e prioridade sua incluso na ateno bsica e na estratgia Sade da Famlia; preservar a autonomia e a integridade fsica e moral das pessoas acometidas pela hansenase e humanizar o atendimento; fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando mobilizao social e ao controle social das polticas de sade relacionadas hansenase.

Denio de caso
A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: leso e/ou rea da pele com diminuio ou alterao de sensibilidade; acometimento de nervo perifrico, com ou sem espessamento associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.

Noticao
A hansenase uma doena de noticao compulsria em todo territrio nacional e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser noticado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a cha de noticao e investigao, do Sistema de Informao de Noticao de Agravos (Sinan), nos trs nveis de ateno sade. A noticao deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As chas de noticao dos casos devem ser preenchidas por prossionais das unidades de sade onde o paciente foi diagnosticado. A noticao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a conrmao diagnstica. Aps avaliao, os casos conrmados e sem complicao, devero ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica.
Descoberta de casos

Caso novo de hansenase aquele que nunca recebeu qualquer tratamento especco. A descoberta de caso feita por meio da deteco ativa e passiva (demanda espontnea e encaminhamento). A deteco ativa de casos de hansenase prev a busca sistemtica de doentes, pela equipe da unidade de sade, por meio das seguintes atividades: investigao epidemiolgica de contatos; exame de coletividade, com inquritos e campanhas; exame das pessoas que demandam espontaneamente os servios gerais de unidade de sade, por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;

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exame de grupos especcos, em prises, quartis, escolas, de pessoas que se submetem a exames peridicos, entre outros; mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta magnitude da doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos. Em todas essas situaes, deve ser realizado o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase. Existem condies importantes para que o diagnstico da hansenase seja feito precocemente, referentes populao, s unidades de sade e aos prossionais de sade: a populao deve conhecer os sinais e sintomas da doena e deve estar informada de que a hansenase tem cura, sobre o tratamento e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio; as unidades de sade devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades de controle da hansenase, garantindo o acesso da populao aos mesmos; os prossionais de sade devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doena, isto , para diagnosticar e tratar os casos de hansenase; os prossionais de sade devem estar capacitados para realizar aes de promoo de sade.
Vigilncia de casos em menores de 15 anos

As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em menores de 15 anos, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos PCID - <15 (Anexo II, da Portaria SVS/SAS/MS n 125/2009) e, se conrmado o caso, remeter esse protocolo SMS, com a cha de noticao do Sinan, anexando cpia no pronturio do paciente. As SMS, mediante a anlise do PCID <15, encaminhada pela unidade de sade, devem avaliar a necessidade de promover a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com prossionais mais experientes, ou referncia regional/estadual, para conrmao do diagnstico. As SES, atravs do PCH, ao identicarem o caso no sistema de informao, devem conrmar com as SMS ou Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliarem a necessidade de conrmao diagnstica. O Ministrio da Sade, atravs do PCNH, ao identicar o caso no sistema de informao, deve conrmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliar a necessidade de validao do caso.
Vigilncia de recidivas

As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem preencher a cha de intercorrncias ps-alta por cura (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS n 125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referncia mais prxima. Uma vez conrmado o caso, remeter a cha para a secretaria municipal de sade, juntamente com a cha de noticao do Sinan, anexando cpia no pronturio do paciente. As secretarias estaduais de sade (SES), atravs das Coordenaes Estaduais do Programa de Controle de Hansenase, ao identicarem o caso de recidiva no sistema de informao, devem conrmar, com as SMS ou Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento da cha ou solicitar cpia da mesma, quando necessrio, para avaliarem a necessidade de conrmao diagnstica. As secretarias municipais e estaduais de sade, mediante a anlise dessas chas, devem avaliar a necessidade de promover a validao do caso ou de referenci-lo para servios com prossionais mais experientes, referncias regionais/estaduais, para conrmao do diagnstico.

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As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa, nesses casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referncia.

Ateno s reas de ex-colnias de hansenase

Apesar do isolamento compulsrio, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colnias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razes sociais at o incio dos anos 80, em alguns estados. Recomenda-se, portanto, que essas populaes sejam alvo das seguintes aes de vigilncia e controle de hansenase: vigilncia de contatos ou exame de coletividade; investigao dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de resistncia medicamentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona; aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial e prossional; integrao dessas instituies rede de servios do SUS. identicao de qual paciente se enquadra nos critrios da Lei n 11.520, de 18 de setembro de 2007.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia ao paciente
Tratamento especco o tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial. O esquema teraputico utilizado a PQT/OMS. Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades de sade de municpios endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizadas, segundo o esquema teraputico administrado. Preveno e tratamento de incapacidades fsicas todos os casos de hansenase, independentemente da forma clnica, devero ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnstico e, no mnimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura. Toda ateno deve ser dada ao diagnstico precoce do comprometimento neural. Para tanto, os prossionais de sade e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilncia do potencial incapacitante da hansenase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso e a preveno de futuras deformidades. Essas atividades no devem ser dissociadas do tratamento quimioterpico, estando integradas na rotina dos servios, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.

Roteiro para investigao epidemiolgica

A investigao epidemiolgica tem por nalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do diagnstico de um caso de hansenase deve ser feita, de imediato, a sua investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente de hansenase correm maior risco de serem contaminadas do que a populao em geral. Por isso, a vigilncia de contatos intradomiciliares muito importante. Para ns operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase, nos ltimos 5 anos. A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e no repasse de orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase, bem como em relao ao aparecimento de seus sinais e sintomas, indicando, nesses casos, a procura da unidade de sade.

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Vacinao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)

Recomendaes

A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presena de sinais e sintomas de hansenase, no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes do Quadro 10.
Quadro 10. Recomendaes para aplicao de BCG-ID nos contatos intradomiciliares de hansenase
Avaliao da cicatriz Sem cicatriz Com uma cicatriz de BCG Com duas cicatrizes de BCG
Fonte: Caderno da Ateno Bsica n 21/2008.

Vacinal conduta Prescrever uma dose Prescrever uma dose No prescrever nenhuma dose

Ateno: todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma vacina especca para este agravo e, nesse grupo, destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. Notas Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG. Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro anterior. Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade. As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI), disponveis no seguinte endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf. importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS, devem ser seguidas as recomendaes especcas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados disponveis no seguinte endereo eletrnico: www.aids.gov.br/nal/biblioteca/ imunizao/imuniza.htm.

Anlise de dados
Para a operacionalizao e eccia da vigilncia epidemiolgica da hansenase na obteno e fornecimento de informaes dedignas e atualizadas sobre a doena, seu comportamento epidemiolgico e atividades de controle, faz-se necessrio um sistema de informao efetivo e gil. O sistema de informao componente fundamental da vigilncia epidemiolgica, subsidiando-a na tomada de deciso de planejamento das atividades de controle da doena, bem como na sua execuo: informao deciso ao. Cada unidade de sade deve manter um arquivo organizado com a denio do uxo das informaes, atribuio de responsabilidades, prazos e periodicidade.

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As informaes geradas so teis para o diagnstico e a anlise da situao de sade da populao e para o processo de planejamento (identicao de prioridades, programao de atividades, alocao de recursos, avaliao das aes). Portanto, necessrio que todos os prossionais de sade, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informaes.

Acompanhamento de casos
Informaes relativas ao acompanhamento dos casos so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e para o monitoramento da doena. A pessoa com hansenase dever ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada 28 dias, utilizando-se cartes de agendamento para o registro da data de retorno unidade de sade e controle da adeso ao tratamento. No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especca preconizada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando identicao de reaes hansnicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. Recomenda-se aproveitar a presena do paciente na unidade de sade para agendar os contatos intradomiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG, conforme preconizado. O pronturio da pessoa com hansenase dever ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especcos como cpia da cha de noticao, cha de avaliao neurolgica simplicada e do grau de incapacidade fsica e de informaes evolutivas sobre o acompanhamento do caso. O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios: cpia da cha de noticao; protocolo complementar de diagnstico de hansenase em menores de 15 anos; formulrio para avaliao do grau de incapacidade; formulrio para avaliao neurolgica simplicada; formulrio de vigilncia de contatos intradomiciliares de hansenase; outros formulrios que se zerem necessrios para o acompanhamento eciente dos doentes. Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de todos os pacientes. Os casos de suspeio diagnstica de hansenase em menores de 15 anos devem seguir protocolo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Tcnica n 14/2008. Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos noticados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento do boletim de acompanhamento de casos, do Sinan. O boletim de acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao nal de cada ms, ao nvel hierrquico superior, informatizado, contendo as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento, classicao operacional atual, esquema teraputico atual, nmero de doses de PQT/OMS administradas, episdio reacional durante o tratamento, nmero de contatos examinados e, em caso de sada, tipo,data e o grau incapacidade na alta por cura. A sada por abandono dever ser informada quando o doente, que ainda no concluiu o tratamento, no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independente da classicao operacional. O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente s unidades de sade, o boletim de acompanhamento, para atualizao das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan.

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As alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado. O uxo de informaes em hansenase dever ser construdo segundo a lgica do envio sistemtico dos dados e atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal at a esfera federal.

Indicadores
Indicadores so aproximaes quanticadoras de um determinado fenmeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou tendncias em um perodo de tempo. Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momentos e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da hansenase constam na Portaria SVS/SAAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009 (Quadro 11a e 11b).
Classicao dos indicadores

Podem ser classicados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam: epidemiolgicos e operacionais. Indicadores epidemiolgicos medem a magnitude ou transcendncia do problema de sade pblica. Referem-se, portanto, situao vericada na populao ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado perodo. Ex: coeciente de deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano. Indicadores operacionais medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou quantidade. Ex: proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hansenase no ano. Notas Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do formulrio de intercorrncias aps a alta. Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente do local de deteco e/ou tratamento. Alm dos indicadores listados, as variveis da cha de noticao/investigao tambm devem ser analisadas, inclusive quanto completitude e consistncia. O planejamento das atividades de controle da hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa todas as aes, que vo do diagnstico situacional, estratgia de interveno e monitorizao avaliao dos resultados alcanados. O conhecimento de dados bsicos indispensvel ao planejamento. Dentre outros, destacam-se: populao alvo (da unidade de sade, municpio ou estado); nmero de casos de hansenase em registro ativo; nmero de contatos intradomiciliares de casos novos; casos de hansenase com incapacidades fsicas.

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Quadro 11a. Indicadores de monitoramento e avaliao da hansenase

Indicadores da fora de morbidade, magnitude e perl epidemiolgico Indicador Construo Numerador: casos novos residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliao Denominador: populao total residente, no mesmo local e perodo Fator de multiplicao: 100.000 Numerador: casos novos em menores de 15 anos de idade residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliao Denominador: populao de 0 a 14 anos, no mesmo local e perodo Fator de multiplicao: 100.000 Proporo de casos de hansenase com grau 2 de incapacidade fsica, no momento do diagnstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano1 Numerador: casos novos com grau 2 de incapacidade fsica no diagnstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliao Denominador: casos novos com grau de incapacidade fsica avaliado, residentes no mesmo local e perodo Fator de multiplicao: 100 Numerador: casos residentes em determinado local e em tratamento, em 31/12 do ano de avaliao Denominador: Populao total residente, no mesmo local e no ano de avaliao Fator de multiplicao: 10.000 Numerador: casos com grau 2 de incapacidade fsica na alta por cura, residentes em determinado local e curados no ano da avaliao Denominador: casos com grau de incapacidade fsica avaliados na alta por cura, no mesmo local e perodo Fator de multiplicao: 100 Avaliar a transcendncia da doena e subsidiar a programao de aes de preveno e tratamento de incapacidades, aps a alta por cura Medir a magnitude da endemia Hiperendmico: >20,0/10.000 hab. Muito alto: 10,0 a 19,9 /10.000 hab. Alto: 5,0 a 9,9 /10.000 hab. Mdio: 1,0 a 4,9 /10 000 hab. Baixo: <1,0 /10.000 hab. Utilidade Medir fora de morbidade, magnitude e tendncia da endemias Parmetros Hiperendmico: > 40,0/100.000 hab. Muito alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab. Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab. Mdio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab. Baixo: <2,00/100.000 hab. Hiperendmico: >10,00/100.000 hab. Medir fora da transmisso recente da endemia e sua tendncia Muito alto: 5,00 a 9,99 /100.000 hab. Alto: 2,50 a 4,99 /100.000 hab. Mdio: 0,50 a 2,49 /100.000 hab. Baixo: <0,50/100.000 hab.

Coeciente de deteco anual de casos novos de hansenase por 100.000 habitantes

Coeciente de deteco anual de casos novos de hansenase, na populao de 0 a 14 anos, por 100.000 habitantes

Avaliar a efetividade Alto: >10% das atividades da deteco oportuna Mdio: 5-9,9% e/ou precoce de Baixo: <5% casos

Coeciente anual de prevalncia de hansenase por 10.000 habitantes

Proporo de casos de hansenase curados com grau 2 de incapacidade fsica dentre os casos avaliados no momento da alta por cura, no anoa

Alto: >10% Mdio: 5-9,9% Baixo: <5%

a) Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.

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Quadro 11b. Indicadores de monitoramento e avaliao da hansenase

Indicadores da qualidade das aes e servios (operacionais) Indicador Construo Numerador: casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no diagnstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliao Denominador: casos novos de hansenase residentes, no mesmo local e diagnosticados no ano da avaliao Fator de multiplicao: 100 Numerador: casos novos residentes em determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e curados at 31/12 do ano da avaliao Denominador: total de casos novos residentes, no mesmo local, e diagnosticados nos anos das coortes Fator de multiplicao: 100 Numerador: casos curados, no ano, com o grau de incapacidade fsica avaliado por ocasio da cura, residentes em determinado local Denominador: total de casos curados no ano, residentes no mesmo local Fator de multiplicao: 100 Numerador: contatos intradomiciliares examinados referentes aos casos novos, residentes em determinado local, e diagnosticados no ano de avaliao Denominador: total de contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos, residentes no mesmo local e diagnosticados no ano de avaliao Fator de multiplicao: 100 Numerador: casos residentes em determinado local, informados como abandono, entre os casos novos diagnosticados nos anos das coorteso Denominador: total de casos novos residentes, no mesmo local, e diagnosticados nos anos das coortes Fator de multiplicao: 100
a) Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico. b) Os anos das coortes so diferenciados conforme a classicao operacional e a data de diagnstico de hansenase: Paucibacilar (PB): todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao; Multibacilar (MB): todos os casos novos multibaciliares que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao.

Utilidade Medir a qualidade do atendimento nos servios de sade e monitorar os resultados das aes da Programao de Aes em Vigilncia em Sade (PAVS) Avaliar a qualidade da ateno e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados at a completitude do tratamento. Monitorar o Pacto pela Vida (Portaria GM /MS no 325, de 21 de fevereiro de 2008) Medir a qualidade do atendimento nos servios de sade e monitorar o resultado das aes da PAVS Avaliar a capacidade dos servios em realizar a vigilncia de contatos intradomiciliares de casos novos de hansenase, para deteco de novos casos. Monitorar o resultado das aes da PAVS

Parmetros

Proporo de casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no diagnstico

Bom: >90% Regular: 75-89,9% Precrio: <75%

Proporo de cura de hansenase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortesa, b

Bom: >90% Regular: 75-89,9% Precrio: <75%

Proporo de casos curados, no ano, com grau de incapacidade fsica avaliado

Bom: >90% Regular: 75-89,9% Precrio: <75%

Proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hansenase, no ano

Bom: >75% Regular: 50-74,9% Precrio: <50%

Proporo de casos de hansenase em abandono de tratamento, entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortesa

Avaliar a qualidade da ateno e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados at a completitude do tratamento

Bom: <10% Regular: 10-24,9% Precrio: >25%

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Educao em sade
A comunicao e educao em sade um dos componentes estruturantes do Programa Nacional de Controle da Hansenase, compreendendo trs eixos: aes de comunicao em sade; educao permanente; e mobilizao social. Essas aes devem ser conduzidas sempre em consonncia com as polticas vigentes. Nesse processo, deve-se promover a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e avaliao, favorecendo a democratizao e a descentralizao dessas aes. As aes de comunicao so fundamentais divulgao das informaes sobre hansenase dirigidas populao em geral, e, em particular, aos formadores de opinio (professores, jornalistas, lderes religiosos), aos prossionais de sade e pessoas atingidas pela doena e de sua convivncia. Essas aes devem ser realizadas de forma integrada mobilizao social. As prticas de educao em sade para controle da hansenase devem basear-se na poltica de educao permanente e na poltica nacional de promoo da sade. Elas atividades devem compreender a ateno integral, o estmulo investigao, o autoexame dos contatos intradomiciliares, o autocuidado, a preveno e tratamento de incapacidades fsicas e suporte psicolgico, durante e aps o tratamento. A educao permanente em sade, ao proporcionar a formao dos prossionais de sade, gestores e usurios, uma estratgia essencial ateno integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do SUS e garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer aes intersetoriais, envolvendo os setores da Educao e da Sade, de acordo com as diretrizes para implementao da poltica nacional de educao permanente em sade. Recomenda-se que a educao permanente em sade contemple, para o controle da hansenase, a reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social, e seja realizada de forma intersetorial, com outras reas governamentais, sociedades cientcas, conselhos reguladores e rgos formadores de prossionais da sade e entidades no governamentais. De acordo com as recomendaes do Pacto pela Sade, caber s trs esferas de governo trabalhar, em parceria, com as demais instituies e entidades da sociedade civil, para a divulgao de informaes atualizadas sobre a hansenase e ateno integral ao portador de hansenase ou de suas sequelas.

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