Gua Tcnica: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA REHABILITACIN ORAL CON PRTESIS PARCIAL (DE BASE ACRLICA).

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL.

MINSA.

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I.

FINALIDAD.

Reducir los das de discapacidad estomatolgica en el edntulo parcial, rehabilitando las capacidades masticatoria, fontica y la esttica de la sonrisa ligada a la autoestima, en beneficio de su calidad de vida.

II.

OBJETIVOS. de los

GENERAL: Establecer los criterios tcnicos para la rehabilitacin oral pacientes edntulos parciales.

ESPECIFICO 1: Guiar la rehabilitacin de la capacidad masticatoria para una mejor ingesta nutricional. ESPECIFICO 2: Guiar la rehabilitacin de la capacidad fontica del paciente para mejorar su calidad de vida en la esfera psico-social. ESPECIFICO 3.- Guiar la rehabilitacin de la sonrisa mejorando la calidad de vida del paciente. ligada al autoestima,

III.

MBITO DE APLICACIN.

La presente gua de prctica clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local, en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, Los Gobiernos Regionales (DIRESAS, Redes y Microrredes). Tambin puede ser citada como referencia por las dems entidades del sector pblico y privado e instituciones formadoras de profesionales de salud. IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL EDENTULISMO PARCIAL.
4.1 NOMBRE.- Edentulismo Parcial. 4.2 CDIGOS CIE-10: K08.1 Prdida de dientes debida a accidente, extraccin o enfermedad periodontal local. K08.0 Exfoliacin de los dientes debido a causas sistmicas.

V.

CONSIDERACIONES GENERALES.

5.1.- DEFINICIN.- El Edentulismo Parcial es la ausencia de dientes de una porcin de la mandbula o maxilar. (1)

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5.2.- ETIOLOGA: Las principales causas del Edentulismo parcial son: La prdida de dientes por enfermedad periodontal avanzada es una de las primeras causas del Edentulismo Parcial, es la secuela de la prdida de adherencia de la enca y la concomitante prdida de tejidos de soporte del diente, que al ser destruidos dejan al diente sin sus tejidos de sostn. La extraccin dental, como consecuencia de la caries dental avanzada, es la primera causa de Edentulismo Parcial en menores de 50 aos y la primera causa en personas mayores de 60 aos. La prdida de dientes por traumatismo es la tercera causa de Edentulismo Parcial se da en los accidentes dientes. 5.3.- FISIOPATOLOGA: A nivel de las estructuras de sostn, la cresta sea del del macizo mxilo facial que dejan como secuela la prdida de

espacio Edntulo, al dejar de recibir el estmulo funcional de la masticacin, empieza a perder volumen en alto y ancho. Este proceso es ms notorio en la mandbula que en el maxilar, motivo por el cual el paciente que pierde gran nmero de piezas dentarias, presentar una discrepancia importante entre maxilar y mandbula. Por otro lado, la prdida de piezas dentarias, ocasiona una situacin dental inestable, en trminos de migracin mesial o labial de los dientes remanentes. En cuanto a la masticacin, la prdida de dientes aumenta el tiempo en que se llega al umbral de deglucin, es decir el paciente demora mucho tiempo ms en llegar a conformar el bolo alimenticio adecuado para el inicio del proceso digestivo. (2) El Edentulismo parcial, es de por si un precursora de la disfuncin tmporo mandibular. 5.4.- ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS IMPORTANTES: 5.4.1.- Causas del Edentulismo: Hay concordancia de varios estudios epidemiolgicos y de Revisin Sistemtica, que llegan a la conclusin de que las dos principales causas de Edentulismo son la caries y la enfermedad periodontal, siendo la caries predominante en edades tempranas y la enfermedad periodontal en edades avanzadas.

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ESTUDIO Haddad Murray Tour Byahatty Ong Crysanthak opoulus Causas de Edentulismo Jordania Ontario Dakar Lybia Singapore Grecia Nigeria Danielso n

n=582

n=6134

n=119

n=8514

n=1276

n= 1018

Enfermedad Periodontal Caries Otras

33.40%

35.9%

40.3%

34.42%

35.8%

32.1%

45.0%

27.60% 39.00%

28.9% 35.2%

24.5% 35.2%

55.9% 9.68%

35.4% 28.8%

45.6% 22.3%

32.6% 22.4%

Fuente: Sistematizacin propia.

5.4.2.- Prdida dentaria: En cifras de OPS

(3)

las personas de 60 aos a ms tienen en

promedio entre 19 y 27 piezas con experiencia de caries de las cuales el 80% son extradas o con indicacin para extraccin, es decir entre 16 y 24 piezas perdidas, lo cual implica un grado severo de caries (ms de 14 piezas cariadas) (4) CPOD comunitarios Venezuela Brasil Costa rica Chile 19.11 27.21 26.1 24.8 Piezas Perdidas 16.2 23.8 22.9 20.2
(3)

Fuente: R. Mario Bol Oficina Sanit Panam 116(5), 1994

5.5.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

1.- Estilos de vida: (3) Enfermedad periodontal, caries dental, traumatismos. (5) Hbitos de vida .

Otras condiciones (Niveles de educacin inferiores (OR= 1,61);Haber recibido Terapia de Radiacin ( OR=4,49); Ser Fumador ( OR= 4,82);Diabetes (OR=2,94);Enfermedades Crnicas ( OR=1,82) (6) (7) Factor cultural.- Hbitos y creencias populares. Factor econmico y social (8).- La pobreza, pobreza extrema, desempleo y subempleo de la poblacin que genera acceso limitado a los servicios bsicos de salud. Polticas pblicas sanitarias, de prevencin y promocin. Lugar de de Residencia ( urbano- rural) (5)

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2.- Factores hereditarios. El Edentulismo, no es una condicin patolgica heredable, debido a que es la consecuencia de una enfermedad infecciosa sea esta enfermedad periodontal o caries dental. Sin embargo la intensidad de la reabsorcin del hueso en las reas edntulas, si corresponde a un factor gentico, el cual corresponde al gen que codifica el factor de crecimiento de fibroblastos FGFR1OP2/WIT3.0. Los grados de reabsorcin de hueso mandibular son; Tipo I (reborde residual mayor a 21mm) , Tipo II ( reborde residual entre 16 mm a 20 mm), Tipo III (reborde residual de 11 mm a 15 mm), Tipo IV (10 mm o menos). El gen FGFR1OP2/WIT3.0, est asociado a patrones de reabsorcin de hueso alveolar tipo IV. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS .

6.1.- CUADRO CLNICO. 6.6.1.- Signos y Sntomas relacionados.- El paciente apto para prtesis dental parcial removible, ha debido pasar previamente por la adecuacin de tejidos (9), es decir no debe tener restos radiculares presentes, no debe tener piezas cariadas presentes, no debe tener piezas con obturaciones en mal estado, se debe partir parte de la situacin de una mucosa bucal sana. Se debe tener especial cuidado con las contraindicaciones relativas (9): Pacientes con Proceso alveolar irregular. Pacientes con necesidad de planta de reborde alveolar. K08.81 Pacientes con necesidad de elevacin relativa de rebordes alveolares. Pacientes con Torus mandibular. K10.00 Pacientes con Torus palatino. K10.01 Pacientes con reborde flcido. K06.84 Pacientes con races dentales retenidas. K08.3

Al hacer el diagnstico se debe tener en cuenta que existen contraindicaciones Absolutas: Pacientes con atrofia y reabsorcin total de rebordes alveolares. K08.2 Pacientes que rechazan psicolgicamente, el uso de prtesis total. Pacientes con radiacin teraputica previa.

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6.2.-DIAGNSTICO. 6.2.1.- Criterios de Diagnstico: Las condiciones en las que est indicada la prtesis parcial removible (con base de resina acrlica) son: a. Cuando la longitud del espacio edntulo es extensa y no se puede colocar una restauracin fija. b. Cuando el reborde residual debe ayudar al soporte de las fuerzas masticatorias. c. Cuando el espacio Edntulo no tiene pilar posterior. d. Cuando la reabsorcin sea del espacio edntulo es tan avanzada que una restauracin artificial no puede ser colocada en contacto con el reborde residual, creando la necesidad de una enca artificial para el correcto soporte de labios y carrillos. Se debe tener en cuenta la historia mdica del paciente, tanto en el estado actual y antecedentes de la salud fsica y psicolgica, la presencia de diabetes por su relacin con la tolerancia de los tejidos y comportamiento del hueso alveolar frente a la prtesis. (10) Se debe tomar en cuenta la historia dental del paciente, haciendo hincapi en el motivo de la prdida de los dientes, ya sea esta por traumatismo. Luego se debe hacer el examen oral, con la finalidad de conocer la higiene oral, la permanencia de remanentes radiculares, el examen de los rebordes residuales, examen de la tuberosidad, examen del paladar, examen del suelo de la boca, examen de la lengua, examen de los labios, examen de la oclusin, bordeantes, examen radiogrfico y el examen periodontal. Luego se debe proceder a realizar modelos de estudios, para analizar la oclusin existente, determinar si hay espacios suficientes para los futuros dientes artificiales y analizar el caso y tipificarlo dentro de la Clasificacin de Kennedy. (Anexo 1) En trminos generales las clases de Kennedy que son ptimas para recibir el tratamiento con prtesis parcial removible de base de resina acrlica son: CLASE II en todas sus modificaciones, CLASE III en todas sus modificaciones, CLASE IV y CLASE I siempre y cuando tenga por lo menos una modificacin. examen de los movimientos caries, enfermedad periodontal o

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6.2.2.- Diagnstico diferencial: Se deben diferenciar claramente los casos que, por sus caractersticas, no pueden ser tratados con prtesis parcial removible y deben ser tratados con prtesis fija. Se deben diferenciar claramente de los casos que, por sus caractersticas, el aplicar una prtesis parcial removible pueda ser motivo de movilidad de los dientes pilares y por consiguiente el empeoramiento del cuadro. 6.3.- EXAMENES AUXILIARES. 6.3.1.-De Imgenes: 6.3.1.a.- Se sugiere hacer el examen radiogrfico periapical: De la porcin coronaria de los dientes remanentes, en busca de lesiones cariosas, en busca de piezas tratadas endodonticamente, para mensurar la proporcin corono

radicular de los pilares, en busca de restauraciones defectuosas. De la porcin peri dental de las piezas remanentes, en busca de evidencia radiogrfica

de enfermedad periodontal y/o patologa sea, para mensurar la calidad del hueso circundante de las piezas pilares. 6.3.1.b.- Se sugiere hacer el examen radiogrfico panormico: En busca de remanetes radiculares, para mensurar la reabsorcin del reborde alveolar, en busca de patologa intrasea, en busca del sndrome de Kelly, 6.3.2.- De exmenes especializados complementarios (11).- Se sugiere hacer estudio de modelos, en articulador semiajustable, para verificar la oclusin habitual, el contacto

retrusivo, el movimiento protrusivo, el movimiento de lateralidad. De igual forma se recomienda hacer el estudio con paralelgrafo, a fin de determinar el eje de insercin y una primer diseo preliminar, de la futura prtesis. 6.4.-MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.4.1.- Medidas generales. - La elaboracin de Prtesis Parcial (de Base Acrlica) es realizada por el cirujano dentista en los siguientes niveles de atencin (I-1; I-2;1-3; I-4; II-1).

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6.4.2.- Teraputica.- Los propsitos de la prtesis parcial removible son (10): a.- Preservar los dientes remanentes y las estructuras de soporte. b.- Remplazar los dientes perdidos y sus estructuras vecinas. c.- Restaurar la masticacin, la esttica y la fontica. Se debe abordar al paciente Edntulo parcial, mediante el siguiente procedimiento que consta de 6 sesiones clnicas obligatorias y una sesin opcional.

SESIN 1.- Diagnstico e Impresin primaria. a.- Se hace la evaluacin intra oral del paciente, en caso de ser un paciente candidato a rehabilitacin con prtesis parcial se pasa al siguiente punto, en caso de tener alguna contraindicacin relativa, se le refiere a la atencin necesaria y si tiene alguna contraindicacin absoluta, se le explica su condicin. Si el paciente est en condiciones ptimas, se procede a hacerle firmar el consentimiento informado. b.- Se hace la adaptacin de las cubetas para desdentado y se realiza la impresin primaria de los tejidos, utilizando una porcin de Alginato por maxilar. b.1.- Para el maxilar inferior.- Durante la impresin se le pide al paciente que cierre un poco la boca, luego que saque la lengua adelante, que la desplace a la

derecha a la izquierda, luego que meta la lengua a la boca y que toque el paladar con la misma. Verificar que la impresin copie el fondo de surco, la zona hamular (retromolar) y los frenillos. b.2.- Para el maxilar superior.- Durante la impresin se le pide al paciente que cierre un poco la boca. Verificar que la impresin copie el fondo de surco, los frenillos y la papila palatina.

c.- Realizar el vaciado del modelo primario, con yeso piedra, luego del fraguado del yeso, desmoldar y marcar en el modelo en yeso, la lnea del lmite de la futura cubeta individual. Se hace el primer diseo tentativo de la futura prtesis, indicando los lugares donde se deben realizar, preparacin dentaria para apoyos oclusales y de ser necesario desgaste proximales para ayudar al eje de insercin.

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Enviar al laboratorio dental y solicitar la realizacin de cubeta individual parcialmente aliviada.

SESIN 2.- Impresin de Trabajo. a.Se acondiciona la cubeta individual, parcialmente aliviada, recortando las

zonas de movilidad de los frenillos, se desgastan los puntos que ejercen presin en la mucosa.

b.- Adicionar los tejidos dentarios, realizando los lechos para apoyos oclusales y desgastes proximales de ser necesarios.

c.- Utilizar material de impresin de mediana densidad (alginato o silicona de condensacin) para hacer la impresin de trabajo, de los tejidos en funcin dinmica. El objetivo es tener una impresin sin burbujas ni grumos.

e.- Enviar al laboratorio dental , la impresin (vaciada con yeso piedra extraduro) , para la obtencin del modelo definitivo, placa base y el/los rodete/s.

SESIN 3.- Registro de la relacin intermaxilar. a.- Colocar las bases de las prtesis dentales en los rebordes alveolares del paciente, permitirle que se familiarice, con los aparatos. b.- Verificacin del paralelismo del plano oclusal con el plano de camper. c.- Determinar la Relacin Vertical mediante la utilizacin de la tcnica paciente (13). d.- Verificar el contorno del rodete superior e inferior, con respecto al posicionamiento de tejidos blandos. Se marcan en el rodete, la lnea media, lnea de la sonrisa, distancia entre caninos. e.- Determinar la relacin Cntrica, se puede usar cualquiera de las siguientes tcnicas: Cheen Point, bi manual o la tcnica (14). de la deglucin (12), posicin habitual, fonacin y consideraciones de autopercepcin del

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f.- Determinar la relacin horizontal.- revisar los contornos de los rodetes, logrando una relacin adecuada entre ellos idealmente se debe lograr un over jet de 1mm a 2mm. (En pacientes de clase II y clase III, se debe ajustar a la condicin del paciente). g.- Finalmente se registra la relacin intermaxilar, en posicin de relacin cntrica, mediante la utilizacin de pasta zinquenlica, se traslada este registro a los modelos de yeso y se enva el caso al laboratorio para su debido montaje y enfilado, indicando, color y forma de los dientes teniendo en cuenta la condicin del paciente.

SESIN 4.- Prueba del Enfilado de Dientes. a.- Se realiza la prueba de los dientes enfilados. Revisando la lnea media, la relacin de contorno y la mxima intercuspidacin. b.- Se corrigen las imperfecciones y se envan las bases al laboratorio dental, luego se solicita el procesado y pulido de la prtesis.

SESIN 5.- Instalacin de la Prtesis Terminada. a.- Se corrigen los puntos de excesiva presin e imperfecciones del pulido de la prtesis, hasta que la prtesis se pueda colocar sin dolor. b.- Se debe prestar especial atencin al soporte, retencin y estabilidad de la prtesis. c.- Se verifica que todos los frenillos se muevan con total libertad. d.- Se verifica y ajusta la oclusin. e.- Se instruye al paciente, en el uso progresivo de la prtesis y la dieta blanda los primeros das, las precauciones que debe tener y tambin en el aseo de la misma, que sern entregadas por escrito. Se cita al paciente al control y pruebas complementarias.

SESIN 6.- Primer Control. a.- A las 24 horas de uso de la prtesis dental parcial, se debe examinar al paciente en busca de enrojecimiento de la mucosa, puntos de presin, ardor de la

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mucosa, evidencia de mordidas en carrillos o lengua, presencia de reflejo nauseoso y sobre extensin de la base de la prtesis. En caso de encontrar estas entidades patolgicas, se procede a su abordaje. b.- Se debe valorar el cumplimiento de los objetivos especficos de la presente gua. (Capacidad masticatoria, fonacin y el efecto psicolgico del uso de la prtesis dental). c.- Salvados estos puntos, el paciente se considera rehabilitado y se le da de alta. Caso contrario se le cita por una vez ms. SESIN 7.- Segundo Control. (opcional) a.- A los 7 das del uso de la prtesis dental parcial, se debe examinar al paciente en busca de enrojecimiento de la mucosa, puntos de presin, evidencia de mordidas en carrillos o lengua. b.- Se debe valorar el cumplimiento de los objetivos especficos de la presente gua. (Capacidad masticatoria, fonacin y el efecto psicolgico del uso de la prtesis dental). c.- Salvados estos puntos, el paciente se considera rehabilitado y se le da de alta. Caso contrario se le cita por una vez ms y se realizan los procedimientos descritos para la Sesin 7.

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Diagrama de las Sesiones Clnicas.

MOMENTOS CLNICOS C1.- SESION 1 RRHH Cirujano Dentista C2.- SESION 2 Cirujano Dentista C3.- SESION 3 Cirujano Dentista C4.- SESION 4 Cirujano Dentista C5.- SESION 5 Cirujano Dentista C6.-SESION 6 C7.- SESION 7 (opcional) Cirujano Dentista

Instrumentos

Espejo bucal, explorador y pinza angulada, cubeta para desdentado, taza de goma. Esptula para yeso.

Espejo bucal, cubeta individual parcialmente aliviada, taza de goma, esptula de cemento, platina de vidrio, mechero, encendedor.

Plano de fox, Espejo bucal, lecrn, esptulas: lecrn, mechero, espejo facial, mechero, encendedor, esptula n 7. platina de vidrio.

Piedras montadas rosadas, micro motor.

Espejo bucal, micro motor piedras montadas.

Materiales

Gorro, guantes, mascarilla, Gorro, guantes, mascarilla, Alginato o silicona de campo de papel, alginato, condensacin, yeso extra yeso piedra, lentes duro, vaselina, lpiz bicolor. protectores

Gorro, guantes, mascarilla, Vaselina, cera base, pasta zinquenlica, lentes protectores

Gorro, guantes, mascarilla, Gorro, guantes, mascarilla, Gorro, guantes, mascarilla, Papel de articular, lpiz Cera base, alcohol, lentes ,Papel de articular, lpiz drmico, lentes protectores protectores. drmico, lentes protectores

Diagnstico, Procedimiento Impresin esttica de los tejidos. Impresin funcional de los tejidos. Registro de las relaciones intermaxilares. Prueba de enfilado y articulado de dientes. Instalacin y ajustes de prtesis. Primer y segundo control.

Producto

Modelo de estudio. Verificar que se copie el fondo de surco y los frenillos.

Modelo definitivo

Rodetes Dientes correctamente interrelacionados listos enfilados y articulados para montaje.

Prtesis Instalada.

Paciente rehabilitado con prtesis parcial.

Control de calidad.

Verificar la copia ntida de En el superior. La papila todas las estructuras anatmicas. palatina. En el inferior. Los frenillos, la zona hamular o retromolar.

Estabilidad del registro Dientes correctamente Intermaxilar. enfilados y articulados.

Prtesis instalada con, retencin estabilidad y soporte.

Cumplimiento de los objetivos especficos de la presente gua.

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6.4.3.- Efectos adversos colaterales del tratamiento y su manejo. En caso de que el paciente presente enrojecimiento de la mucosa, que est en contacto con la base de resina acrlica, se debe proceder a abordar este signo, primero como una reaccin irritativa por presin excesiva y si despus de este abordaje , la lesin no remite, se debe tratar como una reaccin alrgica al monmero de acrlico. 6.4.4.- Signos de alarma a ser tomados en cuenta. Lesiones en el carrillo, la lengua o la mucosa, que aparecen despus de la instalacin de prtesis parcial, debe descartarse neoplasias. 6.4.5.- Criterios de Alta. Al examen clnico se debe ir en busca de enrojecimiento de la mucosa, puntos de

presin, ardor de la mucosa, evidencia de mordidas en carrillos o lengua, presencia de reflejo nauseoso y sobre extensin de la base de la prtesis, en ausencia de estas entidades se considera que hay silencio clnico. A la anamnesis el paciente debe referir una mejora en la capacidad masticatoria y en la fonacin. Asimismo debe referir que la prtesis ingresa y sale de manera pasiva. 6.6.6.- Pronstico. Los pacientes tratados con prtesis parcial removible (de base acrlica), tienen buen pronstico cuando corresponden a las clases II, III y IV de Kennedy. Los pacientes de clase I tiene regular pronstico, salvo en el caso que el caso corresponda a alguna modificacin, debido a que los casos de clase I sin modificacin, reciben gran cantidad de fuerzas diagonales en los pilares, lo que podra ocasionar la inflamacin del periodonto y la posterior movilidad de esta pieza. 6.5.-COMPLICACIONES No se han reportado complicaciones en la elaboracin de prtesis dentales parciales. 6.6.-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Se debe hacer la referencia del paciente al nivel III-1, cuando se evidencia que hay patologa en la articulacin tmporo mandibular, para ser evaluado por el cirujano mxilo

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facial. Una vez resuelto el problema articular el paciente debe retornar a su centro de atencin de origen. 6.7.- FLUXOGRAMA.
FLUJOGRAMA DEL PROCESO CLNICO - LABORATORIAL
INICIO Consulta Externa (Tamizaje de pacientes)

Contraindicaciones Relativas

En que condicin se encuentra

Contraindicaciones Absolutas

Preparacin Quirrgica del Maxilar Cicatrizacin

Condiciones ptimas Instruccin sobre Condicin

Impresin Esttica

P1 LBT. Cubetas Individuales

Impresin Funcional

P2 LBT. Bases con Rodetes

Relacin Intermaxilar
P3 LBT. Enfilado de Dientes

Prueba de Base y dientes

P4 LBT. Enfilado de Dientes

Instalacin de Prtesis

Pruebas Complementarias

P5 LBT. Optimizacin

SI

Presenta Molestias
NO

Pruebas Complementarias

Paciente Rehabilitado con Prtesis Total

FIN

P1 LBT: Paso laboratorial 1; P2 LBT: Paso laboratorial 2; P3 LBT: Paso laboratorial 3; P4 LBT: Paso laboratorial 4. P5 LBT: Paso laboratorial 5.

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VII.

ANEXO1 Clasificacin de Kennedy (10) Clase I mod. 2.-Extremo libre bilateral

Clase I.- Extremo libre bilateral

Clase II.- Extremo libre unilateral

Clase II mod. 2.- Extremo libre unilateral

Clase III.- rea edntula unilateral con pilar anterior y posterior

Clase III mod. 2.- Extremo libre unilateral

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ANEXO 1 Clasificacin de Kennedy Clase IV.- Extremo libre anterior Clase IV. No presenta modificaciones.

Reglas de APLEGATE para la Clasificacin de KENNEDY: (10) 1.- La clasificacin se hace, despus de acondicionar todos los tejidos bucales. No deben quedar extracciones pendientes. 2.- El tercer molar no se considera en la clasificacin, ya que no se reemplaza. 3.- Solo se consideran los terceros molares en caso que sirvan como pilares. 4.- Algunas veces los segundos molares no son reemplazados y si el antagonista no est presente y tampoco ser reemplazado, entonces esta rea edntula, no se considera en la clasificacin. 5.- Cuando hay reas edntulas adicionales en el mismo arco, las reas ms posteriores comandan la clasificacin. 6.- Las reas edntulas adicionales, se les consideran modificaciones . Por ejemplo una modificacin 2 significa que hay 2 espacios edntulos adicionales. 7.- La clase IV no tiene modificaciones.

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VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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