Tdah y Programa de Intervencion

2004, Vol.
7 (32) 51-92 ISSN 1139-9899
Educacin, Desarrollo y Diversidad
DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH), PROCESOS PASS Y EFICACIA DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIN COGNITIVA1. Mara del Carmen Fernndez Dopazo Manuel Deao Deao Universidad de Vigo
Resumen: Este estudio pretende conocer el perfil diferencial de los procesos cognitivos PASS en sujetos con TDAH. Se aplic la escala EDAH (Evaluacin del Dficit de Atencin con Hiperactividad) y el CAS (Sistema de Evaluacin Cognitiva), a una muestra de 8 y 9 aos de edad. As mismo, se pretende conocer si los sujetos con TDAH presentan mejoras en los procesos cognitivos PASS (planificacin, atencin, simultneo y sucesivo). Se aplica a tres alumnos con una media de edad de 11,6aos, un programa de intervencin cognitiva (PIC-PASS) aos. Los datos obtenidos parecen indicar que los estudiantes presentan diferencias significativas en los procesos cognitivos agrupados por tipologas y que el trastorno mejora de manera significativa en las puntuaciones de los procesos PASS una vez finalizada la intervencin y adquieren nuevas estrategias en la resolucin de tareas. Palabras Clave: TDAH, Teora PASS, procesos cognitivos, Programa PIC-PASS, intervencin cognitiva, dificultades de aprendizaje.
THE ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY (ADHD), PROCESSES PASS AND IMPROVEMENT BY A COGNITIVE INTERVENTION PROGRAM.
Abstract: This study seek PASS cognitives processes differential profile that use subjects with Attention Deficit Hyperactivity (ADHD) type different. The scale EDAH and the CAS (Cognitive Assessment System) designed to evaluate PASS cognitives processes applied to students between the ages of 8 and 9. Facts obtained evident that these students present significative differences in cognitive processes grouped for their type. In addition this study want to knowing if individuals with ADHD have improvement in PASS cognitives processes with a cognitive intervention program (PIC-PASS). It is applied in three students with medium ages is 11.6. Information tells that students who have this disorder improvement in PASS processes puntuations finished intervention and they acquire news strategies in taskes do. Key Words: ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorders), PASS theory, cognitives processes, PIC-PASS program, learning disabilities.
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Direccin de los autores: Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Comunicacin. Facultad de Ciencias de la Educacin. Universidade de Vigo. Campus de Ourense. Correspondencia: dopazo5@hotmail.com.
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Partes de la investigacin citadas en este trabajo han recibido el apoyo de las subvenciones 99PXI39201A y 03SIN39801PR del Plan Galego de Investigacin e Desenvolvemento Tecnolxico de la Xunta de Galicia.
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2004, Vol. 7 (3) 51-92 ISSN 1139-9899 Dficit de atencin y procesos PASS
Educacin, Desarrollo y Diversidad M del Carmen Fdez. y Manuel Deao
INTRODUCCIN El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV-TR (2000), encuadra el TDAH entre los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, pero que en ocasiones no se diagnostica hasta la etapa adulta. Propone un diagnstico en funcin del patrn sintomtico predominante en los ltimos seis meses y antes de los siete aos de edad. El trastorno lo caracteriza por sntomas manifiestos de desatencin y/o de impulsividad-hiperactividad y para especificar la presencia del sntoma predominante del trastorno se plantean tres subtipos: dficit de atencin, hiperactivo-impulsivo y combinado. El tipo predominantemente desatento acenta los sntomas de la inatencin; el predominantemente hiperactivo-impulsivo acenta los sntomas de la hiperactividad e impulsividad; y el tercero, el combinado, aparece cuando existen sntomas de inatencin e hiperactividad-impulsividad en los ltimos seis meses. A la dificultad del diagnstico del TDAH hay que aadir que casi nunca se presenta en su forma pura (sin otros problemas adicionales), pues al dficit de atencin e hiperactividad se asocian con frecuencia los trastornos de comportamiento perturbadores, como el trastorno disocial o el negativista desafiante. Wasserman (2001), seala que aproximadamente el 35% de los nios hiperactivos-impulsivos presentan desordenes de la conducta, comportamientos oposicionistas desafiantes; as, un 18% de sujetos con trastorno combinado y desatento tambin padecen cambios en el humor, lo que aumenta el riesgo de tentativas suicidas en la adolescencia; se ha estimado que alrededor del 25% de estos pacientes muestran ansiedad. El TDAH es una de las causas ms comunes de remisin a mdicos de familia, pediatras, psiclogos y psiquiatras infantiles. Se estima que entre el 3 y el 5 % de los nios en edad escolar cumplen los criterios de hiperactividad, (Moreno, 1995; Orjales, 1999 y Miranda et al., 2001), siendo el problema ms relevante entre los alumnos que asisten a clases de educacin especial: el 10% de las consultas peditricas se corresponden con dicho trastorno y entre el 40 y 50% de las consultas psiquitricas y psicolgicas se deben tambin al TDAH. Destaca en este trastorno la mayor incidencia en varones que en mujeres, resendose una proporcin de 5 a 1 e incluso de 9 a 1. Algunas teoras sugieren la incidencia de la neuroqumica, siendo importante la proporcin de la concentracin de la dopamina (incrementa la actividad) a serotonina (inhibe la actividad) sobre la actividad motriz, presentndose incrementada en los nios. En relacin a la etiologa del trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, se barajan diferentes hiptesis con resultados confusos, tales como la influencia de la cantidad de plomo en el ambiente o el efecto de dieta exenta de azcares, colorantes, aditivos,...; considerando que stos aumentan el nivel de agitacin en los sujetos hiperactivos, no corrigiendo el cuadro hiperactivo una dieta sin azcar. Se sospecha 52 Educacin, Desarrollo y Diversidad
que existe cierta relacin entre las alteraciones de comportamiento y la alergia a determinados alimentos. Los problemas de glucosa tienen un papel muy importante en las alteraciones de la atencin, as como en los desequilibrios de la funcin neuronal. Los dficits de algunas vitaminas a consecuencia de la mala absorcin o pobreza diettica guardan tambin una relacin muy directa con la funcin del organismo. Los factores genticos estn claramente implicados en la etiologa del trastorno, demostrando los estudios que las familias de nios con TDAH presentan una mayor frecuencia de enfermedades psiquitricas tales como trastorno de conducta, personalidad antisocial, depresin, psicopatas o alcoholismo. Armstrong (2001) seala que es muy posible que el estrs u otros factores ambientales influyan en la desorganizacin del mapa gentico para el flujo de neurotransmisores en los sujetos con TDAH; por ello resulta problemtico afirmar que el trastorno sea puramente biolgico y defiende una predisposicin gentica y los factores ambientales como causa que provoca los sntomas que se asocian al trastorno. Miranda et al.(2001), Ferr (2002), Orjales (1999), entre otros autores, sealan que en la actualidad, a pesar de que no hay acuerdo entre los investigadores, no cabe duda de que las causas del trastorno tiene una base neurobiolgica que es ocasionada por una amplia variedad de factores tanto biolgicos como hereditarios, aunque las variables ambientales pueden aumentar o reducir la vulnerabilidad del sujeto y modular su severidad, no desempeando un rol causal. Entre las causas ambientales que provocan problemas si no existe cierto control sobre ellas destacan los campos electromagnticos y aparatos elctricos, ciertas radiaciones telricas, exceso de estimulacin audiovisual, entre otras. Ferr (2002) seala que todos somos sensibles a las variaciones electromagnticas, pero esta sensibilidad y vulnerabilidad es mayor en algunos sujetos con TDAH y en todos los casos existe una mayor o menor influencia de estos fenmenos fsicos, de ah que se tengan en cuenta a la hora de hacer un diagnstico o aplicar un tratamiento. Los fallos madurativos, la desorganizacin o la inmadurez van a jugar un papel muy importante en el trastorno, pudiendo provocar una desorganizacin de la jerarqua funcional del sistema nervioso central. Son muchos los nios con TDAH que presentan fallos de automatismos sensomotrices, ocupando la funcin de las estructuras que se encargan de la seleccin de estmulos externos en el control de acciones que deberan ser automticas. En la actualidad la teora explicativa de la etiologa de la dificultad se sita en un trastorno de la neurotrasmisin de la corteza prefrontal, zona que desempea una funcin trascendental en la planificacin y regulacin de la conducta. En los sujetos con dicho trastorno hay una implicacin de las funciones neuronales, as como una alteracin de las funciones de los neurotransmisores, tal como seala Ferr (2002). Educacin, Desarrollo y Diversidad 53
Para comprender los mecanismos que afectan al TDAH es necesario, como se ha hecho en otro lugar (Fernndez-Dopazo, 2003) analizar el soporte neurolgico, metablico y electromagntico de la funcin de la atencin. Ahora solo se sealan las estructuras cerebrales (Mirsky, 1996; Wasserman, 2001) entre las que destacan la substancia reticular ascendente (SRA) o sistema activador de la vigilia; el sistema lmbico que permite la comunicacin entre el mundo fsico y el cerebro, mediante conexiones elementales cuando las fibras que lo unen al crtex frontal se activan. Para ello el tlamo acta de filtro de la informacin procedente del exterior; el hipotlamo interviene en la regulacin y conexin del cuerpo con las estructuras emocionales y mentales superiores. Las seales de la SRA son captadas por el tlamo que integra todas las informaciones que forman parte del programa de vigilia y filtra la informacin que llega a la corteza cerebral. Una de las funciones ms destacables del tlamo, respecto de la atencin, es la de filtrado y preseleccin de toda la informacin que llega al cerebro superior. Desde el tlamo se proyectan las fibras que llevan la informacin a la corteza cerebral para su procesamiento y es donde tiene lugar la direccin y orientacin de la funcin de la atencin, a travs de los lbulos frontales que a su vez integra la informacin simultnea y sucesiva de los otros lbulos. El hipocampo se encarga de comparar las informaciones que recibe el sistema nervioso potenciando o inhibiendo la funcin activadora de la SRA. En el proceso de atencin intervienen conexiones entre las estructuras frontales, lbulos temporal y occipital, las vas de relacin tlamo, hipotlamo, sistema lmbico y amgdala y las que unen los lbulos frontales y cerebelo y las fibras que cierran el circuito de conexiones y de regulaciones entre corteza y SRA tanto ascendentes como descendentes. La funcin de los neurotransmisores est presente en los problemas de sueo, de atencin, en los mecanismos que permiten integrar los mensajes, alteraciones del comportamiento humano,... y toda la terapia farmacolgica desarrollada en torno a estos trastornos se basa en la modificacin de las proporciones y cantidades de la funcin de los neurotransmisores. La acetilcolina, que incrementa su cantidad con el aumento de actividad mental y fundamentalmente cuando el cerebro se encuentra en un estado de atencin sostenida, jugando un papel fundamental en los procesos mentales superiores; su disminucin provoca deterioros en la respuesta intelectual, capacidad de memoria, respuesta de aprendizaje,...La noradrenalina o norepinefrina tiene un efecto activador, contribuyendo a aumentar el nivel de alerta e interviniendo en los procesos de reorganizacin cerebral (aumenta la plasticidad de la clula nerviosa y su capacidad para integrar informaciones nuevas). Pueden actuar como neurotransmisores las hormonas denominadas endorfinas o neuropptidos, pudiendo explicar al mismo 54 Educacin, Desarrollo y Diversidad
tiempo los procesos del cerebro. Las hormonas presentan una funcin ms lenta pero prolongada en el tiempo y pueden activar funciones a mayor distancia del lugar donde se segregan, estando implicadas funcin del sistema lmbico y del tlamo, as como en la activacin general y procesos de placer y displacer. Sern los estmulos externos quienes activen la secrecin de la noradrenalina en la substancia reticular ascendente y sta pone en marcha la regulacin de la atencin por parte del sistema lmbico y la corteza cerebral. Las reas posteriores cambian de estmulos no significativos a significativos de tipo visual y las reas temporales hacen lo mismo con los estmulos auditivos. Las reas frontales ejecutan la accin de atender. Intervienen pues en el proceso de vigilia y alerta la dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina y melatonina. Hay estudios que demuestran una disminucin de la dopamina y serotonina en la orina en sujetos que presentan hiperactividad; existen casos que presentan el trastorno y muestran que la dopamina est disminuida, mientras que en otros est aumentada la noradrenalina. Esto explica que substancias activadoras como las anfetaminas contribuyan a disminuir los sntomas de la hiperactividad, la impulsividad y atencin dispersa; la deficiencia en la liberacin de la dopamina y la noradrenalina hace ms difcil que el organismo mantenga el umbral de estimulacin adecuado de las neuronas, por lo que estos nios mantienen un estado de hipervigilancia, reaccionando de manera exagerada a estmulos sensoriales y siendo incapaces de controlar los impulsos y retardar las gratificaciones; la medicacin provoca mejoras porque facilita la accin de la dopamina y libera noradrenalina, ajustando el desequilibrio que existe en el umbral de estimulacin. Aunque los neurotransmisores estn presentes en el desarrollo y manifestacin del trastorno, no son la causa primaria del proceso, por lo que se puede explicar el que algunos nios respondan a drogas estimulantes, otros a antidepresivos y algunos no presentan ningn tipo de mejora; as pues, los resultados que se consiguen son transitorios y sintomticos, por lo que suprimida la medicacin vuelven a aparecer los sntomas. Ferr seala la conviccin de que episodios traumticos vividos por el embrin y feto durante el embarazo o experiencias negativas surgidas en cualquier momento condicionan la sntesis y secrecin de los neurotransmisores a nivel central, quedando almacenadas en el sistema lmbico y en la amgdala especialmente. Los traumas provocan un incremento de la actividad adrenrgica, aumentando la secrecin de noradrenalina; el aumento de la secrecin de endorfinas endurece al sujeto ante el dolor, activando mecanismos de defensa que disminuyen la sensibilidad ante fenmenos que pudieran ser agresivos; el hipotlamo y la hipfisis incrementa la secrecin de substancias y el organismo aumenta la funcin suprarrenal para que el sujeto permanezca en alerta constante; ste es pues el cuadro que presentan muchos de los nios diagnosticados con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Educacin, Desarrollo y Diversidad 55
Con estos cuadros clnicos, se propone buscar formas de reeducar el sistema y resolver el trauma de base, pudiendo as disminuir la actividad adrenrgica. El sistema nervioso tiene una funcin celular caracterstica que hace que se diferencie del resto de tejidos y es que la clula nerviosa es rtmica en su funcin, activndose y desactivndose rtmicamente. Es importante sealar respecto a los ritmos de funcin cerebral y los diferentes estados o niveles de consciencia que existe una evidente correlacin, influyendo en la atencin, el aprendizaje y el desarrollo de la capacidad de inhibicin y control. La actividad elctrica del cerebro vara con la maduracin del ser humano, por lo que se da una relacin muy directa entre la evolucin neurosensopsicomotriz del nio y la organizacin de los ritmos cerebrales. Se puede condicionar la organizacin de los ritmos no slo a travs del desarrollo, sino que tambin tendr un papel fundamental en dicha tarea la educacin; los ritmos que predominan en la actividad de las personas que rodean al nio van a condicionar y ayudar a construir sus acciones; por ello, la calma trasmite calma en el nio y la tensin provoca tensin. Destacar de entre los ritmos cerebrales el denominado delta, el ritmo theta, alfa y beta; de entre ellos, el theta est presente durante los primeros aos de vida por la intensa actividad de aprendizaje, puesto que es un ritmo de alerta y expectacin; proviene de ncleos neuronales colocados en las zonas dnde se sita el SRA. Un ritmo delta bien modulado permite conseguir resultados positivos en tareas de terapia emocional y reeducacin. El ritmo theta bien modulado por beta proporciona unas idneas condiciones para el aprendizaje cognitivo. El bloqueo del ritmo alfa junto con un estado de ritmo beta en el que existen componentes delta y theta posibilita un estado perfecto para asimilar gran cantidad de informacin. El ritmo beta presenta una mayor activacin del hemisferio izquierdo y de atencin activa para los procesos de aprendizaje lgico-matemtico. El predominio de un ritmo beta en rea frontal izquierda hace que exista un estado de atencin propicio para llevar a cabo el aprendizaje, mejorndolo al aumentar voluntariamente la atencin. Las relaciones sealadas nos permiten deducir que unos ritmos cerebrales son ms idneos que otros en relacin al aprendizaje, la atencin y la memoria, siendo algunos mejores para determinados tipos de aprendizaje o actividad. Se llevaron a cabo estudios sobre las ondas P 300 y N 400 llegando a la conclusin de que determinadas modificaciones en las primeras correlacionaban con algunos procesos patolgicos y con el efecto que provocaban algunos medicamentos. La onda P 300 se relaciona con la respuesta de decisin del individuo ante la intensidad y naturaleza de un estmulo, por lo que se relaciona con los procesos de atencin. 56 Educacin, Desarrollo y Diversidad
Otra de las ondas importantes es la N 400 y guarda relacin con la atencin selectiva. El desconocimiento de muchos aspectos de la funcin cerebral en la actualidad podrn dejar de serlo en un futuro gracias a la incorporacin de mtodos informticos en el procesamiento de registro de la actividad elctrica cerebral. Para la comprensin y tratamiento de este tipo de patologas tambin es muy importante tener en cuenta los fenmenos relativos a los campos electromagnticos; de entre las funciones que cumple el electromagnetismo en el hombre se deben considerar dos: Su intervencin en los procesos de ordenacin, dirigiendo los canales de circulacin de electrones y otras pequeas partculas cargadas de electricidad; as, nuestras molculas y muchas de nuestras funciones adoptan un orden determinado por la polaridad del entorno que nos rodea y nuestros tejidos. Su intervencin en los procesos de manejo de la informacin y de trasvase; los campos y ondas que crean las neuronas actan potenciando y dirigiendo el camino de la descarga elctrica que provocan aquellas. Facilitar el trasvase de informacin electromagntica la diferencia de potencial que se establece entre dos puntos polares extremos. Nuestro sistema nervioso es gran generador de campos electromagnticos y es de destacar la importancia que tiene la actividad electromagntica en el correcto funcionamiento del cerebro y lo sensibles que somos a los campos que nos rodean, resultando nocivos cuando actan distorsionando nuestros equilibrios. Las funciones de los neurotransmisores estn ntimamente ligadas a los cambios electroqumicos y electromagnticos de los extremos de los axones y las dendritas, actuando por parejas de substancias que tienen una accin complementaria. La polaridad del sistema nervioso y de cada segmento del cuerpo es una caracterstica que indica su propia carga electromagntica, ocurriendo que una misma estructura acta como positiva y negativa respecto a uno y otro sistema. Esto provoca un gran dinamismo en la transmisin de la informacin y una mayor vulnerabilidad por la disminucin de la estabilidad del sistema. El hemisferio izquierdo y derecho trabajan de forma polar, estableciendo una relacin de equilibrio y de distribucin de las funciones. Aplicando todo ello a los trastornos de dficit de atencin, se explica que la atencin es una actividad dependiente del orden de las polaridades de las estructuras que se relacionan con dicha funcin - SRA, tlamo, sistema lmbico, amgdala, lbulos frontales, occipitales y temporales y sus alteraciones polares condicionan la aparicin de alteraciones de la funcin atencional. As puede ocurrir que cuando la sustancia reticular ascendente (que acta activando las vas de alerta) invierte la polaridad, provoca la activacin de las vas de Educacin, Desarrollo y Diversidad 57
inhibicin y la perdida de la funcin de preseleccin, fundamental sta para los procesos de atencin. Cuando el tlamo invierte su polaridad filtra las informaciones corticales y no selecciona las procedentes del exterior; ello provoca en el sujeto una saturacin del sistema desbordando la capacidad cortical y un bloqueo defensivo. Ferr seala que todos somos sensibles a las variaciones electromagnticas, pero esta sensibilidad y vulnerabilidad es mayor en algunos sujetos con TDA, destacando como causa primaria del trastorno en algunos nios la inversin de polaridad y en todos los casos existe una mayor o menor influencia de estos fenmenos fsicos, de ah que se tengan en cuenta a la hora de diagnosticar o tratar. De qu modo las estructuras cerebrales y los defectos genticos promueven las conductas caractersticas del TDAH? Barkley (1998) responde a la cuestin resaltando frente a la distrabilidad el deterioro de la inhibicin conductual y del autocontrol, como los dficits centrales en el TDAH. El autocontrol -capacidad de inhibir o frenar las respuestas motoras (y quiz las emocionales) a un estmulo es una funcin de crucial importancia para la realizacin de cualquier tarea. La mayora de los nios, conforme van creciendo, adquieren la capacidad de poner en prctica las funciones ejecutivas, actividades mentales que les ayudan a apartar las distracciones, fijarse unas metas y dar los pasos necesarios para alcanzarlas. Para conseguir algo en el trabajo o en el juego, las personas han de poder recordar lo que pretenden (percibirlo en retrospectiva), tener en cuenta lo que necesitan para lograrlo (empleando la previsin), refrenar sus emociones e incentivarse. Ninguna de estas funciones podr ejercerla con xito quien sea incapaz de inhibir los pensamientos y los impulsos que se interfieran a ellas. A medida que van madurando, los nios interiorizan o convierten en privadas esas funciones ejecutivas, lo que evita que sus pensamientos los conozcan los dems. En cambio, a los nios con TDAH les falta el autodominio y el poder de restriccin imprescindibles para cortar la manifestacin pblica de esas funciones ejecutivas. Entre estas funciones ejecutivas Barkley destaca la accin de la memoria operativa, esto es, tener en mente la informacin mientras se trabaja en una tarea; la interiorizacin del habla que le permite a uno pensar para s, seguir reglas e instrucciones, cuestionarse la resolucin de un problema y construir meta-reglas o bases para entender las reglas del servirse de reglas, todo ello rpidamente, sin necesidad de recurrir a la ayuda de otras personas; controlar las emociones, la motivacin y el estar despierto que ayuda a alcanzar metas, pues capacita para diferir o alterar las reacciones emocionales ante un suceso determinado que nos distrae, as como generar emociones y motivaciones. Y una cuarta funcin ejecutiva, la de reconstitucin, consta de dos procesos distintos, que son la fragmentacin de las conductas observadas y la combinacin de sus partes en nuevas acciones no aprendidas de la experiencia. 58 Educacin, Desarrollo y Diversidad
Su interiorizacin progresiva es esencial para que se originen la imaginera visual y el pensamiento verbal. Los nios, al crecer, desarrollan la capacidad de encubrir sus actos, de enmascarar sus sentimientos ante la vista de los dems. Por culpa, quiz, de un desarrollo gentico o embrionario deficiente, los nios con TDAH no adquieren esa capacidad y, en consecuencia, despliegan un comportamiento y un habla excesivamente pblicos. La falta de concentracin, la hiperactividad y la impulsividad de los nios con TDAH vendran causadas, en mi opinin, por una quiebra -la de ser guiados por instrucciones internas- y por una incapacidad - de enderezar su comportamiento indebido. Barkley (1998) se aleja de la nocin de distrabilidad para resaltar un fallo en autocontrol y al hacerlo evidencia las funciones cognitivas afectadas por l y que en su conjunto tienen en comn la planificacin (Paolitto, 1999), de manera que el modelo PASS puede contribuir a operacionalizar la explicacin de Barkley sobre el TDAH. El modelo de procesamiento cognitivo PASS: Planificacin, Atencin, Simultneo y Sucesivo, inicialmente descrito como un modelo de procesamiento de la informacin derivado de la teora de Luria (Das, 1973b; Das, Kirby y Jarman, 1975) y luego como un modelo de Integracin de la Informacin (Das, Kirby y Jarman, 1979). Ha sido denominado recientemente como modelo PASS (Naglieri y Das, 1988, 1990; Das, Naglieri y Kirby, 1994; Das, 2000). Esta visin de la inteligencia se basa en el trabajo neuropsicolgico de Luria (1966, 1973, 1980), as como en descubrimientos de la psicologa cognitiva (Broadbent, 1958; Hunt y Lansman, 1986). Segn Luria (1973, p. 43) el procesamiento cognitivo humano requiere la cooperacin de tres sistemas funcionales o unidades que trabajen al unsono y cuya participacin es necesaria para cualquier tipo de actividad mental. La primera unidad funcional es responsable de regular el tono cortical y el mantenimiento de la atencin; la segunda unidad recibe, procesa y almacena la informacin codificndola sucesiva y simultneamente y, la tercera, programa, regula y dirige la actividad mental. Luria afirma que la primera unidad funcional est asociada al tallo cerebral, al diencfalo y las regiones medias de los hemisferios; las funciones de la segunda unidad estn reguladas por los lbulos occipital, parietal y temporal delante de los surcos centrales; y las funciones de la tercera unidad estn reguladas por los lbulos frontales, especialmente la regin prefrontal. Aunque este modelo tiene un fundamento claramente neurolgico, la atencin se pone en los componentes de procesamiento cognitivo. La teora PASS estructura las fases del procesamiento de informacin en tres importantes momentos: entrada de informacin (input), procesamiento y salida (output). La informacin llega por los sentidos, msculos, articulaciones y rganos internos, a travs de los cuales se reciben las sensaciones de movimiento y dolor. Toda esta informacin tiene que ser clasificada, analizada, almacenada e interpretada, en definitiva Educacin, Desarrollo y Diversidad 59
procesada. Posteriormente se utiliza esta informacin en la ejecucin, que es la salida de informacin (output). La primera unidad funcional constituye la base de los procesos mentales humanos, pues mantiene un estado de arousal apropiado que permite centrar la atencin: atencin sostenida y selectiva (Luria, 1973, p. 273); es decir, las formas ms complejas de atencin, incluyendo el reconocimiento selectivo de un estmulo particular y la inhibicin de respuestas a estmulos irrelevantes (Luria, 1973, p. 271). Los procesos de atencin son necesarios cuando se presenta un estmulo multidimensional y la tarea requiere atencin selectiva para una dimensin e inhibicin de las dimensiones distractoras. La segunda unidad funcional es la responsable de recibir, procesar y almacenar la informacin que obtiene una persona del mundo exterior. Luria describi dos formas bsicas de la actividad integrada de la corteza cerebral, responsables de esas funciones (Luria 1973, p. 67): El Procesamiento Simultneo asociado con el rea occipital-parietal del cerebro, implica la integracin del estmulo en una formacin de estmulos interrelacionados. El aspecto esencial del procesamiento simultneo es que todos los elementos sean inspeccionables (Naglieri, 1989). Por ejemplo, para producir un diagrama correctamente dadas las siguientes instrucciones dibuja un tringulo sobre un cuadrado que est a la izquierda de un circulo bajo una cruz, las relaciones entre las formas deben comprenderse correctamente. El reconocimiento visual de palabras completas incluye este tipo de procesamiento, al igual que lo hace la comprensin del significado de una frase o prrafo (Das, 1988). Comprender oraciones aparentemente contradictorias El mundo es destruido por muy poca aguaEl mundo es destruido por demasiada agua, o la afirmacin las contradicciones existen slo en la lgica, requiere procesamiento simultneo. El cmo de la codificacin depende ms del tipo de codificacin. En la codificacin simultnea las relaciones entre las unidades de informacin de entrada se emplean para producir un cdigo nico e integrado (Kirby y Das, 1990). Por ejemplo, se lleva a cabo una codificacin simultnea, cuando uno se da cuenta de que gato, perro y pez son mascotas o cuando se considera el patrn en la serie numrica 2 4 6 8, son los primeros nmeros pares, etc. El Procesamiento Sucesivo implica la integracin del estmulo en un orden seriado especfico (Luria, 1966), en el que cada dimensin del estmulo est relacionada slo con la siguiente; esto es, en sucesivas sntesis cada enlace integrado en series puede evocar slo una particular cadena de enlaces sucesivos siguiendo cada uno en orden serial (Luria, 1966, p. 77). El aspecto fundamental del procesamiento sucesivo es que los elementos han de estar ordenados linealmente. Por ejemplo, es necesaria la codificacin sucesiva para las habilidades motrices de la escritura, pues esta actividad 60 Educacin, Desarrollo y Diversidad
requiere una serie de movimientos que van unos a continuacin de otros siguiendo un orden estricto... sin inspeccionabilidad (Luria, 1966, p.78). En las primeras etapas de la formacin de una habilidad grafomotora, cada unin sucesiva existe como una unidad separada y puede ensearse como un paso especfico en una conducta ms amplia. Las tareas lingsticas que requieren procesamiento sucesivo exigen que el individuo aprecie la linealidad de los estmulos sin que implique la interrelacin de las partes. Por ejemplo, la codificacin sucesiva se requiere para responder a la pregunta: La chica le peg al nio quin se lastim?. Ha de apreciarse el orden de las palabras en la frase (Luria, 1984) como ocurre en la repeticin de palabras o nmeros por orden, como cuando se recuerda la secuencia de nmeros que forman un nmero de telfono o cuando se sigue un conjunto de instrucciones secuenciales (baja hasta el primer semforo, gira a la derecha, ve hasta la primera iglesia, gira a la izquierda...). La tercera unidad funcional descrita por Luria (1973) permite al individuo elaborar planes de accin, llevarlos a cabo y verificar su eficacia. Tambin es responsable de actividades como el control del impulso, regulacin de acciones voluntarias y de funciones lingsticas tales como el discurso espontneo (Luria, 1980). Requiere de la segunda para procesar los componentes de informacin y de la primera para el estado de atencin adecuado. La planificacin consiste en la programacin, regulacin y verificacin de la conducta (Luria, 1966). La planificacin es un conjunto de decisiones o estrategias que adopta un individuo y que modifica para resolver un problema y para conseguir un objetivo (Das, 1980; 1994). La conducta planificadora no es una conducta rutinaria; se caracteriza por un propsito, es autogenerada y tiene lugar antes de la accin; regula la conducta, probablemente empleando el habla interiorizada. El rasgo distintivo de la planificacin es la flexibilidad y la evaluacin, no solamente de las acciones de los dems, sino de las propias acciones de cada uno. Segn Das et al. (1994), la planificacin proporciona los medios para resolver un problema cuyo mtodo de solucin no se presenta de modo manifiesto. Puede ser una tarea compleja o simple y puede que implique atencin, procesos simultneos o procesos sucesivos, pero la necesidad principal es determinar cmo resolver el problema. Una vez que la necesidad del plan (proyecto) es evidente, la persona debe intentar recordar un mtodo de solucin (planteamiento) particular. Si no lo tiene en su base de conocimientos, debe desarrollar un plan de accin inicial y comprobarlo para determinar si es razonable. Si ste es aceptable, lo llevar a cabo y si no, concebir uno nuevo. Si el plan se pone en accin, las decisiones son tomadas con respecto a si continuar aplicndolo as, modificarlo para hacerlo ms eficiente en la resolucin del problema o generar uno nuevo. Das (1984a) sugiere que la planificacin es la esencia de la inteligencia humana, pues abarca la aptitud para: formulacin de nuevas preguntas, Educacin, Desarrollo y Diversidad 61
solucin de problemas, autocomprobacin y aplicacin de procesos de codificacin de la informacin. Un componente importante de la teora PASS es la Base de Conocimientos. Es el contexto dentro del cual operan todos los procesos cognitivos. Se recibe y procesa la informacin y el output se programa segn la base de conocimientos. Este fondo de conocimientos puede entenderse como el resultado acumulativo de las experiencias de una persona que han sido almacenadas en su memoria. Debido a que todos los procesos operan dentro del contexto de conocimientos, esta base de informacin influye en todos los procesos cognitivos y programas motores. En la base de conocimientos incluye la informacin que ha sido acumulada tanto a travs de medios formales como informales. El conocimiento formal es el adquirido a travs de la instruccin; el conocimiento informal es el obtenido por las experiencias de cada uno. Por ejemplo, en la comprensin del contenido de un texto, el lector ha de haber adquirido el conocimiento de la mayora de las palabras -para poder comprender cada frase- y los conocimientos previos necesarios relacionados con los enunciados. El propsito de la lectura (averiguar un hecho en particular o seguir el hilo de la historia) es tambin importante pues hace que el individuo transcienda las letras y palabras para llegar al significado del texto. Todas estas actividades utilizan conocimientos previos implcitos sin esfuerzo consciente. Los procesos citados se cree que pueden estar afectados de modo diferente en las personas con TDAH. Los procesos de planificacin son necesarios para tomar decisiones sobre el modo de resolver una tarea, determinar la eficacia del mtodo y modificarlo si es conveniente activando los procesos de atencin, simultneo y sucesivo. La planificacin requiere una motivacin por parte del sujeto y unas capacidades metacognitivas; dicho proceso se asocia, al igual que la atencin, a los lbulos frontales tal y como sealan Das, Kar y Parrila (1998) y Prez-Alvarez y Timoneda (1999); las lesiones en esta zona ocasionan disfunciones cognitivas (trastornos de atencin, planificacin,...), o conductuales (trastornos de movilidad-hiperquinesis). Su funcionamiento requiere de la interiorizacin del habla, para pensar para s, seguir reglas e instrucciones, cuestionarse la resolucin de un problema y servirse de estrategias o paquetes de estrategias o elaborarlos nuevos. Estar motivado y alerta para alcanzar las metas, diferir las reacciones emocionales fragmentar las conductas observadas y combinarlas en nuevas acciones no aprendidas de la experiencia (Barkley, 1998). La combinacin de estrategias concatenadas para el logro de sus fines proporciona un alto grado de flexibilidad y creatividad y lanzarse hacia una meta. Las investigaciones realizadas con TDAH muestran menos capacidad de tal concatenacin que sus compaeros, siendo la rigidez cognitiva lo que les caracteriza e impide disponer 62 Educacin, Desarrollo y Diversidad
de habilidades para cambiar de manera apropiada de un pensamiento o accin a otro de acuerdo a las nuevas situaciones (falta de flexibilidad cognitiva). Los estudios muestran que los sujetos con TDAH presentan una planificacin deficiente y en menor medida una atencin y procesamiento sucesivo deficientes, Prezlvarez y Timoneda (1999) y Reardon y Naglieri (1991). Naglieri (2003) de una muestra de 66 casos de entre 6 y 14 aos que seguan los criterios del TDAH-HI del DSM-IV, obtuvo las siguientes medias de las puntuaciones obtenidas en los procesos PASS: Planificacin 88, Simultneo 100, Atencin 92 y Sucesivo 101. Los autores interpretaron los resultados en el sentido de que la desinhibicin de la conducta se relaciona con problemas de atencin en el TDAH. Pero su inters ahora es que pone en evidencia la ligera mejora de los procesos de codificacin sobre los de atencin y planificacin. Whalen (1993) ha sealado la importancia del estilo de procesamiento de la informacin. Codifican y procesan la informacin de manera poco efectiva porque utilizan estrategias ms primitivas. Son comunes en estos alumnos las dificultades para aprender y el recordar lo aprendido por el hecho de que procesan la informacin de manera superficial y no la integran de forma significativa, es decir con sentido para ellos, lo que provoca que se pierda con mayor facilidad y en perodo de tiempo ms corto. Los fallos perceptivos espaciales y temporales tambin son comunes en estos sujetos, fallando la integracin del aqu y el ahora y provocando de forma directa repercusiones en los aprendizajes. Ferr (2002) seala que el sujeto integra con dificultad las experiencias relacionadas con el aprendizaje cognitivo lo que provoca que no se ordenen bien y falle su capacidad de evocacin. Los fallos en las coordenadas tmporoepaciales imposibilitan ubicar los datos de manera completa. Las experiencias impactantes se guardan en la memoria sin tener un tiempo concreto lo que explica que los impactos emocionales acten una y otra vez como si formaran parte del presente. Hay un predominio de la MLP y prdidas abundantes en la MCP. La atencin acta condicionada por los estados de consciencia del sujeto y stos dependen de los niveles de funcionamiento que puede adoptar el sistema nervioso, influyendo en el nivel de integracin de los estmulos, por lo que se puede decir que existen estados de atencin ms o menos adecuados para determinados tipos de aprendizajes. La alteracin de la atencin introduce diferencias respecto a la mayor o menor cantidad de datos que el nio pueda manejar; quien vive en el bloqueo recibe menos informacin que quien est pendiente de todos los estmulos hasta saturar los circuitos corticales, pero su integracin y eficacia en ambos casos resulta muy similar. Tambin exhiben distintas maneras de funcionamiento de la atencin. Si bien su atencin automtica general, les permite situarse dentro de un contexto y un espacio, Educacin, Desarrollo y Diversidad 63
su atencin sostenida est daada en el subtipo TDAH-HI, les cuesta mantener la atencin, pero cuando atienden, aunque sea poco tiempo atienden bien. Orjales (1999) presenta los resultados de los estudios realizados por Zentall en 1985 en los que concluye que el rendimiento de los nios hiperactivos es peor cuando existen ms estmulos irrelevantes en la tarea. Este tipo de atencin permite aprender cosas nuevas y si la informacin est bien organizada, de manera automtica el sistema nervioso la compara y contrasta con los datos que ya se tienen. Algunos de ellos pueden tener dificultad en la atencin focalizada o concentrada, que es un nivel de atencin voluntaria, cortical y dirigida a un aspecto concreto, dificultando la eficacia atencional para percibir los detalles significativos de las cosas. Permite captar detalles, integrarlos y codificarlos. Esta dificultad es sobresaliente en el TDAH-I para quien constituye un problema para los aprendizajes de toda ndole, quienes por el contrario no presentan tanto problema con la atencin sostenida. Los estilos de procesamiento cognitivo de que disponen estos estudiantes no facilitan sus aprendizajes y el de las percepciones del mundo que les rodea. Algunos TDAH-HI tienden a percibir de manera analtica; por el contrario, los TDAH-I lo hacen globalmente y no de forma analtica, lo que provoca escasa capacidad para percibir de manera independiente la organizacin del campo perceptivo al que est expuesto. la impulsividad es incompatible con la reflexividad y la presencia de aquella dificulta una buena percepcin y anlisis de las situaciones de aprendizaje. Paolitto (1999) emparej a una muestra de TDAH (n = 63) con sus controles normales (n = 63). El CAS pudo identificar con xito aproximadamente a tres de cada cuatro nios que tienen TDAH. La exactitud de la clasificacin, su sensibilidad y especificidad para todos los casos clasificados fue superior al 70% (p 4). Los datos obtenidos le permitieron concluir Paolitto (1999, pp.1-5) en el sentido de que representan la primera operacionalizacin formal del modelo terico de TDAH de Barkley (1997, 1998), quien propone que el TDAH involucra una prdida de inhibicin del comportamiento y del autocontrol que llevan a disrupciones en cuatro funciones ejecutivas claves. Comn a estas funciones ejecutivas es la planificacin (p.5). Dehn (2000) present a la NASP (Nuevo Orleans, 4/2000) un documento sobre TDAH con una muestra de n = 25 casos, varones, de 6 a 16 aos de edad cronolgica, no medicados el da de la aplicacin del CAS en el que obtuvieron las siguientes puntuaciones medias: Planificacin 89, Simultneo 98, Atencin 94, Sucesivo 96. Naglieri, Salter y Edwards (2001) de una muestra (n = 48) con TDAH y otra de Estudiantes de Educacin Ordinaria (n = 48) igual a un grupo de TDAH (n = 23) con otro de Dificultades Lectoras (n = 23) en Ataque de Palabras con puntuaciones superiores a 15 e inferiores a 85 Similar y WISC-3. Las puntuaciones medias en CAS obtenidas por el grupo con TDAH fueron las siguientes: Planificacin 90, Atencin 97, 64 Educacin, Desarrollo y Diversidad
Simultneo 99 y Sucesivo 104. Las obtenidas por el grupo con Dificultades Lectoras fueron: Planificacin 95, Atencin 94, Simultneo 95, y Sucesivo 87. Los nios con el tipo predominantemente de dficit de atencin (TDAH-I), presentan problemas atencionales que reflejan su incapacidad para cambiar de manera deliberada y adecuada el foco de atencin (son despistados, lentos, apticos, descuidados,...). El sujeto que padece trastorno de dficit de atencin va a tener una marcada dificultad para atender voluntariamente a cualquier suceso u objeto de importancia y disminuye su capacidad de dirigir voluntariamente la atencin; as presenta conductas dispersas y desorganizadas que son producto de una diversidad de estmulos que atraen su atencin. Es capaz de mantener su atencin concentrada slo breves instantes y est condicionada por otros estmulos que le hacen perder el rumbo de su expectacin o de su conducta (Barkley, 1998)..El TDAH-I o inatento, o lo que antes se llamaba trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad, parece estar ms asociado con soar despierto, pasividad, lentitud, dificultades con la atencin selectiva, procesamiento lento de informacin, confusin mental, aprehensin social o timidez, hipoactividad y la recuperacin inconsistente de informacin de la memoria. Tambin es considerablemente menos probable que est asociado con impulsividad (por definicin) as como con comportamiento oposicional-desafiante, problemas de conducta o delincuencia (Bauermeister, 2003). Se acepta en este momento que el TDAH-I tiende a presentar un trastorno atencional asociado a Tempo Cognitivo Lento (TCL), caracterizado por pasividad, lentitud, somnolencia, falta de energa, confusin, estar perdido en el espacio y soar despierto. Aunque esta disfuncin atencional puede reflejarse en sntomas tradicionales de problemas de atencin, la naturaleza de los sntomas del TCL sugiere que los nios con el TDAH-I presentan problemas para regular el estar alerta o vigilante (McBurnett y col., 2001) o en la atencin selectiva (Barkley, 1998). Esta hiptesis tambin plantea que los nios con el TDAH presentan problemas en la habilidad para resistir distracciones y sostener el esfuerzo atencional (Barkley, 1998). Naglieri (2003) presenta el caso de un nio enviado a consulta por sus padres, a la edad de 11 aos, despus de una historia de dificultades de lectura y problemas con su baja autoestima. Se le aplicaron pruebas de habilidades cognitivas: el CAS; de logro: WJ-R de logro que WRAT-3 y PPVT-III; conductual/emocional: Devereux Scales Mental Disorders y de autoconcepto: Bracken Multidimensional Self Concept Scale. Las Puntuaciones del CAS reflejan una debilidad cognitiva en atencin: Planificacin 94, Simultneo 94, Atencin 71 y Sucesivo 92. El autor interpret los datos en el sentido de que el nio presentaba una debilidad cognitiva en el proceso de Atencin en el CAS: Sus puntuaciones de logro en lectura y deletreo son consistentes con su baja puntuacin en Atencin y significativamente ms bajas que las obtenidas Educacin, Desarrollo y Diversidad 65
en Planificacin, Simultneo y Sucesivo. Los datos conductuales muestran problema de atencin y su autoconcepto es pobre. Aquellos sujetos que tienen un trastorno de tipo predominantemente hiperactivoimpulsivo (TDAH-HI), manifiestan exceso de actividad motora y un escaso autocontrol. Los nios hiperactivos muestran deficiencia en las habilidades de coordinacin motora compleja (Halperin, Newcorn, Koda, Pick, McKay y Knott, 1997). Las pruebas alteradas del lbulo frontal de atencin, inhibicin, memoria, aprendizaje motor y solucin de problemas, condicionan otro tipo de trastornos en la esfera psicolgica, por ejemplo, de aprendizaje, lo cual pudiera indicar como posibilidad la existencia de conexin entre los centros cerebrales de procesamiento y los centros de ejecucin (Leung y Connolly, 1998) Su coeficiente intelectual se suele ubicar dentro del rango considerado como normal, o incluso en ocasiones superior, pero es importante retener que pueden presentarse casos con baja inteligencia, explicndose dicha situacin por la existencia de problemas emocionales y de conducta significativos en su adolescencia temprana, lo cual podra ser muy importante en las diferencias cualitativas de estos jvenes con las de nios con TDAH-HI y CI normal (Faraone y Biederman, 1994). Sus dificultades de funcionamiento cognitivo se vinculan al proceso cognitivo de la atencin sostenida, la planificacin y en algunos casos el procesamiento simultneo. Como sntomas agregados al TDAH-C se ha hallado alteracin de la percepcin visomotora, lo cual est en relacin directa con problemas de aprendizaje. Cuando existen de manera agregada a trastorno de atencin o de aprendizaje, signos y sntomas neurolgicos focales, cefalea o crisis epilpticas, pudiera sospecharse incluso de neoplasias del lbulo temporal, teniendo un gran valor en estos casos, como auxiliar importante de diagnstico el EEG (Millichap, 1997). Sus dificultades de funcionamiento cognitivo se vinculan al proceso cognitivo de la atencin sostenida y a los procesos de codificacin. Como consecuencia sus dificultades de procesamiento no slo afectan al rendimiento escolar sino tambin social y emocional que se incrementarn con su desarrollo si no se trata. El trastorno provoca una serie de dificultades en el aprendizaje en los sujetos que lo padecen y algunas de ellas se presentan con mayor frecuencia, pudiendo ser especficas o generales. Cuando no existen dificultades especficas es fcil encontrarse con un rendimiento insatisfactorio. Las dificultades para la comprensin, fluidez lectora y de lenguaje estn relacionadas con las caractersticas propias del funcionamiento cognitivo del nio hiperactivo. Destacan como problemas lectores ms habituales: omisiones frecuentes de palabras o letras y sustituciones de unas letras por otras. La adquisicin de una adecuada velocidad en la lectura resulta problemtica porque los problemas fonolgicos iniciales afectan negativamente a la automatizacin y porque sta se adquiere progresivamente con la prctica. La comprensin lectora es deficiente debido a la 66 Educacin, Desarrollo y Diversidad
impulsividad y problemas de atencin y limitaciones en la memoria de trabajo, omitiendo palabras e interpretando mal el contenido de la lectura; les resulta complejo comprender frases que comiencen con otro elemento diferente del sujeto de la oracin por tener que retener la informacin en la memoria de trabajo para comprender el texto. Estos estudiantes son proclives a experimentar dificultades a la hora de captar las ideas principales de un texto al no aparecer de forma explcita, teniendo que integrar la totalidad de la informacin para poder encontrarlas, por lo que se exigen unos recursos de planificacin de los cuales carecen. Miranda et al. (2001) seala que aproximadamente el 20% de los nios que presentan el trastorno tienen problemas de lenguaje propios al requerir para las tareas altos niveles de atencin, inhibicin, memoria de trabajo, organizacin y planificacin. Destacan las escasas habilidades narrativas de las que disponen, a pesar de que tienen un lenguaje suficiente y en ocasiones excesivo, omitiendo informacin en las reproducciones y presentndola de manera desorganizada, especialmente cuando no se visualiza y no mantiene una secuencia fcilmente predecible. Las dificultades en la resolucin de problemas matemticos y en el clculo (Deao, 2000) pueden deberse a un conjunto de factores entre los que destacan el estilo de procesamiento impulsivo, la falta de atencin y estrategias adecuadas para la resolucin de tareas, una lentitud del clculo mental y menor rapidez visomotora, las dificultades de abstraccin, dficit en la calidad de la enseanza de la materia, etc. Los sujetos hiperactivos encuentran dificultades en el clculo especialmente con el mantenimiento de la atencin en cuentas dnde su resolucin sea compleja, en cuanto a que tienen que sumar las que se llevan, operar con varias cifras, no analizan los signos o restan el nmero mayor del menor sin considerar si se corresponde con el sustraendo,... y les resultan fciles aquellas en las que slo es necesario hacer clculos matemticos mecnicos. En la resolucin de problemas matemticos se pueden encontrar dificultades debido a las deficiencias que presentan ante las operaciones abstractas, siendo capaces de alcanzar resultados positivos en ellos si se les reduce el nivel de abstraccin mediante la representacin grfica de los mismos para operar con datos concretos. Tambin es necesario para la resolucin de problemas una implicacin de los procesos de funcionamiento ejecutivo, es decir, saber qu se les est preguntando, qu datos son fundamentales para su correcta solucin, qu pasos se deben seguir,... siendo dichos procesos deficitarios en sujetos con TDAH. Algunos estudios se ha encontrado que el grupo TDAH-I muestra un desempeo inferior en pruebas de matemticas que el grupo TDAH-HI (Carlson y col., 1986). Morgan y col. (1996) encontraron que el un porcentaje mayor de casos con inhabilidades especficas en el aprendizaje de las matemticas en el grupo TDAH-I, que en el grupo TDAH-HI. Educacin, Desarrollo y Diversidad 67
De las dificultades de escritura y coordinacin que presenta estos alumnos, Orjales (1999) seala problemas en actividades de psicomotricidad fina presentando mala letra en sus escritos, una excesiva presin sobre el lpiz o bolgrafo (lo que implica que se cansen antes y trabajen a desgana), una lentitud en los movimientos de la mano en contraposicin con su pensamiento y un mayor nmero de errores sintcticos en sus escritos en funcin del tamao de la escritura (debido a la necesidad de mantener la atencin para realizar la tarea). Se asocia con deficiencias en la coordinacin motora que provocan en el nio la necesidad de una mayor disponibilidad de tiempo para dar respuestas motrices que en ocasiones no dejan de ser errneas a consecuencia de la falta de un correcto funcionamiento del movimiento y su percepcin visual. Referente a cmo realizar las composiciones escritas, sealar que debemos recuperar de la memoria a largo plazo (MLP) aquella informacin que queremos escribir, mantenindola en la memoria a corto plazo (MCP) al tiempo que debemos planificar, generar frases y revisar nuestras ideas sin olvidar la estructura del texto que vamos a producir, en definitiva, poner en marcha todos aquellos procesos o tareas mentales que posibilitan el que se est produciendo este escrito; ello conlleva ciertas dificultades que son mayores para los nios con la problemtica a tratar, debido a que los dficits en el control inhibitorio inciden negativamente en la planificacin y supervisin de los escritos que realizan provocando as unos resultados finales poco satisfactorios. Como consecuencia de los resultados obtenidos se produce una resistencia a escribir por parte del alumno, una negacin a coger el lpiz y en definitiva a componer historias escritas lo que dificultar en gran medida su adaptacin escolar. Los problemas acadmicos pueden ser cada vez mayores puesto que los contenidos aumentan en complejidad al tiempo que se responsabiliza ms al alumno en las tareas y no se le presta tanta ayuda al considerar que por la edad es innecesaria, demandando de l actitudes de independencia y responsabilidad y aspectos cognitivos de planificacin y organizacin de su trabajo. La difcil situacin que viven estos nios durante la infancia y la etapa escolar puede provocar dificultades que le desmoralicen hasta el punto de tener que hablar de trastornos del estado anmico o problemas sociales y de conducta. La problemtica que se presenta en estas situaciones hace que surja la necesidad de intervenir de forma interdisciplinar con programas que posibiliten mejorar la calidad de vida de estas personas. La intervencin conductual basada en la aplicacin de los principios del reforzamiento o recompensa y del castigo ha intentado incrementar las conductas deseadas y reducir o eliminar los comportamientos inapropiados, controlando las 68 Educacin, Desarrollo y Diversidad
condiciones ambientales para que se pueda dar la modificacin de conducta. Las teoras conductuales asumen que la modificacin de conducta puede producir cambios en otros comportamientos y aumentar la frecuencia de refuerzos positivos de otras personas, as Miranda y col. (1999) sealan que pueden aumentar los sentimientos de dignidad del nio a causa de que recibe ms aprobacin social y se siente ms responsable de su propio control( p.25). Desde la perspectiva cognitiva- conductual se pretende favorecer la realizacin de actividades que contribuyan a aminorar los dficits de atencin y dificultades de aprendizaje relevantes as como, modificar los comportamientos caractersticos de movilidad excesiva e impulsividad. La aplicacin de procedimientos cognitivos pretende capacitar a los sujetos para controlar su propia conducta y disponer de habilidades o estrategias que les permitan un anlisis de los problemas, indagar sobre posibles soluciones y optar por aquellas que resultan las ms adecuadas para realizar la tarea. Un estudio llevado a cabo por Miranda y Presentacin (2000) investiga la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en nios con TDAH agresivos y no agresivos con la finalidad de reducir los problemas de conducta e incrementar la adaptacin social y el rendimiento acadmico; en dicho programa se sigui un entrenamiento en autoinstrucciones, solucin de problemas y control de la ira con un sistema de refuerzo positivo y costo de respuesta. Los resultados obtenidos evidenciaron que los cambios ms positivos los experimentaron los sujetos que no presentaban agresividad. Dentro de las ciencias cognitivas el pensamiento puede entenderse como la actividad de un sistema que opera sobre las representaciones internas de que se dispone sobre el mundo interior o exterior dentro de un contexto determinado a consecuencia de su interaccin con el entorno. Se basa fundamentalmente en la adquisicin de estrategias que posibilitan llevar el control externo al interno y pasar de la accin a la cognicin o actividad interna. Mayor (1993) propone un modelo de actividad cognitiva basado en la consciencia y el control, lo que conlleva una verbalizacin y operacionalizacin, autocontrol, la motivacin y voluntad como componentes de accin que dirigen la consecucin de metas. La actividad de los nios con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad resulta ser complicada por las dificultades de atencin que presentan y no por la tarea en s. Una de las habilidades metacognitivas ms significativas para estos nios es la metaatencin, refirindonos al conocimiento de cmo funciona y qu variables le afectan y controlan. La vinculacin entre metaatencin y autocontrol es importante puesto que los procesos metaatencionales permiten mantener centrada la atencin, lo que Educacin, Desarrollo y Diversidad 69
supone poder demorar la decisin de distraerse y a su vez el autocontrol posibilita retrasar la obtencin de una recompensa o gratificacin. El desarrollo cognitivo de los nios se debe a una instruccin tanto formal como informal que les proporcionan los adultos que les rodean, desempeando un gran papel el entorno familiar; as quienes reciben mejor estimulacin obtendrn mayores resultados en un futuro; la dificultad radica en que no todos los adultos estn preparados para estimular al nio de manera conveniente. En el ambiente escolar, maestros y compaeros proporcionan modelos de actuacin que se deben imitar, al tiempo que dan pautas para desarrollar habilidades a travs de un aprendizaje vicario; particularmente son los maestros quienes juegan un papel mediador para el desarrollo de las habilidades metacognitivas por parte de los alumnos. An teniendo en cuenta las dificultades que presentan los sujetos a tratar, stas pueden superarse a travs del empleo de estrategias metacognitivas que permiten el desarrollo del autocontrol, la automotivacin, etc. Hasta el momento es escasa la investigacin sobre el tratamiento y manejo del nio hiperactivo desde la perspectiva de la metacognicin y siendo que no est suficientemente explorada, representa muchas potencialidades; pero al igual que las dems estrategias, la metacognicin debe ser utilizada simultneamente con otras estrategias que faciliten los ejercicios metacognitivos. Douglas Douglas, Pare, Marton y Garson (1976) desarrollaron un Programa de Control Cognitivo de tres niveles: Ayuda para comprender el dficit; Ayuda para la mejora de la motivacin y persistencia y el nivel de Enseanza de Estrategias de Resolucin de Problemas para mejorar la Atencin. El nivel de Ayuda para comprender el dficit se compone de actividades de Atencin, resistencia a la distraccin y control y de Reconocimiento de cmo el dficit afecta al funcionamiento diario. El nivel dos de Mejora de la motivacin y persistencia se compone de cinco tipos de actividades: 1.Promover el xito mediante pasos pequeos ; 2. Asegurar el xito en la escuela y en casa, permitiendo contestaciones orales a las pruebas y evitando la lectura cuando sea posible; 3. Ensear reglas para enfocar las tareas definindolas con precisin, evaluando el conocimiento del problema por el nio, considerando TODAS las posibles soluciones, evaluando el valor de todas las posibles soluciones, comprobando cuidadosamente el trabajo requerido y corrigiendo su propia estrategia de la tarea (Pressley y Woloshyn, 1995, p. 140); 4. Desalentar la pasividad / animar la independencia del maestro: proporcionando slo tanta ayuda como se necesita, desalentando el uso exclusivo de sus soluciones y por parte del nio: corrigiendo su propio trabajo, aprendiendo a ser auto-confiado 70 Educacin, Desarrollo y Diversidad
(Scheid, 1993); 5. Ayudar a los nios a comprender lo que interfiere con la resolucin del problema y el xito acadmico: hablar excesivamente, evitar el trabajo, trabajar rpidamente con poca exactitud, no esforzarse por ser tan correcto como sea posible, desorganizar los papeles de trabajo El nivel tres de Enseanza de Estrategias de resolucin de Problemas se desarrolla segn el modelo de Goldstein y Mather (1998) que se compone de los siguientes pasos: Definir el problema, Generar ideas para resolver el problema, Elegir el mejor plan, Poner el plan en accin, Evaluar su efectividad y ensear estrategias que aumentan inhibicin / organizacin. La enseanza de Estrategias de Resolucin de Problemas comprende 1. Ensear estrategias que aumentan la inhibicin y organizacin: Animando el uso de libros agenda y Enseando al nio a contar hasta 10 antes de contestar 2. Ensear estrategias para aumentar el nivel de alerta vigilancia 3. Ensear otras estrategias pertinentes mnemnicas (Mastropieri y Scruggs, 1991) de lectura o matemticas (Pressley y Woloshyn, 1995) Actualmente se est desarrollando el programa PIC-PASS (Deao, 2003; Fernndez-Hermida, Alfonso y Deao, en prensa), un Programa de Intervencin Cognitiva basado en los procesos de Planificacin, Atencin, Simultneo y Sucesivo de Das, Naglieri y Kirby (1994), diseado para la mejora de los procesos cognitivos que son importantes en el desarrollo y en el aprendizaje humano especialmente escolar (Kirby y Williams, 1991; Das, Deao, Garca-Seorn y Tellado (2000). Deao, Garca-Seorn y Tellado (2000), Deao, GarcaSeorn, Tellado, Rodrguez-Rodrguez y Rodrguez-Moscoso (2002) y que pueden estar diferencialmente afectados en los estudiantes. El contenido del PIC-PASS consta de 123 tareas globales, libre de influjo cultural y a travs del cual se trabajan los procesos cognitivos PASS, independientemente del curriculum acadmico de los sujetos. Se presenta en cuatro niveles referidos cada uno de ellos a los distintos ciclos de educacin primaria y al ciclo de educacin infantil. Vara en grado de dificultad, dependiendo del nivel y de la edad de los sujetos a los cuales va dirigido. En cada uno de ellos se trata de resolver diversas tareas, poniendo en juego (activando) los procesos simultneo, sucesivo, de atencin y planificacin demandados por cada una de ellas. Las tareas de codificacin exigen operaciones y estrategias del tipo siguiente: anlisis visual, repaso, memoria a corto plazo de instrucciones, evaluacin de alternativas, relaciones espaciales y secuenciales, examen visual atencin selectiva, pronunciacin, relaciones visuales, categorizacin comprensin de clases, verbalizacin de las etapas de la tarea, de series, etc. Las tareas de atencin se desarrollan fundamentalmente a travs de la mediacin de un adulto significativo Educacin, Desarrollo y Diversidad 71
para el nio y las de planificacin a travs de la mediacin adulta en el trabajo del grupo de iguales. El presente estudio pretende conocer, en la muestra disponible de sujetos con dficit de atencin con hiperactividad, si se dan los procesos cognitivos de planificacin, atencin, simultneo y sucesivo. Tambin si las puntuaciones que se obtienen en estos procesos guardan relacin con el tipo de trastorno y segn lo establecido por Prez-Alvarez y Timoneda (1999) y Reardon y Naglieri (1991), se espera que la planificacin y atencin punten bajo, as como en los procesos de codificacin sucesiva. Para ello se hipotetiza que: Los sujetos con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad puntan en los cuatro procesos cognitivos PASS aunque con puntuaciones inferiores a la media. Dichas puntuaciones difieren significativamente segn los grupos o tipologas del trastorno. Existir correlacin entre la hiperactividad y el proceso de atencin, as como entre el proceso de atencin y la escala global del EDAH y entre el dficit de atencin y el procesamiento simultneo. Los sujetos de la muestra incrementarn sus puntuaciones en los procesos PASS una vez finalizado el programa de intervencin cognitiva seguido y presentarn nuevas estrategias en la realizacin de las tareas. MTODO Sujetos La muestra de estudio se compone de seis sujetos con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad de edades cronolgicas comprendidas entre 8 y 9 aos, (media de edad: 8,2), todos varones y alumnos de centros concertados y pblicos. Para la intervencin se utiliz una muestra de tres sujetos de edades cronolgicas comprendidas entre 8 y 15 aos (media de edad: 11,6), dos de ellos diagnosticados con TDAH y el tercero que no presenta dicho trastorno. Instrumentos Se aplicaron tests de medida de los principales subtipos de trastornos del TDAH y de procesos cognitivos: ! Escala de Evaluacin de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (EDAH) de Farr y Narbona (1999) ! Das-Naglieri: Sistema de Evaluacin Cognitiva (CAS) de Naglieri y Das (1997), (Das, Deao, Garca-Seorn y Tellado, 2000; Das y Naglieri, 2001; Deao, en prensa a). ! El PIC-PASS Programa de Intervencin Cognitiva basado en los procesos de Planificacin, Atencin, Simultneo y Sucesivo (Deao, 2003). 72 Educacin, Desarrollo y Diversidad
La Escala de Evaluacin de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (EDAH) de Farr y Narbona (1999) es un instrumento que permite medir los sntomas principales del TDAH: hiperactividad, impulsividad y dficit de atencin; evala el trastorno como predominantemente hiperactivo impulsivo, predominantemente atencional y de tipo combinado, estableciendo los lmites con los trastornos de conducta. El instrumento est dirigido a maestros de alumnos de entre 6 y 12 aos que presenten dicha problemtica para su evaluacin objetiva, puesto que pueden compararlos con el resto del grupo y hacer una buena valoracin de sus conductas. Es de gran sencillez, tanto por el material utilizado como por la facilidad de puntuacin y correccin, suponiendo una duracin de entre cinco y diez minutos. Consta de veinte tems que se dividen en dos subescalas de diez tems cada una: Hiperactividad / Impulsividad / Inatencin, que se compone a su vez de dos apartados con cinco tems cada uno: Hiperactividad Impulsividad y Dficit de atencin; Trastornos de conducta. Las respuestas son valoradas en una escala de 0 a 3 puntos segn la frecuencia con que se perciben las conductas, hallando la suma de cada subescala, se obtienen las puntuaciones directas de cada una de ellas, lo que nos permite comprobar si superan o no el punto de corte y obtener el correspondiente centil. En relacin a la fiabilidad de la prueba hay que resaltar que su mayor ndice corresponde a la escala Global siendo de 0.92, siguindole la subescala Trastornos de Conducta con 0.899; la subescala Dficit de Atencin presenta una fiabilidad de 0.899, casi la misma que la subescala anterior, considerando que sta tiene la mitad de items y obteniendo el menor coeficiente la subescala Hiperactividad/Impulsividad con 0.84. En cuanto a su validez, se hallaron las correlaciones entre la prueba y los criterios del DSM-III, observando prcticamente la misma correlacin entre la escala Global de la EDAH y el DSMIII. As la escala EDAH fue utilizada para seleccionar a los sujetos de la muestra estimando la presencia del trastorno de dficit de atencin con o sin hiperactividad y asociado a ste el trastorno de conducta. Se escogieron a aquellos sujetos que ocupaban puntuaciones directas superiores al punto de corte con un centil igual o superior a 96 en la subescala de hiperactividad, en trastorno combinado (hiperactivo con dficit de atencin) y global, un centil igual o superior a 94 en la subescala de dficit de atencin y en trastornos de conducta un centil de 92 o superior. El Das-Naglieri: Cognitive Assessment System de Naglieri y Das (1997) fue utilizado en su versin espaola (Deao, en prensa) para la medida de los procesos cognitivos PASS. Se aplicaron las cuatro escalas, formadas por 3 subtests cada una, de la Batera Completa CAS. El CAS proporciona un ndice global del funcionamiento cognitivo del individuo y medidas especficas de los procesos de planificacin, atencin, procesamiento simultneo y procesamiento sucesivo. Los 12 Educacin, Desarrollo y Diversidad 73
subtests aplicados se describen brevemente a continuacin. Para medir el proceso de planificacin se utilizaron tres subtests. En el primero, Emparejamiento de Nmeros, el individuo ha de localizar y subrayar los dos nmeros que son iguales en las diversas filas que se le presentan; en el segundo, Planificacin de Cdigos, se presenta una leyenda que muestra una correspondencia especfica entre letras y cdigos. El sujeto debe llenar con los cdigos correspondientes las cajas vacas que estn debajo de cada letra y descubrir su organizacin interna para resolver antes la tarea. Finalmente, el tercero, Planificacin de Conexiones, requiere que el individuo adopte un enfoque eficaz para enlazar en una determinada secuencia una serie de nmeros distribuidos al azar en el espacio y conectar alternativamente nmeros y letras en orden secuencial La atencin fue medida con los subtests Atencin Expresiva, Bsqueda de Nmeros y Atencin Receptiva. Atencin Expresiva: tiene dos versiones segn la edad. Los estmulos presentados son dibujos de animales o colores. En la primera versin se le pide al nio que identifique cada animal como grande o pequeo, en el primer tem los animales son del mismo tamao, en el segundo tienen un tamao proporcional al real y en el tercero el tamao es distinto al real. En la segunda versin se pide: leer nombres de colores desordenados en una hoja, decir los colores de una serie de rectngulos, decir el color en que estn escritas las palabras que se le presentan. En el subtest Bsqueda de Nmeros, se mide la selectividad y la capacidad para resistirse a la distraccin. Se pide al individuo que subraye los nmeros que se le indican segn la condicin establecida y que se presentan en una hoja llena de distractores. Por ltimo, Atencin Receptiva tambin tiene dos versiones segn la edad. En la primera se presentan dibujos; el nio ha de subrayar: a) los pares de dibujos que sean fsicamente iguales y b) los pares de dibujos que pertenezcan a la misma categora, es decir, idnticos desde el punto de vista lxico. En la segunda versin se presentan letras, el nio ha de sealar: a) los pares fsicamente idnticos y b) los pares por su parecido lxico. Para medir el procesamiento simultneo se emplearon tres subtests: Matrices no Verbales. El individuo debe descubrir las relaciones entre las partes de un elemento; se le pide que elija una de las seis opciones que completan la analoga no verbal presentada en forma de matriz; Relaciones Espacio-Verbales. Se muestran ilustraciones en las que los elementos presentan una configuracin espacial especfica, luego se hace una pregunta y el individuo ha de seleccionar la opcin que se corresponde con la descripcin verbal. Es preciso la comprensin de las descripciones lgicogramaticales as como de las relaciones espaciales, y Memoria de Figuras. se muestra durante unos segundos una figura geomtrica bi o tridimensional, luego se retira y se presenta otro dibujo geomtrico ms complejo. La tarea consiste en identificar la figura original trazando todas las lneas de la misma. 74 Educacin, Desarrollo y Diversidad
Y, por ltimo, el procesamiento sucesivo fue medido con Series de Palabras. El individuo ha de repetir una serie de palabras monoslabas de uso frecuente en el orden dado por el examinador. Cada serie vara en longitud, desde 2 hasta 9 palabras; Repeticin de Frases. Se pide al nio que repita la frase que se le ha presentado oralmente. Son frases sintcticamente correctas, pero que presentan un conflicto semntico pues estn formadas por nombres de colores que sustituyen a los nombres, verbos, etc., Velocidad de Habla. Es un subtest para los nios entre 5 y 7 aos. Se les leen series de tres palabras que han de repetir en orden hasta que se les mande parar (10 veces seguidas), y Preguntas sobre Frases. Es un subtest para los nios entre los 8 y 17 aos. Se leen las frases que han sido presentadas en el subtest de repeticin de frases y se le pide al individuo que responda a las cuestiones planteadas sobre las mismas. Es necesario entender el significado implcito en la frase para poder completar con xito la tarea. Los ndices de fiabilidad para la Escala Completa, utilizando el mtodo dos mitades y test-retest, oscilan entre 0.95 y 0.97. Los coeficientes de fiabilidad de las diferentes escalas tambin son altos: Planificacin (0.88), Atencin (0.88), Procesamiento Simultneo (0.93) y Procesamiento Sucesivo (0.93). Los coeficientes de fiabilidad de los diferentes subtests oscilan entre 0.75 y 0.89, con una fiabilidad media de 0.82. En cuanto a la validez de contenido, los subtests del CAS han sido desarrollados analizando las tareas que los componen y estudiando experimentalmente cada una de ellas, existe evidencia cientfica que demuestra cmo cada subtest mide los procesos de la teora PASS. La validez de constructo se calcul teniendo en cuenta: a) El incremento de las puntuaciones en relacin con la edad; b) La significatividad de las correlaciones y c) El anlisis factorial, confirmando los cuatro procesos de la teora. La aplicacin de la prueba es individual y su duracin variable, pudiendo oscilar entre 60 y 90 minutos. Es muy importante que todos los evaluadores den a los nios las mismas instrucciones, tanto gestuales como verbales, as como el mantenimiento de un rapport adecuado. Han de seguirse estrictamente las normas de aplicacin recogidas en el Manual de Aplicacin y Puntuacin (Naglieri y Das, 1997). Asimismo, las Escalas del CAS han de aplicarse siguiendo el siguiente orden: Escala de Planificacin, Escala de Procesamiento Simultneo, Escala de Atencin y Escala de Procesamiento Sucesivo. De este modo se garantiza mantener la integridad de la prueba y reducir la influencia de variables extraas sobre el rendimiento del nio. Por ejemplo, los subtests de Planificacin se aplican primero porque permiten adoptar al nio una mayor flexibilidad para resolver la tarea. Por el contrario los subtests de atencin son ms rgidos. Si presentsemos antes los subtests de atencin, las instrucciones rgidas podran inhibir el rendimiento del nio en los subtests de planificacin. En el caso de deficientes mentales la prueba se aplica en dos tiempos (en el primer tiempo la Escala de Planificacin y Educacin, Desarrollo y Diversidad 75
Procesamiento Simultneo, y en el segundo la de Atencin y Procesamiento Sucesivo), tambin en aquellos casos que el evaluador considere que el nio est cansado. El PIC-PASS Programa de Intervencin Cognitiva basado en los procesos de Planificacin, Atencin, Simultneo y Sucesivo (Deao, 2003). El programa de intervencin cognitivo se compone de un conjunto de 123 tareas cuya resolucin requiere del funcionamiento de los procesos PASS. De dicho programa se han escogido las tareas de atencin y planificacin relativas a edades comprendidas entre 6,5 y 11 aos con un total de 43 fichas de las que 11 se corresponden a planificacin y 32 a atencin. Procedimiento Los orientadores de los centros se pusieron en contacto con los profesores de los alumnos que se consider pudieran presentar TDAH y se les explic la finalidad del estudio, el tipo de sujeto que se necesitaba y el contenido de la escala para su aplicacin. La escala fue cubierta por el profesor tutor del posible caso muestral. Algn caso ya estaba identificado por tener diagnstico previo. A los casos seleccionados como TDAH se les aplic posteriormente el CAS de modo individual, en un lugar ptimo para ello y siguiendo las indicaciones del manual de instrucciones, aplicndolo en el orden establecido por los autores y en idnticas condiciones a todos. Para la aplicacin del programa uno de los autores de este trabajo contact con la asociacin de padres de nios hiperactivos de La Corua, quienes, una vez explicada la finalidad del estudio, facilitaron tres casos de la zona de Ourense; dos de los casos cuentan con un diagnstico previo de hiperactividad. A ambos se le aplica la escala EDAH para el diagnstico del trastorno. El tercer sujeto no presenta diagnstico previo del trastorno y pasada la escala EDAH se confirma la ausencia de TDAH. A los tres se le aplic el CAS, en las mismas condiciones que a los casos anteriores. La aplicacin del programa PIC-PASS consisti en la resolucin de una serie de fichas de atencin y planificacin. Se realiz de forma conjunta para los tres alumnos en un total de 10 sesiones de aproximadamente 30 minutos y teniendo en cuenta las instrucciones deimplementacindelmanual. Las 10 sesiones de 30 minutos aproximadamente cada una y la distribucin de las fichas fue la siguiente: -7 sesiones con 3 fichas de atencin y 1 de planificacin. -1 sesin de 3 fichas de atencin y 2 de planificacin. -2 sesiones de 4 fichas de atencin y 1 de planificacin. 76 Educacin, Desarrollo y Diversidad
El procedimiento de implementacin de las tareas consisti en presentarle las tareas en grupo, dndole instrucciones de lo que tiene que hacer y ellos deben de repetirlo con sus palabras antes de ponerse a resolver la tarea. En funcin de la resolucin de la tarea por parte del nio, se llevan a cabo tres fases (Deao, 2001, 2003, en prensa b): Primera: El mediador explica al sujeto lo que tiene que hacer, no cmo lo tiene que hacer; lo importante es comprobar que el nio comprendi la tarea. Segunda: Se lleva a cabo si el nio no ha solucionado correctamente la actividad; se le presenta la tarea de nuevo, pero esta vez se le facilita una pequea indicacin. Tercera: Se lleva a cabo si el nio contina sin resolver correctamente la tarea. Se le presenta de nuevo la tarea y se le suministran pistas ms concretas, inducindole a la solucin; se registra literalmente la ayuda que se le suministra en cada una de las fases. Respecto al sistema de puntuacin, si soluciona la actividad de manera correcta en la primera fase, se le dan 3 puntos; si la resuelve de manera satisfactoria en la segunda fase se le dan 2 puntos; si llega a la solucin correcta en la tercera fase se le da 1 punto y si no llega a resolverla no se punta. Una vez que la tarea es resuelta por el alumno se le anima a hablar de ella, sobre cmo la ha realizado, si considera que es una buena manera de resolver la actividad, si pudiera haber otras mejores, estrategias que llev a cabo, si le pareci fcil o difcil (grado de dificultad, refleja el grado de conciencia de la dificultad de la tarea) y otras posibles maneras de poder resolver la tarea. El observador registra los pasos que sigue el alumno para resolver la tarea y preguntarle cmo lo hizo, registrando sus respuestas y la relacin entre un registro y otro; a travs de esto el mediador conoce si el nio relata una estrategia no utilizada (es decir, sabe cual es la estrategia pero no tiene conciencia de que no la utiliz) o utiliza una estrategia no relatada (utiliza la estrategia sin tener conciencia de que debe ser utilizada). Finalizado el programa cognitivo se les administr de nuevo el CAS de manera individual para comprobar si hubo mejora en los procesos. Para el anlisis e interpretacin de los datos se utilizaron las tablas G de que dispone el CAS cuando hay puntuaciones pretest y postest, de forma que se pueda comprobar si los procesos mejoran significativamente o no una vez finalizado el programa. Para realizar el anlisis de los datos con el soporte informtico de un P.C. se utiliza el paquete estadstico SPSS versin 10.1 para Windows. Los estadsticos utilizados son el anlisis de medias y correlaciones, adoptando como nivel de significacin 0.05 y 0,01. Educacin, Desarrollo y Diversidad 77
RESULTADOS Las puntuaciones directas obtenidas por cada uno de los seis sujetos que componen la muestra en cada una de las diferentes subescalas de EDAH y en la escala global, as como su edad aparecen en la tabla 1. Tabla 1. Puntuaciones directas en la Escala EDAH y subtipo de trastorno.
so Edad Hiperactiv Dficit Atencin (Ttno.I) (Ttno.HI) 98 96 99 99 35 99 98 25 93 99 93 90 Trastorno Conducta (Ttno.Cta.) 93 99 97 85 99 95 Hiperact. Df.Aten. (TDAH-C) 99 85 99 90 99 98 Escala Global (E.G.) 98 96 99 90 99 98 Subtipo
9;3 8;0 8;6 8;7 8;9 8;4
TDAH-C /Ttno. Cta TDAH-HI /Ttno.Cta TDAH-C /Ttno.Cta TDAH-I TDAH-C /Ttno.Cta TDAH-C /Ttno. Cta
Tambin se refleja el subtipo resultante de las puntuaciones en dicha escala y que resulta bien de tipo combinado con trastorno de conducta, bien de tipo hiperactivo o de dficit de atencin La tabla 2 muestra las puntuaciones directas de los procesos PASS y la total del CAS. En ella pueden apreciarse las oscilaciones de las puntuaciones segn los casos en la escala total y para cada caso (por ejemplo, el 4 el 5) las oscilaciones existentes en sus procesos PASS. Tabla 2. Puntuaciones directas de los procesos PASS y escala total del CAS
Caso 1 2 3 4 5 6 Edad 9.03 8.00 8.06 8.07 8.09 8,04 Planificacin 5 95 66 81 75 34 Simultneo 19 91 39 34 45 39 Atencin 18 50 50 95 21 45 Sucesivo 18 95 99 55 45 10 Escala Total 7 94 82 77 45 23
La tabla 3 muestra las puntuaciones del CAS y el subtipo de TDAH que se presenta en la muestra y que como se aprecia en la tabla 4 pueden agruparse segn un 78 Educacin, Desarrollo y Diversidad
Educacin, Desarrollo y Diversidad M del Carmen Fdez. y Manuel
subtipo de TDAH Combinado y Trastorno de Conducta y otro de TDAH Hiperactivo y de Dficit de Atencin con o sin Trastorno de Conducta. Tabla 3.Puntuaciones en las Escalas del D.N: CAS y subtipo de trastorno segn la EDAH.
so Edad 9;3 8;0 8;6 8;7 8;9 8;4 Planif. 5 95 66 81 75 34 Simultneo 19 91 39 34 45 39 Atenc 18 50 50 95 21 45 Sucesivo 18 95 99 55 45 10
EscTotal
7 94 82 77 45 23
Subtipo TDAH- C Ttno. Cta. TDAH-HI Ttno. Cta. TDAH- C Ttno. Cta. TDAH - I TDAH- C Ttno. Cta. TDAH-C Ttno. Cta.
Las medias de las puntuaciones de cada uno de los procesos PASS de los sujetos as agrupados resaltan claramente las diferencias entre uno y otros, siendo notablemente ms bajas en el grupo de TDAH Combinado. Tabla 4. Media de los procesos PASS de la muestra agrupada por tipologas
T. Combinado y T. de Conducta
Procesos PASS Planificacin Simultneo Atencin Sucesivo Escala Total
N 4 4 4 4 4
Media 45,00 35,50 33,50 43,00 39,25
Desviacin Tpica 31,94 11,35 16,34 40,22 32,47
T. Hiperactivo Dficit de Atencin y/o T. Conducta N Media Desviacin Tpica 2 88,00 9,90 2 62,50 40,30 2 72,50 31,82 2 75,00 28,29 2 85,50 12,02
Las relaciones existentes entre las puntuaciones de los procesos PASS y las de las diferentes subescalas de la EDAH- Hiperactividad-Impulsividad (TDAH-HI), Dficit de Atencin (TDAH-I), Trastornos de Conducta (Ttno. Cta), Hiperactividad con Dficit de Atencin (TDAH- C) y Escala Global se muestran en la tabla 5. Puede observarse las correlaciones altas y negativas entre los procesos PASS y el subtipo de TDAH Combinado. La correlacin negativa entre el Trastorno de Conducta y solamente el proceso de Atencin. As mismo la correlacin negativa entre el subtipo de TDAH Educacin, Desarrollo y Diversidad 79
de Dficit de Atencin y los procesos de planificacin, simultneo y sucesivo y entre el subtipo de TDAH con Hiperactividad y el proceso de Atencin. Tabla 5- Correlaciones entre escalas PASS y subescalas de la EDAH.
AH/ cesos nificacin Hiperactividad TDAH-HI -,300 ,563 ,222 ,673 -,854* ,030 -,001 ,998 -,296 ,569 Def.Atencin TDAH- I -,500 ,313 -,947** ,004 -,007 ,989 -,522 ,288 -,519 ,291 T.Conducta Ttno.Cta ,125 ,813 ,516 ,294 -,696 ,125 ,282 ,588 ,049 ,927 T.Combinado TDAH-C -,661 ,153 -,748 ,087 -,579 ,229 -,484 ,331 -,680 ,137 Escala Global -,385 ,451 -,033 ,950 -,873* ,023 -,088 ,869 -,396 ,437
multneo
encin
cesivo
cala Total
* correlacin significativa al nivel 0,05 ** correlacin significativa al nivel 0,01
Los resultados de la intervencin que se indican en la tabla 6 presenta las puntuaciones en la escala de EDAH, en centiles, de los alumnos que siguieron el Programa de Intervencin Cognitiva PIC-PASS as como el subtipo de trastorno de los sujetos con TDAH. Tabla 6. Puntuaciones en la Escala EDAH y Tipo de Trastorno.
Edad 12;3 15;1 8;4 TDAH-I 85 99 98 Puntuaciones EDAH y subtipo de trastorno TDAH-I. Ttno. Cta. TDAH-C Esc. Global 90 90 93 92 99 99 99 99 90 95 98 98 Subtipo No presenta TDAH-C/Cta. TDAH-C/Cta.
Sus puntuaciones pretest en los procesos PASS se presentan en la tabla 7 80 Educacin, Desarrollo y Diversidad
Tabla 7. Puntuaciones pretest en las escalas PASS para cada caso y edad
Escalas PASS Caso 1 2 3 EC 12;3 15;1 8;4 Plan 92 53 94 Simult 104 48 96 Aten 94 45 98 Suc 100 69 81 Esc T 96 40 89
Los resultados obtenidos en el programa PIC-PASS en cada uno de los sujetos se presentan en la tabla 8, 9 y 10. La primera columna indica el nmero de fichas de su edad que se le aplicaron y los puntos que obtuvo en cada una, que es inversa al nmero de las ayudas recibidas (si recibe ms ayudas punta menos). En la columna resultado se indican los puntos totales segn la realizacin de la tarea en funcin de las ayudas recibidas: una (3 puntos), dos (2 puntos) y tres (1 punto); tambin la puntuacin general que resulta de dividir el total de puntos entre el total de fichas aplicadas. Su puntuacin general final (2,6; 1,5 y 2,2) es la que resulta en cada caso. Tabla 8. Resultados PIC-PASS Caso 1
N de Fichas 34 5 1 3 Total fichas: 43 Puntuacin 3 2 1 0 P.G.: total resultado / n fichas Resultado 102 10 1 0 113/43 = 2,6
Se puede decir, a la vista de la tabla 8, que la puntuacin del caso 1 (2,6 sobre 3) refleja una buena puntuacin. Su nivel real es de 2,4/3 y su nivel de desarrollo prximo de 0,2/3. Trabaj sobre lo que ya saba o no necesit ayuda para hacerlo, salvo en muy pocas ocasiones. Educacin, Desarrollo y Diversidad 81
Tabla 9. Resultados PIC-PASS Caso 2

N fichas 18 6 0 19 Total fichas: 43 Puntuacin Resultados 3 54 2 12 1 0 0 0 P.G.: total resultados/ n fichas 66/43 = 1,5
En el caso 2 (tabla 9) el nivel de desarrollo real es de 1,2/3 y el de desarrollo prximo 0,3/3. Trabaj sobre lo que ya saba (18 fichas), no pudo trabajar sobre 19 fichas y necesit ayuda en 6 Tabla 10. Resultados PIC-PASS Caso 3
N fichas 24 10 3 6 Total fichas: 43 Puntuacin 3 2 1 0 P.G.: total resultados / n ficha Resultados 72 20 3 0 95/43 = 2,2
En el caso 3 (tabla 10) el nivel de desarrollo real es de 1,7/3 y el de desarrollo prximo 0,5/3. Saba hacer dos tercios de las fichas, pero necesit ayuda en un tercio aproximadamente. Las puntuaciones normalizadas obtenidas en el CAS por los distintos sujetos en el pretest y postest aparecen reflejadas en la tabla 11; se seala adems la clasificacin de los mismos por casos (1, 2 3) con el objeto de identificarlos individualmente. Tabla 11. Puntuaciones pre-post en las escalas PASS y en la Escala Total para cada caso.
Procesos PASS- Pretest Plan Sim Aten Suc 92 104 94 100 53 48 45 69 94 96 98 81 Procesos PASS-Postest Plan Sim Aten Suce E T 92 108 98 98 95 59 54 61 75 50* 98 116* 100 100* 105*
Caso 1 2 3
EC 12;3 15,1 8;4
ET 96 40 89
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DISCUSIN La primera hiptesis se confirma, puesto que todos los casos con TDAH de la muestra ponen de manifiesto la existencia de los procesos cognitivos PASS con distintas puntuaciones, tanto en la escala total, como en cada una de las escalas PASS, en una gama que oscila desde la normalidad (caso 2) hasta una puntuacin extremadamente baja (caso 1). Destacan cuatro alumnos de entre el conjunto de la muestra con puntuaciones muy bajas en todos los procesos, siendo stos sujetos que presentan TDAH tipo Combinado, asociado a Trastorno de Conducta (tabla 3) y slo uno de ellos muestra puntuaciones en torno a la media (caso 2) en planificacin, procesamiento sucesivo (95) y simultneo (91), con decaimiento notable en el proceso de atencin dnde consigue sus valores ms bajos (50). Las puntuaciones en el proceso de atencin del caso 2, subtipo de hiperactividad, asociado a trastorno de conducta, se corresponden con lo que seala la literatura en el sentido de que est unido a un bajo desarrollo de las habilidades atencionales (Farr y Narbona, 1999). El caso 4 con TDAH-I y sin trastorno de conducta adquiere su mxima puntuacin en atencin (95), con valores promedio y las puntuaciones mnimas hacen referencia a los procesamientos de codificacin (simultneo-34 y sucesivo-55). Lo novedoso de las tareas que se presentan en el CAS -que provoca la motivacin-, los perodos reducidos de tiempo en que los sujetos deben prestar atencin para la realizacin de las mismas -atencin selectiva-, el cambio continuo de actividades que impide que se aburran- y la ausencia de estmulos externos -evita que se distraigan, contribuyen a la obtencin de unos resultados ms positivos en este tipo de sujetos, tal y como seala Orjales ( 1999), pudiendo entender pues que obtengan una puntuacin ms alta de lo esperado en atencin y presente mayores problemas en la formulacin de planes y estrategias, el esfuerzo sostenido, la resolucin de problemas, reflexin, etc. La segunda hiptesis tambin se confirma puesto que las puntuaciones de las medias obtenidas en los procesos PASS difieren notablemente segn los grupos o tipologas de trastorno. Los resultados en la escala EDAH permitieron formar dos grupos: TDAH- Combinado, asociado a Trastorno de Conducta (Casos 1, 3, 5 y 6) y otro grupo predominantemente Hiperactivo/Impulsivo con Trastorno de Conducta (Caso 2) e Inatento (Caso 4). Comparando las medias de los procesos cognitivos obtenidas en los sujetos de la muestra as agrupados se comprueba que difieren notablemente en todos los procesos y en la escala total PASS (en torno a dos desviaciones tpicas). Es el grupo TDAH Combinado, asociado al Trastorno de Conducta el que presenta en todos los procesos cognitivos unas medias ms bajas comparativamente con el otro grupo. Educacin, Desarrollo y Diversidad 83
El grupo TDAH Combinado podra caracterizarse por sus muy bajas puntuaciones PASS en la escala total y especialmente en el proceso de atencin y simultneo. El grupo de TDAH no Combinado podra caracterizarse por sus puntuaciones dentro de la normalidad en los procesos PASS en la escala total y relativamente bajas en codificacin y atencin y altas en el proceso de planificacin. Se podra decir que lo caracterstico de este grupo es el buen funcionamiento en el proceso de la planificacin Respecto de la codificacin y de la atencin conviene precisar. El caso 2 TDAH-HI respecto del caso 4 con TDAH-I. difieren en los procesos de atencin y codificacin: mientras que stos funcionan en el promedio en el caso del TDAHHI, en el caso del TDAH-I estn notablemente deteriorados.. Lo contrario, justo, ocurre con el proceso de atencin: ste funciona con normalidad en el TDAH-I y no en el TDAH-HI con trastorno de conducta. Es decir, la ausencia del trastorno de conducta asociado al TDAH-I se muestra con un buen funcionamiento de la atencin y la planificacin, mientras que el caso de TDAH-HI asociado a trastorno de conducta la atencin est muy mermada pero no la codificacin, ni la planificacin. Todos los casos con trastorno de conducta asociado (TDAH-C y TDAH-HI) han manifestado dficit en el proceso de atencin. El TDAH-C no destaca en ningn proceso PASS, siendo sus puntuaciones, en general, inferiores a 70. El TDAH-HI destaca en sus procesos de codificacin y planificacin. El TDAH-I destaca en sus procesos de atencin y planificacin. Existe una correlacin alta, negativa y significativa entre el TDAH-HI, asociado a trastorno de conducta y el proceso de atencin. Tambin alta y negativa, aunque no significativa, entre este proceso y los trastornos de conducta y el TDAH-C, pero s alta negativa y significativa para estos subtipos en la escala general en el proceso de atencin. El anlisis correlacional parece indicar que los trastornos de conducta se manifiestan con dficit del proceso de atencin, pero que ste es caracterstico en el subtipo de TDAH-HI. Los que muestran hiperactividad tendrn dificultades principalmente en el proceso de atencin, siendo ste condicionado por la presencia del trastorno de conducta, segn Brioso y Sarri (1995) quienes reflejan la relacin que existe entre el TDAH y las alteraciones del comportamiento y que afectan negativamente a los aprendizajes. El presente estudio no muestra relacin significativa entre el proceso de atencin y el subtipo de trastorno de conducta, aunque s un valor alto y negativo. Tambin es alta y negativa, aunque no significativa con el subtipo TDAH-C. Las correlaciones entre este subtipo y cada uno de los procesos PASS son, en general altas y negativas, por lo que puede oscurecer la caracterizacin de los otros subtipos respecto de los procesos PASS. Dicho de otro modo, el TDAH-C que 84 Educacin, Desarrollo y Diversidad
se caracteriza por correlaciones altas, negativas y no significativas en todos los procesos PASS, puede esconder que lo especfico del TDAH-HI es el dficit en el proceso de atencin y ste no lo es en el TDAH-C, que se caracteriza por correlaciones altas en el proceso Simultneo (-,74), la Atencin (-,69), la Planificacin (-,66) y el procesamiento Sucesivo (- ,48) dichos trastornos actan dificultando una mejora en los procesos de atencin, planificacin y codificacin. La codificacin simultnea correlaciona de manera muy alta, negativa y significativa con el subtipo TDAH-I, lo que acenta como caracterstico su bajo funcionamiento del procesamiento simultneo, de modo especfico, siendo en general mala su codificacin. Los datos, sin nimo de generalizacin evidencian que el proceso Simultneo tambin est condicionado negativamente por el TDAHI., presentando problemas en la codificacin. Aunque los resultados obtenidos en el estudio no se pueden generalizar y por tanto aplicar a otros sujetos distintos de los de la muestra, debido a su carcter reducido, a modo de resumen podra concluirse lo siguiente: Las personas con TDAH puntan en su conjunto ms bajo en los procesos PASS que personas sin este tipo de trastorno. Los resultados obtenidos en este estudio coinciden parcialmente con los obtenidos por Readon y Naglieri (1991) , Prez lvarez y Timoneda (1999), en los que se aprecia que los sujetos con TDAH tambin obtienen puntuaciones bajas en los procesos, aunque no encontrando que la planificacin, atencin y sucesivo sean los procesos ms afectados en estos sujetos a pesar de que puntan bajo. Dichos estudios no diferenciaron subtipos del TDAH. Cuando se observa diferencialmente segn el subtipo de trastorno asociado, los procesos afectados son diferentes: la caracterstica predominante a los distintos TDAH asociados a trastorno de conducta es su dficit en el proceso de atencin PASS, pero cuando se individualiza por subtipos en el interior del trastorno de conducta el dficit en el proceso de atencin es caracterstico del TDAH-HI. Los sujetos con TDAH-I no asociado a trastorno de conducta no presentan dificultades en sus procesos cognitivos de atencin ni de planificacin, pero se caracterizan por su baja codificacin, especialmente la simultnea. El TDAH-C podra caracterizarse por sus muy bajas puntuaciones PASS en la escala total y especialmente en el proceso de atencin y simultneo. El grupo de TDAH no Combinado podra caracterizarse por sus puntuaciones dentro de la normalidad en los procesos PASS en la escala total y relativamente bajas en codificacin y atencin y altas en el proceso de planificacin. Se podra decir que lo caracterstico de este grupo es el buen funcionamiento en el proceso de la planificacin. Educacin, Desarrollo y Diversidad 85
Respecto de la intervencin, se producen mejoras significativas en los procesos cognitivos; en el caso 2 en general, en la Escala Total CAS, en el otro, caso 3, en los procesos de codificacin y en el Escala Total. En el caso 1 no se produce ningn tipo de mejora reseable en los procesos PASS. No existe ningn afn de generalizacin, pero los datos de la intervencin parecen ser congruentes con los establecidos en las hiptesis anteriores; esto es, el caso 2, clasificado como TDAH-C y trastorno de conducta responde al patrn tipo: muy bajas puntuaciones PASS en la escala total y especialmente en todos los procesos de atencin y simultneo. La intervencin en atencin y planificacin produce efectos de mejora en el funcionamiento general medido por la escala total con incremento en todos los procesos, especialmente en atencin. El caso 3 responde ms al tipo de TDAH-HI, asociado a trastorno de conducta: puntuaciones altas en las escala total y en los procesos de planificacin y codificacin y bajos en atencin. Pero este no parece ser el caso. Los efectos del programa se hacen sentir de modo significativo en la escala total y en los procesos de codificacin, permaneciendo inalterable el de atencin. Si relacionamos beneficios del programa con la puntuacin del nivel de desarrollo prximo resulta que los mayores beneficios en procesos PASS los obtiene el caso que ms puntuacin presenta en nivel de desarrollo prximo, el caso 3, mientras que el de menor puntuacin en el nivel prximo, caso 1, no obtiene beneficios en PASS. Ello parece apuntar en la direccin de que es la cantidad de ayuda que se necesita y presta la que permite obtener los beneficios en los procesos cognitivos. El tipo de mejora estara en relacin con los procesos ms necesitados. Las estrategias utilizadas por el caso 1 son variadas y hace uso de un mayor nmero de ellas para resolver algunas tareas; ello permite una adaptacin de las mismas a las caractersticas de cada actividad. Es muy positiva su presencia en dicho programa por servir de ayuda , apoyo o gua a sus compaeros planteando nuevas estrategias que son tenidas en cuenta por ellos. Las estrategias que caracterizan el trabajo del caso 2 son poco eficaces para hacer las tareas, no dispone de una variedad de las mismas que le facilite una correcta resolucin y un mnimo de consumo de energa y a pesar de reconocer otras formas de trabajo en una misma tarea, no cambia sus esquemas de realizacin; no incorpora aquellos procedimientos que son sealados por sus compaeros, quiz porque requieren un mayor grado de atencin, retencin, una mayor comprensin de las actividades y un entrenamiento. En el desarrollo del programa se pudo comprobar la persistencia en la tarea y la dificultad para poder finalizarla con xito, desmotivndose al poco tiempo de tener que volver a repasar las actividades. 86 Educacin, Desarrollo y Diversidad
El caso 3 mantiene a lo largo de las sesiones las mismas estrategias, pero seala otras formas de realizar las fichas aunque no las utiliza. Sigue usando los procedimientos ya instaurados anteriormente. Es un sujeto poco constante en las tareas, con un nivel de rendimiento muy variable y en determinadas ocasiones con escasa motivacin para continuar trabajando. A la vista de los resultados podemos decir que se cumplen nuestra primera hiptesis, puesto que los sujetos con TDAH mejoran sus puntuaciones en los procesos PASS. De igual manera, el programa permite adquirir nuevas estrategias, puesto que los alumnos las verbalizan, aunque estas no son utilizadas en la realizacin de las tareas. El programa cognitivo PIC-PASS que presenta tareas de planificacin y atencin, incide favorablemente en los procesos de codificacin: sucesivo y simultneo en sujetos con TDAH. Ms all de la hiptesis debiera tenerse en cuenta los resultados de las intervenciones en este tipo de sujetos para confirmar el subtipo de TDAH, como pudiera ser en el caso 3. As pues, el entrenamiento en planificacin y atencin produce mejoras generales en atencin que suponen siempre progresos en los aprendizajes escolares tal como seala Ferr (2002) y Farr y Narbona (1999), Miranda y Presentacin (2000). La codificacin es un proceso que influye en las dificultades para la comprensin, la fluidez lectora y del lenguaje (Miranda 2001), y tambin en las dificultades en la resolucin de problemas de clculo y escritura (Orjales 1999), por lo que la mejora que provoca el programa cognitivo en codificacin va a favorecer y mejorar los aprendizajes en estas reas. Este programa cognitivo permite, a la vista de los resultados, un aprendizaje de estrategias en grupo, facilitando la autorreflexin en los alumnos as como el control de la impulsividad, muy importante a la hora de trabajar con los sujetos que muestran TDAH (Miranda y Presentacin (2000), Miranda, Amado y Jarque (2001), Orjales y Polaino-Lorente 2001, Mayor (1993). Posibilita adems un acercamiento a nuevas maneras de resolver las tareas, que permiten una posterior interiorizacin de las mismas por parte de los sujetos y como consecuente una mejora de los resultados en tareas cognitivas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Armstrong, T. (2001). Sndrome de Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad ADD/ADHD. Estrategias en el aula. Argentina: Editorial Paids. Barkley, R.A. (1998). El desorden de hiperactividad y dficit atencional. Investigacin y ciencia, 266, 48-53. Educacin, Desarrollo y Diversidad 87
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9;3 8;0 8;6 8;7 8;9 8;4

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Procesos PASS Planificacin Simultneo Atencin Sucesivo Escala Total

Media 45,00 35,50 33,50 43,00 39,25

Desviacin Tpica 31,94 11,35 16,34 40,22 32,47

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* correlacin significativa al nivel 0,05 ** correlacin significativa al nivel 0,01

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Tabla 9. Resultados PIC-PASS Caso 2

EC 12;3 15,1 8;4

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