Medicina, Ribeiro Preto, 36: 351-356, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS INFECCIOSAS Captulo II

INFECES DE TECIDOS MOLES

ERISIPELA. CELULITE. SNDROMES INFECCIOSAS MEDIADAS POR TOXINAS

SOFT TISSUE INFECTIONS

ERYSIPELA. CELLULITIS. INFECTIOUS SYNDROMES MEDIATED BY TOXINS

Cacilda da Silva Souza1

1 Docente. Diviso de Dermatologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Diviso de Dermatologia. Hospital das Clnicas - Av. Bandeirantes, 3900 - 40 andar - CEP 14048-900 - Ribeiro Preto SP.

SOUZA CS. Infeces de tecidos moles - Erisipela. Celulite. Sndromes infecciosas mediadas por toxinas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 351-356,abr./dez.2003.

RESUMO - Nesta reviso so abordados a etiologia e os principais aspectos clnicos, dermatolgicos e teraputicos das infeces de tecidos moles e das sndromes infecciosas mediadas por toxinas. UNITERMOS - Erisipela. Celulite. Sndrome Estafiloccica da Pele Escaldada. Sndrome do Choque Txico.

Infeces dos tecidos moles so caracterizadas por inflamao aguda, difusa, edematosa, supurativa e disseminada, que atinge a derme e o subcutneo e a elas, freqentemente, esto associados sintomas sistmicos, como mal-estar, febre e calafrios. Infeces necrotizantes dos tecidos moles atingem o subcutneo profundamente, resultam na destruio da fscia e do tecido gorduroso e so potencialmente fatais, requerendo, em adio, desbridamento cirrgico extensivo(1, 2, 3). ERISIPELA/CELULITE Erisipela um distinto tipo de celulite cutnea, superficial, com marcante envolvimento de vasos linfticos da derme. Na erisipela tpica, a rea de inflamao destaca-se com algum relevo, indicando distinta demarcao entre o tecido envolvido e o normal. causada por estreptococos - hemoltico, do grupo A (EGA), menos freqente do grupo C ou G e, mais raramente, por Staphylococcus aureus. A erisipela por estreptococos - hemoltico, do grupo A a causa mais comum de infeco grave dos tecidos moles

em indivduos saudveis. Celulite o processo que atinge derme profunda e tecido subcutneo e nem sempre clara a distino entre tecido infectado e no infectado. S. aureus e estreptococos do grupo A so os agentes etiolgicos mais comuns da celulite, mais ocasionalmente, outras bactrias podem ser implicadas, como Haemophilus influenzae, bacilos Gram-negativos e, ainda, fungos, como Cryptococcus neoformans(1, 2, 3). Embora as duas condies, erisipela e celulite, quando tpicas, possam ser distinguveis, h uma variabilidade do envolvimento tecidual, que torna a diferenciao nem sempre to clara. Ambas as condies apresentam manifestaes de sinais locais de inflamao (eritema, edema, calor e dor) e, na maioria das instncias, febre e leucocitose, sendo linfangite e/ou linfadenite tambm freqentes(3). A pele normal possui papel crtico na defesa contra uma variedade de patgenos. A interao entre patgeno e hospedeiro ainda no totalmente elucidada e estariam envolvidos fatores bacterianos, funes de barreira da pele e fatores do hospedeiro. A infeco cutnea, freqentemente, surge em decorrncia de ruptura da integridade da epiderme. A 351

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infeco instala-se com a invaso da derme e do subcutneo pelo patgeno e mecanismos inflamatrios so elicitados como resposta invaso. Nem sempre possvel o isolamento do microorganismo, sugerindo que muitas das alteraes clnicas locais so mediadas por citocinas e/ou toxinas. A porta de entrada pode ser distante, a exemplo das fissuras interdigitais da tinha dos ps, associadas celulite acima do tornozelo ou da erisipela da face em decorrncia da colonizao da nasofaringe por estreptococos do grupo A, particularmente, em quadros de rinite e sinusite. H casos em que a porta de entrada no aparente e, nem tampouco so evidentes os focos locais e ou distantes de infeco(1). A celulite pode ocorrer por meio de porta de entrada em qualquer local mucocutneo ou, menos comumente, por via hematognica at os tecidos frouxos. Os patgenos transportados pelo sangue que causam celulite so Streptococcus pneumoniae, Vibrio vulnificus e Criptococcus neoformans. A flora cutnea normal composta por estafilococos coagulase negativos, difterides aerbicos (Corynebacterium spp) e difterides anaerbicos (Propioniobacterium acnes). Se a flora normal erradicada ou diminuda, espcies patognicas podem proliferar-se. Uma vez estabelecida, a infeco se propaga atravs de espaos teciduais e planos de clivagem por ao das hialuronidases, fibrinolisinas e lecitinases. H, tambm, a propenso de invaso de vasos linfticos e sanguneos, resultando em linfangite, linfadenite, bacteriemia e septicemia. A produo local de exotoxinas, no stio de infeco pelo S. aureus, pode resultar em sndrome da pele escaldada estafiloccica (SPEE) e a sndrome do choque txico (SCT). As condies fisiolgicas e circulatrias locais e o status imunolgico do indivduo so os maiores determinantes de defesa do hospedeiro contra os patgenos. Linfaedema associado drenagem linftica anormal, insuficincia venosa crnica e a sndrome nefrtica predispem a celulite. O primeiro episdio de celulite, freqentemente, compromete vasos linfticos e predispe a celulites recorrentes, linfaedema crnico e elefantase. Infeces de membros inferiores podem ser complicadas por tromboflebites(1, 2). Em alguns casos, h histria de leso precedente (lcera de estase, ferida por punctura). Com a instalao da infeco, os pacientes experimentam dor, edema, eritema e calor locais, associados a variveis graus de sintomas sistmicos, resultantes da disseminao da infeco: indisposio, anorexia, febre e calafrios. Em alguns indivduos, sintomas sistmicos po352

dem anteceder os sinais e sintomas locais da infeco. O eritema, no stio da infeco, rapidamente se intensifica e amplia, e a dor torna-se marcante. Na erisipela, a rea afetada apresenta borda ntida, que avana com a progresso da infeco. Vesculas, bolhas, eroses, lceras, abscessos e necrose podem sobrepor-se placa eritematoedematosa. Adenite satlite da regio comprometida acompanha o quadro e a linfangite pode estar presente. Os membros inferiores so locais mais acometidos em adultos, seguidos dos membros superiores e da face. A porta de entrada com soluo de continuidade decorrente de dermatoses subjacentes, traumatismos e infeco de mucosa, pode no ser evidenciada. Tinha interdigital, ferimentos, picadas de insetos, uso de drogas injetveis, feridas cirrgicas, queimaduras, lacerao, entre outros, so as portas de entrada mais comuns da erisipela/celulite. Ressaltamos, entre as principais dermatoses subjacentes, as doenas bolhosas (pnfigos e penfigides), infeces virais (herpes simples e zoster), dermatofitoses, dermatoses inflamatrias (dermatite de estase, atpica e de contato), piodermites superficiais (impetigo, foliculite, furunculose) e lceras de diversas etiologias(1, 2). Enquanto erisipelas clssicas so virtualmente causadas por estreptococos - hemoltico, do grupo A (EGA), o diagnstico diferencial das celulites mais problemtico. A seguir, destacaremos pontos relevantes que podem contribuir na distino das variantes das celulites(1, 2): Celulite causada pelo S. aureus: em geral, a porta de entrada evidente e, com freqncia, h infeco local. um processo comum em usurios de drogas. O patgeno tambm est associado s sndromes mediadas por toxinas (sndrome da pele escaldada e sndrome do choque txico) e endocardite aps bacteriemia. Celulite causada pelo estreptococo do grupo B: colonizadores da regio anogenital causam celulite que pode se estender aos tecidos plvicos. Celulite causada pelo Streptococcus pneumoniae: em geral, associa-se aos quadros de imunocomprometimento. Celulite causada por Haemophilus influenzae: ocorre, principalmente, em crianas menores de 2 anos no vacinadas contra HiB, com localizao preferencial no segmento ceflico (rea periorbitria e regio malar). Celulite causada pelo Vibrio vulnificus: presena de distrbios subjacentes, como cirrose, diabe-

Infeces de tecidos moles. Erisipela. Celulite. Sndromes infecciosas mediadas por toxinas

tes e outras condies imunossupressoras. Ocorre depois da ingesto de frutos do mar crus e mal cozidos, seguida da gastroenterite e bacteriemia com disseminao para a pele. A infeco caracterizada pela presena de bolhas e vasculite necrotizante. Geralmente, as leses acometem as extremidades e, com freqncia, bilateralmente. Celulite causada pelo complexo Mycobacterium chelonei - M. fortuitum: Histria de cirurgia, injeo ou ferida penetrante recente. Celulite branda, sem manifestaes sistmicas. Celulite criptoccica: apresenta associao com condies de imunossupresso. Caracteriza-se por placa vermelha, quente, dolorosa e edemaciada na extremidade, pode evoluir com necrose. Infeces necrotizantes dos tecidos moles (INTM): diferem das outras variantes pela presena de significativa necrose tecidual, inexistncia de resposta ao tratamento isolado com antimicrobianos e necessidade do desbridamento cirrgico dos tecidos desvitalizados. O eritema e a indurao dolorosa dos tecidos subjacentes so seguidos rapidamente por escara enegrecida, necrose liquefeita e ftida. Subdividem-se em celulite necrotizante, fascite necrotizante e mionecrose. As INTMs da regio perineal so conhecidas como gangrena de Fournier. A exemplo da fascite necrotizante, estreptoccica, previamente chamada de gangrena estreptoccica, o primeiro indcio clnico da infeco o edema difuso do membro afetado, seguido por formao de bolha de contedo hialino, que, rapidamente, torna-se de cor marrom ou violcea. Se interveno apropriada no for realizada, tal processo evolui com franca rapidez para gangrena cutnea, algumas vezes com mionecrose e extenso do processo inflamatrio para o plano fascial. H dificuldades na distino entre quadros iniciais da celulite e da fascite necrotizante. Com a evoluo, essa distino torna-se crucial, pois a fascite necrotizante requer desbridamento cirrgico, concomitante ao uso da teraputica antimicrobiana, e associa-se comumente a episdio precoce de choque e de falncia de rgos, por definio, a sndrome do choque txico estreptoccico. Diagnsticos diferenciais(1, 2) Erisipela/ celulite: trombose venosa profunda e tromboflebite; dermatite de estase; dermatite de contato, em fase inicial; eritema nodoso; eritema migratrio (borreliose de Lyme); fase pr-vesiculosa do herpes zoster; eritema pigmentar fixo, por droga; urticria gigante e celulite eosinoflica.

Infeces necrotizantes dos tecidos moles (INTM): vasculites, embolia com infarto cutneo, doena vascular perifrica, prpura fulminante, calciofilaxia, necrose causada por varfarina, leso traumtica e acidente por aracndeo. Exames laboratoriais e tratamento Salvo se a coleta do exsudato permita a colorao por Gram e a cultura ou, ainda, a cultura de sangue resulte positiva, o agente etiolgico pode no ser identificado por meio das tcnicas microbiolgicas de rotina. Nas erisipelas, a confirmao diagnstica, obtida por cultura, ocorre em baixa percentagem dos casos. A colorao por Gram de esfregaos do exsudato, do pus, do lquido ou aspirado da bolha ou da leso pode evidenciar bactrias. Observam-se cadeias de cocos Gram-positivos nas infeces por EGA, cachos de cocos Gram-positivos, se causadas por S aureus, e bastonetes Gram-positivos nas infeces por clostrdios. As culturas podem ser realizadas com a coleta do aspirado, do fragmento da borda da leso primria, ou ainda do sangue. As culturas para fungos e micobactrias esto indicadas para os casos atpicos. Alteraes hematolgicas, como a leucocitose e elevao da VHS, em geral, so observadas. Os ttulos de antiestreptolisina O (ASO) podero se elevar aps as infeces estreptoccicas, mas, em geral, refletem infeco prvia mais do que eventos clnicos atuais (3). O exame dermatopatolgico auxilia na excluso de dermatoses inflamatrias no infecciosas. A histologia do tecido excisado define a presena e extenso da infeco necrotizante dos tecidos moles. um exame til no diagnstico da celulite criptoccica, sendo a cultura comprobatria(2). Entre os exames de imagens, a ressonncia magntica auxilia no diagnstico da celulite infecciosa, aguda, grave, diferenciando entre piomiosite, fascite necrotizante e celulite infecciosa com ou sem abscesso. O exame radiogrfico das reas envolvidas se prestam a identificar a presena de gs nos tecidos moles e o comprometimento difuso desses tecidos(2). Streptococcus pyogenes continuam, surpreendentemente, susceptveis a antibiticos -lactmicos e numerosos estudos tm demonstrado a eficcia clnica da penicilina no tratamento da maioria das infeces por estreptococos do grupo A. A reduo da eficcia da penicilina, na presena de grande concentrao do microorganismo, pode ocorrer, justificando a falncia da penicilina no controle de infeces estreptoccicas mais graves(2, 3). Estafilococos resistentes penicilina e ampicilina so a regra, e o tratamento emprico das celulites deve ser institudo com cefa353

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lexina, cefadroxila, macroldeos, clindamicina ou dicloxacilina uso oral, ou com oxacilina, cefalotina ou ceftriaxona, uso endovenoso. Nas demais infeces dos tecidos moles, o isolamento do patgeno contribui para nortear a escolha adequada do antimicrobiano. Na ausncia da identificao do agente etiolgico, recomenda-se o emprego de teraputica antimicrobiana, abrangente, contra estafilococos e estreptococos(3). Na Tabela I, esto listados os principais agentes etiolgicos e as respectivas indicaes da teraputica antimicrobiana. SNDROMES MEDIADAS POR TOXINAS Sndrome da pele escaldada, estafiloccica

Tabe la I: Principais age nte s e tiolgicos e re s pe ctivas indicae s da te rap utica antimicrobiana para a e ris ipe la/ce lulite . Agent e Et iolgico St aphylococcus aureus/ S. epidermidis Oxacilina- sensvel Oxacilina- resistente St rept ococcus pyogenes (grupo A) e grupos C e G Ant ibit icos de 1a Escolha Oxacilina Vancomicina Alt ernat iv os Cefalosporina de 1 gerao dicloxacilina, macroldeos ou clindamicina Teicoplamina Eritromicina, cefalosporina de 1 gerao, claritromicina, azitromicina ou clindamicina Cefalosporina, vancomicina ou eritromicina Eritromicina, cefalosporina de 1 gerao, vancomicina, azitromicina, claritromicina, clindamicina ou cloranfenicol

Penicilina G ou V Penicilina G ou ampicilina Penicilina G ou V

St rept ococcus (Grupo B)

St rept ococcus pneumoniae

A sndrome da pele escaldaHaemophilus inf luenzae Amoxacilina + Cefuroxima, ceftriaxona ou da, estafiloccica (SPEE) uma docido clavulnico cloranfenicol ena epidermoltica, mediada por toxinas, que se caracteriza por eriteCeftazidima + Imipenem, gentamicina, ma, desprendimento generalizado das Pseudomonas aeruginosa amicacina ou a micacina ou fluoroquinolona camadas superficiais da epiderme, cefepime envolvendo, principalmente, recmTrimetoprim- sulfametoxazol nascidos e lactentes com menos de 2 Vibrio v ulnif icus Tetraciclina o u fluoroquinolona anos de idade. O espectro clnico da infeco estafiloccica inclui maniMetronidazol, clindamicina, festaes cutneas localizadas e disimipenem, tetraciclina, Clost ridium perf ringens Penicilina G seminadas, de impetigo bolhoso locacloranfenicol lizado ou generalizado, e a sndrome da pele escaldada, estafiloccica, Baseado no Manual de Antimicrobianos, Comisso de uso e controle de antimicrobianos (CUCA), Hospital das Clinicas da FMRP- USP, 1999/2000(5). como quadro extensivo de epidermlise e descamao(1, 2, 4). O agente etiolgico, envolvido Os tratamentos tpicos, recomendados so ba o Staphylococcus aureus do grupo II, principalmente o tipo 71, que produz duas exotoxinas, A e B, nhos e compressas para desbridamento da epiderme superficial necrtica. Agentes antimicrobianos tpicos, epidermolticas ou exfoliativas. A produo de toxinas origina-se de focos de infeco, como conjuntivite pusulfadiazina de prata, bacitracina, mupirocina esto indicados, particularmente, para infeces localizadas, rulenta, otite mdia e infeco nasofarngea ou, localmente, das leses do impetigo bolhoso. A presena das mantendo-se o cuidado de se evitar o uso de tpicos sensibilizantes. H indicao do tratamento com oxacilibactrias Gram-positivas observada no local colonizado, sendo ausente nas reas de epidermlise(2). na endovenosa, para infeces, com comprometimento O exame histopatolgico evidencia clivagem extenso da pele. A dicloxacilina oral poder ser emintraepidrmica, subgranulosa, o que diferencia da pregada na continuidade do tratamento endovenoso ou clivagem subepidrmica, que ocorre na necrlise para casos mais brandos da doena. A reposio das epidrmica, txica, provocada por drogas (4). perdas hidroeletrolticas deve ser cuidada (1, 2). 354

Infeces de tecidos moles. Erisipela. Celulite. Sndromes infecciosas mediadas por toxinas

Sndrome do choque txico

A sndrome do choque txico (SCT) uma doena mediada por toxinas causada pelo Staphylococcus aureus toxignico. Ocorre seguindo o padro menstrual e no-menstrual, com quadro caracterizado pelo incio sbito de febre, hipotenso, eritema cutneomucoso generalizado e, posteriormente, falncia de mltiplos sistemas (1, 2). O agente etiolgico, S. aureus, produtor da toxina 1, o responsvel pela sndrome do choque txico (TSCT-1). As infeces graves, causadas por estreptococos do grupo A tambm podem acarretar condio semelhante SCT (3). As manifestaes clnicas so resultantes da absoro da TSCT-1, produzida pelo S. aureus , toxina que diminui o tono vasomotor e acarreta o extravasamento de lquido intravascular. Conseqentemente, h o incio sbito da hipotenso, seguido de isquemia tecidual e falncia de mltiplos rgos (1, 2). Na SCT, seguindo o padro menstrual, o uso de tampes vaginais no perodo menstrual foi implicado como relevante fator Tabe la II: Corre lao dos s is te mas orgnicos e principai s anormade risco. Na SCT, no relacionada ao lidade s clnicas , pre s e nte s na s ndrome do choque txico (SCT). padro menstrual, os fatores de risco so constitudos por: presena de feSist emas orgnicos Anormalidades clnicas e laborat oriais ridas cirrgicas e no-cirrgicas, tamponamento nasal e infeces puerperais, entre outros. A SCT no Gastrointestinal Vmitos, diarria no incio do quadro menstrual pode estar associada a vrias infeces primrias, causadas por Mialgia grave, aumento da fosfoquinase da creatinina S. aureus, bem como infeco seMuscular (>2xx) cundria de dermatoses preexistentes. Diabete melito e doena vascuMucosas Hiperemia vaginal, orofarngea ou conjuntival lar perifrica predispem a SCT es(1, 2). treptoccica O perodo de incubao mais Renal Aumento da uria ou creatinina (>2XX), leucocitria curto na SCT do padro no-menstrual, em geral, 4 dias aps intervenes cirrgicas contaminadas. A SCT Heptico Aumento de bilirrubina total, TGO e TGP (>2XX) padro menstrual pode se iniciar subitamente, com febre e hipotenso, Hematolgico Plaquetas 100.000/ml sensao de formigamento das mos e ps, seguido da erupo maculoQuadro de desorientao ou de alteraes da papulosa e pruriginosa. Na eritroderconscincia, isolado dos episdios de febre e SN C mia escarlatiforme, generalizada, ashipotenso, sem sinais neurolgicos focais. sociada a SCT, as alteraes so mais intensas em torno das reas infectaAdaptado de FITZPATRICK TB et al. Dermatologia: Atlas e texto, 3a ed., McGraw Hill, 1998. das. comum o edema generalizado e subseqente descamao de mos

e ps. O surgimento de petquias e bolhas mais raro. H evoluo com febre, hipotenso e falncia de mltiplos rgos. As complicaes renais e do SNC so mais comuns na SCT no menstrual(1, 2). Fitzpatrick et al. (1998) (2) destacaram os critrios para definio de caso clnico de SCT, de acordo com aqueles dos CDC - USA (Centers for disease control and prevention) Febre: temperatura 38,90 C Erupo: eritrodermia maculosa, difusa Descamao : uma a duas semanas aps incio do quadro, particularmente, das regies palmoplantares. Hipotenso: presso arterial sistlica 90 mmHg para adultos. Sncope ou vertigem ortosttica. Comprometimento de trs ou mais dos sistemas orgnicos, listados na Tabela II. O diagnstico de SCT no menstrual, em geral, tardio, em virtude da grande variedade de situaes clnicas e da sintomatologia associada. As complicaes so: hipotenso refratria, sndrome da angstia

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respiratria do adulto, cardiomiopatia, arritmias, encefalopatia, insuficincia renal aguda, acidose metablica, necrose heptica, coagulao intravascular, disseminada. A mortalidade da SCT no-menstrual mais alta do que a da SCT menstrual (1, 2). A SCT estafiloccica tem, como diagnstico diferencial, a SCT causada por estreptococo do grupo A. Estudos epidemiolgicos e relatos clnicos tm demonstrado associao entre a SCT estreptoccica e cepas de estreptococos do grupo A, portadores da protena M. Exotoxinas pirognicas, estreptoccicas, substncias responsveis pelo rash cutneo da febre escarlatina, so suspeitas do envolvimento na patognese da SCT estreptoccico. A mortalidade da SCT estreptoccica gira em torno de 25 a 50% (2). Algumas investigaes sugerem que as toxinas estreptoccicas ou estafiloccicas atuariam de modo semelhante aos superantgenos, isto , teriam a capacidade de interagir, simultaneamente, com MHC, classe II, das clulas apresentadoras de antgeno e regies especficas dos receptores dos linfcitos T, na ausncia do processo clssico da apresentao de antgenos. A conseqncia dessa interao a sntese concomi-

tante das citocinas TNF-, IL-1, IL-6, IL-2 e IFN-. A macia liberao de tais citocinas um mecanismo plausvel para explicao do choque e falncia de rgos na SCT estreptoccico e estafiloccico (1, 3). Diagnsticos diferenciais da sndrome do choque txico( 2) Infeces mediadas por toxinas: sndrome da pele escaldada, estafiloccica, escarlatina, gastroenterites. Infeces multisistmicas : choque sptico com infeco localizada (meningococos, pneumococos), leptospirose, sarampo, sndromes virais (adenovrus, enterovrus). Doenas no infecciosas: lpus eritematoso sistmico, febre reumtica aguda, farmacodermia (sndrome de Stevens-Johnson) e artrite reumatide juvenil. AGRADECIMENTOS Dr. Paulo de Tarso de Oliveira e Castro da Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP, pela reviso teraputica.

SOUZA CS. Soft tissue infections - Erysipela. Cellulitis. Infectious Syndromes Mediated By Toxin. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 351-356, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The objective of this review is to approach the etiology and the main clinical aspects, both dermatological and therapeutic of the soft tissue infections and the infectious syndromes mediated by toxins. UNITERMS - Erysipelas. Cellulitis. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Toxic Shock Syndrome.

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