Medicina, Ribeiro Preto, 36: 163-178, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS CARDIOLGICAS Captulo III

PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

CARDIAC ARREST

Antnio Pazin-Filho1; Jos Carlos dos Santos2; Renato Barroso Pereira de Castro2; Cludia Dizioli Franco Bueno2 & Andr Schmidt1
Docentes. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP. Mdicos Assistentes. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP. CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho. Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Unidade de Emergncia HCFMRP-USP. Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP: 14015-030 - Ribeiro Preto SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br
2 1

PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 163-178, abr./dez. 2003.

Parada cardiorrespiratria (PCR).

RESUMO - So revisados os princpios do atendimento da parada cardiorrespiratria, enfatizando a importncia do suporte bsico de vida e a conduta diferenciada na dependncia dos trs principais tipos de parada: fibrilao/taquicardia ventricular, assistolia e atividade eltrica sem pulso. Discutem-se os cuidados ps-reverso, a serem implementados, e sua importncia na sobrevida. UNITERMOS - Parada Cardaca. Ressuscitao Cardiopulmonar. Fibrilao Ventricular. Cuidados Ps-ressuscitao.

1- INTRODUO A PCR situao dramtica, responsvel por morbimortalidade elevada, mesmo em situaes de atendimento ideal. Na PCR, o tempo varivel importante, estimando-se que, a cada minuto que o indivduo permanea em PCR, 10% de probabilidade de sobrevida sejam perdidos (Figura 1). O treinamento dos profissionais de sade no atendimento padronizado dessa situao clnica pode ter implicaes prognsticas favorveis. Variveis so os contextos em que a PCR pode se apresentar. No plano hospitalar, pode-se prever desde ocorrncias em locais menos equipados, como ambulatrios, at as que surgem em outros, muito bem equipados, como as unidades de terapia intensiva e as unidades coronarianas. No entanto, a PCR mais comum no ambiente pr-hospitalar, fato exemplificado pelo dado histrico de que cerca de 50% dos pacientes com infarto agudo do miocrdio no chegam vivos ao hospital.

A etiologia da PCR varivel, de acordo com a idade. Neste texto, ser apresentado o atendimento da PCR no adulto, salientando-se as diferenas no atendimento de crianas e lactentes. 2 - DIAGNSTICO DA PCR O diagnstico deve ser feito com a maior rapidez possvel e compreende a avaliao de trs parmetros: responsividade, respirao e pulso (Figura 2). A responsividade deve ser investigada com estmulo verbal e ttil. O estmulo verbal deve ser efetuado com voz firme e em tom alto, que garanta que a vtima seja capaz de escutar o socorrista. O estmulo ttil deve ser firme, sempre contralateral ao lado em que se posiciona o socorrista, para evitar que o mesmo seja agredido, involuntariamente, por pacientes semiconscientes. Se no houver resposta, considera-se que a vtima esteja em situao potencialmente letal, devendo ser assegurado atendimento mdico de emergncia. Esse conceito d suporte ao chamado por ajuda. 163

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Importncia da Desfibibrilao Precoce I

RCP

Sobrevida

Desfibrilao

0-2%
Desfibrilao

II

2-8%

III

RCP

Desfibrilao

20%

IV

RCP

Desfibrilao

30%

10

Tempo (minutos)

Figura 1 Importncia da rapidez do atendimento, na sobrevida de pacientes com PCR. Exemplo de quatro situaes de PCR, variando as condies de atendimento, oferecidas em funo do tempo. I Paciente no recebe ressuscitao cardiopulmonar (RCP). Recebe desfibrilao com aproximadamente 10 min de evoluo da PCR, j em assistolia. II Paciente recebe RCP precoce, porm a desfibrilao permanece tardia. III e IV medida em que se garante RCP e a desfibrilao se torna mais precoce no atendimento, as chances de sobrevida aumentam. Adaptado de Cummins RO; Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, 1997. Desfibrilao, pg 4-2.

Suspeita de PCR
1. Testar responsividade No responde 2. Testar respirao No respira 3. Testar pulso No tem pulso PCR
Figura 2 Diagnstico inicial da PCR

Responde

PCR excluda

Respira

Pulso presente

Parada Respiratria

164

Parada cardiorrespiratria

O pedido de ajuda inclui a solicitao de desfibrilador e de suporte avanado de vida. O preenchimento desses dois quesitos varivel, dependendo do contexto (pr ou intra-hospitalar) da PCR. No adulto, o pedido de ajuda deve ter prioridade sobre o atendimento da vtima, significando que se o socorrista estiver sozinho, deve abandonar a vtima e acionar o sistema de emergncia. Tal recomendao est embasada no fato de o nico tratamento disponvel para a principal causa de PCR, no adulto, constituir-se no desfibrilador (vide item especfico). J, na criana e no lactente, como a principal causa hipxia, o pedido de ajuda deve suceder o suporte ventilatrio, inicial. No contexto pr-hospitalar, o pedido de ajuda deve ser o mais claro possvel. Quando se solicitar a um leigo que busque ajuda, deve-se deixar claro o que se espera que ele consiga. A ajuda, para o leigo, pode ser o policial ou o segurana e no a ativao do servio de urgncia. Ainda, no contexto pr-hospitalar, quando se solicitar ajuda, numa situao em que existam vrias pessoas presentes, deve-se designar uma pessoa em especfico, para se garantir que o servio de urgncia tenha sido acionado. No se designar uma pessoa pode implicar que ningum v solicitar ajuda, inferindo que outra pessoa j tenha ido acionar o sistema de urgncia. Quando se tratar de solicitao de ajuda por telefone, uma regra importante a ser seguida que o solicitante inicie a conversa telefnica, mas quem deve interromp-la o responsvel pelo sistema de urgncia, o que garante que a ligao s ser interrompida, quando todas as informaes necessrias tiverem sido conseguidas. Aps a ativao do servio de urgncia, procede-se verificao da respirao. A vtima inconsciente apresenta relaxamento da musculatura da base da lngua, que cai sobre a entrada da via area, o que implica que toda vtima inconsciente tem a via area obstruda. Alm desse fator, outros, como corpos estranhos, edema das vias areas ou secrees, podem contribuir para a obstruo das vias areas. Frente a esse conhecimento, a primeira providncia para se testar a respirao a manobra de desobstruo das vias areas. Existem duas manobras bsicas para isso: hiperextenso da cabea e elevao do mento, ou elevao da mandbula. Ambas so eficazes, embora a primeira seja proibitiva na possibilidade de trauma cervical. Aps a abertura das vias areas, o socorrista deve aproximar o rosto da face da vtima e VER se h expanso do trax, OUVIR se h eliminao de ar

pelas vias areas e SENTIR se o fluxo expiratrio vai de encontro ao seu prprio rosto. Se houver respirao efetiva, no se trata de PCR, sendo provvel que outras causas de depresso de nvel de conscincia estejam presentes. Deve-se aguardar a chegada do servio de urgncia junto vtima, atento ao seu padro respiratrio. Caso no seja detectada respirao efetiva, a permeabilidade das vias areas deve ser investigada, no intuito de descartar a possibilidade de corpo estranho obstruindo a via area inferior, no visvel inspeo da cavidade oral. Procede-se realizao de duas ventilaes de resgate, que podem ser efetuadas por respirao boca-a-boca ou atravs de dispositivo bolsa-valva-mscara, no ambiente hospitalar. Na eventualidade de no se obter expanso do trax, deve-se repetir a manobra de desobstruo das vias areas e tentar novamente, porque a parada respiratria por corpo estranho rara no adulto. Geralmente, em tais casos, o contexto da PCR sugere a etiologia, como por exemplo, a PCR em churrascarias, (obstruo por pedaos de carne). Comprovada a existncia de corpo estranho, deve-se realizar a manobra de Heimliche, consistindo em compresses ascendentes na regio epigstrica da vtima. Na maioria dos casos, a expanso do trax ser obtida e pode-se passar para o teste do pulso. O pulso deve ser investigado no stio carotdeo, por ser o ltimo a desaparecer e o primeiro a ser restabelecido numa situao de instalao e reverso de PCR. Alm disso, tem a vantagem da proximidade do socorrista. Dez segundos so suficientes para se comprovar a ausncia de pulso, com exceo feita aos pacientes hipotrmicos, para os quais um tempo maior (30 a 40 seg) pode ser necessrio. Caso o pulso esteja presente, trata-se de parada respiratria isolada. Nesse caso, deve-se garantir o suporte ventilatrio provisrio (boca-a-boca ou bolsa-valva-mscara) at que o acesso definitivo via area (intubao orotraqueal) possa ser providenciado. Na ausncia de pulso, constata-se o diagnstico de PCR: no-responde, no-respira e no-tem-pulso. Uma vez constatado o diagnstico, deve ser reforado o pedido por ajuda e iniciam-se as manobras de suporte bsico de vida. 3 - SUPORTE BSICO DE VIDA (SBV) O suporte bsico de vida compreende ventilao e massagem cardaca. Deve ser institudo o mais precocemente possvel, e s deve ser interrompido em 165

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

trs situaes: para se proceder desfibrilao, para a realizao da intubao orotraqueal e para a infuso de medicao na cnula orotraqueal. A ventilao pode ser executada por mtodos no assistidos, como a ventilao boca-a-boca, ou com mtodos assistidos, ou seja, utilizando-se dispositivos intermedirios, como a bolsa-valva-mscara. A ventilao boca-a-boca garante maior volume corrente, enquanto que os mtodos indiretos so vantajosos ao garantirem maior aporte de oxignio. Independente da tcnica utilizada, importante que a ventilao seja realizada na freqncia de 10 a 12 incurses por minuto e com volume em torno de 8 a 10 ml/kg de peso (na prtica, corresponde ao menor volume capaz de expandir o trax da vtima). Essas precaues visam reduzir a ocorrncia de distenso gstrica, regurgitao e aspirao brnquica de contedo gstrico. A massagem cardaca externa compreende compresses torcicas, realizadas sobre a poro central do esterno. Tais compresses empurram o esterno para o interior do trax, comprimindo o corao contra a coluna e favorecendo o seu esvaziamento. So capazes de restabelecer apenas 10 a 20% do dbito cardaco. O socorrista deve posicionar a regio hipotenar das mos sobre o centro do esterno da vtima, com os braos estendidos, e proceder s compresses. O fulcro do movimento deve ser centrado no quadril e no nos cotovelos ou ombros do socorrista. A freqncia de compresses deve ser de 100 por minuto. O emprego da tcnica correta de massagem cardaca externa reduz a ocorrncia de fraturas de costela. Devido s calcificaes de cartilagens costocondrais, comuns em pessoas de faixa etria mais avanada, na qual a PCR mais freqente, apesar de o risco ser reduzido com o emprego de tcnica correta, ele no totalmente eliminado. Tcnica correta tambm aumenta a eficcia da massagem e torna o procedimento menos cansativo para o socorrista, aumentando sua capacidade de realiz-lo. A eficcia da massagem pode ser avaliada pela palpao de pulsos arteriais centrais (femoral ou carotdeo) concomitantemente s manobras. Ao se intercalar em compresses com ventilao, deve-se obedecer regra de 15 compresses para cada 2 ventilaes. 4 - MODALIDADE DE PCR Agora, para se prosseguir no atendimento, aps a instituio das manobras de SBV, deve-se ter noo 166

da modalidade de PCR. Existem trs modalidades de PCR, sendo que as situaes de assistolia e atividade eltrica sem pulso apresentam caractersticas muito prximas, permitindo que o atendimento seja resumido em, praticamente, duas situaes: fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso, cuja nfase deve ser a desfibrilao, e assistolia/atividade eltrica sem pulso, caracterizadas por busca de uma etiologia. Tais conceitos so delhados a seguir, e sintetizados na Figura 3. 4.1- Fibrilao Ventricular/ Taquicardia Ventricular sem Pulso (FV/TV sem pulso) A principal causa de PCR, no adulto, a fibrilao ventricular (FV). Esse distrbio do ritmo cardaco ocasionado por mecanismo de reentrada, ocasionando contraes desordenadas e inefetivas das clulas cardacas. o distrbio do ritmo cardaco mais comum nos primeiros dois minutos de PCR, no adulto. Evolui, rapidamente, para assistolia, caso no sejam estabelecidas medidas de SBV (Figura 1). O nico tratamento disponvel para o controle desse distrbio do ritmo cardaco a desfibrilao (vide item especfico). A principal causa de FV, em nosso meio, so as sndromes isqumicas miocrdicas instveis (SIMI). As taquicardias ventriculares (TV) podem ocasionar PCR e devem ser tratadas como FV. Neste caso, alm das SIMIs, devem ser lembradas as miocardiopatias, como a chagsica. No existe base cientfica que comprove a eficcia de qualquer medicao anti-arrtmica em reverter a FV. As medicaes (vide Farmacologia) podem ser utilizadas como auxiliares, facilitadoras para que o estmulo eltrico possa reverter o ritmo para sinusal. Equivale a dizer que no se deve retardar a aplicao de choque para a infuso de medicao. A FV/TV a modalidade de PCR de melhor prognstico(1,2) e, em princpio, os esforos de ressuscitao devem continuar at que o ritmo deixe de ser FV/TV (ou porque reverteu para sinusal, ou porque evoluiu para um ritmo terminal). 4.2- Assistolia NO DESFIBRILAR. A assistolia corresponde ausncia total de qualquer ritmo cardaco. a situao terminal. Evidncias cada vez mais contundentes apontam que a identificao de assistolia deva corresponder ao trmino dos esforos. Frente ao seu carter sombrio, a

Parada cardiorrespiratria

Figura 3 - Demonstra que o atendimento da PCR pode ser resumido em duas situaes. I Fibrilao Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso (FV/TV sem pulso) caracterizada pelo fato de o nico tratamento disponvel ser a desfibrilao. Observe que aps a deteco inicial da PCR, o tratamento inicial (tempo 0) so trs choques sucessivos. Caso a vtima no apresente reverso para ritmo organizado, caracteriza-se a existncia de FV refratria. Nessa situao, garante-se oxignio, monitor e veia e SBV, e inicia-se o esquema DROGA-CHOQUE-CHECA, caracterizado pela infuso de uma medicao, aplicao de choque, visando desfibrilao e checagem do pulso para averiguar a reverso. Tal esquema deve persistir at que haja modificao do ritmo para um mais organizado, ou terminal. II Assistolia/Atividade Eltrica Sem Pulso (Assistolia/AESP) caracterizadas por serem ritmos no chocveis. Nessa situao, o objetivo deve ser o diagnstico diferencial, buscando causa potencialmente reversvel de PCR. Observe que, aps o diagnstico de que no se trata de ritmo chocvel, apesar de no serem desferidos choques, tambm garantido oxignio, monitor e veia e SBV. Observe que a ADRENALINA a primeira medicao a ser feita em qualquer situao de PCR. Ela no apresenta dose mxima e deve ser feita por via endovenosa ou endotraqueal, enquanto persistirem os esforos, em doses fixas (1mg EV; 2mg endotraqueal). Os Antiarrtmicos s so utilizados na FV/TV sem pulso, enquanto a Atropina exclusiva da Assistolia/AESP, em situaes com freqncia cardaca menor que 60 bpm. Qualquer medicao utilizada (adrenalina, atropina ou anti-arrtmico) exige intervalo de 3 min entre as dosagens. Na situao de FV/TV sem pulso, pode-se realizar a entreposio das doses, como ilustrado.

instituio de manobras de ressuscitao, em pacientes terminais, que apresentem PCR em assistolia, , cada vez mais, considerada ftil. Em pases desenvolvidos, j se considera o desejo dos pacientes com doenas degenerativas incapacitantes ou em estgio terminal de no serem ressuscitados, na eventualidade de PCR. Tais pacientes geralmente, portam uma identificao em pulseiras ou em carteiras (DNR - DO NOT RESUSCITATE NO INICIE RESSUSCITAO) e a tendncia geral de respeito deciso. O momento de se interromperem os esforos de ressuscitao levanta uma srie de consideraes ticas. Embora a deciso deva ser individualizada para

cada situao, deve-se considerar o trmino dos esforos quando: 1) o SBV est sendo oferecido de maneira adequada; 2) foi oferecido suporte adequado de oxignio atravs de intubao orotraqueal; 3) no se identificou nenhuma causa corrigvel; 4) foi identificado que o paciente portador de uma doena terminal (DNR), o que implica na futilidade das manobras; 5) o ritmo documentado no monitor no deixou de ser assistolia durante todo o atendimento. A principal causa de assistolia a hipxia, o que justifica as ofertas de oxignio e ventilao efetivas, como prioritrias no atendimento. Existem outras causas, comuns tambm para a situao de AESP 167

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

(vide Figura 4), que devem ser procuradas e corrigidas, se identificadas. No entanto, deve-se ter presente que, na situao de assistolia, mesmo a correo dessas causas, geralmente, no implica em resoluo da PCR. O suporte medicamentoso (vide Farmacologia) deve ser institudo, mesmo que as evidncias a favor no sejam de alto peso cientfico. Pode-se utilizar o marcapasso transcutneo. S deve ser tentado no incio do atendimento, quando se faz o diagnstico. No deve ser utilizado como medida herica, no decorrer do atendimento, quando todas as outras medidas j foram instaladas. As evidncias sobre a efetividade do dispositivo, na situao de assistolia, so pobres. 4.3 - Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) NO DESFIBRILAR. Sobre o termo AESP, foram agrupados todos os outros possveis ritmos cardacos, que podem ser identificados numa PCR, excludos apenas FV/TV sem pulso e a assistolia. Pode compreender ritmos bradicrdicos ou taquicrdicos, com complexo QRS estreito ou alargado, sinusal, supraventricular ou ventricular. O importante identificar que, apesar de existir um ritmo organizado no monitor, no existe acoplamento do ritmo com pulsao efetiva (com dbito cardaco). O importante garantir o SBV e tentar identificar a provvel etiologia da PCR. So as mesmas etiologias que devem ser procuradas na assistolia, mas, nesta situao, sua busca deve ser muito mais intensa, pois, somente se uma causa puder ser identificada e corrigida, que a vtima pode ser retirada da PCR. As possveis causas para AESP/Assistolia esto listadas de modo mnemnico na Figura 4. As causas potencialmente corrigveis de AESP/ Assistolia so: hipovolemia, hipxia, pneumotrax hipertensivo, hipotermia e tamponamento cardaco. Causas como acidose pr-existente, distrbios do potssio e intoxicao so de complexidade intermediria. J outras causas, como tromboembolismo pulmonar e infarto agudo do miocrdio, so de resoluo mais complexa. A identificao dessas causas deve ser pautada, exclusivamente, pela histria fornecida por acompanhantes, sobre as condies em que a vtima foi encontrada, e por dados de exame fsico sumrio, executado pelo socorrista. Exames subsidirios, como radiografia de trax, no devem ser utilizados no diagnstico. Embora alguns procedimentos, como a 168

puno pericrdica ou a drenagem do trax com agulha, possam parecer agressivos, sendo que o socorrista se sentiria mais confortvel em execut-los frente a uma comprovao diagnstica por exame subsidirio, deve-se lembrar que o tempo para reverso da PCR exguo. Medicaes podem assumir papel proeminente em tal situao, como o caso do bicarbonato de sdio nas situaes de hipercalemia, intoxicao por tricclico ou acidose pr-existente. Como a principal causa de AESP a hipovolemia, uma prova de volume deve ser tentada, sempre.

Diagnstico Diferencial Assistolia/ AESP

Diagnstico
Hipovolemia Hipxia Hipercalemia Hipotermia (H+) Acidose preexistente Tamponamento cardaco Tenso no Pneumotrax Tromboembolismo Pulmonar Txicos Trombo na Coronria (IAM)

Conduta
reposio volmica fornecimento de O2 bicarbonato de Na aquecimento ativo bicarbonato de Na puno pericrdica drenagem torcica bicarbonato de Na -

Figura 4 Diagnstico diferencial em PCR, nas situaes de assistolia e AESP.

5- DESFIBRILADOR A desfibrilao constituda pela aplicao de corrente eltrica contnua, no trax, atravs do corao, em seu maior eixo, cuja finalidade promover a despolarizao simultnea do maior nmero possvel de clulas cardacas. Espera-se que, como o n sinusal o primeiro a se despolarizar, ele assuma o comando, quando as clulas se repolarizarem aps a desfibrilao. Considerando-se a rapidez com que o diagnstico deva ser feito, os desfibriladores devem ser capazes de monitorizar o ritmo da vtima atravs de suas ps. Isso permite pronta desfibrilao, caso a FV seja identificada. A energia fornecida pelos aparelhos varia na dependncia do tipo de onda utilizado. Os modelos mais antigos utilizam-se do padro monofsico, mas a ten-

Parada cardiorrespiratria

dncia atual dos fabricantes que sejam substitudos pelo padro de onda bifsico, com evidncias crescentes(3) de que tal padro implique em, pelo menos, igual eficcia com menor energia e, presumivelmente, menor dano para o miocrdio. No padro monofsico, a menor energia eficaz em desfibrilar o miocrdio 200 Joules. No padro bifsico, essa energia menor (em torno de 150 Joules). O conhecimento do tipo de onda com que o desfibrilador trabalha importante, para evitar seleo de cargas inadequadas no atendimento da PCR. Como ainda no esto identificados em todos os aparelhos, cabe equipe mdica se preocupar em assinalar essa caracterstica. Em nosso meio, as condies econmicas no permitem a troca dos aparelhos com a velocidade apropriada, implicando que os dois tipos de aparelhos possam estar presentes num mesmo servio. A desfibrilao s deve ser utilizada na FV/TV sem pulso. Para que a desfibrilao seja efetiva, o choque deve percorrer o miocrdio em toda a sua extenso, o que depende, em ltima anlise, da impedncia torcica (resistncia oferecida pelo trax passagem da corrente eltrica). A impedncia pode ser diminuda pela correta posio das ps, uso de gel condutor, aplicao de presso sobre as ps e choques sucessivos (Figura 5). Os choques sucessivos so de energia crescente (200-300-360 Joules), quando se utiliza padro de onda monofsico. O conceito de desfibrilao precoce, como nico tratamento disponvel para a FV, fomentou a criao de Desfibriladores Externos Automticos (DEAs) para levar o recurso ao ambiente pr-hospitalar onde a PCR mais freqente. Os DEAs esto se tornando cada vez mais presentes, inclusive por fora de legislao, tanto no Exterior como no Brasil. Sua eficcia comprovada, quando manuseados por pessoas treinadas, mesmo que leigas. Discute-se a sua utilizao por leigos no treinados(4). 6- FARMACOLOGIA O nvel de evidncia para qualquer medicao empregada em PCR baixo. As medicaes devem ser vistas como auxiliares potencialmente teis, mas no devem interferir ou serem priorizadas em detrimento de medidas de eficcia comprovada (na PCR as duas nicas medidas com tal grau de evidncia so o SBV e a desfibrilao para a FV/TV sem pulso).

Figura 5 - Desfibrilao

1- Ligue o desfibrilador 2- Aplique gel condutor nas ps e posicione-as adequadamente no trax do paciente (crculos cheios na figura). Garanta presso adequada sobre as ps. 3- Selecione o nvel de energia apropriado iniciar com 200 Joules (padro monofsico 200 300 360 Joules) ou 150 Joules (padro bifsico). 4 Garanta que ningum esteja em contato direto com o paciente e avise a equipe, quando for liberar o choque. 5- Aps o choque, verifique o monitor. Caso no haja reverso do ritmo, prossiga para o prximo passo do atendimento.

Toda vez que se optar por uma medicao, deve-se estar atento sua indicao (quando), mecanismo de ao (porque), farmacocintica (como) e efeitos colaterais (cuidado). A Tabela I apresenta as caractersticas para as medicaes utilizadas na PCR. A ausncia de circulao efetiva, vigente na PCR, prejudica a chegada de medicaes endovenosas ao sistema circulatrio central. Deve-se ter este conceito em mente a cada infuso medicamentosa endovenosa, procurando-se otimizar o processo atravs de infuso de bolus de soluo salina (20 ml) e da elevao do brao em que foi infundida a medicao. 169

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Tabe la I - Drogas utilizadas e m parada cardiorre s piratria. MEDICAO

ADRENALINA

QUANDO
FV/TV sem pulso Assistolia AESP

COMO

PORQUE

ATENO

1 mg ev em bolus, a cada - A ume nt a a p r e s s o d e - Do s e s e le va d a s , a c ima 3 a 5 min enquanto durar a perfuso das preconizadas ou em esPC R q ue ma s c re s c e nte s e s t o a sso c ia d a s a ma io r re c uperao de circulao esp o nt ne a , ma s n o a lta hospitalar. Ataque - PCR - 300 mg ev em bolus seguidos, de 20 ml de SF; considerar 150 mg aps 1 5 min se no ho uver reverso - Fora da PC R - 150 mg d ilud o e m 1 0 0 ml, infundidos em 15 min; pode- se rep etir a cad a 1 5 min at converso do ritmo. - Diminui a conduo atravs do sitema His- Purkinje e de feixes an- malos - Inibe receptores alfa e beta adrenrgicos e possui propriedades vagolticas e de bloqueadores de canais de clcio - Aume nt a a d ur a o d o potencial de ao em todo o tecido cardaco - N o n sinusal - red uz a F C , d iminui a c o nd u o M anute no - 1 mg/ min nas primeiras p ara o n AV e d iminui a 6 h, seguido de 0,5 mg/min resposta ventricular nas 18 h consecutivas. Dos e mxima diria - 2,2 g. - Hip o te ns o a rte ria l o principal efeito colateral - Bradicardia (pode necessitar de marca- passo) - Precipita em meio bsico - Diminui o metabolismo da digoxina e da warfarina - Efeito aditivo com outras medicaes que prolongam o QT: antiarrtmicos Classe I A , fe no t ia znic o s , t r ic clicos, tiazdicos e sotalol.

AMIODARONA Apre s e ntao - 150 mg/ 3 ml; ampolas.

FV/TV sem pulso

ATROPINA Apre s e ntao - varivel; a mp o la s d e 0 , 2 5 mg/1ml (0,5 e 1 mg, na d e p e nd nc ia d o servio).

Assistolia AESP com ritmos bradicrdicos (F C < 60 bpm)

- P C R - 1 mg a c a d a 3 a 5 min - Fora da PCR - 0,5 a 1 mg a cada 3 a 5 min Dos e mxima - 0,03 a 0,04 mg/kg

- Aumenta a FC por acelerar a descarga do NSA e o bloqueio vagal - Efeito dromotrpico

- N o utiliza r d o s e s me no r e s d o q ue o r e c o me ndado (efeito paradoxal) - Taquicardia, TV e extrasstoles - C uid a d o e m p a c ie nt e s isqumicos e em pacientes com alto grau de bloqueio AV - N o a tua e m c o r a e s transplantados - Complicaes - acidose do lquido cerebroespinal; hipernatremia e hiperosmolaridade. - Cuidados na administrao - administrar em via separada de aminas vasoativas ou adrenalina, pois inativa tais substncias.

BICARBONATO Assistolia ou AESP DE SDIO - S O MEN TE EM Apre s e ntao S ITUA ES DE - solues de bicar- RES S US C I TA O bonato de sdio PROLONGADA OU 8,4% - 1mEq/ml EM Q U E S E S U S P EI TE DE: I N TO XIC A O PO R AN TIDEP RES S IVO TRIC C LIC O S , AC IDO SE METAB LIC A O U HIPERPOTASSEMIA

Ataque - 1 mEq/ kg ev inicialmente metade dessa dose a cada 10 min posteriormente

- Nas fases iniciais da PCR, a ma s s a ge m e ve nt ila o eficazes so suficientes para co ntro lar a acid o se metablica. - Suplementao de bicarb o na t o na s fa s e s inic ia is p o d e a c a r r e t a r c o mp licaes - Nas fases tardias da PCR (> 10 min) ou nos casos em q ue s us p e it e d e a c id o s e prvia, o bicarbonato pode ser benfico.

170

Parada cardiorrespiratria

LIDOCANA Apre s e ntao - 100 mg/5ml

FV/TV sem pulso

- TV e s t ve l - 1 a 1 , 5 mg/kg ev em bolus; repetir 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 3 a 5 min , s e n o h o u v e r reverso. - FV/TV sem pulso - 1 a 1 , 5 mg/ k g e v e m b o l u s ; repetir 1 a 1,5 mg/kg a cada 3 a 5 min, se no houver reverso. Pode ser utilizada p o r c nula e nd o t r a q ue a l (dobro da dose ev). Dos e mxima - 3 mg/kg. M anute no - 1 a 4 mg/minuto.

- Inibe o influxo de sdio atravs dos canais rpidos das clulas miocrdicas. - Diminui a conduo em te c id o s isq u mic o s, c o m menor influncia no tecido normal.

- Metabolismo diminudo em pacientes com ICC, disfuno heptica, choque, idade maior de 70 anos, perfuso perifrica diminuda e uso de cimetidina ou betabloqueadores. N esses pacientes, a dose de ataque a mesma, mas a de manuteno deve ser diminuda metade. - To xic id a d e S N C - gr a us variados de confuso mental. - C o n t r a - in d ic a d a e m p a cientes com graus avanados de BAV e Sndrome de WolfParkinson- White.

MAGNSIO Apre s e ntao - ampolas de sulfato de magnsio 6% (0,6 g/10 ml).

- TV polimrfica, ind uzid a p o r d r o ga s , me s mo na a us nc ia de deficincia de magnsio. - TV polimrfica, induzida por deficincia de magnsio. - PCR quando distrbio do ritmo apresentado for sugestivo de Torsades de Pointes.

Ataque - 1 a 2 gr em 50 a 100 ml de S G5% em 5 a 60 min (fora da PCR) ou 1 a 2 g e m 1 0 ml d e S G 5 % e m bolus (na PCR). M anute no - 0,5 a 1 g/hora.

- Essencial para vrias enzimas intracardacas, que atuam na conduo. - De fic i nc ia imp lic a e m v ria s a no rma lid a d e s d e c o nd u o e a ut o ma t ic idade. - S up r ime a a uto ma tic id a d e mio c rd ic a e m c lulas parcialmente despolarizadas.

- Cuidado em pacientes em uso d e d igita l, c o m ins ufic i nc ia renal crnica, bloqueios atrioventriculares, pr- existentes. - Contra- indicaes - depresso respiratria, hipocalcemia e hipermagnesemia. - Sinais de overdose - hipot e ns o , r ub o r fa c ia l, b r a d icardia e graus avanados de BAV, depresso respiratria, a lte r a o d o nve l d e c o ns c i nc ia , d iminui o d o s r e fle xo s mus c ula re s e fla c id e z muscular.

PROCAINAMIDA Apre s e ntao - ampolas 500 mg/5ml

FV/TV sem pulso

Ataque - 20 mg/ min at: resoluo do distrbio de ritmo, hipotenso, alargamento do QRS >50% basal, dose mxima de 17 mg/kg ter sido administrada. M anute no - 1 a 4 mg/min

- Reduz conduo atrial, - Re d uzir a d o s e d e ma nuventricular e no sistema de t e n o e m ins ufic i nc ia he His- Purkinge. ptica e renal. - Diminui a automaticidade. - C o ntra - ind ic a e s - lp us e r it e ma t o s o s is t mic o ; p a c ie nte s c o m re a o d e s e nsibilidade procana ou outros anestsicos base de steres; QT prolongado. - I nt e r a o me d ic a me nt o sa - amiodarona (metabolismo heptico), lidocana (depresso SNC) e colinrgicos (precipita crises miastnicas em pacientes com Miastenia Gravis). - Aume nta a p re ss o d e - Devido a sua durao properfuso. longada, pode ser utilizada em uma nica dose. - M e s mo s c uid a d o s r e q ue ridos para adrenalina.

VASOPRESSINA

FV/TV sem pulso

- 40 UI ev em bolus uma nica vez.

AESP - Atividade Eltrica; BAV - bloqueio atrioventricular; FA - fibrilao atrial; FC - freqncia cardaca; NAV - n atrioventricular; NSA - n sinoatrial; ICC - insuficincia cardaca congestiva; PCR - parada cardiorrespiratria; Sem Pulso SNC - sistema nervoso central; TSV - taquicardia supraventricular; TV - taquicardia ventricular.

171

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Deve-se dar preferncia, sempre, para acesso calibroso no antebrao, para a infuso de medicao endovenosa. O acesso venoso pode ser difcil na PCR. Em tais situaes, pode-se utilizar a via endotraqueal. Apenas as seguintes medicaes podem ser aplicadas pela cnula orotraqueal: Naloxone, Epinefrina, Lidocana e Atropina (quem faz medicao na cnula, faz NELA). Para que a medicao seja absorvida pela via endotraqueal, deve atingir o plano dos alvolos, que pode ser obtido pela aplicao da medicao atravs de um cateter inserido atravs do tubo endotraqueal, o mais profundamente possvel, seguido da infuso de 10 ml de soluo salina, e da insuflao pulmonar com dispositivo bolsa-valva-mscara, por duas a quatro vezes. Isso garante que a medicao seja dispersa para os alvolos em aerossol e possa ser absorvida. A via intra-ssea tambm pode ser utilizada, embora seja mais freqente o seu uso em atendimentos peditricos. 6.1- Vasoconstritores Existem evidncias, mostrando que o uso de vasoconstritores, no contexto da PCR, implique em uma srie de efeitos potencialmente benficos, embora, at o momento, no se tenha comprovado melhora da sobrevida. O principal efeito que se atribui a tais medicamentos o aumento da presso de perfuso coronariana - PPC (diferena entre a presso arterial sistlica e a presso do trio direito)(5,6). Na PCR, a PPC decai lentamente nos primeiros quatro minutos de PCR e, posteriormente, sofre uma queda mais pronunciada. Quando os valores caem abaixo de 20 mmHg, mesmo que o paciente seja submetido desfibrilao e haja reverso para um ritmo mais organizado, no se consegue recuperao hemodinmica. Acredita-se que isso seja ocasionado pelo aumento do retorno venoso para o lado direito do corao e desvio do septo interventricular para a esquerda, impedindo a distenso das fibras miocrdicas esquerdas e o mecanismo de Frank-Starling. As manobras de SBV e o uso de vasoconstritores, embora incapazes de elevar a PPC para valores pr-PCR, so capazes de eleva-los acima de 20 mmHg. Atualmente, a adrenalina e a vasopressina so utilizadas na PCR, como vasoconstritores. A vasopressina est liberada para uso nas situaes de FV/TV Sem Pulso e especula-se a indicao de seu uso para as outras modalidades de PCR. Tem como atrativo meia-vida mais prolongada, que permite uma nica injeo durante a PCR e sofre menor inativao com 172

o estado de acidose, presente em PCR prolongada. Quando comparada adrenalina, no mostrou superioridade na reduo de mortalidade(7). 6.2- Antiarrtmicos Os antiarrtmicos devem ser utilizados como facilitadores, ou seja, podem ser utilizados na PCR por FV/TV sem pulso, para potencializar o efeito do desfibrilador. Como medicaes isoladas, no h evidncias de que sejam capazes de converter o ritmo para sinusal. Todos os antiarrtmicos so, potencialmente, prarrtmicos. Esse efeito aumenta medida em que se associam os antiarrtmicos. Tal constatao tem ganhado fora e norteou a reduo da nfase dada ao uso dessas medicaes nas atuais diretrizes de ressuscitao. Com base nas duas premissas citadas, atualmente, recomenda-se a escolha de um nico antiarrtmico, para ser utilizado na PCR. Aps esgotada a dose dessa medicao, no se deve associar um novo antiarrtmico. Dentre os antiarrtmicos utilizados, a amiodarona vem ganhando espao, apresentando, atualmente, o maior nmero de evidncias de que seja til nesse contexto(8,9). 6.3- Outras medicaes O bicarbonato de sdio pode ser utilizado apenas nas situaes de Assistolia/AESP, quando se suspeitar de acidose pr-existente, hiperpotassemia conhecida ou intoxicaes por tricclicos. Fora de tais situaes, o bicarbonato de sdio tem lugar apenas nas situaes de PCR prolongada, porm sua eficcia duvidosa. A atropina tem lugar, tambm, nas situaes de Assistolia/AESP (na AESP apenas quando o ritmo no monitor apresentar freqncia menor que 60 bpm). 7- CUIDADOS PS-RESSUSCITAO O perodo que se segue reverso de parada cardiorrespiratria (PCR) pode envolver uma gama de apresentaes, incluindo desde o paciente que recupera a conscincia imediatamente, at quadros de choque de difcil manuseio. A forma com que se apresentam os casos depende da durao, da etiologia e das condies de atendimento. Os sobreviventes podem se apresentar com recuperao da conscincia e estabilidade hemodinmi-

Parada cardiorrespiratria

ca, mas, geralmente, apresentam hipotenso e choque num perodo inicial que varia de 12 a 24 h aps a parada cardaca. Nessa fase inicial, cerca de metade dos pacientes morre. Segue-se perodo varivel de um a trs dias em que se observa melhora do padro hemodinmico, podendo cursar com restabelecimento das funes. Um fator limitante para a resoluo do quadro, nesse perodo, passa a ser o comprometimento de outros rgos, como fgado, rins e pncreas, que podem apresentar disfuno, com evoluo para Sndrome de Disfuno dos Mltiplos rgos (SDMO). Os pacientes que assim se apresentam, geralmente, cursam com septicemia, devido quebra da barreira intestinal, apresentando prognstico reservado(10). Os cuidados ps-ressuscitao iro, portanto, variar de acordo com a forma com que se apresenta o paciente e a fase em que ele se encontra. 7.1- Medidas Gerais 7.1.1- Cuidados com o paciente revertido de PCR fora do ambiente hospitalar Suporte Bsico de Vida. Caso no estejam disponveis condies para suporte avanado de vida, reavalie o paciente, utilizando o ABCD secundrio, descrito mais frente. Em paciente com pulso, mas sem respirao espontnea ou com respirao inadequada, execute respirao boca-a-boca at que o suporte avanado de vida esteja disponvel para garantir uma via area definitiva. Se o paciente apresentar ventilao e circulao espontneas efetivas, garanta a permeabilidade da via area. Uma das maneiras de faz-lo colocar o paciente em posio de resgate(11). A posio de resgate visa permitir que a via area fique desobstruda, ao impedir que a lngua se desloque posteriormente e ao favorecer a drenagem de secrees. H vrios tipos de posicionamento da vtima, que podem ser implementados desde que no impliquem em riscos para o paciente (por exemplo, se h suspeita de trauma cervical, a mobilizao pode implicar em dano medular). O posicionamento da vtima em posio intermediria, entre o decbito dorsal e o decbito lateral (o mais prximo possvel do decbito lateral), recomendado pelas novas diretrizes. Reavalie, constantemente (a cada minuto), o paciente, quanto persistncia de ventilao e circulao. A posio de resgate deve permitir o fcil reposicionamento em decbito dorsal, caso surja, novamente, parada cardaca. Mude o paciente de posio (inverta do lado do decbito) a

cada 30 min, para evitar danos circulao do membro superior, que est posicionado inferiormente, apoiando a cabea. Nos casos em que se dispuser de DEA, mantenha o aparelho ligado e os eletrodos aderidos ao trax do paciente, mesmo aps o retorno da circulao espontnea. O aparelho executar a anlise do ritmo a cada minuto, auxiliando na monitorizao, at que o suporte avanado de vida esteja disponvel. 7.1.2- Providencie o transporte do paciente para Unidade de Terapia Intensiva Inmeros fatores podem contribuir para a instabilizao do paciente previamente estvel, dentre eles: a interrupo de infuso de drogas vasoativas ou anti-arrtmicas, deslocamento do tubo orotraqueal, ocorrncia de alteraes do ritmo cardaco com repercusses hemodinmicas, entre outras. Idealmente, o transporte deve contar com, pelo menos, dois profissionais treinados, sendo um deles habilitado em SAVC. Ventilador de transporte, acoplado ao leito, se o paciente estiver sedado e intubado. Oximetria de pulso permite detectar hipoxemia, cuja principal causa a ventilao inadequada, sendo fator desencadeante de arritmias potencialmente letais. Medicaes de urgncia e material de suporte bsico e avanado de vida devem fazer parte do equipamento levado em cada transporte. A Vias areas A.1- Garanta o posicionamento adequado do tubo endotraqueal Cuidados redobrados so recomendados na obteno e na manuteno da via area(12). Aps a reverso da PCR, est indicada a utilizao de capngrafos ou capnmetros, para a checagem contnua do adequado posicionamento do tubo endotraqueal. A utilizao de isolados critrios clnicos pode no ser garantia adequada, principalmente ao se considerar transporte desses pacientes, quer extra-hospitalar (do local do evento at o hospital), quer intra-hospitalar (das dependncias da emergncia ou enfermaria at o ambiente de terapia intensiva). Fixe o tubo endotraqueal, garantindo que ele no seja deslocado com a movimentao do paciente. Dispositivos comerciais para a fixao adequada do tubo esto se tornando disponveis, e as evidncias apontam que seu uso possa ser superior ao dos dispositivos comumente empregados. 173

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

A.2 Garanta a permeabilidade do tubo endotraqueal Cuide para que o paciente esteja adequadamente sedado, evitando brigas com o respirador. Os pacientes semiconscientes podem causar obstruo do tubo endotraqueal ao tentar morder o mesmo. Parte do cuidado com o tubo implica na aspirao de secrees que podem causar obstruo por rolhas. Considere, sempre, que tais pacientes podem apresentar alteraes de perfuso cerebral e que o processo de aspirao pode implicar em aumento da presso intracraniana e conseqente agravamento da condio. Ao realizar a aspirao, respeite os cuidados de hiperventilao prvia e no exceda o tempo preconizado(13). B Respirao B.1 Fornea oxignio de acordo com as necessidades do paciente No atendimento imediato, fornea oxignio a 100%. Realize a monitorizao contnua, com o uso de oximetria de pulso, se os nveis pressricos permitirem, e titule o fornecimento de oxignio. B.2 Avalie a presena de complicaes decorrentes do atendimento da parada Descarte a ocorrncia de pneumotrax ou hemotrax por fratura de arcos costais, conseqentes compresso torcica externa; barotrauma ou intubao seletiva. B.3 Evite a hiperventilao Geralmente, a acidose ocorrida durante a PCR apresenta resoluo espontnea, uma vez que a circulao e a respirao tenham sido restabelecidas. No necessrio hiperventilao para se obter o objetivo. Mantenha a freqncia das ventilaes entre 12 a 15 respiraes por minuto(12). A hiperventilao pode agravar o estado de hipoperfuso cerebral, que ocorre no ps-ressuscitao, ao induzir vasoconstrico cerebral. Outro fator agravante encontra-se no potencial para o desenvolvimento de auto PEEP (Positive End-Expiratory Pressure Presso Positiva Expiratria Final), com aumento da presso venosa cerebral e conseqente elevao da presso intracraniana, implicando em maior dano cerebral(10). Mantenha os nveis de PCO2 dentro dos parmetros normais. Utilize capngrafos ou 174

capnmetros, para reduzir a necessidade de coleta de gasometrias. Utilize a hiperventilao apenas se houver indicao neurolgica especfica (herniao cerebral) ou nos casos de hipertenso pulmonar, quando pode haver benefcio. C Circulao C.1 Estabilizao da Presso Arterial Embora, como ressaltado acima, a existncia de presso arterial, em nveis considerados clinicamente aceitveis, no implique em perfuso adequada de todos os rgos, o restabelecimento e a manuteno da presso arterial so pontos-chave em se garantir perfuso cerebral adequada. Nos pacientes muito hipotensos, monitorize a presso arterial de forma invasiva, pois os equipamentos eletrnicos de medida no invasiva da presso arterial apresentam freqentes erros de leitura (14). Embora controversa, a utilizao de monitorizao invasiva das presses intracavitrias e do dbito cardaco atravs de cateter de SwanGanz pode ser necessria. A correo dos quadros de hipotenso pode envolver reposio volmica, para garantir presso de enchimento adequada e, caso no haja resposta, a utilizao de aminas vasoativas. O conhecimento do manuseio dos estados de choque ps-PCR advm em sua maior parte, de outros estados de choque, pela carncia de estudos com esse grupo de pacientes. A utilizao do algoritmo de Choque/Edema Agudo de Pulmo das Diretrizes de Ressuscitao permite manuseio adequado(13,15) e ser revisto em outra seo desta revista. C.2- Sondagem Vesical de Demora O dbito urinrio horrio bom parmetro para a avaliao da perfuso renal. A diurese horria pode indicar a necessidade de medidas mais agressivas para elevao da presso arterial. Oligria constitui-se num achado freqente nesses pacientes. Procure determinar a causa, corrigindo, se necessrio, a volemia atravs da infuso de lquidos. A utilizao de diurticos de ala (furosemida) deve ser realizada apenas aps a garantia de que a oligria no se deve a estado de hipoperfuso renal, decorrente de hipovolemia, relativa ou absoluta(14). No existem evidncias que justifiquem o uso de dopamina em baixas doses (1 a 3 g/kg/min) para aumentar a perfuso renal. O uso indiscriminado de dopamina, nessas doses, tambm pode ser deletrio(16,17). Vrias complicaes, incluindo taquicardias, arritmias cardacas, isquemia

Parada cardiorrespiratria

miocrdica, aumento do shunt intrapulmonar com piora dos padres respiratrios, alm da piora da perfuso intestinal, podem estar associadas ao seu uso. Evite o uso de drogas nefrotxicas. C.3 Tonometria Gstrica A monitorizao do gradiente gstrico/sistmico de PCO2 tem sido apontada como recurso que pode avaliar o estado de hipoperfuso esplncnico. C.4 Monitorizao Eletrocardiogrfica Contnua Mantenha o paciente monitorizado para deteco precoce de arritmias. Garanta que esteja recebendo infuso contnua de antiarrtmico, para prevenir novos eventos arrtmicos, caso, durante o atendimento da PCR, tenha sido documentada a ocorrncia de fibrilao ou taquicardia ventricular. Taquiarritmias supraventriculares ps-ressuscitao so comuns no perodo de reverso imediato, devido ao nvel circulante das catecolaminas utilizadas durante a reverso da parada. Geralmente, so autolimitadas e no necessitam de tratamento(13). A presena de bradiarritmias no perodo psressuscitao deve direcionar o socorrista para uma reviso do ABCD secundrio, garantindo que no existam falhas no suporte ventilatrio principalmente. Caso a bradicardia persista aps essa reviso considere o tratamento segundo o algoritmo de bradicardia,(18) descrito no captulo de Distrbios do Ritmo Cardaco. C.5 Acesso Venoso Mantenha acesso venoso adequado s necessidades de reposio volmica, considerando acesso central para monitorizao invasiva de presses intracavitrias. Troque as punes venosas, realizadas sem assepsia, durante o atendimento da parada cardaca, por punes asspticas. Mantenha infuso de solues fisiolgicas a 0,9%, reservando as solues glicosadas para pacientes com hipoglicemia comprovada. Hiperglicemia, no perodo PCR, pode potencializar o dano para o sistema nervoso central. D Diagnstico D.1- Procurar estabelecer a causa da parada cardaca Simultaneamente aos cuidados estabelecidos acima e to logo se consiga a estabilizao dos nveis

hemodinmicos, inicie a busca da etiologia da parada cardaca. O ritmo apresentado durante o atendimento da parada pode ser o ponto de partida para a busca da causa. Fibrilao Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso (FV/TV) - Um elevado contingente dos pacientes que se apresentaram em ritmo de fibrilao ou taquicardia ventricular, durante a parada, so portadores de doena coronariana significativa(19). Embora a gnese das arritmias ventriculares seja multifatorial no contexto da morte sbita, esse dado leva ao questionamento da contribuio da obstruo coronariana aguda (sndrome isqumica aguda), nos casos de parada cardaca, considerando-se que a presena desse fator implica em tcnicas de reperfuso coronariana, como tratamento imediato. Spaulding et al(20) submeteram coronariografia um grupo de 84 pacientes sobreviventes de PCR fora do hospital, logo aps a admisso. Foi realizada a comparao de dados clnicos e eletrocardiogrficos com os dados de coronariografia, visando determinar o poder dessas variveis no diagnstico de sndrome isqumica aguda. Histria de dor precordial, precedendo a parada cardaca e eletrocardiograma de 12 derivaes, obtido aps a reverso apresentaram valor preditivo positivo e negativo de 0,67 e 0,74 isoladamente, e de 0,87 e 0,61, quando associados, para a presena de obstruo coronariana, detectada por coronariografia, obtida imediatamente aps a reverso da PCR. Aqueles pacientes que tiveram obstruo coronariana documentada, com sinais de obstruo recente (imagem sugestiva de trombo ou facilidade da corda-guia em ultrapassar a leso) foram submetidos angioplastia, observando-se melhora da sobrevida nos casos em que se obteve sucesso. O baixo valor preditivo negativo dos dados clnicos e eletrocardiogrficos encontrado e o benefcio sobre a mortalidade nos pacientes em que a angioplastia foi realizada com sucesso levou os autores a considerar a indicao de coronariografia imediatamente aps a reverso da parada cardaca naqueles pacientes em que uma causa no possa ser determinada. Algumas limitaes, como o nmero de pacientes includos, impem novos trabalhos para confirmao dessa indicao(21). Naqueles pacientes em que se obtenha confirmao eletrocardiogrfica de infarto agudo do miocrdio, a seleo de uma teraputica de reperfuso necessria. A massagem cardaca externa, desde que no prolongada, est gradativamente deixando de ser considerada contra-indicao terapia tromboltica. No entanto, a angioplastia, 175

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

em tais pacientes, pode ser a abordagem mais segura, desde que haja equipe de hemodinmica qualificada e disponvel, e que seja realizada em tempo hbil. Embora sua realizao, no contexto agudo, imediatamente aps a reverso da parada cardaca, ainda seja discutvel, a coronariografia est indicada aps a estabilizao dos pacientes que foram revertidos de uma parada cardaca e que no tiveram um diagnstico claro estabelecido(22), pela alta prevalncia de comprometimento extenso da circulao coronariana. Aproximadamente 90% dos pacientes que apresentaram fibrilao ventricular, durante a parada cardaca, apresentam doena cardaca estrutural (doena coronariana ou miocardiopatia) quer de conhecimento prvio quer no. No entanto, cerca de 5% desses no apresentam doena cardaca estrutural documentvel, os chamados casos de fibrilao ventricular idioptica(23). Tais pacientes, geralmente, so jovens, previamente hgidos, sendo a parada cardaca a primeira manifestao da doena, e apresentam elevada taxa de recidiva se a causa no for determinada e tratada adequadamente. A investigao desses pacientes pode ser prolongada e de difcil determinao, e envolve, alm da histria clnica e do exame fsico, a realizao de exames, como: avaliao laboratorial (funo tireoidiana, alcoolemia srica, provas de atividade inflamatria, glicemia, alteraes hidroeletrolticas), ecocardiograma, testes de estresse, coronariografia, estudo eletrofisiolgico e, em alguns casos, bipsia endomiocrdica, quando se suspeitar de miocardite, como causa da PCR. Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) - Considere outras hipteses, principalmente para os pacientes que apresentaram parada cardaca em atividade eltrica sem pulso e certifique-se de que as causas que, porventura, j tenham sido identificadas, durante o atendimento da parada, tenham resoluo definitiva (por exemplo, providencie drenagem torcica no paciente que apresentou parada cardaca por pneumotrax que foi drenado por agulha durante a parada). Na determinao dessas outras hipteses, a avaliao radiolgica do trax e a avaliao laboratorial so imprescindveis. Caso sejam determinadas alteraes laboratoriais, como nveis elevados de potssio, efetue a correo. Assistolia - A caracterizao da assistolia, como ritmo terminal, numa parada cardaca, est cada vez mais cristalizada. Os casos que tm assistolia documentada e que apresentam reverso da PCR so ra176

ros, e a busca de causas deve ser a mesma dos casos de atividade eltrica sem pulso, de acordo com as novas Diretrizes de Ressuscitao(18). D.2 Tente estabelecer a presena de doenas subjacentes, que possam dificultar a estabilizao do paciente Doenas subjacentes podem tanto ser a causa da parada cardaca como podem ser fatores que dificultem a estabilizao do paciente. A determinao e correo de anormalidades laboratoriais deve ser executada. 7.2 - Cuidados Especficos 7.2.1- Posicionamento do Paciente Em decbito dorsal, com a cabeceira elevada a 30o, para diminuir a presso intracraniana. 7.2.2 Temperatura A hipertermia pode estar presente no perodo ps-ressuscitao e extremamente deletria para o sistema nervoso central. Cada 1oC de aumento na temperatura implica em um aumento de 8% no metabolismo cerebral. Deve ser agressivamente controlada(10) com a utilizao de antitrmicos e compressas geladas. Evidncias recentes sobre o benefcio da hipotermia(24), em sobreviventes inconscientes de PCR por FV, recomendam o resfriamento dos pacientes para temperaturas entre 32o e 34o C durante 12 a 24 h. Os dados so promissores tambm para outras modalidades de PCR. Complicaes documentadas com o uso de hipotermia so: aumento da viscosidade sangunea, maior susceptibilidade infeco e s arritmias. 7.2.3 Cuidados neurolgicos especficos A ocorrncia de convulses aumenta o consumo energtico cerebral e, portanto, elas devem ser agressivamente combatidas. 7.2.4 Sondagem gstrica Realize a colocao de sonda nasogstrica de demora nos pacientes inconscientes, ps-ressuscitao. Mantenha em drenagem espontnea, se os rudos hidroareos intestinais estiverem ausentes, e inicie alimentao enteral to logo haja restabelecimento dos mesmos. Considere a utilizao de bloqueadores H2, para prevenir sangramento intestinal.

Parada cardiorrespiratria

PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Ribeiro Preto, 36: 163-178, apr./dec. 2003.

Cardiac arrest. Medicina,

ABSTRACT - The principles of cardiac arrest management are reviewed with emphasis on the basic life support and the three presentation of cardiac arrest: ventricular fibrilation/ ventricular tachycardia, assystole and pulseless electrical activity. The post-resuscitation care is discussed. UNITERMS - Heart Arrest. Cardiopulmonar Resuscitation. Ventricular Fibrillation. Postresuscitation Care.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - BUNCH TJ; WHITE RD; GERSH BJ; MEVERDEN RA; HODGE DO; BALLMAN KV; HAMMIL SC; SHEN WK & PACKER DL. Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early defibrillation. N Engl J Med 348: 26262633, 2003. 2 - EISENBERG ME & MENGERT TJ. Cardiac resuscitation. N Engl J Med 344: 1304-1133, 2001. 3 - FADDY SC; POWELL J & CRAIG JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: A meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 58 : 9-16, 2003. 4 - CAFFREY SL; WILLOUGHBY PJ; PEPE PE & BECKER LB. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 347: 1242-1247, 2002. 5 - FRENNEAUX M. Cardiopulmonary resuscitation - some physiological considerations. Resuscitation 58: 259-265, 2003. 6 - STEEN S; LIAO Q; PIERRE L; PASKEVICIUS A & SJOBERG T. The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: A haemodynamic explanation. Resuscitation 58: 249-258, 2003. 7 - BIONDI-ZOCCAI GG; ABBATE A; PARISI Q; AGOSTINI P; BURZOTTA F; SANDRONI C; ZARDINI P & BIASUCCI LM. Is vasopressin superior to adrenaline or placebo in the management of cardiac arrest? A meta-analysis. Resuscitation 59: 221-224, 2003. 8 - DORIAN P; CASS D; SCHWARTZ B; COOPER R; GELAZNIKAS R & BARR A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 346: 884-890, 2002. 9 - KUDENCHUK PJ; COBB LA; COPASS MK; CUMMINS RO; DOHERTY AM; FAHRENBRUCH CE; HALLSTROM AP; MURRAY WA; OLSUFKA M & WALSH T. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 341: 871-878, 1999. 10 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT . Section 8: Postresuscitation Care. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science]. Circulation 102: I-166 - I-171, 2000. Suppl. I.

11 - PART 3: ADULT BASIC LIFE SUPPORT. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science]. Circulation 102: I-22 - I-59, 2000. Suppl. I. 12 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT. Section 3: Adjunts for oxygenation, ventilation, and airway control. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science]. Circulation 102: I-95 - I-104, 2000. Suppl. I. 13 - CUMMINS RO. Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1994. American Heart Association, Dallas, 1994. 14 - SOCIETY PF CRITICAL CARE MEDICINE. Fundamentos em terapia intensiva: Texto de curso. Trad. coordenada por Antonio Capone Neto e Cid Marcos N. David. 2 ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2000. 15 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT. Section 6: Pharmacology II: Agents to Optimize Cardiac Output and Blood Pressure. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science]. Circulation 102: I129 - I-135, 2000. Suppl. I. 16 - THOMPSON BT & COCKRILL BA. Renal-dose dopamine: A siren song? Lancet 344: 7-8, 1994. 17 - DENTON MD; CHERTOW GM & BRADY HR. Renal-dose dopamine for the treatment of acute renal failure: scientific rationale, experimental studies and clinical trials. Kidney Int 49: 4-14, 1996. 18 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT . Section 7: Algorithm Approach to ACLS Emergencies: 7 A: Principles and practice of ACLS. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science]. Circulation 102: I-136 - I-139, 2000. Suppl. I. 19 - SRA J; DHALA A; BLANCK Z; DESHPANDE S; COOLEY R & AKHTAR M. Sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol 24: 461-540, 1999. 20 - SPAULDING CM; JOLY LM; ROSENBERG A; MONCHI M; WEBER SN; DHAINAUT JFA & CARLI P. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 336:1629-1633, 1997.

177

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

21 - ZAHGER D. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 337:1321-1322, 1997. 22 - SCALON PJ; FAXON DP; AUDET AM; CARABELLO B; DEHMER GJ; EAGLE KA; LEGAKO RD; LEON DF; MURRAY J; NISSEN SE; PEPINE CJ; WATSON RM; RITCHIE JL; GIBBONS RJ; CHEITLIN MD; GARDNER TJ; GARSON A Jr; RUSSELL RO Jr; RYAN TJ & SMITH SC Jr. ACC/AHA guidelines for coronary angiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography). J Am Coll Cardiol 33:1756-1824, 1999.

23 - UCARE/IVF-US STEERING COMMITTEES. Survivors of outof-hospital cardiac arrest with apparently normal heart. Need for definition and standardized clinical evaluation. Circulation 95: 265-272, 1997. 24 - NOLAN JP; MORLEY PT; HOEK TL; HICKEY RW & ADVANCEMENT LIFE SUPPORT TASK FORCE. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 57: 231-235, 2003.

178