Presentasi Kasus

Dian Putri Lestari 1220221140

IDENTITAS
Nama : Ny. K Umur : 81 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Baran kauman 3/5 Ambarawa Masuk RS : 06 Juni 2013 No. RM : 037111-2013

ANAMNESIS
Diperoleh dari penderita dan keluarga Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

R. penyakit serupa disangkal R. trauma (-) R. hipertensi (+) R. stroke (-) R. dispepsia (+) R. DM disangkal R. penyakit ginjal disangkal R. penyakit jantung disangkal R. penyakit paru disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

R. penyakit serupa disangkal R. dispepsia (+) R. hipertensi disangkal R. stroke disangkal R. DM disangkal R.penyakit paru disangkal R.penyakit jantung disangkal

Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal : Nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan, kesemutan Sistem kardiovaskular : TAK Sistem respirasi : sesak muntah Sistem gastrointestinal : nyeri perut, mual,

Sistem muskuloskeletal : nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan Sistem urogenital : TAK

Resume Anamnesis
Perempuan 81 tahun dengan keluhan utama nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan, disertai kesemutan, nyeri perut, sesak ketika nyeri, mual, muntah. Terdapat riwayat hipertensi, dispepsia. Disangkal riwayat penyakit serupa, trauma, stroke, DM, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal

Diagnosis sementara
Diagnosis klinis : LBP obs ischialgia Diagnosis topik : Radiks nervus spinalis lumbosakral Diagnosis etiologi : suspect HNP

Diagnosis tambahan
Hipertensi dan sindroma dispepsia

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan umum: sedang, gizi cukup Tanda Vital : TD: 204/81; N: 68x/menit; RR: 26x/menit; S: 36,6C Kepala: mesosefal, deformitas (-) konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3/3 Leher : JVP tidak meningkat, KGB tak teraba membesar

 Dada

: cor SI-II murni, bising(-), pulmo sonor, suara nafas vesikuler Abdomen : supel, NT epigastrium (+), massa tak teraba, hepar dan lien tak teraba, tympani Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)

Status Psikiatri
Tingkah laku Perasaan hati Orientasi tempat baik Kecerdasan Daya ingat : dbn : dbn : normoaktif : normotimik waktu, dan : kesan orientasi orang,

Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6 Kepala : mesocephal Pupil : isokor, 3/3 mm, RC +/+, RK +/+ Nervus cranialis : dbn Leher : Kaku kuduk (-), meningeal sign (-) Sikap tubuh : lurus, simetris Gerak abnormal : tidak ada

 Ekstremitas :
G B B K 5 5 5 RP 5 TN N N N N CL -/Tr E E E E B B RF N N

Sensibilitas Vegetatif

N N

: dbn : dbn

Pemeriksaan Khusus
Nyeri tekan otot paravertebra VL4VS1 : + Nyeri ketok Laseque Patrick :+ : -/:-/-

Kontra Patrick : -/-

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (08 Juni 2013) HB : 10,8 AL : 11,1 AE : 3,72 Ht : 33,2 AT : 331 Limfosit : 2,2 Monosit : 0,9 Granulosit : 8,1 Limfosit%: 19,4 Monosit% : 7,9

 GDP Ureum

: 85

Cholesterol : 142 HDL LDL : 39 : 85,8 Triglycerid : 0,0 : 1,56

GD 2 jam PP : 48 Creatinin : 86 SGPT SGOT : 22 : 21

Ro Vertebra Lumbosakral (07 Juni 2013) Kesan : Kompresi ringan korpus vertebralis L5 bagian posterior Penyempitan diskus intervertebralis L4-5, L5-S1 Spondilosis lumbalis Skoliosis lumbalis

Diagnosis Akhir
Diagnosis klinis: LBP obs ischialgia Diagnosis topik: Radiks nervus spinalis lumbosakral Diagnosis etiologi: suspect HNP

Terapi
Ketorolac 3x30 mg Vitamin neurotropik 1x1 amp Diazepam 2x2 mg B12 1x1 amp Amlodipin 1x5 mg Ranitidin 2x1 amp Klobazam 2x5 amp

Prognosis
Death Disease Disability Discomfort : Baik : Baik : Baik : Dubia ad bonam

Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distitution : Dubia ad bonam

Follow Up
7/6/13
S Nyeri pinggang Nyeri tungkai Pusing berputar Nyeri perut +++

8/6/13 ++

9/6/13 +

10/6/13 +

11/6/13 -

12/6/13 -

+++

+++

++

+++

++

++ +

+ -

++
Sesak

Mual Muntah O NT NK VL4-VS1

+++ ++ +++

+ ++

+ +

+++

++

Laseque Patrick Kontra Patrick NT epigastrium

+++

++

+ Nystagmus

A Nyeri punggung bawah dengan observasi ischialgia e.c suspect HNP

P Ketorolac Vitamin neurotropik B12 Diazepam Amlodipin Ranitidine Flunarizin Klobazam

+ + + + -

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + + +