Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO INDIVIDUAL

VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS

Definio de caso: Suspeita ou confirmao de violncia. Considera-se violncia como o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002). Ateno: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infncia e Juventude e/ou Ministrio Pblico da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei no 8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente. Tambm so considerados de notificao compulsria todos os casos de violncia contra a mulher (Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, Lei no 10.778/2003) e maus tratos contra a pessoa idosa (artigo 19 da Lei no 10.741/2003).
1 Tipo de Notificao 2 - Individual

Dados Gerais

2 Agravo/doena 4 UF

VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS

Cdigo (CID10)

3 Data da notificao

Y09

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5 Municpio de notificao

Cdigo (IBGE) Cdigo (CNES) 7 Data da ocorrncia da violncia

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

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8 Nome do paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de nascimento

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10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 24 Geo campo 1 27 CEP Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero

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Cdigo

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

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Dados da Pessoa Atendida

Dados Complementares
31 Ocupao 32 Situao conjugal / Estado civil 3 - Vivo 1 - Solteiro 2 - Casado/unio consensual 4 - Separado 34 Possui algum tipo de deficincia/ transtorno? 1- Sim 2- No 9- Ignorado 36 UF 37 Municpio de ocorrncia 8 - No se aplica 9 - Ignorado 33 Relaes sexuais 1 - S com homens 2 - S com mulheres

3 - Com homens e mulheres 8 - No se aplica 9 - Ignorado

1- Sim 2- No 8-No se aplica 9- Ignorado 35 Se sim, qual tipo de deficincia /transtorno? Transtorno mental Fsica Outras deficincias/ Visual Sndromes_________________ Mental Transtorno de comportamento Auditiva

Cdigo (IBGE)

38 Distrito

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39 Bairro Dados da Ocorrncia 41 Nmero 40 Logradouro (rua, avenida,...) 42 Complemento (apto., casa, ...)

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Cdigo

43 Geo campo 3

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44 Geo campo 4

45 Ponto de Referncia

46 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 04 - Local de prtica esportiva 05 - Bar ou similar 06 - Via pblica

47 Hora da ocorrncia (00:00 - 23:59 horas)

48 Local de ocorrncia 01 - Residncia 02 - Habitao coletiva 03 - Escola

07 - Comrcio/servios 08 - Indstrias/construo 09 - Outro _____________ 99 - Ignorado Sinan NET

49 Ocorreu outras vezes? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 50 A leso foi autoprovocada? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado SVS 10/07/2008

Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias

Tipologia da violncia

51 Tipo de violncia Fsica Psicolgica/Moral Tortura Sexual

1- Sim 2- No 9- Ignorado Trfico de seres humanos Financeira/Econmica Negligncia/Abandono Trabalho infantil Interveno legal Outros ______________

52 Meio de agresso Fora corporal/ espancamento Enforcamento Obj. contundente

1- Sim

2- No 9- Ignorado Arma de fogo Ameaa Outro ___________

Obj. prfurocortante Substncia/ Obj. quente Envenenamento

53 Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado 54 Se ocorreu penetrao, qual o tipo? Violncia Sexual Assdio sexual Estupro 55 Procedimento realizado Profilaxia DST Profilaxia HIV Consequncias da violncia Atentado violento ao pudor Pornografia infantil 1- Sim Profilaxia Hepatite B Coleta de sangue Explorao sexual Outros ____________ 2 - No 8 - No se aplica Coleta de smen Coleta de secreo vaginal 1- Sim 2 - No 9- Ignorado Contracepo de emergncia Aborto previsto em lei 8 - No se aplica 9- Ignorado 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado Oral Anal Vaginal

56 Consequncias da ocorrncia detectadas no momento da notificao DST Aborto Transtorno mental Gravidez Tentativa de suicdio

Estresse ps-traumtico Outros _____________________ 10 - Queimadura 11 - Outros __________________ 88 - No se aplica 99 - Ignorado

Transtorno comportamental

Leso

57 Natureza da leso (considerar somente o diagnstico principal) 01 - Contuso 04 - Fratura 07 - Traumatismo crnio-enceflico 02 - Corte/perfurao/lacerao 05 - Amputao 08 - Politraumatismo 03 - Entorse/luxao 06 - Traumatismo dentrio 09 - Intoxicao 58 Parte do corpo atingida (considerar somente o diagnstico principal) 01 - Cabea/face 04 - Coluna/medula 07 - Quadril/pelve 02 - Pescoo 05 - Trax/dorso 08 - Membros superiores 03 - Boca/dentes 06 - Abdome 09 - Membros inferiores

10 - rgos genitais/nus 11 - Mltiplos rgos/regies 88 - No se aplica

99 - Ignorado

1- Sim 2 - No 9- Ignorado 61 Sexo do provvel 62 Suspeita de 59 Nmero de 60 Vnculo / grau de parentesco com a pessoa atendida envolvidos uso de lcool autor da agresso Pai Ex-Cnjuge Policial/agente Amigos/conhecidos 1 - Um Me Namorado(a) da lei Desconhecido(a) 1 - Masculino 1- Sim 2 - Dois ou 2 - Feminino Padrasto Ex-Namorado(a) Prpria pessoa Cuidador(a) 2 - No mais 3 - Ambos os sexos 9- Ignorado Madrasta Filho(a) Outros___________________ Patro/chefe 9 - Ignorado 9 - Ignorado Cnjuge Irmo() Pessoa com relao institucional 63 Encaminhamento no setor sade 1 - Encaminhamento ambulatorial

Dados do provvel autor da agresso

2 - Internao hospitalar 1- Sim

8 - No se aplica 2 - No 9- Ignorado

9 - Ignorado

64 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores Evoluo e encaminhamento Conselho Tutelar (Criana/Adolescente) Vara da Infncia / Juventude Casa Abrigo Programa Sentinela 65 Violncia Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 68 Classificao final 1 - Confirmado 2 - Descartado 3 - Provvel 8 - Inconclusivo

Delegacia de Atendimento Mulher/DEAM Delegacia de Prot. da Criana e do Adolescente Outras delegacias Ministrio Pblico

Centro de Referncia da Mulher Centro de Referncia da Assistncia Social/CREAS-CRAS Instituto Mdico Legal (IML) Outros _____________________

66 Se sim, foi emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado

67 Circunstncia da leso

CID 10 - Cap XX

69 Evoluo do caso 70 Se bito por violncia, 3 - bito por Violncia data 1 - Alta - bito por outras causas 2 - Evaso / Fuga 4 9 - Ignorado

71 Data de encerramento

Informaes complementares e observaes

Nome do acompanhante Vnculo/grau de parentesco (DDD) Telefone

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Observaes Adicionais:

Disque-Sade 0800 61 1997

Municpio/Unidade de Sade Notificador

TELEFONES TEIS
Central de Atendimento Mulher 180

Disque-Denncia - Combate ao Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes 100

Cd. da Unid. de Sade/CNES

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Nome Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias Funo

Assinatura

Sinan NET

SVS

10/07/2008