Manual Adicciones

Elisardo Becoa Iglesias Maite Corts Toms [Coordinadores] Francisco Arias Horcajadas Cesreo Barreiro Sorribas Jos Berdullas
Barreiro Ioseba Iraurgui Castillo Juan Miguel Llorente del Pozo Ana Lpez Durn Agustn Madoz Grpide Jos Miguel Martnez Gonzlez Enriqueta Ochoa Mangado Carmina Palau Muoz ngel Palomares Martnez Vctor Jos Villanueva Blasco MANUAL DE ADICCIONES para psic logos especialistas en psicolog a cl nica en fo rmaci n EDITADO POR: FINANCIADO POR:
Elisardo Becoa Iglesias Maite Corts Toms [Coordinadores] Francisco Arias Horcajadas Cesreo Barreiro Sorribas Jos Berdullas Barreiro Ioseba Iraurgui Castillo Juan Miguel Llorente del Pozo Ana Lpez Durn Agustn Madoz Grpide Jos Miguel Martnez Gonzlez Enriqueta Ochoa Mangado Carmina Palau Muoz ngel Palomares Martnez Vctor Jos Villanueva Blasco El presente Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica e n formacin ha sido financiado por la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (Mini sterio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad) con cargo a la Orden SAS/2293/2010 de 19 de agosto. Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin
EDITA: Socidrogalcohol TIRADA: 3.000 ejemplares PORTADA: Martn Impresores, S.L. I.S.B.N.: 978-84-933094-3-5 Depsito Legal: V-1926-2011 IMPRIME: Martn Impresores, S.L. Pintor Jover, 1. 46013 Valencia. SOCIDROGALCOHOL Avda. Valcarca, 180 08023 Barcelona E-mail: socidrogalcohol@socidrogalcohol.org www.socidrogalcohol.org
3 Elisardo Becoa Iglesias. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Catedrtico de Psicologa Clnica. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa, Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela. Maite Corts Toms. Doctora en Psicologa. Profesora Titular de Psicologa Bsica. Departamento de Psicologa Bsica, Facultad de Psicologa, Universidad de Valencia. Francisco Arias Horcajadas. Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Fundacin Hospital Alcorcn, Madrid. Cesreo Barreiro Sorrivas. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Centro de Especialidades de Coia. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Jos Berdullas Barreiro. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Coordinador de la Unidad de Salud Mental de Telde, Las Palmas. Ioseba Iraurgui Castillo. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Salud Pblica. Director de DeustoSalud. I+D+i en Psicologa Clnica y de la Salud. Universidad de Deusto, Bilbao. Autores
4 autores Juan Miguel Llorente del Pozo. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Servicio de Toxicomanas de lava. Hospital de Da. Vitoria, lava. Ana Lpez Durn. Doctora en Psicologa. Mster en Drogodependencias. Profesora Ayudante Doctor. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa, Faculta d de Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela. Agustn Madoz Grpide. Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Psiquiatra. Centro de Salud Mental de San Blas, Madrid. Jos Miguel Martnez Gonzlez. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Drogodependencias. Centro Provincial de Drogodependencias de Granada. Enriqueta Ochoa Mangado. Doctora en Medicina y Ciruga. Mdica Psiquiatra. Unidad de Toxicomanas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid. Carmina Palau Muoz. Doctora en Psicologa. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Mster en Prevencin de las Drogodependencias. Unidad de Conductas Adictivas de La Coma-Paterna, Valencia. Departamento de Salu d 06, Consejera de Sanidad. Valencia. ngel Palomares Martnez. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Salud Pblica. Centro de Atencin Integral a la Drogodependencia (CAID) de Vallecas, Agencia Anti droga. Madrid. Vctor Jos Villanueva Blasco. Psiclogo. Mster en Psicologa Clnica. Mster en Investigacin en Psicologa Clnica y Psicobiologa. Fundacin rguete-Integracin. Vigo, Pontevedra. Profesor Asociado. Departamento de Psicologa y Sociologa, Facultad de Ciencias Soc iales y Humanas de Teruel, Universidad de Zaragoza.
5 PRLOGO........................................................................... ................................................................ 13 LAS ADICCIONES 1. Introduccin................................................................... .................................................................. 15 2. Caractersticas de una conducta adictiva....................................... ....................................... 16 3. Las adicciones con sustancia o consumo de drogas psicoactivas................ ................ 19 4. Uso, abuso y dependencia de drogas........................................... ........................................... 24 5. Las adicciones comportamentales.............................................. ............................................ 26 6. Referencias.................................................................. ..................................................................... 30 NEUROBIOLOGA DE LAS ADICCIONES 1. Conceptos referidos al uso de sustancias: abuso, dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia y craving..................................... .................................... 33 2. Neurobiologa de la adiccin..................................................... ................................................ 34 2.1. Circuito de recompensa..................................................... ............................................... 34 2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina.................................. ......................... 36 2.3. Cocana y psicoestimulantes.................................................. ......................................... 38 2.4. Opiceos..................................................................... ............................................................ 39 2.5. Alcohol.................................................................... ................................................................. 40 2.6. Drogas de diseo............................................................. .................................................... 40 2.7. Cannabis................................................................... ............................................................... 40 3. Vulnerabilidad y factores de riesgo y proteccin............................... ............................... 41 4. Referencias.................................................................. ..................................................................... 42 ndice
6 ndice FACTORES PSICOLGICOS EN LAS ADICCIONES 1. Introduccin................................................................... .................................................................. 45 2. El desarrollo de la dependencia a sustancias................................. ...................................... 46 3. La adolescencia y el paso a la adultez: una etapa del desarrollo clave en el consumo de sustancias..................................................... ..................................................... 47 4. Los factores de riesgo y proteccin para las adicciones........................ ......................... 48 4.1. Factores familiares........................................................ ...................................................... 51 4.2. Factores comunitarios...................................................... ................................................. 53 4.3. Factores de los compaeros e iguales......................................... ................................ 54 4.4. Factores escolares......................................................... ...................................................... 54 4.5. Factores individuales...................................................... .................................................... 55 4.5.1. Factores biolgicos........................................................ ........................................... 55 4.5.2. Factores psicolgicos y conductuales....................................... ........................ 56 4.5.3. Rasgos de personalidad................................................... ....................................... 58 5. Referencias.................................................................. ..................................................................... 59 LOS PROCESOS DE CAMBIO EN CONDUCTAS ADICTIVAS 1. Un modelo de cambio basado en procesos....................................... .................................. 65 2. Descripcin de las tres dimensiones del modelo transterico...................... .............. 66 2.1. Estadios de cambios........................................................ ................................................... 66 2.1.1. Estadio de precontemplacin................................................ ............................... 66 2.1.2. Estadio de contemplacin................................................... .................................. 67 2.1.3. Estadio de preparacin..................................................... ...................................... 67 2.1.4. Estadio de accin.......................................................... ............................................. 67 2.1.5. Estadio de mantenimiento................................................. ................................... 68 2.1.6. El paso de unos estadios a otros......................................... ................................ 68 2.2. Procesos de cambio......................................................... ................................................... 70 2.3. Niveles de cambio.......................................................... ..................................................... 72 3. Estrategias para avanzar a lo largo de las etapas de cambio.................. ....................... 73 4. Evaluacin de estadios y procesos de cambio.................................... ................................. 75 5. Variables relevantes en el tratamiento desde el modelo transterico............ ......... 76
5.1. Motivacin para el cambio.................................................... .......................................... 76 5.2. Expectativas de autoeficacia............................................... ............................................ 76 5.3. Toma de decisiones......................................................... .................................................... 77 6. Evidencias sobre la utilidad del modelo transterico........................... ........................... 77 7. Referencias.................................................................. ..................................................................... 78
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 7 LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 1. Aspectos generales........................................................... ............................................................. 81 2. Principios en los que se fundamenta la entrevista motivacional............... ................. 82 3. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con el objeto de fomentar la discrepancia........................................................ .......................................................... 84 3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta.................................... ............................... 84 3.2. Escucha reflexiva: prestar atencin sin interferir........................... ......................... 84 3.3. Afirmar.................................................................... ................................................................. 85 3.4. Resumir partes de la intervencin o la sesin completa......................... ............. 85 3.5. Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente..................... .............. 85 4. El afrontamiento de la resistencia........................................... ................................................ 86 5. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con objeto de fortalecer el compromiso para el cambio......................................... ........................................ 88 6. Nuevos horizontes de la entrevista motivacional.............................. ............................... 91 7. Referencias.................................................................. ..................................................................... 93 PATOLOGA DUAL 1. Introduccin................................................................... .................................................................. 97 2. Conceptualizacin de la patologa dual........................................... ..................................... 98 3. Estudios epidemiolgicos....................................................... ..................................................101 4. Evaluacin de la patologa dual.................................................. ............................................102 4.1. Instrumentos de evaluacin en patologa dual................................... ...................104 5. Modelos de intervencin........................................................ ..................................................105 6. Consideraciones generales del tratamiento de los pacientes duales............ ..........106 7. Conclusiones................................................................. .................................................................109 8. Referencias.................................................................. ...................................................................109 LA EVALUACIN PSICOLGICA EN ADICCIONES 1. Introduccin................................................................... ................................................................113 2. Diagnstico y evaluacin de los trastornos psicopatolgicos........................ ............117 2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento................... ....117 2.1.1. Entrevistas clnicas....................................................... ...........................................117 2.1.2. Cuestionarios generales.................................................. .....................................118
2.1.3. Escalas especficas........................................................ ...........................................118 2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad............ ..119 2.2.1. Entrevistas clnicas....................................................... ...........................................120 2.2.2. Cuestionarios autoinformados............................................. .............................120 3. Evaluacin neuropsicolgica...................................................... ..............................................122
8 ndice 4. Evaluacin de los estadios de cambio........................................... .......................................123 5. Evaluacin del funcionamiento fsico y social.................................... ..............................124 6. Evaluacin especfica de las distintas adicciones................................ .............................125 6.1. Dependencia del alcohol.................................................... ............................................125 6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo de alcohol......................... .....125 6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol..............1 26 6.1.3. Pruebas biolgicas......................................................... .........................................127 6.2. Dependencia de la nicotina................................................. ..........................................128 6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina.............12 8 6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco...............1 28 6.2.3. Evaluacin fisiolgica....................................................... .....................................129 6.3. Dependencia de drogas ilegales............................................. .....................................129 6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales............12 9 6.3.2. Instrumentos para identificar abuso o dependencia........................ .........130 6.3.3. Evaluacin del craving..................................................... ......................................130 6.3.4. Evaluacin de la autoeficacia.............................................. ................................131 6.3.5. Pruebas biolgicas......................................................... .........................................132 6.4. Juego patolgico............................................................. ...................................................132 6.4.1. Evaluacin del juego patolgico.............................................. .........................132 6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad.............................................. .............................133 7. Referencias.................................................................. ...................................................................134 PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA Y PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICOS 1. Introduccin................................................................... ................................................................143 2. Modelos psicoteraputicos en trastornos adictivos.............................. ........................144 3. Intervenciones en trastornos adictivos basadas en la evidencia............... ................148 4. La gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Qu funciona y qu no funciona en el tratamiento psicolgico de las adicciones?.................. ..........155 4.1. La entrevista y terapia motivacional....................................... ...................................155 4.2. Terapias conductuales y cognitivo-conductuales............................. .....................156
4.2.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento................. .157 4.2.2. La terapia de exposicin a seales........................................... ........................158 4.2.3. La prevencin de recadas.................................................... ................................158 4.2.4. Los programas de reforzamiento comunitario............................... .............159 4.2.5. El manejo de contingencias............................................... ..................................159 4.2.6. La terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recada............................................... .........................160
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 9 4.2.7. La terapia cognitiva..................................................... ...........................................161 4.2.8. Terapia conductual familiar y de pareja.................................. .......................161 4.3. Terapias centradas en la familia........................................... ........................................162 4.4. Terapias analticas y psicodinmicas........................................... ...............................163 5. Principios para un tratamiento efectivo...................................... .......................................163 6. Eficacia vs. Efectividad. Qu primar?........................................... .......................................164 7. Conclusin..................................................................... .................................................................166 8. Referencias.................................................................. ...................................................................167 FRMACOS MS UTILIZADOS EN TRASTORNOS ADICTIVOS 1. Introduccin................................................................... ................................................................171 2. Acamprosato.................................................................. ................................................................172 3. Benzodiacepinas.............................................................. .............................................................173 4. Buprenorfina + Naloxona...................................................... ....................................................175 5. Bupropion.................................................................... ...................................................................176 6. Carbamacepina................................................................ .............................................................177 7. Cianamida o carbimida clcica.................................................. ..............................................178 8. Clonidina.................................................................... .....................................................................179 9. Clormetiazol................................................................. .................................................................180 10. Disulfiram.................................................................. ...................................................................181 11. Gabapentina................................................................. ...............................................................182 12. Laam: levo-alfa-acetilmetadol............................................... ...............................................183 13. Lamotrigina................................................................. .................................................................184 14. Metadona.................................................................... .................................................................185 15. Naloxona.................................................................... ...................................................................186 16. Naltrexona.................................................................. .................................................................187 17. Nicotina.................................................................... .....................................................................188 18. Oxcarbacepina............................................................... .............................................................190 19. Pregabalina................................................................. ..................................................................191 20. Tiagabina................................................................... ....................................................................192
21. Topiramato.................................................................. .................................................................192 22. Valproato................................................................... ...................................................................193 23. Vareniclina................................................................. ...................................................................195 24. Vigabatrina................................................................. ..................................................................195 25. Zonisamida.................................................................. ................................................................196 26. Referencias................................................................. ..................................................................196
10 ndice PATOLOGA MDICA ASOCIADA AL CONSUMO DE DROGAS ILEGALES 1. Introduccin................................................................... ................................................................199 2. Cocana........................................................................ .....................................................................202 3. Herona........................................................................ ....................................................................204 4. Cannabis..................................................................... .....................................................................206 5. Drogas de diseo............................................................... ...........................................................209 6. Referencias.................................................................. ...................................................................210 LOS NIVELES DE ATENCIN SANITARIA Y LA REHABILITACIN FUNCIONAL EN DIFERENTES MBITOS DE LA DEPENDENCIA 1. Introduccin................................................................... ................................................................213 2. Nivel de tratamiento ambulatorio............................................. ...........................................214 2.1. Centros de atencin a la drogodependencia.................................... ......................214 2.1.1. Atencin sanitaria......................................................... ..........................................216 2.1.2. Atencin psiquitrica........................................................ .....................................216 2.1.3. Atencin psicolgica......................................................... .....................................216 2.1.4. Atencin social............................................................ .............................................216 2.1.5. Rehabilitacin funcional y reinsercin social................................ ...............216 2.1.6. Reduccin de daos........................................................... ....................................216 2.2. Recursos mviles de dispensacin de metadona................................... ...............217 3. Nivel de tratamiento residencial............................................. ..............................................217 3.1. Unidades de desintoxicacin hospitalarias.................................... .........................217 3.2. Comunidades teraputicas..................................................... .......................................218 3.2.1. Comunidades teraputicas de menores........................................ .................220 3.2.2. Comunidades teraputicas para mujeres con hijos............................ .......220 3.3. Pisos...................................................................... ..................................................................220 3.3.1. Pisos para desintoxicacin................................................. ..................................221 3.3.2. Pisos de distinta exigencia segn la fase en que se encuentra el paciente..................................................................... ........................................................221 3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocana........................... ..........221 3.3.4. Pisos especializados en patologa dual..................................... .....................221 4. Nivel de intervencin mnima.....................................................
............................................222 4.1. Centros de emergencia...................................................... .............................................222 4.2. Narcosalas................................................................. ...........................................................222 4.3. Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo............................... .......223 5. Recursos de apoyo............................................................ ...........................................................223 5.1. Recursos socioeducativos................................................... ............................................223 5.1.1. Centros de da............................................................. .............................................223
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 11 5.2. Recursos jurdicos........................................................... ...................................................223 5.3. Recursos de apoyo a la reinsercin laboral................................... ..........................223 6. Coordinacin con recursos no especficos para la drogodependencia................ ....224 6.1. Servicios sociales comunitarios............................................ .......................................224 6.2. Salud mental............................................................... .........................................................225 6.3. Centros de salud........................................................... .....................................................226 6.4. Centros de orientacin y empleo.............................................. ..................................226 6.5. Servicios de atencin a la mujer............................................. .....................................227 6.6. Servicios de emergencia social (albergues)................................. .............................227 6.7. Organismos no gubernamentales.............................................. .................................227 6.8. Centros de insercin social (CIS)............................................ .....................................228 7. Referencias.................................................................. ...................................................................228 ATENCIN Y REINSERCIN SOCIO-FAMILIAR Y LABORAL 1. Introduccin................................................................... ................................................................229 2. Hacia la exclusin social...................................................... ......................................................230 3. La relacin entre exclusin social y consumo de sustancias....................... ................233 4. Perfil del drogodependiente en situacin de exclusin ........................... ....................235 5. Incorporacin social en drogodependencias...................................... ...............................237 5.1. Planteamiento general de la incorporacin social en drogodependencias............................................................... ...................................................237 5.2. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la incorporacin social de drogodependientes......................................... ..........................238 5.3. Programas y acciones para la incorporacin social de drogodependientes............................................................... ....................................................240 5.3.1. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto........240 5.3.2. Medidas de apoyo econmico................................................. ..........................241 5.3.3. Programas de apoyo residencial........................................... ............................241 5.3.4. Programas de autonoma personal............................................ ......................242 5.3.5. Programas de formacin..................................................... .................................242 5.3.6. Programas de insercin laboral............................................. ............................243 5.3.7. Programas de acceso o de mantenimiento de vivienda....................... ....245
5.3.8. Programas de vinculacin y apoyo sociofamiliar............................. ...........246 5.3.9. Programas de atencin jurdico-social........................................ ....................248 5.3.10. Programas de atencin a colectivos especficos.............................. .........248 6. Programa de incorporacin personalizado (PIP).................................. ............................249 7. Consideracin de la perspectiva de gnero en los procesos de incorporacin sociolaboral........................................................ ...................................................253 8. Referencias.................................................................. ...................................................................254
12 ndice PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LAS ADICCIONES A NIVEL ESCOLAR, FAMILIAR Y LABORAL 1. Introduccin................................................................... ................................................................259 2. Tipos de prevencin............................................................ ........................................................261 3. Principios efectivos de la prevencin en drogodependencias..................... ...............263 4. Componentes bsicos dentro de los programas efectivos en drogodependencias............................................................ .......................................................265 4.1. Informacin sobre las drogas y sus consecuencias............................. ..................267 4.2. Conocimiento de los factores relacionados con el inicio y mantenimiento del consumo de las distintas drogas............................... ...................267 4.3. Conocer y detectar los factores de riesgo y proteccin para todo el grupo y para ciertos individuos del grupo.................................... ...............................268 4.4. Entrenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de las distintas drogas............................................... ..........................................271 4.5. Entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana........................ .................272 4.6. Toma de decisiones y compromiso de no consumo.............................. ...............273 4.7. Promover estilos de vida saludables........................................ ..................................274 4.8. Ms all de la escuela: incidir en los amigos, padres y comunidad.............. ..274 4.9. Implicar en la medida de lo posible a la familia (AMPAS y padres o tutores)...................................................... ............................................275 4.10. Implicar a toda la escuela en el programa................................. ............................275 5. Tipos de prevencin: Escolar, familiar, comunitaria, laboral y otras........... ..............276 5.1. Prevencin escolar........................................................... .................................................276 5.2. Prevencin familiar.......................................................... .................................................278 5.3. Prevencin comunitaria....................................................... ...........................................279 5.4. Prevencin laboral........................................................... ..................................................280 5.5. Otros tipos de prevencin.................................................... .........................................280 6. Conclusiones................................................................. .................................................................281 7. Referencias.................................................................. ...................................................................283 APNDICE 1. CONCEPTOS BSICOS EN ADICCIONES......................................... .289 APNDICE 2. RESUMEN DE EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS SEGN LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES........................................... ...305
13 Prlogo Es para mi una enorme satisfaccin, como presidente de Socidrogalcohol, presentar este Manual de Adicciones para Psiclogos Internos Residentes. Socidrogalcohol es una sociedad cientfica de casi 40 aos de existencia que tiene como uno de sus pilares fundamentales la f ormacin y desarrollo continuados de sus profesionales en busca de la excelencia. Un buen e jemplo de ello son las distintas monografas y guas clnicas que hemos elaborado, las actividades fo rmativas para los profesionales que realizamos anualmente en la Escuela de Otoo de Socidro galcohol y la puesta al da de la investigacin ms puntera nacional e internacional en adiccio nes que realizamos anualmente en nuestras Jornadas Nacionales. Este manual es el segundo que elaboramos dirigido a profesionales sanitarios en formacin. El primero fue el Manual de Adicciones para Mdicos Especialistas en Form acin, el cual ha tenido una aceptacin excelente. El presente manual, se dirige a otro i mportante colectivo profesional como son los psiclogos clnicos en formacin, los pires, los cu ales realizan una parte de su rotacin en las denominadas Unidades de Conductas Adictivas, Alcoh olismo o Drogodependencias. De pilotar este proyecto se han encargado desde Socidrogalcohol Elisardo Becoa, Catedrtico de Psicologa Clnica de la Universidad de Santiago de Compostela, y Maite Corts, Profesora Titular de Psicologa Bsica de la Universidad de Valencia. Ellos ha n reunido a un grupo de profesionales de alta capacitacin, profesionalidad y conocimientos para el mismo, incluyendo tanto psiclogos clnicos para las temticas psicolgicas como psiquia tras para las temticas mdicas y farmacolgicas, todos los cuales tienen su lugar de traba jo en Centros de Salud Mental, Centros de Drogodependencias o Conductas Adictivas, Pro gramas de Reinsercin o Servicios de Psiquiatra. El resultado final del manual que ahora p rologo es
14 PRLOGO un producto prctico, didctico y centrado en la realidad clnica cotidiana en adiccio nes. Esto va a ser uno de los valores que encontrar el lector a lo largo de sus pginas y que apreciarn especialmente los psiclogos clnicos en formacin y otros profesionales de la salud m ental y de las adicciones interesados por estos temas. Otro valor de este manual es su adecuacin a los criterios de formacin de los Psiclo gos Internos Residentes en su rotacin por el rea de las adicciones, como indica la Ord en SAS/1620/2009, de 2 de junio (BOE de 17 de junio de 2009), lugar en donde se pub lica el programa formativo de la especialidad de Psicologa Clnica para los distintos campo s de rotacin. Esto hace que este libro tenga un valor aadido importante. Va a permitir que estos profesionales dispongan de un manual de referencia para su formacin en los dispos itivos asistenciales de adicciones a lo largo de su rotacin. Pero este libro va ms all deb ido a que en sus pginas se desgranan los conceptos, herramientas, tratamientos psicolgicos y recursos ms importantes que tiene el psiclogo clnico en su trabajo cotidiano en el campo de las adicciones. Por ello, estoy seguro que este ser un manual de uso y consulta para muchos psiclogos clnicos que trabajan desde hace aos en el campo de las adicciones en Espaa . Deseo aprovechar este prlogo para agradecer la financiacin que Socidrogalcohol ha obtenido de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, que ha posibilitado elaborar este manual y hacer una amplia difusin del mismo. La public acin se har en forma de manual escrito que distribuiremos entre los profesionales del cam po de las adicciones e, igualmente, estar disponible en formato electrnico para su consu lta por cualquier profesional. Slo me queda aadir que trabajos como el presente, en la lnea de lo que venimos haciendo en esta sociedad cientfica y profesional desde hace mucho tiempo, tienen como objetivo final ayudar a mejorar la calidad de nuestros profesionales y que stos a pliquen los mejores tratamientos a nuestros pacientes adictos. Con ello esperamos lograr reducir el sufrimiento, mejorar la calidad de vida, la de sus familias y, tambin, transmitir a la sociedad que estamos ante un trastorno que puede abordarse de modo eficaz dentro de los e quipos multiprofesionales que trabajan en adicciones. Julio Bobes Garca Catedrtico de Psiquiatra Presidente de Socidrogalcohol
15 1. INTRODUCCIN La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrill os, beber alcohol, mascar hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pcimas, fumar marihu ana, utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las sustancias que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o sigue utilizando. Ms actua lmente, junto a las anteriores y sus derivados industriales o qumicos, destacan las nuevas adic ciones. Unas estn derivadas de sustancias, como es el caso de la herona, la cocana, las drogas d e diseo, el LSD, entre las ms importantes, y otras son adicciones comportamentales, sin su stancia, como resultado de nuestra sociedad tecnolgica, como la adiccin a Internet, al jueg o de azar, al telfono mvil, a los telfonos erticos, al sexo, a las compras, y a un amplio etcter a de conductas que pueden llegar a ser adictivas. Por ello, en los ltimos aos se incluyen distintas conductas bajo la denominacin genr ica de adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de depe ndencia (fsica y psquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenan la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los aos se observ que tambin existan conductas, que sin haber sustancia de por medio, tenan la capacidad de producir dependencia y el resto de las caract ersticas que tenan las dependencias a las sustancias psicoactivas. Una caracterstica comn y central a las conductas adictivas, es la prdida de control . La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, adems d e que la misma le produce dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de Captulo 1 Las adicciones
16 1. Las ADICIONES tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) defini como elementos caracters ticos de una adiccin: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsin para llevar a cab o la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal co nducta no est disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmen te, en trminos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de nimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y 4) persistir e n la conducta a pesar de la clara evidencia de que le est produciendo graves consecuencias al i ndividuo. El mayor problema que tienen las adicciones no son slo los efectos que producen a corto plazo. El problema est en los efectos que producen a medio y a largo plazo. As, mu chos fumadores de cigarrillos morirn aos despus de fumar ininterrumpidamente de cncer de pulmn o de enfermedades cardiovasculares; muchos bebedores excesivos de alcohol o pers onas con dependencia del alcohol morirn de enfermedades hepticas o de accidentes; muchas pe rsonas dependientes de la herona o de la cocana morirn de enfermedades causadas por ellas, como ha ocurrido y est ocurriendo con el SIDA, la hepatitis, infecciones, etc., a parte de los problemas sociales que causan en forma de robo, extorsin, problemas legales, fami liares, etc. Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina e conmica es un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, fsicos, etc. 2. CARACTERSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA A pesar de que hay criterios especficos para distintos trastornos, como la depend encia de sustancias psicoactivas o el juego patolgico, cuando hablamos de adiccin partimos siempre de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que adems en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los fenmenos de tolerancia, sndrome de abstinenci a, etc. Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) la dependencia de una sustancia se caracteriza por un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia qu e conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres o ms de los sntomas, como indicamos en la Tabla 1.1, y durante un perodo continuado de 12 meses. El DSM-IV-TR tambin considera el abuso de sustancias, el cual define como un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnic amente significativos, expresado por uno (o ms) de los sntomas que indicamos en la Tabla 1.2. Ntese que el juego patolgico est incluido en el DSM-IV-TR en el apartado de trastorno de control de los impulsos no clasificados en otros apartados (ver Tabla 1.4).
En lo anterior, cuando hablamos de las adicciones comportamentales, con sustitui r sustancia por conducta tendremos un cuadro bastante claro de qu es una conducta adict iva, aunque s es cierto que hay variaciones de unas a otras.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 17 En funcin de estos criterios podemos ver si las distintas conductas adictivas los cumplen, tanto las que estn producidas por una sustancia qumica como las que no estn produci das por ella. Tabla 1.1. Criterios para la dependencia de sustancias, segn el DSM-IV-TR A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para cons eguir la intoxicacin o el efecto deseado b. el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su c onsumo continuado 2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a. el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio A y B de lo s criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los snto mas de abstinencia 3. la sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrump ir el consumo de la sustancia 5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la susta ncia (por ejemplo, visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia ( por ejemplo, una dosis tras otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia 6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido a l consumo de la sustancia 7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psico lgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo d e la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ing esta de alcohol a pesar de que empeora una lcera) Codificacin del curso de la dependencia: 0 Remisin total temprana; 0 Remisin parcia l temprana; 0 Remisin total sostenida; 0 Remisin parcial sostenida; 2 En teraputica con agonistas; 1 En entorno controlado; 4 Leve/ moderado/grave o especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si s e cumplen cualquiera de los puntos 1 2) Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejempl o, si no se cumplen los puntos 1 y 2). El primer aspecto que est presente en todas las conductas adictivas es la compuls in o prdida de control. Por todo lo que hemos visto hasta aqu probablemente es la carac terstica
principal de este problema.
18 1. Las ADICIONES Tabla 1.2. Criterios para el abuso de sustancias, segn el DSM-IV-TR A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o ma lestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo d e 12 meses: 1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligacio nes en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacion ados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa); 2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicam ente peligroso (por ejemplo, conducir el automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustanc ia); 3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arres tos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia); 4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales conti nuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustanc ia (por ejemplo, discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violen cia fsica). B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustanc ias de esta clase de sustancia. El segundo aspecto son los sntomas de abstinencia que produce la no realizacin de la conducta adictiva voluntariamente o porque le impiden hacerla al individuo. P or sndrome de abstinencia se entiende (Becoa, 2008), referido a las sustancias psicoactivas, que es un estado clnico (conjunto de signos y sntomas) que se manifiesta por la aparicin de t rastornos fsicos y psicolgicos de intensidad diversa (segn diferentes modos y niveles de grav edad), cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye en su accin a travs de la administracin de un antagonista especfico, denominndose en este caso al sndrome de abstinencia con el apelativo de sndrome de abstinencia precipitado. Lo mismo es a plicable a todas las conductas adictivas sin base qumica, como as se ha encontrado en distint os estudios sobre ellas (Echebura, 1999). El tercer aspecto es el de tolerancia. Consiste en el proceso por el que la pers ona que consume una sustancia tiene la necesidad de incrementar la ingestin de la sustanc ia para conseguir el mismo efecto que tena al principio. En las conductas adictivas se ap recia que, conforme la persona lleva a cabo esa conducta, precisa incrementar la cantidad d e tiempo y esfuerzo dedicado a la misma para poder conseguir el mismo efecto. Junto a la tolerancia farmacolgica es importante considerar la tolerancia conduct ual y la tolerancia cruzada. La tolerancia conductual (o condicionada) se refiere al e fecto que tiene
la sustancia en el individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos ambientales que estn presentes en el momento de la autoadministracin de la droga. En ello infl uyen adems las expectativas o el estado de nimo, que pueden cambiar la intensidad de lo s efectos. La tolerancia cruzada atae a la disminucin del efecto de una determinada dosis de sustancia
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 19 psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de otra sustancia (ej., alc ohol y barbitricos). Junto al concepto de tolerancia suele hablarse de neuroadaptacin, entendiendo por tal el proceso por el que la accin repetida de una sustancia psicoactiva sobre las clulas neuronales provoca en stas una serie de cambios destinados a recuperar el nivel de funcionam iento previo cuando no haba la sustancia. Funcionara como un mecanismo homeosttico; de ah que cuando se deja de consumir la sustancia se produce el sndrome de abstinencia (Per eiro, 2005). El cuarto aspecto es el de intoxicacin, que se produce en todas las sustancias qum icas, o la cuasi-disociacin, estado este ltimo que se encuentra tanto en las sustancias qum icas como en las conductas que producen adiccin. En este estado la persona parece que se en cuentra fuera de si, como si fuese otra (Jacobs, 1989). El quinto aspecto que consideramos significativo, se refiere a que el individuo con una adiccin padece graves problemas en la esfera fsica y/o sanitaria, en la esfera personal, familiar, laboral y social. Estos problemas, en mayor o menor grado, estn present es en todas las conductas adictivas. Junto a lo anterior no debemos dejar de apuntar otros dos hechos. El primero, qu e habitualmente no va sola una conducta adictiva, sino que suelen estar presentes varias al mismo tiempo en un mismo individuo. El fenmeno de la politoxicomana, tan frecuente en drogodependencias (tambin conocido como polidependencia o poliadiccin), indica que no se da una sola conducta adictiva sino varias al mismo tiempo. Tambin, fruto de lo anterior, o en interaccin con las conductas adictivas, suele e ncontrarse frecuentemente, al menos en las personas dependientes, la presencia de patologa orgnica, psicolgica y psiquitrica. Conocerlo es importante tanto para saber la caus a del problema, como su evolucin y su posible tratamiento o recuperacin. 3. LAS ADICCIONES CON SUSTANCIAS, O CONSUMO DE DROGAS PSICOACTIVAS El consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) como de algunas ilegales (ej., c annabis, cocana, drogas de sntesis, etc.) se ha extendido en nuestra sociedad de modo amplio en la s ltimas dcadas. Ningn pas desarrollado ha quedado atrs en el surgimiento de estos problemas, tal como lo reflejan distintos estudios, encuestas y la propia realidad clnica de las personas que acuden en busca de ayuda cuando el problema les ha desbordado o les est produ ciendo graves consecuencias en su salud fsica, en su salud mental, en su trabajo, en la vida familiar, en su economa, etc. (Kendler et al., 2000). Para ejemplificar lo anterior veamos lo que ha ocurrido en los ltimos aos con el c
onsumo de alcohol. En Espaa, y en los pases del entorno, el consumo clsico de las personas ha sido
20 1. Las ADICIONES el vino y, para las ocasiones especiales, bebidas destiladas autctonas (ej., el a guardiente, brandy, ans, etc.). En las ltimas dcadas se han introducido otros productos alcohlic os, o se han generalizado otros que eran minoritarios. Nos referimos a la cerveza y a los licores, especialmente las bebidas de alta graduacin y en formas de destilados importados, como el whisky, el vodka, etc. Al mismo tiempo, en los ltimos aos, ha surgido un nuevo fenm eno que para nosotros era desconocido: el cambio en los patrones de consumo. Mientras qu e el llamado consumo mediterrneo de alcohol se centraba fundamentalmente en el vino, en dosis bajas pero diarias, los nuevos patrones de consumo que han surgido en estos ltimos aos en jven es son radicalmente distintos, y casi idnticos al patrn de consumo anglosajn: consumo de b ebidas de alta graduacin (y forneas a nuestra cultura de consumo tradicional de alcohol), slo en fin de semana, en cantidades altas y abusivas, en muchos casos con el nico objetivo d e conseguir en poco tiempo la embriaguez (Becoa y Calafat, 2006; Lorenzo, 2005). A ello se aad e en los ltimos aos el fenmeno del botelln , que se ha ido extendiendo a lo largo de la dcada de los aos 90 del siglo XX por ciudades y pueblos sin parar hasta llegar a la situac in actual, donde se ha generalizado por toda la geografa nacional (Calafat et al., 2005). El botel ln se caracteriza por el consumo de bebidas en la calle, plazas, zonas porticadas, etc., por parte de jvenes, muchas veces menores de edad, conseguidas a bajo coste en supermercados o en su propia casa y que, mezcladas con bebidas sin alcohol, permite conseguir muchas dosis a partir de un litro de una bebida alcohlica de alta graduacin. Este nuevo patrn de consumo acarrea nuevos prob lemas y exige abordajes innovadores para afrontar los mismos, as como tomar medidas par a preservar la salud de las personas que se pueden ver afectadas por este nuevo tipo de cons umo. Pero esto no ocurre nicamente con el alcohol. Pasa lo mismo con el tabaco (Becoa, 2006b), el cannabis (Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004), las drogas de sntesis, etc. En relacin al consumo de tabaco, desde hace aos sabemos que fumar se considera una epidemia, la epidemia tabquica, especialmente a partir del estudio de Doll y Hill (1954) y los que le siguieron. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de mortalidad y morbilidad de los pases desarrollados, produciendo un gran nmero de muertes prematuras cada ao, u nos 3 millones en el mundo, de los que corresponden a Espaa unos 50.000 (Montes, Prez y Gestal, 2004). A pesar de que en los ltimos aos venimos asistiendo en los pases desarrollad os, como en Espaa, a un descenso en el consumo de tabaco (Becoa, 2006b), fundamentalmente e
n los varones, todava actualmente fuma en Espaa, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud del ao 2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o ms aos (35.8% de varones y 24.3% de mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). El consumo de cannabis, en sus distintas formas, tiene efectos psicoactivos en e l individuo. Es una droga por sus propiedades de producir intoxicacin, tolerancia, dependencia , etc. (American Psychiatric Association, 2000). Su presentacin puede ser: 1) en forma d e hachs, que es un compuesto obtenido a partir de la resina de la planta, 2) como triturado s eco de flores y hojas y 3) como aceite. Habitualmente se consume fumndolo, y tiene un efecto bi fsico,
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 21 comenzando por una fase de estimulacin, con euforia, bienestar, aumento de la per cepcin y ansiedad; y seguida por una fase de sedacin, en la que predominan la relajacin y l a somnolencia, pudiendo llegarse a conciliar el sueo. Otros fenmenos habituales en el consumo de cannabis son la agudizacin de las percepciones visuales, auditivas y tctiles, la distorsin d el espacio y del tiempo, la risa fcil, locuacidad y aumento del apetito. Existe paralelamente una alteracin de las funciones cognitivas, con afectacin de la atencin, alteracin de la memoria r eciente y dificultades para la resolucin de problemas. El consumo habitual de cannabis durante largos perodos de tiempo se asocia a alteraciones neuropsicolgicas relacionadas con los procesos atencionales, mnsicos y de velocidad de procesamiento de la informacin, as como a dificultades psicomotrices. Algunos estudios sealan que estos dficits se normalizan progresivamente tras el abandono d el consumo, llegando prcticamente a su nivel premrbido en torno a las 4 semanas de ab stinencia. La utilizacin habitual de esta droga se asocia en numerosas ocasiones a un elevad o fracaso escolar y al abandono de los estudios (Comisin Clnica, 2006). Algunos autores han descrito, en consumidores de cannabis de larga evolucin y gra ndes cantidades, la existencia de un sndrome amotivacional, consistente en anergia y a bulia con importante limitacin en su actividad diaria. El cuadro remite con la abstinencia mantenida de la sustancia. La herona es un opiceo descubierto hace ya un siglo. Hasta hace unos aos se adminis traba fundamentalmente por va intravenosa; hoy sto slo lo hace un porcentaje reducido de sus consumidores. Tambin es posible fumarla ( chinos ) o esnifarla. El primer cons umo de herona produce nuseas, vmitos y disforia; tras estas molestias propias de las pr imeras ocasiones aparecen los sntomas buscados, como placer, euforia y reduccin de la ans iedad; si el consumo contina, estos efectos placenteros se siguen produciendo durante un tiempo, conocido como la fase de luna de miel . En la siguiente fase se consume slo con el o bjetivo de encontrarse bien y evitar el sndrome de abstinencia. La inyeccin intravenosa produce inicialmente una sensacin de xtasis muy intensa (el flash) durante 5 a 15 minutos. Despus se experimenta una sensacin, menos inten sa, de satisfaccin, euforia y bienestar, que dura de 3 a 6 horas. Despus de la misma, hay un fuerte deseo de conseguir ms droga para obtener esos efectos. La intoxicacin por herona tiene sntomas muy caractersticos, como una miosis muy intensa (pupilas en punta de alfiler), euforia, apata, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reduccin de la atencin y deterioro de la capaci dad de
juicio. Otros sntomas asociados son bradicardia, hipotensin, hipotermia, analgesia y, en muchas ocasiones, un estreimiento pertinaz. Cuando la intoxicacin es muy intensa p uede desembocar en una sobredosis, que en muchos casos produce la muerte.
22 1. Las ADICIONES El sndrome de abstinencia de la herona aparece varias horas despus de que el indivi duo se ha administrado la dosis, sobre las 8 horas desde el ltimo consumo. ste alcanza su punto lgido a los dos o tres das y desaparece tras siete a diez das. Los signos y sntomas ms importantes, semejantes a una gripe fuerte, son: piloereccin, sudoracin, lacrimeo, bostezos y rinorrea, al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones , incremento de la frecuencia respiratoria, vmitos, dilatacin pupilar y prdida de peso. Transcurridas 36 horas desde el ltimo consumo, los sntomas de abstinencia aumentan en gravedad, pudiendo aparecer contracciones musculares incontrolables, calambre s, escalofros alternando con sudoracin, aumento de la tasa cardaca y de la presin sangun ea y perturbaciones del sueo. Los sntomas ms intensos duran unas 72 horas y disminuyen gradualmente durante los siguientes 5 a 10 das. El consumo regular de herona provoca niveles considerablemente altos de toleranci a. No suele ser la primera sustancia consumida que posee efectos psicoactivos, sino qu e previamente ha consumido otras (ej., alcohol, cannabis, etc.). Una vez establecido un patrn d e dependencia o abuso de opiceos, algo que sucede rpidamente, la bsqueda de la droga se convierte en el centro de la vida del individuo. Los estudios realizados con morfinmanos indican una elevacin del estado de nimo y una sensacin placentera de bienestar asociada a su consumo. Al tiempo que es un a nalgsico eficaz tambin es un potente depresor de los centros respiratorios y de la tos. Pr oduce un intenso estreimiento y la caracterstica miosis o constriccin pupilar. La herona tien e efectos similares a la morfina, salvo que con una dosis diez veces menor de herona se obt ienen efectos comparables. Ambas sustancias son muy adictivas; desarrollan rpidamente toleranci a y dependencia. Algunos autores llegan a afirmar que una simple dosis de morfina pu ede producir dependencia fsica y, en ciertas circunstancias, tambin psicolgica, aunque en este lt imo caso resulta fundamental la posibilidad de la autoadministracin. La frecuencia de enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, hepatitis B, SIDA) es alta entre los consumidores de herona, lo que produce una elevada mortalidad. La muerte por sobredosis es debida a depresin respiratoria. En muchos casos la sobredosis s e produce al aparecer en el mercado una partida de herona con mayor nivel de pureza que la habitual. Los adulterantes ms comunes de la herona son los polvos de talco y el almidn, aunqu e otros adulterantes que le aaden son claramente peligrosos para la salud. En relacin a la cocana, sta se puede tomar en forma de hojas masticadas (hojas de c
oca), polvos de clorhidrato de cocana para esnifar o inyectarse, y el crack para fumar o mezclada con herona (speedball). En nuestro medio est comercializado el clorhidrato de cocan a, que es el que recibe realmente el nombre de cocana y que se consume fundamentalmente esn ifada.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 23 El modo ms rpido de absorcin es la va fumada, llegando en este caso por va pulmonar a l cerebro en pocos segundos. En el consumo de cocana se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episd ico y el crnico (diario o cuasi-diario). En el primer caso, el consumo se hace en fin es de semana, en fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el colocarse , con sistente en consumir espordicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele s er intensa y en ocasiones se produce un sndrome de abstinencia que dura varios das. En el con sumo crnico, diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el da o a unas horas determinadas, conforme trascurre el tiempo se produce el fenmeno de to lerancia, lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento determinado la droga deja de producir efectos placenteros o stos son muy escasos, por lo que se consume ms para evitar e l sndrome de abstinencia. Los principales efectos de la cocana son euforia, labilidad emocional, grandiosid ad, hiperalerta, agitacin psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia a la violencia y deterioro de la capacidad de juicio. Como ocurre en otras drogas, el consumido r de cocana suele serlo tambin de otras sustancias, con abuso o dependencia de las mismas, co mo alcohol, hipnticos o ansiolticos, con el objetivo (con frecuencia) de aliviar los efectos n egativos de la intoxicacin por cocana. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de co cana son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa y aislamiento social. Igual qu e ocurre con el cannabis, puede haber disfuncin sexual, ideacin paranoide, alteraciones de la a tencin y problemas de memoria. Cuando se deja de consumir cocana se produce un intenso crash (sndrome de abstinen cia), caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales y otras sensaciones desag radables como craving, depresin, trastorno de los patrones del sueo, hipersomnolencia e hip eralgesia. Distintos estudios han encontrado relacin entre trastornos afectivos y abuso de c ocana, lo que sugerira un uso de la misma para controlar el estado de nimo depresivo. Esto p arece claro cuando despus del sndrome de abstinencia no remite la depresin, que puede confundir se inicialmente con uno de los sntomas del sndrome de abstinencia de la cocana. Este h echo se aduce con frecuencia como apoyo de la hiptesis de la automedicacin, aunque no se h a confirmado. Los sntomas de abstinencia no dejan ninguna secuela fisiolgica, aunque los sntomas como disforia, falta de energa y anhedonia pueden durar de una a diez semanas. El
lo facilita la recada ante el recuerdo de los efectos eufricos que produce la cocana. La cocana produce un elevadsimo grado de dependencia psicolgica y poca dependencia fsica, como ha demostrado la investigacin con animales. As, cuando se suspende brus camente la administracin de cocana no se producen trastornos fisiolgicos tan graves como lo s observados con otras sustancias.
24 1. Las ADICIONES Las drogas de sntesis son sustancias que, al igual que la cocana, ejercen una accin estimulante sobre el SNC. Sus principales efectos son la elevacin del estado de ni mo, disminucin de la sensacin de fatiga y del apetito. Al finalizar los efectos estimu lantes iniciales surge la depresin y la fatiga. La supresin sbita del consumo provoca la aparicin de signos contrarios a la intoxicacin: agotamiento, sueo excesivo, apetito voraz y depresin. Algunas personas dependientes de las anfetaminas han comenzado el consumo de las mismas con la finalidad de suprimir el apetito o controlar el peso. El consumo d e anfetaminas en personas con abuso o dependencia de las mismas puede ser episdico o crnico y diari o o casi diario. En el primer caso, hay un alto consumo episdico seguido por varios das sin consumir (por ejemplo, slo los fines de semana). En el segundo, el consumo puede ser alto o bajo, pero se produce a diario o casi a diario. La persona deja de consumir cuando queda fsi camente exhausta o no puede obtener ms anfetaminas. El sndrome de abstinencia de las anfet aminas, cuando la dosis es alta, dura muchos das. Los consumidores de anfetaminas tambin s uelen usar otras sustancias para evitar los efectos negativos de la intoxicacin por anf etaminas tales como el alcohol, los sedantes, los hipnticos o los ansiolticos. Algunos de los efectos conductuales ms importantes que produce la abstinencia de las anfetaminas son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa, aislamiento s ocial y, en algunos casos, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memori a. En ocasiones, se pueden producir comportamientos agresivos durante los perodos de in toxicacin. Otras drogas, como los entegenos, yah, etc., pueden verse en Becoa (2005) e informa cin ms amplia sobre las distintas drogas en Bobes, Casas y Gutirrez (2011), Galanter y Kleber (2008) y Schuckit (2006), entre otros. 4. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS Por uso de una droga se entiende el consumo de una sustancia que no produce cons ecuencias negativas en el individuo o ste no las aprecia. Este tipo de consumo es el ms habi tual cuando se utiliza una droga de forma espordica. El abuso se da cuando hay un uso continu ado a pesar de las consecuencias negativas derivadas del mismo. La dependencia surge con el uso excesivo de una sustancia, que genera consecuencias negativas significativas a lo largo d e un amplio perodo de tiempo. Tambin puede ocurrir que se produzca un uso continuado intermite nte o un alto consumo slo los fines de semana. Por dependencia, o sndrome de dependencia, segn la CIE-10 (OMS, 1992), se entiende :
un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en e l cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el des eo,
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 25 a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegal es o legales, an cuando hayan sido prescritas por un mdico. La recada en el consumo de una sustan cia, despus de un perodo de abstinencia, lleva a la instauracin ms rpida de los sntomas de la dependencia, en comparacin con lo que sucede en individuos no dependientes. Segn la CIE-10, el diagnstico de dependencia de una droga, slo debe hacerse si dura nte algn momento de los ltimos doce meses, o de un modo continuo, han estado presentes tres o ms de los siguientes rasgos: a) deseo intenso o vivencia de una compulsin a cons umir una sustancia; b) disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sus tancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder te rminarlo o para controlar la cantidad consumida; c) sntomas somticos de un sndrome de abstinen cia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese; d) tolerancia, de tal maner a que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mi smos efectos que originariamente producan dosis ms bajas; e) abandono progresivo de otras fuent es de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo ne cesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos; y, f) persiste ncia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales a nivel de salud fsica (ej., cirrosis heptica), salud mental (ej., depresin), deterioro cognitivo, etc. Los criterios de la CIE-10 sugieren la existencia de dependencia fsica, psicolgica y social en una persona, pero no como elementos separados sino complementarios y entrelaz ados. As, tendramos los factores fsicos (tolerancia, neuroadaptacin y abstinencia), los psico lgicos (aprendizaje y caractersticas personales) y los sociales (grupo de afinidad, cult ura de grupo y medio ambiente). Tanto las clasificaciones de la CIE de la OMS, como otros autores relevantes, ha n diferenciado siempre la dependencia fsica de la psquica. Dentro de la dependencia fsica los dos aspectos principales son la tolerancia y el sndrome de abstinencia. La CIE-10 define la dependencia fsica como el estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de intensos trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye e n su accin por la administracin de un antagonista especfico. Esos trastornos, esto es, los snd romes de abstinencia, estn constitudos por series especficas de sntomas y signos de carcter psq uico y fsico peculiares de cada tipo de droga. Por dependencia psquica o psicolgica se e ntiende la
situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que ex igen la administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar el mal estar. Otro concepto relevante es el de potencial adictivo de una droga, entendiendo po r el mismo la tendencia que tiene una sustancia de producir dependencia en aquellos q ue la usan. As, por ejemplo, en lo que se refiere a las drogas legales, el tabaco tiene un al to poder adictivo, ya que el fumador no puede controlar su consumo ni fumar con moderacin, excepto e n raras excepciones. En cambio la mayor parte de los consumidores de alcohol son bebedor es sociales, que pueden controlar sin problemas su consumo y no beber nada durante das o seman as.
26 1. Las ADICIONES Los criterios del DSM-IV-TR para la dependencia y el abuso de sustancias los hem os indicado en las Tablas 1.1 y 1.2. En la Tabla 1.3 se indican los trastornos indu cidos por las distintas drogas, problemas que se presentan con frecuencia en los consumidores de las mis mas. Tabla 1.3. Trastornos mentales inducidos por sustancias, segn el DSM-IV-TR Delirium inducido por sustancias. Demencia persistente inducida por sustancias. Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias. Trastorno psictico inducido por sustancias. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Trastorno sexual inducido por sustancias. Trastorno de sueo inducido por sustancias. Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashback). 5. LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES Como ya indicamos, una adiccin consiste en una prdida de control de la persona ant e cierto tipo de conductas que tienen como caractersticas producir dependencia, sndrome de abstinencia, tolerancia, vivir para y en funcin de esa conducta, etc. Aunque se han propuesto distintos tipos de adicciones, hoy podemos diferenciarlas en dos grandes grupos: aquellas producida s por sustancias qumicas y aquellas producidas por conductas. Seran las adicciones qumicas y las adi cciones comportamentales. Entre las primeras tenemos la adiccin al alcohol, a la nicotina y a las drogas ilegales (herona, cocana, marihuana, drogas de diseo, etc.). Entre las comportament ales, el juego patolgico, el comer compulsivo, el sexo compulsivo, el trabajo compulsivo, las compras compulsivas, etc., junto a la adiccin a las nuevas tecnologas (Becoa, 2006a). Enten demos por adicciones solo aquellas que en el sentido clnico cumplen los criterios ms atrs com entados y que motivan al sujeto a buscar tratamiento por la incapacidad que ello les produ ce en su vida cotidiana, como puede ejemplificarse para la adiccin al juego, al sexo y al amor romntico, al trabajo, a las compras, a la televisin, a los videojuegos, al ordenador, a intern et, a los telfonos mviles, a la religin y sectas, etc. De estas ltimas la que ms atencin est recibiendo, y que no est recogida en el DMS-IV-TR ni en el CIE-10, es la adiccin a Internet (Fitzpatric k, 2008). La adiccin al juego es la que ms atencin ha recibido desde los aos 80 del siglo XX y sus criterios diagnsticos estn en el DSM-IV-TR, siendo la nica adiccin sin sustancias re cogida en el mismo aunque dentro del apartado de trastorno de control de impulsos no cl asificados en otros apartados. En la Tabla 1.4 indicamos sus criterios diagnsticos. En Espaa, la adiccin al juego se relaciona sobre todo con las mquinas tragaperras, debido a las caract ersticas
de funcionamiento de las mismas: fcil accesibilidad, apuestas pequeas con la posib ilidad
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 27 de conseguir ganancias proporcionalmente importantes, inmediatez entre la apuest a y el resultado, y manipulacin personal de la mquina (a lo que se asocia cierta ilusin de control, y los estmulos visuales y sonoros) (Becoa, 1996; 2004; 2009b; Echebura, 1999; Echeb ura, Becoa y Labrador, 2010). Tabla 1.4. Criterios diagnsticos del juego patolgico segn el DSM-IV-TR A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. preocupacin por el juego (por ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de c onseguir dinero con el que jugar); 2. necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grad o e excitacin deseado; 3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el ju ego; 4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego; 5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliv iar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin); 6. despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarl o (tratando de cazar las propias prdidas); 7. se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para oculta r el grado de implicacin con el juego; 8. se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de confian za, para financiar el juego; 9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabaj o y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. 10. se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodi o manaco. La persona comienza a jugar de forma gradual, ganando algn premio ocasionalmente, a los que da gran importancia, a la vez que comienza a minimizar las prdidas. Est e proceso refuerza la autoestima y su optimismo frente al juego. Progresivamente, el tiemp o y el dinero dedicado al juego va aumentando, y las prdidas llegan a ser importantes. Con el f in de recuperar el dinero perdido la persona se va endeudando, sin conseguir su objetivo y endeu dndose ms y ms hasta que la situacin se vuelve insostenible. Habitualmente, cuando su ento rno cercano se percata de la situacin, la prdida del control de impulsos y las consecu encias del juego sobre los distintos mbitos de su vida son ya bastante graves, y el intento de que el jugador deje su adiccin suele tener escasos resultados. An as no es extrao que su co
nducta remita temporalmente y que la familia asuma las deudas contradas. Lo ms probable e s que antes o despus el jugador recaiga, buscando ocultarlo a su entorno y vindose de nu evo en
28 1. Las ADICIONES una situacin de deudas insostenible, que mantiene la conducta de juego, con la il usin de la posibilidad de recuperar las prdidas y volver a la normalidad, hasta que su famil ia o pareja se percata de lo que est aconteciendo, lo que puede tener dramticas consecuencias para el jugador y las personas allegadas. En los jugadores patolgicos son caractersticos ciertos sesgos cognitivos, como la ilusin de control sobre el propio azar, atribucin interna de las ganancias y externa de las prdidas, y una focalizacin de la atencin sobre las ganancias, minimizando las prdidas. Es ha bitual tambin que estas personas consuman alcohol u otras drogas mientras juegan, pudien do llevar al desarrollo de otras adicciones; que desarrollen patologa depresiva y tr astornos psicosomticos; y que su conducta les acarree diversos problemas familiares, socia les, laborales y legales (Echebura et al., 2010). Un tipo de adiccin que en algn pas, como Estados Unidos, est adquiriendo gran importancia es la adiccin al sexo. La intervencin con las personas denominadas adi ctas al sexo es un tema de controversia, dado que mientras que para algunos es un problema de adiccin, para otros es un problema de conducta. El adicto al sexo, para Griffin-Shelley (1993) , habra perdido su capacidad de eleccin o libertad. Su experiencia se convierte para muchos de ellos en obsesiva. Este autor considera que dentro del sexo y el amor habra unas personas que tienen un gran miedo y evitacin a los encuentros romnticos y/o sexuales, mientras que otros, por el contrario, estaran muy preocupados por la sexualidad y/o el amor. Esto implicara que para cua lquier conducta habra un estado normal o social, un estado inexistente o de evitacin y un estado de alta implicacin que acarreara problemas, en cuyo nivel extremo puede llegar a arru inar la vida del sujeto. Por ello, para Griffin-Shelley (1991, 1993) la definicin de adiccin al amor y al sexo incluye nueve elementos: colocarse (the high), la tolerancia, la dependencia, el d eseo (craving), los sntomas de abstinencia, la obsesin, las conductas compulsivas, el secreto, y l os cambios de personalidad. Un adicto al sexo tendra que tener al menos tres de los anteriores criterios. La adiccin al trabajo es una caracterstica de nuestra sociedad industrializada, en donde el trabajo y, consiguientemente, el dinero y el poder, estn muy asociados. Denomi nado trabajo compulsivo o borrachera de trabajo , este problema se detecta fcilmente cuando la per sona antepone el trabajo a su familia, a sus amigos, a sus diversiones y, al final, a nte s mismo como persona. La persona con esta adiccin puede trabajar diariamente 12 14 horas duran te 6 7
das a la semana. Es raro que tome vacaciones, y si las toma padece sndrome de abst inencia: est irritado, inquieto, tiene sentimientos de inutilidad y culpabilidad, llama co ntinuamente al trabajo como si fuese imprescindible, se siente angustiado, etc. Otra caractersti ca es que no hay pruebas objetivas de que tenga que hacer esas conductas para que todo siga f uncionando igual en su ausencia. Curiosamente, no siempre obtienen la productividad prevista con el gran nmero de horas que dedican al trabajo. Esto les lleva a trabajar an ms, cayendo de este mod o en un
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 29 crculo vicioso en donde nunca hay lmite. Esto les lleva a ir poco a poco padeciend o situaciones de estrs, que se puede llegar a convertir en crnico. Por ello muchas personas que cumplen los criterios para el patrn de conducta tipo A son igualmente trabajadores compulsivo s. Su modo de comportarse como trabajadores excesivos les lleva en muchos casos a padecer e ste patrn de conducta, que lleva a que tengan un alto riesgo de padecer enfermedades coron arias y, por tanto, de producirles la muerte. Quin ms sufre las consecuencias del trabajador compulsivo es su familia. No atiend e a su esposa ni a sus hijos. En ocasiones el trabajador compulsivo puede quedar a gotado, tanto a nivel fsico como psicolgico. En tales casos su organismo le recuerda que est sobrep asando los lmites. Otros, aguantan as muchos aos hasta que se derrumban. Tambin es frecuent e que si dejan de ser adictos al trabajo cambien por otra adiccin (ej., al juego); o bien que otros adictos (ej., al juego), cuando dejan su adiccin trabajen ms horas o incansablemen te y lleguen incluso a ser adictos al trabajo. La crisis suele permitirle darse cuenta del pr oblema. Si se lleva a cabo una adecuada intervencin con estas personas se puede reorganizar su vida. La adiccin a las compras compulsivas es un nuevo problema en nuestras sociedades industrializadas (Rodrguez-Villarino, 2005). Una de sus caractersticas es que la p ersona que padece este problema compra cualquier cosa que vea no por su utilidad, sino por el hecho de comprarlo o por si algn da puede llegar a precisarlo, haciendo compras de lo ms disparatadas, de poco dinero la mayor parte de ellas, pero en gran nmero y varied ad. Ello acarrea quedarse sin dinero, tener que pedir crditos, impagos de los mismos, etc. Suele detectarse este tipo de patrn en personas que compran en grandes almacenes, ya qu e en ellos encuentran los ms variados artculos y pueden realizar las compras con tarjetas de crdito. Igualmente, la utilizacin de tarjetas de crdito favorece la compra compulsiva, ya que slo se ve el refuerzo, la compra del objeto , pero no las consecuencias ( quedarse sin di nero ), ya que el dinero de plstico en ese momento es slo eso, plstico, y no aprecian que lueg o hay que hacerle frente con dinero real. Este problema se da ms frecuentemente en mujeres, por ser ellas las que suelen ha cer la mayor cantidad de compras en la vida diaria, alimentacin, hogar, para la familia, etc. (Becoa, 2009a). En hombres, cuando se da, puede llevarles a la ruina econmica, especialme nte si tienen una empresa y compran grandes cantidades de modo irracional respecto a la posibi lidad de venta, o compras superfluas que no son tiles. Otras nuevas adicciones las tenemos con la televisin, ordenador, telfono mvil, etc.
(Echebura, Labrador y Becoa, 2009), en donde la persona orienta toda su vida a est ar pendiente de la misma, llegando a abandonar otras actividades, especialmente en adolescent es, quienes con la excusa de su adiccin abandonan sus estudios, o para superar otro problema se refugian en la misma; las amas de casa que dejan de cumplir sus obligaciones familiares; etc. En muchas ocasiones es importante el estado emocional de esa persona. As, una persona con d epresin
30 1. Las ADICIONES puede refugiarse en la televisin para superarla. Ver la televisin le permite encon trarse en un estado semi-disociativo y, de este modo, no estar deprimida pero quizs ello le pu ede llevar a destruir su vida. Con el mvil se evade de la realidad, con el ordenador y el acce so a Internet se ve otra persona, etc. En estas adicciones influye de modo importante el estar en casa, el aislamiento o el tener pocos amigos. Una adiccin que va cogiendo importancia ao a ao en los pases industrializados, y sobre todo en jvenes, son los videojuegos. Los mismos estn asociados con la adic cin a la televisin y con el juego patolgico (Estallo, 2009). Concretamente algunos padre s dejan que sus hijos vean la televisin un gran nmero de horas, adquiriendo una dependenci a de la misma. Con posterioridad les regalan un aparato de videojuegos y pueden adqui rir una dependencia a los mismos. El retarse a uno mismo, o a otros, o el intentar super ar las marcas le lleva a mantenerse en la conducta y sufrir la tolerancia, por lo que incrementan el tiempo que le dedican a los mismos. Relacionado con estas adicciones, o independientemente, est la adiccin al ordenado r y ms recientemente van surgiendo casos de adiccin a Internet (Echebura, 1999; Ko et al., 2005). Puede darse en personas que cambian de una adiccin a otra, por ejempl o de ser trabajador compulsivo a adicto al ordenador, por poseer uno y poder utilizarlo t odo el tiempo que quieran, o bien las personas que juegan a los videojuegos a travs del ordenad or pueden adquirir tambin dependencia al mismo. Como ocurre con otras adicciones, aspectos de ocio, tiempo libre, facilidad de uso, acceso a informacin, etc., si no se saben usar ad ecuadamente, o dosificar la cantidad de tiempo dedicado, pueden llegar a ser adictivos y en vez de ayudar a la persona a vivir mejor pueden ser un impedimento en su vida cotidiana o personal. El fenmeno de Internet es nuevo, tan nuevo, que hace pocos aos nadie se poda imaginar que tuviese el desarrollo que ya tiene hoy. Pero tambin aparecen los adi ctos a Internet. Tener toda la informacin (subjetivamente, el acceso al mundo) disponibl e en una pantalla puede llevar a algunas personas a no diferenciar lo real (el mundo real ) del mundo semi-real o representado (el de la pantalla de ordenador) y, especialmente, a no saber organizar el tiempo y creer que el tiempo se optimiza mejor accediendo a la informacin por Internet. Es un nuevo fenmeno que va a ser de gran relevancia en poco tiempo. 6. REFERENCIAS American Psychiatric Association (1995). DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (original 1994).
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33 Captulo 2 Neurobiologa de las adicciones 1. CONCEPTOS REFERIDOS AL USO DE SUSTANCIAS: ABUSO, DEPENDENCIA, TOLERANCIA, SNDROME DE ABSTINENCIA Y CRAVING Tradicionalmente se ha venido empleando el trmino de abuso para referirse al patrn de uso de una sustancia fuera de los mrgenes social o mdicamente aceptados en una determi nada cultura. Se conoce por hbito el conjunto de conductas repetitivas que un individu o realiza, en este caso el consumo de una droga, pero sin mediar todava el fenmeno de la tole rancia y dependencia, esto es, an sin llegar a la necesidad de aumento de dosis. A difer encia de este concepto, la adiccin se define por la necesidad imperiosa de realizar una de terminada accin buscando placer, euforia o alivio de ciertas sensaciones displacenteras, an sabiendo que a medio y largo plazo dicha conducta produce efectos negativos a diferentes niveles. Este concepto es equiparable, en los sistemas internacionales de clasificacin, al de d ependencia. Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y DSM-IV-TR (American Psy chiatric Association, 2000), dependencia es un grupo de sntomas cognoscitivos, comportamen tales y fisiolgicos que indican prdida de control del uso de una sustancia psicoactiva y en la que el sujeto contina consumiendo la sustancia a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella; existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, al sndrome de abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. El proceso bsico por el que una persona se hace adicta a una sustancia se inicia con pequeos consumos de la sustancia, que favorecen la compulsin de seguir consumiendo (efect o priming) y la aparicin del craving o necesidad imperiosa de consumo. Cuando este abuso se hace crnico, se produce en el cerebro una neuroadaptacin que hace que la persona sufra los efe ctos de tolerancia y abstinencia, definindose de esta manera el fenmeno de la dependencia.
34 2. Neurobiologa de las adicciones Se define como craving aquella conducta marcada por la necesidad de consumo de sustancias y la falta de control sobre el mismo, asentada sobre una base neuroqum ica. Recoge este trmino aspectos fisiolgicos (tolerancia, abstinencia, bsqueda del efecto eufor izante de las sustancias) y psicolgicos (incluidos los promovidos por la interaccin social). Por tolerancia se entiende la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de l a sustancia para alcanzar el efecto deseado, o una disminucin notable de los efectos de la do sis habitual de la droga usada con continuidad. Clsicamente se haba venido hablando de toleranc ia fsica y de tolerancia psquica. Hoy da no tiene sentido establecer dichas diferenciacione s, dado que en mayor o menor medida, la tolerancia implica ambos constructos. Evidenteme nte cada sustancia tiene su potencial diferente de crear tolerancia y dependencia, influy endo adems las caractersticas de cada sujeto en la individualidad de dichos efectos. El sndrome de abstinencia es un conjunto de sntomas fsicos y de expresividad psquica que se produce en el sujeto dependiente de una sustancia cuando se suspende la t oma de la misma de manera brusca. Obviamente su clnica, intensidad y duracin, dependen, e ntre otros factores, del tipo de sustancia. Generalmente se inicia dicho cuadro a las pocas horas del ltimo consumo (de ah que muchos toxicmanos aleguen necesitar una dosis para evi tar el cuadro de abstinencia, vulgarmente conocido como mono ) y suele perdurar con may or o menor intensidad unos cuantos das tras ese ltimo consumo. Este cuadro, el de absti nencia, se relaciona por tanto con el mantenimiento de la conducta adictiva y tambin con la recada en la misma, si bien no es el nico factor determinante (American Psychiatric Associa tion, 1994, 2000; Organizacin Mundial de la Salud, 1992; Miller y Gold, 1991). Estos hallazgos clnicos (abstinencia, tolerancia, dependencia, etc.) tienen en el sistema nervioso central su correlato fisiolgico. 2. NEUROBIOLOGA DE LA ADICCIN 2.1. Circuito de recompensa El circuito del placer o circuito de recompensa desempea un papel clave en el des arrollo de la dependencia a sustancias, tanto en el inicio como en el mantenimiento y las r ecadas. Se trata de un circuito cerebral existente no slo en el ser humano sino compartido c on la gran mayora de los animales. Es, por tanto, un sistema primitivo. De manera natural, e ste circuito es bsico para la supervivencia del individuo y de la especie, ya que de l dependen actividades placenteras como la alimentacin, la reproduccin, etc. La activacin del circuito de recompensa facilita el aprendizaje y el mantenimiento de las conductas de acercamiento y co
nsumatorias, en principio, importantes y tiles para la adaptacin y la supervivencia. De alguna manera, el consumo de sustancias no hace sino secuestrar, piratear, pervertir dicho circuit o del placer, y consigue que el sujeto aprenda y tienda a realizar conductas de consumo de la su stancia, as
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 35 como a mantener en su memoria estmulos contextuales que posteriormente pueden ser vir de desencadenantes del consumo. As, el circuito de recompensa es una va comn de reforz adores tanto naturales como artificiales (como las drogas) (Damasio, 1994; Verdejo y Be chara, 2009). Esta misma va, parece ser comn para otro tipo de adicciones, conductuales, como so n la adiccin al juego (ludopata), el uso de Internet, etc. El objetivo ltimo del sistema de recompensa es perpetuar aquellas conductas que a l sujeto le proporcionan placer. El consumo de sustancias, ya sea de manera direct a o indirecta, supone un incremento del neurotransmisor bsico de este circuito, la dopamina, por lo que el efecto hednico aparece amplificado. Esta sensacin placentera es la que hace que el sujeto tienda a volver a consumir (Tirapu, Landa y Lorea, 2004). La investigacin en modelos animales ha permitido aclarar que uno de los mecanismo s que participa en las conductas adictivas es el sistema mesocorticolmbico, formado por estructuras del cerebro medio como el rea Tegmental Ventral (ATV) y la sustancia negra, y del cerebro anterior (amgdala, tlamo, hipocampo, corteza cingulada y corteza prefr ontal) entre otras reas. Dicho sistema en su conjunto recibe el nombre de circuito del p lacer o de recompensa (Volkow, Fowler y Wang, 2004). Se trata de un circuito de alta complejidad que implica diferentes vas de comunic acin entre diversas reas cerebrales. As, el ATV recibe aferencias entorrinales, cortica les prefrontales y otras procedentes de regiones lmbicas como la amgdala y el hipotlamo lateral. Tam bin recibe proyecciones del locus coeruleus y de los ncleos del rafe, as como del hipo tlamo lateral y la corteza prefrontal (a los que a su vez enva eferencias). El ATV enva proyecciones hacia el ncleo accumbens (NAc). ste a su vez se conecta mediante aferencias y efer encias con el hipotlamo lateral (influyendo en secrecciones neuroendocrinas) y la cortez a prefrontal. Igualmente este ncleo se conecta con estructuras lmbicas como la amgdala y el hipoc ampo, y con el tlamo dorsomedial. La funcin del NAc es la de convertir seales recibidas d el sistema lmbico en acciones motivacionales a travs de sus conexiones con el sistema motor extrapiramidal. Este ncleo tambin se conecta con los ncleos simpticos y parasimpticos del tronco y de la mdula y con el ncleo plido ventral y globo plido subcomisural; es decir, integra funciones motor-viscerales y motor-somticas (Everitt y Robbins, 2005). De una manera ms sencilla, el circuito de recompensa se compone de dos grandes vas denominadas mesolmbica y mesocortical (en su conjunto denominadas mesocorticolmbic
a), los ncleos del rafe y la amgdala (Goldstein y Volkow, 2002). La va mesolmbica, de tono dopaminrgico, conecta el ATV (cerebro medio) con el sistema lmbico va NAc, amgdala e hipocampo, as como con la corteza prefrontal (cereb ro anterior basal). El NAc recibe inervacin dopaminrgica del ATV y glutamatrgica de amg dala, hipocampo y corteza prefrontal. La parte nuclear del circuito de recompensa es l a que implica
36 2. Neurobiologa de las adicciones la comunicacin entre el ATV y el NAc (o ncleo del placer) a travs del haz prosencefl ico medial de la va mesolmbica. La estimulacin del ATV supone la liberacin de dopamina e n el NAc, provocando euforia y placer, que es lo que hace que el sujeto quiera volver a consumir. La va mesocortical conecta el ATV con la corteza cerebral, sobre todo con el lbulo frontal (Bechara, 2005; Li y Sinha, 2008). En los ltimos aos se est contrastando que reas cerebrales, como la nsula, desempean un papel ms importante del que inicialmente se consideraba en la adiccin a sustanc ias. (Imagen por cortesa del NIDA). 2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina La dopamina es el neurotransmisor clave en el circuito de recompensa (especialme nte en las proyecciones y conexiones dopaminrgicas entre el rea Tegmental Vental y el Ncle o Accumbens). El NAc, como ya se ha descrito, es un lugar crtico dentro del circuit o de recompensa ya que de l depende la sensacin de euforia y desencadena muchos de los efectos conductuales de las sustancias adictivas. La dopamina se encarga de manera directa de establecer y regular las sinapsis qu e componen dicho circuito. En una situacin normal, la llegada de un estmulo placente ro supone
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 37 la liberacin de dopamina al espacio presinptico, estimulando los receptores postsi npticos. Dichos receptores pertenecen a dos grandes familias, los tipo D1 y los tipo D2. Una vez que sta ha cumplido su objetivo, es reintroducida a la neurona de origen por la bomba de recaptacin de dopamina. A da de hoy no se conoce de manera completa el papel que juegan cada uno de los tipos de receptores dopaminrgicos, y su funcionamiento parece ms complejo de l o que inicialmente se propona (Koob y Blom, 1998). El consumo agudo de sustancias supone un incremento de la liberacin de dopamina y por tanto de su actividad, que conlleva una intensificacin en la sensacin de placer. N o obstante, el consumo crnico ya no parece producir mayor liberacin de dopamina, sino alteraci ones a nivel de los receptores del neurotransmisor, con una reduccin de los del subtip o D2 y un incremento de los del subtipo D1. Clnicamente esto se manifiesta en la tolerancia , es decir, en la necesidad de un mayor consumo de sustancia para lograr un mismo efecto. La di sminucin de la dopamina y los cambios neuroadaptativos consiguientes hacen que el sujeto potencie el consumo de la sustancia como manera de mantener constante el grado de estimulacin (Bardo, 1998; Kelley, 2004; Dalley et al., 2007). (Imagen por cortesa del NIDA).
38 2. Neurobiologa de las adicciones Sin embargo, la dopamina no es el nico neurotransmisor implicado en el circuito d e recompensa. Otros neurotransmisores estn involucrados. As, la serotonina acta regul ando este circuito a travs de su accin sobre el hipotlamo; los opiceos y el GABA lo hacen sobre el ATV y el NAc. La noradrenalina, por su parte, procede del locus coeruleus lib erndose en el hipocampo (Nestler, 2005). Otra va de perpetuacin de la condicin adictiva podra establecerse a travs del efecto de las sustancias sobre los sistemas hormonales, en especial sobre el eje hipotla mo-hipfisisadrenal (HHA). La hiperactivacin de dicho sistema en sujetos adictos facilitara a su vez e l mantenimiento de la adiccin al deteriorar su estado fsico e inmunolgico (Sinh, Garci a, Paliwal, Kreek y Rounsaville, 2006). Un dato importante es que aunque las diversas sustancias tengan composiciones qumicas diferentes e inicialmente acten sobre sistemas distintos, todas ellas, por procesos de neuromodulacin e interaccin entre los sistemas, acaban implicando al sistema de recompensa. Es decir, en los ltimos aos se est prestando especial atencin a otros mecanismos de refuerzo independientes de la transmisin directa de dopamina. Determinadas sus tancias parecen actuar sobre otras regiones del Sistema Nervioso Central a travs de otros neurotransmisores. Estos otros sistemas a su vez ejercen un efecto modulatorio sobre la dopamina y el circuito de recompensa. Entre los diversos sistemas estudiados conviene seal ar la importancia que tienen, en funcin del tipo de sustancia, los relacionados con neurotransmisor es GABArgicos, opioides, noradrenrgicos, serotoninrgicos o glutamatrgicos. Estos neurot ransmisores podran modular los efectos de la dopamina a travs de su accin en el mismo sistema mesoestriatal o a travs de su actividad en otras reas cerebrales, que a su vez influiran sobre el sistema de recompensa (Fernndez, 2002; Kalivas, 2009). 2.3. Cocana y psicoestimulantes La cocana y los psicoestimulantes en general actan directamente sobre el sistema d e recompensa, siendo especialmente intenso su efecto sobre las neuronas del ATV y NAc. Su mecanismo de accin principal es la inhibicin de la bomba de recaptacin de dopamina (con lo que incrementan la cantidad y tiempo de exposicin de dicha sustancia). Por otr a parte activan directamente los receptores dopaminrgicos postsinpticos. Todo ello conduce a una hipersensibilidad de los receptores D1 y D2 postsinpticos. Estas sustancias alter an, tambin, otros sistemas cerebrales y actan sobre otros neurotransmisores como la noradrena lina y la serotonina (a travs de la inhibicin de las bombas de recaptacin respectivas). Los l ugares de accin de la cocana son el NAc, corteza prefrontal media, ncleos caudado y putame
n e hipocampo (Dalley et al., 2007; Belin, Mar, Dalley, Robbin y Everit, 2008).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 39 (Imagen por cortesa del NIDA). 2.4. Opiceos Existe una ntima relacin entre el sistema opioide y otros sistemas (GABA, dopaminrg ico, serotoninrgico, noradrenrgico...), lo que explica las repercusiones que, a muy div ersos niveles de funcionamiento, condicionan su dependencia. Los opiceos actan en el sistema de recompensa a travs de su accin sobre las neuronas GABArgicas del ATV. La accin sobre receptores mu inhibe dichas neuronas, lo que a su vez supone un incremento de la liberacin d e dopamina en el NAc. La deprivacin de las sustancias opiceas exgenas produce un proc eso de hiperactividad del locus coeruleus provocndose la clnica de abstinencia a opiceo s. Los procesos ntimos que explican la dependencia estn basados en la regulacin homeos ttica de las endorfinas y sus receptores. Parece demostrado que los cambios postsinptic os (nmero y sensibilidad de receptores, modificaciones de segundo mensajero, alterac in en los canales...) son ms marcados que los que tienen lugar en las porciones presinpticas . En general se acepta que la dependencia y abstinencia a opiceos quedan ms directam ente relacionadas con sistemas de segundos mensajeros, protena G y fosfoprotenas postsi npticas; en tanto que la tolerancia parece ms marcada por cambios en el contenido de Ca++ (aumentando en el caso de administraciones crnicas de opiceos) y alteraciones del sistema AMPc-adenilciclasa. Estos cambios neurofisiolgicos que provocan tolerancia transc urren parejos a las modificaciones que determinan la dependencia.
40 2. Neurobiologa de las adicciones 2.5. Alcohol El alcohol acta a travs de su accin sobre sistemas GABA, glutamato, dopaminrgico y o pioide endgeno, sin que se conozcan receptores especficos para esta sustancia. Estas inte racciones acabaran activando el sistema de recompensa, por lo que el consumo de alcohol, al menos inicialmente, supondra una conducta placentera (Ayesta, 2002; Faingold, NGouemo y Riaz, 1998). 2.6. Drogas de diseo El efecto de las drogas de sntesis es bsicamente serotoninrgico. Sin embargo tambin actan sobre receptores dopaminrgicos. Su consumo facilitara la liberacin desde neuro nas que provienen del ATV de ambas sustancias en el NAc. 2.7. Cannabis El cannabis y sus derivados ejercen su efecto principal sobre los receptores del sistema endocannabinoide, en especial receptores CB1 del ATV, que a su vez favorecera, a travs de sus proyecciones, la liberacin de dopamina en el NAc. Receptores CB1 tambin se han encontrado en los ganglios basales, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral. El c annabis tambin interaccionara con el sistema opioide, modulndolo. (Imagen por cortesa del NIDA).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 41 3. VULNERABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN Un aspecto esencial es que existe una vulnerabilidad personal hacia la adiccin. E ste dato parece hoy da poco cuestionable; el problema estriba en que de momento no se puede predecir qu persona concreta tiene ese mayor riesgo de desarrollo de la enfermeda d adictiva. Se puede afirmar, por tanto, que la dependencia a una sustancia es fruto de la i nteraccin de factores biolgicos (la vulnerabilidad personal y susceptibilidad del sistema n ervioso) y ambientales. Una exposicin mantenida a una determinada sustancia supone una adapt acin o neurorregulacin cerebral de los diversos sistemas afectados por dicha sustancia , que contribuir al mantenimiento de la conducta adictiva. Estos cambios afectan a regi ones cerebrales de las que dependen funciones tan bsicas como la percepcin de recompens a, la motivacin y voluntad, la memoria, el aprendizaje, la toma de decisiones, la impul sividad, el aprendizaje de errores La vulnerabilidad personal quedara expuesta en las fases de inicio del consumo. Aquellos sujetos especialmente vulnerables presentaran ms tempranamen te, y con mayor intensidad, alteraciones en dichas reas y, por tanto, en dichas funci ones, lo que facilitara el paso del consumo puntual a la dependencia y el mantenimiento de la misma (Ambrosio, 2003). En los ltimos aos se est prestando especial atencin a la reversibilidad de dichos cambios. En el caso de las alteraciones producidas por algunas sustancias, como puede ser la cocana, dichos cambios no parecen del todo reversibles, por lo que actuaran como f actores facilitadores de la recada. La presencia en un momento dado de determinados facto res psicosociales de riesgo (estmulos) facilitara el reinicio del consumo y rpidamente el paso al estado de dependencia. De alguna manera la adiccin pasara a concebirse entonces como una enfermedad crnica en la que la posibilidad de la recada est siempre presente. E sta experiencia es frecuente, por ejemplo, en los sujetos dependientes de alcohol qu e, tras aos abstinentes, recuerdan que un alcohlico lo es durante toda la vida (Redish, Jensen y Johnson, 2008). Junto a los factores neurobiolgicos, cabe destacar que existen otra serie de fact ores, algunos protectores, otros de riesgo; algunos biolgicos, otros psicolgicos y socia les (ambientales), que condicionan la dependencia interaccionando con los factores p uramente genticos. La adiccin, por tanto, no se explica slo por factores de vulnerabilidad g entica. En el paso del consumo puntual a la dependencia intervienen factores biolgicos, s
ociales y psicolgicos. La personalidad, el ambiente educativo, la disponibilidad y accesibi lidad de la sustancia, la integracin en actividades y grupos saludables, los reforzadores neg ativos, etc., son algunos de los factores ambientales que condicionarn la dependencia. Igualmen te, se conoce desde hace unos aos la importancia que tienen los procesos de aprendizaje en el inicio y el mantenimiento de una adiccin, as como en la recada.
42 2. Neurobiologa de las adicciones 4. REFERENCIAS Ambrosio, E. (2003). Vulnerabilidad a la drogadiccin. Adicciones, 15, 187-190. American Psychiatric Association (1994). D.S.M.-IV. Diagnostic and Statistical M anual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, D. C.: American Psychiatric Association (trad. cast. , Barcelona: Masson, 1995). American Psychiatric Association (2000). D.S.M.-IV-TR. Diagnostic and Statistica l Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text. Washington, D. C.: American Psychiatric Association (trad. cast., Barcelona: Masson, 2002). Ayesta, F. J. (2002). Bases bioqumicas y neurobiolgicas de la adiccin al alcohol. A dicciones, 14, 63-78. Bardo, M. T. (1998). Neuropharmacological mechanisms of drug reward: Beyond dopa mine in the nucleus accumbens. Critical Reviews in Neurobiology, 12, 37-67. Bechara, A. (2005). Decision making, impulse control and loss of willpower to re sist drugs: A neurocognitive perspective. Nature Neuroscience, 8, 1458-1463. Belin, D., Mar, A. C., Dalley, J. W., Robbin, T. W. y Everit, B. J. (2008). High impulsivity predicts the switch to compulsive cocaine-taking. Science, 320, 1352-1355. Dalley, J. W., Fryer, T. D., Brichard, L., Robinson, E. S., Theobald, D. E., Lne, K., Robbins, T. W. (2007). Nucleus accumbens D2/3 receptors predict trait impulsivity and cocaine reinforce ment. Science, 315, 1267-1270. Damasio, A. (1994). El error de Descartes: Emocin y razonamiento en el cerebro hu mano. Barcelona: Crtica. Everitt, B. J. y Robbins, T. W. (2005). Neural systems of reinforcement for drug addiction: From actions to habits to compulsion. Nature Neuroscience, 8, 1481-1489. Faingold, C. L., NGouemo, P. y Riaz, A. (1998). Ethanol and neurotransmitter inte ractions: From molecular to integrative effects. Progress in Neurobiology, 55, 509-535. Fernndez, E. (2002). Bases neurobiolgicas de la drogadiccin. Revista de Neurologa, 3 4, 659-664. Goldstein, R. Z. y Volkow, N. D. (2002). Drug addiction and its underlying neuro biological basis: Neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. American Journa l of Psychiatry, 159, 1642-1652. Kalivas, P. W. (2009). The glutamate homeostasis hypothesis of addiction. Nature Reviews Neuroscience, 10, 561-572. Kelley, A. E. (2004). Memory and addiction: Shared neural circuitry and molecula r mechanisms. Neuron, 44, 161-179.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 43 Koob, G. F. y Bloom, F. E. (1998). Cellular and molecular mechanisms of drug dep endence. Science, 242, 715-723. Li, C. S. y Sinha, R. (2008). Inhibitory control and emotional stress regulation : Neuroimaging evidence for frontal-limbic dysfunction in psycho-stimulant addiction. Neuroscience & Biobeha vioral Reviews, 32, 581-597. Miller, N. S. y Gold, M. S. (1991). Dependence syndrome -a critical analysis of essential features. Psychiatric Annals, 21, 282-291. Nestler, E. J. (2005). Is there a common molecular pathway for addiction? Nature Neuroscience, 8, 14451449. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE-10. Dcima revisin de la clasificacin int ernacional de enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripcin clnica y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor. Redish, A. D., Jensen, S. y Johnson, A. (2008). A unified framework for addictio n: Vulnerabilities in the decision process. Behavioral and Brain Sciences, 31, 415-437. Sinh, R., Garcia, M., Paliwal, P., Kreek, M. J. y Rounsaville, B. J. (2006). Stre ss-induced cocaine craving and hypothalamic-pituitary-adrenal responses are predictive of cocaine relapse outco mes. Archives of General Psychiatry, 63, 324-331. Tirapu, J., Landa, N. y Lorea I. (2004). Cerebro y adiccin. Una gua comprensiva. P amplona: Ediciones Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. Verdejo, A. y Bechara, A. (2009). A somatic marker theory of addiction. Neuropha rmacology, 56, 48-62. Volkow, N., Fowler, J. S. y Wang, G. J. (2004). The addicted human brain viewed in the light of imaging studies: Brain circuits and treatment strategies. Neuropharmacology, 47, 3-13.
45 1. INTRODUCCIN El empleo de sustancias psicoactivas constituye una prctica cultural que existe p rcticamente desde el inicio de los tiempos y que est profunda, y muchas veces, indisolublemen te ligada a la comprensin del hombre y de la vida. La forma en que las sociedades emplean las distintas drogas, las finalidades con las que lo hacen (por ejemplo, ldica, mdico-curativa o mgicoreligiosa) y las actitudes de sus miembros hacia ellas, constituyen indicadores de su evolu cin, ayudndonos a comprender su dinmica interna, tanto diacrnica como sincrnicamente. Por tanto, posiblemente no se pueda comprender adecuadamente la historia y la cosmov isin de una civilizacin si no se realiza tambin un abordaje a sus sustancias y a la idiosi ncrasia de su uso y abuso. Por otra parte, en el caso de nuestra civilizacin, a la que Huntington (1997) den omina Occidental, y que comprende a Europa y Norteamrica, basta ojear cualquier medio d e comunicacin o publicacin de organismos oficiales o cientficos para comprobar que el empleo de sustancias ilegales se considera un problema de orden mundial, causant e de graves daos a nivel individual, familiar, comunitario e incluso internacional. As, los recursos polticos, sociales y, por tanto, monetarios destinados en la actualidad por los g obiernos y por entidades privadas al intento de reduccin de los efectos perjudiciales del co nsumo de sustancias, y de toda la dinmica econmica y poltica que lleva aparejada, ascienden a cifras astronmicas. En el caso concreto de Espaa las estimaciones hechas por Garca-Alts, Ol l, Antoanzas y Colom (2002) para ese mismo ao, ascendan a una cantidad mnima de 88.000 millones de pesetas (529 millones de euros), en las que se incluan tanto los gast os directos (costes sanitarios, prevencin, educacin, investigacin, costes administrativos, cost es de las Captulo 3 Factores psicolgicos en las adicciones
46 3. Factores psicolgicos en las adicciones organizaciones no gubernamentales y costes relacionados con la comisin de crmenes) como los indirectos (prdida de productividad asociada a la mortalidad y a la hospitali zacin de las personas consumidoras) para las drogas ilegales. A esto habra que sumar el abulta do coste de las drogas legales, el alcohol y el tabaco. A la Psicologa, como ciencia que estudia el comportamiento humano, para comprende r sus actos y conducta observable, sus procesos mentales (cogniciones, sensaciones, pe nsamientos, memoria, motivacin) y todos aquellos procesos que permiten explicar la conducta e n contextos concretos (Becoa, 2007), le corresponde un papel importante en la compr ensin del fenmeno del consumo de sustancias, as como en la consiguiente elaboracin de program as de tratamiento y prevencin, ms eficaces y eficientes. 2. EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS Como sealamos previamente, el consumo de sustancias es un fenmeno universal a toda s las culturas, y que afecta a numerosos individuos, que las utilizan en algn momen to de su vida. Sin embargo, el paso del uso a la dependencia de las drogas no es un proce so inmediato, sino que supone un proceso ms complejo, que pasa por distintas etapas: 1) fase pr evia o de predisposicin, 2) fase de conocimiento, 3) fase de experimentacin e inicio al cons umo de sustancias, 4) fase de consolidacin, 5) abandono o mantenimiento y 6) una posible fase de recada (Becoa, 2002). La fase previa o de predisposicin hace referencia a una serie de factores de ries go y proteccin que aumentan o disminuyen la probabilidad de consumo de sustancias, y q ue podemos clasificar en biolgicos, psicolgicos y socioculturales. La fase de conocim iento, que est ntimamente vinculada a la disponibilidad de la sustancia en el entorno del ind ividuo, consiste en el conocimiento de la misma, as como de sus efectos psicoactivos, tan to de forma activa como pasiva. Tras el conocimiento puede tener lugar la experimentacin e in icio al consumo de sustancias, o bien que el sujeto contine sin consumir. La eleccin de un a u otra opcin est relacionada con una serie de factores de riesgo y proteccin (constitucion ales, familiares, emocionales e interpersonales, e intelectuales y acadmicos) ligados a la adolescencia y a la adultez temprana, que suele ser la etapa del desarrollo en que se inicia el consumo de sustancias (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). La fase de consolidacin es el perod o en que se da un paso del uso al abuso y a la dependencia, lo que depender fundamentalmen te de las consecuencias positivas y negativas asociadas al consumo, y que estarn relacionad
as con sus iguales, con su familia y con la propia persona. Es, adems, en esta fase donde pu ede producirse un aumento del consumo y la transicin a otro tipo de sustancias ms peligrosas. Cua ndo la dependencia se mantiene en el tiempo podemos hablar de una adiccin consolidada. L a fase de abandono o mantenimiento requiere una conciencia del individuo de que las con secuencias negativas del consumo son ms importantes que las positivas, pudiendo producirse a qulla por
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 47 causas externas, como la presin del entorno (familiar, pareja, legal, sanitario), o internas. Es en esta fase donde los distintos tratamientos para el abandono del consumo cobran u na especial importancia en la consecucin y mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Por ltimo, existe una fase de recada, muy habitual en el proceso de abandono de las sustanci as, y que puede producirse incluso aos despus del ltimo consumo. 3. LA ADOLESCENCIA Y EL PASO A LA ADULTEZ: UNA ETAPA DEL DESARROLLO CLAVE EN EL CONSUMO DE SUSTANCIAS La adolescencia es un perodo caracterizado por el cambio en las distintas facetas de la vida, y supone el paso gradual de la infancia a la adultez. En esta etapa del desarrol lo, la persona tendr como una de las principales tareas la elaboracin del concepto de s misma , de su identidad, frente a la confusin reinante en su vida en ese momento (Erikson, 1977 ). Esta tarea puede durar hasta la edad psicolgica adulta, e implica sucesivos estados de identidad en los que el individuo ha de comprometerse activamente para solucionar las dist intas crisis: difusin de identidad (ausencia de compromiso y de crisis), aceptacin sin raciocini o (ausencia de crisis, compromiso con los valores de otra figura significativa), moratoria ( situacin de crisis, valoracin de las distintas alternativas) y, por ltimo, el logro de la identidad (M arcia, 1966). El proceso de bsqueda de la identidad, que habitualmente se asocia a una progresi va independencia del grupo familiar y a una creciente influencia del grupo de igual es (Andrews, Tildesley, Hops y Fuzhong, 2002; Hay y Ashman, 2003), hace de la adolescencia un perodo crtico en lo que se refiere a las conductas de riesgo en general, y concretamente al uso de sustancias, siendo el momento en que se comienza a experimentar con ellas y dond e se produce la mayor prevalencia de consumos. De todas formas, hemos de sealar que, en la may ora de los casos, el empleo de sustancias ilegales es espordico y remite al final de la adolescencia, considerndolo, incluso, algunos autores como parte del proceso de individuacin (Aq uilino y Supple, 2001). Por ejemplo, Von Sydow, Lieb, Pfister, Hfler, Sonntag y Wittchen (2001) encontraron en su investigacin que aproximadamente la mitad de consumidores de ca nnabis durante la adolescencia abandonan su uso durante la dcada de los 20, y que slo un 8% de ellos llegan a presentar abuso o dependencia. El paso a la adultez, marcado prin cipalmente por el inicio de la actividad laboral y la formacin de una familia propia, es un factor que parece fundamental en la disminucin del consumo de sustancias (Becoa y Calafat, 20 06), y
el retraso generalizado en nuestra sociedad de la asuncin del rol de adulto podra explicar la extensin del consumo hasta la adultez temprana (Arnett, 2005). Sin embargo, ot ros datos sealan que el consumo de sustancias al inicio de la dcada de los 20 est relacionado con el que se realiza al final de la misma (p. ej., Brook, Whiteman, Finch y Cohen, 200 0), y parte de los adolescentes que usan las drogas acabarn desarrollando una dependencia que condic ionar de forma importante numerosos mbitos de su vida en un futuro. Por tanto, ser funda mental
48 3. Factores psicolgicos en las adicciones conocer las variables que aumentan y disminuyen la probabilidad de consumo de su stancias, as como aquellas que facilitan o dificultan que el mismo se mantenga a lo largo del tiempo, con el objeto de desarrollar programas dirigidos a la prevencin y tratamiento de las adicciones. 4. LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN PARA LAS ADICCIONES Entendemos por factor de riesgo un atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad de uso y/o abuso de drogas (inicio) o una transicin en el nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento) . Y, por fact or de proteccin un atributo o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que inhibe, reduce, o atena la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la tran sicin en el nivel de implicacin con las mismas (Clayton, 1992). Los supuestos bsicos que caract erizan la investigacin sobre los factores de riesgo en relacin con el abuso de drogas son lo s siguientes: 1) un simple factor de riesgo puede tener mltiples resultados, 2) varios factores de riesgo o proteccin pueden tener un impacto en un simple resultado, 3) el abuso de drogas p uede tener efectos importantes en los factores de riesgo y proteccin, y 4) la relacin entre l os factores de riesgo y proteccin entre s y las transiciones hacia el abuso de drogas pueden esta r influidas de manera significativa por las normas relacionadas con la edad. Existe una serie de principios generales que Clayton (1992) afirma que debemos t ener presentes al referirnos a los factores de riesgo: 1) los factores de riesgo pued en estar presentes o no en un caso concreto; obviamente si un factor de riesgo est presente, es ms pr obable que el individuo use o abuse de las sustancias que cuando no lo est; 2) la presencia de un solo factor de riesgo no determina que se vaya a producir el abuso de sustancias, ni su ause ncia implica que no se d; 3) el nmero de factores de riesgo presentes est directamente relaciona do con la probabilidad del abuso de drogas, aunque este efecto aditivo puede atenuarse segn la naturaleza, contenido y nmero de factores de riesgo implicados; 4) la mayora de lo s factores de riesgo y de proteccin tienen mltiples dimensiones medibles y cada uno de ellos influye de forma independiente y global en el abuso de drogas; y, 5) las intervenciones directas son posibles en el caso de algunos de los factores de riesgo detectados y pueden ten er como resultado la eliminacin o la reduccin de los mismos, disminuyendo la probabilidad del abuso de sustancias. Por el contrario, en el caso de otros factores de riesgo, la inte rvencin directa no es posible, siendo el objetivo principal atenuar su influencia y, as, reducir
al mximo las posibilidades de que estos factores lleven al consumo de drogas. En las siguientes pginas trataremos de realizar un acercamiento a los factores de riesgo que se han demostrado relevantes en la literatura cientfica, en los mbitos familiar, comunitario, del grupo de iguales, escolar e individual, siguiendo el esquema pr opuesto por Becoa (2002).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 49 Tabla 3.1. Factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas. 1. Factores familiares 1.1 Factores de riesgo Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres. Baja supervisin familiar. Baja disciplina familiar. Conflicto familiar. Historia familiar de conducta antisocial. Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial. Actitudes parentales favorables hacia el consumo de sustancias. Bajas expectativas para los nios o para el xito. Abuso fsico. 1.2 Factores de proteccin Apego familiar. Oportunidades para la implicacin en la familia. Creencias saludables y claros estndares de conducta. Altas expectativas parentales. Un sentido de confianza positivo. Dinmica familiar positiva. 2. Factores comunitarios 2.1 Factores de riesgo Deprivacin econmica y social. Desorganizacin comunitaria. Cambios y movilidad de lugar. Las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables al consumo de sustancia s. La disponibilidad y accesibilidad a las drogas. La baja percepcin social de riesgo de cada sustancia. 2.2 Factores de proteccin Sistema de apoyo externo positivo. Oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad. Descenso de la accesibilidad de la sustancia. Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes. Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad. 3. Factores de los compaeros e iguales 3.1 Factores de riesgo Actitudes favorables de los compaeros hacia el consumo de drogas. Compaeros consumidores. Conducta antisocial o delincuencia temprana. Rechazo por parte de los iguales.
50 3. Factores psicolgicos en las adicciones 3.2 Factores de proteccin Apego a los iguales no consumidores. Asociacin con iguales implicados en actividades organizadas por la escuela, recre ativas, de ayuda, religiosas u otras. Resistencia a la presin de los iguales, especialmente a las negativas. No ser fcilmente influenciable por los iguales. 4. Factores escolares 4.1 Factores de riesgo Bajo rendimiento acadmico. Bajo apego a la escuela. Tipo y tamao de la escuela (grande). Conducta antisocial en la escuela. 4.2 Factores de proteccin Escuela de calidad. Oportunidades para la implicacin prosocial. Refuerzos/reconocimiento para la implicacin prosocial. Creencias saludables y claros estndares de conducta. Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro. Clima institucional positivo. 5. Factores individuales 5.1 Factores de riesgo Biolgicos. Psicolgicos y conductuales. Rasgos de personalidad. 5.2 Factores de proteccin Religiosidad. Creencia en el orden social. Desarrollo de las habilidades sociales. Creencia en la propia autoeficacia. Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes. Orientacin social positiva. Poseer aspiraciones de futuro. Buen rendimiento acadmico e inteligencia. Resiliencia. Fuente: Becoa (2002).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 51 4.1. Factores familiares El grupo familiar es uno de los temas ms estudiados en las adicciones, al ser el m bito en el que la persona crece y va desarrollando su personalidad y valores, a travs de la experiencias vividas en el seno de este primer agente socializador. Uno de los principales factores a tener en cuenta es la relacin de apego con los padres, que influye de forma destacada en la conformacin de la personalidad y en la adqui sicin de los recursos necesarios para el afrontamiento de las dificultades que irn apar eciendo a lo largo de la vida. Leveridge, Stoltenberg y Beesley (2005), en un estudio real izado con una muestra de edades comprendidas entre los 18 y los 51 aos, encontraron que la exis tencia en la familia de origen de un estilo evitativo se asocia con la presencia de una pe rsonalidad de caractersticas ms defensivas, con quejas de tipo somtico, tendencia al aislamiento social, prdida de cohesin y evitacin de conflictos en el mbito familiar. El estilo de apego ansioso/ ambivalente se relaciona con elevadas puntuaciones de los sujetos en ansiedad y depresin. Y en el caso del apego seguro existe una relacin inversa con depresin, ansiedad, ais lamiento social y evitacin familiar de los conflictos. Zimmerman y Becker-Stoll (2002) seal an que los adolescentes que crecen en una familia con un apego seguro, con posibilidad para tratar abierta y directamente los conflictos, tendrn ms probabilidades y facilidades para llegar al estadio de logro de identidad, mientras que la existencia de un apego inseguro se asocia al estado de difusin de identidad. En lo que se refiere al consumo de sustancias en la adol escencia, ste puede interpretarse como una estrategia de afrontamiento inadecuada frente al estrs emocional, y se relacionara con la existencia de un apego no seguro (temeroso-evi tativo) (Schindler, Thomasius, Sack, Gemeinhardt y Kstner, 2007). La ausencia de estrateg ias ms adecuadas para la reduccin del estrs emocional facilitara el empleo de drogas, lega les o ilegales, convirtindolas en una alternativa atractiva en distintas situaciones, entre las que destacaran las de carcter interpersonal, en las que los sujetos se encontraran ms inseguros. De hecho, las familias en las que los dos padres son especialmente te merosos son las que presentan un peor funcionamiento familiar y una mayor comorbilidad con p atologa psiquitrica. En los casos en que la madre es segura y el padre preocupado las dif icultades son mucho menores, presentando un mejor funcionamiento individual. Un segundo factor de gran relevancia es el tipo de crianza, dentro de la que deb emos
diferenciar dos dimensiones: control y calidez paterna. Juntas, estas dimensione s configuran los cuatro posibles estilos de crianza: autoritario, con elevado control y baja calidez; permisivo, con bajo control y elevada calidez; democrtico, con alto control y alta calidez; e indiferente, con bajo control y baja calidez (Shaffer, 2000). Craig (1997) seala que las familias en que los padres son autoritarios darn lugar a hijos apartados y temerosos, y que en la adolescenc ia se pueden volver agresivos y rebeldes en el caso de los varones, o pasivas y dependientes en el caso de las mujeres. Por otra parte, la presencia de padres permisivos aumentar las proba bilidades de
52 3. Factores psicolgicos en las adicciones que los hijos sean autoindulgentes, impulsivos y socialmente ineptos, o bien act ivos, sociables y creativos, o tambin rebeldes y agresivos. Los hijos de padres con un estilo democ rtico tienden a tener confianza en s mismos, un mayor control personal y son ms competentes soci almente. Por ltimo, la existencia de padres indiferentes ser el predictor de peor pronstico para los hijos. Por tanto, el predominio de un estilo parental u otro, y la percepcin que el adolescente tenga del mismo, aumentarn o disminuirn las probabilidades de uso, abuso y depende ncia de sustancias en la adolescencia, as como su mantenimiento posterior (Latendresse, R ose, Viken, Pulkkinen, Kaprio y Dick, 2008). El clima familiar es otro factor importante a tener en cuenta, especialmente en lo que a emocionalidad negativa se refiere. Sabemos, por ejemplo, que las dificultades de control emocional de las madres, que suelen ser las que pasan ms tiempo con sus hijos, se relacionan de forma directa con un mayor consumo de sustancias por parte de stos (Brook, Whitem an, Finch y Cohen, 2001). Por otra parte, la presencia de conflictos interparentales de ca rcter destructivo influye tambin de forma importante en la relacin con los iguales, aumentado el rie sgo de presentar problemas conductuales y emocionales, as como psicopatologa, en un futur o (David y Murphy, 2007). Adems, la investigacin muestra que a medida que aumenta la import ancia que se otorga a la familia y a los valores que la rodean, especialmente a la pro ximidad y a la intimidad con los padres, incrementa la supervisin paterna sobre las actividades y amistades de los hijos y disminuyen en general las conductas de riesgo de los mismos, y pa rticularmente el consumo de sustancias (Coley, Votruba-Drzal y Schlinder, 2008; Romero y Ruiz, 2007). Una variable ntimamente ligada a las presentadas previamente es la disciplina fam iliar. En este sentido, la inconsistencia en su aplicacin, la ausencia de implicacin mate rnal y las bajas expectativas de los padres facilitan el consumo de sustancias. En familias con una elevada emocionalidad negativa es ms probable que aparezcan problemas conductuales y emoc ionales en los hijos, que pueden desbordar a las madres con baja competencia en su manej o, facilitando un elevado empleo de la agresin como estrategia disciplinaria (Ramsden y Hubbard, 2002). En cuanto a la estructura familiar, la ausencia de uno de los progenitores, espe cialmente cuando no es localizable, se relaciona con un mayor grado de caractersticas antis ociales en los distintos miembros de la familia, incluidos los hijos (Pfiffner, McBurnett y Rathouz, 2001).
Adems, los adolescentes que conviven con un nico progenitor tienen una mayor proba bilidad de consumir sustancias, tanto legales como ilegales (Longest y Shanahan, 2007; O man et al., 2007). El consumo de sustancias por parte de los padres y sus actitudes hacia el mismo constituyen otro factor fundamental en el uso y abuso de sustancias. As, una actitud ms favora ble y una conducta de mayor consumo por parte de los padres se asociar a un mayor consumo d e drogas por parte de los hijos. En este sentido, la existencia de normas explcitas respec to al consumo de sustancias ilegales constituye un factor de proteccin hacia ellas, aunque podra llegar a
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 53 constituirse como un factor de riesgo para el consumo de tabaco y alcohol si no son rechazadas tambin de forma explcita por los padres (Muoz-Rivas y Graa, 2001). La presencia de psicopatologa en los padres es un factor de alto riesgo para la a paricin de problemas psicolgicos y psicopatolgicos en los hijos, lo que correlaciona con e l uso de sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). A su vez, el consumo de sust ancias aumenta la probabilidad de desarrollar problemas de salud mental, establecindose una rela cin bidireccional que se retroalimenta, siendo la patologa dual un fenmeno relativamen te frecuente (Kamon, Stanger, Budnay y Dumenci, 2006). 4.2. Factores comunitarios Tal y como se sealaba en la introduccin, existe una relacin importante entre la com prensin del hombre y del mundo que una sociedad tiene, y el empleo que la misma hace de las distintas sustancias psicoactivas. Los valores predominantes, los estilos de vida y las cr eencias que el conjunto de la comunidad tenga acerca de las drogas influirn, por tanto, en la el eccin de las sustancias y en los patrones de consumo de las mismas, constituyndose como factor es de riesgo y proteccin para el uso, abuso y dependencia por parte de sus individuos. La deprivacin social y la desorganizacin comunitaria, que pueden estar especialmen te presentes en los barrios marginales de las grandes ciudades, son variables que, an siendo insuficientes para explicar el consumo de sustancias, se constituyen en facilita dores del mismo en presencia de otros factores de riesgo. Tanto una como otra suelen llevar asoc iadas una mayor probabilidad de que la persona se vea implicada en conductas delictivas y en el consumo de sustancias, que debido al entorno pueden llegar a cronificarse y convertirse en un estilo de vida, ligado en algunas ocasiones al desarrollo de una personalidad antisocial ( Becoa, 2002). La aculturacin, fenmeno ligado ntimamente a la emigracin y, sobre todo, los conflict os y el estrs asociados a la misma, tambin implica un mayor riesgo de uso de drogas, en muchas ocasiones como estrategia de manejo del estrs ante las dificultades que su pone para el individuo abandonar su ambiente y tratar de ajustarse a una cultura y, muchas veces, incluso a una lengua diferente a la propia (Flix-Ortiz y Newcomb, 1999). Las creencias que la propia sociedad tenga acerca del uso de sustancias y la per cepcin de riesgo acerca de las mismas tambin es un factor importante en el riesgo asociado al uso, abuso y dependencia (Martnez-Gonzlez, Trujillo y Robles, 2006). En este sentido est ampli amente demostrada la existencia de una relacin inversa entre el riesgo percibido de una droga en
particular y el consumo de la misma. As, a mayor riesgo percibido, menor consumo, y viceversa. Por otra parte, la percepcin social de una sustancia y el riesgo asociado, tendr u na plasmacin en las normas legales, que contribuirn a reforzar dicha imagen o a promover la tr ansformacin social. La despenalizacin del consumo privado o el hecho de que las leyes sean ms duras con
54 3. Factores psicolgicos en las adicciones los delitos asociados a la herona o a la cocana respecto al cannabis, son slo dos e jemplos de esta relacin (Becoa, 2002). Por ltimo, otro factor fundamental en el consumo de sustancias es la accesibilida d a las mismas, y dentro de sta su precio, de tal forma que cuando el precio es bajo exis te un mayor consumo, que disminuye cuando la droga se encarece (Chaloupka, Cummings, Morley y Horan, 2002). 4.3. Factores de los compaeros e iguales En la adolescencia el grupo de iguales va adquiriendo una importancia mayor en l a vida del individuo, a la vez que se produce una progresiva independencia de la familia. E n este sentido su papel como factor de riesgo y/o proteccin para las conductas desviadas en gene ral, y el consumo de sustancias en particular, est ampliamente probado, tanto en su inicio como en su mantenimiento, especialmente cuando existen otras conductas antisociales (Fri edman y Glassman, 2000). De hecho, las investigaciones sealan que el 12% de los consumidores refieren que el grupo de iguales ha ejercido sobre ellos una presin directa hacia el consumo de sustanc ias (Swadi, 1989). Pero adems de este posible efecto directo, existe tambin una influencia ind irecta, relacionada con los procesos de socializacin y seleccin a la hora de integrarse en un grupo (Simons-Morton y Chen, 2006). Swadi (1989) encuentra que en el 24% de los casos el mejor amigo de los adolescentes consumidores tambin realiza un uso de sustancias, frente a ta n slo el 3% de los de los sujetos no consumidores. Como era de esperar, las actitudes de los co mpaeros hacia el consumo de sustancias, y la percepcin que el adolescente tenga sobre aqullas, t ambin es un factor de riesgo para el mismo, al incidir en las propias actitudes y conductas. As, el uso percibido de alcohol por parte de los iguales predice el uso de alcohol y cannabis en el p ropio sujeto, y el uso percibido de cannabis en los iguales predice el de alcohol (D Amico y McCarthy , 2006). Pero no slo el pertenecer a un grupo puede incrementar el consumo de sustancias, sino que tambin el rechazo por parte de los iguales puede aumentar el riesgo de p roblemas emocionales y conductuales, as como de psicopatologa y de consumo de sustancias (R epetti, Taylor y Seeman, 2002). Por ltimo, sealar que el grupo y el apego a los iguales tambin pueden ser un potent e factor de proteccin cuando estos no consumen drogas, fomentando el desarrollo de un estilo de vida saludable y de unos valores y actitudes prosociales. 4.4. Factores escolares Junto con la familia, la escuela es uno de los primeros agentes socializadores d
esde la infancia temprana, y en ella los nios y adolescentes pasan gran parte del da. Es por esto q ue su
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 55 papel en la proteccin contra el uso, abuso y dependencia de sustancias resulta fu ndamental. As, cuando en el centro escolar se promueve una educacin integral de calidad, exis te un adecuado seguimiento personal de los alumnos y sus necesidades, y un ajuste a la s mismas, se est fomentando una mayor autonoma y un sentido de la responsabilidad, que se as ocian a una menor probabilidad de desarrollo de conductas problema, entre las que se e ncuentra el consumo de sustancias. Otro factor que resulta importante para el uso de drogas es el rendimiento escol ar, aumentando el riesgo de consumo cuando existe un fracaso escolar, independientem ente de cules sean sus causas, y constituyndose como uno de los principales factores de pr oteccin cuando los resultados son altos, lo que puede deberse a la experiencia de xito qu e supone para el nio y el adolescente (Piko y Kovcs, 2010). Tambin parece ser relevante el tamao de la escuela, ya que en centros grandes el control y apoyo de los profesores hacia los alumnos es menor, as como la motivacin e implicacin en el proceso global de la educacin. En el sentido contrario, el percib ir y tener disponibilidad por parte del profesorado para hablar de los problemas personales tiene ciertos efectos protectores. Mientras que la satisfaccin con la escuela y encontrarse bien en ella facilita el desarrollo de conductas normativas y disminuye las probabilidades de uso de sustancias (Pik o y Kovcs, 2010), el bajo apego a la misma es un factor de riesgo. Las constantes faltas al centro escolar aumentan de forma importante las posibilidades de que el adolescente se implique en conductas inadecuadas para su edad o de carcter antisocial, entre las que se encu entra el consumo de drogas (Gottfredson, 1988). Adems, esta variable puede asociarse a pro blemas como el fracaso escolar, un bajo apego familiar, etc., que podran tener un efecto sinrgico sobre los problemas y el desajuste del adolescente y, por tanto, sobre las proba bilidades de desarrollar un uso, abuso o dependencia de sustancias. 4.5. Factores individuales Dentro de los factores de riesgo individual podemos distinguir los biolgicos, los psicolgicos y conductuales y los rasgos de personalidad. 4.5.1. Factores biolgicos La mayor parte de los estudios en este campo se corresponden con los denominados factores genticos y estn relacionados con el consumo de alcohol de los padres y el que real izan los hijos. Los estudios genticos muestran que los hijos de alcohlicos en adopcin tienen un mayor riesgo (1,6 3,6) de desarrollar alcoholismo que los hijos de no alcohlicos
en adopcin (McGue, 1994). En los estudios realizados con gemelos, se encuentra una mayor co ncordancia entre los dicigticos que entre los monocigticos, tanto en lo que se refiere al con sumo de
56 3. Factores psicolgicos en las adicciones alcohol como del resto de sustancias. Adems parece haber una mayor heredabilidad en la dependencia que en el abuso (Pickens, Svikis, McGue, Lykken, Heston y Clayton, 1 991). Los clsicos estudios de Cadoret (1992) y Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth y Stewa rt (1996) sealan que los factores genticos juegan un papel ms importante en la transic in del uso de drogas al abuso, que en su propio uso. Identifican dos patrones biolgico-g enticos diferenciados en el desarrollo del abuso de sustancias de los sujetos adoptados: el primero, relacionado con el abuso de sustancias por parte del padre biolgico y que se limi ta al abuso y dependencia en el sujeto adoptado; y el segundo, que parece ser expresin de una a gresividad subyacente y que se relaciona con la criminalidad en el padre biolgico. El Yale F amily Study encuentra que: existe una gran relacin familiar entre el abuso de sustancias entre padres e hijos; que hay alguna especificidad de agrupacin familiar con respecto a drogas de abuso especficas, e independencia entre alcoholismo y los trastornos por uso de sustanc ias; que los factores familiares se asocian en mayor medida con la dependencia que con el abuso de sustancias; y que los trastornos psiquitricos estn asociados de forma importante c on el desarrollo de trastornos por uso de sustancias, tanto como factores de riesgo pr emrbidos, como en cuanto a secuela (Merikangas y Avenevoli, 2000, p. 814). Dentro de los factores biolgicos, el sexo y la edad son dos variables especialmen te relevantes en el uso de sustancias, ya que como se puede observar en los datos r ecogidos en la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa 2007-2008 (Plan Nacional sobre Drogas, 2008), en todas las sustancias ilegales existe una mayor prevalencia de consumo en los varones y en el grupo de menor edad, especialmente en los de 15 a 34 aos. De hech o, como se seal previamente, la adolescencia es un momento de especial riesgo en lo que a uso de drogas se refiere, disminuyendo su consumo con la entrada en la adultez. 4.5.2. Factores psicolgicos y conductuales La comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otros trastornos psi quitricos ha recibido una importante atencin en los ltimos aos, establecindose la patologa psiquitr ica como un claro factor de riesgo para el consumo de drogas, especialmente en el ca so de la dependencia (Roberts, Roberts y Xing, 2007). En este sentido, como se seal previam ente, parece haber una relacin bidireccional entre ellos dado que la aparicin de problemas psic olgicos y psicopatolgicos aumenta la probabilidad del uso de sustancias en la adolescencia (Brook et
al., 2001). Adems, el consumo aumenta la probabilidad de desarrollar algn problema de salud mental (Kamon et al., 2006). Los datos indican que la existencia de estado de nim o depresivo en la adolescencia temprana aumenta la probabilidad del uso de sustancias y que el consumo de cannabis podra ser una estrategia de alivio de los sntomas (Paton, Kessler y Ka ndel, 1977). En el sentido contrario tanto el abuso como la dependencia aumentan el riesgo de sufrir trastornos afectivos, mientras que en el caso de los trastornos de ansiedad slo l a dependencia se constituye como un factor de riesgo. Por otro lado, debemos sealar que las pat ologas ms
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 57 asociadas habitualmente al consumo de drogas son el trastorno de conducta y el t rastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). As, el 52% y el 50% de los adolesc entes en tratamiento que cumplen criterios de trastorno de conducta y TDAH, respectivamen te, lo hacen tambin para algn trastorno por uso de sustancias (Reebye, Moretti y Lessard, 1995; Horner y Scheibe, 1997). Adems, los pacientes con TDAH comienzan a consumir antes, present an abusos ms severos y tienen mayores probabilidades de presentar trastornos de conducta. La conducta antisocial es otro factor de riesgo ntimamente relacionado con el con sumo de sustancias y, de hecho, existe una relacin entre ste ltimo y otras conductas del ictivas. Distintos estudios muestran que la agresividad fsica en la infancia y adolescenci a es un predictor de uso y abuso de sustancias (Ohannessian y Hesselbrock, 2008; Timmermans, Van L ier y Koot, 2008). Cuando la conducta agresiva se convierte en una estrategia de afrontamien to habitual, puede irse configurando un estilo de personalidad que derive en un trastorno ant isocial de la personalidad, en el que el consumo de sustancias es frecuente (American Ps ychiatric Association, 2002). El consumo temprano de drogas incrementa las probabilidades de consumo posterior , existiendo una relacin entre el realizado al inicio de la dcada de los veinte y el presente al final de la misma, con un riesgo creciente de que el uso se transforme en abuso o dependencia y que las drogas se conviertan en un elemento del estilo de vida (Brook et al., 2000; Newcomb y Bentler, 1988). Adems, el consumo de tabaco y alcohol, de inicio ms temprano, pu ede servir de puerta de entrada hacia las drogas ilegales. Tambin el consumo de canna bis en la adolescencia es un factor de riesgo importante para el consumo de otras sustanci as ilegales (Fergusson, Boden y Horwood, 2008). La existencia en la infancia de eventos traumticos, como pueden ser el abuso fsico o sexual, se asocia con la aparicin de trastornos mentales, especialmente con dep resin y trastorno de estrs postraumtico, y con el abuso de sustancias. Los sujetos que suf rieron en la infancia alguna experiencia de este tipo, tienen un riesgo tres veces mayor de d esarrollar una dependencia (Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers y Prescott, 2000), llegando a ser entre siete y diez veces mayor en caso de haber tenido cinco o ms experiencias traumtica s (Dube, Felitti, Dong, Chapman, Giles y Anda, 2003). En un reciente anlisis de los datos del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, en el que se examin una m uestra de
ms de 43000 individuos, se encontr que aquellos que haban experimentado en la infan cia dos o ms acontecimientos adversos (divorcio de los padres, muerte de un padre bio lgico, vivir con una familia de acogida, vivir en una institucin) tenan 1,37 veces ms prob abilidades de desarrollar una dependencia al alcohol que aquellos que slo haban vivido uno o ninguno (Pilowsky, Keyes y Hasin, 2009). Por ltimo, dentro del apartado de factores psicolgicos y conductuales, hay que hac er referencia a las actitudes hacia el consumo de drogas. En este sentido se han en contrado
58 3. Factores psicolgicos en las adicciones resultados que apuntan a que una actitud ms favorable hacia el consumo se relacio na con una mayor experimentacin, con una distorsin en la percepcin de riesgo y en las cree ncias errneas acerca de los efectos de las drogas, una menor resistencia a la presin gru pal y una mayor disposicin conductual al consumo y, por tanto, con una mayor probabilidad d el mismo (Villa, Rodrguez y Sirvent, 2006). 4.5.3. Rasgos de personalidad Una constante en la investigacin en adicciones es el intento de descubrir una pos ible relacin entre el consumo habitual de sustancias y la personalidad de los individuos que las usan, con el objetivo de predecir la posible aparicin posterior de abuso y dependencia, as como mejorar el tratamiento y la prevencin de los mismos, teniendo en cuenta las hipotticas car actersticas distintivas de dichos individuos. Algunas investigaciones se han dirigido a la obtencin de un perfil de personalida d, mientras que otras lneas se han centrado en variables ms concretas. Dentro de las primeras, los modelos ms utilizados son: a) el Modelo de los Cinco Grandes de Costa y McCrae Neuroticism o, Extraversin, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad ; b) el Modelo Alternativo de l os Cinco Factores, como pueden ser el de Zuckerman y sus colaboradores; y c) los Modelos de Tres Factores, entre los que destacan el de Eysenck Neuroticismo, Extraversin y Psicoti cismo y el de Cloninger Evitacin del Dolor, Dependencia de la Recompensa y Bsqueda de Novedad (Sher, Bartholow y Wood, 2000). Por ejemplo, en lo que se refiere al modelo de C osta y McCrae, los estudios muestran consistentemente que los adultos y los adolescentes, que p resentan abuso o dependencia de sustancias, tienen un patrn caracterizado por altas puntua ciones en Neuroticismo y bajas en Amabilidad y Responsabilidad (p. ej., Anderson, Taper t, Moadab, Crowley y Brown, 2007; Ball, Poling, Tennen, Kranzler y Rousanville, 1997). Una caracterstica de personalidad clsicamente asociada a las investigaciones en adicciones es la impulsividad, dentro de la cual podemos distinguir dos dimensio nes. La primera de ellas estara ms relacionada con las dificultades para demorar la recomp ensa y con la necesidad de reforzamiento inmediato, y parece tener mayor relevancia en el inicio del consumo y en la conducta de adquisicin del consumo de la sustancia. Por otro lado, la denominada impulsividad no planeada, se asocia a una respuesta rpida, espontnea e incluso temeraria, y se relaciona con el mantenimiento del consumo y con la pres encia de psicopatologa, a la que puede subyacer un dficit a nivel de lbulos frontales (Dawe, Gullo y Loxton, 2004; Dawe y Loxton, 2004; Hayaki, Stein, Lassor, Herman y Anderson, 2
005). Los estudios muestran una clara relacin entre el uso y el abuso de sustancias y u na alta impulsividad, as como con una mayor presencia de conductas de riesgo y, consecuen temente, con un nmero ms elevado de eventos vitales estresantes. Adems, parece que el consum o de un mayor nmero de sustancias est asociado con un aumento de la impulsividad y c on una
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 59 menor percepcin de riesgo (Clark, Robbins, Ersche y Sahakian, 2006; Hayaki et al. , 2005; Ryb, Dischinger, Kufera y Read, 2006). Marvin Zuckerman define la Bsqueda de Sensaciones como la necesidad que tiene el individuo de tener experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junt o al deseo de asumir riesgos fsicos y sociales para satisfacerlas (Zuckerman, 1979). Este co nstructo est compuesto por cuatro dimensiones: a) Bsqueda de Emociones, que supone una tendenc ia a implicarse en deportes y pasatiempos fsicamente peligrosos; b) Bsqueda de Excitacin , que hace referencia a cambios en el estilo de vida y estimulacin de la mente; c) Desi nhibicin, relacionada con conductas de extraversin social; y d) Susceptibilidad hacia el ab urrimiento, que es la incapacidad para tolerar experiencias repetitivas y la monotona. Existe cla ra evidencia de la relacin existente entre la bsqueda de sensaciones y el consumo de sustancias, p udiendo incluso predecir su presencia o ausencia, siendo un factor de riesgo para el uso y el abuso (Fergusson et al., 2008). Algunos estudios sugieren incluso una relacin diferenci al segn el tipo de sustancia (Adams, Heath, Young, Hewit, Corrley y Stallings, 2003). As, lo s individuos con baja puntuacin en bsqueda de sensaciones tenderan a consumir ms alcohol y cannab is, mientras que los que puntan alto buscaran sustancias con efectos estimulantes. Tam bin las motivaciones para el consumo seran diferentes, ya que mientras los primeros trata n de evitar el malestar, los segundos procuran la obtencin de placer a travs de la estimulacin. 5. REFERENCIAS Adams, J., Heath, A., Young, S., Hewit, J., Corrley, R. y Stallings, M. (2003). Relationships between personality and prefered substance and motivations for use among adolescent substance abuser s. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 29, 691-712. American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (original 2000). Anderson, K., Tapert, S., Moadab, I., Crowley, T. y Brown, S. (2007). Personalit y risk profile for conduct disorder and substance use disorders in youth. Addictive Behaviors, 32, 2377-238 2. Andrews, J., Tildesley, E., Hops, H. y Fuzhong, L. (2002). The influence of peer s on young adult substance use. Health Psychology, 21, 349-357. Aquilino, W. S. y Supple, A. J. (2001) Long-term effects of parenting practices during adolescence on wellbeing outcomes in young adulthood. Journal of Family Issues, 22, 289-308. Arnett, J. J. (2005). The developmental context of substance use in emerging adu lthood. Journal of Drug Issues, 35, 235-253. Ball, S., Poling, J., Tennen, H., Kranzler, H. y Rousanville, B. (1997). Persona lity, temperament, and character
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65 1. UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva como el paso d e una situacin de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que precisame nte hacen posible esa transicin. Desde esa concepcin se han realizado evaluaciones cen tradas exclusivamente en la dicotoma consumo/no consumo de drogas asumiendo que el sujet o que demanda tratamiento, o simplemente manifiesta querer cambiar, est ya preparado pa ra ello. Sin embargo la realidad clnica de las drogodependencias es bien distinta, tal com o lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los recursos asist enciales no disponen de una predisposicin adecuada que garantice poder iniciar y mantener cam bios en su conducta adictiva. Con el tiempo, esta situacin clnica ha quedado reflejada en los diferentes acercamientos conceptuales (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marl att, Baer, Donovan y Kivlahan, 1988; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Rosen y Shiple y, 1983; Schneider y Khantzian, 1992; Shaffer, 1992) los cuales han pasado a describir el cambio como un continuo en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas. De lo s modelos que se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso el que ms apoyo ha tenido ha sido el modelo transterico de Prochaska y DiClemente (1992). Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos ochenta (Prochaska y DiClemente, 1982, 1983, 1985), es un modelo tridimensional que prop orciona una visin global y al mismo tiempo diferenciada del cambio a partir de la integracin q ue realiza de estadios, procesos y niveles de cambio. Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposicin al cambio que pu ede mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar a la persona en Captulo 4 Los procesos de cambio en conductas adictivas
66 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas el estadio ms representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar cundo e s posible que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas (Tejero y Trujols, 1994). Los procesos permiten comprender cmo suceden esos cambios, cmo va incrementndose el nivel de predisposicin al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto de activ idades encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o consol idar su nivel motivacional. Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qu profundidad es necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el ca mbio, o lo que es lo mismo qu cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva . 2. DESCRIPCIN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTERICO 2.1. Estadios de cambio Segn el modelo, existen cinco estadios a travs de los que evolucionan los drogodep endientes desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente de consu mir: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. En el estadio de precontemplacin la persona no tiene intencin de cambiar (habitualmente evaluado pa ra los prximos 6 meses); en el de contemplacin la persona tiene la intencin de cambiar a m edio plazo (en los prximos 6 meses); en el de preparacin para la accin tiene la intencin de cambiar a corto plazo, en los prximos 30 das y ha hecho un intento serio de abando no en el ltimo ao, estando al menos un da abstinente de consumir en el ao previo; en el de ac cin la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas y menos de 6 meses; y, en el estadio de mantenimiento la persona lleva al menos 6 meses sin consumir la sustancia. 2.1.1. Estadio de precontemplacin a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situacin, puede que ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energa en plan tear un posible cambio de su conducta. b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para s mismo y para las perso nas que le rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo de vida no suponen problema alguno. Experimenta menos reacciones emocionales ante los aspectos nega tivos de su problema, en comparacin a la reactividad observada en fases posteriores. c. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para l ms peso que los aspectos negativos. d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la su ficiente informacin sobre su conducta adictiva.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 67 e. Dado que no consideran tener ningn problema, cuando acuden a tratamiento lo ha cen presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el nico objetivo de reducir l a presin bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel motivacional, cuando dismin uye la presin externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo. f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante cual quier presin externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta sepa manej ar la resistencia del paciente, siendo una buena tcnica para ello la entrevista motivac ional. 2.1.2. Estadio de contemplacin a. En esta etapa los drogodependientes son ms conscientes de los problemas deriva dos de su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y afectivo , estando ms abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso pueden valorar la posibilidad de dejar de consumir, aunque no han elaborado un compromiso firme de cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna con ducta que manifieste de manera objetiva esa intencin cognitiva. b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y, como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque bsicam ente mantienen su ambivalencia en este balance. c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de habla r sobre su problema, tratando de comprender su adiccin, sus causas, consecuencias y posible tratamiento. d. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa aos. 2.1.3. Estadio de preparacin a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisin (intencin) y realiza p equeos cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a abandonar el consumo de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la c antidad que se consume. b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cmo se siente y cmo valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas. 2.1.4. Estadio de accin a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente deja de consumir drogas. b. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en relacin al consumo d e drogas, as como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.
68 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas c. Representa los cambios ms manifiestos y requiere por parte de la persona un co mpromiso importante que le exigir un gran esfuerzo y tiempo. d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta manifiesta ms llamativ a para el entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los c ambios que est realizando. e. El estadio de accin hace referencia a los 6 primeros meses de cambio. 2.1.5. Estadio de mantenimiento a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una recada. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio . b. Puede tener miedo no solo a la recada, sino tambin al cambio en s mismo, porque puede creer que cualquier cambio puede llevarle a una recada. La consecuencia inmediata en estas circunstancias es el retraimiento y bsqueda de la mxima estructuracin en su n uevo estilo de vida. c. Probablemente en esta etapa lo ms importante para el paciente es su sensacin de que se est convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser. 2.1.6. El paso de unos estadios a otros Una de las aportaciones ms significativas del modelo guarda relacin con el modo en que se conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los drogodep endientes no avanzan a travs de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar var ias veces por la misma fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a reflejar que los pacientes recaen, en la mayora de ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de cons umir drogas definitivamente. Hay distintos modos de representar grficamente el modelo para ex plicar precisamente esta cuestin, pero probablemente la figura que mejor representa lo q ue sucede es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias veces por las fases, ni nguna de esas experiencias es exactamente igual a la anterior (Figura 4.1). Esto es, los perio dos de consumo y abstinencia son diferentes entre s, de modo que es precisamente el anlisis de esta s diferencias lo que le permite al paciente identificar su posicin y avance respecto a periodos anteriores por los que ya ha pasado. Dentro del estadio de accin y mantenimiento, el paciente puede recaer , entendiendo la recada como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este caso, si la pe rsona se encuentra en el estadio de accin regresara al de preparacin, contemplacin o precontemplacin. Si la persona estuviese situada en el estadio de mantenimiento podra regresar al de accin, preparacin, contemplacin o precontemplacin.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 69 Figura 4.1. Estadios del Modelo transterico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982). La recada ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase p resenta sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar n egativamente a su autoeficacia. Se sabe que las recadas en el consumo de drogas son una parte del proceso de camb io antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, l a recada no siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sita en un a fase que les permite continuar reciclndose y preparndose para continuar nuevamente el cambio in iciado. Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplacin. No cabe d uda que para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relacin t eraputica, de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de acu erdo con objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente. Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1992, 1993), es poco probable que una persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adi ctiva, ya que para ellos la finalizacin se alcanza cuando se cumplen dos criterios: 1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situacin problema. 2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no consumir droga s en cualquier situacin) es del 100%.
70 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas Si los drogodependientes se diferencian entre s en el nivel de predisposicin motiv acional que muestran al inicio de un tratamiento, es lgico que requieran de intervencione s diferenciadas para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional ptimo. En el siguiente apartado se recogen las diferentes actividades (procesos de cambio) que segn Proc haska y DiClemente suelen realizar las personas que se encuentran en los diferentes esta dios aludidos y que permiten orientar a los terapeutas de cara a trabajar con pacientes situad os en diferentes niveles de predisposicin. Mientras que en las primeras fases la intervencin gira e n torno al incremento de la motivacin de cambio, en fases posteriores el objetivo se circuns cribe ms a estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo del consumo de drogas. 2.2. Procesos de cambio Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como una actividad in iciada o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las cognic iones o las relaciones interpersonales . Estos procesos, que incluyen tanto actividades cognit ivas como conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de modificacin de su hb ito adictivo. Los procesos enunciados en el modelo son: 1. Aumento de concienciacin. El paciente intensifica el anlisis que realiza en tor no a los problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que obtendra si modif ica esos hbitos. 2. Autorreevaluacin. Consiste en una valoracin afectiva y cognitiva de la conducta adictiva en torno a cmo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, as como tambin en lo relativo a los beneficios que se derivaran del abandono de la conducta adictiv a. 3. Reevaluacin ambiental. Consiste en una valoracin del impacto que est teniendo el consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cmo cambiaran si dejara de consumir drogas. 4. Alivio dramtico. Hace referencia a la experimentacin y expresin de las reaccione s emocionales derivadas de la concienciacin de las consecuencias negativas que se derivan del consumo de drogas. 5. Autoliberacin. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica tambin la creencia de que s e pueden adquirir las habilidades necesarias para cambiar. 6. Liberacin social. La capacidad de toma decisiones aumenta tambin por la toma de conciencia
de la representacin social de la conducta adictiva y de la voluntad social de com batirla.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 71 7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer a umentar o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a travs del refuerzo o del auto-refuerzo. 8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilizacin del apoyo social con el que cue nta la persona para superar su adiccin. El paciente confa en alguna persona del entorno p ara abordar su problema. 9. Contracondicionamiento. Consiste en la modificacin de las respuestas condicion adas al consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y fisiolgico. Lleva consigo la em isin de conductas alternativas al consumo de drogas. 10. Control de estmulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposicin a sit uaciones de alto riesgo para el consumo. En trminos generales, los procesos de cambio de carcter cognitivo se asocian con los primeros estadios de precontemplacin, contemplacin y preparacin aumento de la concienciacin, alivio dramtico, reevaluacin ambiental, autorreevaluacin, autoliberac in-, siendo ms pronunciada la inclusin de los procesos de cambio de carcter conductual e n los estadios de accin y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayu da, contracondicionamiento- (Tabla 4.1). De este modo se ofrece una gua orientativa d e cmo trabajar con los pacientes en funcin del momento temporal o estadio en el que se encuentran (Becoa et al., 2008) (ver Tabla 4.2). Tabla 4.1. Interrelacin entre estadios y procesos de cambio. Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento Aumento de la concienciacin Alivio dramtico Reevaluacin ambiental Auto-reevaluacin Auto-liberacin Manejo contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estmulos Fuente: Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).
72 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas Tabla 4.2. Procesos de cambio que manifiestan los sujetos en funcin del estadio motivacional en el que se encuentran. Etapas de cambio Para pasar de la etapa de pre contemplacin a contemplacin De la etapa de contemplacin a preparacin De la etapa de preparacin a la etapa de accin De la etapa de accin a mantenimiento Para permanecer en la etapa de mantenimiento Procesos de cambio ms relevantes Aumento de la concienciacin Alivio dramtico Auto reevaluacin Auto reevaluacin Reevaluacin ambiental Reevaluacin ambiental Balance decisional Balance decisional Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoliberacin Autoliberacin Autoliberacin Control de estmulos Control de estmulos Control de estmulos Contra condicionamiento Contra condicionamiento Contra condicionamiento Manejo de contingencias Manejo de
contingencias Relaciones de ayuda Relaciones de ayuda Relaciones de ayuda Liberacin social Liberacin social Fuente: Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001). 2.3. Niveles de cambio El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de interv encin que se encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten en el resto. Los niveles son: sntoma/situacin, cogniciones desadaptativas, conflictos interpersonal es actuales, conflictos sistmicos/familiares y conflictos intrapersonales. Los distintos nivel es de cambio de los problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados siguen una organizacin jerrq uica.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 73 Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, sntoma / situacin por varias razones: el cambio en este nivel es ms fcil de conseguir, habit ualmente corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtindolo en el objetiv o principal por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervencin que le exige al pacie nte menos inferencias y por tanto es un nivel de cambio con ms conciencia por parte del pac iente. No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razone s expuestas, las intervenciones teraputicas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para incrementar el xito de las mismas. 3. ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO En el modelo transterico, los clnicos tratan de provocar una buena disposicin al ca mbio en los pacientes e incrementar la motivacin a travs de una serie de tcnicas dependiend o de la fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es reconocer que la motivacin es influenciable. As, los pacientes deben sentir que parte de la responsabilidad del cambio est en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen una capacidad inheren te con potencial para cambiar. Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001) analizan cmo determinadas tcnicas teraputicas pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los estadios de cambio. Lo particular de la propuesta teraputica de estos autores radica en que se relaci onan las herramientas y estrategias teraputicas con procesos particulares de cambio. La pr obabilidad de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por tanto avancen a lo l argo de las etapas, se incrementa si se utilizan tcnicas que mejoran la utilizacin de los procesos de cambio que son relevantes en determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas tcnic as ayuda a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta mane ra progresar a lo largo de las etapas de cambio. Las tcnicas teraputicas son las siguientes: 1. La psicoeducacin. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, contr ol de estmulos y liberacin social, porque proporciona informacin con respecto al uso de sustancias y sus potenciales efectos. 2. La clarificacin de valores. El objetivo de la tcnica es que el paciente defina sus valores as como las cosas que ms valora en la vida, para analizar la discrepancia con el c onsumo de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de autorreeval uacin. 3. Solucin de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con su uso se incrementa la autoeficacia. 4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre obj
etivos realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberacin.
74 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas 5. Planificacin de la prevencin de recadas. Durante la fase de accin, la conducta pr oactiva de bsqueda de situaciones que provocan tentacin para consumir mejora el proceso de cambio de autoliberacin, fomentando en el paciente el compromiso con el cambio. 6. Tcnicas de relajacin. Sustituir la ansiedad por la calma a travs de esta tcnica incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento. 7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con xit o a los ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de contracondicionam iento proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir drogas. 8. Role-playing. Con la prctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambi o de contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas saludables. 9. Tcnicas cognitivas. Son tiles tanto para los procesos de cambio experienciales como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciacin, autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, autoliberacin, contracondicionamiento y manejo de contingencias. 10. Reestructuracin ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o e viten situaciones de alto riesgo. La tcnica incrementa procesos de cambio de control de estmulos para ayudar a los pacientes con alternativas. 11. Clarificacin del rol. Es una tcnica utilizada para abordar los conflictos entr e compaeros de trabajo cuando alguno de ellos es tambin consumidor de drogas. El paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cmo el consumo de drogas puede afectarle en este aspecto. La tcnica incrementa el proceso de cambio de reevaluac in ambiental. 12. Reforzamiento. Esta tcnica ejemplifica el manejo de contingencias. 13. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicacin. El aprendiza je de las habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo de ese modo sus apoyos. 14. Clarificacin de necesidades. La clarificacin de necesidades pretende ayudar al paciente a reevaluar varias reas de su vida y detectar cul de ellas necesita mejorar. Incre menta los procesos de cambio de liberacin social. 15. Evaluacin y feedback. La evaluacin en s misma no es una tcnica teraputica pero su mada al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de ob servar de forma ms realista la verdadera extensin de su consumo de drogas. Mejora los proces os de cambio de aumento de concienciacin de la verdadera extensin de su problema.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 75 4. EVALUACIN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO Es importante incidir en la evaluacin continua del nivel de motivacin por su utili dad en diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la adecuacin d e plantear o no algunos objetivos teraputicos con un paciente determinado -cambios ms o menos acentuados y ms o menos rpidos en su consecucin-. Conforme se progresa en la interv encin cualquier disminucin del nivel de motivacin en un momento en el que los cambios so n manifiestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recada en el cons umo o de un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos (Corts et al., 2009). Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida catego rial o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas ex cluyentes entre s, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos como e l URICA (McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983; Trujols, Tejero y Bauls, 2003) o el SOCR ATES-7D (Miller et al., 1990; Miller y Tonigan, 1996). Se presta especial atencin a la ev aluacin continua o evaluacin de la motivacin como un proceso, al ser acorde con el planteamiento mo tivacional actual. Adems, tal como la evidencia cientfica permite referenciar los niveles moti vacionales no son categoras independientes: Nivel de evidencia 2 (Becoa et al., 2008), lo que viene a confirmar la necesidad y adecuacin de no limitar esta informacin a un nivel dicotmi co por ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello hay que aadir el que la perspecti va procesual proporciona al profesional ms informacin para poder planificar el trabajo clnico a realizar. La principal diferencia entre los dos instrumentos enunciados radica en que el S OCRATES7D incluye cuestiones especficas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras qu e el URICA pregunta de una manera ms general sobre el problema del cliente y su posible cambio . Existen otros cuestionarios ms breves que los anteriores tambin diseados para identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. U no de estos instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 tems, en el que se clasifica el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplacin, contempl acin y accin. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que manifiestan los pacientes en la comprensin de enunciados as como las dificultades que presenta su sistema de co rreccin, lo que hace desaconsejable su utilizacin (Rodrguez-Martos et al., 2000). En estos momentos tan slo se dispone de un instrumento que permite evaluar los procesos de cambio, el cual se ha realizado para dependientes de opiceos (IPC-AH,
Trujols, Tejero y Casas, 1997). A pesar de ello, varios profesionales lo utilizan con carc ter general, con las limitaciones metodolgicas que esto puede suponer. Consta de 40 tems en los que cada proceso queda representado por 4 tems. En Tejero y Trujols (2003) pueden encontra rse algunos de estos instrumentos adaptados a cocainmanos.
76 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas 5. VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL MODELO TRANSTERICO 5.1. Motivacin para el cambio La motivacin para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo lar go de todo el tratamiento. La ausencia de motivacin para cambiar no debe entenderse como res ultado de algn rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como una caracterstica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importan te en su vida. No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se encuentran los pacientes, y por tanto identificar de ese modo el nivel de motivacin de cambi o, deben distinguirse los sntomas propios de la psicopatologa concomitante, si es el caso, de las caractersticas cognitivo-conductuales propias de la fase. Debe hacerse esta disti ncin porque en ocasiones pueden confundirse los sntomas derivados de la psicopatologa con la f alta de motivacin para abandonar el consumo de drogas, confusin que suele darse con cie rta frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad (Martnez-G onzlez y Trujillo, 2003). Adems, todo parece indicar que los procesos motivacionales par a el cambio a lo largo de estadios con pacientes que presentan patologa dual deberan tener en cuenta que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades que el r esto para gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de cambio (DiClemente, Nidecker y Bellack, 2008). 5.2. Expectativas de autoeficacia La autoeficacia podra entenderse como un mediador entre el conocimiento y la accin . Las expectativas, que se dividen en expectativas de autoeficacia y de resultados (Ba ndura, 1977), tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio, porque existen diferencias significativas entre las personas dependiendo de la etapa en la que se encuentre n. Puede decirse que la autoeficacia refleja la posicin dentro de cada etapa, lo que nos ayuda a c omprender el potencial de cada persona en un momento dado, aunque si bien es cierto que esta capacidad predictiva es ms evidente en los estadios finales. La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y fundamentalme nte como precipitante de conductas motivadas para la superacin del problema. Tal es a s que la magnitud de la tentacin para consumir drogas es inversamente proporcional a la autoevaluacin de eficacia. La autoeficacia y tentacin evolucionan a lo largo de lo s estadios interaccionando, pero alternndose la importancia de ambas. Esto es, mientras que en las
etapas iniciales pueden registrarse niveles ms elevados de tentacin, se invierte e l peso a lo largo del tiempo convirtindose la autoeficacia en la variable que ms pesa en la etapa de mantenimiento.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 77 La percepcin de eficacia personal afecta a la motivacin y a la conducta, de modo q ue la baja autoeficacia se relaciona con la dificultad que tiene la persona para logra r la abstinencia, as como con los problemas relacionados con la recada (Marlatt y Gordon, 1985; Marl att y Donovan, 2005). En relacin a las etapas, los precontempladores son los que muestr an menos autoeficacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento pre sentan los niveles ms altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, inte rpretan de diferente forma su propia capacidad para superar su adiccin. 5.3. Toma de decisiones La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cmo evolucion an las personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones bsicamente gira en tor no a criterios de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales. Prochas ka y Prochaska (1993) describen ocho categoras en relacin a la toma de decisiones para comprender cmo cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales para uno mismo; 2) benefici os instrumentales para los dems; 3) aprobacin de uno mismo; 4) aprobacin de los dems; 5) costes instrumentales para uno mismo; 6) costes para los dems; 7) desaprobacin de uno mis mo; y, 8) desaprobacin de los dems. Estas categoras que entran en juego en los procesos de decisin tienen ms peso en las fases de precontemplacin, contemplacin y preparacin; si n embargo, no tienen tanta importancia en las fases de accin y mantenimiento. 6. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTERICO Uno de los aspectos que ms influyen en el xito del tratamiento de las drogodepende ncias es la permanencia del paciente en el mismo (Caballero, 1993), y al parecer es el ti po de dinmica de la relacin entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o negativamente en l a adherencia al tratamiento. En cierta medida, los pacientes continan asistiendo a terapia si consideran que estn siendo ayudados, lo que suceder si terapeuta y paciente parten de la mism a etapa de cambio. Por este motivo, si el terapeuta utiliza estrategias teraputicas adecu adas para una etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecern resistencias que afectarn negativamente a la evolucin del tratamiento y har ms probable el abandono por parte del paciente. En la gua clnica de Becoa et al. (2008), en la que se revisan las evidencias cientfi cas del modelo transterico clasificadas de acuerdo con los Niveles de Evidencia y los Grados de Recomendacin, se extraen sobre su utilidad las conclusiones que se indican en la Tabla 4.3.
78 4. Los procesos de cambio en conductas adictivas Tabla 4.3. Niveles de evidencia del modelo transterico. Nivel de evidencia 1 Los principios del Modelo Transterico del Cambio son aplicables a una amplia vari edad de conductas relacionadas con la salud. La utilizacin de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio. La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizars e a todas las reas de intervencin. Nivel de evidencia 2 Los procesos de cambio de carcter cognitivo son ms utilizados por sujetos que prog resan de precontemplacin a contemplacin. No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avan zan y las que no lo hacen desde el estadio de contemplacin al de preparacin. Los estadios no son categoras independientes. Nivel de evidencia 3 El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de l os procesos de cambio en cada momento. Se ha constatado que es ms til utilizar los procesos de cambio de componente cognitivo en las etapas de precontemplacin a preparacin, mientras qu e los conductuales a partir del estadio de accin. Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Existe disparidad entre la clasificacin de estadios y su definicin operativa. En la prediccin del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, slo destaca el estadio de precontemplacin. Los procesos de cambio conductuales en el estadio de accin no permiten predecir p or s mismos la aparicin de una recada. Nivel de evidencia 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis. Nivel de evidencia 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. Nivel de evidencia 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles. Fuente: Becoa et al. (2008). 7. REFERENCIAS Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change . Psychological Review, 84, 191-295. Becoa, E., Corts, M., Pedrero, E. J., Fernndez-Hermida, J. R., Casete, L., Bermejo, P., Secades, R. y Toms, V. (2008). Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Barcelona: Socidrogalcoh ol. Brownell, K. D., Marlatt, G. A., Lichtenstein, E. y Wilson, G. T. (1986). Unders tanding and preventing relapse. American Psychologist, 41, 765-782. Caballero, L. (1993). Determinantes y significado de la retencin en programas par a drogodependientes. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Recada y prevencin de recada (pp. 245-266). Barcelo
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81 Captulo 5 La entrevista motivacional en las conductas adictivas 1. ASPECTOS GENERALES La Entrevista Motivacional (EM) (Miller y Rollnick, 2002) representa un estilo d e relacin entre paciente y terapeuta. Con l se trata de promover la motivacin en el cliente, animnd ole a explorar las razones y valores propios que justifican y pueden promover el cambi o de su conducta adictiva, todo ello en un clima de empata y cordialidad, exento de juicios morali zantes. Consiste en una evolucin de la terapia centrada en el paciente que combina un est ilo teraputico emptico y de apoyo (Rogers, 1959) con un mtodo claramente directivo que trata de resolver la ambivalencia que muestra el paciente ante cualquier cambio. Tambin asume la teora de la autopercepcin de Bem (1972), segn la cual las personas tienden a compro meterse con lo que ellos mismos defienden, motivo por el cual la EM explora las razones que da el paciente para cambiar (Hettema, Steele y Miller, 2008), enfatizando su autonoma, el cmo, cundo o si es adecuado cambiar. Es un mtodo especialmente til con pacientes que muestran baja motivacin o que estn poco predispuestos o preparados para afrontar un cambio en su conducta adictiva y en los que es frecuente la reticencia, oposicin o ambivalencia ante el mismo. Con la EM se p retende ayudarles a resolver la ambivalencia, generando una apertura hacia el cambio y p reparando el terreno para un trabajo teraputico posterior. Se puede utilizar como una intervencin nica, pero lo ms frecuente es aplicarla de f orma adicional, previo al inicio de cualquier tratamiento (Hettema et al., 2008). De esta manera se consigue un efecto ms prolongado en el tiempo que suele explicarse por el influjo que la EM ejerce sobre la abstinencia (Ball et al., 2007; Brown y Miller, 1993; Burke, Ark owitz y Menchola, 2003; Daley, Salloum, Zuckoff, Kirisci y Thase, 1998; Hettema et al., 2008), la retencin y la
82 5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas adherencia al tratamiento (Aubrey, 1998; Bien, Miller y Boroughs, 1993; Carroll et al., 2006). En el caso del alcohol, drogas y ejercicio-dieta su eficacia ha llegado a manten erse incluso cuatro aos despus del tratamiento (Burke et al., 2003). En la EM el terapeuta no asume un rol autoritario, pero s directivo, lo que lo di ferencia del enfoque ms tradicional centrado en el cliente. Aunque se deje en manos del pa ciente la responsabilidad del cambio, en todo momento el terapeuta gua de manera conscie nte al sujeto hacia determinados objetivos, sirvindose para ello de estrategias y hab ilidades concretas. Por este motivo, se dice que las estrategias utilizadas en la EM son ms persuasivas que coercitivas, ms de apoyo que de discusin. En lneas generales, el espritu colabor ador, evocativo y favorecedor de la autonoma del cliente que subyace a la EM (Rollnick y Miller, 1995), puede resumirse en las siguientes premisas: 1. La motivacin para el cambio no se impone, se obtiene del cliente. Se pone el nf asis en la evaluacin objetiva de la conducta y sus consecuencias, tratando de fomentar la discrepancia en el paciente a fin de aumentar su conciencia de necesidad de camb io. 2. Es el cliente quien debe articular y resolver su ambivalencia. 3. El terapeuta es directivo, ayudando al paciente a examinar y resolver su ambi valencia. La persuasin directa no es eficaz para resolver la ambivalencia. El terapeuta ana liza y devuelve las percepciones del paciente sin etiquetarlas ni corregirlas. 4. La resistencia se considera un patrn de conducta interpersonal influida por la conducta del terapeuta. 5. El estilo de asesoramiento es tranquilo y facilitador de reflexiones. La resi stencia se trabaja a partir de la reflexin. 2. PRINCIPIOS EN LOS QUE SE FUNDAMENTA LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Se plantean cuatro grandes principios clnicos que subyacen a la EM y que estn pres entes a lo largo de las dos fases que la conforman: el incremento de la motivacin de ca mbio y la consolidacin del compromiso de cambio (Miller y Rollnick, 2002). La Fase I suele ser lenta y con muchos altibajos, mientras que la fase II, aunque puede contar con imprevi stos, suele mostrar un ritmo ms rpido y agradable. Los cuatro principios clnicos son: 1) Expresar empata. Con la escucha respetuosa y reflexiva el terapeuta trata de comprender los sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, cri ticarle o culpabilizarle. Es importante matizar que aceptar o comprender a un paciente no implica validar lo que dice.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 83 Diversos estudios experimentales han mostrado el influjo positivo que tiene que el terapeuta exprese empata sobre el resultado del tratamiento, incluso a largo plaz o (Miller y Baca, 1983; Miller y Rose, 2009; Valle, 1981). 2) Fomentar la discrepancia. Un objetivo importante en la EM es aumentar la moti vacin intrnseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro ms que se imponga desde fuera. Para poder conseguirlo se intenta crear y potenciar, en el paciente, una discrepancia entre la conducta actual y la consecucin de objetivos personales en un futuro ms o menos inmediato. Esta concienciacin es la que permite incrementar la probabilidad de qu e ocurra el cambio. En un plano secundario quedan las motivaciones externas (p. ej., presin d e la pareja, amenaza de desempleo o controles judiciales). 3) Trabajar la resistencia. La EM trata de evitar los enfoques que provocan o in crementan la resistencia por parte del paciente. Por este motivo, aunque se trata de un en foque intencionalmente directivo, no es confrontativo. Se asume desde un principio que ante cualquier cambio la persona suele mostrar b loqueo, dudas y ambivalencia, considerndose un estado normal y no un rasgo patolgico o def ensivo. Si ante esta actitud el terapeuta opta por la discusin directa o por una postura autoritaria se refuerza la oposicin o resistencia al cambio por parte del paciente. Si por el contrario, el terapeuta opta por la escucha emptica y la conversacin basada en la mutua colabora cin, facilitar que el paciente piense y decida si necesita abandonar o modificar su co nducta adictiva. Es por este motivo por el que se asume que la resistencia est en parte motivada por la conducta del terapeuta (Miller y Sovereign, 1989), estando en sus manos el poder reconducirla. Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolucin de sus problemas al considerarlo una persona capacitada para ello. As, el terapeu ta no impone su punto de vista, ni sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el paciente. La tarea del terapeuta consiste en formular preguntas, dudas , que permitan al paciente llegar a consider ar alguna informacin que hasta el momento no tena un peso relevante dentro de sus decisiones . 4) Reforzar la autoeficacia. La autoeficacia es un elemento clave en la motivacin para el cambio (Bandura, 1977, 1982, 1997; Rogers y Mewborn, 1976) y un buen predictor d el resultado favorable a obtener en cualquier tratamiento de la conducta adictiva (Condiotte y Lichtenstein, 1981; DiClemente, 1981; DiClemente, Prochaska y Gilbertini, 1985; Godding y Glas gow, 1985;
Solomon y Annis, 1990; Wilkinson y LeBreton, 1986). Con los cuatro principios anteriores (Miller y Rollnick, 2002), el terapeuta pue de ayudar a una persona a ser consciente de que tiene un problema, pero si sta no tiene esp eranza de lograr cambiar, no har ningn esfuerzo. Por este motivo uno de los objetivos de la EM, y de cualquier enfoque teraputico, consiste en aumentar la percepcin del paciente so bre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio (Miller, 198 3).
84 5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas 3. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE FOMENTAR LA DISCREPANCIA Para crear el adecuado clima de empata que permita una comunicacin fluida con la q ue se consiga explorar a fondo la situacin sin despertar resistencias (evocar los aspectos posi tivos que derivan del consumo y tambin los motivos para no abandonarlo), el terapeuta puede servirs e de diferentes estrategias. La mayora de ellas, concretamente las cuatro primeras, derivan de la terapia centrada en el cliente, aunque en este caso persiguen un objetivo comn: ayudar a los pacie ntes a analizar su ambivalencia y expresar sus razones de cambio. La ltima de las estrategias es propia de la EM. 3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta Durante la primera fase de la EM la principal funcin del terapeuta es escuchar y alentar la expresividad del paciente. Para estimular el habla del cliente puede servirse de preguntas abiertas, sin opcin de respuesta corta, de contenido ms neutral (p. ej., De qu le gu stara hablar? Qu es lo que le trajo aqu? Por qu no empieza desde el principio y me pone al da?) o centradas en los aspectos positivos y negativos derivados del consumo actual. En cualquier caso, estas preguntas slo abren el tema y proporcionan la oportunidad para utilizar otr as estrategias. Hay que evitar caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el paciente responda con frases cortas. Para ello se evitar el uso de preguntas con respuesta dicotmica (si-no), as como utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escuch a reflexiva suficiente. No hay que establecer una interaccin entre un experto activo y un pac iente pasivo. 3.2. Escucha reflexiva: prestar atencin sin interferir Lo importante de la escucha reflexiva es que con ella se intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir, plasmando esta deduccin en una frase. Esta estrategia inc luye tanto el saber estar callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el pacie nte. Gordon (1970) ofrece una relacin de respuestas no indicativas de escucha reflexiv a, como indicamos en la Tabla 5.1. Tabla 5.1. Respuestas no indicativas de escucha no reflexiva - Ordenar, dirigir o encargar. - Alertar o amenazar. - Dar consejo, realizar sugerencias. - Persuadir con lgica, discusin o enseanza. - Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que debera hacer. - Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar. - Estar de acuerdo, aprobar o rogar. - Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar. - Interpretar o analizar. - Reafirmar, simpatizar o consolar.
- Cuestionar o poner a prueba . - Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema. Fuente: Gordon (1970).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 85 Todas estas respuestas suponen un tipo de relacin desigual entre terapeuta y paci ente, fomentando una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio de su conduc ta. En todos los casos, en lugar de fomentar que el paciente resuelva su ambivalencia, se le exige enfrentarse al obstculo y tomar de manera prematura una solucin. La reflexin no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para reforzar algunos aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar levemente su significado. Adems, al transmitir en una frase lo que se cree que ha dicho la persona se compr ueba, y no se asume, que es eso lo que ha querido decir el paciente. En este caso hay que t ener cuidado con la trampa del nfasis prematuro. Si el terapeuta presiona con demasiada rapide z a fin de centrar la discusin, o si el paciente y terapeuta se centran en diferentes temas, el paciente puede distanciarse y ponerse a la defensiva. Una posible solucin a esta trampa es empezar con las preocupaciones del paciente. Otro obstculo frecuente en esta etapa es centrarse en la bsqueda de culpables de l a situacin que se vive. Habitualmente esto se afronta con la reflexin y la reformula cin y dejando claro que lo que interesa no es saber quin es el responsable de lo ocurrido sino ms bien qu es lo que le est preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse par a resolverlo. 3.3. Afirmar Es til afirmar y apoyar al paciente durante el proceso teraputico utilizando comen tarios positivos y frases de aprecio y comprensin. 3.4. Resumir partes de la intervencin o la sesin completa Realizar resmenes de manera peridica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el terapeuta ha escuchado con atencin y prepara al paciente para seguir progresando. El conten ido de estos resmenes puede proceder no slo de los comentarios del paciente, sino tambin d e diferentes fuentes de informacin como la evaluacin objetiva, la informacin de juzga dos u otras instituciones e incluso la de los miembros de la familia. Es posible y adecuado unir diferentes resmenes a lo largo de una o ms sesiones ya que este procedimiento permite evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visin simultn ea de los aspectos positivos y negativos. Al finalizar una sesin es til ofrecer un resumen general que le recuerde al pacien te que debe decidir qu es lo que hay que incluir y qu es lo que se debe destacar. 3.5. Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente Una de las tareas del terapeuta es promover y reforzar la expresin de afirmacione s automotivadoras por parte del paciente (Miller, 1983). Estas afirmaciones pueden ser de
86 5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas carcter cognitivo (reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupacin) y conductual (intencin de actuar): 1. Reconocimiento del problema (p. ej., tal vez he asumido unos riesgos innecesa rios, nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber ). 2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el rea problemtica (p. ej., creo que lo puedo hacer; voy a superar este problema ). 3. Expresin de preocupacin por los problemas. La preocupacin puede expresarse de manera no verbal (lgrimas, gestos ). Si se verbaliza pueden encontrarse afirmacione s del tipo: Estoy realmente preocupado por esto; no me lo puedo creer!, etc. 4. Intencin de cambiar manifiesta o implcita. Se puede expresar haciendo que la pe rsona lleve a cabo una accin como si se tratara de un paso inicial para cambiar (p. ej. , tomar disulfiram), o a travs de verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo as (p. ej., creo que ha llegado el momento de que tome una decisin para cambiar; creo que debo hac er algo con esto ). Pero, cmo puede el terapeuta provocar estas afirmaciones automotivadoras en sus pacientes ambivalentes? Son diversas las posibilidades emitidas por Miller y Rol lnick (2005) destacando entre ellas el formular preguntas abiertas que permitan analizar la p ercepcin y preocupaciones del paciente (p. ej., Qu cosas le hacen pensar que esto sea un prob lema? Qu le lleva a pensar que podra cambiar si lo desease? Qu cosas le hacen pensar que debera continuar consumiendo de la manera que lo ha hecho hasta ahora? Cules seran l as ventajas de realizar un cambio?); el pedirle al paciente, una vez que el tema mo tivacional ha surgido, que lo elabore, que lo detalle sirvindose de ejemplos o situaciones conc retas (en este caso se pretende que clarifique por qu, en qu grado y de qu manera una situacin repr esenta un problema para l); el balance decisional (comentar los aspectos positivos y neg ativos de su conducta actual); el utilizar los extremos (imaginar las consecuencias ms negativ as); el mirar hacia atrs (recordar el perodo previo a la aparicin del problema y compararlo con l a situacin actual); el mirar hacia delante (que se imagine a s mismo despus de un cambio) o e l analizar objetivos (enunciar cules son las cosas que considera ms importantes en su vida y descubrir cmo la conducta adictiva es incompatible o acta en contra de estos objetivos). 4. EL AFRONTAMIENTO DE LA RESISTENCIA La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no est sigui endo el curso normal de la terapia. Es la forma que el paciente tiene de decirle al terapeuta n o estoy de acuerdo con usted , de modo que surge en gran parte debido al tipo de interaccin qu e se establece entre terapeuta y paciente. Cuando no se maneja bien la interaccin con el paciente,
es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier moment o de la
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 87 relacin, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una relacin emptica adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el terapeuta ha ya asumido la responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano pasivo. En este caso , cuanto ms confronte el terapeuta al paciente, ms resistencia y reactancia al cambio se obse rvar por su parte (Miller y Sovereign, 1989), manifestndolo en forma de comentarios de no prob lema . Existen diferentes conductas de resistencia, que suelen presentarse de manera co mbinada: - - Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del ter apeuta: cuestionar lo que dice, su autoridad o sus conocimientos. - - Interrumpir mientras el terapeuta todava est hablando o cortarle de manera intencionada. - - Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad ante el mismo. En estos casos es frecuente culpabilizar a los dems de sus problemas; most rar desacuerdo con la sugerencia pero no ofrecer ninguna alternativa; sugerir que el terapeuta exagera los riesgos; expresar claramente la intencin de no cambiar - - Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas a lo que se pregunta e incluso llegar a cambiar la direccin de la conversacin. La manera en que acta el terapeuta determina en gran medida que la resistencia permanezca estable o, por el contrario, desaparezca, porque se sabe que el cambi o de estilo relacional del terapeuta provoca un cambio en la resistencia del paciente. A con tinuacin se presentan algunas de las estrategias que en el contexto de la EM se proponen par a trabajar y manejar la resistencia. Es precisamente el modo en que responde el terapeuta a l as resistencias lo que diferencia este enfoque de otros: 1) La devolucin simple. Consiste en responder a la resistencia con otra resistenc ia, porque el hecho de reconocer su desacuerdo permite un anlisis posterior. Esto evitar tamb in caer en la trampa de la confrontacin-negacin. 2) La devolucin amplificada. Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho per o de forma ms amplificada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcstico o demasia do extremista ya que puede provocar una reaccin hostil en el paciente. Esta estrateg ia le permite al paciente retroceder, facilitando poder realizar un anlisis diferente de su amb ivalencia. 3) La devolucin de los dos aspectos de la ambivalencia. Consiste en reconocerle l o que ha dicho a la vez que incorporando, en base a informacin previa de la que dispone mos del paciente, la otra parte de la ambivalencia.
88 5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas 4) Cambio de tema. Cuando la sesin gira en torno a un tema muy difcil que facilita la resistencia, en ocasiones merece la pena desviar la atencin del paciente, dndole l a vuelta al problema en lugar de saltar por encima de l. 5) Acuerdo con un giro. Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambi o de direccin. 6) Reforzar la eleccin y control personales. Cuando la resistencia se fundamente en la percepcin de prdida de libertad lo mejor es dejar claro que al final es el propio paciente quien decide sobre qu hacer en cada momento. 7) Reformulacin. Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es particularmente til reconocer la validez de las observaciones generales que hace, pero mostrndole un nuevo significado o interpretacin, de manera que la informacin sea ms til y contribuya al cambio. Es precisamente la reformulacin lo que podra mostrarle una interpretacin ms objetiva de la conducta. 5. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE FORTALECER EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO Una vez que la persona llega al final del estadio de contemplacin o de determinac in, sera conveniente no dejar pasar mucho tiempo sin que iniciase el cambio. Hay que tene r en cuenta que el reconocimiento de una discrepancia importante es demasiado incmodo para ma ntenerlo durante mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, es probable que la persona empi ece a utilizar defensas que le permitan disminuir ese malestar (racionalizacin, minimizacin, nega cin, olvido, proyeccin, etc.). Para detectar cundo es el momento de proponer el cambio y cambiar de la Fase I a la II pueden tenerse en cuenta una serie de seales, aunque es importante advertir que n o aparecen siempre, ni lo hacen en todos los sujetos (Miller y Rollnick, 2002): 1. Disminuye la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar objeciones. 2. Disminuyen las preguntas sobre el problema. Parece tener informacin suficiente sobre su problema y deja de preguntar. 3. Realiza afirmaciones automotivadoras. Realiza afirmaciones directas que indic an un reconocimiento del problema, de preocupacin, de apertura al cambio o de optimismo . 4. Se incrementan las preguntas sobre el cambio. Pregunta qu es lo que podra hacer con el problema, cmo cambian las personas si as lo deciden, o algo similar.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 89 5. Imagina el futuro. Empieza a hablar sobre cmo podra ser la vida despus del cambi o, o a prever dificultades que podran surgir o comentar las ventajas de un cambio. 6. Experimenta diferentes vas. Es posible que pruebe algunos enfoques posibles (p . ej, estar sin beber algunos das, leer un libro de autoayuda ). Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso, una vez el paciente ha entrado en la ltima etapa de contemplacin y parece tener la motivacin suficiente para segui r hacia la etapa de accin, son todas las que oscilan entre los dos extremos a evitar: sob represcripcin directividad insuficiente. El objetivo de estas estrategias es canalizar su motivacin a travs de un plan de c ambio que sea moldeable y fortalecer su compromiso para llevar a cabo el plan. Son var ias las estrategias de las que se puede servir el terapeuta en la Fase II: 1) Recapitulacin. Resumir la situacin actual del paciente, tal como ha sido explic ada y consensuada hasta ese momento. Se recomienda iniciar el resumen con un comenta rio que informe del objetivo que se tiene: integrar todo lo que se ha comentado, a fin d e plantearse qu hacer a continuacin. Se tratar de incluir el mayor nmero de razones al tiempo que se reconoce la resist encia o ambivalencia. Deberan incluirse todos los elementos que sea posible de los que se enumeran a continuacin: - - Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se expresa en sus afirmaciones automotivadoras. - - Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que contina viendo como positivo o atractivo de su conducta-problema. - - Una revisin de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presenci a de riesgos y problemas. - - Una repeticin de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intencin o la consideracin de cambiar. - - Su propia evaluacin de la situacin del paciente, particularmente en temas en l os que coincide con las preocupaciones propias de ste. La recapitulacin se aplica como una preparacin final para la transicin hacia el compromiso y lleva directamente a la formulacin de unas preguntas clave. 2) Preguntas clave. Cuando el paciente est en el punto lgido de la concienciacin de l problema se le pregunta lo que quiere hacer.
90 5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas Las preguntas clave son preguntas abiertas que hacen que el paciente piense y ha ble sobre el cambio (p. ej., qu es lo que usted cree que tiene que cambiar? Cmo le gusta ra que fueran las cosas a partir de ahora? ). El tema central de estas preguntas es acla rar el paso a seguir. Normalmente estas preguntas se formulan inmediatamente tras la recapitul acin, pero pueden ser tiles a lo largo de toda la fase II. Las respuestas del paciente a estas preguntas surgen con la reflexin. Esto sirve tanto para clarificar sus pensamientos y estimular un anlisis posterior, como para refo rzar sus afirmaciones automotivadoras y para hacer frente a la resistencia que pueda surg ir. 3) Informacin y consejo. El terapeuta tiene que esperar a que se le solicite de f orma directa. Adems, tiene que moderar todas las sugerencias intentando, si es posible , dar un consejo no personal para que el paciente juzgue cmo se ajusta a su situacin. Tambin puede ofrecer un conjunto de opciones y no slo una. 4) Negociar un plan. A travs de las respuestas del paciente a preguntas clave y e l aporte de informacin y consejo por parte del terapeuta, se puede empezar a disear un plan para cambiar que implica: establecer los objetivos, considerar las opciones y trazar un plan. - Establecer los objetivos. Empezar por objetivos hacia los que el paciente se m uestre ms entusiasta para continuar progresando. Pueden sugerirse unos objetivos adicional es que se considere importantes para su bienestar o para los esfuerzos por cambiar. - Considerar las opciones de cambio. Presentar al paciente todas las opciones te raputicas que existen y prepararle para que si escoge una estrategia no apropiada y fracas a no se desaliente y lo vea como parte normal de la recuperacin. Es importante preguntarle al pacien te si tiene alguna pregunta sobre cada opcin pero reservar la negociacin y eleccin hasta que se haya revisado el conjunto de enfoques posibles. - Trazar un plan. Es til rellenar una hoja de plan de cambio que resuma las respu estas del paciente ante temas como: Plan de Accin / Cundo / Persona y posibles formas de ayuda. Tras especificar esto se resume un plan que se adecue al mximo a los objetivos, n ecesidades, intenciones y creencias del paciente. 5) Provocar el compromiso. Esto implica conseguir la aprobacin del paciente y la aceptacin del plan y tambin decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a ca bo. Es importante preguntar qu reticencias tiene con este plan y utilizar las estrategias de la Fas e I para resolver la ambivalencia. El compromiso para con el plan se puede potenciar hacindolo pblico. Si el cnyuge participa en las sesiones, se negociarn los pasos especficos para deli
mitar cul puede ser su papel a la hora de introducir el plan. Lo importante es llegar a un plan claro, obtener la decisin verbal del paciente de seguir el plan, potenciar la decisin de s te e iniciar los pasos inmediatos para introducir el plan. Si un paciente no est preparado par a realizar
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 91 un compromiso, no se le debera presionar, pero s mantener un rol de terapeuta acti vo para facilitar que no abandone. 6. NUEVOS HORIZONTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL La EM ha mostrado efectos significativos comparada con no tratamiento o placebo, pero no ha producido efectos significativos respecto a otros tratamientos (Becoa et al ., 2008; Burke et al., 2003). Aunque originalmente fue desarrollada para tratar los trast ornos por consumo de sustancias (Miller, 1983), la EM ha sido probada en una amplia gama d e cambios de comportamiento. Se ha comprobado su eficacia tanto en la reduccin de conductas inadaptadas como en los problemas con la bebida o el juego, como tambin en la pro mocin de un cambio de comportamiento saludable como el seguimiento de una dieta, el ej ercicio, o el cumplimiento de la medicacin (Burke, Arkowitz y Dunn, 2002; Dunn, DeRoo y Ri vara, 2001; Noonan y Moyers, 1997). En mbitos como la deshabituacin tabquica o las conduc tas de riesgo de VIH, se requiere de mayor investigacin porque los resultados obtenid os son contradictorios o negativos (Pieiro, Mguez y Becoa, 2010). Adems, no puede obviarse que existe gran heterogeneidad en los resultados obtenid os al aplicar la EM al mismo problema pero en diferentes centros, poblaciones y con diferentes terapeutas. En el proyecto MATCH, un estudio sobre el tratamiento de los trastor nos por abuso de alcohol realizado en nueve centros, la eficacia relativa de una interve ncin basada en la EM vari significativamente segn los emplazamientos y los terapeutas, a pesar de los esfuerzos por estandarizar la formacin y los procedimientos del tratamiento (Proj ect MATCH Research Group, 1998). Por tanto, parece que la variacin en la manera de realizar la EM puede tener un impacto sustancial sobre su resultado (Hettema et al., 2008). La investigacin ha girado recientemente hacia la bsqueda de ingredientes activos y aspectos del desarrollo de la EM que influyan en los resultados. Sin embargo, es ta bsqueda se ha visto dificultada porque pocos estudios detallan cmo preparan a los terapeu tas, y no proporcionan informacin sobre el procedimiento mediante el cual se lleva a cabo l a EM (Burke et al., 2002). En las dos dcadas desde que se introdujo la EM, los datos han perfilado una teora emergente acerca de los mecanismos centrales de esta estrategia. De la forma ms s imple, la teora se expresa en tres hiptesis (Miller y Rose, 2009): 1. Los terapeutas obtendrn mayores niveles de cambio en el lenguaje utilizado por el paciente y un menor nivel de resistencia que cuando se utiliza un estilo teraputi co ms directivo o un estilo de confrontacin.
2. El grado en el que los pacientes verbalizan argumentos contra el cambio (resi stencia) durante la EM est en relacin inversa con el nivel posterior de cambio de conducta.
92 5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas 3. El grado en el que los pacientes verbalizan comentarios de cambio (argumentos para el cambio) durante la EM est en relacin directa con el nivel posterior de cambio d e conducta. Se ha encontrado fuerte apoyo para la primera de estas hiptesis. Aproximadamente la EM dobla la tasa de comentarios de cambio y reduce a la mitad la tasa de resiste ncia relativa a la accin enfocada al apoyo psicolgico o la confrontacin (Miller y Hester, 1980; M iller, Benefield y Toningan, 1993; Miller y Baca, 1983; Truax y Carkhuff, 1967; Valle, 1981). Tambin se ha visto que la frecuencia de la resistencia del paciente predeca el con tinuar bebiendo despus del tratamiento (Miller et al., 1993). Donde se ha tenido ms problema es en el contraste de la tercera de las hiptesis -e l aumento del comentario de cambio por el paciente predecira una conducta de cambio debido principalmente al mtodo de recogida de informacin utilizado. La colaboracin con el psicolingista Paul Amrhein condujo a un modo diferente de analizar el discurso de paciente. ste diferenci dentro del concepto cambio diversos trminos: deseo, capacidad, razone s, necesidad y compromiso y analiz ms de cien sesiones completas codificando el discu rso del paciente en funcin de todas estas categoras (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y Fulcher, 2003). Adems de estimar su frecuencia de aparicin valor tambin la fuerza de la motiv acin reflejada en el discurso del paciente. Por ejemplo, decir lo pensar o lo intentar refl eja un nivel de compromiso mucho menor que lo prometo o lo har . Slo uno de los subtipos de conversacin de cambio -compromiso- predijo el cambio de conducta. Adems, no era la frecuencia sino ms bien la fuerza del lenguaje del compromiso, y ms particularmente, el patrn de compromiso a lo largo de la sesin, la que predeca los resultados de conducta, en este caso, ausencia de drogas. Deseo, capacidad, razones y necesidad no predecan cambio, pero todos predijeron la emergencia de compromiso q ue a su vez pronosticaba el cambio. Sus hallazgos psicolingsticos fundamentaron la prematura distincin intuitiva entre dos fases de EM (Miller y Rollnick, 1991). En la fase I de la EM el objetivo es aumentar la motivacin al cambio obteniendo las afirmaciones del paciente de deseo, capacidad, razones y necesidad para el cambio. Posteriormente, en la fase II el objetivo se desplaz a a fortalecer el compromiso de cambio. Estos datos psicolingsticos apoyan la conexin entre el discurso del paciente durant e la sesin y los resultados post tratamiento. El nivel de motivacin del paciente al inicio de una sesin de EM no se relacionaba con el resultado; era la fuerza del compromiso dura nte los minutos finales de la sesin la que predeca ms fuertemente el cambio de conducta (Am
rhein et al., 2003).
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97 Captulo 6 Patologa dual 1. INTRODUCCIN El trmino de patologa dual hace referencia a la coexistencia de un trastorno menta l y un trastorno por consumo de drogas. La coexistencia de ambos trastornos es una real idad entre los pacientes drogodependientes, lo que exige intervenciones que atiendan debida mente a ambos trastornos a su vez. Aunque se acepta ampliamente el trmino de patologa dual para referirnos a la coexistencia de la drogadiccin y otra u otras psicopatologas, el tr mino en sentido estricto hace referencia slo a la concomitancia de dos trastornos, cuando la realidad muestra que pueden darse a la vez una adiccin a ms de una droga, como tambin pueden presentarse ms de una psicopatologa tanto del Eje I, del Eje II o de ambos. Por es te motivo cabe pensar que sera ms apropiado utilizar para referirnos a esta concomitancia de trastornos el trmino de comorbilidad (Becoa y Lpez, en prensa; Kavanagh y Connolly, 2009; Weiss, Mirin y Frances, 1992). Histricamente, los pacientes con patologa dual eran rechazados en algunos disposit ivos o derivados de un dispositivo asistencial a otro sin una indicacin clara al consi derar que no era un caso susceptible de tratarse en una Unidad de Salud Mental si consuma o haba co nsumido alguna droga en la cantidad y frecuencia que fuese, o bien si presentaba alguna psicopatologa aadida a la drogadiccin en el caso de los Centros de Atencin a las Drogodependencia s. Esta concomitancia no siempre ha recibido la oportuna atencin y dedicacin de los profes ionales de los centros de tratamiento, lo que ha dado lugar a intervenciones claramente inadecuadas. Algunas consecuencias de esta desatencin son: 1) que el paciente no siga las indi caciones teraputicas; 2) prescindir de intervenciones psicofarmacolgicas que podran, en cier tos casos, resultar necesarias; 3) errores en la eleccin de estrategias teraputicas; 4 ) consumos
98 6. Patologa dual de drogas aparentemente inexplicables; 5) consumos abusivos de otras drogas dife rentes a la que constituye la adiccin principal; 6) el deterioro progresivo de la relacin entr e paciente y terapeuta; 7) no rentabilizar determinados programas teraputicos; y, 8) abandon o del tratamiento. Los profesionales que atienden a personas con patologa dual deben ser muy sensibl es en la utilizacin de instrumentos para la evaluacin de esta concomitancia, en el em pleo de estrategias de intervencin adecuadas a las peculiaridades de la psicopatologa conc omitante a la drogadiccin y a la posibilidad de establecer los cauces de coordinacin oportu nos con otros servicios. Por otro lado, el perfil de los pacientes con patologa dual que acuden a los serv icios de salud mental y drogodependencias es diferente. Los pacientes que acuden a los servicios de urgencias de salud mental suelen presentar una psicopatologa en su fase aguda que probablemente no se observe en un Centro de Drogodependencias. No es probable qu e un drogodependiente con un trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo acuda a l Centro de Salud Mental demandando ayuda para ganar en flexibilidad. Acudir, previsiblemente , cuando presente un trastorno del Eje I que le lleve a una situacin personal lmite. Esto e s lo que sucede en drogodependencias, ya que la mayora de los drogodependientes acuden exclusivam ente a pedir ayuda para dejar de consumir drogas, no siendo conscientes de la relacin qu e tiene ese problema con la psicopatologa concomitante. Solo a travs de una evaluacin adecuada puede detectarse la patologa dual. 2. CONCEPTUALIZACIN DE LA PATOLOGA DUAL Un paciente drogodependiente que no presenta patologa dual probablemente pueda se guir las instrucciones del terapeuta y beneficiarse de una intervencin motivacional en el contexto de un programa de prevencin de recadas ms o menos estandarizado. Esto no es general izable para los casos con patologa dual porque, por ejemplo, los acontecimientos estresa ntes que en otros casos no alteran el funcionamiento de la persona, en casos de patologa dual pueden impactar considerablemente, lo que convierte a estos pacientes en personas ms vul nerables a la hora de afrontar determinadas dificultades que pueden influir negativamente e n la atencin a la patologa dual (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003). Atender esta comorbilidad es importante por varias razones: 1) es una clnica frec uente en la poblacin de drogodependientes; 2) tiene un impacto significativo en el prons tico del
tratamiento siendo claramente necesario un programa de tratamiento individualiza do; y, 3) realizar un buen diagnstico dual es un paso imprescindible para implantar interve nciones eficaces.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 99 La importancia de esta dualidad psicopatolgica es capital tanto en el tratamiento de pacientes de las Unidades de Salud Mental como en los atendidos en los Centros d e Atencin a las Drogodependencias. Se sabe que: 1) la presencia de un trastorno mental jun to a la drogodependencia no es por azar; 2) los drogodependientes que acuden a los dispo sitivos de tratamiento presentan en su mayora patologa dual; 3) un trastorno mental es un fac tor de riesgo importante para el desarrollo de una drogadiccin; 4) la drogodependencia e s un factor de riesgo a su vez para presentar algn trastorno mental; 5) los pacientes duales presentan ms recadas en el consumo de drogas si no se aborda esta cuestin debidamente -, presen tan ms dificultades para establecer una adecuada adherencia al tratamiento y, como cons ecuencia de todo esto, un peor pronstico en ambos trastornos; 6) estos pacientes hacen un may or uso de los servicios asistenciales de ambas redes -salud mental y drogodependencias -; y, 7) en algunos casos existe un riesgo mayor de suicidio (Santis y Casas, 1999). A lo largo de los aos han ido cambiando las aproximaciones conceptuales relativas a la relacin entre la drogadiccin y el trastorno mental a travs de tres etapas (Torre ns et al., 2005): la primera, hace referencia al momento temporal en que aparecen ambos tra stornos y est caracterizada por utilizar los trminos primario secundario para explicar la rela cin de causa efecto entre ambos trastornos, entendiendo que el primer trastorno es inde pendiente del segundo. El problema de esta clasificacin radica en que no permite distinguir si el segundo trastorno es independiente del primero, desconociendo cmo se relacionan ambos tra stornos; la segunda etapa se caracteriz por utilizar los criterios RDC, DSM-III y DSM-IIIR, y la relacin entre ambos trastornos se estableca dependiendo de la etiologa de la psicopatologa, era orgnico no orgnico . Los estudios que se hicieron atendiendo a estos criterios presen taban escasa fiabilidad y validez para la mayora de los diagnsticos psicopatolgicos; la t ercera, en la que el DSM-IV abandona el uso de la dicotoma orgnico- no orgnico para utilizar las siguientes tres categoras: 1) Primario, para denominar los trastornos que no son inducidos por sustancias n i derivados de una enfermedad mdica (por ejemplo, un trastorno del estado de nimo, de ansiedad o un trastorno de la personalidad). La distincin de esta psicopatologa vendra dada porque: a) los sntomas del trastorno psicopatolgico aparecen antes de que se inicie el con sumo de drogas; b) la psicopatologa persiste despus de cuatro semanas de que se produjera
la intoxicacin o abstinencia; c) la psicopatologa es excesiva con respecto a la esperable segn la cantidad y tipo de sustancia consumida; y d) existen episodios previos no vinculados con el consumo de sustancias. Debe tenerse en cuenta que el uso de drogas puede alterar la psicopa tologa previa al inicio del consumo, como puede suceder con la esquizofrenia, los trastornos d el estado de nimo y particularmente con los trastornos de la personalidad cuya etiologa, como s e sabe, es independiente del consumo de drogas aunque posteriormente queden vinculadas.
100 6. Patologa dual 2) Efectos esperados, para hacer referencia a los efectos fisiolgicos que cabe es perar del abuso y la dependencia de sustancias. Estos efectos son, por tanto, los sntom as de la intoxicacin y abstinencia descritos para cada sustancia segn el DSM-IV-TR (APA, 20 02). Los sntomas derivados de la intoxicacin o abstinencia ceden cuando desaparecen los efe ctos de la sustancia o remite el sndrome de abstinencia. En ocasiones, estos sntomas son idnti cos a los que presenta la psicopatologa primaria, lo que puede llevar a error, como por eje mplo sucede con el insomnio, la disminucin para concentrarse o las alucinaciones. Esta psicop atologa, en la mayora de los casos, con excepcin de cuadros de agitacin o psicticos, no preci sa intervencin al remitir el cuadro con la abstinencia. Tabla 6.1. Trastornos inducidos por el consumo de sustancias. Delirium por intoxicacin Delirium por abstinencia Demencia Amnsicos Psicticos Estado de nimo Ansiedad Sexuales Sueo 1 I W P P I/W I/W I/W I I/W 2 I I* I I 3 I I I/W I I I/W 4 I I 5 I I I 6 I I I/W I/W I I/W 7 I I I I 8 I P I I I 9 10 I I I I I/W 11 I W P P I/W I/W W I I/W 12 13 I W P P I/W I(W I/W I I/W 1 Alcohol; 2 Alucingenos; 3 Anfetaminas; 4 Cafena; 5 Cannabis; 6 Cocana; 7 Fencicli dina; 8 Inhalantes; 9 Nicotina; 10 Opiceos; 11 Sedantes, hipnticos o ansiolticos; 12 Varias sustancias; 13 Otros. *Tambin trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks). NOTA: I, W, I/W o P indican que la categora es reconocida en el DSM-IV-TR. Adems, I indica que puede sealarse el especificador con inicio durante la intoxicacin (exceptuando el caso de deliri um por intoxicacin); W, indica que puede sealarse el especificador con inicio durante la abstinencia (exceptuando el delirium por abstinencia); I/W, indica que puede sealarse el especificador con inicio durante la intoxicacin o con inicio durante la abstinencia, y P, indica que el trastorno es persistente.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 101 3) Inducido por sustancias, que son los sntomas considerados excesivos en relacin a como se presentan por intoxicacin o abstinencia de la sustancia. Se trata de aquellos casos en que: a) se cumplen los criterios para el trastorno segn el DSM-IV-TR (APA, 2002); b) l a psicopatologa aparece en un periodo de consumo de sustancia o en las cuatro semanas posteriore s a la interrupcin del consumo, como por ejemplo algunos cuadros psicticos; c) la droga puede provoc ar sntomas idnticos a los del trastorno evaluado; y, d) los sntomas descritos son clar amente excesivos de acuerdo con lo esperado por la intoxicacin o abstinencia del consumo de esa dr oga. En la Tabla 6.1 se esquematiza la psicopatologa inducida por el consumo de sustancia s, debiendo distinguir entre aquella que es consecuencia directa del efecto de las sustancia s y aquella que aparece a lo largo del sndrome de abstinencia. En ambos casos la psicopatologa des aparece, aunque existen trastornos que pueden presentarse de forma persistente an teniendo un inicio con sintomatologa aguda intensa como consecuencia de la intoxicacin de una droga. Se sabe que el abuso de drogas puede ocasionar psicopatologa que asume posteriormente ent idad propia. Cuando los sntomas duran ms de cuatro semanas despus de terminar el consumo, deben considerarse sntomas de un trastorno mental independiente no inducido por el cons umo o de un trastorno persistente inducido por sustancias. Teniendo en cuenta la diversid ad de modelos explicativos de la asociacin entre consumo de drogas y psicopatologa, podemos afir mar que las hiptesis explicativas del vnculo entre ambos trastornos debe hacerse en cada c aso de forma individualizada (Kavanagh y Connolly, 2009). 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS De los estudios epidemiolgicos sobre patologa dual pueden extraerse algunas conclu siones (Garca-Campayo y Sanz, 2001): 1) los estudios de investigacin sobre epidemiologa de la patologa dual son metodolgicamente complejos; 2) el diagnstico en estos pacientes e s complejo; 3) la prevalencia de estos casos es elevada en todos los niveles asist enciales sanitarios, aunque la gravedad de la psicopatologa aumenta conforme aumenta la especializacin del servicio que lo atiende; 4) los pacientes duales son un grupo psicopatolgicamente heterogneo; 5) los trastornos psicopatolgicos se agrupan segn presentan o no su etiologa en el consumo de drogas; y, 6) la comorbilidad puede ser mltiple segn se trate de psicopatologa e n el eje I, eje II, en ambos ejes o una enfermedad mdica (eje III). La metodologa seguida en muchos estudios, en relacin a la formacin de las muestras o los instrumentos utilizados para el diagnstico dual, nos muestra un rango muy a mplio de
incidencia de la psicopatologa concomitante al consumo de drogas. El diagnstico ms comn en consumidores de drogas son los trastornos de personalidad (TP). En un trabajo de Becoa et al. (2008) se revisan algunas fuentes que han ana lizado la incidencia en diferentes contextos y en todos los casos parece existir un consen so generalizado al afirmar que la psicopatologa comrbida mayoritaria a la drogadiccin son los trast ornos de la
102 6. Patologa dual personalidad, situndose entre el 34.8% y el 73% de los casos. Mientras que la inc idencia de TP en poblacin normal se encuentra entre el 10 y 15%, en muestras de drogodependient es estos porcentajes giran en torno al 50%, si bien es cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy amplio. Un ejemplo de ello lo encontramos en un trabajo de San Molina y Casa s (2002) que tras analizar diferentes estudios establece un rango de incidencia entre el 30 y el 80%. La incidencia de TP en poblacin heroinmana es difcil de precisar en parte porque es la poblacin que acuda mayoritariamente a los centros de tratamiento hace dcadas cua ndo probablemente no se haban desarrollado, en el nivel actual, las tcnicas de evaluac in ms apropiadas para diagnosticar estos casos. Esto sumado a la inexperiencia de los profesionales, en general, hizo que los rangos de incidencia encontrados en diferentes estudios fuesen tan elevados. Si tomamos como dato orientativo la media de los porcentajes de los es tudios referenciados en la publicacin de Martnez-Gonzalez y Trujillo (2003), que en su ma yora eran estudios realizados en poblacin de heroinmanos, los porcentajes de incidencia seran los siguientes: lmite 24.9%, evitacin 16.9%, obsesivo-compulsivo 27.4%, dependenci a 11%, histrinico 12.4%, narcisista 11.3% y antisocial 34%. Particularmente en pacientes en tratamiento por adiccin al alcohol se observa que el 62.5% de ellos presenta patologa dual. El 44.3% de los pacientes presentan tra stornos de la personalidad y el 20.3% psicopatologa exclusivamente en el eje I, de los qu e el 53.2% corresponden a los trastornos del estado de nimo y el 33.1% a los de ansiedad (Ma rtnezGonzlez, Graa y Trujillo, 2009). En relacin a los TP los ms frecuentes en este trast orno son el obsesivo-compulsivo (12%) seguido del antisocial (8.9%), paranoide y depe ndiente (7%), narcisista (6.3%), lmite e histrinico (5.1%) (Bravo, Echebura y Azpiri, 2008). La comorbilidad ms frecuente entre consumidores de cocana son: trastornos del esta do de nimo, psicosis cocanica, trastornos de ansiedad, trastornos por dficit de atencin residual, trastornos del control de impulsos, trastornos de la personalidad, estados disoc iativos, alteraciones cognitivas y disfunciones sexuales (Caballero, 2005). En cocainmanos los trastornos de la personalidad ms frecuentes son el lmite, antisocial, histrinico, n arcisista, pasivo-agresivo y paranoide (Lpez y Becoa, 2006). A tenor de los datos puede decirse que la incidencia de patologa dual en drogodep endientes al iniciar el tratamiento gira en torno al 75% de los casos. Alrededor del 20-25 % de los casos la
psicopatologa corresponde al eje I, y alrededor del 50% al Eje II, de los que el 12% presentan tambin psicopatologa en el eje I. 4. EVALUACIN DE LA PATOLOGA DUAL Gran parte de los problemas a los que se enfrentan tanto los profesionales de sa lud mental como los de drogodependencias, al abordar los pacientes con patologa dual, parten de las
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 103 dificultades inherentes a la evaluacin de sntomas y trastornos, porque en muchas o casiones los sntomas de la psicopatologa se solapan con los efectos que produce una droga o algunos trastornos asociados al consumo son muy semejantes entre s. La ansiedad, la impul sividad, la tristeza generalizada, no seguir normas, el engao, las conductas explosivas, y un largo etc., conforman un abanico que en el mejor de los casos no puede delimitarse has ta que el drogodependiente ha dejado de consumir la droga. La similitud de los sntomas pued e inducirnos a error si no se toman algunas precauciones durante la evaluacin. En el DSM-IV-TR (APA, 2002) pueden encontrarse las especificaciones para diferen ciar los trastornos inducidos por el consumo de sustancias de los que no lo son. Se s abe que los sntomas vinculados a la intoxicacin por algunas sustancias son similares a los obs ervados por la abstinencia de otras, y mientras que algunos sntomas esperados por el efec to de una sustancia nos indican su vinculacin con el consumo de esa sustancia, ese mismo snt oma puede indicarnos que se trata de un trastorno primario porque esos sntomas no son esper ables si lo que consume esa persona es otra sustancia. Para discernir esta relacin debe ra strearse detalladamente la historia toxicolgica del paciente. Igualmente sucede con alguno s sntomas derivados del efecto secundario de la toxicidad de frmacos, que podra inducir a er ror en el diagnstico dual en drogodependencias si no se identifican debidamente (pueden con sultarse en Santis y Casas, 1999). Debe hacerse tambin una puntualizacin en relacin a sntomas como la impulsividad o la agresividad, porque han sido histricamente asociados significativamente a drogode pendientes con patologa dual. La impulsividad puede derivarse del efecto directo del consumo de drogas como la cocana u otros estimulantes, constituirse en un trastorno psicopat olgico independiente del consumo de drogas o ser un sntoma de los trastornos de la perso nalidad del grupo B. La agresividad, por otro lado, no es una conducta claramente extend ida entre estos pacientes teniendo en cuenta que se trata de una respuesta, en la mayora de los c asos, puntual. Generalizar por tanto la agresividad o la impulsividad como un patrn asociado cla ramente a los pacientes con patologa dual es una imprecisin que puede llevarnos a error en el di agnstico y tratamiento de estos pacientes. Por la complejidad que conlleva discernir si la psicopatologa es inducida por el consumo de drogas, se recomienda seguir una serie de pasos: 1) identificar la relacin tem poral
entre la psicopatologa y el uso de drogas para determinar si el inicio de la psic opatologa est claramente vinculado al consumo de una droga; 2) diferenciar si los sntomas ap arecen habitualmente durante la intoxicacin o abstinencia del consumo o se trata de sntom as inducidos (en la mayora de los casos esta diferenciacin la puede hacer el terapeut a cuando cuenta con la suficiente experiencia clnica); y, 3) establecer una cronologa de lo s trastornos para saber en qu momento aparece.
104 6. Patologa dual San-Molina (2003) indica que los datos de la historia clnica que sugieren que la psicopatologa es independiente al consumo de drogas son los siguientes: 1) la psi copatologa ha comenzado antes que el consumo regular de sustancias; 2) los sntomas y problem as que el sujeto presenta suelen ser distintos a los que presentan las personas que mue stran abuso o dependencia de drogas; 3) si el trastorno contina tras varias semanas de abstinen cia es posible que no sea inducido; 4) la existencia de antecedentes familiares con el mismo tr astorno; 5) el fracaso teraputico tanto en reducir la conducta adictiva como con otros trastorno s psiquitricos; y, 6) pueden observarse tambin efectos secundarios excesivos del uso de frmacos tr as un periodo de abstinencia, respuesta inexistente cuando se trata de un trastorno no inducido. Al parecer, muchos clnicos sobrediagnostican trastornos psiquitricos en personas q ue abusan de sustancias, mientras que el abuso de drogas no se identifica habitualm ente entre pacientes psiquitricos (Weiss, Najavits y Mirin, 1998). Se sabe que los pacientes usuarios de salud mental que consumen algn tipo de droga no verbalizan con facilidad ese cons umo. Es ms, debido a las connotaciones sociales del problema, los pacientes pueden oculta r al personal sanitario su consumo, complicando considerablemente el diagnstico y tratamiento. Existen indicios sobre el posible consumo de drogas en estos pacientes (Solomon, 1996): 1. El fracaso teraputico constituye un indicador de diagnstico dual. 2. La eficacia y cumplimiento de la toma de medicacin. Tngase en cuenta que el con sumo de sustancias puede anular el efecto de la medicacin (como por ejemplo sucede con el consumo de cocana que disminuye el efecto de la toma de antipsicticos) o por el co ntrario ocasionar un efecto excesivo (como sucede con el consumo de alcohol y sedantes). 3. Absentismo del puesto de trabajo, especialmente los lunes o a primera hora. 4. Las conductas poco coherentes, como sucede con la desinhibicin experimentada p or el paciente con una intoxicacin leve. 5. La ausencia de profundidad y de vitalidad en la sesin de psicoterapia, present a ansiedad o implicacin inadecuada con los sucesos de la vida. 6. Los sucesos vitales del paciente, que son acontecimientos que difieren de otr a persona que no consume drogas. 7. La aparicin de conflicto de forma sbita entre el personal de la unidad y el pac iente, pudiendo por ejemplo confundir determinadas respuestas propias de pacientes con trastorno lmite de la personalidad con el efecto del consumo de algunas sustancia s. 4.1. Instrumentos de evaluacin en patologa dual Los cdigos diagnsticos DSM y CIE han realizado un esfuerzo para diferenciar los tr astornos
inducidos por el consumo de drogas. Lo que sucede es que el modo en que se solap an los
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 105 sntomas y peculiaridades de algunas psicopatologas en drogodependientes requiere l a utilizacin de la entrevista estructurada como nico medio para analizar adecuadamen te cada uno de los sntomas. En poblacin clnica, se suelen emplear para el diagnstico de la p atologa dual la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DS M-IV (PRISMIV, Torrens et al., 2004) y la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) (To rrens et al., 2005), fundamentalmente para el eje I y el IPDE (Examen Internacional de los Tra stornos de la Personalidad, Loranger, 1995; versin espaola de Lpez-Ibor, Prez Urdniz y Rubio, 19 96) y la SCID-II para la evaluacin del eje II. Existen evidencias suficientes para af irmar que el diagnstico de los trastornos de la personalidad en drogodependientes debe hacerse usando la entrevista clnica para sortear las dificultades inherentes al diagnstico en est a poblacin. Adems, la informacin que se obtiene de familiares del paciente es clave para contr astar la presencia de determinados sntomas, el inicio temporal de la psicopatologa y la evo lucin de los mismos en abstinencia. Las caractersticas que hacen de la PRISM un instrumento especfico para el estudio de la comorbilidad, fundamentalmente del eje I en drogodependientes, son: 1) tiene en cuenta a lo largo de toda la entrevista variables como la frecuencia y duracin de los snt omas, los criterios de exclusin y las guas de resolucin en caso de dudas; 2) sita las seccione s sobre alcohol y otras drogas al inicio de la entrevista; 3) a travs de una anamnesis ms estructurada sobre el alcohol y otras drogas, permite el contexto adecuado para hacer un segu imiento de la comorbilidad. Evala 20 trastornos del eje I y 2 del eje II. En definitiva, es un instrumento que permite diferenciar entre sntomas inducidos por el consumo de drogas y aqullos con siderados como primarios porque no son consecuencia del consumo de drogas. 5. MODELOS DE INTERVENCIN Como se sabe, existen dos redes paralelas en muchas ocasiones no bien coordinada s. Por un lado los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias, que pueden depender fu ncionalmente de diversas instituciones tanto pblicas como privadas, y por otro, los Equipos de Salud Mental de los servicios pblicos de salud. De esta organizacin se derivan algunos p roblemas que afectan al modelo de intervencin que se sigue en cada zona geogrfica. El tratamiento de la patologa dual debe llevarse a cabo mediante un modelo de intervencin integral, en el que se atienda simultneamente el trastorno por consumo de drogas y la psicopatologa concomitante, lo que conlleva que un solo equipo teraput ico
aplique un solo tratamiento para la doble patologa. Los tratamientos no siempre s e han basado en este modelo sino que se sustentaban en el modelo secuencial o en paral elo. En el modelo secuencial se quera primar el tratamiento en uno de los trastornos segn el criterio del profesional de referencia, para posteriormente derivar al paciente a otros s ervicios donde pudieran ocuparse del resto. Este modelo desatiende a la comorbilidad en s misma, toda vez
106 6. Patologa dual que la patologa dual no puede conceptualizarse como la suma de dos trastornos sin ms. Tal es as que la intervencin basada en este modelo suele fracasar. Otro modelo con sista en intervenir en paralelo, de modo que cada servicio se ocupa del trastorno para el que est diseado. La pretensin sera que los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias se ocuparan exclusivamente del tratamiento de la drogadiccin, mientras que los Centr os de Salud Mental atenderan paralelamente la psicopatologa. Sin duda esta modalidad obvia asp ectos fundamentales de la patologa dual tan importantes como es la influencia de cada t rastorno sobre el otro. Con esto se desatienden variables de gran impacto para el manteni miento de la patologa dual, lo que incrementa los riesgos de fracaso teraputico en ambos trasto rnos. En ocasiones, la eleccin de la modalidad teraputica depende de los profesionales q ue componen los equipos teraputicos, si bien es cierto que tanto los Servicios de Sa lud Mental como los Centros de Atencin a las Drogodependencias cuentan con plantillas con ca pacidad de llevar a cabo un tratamiento multiprofesional. El problema de la intervencin i ntegral surge cuando no se identifican previamente los casos que quedan bajo la responsabilida d de cada uno de los servicios. La consecuencia directa de esta falta de concrecin ha sido una derivacin incesante entre servicios que ha propiciado el abandono del tratamiento. Un modo de resolver esta cuestin consiste en disear un protocolo que recoja el modo en que ambas redes van a atender los casos de patologa dual. Ya hay experiencia en este sentido a travs del diseo de un protocolo que distribuye la responsabilidad del tratamiento de cada caso entr e las dos redes de atencin en funcin de la clnica que puede presentarse. Sin duda este mtodo ha supu esto una disminucin notable de derivaciones innecesarias entre servicios (Alameda et a l., 2002). 6. CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DUALES Los tratamientos integrados han sido los que han evidenciado mejores resultados (Santis y Casas, 1999), tanto en la reduccin del consumo, como en la reduccin del nmero de hospitalizaciones y mejoras en diversos indicadores de adaptacin personal y socia l (Becoa et al., 2008). Todo parece indicar que la mayor efectividad teraputica en los casos de patologa dual viene dada porque el equipo de profesionales est bien entrenado en el campo de las drogodependencias y de la salud mental (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzlez, 2003 ). El abordaje de la patologa dual debe contemplar los siguientes aspectos (Alameda et al., 2002):
1. La comorbilidad en drogodependencias debe esperarse, no siendo una situacin cln ica excepcional sino habitual, por lo que debe detectarse y abordarse precozmente. 2. Cada trastorno debe ser valorado y diagnosticado, para desarrollar un tratami ento especfico a cada caso. Ningn trastorno debe minimizarse an tratndose de un trastorno
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 107 inducido o un efecto esperable por el consumo de la droga. Se deben tratar de fo rma eficaz ambos trastornos. 3. La valoracin de ambos trastornos debe comenzar tan pronto como sea posible par a evitar que el retraso en la evaluacin repercuta negativamente en el tratamiento. 4. Los recursos deben prepararse para abordar a pacientes con diferentes niveles de motivacin y diferentes tipologas de patologa dual. 5. La naturaleza de la drogadiccin y especialmente cuando coexiste con otra psico patologa, necesita abordarse a largo plazo, primando el vnculo teraputico entre paciente y profesionales, porque la adherencia cobra especial relevancia. 6. En los casos en que los pacientes sean atendidos por las dos redes asistencia les a la vez, a travs de un modelo en paralelo, los profesionales que intervienen en el caso de ben mantener una estrecha coordinacin. La relacin teraputica debe cuidar diversos aspectos con la finalidad de incrementa r la adherencia al tratamiento. Debe construirse a partir de que el paciente goce de una situacin de tranquilidad, que confe en la confidencialidad de la informacin, que reciba un constante feedback para que conozca la evolucin, que el paciente sea consciente de que el t ratamiento es llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, que la familia del paciente co n patologa dual tenga acceso al equipo teraputico para abordar en el momento ms adecuado los confl ictos o dudas en relacin a la comorbilidad y disear objetivos de intervencin con una celeri dad en la consecucin de esos objetivos adecuados a la psicopatologa concomitante. Por esta r azn, el empleo de normas rgidas y la utilizacin de estrategias de confrontacin estn desacons ejadas en el tratamiento de los pacientes con patologa dual. Particularmente, debemos destacar las diferencias observables en el tratamiento de las drogodependencias cuando se trata de un paciente que presenta un trastorno de la personalidad. Fundamentalmente, se trata de adecuar las variables que influyen en el desarroll o de la intervencin a las peculiaridades de la psicopatologa del eje II (Tabla 6.2). Las investigaciones sobre el tratamiento de la drogadiccin cuando sta coexiste con un trastorno de la personalidad (TP) muestran evidencias de que (Martnez-Gonzlez, en prensa): los drogodependientes con TP pueden ser tratados con efectividad si bien es cier to que existen diferencias importantes en la intervencin con respecto a otros casos; la evolucin del TP establece un determinado ritmo que exige adecuar las estrategias teraputicas a lo s cambios que se producen en la persona; se ha visto que los pacientes con TP pueden prese ntar un patrn de consumo diferente al resto, lo que puede afectar a los programas de prevencin
de recadas; el tratamiento difiere de otros en los que no coexiste con esta psicopatologa, po rque estas intervenciones deben estar guiadas por la personalidad; se sabe que el tratamien to debe ser largo, para lo que es necesario que el paciente presente una buena adherencia al tratamiento;
108 6. Patologa dual Tabla 6.2. Diferencias en el tratamiento de las drogodependencias cuando coexisten con un trastorno de la personalidad. - - La latencia entre sesiones, siendo recomendable que sea la menor posible. - - La duracin de las sesiones depende del trastorno de personalidad, porque mien tras que una persona con trastorno lmite previsiblemente demandar sesiones ms largas, los que presentan un t rastorno antisocial tienen dificultades para implicarse en sesiones de ms de veinte minutos. - - Los familiares de estos pacientes necesitan mayor nivel de instruccin, para c olaborar activa y eficazmente en el tratamiento. - - Se requiere ms tiempo para hacer la evaluacin. - - El uso de psicofrmacos es necesario en muchas ocasiones. - - Dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad, la relacin entre pacien te y terapeuta debe establecerse cuidando diferentes aspectos. - - Necesita un mayor grado de dedicacin y especializacin del profesional. - - El impacto de consumos espordicos sobre la evolucin del tratamiento porque con ellos se incrementa la probabilidad de que se reagudice la psicopatologa concomitante. - - Los tratamientos sern ms largos aunque se haya logrado con prontitud la abstin encia. - - En comparacin con los casos que no presentan patologa dual, el consumo de alco hol tiene en estos pacientes peores consecuencias. - - Las sesiones de seguimiento tras el alta teraputica son muy importantes, en e special si el drogodependiente presenta un trastorno de la personalidad lmite o dependiente. - - La clara inadecuacin de recomendaciones estndar. - - La familia tendr que implicarse ms. - - Los programas de prevencin de recadas deben adaptarse en estos casos en relacin a: el manejo de la presin social, el afrontamiento de estados emocionales negativos, los mecanismos de prevencin de respuestas, las alteraciones cognitivas asociadas al deseo de consumo, la identificacin de factores de riesgo para la recada y las estrategias de control de las mismas. Estos pacientes se diferencian, entre otras cuestiones , por las situaciones ante las que suelen comportarse de un modo desadaptado o consumir algn tipo de droga. El drogo dependiente con trastorno de la personalidad antisocial se caracteriza por responder de forma desadaptada cuando se ve obligado a adecuarse a los valores y cumplir las normas, porque ve las normas como algo que limita la satisfaccin de sus necesidades; para el paciente con trastorno lmite de la personalidad, el desencadenante de est as respuestas son los objetivos personales y las relaciones con otras personas; en el caso del paciente con tras torno histrinico de la personalidad, son las relaciones heterosexuales; el drogodependiente con trastorno narcisista de l a personalidad, muestra respuestas desadaptadas cuando se enfrenta a su propia autoevaluacin; en el caso del pacient e dependiente, el desencadenante de respuestas desadaptadas y, por tanto, tambin de probable consumo de drogas, vi ene dado por el hecho de depender de s mismo o estar solo; el drogodependiente con trastorno obsesivo-comp ulsivo de la personalidad, tiene dificultad para relacionarse con otras personas con cierto grado de intimidad, l
as situaciones desestructuradas y la autoridad; el evitativo tiene mucha dificultad para tener relaciones interperson ales ntimas o aparecer en pblico. Estas situaciones se constituyen en factores de riesgo muy potentes para los dro godependientes que presentan alguno de estos trastornos, porque habitualmente afrontan estas situaciones cons umiendo drogas. Fuente: Martnez-Gonzlez y Trujillo (2003).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 109 existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento cognitivo-conduct ual es efectivo para el tratamiento de la drogadiccin cuando el paciente presenta un TP; y para e valuar la efectividad de la intervencin deben tenerse en cuenta variables vinculadas a la a diccin, a los rasgos de la personalidad y a la calidad de vida. En el trabajo de Becoa et al. (2008) se muestran algunas evidencias en relacin al tratamiento integrado de la patologa dual: 1) el diagnstico dual determina la posi bilidad de intervenir certeramente, lo que influye en la evolucin y pronstico, si bien es cierto que el tratamiento en estos casos es ms complejo; 2) los tratamientos psicosociales s on un componente esencial del tratamiento integral; 3) los tratamientos cognitivo-cond uctuales muestran su utilidad para tratar adolescentes consumidores de alcohol con tenden cia al suicidio; 4) el tratamiento cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo con ind ependencia de la psicopatologa concomitante asociada; y, 5) las terapias de baja intensidad, ba ja exigencia y poco estructuradas, como las intervenciones motivacionales, facilitan la reduccin del consumo y la mejora de sntomas psicopatolgicos en poblaciones con carencias extremas (por ej., los sin hogar). 7. CONCLUSIONES Los casos de patologa dual son una realidad clnica, tanto en los Centros de Atencin a las Drogodependencias como en los Centros de Salud Mental. En drogodependiente s, se han encontrado porcentajes elevados de psicopatologa concomitante y, en particula r, de trastornos de la personalidad que, como se ha dicho, exigen una adecuacin del tra tamiento segn cada caso. El xito del tratamiento de estos casos pasa por realizar un buen d iagnstico dual y un tratamiento integral, que debe asumir un solo equipo asistencial para evitar en lo posible los tratamientos en paralelo, ya que son los tratamientos integrados los que han evidenciado mejores resultados. 8. REFERENCIAS American Psychiatric Association [APA] (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y est adstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (original 2000). Alameda, J., Arenas, F., Blanco, F., del Rio, F., Ramrez, J., Sanza, S., Tenorio, J. y Zambrana, J. (2002). Protocolo de actuacin conjunta entre los equipos de salud mental de distrito y centros de t ratamiento ambulatorio de drogodependencias. Sevilla: Consejera para la Igualdad y Bienestar Social, Junta de Andaluca. Becoa, E., Corts, M., Pedrero, E. J., Fernndez-Hermida, J. R., Casete, L., Bermejo, M. P., Secades, R. y Toms, V. (2008). Gua clnica de intervencin en adicciones. Barcelona: Sociodrogalcoho
l.
110 6. Patologa dual Becoa, E. y Lpez, A. (en prensa). Drogodependencias, patologa dual y comorbilidad. En J. L. Graa y R. Secades (Coord.), Manual de drogodependencias. Madrid: Pirmide. Bravo, R., Echebura E. y Aizpiri, J. (2008). Diferencias de sexo en la dependenci a del alcohol: dimensiones de personalidad, caractersticas psicopatolgicas y trastornos de la personalidad. P sicothema, 20, 218-223. Caballero, L. (2005). Adiccin a cocana: neurobiologa clnica, diagnstico y tratamiento . Madrid: Plan Nacional Sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Garca-Campayo, J. y Sanz, C. (2001). Epidemiologa de la comorbilidad entre abuso d e sustancias y otros trastornos psiquitricos. En G. Rubio, F. Lpez-Muoz, C. lamo y J. Santo-Domingo (Eds.), Trastornos psiquitricos y abuso de sustancias (pp.136-154). Madrid: Panamericana. Guardia, J., Iglesias, L., Segura, L. y Gonzalvo, B. (2003). Manejo del paciente con patologa dual. En E. Garca, S. Mendieta, G. Cervera y J. R. Fernndez (Eds.), Manual SET de Alcoholismo (pp. 494-509). Madrid: Panamericana. Kavanagh, D. J. y Connolly, J. M. (2009). Interventions for co-ocurring addictiv e and other mental disorders (AMDs). Addictive Behaviors, 34, 838-845. Lpez, A. y Becoa, E. (2006). Patrones y trastornos de personalidad en personas con dependencia de la cocana en tratamiento. Psicothema, 18, 578-583. Lpez-Ibor, J., Prez, A. y Rubio, V. (1996). Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad; Mdulo DSM-IV. Versin Espaola. Madrid. Organizacin Mundial de la Salud. Martnez-Gonzlez, J. M. (en prensa). Drogodependencias y trastornos de la personali dad: variables relevantes para su tratamiento. Papeles del Psiclogo. Martnez-Gonzlez, J. M., Graa, J. L. y Trujillo, H. M. (2009). Influencia de los tra stornos de la personalidad y patrones de consumo en la eficacia de un programa de prevencin de recadas para e l tratamiento del alcoholismo. Adicciones, 21, 105-112. Martnez-Gonzlez, J. M. y Trujillo, H. M. (2003). Tratamiento del drogodependiente con trastornos de la personalidad. Madrid: Biblioteca Nueva. San Molina, L. (2003). Consenso SEP sobre patologa dual. Barcelona: Ars Mdica. San Molina, L. y Casas, M. (2002). Recomendaciones teraputicas en patologa dual. B arcelona: Ars Mdica. Santis, R. y Casas, M. (1999). Diagnstico dual. Ponencia presentada en VI Encuent ro nacional sobre drogodependencias y su enfoque comunitario. Chiclana de la Frontera (Cdiz). Solomon, J. (1996). Tratamiento de los problemas agudos en el paciente con diagns tico dual. Uso de sustancias y psiquiatra. En J. Solomon, S. Zimberg y E. Shollar (Eds.), Diagnstico dual. Barcelona: Ediciones en Neurociencias.
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113 1. INTRODUCCIN La evaluacin psicolgica es una disciplina de la psicologa que se centra en el estud io cientfico del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto con el objetivo de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal condu cta (FernndezBallesteros, 1999). La evaluacin tiene como objetivo fundamental describir el pro blema por el que acude una persona a tratamiento de forma que pueda llegarse no slo a diagn osticar su trastorno o trastornos y la gravedad de los mismos, sino tambin a planificar el t ratamiento ms ajustado a las necesidades detectadas y poder valorar los resultados que se van obteniendo con el tratamiento. El continuo de evaluacin sigue una serie de fases secuenciales que suelen agrupar se en cinco pasos: 1. Descripcin de las conductas que constituyen el problema y de las variables que lo mantienen. 2. Formulacin de hiptesis explicativas del problema. 3. Establecimiento de objetivos teraputicos. 4. Seleccin de las tcnicas de tratamiento. 5. Valoracin de los resultados de la aplicacin del tratamiento. En las ltimas dcadas, con la implantacin de las tcnicas conductuales y cognitivocond uctuales, por su eficacia y efectividad, la evaluacin conductual ha cobrado una gran relevancia. La evaluacin conductual ha permitido ampliar la tradicional evaluacin psicolgica Captulo 7 Evaluacin de los trastornos adictivos
114 7. Evaluacin de los trastornos adictivos (de tipo psicomtrica y descriptiva), que se sigue utilizando, con otros mtodos y tc nicas ms observacionales (ej., autorregistros, entrevista conductual, medidas psicofisiolg icas). Tambin en los ltimos aos destaca la necesidad de utilizar sistemas diagnsticos establecido s en el campo de la salud mental (DSM-IV-TR y CIE-10, actualmente), e integrar estos sis temas en la propia evaluacin, as como otros procedimientos de evaluacin psicolgica (ej., evaluac in neuropsicolgica) o de otras reas (ej., mdica, social, etc.). En la evaluacin conductual se diferencian dos niveles en el campo de las drogodep endencias: 1. Evaluacin especfica centrada en la amplitud y circunstancias del consumo de dro gas: drogas y dosis consumidas, va de administracin, momentos de mayor consumo o circunstancias en que se consume, etc. 2. Evaluacin de otros aspectos relacionados con el consumo de drogas que pueden ser causa o consecuencia del consumo. Aspectos a considerar seran las condiciones psicolgicas o posibles conductas problemticas: ansiedad, depresin, distorsiones cognitivas, trastornos del sueo, dficits en habilidades sociales y disfunciones se xuales, entre otras; el estado de salud general, atendiendo a enfermedades como VIH, hep atitis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesin familiar y social; la situacin econm ica; o la situacin ante la ley que influye notablemente en la motivacin para participar e n un programa teraputico. En lneas generales, en cualquier tipo de evaluacin psicolgica en el campo de las adicciones es imprescindible obtener informacin sobre aspectos relacionados con: 1. Nivel de gravedad de la conducta adictiva. Se refiere a problemas que se han desarrollado en un perodo de tiempo ms o menos grande y que se clasifican en el DSM-IV-TR (APA, 2000) dentro de la categora de trastornos por consumo de sustancias (ver captulo 1 y 6). 2. Problemas agudos que se presentan durante la intoxicacin o la abstinencia y qu e aparecen detallados en la seccin de trastornos inducidos por sustancias en el DSM -IVTR (APA, 2000) (ver captulo 1 y 6). 3. Trastornos psicopatolgicos. Trastornos mentales de los ejes I y II distintos a l trastorno de abuso o dependencia de sustancias. 4. Estado psicolgico del individuo. 5. Evaluacin neuropsicolgica. 6. Evaluacin de los estadios de cambio. Para la obtencin de esta informacin disponemos de la entrevista conductual, la autoobservacin y los instrumentos de evaluacin estandarizados (entrevistas y autoi nformes).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 115 La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta y el o bjetivo fundamental de la misma es obtener informacin relevante que permita conocer el pr oblema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de trata miento. La autoobservacin mediante autorregistros es un procedimiento barato, que lleva a ca bo el propio individuo y que resulta fcil de adecuar a las condiciones naturales de su funcionamiento cotidiano. El autorregistro es uno de los instrumentos de evaluacin conductual qu e ms utilidad tiene en el desarrollo de la formulacin clnica, ya que permite la inclusin de instrucciones detalladas para que el paciente haga registros especficos de divers os aspectos de su comportamiento adictivo, no solamente en trminos de descripcin de respuesta, sino tambin de relaciones con otras variables de estmulo que se relacionan con el probl ema. En los siguientes apartados describimos los instrumentos ms adecuados y que hemos seleccionado por ser los que tienen mejor fiabilidad (capacidad de obtener resul tados consistentes en mediciones sucesivas del mismo fenmeno, o grado de precisin con la que un instrumento de medida mide lo que mide), validez (certeza del significado de lo medido, o grado en que un instrumento de medida mide lo que pretende medir) y utilidad ( finalidad del mismo, brevedad, sencillez, bajo coste, etc. ) en la evaluacin de cada uno de los distintos trastornos. Ellos son los que ms frecuentemente se utilizan para llevar a cabo un a adecuada evaluacin psicolgica (Gonzlez, Iraurgi y Carulla, 2002). Tambin es importante consid erar en cada instrumento de evaluacin la sensibilidad, o probabilidad de clasificar a un individuo con la caracterstica A con un resultado positivo en la prueba (proporcin de aciertos p ositivos), y la especificidad, o probabilidad de clasificar correctamente a un individuo con la caracterstica A con un resultado negativo en la prueba (proporcin de falsos positivos). No nos vamos a detener en tcnicas de evaluacin conductual como la observacin, la autoobservacin, la entrevista conductual o los registros psicofisiolgicos, por ser conocidas y precisar un tratamiento monogrfico, aunque pueden verse de manera detallada en La brador (2008). De modo semejante, no analizaremos la formulacin clnica de los trastornos como ele mento integrador de toda la informacin recogida a lo largo de la evaluacin para planific ar el tratamiento (ver Labrador, 2008). Pero, para tener un esquema conceptual claro de todo el pr oceso, en la Figura 7.1 indicamos la relacin mutua entre evaluacin y tratamiento, y cmo dentro de la ev aluacin hoy tenemos que considerar, evaluar e integrar el anlisis descriptivo, el anlisis
funcional y la formulacin del caso y el diagnstico (Muoz, 2003). Nunca debemos olvidar que el obje tivo de la evaluacin clnica es conocer cul es el problema del individuo, causas y factores de mantenimiento, recursos de que dispone, diagnstico, qu tratamiento se le adecua mejor y cmo poner en prctica el mismo. De igual modo, la evaluacin continuar a lo largo de todo el proceso de t ratamiento, dado que evaluacin y tratamiento van muy unidos en el trabajo del psiclogo clnico. A continuacin se presentan instrumentos de diagnstico y evaluacin psicolgica. stos han sido seleccionados entre los instrumentos que cuentan con mayor fiabilidad, validez y utilidad, as como un adecuado respaldo tanto en el campo de la investigacin como d e la clnica.
116 7. Evaluacin de los trastornos adictivos Figura 7.1. Relacin entre la evaluacin y el tratamiento. Fuente: Muoz, M. (2003). Manual prctico de evaluacin psicolgica clnica. Madrid: Edito rial Sntesis, pg. 30. Editorial Sntesis. Reproducido con autorizacin. Exploracin inicial Primeras hiptesis Impresin diagnstica Hiptesis de trabajo Dinmica del funcionamiento psicolgico Diagnstico (DSM-IV-TR y CIE-10) - Criterios de cada trastorno - Datos epidemiolgicos (curso, comorbilidad, contextos sociales, variables personales, etctera) Anlisis funcional de cada problema: etiologa, curso y mantenimiento (generacin y contraste de hiptesis para cada problema) Modelos tericos y psicopatolgicos de trastornos Programas estandarizados de tratamiento Evaluacin continuada del cambio durante el tratamiento Identificacin de problemas Secuencia de cada problema Variables de la persona Variables del contexto Desarrollo de cada problema y esquema narrativo del caso EVALUACIN ANLISIS FUNCIONAL Y ANLISIS FORMULACIN DESCRIPTIVO DIAGNSTICO TRATAMIENTO Evaluacin de la efectividad de la intervencin Diseo de tratamiento Formulacin del caso (etiologa, curso,
mantenimiento y pronstico) y contraste de la formulacin
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 117 2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS Los estudios epidemiolgicos y clnicos muestran una elevada presencia de trastornos psicopatolgicos (trastornos depresivos, de ansiedad, de personalidad y psicticos) en pacientes con diagnstico de abuso/dependencia de sustancias. A la hora de hacer l a evaluacin de este tipo de trastornos es necesario tomar en consideracin la relacin temporal entre el momento del consumo y la aparicin y curso de estos sntomas as como su persistencia o no tras la interrupcin del consumo, ya que pueden confundirse los sntomas con el sndro me de abstinencia o la intoxicacin producidos por el consumo de drogas. 2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento Para evaluar la posible existencia de trastornos mentales y del comportamiento c omrbidos se pueden utilizar instrumentos genricos, que realizan una exploracin ms o menos ampli a de los trastornos mentales y del comportamiento ms frecuentes. Si ya se tuviesen ind icios que hicieran sospechar de la presencia de uno o varios trastornos concretos lo ms ade cuado sera utilizar instrumentos especficos para ese cuadro. 2.1.1. Entrevistas clnicas Pueden utilizarse de dos formas distintas: para confirmar o rechazar una hiptesis diagnstica o administrarla de forma completa para garantizar una evaluacin sistemtica de todo s los diagnsticos principales. Las ms importantes se indican a continuacin. Todas ellas c ubren todos los trastornos mentales y del comportamiento del eje I y eje II. - - Entrevista Clnica Estructurada para trastornos del Eje I del DSM-IV (Structur ed Clinical Interview, SCID I; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998a). Diagnstico con cri terios DSM-IV. - - Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Robins et al., 1988). Di agnstico con criterios CIE-10. - - Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; Organizacin Mundi al para la Salud, 1992). Diagnsticos con criterios CIE-10. - - Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM; Ha sin, Trautman, Mele, Samet, Smith y Endicott, 1996, adaptacin en espaol de Torrens, Serrano, Astals, Prez-Domnguez y Martn-Santos, 2004). Entrevista semiestructurada para detectar trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales. Faci lita el diagnstico diferencial entre primario o inducido por sustancias ya que comienza por la historia del consumo de drogas para obtener un cronograma de episodios de consumo y abstinencia en el que se intercala la informacin obtenida para otros trastornos.
118 7. Evaluacin de los trastornos adictivos 2.1.2. Cuestionarios generales - - Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (Symptom Check List Revised, SCL-90-R) (D erogatis, 2002). Evala nueve escalas sintomticas (ansiedad, depresin, ansiedad fbica, somatiza cin, obsesin-compulsin, sensibilidad interpersonal, hostilidad, ideacin paranoide y psicoticismo) y tambin incluye tres ndices globales de psicopatologa. - - Cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire, GHQ-28; Golberg y Hillier, 1979; validacin espaola en Lobo, Prez-Echeverra y Artal, 1986). Ofrece resultados en cuatro reas: sntomas somticos de origen psicolgico, ansiedad/angustia, disfuncin social y depresin. 2.1.3. Escalas especficas Para evaluar depresin (no hacen diagnstico del trastorno depresivo) las escalas ms utilizadas son: - - Escala de Hamilton para la Depresin (Hamilton Rating Scale for Depression, HD RS; Hamilton, 1960). Consta de 17 tems que ofrecen una puntuacin global de la gravedad del cuadro depresivo y una puntuacin en cada uno de sus cuatro factores: melancola , ansiedad, sueo y vitalidad. - - Inventario para la Depresin de Beck II (Beck Depression Inventory II, BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996). Evala la presencia de sintomatologa depresiva en las ltimas dos semanas y cuantifica su intensidad. Consta de 21 tems diferenciados en dos factor es: 1) subescala afectiva (pesimismo, los errores del pasado, los sentimientos de cu lpa, los sentimientos de castigo, el no gustarse uno mismo, la autocrtica, los pensamiento s suicidas y la inutilidad), 2) subescala somtica (tristeza, prdida de placer, llant o, agitacin, prdida de inters, indecisin, prdida de energa, alteracin de los patrones de sueo, irritabilidad, alteracin del apetito, dificultad en concentrarse, cansanc io y/o fatiga y prdida de inters sexual). - - Otras escalas que tambin evalan depresin son el CES-D (Radloff, 1977) orientada a la realizacin de estudios epidemiolgicos, la Escala de depresin de Montgomery-Asberg (Montgomery y Asberg, 1979) o la Escala Autoaplicada para la Medida de la Depres in de Zung (Zung, 1965), entre otras. Para evaluar la ansiedad disponemos, entre otras, de: - - Escala de evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale , HARS; Hamilton, 1959). Evala ansiedad cognitiva y somtica pero carece de baremos estanda rizados. Todos los tems son manifestaciones inespecficas de ansiedad, no mostrndose tiles para evaluar un trastorno de ansiedad concreto.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 119 - - Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Stait-Trait Anxiety Inventory, STAI; Sp ielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Evala nicamente sntomas psicolgicos relacionados con la ansiedad pero es uno de los ms utilizados principalmente por su brevedad, fcil correccin y por disponer de baremos estandarizados para poder comparar al sujeto con su grupo normativo. Para la esquizofrenia o alguna otra forma de psicosis disponemos de: - - Escala Breve de Valoracin Psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS; O verall y Gorhan, 1962). Permite realizar evaluaciones rpidas y altamente eficientes de l os cambios producidos en los sntomas de las personas con este trastorno. Actualmente se utiliza preferentemente como una medida de la gravedad e incluso de subtipificac in (positivo o negativo) del trastorno esquizofrnico. - - Escala para el Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Kay, Fiszbein y Oplercols, 1987). Clasifica el trastorno esquizofrnico en positivo, negativo o mixto y evala la gravedad del sndrome positiv o, del negativo y de la patologa general del trastorno. Se diferencian cuatro escala s: 1) Positiva (evala los sntomas sobreaadidos a un estado mental normal), 2) Negativa (evala los dficits respecto a un estado mental normal), 3) Compuesta (evala la predominancia de un tipo sobre el otro) y, 4) Psicopatologa general (evala la pres encia de otros tipos de sntomas como depresin, ansiedad, orientacin, etc.). Y, para la evaluacin del riesgo autoltico: - - Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI; Beck, Kovacs y We issman, 1979). Evala la intencionalidad suicida o grado de seriedad e intensidad con el q ue alguien pens o est pensando suicidarse. - - Escala de Desesperanza (Beck Hopelessness Scale; Beck, Weissman, Lester y Tr exler, 1974). Evala la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras, uno de los tres compo nentes de la trada cognitiva de Beck. 2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad Hay mltiples estudios que indican la existencia de una alta comorbilidad de los t rastornos de personalidad entre la poblacin drogodependiente, as como la cada vez ms clara influ encia de los mismos en el curso y el resultado del tratamiento. Se han realizado numerosos estudios intentando detectar aquellos rasgos de personalidad que pueden obrar como predisponentes de los trastornos adictivos, l legndose a identificar algunos aspectos frecuentes como la necesidad de gratificacin inmed iata y baja capacidad de control, baja tolerancia a la frustracin, tendencia al establec imiento de
120 7. Evaluacin de los trastornos adictivos relaciones interpersonales gratificantes y placenteras de carcter superficial y s in ningn tipo de compromiso, aplanamiento de la autoexigencia, responsabilidad y deber. El conocimiento de las caractersticas de personalidad del individuo permite al cln ico comprender ms acertadamente sus conductas y motivaciones, establecer una comunica cin teraputica ms eficaz y adecuar las intervenciones a sus necesidades y capacidades. 2.2.1. Entrevistas clnicas - - Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID II; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998b). Permite al clnico el diagnst ico de los trastornos de personalidad con criterios DSM-IV. - - Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (International Person ality Disorder Examination, IPDE; Loranger, 1995). Los criterios descriptivos del tras torno son evaluados mediante preguntas que hacen referencia a 6 reas de la vida del pacient e: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y control de impulsos. Este instrumento proporciona dos tipos de informacin diagnstica: categorial (es decir, si cada uno de los trastornos de personalidad explorado est ausente, proba ble o presente) y dimensional (de cada trastorno de personalidad proporciona una medid a de la intensidad con la que est presente). 2.2.2. Cuestionarios autoinformados - - Inventario Clnico Multiaxial de Millon III (MCMI-III; Millon, 1994). Evala 11 patrones clnicos de personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histrinico , narcisista, antisocial, agresivo (sdico), compulsivo, negativista (pasivo-agresiv o) y autodestructivo; y tres patrones graves de personalidad: esquizotpico, lmite y paranoide. Evala tambin una serie de sndromes del eje I (trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo, trastorno bipolar, trastorno distmico, dependencia del alcohol, dependencia de sustancias, trastorno de estrs postraumtico, trastorno del pensamiento, depresin mayor y trastorno delirante). - - Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado (MMPI-2 R F; BenPorath y Tellegen, 2008). Evala varios factores o aspectos de la personalidad y c ontiene 8 escalas de validez, 3 escalas de segundo orden (dimensiones globales), 9 escal as clnicas reestructuradas, 23 escalas de problemas especficos (5 escalas somticas, 9 de internalizacin, 4 de externalizacin, 5 de relaciones interpersonales), 2 escala s de intereses y 5 escalas de personalidad psicopatolgica (agresividad, psicoticismo, falta de control, emocionalidad negativa / neuroticismo e introversin/escasa emocionalidad positiva). Respecto a versiones anteriores (el MMPI y el MMPI-2), destaca por la
reduccin importante del nmero de tems y del tiempo de aplicacin, as como por
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 121 incluir un nuevo conjunto de escalas que permiten una evaluacin ms eficiente, centrada en el contenido y coherente en su estructura y organizacin. - - Cuestionario Exploratorio de la Personalidad (CEPER, Caballo, 1997). Fue con struido formulando los criterios del DSM-IV a modo de preguntas e incluye los criterios de los diez trastornos de personalidad del DSM-IV, ms el pasivo-agresivo y depresivo , as como los dos que han desaparecido en el paso del DSM-III al DSM-IV (sdico y autodestructivo). - - 16 PF-5 (Cattell y Cattell, 1995). Tiene 185 tems y mide, con algunas variaci ones y mejoras, las mismas 16 escalas primarias que las versiones previas. Las 5 dimens iones superiores se denominan ahora dimensiones globales (extraversin, ansiedad, dureza , independencia y autocontrol) y estn en la lnea de los cinco grandes medidos por otros instrumentos que se recogen a continuacin. - - Inventario NEO de Personalidad - Revisado (NEO-PIR, Costa y McCrae, 1992). D esde un enfoque dimensional evala los siguientes factores: neuroticismo, extraversin, apertura, amabilidad y responsabilidad. - - El Cuestionario Big Five (BFQ; Caprara, Barbaranelli, Borgogni y Perugini, 1 993). Evala cinco factores denominados energa, afabilidad, tesn, estabilidad emocional y apert ura mental. - - Inventario del Temperamento y Carcter Revisado (TCI-R; Cloninger, 1999). Evala cuatro dimensiones del temperamento (bsqueda de novedad, evitacin del dao, dependencia de recompensa y persistencia) y tres de carcter (autodireccin, cooperatividad y au totrascendencia). El temperamento implica las respuestas automticas a estmulos emocionales, determina hbitos y emociones y se mantiene estable a lo largo del tiempo, mientra s que el carcter es lo que hacemos por nosotros mismos de manera intencional y bsicament e se construye a travs del proceso de socializacin. - - Cuestionario de Personalidad de Eysenck- Revisado (EPQ-R; Eysenck y Eysenck, 1985). Considera, al igual que la versin previa, que hay tres dimensiones bsicas de la personalidad: extraversin, emotividad y dureza y otra complementaria de disimulo/ conformidad. Fue diseado para corregir las deficiencias psicomtricas de la escala original de dureza en el EPQ. - - Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989). Es un autoinforme que p resenta una medida global y unidimensional de la autoestima. Consta de 10 tems y la puntu acin mnima es de 10 y la mxima de 40. A mayor puntuacin menor autoestima. - - Escala de Impulsividad de Barratt BIS 11 ( The Barratt Impulsiveness Scale 1 1, BIS-11; Patton, Stanford y Barratt, 1995). Cuestionario de 30 tems, con cuatro opciones d e
122 7. Evaluacin de los trastornos adictivos respuesta, que estn agrupados en tres subescalas: impulsividad cognitiva, impulsi vidad motora e impulsividad no planeada. - - Escala de Bsqueda de Sensaciones V (Sensation-Seeking Scale, SSS V; Zuckerman , Eysenck y Eysenck, 1978). Cuestionario de 40 tems con formato de respuesta dicotmi co formado por cuatro subescalas con diez tems cada una: bsqueda de emociones, bsqueda de excitacin, desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento. - - Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973). Consta de 30 tems, pudien do puntuar cada uno de ellos desde +3 (muy caracterstico en m), hasta 3 (muy poco caracterstico en m). Una puntuacin positiva alta indica una alta habilidad social, mientras que una puntuacin negativa alta indica una baja habilidad social. - - Cuestionario de Esferas de Control (Paulhus y Christie, 1981). Evala el locus de control (interno/externo) en tres reas: eficacia personal, control interpersonal y contro l sociopoltico. 3. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA En los ltimos aos, se ha puesto en evidencia la necesidad de realizar evaluaciones neuropsicolgicas en el campo de las adicciones al describirse algunos procesos co gnitivos alterados, en especial las funciones ejecutivas. Entre el conjunto de dficits loc alizados en los lbulos frontales destacan (Verdejo-Garca y Bechara, 2010): 1) dificultades par a iniciar, interrumpir y/o reiniciar la conducta; 2) problemas en la focalizacin, el manteni miento y la alternancia de la atencin; 3) desinhibicin y dificultad para resistirse a las inte rferencias; 4) inflexibilidad para generar hiptesis alternativas ante los problemas; 5) dficit en el establecimiento y el mantenimiento de planes de accin orientados a metas; 6) falt a de regulacin de la conducta basada en los feedbacks; 7) dificultades en la abstraccin y la categorizacin de conceptos; 8) disminucin en la produccin fluda del lenguaje; 9) dificultades en la recuperacin guiada de la informacin almacenada; y, 10) alteraci ones en el razonamiento social. Estas alteraciones pueden explicar algunas de las dificultades que presentan los consumidores de drogas a la hora de asimilar algunos de los componentes de los p rocesos de intervencin y tratamiento que tienen una importante carga cognitiva educativa (Ruiz Snchez de Len et al., 2009; Verdejo-Garca, Orozco-Gimnez, Meersmans, Aguilar de Arco s y Prez-Garca, 2004). Hay escalas de valoracin psicomtrica orientadas a describir el funcionamiento en l a vida cotidiana de los individuos y, en su caso, detectar problemas en ella deriv ados de presentar
sintomatologa disejecutiva. Estn validados en poblacin espaola:
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 123 - - La Escala de Comportamiento del Sistema Frontal (Frontal System Behavior Sca le, FrSBe; Grace y Malloy, 2001, validacin espaola de Pedrero, Ruiz Snchez de Len, Llanero, Rojo, Olivar y Puerta, 2009). - - El Cuestionario Disejecutivo (Dysexecutive Questionnaire, DEX; Wilson, Alder man, Burgess, Emslie y Evans, 1996, validacin espaola de Llanero, Ruiz Snchez de Len, Pedrero, Olivar, Bouso, Rojo y Puerta, 2008). La evaluacin de las funciones ejecutivas es compleja, posiblemente por la escasa operatividad de la descripcin de este constructo (Alexander y Crutcher, 1990), as como por la estructura de los tests empleados. Resulta prcticamente imposible disear un test q ue valore exclusivamente funciones ejecutivas, ya que, por definicin, este concepto abarca una compleja red de funciones y procesos cognitivos. Por otra parte, en la vida cotidiana la resolucin de situaciones novedosas implica no slo procesos cognitivos sino tambin aspectos soci ales y emocionales, tales como comprender la intencionalidad del otro o responder a la informacin que proviene del entorno. Esta situacin ha motivado que diferentes investigadores (ver Tirapu, Garca, Luna, Roig y Pelegrn, 2008) consideren que la forma ms prctica y operativa para evaluar las fu nciones ejecutivas es analizar de forma separada los procesos implicados en el funcionam iento ejecutivo. Los procesos ms analizados son la velocidad de procesamiento, la memor ia de trabajo, la fluidez verbal fonolgica y semntica, la inhibicin o control de la inter ferencia, la flexibilidad cognitiva, la planificacin y toma de decisiones. Para ello contamos con diversos instrumentos entre los que podemos destacar: Stroop, tareas Go/NoGo o Stop signa l, Test de Hayling, Test de Torre de Hanoi, Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin y el Iowa Gambling Task. 4. EVALUACIN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO Otro aspecto a evaluar a la hora de iniciar un tratamiento es el nivel de motiva cin o predisposicin al cambio que muestra el paciente al inicio de cualquier intervencin (se requiere de un nivel mnimo de predisposicin a cambiar) y a lo largo de la intervencin (si de sciende el nivel de predisposicin se paraliza la consecucin de objetivos teraputicos). Algu nos de los cuestionarios diseados para ello son: - - Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The Univers ity of Rhode Island Change Assesment Scale, URICA; McConnaugy, Prochaska y Velicer, 198 3). Es un cuestionario de 32 tems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que se corresponden con los estadios de cambio: precontemplacin, contemplacin, accin y mantenimiento.
124 7. Evaluacin de los trastornos adictivos - - SOCRATES (Stages of Change and Treatment Eagerness Scales; Miller y Tonigan, 1996). Surgi como una alternativa al URICA en poblacin con dependencia del alcohol. Sin embargo, este instrumento tambin se ha utilizado para la evaluacin de la preparacin para el cambio en tabaquismo y en la adiccin a otras drogas. Consta de 19 tems y contiene tres escalas: ambivalencia, reconocimiento y emprendimiento de cambios, que representaran el proceso motivacional distribuido en un continuo. - - Cuestionario de Preparacin para el Cambio ( Readiness to Change Questionnaire ; Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992, adaptacin espaola de Rodrguez-Martos et al., 2000). Consta de 12 tems y en l se describen tres estadios motivacionales (precontemplacin, contemplacin y accin), cada uno de los cuales est representado por 4 tems. En la versin espaola se han sealado dificultades de comprensin. Tambin contamos con cuestionarios que evalan los estadios de cambio centrndose en una sustancia en concreto, la droga principal consumida por el sujeto, como e l Cuestionario de Procesos de Cambio para Adictos a la Cocana (PCQ; Martin, Rossi, Rosenbloom, M onti y Rohsenow, 1992) que evala 10 procesos de cambio de Prochaska y Diclemente. La informacin aportada por este instrumento permite que el terapeuta conozca de forma mucho ms sistemtica qu procedimientos tiene que aplicar y/o ensear para que la persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el prxi mo estadio. Por tanto, resulta til cara a la adecuacin de los diferentes procedimientos de int ervencin en cada momento del cambio individual. 5. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FSICO Y SOCIAL Adems de todos los aspectos previos que hemos visto de la evaluacin, desde el punt o de vista psicolgico, no podemos olvidar que el consumo de drogas tiene con frecuencia cons ecuencias negativas en otros mbitos del individuo, tales como la salud fsica, el mbito famili ar, laboral, econmico, problemas con la justicia, etc. Con la evaluacin obtenemos una valoracin global del individuo, que permite estable cer un pronstico de qu se puede hacer, cmo y cundo. De este modo, la evaluacin se convier te en un punto esencial de todo el proceso teraputico al permitir definir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada caso. Como un ejemplo, en el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que evaluar al individuo (Tabla 7.1), lo que muestra l a necesidad de tener en cuenta tanto los aspectos del funcionamiento psicopatolgico como los del funci onamiento cotidiano y adaptativo-desadaptativo del individuo. Con toda la informacin obtenida en la evaluacin tenemos que proceder a seleccionar el mejor tratamiento para nuestro paciente. En ocasiones es suficiente aplicarle slo un tratamiento psicolgico (ej., en la dependencia de la nicotina, cannabis, cocana, j uego patolgico,
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 125 etc.), el cual debe estar fundamentado en la psicologa basada en la evidencia (Be coa et al., 2008; Labrador, Echebura y Becoa, 1998; Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2001), pe ro no podemos olvidar la necesidad de una evaluacin completa en todas las reas que se han podido ver afectadas por el consumo de drogas, ya que en otros casos el tratamie nto tiene que ser multidisciplinar dadas las mltiples reas que puede tener afectadas por su depe ndencia (ej., mdica, laboral, econmica, legal, familiar, etc.). Especialmente, como ya hem os visto en el captulo anterior, la comorbilidad es un importante problema que tienen la mayo ra de las personas con adicciones. Por esta razn el trabajo interdisciplinar es clave en el abordaje de las conductas adictivas. Tabla 7.1. Ejes del DSM-IV-TR. Eje I Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Eje II Trastornos de personalidad Retraso mental Eje III Enfermedades mdicas Eje IV Problemas psicosociales y ambientales Eje V Evaluacin de la actividad global (escala de 0-100 para la evaluacin del func ionamiento global) 6. EVALUACIN ESPECFICA DE LAS DISTINTAS ADICCIONES 6.1. Dependencia del alcohol 6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo del alcohol - - Evaluacin General del Alcoholismo Crnico (CAGE; Mayfield, McLeod y Hall, 1974, validacin espaola de Rodrguez-Martos, Navarro, Vecino y Prez, 1986). Es un instrumento de cribado que permite detectar pacientes con posible dependencia al alcohol. Consta de 4 preguntas con formato de respuesta dicotmica (si-no), que ha mostrado amplia especificidad (100% o cercano al mismo) y un valor predictivo de l 93% (San y Torrens, 1994). Es muy utilizado en Atencin Primaria para el screening de alcoholismo por su brevedad (4 tems) pero se deben intercalar las preguntas dentr o de una entrevista ms amplia para evitar que la persona ponga en marcha resistencias para reconocer el problema. - - Test de Identificacin de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT; Saunders, A asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993, adaptacin espaola de Contel, Gual y Colom, 1999 ). Cuestionario elaborado bajo los auspicios de la OMS para disponer de un instrume nto
126 7. Evaluacin de los trastornos adictivos de deteccin de consumo abusivo de alcohol, rpido, fcil, fiable y comparable entre pases. Consta de 10 tems con cuatro alternativas de respuesta y evala la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia. Existe una versin reducida que recoge los tres primeros tems del AUDIT: el Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption questions (AUDIT-C) (Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn y Bradley, 1998). - - Cuestionario Breve para Alcohlicos (CBA, Feuerlein, 1976, adaptacin espaola de Rodrguez-Martos et al., 1986). Evala la presencia de sntomas fsicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes de la ingesta y consecuencias de la misma. Es ms amplio que los anteriores pero no evala la frecuencia de consumo. - - Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohlicos (ISCA; Gual, Contel, Segu ra, Ribas y Colom, 2001). Diseado en nuestro medio, el objetivo es la deteccin precoz de bebedores de riesgo en Atencin Primaria. Consta de 3 preguntas del tipo cantid adfrecuencia para evaluar los consumos de alcohol teniendo en cuenta tanto los patrones regulares como irregulares de consumo semanal. La primera pregunta explora el consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la tercera las variaci ones de consumo entre das laborales y festivos. - - Test de Alcoholismo de Munich (Munich Alcoholism Test, MALT) (Feuerlein, Kfne r, Ringer y Antons, 1979; adaptacin espaola de Rodrguez-Martos y Surez, 1984). Es un instrumento que sirve para hacer diagnstico diferencial y para confirmar la s sospechas de alcoholismo despus de haber utilizado instrumentos ms cortos como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes. El MALT-O es la parte objetiva del instrume nto, que completa el mdico durante la exploracin del paciente. Consta de siete tems que se cubren a partir de la exploracin clnica, anlisis de laboratorio y anamnesis. La otra parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 te ms en el cuestionario original y de 26 en la versin espaola de Rodrguez-Martos y Surez (1984). En ellos se evala la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicolgicos, somticos y sociales referidos a la dependencia alcohlica y centrados en los ltimos dos aos. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%. 6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol - - Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA; Guardia et al., 2004). Consta de 12 tems agrupados en dos factores denominados: desinhibicin conductual y deseo. El craving, o deseo de consumo, es un concepto clave en drogodependencias y su evaluacin permite tanto el diseo de la intervencin dirigida al cese del consumo com o la planificacin de la prevencin de recadas.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 127 - - Obssessive Compulsive Drinking Scale (OCDS, Anton, Moak y Latham, 1995, vali dado en Espaa por Rubio y Lpez, 1999). Consta de 14 preguntas que se agrupan en torno a la preocupacin por la bebida (componente obsesivo) y consumo (componente compulsivo). Sin embargo, el anlisis factorial del instrumento no refleja esos do s factores en nuestro medio. - - Perfil Global del Bebedor ( Comprehensive Drinking Profile; Miller y Marlatt , 1984, validacin espaola de Garca-Gonzlez, 1991). Consta de 3 mdulos: 1) variables de identificacin (edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral, historia educativa), 2) patrn y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio del problema, factores desencadenantes, hbitos familiares, pautas de consumo, bebidas preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados del consumo, etc.) y, 3) motivaciones hacia el tratamiento y expectati vas ante el resultado de la terapia. - - Inventario de Situaciones de Bebida (Annis y Graham, 1992). Son 100 tems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del modelo de prevencin de recadas clsico de Marlatt y Gordon (1985): a) determinantes intrapersonales: emociones desagradables, malestar fsico, estados emocionales positivos, comprobacin de control personal, urgencias y tentaciones; y b) determi nantes interpersonales: conflictos con otros, presin social para beber y situaciones agr adables con los dems. Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de si tuaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atencin porque indican un a mayor inseguridad por su parte para hacerles frente. - - Inventario de Habilidades de Afrontamiento (Litman, Stapleton, Oppenheim y P eleg, 1983, adaptado en Espaa por Garca y Alonso, 2002). Listado de 36 estrategias utilizadas para evitar la recada. Se agrupan en cuatro factores: estrategias cond uctuales de evitacin, de distraccin, de bsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitiv as como pensar en las consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o pensar en las consecuencias positivas derivadas del mantenimiento de la abstinen cia. Se exploran conductas cognitivas y conductuales de carcter personal as como las referidas a recursos del medio como las redes de apoyo social. Al sujeto se le p ide que indique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para a frontar las diferentes situaciones de riesgo en el ltimo ao. 6.1.3. Pruebas biolgicas Existen varios ndices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. En tre los marcadores biolgicos en plasma se utiliza la gamma-glutamiltranspeptidasa (GG T), la transaminasa glutamitocooxalactica (GOT o AST), la transaminasa glutamicopirvica ( GPT o
128 7. Evaluacin de los trastornos adictivos ALT), el volumen corpuscular medio (VMC), el colesterol HDL, los triglicridos, el cido rico y el cociente GOT/GPT < 1, entre los ms importantes (Ponce, Jimnez-Arriero y Rubio , 2003). Tambin se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva. 6.2. Dependencia de la nicotina 6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina - - Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991). Est formado por 6 tems con dos o cuatro alternativas de respuesta de fcil correccin. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido validado c on medidas fisiolgicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta caracters tica le permite ser utilizado para medir el grado de dependencia fisiolgica. La relacin en tre este cuestionario y las medidas fisiolgicas de fumar es alta (Becoa y Garca, 1995). - - Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS, Shiffman, Waters y Hi ckcox, 2004, validacin espaola de Becoa, Fernndez del Ro, Lpez y Mguez, 2009). Sigue la lnea de los criterios del DSM-IV-TR y con 19 tems permite evaluar un factor gen eral de dependencia de la nicotina a partir de cinco aspectos centrales: impulso (dri ve), que captura el craving y el sndrome de abstinencia y el sentido subjetivo de la compu lsin a fumar; prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima de otros reforzadores; tolerancia, que evala la reduccin de la sensibilidad a los efectos d e fumar; continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar; y estereotipia, qu e evala la invarianza o monotona de fumar. Tambin existe una escala corta de la misma con un factor general de dependencia de la nicotina, la NDSS-S (Becoa et al., 2011). 6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco - - Escalas para evaluar la motivacin. Se han utilizado habitualmente los estadio s de cambio de Prochaska y Diclemente (Escala URICA) o la escala de Abrams y Biener ( 1992), de un solo tem con 10 alternativas de respuesta en funcin de la motivacin que tiene el fumador. - - Escala de pros y contras de fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil y Norcross, 1985; Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985). Consta de dos subesca las, una de 10 tems pros y otra de 10 tems contras, con cinco alternativas de respuesta y es til para resolver la ambivalencia basndose en el balance de los pros y contras de seguir fumando o dejarlo. - - Autoeficacia: Cuestionario de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981). Evala la eficacia que percibe el sujeto de estar abstinente
en aquellas
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 129 situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; es decir, los sujetos indi can su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 tems (situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con intervalos de 10. - - Escala de autoeficacia para evitar fumar de Diclemente (1981). Consta de 12 t ems (situaciones), con siete alternativas de respuesta y evala el grado en que el suj eto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir, eva la la percepcin de eficacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y mant enerse abstinente. 6.2.3. Evaluacin fisiolgica Adems de los instrumentos estandarizados, en el tratamiento del tabaquismo contam os tambin con medidas fisiolgicas que evalan el nivel del consumo o, cuando dejan de f umar, si estn o no abstinentes realmente. Las medidas que se utilizan con ms frecuencia son el monxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u o rina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina en sangre (Becoa, 1994). 6.3. Dependencia de drogas ilegales 6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales - - ndice de Severidad de la Adiccin (ASI 6; McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon y Carise, 2006, validacin espaola de Diaz et al., 2010). Evala el grado de severidad del problema en siete reas: estado mdico general, situacin laboral y financiera, consum o de alcohol, consumo de drogas, problemas legales, familia y relaciones sociales, y estado psicolgico. - - EuropASI (Bobes et al., 2007). Es la versin europea de la 5 versin del ASI (McL ellan et al, 1992). - - Indicador de Tratamiento de la Adiccin a Opiceos (OTI; Darke, Ward, Hall, Heat her y Wodak, 1991). Elaborado especialmente para la evaluacin de resultados en los tratamientos de la adiccin a opiceos. Se estructura en 6 reas: consumo de drogas, conductas de riesgo para el VIH, funcionamiento social, actividad delictiva, est ado de salud y situacin psicolgica (que consiste en los 28 tems del Cuestionario de Salud General, GHQ-28 de Goldberg y Hillier, 1979). El OTI tiene como ventaja frente a l ASI que se administra de 20 a 30 minutos. El ASI en 45-60 minutos. - - Perfil de Adiccin del Maudsley (MAP; Marsden et al., 1998, validacin espaola de Torres y Fernndez, 2004). Entrevista de 60 items que cubre cuatro reas: abuso de sustanci as, inyeccin y conductas sexuales de riesgo, salud y contexto vital y funcionamiento social. Respecto al tiempo de aplicacin es ms breve que las anteriores, de 10 a 15 minutos .
130 7. Evaluacin de los trastornos adictivos 6.3.2. Instrumentos para identificar abuso o dependencia - - Test de Evaluacin para el Consumo de Drogas (Drug Abuse Screening Test, DAST; Gavin, Ross y Skinner, 1989). Es una adaptacin del MAST (consumo de alcohol) para detect ar problemas de abuso de drogas. Ofrece un ndice cuantitativo de la medida en que se padecen problemas o consecuencias por el abuso de drogas. Su cumplimentacin requiere aproximadamente 5 minutos. - - Cuestionario de Severidad de la Dependencia a Opiceos (Severity of Opiate Dep endence Questionnaire, SOPQ; Sutherland et al., 1986). Es una adaptacin del SAQD (Severit y of Alcohol Dependence Questionnaire). Incluye preguntas relativas a cinco dimension es 1) cantidad, va de administracin y patrn de consumo de opiceos; 2) sntomas fsicos de abstinencia; 3) sntomas afectivos de abstinencia; 4) consumo de opiceos y otras drogas para aliviar la sintomatologa de abstinencia; y 5) rapidez en la instaurac in de los sntomas de abstinencia despus de reiniciar el consumo de opiceos tras un perodo de privacin de la droga. - - Severity of Dependence Scale adaptada al cannabis (Martin, Copeland, Gates y Gilmour, 2006; adaptacin espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009). - - Cannabis Abuse Screening Test (CAST; Leglye, Karila, Beck y Reynaud, 2007; ad aptacin espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatori o Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009). Evala el consumo problemtico de cannabis, es decir, el consumo que tiene consecuencias sociales y de salud negat ivas para el consumidor o para quienes lo rodean. Son 6 tems basados en los criterios DSMIV que evalan los problemas derivados del consumo. - - Abuse of Marijuana Scale basado en los criterios DSM-IV (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005; adaptado por Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 200 9). 6.3.3. Evaluacin del craving - - Cuestionario de Craving de Cocana (Cocaine Craving Questionnaire, CCQ; Tiffan y, Singlenton, Haertzen y Henningfield, 1993). Es uno de los instrumentos ms utiliza dos y sealados en la medicin del craving. Los componentes que evala el cuestionario son los siguientes: deseo de consumir cocana, intencin y planificacin del consumo d e cocana, anticipacin de los efectos positivos del consumo, anticipacin de una mejora de los sntomas de abstinencia y prdida de control sobre el consumo. El cuestionari o es autoadministrado, consta de 45 tems y se centra en el momento presente o en lo s ltimos siete das.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 131 - - Cuestionario de Craving (Weiss, Griffin y Hufford, 1995). El craving es cons iderado por parte de estos autores como un fenmeno multidimensional, dinmico y episdico. Consta de cinco tems en los que se evalan los siguientes aspectos: la intensidad d el craving, la intensidad del craving durante las 24 horas previas, la frecuencia d el craving, la reactividad del craving ante estmulos ambientales relacionados y la probabilid ad de consumir si est en un ambiente con disponibilidad de la sustancia. Todos los tems se centran en la evaluacin del craving en el momento presente y la respuesta se sita en una escala tipo Likert que va de cero a nueve. El anlisis factorial confirma que tiene una estructura unidimensional. - - Cuestionario de Evaluacin del Craving (Lpez y Becoa, 2006). Cuestionario de 10 tems, basado en los cuestionarios de Tiffany et al. (1993) y Weiss et al. (1995). Esta escala presenta una estructura factorial de un solo factor y una adecuada fiabilidad, d e 0.85. - - Escalas unidimensionales de tipo analgico visual, en las que se pregunta al s ujeto directamente por su deseo de consumir, como la Cocaine Craving Scale (Gawin y Kl eber, 1984), la Minnesota Cocaine Craving Scale (Halikas, Kuhn, Crosby, Carlson y Crea , 1991) o la Simple Test of Cocaine Craving and Related Responses (Voris, Elder y Sebast in, 1991). En uno de los extremos de la lnea se sita la ausencia de deseo y en el otro deseo muy intenso . Pero este tipo de escalas analgico-visuales han sido relegadas p or sus limitaciones y en la actualidad se utilizan las escalas ms amplias. 6.3.4. Evaluacin de la autoeficacia - - El Cuestionario de Autoconfianza para el Consumo de Drogas ( Drug-Taking Con fidence Questionnaire; DTCQ, Annis y Martn, 1985) es un instrumento de 50 tems basado en e l autoinforme. El DTCQ fue diseado para evaluar la autoeficacia o confianza en uno mismo para resistir al deseo de consumir drogas en una serie de situaciones particular es de riesgo . Como instrumento de evaluacin, el DTCQ tambin fue diseado para hacer posible la monitorizacin de la autoeficacia para resistir al consumo de drogas ante determin adas situaciones de riesgo durante el curso del tratamiento. Existe una evidencia rel ativamente consistente en el campo del tratamiento por abuso de drogas, sealando que el desa rrollo de autoeficacia est asociado con un resultado favorable del mismo (Llorente, 1997 ). En otras palabras, el DTCQ evala las creencias o expectativas que el cliente tiene a cerca de su capacidad para afrontar determinadas situaciones crticas para una recada sin co nsumir dichas drogas. En su aplicacin al consumo de herona, el DTCQ-H fue validado para l a
poblacin espaola (Llorente, 1997; Llorente, Fernndez, y Vallejo, 2002). - - El Cuestionario de Autoconfianza de Consumo de Drogas (CACD; De Len, Prez, Oropeza y Ayala, 2001). Es el mismo instrumento validado en Mxico y adaptado para la poblacin adicta a la cocana, habindose complementado con 10 items ms (un total de 60) y manteniendo la misma distribucin factorial que el validado en Espaa para her ona.
132 7. Evaluacin de los trastornos adictivos 6.3.5. Pruebas biolgicas Adems de todos estos instrumentos de evaluacin, tambin existen pruebas biolgicas que evalan la existencia de consumos y que son utilizadas con frecuencia dentro de la atencin sanitaria que se presta a estos pacientes. La analtica en la orina, o urinoanlisis , es el test biolgico ms ampliamente usado, aunque el perodo de deteccin de las sustancias por es te mtodo es relativamente corto (de 1 a 3 das en la mayora de las drogas), estando en funcin de la dosis administrada y la va de administracin empleada. Los anlisis de orina no slo tienen una finalidad meramente evaluadora, sino que tambin tienen una utilidad teraputica , como la de proporcionar un indicador objetivo para el paciente y el terapeuta sobre l a evolucin del tratamiento y la de reforzar la habilidad del paciente para resistir y afron tar el deseo de consumir drogas. Las muestras de orina se pueden recoger de forma continua (por ejemplo, cada 2 3 das en el transcurso del tratamiento), de forma intermitente (por ejempl o, cuando se den circunstancias especiales que incrementen la probabilidad de recada), o de forma aleatoria. Es importante recordar que resultados positivos en los anlisis de orin a slo indican un uso reciente de drogas; no indican necesariamente abuso o dependencia. 6.4. Juego patolgico El juego patolgico est clasificado en los trastornos del control de los impulsos n o clasificados en otros apartados del DSM-IV-TR (APA, 2000). Son muchos los clnicos e investigad ores que lo consideran como una adiccin. Por ello, lo ms probable es que en el prximo DSM-V apa rezca junto al resto de las adicciones. La evaluacin de este trastorno sigue los mismos pasos que para el resto de las adicciones (a nivel de diagnstico, entrevistas diagnsticas, e ntrevistas clnicas, auto-registro, estadios de cambio, autoinformes, escalas de personalidad , etc.). En Becoa (1996), Fernndez-Montalvo y Echebura (1997) y Ochoa et al. (1994) pueden vers e varios de estos instrumentos en castellano. 6.4.1. Evaluacin de juego patolgico Aparte de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y de las entrevistas clnicas par a su diagnstico (ej., SCID, CIDI, SCAN), se han utilizado varios instrumentos para eva luar el juego patolgico como indicamos a continuacin. - - SOGS (South Oaks Gambling Screen; Lesieur y Blume, 1993). Es el instrumento que hasta ahora ms se ha utilizado para la evaluacin del juego patolgico. Tiene 20 tems con un punto de corte de 5 o ms para probable jugador patolgico. Existe adaptacin espaola del mismo (Echebura, Bez, Fernndez y Pez, 1994) y versin corta de 4 tems (Fernndez-Montalvo, Echebura y Pez, 1995). Actualmente se considera que sobreestima al menos el doble el nmero de jugadores patolgicos dado que sus
criterios se basan en el DSM-III y DSM-III-R.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 133 - - NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling Problems; Gernstein et al., 1999). El NODS se ha desarrollado con el objetivo de disponer de un instrumento de evaluacin fiable del juego patolgico y que se adecue a los criterios del DSM-IV. Existe versin castella na del mismo (Becoa, 2004). Consta de 17 tems que cubren los 10 criterios del DSM-IV para juego patolgico. El punto de corte es de 5 o ms criterios para el probable ju gador patolgico. Es actualmente, junto con el SOGS, el instrumento ms utilizado en los estudios de juego patolgico. - - NODS-CLiP (NODS, Control, Lying, and Preocupation; Toce-Gerstein, Gerstein y Volberg, 2009). Es la versin corta del NODS, de slo 3 tems, para poder ser utilizada como un rpido instrumento de screening. - - The Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS; Winters, Speaker y Sti nchfied, 2002). ste es un instrumento que tiene por objetivo conocer tanto los problemas de juego como otras reas del funcionamiento y consecuencias relacionadas con la implicacin en el juego por parte del individuo. Incluye sntomas psiquitricos, dificultades financieras y problemas legales. Utilizado por un clnico puede obten erse tambin el diagnstico de juego patolgico. - - Junto a los anteriores cuestionarios disponemos de otros instrumentos como las 20 Cuestiones de Jugadores Annimos, para identificar jugadores problema; el Massachussets Gambling Screen (MAGS) tambin para identificar jugadores problema; el Gambling Assesssment Module (GAM-IV); el Gambling Behavior Interview (GBI); e l Lie/Bet Questionnaire; el Addiction Severity Index (ASI) - Gambling Severity Ind ex, entre otros (Petry, 2005; Stinchfield, Govoni y Frisch, 2004). Tambin disponemos de otr os instrumentos para evaluar los pensamientos sobre el juego patolgico, creencias so bre el juego, variables dependientes del juego, etc. 6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad En el caso del juego patolgico es de gran importancia evaluar varios trastornos q ue son comrbidos con el mismo en muchos casos. Destacan especialmente los relacionados c on el abuso de sustancias, tanto tabaco, como alcohol y drogas ilegales. Para stos se u tilizarn los instrumentos comentados anteriormente. De igual manera, es de gran relevancia ev aluar el estado de nimo, mediante su diagnstico, as como utilizar escalas como puede ser el BDI-II. Lo mismo es aplicable para los trastornos de ansiedad. En los ltimos aos, tambin ha cobrado una gran relevancia la evaluacin de la impulsividad en los jugadores patolgicos, a s como de los trastornos de personalidad. En ambos casos utilizaremos los cuestionarios y escalas que expusimos en la parte correspondiente de este captulo.
134 7. Evaluacin de los trastornos adictivos 7. REFERENCIAS Abrams, D. B. y Biener, L. (1992). Motivational characteristics of smokers in th e workplace: A public health challenge. Preventive Medicine, 21, 679-687. Alexander, G. E. y Crutcher, M. D. (1990). Functional architecture of basal gang lia circuits: Neural substrates of parallel processing. Trends in Neuroscience, 13, 266-271. American Psychiatric Association [APA] (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., revised text). Washington, D. C.: American Psychiatric Association (traducc in castellana en Barcelona: Masson, 2002). Annis, H. M. y Graham, J. M. (1992). Inventory of Drug-Taking Situations (IDTS): Users guide. Toronto: Addiction Research Foundation. Annis, H. M. y Martin, G. (1985). Drug-Taking Confidence Questionnaire. Toronto: Addiction Research Foundation. Anton, D. F., Moak, D. H. y Latham, P. (1995). The Obssessive Compulsive Drinkin g Scale (OCDS): A selfrated instrument for the quantification of thoughts about alcohol drinking behavior. A lcoholism: Clinical and Experimental Research, 19, 92-99. Beck, A. T., Kovacs, M. y Weissman, M. (1979). Assessment of suicidal intention: The scale for suicide ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). BDI-II. Beck Depression Invento ry- Second Edition. Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. y Trexler, L. (1974). The measurement of p essimism: The Helplessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865. Becoa, E. (1994). Evaluacin de la conducta de fumar. En J. L. Graa (Ed.), Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento (pp. 403-454). Madrid: Debate. Becoa, E. (1996). La ludopata. Madrid: Aguilar. Becoa, E. (2004). Prevalencia del juego patolgico en Galicia mediante el NODS. Desc enso de la prevalencia o mejor evaluacin del trastorno? Adicciones, 16, 173-184. Becoa, E., Corts-Toms, M., Pedrero, E. J., Fernndez-Hermida, J. R., Casete, L., Berm ejo, M. P., Secades, R. y Toms-Gradol, V. (2008). Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Valencia : Socidrogalcohol. Disponible en: www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/GuiaClinicaIntPsicologica. pdf. Becoa, E., Fernndez del Ro, E., Lpez, A. y Mguez, M. C. (2009). La Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS) en una muestra de fumadores que demandan tratamiento para dejar de fumar. Psicothema, 21, 579-584.
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143 Captulo 8 Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolgicos No puedo ensearos nada, solamente puedo ayudaros a buscar el conocimiento dentro de vosotros mismos, lo cual es mucho mejor que traspasaros mi poca sabidura Scrates (470-399 a.C.) 1. INTRODUCCIN La frase que introduce este captulo no ha sido elegida al azar, sino que cumple d os objetivos. Por una parte, dar a entender que lo que se proponga en las pginas que siguen no ser nada que el lector no conozca ya; sin embargo, nos daramos por satisfechos si despertara s u curiosidad y nos acompaara en su recorrido. La segunda razn por la que hemos acudido a la fra se de Scrates es porque, tratndose la temtica del captulo sobre programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolgicos , nos parece que la reflexin de este pensador bien puede servir como definicin de Psicoterapia ; porque, a nuestro e ntender, un psicoterapeuta es un gua entrenado, conocedor y facilitador de medios y tcnicas , que pone su conocimiento a disposicin de otro para que ste vea favorecido su esfuerzo de encontrar soluciones a su problema. Dicho esto, ah va la primera deliberacin: no cr eemos en el papel del psiclogo clnico como salvador o curador . Ms bien hemos de considerar que nuestro papel es el de un tcnico sanitario -en tanto que tratamos trastornos psic olgicos y comportamentales- de cuya preparacin y cualificacin depender nuestra mayor tasa d e xitos teraputicos, que no de curaciones . Tambin asumimos que, en nuestro quehacer, cuando no hay ciencia prevalece la opinin ; y nuestra disciplina es lo suficientemen te seria y
144 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos de responsabilidad como para que nuestros juicios y decisiones teraputicas tengan una slida base conceptual y emprica. Existe un considerable nmero de publicaciones en castellano sobre los tratamiento s psicolgicos en adicciones (Becoa, 1997; Becoa et al., 2008; Carrol, 2001; Gil-Roale s-Nieto, 2003; Graa, 1994; Graa y Muoz-Rivas, 1997; Llorente e Iraurgi, 2008; Snchez-Hervs, 20 02, 2004; Snchez-Hervs et al., 2001, 2004; Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2001, 2003 ; Trujols et al., 2007) que pueden ser consultadas para un estudio en mayor profundidad. U na parte de stas nos servirn de gua en las pginas que siguen. 2. MODELOS PSICOTERAPUTICOS EN TRASTORNOS ADICTIVOS Independientemente de aceptar o no la reflexin socrtica expuesta al inicio como de finicin de psicoterapia, se hace obligado constatar una definicin reglada para saber a qu atenernos. La OMS (2001) define la psicoterapia como un conjunto de intervenciones planific adas y estructuradas, que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el hum or y patrones emocionales de reaccin a diversos estmulos, a travs de medios psicolgicos, verbales y no verbales; y matiza que la psicoterapia no comprende el uso de ningn medio bioqumic o o biolgico, para diferenciarla del quehacer mdico. A nuestro entender, para ser una definicin de una alta institucin sanitaria nos pa rece demasiado vaga e inespecfica. Y, curiosamente, en ocasiones encuentras definicion es ms operativas en referentes ms insospechados, como la que ofrece la organizacin Centr os de Integracin Juveniles (2003), que define la psicoterapia como un tratamiento para p roblemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, establece deliberadame nte una relacin profesional con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retar dar sntomas existentes, cambiar patrones alterados de conducta y promover el crecimiento y d esarrollo positivo de la personalidad . En esta misma referencia se desarrollan pormenorizad amente los componentes de la definicin y, lo que es ms, aborda tres de los principales marcos tericos (cognitivo-conductual, sistmico y psicodinmico) utilizados en el tratamiento de lo s problemas de abuso y dependencia de drogas, as como algunas de las modalidades psicoteraputi cas ms utilizadas. Por otra parte, desde la perspectiva psicolgica, es ms correcta la denominacin de tratamiento psicolgico, que podemos definir como una intervencin profesional, basad a en tcnicas psicolgicas, en un contexto clnico (Centro de Salud Mental, Hospital, co nsulta
privada, Asociaciones de personas afectadas, etctera). En ella un especialista, h abitualmente un psiclogo clnico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o ensearle las ha bilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana. Ejemp los de esto son ayudar a una persona a superar su depresin o reducir sus obsesiones, trabajar con una
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 145 familia con conflictos entre sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o en sear a un adolescente a relacionarse con otros compaeros de modo ms sociable y menos agresiv o. Un tratamiento psicolgico implica, entre otras cosas, escuchar con atencin lo que el paciente tiene que decir y buscar qu aspectos personales, sociales, familiares, etc., son responsables del problema. Tambin supone informar al paciente sobre cmo puede resolver los prob lemas planteados y emplear tcnicas psicolgicas especficas tales como, por ejemplo, el ent renamiento en respiracin o relajacin, la resolucin de problemas interpersonales, el cuestionam iento de creencias errneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de frm acos no es parte del tratamiento psicolgico, aunque pueden combinarse ambos tipos de terapia cuando se considera oportuno. En resumen, los tratamientos psicolgicos son aplicados por psiclogos clnicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y q ue utilizan tcnicas especializadas de evaluacin (una entrevista, una historia clnica, tests y c uestionarios, etctera), y de tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investi gaciones cientficas. (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo, 200 3, p.18). Tabla 8.1. Enfoques en Psicoterapia. Modernos Post-Modernos Psicodinmico - - Psicoanlisis (Freud) - - Otros enfoques del psicoanlisis (Jung, Adler, Lacan, Kemberg) Construccionista - - Terapia sistmica- estructural (Minuchin) - - Terapia estratgica (Watzlawick, Haley, Grupo de Palo Alto) - - Terapia sistmica (Selvini, Grupo de Miln) Cognitivo-Conductual - - Conductismo (Watson, Skinner) - - Terapia de conducta (Kazdin, Wolpe) - - Terapia contextual (Hayes, Kohlemberg) - - Terapia cognitiva (Beck) - - Terapia racional emotiva (Ellis) - - Terapia conductual y biorretroalimentacin Constructivista - - Terapia cognitivo-procesal sistmica (Guidano) - - Psicologa de los constructos personales (Kelly) - - Mindfulness (Linehan, Teasdale) Humanista - - Terapia centrada en el cliente (Rogers) - - Logoterapia (Frankl) - - Terapia gestltica (Perls) - - Transaccional (Berne)
146 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos Tabla 8.2. Qu ocurre en el tratamiento y por qu mejoran nuestros pacientes? Por el momento, baste decir que en todos y cada uno de los distintos enfoques te raputicos han destacado terapeutas que han utilizado su conceptualizacin terica para explicar los substrat os subyacentes al uso, abuso y dependencia de drogas y sus tcnicas para el tratamiento de trastornos adictivos . Y si bien cada uno de ellos ha hecho aportaciones interesantes para la explicacin del fenmeno y han conseguido ay udar a un mayor o menor nmero de personas a encontrar solucin a su problema adictivo, ninguno de ellos ha conseguido ofrecer una solucin nica, verdadera al fenmeno. Todo lo contrario, los partidarios de unos modelo s frente a los defensores de otros se han esforzado mucho, y en muchas ocasiones, en argumentar que su mod elo es ms exitoso y que el de los adversarios no logra encontrar un modelo claro de intervencin. Consideramos que unos y otros estn equivocados. Por el momento slo quiero hacer una apreciacin basada en mi experienc ia clnica, que a falta de evidencias ha de ser considerada slo como una opinin. He tratado a personas con un a trayectoria de consumo de drogas de decenas de aos que se han sometido durante su proceso a cuantiosos trat amientos para su problema. He tenido la suerte, en algunos casos, de poder ayudarles a lograr una abstinenc ia sostenida durante largo tiempo y alcanzar objetivos de salud y psicosociales que podran clasificarse como de recu peracin . En otros casos, he ofrecido mi labor y apoyo, y el proceso se ha resuelto fallido. Pero en aquellos que han resultado exitosos, he podido apreciar que el logro no slo es fruto del ltimo proceso teraputico emprendid o en el que yo particip sino la suma de los muchos procesos que ese individuo ha ido experimentando y de l que han participado otros tantos equipos teraputicos con similar o distinta orientacin psicoteraputica a la ma . Creo que las personas que buscan soluciones a sus problemas van acumulando las diferentes estrategias que se le van proponiendo, pero hacen uso de ellas o no en funcin de muchos factores que gran parte de las v eces no tienen que ver con el contexto teraputico sino con la oportunidad vivencial de poder ponerlas en prct ica o con su capacidad en ese momento para asumirlas. De este modo, una tcnica apropiada para un determinad o problema puede no ser operativa simplemente porque falta un componente, llmese motivacin, apoyo soci al, sobresaturacin de las consultas, falta de conexin consultor-consultante, Ante tal diversidad de posi bles factores intervinientes, tambin cabe pensar que el logro obtenido puede deberse simplemente al azar o bien a la propia maduracin del sujeto, es decir, le tocaba ya dejar el problema y reorientar su vida. A este re specto, la frase de Voltaire que plantea que El arte del mdico (de la medicina) consiste en mantener entretenido al pacient e mientras la naturaleza va curando su enfermedad podra ser completamente acertada. Por mi parte, si bien exis ten procesos en los que nuestra labor es pura y simplemente de acompaamiento, dejando que la naturaleza c
urse su rumbo, en otros considero que podemos ofrecer recursos altamente eficaces y efectivos para la so lucin de problemas psicolgicos y comportamentales. La cuestin es cmo conocer cul es el recurso teraputico ms apropia do para determinado problema; cmo reconocer cul es perfil de afectado que se adaptara mejor a determina da lnea de intervencin; cmo apreciar tempranamente que la eleccin teraputica adoptada es la ms conveniente a ese caso. La solucin, consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y debatir las evidencias a lcanzadas; investigar no slo los resultados de salud, sino tambin los procesos psicoteraputicos en los cuales est la clave del xito y del fracaso de los resultados. Y esta perspectiva de evaluacin debera ser comn y ser aplicada p or todos y cada uno de los modelos psicoteraputicos. Fuente: Iraurgi (2011). Existen diversas formas de psicoterapia que se basan en diferentes marcos tericos , a los que comnmente se les denomina enfoques o modelos. Bsicamente, se han reconocid o cinco grandes grupos (Tabla 8.1), clasificados en funcin de su aparicin en la hist oria de la psicoterapia como modernos (psicoanlisis y sus derivaciones psicodinmicas, el cond uctismo
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 147 y cognitivismo y el humanista) y post-modernos (modelos construccionistas y cons tructivistas). No nos detendremos en la explicacin de los mismos, por todos conocidos, aunque ms adelante indicaremos aquellos sobre los que existe o no evidencia de su eficacia . Otro aspecto importante, desde la perspectiva clnica, es cmo los psiclogos clnicos v en el proceso teraputico en relacin a su trabajo cotidiano, a la aplicacin de las dist intas tcnicas de tratamiento psicolgico en sus pacientes y el resultado que obtienen con las mi smas y de cmo, en unos casos mejoran de modo inesperado y, en otros, recaen cuando no se pr evea que eso ocurriese. Lo que indicamos en la Tabla 8.2, de Iraurgui (2011), refleja lo que la mayora de los clnicos hoy consideran como un aspecto central de su trabajo clnico, de la evo lucin de sus pacientes y de su trabajo cotidiano con los adictos. Figura 8.1. Modelo Integrado de Intervencin en Adicciones. Fuente: Snchez-Hervs, E. et al. (2004). Un modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones. Trastornos Adictivos, 6, 159-166. E lsevier Espaa y Sociedad Espaola de Toxicomanas. Reproducida con autorizacin. ductuales. Ello puede estar in dicando que en las primeras fases de la intervencin podra ser adecuado centrarse en la psicoeducacin sobre la sintomatologa negativa y el distrs emocional que presenta el paciente, con el objetivo de conseguir un mayor nivel de bienestar psicolgico que permita una mayor adherencia al tratamiento45. En las ltimas fases adquieren mayor importancia los programas de prevencin de recadas y las estrategias de gestin del estilo de vida, incluyendo la coordinacin con otros recursos (tabla 1). los mecanismos y las habilidades necesarias para que se produzca ese cambio. Sin embargo, en numerosas ocasiones las personas se plantean una abstinencia temporal e incluso un uso controlado de la sustancia, por lo que resulta adecuado plantear una modificacin de las actitudes hacia el consumo y los efectos de la sustancia a travs de la consolidacin de los perodos de abstinencia46. La mayor parte de los individuos que deciden realizar un intento para dejar el consumo de sustancias psicoactivas, han realizado otros intentos, bien por s mismos Snchez-Hervs E, et al. Un modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones ESTADIOS DE CAMBIOS Acogida Evaluacin general Individual Familiar Social Evaluacin psicopatolgica Diagnstico diferencial Trastornos por
consumo Otros trastornos Evaluacin toxicolgica Estado Intoxicacin Desintoxicacin Deshabituacin Mantenimiento Evaluacin motivacional Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento Psicoeducacin Motivacin Psicoeducacin Concienciacin Paciente Familia Informacin Generar alternativas Informacin Men/recursos Intervenciones en crisis Alternativas de tratamiento Tcnicas de tratamiento Paciente Familia Counseling Informacin Recursos Intervencin Atribuciones Motivacin Estrategias de contencin Control estimular (paciente) Educacin (familia) Manejo del craving Tcnicas: Cognitivas y conductuales Prevencin de recadas Entrenamiento: ansiedad, depresin, habilidades sociales Prevencin de recadas Gestin del estilo de vida Coordinacin con otros recursos Hbitos Actitudes
Asistencia: social, legal laboral, educativa Figura 1. Modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso per sonal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
148 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos Para concluir este epgrafe sobre los modelos psicoteraputicos, comentar la existen cia de un movimiento integrador de la psicoterapia que pretende, ms que generar nuevo s modelos tericos, integrar elementos de los diferentes enfoques o escuelas psicolgicas (Lab rador, Echebura y Becoa, 2000). Para ello se plantean iniciativas en la lnea de complement ar teoras y enfoques epistemolgicos, mediante la aplicacin de un eclecticismo tcnico (u sar las tcnicas eficaces sin atender a su origen terico) o incluso seleccionar directa mente qu perspectivas son tiles para qu tipo de problemas o diagnsticos. A este respecto, en el mbito de los trastornos adictivos ya han surgido algunas iniciativas dignas de consult arse, como la de Snchez-Hervs et al. (2004), la cual puede verse esquemticamente en la Figura 8.1, s obre la estructuracin del modelo integrado de intervencin en adicciones . 3. INTERVENCIONES EN TRASTORNOS ADICTIVOS BASADAS EN LA EVIDENCIA Existe un largo repertorio de intervenciones especficas para el abordaje de probl emas asociados a los trastornos adictivos que han sido ampliamente utilizadas y de la s cuales se cuenta con suficiente evidencia que muestra su competencia y efectividad. El NID A (Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de EE.UU.) ha recogido y descrito en una gua (N IDA, 1999; 2009a; 2009b) un conjunto de intervenciones que en ese pas han sido corrien temente utilizadas y positivistamente probadas. Son todas las que estn, pero no estn todas la s que son ya que como se indica en la propia gua (NIDA, 1999; 2009a), son tratamientos q ue han sido desarrollados y examinados para medir su eficacia a travs de investigaciones apoyadas por esta institucin. Para una revisin de tales intervenciones y acceso a las refer encias que avalan su efectividad puede consultarse la gua referida, ya que es de fcil acceso a travs de la web. No entraremos aqu en el detalle de sus caractersticas. Nos parece, sin embargo, ms interesante recurrir a la revisin realizada por Secade sVilla y Fernndez-Hermida (2001; 2003) sobre los tratamientos empricamente validado s en adicciones. En la Tabla 8.3 se presentan las conclusiones de este trabajo, donde se muestra para cada tipo de adiccin, en funcin de la sustancia que la genera, qu intervencin teraput ica ha mostrado su eficacia mediante criterios cientficos. Puede apreciarse que prcticame nte todas las intervenciones psicolgicas se hallan encuadradas bajo el enfoque cognitivo co nductual, no reconocindose como eficaces otras modalidades de intervencin o tcnicas adscritas a otros modelos psicoteraputicos. No obstante, en la revisin de estos autores tamb in se
matiza que, si bien las tcnicas conductuales son las que han mostrado empricamente una mayor eficacia en el tratamiento de los trastornos adictivos, estas tcnicas muest ran mejores resultados cuando no son utilizadas de forma aislada, sino dentro de programas m ultimodales o multicomponentes ms amplios y donde el recurso a la farmacoterapia es necesario en muchos casos -recordemos que las adicciones presentan un componente biolgico alta mente relevante y definitorio de su expresin y evolucin- (Pereiro, 2010).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 149 Tabla 8.3. Tratamientos empricamente validados en Trastornos Adictivos Tipo de Adiccin Modalidad de Tratamiento Grado de Evidencia 1a 1b 2 3 Tabaco Programas conductuales multicomponentes X Sustitutivos de nicotina X Alcohol Aproximacin de reforzamiento comunitario X Entrenamiento en habilidades sociales X Prevencin de recadas (PR) X Terapia conductual familiar y de pareja X Disulfiran y Naltrexona X Cocana Programa de reforzamiento comunitario + terapia de incentivo X Terapia cognitivo-conductual X Herona Manejo de contingencias + tratamiento farmacolgico X Metadona X Naltrexona X Manejo de contingencias X Aproximacin de reforzamiento comunitario X Terapia Cognitivo-Conductual (PR) X Exposicin a seales o indicios X Grados de evidencia: Tratamiento bien establecido Tipo 1 Tipo 2 Tratamiento probablemente eficaz; Tipo 3 Tratamiento en fase experimental Fuente: Secades-Villa y Fernndez Hermida (2003). Los datos que arrojan estas revisiones son alentadores para el enfoque cognitivo conductual, ya que le destacan respecto a otros enfoques psicoteraputicos, y suponen un referente que los gerentes de la salud tienen en cuenta cuando han de optimizar los servicios y las polticas sanitarias. Cabe citar, sin ir ms lejos, cmo la revisin sistemtica sobre la validez emprica de las terapias psicolgicas en trastornos mentales en adultos (Tabla 8.4) realizada por el Departamento de Salud del Gobierno Britnico (Roth y Fonagy, 1996), inclin la ba lanza de los polticos a la hora de priorizar qu tipo de intervenciones psicolgicas iban a in cluirse en la cartera de servicios sanitarios pblicos. No obstante, hay que destacar que en est a revisin los
150 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos autores cuando definieron el criterio de falta de evidencia sobre la eficacia de una determinada modalidad psicoteraputica, aclaraban que ello no necesariamente quera decir que fu era ineficaz, sino que a la luz de la revisin de las evidencias realizadas y accesibl es en el mbito de la difusin del conocimiento emprico, dichas pruebas no fueron halladas. Tabla 8.4. Validez emprica de las terapias psicolgicas en trastornos mentales en a dultos. CognitivoConductual Interpersonal Humanista Familiar Psicodinmica Counselling Consejo Depresin ++ ++ o ? o Ataque de Pnico / Agorafobia ++ o o o o Trastorno de Ansiedad Generalizada ++ o o o o Fobias Especficas ++ o o o o Fobia Social ++ o o o o Trastorno Obsesivo-Compulsivo ++ o o o o Trastornos de Estrs Post-Traumtico ++ o o ? o Trastornos de la Alimentacin ++ ++ ? o o Algunos Trastornos de la Personalidad ++ o o ? o Esquizofrenia ? o ++ o o Trastorno Bipolar o o o o o Juicio sobre el grado de eficacia ++ = Claramente eficaces ? = Prometedoras o limitada evidencia sobre su eficacia o = Actualmente sin evidencia de su eficacia Fuente: Roth y Fonagy (1996). En la Tabla 8.5 se indican las caractersticas de los tratamientos ms importantes q ue se utilizan en las distintas adicciones. Tabla 8.5. Ejemplo de programas de tratamiento cognitivo-conductuales que vienen utilizndose en drogodependencias. Tratamiento Componentes y estrategias Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973). - - Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. - - Anlisis funcional. - - Plan de automanejo. - - Entrenamiento en habilidades de rechazo.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 151 Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973). - - Cambios en el estilo de vida. - - Manejo del tiempo. - - Asesoramiento social / facilidades de ocio. - - Entrenamiento en solucin de problemas. - - Asesoramiento vocacional. - - Entrenamiento en habilidades sociales. - - Prevencin de VIH. - - Asesoramiento de relaciones de pareja. - - Consumo de otras drogas. - - Manejo de otros trastornos: depresin, ansiedad, insomnio, etc. Prevencin de recadas (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y Donovan, 2005). - - Identificacin de situaciones de alto riesgo para la recada. - - Autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas. - - Entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales de afrontamiento ante situaciones de riesgo. - - Evitar situaciones de riesgo (sobre todo en las primeras semanas). - - Escape (abandonar situaciones de riesgo). - - Distraccin. - - Estrategias cognitivas: imaginacin, reestructuracin cognitiva y autoinstrucciones. - - Estrategias comportamentales: relajacin, actividad fsica, comportamientos alternativos ms adecuados y habilidades asertivas. - - Retrasar el deseo de consumo. - - Recordar cadas o recadas que haya tenido en el pasado. - - Estrategia para afrontar el craving y los pensamientos asociados al consumo - - Afrontamiento de cadas o consumos aislados. - - Entrenamiento en solucin de problemas. Terapia cognitiva (Beck et al., 1999) - - Establecer el rapport con el paciente. - - Educar a los pacientes en el modelo cognitivo (ej., que el paciente comprend a la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas). - - Establecer metas realistas y especficas. - - El manejo del craving y los impulsos de consumo: centrarse en la importancia de manejar los impulsos y el craving, comprender mejor la experiencia subjetiva del paciente y describirle tcnicas que puedan ayudar al paciente a afrontar mejor sus impulsos y su craving. - - Prestar atencin a las creencias por su enorme influencia en los sentimientos y conductas: evaluar, examinar y probar la veracidad de las creencias adictivas co n el paciente con el objetivo de poder reemplazarlas por creencias de control. - - Utilizar estrategias para la prevencin de recadas. - - Manejo de los problemas vitales generales.
Nombre del captulo 152 Terapia cognitiva (Beck et al., 1999) - - Intervencin ante la crisis: en la medida en que los pacientes afronten las cr isis con xito sin tomar drogas, aumentar su autoconfianza y habilidades futuras de afrontamiento (ej., identificacin de signos de alarma). - - La atencin a otros trastornos del Eje I y/o II concomitantes. - - Utilizacin de tcnicas cognitivas (tcnica de la flecha descendente, reatribucin d e responsabilidad, registro diario de pensamientos, etc.). - - Utilizacin de tcnicas conductuales (programacin y control de la actividad, experimentos conductuales, repaso conductual, entrenamiento en relajacin, asignacin de actividades entre sesiones o resolucin de problemas). Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la cocana (Carroll, 1998). - - Incrementar la motivacin para el tratamiento (ej., afirmaciones de automotiva cin, escucha emptica, afrontar resistencias, sealar la incongruencia, apoyar la liberta d de eleccin, revisar consecuencias de la inaccin). - - Afrontamiento del craving. - - Comprender la experiencia del craving como una experiencia normal. - - Describir el craving. - - Identificar los desencadenantes en las ltimas semanas. - - Identificar y evitar estmulos desencadenantes. - - Afrontar el craving con tcnicas de control de sensaciones. - - Aumento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir. - - Aclarar y jerarquizar los objetivos. - - Afrontar la ambivalencia en el contexto de la alianza de trabajo. - - Identificar los pensamientos distorsionados en los que se justifica el consu mo. - - Entrenamiento en asertividad y habilidades para rechazar el consumo. - - Evaluar la disponibilidad de cocana y los pasos para reducirla de manera segu ra y eficaz. - - Analizar las estrategias para interrumpir los contactos con las personas que suministran cocana. - - Aprendizaje y prctica de habilidades de rechazo de cocana. - - Revisar las diferencias entre respuesta pasiva, agresiva y asertiva; el cont rol del lenguaje corporal y seales no verbales; la anticipacin de consecuencias negativas. - - Identificacin y control de las decisiones aparentemente irrelevantes. - - Comprender la importancia de las decisiones aparentemente irrelevantes y su relacin con las situaciones de alto riesgo. - - Identificar ejemplos personales de decisiones aparentemente irrelevantes. - - Practicar la toma de decisiones segura. - - Plan de afrontamiento general. - - Anticipar situaciones futuras de alto riesgo. - - Desarrollar un plan de afrontamiento personal general (telfono de ayuda, recuerdo de consecuencias negativas del consumo, lista de acontecimientos positivos, etc.).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 153 Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la cocana (Carroll, 1998). - - Entrenamiento en solucin de problemas. - - Manejo del caso. - - Revisar y aplicar las habilidades de solucin de problemas psicosociales que suponen una barrera para el tratamiento. - - Desarrollar un plan de apoyo concreto para enfocar los problemas psicosocial es. - - Controlar y apoyar los esfuerzos de los pacientes para llevar adelante el pl an. - - Reducir el riesgo de infeccin por VIH. Programa de reforzamiento comunitario ms incentivos para el tratamiento de la adiccin a la cocana (Budney y Higgins, 1998) - - Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. - - Cambio en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y rea labora l/ ocupacional). - - Asesoramiento en el rea de pareja. - - Consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis). - - Tratamiento de la psicopatologa asociada. - - Terapia de incentivo: procedimiento de manejo de contingencias para reforzar sistemticamente la abstinencia. - - Los pacientes ganan puntos a cambio de resultados negativos en las analticas de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo. - - Los puntos se canjean por determinados reforzadores (servicios o bienes). - - Este componente se aplica durante los primeros seis meses del tratamiento. Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la adiccin al tabaco (Becoa, 2007) - - Informacin sobre el tabaco. - - Autorregistro y representacin grfica del consumo. - - Tcnica de desvanecimiento: Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn. - - Tcnica de control de estmulos. - - Estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la nicotina. - - Feedaback fisiolgico del consumo (monxido de carbono en el aire espirado). - - Estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asercin, entrenamiento en solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
154 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos Entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de la dependencia del alcohol (Monti, Abrams, Kadden y Cooney, 1989) - - Entrenamiento en habilidades de comunicacin. - - Habilidades de rehusar beber. - - Proporcionar feedback positivo. - - Proporcionar crtica. - - Recibir crticas sobre el uso de alcohol/drogas. - - Habilidades de escucha. - - Habilidades de conversacin. - - Desarrollar apoyos de personas sobrias. - - Habilidades de resolucin de conflictos. - - Comunicacin no verbal. - - Expresin de sentimientos. - - Introduccin en asertividad. - - Rechazar peticiones. - - Recibir crticas en general. - - Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del estado de nimo. - - Manejo de pensamientos sobre el alcohol. - - Conciencia de los pensamientos negativos. - - Manejo de los pensamientos negativos. - - Conciencia de la ira. - - Manejo de la ira. - - Decisiones aparentemente irrelevantes. - - Planificacin para emergencias. - - Afrontamiento de problemas persistentes. - - Entrenamiento en relajacin. - - Solucin de problemas. - - Incremento de actividades placenteras. - - Afrontamiento de las urgencias a beber. - - Retraso pasivo y retraso como una estrategia cognitiva. - - Consecuencias negativas de beber. - - Consecuencias positivas de la sobriedad. - - Imaginacin de la reduccin de la urgencia. - - Comida y bebida alternativa. - - Conductas alternativas. - - Afirmacin del dominio a nivel cognitivo. - - Distraccin cognitiva.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 155 4. LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES. QU FUNCIONA Y QU NO FUNCIONA EN EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS ADICCIONES? Por su relevancia en nuestro medio, y por recoger y actualizar la informacin de q ue disponemos sobre qu tratamientos psicolgicos son o no eficaces, a continuacin vamos a analizar monogrficamente las conclusiones ms importantes que se extraen de la Gua Clnica de Intervencin Psicolgica en Adicciones. Esta gua ha sido elaborada por un grupo de ex pertos en adicciones de nuestro pas, revisada adicionalmente por otros expertos, y publi cada por Socidrogalcohol (Becoa et al., 2008). La ventaja de la gua es que utiliza, por una parte, niveles de evidencia y, por o tra, grados de recomendacin. As, considera cuatro niveles de evidencia: 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis. 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles. 4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias y series de casos. Y, como grado de recomendacin, de acuerdo a los grados de evidencia que existen: a. Grado de recomendacin A (mxima), para el nivel de evidencia 1. b. Grado de recomendacin B (alta), para el nivel de evidencia 2 y 3. c. Grado de recomendacin C (media), para el nivel de evidencia 4. A continuacin se revisan los niveles de evidencia 1 y 2 y los grados de recomenda cin A y B de los tratamientos. En el apndice 2 indicamos todos los niveles de evidencia y grados de recomendacin. 4.1. La entrevista y terapia motivacional Se centra en evitar la confrontacin con el paciente, especialmente en aquellos ca sos en los que existe ambivalencia a la hora de plantearse el cambio de conducta (en el cas o que nos ocupa que deje el consumo de drogas) y en facilitar que ponga de manifiesto los motivos de preocupacin por su conducta. Fue diseada por Miller y Rollnick (1991) para personas con problemas con el consu mo de alcohol y posteriormente su uso se ha extendido a otros mbitos dentro del trat amiento psicolgico (Rollnick, Miller y Butler, 2008). Esta terapia parte de aspectos bsico s de la terapia centrada en el cliente aplicados a los estadios de cambio de Prochaska y DiClemen te (1983), de
156 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos tal forma que el terapeuta sepa seleccionar las estrategias de intervencin ms adec uadas en funcin del estadio de cambio en que se encuentra el paciente. Frente a intervenciones ms directivas, desde la terapia motivacional se trabaja j unto con el paciente en la identificacin de los problemas, se estimula la motivacin en la bs queda de soluciones, se acepta que exista ambivalencia y que el paciente tenga puntos de vista diferentes. El objetivo es que el paciente avance a travs de los distintos estadios de cambio acompaado por el terapeuta (ver captulo 5). Los estudios indican que las intervenciones motivacionales son tiles para increme ntar la motivacin dirigida a producir cambios, pero esta motivacin disminuye con el paso d el tiempo. Dentro del tratamiento de las adicciones este tipo de intervenciones no son sufi cientes por s mismas para abandonar el consumo de drogas, pero s son tiles para incrementar la p articipacin, adherencia y retencin en el tratamiento. Por lo tanto, las intervenciones motivac ionales son un complemento de otros tratamientos ms estructurados y son los pacientes con menore s niveles de motivacin los que resultan ms beneficiados del uso de este tipo de tcnicas. Tabla 8.6. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la entrevista y terapia motivacional. Nivel de evidencia 1: - - Sus efectos decaen con el tiempo. Eficacia pequea pero significativa a los 12 meses. - - Est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para el cambio antes de iniciar e l tratamiento. - - La Entrevista Motivacional es ms eficaz que el no tratamiento. Nivel de evidencia 2: - - Puede estar ms indicada para algunos perfiles de pacientes. - - Incrementa la participacin, la adherencia y la retencin de los pacientes duran te la fase inicial del tratamiento incluida en tratamientos estructurados y duraderos. - - Su utilidad parece que radica ms en potenciar variables importantes en el pro ceso como la participacin, la adherencia o la satisfaccin que en los resultados del tratamiento en s. Grado de recomendacin B: - - Parece ms indicada para el consumidor con un mayor deterioro cognitivo. - - Este tipo de terapia de baja intensidad, baja exigencia y poco estructurada facilita la disminucin del consumo de drogas y la mejora de sntomas psicopatolgicos en personas con carencias extremas como personas sin hogar o consumidores que se inyectan droga y no tienen intencin de a bandonar el consumo. 4.2. Terapias Conductuales y Cognitivo-Conductuales Las terapias conductuales y cognitivo-conductuales han sido las ms estudiadas y utilizadas en el tratamiento de los trastornos adictivos. Tambin las que ms apoyo emprico han recibido. En la Tabla 8.6 indicamos los niveles de evidencia y niveles de re comendacin. A continuacin indicamos las terapias conductuales y cognitivo-conductuales que han
recibido mayor apoyo emprico en el campo de las drogodependencias.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 157 Tabla 8.7. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales. Nivel de evidencia 1: - - Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son eficaces en el tratamient o de las conductas adictivas. - - Las terapias cognitivo-conductuales son ms efectivas que otras modalidades ps icoteraputicas y farmacolgicas por separado y su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes . - - Respecto al formato de tratamiento, la terapia cognitiva-conductual ha mostr ado su efectividad tanto en formato grupal como individual. - - Respecto a la duracin, a mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivo cond uctual mejores resultados a largo plazo. - - Respecto a la duracin de los efectos, con la terapia cognitivo conductual los efectos se extienden ms all del tratamiento pero con el tiempo decaen. - - La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades psicolgica s o farmacolgicas es ms eficaz que cada uno de los componentes de forma aislada. Nivel de evidencia 2: - - Es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las rela ciones familiares en adolescentes con psicopatologa asociada. - - En solitario o con terapia farmacolgica produce cambios significativos en pac ientes con trastornos del estado de nimo, pero estos cambios decaen tras el tratamiento. Grado de recomendacin A: - - En los tratamientos cognitivo-conductuales es importante disear programas de seguimiento para procurar la consolidacin de los cambios obtenidos durante el tratamiento. - - En el tratamiento con sustitutivos opiceos (ej., metadona) se obtienen mejore s resultados cuando se acompaan de intervenciones psicolgicas cognitivo-conductuales. Grado de recomendacin B: - - Es eficaz con adolescentes consumidores de sustancias pero es recomendable i ncluir a familiares junto a la aplicacin de la terapia cognitivo conductual para mantener en el tiempo los cambi os alcanzados. - - Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas lim itaciones para evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y desadaptativas. - - La combinacin de la terapia farmacolgica con interdictores del alcohol junto c on terapia cognitivo conductual (fundamentalmente) mejora los resultados del tratamiento de dependenc ia de alcohol y cocana. - - Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas del paciente. 4.2.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento (Coping/Social S kills Training) El objetivo del entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento es que el sujeto adquiera o refuerce las habilidades de afrontamiento y autocontrol necesa rias para enfrentarse a situaciones de alto riesgo de consumo, mejorando sus estrategias c ognitivas
y conductuales. Se basa en que la persona no tiene las habilidades adecuadas par a afrontar situaciones sociales o interpersonales, lo que le puede llevar a una situacin de estrs que puede dificultar su afrontamiento ante situaciones de alto riesgo de consumo. Al gunos de los componentes del tratamiento que se incluyen dentro del entrenamiento en habilida des sociales
158 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos son: el entrenamiento en habilidades para rechazar el consumo, desarrollo de hab ilidades de escucha y conversacin, entrenamiento en solucin de problemas, comunicacin no verbal , entrenamiento en asertividad, rechazo de peticiones, expresin de sentimientos, ac eptacin y realizacin de crticas o aprender a reforzar la conducta de los dems. Tabla 8.8. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) del entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento. Nivel de evidencia 1: - - El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamien to de conductas adictivas cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinares. Grado de recomendacin A: - - El entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento en personas c on dependencia del alcohol y/o cocana dentro de programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms eficaces en la evolucin y el resultado del tratamiento. 4.2.2. La terapia de exposicin a seales La terapia de exposicin a seales parte de los principios del condicionamiento clsic o que sealan que estmulos neutrales que preceden a la conducta de consumo de sustancias pueden, despus de asociarse repetidamente con la conducta de consumo, llegar a provocar r espuestas condicionadas de consumo. Es decir, los estmulos asociados pueden provocar respue stas de craving (deseo de consumo) y, como consecuencia, la persona puede acabar consumi endo. Esta terapia se orienta a reducir la reactividad a las seales (estmulos asociados al consumo) mediante procedimientos de exposicin y control de los estmulos. As, el pac iente debe exponerse a los estmulos asociados a la conducta de consumo pero sin llegar al consumo. De la misma forma que seales neutras se convirtieron en condicionadas al consumo, ahora se trata de hacer el proceso al contrario. En la actualidad la utilizacin de la realidad virtual est promoviendo el uso de es ta terapia en el tratamiento de las conductas adictivas, con frecuencia dentro de p rogramas de tratamiento ms amplios (ej., Garca-Rodrguez, Pericot-Valverde, Gutirrez y Ferrer, 20 09). 4.2.3. La prevencin de recadas La prevencin de recadas parte de que el sujeto vuelve a consumir una sustancia por que ante una situacin de riesgo no dispone de las estrategias de afrontamiento adecua das para mantener la abstinencia. Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una respu esta adecuada que evita el consumo, la sensacin de control y de autoeficacia percibida se incre mentarn y, con ello, la probabilidad de futuros consumos se reducir. La intervencin se basa e n aprender
a identificar las situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar al c onsumo y cmo afrontarlos adecuadamente para evitar la recada, aprender a identificar las sea les que
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 159 anuncian una posible recada y aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca el consumo (Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985). De forma ms concreta, las principales tcnicas cognitivo-conductuales que se incluy en en los programas de prevencin de la recada son (Marlatt y Donovan, 2005): identifi cacin de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y anlisis funcional d el consumo de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo, estrat egias para el afrontamiento del craving, diferencia entre cada (consumos aislados) y recada, detectar y afrontar los pensamientos asociados al consumo y entrenamiento en solucin de prob lemas (Marlatt y Donovan, 2005). Ms que como una tcnica de tratamiento en s misma, se ha utilizado con frecuencia la prevencin de la recada como un mtodo de afrontamiento de las recadas en general dent ro de otros programas ms amplios. Tabla 8.9. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la prevencin de la recada. Nivel de evidencia 1: - - La prevencin de recadas es efectiva en el tratamiento de las conductas adictiv as. Grado de recomendacin A: - - La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas adictivas. 4.2.4. Los programas de reforzamiento comunitario Los programas de reforzamiento comunitario se basan en proporcionar al sujeto co ntacto con refuerzos naturales que hay en su entorno social para incrementar la probabi lidad de que se mantenga abstinente. Son tratamientos conductuales multicomponentes que tiene n unos elementos clave: 1) abordaje de aspectos que pueden limitar la adherencia al tra tamiento como las causas pendientes con la justicia o no tener un lugar en donde dormir; 2) lo s que no tienen trabajo o aquellas personas en las que su trabajo incrementa el riesgo de consum o de drogas, reciben asesoramiento vocacional; 3) identifican antecedentes y consecuentes del consumo, y seleccionan alternativas saludables a las consecuencias positivas que encuentran en el mismo; 4) se ofrece terapia de pareja; 5) se realizan entrenamientos en habilidades para t rabajar los dficits que dificultan alcanzar la abstinencia o que aumentan la probabilidad de que suf ra una recada; y, 6) se oferta tratamiento para problemas con otras sustancias (Higgins, Heil y Plebani, 2004). 4.2.5. El manejo de contingencias El manejo de contingencias se basa en que el consumo de drogas es una conducta o perante que es mantenida por sus consecuencias y por lo tanto puede ser modificada. Consiste en aplicar
reforzadores o castigos de forma contingente a la presencia o ausencia de la con ducta objetivo.
160 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos La intervencin realizada con ms frecuencia en el tratamiento de las conductas adic tivas es en la que los sujetos reciben vales (vouchers) canjeables por bienes o por se rvicios de forma contingente a la ausencia de consumo de drogas (terapia de incentivo). Tambin se han utilizado como conductas objetivo la retencin en el tratamiento o la asistencia a las sesio nes. La terapia de incentivo ha sido utilizada con xito en combinacin con el Programa d e reforzamiento comunitario para el tratamiento de la adiccin a la cocana y en combi nacin con el programa de mantenimiento con metadona o naltrexona (agonistas o antagonistas opiceos) para el tratamiento de la adiccin a la herona. Un ejemplo de los componentes del P rograma de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo es el siguiente (Budney y Hi ggins, 1998): manejo de contingencias con vales (vouchers), asesoramiento vocacional, hb itos de sueo, entrenamiento en rechazo del consumo, prevencin o consejo de VIH, asesoramie nto en actividades de ocio, entrenamiento en habilidades sociales, orientacin profesiona l, relaciones sociales y entrenamiento en relajacin. Su uso en Espaa est obteniendo tambin buenos resultados. Tabla 8.10. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) del manejo de contingencias. Nivel de evidencia 1: - - Las terapias basadas en el manejo de contingencias son estrategias eficaces cuando se combinan con el tratamiento con frmacos agonistas como la metadona. - - El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa l as tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana. Nivel de evidencia 2: - - El manejo de contingencias mediante vales canjeables por bienes y servicios (vouchers) mejora la adherencia y reduce las tasas de recada en el tratamiento del alcohol. - - El empleo de vouchers sin el uso de medicacin coadyuvante, mejora la retencin y reduce el consumo. - - El manejo de contingencias tiene mejores resultados que la terapia cognitivo conductual para reducir el consumo de cocana dentro de programas de mantenimiento con metadona. Grado de recomendacin A: - - Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se deben combinar con tera pias con manejo de contingencias. Grado de recomendacin B: - - Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento ms amplios. 4.2.6. Terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recada El objetivo de la terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento b
asada en la prevencin de la recada es que las personas aprendan conductas alternativas a las
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 161 relacionadas con el consumo de cocana y estrategias de autocontrol. Sus dos compo nentes principales son el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades. El tratamiento ms destacado en esta lnea es el de Carroll (1998), que consta de: a nlisis funcional del consumo, entrenamiento en solucin de problemas, deteccin y afrontami ento del craving, habilidades de afrontamiento, deteccin de cogniciones relacionadas c on el consumo, identificacin de las situaciones de riesgo y su afrontamiento. Secades y Fernndez (2003) indican que la misma es un tratamiento probablemente eficaz para la adiccin a la cocana, frente al programa de refuerzo comunitario ms t erapia de incentivo que se considera como un tratamiento eficaz. 4.2.7. La terapia cognitiva La Terapia Cognitiva de Beck, Wright, Newman y Liese (1999) se basa en que el mo do en que el individuo estructura cognitivamente sus experiencias va a determinar en buena me dida cmo se siente, cmo acta y las reacciones fsicas que experimenta. Por lo tanto, establec e una clara relacin entre cogniciones, emociones y conductas. Aplicada al campo de las drogodependencias, se basa en que los estmulos que lleva n al consumo de drogas no son externos al sujeto (ambientales), sino que se encuen tran en su sistema de creencias. Las cogniciones de dicho sistema de creencias se pueden de tectar y modificar. Es una de las terapias ms conocidas y ampliamente utilizada, aunque en ocasiones se utiliza parte de los componentes de la misma (ej., para el manejo del craving ) ms que toda en su conjunto. Tabla 8.11. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la tera pia cognitiva. Nivel de evidencia 2: - - La terapia cognitiva de Beck es superior al no tratamiento en las conductas adictivas, aunque no es superior a otras modalidades psicoteraputicas. 4.2.8. Terapia conductual familiar y de pareja La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habi lidades de comunicacin y en incrementar el refuerzo positivo dentro de las relaciones famili ares (Winters, Fals-Stewart, OFarrell, Birchler y Kelley, 2002). Por lo tanto, se trat a de programas multicomponentes, siendo los componentes ms destacados: el contrato conductual, e l control estimular, la identificacin de aquellas relaciones familiares conflictivas que pr ovocan el deseo de consumo, la asignacin de tareas, el entrenamiento en solucin de problemas y en habilidades de comunicacin.
162 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos Tabla 8.12. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales. Nivel de evidencia 1: - - La terapia conductual de pareja que est dirigida a mejorar las relaciones fam iliares ayuda a incrementar las tasas de abstinencia. Grado evidencia B: - - Con los pacientes que conviven con una pareja que no consume drogas debe apl icarse terapia conductual familiar y/o de pareja. 4.3. Terapias centradas en la familia El anlisis de la eficacia de las terapias centradas en la familia presenta dificu ltades por los problemas metodolgicos que tienen los estudios controlados realizados. Es en la i ntervencin en adolescentes con problemas con el consumo de drogas donde este tipo de terapias han mostrado mejores resultados. Las que se han investigado ms en el campo de las conductas ad ictivas son la Terapia Familiar Breve Estratgica, la Terapia Familiar Multidimensional y la T erapia Familiar Multisistmica. En ellas se da un peso importante o central a la familia como part e de la solucin del problema del consumo por la interrelacin que existe entre sus miembros, por s er a veces el consumo una seal del malestar del funcionamiento familiar, por vivir muchos adict os en el seno de una familia, etc. Es especialmente til en adolescentes o en adultos que viven con sus padres. En la Tabla 8.13 indicamos los niveles de evidencia y de recomendacin de las mism as. Tabla 8.13. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias centradas en la familia. Nivel de evidencia 1: - - La terapia basada en la familia (terapia familiar multidimensional y multisi stmica) junto a programas de dispensacin de metadona, mejora la retencin en los pacientes que tienen un peor pr onstico inicial. Nivel de evidencia 2: - - La terapia familiar multidimensional tiene mayor eficacia que la terapia de grupo de iguales en la disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual, familiar, escolar y grupo de iguales y reduce el consumo de drogas durante el tratamiento. Grado de recomendacin A: - - La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias p ara participar activamente en el proceso de tratamiento en adolescentes con problemas con el consumo de drogas . Grado de recomendacin B: - - La Terapia Familiar Estratgica est indicada para familias desestructuradas de adolescentes que consumen drogas. - - La Terapia Familiar Estratgica centrada en una sola persona del ncleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia.
- - Las terapias individuales que tienen como objetivo la estructura familiar pr oducen mejores resultados que las individuales, que tienen como diana el cambio individual.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 163 4.4. Terapias analticas y psicodinmicas En la actualidad no hay suficientes estudios controlados y aleatorizados para po der concluir que este tipo de tratamientos son eficaces en el abordaje de las conductas adict ivas. Las dos terapias que han sido ms estudiadas dentro de este grupo son la terapia de soport e expresivo y la terapia interpersonal, pero aplicada a otros trastornos (ej., la terapia in terpersonal en la depresin). Qu repercusiones tiene esto en el mbito de los trastornos adictivos?; quiere esto decir que tenemos que priorizar las tcnicas cognitivo-conductuales sobre otras al ternativas cuando hayamos de intervenir en este rea? Pasamos a contestar a estas preguntas e n las pginas siguientes. 5. PRINCIPIOS PARA UN TRATAMIENTO EFECTIVO En la gua del NIDA (1999; 2009a) antes aludida, los autores de la misma, a partir de las investigaciones y evidencias halladas, identifican hasta un total de 13 principi os clave que deberan formar la base de cualquier programa de tratamiento para ser efectivo. sto s son: 1. La adiccin es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al func ionamiento del cerebro y al comportamiento. 2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas. 3. El tratamiento debe estar fcilmente disponible en todo momento. 4. El tratamiento efectivo debe abarcar las mltiples necesidades de la persona, n o solamente su uso de drogas o su adiccin. 5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo contine d urante un perodo adecuado de tiempo. 6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales con stituyen componentes crticos del tratamiento efectivo y son las modalidades de tratamiento para la drogadiccin usadas con ms frecuencia. 7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapi a. 8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser cont inuamente evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizar que se ajusten a cualqu ier cambio en sus necesidades. 9. En el caso de individuos con problemas de adiccin o abuso de drogas que al mis mo tiempo tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera inte grada.
164 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos 10. El manejo mdico de la desintoxicacin es apenas la primera etapa del tratamient o para la drogadiccin y por s solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largo pl azo. 11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. 12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recadas (uso de drogas) durante el tratamiento. 13. Los programas de tratamiento deben incluir exmenes para el VIH/SIDA, la hepat itis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la te rapia necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamie ntos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados. 14. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y frecuent emente requiere mltiples rondas de tratamientos. Los principios propuestos por la gua son 13 en cada una de las versiones editadas , si bien podemos apreciar que hemos listado un total de 14. La razn es que el primero ha sido introducido en la segunda versin de la gua (NIDA, 2009a), mientras que el decimocu arto formaba parte de la primera versin (NIDA, 1999), pero ha sido omitido en la segun da. Este ltimo sigue siendo perfectamente viable a da de hoy, por lo que se ha mantenido en el listado. Hecha esta aclaracin, queremos llamar la atencin del lector(a) sobre los principio s 2, 4, 7, 9 y 14, y de manera especial sobre el principio nmero 8. Los primeros plantean la idi osincrasia del proceso de tratamiento de un trastorno adictivo, aspectos en los que usualmente clnico de el trincheras se ve reconocido en su prctica cotidiana, y cuestionara la rotundidad co n la que algunos ensayos clnicos presentan sus resultados. S nos parece de importancia esen cial en su previsin y obligado en su ejecucin el octavo principio, el que hace mencin a la nec esidad de evaluar el programa y los servicios, de evaluar el proceso y los resultados d e la accin teraputica, ya que aqu radica, mal que nos pese, la norma bajo la cual se rige la eleccin de lo que es un tratamiento eficaz. 6. EFICACIA VS EFECTIVIDAD QU PRIMAR? Por qu esta pregunta? Eficacia y efectividad son conceptos equivalentes? La respues ta es que no. La distincin entre eficacia y efectividad del tratamiento fue populari zada por Seligman (1995) en su artculo The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Rep orts Study en el que se aluda indirectamente a los conceptos metodolgicos de validez int erna y validez externa respectivamente. Siguiendo a Seligman (1995), los estudios sob re la eficacia
comparan un grupo teraputico contra un grupo de control en condiciones de mximo co ntrol experimental, utilizando para ello lo que en el mbito de la investigacin sociosani taria se denomina ensayo clnico (Torrens et al., 2007). En los estudios de eficacia priman los aspectos de validez interna y control de variables que garantizan la estimacin insesgada d e los efectos
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 165 producidos por el tratamiento. Si los estudios de eficacia sealan que los pacient es del grupo de terapia consistentemente logran mejores resultados que los del grupo control, entonces la intervencin queda identificada como tratamiento con apoyo emprico , y este tipo de estudios son los seleccionados cuando se realiza una revisin sistemtica sobre el g rado de evidencias. Sin embargo, inmediatamente surge la duda acerca de la posible generalizacin de los hallazgos (del ensayo clnico) al mundo de la intervencin real, habitual, al qu ehacer clnico cotidiano. Que una intervencin sea eficaz, no es garanta suficiente de utilid ad o de importancia prctica . Los ensayos clnicos aleatorizados o estudios de eficacia son ne cesarios pero no suficientes para garantizar la eficiencia o efectividad del tratamiento. Por tanto, y como se planteaba ms arriba, la ausencia de un tratamiento en los li stados de psicoterapias basadas en la evidencia no significa que no sea eficaz sino que hasta el momento no ha aportado las pruebas suficientes que apoyen su eficacia. El elemen to clave que diferencia a los tratamientos bien establecidos de los tratamientos probablemen te eficaces no es otro que la calidad de la evidencia emprica que los sustenta; es de cir, el tipo de diseo metodolgico mediante el que se ha obtenido la evidencia emprica, y la mayor o menor afinidad por comunicar los resultados de las evaluaciones a travs de los procedim ientos metodolgicos y los canales de difusin cientficamente establecidos. Y aqu aparece una cuestin de importancia definitoria. Los diferentes modelos o enfoques psicoteraputicos asumen un corpus conceptual que define el modo cmo se ll ega y recogen los datos, de modo que nos encontraramos ante dos dominios de la cienci a, lo que Windelband en el siglo XIX denomin ciencias nomotticas vs idiogrficas. Las cien cias nomotticas son aquellas que tienen por objeto las leyes lgicas, es decir, las cien cias de la naturaleza (fsica, biologa, ), que buscan estudiar procesos causales e invariable s. Por contra, las ciencias cuyo objeto es el estudio de los sucesos cambiantes, como l a economa, el derecho o la historia, son ciencias idiogrficas. As, mientras lo nomottico utili za un amplio nmero de elementos muestreados con el objeto de obtener un resultado prome dio o tpico, lo ideogrfico se ocupa de entidades nicas, realizando descripciones diferenc iadoras y, frecuentemente, no generalizables de los acontecimientos y sus consecuencias (nic as, pero al mismo tiempo, significativas). Veamos una aproximacin ms prctica para comprender lo que queremos decir. Gordon Allport revis estos enfoques en sus estudios sobre la personalidad. En general, c
oncluy que cuando se intenta estudiar la personalidad idiogrficamente se emplea el construct o tipo , y cuando se le intenta estudiar nomotticamente, se utiliza el constructo rasgo . Un ps iclogo idiogrfico dira: Todos los seres humanos son nicos y no pueden situarse en ningn punt o concreto del continuo de un rasgo o aptitud , en tanto que un psiclogo nomottico dira : Que existan diferencias implica tambin que existan similitudes, por tanto ambas, debe n situarse
166 8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg icos sobre una dimensin medible en uno de cuyos polos estar la similitud igual a la ide ntidad, y en el otro polo, la disparidad . Al primer tipo de conocimiento se adscriben enfoq ues como las corrientes psicodinmicas y humanistas, al segundo las aproximaciones cognitivo-co nductuales. Estas ltimas, siendo ms afines al modelo positivista de la ciencia, exploran los h echos y los explican con esa metodologa y, lo que es ms importante, los difunden en los espaci os donde los revisores de las evidencias buscan sus datos. Pero ahondemos un poco ms y busquemos un punto de encuentro. Haciendo nuestro el discurso de Rojas-Malpica (2003), las disciplinas asociadas a la psique (psicolo ga y psiquiatra) han sido definidas como ciencias heterclitas y heterolgicas. Heterclito, segn el Diccion ario de la Real Academia Espaola, es un adjetivo que sirve para designar lo irregular, lo ex trao y fuera de orden, y se asigna a todo paradigma que se aparta de lo regular. Lo heterolgic o consiste en admitir los conocimientos en el discurso terico. La cuestin es que la psicologa y la psiquiatra se nutren al mismo tiempo de los conocimientos de las ciencias naturales y de las c iencias culturales. Ello significa asumir el mtodo cuantitativo del positivismo lgico, con el que cons truyen su saber las ciencias naturales, en el mismo rango epistemolgico del mtodo cualitativo prop uesto por la fenomenologa, el psicoanlisis y la analtica existencial. Por tanto, el conocimie nto adscrito a la psicoterapia, es idiogrfico o nomottico? Vayamos por partes. Lo individual no eq uivale a lo idiogrfico sino a un conjunto de rasgos nomotticos que se manifiestan en los disti ntos individuos en una cuanta diferente. Por ello, la psicologa no slo se encarga de describir la v ariabilidad individual, sino que trata de explicarla a travs de hiptesis, teoras y modelos gene rales. Dicha explicacin puede alcanzar una formulacin de ley, porque sta se dirigir a un proceso del individuo que provoca la conducta por la accin combinada de los estmulos y las car actersticas particulares del mismo. Por tanto, en psicoterapia se persigue alcanzar el conoc imiento idiogrfico del individuo desde un acercamiento metodolgico nomottico. A nuestro parecer -y es una opinin que puede ser aceptada o no pero que en cualqu ier caso s ha de ser debatida- los psiclogos clnicos debemos hacer un esfuerzo por comu nicar nuestra experiencia teraputica e intentar que esa experiencia quede recogida y an alizada mediante procedimientos que permitan una mayor homogeneidad en la aproximacin al proceso y los resultados teraputicos. 7. CONCLUSIN Dado que el abuso de drogas tiene tantas dimensiones y altera tantos aspectos de la vida
de una persona, el tratamiento no es sencillo. Los programas eficaces de tratami ento suelen incorporar muchos componentes, cada uno dirigido a un aspecto particular de la e nfermedad y sus consecuencias. El tratamiento para la adiccin debe ayudar al paciente a dej ar de usar drogas, a mantener un estilo de vida libre de ellas y a lograr un funcionamiento productivo en la familia, el trabajo y la sociedad. Puesto que tpicamente la adiccin es un tr astorno o
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 167 una enfermedad crnica y recidivante, las personas simplemente no pueden dejar de consumir drogas por unos das y curarse; la mayora de los pacientes requieren cuidados a lar go plazo o varios episodios de tratamiento para obtener logros teraputicos. Buscar y dispo ner de los mejores recursos teraputicos adaptados a las necesidades del sujeto y de su m omento vivencial; poder discriminar qu modalidad teraputica sera ms propicia para afrontar determinados problemas, o discriminar qu perfil de usuario se beneficiara en mayor medida de qu enfoque psicoteraputico, son objetivos que tenemos que examinar y alcanzar. En definitiva, en el mbito de las adicciones, al igual que para cualquier otra pa tologa de la esfera psquica y conductual, los profesionales de la Psicologa Clnica deben tomar d ecisiones sobre el diagnstico, el pronstico o la intervencin psicolgica ms adecuada para el pac iente que acude a su consulta. La decisin ante el problema no es fcil y la solucin debe t ener en cuenta tanto el juicio clnico o experiencia del experto como la evidencia que apo rtan los datos y las preferencias del paciente concreto, que adems se encuentra inmerso en un co ntexto social determinado. Estas consideraciones guan lo que se conoce como Psicologa Clnica Basa da en la Evidencia (Becoa et al., 2004; Fras, Pascual y Garca, 2002) cuyo objetivo es difund ir la aplicacin de los tratamientos psicolgicos que han sido sometidos a prueba cientfica. El xito final de la terapia psicolgica est, por supuesto, modulado por la adecuada relacin teraputica que se establezca con el paciente. Seleccionar el tratamiento p sicolgico que ha demostrado su eficacia en situaciones de mximo control con una metodologa experimental no significa que la experiencia del profesional y sus habilidades p ara establecer una conexin con el paciente deban ser olvidadas. La ciencia psicolgica avanza con evidencias y la prctica de la psicologa necesita del saber hacer del profesional. La ciencia y la prctica tienen un mismo deseo: comprender la conducta y aliviar el sufrimiento humano. Deca Voltaire, Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada . Nuestra labor, como tcnicos o profesionales sanitarios y estudiosos de la psique humana, es hacer que esta mxima se aleje de su enunciado. Debemos esforzarnos en conocer a las persona s que tratamos, para entender y saber ms sobre los problemas o enfermedades que les aqu ejan, para as poder ofrecer las soluciones y tratamientos ms idneos, para lo cual debemos tener suficientes evidencias como para basar con justicia nuestras decisiones teraputic as. 8. REFERENCIAS Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. y Liese, B. S. (1999). Terapia cogniti va de las drogodependencias.
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171 Captulo 9 Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos 1. INTRODUCCIN Presentamos un breve resumen por orden alfabtico de los frmacos que se utilizan en los trastornos adictivos. En primer lugar se presenta la definicin de una serie de co nceptos farmacolgicos bsicos: - - Aclaramiento: volumen de plasma del que es eliminado el frmaco totalmente, po r unidad de tiempo (Cl, ml/min). - - Biodisponibilidad: Porcentaje de la dosis administrada disponible para reali zar el efecto farmacolgico. - - Fijacin a protenas: porcentaje del frmaco que circula en plasma fijado a protena s. - - Tiempo mximo: tiempo transcurrido desde la administracin, hasta que el frmaco alcanza la concentracin plasmtica mxima (Tmax, h). - - Vida media de eliminacin: tiempo en el que se reduce a la mitad la concentrac in plasmtica del frmaco (t1/2, h). - - Volumen de distribucin: volumen de agua corporal en el que el frmaco se encuen tra disuelto (Vd, l/kg). En la Tabla 9.1 se presenta el significado de las abreviaturas que se utilizan e n este captulo.
172 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Tabla 9.1. Abreviaturas Abreviatura Significado Amp Ampolla Cps Cpsulas Compr Comprimidos Env Envase H Hora Iny Inyectable L Litro Mg Miligramo Min Minuto Ml Mililitro Recub Recubierto Sol Solucin Susp Suspensin 2. ACAMPROSATO Su utilizacin se centra en el campo de la dependencia alcohlica, aunque su uso es escaso por su eficacia moderada y una posologa compleja. El principal aspecto positivo e s la buena tolerancia, predominando la diarrea como efecto adverso. Farmacocintica: Presenta muy baja biodisponibilidad, ausencia de metabolismo heptico, falta de unin a protenas plasmticas, una vida media de eliminacin de 20 hora s, un tiempo hasta alcanzar los niveles plasmticos mximos de 5 horas y la excrecin es renal. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los receptores NMDA y agonista GABA. Disminuye el deseo de consumo de alcohol y la respuesta a estmulos condicionados a la abstinencia de alcohol. Indicaciones: Dependencia de alcohol. Efectos secundarios: Diarrea en los primeros das, prurito, cefalea, nuseas y disfu ncin sexual. Interacciones farmacolgicas relevantes: No presenta.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 173 Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo, lactancia, insuficiencia renal, lit iasis renal, hipercalcemia, diabetes, asma, hipotiroidismo y epilepsia. Posologa: 1998 mg /da en 3 tomas (6 compr. diarios) (4 compr. en 3 tomas si el pes o es inferior a 60 kg). Duracin del tratamiento: habitualmente ms de un ao. Administrar antes de las comidas. Alcanza los niveles plasmticos estables a los 7 das. Presentaciones: - - CAMPRAL compr. recubierto 333 mg. Env. de 84 compr. - - ZULEX compr. laqueado 333 mg. Env. de 84 compr. 3. BENZODIACEPINAS Dado el amplio nmero de principios activos dentro de esta categora se considerarn en conjunto, reseando los aspectos ms relevantes del grupo. Las benzodiacepinas so n ampliamente utilizadas en el campo de las adicciones pero, dado su potencial de abuso, su manejo ha de ser ms cuidadoso que en otros trastornos mentales. Es recomendable l imitar al mximo su tiempo de utilizacin y las situaciones en que se usan. Su principal indic acin es la desintoxicacin de las diversas drogas, fundamentalmente alcohol, administradas du rante 1-2 semanas. Tambin pueden utilizarse con precaucin en presencia de sntomas de ansiedad o insomnio en adictos, aunque hay otras alternativas farmacolgicas para estos sntoma s. En los adictos se recomienda utilizar las benzodiacepinas con menor potencial adictivo: son aquellas de menor potencia, de vida media ms prolongada, de absorcin ms lenta y con menos me rcado ilegal de la sustancia. En adictos a drogas puede observarse la presencia concom itante de una dependencia de sedantes que puede requerir una desintoxicacin con benzodiacepinas de vida media larga en pauta progresivamente descendente o con alguno de los anticonvuls ivantes comercializados. Farmacocintica: En lneas generales se consideran dos tipos de benzodiacepinas: aqu ellas de vida media larga como diacepam, cloracepato, clordiacepxico, halacepam o ketaz olam, que se metabolizan a nivel heptico produciendo un metabolito activo (el nordiacepam) de vida media larga (una excepcin sera el clonacepam que tiene vida media larga aunque sin metabolito activo). Por otro lado, estn las benzodiacepinas de vida media corta que, en gene ral, no tienen metabolitos activos, como el loracepam o el oxacepam. El alprazolam es una benzo diacepina de vida media corta aunque s presenta metabolito activo. Las benzodiacepinas que se utilizan con fines hipnticos suelen pertenecer al grupo de vida media corta como lormetaze pam, triazolam, flunitracepam o midazolam. El bromacepam, benzodiacepina ampliamente utilizada, tiene una vida media intermedia, con un metabolito de actividad menor al product
o original.
174 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Mecanismo de accin: las benzodiacepinas tienen efecto ansioltico, sedante, hipntico , anticonvulsivante y miorrelajante actuando sobre el complejo receptor Gaba-benzo diacepina. Indicaciones: Desintoxicacin, insomnio y trastornos de ansiedad comrbidos en dependientes. En adictos son preferibles de primera lnea las benzodiacepinas de v ida media prolongada. Efectos secundarios: Sedacin, amnesia, falta de concentracin, reacciones paradjicas , depresin respiratoria, dependencia y sndrome de abstinencia con la supresin brusca. Hay que vigilar el riesgo de cadas en ancianos. Interacciones relevantes: las interacciones farmacocinticas son poco relevantes d esde el punto de vista clnico: la cimetidina y algunos antidepresivos Inhibidores Sele ctivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS), como fluoxetina o paroxetina, pueden producir una inhibicin metablica y aumentar los niveles de benzodiacepinas. Las principales int eracciones a considerar son de tipo farmacodinmico, potenciando el efecto sedante y depresor del SNC de otros depresores como el alcohol u opiceos y otros psicofrmacos. Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo y lactancia: aunque no se asocian co n malformaciones relevantes, pueden pasar la barrera placentaria y a travs de la le che materna, produciendo efectos sedantes en el feto o en el recin nacido; e igualmente se pue de producir un sndrome de abstinencia en el nio en el momento del parto. Se han descrito malfo rmaciones congnitas menores por su utilizacin durante el primer trimestre del embarazo, por lo que se recomienda evitar su uso en ese periodo. Por sus efectos cognitivos, hay que tener especial precaucin cuando se conduce o se utiliza maquinaria pesada bajo los efec tos de las benzodiacepinas. Si existe insuficiencia heptica son recomendables las benzodiace pinas de vida media corta sin metabolismo heptico. Posologa: depender del tipo de benzodiacepinas. Las de vida media prolongada se pueden dar en una toma diaria nica, aunque es prctica habitual dividirla en ms dosi s para evitar picos plasmticos elevados. Las benzodiacepinas de vida media corta requier en de una administracin tres veces al da. Duracin del tratamiento: Es altamente recomendable utilizarlas durante pocos das o semanas. Presentaciones: Existen mltiples presentaciones farmacocinticas, vamos a sealar las ms ampliamente utilizadas: - - ALPRAZOLAM: TRANKIMAZIN compr 0.25, 0.5, 1 y 2 mg. TRANKIMAZIN RETARD. 0.5, 1, 2 y 3 mg. ALPRAZOLAM genricos. - - BROMAZEPAM: LEXATIN caps 1.5, 3 y 6 mg.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 175 - - CLONACEPAM: RIVOTRIL compr. 0.5 y 2 mg, gotas 2.5 mg/ml, amp 1 mg. - - CLORACEPATO: TRANXILIUM caps 5, 10 y 15 mg, compr. 50 mg, amp 20, 50 y 100 m g, DORKEN compr 5, 10 y 25 mg. - - DIAZEPAM: VALIUM compr 5, 10 mg, amp 10 mg/2 ml. Otras presentaciones: ANEUR OL, ANSIUM, GOBANAL, PACIUM, STESOLID, TEPAZEPAM, TROPARGAL, VINCOSEDAN, DIAZEPAM genricos. - - HALACEPAM: ALAPRYL 40 mg. - - KETAZOLAM: SEDOTIME Y MARCEN, caps 15, 30 y 45 mg. - - LORACEPAM: ORFIDAL compr 1 mg. IDALPREM compr 1 y 5 mg. Otras presentaciones : PLACINORAL, genricos. 4. BUPRENORFINA + NALOXONA La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides, eficaz para l a deshabituacin de opiceos. La asociacin con naloxona, antagonista de dichos receptores, impide el abuso de buprenorfina por va intravenosa, dado que la naloxona bloqueara los efectos subjet ivos de la buprenorfina. Farmacocintica: La buprenorfina tiene buena absorcin sublingual. Unin del 96% a las protenas plasmticas. Presenta metabolismo heptico a travs del citocromo P-450 (CYP3A 4). Eliminacin por va biliar en forma de glucurnidos. La naloxona es excretada principa lmente por va urinaria. Mecanismo de accin: Agonista opiceo parcial. Sobre el receptor opioide, la bupreno rfina muestra una alta afinidad y una actividad intrnseca relativamente baja. Por va sublingual, la naloxona tiene una biodisponibilidad prcticamente nula y un marcado efecto de primer paso heptico, siendo metabolizada principalmente por glucuronoco njugacin. La combinacin de buprenorfina y naloxona en un mismo comprimido sublingual tiene por objetivo mantener la eficacia de los comprimidos a dosis equivalentes de bupreno rfina sola, al tiempo que disminuye su potencial de abuso en caso de autoadministracin por va par enteral (por precipitacin de sntomas de abstinencia a opiceos). La adicin de naloxona no mod ifica significativamente el perfil farmacocintico de la buprenorfina. La combinacin de 4 partes de buprenorfina y una de naloxona (4/1) permite mantener la eficacia de la dosis co rrespondiente de buprenorfina y, a la vez, inducir un sndrome de abstinencia suficiente pero segur o. Indicaciones: Tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos. Efectos secundarios: Efectos de tipo agonista (estreimiento, nuseas, retencin urina ria, sedacin, etc.), como los debidos a una cierta abstinencia (cefalea, insomnio, dol or abdominal
176 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos o malestar subjetivo). Mayor seguridad frente a una potencial depresin respirator ia central que la metadona. Interacciones relevantes: Todos los frmacos que acten como sustratos del CYP3A4 van a producir interacciones farmacolgicas de significacin clnica variable: fluvoxa mina, antirretrovirales como el ritonavir o el indinavir. Por interaccin farmacocintica, produce sndrome de abstinencia a opiceos (SAO) si se administra en consumidores de opiceos agonistas totales. Situaciones especiales: No hay datos que sealen que la buprenorfina produce efect os nocivos sobre la gestante, el feto o el neonato (excepto sndrome de abstinencia d e menor intensidad que los descritos con los agonistas opioides). Se desaconseja el uso de buprenorfina en pacientes con insuficiencia heptica severa. Intoxicacin: En caso de sospecha de depresin respiratoria por sobredosis de buprenorfina, la utilidad de la administracin de naloxona es limitada, ya que la duracin del efecto de la buprenorfina es muy superior a la del antagonista. Por ello, se rec omienda una estrecha vigilancia clnica por si fuera necesario el empleo de ventilacin mecnica h asta la recuperacin de la estabilidad. Posologa: Administracin sublingual. Inicio con 2mg/0.5mg cada 24h y se puede aumen tar hasta 8mg/2mg al da. Iniciar la primera dosis al aparecer sntomas de abstinencia e n adictos a herona, pero no antes de 6h del ltimo consumo. En usuarios de metadona, reducir es ta hasta 30mg/da y administrar buprenorfina al aparecer signos de abstinencia y no antes d e 24h del ltimo consumo de metadona. Ajuste de dosis individual hasta un mximo de 24/6 mg/da. Presentaciones: - - SUBOXONE compr 2mg/0.5mg y compr 8mg/2mg. (envases de 7 y 28 compr.) 5. BUPROPION El bupropion es un antidepresivo que acta fundamentalmente sobre la dopamina y ta mbin sobre noradrenalina y que ha demostrado su eficacia en la deshabituacin de tabaco . En Espaa se comercializ inicialmente para la dependencia de tabaco y ms recientemente, en u na presentacin distinta, para la depresin. Farmacocintica: Metabolismo fundamentalmente por CYP450 2B6 (metaboliza pocos frmacos), pero tambin por 1A2, 2A6, 2C9, 3A4, 2E1. Inhibe el citocromo CYP 2D6. Pr esenta un elevado efecto de primer paso heptico. Su metabolismo da lugar a tres metaboli tos activos. Presenta una elevada unin a protenas plasmticas. Su vida media de eliminac in es de 20 horas. El tiempo hasta alcanzar niveles plasmticos mximos es de 2.5-3 horas. Presenta una alta biodisponibilidad.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 177 Mecanismo de accin: Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y dopamina. Indicaciones: Deshabituacin de tabaco. Depresin. Efectos secundarios: Cefalea, sequedad de boca, insomnio, temblor, nuseas, crisis convulsivas (dosis dependiente), disgeusia. Casos de aumento de tensin arterial. Escasas disfunciones sexuales. Evita aumento de peso por abstinencia de tabaco. Interacciones relevantes: antidepresivos de tipo Inhibidores de la Mono-Amino Ox idasa (IMAO), alcohol (aumenta riesgo convulsivo), antipsicticos (aumenta riesgo convul sivo), carbamacepina (disminuye los niveles de bupropion), cimetidina (aumenta los nive les de bupropion), fenitoina, fenobarbital, antidepresivos tricclicos, fluoxetina, parox etina, valproato, beta bloqueantes, antiarrtmicos, frmacos dopaminrgicos como levodopa o amantadina. Precauciones: Cuando existe riesgo de crisis convulsivas: antecedentes de crisis convulsivas o situaciones que las favorezcan como la dependencia de alcohol, antecedentes de traumatismo craneal, diabetes mellitus, trastornos de la conducta alimentaria y uso de frmaco s que disminuyan el umbral convulsivo. En presencia de insuficiencia renal, heptica o en ancianos, usar la mitad de la dosis. Evitar su uso en caso de lactancia y embarazo. Posologa: 300 mg/da en dos tomas (compr. de liberacin retardada). Inicio 150 mg por la maana, a los 3 das: 300 mg en dos tomas. Hay que tener precaucin con ms de 300 mg / diarios, no siendo recomendable dar ms de 150 mg en la misma toma. Iniciar el tra tamiento de 7 a 15 das antes del cese del consumo de tabaco. La duracin del tratamiento es de 7-9 semanas. No presenta interacciones relevantes con la comida. Presentaciones: - - ELONTRIL compr. liberacin modificada 150 mg; 300 mg. Env. de 30 compr. Indica cin para la depresin. - - GERONPLASE compr. recub. liberacin prolongada 150 mg. - - QUOMEM compr. recub. retard 150 mg. Env. de 30, 60 y 100 compr. - - ZYNTABAC compr. retard 150 mg. Env. de 30, 60 y 100 compr. 6. CARBAMACEPINA La carbamacepina es un antiepilptico y como la mayora de estos, tiene un amplio us o en psiquiatra, tanto como estabilizante del nimo para pacientes con trastorno bipolar como para el control de la impulsividad, adems de ser un grupo de frmacos ampliamente u tilizado en el campo de las adicciones. Sin embargo, existen escasas indicaciones aprobad as de los antiepilpticos para la desintoxicacin o deshabituacin de drogas.
178 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Farmacocintica: Presenta metabolismo heptico a travs del citocromo CYP450 3A4 (presenta frecuentes interacciones farmacolgicas). Es un importante inductor enzi mtico y autoinductor de su propio metabolismo. Presenta un metabolito activo: 10, 11-epxi do de carbamacepina. La unin a protenas plasmticas es del 75%. La vida media de eliminacin es de 36 horas. El tiempo para alcanzar los niveles plasmticos mximos es de 4-24 hora s. Presenta una alta biodisponibilidad. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependiente s y un modulador gabargico. Indicaciones: Sndrome de abstinencia al alcohol. Existen estudios en la deshabitu acin de alcohol, de sedantes y de cocana, adems de mejorar las conductas impulsivas. Efectos secundarios: Problemas hematolgicos (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis) y hepticos (hepatitis txicas). Sedacin, mareo, nuseas, sequedad de boca, diplopia, ataxia, cefalea, hiponatremia, rash cutneo. Teratgeno. Interacciones relevantes: Es un potente inductor enzimtico y presenta una elevada unin a protenas plasmticas: disminuye los niveles de haloperidol, antipsicticos atpic os, anticonceptivos orales, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas, fenitoina, me tadona o inhibidores de la proteasa. Aumenta los niveles de carbamacepina: valproato, ant idepresivos tricclicos, cimetidina, fluoxetina, fluvoxamina, inhibidores de la proteasa o iso niacida. Algunos frmacos disminuyen los niveles de carbamacepina como el fenobarbital. Precauciones: en situaciones de bloqueo aurculo-ventricular, insuficiencia heptica y renal o embarazo. Posologa: 600-1200 mg/da. Han de monitorizarse los niveles plasmticos que deben permanecer entre 6 y 10 microgramos/ml. Requiere una monitorizacin de la situacin heptica y hematolgica. Presentaciones: - - TEGRETOL compr. 200 mg (env. de 50, 100 y 500 compr.), 400 mg. (env. de 30, 100 y 500 compr.). - - CARBAMACEPINA Alter y Normon, 200 y 400 mg. 7. CIANAMIDA O CARBIMIDA CLCICA La cianamida junto al disulfiram se engloban dentro de lo que se denominan frmaco s aversivos o interdictores y son utilizados en la deshabituacin de alcohol. Comparten un mismo mecanismo de accin, que es la interferencia en el metabolismo del alcohol produciendo la ac umulacin de acetaldehdo lo que ocasiona la denominada reaccin disulfiram o acetaldehdica. El te mor a
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 179 dicha reaccin, que es desagradable e incluso peligrosa para la salud, tiene un ef ecto disuasorio sobre el consumo de alcohol. Es importante que el paciente sepa que lo est tomand o y conozca bien las consecuencias de dicha interaccin con el alcohol. Se recomienda que esto s frmacos se tomen bajo supervisin de la familia. Aunque en los ensayos clnicos han demostra do una eficacia no muy superior al placebo, en la prctica clnica son frmacos ampliamente u tilizados y de efectividad demostrada. Farmacocintica: Presentan una absorcin rpida; los valores de tiempo mximo (Tmax) para alcanzar la concentracin mxima en sangre (Cmax) oscilan entre los 10 y 15 min utos. La biodisponibilidad oscila entre un 53% y un 70%, esto sugiere que tiene lugar un efecto de primer-paso heptico. Se transforma a travs de un mecanismo enzimtico de acetilac in en un metabolito inactivo, la N-acetilcianamida, que se elimina por la orina. La semivida de eliminacin es inferior a una hora. Mecanismo de accin: Inhibe la aldehidodeshidrogenasa. La acumulacin de acetaldehdo produce rubefaccin, nuseas y vmitos. El principal mecanismo es un efecto cognitivo disuasorio. Indicaciones: Dependencia de alcohol. Efectos secundarios: En general es mejor tolerado que el disulfiram, aunque tien e mayor potencial hepatotxico. Riesgo de hepatopata, leucocitosis e hipotiroidismo. Interacciones relevantes: Benzodiacepinas, metronidazol. Precauciones: En caso de insuficiencia heptica o hipotiroidismo o con el uso de a limentos o frmacos conteniendo etanol. Posologa: Inicio del efecto a las 1-2 horas de su administracin. El efecto es reve rsible. La duracin del efecto es de 12-24 h. Dosis habitual de 90 mg, en forma de 30 gota s diarias (15g/12h). Existe la posibilidad de uso puntual en situaciones de riesgo de cons umo. Recomendable la supervisin familiar de la ingesta del frmaco. Es necesaria una inf ormacin adecuada del efecto y riesgos del frmaco, y la firma de un consentimiento informa do que advierta de dichos riesgos. Presentaciones: - - COLME Gotas orales en solucin 3 mg/gota; 60 mg por ml. Frasco goteador. Caja con 1 ampolla de 15 ml, caja con 4 ampollas de 15 ml. 8. CLONIDINA La clonidina es un agonista alfa2-adrenrgico y se utiliza en la desintoxicacin de opiceos. Farmacocintica: Biodisponibilidad del 80%. Las concentraciones plasmticas mximas se obtienen a las 3.5 h. Es metabolizado en un 50% en el hgado, siendo eliminado mayoritaria-
180 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos mente con la orina, el 35-55% del frmaco en forma inalterada. Su semivida de elim inacin es de 7-20 h (aumentando a 30-40 h en caso de insuficiencia renal). Mecanismo de accin: Agonista alfa2-adrenrgico; al actuar sobre receptores presinpti cos disminuye la noradrenalina liberada en la sinapsis, atenuando la hiperactividad noradrenrgica presente en la abstinencia a opiceos. Indicaciones: Tratamiento de la desintoxicacin de opiceos. Efectos secundarios: Hipotensin, boca seca, somnolencia, mareos y sedacin. Interacciones relevantes: Con frmacos bloqueantes beta adrenrgicos y con antidepre sivos tricclicos. Contraindicado en caso de enfermedades del ndulo sinusal o con infarto de miocardio reciente. Intoxicacin: Disminucin del nivel de conciencia, hipotona, miosis, bradicardia e hipotermia. El tratamiento es sintomtico de soporte cardio-respiratorio. Posologa: Dosis de 0,150 mg/8h. Presentaciones: - - CATAPRESAN compr. de 0,150 mg. Env. con 30 compr. 9. CLORMETIAZOL El clormetiazol es un anlogo de la vitamina B1 que se utiliza en la desintoxicacin del alcohol y como agente hipntico. Farmacocintica: Metabolizacin heptica. Mecanismo de accin: Fraccin tiazlica de la vitamina B1. Potencia la inhibicin gabargi ca. Indicaciones: Sntomas de abstinencia de alcohol. Efectos secundarios: congestin nasal, nuseas, cefalea o sedacin excesiva. Interacciones relevantes: Propanolol y cimetidina. Precauciones: en el sndrome de apnea del sueo, insuficiencia respiratoria aguda o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se excreta por la leche materna. Posologa: En sntomas de abstinencia de alcohol: inicialmente 384-768 mg/da (2-4 com pr). Da 1 (primeras 24h): 1920-2304 mg/da (10-12 compr.); da 2: 1152-1536 mg (6-8 compr); da 3: 768-1152mg (4-6 compr); das 4 al 6: reducir hasta su suspensin. Presentaciones: - - DISTRANEURINE caps. 192mg. Env. con 30 compr.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 181 10. DISULFIRAM El disulfiram junto a la cianamida es un agente aversivo del alcohol. Su efecto es ms prolongado que el de la cianamida. Farmacocintica: Presenta una rpida absorcin oral, pero se requieren de 3 a 8 horas para la produccin de su efecto; ste puede perdurar hasta 2 semanas. Muy liposoluble, co n una vida media de 6 a 120 horas. Produce una inhibicin irreversible de la aldehdo desh idrogenasa llevando a una acumulacin de acetaldehdo hasta 10 veces ms elevada de lo usual (por alteracin del metabolismo oxidativo del alcohol) y produciendo una reaccin displac entera instantnea que puede durar hasta 30 minutos. Tambin inhibe la dopamina-beta-hidrox ilasa. Inhibidor de varios subtipos del citocromo CYP450 (1A2, 2E1, 3A4). Mecanismo de accin: Efecto cognitivo disuasorio por inhibir la aldehdo deshidrogen asa de forma irreversible. Al consumir alcohol bajo su efecto, aumentan los niveles de acetaldehdo y provoca la reaccin acetaldehdica: cefalea, nuseas, vmito, rubor, sed, disnea, hiperv entilacin, taquicardia, hipotensin, sudoracin, vrtigo, visin borrosa, ansiedad y confusin. La ma yora son reacciones leves y autolimitadas, siendo ms graves en presencia de patologa mdi ca. Se puede revertir esta reaccin por el incremento gradual del consumo de alcohol. El inicio del efecto es a las 12 h, con un bloqueo efectivo a los 5 das de tratamiento y presen tando un efecto prolongado de hasta 15 das. Indicaciones: Dependencia de alcohol. Estudios en dependencia de cocana. Efectos secundarios: Somnolencia inicial, sabor metlico, fatiga, cefalea y disfun cin sexual. Riesgo de hepatopata y neuropata (relacin con la dosis utilizada y su uso d urante ms de un ao). Presenta una peor tolerancia que la cianamida pero es menos hepatotxi co. Interacciones relevantes: Inhibe el metabolismo de diferentes frmacos: anticoagul antes, fenitoina, isoniacida, warfarina, teofilina, antidepresivos tricclicos, benzodiac epinas de vida media larga, cafena o antidepresivos IMAO. Aumenta los niveles de cocana (posiblem ente por aumento de absorcin). Precauciones y contraindicaciones: Cardiopata, hepatopata grave y epilepsia (por l os riesgos de la reaccin acetaldehdica). Se ha sugerido que produce un incremento en el riesgo de psicosis, pero no existe suficiente evidencia al respecto y no ocurrira con las d osis habituales. Precaucin con el uso de alimentos o frmacos conteniendo etanol. Posologa y manejo: 250 mg diarios. Algunos pacientes pueden requerir de 400-500 m g/d. Administrar 1-2 compr. diarios. Una dosis menor no suele producir la reaccin. May or dosis
aumenta el riesgo de efectos secundarios. Se requiere de revisiones analticas per idicas (control de transaminasas). Si es posible se debe limitar el tiempo de tratamiento para d isminuir el riesgo de hepatotoxicidad y de polineuropata. Se recomienda supervisin familiar de la toma,
182 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos informacin adecuada del mecanismo de accin y la firma de un modelo de Consentimien to Informado. No se debe de administrar sin el conocimiento del paciente. Es necesa ria una exploracin mdica y valorar la motivacin para la abstinencia total de alcohol previo al inicio del tratamiento. Interrumpir el tratamiento si empeora la funcin heptica o existe riesgo de ingesta alcohlica. El paciente no puede consumir alcohol tras 1-2 semanas de la s upresin del tratamiento. Presentaciones: - - Implantes subcutneos de biodisponibilidad dudosa. - - ANTABUS Compr. 250 mg. Env 40 compr. 11. GABAPENTINA La gabapentina es otro agente antiepilptico con un potente efecto sedante y buena tolerancia utilizado en la deshabituacin de drogas y alcohol por dicho efecto sedante y ause ncia de potencial adictivo. Al igual que la mayora de los antiepilpticos no tiene indic aciones aprobadas en el campo de las adicciones. Farmacocintica: Tiene una vida media de eliminacin de 6-8 h. Presenta metabolismo heptico sin metabolitos activos. La excrecin es renal. No presenta unin a protenas p lasmticas. La biodisponibilidad es del 55-65% y el tiempo para la concentracin plasmtica mxima es de 2 h. Mecanismo de accin: Tiene una estructura similar al neurotransmisor GABA pero no se une a sus receptores. Es un antagonista de los canales de calcio voltaje dependi entes y aumenta los niveles de GABA a travs de mltiples mecanismos enzimticos y de transportadores de aminocidos, adems de ser tambin un antagonista del glutamato. Indicaciones: Existen estudios clnicos con su uso en desintoxicacin de alcohol y d e opiceos, en deshabituacin de alcohol, cocana y benzodiacepinas, en trastornos del c ontrol de los impulsos y en el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Presenta una buena tolerancia, predominando como efectos adversos la sedacin, un leve aumento de peso, cefalea y temblor. Interacciones relevantes: No presenta. Los anticidos disminuyen su absorcin. Precauciones: Hay que disminuir la dosis en ancianos y en presencia de insuficie ncia renal. Posologa: Dosis de 900-3600 mg/da. Inicio con 300 mg/da o cada 12 horas. La dosis e s preferentemente nocturna. Presentaciones: - - NEURONTIN cps. dura 300 mg y 400 mg. Envases de 30 y 90 cps.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 183 - - NEURONTIN compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. Envases de 90 compr. - - GABAMERCK Cps. dura 300 mg; 400 mg. - - GABATUR Cps. dura 300 mg , 400 mg, GABATUR Compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. - - GABEPINA Cps. dura 100 mg, 300 y 400 mg. - - GABMYLAN Compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. - - GABAPENTINA ALTER, APHAR, BEXALABS, BEXAL, CINFA, COMBINO PHARM, COMBIX, COLORKERN, KERN PHARMA, ACOST, EDIGEN, FARMAPROJECTS, FLUOXCOMB, KORKHISPANA, NORMON, OTIFARMA, PENSA, PHARMAGENUS, QUALIGEN, QUALITEC, RANBAXY, RATIOPHARM, STADA, QUASSET, SANDOZ, TARBIS, TECNIGEN, TEVA, TEVAGEN, TOSICINA, UR, UXA, VITELAX, WINTHROP Cps. dura 300 mg; 400 mg. - - GABAPENTINA BEXAL, COMBINO PHARM, DERMOGEN, FARMALIDER, FLUOXCOMB, KERN PHARMA, MELITA, PENSA, PLIVA, PREMIUM PHARMA, RANBAXIGEN, RANBAXY, RATIOPHARM, STADA, TECNIGEN, TEVA, UR, VITELAX, GEPREM Y COMBIX WINTHROP Compr. recub. con pelcula 600 mg. y 800 mg. - - GABAPENTINA COMBAXONA, COMBINO PHARM, KORKHISPANA, OTIFARMA, QUALIGEN, QUALITEC, QUASSET, TARBIS, TECNIGEN, TEVA, WINTHROP, EDIGEN EFG Cps. dura 100 mg. 12. LAAM: LEVO-ALFA-ACETILMETADOL El LAAM es un opiceo de vida media larga utilizado, al igual que la metadona para la deshabituacin de herona. Farmacocintica: Presenta una rpida absorcin; un metabolismo heptico por medio del citocromo P-450 en su isoforma CYP3A4, ocasionando 2 metabolitos activos: el nor -LAAM y dinorLAAM. Su vida media es de 96 horas. La excrecin es fundamentalmente fecal. Mecanismo de accin: Es un agonista opiceo del receptor mu opioide. Indicaciones: Para la deshabituacin en la dependencia de opiceos. Actualmente reti rado por el riesgo de aumentar el intervalo cardaco QT. Efectos secundarios: Puede dar lugar a un cuadro pseudogripal. Produce insomnio, astenia, dolor abdominal y estreimiento. Puede prolongar el intervalo QT. Interacciones relevantes: Con otros frmacos que puedan prolongar el intervalo QT o producir hipopotasemia e hipomagnesemia.
184 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Situaciones especiales: Contraindicado en situaciones que predispongan a la prol ongacin QT. Posologa: 3 dosis semanales en el centro dispensador. Dosis de inicio: 20-40 mg/t oma, con incrementos de 5-10 mg/toma hasta la estabilizacin con dosis generalmente de entre 60-100 mg. Presentaciones: No comercializada. 13. LAMOTRIGINA La lamotrigina es otro agente anticonvulsivante, utilizado como estabilizador de nimo, mostrndose ms eficaz para prevenir las recadas de las fases depresivas y usado igua lmente para controlar la impulsividad y el consumo de drogas. Farmacocintica: Presenta una elevada absorcin, una biodisponibilidad del 98%, una concentracin plasmtica mxima entre 1-3 h tras la administracin, una unin a protenas plasmticas del 55-68%, con metabolismo a travs de N-glucuronidacin heptica, que no produce metabolitos activos. La vida media es alrededor de 25 h. La excrecin es r enal. Mecanismo de accin: Antagonista de los canales de sodio y de calcio voltajedepend ientes. Indicaciones: Estudios clnicos en impulsividad, trastorno lmite de personalidad, dependencia de cocana o trastorno bipolar con dependencia de drogas. Efectos secundarios: Requiere especial atencin la posibilidad de aparicin de un ex antema grave, incluido un sndrome de Stevens-Johnson, en un 0,1% de los pacientes tratad os, siendo ms frecuente en nios, con uso de dosis elevadas o cuando es coadministrado con val proato. Puede dar lugar a mareos, ataxia, cefalea, diplopia, nuseas y disfuncin sexual. Ti ene menor riesgo de alteraciones cognitivas o aumento de peso que otros antiepilpticos. No presenta potencial teratgeno, aunque pasa a la leche materna. Interacciones relevantes: Presenta escasas interacciones, fundamentalmente con carbamacepina, fenitoina, fenobarbital y anticonceptivos orales que disminuyen l os niveles de lamotrigina. El valproato y sertralina aumentan los niveles de lamotrigina. L a lamotrigina disminuye los niveles de valproato. Precauciones: Se produce una disminucin del aclaramiento en los ancianos y pacien tes con insuficiencia heptica. Posologa: Inicio con 25 mg/d. Despus incrementar de 25-50 mg cada dos semanas, has ta unas dosis de mantenimiento de 200 mg/da. Se puede administrar en el momento de l as comidas o fuera de estas.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 185 Presentaciones: - - CRISOMET Compr. dispersable 2 mg (envase de 30 compr.), 5 mg (envase de 56 c ompr.), 25 mg (envase de 21, 42 y 56 compr.), 50 mg (envase de 42 y 56 compr.), 100 mg ( envase de 56 compr.), 200 mg (envase de 30 compr.). - - LABILENO Compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (retirado del mercado). - - LAMICTAL Compr. dispersable 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. - - LAVINOL Compr. dispersable 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. - - SIMOLAN Compr. 100 mg y 200 mg, compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg. - - LAMOTRIGINA ACOST, ACOSTGEN, COMBIX, DAVUR, EDIGEN, KERN PHARMA, KORHISPANA, MERCK, NORMON, QUALIGEN, RANBAXY, RATIO, RATIOMED, RATIOPHARM, SANDOZ, STADA, TEVAGEN, WINTHROP Compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. 14. METADONA La metadona es un agonista opiceo de larga vida media utilizado ampliamente para la deshabituacin de herona por su elevada eficacia en el control de su consumo. Al un irse a los receptores opiceos disminuye el deseo del adicto por consumir herona. Farmacocintica: Presenta un metabolismo heptico a travs de las isoenzimas del citocromo P-450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2). Mecanismo de accin: Agonista de los receptores opiceos. Indicaciones: Tratamiento sustitutivo de la dependencia de opiceos. Efectos secundarios: Los ms frecuentes son sudoracin, nuseas o vmitos. Interacciones relevantes: Presenta interacciones con los frmacos que inhiben o ac tivan al citocromo P-450: alcohol (la intoxicacin aguda disminuye el metabolismo de la metadona), disulfiram (puede producir la aparicin de sntomas de abstinencia), benzodiacepinas (potencia los efectos sedantes), omeprazol (aumenta los niveles de metadona), carbamacepin a, fenitoina, rifampicina, antiretrovirales como los inhibidores de la proteasa y de la transc riptasa inversa (disminuyen los niveles de metadona), antidepresivos tricclicos (ADT) (aumenta lo s niveles de stos), interferon (disminuye los niveles de interferon) y muchas ms. Situaciones especiales: Indicada en embarazadas con dependencia de opiceos. La intoxicacin produce miosis, depresin respiratoria y coma. Contraindicado en la ins uficiencia respiratoria grave.
186 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Posologa: Se comienza con dosis de alrededor de 40 mg, con incrementos de 5-10 mg / da hasta alcanzar la dosis adecuada, habitualmente entre 80-120 mg. El tratamient o es a muy largo plazo. Presentaciones: Solucin: la ms habitualmente utilizada en el tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos. METASEDIN compr. 5, 30 y 40 mg. Iny de 10 mg. EPTADONE 5 mg/ml solucin oral. Envase multidosis de 1000ml, con vaso dosificador. Cada frasco contiene 5000mg. 15. NALOXONA Es un antagonista opioide de vida media muy corta utilizado en los casos de into xicacin por opiceos o para detectar el consumo reciente de opiceos antes de iniciar el tratami ento con un antagonista de vida media ms larga que provocara un sndrome de abstinencia ms grave. Farmacocintica: No es activo por va oral. El volumen de distribucin de 1,8 L/kg, depuracin 30,1 ml/kg/min, vida media de eliminacin terminal promedio en plasma (T b eta) de 64 min. Duracin: es dosis dependiente; 20-60 min. Eliminacin: metabolismo heptic o en un 95%, eliminacin renal predominantemente. Mecanismo de accin: Antagonista opiceo por unin a receptores mu, epsilon y kappa. Indicaciones: Intoxicacin por opiceos. Prueba de naloxona previa a la induccin con naltrexona. Efectos secundarios: Pueden aparecer arritmias cardacas y convulsiones en caso de una reversin rpida de los efectos opiceos. Interacciones relevantes: Con los opiceos, por la aparicin de un sndrome de abstine ncia. Precauciones: Reversin de la analgesia producida por opiceos; incremento de la act ividad del sistema nervioso simptico, incluyendo taquicardia, hipertensin arterial sistmic a, edema pulmonar y arritmias cardacas; nusea y vmito relacionados con la rapidez de a dministracin y la dosis. Posologa: Va intravenosa a dosis sucesivas de 0,4-2,0 mg cada 2-3 minutos hasta ob tener respuesta en sobredosis de opiceos. 0.8 mg subcutneo (sc) en la prueba de naloxona . Presentaciones: - - NALOXONE sol. iny. 0,4 mg, 10 amp.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 187 16. NALTREXONA La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides de vida media larga, utilizado para la deshabituacin de opiceos (al producir el bloqueo de los receptores opioides imp ide los efectos subjetivos de la herona y, por tanto, lleva a la extincin de la conducta d e bsqueda de opiceos por falta de refuerzo positivo) y para la deshabituacin de alcohol (impide el refuerzo positivo asociado al consumo de alcohol que en parte est mediado por el sistema o pioide). Farmacocintica: Presenta una absorcin rpida, baja biodisponibilidad, metabolismo heptico con importante efecto de primer paso heptico y produciendo un metabolito a ctivo. El pico plasmtico se produce a la hora de su administracin. La vida media de elimi nacin es de 10 h. La unin a protenas plasmticas es del 20%. Mecanismo de accin: Es un antagonista competitivo de los receptores mu opioides y menos potente de los receptores kappa y delta opioides. Produce un bloqueo de lo s efectos de los opiceos a nivel de los receptores. Bloquea el efecto reforzador positivo d el alcohol y presenta un efecto anti-priming. Disminuye el deseo inducido por estmulos condici onados al consumo. Indicaciones: Dependencias de opiceos y de alcohol. Utilizacin en bebedores excesi vos y en programas de bebida controlada. Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, ansiedad, sedacin, insomnio y anorexia. Presenta riesgo de hepatotoxicidad con dosis elevadas. Interacciones relevantes: Fundamentalmente con los agonistas opiceos. Hay que ten er precaucin con frmacos hepatotxicos. Precauciones: Embarazo, insuficiencia heptica o hepatitis, consumo actual de opice os, hipersensibilidad a la naltrexona. Posologa: 50 mg diarios va oral. Es recomendable que se administre acompaado de medidas para mejorar su cumplimiento. Se recomienda la monitorizacin de la funcin heptica, sobre todo en presencia de una hepatopata de base, aunque en general es b astante seguro y no estn descritos efectos adversos hepticos relevantes con las dosis habi tuales. Tericamente si se sobrepasa el bloqueo de los receptores producido por la naltrex ona con el consumo de agonistas opioides se podra producir una intoxicacin fatal, pero hasta la fecha no hay casos descritos. a. En la dependencia de opiceos: iniciar el tratamiento tras 3-5 das de abstinenci a de herona, o tras 5-7 das de abstinencia de opiceos de vida media prolongada. Realizar una prueba de naloxona previa al inicio del tratamiento. Se pueden utilizar paut as de 50 mg/diarios o 3 tomas semanales (100 mg lunes y mircoles y 150 mg el viernes). La
duracin del tratamiento debe ser al menos de 12 meses.
188 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos b. En la dependencia de alcohol: puede iniciarse el tratamiento antes de la abst inencia de alcohol. Se administra la dosis de 50 mg diariamente durante al menos 12 mese s de tratamiento. Presentaciones: - - ANTAXONE 25 mg (14 Cpsulas), 50 mg (14 y 28 cpsulas), solucin (50 mg por frasco de 10 ml, 14 y 20 unidades). - - REVIA 50 mg (14 y 28 compr.). - - CELUPAN 50 mg (14 y 28 compr.). 17. NICOTINA La nicotina se utiliza como tratamiento sustitutivo para la deshabituacin de taba co, existiendo una amplia variedad de presentaciones como aerosol, chicle, parches o comprimido s. Farmacocintica: a. Aerosol: los niveles plasmticos se alcanzan ms rpidamente que con las presentaci ones tipo chicle, alcanzando dos tercios de los niveles conseguidos por el cigarrillo , con el pico plasmtico a los 10 minutos. b. Chicle: permite la absorcin oral evitando el efecto de primer paso heptico. El pico mximo plasmtico es a los 30 minutos de tomarlo. Las concentraciones venosas de nicotina son de un tercio a dos tercios del obtenido por el cigarro. c. Parche: presenta una fcil absorcin de nicotina a travs de la piel. Hay una demor a de horas para su deteccin en plasma y alcanza niveles plasmticos estables a los 2-3 da s. Niveles plasmticos: la mitad de los obtenidos por el cigarro. Mecanismo de accin: Evita los sntomas de abstinencia de la nicotina. Indicaciones: Dependencia de tabaco. El aerosol se suele utilizar cuando son nec esarias dosis altas y rpidas de nicotina, en caso de una dependencia grave. Efectos secundarios: a. Aerosol: irritacin nasal, rinitis, tos, lagrimeo y obstruccin nasal. Se han des crito casos de abuso. b. Chicle: dolor mandibular, quemazn de boca, irritacin farngea, nuseas, cefalea e insomnio. La ingesta de bebidas cidas como el caf o los zumos disminuyen la absorc in del chicle. c. Pastillas: nuseas, ardor gstrico e irritacin farngea.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 189 d. Parches: irritacin cutnea, insomnio, nuseas, vmitos y sueos vvidos. No produce alteraciones cardiovasculares. Contraindicaciones: a. Aerosol: con enfermedades de las fosas nasales. b. Chicle: en presencia de problemas dentarios. c. Parches: con enfermedades cutneas generales. Posologa: a. Gotas: Una dosis de 1 mg de gotas por administracin, en cada orificio nasal ca da 1-2 horas, produce un alivio ms rpido del craving que el chicle. Usar cuando sea neces ario sin pasar de 40 aplicaciones diarias y con una reduccin progresiva de la dosis. b. Chicle: dosis individualizada, 1 chicle de 2 mg cada 2 horas, o de 4 mg para consumidores elevados. Mximo 60 mg/da. Ensear la tcnica: debe de masticar hasta que aparezca un gusto picante, entonces dejar de masticar para favorecer la absorcin de la nic otina y despus reiniciar la masticacin. La duracin del chicle es de 30-45 minutos. La durac in del tratamiento de 6-12 semanas, con reduccin gradual de la dosis. c. Pastillas: deben chuparse, no morder ni masticar. Usar 1-2 mg cada 1-2 horas, mximo 60 mg/da. d. Parche: Pueden ser de una duracin de 16 o de 24 horas. Poner al inicio del da, en una zona sin pelos, cambiando la posicin diariamente, y retirar al acostarse los de 1 6 h y al da siguiente los de 24 horas. La dosis inicial depende del grado de consumo y la duracin del tratamiento es de 6-12 semanas, con una disminucin gradual de la dosis . La efectividad es similar al chicle, presenta un mejor cumplimiento y es ms recomend able por una mayor facilidad de uso. El uso de dosis altas, de 15-21 mg, es para fuma dores intensos. Las dosis intermedias de 10-14 mg para fumadores de menos de 15 cigarr os/ da. Los parches de 24 horas alivian el deseo de fumar matutino. Presentaciones: a. Aerosol nasal: gotas que se instilan en fosa nasal: 0.5-1 mg nicotina. b. Chicle: 2-4 mg de nicotina. Comprimidos para chupar: 1-2 mg. Compr sublingual : 2-4 mg. c. Parches: 24 horas dosis alta, media y baja: 21, 14 y 7 mg. Parches 16 horas: 15, 10 y 5 mg. - - NICOTINELL Parche transdrmico 7 mg/24 h; 14 mg/24 h; 21 mg/24 h. - - NICOPATCH Parche transdrmico 7 mg/24h; 14 mg/24 h; 21 mg/24 h. - - NIQUITIN Parche transdrmico 7 mg, 14 mg, 21 mg.
190 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos - - NIQUITIN CLEAR Parche transdrmico 7 mg/24 h; 14 mg/24 h; 21 mg/24h. - - NICORETTE 10 Parche transdrmico 16,6 mg. - - NICORETTE 15 Parche transdrmico 24,9 mg. - - NICORETTE 5 Parche transdrmico 8,3 mg. - - NICOTINELL Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. - - NICOTINELL FRUIT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. - - NICOTINELL MINT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. - - NICOTINELL MINT Compr. para chupar 1 mg. - - NICOTINELL REGAMINT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. - - NICOTROL Compr. sublingual 2 mg; 4 mg. - - NIQUITIN Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. 18. OXCARBACEPINA La oxcarbacepina es un derivado de la carbamacepina. Es un antiepilptico al igual que ella pero con mejor tolerancia y sin necesidad de controles de sus niveles plasmticos. Farmacocintica: Es un cetoanlogo de la carbamacepina, con un metabolismo distinto a sta: el derivado 10-mono-hidroxi-carbazepina, su metabolito activo, evita las i nteracciones de la carbamacepina y tiene un perfil de efectos adversos ms favorable. La unin a protenas plasmticas es del 40%. La vida media de eliminacin es de 2-9 horas. El metabolismo es por medio del citocromo CYP 3A4. La excrecin es renal del 95% del frmaco. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio, antagonista de los canales de calcio voltaje-dependientes e inhibe la liberacin de glutamato. Indicaciones: Existen estudios clnicos en desintoxicacin y deshabituacin de alcohol (dosis altas de hasta 1800 mg diarios presentaban mejores resultados que dosis b ajas), y en impulsividad. No tiene indicaciones aprobadas en psiquiatra o adicciones. Efectos secundarios: Puede producir hiponatremia, mareo, sedacin y aumento de pes o. No riesgo de discrasias sanguneas a diferencia de la carbamacepina. Interacciones relevantes: Menores que la carbamacepina. Es un inductor enzimtico a dosis elevadas: induce el citocromo CYP 3A3/4, y puede disminuir los niveles de lamotrigina y otros anticonvulsivantes. Precauciones: Embarazo e insuficiencia renal.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 191 Posologa: Dosis de 600-2400 mg diarios. Inicio con 300 mg diarios. Despus realizar ajuste de dosis segn la respuesta clnica. En general la dosis es un 50% mayor que la de la carbamacepina. Presentaciones: - - EPILEXTER Compr. 150 mg, 300 mg, 600 mg. Compr. ranurados. Envase de 100 uni dades. - - EPILEXTER Susp. oral 60 mg/ml., env 250 ml. - - OXCARBAZEPINA MYLAN EFG Compr. recub. con pelcula 150 mg, 300 mg, 600 mg. - - TRILEPTAL Compr. 150 mg, 300 mg, 600 mg. Compr. ranurados. Envase de 100 uni dades. - - TRILEPTAL Susp. oral 60 mg/ml., env. 250 ml. 19. PREGABALINA La pregabalina es otro antiepilptico utilizado en la deshabituacin fundamentalment e de sedantes. Farmacocintica: La absorcin es rpida, aunque es ms lenta en presencia de alimentos si bien no alteran los niveles plasmticos; la concentracin plasmtica mxima se alcanz a en 1 h, la biodisponibilidad es del 90%, su vida media es de 6 h, el equilibrio plasmt ico se obtiene en 1-2 das; presenta escaso metabolismo heptico, no tiene unin a las protenas plasmti cas y su excrecin es renal. Mecanismo de accin: Aunque presenta una estructura similar al GABA, no acta sobre los receptores GABA ni sobre otros mecanismos gabargicos. Es un antagonista de los canales de calcio voltaje-dependientes y disminuye la liberacin de glutamato y de otros neurotransmisores excitatorios. Indicaciones: En el trastorno de ansiedad generalizada. Existen estudios en la d ependencia de benzodiacepinas y de cannabis, y en el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Mareo, sedacin, ataxia, cansancio, cefalea, edema perifrico y aumento de peso. Interacciones relevantes: No presenta. Los anticidos disminuyen su absorcin. Precauciones: En caso de embarazo, en el anciano y con insuficiencia renal. Posologa: 150-600 mg/da, en 2-3 tomas. Iniciar con dosis de 100-150 mg en dos toma s. Presentaciones: - - LYRICA Cps. duras 25 mg, 150 mg, 300 mg. Envases de 56 cps. - - LYRICA Cps. duras 75 mg. Envases de 14 y 56 cps.
192 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos 20. TIAGABINA Es un antiepilptico de aparicin ms reciente y de escasa utilizacin por ahora en el c ampo de las adicciones. Farmacocintica: Es metabolizado por el citocromo CYP3A4. Su vida media es de 7 h. La biodisponibilidad es del 90%. La concentracin plasmtica mxima se produce a la hora de la administracin. La unin a protenas plasmticas es del 96% y la excrecin es biliar. Mecanismo de accin: Es un modulador directo del GABA e inhibidor selectivo del transportador de GABA. Indicaciones: Existen estudios que sugieren su eficacia en la dependencia de coc ana. Efectos secundarios: Mareo, astenia, sedacin, nuseas, nerviosismo, temblor, dficits cognitivos y depresin. Interacciones relevantes: Son escasas: disminuye los niveles plasmticos de valpro ato, y otros frmacos pueden disminuir los niveles de tiagabina como la carbamacepina, fe nitoina o fenobarbital. Precauciones: En ancianos y con insuficiencia heptica. Posologa: 4-32 mg/da, en 2-4 tomas diarias. En la dependencia de cocana se recomien dan dosis de 20-24 mg/da. Presentaciones: - - GABITRIL Compr. recub. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg y 15 mg. (envases de 100 compr.) 21. TOPIRAMATO El topiramato es el antiepilptico que dispone de ms cantidad de estudios y de mayo r calidad metodolgica en el campo de las adicciones, de ah su creciente uso en ese t erreno. Sin embargo, hay que ser cautelosos con su uso por el riesgo de efectos adversos de tipo cognitivo, principalmente si se instaura la dosis teraputica de forma rpida. Farmacocintica: Presenta una absorcin rpida, una biodisponibilidad del 80%, la concentracin plasmtica mxima se produce a las 2-4 horas, una escasa unin a las proten as plasmticas (un 15%), un escaso metabolismo heptico (20% del frmaco), una vida media de 19-23h y excrecin renal como frmaco inalterado en su mayor parte. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependiente s. Inhibe los canales de calcio, inhibe la anhidrasa carbnica y modula la funcin dopa minrgica mesocortical. Es un agonista del receptor GABA-A y un antagonista del receptor A MPA/Kainato.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 193 Indicaciones: Los estudios apoyan su eficacia en las dependencias de alcohol y d e cocana, en el control de los impulsos y el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Puede producir alteraciones cognitivas, enlentecimiento psi comotor o falta de concentracin (debe realizarse un incremento gradual de la dosis). Adems ocasiona sedacin, cansancio, oligohidrosis, litiasis renal, parestesias, prdida de peso o d isgeusia. Interacciones relevantes: Son escasas. Inhibe el citocromo CYP 2C19. Disminuye l os niveles de valproato y anticonceptivos orales. Algunos frmacos disminuyen los niv eles de topiramato: carbamacepina, fenobarbital, valproato o fenitoina. Hay que tener pr ecaucin con frmacos que predispongan a una nefrolitiasis (alopurinol, furosemida y acetazolam ida) y con la digoxina. Precauciones: En caso de insuficiencia renal y nefrolitiasis. Posologa: Inicio con dosis de 25 mg/da, aumentos de 25 mg por semana hasta una dos is de mantenimiento de 300 mg/da. Presentaciones: - - ACOMICIL Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. (envase 60 compr.) - - EPILMAX Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. - - TOPAMAX Compr. recub. 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. TOPAMAX DISPERSABLE Cps. 15 mg, 25 mg, 50 mg. - - TOPIBRAIN Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. - - TOPIMYLAN Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. - - TOPIRAMATO ACTAVIS, ALTER, ANGENERICO, ARAFARMA GROUP, BEXAL, CINFA, COMBIX, DAVUR, GEPREM, GERARD, KERN PHARMA, MYLAN, NORMON, NOVAFARM, PENSA, PHARMAGENUS, PREMIUM PHARMA, QUASSET, RANBAXY, RATIOPHARM, SANDOZ, STADA, TEVA, UR, WINTHROP Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. - - TOPIRAMATO RATIO Compr. recub. con pelcula 15 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. 22. VALPROATO El valproato es un antiepilptico de amplio uso en el trastorno bipolar que tambin se utiliza en la deshabituacin de alcohol y cocana por disponer de bastantes estudios en estas p atologas, aunque sin indicaciones aprobadas.
194 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Farmacocintica: La concentracin plasmtica mxima se produce a las 4 h. La vida media es de 15 h., los niveles plasmticos estables se producen a los 3-4 das. La biodisp onibilidad es mayor del 90%. Presenta una elevada unin a protenas plasmticas, su metabolismo e s heptico y la eliminacin renal. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependiente s y aumenta los niveles de GABA. Indicaciones: Existen investigaciones en las dependencias de alcohol y de cocana. Diversos estudios sugieren su utilidad en la abstinencia de alcohol, en el trastorno bipo lar con consumo de drogas asociado, en la dependencia de cannabis, y en el trastorno lmite de per sonalidad. Efectos secundarios: Temblor, aumento de peso, sedacin, molestias digestivas (nuse as, vmitos, diarrea), alteraciones menstruales, ovario poliqustico, alopecia (por desc enso de zinc y selenio). Riesgo de pancreatitis, hepatotoxicidad y trombocitopenia. Es teratge no. Interacciones relevantes: Es un inhibidor enzimtico. As pues aumenta los niveles plasmticos de diversos frmacos como son la carbamacepina, lamotrigina, antidepresi vos tricclicos y warfarina. Por otro lado, pueden aumentar los niveles de valproato a lgunos frmacos como son la cimetidina, fenotiacinas, fluoxetina, cido acetil-salcilico (AA S), ibuprofeno o topiramato. Otros frmacos disminuyen los niveles de valproato: carba macepina, rifampicina o fenobarbital. Tambin presenta interacciones con los antipsicticos y las benzodiacepinas. Precauciones: En embarazo y con insuficiencia heptica. Posologa y manejo: Dosis inicial de 15 mg/kg en dos tomas, alrededor de 250-500 m g el primer da. La dosis mxima es de 60 mg/kg en dos tomas. Los niveles plasmticos deben de estar entre 50-100 microgramos/ml. Hay que realizar monitorizacin de la situacin h eptica. Existe una frmula de liberacin prolongada que presenta menos oscilaciones plasmtica s, menos efectos secundarios, una absorcin ms rpida y prolongada y una biodisponibilid ad similar. La valpromida es un profrmaco del cido valproico, que presenta diferencia s farmacocinticas relevantes. Presentaciones: - - ACIDO VALPROICO GENFARMA y GES EFG Polvo y disolv. para sol. iny. 400 mg. - - DEPAKINE CHRONOSPHERE (pendiente de comercializacin) Granulado de liberacin modificada 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. DEPAKINE Compr. gastrorresis tente 200 mg (envase de 40 y 100 compr.) y 500 mg. (envase de 20 y 100 compr.) DEPAKIN E CRONO Compr. recub. 300 mg y 500 mg. (envase de 100 compr.) DEPAKINE Polvo y disolv. para sol. iny. 400 mg. DEPAKINE Sol. oral 20 g/100 ml.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 195 - - MILZONE Cps. dura de liberacin prolongada 150 mg y 300 mg. MILZONE Granulado de liberacin prolongada 500 mg y 1000 mg. MILZONE Sol. iny. 100 mg/ml. - - VALPROATO SODICO CRONO WINTHROP EFG Compr. de liberacin prolongada 300 mg y 500 mg. - - DEPAMIDE Compr. recub. 300 mg. 23. VARENICLINA La vareniclina es un agonista nicotnico utilizado en la dependencia de tabaco. Farmacocintica: Las concentraciones mximas en plasma son alcanzadas a las 3-4 h. Presenta una farmacocintica lineal. Su metabolismo es mnimo, con una semivida d e eliminacin de aproximadamente 24 h y eliminacin renal. Mecanismo de accin: Agonista parcial del receptor nicotnico. Indicaciones: Dependencia de nicotina. Efectos secundarios: Aumento de apetito, insomnio, cefalea y dispepsia. Interacciones relevantes: Con la cimetidina. Precauciones: En la insuficiencia renal grave. Posologa: Iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar, 0.5mg una v ez al da durante los das 1-3, 0.5mg/2 veces al da los das 4-7 y del da 8 hasta el fin de tr atamiento, 1mg/2 veces al da. Se recomiendan 12 semanas de tratamiento. Presentaciones: - - CHAMPIX compr. recub. 0,5-1mg (envase con 11 de 0,5 + 14 de 1mg). Compr. rec ub. 0,5mg (envase 56) y compr. recub. 1mg (envase 28, 56, 112). 24. VIGABATRINA La vigabatrina es otro anticonvulsivante de escasa utilizacin en la actualidad en la dependencia de drogas. Son necesarios ms ensayos clnicos y mayor experiencia con el frmaco en l a prctica clnica. Farmacocintica: Presenta una biodisponibilidad del 90%, una vida media de 5 horas y ausencia de unin a protenas plasmticas. Mecanismo de accin: Derivado sinttico del GABA. Indicaciones: Existen estudios en la dependencia de cocana.
196 9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos Efectos secundarios: Sedacin, agitacin, insomnio, defecto del campo visual perifric o irreversible, aumento de peso, psicosis, depresin e irritabilidad. Interacciones relevantes: Con la fenitoina. Precauciones: En el embarazo, en los ancianos o con insuficiencia renal. Posologa: Dosis inicial de 1g/da, incrementar 0.5 g diarios a intervalos semanales , hasta una dosis mxima de 3 g/da. Es necesario el control del campo visual. Presentaciones: - - SABRILEX sobres y compr. 500 mg. 25. ZONISAMIDA Se trata de otro antiepilptico que puede ser de inters para la dependencia de cocan a y alcohol, pero del que se disponen de escasos ensayos clnicos y experiencia por ah ora. Farmacocintica: Presenta una larga vida media y un metabolismo heptico a travs del citocromo CYP3A4. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependiente s. Inhibe los canales de calcio y es un agonista del receptor GABA-A. Indicaciones: Se disponen de estudios en la dependencia de cocana, para la deshab ituacin y desintoxicacin de alcohol y para el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Anorexia, agitacin, irritabilidad, confusin, ataxia, mareo, somnolencia, diarrea, nusea y prdida de peso. Precauciones: Con riesgo aumentado de clculos renales. Posologa: Inicio con 50 mg dividido en 2 dosis al da, aumentando progresivamente h asta 200-40 mg/da. Presentaciones: - - ZONEGRAN caps. 25, 50 y 100 mg. Env. de 14, 28 y 56 compr. respectivamente. 26. REFERENCIAS Azanza, J. R. (2005). Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso central. Madr id: Icono Creacin y Diseo. Bazire, S. (2005). Psychotropic drug directory. Salisbury, Reino Unido: Fivepin. Bernstein, J. G. (1995). Handbook of drug therapy in psychiatry. San Luis, MI: M osby.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 197 Bobes, J., Casas, M. y Gutirrez, M. (2003). Manual de evaluacin y tratamiento de d rogodependencias. Barcelona: Ars Mdica. Casas, M., Collazos, F., Ramos-Quiroga, J. A. y Roncero, C. (2002). Psicofarmaco loga de las drogodependencias. Barcelona: Promedic. Salazar, M., Peralta, C. y Pastor, J. (2005). Tratado de psicofarmacologa. Madrid : Editorial Mdica Panamericana.
199 Captulo 10 Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales 1. INTRODUCCIN Aunque los problemas mdicos derivados del consumo de drogas legales como tabaco y alcohol son ms prevalentes y conllevan una mayor mortalidad, la patologa mdica de l as drogas ilegales constituye igualmente un problema sanitario relevante. Segn datos de la OMS (citados en Brugal y Rodrguez-Martos, 2006), en Espaa el tabaco explicara el 16 .8% de la mortalidad, el alcohol el 3% y las drogas ilegales el 0.6%. El consumo de tab aco se relaciona fundamentalmente con la patologa respiratoria y con la oncolgica, mientras que el consumo de alcohol lo hara con la patologa digestiva, cardaca y oncolgica, habindose descrito ms de 60 patologas relacionadas con dicho consumo. Durante el inicio de la epidemia de consumo de herona, el problema mdico ms relevante y de mayor mortalidad fue el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SI DA) producido por la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), para el cual la principal poblacin de riesgo en nuestro pas fue en aquellos aos el grupo de adictos a drogas por va parenteral (ADVP), a diferencia de otros pases del entorno occidental cuyo principal grupo de riesgo era la poblacin homosexual. En la actualidad, el panorama ha camb iado radicalmente y dichos adictos ya no son la principal poblacin de riesgo, sino que la principal va de transmisin del VIH son las relaciones heterosexuales y la mortalidad asociad a a dicha enfermedad ha disminuido de forma notable, debido en parte a la existencia de tr atamientos antirretrovirales altamente eficaces, al menos para evitar la progresin de la enf ermedad. La generalizacin de los programas de reduccin de daos y el descenso en el uso de la va intravenosa han contribuido al descenso en la incidencia de la enfermedad. El de scenso en el uso de la va intravenosa de drogas ha disminuido en general el riesgo de compl icaciones
200 10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales infecciosas, aumentando los problemas respiratorios por el uso de la va inhalator ia. Por lo tanto, la va de administracin de la droga es relevante en el tipo de patologa mdica asociada (Brugal et al., 2009; Friedman, Pross y Klein, 2006). En segundo lugar, la patologa mdica tambin va a depender del tipo de droga consumid a, aunque la prctica habitual es el policonsumo de drogas. Adems es habitual que el c onsumo de drogas ilegales se asocie al consumo de tabaco y alcohol, que por s mismos pro ducen una gran variedad de problemas mdicos y que, por otro lado, empeoran los problemas mdi cos asociados al consumo de drogas ilegales. En la actualidad, es especialmente preo cupante el incremento de problemas cardacos y cerebrovasculares relacionados con el consu mo de cocana. Por ltimo, existen una serie de condicionantes sociales y mdicos asociados a dicho consumo que influyen en la patologa mdica asociada. As, por ejemplo, el estado de d esnutricin que era frecuente en adictos a opiceos o en alcohlicos favorece la morbimortalidad , aunque en la actualidad el consumo de cocana o de drogas de diseo no se asocia con dicho estado de desnutricin. La marginacin social, igualmente asociada al prototipo de dependie nte de herona de hace unos aos, tambin favoreca la aparicin de enfermedades infecciosas y ot ras patologas mdicas, pero en la actualidad es menos relevante. Por otro lado, los con taminantes habituales en las drogas que se consumen tienen una repercusin negativa en la sal ud del consumidor. La mortalidad asociada al consumo de herona se considera al menos 6 veces superio r al resto de la poblacin, fundamentalmente por cuatro motivos: sobredosis, enferme dades mdicas, suicidio y accidentes. En la actualidad, se sospecha que un porcentaje de stacado de mortalidad asociada a enfermedades cardacas o cerebrovasculares est relacionado co n el consumo de drogas ilegales, fundamentalmente cocana, pero este hecho no se tiene en cuenta y puede pasar desapercibido (Pereiro, 2006). A continuacin, vamos a enumerar las patologas mdicas ms frecuentes en relacin con el consumo de cada droga (Tablas 10.1 y 10.2). Tabla 10.1. Problemas mdicos asociados al consumo de drogas ilegales. Problemas mdicos Droga Mecanismo Respiratorios Neumotrax Pulmn de crack Edema pulmonar Neumonitis intersticial Bronquiolitis obliterante Neumomediastino Neumopericardio
Cocana, cannabis Crack Cocana Cocana Cocana Cocana, cannabis Cocana, cannabis Infiltrado intersticial y alveolar
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 201 Problemas mdicos Droga Mecanismo Cardiovasculares Sndrome coronario agudo Arritmias y muerte sbita Cocana Cocana, anfetaminas, cannabis Vasoconstriccin alfaadrenrgica, agregacin plaquetaria. Bloqueo canales de sodio. Hiperactividad simptica Confusin, convulsiones, coma Depresin respiratoria Hiponatremia Convulsiones Opiodes, GHB MDMA Cocana, anfetaminas Opioides, GHB Sedacin Edema cerebral (exceso consumo lquidos y liberacin ADH) Estimulacin SNC Abstinencia Hipotermia Con agitacin Hiperpirexia por aumento de ejercicio Sndrome serotoninrgico Cocana MDMA MDMA Deshidratacin, aumento temperatura ambiental, alteracin muscular. Contraccin de msculos antagnicos Rabdomiolisis Coma Con excesiva contraccin muscular Traumtica Opioides, GHB MDMA Cualquiera Necrosis por presin MDMA: 3,4-metilenodioximetanfetamina, GHB: gamma hidroxi-butirato. ADH: Hormona antidiurtica. Fuente: Adaptado de Devlin y Henry (2008). Tabla 10.2. Sndromes txicos por consumo de drogas ilegales. Sndrome Clnica Droga Adrenrgico Hipertensin, taquicardia, midriasis, diaforesis, agitacin, sequedad de mucosas Cocana, anfetamina, fenciclidina
Sedativo Estupor, confusin, coma Opiceos Alucinatorio Alucinaciones, psicosis, fiebre, hipertermia Anfetaminas, cannabis, cocana Narctico Alteracin del estado mental, depresin respiratoria, miosis, bradicardia, hipotensin, hipotermia Opiceos Epileptgeno Hipertermia, hiperreflexia, temblor, crisis convulsivas Cocana, fencic lidina Fuente: Adaptado de Devlin y Henry (2008).
202 10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales 2. COCANA La cocana es la droga ilegal que ms se asocia con morbimortalidad en los ltimos aos y es la principal droga ilegal detectada en los servicios de urgencias. Aunque en gran p arte las visitas a urgencias se relacionan con alteraciones conductuales, un porcentaje destacado se asocia con problemas mdicos agudos, principalmente cardiovasculares y neurolgicos. La va de administracin, como hemos sealado, es relevante en el tipo de patologa mdica que ocasiona. La administracin por va intravenosa favorece la patologa infecci osa; adems se ha descrito que el riesgo es mayor que para la herona, pues comparten jer ingas con ms frecuencia. De cualquier forma, es frecuente el consumo intravenoso conjun to de herona y cocana (speedball) (Schoener, Hopper y Pierre, 2002). El consumo de cocana inhalada o fumada va a favorecer la aparicin de problemas respiratorios. La patologa cardio vascular y cerebrovascular no est asociada a una va de administracin en concreto. El consumo inhalado puede favorecer la aparicin de sntomas como tos o dolor torcico , afectacin del tabique nasal, puede producir episodios de broncoespasmo, hemoptisi s, neumotrax, cuadros de neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar (descritos hist olgicamente). El consumo de cocana afecta negativamente a la funcin pulmonar, interfiriendo en el intercambio gaseoso alveolar y favoreciendo lesiones en la vasculatura pul monar que puede llevar a un cuadro de hipertensin pulmonar. Se han descrito una amplia vari edad de complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocana, la inhalacin de cocana e n forma de crack y los contaminantes usados para su uso por va respiratoria (Tabla 10.3) (Restrepo et al., 2007). Los problemas mdicos ms graves asociados al consumo de cocana son los cardiovascula res, con efectos nocivos tanto agudos como crnicos, como son el infarto de miocardio, arterioesclerosis, hipertensin, miocardiopata, arritmias, endocarditis o diseccin artica (Tabla 10.4). El consumo de cocana incrementa las catecolaminas lo que produce vasoespamo y aum ento de la frecuencia cardaca, adems de un incremento en la demanda de oxgeno en el mioc ardio, lo que favorece la isquemia miocrdica. Adems, la cocana promueve la agregacin plaque taria y la formacin de trombos y, a largo plazo, acelera la produccin de ateroesclerosis . As, el consumo de cocana es la causa ms comn de dolor precordial en jvenes y se calcula que es la causa del 25% de infarto de miocardio en menores de 45 aos (Devlin y Henry, 20 08; Phillips, Luk, Soor, Abraham, Leong y Butany, 2009). Se han descrito diversos tipos de arr itmias cardacas en relacin con el consumo de cocana, como son la taquicardia sinusal, arritmias su praventriculares,
bloqueos de rama o cuadros mucho ms graves como la taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular. La miocardiopata dilatada se considera debida a la toxicid ad directa de la cocana sobre el corazn por destruccin de fibras miocrdicas y aparicin de fibrosis intersticial, adems del estado hiperadrenrgico inducido por dicho consumo. Los cambios vasculare s
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 203 producidos por la cocana tambin incrementan el riesgo de accidentes cerebrovascula res entre los consumidores (OConnor, Rusyniak y Bruno, 2005). Tabla 10.3. Complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocana. Dolor de pecho. Lesin de la va area. Neumotrax. Neumomediastino y neumopericardio. Edema pulmonar. Exacerbacin del asma. Hemorragia pulmonar. Bronquiolitis obliterante. Pulmn de crack. Enfermedad pulmonar eosinoflica. Atelectasia. Neumona. Enfisema. Hipertensin pulmonar. Infarto pulmonar. Fuente: Adaptado de Restrepo et al. (2007). Tabla 10.4. Consecuencias cardiovasculares debidas al consumo de cocana. Infarto agudo de miocardio. Miocardiopata dilatada. Infarto y hemorragia cerebral. Arritmias. Insuficiencia cardaca congestiva. Endocarditis infecciosas. Diseccin artica. Trombosis vascular. Hipertensin arterial. Miocarditis. Shock hipotensivo. Adems se han descrito otros problemas neurolgicos como son las alteraciones del movimiento, con distonas, cuadros coreicos o temblor, o alteraciones de la sustan cia blanca ocasionando una leucoencefalopata. De forma aguda se pueden producir crisis convu lsivas y accidentes cerebrovasculares. Tambin se han descrito cuadros de hipertermia y h epatitis. Adems el consumo de cocana produce cambios renales, con lesiones glomerulares, intersticiales y tubulares, daos constatados experimentalmente en modelos animale s (Jaffe y Kimmel, 2006). En los ltimos aos se est destacando el dao neuropsicolgico que produce el consumo continuado de cocana, con fallos de atencin, memoria, velocidad de procesamiento y de las funciones ejecutivas, algunos de los cuales parecen no ser reversibles, al menos en su totalidad, a pesar de una abstinencia sostenida. Respecto al potencial teratgeno de la cocana parece menor del que inicialmente se atribua, pero los efectos vasculares de la cocana afectan al feto y se han descrit o una serie de
204 10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales complicaciones como aborto o desprendimiento prematuro de placenta. Lo ms preocup ante es la posibilidad de cambios conductuales a largo plazo en el hijo o la posibili dad de que sea ms susceptible al desarrollo de una adiccin en la vida adulta. El consumo conjunto con alcohol lleva a la aparicin de un metabolito heptico, el cocaetileno, con una vida media mayor que la cocana, que agrava los efectos perju diciales a nivel cardiocirculatorio y neurolgico de sta. Igualmente, el consumo conjunto con herona es ms peligroso a nivel fsico que el consumo aislado de cocana (Balcells, 2001). 3. HERONA El consumo de herona por va intravenosa durante la dcada de los aos 80, con frecuenc ia conjuntamente con el de cocana, estuvo ntimamente relacionado con la epidemia del SIDA. Se considera que sobre tres cuartas partes de los ADVP estaban infectados por el VIH y la mayora de los casos de SIDA en nuestro pas se dieron en este grupo de riesgo. En l a actualidad, los ADVP no constituyen el principal grupo de riesgo de infeccin por VIH. En los pacientes con SIDA aparece un amplio abanico de enfermedades infecciosas y no infecciosas, como la tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii, candidiasis esofgicas, toxoplas mosis, sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin. La transmisin del virus se debe fundamen talmente al hecho de compartir material utilizado en la venopuncin (jeringuillas) o materi as empleadas en la preparacin de la sustancia. El descenso en la utilizacin de la va intravenosa y la implantacin de diversas medidas preventivas y de disminucin de daos ha disminuido l a prevalencia de infeccin por VIH. Adems el tratamiento antirretroviral es cada vez ms eficaz, menos complejo y mejor tolerado, descendiendo la mortalidad asociada al SIDA de forma destacada, y pasando a considerarse en la actualidad una enfermedad crnica. La otra patologa infecciosa de relevancia asociada al consumo intravenoso es la h epatitis vrica. La ms frecuente en ADVP es la hepatitis producida por el virus de la hepati tis C (VHC), seguida por la producida por el virus de la hepatitis B (VHB). Estas infecciones han estado infravaloradas por la del VIH, pero la infeccin por el VHB puede estar presente e n al menos una cuarta parte de los adictos por va intravenosa y en el 5-10% de los adictos q ue no usan la va intravenosa, mientras que la infeccin del VHC puede afectar a un 65-90% de los adictos va intravenosa, siendo especialmente frecuente la coinfeccin VHC y VIH. En la mayo ra de los casos la infeccin aguda por el VHC pasa inadvertida, sin sntomas perceptibles. Slo un 2030% de los sujetos pueden presentar sntomas como cansancio, molestias digestivas o dolores
musculares. Si la infeccin persiste, se habla de hepatitis C crnica que, igualment e, puede resultar asintomtica. En caso de aparicin de sntomas, los ms frecuentes son cansanci o, prdida de apetito o molestias abdominales. El mayor riesgo de la hepatitis C crnic a es su posible evolucin a cirrosis heptica y a carcinoma heptico.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 205 Dada la escasez de manifestaciones clnicas, el proceso diagnstico se basa en prueb as serolgicas, bioqumicas e histolgicas. Para el diagnstico de hepatitis B es necesario demostrar la presencia del virus en sangre mediante la determinacin de los antgeno s vricos como el antgeno de superficie (HbsAg) o de los anticuerpos generados por el organ ismo en respuesta a la infeccin. Para el diagnstico del VHC se utiliza la identificacin de anticuerpos anti-VHC y la determinacin del ARN del VHC que permite calcular la viremia o carg a vrica. Para el tratamiento de la hepatitis B existen varios antivirales que intentan fr enar la progresin a cirrosis, el ms usado es el interfern pegilado. En el caso de la hepatitis C, el tratamiento ms utilizado es la combinacin de interfern y ribavirina, que presenta frecuentes efec tos adversos neuropsiquitricos como son fallos de concentracin, irritabilidad, sntomas depresivo s o ideas suicidas, estando contraindicado en pacientes con riesgo suicida o enfermedades psiquitricas graves. En los adictos por va intravenosa son habituales otros cuadros infecciosos como s on las infecciones cutneas y de partes blandas, las infecciones seas y articulares, o culares, endocarditis, infecciones pulmonares y las enfermedades de transmisin sexual. Los microorganismos proceden de la droga contaminada, del material utilizado para la inyeccin, por contaminacin a partir de la flora bacteriana de la piel del adicto (como son las infecciones producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus), por contaminacin a travs de la sangre de otros adictos al compartir el material de inyeccin (de esta forma se tr ansmiten los mencionados VIH, VHC, VHB y otros virus como citomegalovirus, virus de Epste in-Barr y con menor frecuencia protozooos o bacterias como el Treponema pallidum). La prom iscuidad sexual, la malnutricin, las condiciones sociales adversas (marginacin, indigencia) y los efectos depresores de algunas drogas consumidas favorecen las infecciones (Rondinelli et al., 2009). Los cuadros infecciosos ms frecuentes se producen en la piel y los tejidos blando s: celulitis, abscesos o procesos necrotizantes del tejido subcutneo. Respecto a los huesos y las articulaciones, pueden presentarse artritis sptica y osteomielitis, habitua lmente son infecciones bacterianas. La endoftalmitis (inflamacin de tejido del interior del ojo) es una complicacin grave del consumo intravenoso que puede ser de origen bacteriano o fng ico (por Cndida). Entre las infecciones pulmonares predominan las neumonas por aspirac in, as como neumonas causadas por Neumococo, Haemophillus influenzae, Staphilococcus aur
eus o Klebsiella pneumoniae y, por ltimo, la tuberculosis. Entre las infecciones vascul ares destacan las endocarditis infecciosas, la tromboflebitis sptica, los aneurismas micticos y las sepsis. El aumento entre los adictos de las prcticas sexuales de riesgo favorecen las enf ermedades de transmisin sexual como las producidas por Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma, sfil is, Virus del Papiloma Humano o Herpes tipo 2 (Friedman et al., 2006). El consumo por va inhalatoria se relaciona con la aparicin de broncoespasmos e hiperreactividad bronquial, agravando los cuadros de asma. En la Tabla 10.5 se r ecogen otros
206 10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales problemas mdicos descritos con el consumo de esta sustancia. El consumo de herona se ha asociado al igual que el de cocana, con leucoencefalopata espongiforme, una compli cacin poco frecuente, consistente en lesiones de la sustancia blanca cerebral asociado a un grave deterioro neurolgico (Devlin y Henry, 2008). Se han descrito nefropatas en relacin con el consumo de herona, pero se considera debido a otros factores ms que a las propieda des farmacolgicas de la droga, ya que no se han podido reproducir en modelos animales (Jaffe y Kimmel, 2006). El consumo de herona durante el embarazo se ha relacionado con retardo en el crecimiento intrauterino. El efecto ms peligroso es el riesgo de un sndrome de abs tinencia en el recin nacido que tambin se presenta en las adictas en programa de mantenimie nto con metadona. Tabla 10.5. Problemas mdicos no infecciosos descritos con el consumo de herona. Cardiovasculares Bradicardia, hipotensin. Aumento intervalo QTc por metadona. Respiratorias Broncoespasmo. Alteracin difusin pulmonar. Depresin respiratoria. Neumotrax espontneo. Reagudizacin de asma. Fibrosis pulmonar. Edema pulmonar no cardiognico por sobredosis. Renales Glomerulonefritis focal y segmentaria. Insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis. Sndrome nefrtico (por adulterantes). Endocrinolgicos Hipogonadismo: descenso de testosterona y FSH. Impotencia en varones, alteraciones menstruales y galactorrea en mujeres. 4. CANNABIS Los principales efectos adversos del consumo de cannabis son de tipo neuropsiquit rico, siendo una de las drogas menos nocivas para la salud fsica, si bien lo es ms de lo que ha bitualmente se considera. Se han descrito diversas complicaciones mdicas en relacin con su consum o, pero de la nica que existe ms evidencia cientfica es la referente a los problemas respir atorios. El cannabis provoca cambios histolgicos pulmonares, favoreciendo la inflamacin de la mucosa
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 207 y cambios celulares. Se asocia a un incremento de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, siendo ms controvertido su papel como carcingeno pulmonar. El uso concomita nte con el tabaco, que es frecuente, dificulta conocer el papel exacto del cannabis en los problemas pulmonares de los fumadores, pero diversos autores sugieren que el consumo conju nto de ambas sustancias es ms nocivo que el de una de estas drogas de forma aislada. El consumo de cannabis se ha asociado tambin con ms riesgo de broncoespasmo e hiperreactivida d bronquial (Aldington et al., 2007, Tan et al., 2009). (Tabla 10.6). Tabla 10.6. Efectos fsicos del consumo de cannabis. Consecuencia clnica Efectos centrales Cognitivos Alteracin de la memoria a corto plazo, dificultad de concentracin. Efectos sobre rendimiento psicomotor Empeoramiento tiempo de reaccin y atencin. Incoordinacin motora. Efectos sobre la conduccin de vehculos Empeoramiento de conduccin. Mayor riesgo de accidentes. Efectos sobre el sueo Somnolencia. Efectos sobre el apetito Aumento de apetito. Analgesia Disminucin del dolor. Efectos sistmicos Efectos cardiovasculares Aumento de la frecuencia cardaca. Aumento de presin arter ial. Aumento gasto cardaco. Efectos respiratorios Ligera broncodilatacin. Exposicin al humo y sustancias cance rgenas del tabaco. Efectos oculares Enrojecimiento conjuntival. Reduccin presin intraocular. Efectos gastrointestinales Sequedad de boca. Antiemesis. Efectos sobre msculo estriado Relajacin muscular. Efectos inmunolgicos Alteracin de la inmunidad celular. Efectos endocrinos Disminucin hormonas sexuales. Aumento de la prolactina (galactorrea). Efectos en el embarazo y lactancia Mayor riesgo de bajo peso al nacer. Paso de c annabinoides a la leche. Fuente: Adaptado de Comisin Clnica (2009).
208 10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales Igualmente, se han descrito cambios cardiocirculatorios asociados al consumo de cannabis, como taquicardia e hipertensin y se ha sugerido un incremento de riesgo de infarto agudo de miocardio, aunque no est claramente constatado (Reece, 2009). El consumo de cannabis produce una serie de complejos cambios en la inmunidad ce lular y humoral. Sus efectos inmunosupresores se han utilizado para la investigacin en di versos tipos de tumores. Sin embargo, en el consumidor habitual no se ha objetivado unos efec tos nocivos sobre la salud a pesar de describirse estos cambios en el sistema inmune (Hall y Degenhardt, 2009). Otro cuadro descrito asociado al consumo de cannabis es arteritis, al men os como factor agravante. Dada la extensin del sistema endocannabinoide y su implicacin en mltiples funciones fisiolgicas se han investigado sus posibles utilidades teraputicas, siendo importa nte diferenciarlas de su uso recreativo y las consecuencias mdicas de dicho uso, al i gual que sucede con los opioides. En la actualidad, dado el reciente descubrimiento del s istema endocannabinoide, hay muchas lneas de investigacin sobre su uso teraputico y es de suponer que en el transcurso de los prximos aos, con el desarrollo de compuestos adecuados y de ensayos clnicos bien diseados, se vaya perfilando su utilidad teraputica real. Las principales indicaciones teraputicas aprobadas en algunos pases son para el uso como antiemtico en pacientes en tratamiento quimioteraputico resistentes a otras medidas y como orexg eno y agente anablico para los cuadros de prdida de peso y desnutricin de pacientes con S IDA o cncer. Los preparados utilizados son: la Nabilona (un anlogo sinttico del THC par a uso oral), el dronabinol (otro anlogo del THC disuelto en aceite de ssamo para su uso oral), el levonantradol (otro anlogo sinttico menos empleado) o el Sativex, un extracto estan darizado de cannabis que contiene THC y cannabidiol y se administra va sublingual en spray , usado para el dolor neuroptico en la esclerosis mltiple. Las principales lneas de investigacin para el uso teraputico del cannabis son: glaucoma por el descenso de la presin intraocular , el dolor agudo y crnico (de origen canceroso, neuroptico, postoperatorio), nuseas y vmitos tr as quimioterapia, anorexia y desnutricin de distinto origen (SIDA, cncer, demencia), alteraciones motoras de la esclerosis mltiple, Corea de Huntington y enfermedad de Parkinson, como broncodilatador en asma, enfermedad inflamatoria intestinal, neuroproteccin, anti neoplsico (gliomas), anticonvulsivante o antiinflamatorio, entre otras lneas. De cualquier forma, las complicaciones ms frecuentes y graves debidas al consumo de
cannabis son las psicopatolgicas. El uso de esta sustancia puede provocarlos por s misma o facilitar su aparicin en sujetos predispuestos. Entre este tipo de consecuencias clnicas, los trastornos de ansiedad y los depresivos son los ms frecuentemente encontrados. En sujetos diagnosticados de trastorno bipolar el consumo de cannabis puede facilitar fases depresivas pero, sobre todo, manacas, as como favorecer la aparicin de clnica psictica. Est igual mente demostrada su relacin con los trastornos psicticos. As, puede aparecer ideacin refer encial
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 209 transitoria como efecto agudo, y son tambin relativamente habituales los episodio s psicticos breves o psicosis inducidas por cannabis y es consistente la relacin entre esquiz ofrenia y consumo de cannabis. Se calcula que el riesgo de padecer psicosis se duplica cua ndo se consume cannabis. Otros cuadros psicopatolgicos relacionados con el consumo de cannabis s on el sndrome amotivacional, los episodios de intoxicacin y delirium, la aparicin de fenme nos de flashback, as como cambios conductuales y de personalidad. Merecen especial atencin tambin las consecuencias neuropsicolgicas del consumo. Su uso puntual puede producir alteraciones cognitivas. En consumidores habituale s se han descrito alteraciones de memoria, fallos de atencin, enlentecimiento psicomotor y fallos de las funciones ejecutivas. Este tipo de daos favorecen, en poblacin estudiantil, un rendimiento escolar bajo y el consiguiente fracaso escolar. Su consumo durante el embarazo es menos nocivo que el del alcohol (que se asocia al denominado sndrome alcohlico fetal) y que el de otras drogas, pero a pesar de ello , siempre hay que recomendar la abstinencia durante el embarazo, dado que su elevada lipos olubilidad hace que se transmita a travs de la placenta y, posteriormente, a travs de la lech e materna. Se han descrito una serie de cambios menores en el feto como bajo peso al nacer o retardo en el crecimiento pero lo ms destacado son los hallazgos que sugieren que el consumo durante el embarazo de cannabis, al igual que el de otras drogas, pueden influir en la a paricin de alteraciones conductuales posteriores en el hijo. 5. DROGAS DE DISEO Las drogas de diseo incluyen una amplia variedad de sustancias con efectos farmac olgicos muy diferentes entre s, incluyendo psicoestimulantes, sustancias alucingenas o sed antes. Los efectos en general ms nocivos de estas drogas son los neurotxicos. El consumo de a nfetaminas produce consecuencias similares al de la cocana por sus efectos catecolaminrgicos. Adems puede producir hemorragia cerebral, mientras que con la cocana es ms frecuente la trombosis cerebral (Devlin y Henry, 2008). En este grupo de drogas, la ms conocida es el xtasis o MDMA (3,4-metilenodioximeta nfetamina), que es un derivado anfetamnico, por lo que presenta una actividad simpaticomimtica que puede ocasionar problemas cardiovasculares, como hipertensin arterial y arritmias cardacas. Se ha descrito un alargamiento del intervalo QTc con su consu mo. Otro cuadro relacionado con su consumo es la hipertermia debido al efecto directo de la droga, agravado por las condiciones de consumo en lugares cerrados con exceso de calor y excesiva
actividad fsica, que puede ocasionar rabdomiolisis y llevar a fallo renal y heptic o, e incluso a la muerte del sujeto. Otro sndrome hipertrmico relacionado con su consumo es deb ido al denominado sndrome serotoninrgico, caracterizado por hipertona muscular, mioclona s,
210 10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales temblor, hiperreflexia y confusin, teniendo una mortalidad del 10-15% (Devlin y H enry, 2008). Se han descrito hepatitis aguda por el xtasis, siendo una causa relevante de fall o heptico en jvenes, cuadros de hiponatremia (que pueden conducir a edema cerebral), espast icidad muscular, parkinsonismo y problemas cerebrovasculares como hemorragias o isquemi a cerebral. Sin embargo, considerando la extensin de su consumo, parece que la prev alencia de complicaciones graves es escasa, siendo las complicaciones ms preocupantes las pr oducidas a nivel neuropsiquitrico por sus efectos adversos cognitivos y el riesgo de sntomas emocionales y psicticos (Ojeda, Martnez-Raga, Castellano, Prez-Glvez, Sabater y Cervera, 2003). 6. REFERENCIAS Aldington, S., Williams, M., Nowitz, M., Weatherall, M., Pritchard, A., McNaught on, A., Beasley, R. (2007). Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thora x, 62, 1058-1063. Balcells, M. (2001). Complicaciones orgnicas de la cocana. Adicciones, 13 (Supl. 2 ), 167-178. Brugal, M. T. y Rodrguez-Martos, A. (2006). Morbimortalidad asociada al consumo d e drogas. Adicciones, 18 (Supl. 1), 21-32. Brugal, M. T., Pulido, J., Toro, C., de la Fuente, L., Bravo, M. J., Ballesta, R ., Castellano, Y. (2009). Injecting, sexual risk behaviors and HIV infection in young cocaine and heroin users in Spa in. European Addiction Research, 15, 171-178. Comisin Clnica de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (20 09). Informe sobre cannabis. Madrid; Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Devlin, R. J. y Henry, J. A. (2008). Clinical Review: Major consequences of illi cit drug consumption. Critical Care, 12, 202-209. Friedman, H., Pross, S. y Klein, T. W. (2006). Addictive drugs and their relatio nship with infectious diseases. FEMS Immunology and Medical Microbiology, 47, 330-342. Hall, W. y Degenhardt, L. (2009). Adverse health effects of non-medical cannabis use. The Lancet, 374, 1383-1391. Jaffe, J. A. y Kimmel, P. L. (2006). Chronic nephropathies of cocaine and heroin abuse: A critical review. Clinical Journal of American Society of Nephrology, 1, 655-667. O Connor, A. D., Rusyniak, D. E. y Bruno, A. (2005). Cerebrovascular and cardiovas cular complications of alcohol and sympathomimetic drug abuse. Medical Clinics of North America, 89, 13 43-58. Ojeda, E., Martnez-Raga, J., Castellano, M., Prez-Glvez, B., Sabater, A. y Cervera. G. (2003). Complicaciones fsicas del consumo de drogas recreativas. Adicciones, 15 (Supl. 2), 207-216. Pereiro, C. (2006). Salud y consumo de drogas. Adicciones, 18 (Supl. 1), 5-8.
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213 1. INTRODUCCIN Uno de los factores que hace compleja la atencin a los pacientes con adiccin a dro gas es la variedad de situaciones vitales a las que les ha llevado su consumo. No es posib le establecer de la misma forma una adherencia al tratamiento con un paciente en situacin de calle que con otro que todava conserva su trabajo, su domicilio y sus relaciones familiares. Ta nto su entrada en el sistema de atencin, como el tratamiento y el objetivo teraputico van a ser d istintos en los dos casos. Por ello se han ido desarrollando diferentes recursos para cubrir las distintas necesidades de los pacientes, en funcin de condicionantes histricos de las instituciones exist entes en cada Comunidad Autnoma. Sin embargo, a pesar de las diferencias interautonmicas, los ni veles de atencin sanitaria y de rehabilitacin funcional tienen en comn una serie de actua ciones y de recursos. En este captulo se exponen los distintos niveles de atencin y se de scriben los recursos que dan respuesta a las necesidades de tratamiento, entendiendo que la concrecin en la realidad variar de unas Comunidades a otras. Existen tres niveles de atencin sanitaria y de rehabilitacin funcional: tratamient o ambulatorio, tratamiento residencial e intervencin mnima. Adems, existen otros recu rsos que no forman parte de la red de servicios asistenciales de la red en drogodepen dencias pero que intervienen coordinadamente en el tratamiento (Atencin Primaria, Salud Mental , etc.). Captulo 11 Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbitos de la dependencia
214 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia Figura 11.1. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en dife rentes mbitos de las drogodependencias. 2. NIVEL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO 2.1. Centros de Atencin a la Drogodependencia Los Centros de Atencin a la Drogodependencia (CAD) constituyen el eje del tratami ento de la persona toxicmana en la mayora de las Comunidades Autnomas de nuestro pas, al ser el recurso desde el que se establece el diseo del programa de tratamiento adaptad o a las caractersticas del paciente, tanto personales como sociales. En otras Comunidades Autnomas la denominacin vara: Unidades de Conductas Adictivas (UCA), Centros de Atencin Inte gral a la Drogodependencia (CAID), Unidades Asistenciales de Drogodependencias (UADS) , etc. Desde el CAD se toma la decisin de la necesidad o no de ingreso en un recurso res idencial, en funcin de las necesidades e idiosincrasia del paciente. En la mayora de las Autono mas el CAD mantiene la direccin y ejecucin del tratamiento, incluso cuando el paciente se enc uentra en un recurso residencial, salvo en el caso de las Comunidades Teraputicas.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 215 El acceso a estos servicios se realiza de forma directa, aunque generalmente con un criterio de sectorizacin, es decir, el CAD en el que se atiende al paciente suele ser el de mayor cercana a su domicilio habitual. El CAD consta de un equipo multidisciplinar en el que suelen incluirse Mdicos, Psiquiatras, Psiclogos Clnicos, D.U.E.s, Trabajadores Sociales, Educadores, Auxili ares de Enfermera y, en ocasiones, otros profesionales como Farmacuticos o Maestros. Una vez que la persona drogodependiente accede a un CAD, recibe informacin de los servicios disponibles en el centro y, si acepta ser atendido, es citado con los diferentes profesionales. stos recaban informacin sobre el caso, tanto de aspectos personales , como familiares y sociales, hasta que los datos permitan establecer el recorrido del tratamiento, as como los factores facilitadores y los obstculos que pueden surgir en el mismo. En este proceso se utilizan pruebas diagnsticas mdicas y psicolgicas, cuestionarios y cualquier instrumento estandarizado o no, que contribuya a completar una evalu acin biopsicosocial, permitiendo realizar la planificacin del tratamiento. Una vez realizada la evaluacin y si se ha decidido como objetivo el abandono tota l, se valora por el equipo si es necesario el ingreso en algn recurso convivencial para conseguir interrumpir el consumo o, si es posible, realizar una desintoxicacin ambulatoria. En el primer caso se decide el tipo de recurso (unidad de desintoxicacin hospitalaria, piso de apoyo a la desintoxicacin, seguido de comunidad teraputica, piso de apoyo al tratamiento, pis o de apoyo a la estabilizacin, etc.), se prepara al paciente para el ingreso y para la s normas que deber seguir en el recurso y se redacta el informe de solicitud, razonando los mo tivos y los objetivos para ese paciente. Tanto si la desintoxicacin ha sido ambulatoria como en recurso residencial, a par tir de ese momento se inicia la rehabilitacin funcional del paciente, pasando progres ivamente de un control externo inicial a un autocontrol del paciente, tanto en rutinas di arias, como en planificacin del tiempo y del dinero. Tambin se trabajan diferentes reas en funcin d e las necesidades de cada caso, y que suelen incluir, entre otras, la mejora de las re laciones familiares, el establecimiento de nuevas relaciones fuera del ambiente de la droga, la preve ncin de recadas, el reciclaje profesional y la bsqueda de empleo. Si el equipo valora que no es posible establecer como objetivo la abstinencia to tal y se considera apropiado el tratamiento con sustitutivos opiceos controlados sanitaria mente (metadona), se le incluye en la administracin de metadona y sigue los pasos descr itos en el apartado correspondiente a ese servicio.
Para efectuar el recorrido descrito, los CADs ofertan una serie de servicios dir igidos a las personas drogodependientes y a sus familias, incluyendo en la mayora de los casos los que se indican a continuacin.
216 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia 2.1.1. Atencin sanitaria Consistente en realizar la evaluacin y tratamiento del proceso de abandono del co nsumo (desintoxicaciones ambulatorias, prescripciones de antagonistas, etc.), as como d e otros aspectos sanitarios del paciente (anlisis, vacunaciones, deterioro de la salud as ociado al consumo,...). 2.1.2. Atencin psiquitrica Se encarga de la evaluacin y tratamiento de los trastornos mentales que tan frecu entemente acompaan al consumo de sustancias psicoactivas y que necesiten el manejo especial izado de medicacin que hay que prescribir al paciente, bien por la patologa mental previa o inducida por el uso de las sustancias, o bien por la complejidad de la interaccin de los fr macos utilizados como apoyo al abandono del consumo con los prescritos para el trastor no mental. 2.1.3. Atencin psicolgica Incluye todo lo concerniente a la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los proce sos y fenmenos psicolgicos, conductuales y relacionales que inciden en el proceso adicti vo, as como del asesoramiento y orientacin de los comportamientos de los familiares, par ejas o personas que convivan con el paciente (incluido el personal de los recursos resi denciales). El tratamiento que realiza el Psiclogo Clnico en un CAD puede materializarse en sesio nes individuales o de grupo y conlleva as mismo la interconsulta y coordinacin con otr os recursos no especficos del tratamiento de la drogodependencia. 2.1.4. Atencin social Los problemas de tipo social, econmico y legal que suele acarrear la drogodepende ncia son evaluados por los Trabajadores Sociales del CAD, quienes posteriormente real izan la intervencin en los mismos, en algunos casos orientando y facilitando las gestione s a realizar por el paciente, y en otros realizndolas ellos mismos. 2.1.5. Rehabilitacin funcional y reinsercin social En este programa participan todos los profesionales del CAD en mayor o menor med ida, dependiendo de las caractersticas del paciente, pero habitualmente los Educadores y los Trabajadores Sociales tienen actuaciones ms intensas, especialmente en las reas de gestin del tiempo, del dinero y en el rea laboral. 2.1.6. Reduccin de daos Lo constituyen todas las acciones de carcter individual o grupal, se realicen en el mbito social o teraputico, encaminadas a reducir las consecuencias adversas para la salud del paciente
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 217 toxicmano. En los CADs se llevan a cabo, entre otras actuaciones, las dos que a c ontinuacin se describen brevemente, si bien se debe sealar que ambas estn presentes en otros recursos, como los recursos mviles de administracin de metadona o los existentes en el nivel de intervencin mnima, con las caractersticas apropiadas a cada recurso. 2.1.6.1. Intercambio de jeringuillas Se trata de facilitar a la persona drogodependiente el material estril (jeringuil las, agua destilada, desinfectante,...) necesario para minimizar la posibilidad de infecci ones asociadas al consumo de drogas (VIH, sida, hepatitis,..). Tambin se facilitan preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual. 2.1.6.2. Administracin de metadona En el CAD la administracin de metadona se lleva a cabo como forma de evitar el co nsumo de opiceos y los perjuicios que suele llevar asociados. Al incluir al paciente en el programa de administracin de metadona, se lleva a cabo una primera fase de prescripcin y aj uste de la dosis, para pasar despus a una fase de mantenimiento en la que se facilita y moti va al paciente hacia la normalizacin de diversas reas de su vida (reduccin o abandono del consumo de otras sustancias, relaciones familiares, formacin prelaboral,...), y posteriormen te se pasa a una tercera fase en la que se va reduciendo la dosis de metadona hasta su abandono. 2.2. Recursos mviles de dispensacin de metadona Se trata de vehculos que tienen como misin acercar la metadona a las personas drog odependientes que estn en tratamiento, con prescripcin por un mdico de un CAD, y que por algn motivo justificado no les es posible acceder a un centro dispensador. La principal diferencia con los recursos de intervencin mnima que dispensan metadona es que la poblacin que atienden estos ltimos no est en tratamiento en ningn CAD. 3. NIVEL DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL 3.1. Unidades de Desintoxicacin Hospitalarias Son dispositivos asistenciales sanitarios dentro de un servicio hospitalario, ha bitualmente ubicados en Salud Mental o Psiquiatra, aunque en algunos casos pueden pertenecer a Medicina Interna. En ellos se realizan ingresos, de carcter voluntario y programado, que t ienen como objetivo general la realizacin de tratamientos de desintoxicacin. Dicha intervencin ha de enmarcarse dentro de un plan teraputico individualizado y, por tanto, ha de progr amarse desde los CAD, dispositivos que constituyen el eje central de toda intervencin y a dond e ha de regresar el paciente tras el alta hospitalaria, que suele producirse tras una estancia br eve (10-15 das).
218 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia La desintoxicacin en el mbito hospitalario se valorar cuando las condiciones del usuario y de su contexto dificulten de forma significativa su realizacin de forma ambulatoria. As, la existencia de fracasos repetidos, un importante desarraigo familiar, un am biente familiar y/o social de elevado riesgo y la coexistencia de trastornos orgnicos o psicopato lgicos relevantes para la desintoxicacin, son factores que pueden aconsejar el ingreso e n este dispositivo. En ocasiones, el ingreso hospitalario puede estar motivado por la existencia de una posible patologa dual, buscndose un mejor diagnstico y tratamiento en un entorno controlado y en condiciones de abstinencia de sustancias. En algunos hospitales existen unidades especficas para la desintoxicacin del alcoh ol. 3.2. Comunidades Teraputicas Son centros de carcter residencial, cuyo objetivo es la deshabituacin, rehabilitac in y reinsercin de las personas con problemas de drogodependencias. Dentro de las mism as se lleva a cabo un tratamiento integral, que comprende intervenciones psicolgicas, md icas y educativas, dirigidas, en ltimo trmino, al desarrollo de un estilo de vida adecu ado a un entorno social normalizado. Este dispositivo est dirigido a pacientes que habitualmente presentan una importa nte desestructuracin psicolgica, familiar y/o social que dificulta de forma notable el desarrollo de un tratamiento exitoso en su medio habitual y que han fracasado de forma repe tida en el mbito ambulatorio. Hay que sealar que se requiere un elevado grado de motivacin por parte del usuario, debido a la amplitud y profundidad del cambio planteado, diri gido no slo al abandono del consumo de sustancias, sino a la modificacin de un estilo de vida a travs de las experiencias que proporciona el contexto interpersonal de la propia comunidad te raputica. La prevencin de recadas ser un punto fundamental a trabajar, de cara al mantenimien to del cambio una vez el sujeto regrese a su medio habitual. Siguiendo a Comas (2008) podemos sealar como rasgos fundamentales de las comunidades teraputicas los siguientes: - - Son centros de carcter residencial, con atencin las 24 horas y presencia conti nua del equipo de profesionales. - - El tiempo de estancia es limitado, en funcin de acuerdos establecidos previam ente o de la evolucin del paciente. - - El ingreso en el dispositivo es voluntario, aunque en ocasiones puede haber usuarios sujetos a medidas judiciales (menores, tratamientos alternativos u obligatorios
a personas con trastorno mental).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 219 - - Presencia de un equipo multidisciplinar: psiclogos, trabajadores sociales, ed ucadores, mdicos, etc. - - Se pretende que la vida cotidiana en la comunidad teraputica, as como las dinmi cas de la misma, se constituyan en un entrenamiento para el regreso al medio habitua l. A este objetivo responde la existencia de unas normas que los residentes han de as umir previamente a su entrada en el dispositivo, y que han de cumplir a lo largo de t oda la estancia. El nmero de plazas existente, que habitualmente oscila entre 20 y 40, d ebe posibilitar y contribuir al desarrollo de esta filosofa subyacente. - - El papel del aprendizaje social se combina con distintos procedimientos tera puticos individuales y grupales. - - Las dinmicas complejas hacen preciso la existencia de una serie de procedimie ntos que faciliten su gestin de forma ordenada: historias clnicas, reuniones del equipo tcni co para la toma conjunta de decisiones, diarios de acontecimientos , organigramas de responsabilidades, contratos teraputicos, reglamento de rgimen interno, etc. - - El objetivo de toda intervencin debe ser ayudar a la persona a desarrollar un proyecto y un estilo de vida alternativo, que minimice sus dificultades y facilite su ada ptacin a un ambiente social normalizado. - - Ha de procurarse que los sujetos vayan asumiendo responsabilidades de forma progresiva en el funcionamiento de la comunidad, de tal forma que puedan extrapo lar las habilidades y actitudes aprendidas a su medio habitual. - - La comunidad teraputica no pretende ser una institucin total, que resuelva tod os los problemas de los residentes, sino que promover su independencia, a travs de lo s recursos propios de la comunidad social (sistema sanitario, servicios sociales, sistema educativo, etc.). - - La evaluacin ha de ser continua y debe realizarse por parte del equipo tanto durante el proceso como al final del mismo. Como en el resto de las intervenciones en adicciones, ha de primar el principio de continuidad teraputica, decidindose y programndose el ingreso en comunidad desde lo s centros ambulatorios (CAD), a los que regresar el paciente tras el alta del dispo sitivo que nos ocupa. Dentro del proceso desarrollado en la comunidad teraputica se pueden distinguir tres fases, en funcin del momento y de los objetivos planteados: fase de acogida, fase de tratamiento y deshabituacin y fase de insercin social (Consellera de Sanitat, 2006) . El tiempo de estancia puede oscilar entre varios meses y tres aos, en funcin del punto de pa rtida, de la evolucin, de los objetivos planteados y del dispositivo concreto.
220 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia Las actividades desarrolladas abarcan un amplio rango, buscando responder a necesidades de tipo sanitario (p. ej., patologas orgnicas y psiquitricas, educacin p ara la salud), psicolgico (p. ej., extincin de conductas desadaptativas y adquisicin de hbi tos ms saludables, autocontrol, habilidades sociales y asertividad, prevencin de recadas) educativasocupacionales (p. ej., formacin acadmica y laboral, ocio y tiempo libre) y social (p. ej., coordinacin con otros recursos, orientacin, gestiones administrativas) (Arenas, De l Valle, Lpez, Martn y Tirado, 2002). 3.2.1. Comunidades Teraputicas de menores Tal y como se recoge en la Ley Orgnica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la r esponsabilidad penal de los menores, el internamiento teraputico se prev para aquellos casos en lo s que los menores, bien por razn de su adiccin al alcohol o a otras drogas, bien por dis funciones significativas en su psiquismo, precisan de un contexto estructurado en el que p oder realizar una programacin teraputica, no dndose, ni, de una parte, las condiciones idneas en e l menor o en su entorno para el tratamiento ambulatorio, ni, de otra parte, las co ndiciones de riesgo que exigiran la aplicacin a aqul de un internamiento en rgimen cerrado . Las comunidades teraputicas de menores tratarn de responder a la problemtica de la adiccin procurando adaptarse a las necesidades de los adolescentes. Por ser una e tapa crtica en el desarrollo, se prestar una especial atencin a las reas educativa y de formacin laboral, as como al empleo del ocio y tiempo libre, buscando promover unos valores que le permitan una adecuada adaptacin al contexto social. 3.2.2. Comunidades Teraputicas para mujeres con hijos En los ltimos aos, y asociado a una mayor preocupacin por las diferencias de gnero, ha ido surgiendo un modelo de comunidad teraputica que permite que las mujeres co n problemas de adicciones convivan con sus hijos a lo largo del proceso teraputico. Esto facilita el mantenimiento y desarrollo adecuado de su rol como madres, promovien do y favoreciendo la relacin afectiva y de apego con sus hijos cuando stos son pequeos (habitualmente hasta los 3 4 aos de edad) y constituyndose stos como una fuente de motivacin fundamental para el abandono de las sustancias y el desarrollo de nu evos patrones de funcionamiento. 3.3. Pisos Los pisos son dispositivos tambin residenciales y de convivencia que, a diferenci a de las comunidades teraputicas, se sitan en edificios o zonas de viviendas normalizadas y se caracterizan por un rgimen abierto. En ellos convive un reducido nmero de personas , habitualmente acompaados y supervisados por miembros del equipo tcnico, que tiene
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 221 una presencia continua en el domicilio. Su objetivo principal, adems del tratamie nto de los problemas de abuso y dependencia de sustancias, es facilitar la reintegracin del sujeto a la sociedad, de una forma autnoma y normalizada. Los candidatos para este recur so son personas drogodependientes cuyo entorno familiar y/o social dificultan de forma notable un adecuado tratamiento en su medio habitual. Nuevamente, la residencia del paciente en un piso ha de considerarse dentro del plan individualizado de tratamiento, diseado por el CAD. Las caractersticas del disposi tivo concreto, as como sus objetivos y tipos de actuaciones, estarn en funcin de las nec esidades del perfil de usuario al que est dirigido. 3.3.1. Pisos para desintoxicacin Su objetivo es alojar y apoyar a personas sin apoyo familiar en la primera fase del tratamiento: la desintoxicacin. En numerosas ocasiones supone la preparacin para la entrada en Com unidad Teraputica o en Centro de da. 3.3.2. Pisos de distinta exigencia segn la fase en que se encuentra el paciente Tal y como sealamos previamente, la entrada de un usuario en un piso puede produc irse en distintos momentos del proceso teraputico. A grandes rasgos podemos distinguir en tre pisos de apoyo al tratamiento y pisos de apoyo a la reinsercin. Los primeros estn orient ados a proporcionar apoyo en las fases iniciales, con una importancia central de los es fuerzos dirigidos a conseguir una estabilizacin del paciente y una adecuada adhesin al tratamiento amb ulatorio, o como paso previo a la entrada en comunidad teraputica. Los pisos de reinsercin j uegan un importante papel en fases ms avanzadas del tratamiento, en muchas ocasiones co mo dispositivo intermedio entre la comunidad teraputica o el piso de apoyo al tratam iento y una vida plenamente normalizada e integrada en la sociedad. Su funcin principal ser pr omover y apoyar la progresiva integracin social. 3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocana El creciente consumo de cocana producido en Espaa en los ltimos aos y las caractersti cas distintivas de dicha sustancia, cuyo tratamiento es principalmente psicolgico, ha derivado en la creacin de pisos especializados en dependencia a la cocana. Ha de tenerse en cu enta que en numerosas ocasiones el patrn de consumo de esta sustancia va acompaado de importan tes ingestas de alcohol y se asocia a un uso ms recreativo que en el caso de otras dr ogas. 3.3.4. Pisos especializados en patologa dual Son dispositivos para personas con problemas de drogodependencias asociados con algn otro diagnstico psiquitrico comrbido (habitualmente un trastorno mental grave), que
222 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia se encuentran en una etapa avanzada del tratamiento de la adiccin y que precisan de un importante apoyo por su situacin familiar y/o social. En el caso de estos recursos es de especial importancia disponer de los servicio s de profesionales especializados en psicologa clnica y psiquiatra, y, en todo caso, man tener una adecuada coordinacin con los servicios de salud mental de la red sanitaria. Son p acientes que suelen requerir un especial seguimiento tanto a lo largo del proceso teraputico c omo al alta del dispositivo concreto. 4. NIVEL DE INTERVENCIN MNIMA En este nivel situamos una serie de recursos cuya funcin es minimizar los efectos negativos relacionados con el consumo de drogas, as como llevar a cabo una vigilancia sobre enfermedades emergentes en la poblacin drogodependiente que no desea comenzar un tratamiento. Estos objetivos se persiguen a travs de actuaciones sanitarias y sociales variadas, que abarcan desde la provisin de lugares donde pernoctar y estar proteg ido de las inclemencias del tiempo, hasta la facilitacin de prcticas de inyeccin ms seguras en adictos por va parenteral, o cuidados sanitarios bsicos. En todos estos recursos s e busca, adems de la reduccin del dao, la captacin del drogodependiente hacia los dispositivo s de tratamiento. Aunque pueden variar de unas comunidades a otras, se van a citar aq u los que han parecido ms significativos: Centros de emergencia, Narcosalas y Recursos mvile s de atencin en ncleos de consumo. 4.1. Centros de emergencia Son establecimientos cuyos objetivos son cubrir las necesidades bsicas de las per sonas drogodependientes que se encuentran en situacin de calle (aseo, descanso, vestido , alimentacin), y reducir los daos asociados al consumo mediante la facilitacin de ma terial estril para la venopuncin, atencin sanitaria o derivacin en los casos que as lo requi eran, asesoramiento jurdico si es preciso y captacin del paciente hacia la red de tratam iento. 4.2. Narcosalas Son dispositivos dirigidos a la poblacin de adictos por va parenteral que no desea n acudir a los centros asistenciales. Generalmente estn ubicados dentro o en las proximidade s de los ncleos de provisin y consumo de drogas. Los objetivos que persiguen son la reduccin de infecciones y el nmero de fallecimientos asociados a las reacciones agudas a las sustancias, favorecer el cambio hacia vas de consumo menos perjudiciales, motivar al adicto h acia su
autocuidado y hacia los dispositivos de tratamiento y, tambin, amortiguar el impa cto social que provoca el consumo intravenoso en espacios pblicos.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 223 4.3. Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo Son vehculos que se desplazan a lugares de venta y consumo de drogas menos establ ecidos y ms itinerantes que en los que se encuentran las narcosalas. Su funcin es tratar a la poblacin drogodependiente que no contacta con otros recursos y captarlos para su derivacin posterior a la red de tratamiento. Para esta labor cuentan con equipos compuestos por Mdico s, D.U.E.s y Trabajadores Sociales. As es posible la prescripcin y dispensacin de sustitutivos opiceos, el tratamiento sanitario que sea posible realizar en medio abierto, o la derivac in a la red de salud y la orientacin y ayuda al drogodependiente en gestiones con instituciones. 5. RECURSOS DE APOYO 5.1. Recursos socioeducativos Son recursos dirigidos a personas drogodependientes que estn en tratamiento en la red y que buscan facilitar al paciente la consecucin de un nivel educativo, cultural y de ocio que le permita su desarrollo personal y su incorporacin al entorno comunitario. En oc asiones se incluyen en los dispositivos de la red y en otros casos en centros dedicados esp ecialmente a ello. A menudo se trata de asociaciones que no forman parte de la red de tratami ento. 5.1.1. Centros de da Los recursos socioeducativos frecuentemente funcionan como Centro de Da, donde lo s pacientes acuden para lograr una nivelacin educativa mediante la adquisicin de hab ilidades intelectuales y/o una nivelacin curricular que les permita incorporarse a los dis positivos que el sistema educativo mantiene para los adultos. Adems de lo anterior, tambin se fo menta el aprendizaje de la utilizacin adecuada del ocio y el tiempo libre (Instituto de Ad icciones de Madrid Salud, 2007). 5.2. Recursos jurdicos Suelen ser recursos de atencin, informacin, orientacin, asesoramiento y mediacin dir igidos a personas drogodependientes detenidas o con causas judiciales pendientes y a su s familias. Generalmente son servicios creados mediante colaboracin entre Consejeras y, en alg unos casos, conveniados con otras organizaciones. La derivacin a estos servicios se su ele realizar a travs de los CADs. 5.3. Recursos de apoyo a la reinsercin laboral Se trata de recursos de las administraciones pblicas o de otras organizaciones qu e facilitan la incorporacin de la persona con drogodependencia al circuito de reciclaje labor al y la bsqueda de empleo. Su objetivo es que el paciente pueda adquirir conocimientos tcn icos
224 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia de la profesin elegida, desarrollar hbitos de trabajo, habilidades de relacin socia l en el medio laboral y tcnicas de bsqueda de empleo. El acceso es por derivacin desde el C AD que lleva el tratamiento del paciente y, entre los servicios que suelen ofertar estos recursos, se cuentan los siguientes: orientacin sociolaboral, talleres de diversas profesio nes, bolsa de empleo, acompaamiento en el empleo y apoyo al autoempleo (Instituto de Adicciones de Madrid Salud, 2005). 6. COORDINACIN CON RECURSOS NO ESPECFICOS PARA LA DROGODEPENDENCIA El tratamiento de las drogodependencias y adicciones exige en numerosas ocasione s que el psiclogo clnico de la red de atencin a las drogodependencias se coordine con profes ionales de otros servicios diferentes. Debemos tener presente la enorme cantidad de prob lemas, en ocasiones perentorios, que presentan estos pacientes: el alto porcentaje de ello s que presenta a su vez un trastorno mental, la necesaria coordinacin con Atencin Primaria para la prescripcin de medicacin y solicitud de pruebas diagnsticas, la alta tasa de desempleo, proble mas de maltrato y personas que carecen de vivienda, etc. Es, por todo ello, que los pro fesionales de los centros de atencin a las drogodependencias frecuentemente deben coordinarse c on otros servicios para lograr una intervencin integral. En todos los casos que vamo s a comentar probablemente no sea el psiclogo el profesional que lleve a cabo la coordinacin di recta, en lo que se refiere al contacto telefnico o a travs de informes, pero el trabajo en equipo lleva consigo la valoracin y puesta en marcha de estrategias que requieren de la partic ipacin de recursos no especializados en adicciones. 6.1. Servicios sociales comunitarios Los Servicios Sociales Comunitarios constituyen un recurso muy cercano al ciudad ano que atiende demandas muy diversas. En ocasiones, los problemas que demanda el ciudad ano en este recurso estn relacionados con trastornos adictivos, por lo que los profes ionales de estos recursos suelen tener la oportunidad de realizar una deteccin precoz de los problemas de drogodependencia. Esta deteccin permite que las personas afectadas de este pro blema puedan recibir informacin sobre los recursos especializados en adicciones, facili tndole el contacto con los dispositivos asistenciales para el inicio del tratamiento. Por otro lado, se hace imprescindible la coordinacin con estos recursos cuando en los centros de atencin a las drogodependencias se detectan graves carencias sociales
que afectan al paciente y a la familia en su conjunto. En los Centros de Servicios Sociales Comunitarios se les proporciona informacin a los usuarios y a sus familias sobre prestaciones sociales y cualquier tipo de ayudas que puedan mejorar la situacin familiar de los pacientes .
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 225 6.2. Salud mental La atencin a las drogodependencias se lleva a cabo a travs de una red asistencial de centros especializados independientes de la red de Salud Mental, lo que ha dado lugar hi stricamente a numerosos problemas en la coordinacin y atencin a drogodependientes con patologa dual o usuarios de los servicios de salud mental consumidores de drogas. La alta incidencia de patologa dual requiere, por tanto, que los profesionales de los Centros de Drogod ependencia se coordinen con servicios de Salud Mental como son: los Equipos de Salud Mental de Distrito, las Unidades Hospitalarias de Salud Mental, las Unidades de Rehabilitacin de Salu d Mental, etc. Se sabe que el tratamiento de los pacientes con patologa dual debe ser integ ral, de modo que cada una de las redes debera responsabilizarse y tutelar en su conjunto las a ctuaciones teraputicas dirigidas a superar la drogadiccin y psicopatologa concomitante de form a simultnea. A pesar de ello, la experiencia muestra que la indeterminacin de compet encias de cada una de las redes asistenciales lleva consigo la desatencin o atencin inadecua da de las personas que acuden a uno y otro servicio. Cada distrito sanitario ha resuelto este problema potenciando la coordinacin entr e centros aunque, si bien es cierto que no es una tarea fcil si tenemos en cuenta l a enorme casustica descrita en esta poblacin. Para evitar los problemas derivados de la exi stencia de dos redes paralelas, en Andaluca, por ejemplo, se ha desarrollado un Protocolo de actuacin conjunta entre los Equipos de Salud Mental de Distrito y los Centros de Atencin Ambulatorios de las Drogodependencias (Alameda et al., 2002). La pretensin de este protocolo de coordinacin entre ambas redes ha sido aumentar el grado de conocimie nto de los distintos recursos y programas asistenciales que se llevan a cabo en ambos d ispositivos, y fundamentalmente protocolizar las actuaciones conjuntas entre servicios que perm itan una respuesta integrada y coordinada a los usuarios con patologa dual. Con la finalid ad de asignar la responsabilidad y tutela asistencial de cada paciente a cada servicio en func in de la tipologa psicopatolgica, el protocolo se desarroll en base a la severidad y curso psicopato lgico (Ries, 1992), establecindose cuatro categoras: 1. Dependencia qumica complicada (leve psicopatologa, dependencia grave), que seran pacientes atendidos por la red de drogodependencia (trastornos psiquitricos induc idos y exacerbados por consumo de sustancias e incluye los trastornos por ansiedad, ataques de pnico, depresin o hipomana, psicosis o confusin, trastorno por estrs postraumtico, tentativa de suicidio, sntomas ligados a la desaparicin o prescripcin
de medicamentos y trastornos de personalidad). 2. Enfermo mental abusador de sustancias (grave psicopatologa, dependencia leve), constituyndose en un grupo de pacientes que seran atendidos en la red de salud mental (esquizofrenia, trastorno afectivo mayor con psicosis y trastorno por est rs postraumtico severo).
226 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia 3. Enfermo mental dependiente de sustancias (grave psicopatologa, grave dependenc ia), que seran pacientes atendidos por cualquiera de las dos redes (enfermos con trast ornos psicopatolgicos similares a la categora 2 y adictivos graves; requieren tratamient o especfico para ambos trastornos que debe incluir la abstinencia, la cual mejorara el trastorno psiquitrico). 4. Abuso de sustancias y ligera psicopatologa (psicopatologa leve, dependencia lev e), personas que reciben ayuda en Atencin Primaria (pacientes en tratamiento ambulato rio que presentan una combinacin de sntomas de la esfera depresiva y/o conflictos familiares, junto con trastornos por abuso o dependencia no severos). Con el protocolo descrito se ha mejorado considerablemente la coordinacin y se ha evitado la desatencin de pacientes, toda vez que la clasificacin que establece el protocolo de coordinacin asigna a cada servicio el tipo de paciente que debe atender. Debemos destacar que, en el protocolo citado, se considera a los centros de atencin a las drogodep endencias servicios vlidos para el tratamiento integral de drogodependientes con patologa du al. 6.3. Centros de salud Dependiendo de la zona geogrfica, los servicios de atencin a las drogodependencias pueden estar adscritos a la red de Salud Pblica o a la Consejera de Bienestar Social. En los casos en que los centros de atencin a las drogodependencias no dependan de la red pblica de salud la coordinacin con los centros de salud puede constituirse en un aspecto de enorme i mportancia para la consecucin de los objetivos teraputicos. Cuando el servicio de drogodepend encias forma parte de la red asistencial del sistema pblico de salud se evitan los probl emas que se derivan de esta dinmica, la prdida de tiempo y molestia para los usuarios. Adems, existen una serie de pruebas mdicas diagnsticas tiles para la atencin de la drogodependencia que se realizan en los servicios pblicos de salud y que se so licitan, a peticin del centro de drogodependencia, por medio de los procedimientos estandari zados de atencin primaria para la realizacin de pruebas diagnsticas. 6.4. Recursos de orientacin y empleo Muchos de los pacientes drogodependientes se encuentran en paro. El perfil profe sional o formativo de estas personas es muy diverso por lo que se utilizan diferentes r ecursos de orientacin para la bsqueda de empleo o realizacin de actividades formativas. En tod os los casos, es muy importante que las decisiones en relacin a qu hacer y cmo llevar a cabo las actuaciones se tomen en equipo, toda vez que existen caractersticas individua
les que trascienden del hecho de la abstinencia y que matizan considerablemente la idone idad de uno u otro recurso o programa. Se sabe que hay casos que por su psicopatologa concomi tante requieren de la utilizacin de ciertos recursos y no de otros. Cuando existe una b uena
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 227 coordinacin con estos recursos, los procesos de orientacin laboral pueden adaptars e de algn modo a las caractersticas de cada paciente. 6.5. Servicios de atencin a la mujer El tratamiento de la drogadiccin lleva consigo, en ocasiones, la coordinacin con s ervicios especializados en atencin a la mujer, por encontrarnos ante situaciones de malos tratos. Generalmente son mujeres drogodependientes que son objeto de malos tratos o por el contrario son las parejas de pacientes atendidos en centros de drogodependencia, las que solicitan informacin relativa a sus derechos, procedimientos, medios con los que cuenta para tomar la iniciativa de separarse de su pareja, etc. Este tipo de asesoramiento p ueden obtenerlo de profesionales especializados porque adems del asesoramiento ms general, los equ ipos de profesionales de los Centros de la mujer cuentan con abogados, trabajadores s ociales y psiclogos para orientar a la persona y atenderla no slo en lo que a derechos legal es se refiere, sino tambin en lo que respecta al impacto psicolgico que supone para la persona da r el paso de la separacin cuando preceden experiencias de malos tratos. 6.6. Servicios de emergencia social (Albergues) En ocasiones, los albergues y centros de acogida cuentan entre sus usuarios con un alto porcentaje de personas con problemas de drogodependencia. Estos servicios, que a tienden a personas sin hogar, facilitan una atencin de urgencia proporcionando una estancia de pocos das como medio para acceder a otros servicios, recursos o la propia autogestin de la persona. La deteccin de problemas de drogodependencia es inmediata, por lo que es un recur so que puede facilitar a los usuarios el contacto con un centro especializado en la ate ncin a las drogodependencias. En ocasiones, el albergue trata de vincular su atencin al segu imiento que el usuario tenga en el centro de drogodependencias, lo que facilita de algn m odo la permanencia del paciente en tratamiento. Este aspecto es muy importante si tenem os en cuenta la enorme dificultad que presentan estos casos para establecer una buena adherencia teraputica. 6.7. Organismos no gubernamentales Tanto por el tipo de problemtica social, laboral o personal de los pacientes aten didos en los centros de atencin a las drogodependencias, como por la idoneidad de la participa cin en actividades que ayuden al paciente a consolidar un cambio de estilo de vida, las actuaciones teraputicas conllevan poner en contacto a los usuarios con determinadas asociacio nes, facilitando de ese modo el desarrollo de determinados objetivos teraputicos. Con
esta finalidad los profesionales del centro de drogodependencias suelen coordinarse con asociac iones de ayuda a personas necesitadas, voluntariado, asociaciones juveniles, etc.
228 11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi tos de la dependencia 6.8. Centros de Insercin Social (CIS) Estos centros tienen el objetivo de facilitar el trnsito de una persona que cumpl e una pena en prisin a la insercin social, beneficindose del tercer grado penitenciario. Aplican programas y penas alternativas, como trabajos en beneficio de la comunidad, y cuentan con los llamados talleres productivos para formar a nivel laboral a los internos. Cuando el interno ha tenido o tiene un problema de drogodependencia, el equipo d e seguimiento de ese recurso, solicita el seguimiento de la persona en un centro d e atencin de las drogodependencias a nivel ambulatorio. Los pacientes, por tanto, mientras pe rmanecen en tercer grado, asisten regularmente a las sesiones para tratamiento de su drogode pendencia. La coordinacin con el equipo de seguimiento del CIS permite intervenir en estos caso s que de otro modo no acudiran a tratamiento por iniciativa propia. 7. REFERENCIAS Alameda, J., Arenas, F., Blanco., F., del Ro, F., Ramrez, J. F., Sanz, S., Zambrana, J. M. (2002). Protocolo de actuacin conjunta entre los Equipos de Salud Mental de Distrito y Centros de Aten cin Ambulatorio de las Drogodependencias. Sevilla: Consejera para la Igualdad y Bienestar Social. Junta de Andaluca. Arenas, F., Del Valle, M., Lpez, R., Martn, J. y Tirado, P. (2002). Programa de in tervencin en comunidad teraputica en Andaluca. Junta de Andaluca, Consejera para la Igualdad y Bienestar So cial. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/igualdadybienestarsocial/opencms/sy stem/ modules/com.opencms.presentacionCIBS/paginas/detalle.jsp?listar=true&tipoConteni do=/ Publicacion/&sector=/Sector/Drogodependencia/&contenido=/Drogodependencia/ Publicacion/PROGRAMA_INTERVENCION_CT. Comas, D. (2008). La metodologa de la comunidad teraputica: una apuesta de futuro. Revista Espaola de Drogodependencias, 33, 238-254. Consellera de Sanitat (2006). Plan estratgico sobre drogodependencias y otros tras tornos adictivos en la Comunitat Valenciana 2006-2010. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanita t. Disponible en: http://www.san.gva.es/docs/plan_estrat_drogo_val.pdf. Instituto de Adiccciones de Madrid Salud. (2005). La integracin Sociolaboral en D rogodependencias. Madrid: Autor. Instituto de Adicciones de Madrid Salud. (2007). Programa de Integracin Social a Travs del Ocio. Madrid: Autor. Disponible en: http://www.madridsalud.es/publicaciones/adicciones /doctecnicos/ ProgramaIntegracionS.pdf. Ries R. K. (1992). Serial, parallel, and integrated models of dual-diagnosis tre atment. Journal of Health Care for Poor and Underserved, 3, 173-180.
229 Te coloqu en medio del mundo para que pudieras contemplar mejor lo que el mundo contiene. No te he hecho ni celeste, ni terrestre, ni mortal, ni inmortal, a fin de que t mismo, libremente, a la manera de un buen pintor o de un hbil escultor, remates tu propia forma. Pico de la Mirandola Oratio de hominis dignitate 1. INTRODUCCIN El uso que se hace del trmino drogodependencias en el lenguaje coloquial nos perm ite conocer cul es la visin de cada sociedad al respecto de las drogodependencias. Todava hay u n amplio sector de la sociedad que sita a la persona consumidora de drogas como el eje sob re el que pivota el uso de la sustancia, es decir, como nico responsable de ste y de sus con secuencias, sin mostrar atencin a situaciones y contextos que influyen en el consumo de susta ncias o, de manera muy relevante, en el abuso y la dependencia que son corresponsables, e n alguna medida, de este fenmeno social personalizado a travs de comportamientos individual es. Sirva la cita de Antonio Machado Todo lo que se desconoce, se desprecia , para inte ntar articular una explicacin, tal vez no la nica, sobre esta visin que tiene la socieda d sobre las drogodependencias, o ms concretamente sobre el drogodependiente. Captulo 12 Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral
230 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral Es posible que el mayor reto al que nos enfrentamos en el caso de las drogodepen dencias no sea la superacin del consumo de la sustancia y sus efectos, salvo en caso de g raves afectaciones a la salud fsica y psicolgica de las personas, o en supuestos de fall ecimiento, sino la marca o estigma social que el abuso y/o dependencia de sustancias pueda ejercer y condicionar en la trayectoria vital de una persona como consecuencia de los prej uicios sociales existentes. Estos prejuicios activan en algunos miembros de la sociedad comporta mientos de distanciamiento, rechazo, referencias negativas que ahondan en las diferencias. En definitiva, activan interacciones sociales en las que el individuo, en este caso el drogodep endiente, es vctima de un proceso de marcada diferenciacin en reas relevantes de la vida (fam ilia, amistades, empleo, salud) donde la interaccin social est presente y se traduce en un desplazamiento desde zonas de integracin hacia zonas de vulnerabilidad y exclusin. Como veremos en el presente captulo, trabajar por la insercin de las personas drogodependientes es abordar y gestionar todos los elementos posibles de las int eracciones sociales, que se reproducen en las distintas reas o espacios de convivencia en qu e est presente la persona. Es ms, cualquier medida dirigida a la insercin sociolaboral d e una persona o colectivo que contemple la modificacin del propio sistema de relacin soc ial para hacerlo ms inclusivo, puede ser considerada como una medida que repercute en bene ficio de la sociedad, de todos los que la integran. Estamos hablando, en definitiva, de u n planteamiento de accin multidimensional, integral, estructural y coordinado que facilite no slo la insercin del individuo y su desempeo normalizado en los sistemas de relacin social, sino qu e tambin promueva los cambios oportunos en stos para prevenir nuevos casos de exclusin, ya que la mejor inclusin es la prevencin de la exclusin. 2. HACIA LA EXCLUSIN SOCIAL Es esencial, para orientar el proceso de insercin, delimitar y comprender el proc eso en sentido contrario que ha vivido la persona hacia la exclusin. Al referirse a la exclusin social, diversos autores (Castel, 2004; Sen, 2000; Tez anos, 2001) la definen como un continuo, como un trayecto que puede trazarse entre la inclusin y la exclusin, con grados de intensidad y de extensin diferentes, posiblemente de carcter acumulativo, pero no lineal, sometido a mltiples factores e influencias. En cada contexto social, los factores que generan inclusin o exclusin son distintos y, en consecuen cia, de cara a la comprensin y posterior intervencin, es importante ubicar a la persona en su c
ontexto espacio-temporal, hay que identificar qu factores estn presentes y actan a favor de su exclusin, y cules a favor de su inclusin. Estos factores se denominan factores de r iesgo o exclusin y factores de proteccin o integracin, respectivamente (Tabla 12.1).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 231 Tabla 12.1. Principales factores de equilibrio en el continuo integracin-exclusin. FACTORES DE INTEGRACIN FACTORES DE EXCLUSIN LABORALES Empleo fijo o estable. Buen nivel de ingresos. Condiciones de empleabilidad razonables. Experiencia laboral. Paro. Subempleo. Temporalidad. Precariedad. Carencia de experiencias laborales previas. ECONMICOS Ingresos regulares. Fuentes alternativas de ingresos. Vivienda propia. Ingresos insuficientes o irregulares. Endeudamiento. Infravivienda. Sin vivienda. CULTURALES Integracin cultural. Perfiles culturales aceptados e integrados. Alto nivel de instruccin, posesin de cualificaciones demandadas. Pertenencia a grupos estigmatizados. Analfabetismo o baja instruccin. PERSONALES Capacidad e iniciativa personales. Cualidades personales valoradas socialmente. Buena salud. Motivaciones fuertes. Optimismo, voluntad de realizacin. Facilidad de trato. Buen aspecto. Minusvalas y enfermedades. Adicciones. Enfermedad mental. Violencia, malos tratos. Antecedentes penales. Handicaps personales. Dficits motivacionales. Actitudes negativas. SOCIALES Apoyo familiar. Intensa red social, relaciones. Pertenencia a asociaciones y grupos sociales. Residencia en zonas en expansin. Integracin territorial. Carencia de vnculos familiares fuertes. Carencia de redes sociales de apoyo. Entorno residencial decado. Aislamiento. Fuente: Adaptado de Tezanos (2001).
232 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral Los factores de riesgo se corresponden con circunstancias, eventos o caracterstic as internas y externas del individuo, cuya aparicin en la trayectoria de vida de la persona aumenta la probabilidad de que desarrolle determinadas conductas que favorecen la posibi lidad de que se produzca un problema. Subirats (2004) indica que los espacios bsicos de la vida d e las personas en los que se pueden desencadenar ms fcilmente procesos de exclusin social, corresp onden al mbito econmico, el laboral, el formativo, el sociosanitario, el relacional y el mbito de la ciudadana y la participacin. Dentro de cada uno de estos espacios, se pueden ident ificar un conjunto de factores, que pueden darse solos o en combinacin con otros, de modo t al que los riesgos ms potentes estaran en funcin del nmero de factores de riesgo, aumentando as la vulnerabilidad cuando lo hace el nmero de factores de riesgo. Desde este punto de vista, disminuye la importancia concedida a la naturaleza del factor de riesgo, mientra s que el nmero total de factores presentes es ms relevante en la vulnerabilidad del individuo. E ste proceso de acumulacin, combinacin y retroalimentacin de factores es el que va situando a la pe rsona como ms o menos vulnerable, dependiendo de los recursos psicolgicos, fsicos y socia les de que disponga (Bendit y Stokes, 2004), hacia uno u otro lado del continuo entre l a inclusin y la exclusin. Esto permite hablar de sujetos en zonas de riesgo (Tabla 12.2) o sujeto s vulnerables (Escudero, Gonzlez y Martnez, 2009), desde una perspectiva en la que la vulnerabil idad es una consecuencia de la desventaja estructural y personal, donde determinados factore s sociales, econmicos, culturales, biolgicos y epidemiolgicos representan entornos de vulnerabi lidad y riesgo que condicionan decisiones y comportamientos individuales. El modelo de v ulnerabilidad califica como factores de riesgo ms relevantes los problemas econmicos graves, el desarraigo social y personal, el abuso de alcohol y drogas, los problemas de salud propios y de personas cercanas, la enfermedad mental y hospitalizaciones psiquitricas, los ingresos en instituciones de todo tipo, los problemas legales, el bajo nivel de educacin, las dificultades de acceso a la atencin, vivir en entornos degradados, los estigmas asociados a condiciones so ciales o de salud fsica y/o mental, la inmigracin, las enfermedades, la discapacidad, el sinhog arismo y la pobreza. Es decir, la situacin social de una persona puede influir negativamente en su cap acidad para ejercer control sobre su trayectoria de vida, cuando sta no dispone de recur sos suficientes para gestionar efectivamente las dificultades y retos que dicha situ
acin social le plantea. Slo as se entiende la exclusin social, como indica Subirats (2005), com o un fenmeno estructural, relacional, dinmico, multifactorial y multidimensional, que s e genera desde distintos parmetros y se concreta en diferentes mbitos o esferas de l a vida interconectados entre s.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 233 Tabla 12.2. Zonas bsicas identificables en el continuo integracin-exclusin. ZONA DE INTEGRACIN ZONA DE VULNERABILIDAD ZONA DE ASISTENCIA ZONA DE EXCLUSIN SITUACIN LABORAL Empleo estable o fijo y de calidad Empleo precario o inestable Desempleo Inempleabilidad MBITO ECONMICO Empresas y actividades estables y con futuro. Empresas o actividades econmicas en crisis. Economa desregulada o sumergida. Aportaciones pblicas reglamentadas o beneficiencia. Aleatoriedad de ingresos. SITUACIN RELACIONAL Fuertes redes familiares y de sociabilidad. Fragilidad relacional, individualismo, aislamiento. Carencias relacionales compensadas por iniciativas asistidas de insercin. Aislamiento social. SENTIMIENTOS Seguridad, confianza en el futuro. Miedos, incertidumbres. Fatalismo, falta de perspectivas. Desesperacin,
anomia. ACTITUDES BSICAS Conformismo, emulacin. Desconfianza, inseguridad. Protesta, resignacin. Desviacin, pasividad, violencia, rebelda. FACTORES DE RIESGO Inestabilidad econmica, enfermedades, incertidumbres ante la vida, etc. Crisis familiares, ruptura de solidaridad de grupo, fracaso escolar, inadaptacin cultural, minusvalas. Alcoholismo, drogadiccin, depresin, aislamiento, clausura social, etc. Enfermedades, accidentes, delitos, suicidio, etc. POSIBLES INICIATIVAS PREVISORAS Y COMPENSATORIAS Eficiencia econmica, seguros privados, etc. Recualificacin profesional, movilidad, motivaciones, etc. Formacin, inserciones sociales secundarias, estmulos para la no aceptacin pasiva de vivir del Estado o la beneficiencia. Modelo de asistencia social integral, reorientaciones sociales y econmicas, etc. Fuente: Tezanos (1999).
234 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral 3. LA RELACIN ENTRE EXCLUSIN SOCIAL Y CONSUMO DE SUSTANCIAS La relacin entre exclusin social y consumo de sustancias puede establecerse a travs de dos vas: una en la que la vulnerabilidad o exclusin acta como factor de riesgo para el abuso o dependencia de sustancias; y otra en la que el abuso o dependencia de sustancias es el que acta como factor de riesgo para la vulnerabilidad o exclusin. Es decir, ambos suce sos tienen capacidad para actuar como factor de riesgo el uno del otro. Sin embargo, la rel acin entre la drogodependencia y la exclusin social no es de carcter causal, ya que la exclusin s ocial no afecta a todos los consumidores de drogas (Tomas, 2001) y, a pesar de que en alg unos casos es posible mantener el consumo de drogas con la integracin social, lo habitual es qu e se produzca un deterioro psicosocial que acerque a la persona hacia zonas de exclusin (Tezano s, 1999). Desde este planteamiento bidireccional, tratar la drogodependencia y resolverla facilitara la reduccin de un factor de exclusin; y viceversa, la reduccin de la exclusin facili tara el tratamiento y superacin de la drogodependencia, as como la prevencin de recadas. Inc luso podramos sugerir que las drogodependencias y la exclusin comparten factores de rie sgo comunes, por lo que la vulnerabilidad a uno podra implicar vulnerabilidad al otro , o la reduccin de la vulnerabilidad para uno tambin podra serlo para el otro. Figura 12.1. La relacin entre exclusin social y consumo de drogas. Fuente: EMCDDA (2003). En concordancia con estas dos vas, Subirats (2005) ha establecido tres perfiles d e drogodependientes en exclusin: 1) aquellos que parten de una situacin previa de ma rginacin o exclusin; 2) aquellos que, fruto del consumo de drogas, han entrado en el proce so de
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 235 deterioro psicosocial que lleva a la exclusin; y 3) los que estn institucionalizad os en la red asistencial, a los que en trminos individuales podemos considerar excluidos en la medida en que se mantienen todava dependientes de un sistema asistencial. Estas tipologas pueden ayudarnos a definir si lo que vamos a realizar es una inse rcin o una reinsercin social y/o laboral de la persona con problemas de drogas, o si est amos ante una intervencin asistencialista. La diferencia entre insercin y reinsercin podramos esta blecerla en que, en la primera estaramos hablando de personas que su trayectoria de vida v iene marcada desde sus inicios, por estancias en zonas de exclusin y, por tanto, podram os decir que nunca llegaron a estar insertados. Por el contrario, en la reinsercin estaramo s hablando de personas que, en su trayectoria de vida, han sufrido en algn momento un suceso vital que los ha ido desplazando de zonas de inclusin hacia zonas de vulnerabilidad y exclu sin. Por tanto, en la reinsercin sera posible hallar unos factores de proteccin de base que habra que recuperar; mientras que en la insercin esa base no existira, o sera ms dbil, por lo q ue habra que crearla y esto no siempre es fcil ni posible. 4. PERFIL DEL DROGODEPENDIENTE EN SITUACIN DE EXCLUSIN El grupo de drogodependientes de mayor vulnerabilidad o riesgo de exclusin sera aq uel que ya parte de una situacin de exclusin previa, o aquel que presenta un elevado d eterioro psicosocial, con un perfil de politoxicomana o problemtica de herona, con las reas md ica, de empleo, judicial, familiar, social y psquica muy afectadas (Garca, Collado, Gmez y Arias, 2006), especialmente cuando adems son presos, inmigrantes, personas sin hogar, pe rsonas en prostitucin y jvenes que ya arrastran factores de vulnerabilidad (EMCDDA, 2003) . La gravedad de este perfil puede explicarse, en parte, a travs de la interrelacin que tienen unas reas con las otras, pues la integralidad del ser humano hace complicado parcelar los sucesos de su trayectoria vital como si stos no estuviesen interconectados. Subirats (2005), en su matriz de indicadores de exclusin, contempla como factores de riesgo en el mbito sociosanitario enfermedades que provocan exclusin social, en tre las que seala las adicciones estigmatizadas socialmente (abuso o dependencia de o piceos y/o alcohol), los trastornos mentales estigmatizados socialmente (en particular las psicosis) y las enfermedades infecciosas estigmatizadas socialmente (como tuberculosis res piratoria, hepatitis B y/o VIH/SIDA). En relacin a la patologa dual, el EMCDDA (2003) indica que, por ejemplo, en Dinamarca entre el 50% y el 60% de los pacientes de los servicios de
psiquiatra es drogodependiente. Adems, las personas que tienen patologa dual tienen menos probabilidades de completar los programas de tratamiento de drogodependencias (B eattie, McDaniel y Bond, 2006). Quiz una de las razones sea el no contar con un suficient e nmero de recursos y apoyos de carcter familiar, social y laboral. En definitiva, todas son patologas frecuentes en la poblacin drogodependiente que presenta mayor deterioro social y de
236 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral salud, con largas trayectorias de consumo y de vida desestructurada. As mismo, ap arte de las consecuencias directas para la salud, los consumidores de drogas pueden tener di ficultades para acceder a la atencin mdica, debido a su renuencia a tratar con los servicios o por falta de educacin, falta de aceptacin por parte de los servicios mdicos generales y por t ener problemas de salud especficos para los que no existen servicios adecuados (EMCDDA , 2003). En el rea socioeconmica, debido a sus precarias condiciones sociales, los consumid ores de drogas tambin tienen problemas con su situacin laboral. Sus ndices de desempleo son muy elevados en relacin con los de la poblacin en general, un 45,8% entre los paci entes consumidores de drogas en comparacin con el 8,2%, respectivamente (Eurostat, 2002 ), por lo que tienen dificultades para encontrar trabajo y es raro que mantengan un empleo durante largo tiempo o que desarrollen una carrera profesional (DrugScope, 2000). Esta situacin precaria puede provocar problemas econmicos, por lo que a menudo tienen una renta baja o c arecen de recursos. Entre el 32% y el 77% de los pacientes en tratamiento en Europa sob reviven con subsidios sociales (EMCDDA, 2003). Por todo ello, las condiciones de vida de los consumidores de drogas a menudo son muy malas: un 10,4% de los pacientes sufre inestabilidad en materia de vivienda, un 17,5% vive en un asilo y hasta un 29% son personas sin hogar (EM CDDA, 2003). Dinamarca, Francia, Pases Bajos y Reino Unido sealan que hasta el 80% de las perso nas sin hogar que viven en refugios son consumidores de drogas y las tasas de prevalenci a son incluso ms elevadas entre las personas que viven en la calle o entre las personas sin hog ar que tienen otros problemas sociales. Hickey (2002) hall que en Irlanda el 67% de los expresi diarios sin hogar son drogodependientes. Dentro de la prisin, el consumo de drogas est extendi do hasta en un 54% de los presos que dice consumir drogas durante su condena y hast a un 34% afirma consumir drogas por va parenteral en la crcel (Stoever, 2001). Los datos en crceles espaolas indican que en los ltimos 30 das han consumido en prisin el 27.7% cannabis, el 4.8% herona y el 2.9% cocana (Oorbe, Silvosa, Barrio y Sanz, 2007). Entre las perso nas en prostitucin, el consumo de drogas constituye a menudo un motivo para la prostituc in pero tambin puede ser su consecuencia, variando las pautas del consumo de drogas en fu ncin de si la prostitucin es anterior o posterior a la drogodependencia. Un estudio cu alitativo italiano realizado entre prostitutas que ejercan en la calle ha puesto de manifie
sto que, si los trabajadores sexuales comienzan a consumir drogas para hacer frente a los pr oblemas relacionados con la prostitucin, generalmente consumen alcohol, tranquilizantes u otros medicamentos psicoactivos; en cambio, si la drogodependencia es el principal mot ivo de la prostitucin, la principal droga consumida es la herona (Calderone et al., 2001). Estos datos muestran cmo las personas con problemas por abuso de sustancias suele n presentar varias reas de su vida afectadas. Su problema no es nica y exclusivament e el abandonar el consumo, sino otras circunstancias: policonsumos, enfermedad mental, precarie dad econmica, desarraigo social, laboral y/o familiar y, en general, ruptura o inexistencia de vnculos sociales integradores (Plan Nacional sobre Drogas, 2009). Hacer frente a necesid ades sociales
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 237 como la vivienda, el bienestar, etc., hace que el empleo sea fundamental para un tratamiento exitoso (EMCDDA, 2010). En definitiva, justificamos que el proceso de incorporac in requiere necesariamente un abordaje integral de las problemticas que presenta la persona, y no nicamente del consumo de la sustancia. 5. INCORPORACIN SOCIAL EN DROGODEPENDIENTES 5.1. Planteamiento general de la incorporacin social en drogodependientes La Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009) , indica que se hace necesaria una atencin integral y coordinada dirigida a la incorporacin soc ial de la persona, al acceso y disfrute de los derechos sociales bsicos (vivienda, empleo, educacin, salud, proteccin social, etc.) que, adems, tenga en cuenta los distintos perfiles de las personas, no slo desde las carencias sino, sobre todo, desde sus potencialidades y capacidades , lo que exige la diversidad y personalizacin en la atencin, acompaamiento y tratamiento. Por su p arte, el NIDA (1999) establece, entre sus recomendaciones para proveer tratamientos efica ces contra las adicciones, que stos han de atender no slo a las reas relativas al abuso de sustanc ias. Es decir, reconoce la necesidad de esa atencin integral. As, la incorporacin social de la per sona con problemas derivados del consumo de drogas, en respuesta a esa necesidad de atenc in integral, abarca actuaciones y metodologas que inciden sobre aspectos teraputicos, del medio familiar y social, formativos, laborales y judiciales, a travs de un proceso dinmico, multidi mensional, que se articula de manera flexible y personalizada para ofrecer ayuda y acompaamiento individual en el desarrollo de las competencias personales, sociales y laborales que precis a cada persona para ir situndose en zonas de menor vulnerabilidad o riesgo. Desde esta perspectiva, el Plan Nacional sobre Drogas y los Planes Autonmicos, establecen sus correspondientes objetivos para el rea de incorporacin social. Por ejemplo, la Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009) co ntempla los siguientes objetivos generales relacionados con esta rea: 1. Promover una conciencia social sobre la importancia de los problemas, los daos y los costes personales y sociales relacionados con las drogas, sobre la posibilidad real de evitarlos y sobre la importancia de que la sociedad en su conjunto sea parte activa en su so lucin. 2. Garantizar una asistencia de calidad y adaptada a sus necesidades, a todas aq uellas personas directa o indirectamente afectadas por consumo de drogas. 3. Reducir o limitar los daos ocasionados a la salud de las personas que consumen drogas y, en general, los efectos sociales y sanitarios indeseables relacionados con su uso.
4. Facilitar la incorporacin a la sociedad de las personas en proceso de rehabili tacin, a travs de programas de formacin integral y de preparacin e insercin laboral.
238 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral Estos objetivos generales pueden operativizarse en otros objetivos especficos que definirn las lneas estratgicas a seguir durante el periodo de vigencia de cada Plan, y que permitirn as mismo determinar la consecucin o no, y en qu medida, de los objetivos p ropuestos. Para el EMCDDA (2003), en incorporacin social, las tres principales lneas estratgic as se vertebran sobre la educacin (que incluye formacin profesional), la vivienda y e l empleo. Para el Plan Nacional de Accin para la Inclusin Social 2008-2010 (Minister io de Educacin, Poltica Social y Deporte, 2008), existe un primer nivel de factores que constituyen elementos clave para explicar la situacin o el riesgo de exclusin: se trata de la carencia o dificultad de acceso al empleo, la educacin, la formacin y la vivienda. Es decir , cuando hablamos de procesos de incorporacin social, indistintamente de la poblacin destinataria, l os elementos clave son los mismos. Por tanto, las medidas a adoptar en el colectivo de drogodependientes respecto de su proceso de incorporacin son similares a las de cualquier otro colectivo, salvo las destinadas a la reduccin del consumo de la sustancia o sus r epercusiones directas, la posibilidad de recadas y algunos factores especficos muy vinculados a l consumo de drogas y el contexto relacional-espacial en que stos se dan. 5.2. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la incorporacin socia l de drogodependientes Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera de servicios ms o menos amplia, encuadrados en las lneas estratgicas de los planes, destinados a atender la multidimensionalidad del proceso de incorporacin: establecer contacto y motivar el acercamiento a la red con personas desvinculadas de los servicios asistencial es, satisfacer las necesidades bsicas e inmediatas derivadas de la situacin de exclusin, disear y s upervisar los proyectos de itinerarios personalizados de recuperacin personal, social y lab oral, ofrecer apoyo a las familias, establecer puentes entre personas afectadas y el m edio laboral, etc. En este sentido es importante aprovechar sinergias entre administraciones, instituciones, profesionales, asociaciones y la comunidad, para promover mejoras, no duplicar a cciones y trabajar por la normalizacin en la incorporacin de las personas drogodependientes en los recursos destinados a la poblacin general (Tabla 12.3).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 239 Tabla 12.3. reas de la incorporacin social y recursos y programas de la red general de servicios pblicos y especfica de drogodependencias para la intervencin integral con drogodependientes en exclusin. REA RECURSOS / PROGRAMAS Acceso a la red - - Unidades de Captacin Activa e Intervencin en Medio Abierto. Cobertura de necesidades bsicas - - Centros de Emergencia Social. - - Albergues. - - Comedores Sociales. - - Prestaciones y ayudas econmicas. Tratamiento - - Unidades de Atencin al Drogodependiente. - - Centros de Salud. - - Hospitales. - - Unidades de hospitalizacin breve. - - Unidades de media estancia. - - Unidades de desintoxicacin hospitalaria. - - Unidades de alcoholismo. Apoyo residencial - - Centros de Acogida. - - Comunidad Teraputica. - - Centros de Insercin. - - Pisos tutelados. - - Acogimiento familiar. Autonoma personal - - Centros de Acogida. - - Comunidad Teraputica. - - Centros de Insercin Social. - - Pisos tutelados. - - Centros de Da. - - ONGs de apoyo al drogodependiente. - - Dispositivos de Insercin Laboral. Formacin - - Educacin reglada (ESO, FP) y no reglada (cursos, autoescuela). - - Talleres ocupacionales. - - Talleres profesionales. - - Talleres de empleabilidad. - - Prcticas en empresas. Empleo - - Dispositivos de Insercin Laboral. - - Unidades de promocin y desarrollo. - - Agentes de empleo. - - Programas especiales de empleo. - - Empresas de Insercin.
240 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral REA RECURSOS / PROGRAMAS Vivienda - - Pisos de Insercin. - - Programas de acceso o mantenimiento de vivienda. Vinculacin y Apoyo SocioFamiliar - - Centros de Da. - - ONGs de apoyo al drogodependiente y sus familias. - - Asociaciones de familiares de drogodependientes. - - Asociaciones culturales, deportivas, etc. Jurdico-Social - - Unidades de Apoyo Jurdico al drogodependiente. - - Servicios jurdicos normalizados. Atencin a colectivos especficos - - Centros de Insercin Social Penitenciaria. - - Servicios de Salud Mental. - - Programas de Atencin a Personas en Prostitucin. - - Programas de Atencin a Inmigrantes y Minoras tnicas. Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera de servicios ms o menos amplia, encuadrados en las lneas estratgicas de los planes, de stinados a atender la multidimensionalidad del proceso de incorporacin: establecer contact o y motivar el acercamiento a la red con personas desvinculadas de los servicios asistencial es, satisfacer las necesidades bsicas e inmediatas derivadas de la situacin de exclusin, disear y super visar los proyectos de itinerarios personalizados de recuperacin personal, social y lab oral, ofrecer apoyo a las familias, establecer puentes entre personas afectadas y el medio lab oral, etc. En este sentido es importante aprovechar sinergias entre administraciones, insti tuciones, profesionales, asociaciones y la comunidad, para promover mejoras, no duplicar a cciones y trabajar por la normalizacin en la incorporacin de las personas drogodependientes en los recursos destinados a la poblacin general (Tabla 12.3). 5.3. Programas y acciones para la incorporacin social de drogodependientes 5.3.1. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto La labor realizada desde los programas de captacin activa e intervencin en medio a bierto, est orientada hacia aquellos drogodependientes que no pueden superar su adiccin y que han ido desarrollando un funcionamiento al margen de la red asistencial y social nor malizada. Este proceso de desestructuracin personal y social ha ido situando a estas personas en condiciones de exclusin que van incidiendo en un progresivo deterioro fsico y psicolgico de su persona. Por este motivo, adems de proporcionar asistencia, las intervenciones realizadas desde este tipo de programas pretenden motivar al drogodependiente a acercarse hacia la red asistencial y a demandar cualquier tipo de atencin como mecanismo para la toma de contacto, y posible
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 241 enganche, hacia el tratamiento y la atencin integral de su problemtica. En ocasion es, el trabajo motivacional no es suficiente como para facilitar el acceso de las perso nas a la red, por lo que el acompaamiento se postula como un mecanismo adecuado y complementario a la derivacin. El acompaamiento se centra en la persona y no en el consumo, permitiendo adaptar el itinerario de integracin al ritmo de los procesos de cambio de la propia persona. Por tanto, no todo momento es adecuado para intentar un acompaamiento. Para que se produzca un proceso de cambio que demande acompaamiento, es preciso que se den al menos tres elemento s por parte del drogodependiente (Caballol y Morales, 2003): 1) reconocimiento de la n ecesidad de cambio; 2) visualizacin de la alternativa (aunque luego sta se modifique o desapar ezca); y 3) capacidades personales y elementos de apoyo para iniciar el proceso de cambio. El acompaamiento de un usuario por parte de un profesional acta, pues, como un elemento central del proceso de cambio durante la etapa de accin del Modelo Trans terico del Cambio de Prochaska y DiClemente (1982), que determina la intencin del usuario de avanzar hacia su integracin dentro de la red asistencial normalizada. A travs del acompaami ento se facilita que el profesional pueda trabajar la motivacin de la persona por inco rporarse a los distintos recursos, guiarle en su utilizacin y adaptacin a las caractersticas f uncionales de los mismos, as como ayudarle en la superacin de los posibles obstculos que encue ntre desarrollando conjuntamente estrategias y habilidades para resolverlos. 5.3.2. Medidas de apoyo econmico Las medidas de apoyo econmico son medidas de proteccin social para hacer frente a gastos de necesidades bsicas (alimentacin, vivienda, etc.). Estas medidas van desde las p ensiones y subsidios no contributivos y asistenciales, a las ayudas ms puntuales, como las becas de comedor o a las medidas de proteccin ms propias de la exclusin, como las Rentas Mnim as de Insercin (RMI). Garantizar estos recursos econmicos mnimos resulta clave, tanto para mejorar la situacin de las personas ms desfavorecidas, como para prevenir futuras situaciones de exclusin social. La percepcin de estas ayudas econmicas lleva aparejado el apoyo personal y la aten cin individualizada por parte de los Servicios Sociales o de servicios especficos, as como el compromiso por parte del receptor de respetar el destino de la ayuda a la finali dad para la que ha sido otorgada, y participar en las actividades definidas como necesarias para su insercin social, tales como:
- - La inscripcin, en su caso, como demandante de empleo. - - La participacin en cursos de educacin, formacin o reciclaje y cualificacin profe sional. - - La realizacin de actividades especficas de bsqueda de empleo.
242 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral - - Permitir y facilitar la evaluacin de su situacin y la comprobacin de la aplicac in de la ayuda a la finalidad para la que se concedi. 5.3.3. Programas de apoyo residencial Los programas de apoyo residencial se establecen como mecanismos teraputicos de a poyo para disminuir las patologas relacionadas con el modo de vida derivado de la inte raccin entre consumo de drogas y exclusin social. Es decir, para evitar o poner freno a los procesos de deterioro fsico y mental de algunos drogodependientes que se hallan en situacin de exclusin. As mismo, estos programas suelen implementar talleres de educacin para la salud y autonoma personal. 5.3.4. Programas de autonoma personal Como ya hemos indicado con anterioridad, en el proceso de vulnerabilidad y exclu sin intervienen factores externos a la persona y acontecimientos vitales que le exig en echar mano del repertorio de capacidades y competencias de que dispone para superarlas. Dep endiendo de los recursos psicolgicos, fsicos y sociales de que disponga, las posibilidades de afrontamiento sern mayores o menores. Se ha visto que aquellas personas que tienen una peor aut oeficacia, con ms tiempo libre empleado en actividades relacionadas con la sustancia, solter as y con ingresos ms bajos, tenan ms probabilidades de recaer en el alcohol y, algo semejant e, ocurra con otras drogas (Walton, Blow, Bingham y Chermack, 2003). Los programas de autonoma personal pretenden, a travs de la promocin y fortalecimiento de dichos recursos, aumentar las capacidades y el desempeo de la persona frente a situaciones generadoras de vulnerabilidad y exclusin, a travs de dos lneas de accin preferentes: 1) actuaciones que faciliten los aprendizajes necesarios para favorecer el nivel de independencia social suficiente que les permita acceder a los recursos normalizados; y, 2) promocin de actividades orientadas a la incorporacin y permanencia en el ent orno familiar, social y laboral prximo. Para ello, algunas de las acciones contempladas son: 1) pautas y entrenamiento d e comportamiento socialmente efectivo, 2) pautas y entrenamiento para la convivenc ia familiar, 3) pautas y entrenamiento para la adaptacin social en el medio laboral, 4) pautas y entrenamiento para el control de los impulsos, 5) pautas y entrenamiento para la resolucin de conflictos, 6) pautas para la prevencin de recadas, 7) pautas para el manejo de situaciones de desnimo, 8) pautas para el mantenimiento del equilibrio psicolgico, 9) pautas p ara la clarificacin de metas, 10) educacin para la salud (pautas para la prevencin y el au tocuidado
en aspectos de salud) y 11) formacin psico-afectiva y afectivo-sexual. As mismo, se complementa esta oferta formativa con servicios de orientacin y apoyo , tales como counselling, trabajo motivacional, intervencin en situaciones difciles y de crisis (frustracin, sntomas depresivos, de agotamiento emocional, cuadros de ansiedad, et c.),
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 243 gestin de las emociones, entre otros servicios que puedan considerarse beneficios os para el desempeo personal. 5.3.5. Programas de formacin La educacin adquiere un papel de especial relevancia como factor de vulnerabilida d, ya que su funcin es otorgar competencias que faciliten la adaptacin y desarrollo personal , social y laboral de las personas. Una deficiente formacin podra tener repercusiones en la t rayectoria de vida de las personas. En el caso de drogodependientes con perfil de vulnerabi lidad o exclusin, es frecuente encontrar un bajo nivel formativo. Diversos pases europeos han infor mado al EMCDDA de que la relacin entre consumidores problemticos de drogas y mercado de trabajo es mala (Kavounidi, 1996; Stauffacher, 1998; Uunk y Vrooman, 2001). Por tal motivo, el EMCDDA (2003) seala que las intervenciones destinadas a mejorar las capacidades f ormativas, tcnicas o prcticas de las personas drogodependientes mejoraran las oportunidades de stas en el mercado laboral. En el diseo e implementacin de esta formacin hay que considerar que las acciones estn orientadas a la integracin de la persona en su medio social, pues existen cas os en los que la formacin que se oferta no es susceptible de verse rentabilizada en el medi o donde se pretende incorporar a la persona. Este hecho implica haber destinado unos recurs os de manera ineficiente, pero sobre todo, puede generar sentimientos de incapacidad y frustr acin en la persona que influirn en su motivacin, llegando incluso a mostrarse escpticos o renu entes a los servicios de incorporacin. Por eso es muy conveniente establecer lneas de coor dinacin y sinergias entre los distintos dispositivos implicados en la formacin y los impl icados en la insercin social y laboral. Se ha de tener, de manera constante y actualizada, inf ormacin sobre la realidad social y laboral en que se pretende realizar la incorporacin para que las acciones formativas estn orientadas hacia posibilidades reales, objetivas. Entre los programas o acciones formativas ms frecuentes en esta rea podemos referir tres tipos: 1) los destinados a la consecucin de certificados o ttulos aca dmicos de la educacin reglada (graduacin en ESO, FP, Universidad); 2) cursos y ofertas forma tivas de la educacin no reglada (idiomas, autoescuela, etc.) y de aprovechamiento del tiem po libre (talleres ocupacionales); y 3) los que contemplan una oferta formativa orientada hacia la capacitacin profesional y la empleabilidad (talleres profesionales, prcticas en em presas, etc.). Estos ltimos, los programas de formacin orientados a la incorporacin laboral , estn destinados especialmente a drogodependientes en tratamiento, o que ya han supera
do su adiccin, y contemplan la adquisicin o mejora de habilidades y hbitos sociales y lab orales normalizados, tcnicas de bsqueda de empleo y habilidades y conocimientos para aume ntar la empleabilidad. Se considera que este tipo de formacin es un paso previo y nece sario a las acciones destinadas a la incorporacin al empleo.
244 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral 5.3.6. Programas de insercin laboral La insercin laboral consiste en ofrecer orientacin, asesoramiento y acompaamiento a personas que estn en situacin de exclusin social y laboral, con el objetivo de faci litar su acceso al empleo y, a travs de su incorporacin al mercado laboral, favorecer disti ntas reas de la incorporacin social, como puedan ser el acceso a la vivienda, la cobertura de necesidades bsicas, el acceso a relaciones sociales en ambientes normalizados, etc. El desempleo en general, y en especial el de larga duracin, provoca la privacin de bienes y servicios esenciales, a la vez que un deterioro de las capacidades formativas y profesionales previas, actuando de este modo como factor de vulnerabilidad y exclusin que merma las capacidades cognoscitivas, las expectativas, la motivacin y la autonoma de las per sonas. Se ha observado que cuando la drogodependencia va acompaada de precariedad o ausenci a de empleo, en los procesos de orientacin laboral a personas con problemas graves de dependencia, esta orientacin obtiene resultados muy pobres, pues estas personas suelen present ar unas deficiencias muy importantes (Kemps y Neale, 2005). Cuando se ha comparado la si tuacin laboral entre heroinmanos en activo con empleo a tiempo completo y heroinmanos par ados, se ha constatado como estos ltimos tenan menos capital social y humano y presentab an, adems, un mayor abuso de drogas (Koo, Chitwood y Snchez, 2007). En un estudio de seguimiento a 6 meses, aquellos pacientes que tenan empleo experimentaban ms cambi os positivos en su vida que los desempleados, concretamente en su situacin psiquitric a, situacin legal y consumo de drogas (Sterling, Gottheil, Glassman, Winstein, Serota y Lund ay, 2001). En definitiva, el hecho de tener un trabajo remunerado que garantice unos ingres os y el acceso a los recursos bsicos, permite a la persona una autonoma a partir de la cua l afrontar mejor la afectacin que presenta en otras reas. Adems, el desempeo laboral implica la integ racin y desenvolvimiento en espacios de relacin social, lo que puede potenciar y reforzar la integracin de la persona. En este sentido, Fernndez-Montalvo y Echebura, (1998) indican que l a realizacin de un trabajo es la condicin para integrarse en el medio sociocultural, para ser aceptado por los dems y para conseguir la independencia econmica que posibilite la libertad persona l. La insercin laboral contempla itinerarios personalizados, sistemas de formacin profesional, talleres de aumento de la empleabilidad, medidas de accin positiva h acia este colectivo para facilitar el acceso al empleo, como pueden ser las contrataciones de insercin donde se prestan ayudas econmicas a las empresas que contratan a estas personas,
la reforma del sistema de bonificaciones o pago de cuotas a la Seguridad Social, apoyo a la creacin de servicios especficos de orientacin y apoyo en la bsqueda de empleo, centros especia les de empleo y empresas de insercin socio-laboral, etc. Para articular de manera coherente y atender a los principios de complementaried ad e integralidad, las acciones destinadas a la insercin laboral se agrupan y estructu ran a travs de
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 245 los denominados itinerarios de insercin laboral. Estos Itinerarios parten de una evaluacin inicial de las necesidades y capacidades de la persona, as como de la disponibili dad de recursos y programas de insercin laboral existentes en su entorno que puedan sati sfacer, a travs de sus acciones, los objetivos que se contemplen en el diseo del Itinerario. Consisten en un acompaamiento personalizado que incluye actividades de informacin, orientacin , formacin, seguimiento y evaluacin, as como prestacin de servicios para el empleo, co n el objetivo de que la persona recupere y fortalezca unos hbitos laborales indispensa bles para su integracin y mantenimiento en el mercado laboral. Los objetivos del itinerario de insercin laboral se establecen conjuntamente entre la persona y el agente de empleo, de t al modo que el itinerario se disea e implementa teniendo en cuenta la opinin del beneficiario, ad aptndose a sus necesidades y a su ritmo, y apoyndole con medidas especficas ante las dificu ltades o limitaciones que ste tenga. Estos objetivos deben estar escalonados de modo que s e ajusten a la idea de la insercin como proceso. Son, adems, susceptibles de ser reformulados en funcin del desarrollo del Itinerario, o ante variaciones contextuales que as lo sugieran . As mismo, los programas de insercin laboral, deben contemplar estructuras puente, en colaboracin con los distintos agentes sociales, hacia el mercado de trabajo norma lizado. Estas estructuras puente pueden ser los centros especiales de empleo o empresas de ins ercin. Se trata de organizaciones sociales que desarrollan actividades productivas con fun cionamiento empresarial. Tienen como principal objetivo la insercin laboral de personas en si tuacin de exclusin (desempleados de larga duracin, personas con adicciones, personas privada s de libertad, etc.). Las caractersticas que definen una empresa de insercin son su obj eto social, el tipo de colectivo con el que trabaja, y el compromiso de acompaamiento persona lizado (itinerario de insercin) a las personas que atiende. 5.3.7. Programas de acceso o mantenimiento de vivienda Determinadas exclusiones en el mbito de la vivienda pueden ser generadoras de exc lusin en otros aspectos o mbitos de la vida de las personas (Subirats, 2005). Por ejemp lo, estudios realizados en Irlanda (Hickey, 2002) muestran que un 79% de las expresidiarias y un 76% de los expresidiarios manifestaron que encontrar una vivienda adecuada era su principal problema y la causa de su exclusin social. As mismo, el aseo y la higiene, la vestimenta, la dieta, el descanso y el sueo, son acciones cotidianas y esenciales que se circunscriben a la disposi
cin de una vivienda y, ante su carencia, estos aspectos se ven descuidados, precarizados o desatendidos. Si consideramos su relevancia en la interaccin social, en la bsqueda de empleo o e n el desempeo laboral, incluso en la autopercepcin que de s mismas desarrollan las perso nas que se ven privadas de ello, es incuestionable la importancia que adquiere la di sposicin de una vivienda en los procesos de insercin social y laboral. Adems, hay que tener en cuenta que el deterioro biopsicosocial derivado de la situacin de vivir en la calle, en combinacin con el derivado del consumo, genera una paulatina desestructuracin de los hbitos de cu idado e
246 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral higiene. Por eso, una vivienda es un elemento esencial para recuperar y consolid ar todos esos hbitos que, en definitiva, influyen sobre la autopercepcin de la persona y sobre l a percepcin social que de ella se tiene, facilitando la aparicin de estigmas y prejuicios que dificultan su insercin social y laboral. Entre las medidas para el acceso o mantenimiento de la vivienda, se contemplan l as prestaciones econmicas destinadas para tal fin, la informacin y facilitacin de vivi endas de alquiler de renta baja, programas de mediacin y acompaamiento social, informacin y asesoramiento para el acceso a la vivienda, incrementar tanto el nmero como la ti pologa de viviendas protegidas o los pisos de insercin que proporcionan alojamiento tempora l. La oferta de vivienda puede ser una intervencin por s misma, que permite introducir cierta e stabilidad en el proceso de incorporacin social y laboral de la persona, pero a menudo va co mplementada de asistencia psicosocial y cierto nivel de supervisin dentro de un planteamiento integral. Por ejemplo, en Blgica, Habitations Protges ofrece tanto alojamiento como asistenci a psiquitrica (EMCDDA, 2003). 5.3.8. Programas de vinculacin y apoyo sociofamiliar El aislamiento social y/o familiar tiene consecuencias tanto psicolgicas como mat eriales que pueden colocar a quienes lo padecen en una situacin de vulnerabilidad extrema, de splazndolos rpidamente hacia el terreno de la exclusin (Subirats, 2005). As, tanto la familia c omo los vnculos comunitarios ejercen de soporte frente a las situaciones de riesgo y/o vu lnerabilidad; mientras que la escasez de contacto interpersonal, de espacios para este contact o y una escasa red de amistades, puede conllevar un aislamiento relacional. En el caso de los drogodependientes, las redes sociales de proximidad suelen est ar bastante afectadas. Durante el periodo de consumo activo se prioriza la interacc in social, aunque no totalmente, con personas que tambin son consumidoras de drogas o se mue ven en espacios de consumo, que suelen ser tambin espacios generadores de exclusin. Po r tal motivo, la creacin de espacios de inclusin y de participacin activa para las pe rsonas drogodependientes es esencial para su integracin social. Es conveniente que dicho s espacios no sean segregadores, es decir, que no sean preferentemente para drogodependient es, exdrogodependientes o personas en situacin de exclusin, sino que sean espacios abi ertos a poblacin general que favorezcan relaciones heterogneas y una integracin normalizado ra. Para promover y facilitar este proceso integrador, es preciso trabajar con la pr
opia red social, y no slo con la persona drogodependiente, para dotar a esta red de elementos que permitan a sus miembros desarrollar actitudes y comportamientos que favorezcan la integra cin y disminuyan los prejuicios, al tiempo que se les ofrezca orientacin y apoyo para s uperar el desgaste emocional y social que supone convivir con esta problemtica.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 247 La familia es una pieza estratgica esencial en el proceso de incorporacin social, tanto por el apoyo en la cobertura de necesidades bsicas como por el apoyo afectivo que ofrece a la persona afectada. Papel similar, aunque en menor medida, cumple la red social prx ima. Es por esto que ambas, pero especialmente la familia, tienen que disponer de formacin o pautas para actuar convenientemente en el proceso de incorporacin. Y porque el rol de cuidado r implica un desgaste fsico, pero sobre todo emocional, que conviene prevenir a travs del forta lecimiento de la propia red social y el desarrollo de estrategias y competencias de afronta miento y gestin emocional. Al tiempo que se consideran medidas de apoyo excepcionales para cuand o sea necesario, por ejemplo cuando la familia necesita una atencin teraputica para reor ganizar el sistema a travs del cambio conductual de sus miembros. La drogodependencia de un miembro de la familia suele vivirse con una elevada ca rga emocional, afectando a la salud psicolgica y fsica de algunos de sus miembros. Est o llega incluso a provocar disfunciones en sus relaciones sociales como consecuencia de la merma de autoestima, los sentimientos de vergenza y culpa, de indefensin, depresin u otras c onsecuencias. Por eso atender a la familia es tan importante como atender al drogodependiente. Primeramente, porque restituir en sus miembros unos niveles ptimos de salud y fun cionalidad, es una responsabilidad social y sanitaria, adems de que con ello disminuimos la p osible vulnerabilidad que puedan estar desarrollando como consecuencia de la vivencia de este suceso v ital estresante. Respecto al proceso de incorporacin del miembro drogodependiente, dis poner de una familia funcional va a ser uno de los apoyos ms importantes, y sobre todo dur aderos, de que podr disponerse durante el proceso de insercin y despus de ste. En muchas ocasio nes, la integracin de la persona drogodependiente y su mantenimiento en un proceso ter aputico est directamente relacionada con la actitud e implicacin familiar en el mismo. Por tanto, ha de realizarse un trabajo de recuperacin y fortalecimiento de estas relaciones, siempre y cuando se consideren beneficiosas para el sujeto y su proc eso de insercin. En ocasiones estas relaciones estn deterioradas como consecuencia, no de los acto s del sujeto, sino de conductas y actitudes de la propia familia, o de algn miembro significado de sta, hacia el sujeto, como puede ser el caso del maltrato fsico o psicolgico. Algunas de las medidas que podemos adoptar de apoyo sociofamiliar son: 1. El asesoramiento y formacin a las familias, dotndolas de conocimientos y aptitu des necesarias que ayuden al fomento de la autonoma de la persona drogodependiente y de cada uno de los miembros del ncleo familiar, y a mejorar las dinmicas de relacin
dentro de la familia. 2. Potenciar programas de orientacin y mediacin familiar y puntos de encuentro; facilitar intervenciones teraputicas, de carcter individual o grupal, que fomenten su autoestima y asertividad, la descarga emocional y gestin de las emociones negativ as, la
248 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral desculpabilizacin y la asuncin del derecho a una vida propia que no se vea supedit ada a la resolucin del problema. 3. Sensibilizar a la comunidad con medidas de informacin y visibilizacin de la problemtica de vulnerabilidad y exclusin de una parte de los consumidores de droga s. 4. Implementar programas comunitarios que desarrollen acciones en las reas relaci onal, socioeducativa y formativo-laboral, donde los drogodependientes y sus familias p uedan participar activamente. 5.3.9. Programas de atencin jurdico-social La regularizacin de la situacin jurdica de las personas drogodependientes, as como l as actuaciones que favorecen la adopcin de medidas alternativas al cumplimiento de p enas de prisin, disminuyen los factores de vulnerabilidad y favorecen el proceso de incor poracin social. Estas actuaciones consisten, mayoritariamente, en: el asesoramiento de jueces y fiscales; la localizacin y revisin de diligencias y expedientes; la identificacin de los abog ados asignados de oficio y entrevistas con stos para establecer la defensa; la elabora cin de informes psicosociales y clnicos; apoyo y asistencia a los juicios; coordinacin co n personas o entidades que tengan relacin con el drogodependiente, tales como centros de trata miento o insercin, centros penitenciarios, etc. 5.3.10. Programas de atencin a colectivos especficos 5.3.10.1. Programas de atencin a personas privadas de libertad Las personas que pasan por prisin tienen ms dificultades para encontrar vivienda ( Hickey, 2002) y un empleo. Si adems son drogodependientes, entonces ambas cosas se complican an ms. La inclusin de estrategias orientadas al empleo en programas de tratamiento de dr ogas en prisin pueden mejorar los resultados de obtencin de empleo por esta poblacin (O Conne ll, Enew, Martin y Inciardi, 2007) y, en consecuencia, el acceso a una vivienda a tr avs de los ingresos econmicos que ste les reporte. Estas estrategias consisten en: desarrollar program as de insercin socio-laboral dirigidos a internos en tercer grado y en libertad condici onal; establecer con las administraciones y empresas pblicas y privadas contrataciones de insercin laboral para internos de tercer grado y en libertad condicional; propiciar plazas de acogida para personas en tercer grado que no tengan acogida familiar; y, colaboracin con las administracio nes y las ONGs para desarrollar programas para el cumplimiento de medidas alternativas a la pri sin. 5.3.10.2. Programas de atencin a personas con patologa dual Lo cierto es que no existen apenas programas que atiendan de manera integral la patologa dual, sino que ms bien consisten en protocolos de coordinacin entre los dispositiv
os de Salud Mental y Drogodependencias, con el objetivo de mejorar la atencin de los paciente s con patologa dual, mejorar su implicacin y adherencia teraputica, minimizar las consecu encias de ambas enfermedades y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida. As mismo, e stablecen tambin colaboraciones con otros dispositivos sociosanitarios de apoyo (Unidades d e
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 249 Hospitalizacin breve, Unidades de media estancia, Unidades mviles de reduccin del dao, Asociaciones de atencin al drogodependiente y sus familias, Centros de da, pis os de insercin, Comunidades Teraputicas, Unidades de desintoxicacin hospitalaria y Unidad es de alcoholismo) para promover y facilitar la rehabilitacin y los procesos de insercin social y laboral, as como facilitar el apoyo y asistencia a las familias. Sin embargo, en la prctica existe un grupo de pacientes con patologa dual que tran sitan de unos dispositivos a otros buscando una atencin integral que nunca encuentran, dado que la coordinacin entre dispositivos no implica necesariamente una atencin integr al, y lo que la persona halla es una atencin a su problemtica de consumo en los disposit ivos de Drogodependencias, una atencin a su problemtica mental en los Servicios de Salud M ental, y para el resto de problemticas acude al circuito de recursos que las atienden. E sta parcelacin de la atencin es, en gran medida, restrictiva para el acceso pero, sobre todo, pa ra la adherencia a los recursos y, por supuesto, no posee un carcter integral, mxime cuando estamos hablando de una poblacin cuyas problemticas, la drogodependencia y el trastorno mental, lim itan su autonoma considerablemente. Y no digamos en aquellos casos en los que adems hay presente una situacin de exclusin social, hecho nada inusual dada la acumulacin de factores de vulnerabilidad y riesgo. 5.3.10.3. Programas de atencin a personas en prostitucin La intervencin con personas drogodependientes que estn en prostitucin se desarrolla a travs de: - - Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto con dispositivos mv iles que se desplazan a las zonas de ejercicio de la prostitucin, donde se facilita ma terial preventivo y folletos informativos, se ofrece asesoramiento y se informa de los servicios de otros dispositivos y programas, as como de las posibilidades de derivacin. - - Espacios de encuentro y acogida a donde acuden estas personas en busca de at encin, descanso y asesoramiento, material preventivo y establecimiento de relaciones so ciales de apoyo, en donde se les ofertan actividades de Educacin para la Salud, talleres de empoderamiento, formacin como agentes para programas de pares, entre otros servicios. 5.3.10.4. Programas de atencin a inmigrantes y minoras tnicas Este tipo de programas realizan acciones de orientacin y derivacin a los servicios normalizados de la red asistencial, facilitando en muchos casos acompaamiento y mediacin, e imp lementan algunas de las actuaciones referidas anteriormente sobre Educacin para la Salud o acciones
formativas para el empleo, atendiendo en todas estas intervenciones a la especif icidad cultural y social del grupo social al que pertenecen.
250 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral 6. PROGRAMA DE INCORPORACIN PERSONALIZADO (PIP) El Programa de Incorporacin Personalizado es una propuesta metodolgica para una me jor estructuracin y coherencia de las acciones contempladas en los procesos personali zados de incorporacin social. Puede ponerse en marcha desde el rea social de distintos disp ositivos de la red de atencin a drogodependientes, especialmente de las Unidades Asistenci ales de Drogodependencias, Unidades de Da y Comunidades Teraputicas. A travs de la figur a referente de un tutor, se analiza conjuntamente con la persona drogodependiente cules son las posibilidades existentes para establecer un proyecto de insercin diseando un i tinerario social, formativo, laboral y/o judicial, acorde a sus necesidades, contemplando medidas de apoyo para el desarrollo de sus capacidades y el uso efectivo de recursos, prefe rentemente normalizados, que le permitan alcanzar los objetivos contemplados. Este proyecto de insercin, aunque tiene unos objetivos y unas actuaciones propias , delimitadas y diferenciadas respecto de las de los servicios sanitarios y de tra tamiento, est coordinado con ellos y con el resto de servicios sociales, en busca de la comple mentariedad, la no duplicidad y la bsqueda de sinergias que favorezcan la atencin integral de las pro blemticas que presenta la persona, facilitando la transicin y la coordinacin de la atencin of recida a la persona en los distintos recursos especficos y generales, promoviendo un papel ac tivo de los recursos normalizados en la insercin de las personas con problemas de drogas. En el diseo del proyecto de insercin, se parte de la realizacin de un diagnstico soc ial consistente en la compilacin de una serie de datos significativos socialmente (Ta bla 12.4) sobre los que fundamentar la intervencin social. A continuacin, se establecen y op erativizan los objetivos (Tabla 12.5) que se desprenden del diagnstico en actuaciones concre tas. stas se enmarcarn de manera gradual, coherente y temporizada en un itinerario de insercin (Portela, 2002). Tabla 12.4. Datos significativos para la realizacin del diagnstico social. Recursos personales - - Ajuste y madurez de la personalidad. - - Habilidades sociales y nivel de autoestima. - - Capacidad de responsabilizacin y de autocontrol. - - Flexibilidad para entender y asumir encuadres normativos. - - Capacidad de introspeccin, de abordaje de problemticas y conflictos propios. - - Afectividad. - - Creatividad. Antecedentes - - xitos y fracasos de intervenciones anteriores.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 251 Situacin actual - - Hbitos cotidianos. - - Consumo de drogas. - - Autonoma. Recursos socioeconmicos y autonoma econmica - - Ingresos suficientes para la cobertura de necesidades. - - Situacin de desempleo o empleo normalizado. - - Empleo precario. - - Mendicidad. - - Cargas familiares. - - Economa sumergida. - - Vivienda. Recursos formativos y capacidad laboral - - Nivel educativo. - - Formacin laboral. - - Especializacin y experiencia laboral. - - Hbitos laborales. - - Motivacin y habilidades personales para la bsqueda de empleo. - - Motivacin para la incorporacin laboral a corto plazo. Indicadores bsicos para medir la actitud frente al empleo - - Inters por trabajar, por buscar empleo (predisposicin, disponibilidad, actividad). - - Valor que se le concede al trabajo. - - Comportamiento segn las normas sociales (aspecto fsico, disciplina, tolerancia). - - Opinin sobre s mismo (autoestima). - - Inters por aprender (predisposicin, realizacin de actividades). Red familiar de soporte - - Roles, comunicacin y lmites familiares. - - Aspectos afectivos, relacionales y de apoyo material. Red social de soporte - - Identificacin y anlisis de los sistemas de apoyo en la c omunidad: conocimiento de recursos, participacin social, ocio y tiempo libre, amistades, vecindario. Capacidad fsica y salud - - Estado de salud. - - Problemtica de drogodependencias. - - Problemtica psiquitrica. - - Hbitos saludables. Problemtica judicial - - Procesos judiciales pendientes. Motivacin - - Participacin, responsabilidad, compromiso, expectativas. Fuente: Adaptado de Portela (2002).
252 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral Tabla 12.5. Listado de objetivos de un Proyecto de Insercin, segn nivel de exigenc ia. 1. Fomentar el contacto con el mbito sanitario-teraputico. 2. Promover hbitos que permiten prevenir enfermedades. 3. Promover el abandono de actividades delictivas. 4. Mejorar las vinculaciones y relaciones familiares. 5. Hacer creble la propia insercin social. 6. Estimular, animar el contacto con redes sociales y de salud. 7. Cubrir necesidades bsicas: alojamiento, manutencin, etc. 8. Asesorar sobre un mejor abordaje de la problemtica legal. 9. Evitar actitudes autoexcluyentes. 10. Proponer la mejora de habilidades personales. 11. Cuestionar o reducir la identidad y autoimagen arraigada de drogodependiente . 12. Proyectar, con el apoyo del tutor, un itinerario de insercin. 13. Promover la incorporacin de hbitos positivos y saludables. 14. Aumentar la responsabilidad y capacidad de decisin. 15. Facilitar el conocimiento de las propias potencialidades y conductas. 16. Fomentar la utilizacin y accesibilidad a recursos comunitarios. 17. Facilitar la integracin en el medio, a travs de la inclusin en grupos normaliza dos. 18. Conseguir una red de relaciones sociales y familiares adecuadas. 19. Elevar la formacin acadmica. 20. Aumentar y disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre. 21. Fomentar habilidades y conocimientos para la incorporacin en el mercado labor al. 22. Capacitar profesionalmente para desempear una actividad laboral remunerada. 23. Promover la consecucin de un empleo. Fuente: Adaptado de Portela (2002). Estas acciones de incorporacin social contempladas en el Itinerario de Insercin, s e estructuran o catalogan sobre las reas principales contempladas en la Tabla 12.3: acceso a la red, cobertura de necesidades bsicas, tratamiento, apoyo residencial, autonoma personal, formacin, empleo, vivienda, vinculacin y apoyo sociofamiliar, jurdico-social y aten cin a colectivos especficos. De tal modo que los itinerarios pueden ser muy especficos y centrados en unas determinadas reas o ms diversificados abarcando varias. En el momento de definir el tipo de recurso o programa idneo para la facilitacin d e las acciones de incorporacin social contempladas en el itinerario de insercin, Por tela (2002)
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 253 indica que hay que tener en cuenta algunos aspectos centrales que pueden determi nar la inclusin en determinados programas especficos para colectivos concretos: edad, sex o, invalidez, patologa psiquitrica, problemtica judicial, inmigracin, etc. Para este au tor, cada tipologa es preferentemente candidata a un determinado tipo de recursos o program as, por ejemplo: - - Programas de alto nivel de exigencia: programa Labora, prcticas en empresas, autoempleo, formacin permanente. - - Recursos para personas con algn tipo de dificultad: talleres de empleo, ayuda s a la contratacin, formacin en bsqueda de empleo. - - Medidas para personas con dificultades graves: prestaciones econmicas (PNC, r entas de insercin), talleres protegidos, recursos residenciales. - - Medidas para personas con problemtica judicial: cumplimientos alternativos, beneficios penales, etc. A partir de la eleccin de los recursos ms idneos, hay que tener en cuenta la dispos icin de medidas de intermediacin o enlace con stos, establecer medidas de acompaamiento y tutorizacin para facilitar y apoyar a la persona en la aplicacin del itinerario de insercin, establecer una buena coordinacin con los diferentes agentes sociales o recursos i mplicados en los procesos de incorporacin, orientar a la familia y/o al entorno prximo de la persona; y, finalmente, realizar el seguimiento, evaluacin y reformulacin del PIP, teniendo en cuenta que un proyecto de insercin es un proceso dinmico y multifactorial. 7. CONSIDERACIN DE LA PERSPECTIVA DE GNERO EN LOS PROCESOS DE INCORPORACIN SOCIOLABORAL Existen factores de vulnerabilidad y riesgo asociados al consumo de drogas y a l a exclusin que muestran una especificidad de gnero. Por ejemplo, algunos factores de vulnera bilidad que afectan en mayor grado al desarrollo de la adiccin en la mujer son: - - Alta incidencia de malos tratos y abusos sexuales dentro y fuera del ncleo fa miliar. - - El comienzo del consumo suele tener lugar prevalentemente con la pareja, lo que genera una relacin simbitica de co-dependencia. Esta dependencia relacional es utilizada normalmente para que sea la mujer el medio de procurarse dinero para consumir lo s dos miembros de la pareja, siendo uno de los recursos ms utilizados la prostitucin , que constituye otro factor de vulnerabilidad y riesgo de exclusin. - - La mujer es presionada ms severamente por parte de la familia para terminar c ualquier tratamiento de deshabituacin, internamiento, etc., con el fin de regresar a sus
254 12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral obligaciones y/o responsabilidades en el mbito del hogar (madre, esposa, pareja) lo ms rpido posible. Siendo esto as, es de entender que en los procesos de superacin de la adiccin y la exclusin, esas especificidades actuarn como hndicaps. Por ello, consideramos que las medidas de incorporacin han de tener en consideracin la perspectiva de gnero. Obviar este hech o merma la capacidad y potencialidad de las estrategias implementadas en las que esta di ferenciacin resulta significativa y, en consecuencia, acta en detrimento de la calidad de la atencin prestada. Entre las propuestas que pueden establecerse en consideracin a la perspectiva de gnero, para el desarrollo de programas y acciones de incorporacin socio-laboral es pecficos para la mujer drogodependiente, consideramos de inters los siguientes: 1. Promocin de una red de informacin y asesoramiento especfico que contribuya a favorecer la autonoma personal, el acceso a los recursos sociales y la participac in en la vida comunitaria de las mujeres. 2. Desarrollo de estrategias para la prevencin de situaciones de exclusin de las m ujeres. 3. Ampliacin de la red de centros de alojamiento temporal para mujeres con factor es de vulnerabilidad y riesgo de exclusin. 4. Potenciar el acceso y uso de los recursos sociales del entorno prximo, especia lmente en las mujeres ms desfavorecidas por procesos de vulnerabilidad y exclusin. 5. Apoyo psicolgico que contribuya a lograr la autoestima y autonoma personal. 6. Actuaciones encaminadas a la sensibilizacin de los profesionales cuyo trabajo tiene relacin con mujeres en cuyas trayectorias de vida hay factores de vulnerabilidad y riesgo de exclusin. 7. Actuaciones de sensibilizacin a la opinin pblica sobre la corresponsabilidad soc ial en los fenmenos de exclusin de las mujeres. 8. REFERENCIAS Beattie, M., McDaniel, P. y Bond, J. (2006). Public sector managed care: A compa rative evaluation of substance abuse treatment in three counties. Addiction, 101, 857-872. Bendit, R. y Stokes, D. (2004). Jvenes en situacin de desventaja social: polticas d e transicin entre la construccin social y las necesidades de una juventud vulnerable. Revista de Estud ios de Juventud, 6, 116-120. Caballol, J. M. y Morales, M. (2003). El acompaamiento social de drogodependiente s. Adicciones, 15 (Supl. 1), 26.
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259 1. INTRODUCCIN Las consecuencias que acarrea el consumo de drogas y otras adicciones como el ju ego patolgico, son de gran relevancia, tanto en la esfera individual, como sanitaria, familiar, econmica y social. No hay ninguna duda de que la mejor solucin para que los nios y adolesce ntes no se hagan adictos o tengan enfermedades fsicas en el futuro por fumar cigarrill os, beber abusivamente alcohol, consumir cannabis, cocana, drogas de sntesis, herona, etc., e s prevenir dicho consumo. La prevencin de las drogodependencias ha tenido un avance enorme e n los ltimos aos y por ello actualmente disponemos de principios empricos sobre la mi sma (Becoa, 1999, 2002, 2006, 2007; Center for Substance Abuse Prevention, 1997; Gard ner, Brounstein, Stone y Winner, 2001; Plan Nacional sobre Drogas, 1996, 2000; Robert son, David y Rao, 2003; Faggiano, Vigna-Taglianti, Versino, Zambon, Borraccino y Lemma, 200 8). El haber conseguido desmenuzar relativamente bien los factores de riesgo y proteccin relac ionados con el consumo de las distintas sustancias psicoactivas, disponer de adecuados m odelos tericos, as como programas preventivos con buenos niveles de calidad cientfica, ent re las razones ms importantes, han propiciado el enorme avance del campo de la prevencin de las drogodependencias en estos ltimos aos. Son varios los objetivos que pretende conse guir la prevencin de las drogodependencias, sea de drogas legales o ilegales, aunque la m ayora de los programas preventivos se centran en exclusiva, o predominantemente, en el al cohol y en el tabaco. Entre dichos objetivos podemos listar los siguientes (Becoa, 2006): 1. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas. Hay sustancias, como el a lcohol y el tabaco, que tienen una alta probabilidad de que los jvenes lleguen a probarlas , pero Captulo 13 Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitario, laboral y otras
260 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras cuanto ms se retrase dicha prueba menor probabilidad habr de que consuman otro tipo de sustancias. 2. Limitar el nmero y tipo de drogas utilizadas. Una de las caractersticas que tie ne el consumo de drogas en la actualidad, relacionado principalmente con el ocio noctu rno, es el policonsumo de sustancias. Este aspecto tiene, con frecuencia, consecuenci as ms graves a nivel de salud. 3. Evitar la transicin de la prueba de drogas al abuso y a la dependencia. Tal y como apuntbamos en el primer punto, es probable que el joven llegue a probar determina das sustancias, pero debemos evitar que esa prueba se convierta en un consumo ms problemtico, como sera en el caso del abuso y an ms en el de la dependencia de sustancias. 4. Disminuir las consecuencias negativas del consumo de drogas en aquellos jvenes que ya consumen drogas o que tienen problemas de abuso o dependencia. En este caso y a no sera una prevencin dirigida a toda la poblacin (prevencin universal), sino a los que empiezan a tener problemas derivados del consumo de drogas. 5. Educar a los individuos para que tengan una relacin madura y responsable con l as drogas. El alcohol es una sustancia que forma parte de nuestra cultura, por lo q ue el individuo debe aprender a convivir con ella, diferenciando entre un consumo madu ro y responsable y un consumo daino para la salud. 6. Potenciar los factores de proteccin y disminuir los factores de riesgo para el consumo de drogas. 7. Proporcionar alternativas saludables. Aunque no es la llave para solucionar t odos los problemas relacionados con el consumo de drogas, que los jvenes dispongan en su entorno sociocultural de alternativas al consumo de drogas, es fundamental para el desarrollo de una adecuada prevencin. El objetivo de la prevencin no es que nadie consuma drogas. Este sera un objetivo idealista y utpico. Pero s es un objetivo realista el que las personas retrasen el consumo, hagan solo consumos espordicos o que una parte importante de ellos no lleguen a c onsumir nunca drogas. Realmente, lo que se pretende con los programas preventivos es alt erar las caractersticas psicolgicas de los individuos para incrementar los factores de prot eccin y disminuir los factores de riesgo para que las personas no consuman, cambiar el contexto ambiental que se relaciona con el consumo de drogas y modificar la interaccin ent re estas variables. Las principales razones para trabajar en el mbito de la prevencin de las drogodependencias son tres (Becoa, 2007):
Manual de 261 1. Si los remos que en el 2. Si las
adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin jvenes no consumen tabaco, cannabis o beben abusivamente alcohol, evita futuro sean dependientes de esas sustancias. personas no consumen esas sustancias, evitaremos un nmero importante de
enfermedades fsicas que estn relacionadas con dicho consumo (cncer, problemas respiratorios, hepticos, cardiovasculares, etc.) y reduciremos la probabilidad de que tengan algn trastorno mental. Actualmente, conocemos que el consumo de drogas est altamente relacionado con la presencia de determinados trastornos mentales (Becoa , 2003; Comisin Clnica, 2006; Grant et al., 2004). 3. Si prevenimos que los jvenes consuman tabaco y alcohol, tambin estamos previnie ndo que consuman en el futuro otras drogas como cocana, cannabis o drogas de diseo. Hoy en da sabemos que los jvenes que consumen drogas ilegales han consumido previamente alcohol y tabaco (aunque no todos los que consumen alcohol y tabaco acaban consumiendo drogas ilegales). As, de los estudios realizados (ver Becoa, 19 99; Kandel, 2002; Kandel y Jessor, 2002; Sussman y Ames, 2008) podemos concluir que existe una relacin significativa entre el consumo de drogas legales (alcohol y ta baco) y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de cannabis y el posterio r consumo de otras sustancias como cocana o herona. Aunque existe relacin, no se puede confundir relacin (estadstica) con causalidad, ya que tambin existen otras variables relacionadas con el consumo que deben ser tenidas en cuenta. La prevencin debe, por ello, centrarse tanto en poner en marcha acciones para fre nar el consumo de drogas, o el surgimiento de otras adicciones, como en mejorar toda s aquellas variables que se relacionan con el inicio, progresin y mantenimiento del consumo de las distintas drogas, centrndose en las variables del individuo (ej., incrementar sus estrategias de afrontamiento) y del sistema social (ej., que tenga oportunidades), as como en otras conductas relacionadas con el consumo de drogas (predisposicin, conductas delicti vas, baja autoestima, etc.). 2. TIPOS DE PREVENCIN Hasta hace unos aos se haca la diferenciacin de la prevencin en tres tipos, a partir de la propuesta hecha por Caplan (1980): la prevencin primaria, secundaria y terciar ia. Eran equivalentes a prevencin (prevencin primaria), tratamiento (prevencin secundaria) y rehabilitacin (prevencin terciaria). La prevencin primaria se orienta a tomar medid as para que las personas no consuman drogas, evitando los factores de riesgo y desarroll ando los factores de proteccin; la secundaria se orienta a que, si surge un problema con l as drogas, se pueda frenar su avance y evitar que se convierta en un problema mayor; y, la ter ciaria, se centra en el tratamiento y rehabilitacin de la dependencia de las drogas.
262 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras En los ltimos aos una nueva terminologa se ha ido imponiendo. Es la que diferencia la prevencin en tres tipos: universal, selectiva e indicada (Gordon, 1987). Por e jemplo, si la prevencin la dirigimos a adolescentes, la prevencin universal se dirige a to dos los adolescentes, beneficindolos a todos por igual. Los programas universales son ms a mplios, menos intensos y menos costosos que los otros dos tipos. Se incluiran aqu la mayora de los programas preventivos escolares, como los que tratan de fomentar habilidades y clarificar valores, habilidades para la vida, etc. La prevencin selectiva es aquella que se dirige a un subgrupo de adolescentes que tienen mayor riesgo de ser consumidores que el prom edio de los adolescentes. Se dirige a grupos de riesgo. Finalmente, la prevencin indic ada es ms intensiva y ms costosa. Se dirige a un subgrupo concreto de la comunidad que suel en ser consumidores o que ya tienen problemas de comportamiento, dirigindose tanto a los que ya son consumidores como a los que son experimentadores. Se dirige, por tanto, a in dividuos de alto riesgo. Tabla 13.1. Tipos de prevencin segn la conceptualizacin clsica y la ms actual en drogodependencias. Conceptualizacin Tipo de prevencin Definicin Clsica Primaria Se interviene antes de que surja el problema. Tiene como objetivo impedir el surgimiento del problema. Secundaria El objetivo es localizar y tratar lo antes posible el problema cuya gnesis no ha podido ser impedida con las medidas de prevencin primaria. Terciaria Se lleva a cabo una vez que el problema ha aparecido y su objetivo es evitar complicaciones y recadas. Actual Universal Es aquella que va dirigida a todo el grupo diana sin distincin (ej., chicos de 12 a 14 aos de edad). Selectiva Es aquella que va dirigida a un subgrupo de la poblacin diana que tienen un riesgo mayor de ser consumidores que el promedio de las personas de esa edad. Se dirige, por tanto, a grupos de riesgo. Indicada Es aquella que va dirigida a un subgrupo concreto de la comunidad, que suelen ser consumidores o que tienen problemas de comportamiento. Se dirige, por tanto, a individuos de alto riesgo.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 263 3. PRINCIPIOS EFECTIVOS DE LA PREVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS A partir de los resultados obtenidos en las diversas investigaciones realizadas, desde el National Institute on Drug Abuse (NIDA) se han sealado cules son los principios que deben g uiar la prevencin en drogodependencias. En primer lugar, apuntan como conceptos clave los factores de riesgo y de proteccin. El objetivo es reducir los primeros e incrementar los s egundos. La prevencin debe de abordar el consumo de todas las drogas y sus formas de abuso te niendo siempre en cuenta las caractersticas de la poblacin objeto de la intervencin. Tambin apuntan cules son los componentes que deben tener los programas preventivos comunitarios, familiares y escolares. Respecto a los principios a seguir en la i mplantacin de los programas de prevencin sealan que deben de tener una continuidad en el tiempo. De nada sirve una intervencin puntual en uno de los cursos de Educacin Primaria, si en Edu cacin Secundaria no se va a seguir abordando el tema. Adems, desde la investigacin se co nsideran ms eficaces los programas preventivos basados en una metodologa interactiva, junto con una mayor formacin del profesorado en tcnicas de manejo del alumnado que faciliten el refuerzo de aquellas conductas que son apropiadas en el mbito escolar y que se consideran como factores de proteccin frente al consumo de drogas. Por ltimo, destacar que los pro gramas que estn basados en la evidencia cientfica pueden llegar a ser coste-efectivos. Los principios del NIDA los indicamos en la Tabla 13.2. Tabla 13.2. Los principios de la prevencin en drogodependencias del National Institute on Drug Abuse (NIDA). Factores de riesgo y proteccin 1. Los programas preventivos deberan ser diseados para realzar los factores de pro teccin y revertir o reducir los factores de riesgo. 2. Los programas preventivos deberan incluir todas las formas de abuso de drogas, solas o en combinacin, incluyendo el consumo de drogas legales (tabaco y alcohol) en los menores de eda d; el consumo de drogas ilegales (ej., marihuana o herona); y el consumo inapropiado de sustancias obteni das legalmente (ej., inhalantes), medicamentos de prescripcin, o medicamentos que se pueden comprar sin receta. 3. Los programas preventivos deberan dirigirse al tipo de problema de abuso de dr ogas en la comunidad local, a los factores de riesgo que son modificables, y a fortalecer los factores de prot eccin identificados. 4. Los programas preventivos deberan estar orientados a los riesgos especficos de una poblacin o a las caractersticas de la audiencia, tales como edad, gnero y etnicidad para mejorar la efectividad de los programas.
264 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras Planificacin de la prevencin Programas preventivos familiares 5. Los programas preventivos familiares debern mejorar el apego familiar y las re laciones dentro de ella e incluirn habilidades de crianza; prctica en el desarrollo, discusin y cumplimiento de reglas familiares sobre el abuso de sustancias; e informacin y entrenamiento en educacin sobre drogas. El apego a la familia es el fundamento de las relaciones entre padres e hijos. E l apego puede fortalecerse a travs del entrenamiento en habilidades sobre el apoyo de los padres a sus hijos, comunicacin padre-hijo e implicacin parental. 6. Los programas preventivos pueden ser elaborados para intervenir tan tempranam ente como en los nios de preescolar para centrarse en los factores de riesgo para el abuso de drogas, tal es como la conducta agresiva, escasas habilidades sociales, y dificultades acadmicas. 7. Los programas preventivos para los nios de la escuela elemental deberan centrar se en mejorar el rendimiento acadmico y el aprendizaje socio-emocional para dirigirse a los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la agresin temprana, el fracaso escolar y el abandono de la escuela. La educ acin debera centrarse en las siguientes habilidades: autocontrol, conocimiento de las emociones, comunica cin, solucin de problemas sociales y apoyo acadmico, especialmente en lectura. 8. Los programas preventivos para los estudiantes de la escuela secundaria debera n incrementar el rendimiento acadmico y la competencia social con las siguientes habilidades: hbitos de estudio y apoyo acadmico; comunicacin; relaciones con iguales; autoeficacia y asertividad; habilidades de r esistencia a las drogas; reforzamiento de actitudes antidroga; y fortalecimiento de las afirmaciones pers onales contra el abuso de drogas. Programas preventivos comunitarios 9. Los programas preventivos dirigidos a la poblacin general en puntos claves de transicin, como el paso a la escuela secundaria, pueden producir efectos beneficiosos incluso entre familias y nios de alto riesgo. Tales intervenciones no reducen simplemente el riesgo de esta poblacin sino que promuev en el apego a la escuela y a la comunidad. 10. Los programas preventivos comunitarios que combinan dos o ms programas efecti vos, tales como los programas basados en la familia y en la escuela, pueden ser ms eficaces que la ap licacin de uno solo de estos programas. 11. Los programas preventivos comunitarios que llegan a las poblaciones en mltipl es lugares -por ejemplo, en escuelas, clubs, asociaciones y medios de comunicacin de masas- son ms eficaces cu ando los mismos estn presentes consistentemente, con mensajes para toda la comunidad en cada uno de e sos lugares.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 265 Implantacin del programa preventivo 12. Cuando las comunidades adaptan programas para cubrir sus necesidades, normas de la comunidad, o requerimientos culturales diferentes, se deberan retener los elementos centrales de la intervencin preventiva original basada en la investigacin, que incluye: - - Estructura (cmo fue organizado y estructurado el programa). - - Contenido (la informacin, habilidades y estrategias del programa). - - Implantacin (cmo es adaptado, implementado y evaluado el programa). 13. Los programas preventivos deberan llevarse a cabo a largo plazo con intervenc iones repetidas (ej., programas con sesiones de recuerdo) para reforzar los objetivos preventivos iniciales. La investigacin muestra que los beneficios de los programas preventivos de la escuela primaria disminuyen sin pr ogramas de seguimiento en la escuela secundaria. 14. Los programas preventivos deberan incluir el entrenamiento de los profesores acerca de prcticas de buen manejo de las clases, tales como el apropiado refuerzo de la conducta de los est udiantes. Dichas tcnicas ayudan a fomentar las conductas positivas de los estudiantes, el rendimiento, la motiva cin acadmica y el apego a la escuela. 15. Los programas preventivos son ms efectivos cuando emplean tcnicas interactivas , tales como grupos de discusin entre iguales y role-playing de los padres, que lleva a una implicacin ac tiva en el aprendizaje sobre el abuso de drogas y en las habilidades de reforzamiento. 16. Los programas preventivos basados en la investigacin pueden ser coste-efectiv os. De modo similar a las investigaciones previas, la reciente investigacin muestra que por cada dlar invert ido en prevencin se ahorran hasta 10 dlares en el tratamiento del abuso del alcohol o de otras sustancias. Fuente: Robertson, David y Rao (2003). 4. COMPONENTES BSICOS DENTRO DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS Adems de sealar cules son los principios efectivos dentro de la prevencin de las drogodependencias, la investigacin sobre los factores de riesgo y proteccin nos ha permitido conocer cules son los componentes bsicos que deben tener los programas preventivos y que, por ello, debemos tener en consideracin a la hora de disearlos (Becoa y Martn, 2004) . Son los siguientes: 1. Cognitivo: es la informacin que se le facilita al alumno sobre las consecuenci as del consumo de drogas, sus efectos y los datos reales de prevalencia del consumo. 2. Autoimagen y autosuperacin: se basa en cmo el joven va formando una imagen de s mismo y el desarrollo de un proyecto de autosuperacin. 3. Solucin de problemas y toma de decisiones: es el entrenamiento en las habilida des necesarias para abordar los problemas que se presentan a lo largo de la vida de una
266 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras forma eficaz. Adems, se trabaja en el desarrollo de un pensamiento crtico y en la identificacin de las distintas tcticas que se utilizan para influir sobre nuestras propias decisiones (ej., la publicidad y la presin de los medios de comunicacin). 4. Control emocional: consiste en entrenar a los jvenes en el control de la ansie dad y en el manejo de la ira. Consiste tanto en aprender a detectar el momento en el que hay un incremento de la ansiedad o de la ira, como en aprender distintas estrategias para afrontarlas (ej., relajacin, ensayo mental, etc.). 5. Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en el aprendizaje de habilidad es generales para la vida (ej., habilidades de comunicacin) y de habilidades especfic as para el rechazo del consumo de drogas (ej., entrenamiento en asertividad). 6. Alternativas de ocio saludable: buscar alternativas de ocio y tiempo libre en donde no se consuman drogas. 7. Tolerancia y cooperacin: se trabaja en el respeto y reconocimiento de las dife rencias, junto con las ventajas del trabajo cooperativo dirigido a fomentar las actitudes prosociales. 8. Intervencin familiar: se trabaja con las familias en el entrenamiento en habil idades de comunicacin y en el establecimiento de normas y lmites dentro del mbito familiar. Cuando ponemos en marcha un programa preventivo lo primero que tenemos que tener claro son los objetivos de los que partimos. A partir de ellos pondremos en marc ha toda una serie de procedimientos o tcnicas para conseguir con ellas unos resultados. Con ms frecuencia de lo que parece, muchos programas se ponen en prctica sin tener en cuenta que ha y que saber de qu objetivos partimos y qu es lo que esperamos conseguir con la aplicacin del pr ograma preventivo (Becoa y Martn, 2004). Los principios para un programa preventivo de drogas son semejantes, o iguales, a los que se utilizan en otras conductas (ej,. violencia, seguridad vial, salud bucodental , etc.). En distintas publicaciones (ej., Becoa, 2002, 2006; Becoa, Palomares y Garca, 1994; Centers for Disease Control and Prevention, 1994; Donaldson et al., 1996; Hansen, 1992; Orleans y Cu mmings, 1999; Sussman, 2002; Sussman y Ames, 2008; Sussman, Dent, Burton, Stacy y Flay, 1995; Tobler, Roona, Ochshorn, Marshall, Streke y Stackpole, 2000; U. S. D. H. H. S, 1994, 200 0) pueden verse los principios ms importantes para los programas preventivos del consumo de droga s. stos se basan en el modelo que conocemos con el nombre de modelo de influencia social , siendo el que ha proporcionado hasta el momento los mejores resultados en todo tipo de pro gramas
preventivos de drogas (Becoa, 2002). Dentro de este modelo se pueden considerar d os tipos de programas, los basados en el entrenamiento en habilidades de resistencia y lo s basados en el entrenamiento en habilidades sociales. Sin embargo, actualmente, se combinan estos dos tipos de entrenamiento en los programas para optimizar la eficacia de los mismos , junto con
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 267 otros que se venan utilizando desde hace dcadas (ej., informacin). La idea que suby ace es que tenemos que poner en prctica el mejor posible de los programas preventivos ba sado en lo que funciona (o lo que es lo mismo la prevencin basada en la evidencia ). A conti nuacin describimos los principales componentes de los programas preventivos eficaces. ( Becoa, 2006). 4.1. Informacin sobre las drogas y sus consecuencias Hoy sabemos que la informacin es necesaria pero no suficiente . Aquellos programas informativos y de apelacin al miedo que se pusieron en prctica hace varias dcadas n o conseguan que con dicha informacin las personas dejasen de consumir drogas (Caulki ns, Pacula, Paddock y Chiesa, 2002). Pero, aunque es cierto esto, tambin lo es que tenemos qu e proporcionar en cualquier programa preventivo cierta cantidad de informacin sobre la sustancia , sus efectos y sus consecuencias. La informacin tiene que ser objetiva, organizada al nivel de comprensin para las edades a las que va dirigida y, cuando ello es posible, acompaada de una buena didctica, ejercicios interesantes, etc. (Calafat, Amengual, Farrs, Mejas y Borrs, 1992). El tipo de informacin que se proporciona en un programa preventivo va desde por q u las personas comienzan a fumar cigarrillos, beber alcohol, consumir cannabis, qu factores llevan a continuar consumiendo, a hacerse dependientes, a las dificultades que l uego tienen cuando se hacen adictos a la sustancia, hasta las enfermedades y mortalidad que producen las distintas drogas, especialmente el tabaco y el alcohol. Analizar distintos mitos sobre las drogas (ej., el de la libertad, el cuerpo es de uno ), el engao de la publicidad, etc., son aspectos que deben incluirse y que hay que trabajar en las sesiones iniciales. 4.2. Conocimiento de los factores relacionados con el inicio y mantenimiento del consumo de las distintas drogas Cualquier conducta precisa ser explicada, en nuestro caso consumir una droga (ta baco y alcohol especialmente, as como cannabis, cocana y drogas de sntesis). Tambin es importante e xplicar los factores que llevan a algunas personas a realizarla. En el caso del tabaco y del alcohol hay que explicarles varios de los factores ms importantes que se relacionan con la pr ueba, o primeras pruebas, y con el posterior mantenimiento y dependencia de la sustancia conforme contina el consumo. Algunos de los hechos importantes que hay que explicar son el papel de la public idad de las compaas tabaqueras que hacan hasta hace poco para que los jvenes fumasen, y que siguen haciendo las compaas alcoholeras, sus intereses econmicos y otros oculto s, el bajo precio y disponibilidad de los cigarrillos y del alcohol, los efectos que t ienen las distintas
drogas en el cerebro (tolerancia, dependencia, sndrome de abstinencia), en el est ado de nimo, en la regulacin del peso, etc. (Calafat, 2006; Lorenzo, 2006; Pereiro, 2005). Y, los efectos de los componentes de los mismos en la salud (ej., alcohol, alquitrn, monxido de carbono, distintos
268 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras carcingenos, aditivos, etc.), enfermedades que produce (ej., cirroris, cncer de pu lmn), mortalidad que acarrea, etc. Ms importante para ellos es explicarles por qu comien zan a fumar o a beber alcohol (verse como adultos, presin a consumir de los iguales, as ociacin con otras drogas, etc.), qu factores hacen que sigan consumiendo (bajo precio, verse como adultos, presin de los amigos, etc.) o los que aumentan la probabilidad de que se hagan de pendientes (ej., fracaso escolar, bajo estado de nimo, problemas personales, problemas en ca sa, falta de control paterno, etc.). Hoy sabemos que los jvenes tienen una gran cantidad de informacin sobre cualquier droga, muchas veces errnea. En este sentido, es muy importante corregir la distor sin perceptiva que tienen sobre el nmero de personas que ellos creen que fuman, que se emborrach an o que fuman cannabis. A esto tambin se le ha denominado sobreestimacin de la prevalen cia . Habitualmente los jvenes, a los 12, 14, 16 18 aos, tienen una distorsin en el nmero de personas que piensan que consumen las distintas drogas, que hace que en muchos c asos crean que las personas de su edad las consumen el doble, el triple, o an ms de lo que lo hacen realmente (Becoa et al., 1994). Conocer y corregir estas distorsiones perceptivas es de gran importancia. La utilizacin de encuestas con el nmero real de personas que han prob ado las distintas drogas en su clase, o de encuestas de su comunidad autnoma o pas, ayuda a corregir esta distorsin cuando se les hace ver que el nmero de personas que piensan que consu men drogas es muy distinto al nmero real de personas que lo hacen. 4.3. Conocer y detectar los factores de riesgo y proteccin para todo el grupo y p ara ciertos individuos del grupo Conocer cules son los ms importantes factores de riesgo y proteccin para el consumo de las distintas drogas ha facilitado conocer mejor todas las distintas conductas a dictivas, tanto las relacionadas con el uso de sustancias como con otros comportamientos adictiv os y tambin con otras conductas problema, como la violencia, la agresividad, etc. Para la pr evencin del consumo de las distintas drogas es importante detectar las personas de mayor rie sgo de consumo, as como los factores que favorecen dicho consumo. Esto es de enorme rele vancia porque conocindolos podemos intervenir sobre ellos y as poder conseguir que las pe rsonas no consuman drogas o lo hagan en un grado menor. Dado que los programas preventivos se aplican en colegios, poblaciones y comunid ades concretas, dicho programa tiene que tener siempre en cuenta esos factores de rie
sgo y proteccin especficos para el lugar donde lo aplicamos. Al conocerlos podremos adap tar el programa a los mismos con el objetivo de reducir los de riesgo y potenciar los d e proteccin. La deteccin tenemos que comenzar a hacerla al inicio del programa, en la evaluacin , y a lo largo de la aplicacin del mismo. A travs de los componentes del programa que subya cen a las actividades del mismo tenemos que potenciar los factores de proteccin y dismi nuir los
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 269 de riesgo. De ellos, hay que prestar una especial atencin a los de tipo personal (ej., ansiedad, depresin, introversin, etc.). stos se relacionan, en muchos casos, directamente con el consumo de las distintas sustancias (especialmente alcohol y tabaco). Adems de los relaci onados con los amigos y la escuela otros, no menos importantes, son los factores de riesgo y proteccin familiares. Finalmente, tenemos los factores sociales, los sociodemogrficos, las creencias y comportamientos de salud y otros como pueden ser las salidas con amigos y las salidas nocturnas. En la Tabla 13.3 se recogen los factores de riesgo y proteccin ms desta cados en los distintos mbitos de intervencin. Tabla 13.3. Factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas. DOMINIO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIN Individual Biolgicos - - Genticos. - - Ser varn. - - Temprana edad. - - Enfermedad crnica. Psicolgicos y Conductuales - - Trastornos de conducta y salud mental. - - Conducta antisocial. - - Alienacin y rebelda. - - Agresividad. - - Impulsividad. - - Consumo temprano de drogas. - - Consecuencias del abuso fsico, sexual o emocional. - - Actitudes favorables hacia el consumo de drogas. - - Ausencia de valores tico-morales. - - Relaciones negativas con los adultos. - - Religiosidad. - - Creencia en el orden social. - - Habilidades sociales. - - Autoeficacia. - - Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes. - - Orientacin social positiva. - - Aspiraciones de futuro. - - Inteligencia. - - Resiliencia. - - Actitudes negativas hacia el consumo de drogas. - - Relaciones positivas con los alumnos. Iguales - - Actitudes favorables de los compaeros hacia el consumo de drogas. - - Compaeros que consumen drogas.
- - Compaeros con conducta antisocial o delincuencia temprana. - - Rechazo por parte de los iguales. - - Susceptibilidad a la presin negativa de los iguales. - - Apego a los iguales que no consumen drogas. - - Asociacin con iguales que estn implicados en actividades en la escuela, recreativas, de ayuda, religiosas, etc. - - Resistencia a la presin de los iguales. - - No ser fcilmente influenciable por los iguales.
270 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras DOMINIO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIN Familia - - Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres. - - Baja supervisin familiar. - - Baja disciplina familiar. - - Conflicto familiar. - - Historia familiar de conducta antisocial. - - Actitudes parentales favorables hacia el consumo de drogas. - - Bajas expectativas para los nios. - - Abuso fsico. - - Apego familiar. - - Oportunidades para la implicacin en la familia. - - Creencias saludables. - - Claros estndares de conducta. - - Altas expectativas para los hijos. - - Sentido positivo de confianza en s mismo. - - Dinmica familiar positiva. Escuela - - Bajo rendimiento acadmico. - - Bajo apego a la escuela. - - Tamao de la escuela. - - Conducta antisocial en la escuela. - - Escuelas de calidad. - - Oportunidades para la implicacin prosocial. - - Refuerzos y reconocimiento por la implicacin prosocial. - - Creencias saludables. - - Claros estndares de conducta. - - Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro. - - Clima institucional positivo. Comunidad - - Deprivacin econmica y social. - - Desorganizacin comunitaria. - - Cambios y movilidad de lugar. - - Creencias, normas y leyes favorables hacia el consumo de drogas. - - Disponibilidad y accesibilidad a las drogas. - - La percepcin social de riesgo de cada sustancia. - - Mensajes pro-uso de drogas en los medios de comunicacin. - - Sistema de apoyo externo positivo. - - Oportunidades para participar como miembro activo de la comunidad. - - Descenso de la accesibilidad a las sustancias. - - Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes.
- - Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad. Adaptado de CSAP (2001) y Becoa y Martn (2004).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 271 En ocasiones la deteccin de importantes factores de riesgo exigir que se haga un especial seguimiento a ese alumno, o remitirlo a otros profesionales cuando tien e problemas concretos (ej., personales, familiares, de higiene, de falta de cuidados, etc.). La prevencin lo que hace es prevenir pero la prevencin en accin tambin lleva a detectar problemas y poder actuar sobre los mismos. La aplicacin de un programa preventivo es una buena ocas in para hacerlo e ir hacia la solucin del problema que pueda tener esa persona. 4.4. Entrenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de las distintas drog as Desde hace unos aos sabemos de la importancia que tiene entrenar a las personas jv enes en habilidades de resistencia, siendo una de las estrategias ms efectivas (Botvin y Griffin, 2003). El objetivo de este entrenamiento es que sean capaces de rechazar el consumo de las distintas drogas. Hoy los cigarrillos, el alcohol y el cannabis, estn presentes en la vida cotidiana de los jvenes a partir de cierta edad, en la escuela y especialmente el instituto. Por e llo, una buena estrategia es entrenarles en hacer frente a las presiones que van a sufrir, o a los ofrecimientos que les van a hacer para que las consuman. A partir del primer ciclo de la E. S. O. (13 aos) esto va a ser habitual. Estos aos coinciden con un mayor nivel de libertad, empezar a salir con los amigos y amigas, mayor libertad dentro del recinto escolar, menor control parent al, comienzo de la etapa de la adolescencia, etc. Cuanto antes se entrene a las personas en e ste tipo de habilidades mucho mejor. De ah que siempre se insista en que los programas preven tivos comiencen a aplicarse antes de que surja el problema, antes de las edades de com ienzo de los consumos, y mejor si el programa se puede mantener en el tiempo (ej., lo ideal s era desde que empiezan la escuela, sobre los 6 aos, hasta que finalizan el bachillerato, a los 18 aos) (Tolan, Szapocnik y Sambrano, 2008). El entrenamiento en habilidades de resistencia consiste en reconocer cuando a un o lo presionan para consumir cigarrillos, beber una copa, participar en el botelln, pr obar un porro, etc., tanto por parte de amigos o compaeros como de los medios de comunicacin de m asas (publicidad sobre todo), y hacerle frente rechazando el ofrecimiento o la presin al consumo. Se les entrena en habilidades de resistencia o en habilidades de rechazo. Este e ntrenamiento suele complementarse con el rechazo pblico de las sustancias en la situacin del au la, para que luego se generalice a la situacin cotidiana (Caulkins et al., 2002). Hoy la mayora de los programas preventivos incluyen el entrenamiento en el rechaz o de cigarrillos, alcohol y cannabis que le puedan ofrecer (ej., Calafat et al., 1
992). Esta habilidad es especialmente importante para aquellos jvenes que tienen amigos que han comenz ado a probar cigarrillos o que ya fuman, para los que beben alcohol o para los que h an probado
272 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras cannabis. De todos modos, el entrenamiento en esta habilidad hay que unirlo, par a que sea efectivo, al conocimiento y anlisis de la influencia de sus amigos e iguales, pre siones de grupo y efecto de conformidad. Unir estas habilidades al cambio de las expectativas no rmativas sobre el consumo de las distintas drogas, al darse cuenta que consumen muchos menos de lo que creen, ayuda a mejorar la aplicacin de este tipo de habilidad. 4.5. Entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana Desde hace unos aos la mayora de los programas preventivos tienen un componente de entrenamiento en habilidades sociales. Ms actualmente, sabemos que este entrenami ento tiene que abarcar tanto el entrenamiento en habilidades sociales como en otras h abilidades para la vida. Este componente se ha hecho imprescindible dado que no es suficien te el entrenamiento en rechazo de una sustancia para que no se consuma. Con el mismo s e incrementa la eficacia de los programas preventivos (Faggiano et al., 2008; Tobl er et al., 2000). Hoy se sabe que tanto el consumo de tabaco, como el de alcohol o de otras drogas , cumple diversas funciones en algunos de sus consumidores, como reducir la ansiedad, mej orar el estado de nimo, sentirse mejor consigo mismo, estar bien con las personas que le acompaan , etc. (Becoa, 2003; Comisin Clnica, 2006). Basado conceptual y tcnicamente en el entrenami ento en habilidades sociales y en el entrenamiento en asercin, el entrenamiento en hab ilidades para la vida cotidiana incluye actualmente estos componentes y en ocasiones otro s ms. De ah que se le suela denominar entrenamiento en habilidades para la vida, para la v ida cotidiana o entrenamiento en habilidades generales (Botvin y Griffin, 2003). Algunos de los componentes especficos que se incluyen en este tipo de entrenamien to pueden verse en la Tabla 13.4. El entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana es de una enorme utilidad para el individuo, no slo para rechazar el ofrecimiento de distintas drogas, sino para otros muchos aspectos del da a da. As, una vez dominado este tipo de entrenamiento y apli cado a las situaciones cotidianas, estar ms seguro de s mismo, se incrementar su autoefic acia y autoestima, se sentir ms maduro y valorar mejor el mundo en el que vive.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 273 Tabla 13.4. Habilidades para la vida que deberan incorporarse en los programas preventivos de drogas. Habilidades sociales - - Habilidades de comunicacin - - Habilidades de negociacin - - Habilidades asertivas - - Habilidades interpersonales y de empata - - Habilidades cooperativas - - Habilidades analticas Habilidades cognitivas - - Habilidades de toma de decisiones y de solucin de problemas, habilidad para a nalizar una situacin desde diferentes perspectivas para llevar a cabo aproximaciones y resultados alternati vos - - Responsabilidad para los propios actos - - Habilidades de pensamiento crtico - - Anlisis crtico de la influencia de los padres y del impacto de la comunicacin - - Autoanlisis de las creencias y normas - - Autoevaluacin Habilidades de manejo emocional - - Control del estrs - - Control sobre las emociones, especialmente la ira - - Desarrollo de habilidades para el autocontrol Fuente: Givauday y Pick (2003). En ocasiones, a estos entrenamientos se le han aadido otras tcnicas como entrenami ento en relajacin, entrenamiento en el manejo del estado de nimo u otras. En todos los casos subyace un intento por adecuar los mejores recursos para que la persona pueda vi vir sin consumir drogas ilegales, ni tabaco ni alcohol. 4.6. Toma de decisiones y compromiso de no consumo La toma de decisiones es una estrategia de gran relevancia en cualquier tipo de programa preventivo (Tobler et al., 2000). Cuando la persona llega conscientemente a una decisin concreta, y la verbaliza, es ms probable que la mantenga que si no ha llegado a e lla. En el caso del tabaco, del alcohol y del cannabis, la idea es que la persona, despus de toda la informacin que se le ha proporcionado, que ha trabajado, que ha analizado y comprobado por s mismo y con
274 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras los dems compaeros del curso, tome la decisin de no consumir y la haga pblica. Ejerc icios, psters, trabajos en grupo, etc., facilitan llegar a esta conclusin y a este compro miso. El trabajo activo es aqu muy importante, ya que sabemos que los programas interactivos son m ucho ms eficaces que los no interactivos o didcticos, en los que el profesor lo dice todo , pero los nios apenas interactan (Tobler et al., 2000). La metodologa interactiva implica una rel acin fluida entre todos los alumnos entre s, y entre stos y el profesor. Ese compromiso al que llegan para no fumar tabaco o cannabis y no beber alcohol suele ser colectivo, llegando toda la clase a esa conclusin y firmando todos un documento en el que se comprometen a no hacerlo. En algunos programas escriben cartas de protesta a las empresas tabaqueras, a la s alcoholeras, animan a otros a no fumar cigarrillos, a que reduzcan el consumo de alcohol, especialmente a sus padres, o medidas semejantes (ej., Sussman et al., 1995). 4.7. Promover estilos de vida saludables Subyacente a todo programa preventivo, ya est orientado a que las personas no con suman drogas o a otras conductas problema, est la conviccin y los datos contundentes de la inve stigacin epidemiolgica y clnica de que lo mejor que puede hacer una persona para preservar su salud a corto, medio y largo plazo, es que opte por estilos de vida saludables (Botvin y Griffin, 2003; Tolan et al., 2008). Algunos de los ms importantes van desde no fumar ni beber, o beber moderadamente cuando se es adulto, hasta dormir un nmero adecuado de horas (ms importante an en l os nios y nias), desayunar todos los das, tener una dieta equilibrada en la que se inc luyan todos los nutrientes bsicos y adecuadas cantidades de frutas, verduras y pescado, que e l nivel de estrs sea reducido o inexistente, saber cmo organizar adecuadamente el tiempo, hacer re gularmente ejercicio fsico, hacer revisiones mdicas peridicas, etc. Lo que hoy est tan de moda en los adultos, los estilos de vida saludables, hay qu e aprenderlos desde nios. De adultos es ms difcil aprenderlos o son mas difciles de ad quirir en algunas personas que tienen que cambiar conductas poco saludables. La escuela es el lugar idneo para hacer este aprendizaje. Por ello, en todo programa preventivo, debe in dicarse que no fumar cigarrillos ni cannabis, no beber alcohol ni tomar otras drogas, se aso cia a disfrutar de una mejor salud ahora y en el futuro, pero que ello tiene que ir unido a otra s conductas positivas. Un estilo de vida saludable incide positivamente ya no slo en la salud fsica sino tambin en la salud mental (Hernn, Fernndez y Ramos, 2004). 4.8. Ms all de la escuela: incidir en los amigos, padres y comunidad
Sabemos que los programas preventivos que mejor funcionan en la escuela son aque llos que se ven favorecidos al mismo tiempo por acciones en la familia, comunidad, trabaj o, medios de comunicacin, etc., dirigidas a que se deje de fumar o a que se restrinja el consu mo de tabaco,
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 275 se deje de beber alcohol, se controle su venta, se reduzcan los puntos de venta de cannabis y de otras drogas, etc. (Sussman y Ames, 2008). Los programas preventivos de influencia social se orientan precisamente a contra rrestar los efectos indeseables que otros pueden tener sobre el individuo. Y, a su vez, a que el individuo pueda incidir sobre otras personas para que mejoren sus conductas. El nivel ms ce rcano son sus compaeros y amigos con los que convive en la escuela, sale con ellos, se rela cionan con otros grupos, etc. Varias de las estrategias que hemos comentado anteriormente s e orientan a contrarrestar los efectos de los compaeros y amigos. Pero no debe quedar aqu. El p rograma preventivo tambin tiene que incidir en su medio familiar ms cercano, como son sus padres y hermanos, sobre todo para que dejen de fumar, reduzcan el consumo de alcohol y n o consuman otras drogas si lo hacen. Lo mismo es aplicable a sus hermanos mayores, otros fa miliares y otros adultos. Para ello se pueden utilizar otros materiales para los padres (ej., fol letos, videos, etc.). En ocasiones, algunos de los programas preventivos tienen un componente para que los chicos y chicas puedan incidir en toda la comunidad, elaborando psters, haciendo pblicos sus trabajos, enviando cartas a la prensa, etc. Son actividades que les facilita n tomar un papel activo, conocer mejor el contexto social y saber cmo incidir en su comunidad. 4.9. Implicar en la medida de lo posible a la familia (AMPAS y padres o tutores) No es suficiente con que el centro escolar est implicado en la puesta en prctica d e un programa preventivo. Se precisa un apoyo adicional, tanto de los profesores del centro, como de todos los padres o tutores de los nios, especialmente a travs de las Asociaciones de Madres y Padres de Alumnos (las AMPAS). A travs de las AMPAS se puede llegar ms fcilmente a todos los padres y, a su vez, los nios pueden llegar ms fcilmente con sus sugerenci as sobre el tema del tabaco y del alcohol a sus padres, como una actividad escolar ms. De este modo se trata de transferir y generalizar lo aprendido en la escuela a los contextos donde el nio pasa el resto de su tiempo (amigos, barrio, padres, etc.). Si esta transferencia no se produce de poco va a servir el programa preventivo. Hoy sabemos que lo ideal para que funci one bien un programa preventivo es que haya actividades con dicho programa no slo con los alu mnos en la escuela, sino tambin en la familia y en la comunidad (con normas claras de no con sumo sobre las distintas sustancias) (Garca-Rodrguez, 2000). Tener esto en cuenta en cualquie r programa preventivo escolar es bsico para que el mismo tenga efecto y se mantengan los cam
bios positivos a lo largo del tiempo. 4.10. Implicar a toda la escuela en el programa Una poltica escolar clara sobre el consumo de drogas, especialmente sobre el cons umo de alcohol y tabaco, facilita que los profesores se impliquen activamente en la mis ma. Lo mismo es aplicable para otras drogas o para otras conductas sobre las que se hace prev encin en la
276 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras escuela (Botvin y Griffin, 2003). Por este motivo es de gran relevancia que los profesores no fumen, no huelan nunca a alcohol, no minusvaloren los efectos negativos del cann abis, no consuman otras drogas y tengan comportamientos claramente saludables. Por ello t ienen que ser un ejemplo para sus alumnos. Como profesores que son, los alumnos estn para a prender de ellos, tanto en los contenidos que les explican en clase como en los comporta mientos que llevan a cabo ante ellos. 5. TIPOS DE PREVENCIN: ESCOLAR, FAMILIAR, COMUNITARIA, LABORAL Y OTRAS Los mbitos en los que se puede llevar a cabo la prevencin son mltiples. La prevencin puede hacerse en el mbito escolar, en el familiar, el laboral, a nivel comunitari o, con grupos especficos, etc. En la prctica, el tipo de prevencin que ms se ha desarrollado ha si do la prevencin escolar. Ello ha venido dado porque es en la escuela e instituto donde est el grupo con mayor riesgo de consumir drogas y desarrollar otras adicciones. De ah que si podemos aplicarles a todos ellos un programa preventivo (de tipo universal), conseguirem os a bajo coste un impacto importante, ya que llegamos a todos. Sin embargo, aunque la prevencin escolar es muy importante, y necesaria, es insuficiente en muchos casos si no va acompaad a de una prevencin ms intensiva a nivel familiar, comunitario, etc. Sera necesario, por tant o, implicar al propio ambiente social para que con ello se facilite el no consumo y una vida saludable. 5.1. Prevencin escolar En los ltimos aos ha cobrado ms relevancia, con la generalizacin de la prevencin, la prevencin escolar. sta permite llegar a los jvenes escolarizados, los cuales tienen la edad de mximo riesgo para el consumo de las distintas drogas. Esto ha llevado a que mu chas intervenciones preventivas se realicen en exclusiva en la escuela y es en sta don de hay ms programas preventivos evaluados (Botvin y Griffin, 2003; Faggiano et al., 2008; Tobler et al., 2000). El problema es que, con frecuencia, una parte de los jvenes que ms precisan intervenciones para prevenir el consumo de drogas no asisten a la escuela o la h an abandonado antes de tiempo. Estos son elementos negativos para la persona y al mismo tiempo factores de riesgo para el consumo de drogas. Por ello, no siempre la prevencin escolar es su ficiente para evitar el consumo de drogas (Alonso, Freijo y Freijo, 1996). Adems dentro de la p revencin escolar hay que implicar a todos los miembros de la comunidad escolar: los alumn os, los profesores y los padres.
En Espaa la prevencin escolar se hace a travs de la educacin para la salud, de modo transversal, en distintas materias escolares. En otros pases hay una asignatura e specfica de
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 277 educacin para la salud, drogodependencias, o similar. La actividad preventiva es realizada por el profesorado, habitualmente entrenado para ello, que aplica elementos preventi vos en sus asignaturas o componentes de los programas preventivos de drogas. Tambin, en ocas iones, se aplican programas preventivos concretos, en el sentido en el que los conocemos, en las clases de tutora. Muchos programas preventivos se han evaluado de este modo en Espaa (Bec oa y Martn, 2004). El objetivo de la prevencin escolar es que los jvenes no consuman drogas o retrase n la edad de inicio. Pero aunque los programas universales son tiles para todos los alumnos , en algunos casos sera conveniente aplicar programas selectivos, o bien remitir a las persona s con problemas de drogas, o problemas de otro tipo (psicopatolgicos, familiares, sociales, etc.) , a los servicios sociales, sanitarios o de salud mental, para paliar los mismos o poder, an mejor, solventarlos. Por ello, es necesario que los profesores tengan el suficiente apoyo tcnico y profesi onal para los problemas que vayan surgiendo al poner en prctica las intervenciones preventivas. Desde el Center for Substance Abuse Prevention norteamericano (2001) se especifi can los principios efectivos de la prevencin de las drogas en la escuela: 1. Evitar confiar nicamente en las intervenciones basadas en el conocimiento disea das para proporcionar informacin sobre las consecuencias negativas del consumo. 2. Corregir las concepciones errneas sobre prevalencia del consumo junto con otra s aproximaciones educativas. 3. Implicar a los jvenes en intervenciones con iguales o con intervenciones que t ienen componentes que utilizan a los iguales. 4. Hay que proporcionar a los estudiantes oportunidades para practicar las nueva s habilidades adquiridas a travs de aproximaciones interactivas. 5. Ayudar a los jvenes a retener las habilidades adquiridas a travs de sesiones de recuerdo. 6. Implicar a los padres en las aproximaciones basadas en la escuela. 7. Conseguir que exista un compromiso para la prevencin del abuso de sustancias e n la poltica de la escuela. Los componentes clave dentro de los programas de prevencin escolar son (Becoa, 200 6): informacin sobre drogas, conocer los factores relacionados con el inicio y manten imiento del consumo, saber detectarlos y hacer frente a los mismos (ej., publicidad), en trenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de drogas, entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana, deteccin de problemas personales y familiares que puedan incidir en el consumo, toma
de decisiones y compromiso de no consumo y promover estilos de vida saludables, entre otros.
278 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras 5.2. Prevencin familiar El estudio de los factores de riesgo y proteccin y su importancia en la etiologa d el consumo han hecho que la prevencin familiar tenga cada vez mayor importancia (Hawkins, Ca talano y Miller, 1992; Velleman, Templeton y Copello, 2005). La familia constituye un ele mento esencial en la socializacin del nio y del adolescente. Por ello una familia estructurada fa cilita mejor los trnsitos y la adaptacin a nuestra sociedad actual. Otro hecho que ha provocado que la familia sea un aspecto clave dentro de las intervenciones preventivas ha sido qu e los programas preventivos escolares suelen tener un componente dedicado a ella. Los programas preventivos que se centran en la intervencin en la familia (ej., Ga rcaRodrguez, 2000) tienen como objetivos: fomentar las habilidades educativas y de c omunicacin en el seno familiar, incrementar el sentido de competencia de los padres y su ca pacidad para la resolucin de problemas y concienciarlos de la importancia que tienen como agentes de salud para sus hijos. El mayor problema que tienen los programas preventivos a nivel familiar es la es casa participacin de los padres, sobre todo de aquellos que ms lo precisan (Errasti et al., 2009). Con frecuencia, las familias ms desestructuradas tienen menos tiempo para poder a cudir a los mismos. Por ello, ya en el ao 1997, desde el Center for Substance Abuse Pre vention norteamericano (1997) se sugiere que se facilite la asistencia de los padres ada ptndose los horarios e incluso financiando la asistencia a los mismos. Los principios preven tivos efectivos en el mbito familiar segn el Center for Substance Abuse Prevention (2001) son: 1. Se debe incluir a toda la familia. 2. Ayudar a desarrollar el apego entre los pares en los programas. 3. Ayudar a las familias de minoras tnicas a responder a las cuestiones culturales y raciales. 4. Desarrollar en los padres habilidades de crianza de los hijos. 5. Enfatizar el apego familiar. 6. Ofrecer sesiones en las que los padres y los jvenes aprendan y practiquen las habilidades que se les han enseado. 7. Entrenar a los padres para que escuchen e interacten con sus hijos. 8. Entrenar a los padres a utilizar la disciplina de modo positivo y consistente . 9. Promover nuevas habilidades en la comunicacin de la familia utilizando tcnicas interactivas. 10. Emplear estrategias para vencer las dificultades que tienen los padres para asistir a los programas (ej., problemas con el horario, transportes, etc.).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 279 11. A travs de un apoyo intensivo mejorar las habilidades de crianza y la conduct a de los nios. 12. Mejorar el funcionamiento familiar a travs de la terapia familiar cuando sea necesario. 13. Si es preciso, realizar los programas en locales comunitarios alternativos a la escuela. 14. La utilizacin de videos para el entrenamiento y la educacin pueden ser procedi mientos efectivos y coste-eficientes para ensear habilidades de crianza de los hijos. Una intervencin importante es aquella orientada especficamente a familias problemti cas donde los padres o los hijos consumen drogas o tienen un riesgo muy alto de consumir (Daz y Ferri, 2002). Facilitar su acceso a dichos programas o combinarlo s con otras intervenciones de tipo comunitario facilita la adherencia a los mismos. 5.3. Prevencin comunitaria La prevencin en su sentido ms amplio debiera ser comunitaria. Sin embargo, como lo comunitario es un concepto tan extenso, y con frecuencia difcil de abarcar, suele optarse por tipos de prevencin ms realistas y parcializados. La prevencin comunitaria en drogodependencias pretende prevenir el consumo de drogas en una comunidad concreta poniendo en marcha distintos recursos para logr ar este fin. El objetivo es reforzar los mensajes y normas de la comunidad en contra del abuso de drogas y a favor de la preservacin de la salud. Implica poner en marcha distintos recursos y medios comunitarios y, con ello, la participacin y movilizacin de distintas inst ituciones, organizaciones, colectivos, grupos y personas de la comunidad (Pentz, 2003). Est o indica que un programa comunitario es global y puede abarcar cualquier aspecto de la comunidad . Cuantos ms participen, siempre que haya un adecuado nivel de coordinacin, ms fcil ser consegu ir el objetivo preventivo. Hacer la prevencin desde una perspectiva comunitaria tiene claras ventajas, como que se puede incidir en ms factores de riesgo en distintos niveles, podemos conse guir una mejor consistencia en los mensajes, poder conseguir una mejor difusin al disponer de ms canales, etc. Por ello, es muy importante en este tipo de programas que haya una buena planificacin, coordinacin, puesta en prctica y medios para el mismo. Habitualmente un programa comunitario incluye otros subprogramas, o programas que a su vez funcio nan independientemente, como la prevencin escolar, la familiar, la laboral, etc., per o que si se coordinan dentro de un programa comunitario pueden funcionar sinrgicamente. De ah la relevancia de adecuar todo programa comunitario a las necesidades concretas de esa comunidad y de las personas que tienen mayor problema de consumo de drogas.
280 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras 5.4. Prevencin laboral En los ltimos aos otro tipo de prevencin que ha cobrado relevancia es la prevencin l aboral. Esto viene dado por el alto nivel de consumo de drogas, tanto legales como ilega les, entre algunos sectores profesionales (ej., Navarro y Rodrguez, 2002). Esto ha propiciad o que tanto desde las administraciones, como desde los sindicatos y asociaciones patronales, se hayan puesto en marcha distintos programas para prevenir el consumo abusivo de drogas en el mbito laboral. La prevencin en el mbito laboral se ha centrado de modo importante en el alcohol y el tabaco (Cook, 2003), aunque sin dejar de lado las drogas ilegales. Esto se debe a la relevancia que tiene el consumo de alcohol, tanto por sus consecuencias en la salud como por la accidentabilidad laboral relacionada con dicha sustancia (Calafat, 2002). En el caso del consumo de tabaco, las consecuencias para la salud tambin son claras (U. S. D. H. S. S., 2004). Esto s programas habitualmente incluyen informacin, sensibilizacin y orientacin y, con frecuencia,fa cilitan el tratamiento a los trabajadores con problemas derivados del consumo de sustancias psicoactivas. Por lo tanto, aunque los programas preventivos tienen su mxima relevancia en los adolescentes y adultez temprana (por ser la etapa en la que con frecuencia se inician los con sumos de drogas), la prevencin tambin debe dirigirse hacia otras etapas de la vida. 5.5. Otros tipos de prevencin Destacan los programas preventivos realizados en los medios de comunicacin social , en el mbito militar, en el mbito de la salud y los realizados en centros de reclusin o ce rrados (ej., centros penitenciarios, centros de proteccin y reforma de menores, campamentos, e tc.). La prevencin dentro del mbito de los medios de comunicacin social es importante pero slo realizable desde organismos a nivel estatal o desde las comunidades autno mas. El objetivo es que los medios de comunicacin social participen en los esfuerzos p reventivos proporcionando mensajes objetivos, claros, fiables y que consigan crear en su au diencia unas opiniones preventivas adecuadas y, al tiempo, corrijan falsas creencias, mitos o falacias sobre las drogas en general, el consumo de drogas, los consumidores, los traficantes, etc. Con frecuencia los medios de comunicacin social se utilizan como una parte de otro tipo de progr amas preventivos, como ocurre especialmente en la prevencin comunitaria. En este caso pueden servir claramente de apoyo a la misma y de reforzamiento de las distintas accion es y programas preventivos que se estn llevando a cabo.
La prevencin en el mbito militar es importante debido a que con frecuencia son jven es los que participan en la vida militar, especialmente en los pases en los que hay servicio militar obligatorio, por lo que se encuentran en una etapa de la vida en la que la proba bilidad de consumir drogas es alta. De todas formas parece que el nivel de consumo de droga s en este colectivo no es muy distinto al del resto de los jvenes (Bobes, Siz, Gonzlez y Basc arn, 2001).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 281 Respecto a la prevencin en el mbito de la salud, sta abarca a todos los profesional es sanitarios, estn trabajando en atencin primaria, en hospitales, en consultas espec ializadas o en cualquier servicio sanitario. Se orienta, este tipo de prevencin, a la educacin para la salud (Gavidia, 2003). El objetivo es formar a los profesionales sanitarios para la de teccin precoz de los problemas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco, y las drogas ilega les, y as poder intervenir tanto a nivel preventivo como para la realizacin de un tratamiento con creto. Otro tipo de prevencin es el que se realiza en centros de reclusin, como centros p enitenciarios o centros de proteccin y reforma de menores. En estos casos el consumo de drogas es muy importante y se precisan programas especficos de tipo preventivo (prevencin select iva e indicada) y en muchos casos hay que tener programas formales de tratamiento debido a la al ta presencia de consumidores de drogas (ej., programa de metadona en crceles) (Oorbe, Silvosa, Bar rio y Sanz, 2007). La prevencin tiene una especial relevancia en los centros de proteccin y re forma de menores. En stos, al tratarse de jvenes, tienen un mayor riesgo de consumo de drogas, o bie n ya las estn consumiendo, y adems suelen proceder de familias desestructuradas y con probl emas en el mbito escolar, por lo que el riesgo de consumir drogas es mayor que en el resto d e jvenes de su edad. Al ser personas altamente vulnerables hacia los consumos de drogas, este t ipo de programas son imprescindibles en los centros de proteccin y reforma de menores, y suelen se r una parte de su proceso educativo en dichos centros (Gonzlez, Fernndez y Secades, 2004). Tambin, en los ltimos aos, empieza a cobrar relevancia la prevencin en contextos recreativos nocturnos (Calafat y Members of the Pompidou Group Prevention Platfo rm, 2010). 6. CONCLUSIONES Solemos entender por prevencin aquellas medidas que ponemos en marcha para que un problema no aparezca o para que podamos retrasar el inicio del mismo. Por tanto, sabemos que ciertos problemas existen, que es probable que surjan en ciertas personas y, por ello, ponemos medidas en marcha para evitarlos, porque en muchos casos el hecho de ponerlas o no en marcha va a depender el que la persona padezca o no graves problemas o incluso le lleve a la muerte a corto, medio o a largo plazo, dependiendo de a qu problema, trastorno o enfermedad nos e stemos refiriendo. Esta es la diferencia fundamental entre prevencin y tratamiento (ver Tabla 13.5). Hoy podemos afirmar que la ciencia de la prevencin aplicada a las drogodependenci as y adicciones ha dado enormes pasos en poco tiempo (Institute of Medicine, 1994). D isponemos de los
medios tericos, cientficos y tcnicos para poder hacerla. La prevencin en drogodepend encias es efectiva (Becoa, 2002; Faggiano et al., 2008), aunque sigue siendo necesario hace r ms investigacin sobre muchas cuestiones que slo conocemos en parte. La prevencin se lleva a cabo e n distintos mbitos, como son principalmente el escolar, el familiar y el comunitario. Cualqui er otro mbito de la vida humana es un medio en el que se puede hacer prevencin. Sin embargo, la prevencin en drogodependencias tiene una gran relevancia en la etapa adolescente, que es cuan do comienza el consumo de drogas y el objetivo es que la persona no consuma o se retrase la eda d de inicio.
282 13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar io, laboral y otras Tabla 13.5. Diferencias entre la prevencin y el tratamiento en drogodependencias. Prevencin Tratamiento Objetivos Prevenir la aparicin de un trastorno o retrasar el inicio del mismo Buscar una solucin, habitualmente a la persona ante el problema por el que demanda nuestra ayuda, habitualmente en la esfera biolgica y en menor grado en la mental Destinatarios Fundamentalmente nios y jvenes; en menor grado personas o grupos en riesgo de distintas edades Personas que abusan o tienen dependencia de una sustancia Tcnicas utilizadas Diversas, orientadas a entrenar a las personas en habilidades especficas para que no consuman drogas Concretas, dirigidas a que la persona deje de consumir y se mantenga abstinente. Si ello no es posible se aplica un programa de reduccin de daos Meta Que no consuma la sustancia o que retrase el inicio del consumo Que consiga la abstinencia y se mantenga abstinente o que mejore en su nivel de salud Coste Barato por persona Caro por persona tratada Valoracin social Baja-Media Alta Medios disponibles Escasos Medios-altos Resultados (a largo plazo) Medios Medios-bajos Tipo de profesional Varios Psiclogos clnicos y mdicos junto a trabajadores sociales Prestigio profesional Medio Alto Integrado en el sistema sanitario No S Presin para la evaluacin de resultados Media-alta Baja-media Formacin especfica Parcial S Asuncin de su eficacia - - Profesional - - Pblica Baja Media Alta (contencin) Alta Categoras: Baja, media y alta. Fuente: Becoa (2002, pg. 95-96).
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 283 Por ltimo, no podemos finalizar este apartado sin lanzar una mirada hacia el futu ro de la prevencin. En nuestro pas ha habido un notable avance en este campo en los ltimo s aos pero es preciso continuar avanzando para mejorar la eficacia de los programas pr eventivos y extender su uso ms all de actuaciones puntuales. Las lneas que deben marcar el futu ro de la prevencin son (Becoa, 2007): 1. Proporcionar ambientes que promocionen la salud fsica y mental. 2. La prevencin de drogas no debe de ser vista aisladamente, sino junto a una ser ie de conductas problema que ocurren simultneamente (ej., la violencia en la escuela, l a discriminacin por gnero o por lugar de procedencia, etc.). 3. Acompaar los programas de prevencin de drogas de otros programas de prevencin de la delincuencia, salud mental y suicidio, ya que todos ellos son problemas im portantes que existen en nuestra sociedad. 4. No limitar el trabajo de la prevencin de las drogodependencias a la adolescenc ia. Este trabajo debe empezar en los primeros aos del desarrollo teniendo presente la importancia que tiene el papel de la familia. 5. Contemplar la necesidad de realizar una inversin social en el desarrollo salud able de los jvenes, ya que esto producir notables beneficios en el futuro. 6. Realizar ms investigaciones en el mbito del abuso de drogas, la salud mental y la delincuencia con el objetivo de conocer mejor la relacin existente entre ellas y as mejorar las actuaciones preventivas. Concluimos con las palabras de Swisher (2000) que dice que a pesar de existir alg unas razones para el optimismo en la situacin actual, es importante para el campo desa rrollar un punto de vista ms estratgico y a ms largo plazo sobre cmo sostener los programas preventivos efectivos que estn siendo ahora implementados de modo ms amplio que en el pasado (p. 967). Por lo tanto, hemos mejorado mucho en el campo de la prevencin de las drogodependencias pero todava hay mucho que hacer en el futuro. 7. REFERENCIAS Alonso, D., Freijo, E. y Freijo, A. (1996). La prevencin de las drogodependencias en la comunidad escolar. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas. Becoa, E. (1999). Bases tericas que sustentan los programas de prevencin de drogas. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas. Becoa, E. (2002). Bases cientficas de la prevencin de las drogodependencias. Madrid : Plan Nacional sobre Drogas.
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289 Abuso de drogas. Ver abuso de sustancias psicoactivas. Abuso de sustancias psicoactivas. Se produce cuando hay un uso continuado de una sustancia con poder psicoactivo a pesar de las consecuencias negativas (fsicas, p sicolgicas, sociales, econmicas, familiares o de otro tipo) que ello acarrea al individuo. Adiccin. Denominacin general para referirnos a toda una serie de sustancias psicoa ctivas o a ciertos comportamientos que producen cambios cognitivos, conductuales y fisi olgicos que llevan a que algunas personas puedan desarrollar abuso o dependencia de las mism as y otros efectos (ej., prdida de control, intoxicacin, sndrome de abstinencia, grave afectac in en su vida personal, profesional o familiar). Adiccin a drogas. Consumo repetido de una droga psicoactiva que produce en el consumidor intoxicacin por esa droga, muestra un deseo compulsivo de consumirla, tiene enorme dificultad en interrumpir voluntariamente su consumo, procura conseguir d icha sustancia por cualquier medio a su alcance y tiene sndrome de abstinencia cuando no la cons ume. Agonista. Sustancia que acta en el receptor neural para producir efectos similare s a los de la droga (ej., la metadona se comporta como un agonista frente a los receptor es opiceos; de ah que se puede utilizar para el tratamiento de la dependencia de opiceos). Alcaloide. Es un compuesto qumico con sustancias alcalinas que contienen nitrgeno y que representan los principios activos, desde un punto de vista farmacolgico, de numerosas plantas y compuestos sintticos. Tienen estructuras qumicas variadas. Los alcaloide s se caracterizan por producir claros efectos farmacolgicos sobre el organismo. Contie nen alcaloides algunas de las sustancias de abuso conocidas, como herona, cocana, nico tina, etc. Apndice 1 Conceptos bsicos en adicciones
290 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones Alcohol. Sustancia que se obtiene por fermentacin (ej., vino, cerveza) o destilac in (ej., aguardiente, brandy, ron, etc.) cuyo principal compuesto es el etanol. Su consum o a partir de cierta dosis altera el estado de conciencia. Es un sedante/hipntico. Su consumo e xcesivo o crnico produce intoxicacin, dependencia y sndrome de abstinencia. Esto lleva al ind ividuo a padecer un gran nmero de trastornos mentales, fsicos y orgnicos. Alcoholismo. Trmino genrico para referirse a una persona con dependencia del alcoh ol. Alucingenos. Conjunto de sustancias psicoactivas (ej., LSD, mescalina, peyote, et c.) que tienen la propiedad de producir alucinaciones. Tambin otras drogas, como el canna bis o el xtasis, pueden llegar a producir alucinaciones. Anfetaminas. Sustancias psicoestimulantes que pueden ingerirse por distintas vas (oral, fumada, intravenosa). Producen intensos efectos estimulantes. En personas depend ientes produce ansiedad intensa pero temporal, as como ideacin paranoide y episodios psict icos parecidos a los de la esquizofrenia tipo paranoide. Antagonista. Denominacin que recibe una sustancia que contrarresta los efectos de otra por bloquear su receptor. Esto ocurre porque el antagonista interacciona con un receptor para inhibir la accin de la sustancia (ej., la naltrexona en personas dependientes de opiceos) y sta deja de tener el efecto psicoactivo. Automedicacin. Teora que sostiene que muchos individuos consumen drogas como un modo de conseguir a travs de ellas solucionar o compensar los efectos de una enfe rmedad, trastorno mental o problema emocional. Al estar fcilmente disponibles las sustanc ias, si el consumo de una droga concreta hace que el individuo se encuentre mejor, ello lle va a que aumente la probabilidad de seguir consumiendo esa droga. Benzodiacepinas. Conjunto de sustancias que se utilizan con fines mdicos, con fun ciones sedantes, hipnticas y relajantes. Su consumo reiterado suele producir dependencia y su abandono brusco sndrome de abstinencia. Por ello debe utilizarse adecuadamente y siempre bajo supervisin mdica. Es una sustancia que tiene tambin un amplio abuso fuera del contexto mdico. Cafena. Sustancia del grupo de las xantinas que se encuentra en el caf, t, bebidas de cola y cacao. Es un estimulante del SNC. Su consumo disminuye la sensacin de fati ga y mejora la realizacin de tareas. En altas dosis produce dependencia y sntomas caracterstico s (ej., excitacin, insomnio). En personas dependientes su abandono brusco produce sndrome de abstinencia (ej., cefaleas, sueo). Cannabis (Cannabis sativa). Planta con efectos psicoactivos de la que se pueden fumar
sus hojas (marihuana) o fumar su resina (hachs). El componente psicoactivo ms impo tante del cannabis es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Produce, como otras drogas, i ntoxicacin
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 291 (ej., euforia, ansiedad, desconfianza, etc.), dependencia, sndrome de abstinencia , tolerancia, etc. Es la droga ilegal actualmente ms consumida. Celotipia alcohlica. Trastorno psictico crnico inducido por el alcohol en el que la persona tiene delirios de que su pareja le es infiel. Circuito de recompensa. Circuito cerebral responsable del placer o recompensa en los seres humanos. Regula funciones bsicas como la comida o la reproduccin. Tambin regu la el efecto producido por el consumo de drogas dado que stas influyen en el increme nto del neurotransmisor bsico de este circuito, la dopamina. El circuito de recompens a se compone de dos grandes vas, la mesolmbica y la mesocortical (en su conjunto denomi nadas mesocorticolmbica rea tegmental ventral, sustancia negra, amgdala, tlamo, hipocampo, corteza cingulada, los ncleos del rafe y corteza prefrontal). Cocana. Sustancia que se extrae del arbusto de la coca (Erythroxylum coca). Se to ma, a nivel tradicional en algunos pases, en forma de hojas de coca mascadas. En su e stado manufacturado se consume su alcaloide cocana (clorhidrato de cocana) y otros prepa rados con impurezas (ej., el basuco). El crack se prepara con pasta base de cocana amal gamada con bicarbonato sdico. La cocana es un poderoso estimulante del SNC que produce eufori a, alerta, insomnio, etc. En nuestro medio la cocana suele consumirse esnifada. Comorbilidad. Es la coexistencia en un mismo individuo de una dependencia de sus tancias psicoactivas junto con otro trastorno psiquitrico. Tambin se le denomina patologa d ual o diagnstico dual. Consumo abusivo. Patrn de consumo que excede el estndar de un consumo moderado o de un consumo social. Suele ser aplicable al alcohol. Consumo de riesgo. Consumo de una sustancia que hace muy probable que dicho cons umo tenga consecuencias nocivas para el individuo. Consumo experimental. Consumo que se produce las primeras veces de una sustancia , o consumo infrecuente y no repetido de una sustancia. Consumo moderado. Aplicable habitualmente a un consumo de alcohol bajo que no acarrea problemas fsicos ni psicolgicos al individuo. Consumo perjudicial. Consumo de una sustancia que acarrea consecuencias negativa s en el individuo. Consumo social. Consumo que se considera normal en una sociedad concreta. En uno s casos puede ser un consumo moderado y en otros puede ser un consumo perjudicial. Control, deterioro del. Disminucin de la capacidad de una persona para controlar su consumo de una sustancia psicoactiva, ya sea el comienzo, el grado o la termi nacin. El
292 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones deterioro de la capacidad para controlar el consumo es uno de los criterios del snd rome de dependencia tipificado en la CIE-10. El deterioro del control se diferencia d e la prdida de control en que sta ltima implica que el fenmeno predomina en todo momento y en toda s las circunstancias. Control, prdida del. Incapacidad para controlar la cantidad y la frecuencia del c onsumo de sustancias psicoactivas; incapacidad para suspender el consumo de sustancias, como el alcohol o la cocana, una vez experimentados sus efectos iniciales. En los debates ms recientes sobre el sndrome de dependencia, el trmino prdida del control ha sido reemplazado por deterioro del control . Crash. Denominacin que recibe la rpida aparicin de los sntomas de abstinencia de una droga. Crack. Ver cocana. Craving. Deseo intenso e irresistible de consumir una sustancia psicoactiva o de experimentar los efectos que produce la intoxicacin por la misma. Chino. Nombre que recibe la herona fumada. En ese caso la herona se calienta sobre un papel de aluminio, aplicando la llama por debajo del papel. Con ayuda de algn ins trumento, como un rulo -cilindro hueco hecho de papel de aluminio-, se inhalan sus vapores por la nariz o la boca. Delirium tremens. Sndrome orgnico cerebral que se produce en algunas personas con dependencia del alcohol cuando abandonan su consumo y se caracteriza por con fusin, desorientacin, ideas paranoides, delirios, ilusiones, alucinaciones, inquietud, d istraccin, temblor, sudor, taquicardia e hipertensin. Dependencia de drogas (o sustancias psicoactivas). Grupo de sntomas cognoscitivos , comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con el la. Existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstine ncia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. Dependencia cruzada. Capacidad de una droga para suprimir el sndrome de abstinenc ia producido por otra droga. As, la metadona puede suprimir el sndrome de abstinencia de la herona; los tranquilizantes el sndrome de abstinencia del alcohol. La utilizacin de la dependencia cruzada es la base de la mayora de los mtodos de desintoxicacin. Dependencia fsica. Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de intenso s trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye e n su accin por la administracin de un antagonista especfico. El sndrome de abstinencia de cada
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 293 sustancia est constituido por series especficas de signos y sntomas de carcter psquic o y fsico peculiares de cada droga. Dependencia psquica o psicolgica. Situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que exigen la administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar malestar. Depresor. Sustancia que suprime, inhibe o reduce algunos aspectos de la activida d del SNC (como los sedantes/hipnticos, opiceos y neurolpticos). Dentro de las sustancias psicoactivas son depresores el alcohol, los opiceos y sus anlogos sintticos. Desintoxicacin. Proceso por el que se le retira a una persona, de modo seguro, un a sustancia para reducir al mnimo los efectos del sndrome de abstinencia de la misma (ej., la desintoxicacin del alcohol con benzodiacepinas). Diagnstico dual. Trmino que se refiere a la existencia en un mismo individuo de un trastorno por consumo de sustancias y un trastorno mental o del comportamiento. Ver comorbilidad. Dopamina. Neurotransmisor clave en el circuito de recompensa cerebral. El consum o de sustancias psicoactivas incrementa la liberacin de dopamina, lo que conlleva u na intensificacin de la sensacin de placer. Cuando el consumo se hace crnico no hay ma yor liberacin de dopamina sino alteraciones a nivel de los receptores del neurotransm isor, por lo que la persona tiene que incrementar la cantidad consumida de la sustancia (tole rancia) para lograr los mismos efectos anteriores. Droga. Toda sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modificar una o ms funciones de ste. En el mundo anglosajn se distingue bajo la denominacin de droga t anto a los medicamentos como a las drogas ilegales. En Espaa, cuando hablamos genricament e de drogas nos referimos a las drogas legales e ilegales, aunque la poblacin suele co nsiderar como drogas nicamente a las ilegales. Droga de abuso. Cualquier droga que tiene la potencialidad de producir dependenc ia. Actualmente se diferencian en drogas legales (alcohol y tabaco) e ilegales (ej., herona, cocana, cannabis, drogas de sntesis, LSD, etc.). Otras clasificaciones las agrupan en dep resores del SNC (por ejemplo, alcohol), estimulantes o simpatomimticos del SNC (por ejemplo, cocana), opiceos, cannabinoles, alucingenos, solventes, drogas para contrarrestar otros efe ctos y otras. El DSM-IV las agrupa en 11 clases: alcohol; anfetaminas o simpaticomimtico s de accin similar; cannabis; alucingenos; inhalantes; opiceos; fenciclidina (PCP) o arilcicl ohexilaminas de accin similar; y, sedantes, hipnticos o ansiolticos. Se considera tambin a la nic
otina, pero dentro de la categora de trastorno por consumo de nicotina slo se considera la dep endencia de la nicotina (no existe el diagnstico de abuso de la nicotina).
294 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones Drogas de diseo o sntesis. Son metanfetaminas y derivados de las mismas que se han combinado con otros productos qumicos. Son fciles de fabricar en un laboratorio po co sofisticado a partir de la metanfetamina. Drogodependencia. Trmino genrico utilizado para referirnos a todas las drogas o sustancias con poder psicoactivo o psicotropo. Entrenamiento en habilidades para la vida. Es uno de los principales componentes de los programas preventivos de drogas efectivos. Incluye entrenamiento en asercin, esta blecimiento de metas, entrenamiento en la toma de decisiones, entrenamiento en solucin de pro blemas, entrenamiento en el manejo emocional, resistencia a la presin de los iguales, etc . Escalada. Proceso de consumo de drogas progresivo y ascendente en cuanto a canti dad, frecuencia e intensidad. Se busca prolongar o aumentar la intensidad de los efec tos esperados en el consumo de drogas. Tambin se plantea la progresin desde drogas legales (alcohol y tabaco) hacia drogas ilegales (ej., cannabis, cocana, drogas de sntesis, herona, etc.), com o parte del proceso. Estadios de cambio. Son los diferentes niveles de predisposicin al cambio que pue de mostrar una persona con una conducta adictiva. Prochaska y Diclemente han propue sto cinco: precontemplacin, contemplacin, preparacin para la accin, accin y mantenimiento. Estimulante. Sustancia psicoactiva que tiene la propiedad de producir activacin, mantener ms fcilmente despierto al individuo, mejorar el estado de nimo, etc. (ej., el caf, la cocana, el xtasis). Estupefaciente. Denominacin aplicada a las drogas ilegales. Exclusin. Proceso multifactorial y multidimensional de separacin de un individuo o grupo de la participacin y disfrute en los mbitos laboral, econmico, poltico, cultur al y /o relacional en un contexto social delimitado. xtasis o MDMA (metilenodioximetanfetamina). Derivado de tipo anfetamnico, con los mismos efectos estimulantes que las anfetaminas junto con otros efectos sobre la percepcin. Es una sustancia con un perfil entre la anfetamina y el LSD. Factor de riesgo. Atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas (inicio) o una transicin en el nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento). Factor de proteccin. Atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/ o contexto ambiental que inhibe, reduce o atena la probabilidad del uso y/o abuso d e drogas o la transicin en el nivel de implicacin con las mismas. Fenciclidina (PCP). Sustancia psicoactiva que tiene efectos depresores del siste ma nervioso central, estimulantes, analgsicos y alucingenos. Se introdujo en medicina clnica
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 295 como anestsico disociativo, pero ha dejado de usarse debido a que con frecuencia provoca un sndrome agudo consistente en desorientacin, agitacin y delirio. Como droga ilegal, la PCP puede consumirse por va oral, intravenosa o por inhalacin, pero normalmente se fum a; los efectos aparecen en 5 minutos y alcanzan su nivel mximo al cabo de una media hora . Flashbacks. Denominacin popular que recibe el sndrome de abstinencia condicionado. Consiste en la aparicin espontnea de distorsiones visuales y alucinaciones que la persona experimenta sin consumir en este momento la sustancia, pero que experiment previa mente cuando la haba consumido. Suelen ser episdicos y breves. Se pueden dar despus del c onsumo de alucingenos, marihuana, cocana, alcohol, etc. Grupo de autoayuda. Trmino que designa dos tipos de grupos teraputicos, pero que s e utiliza sobre todo para referirse a los grupos de ayuda mutua, que es un nombre ms correcto. Tambin hace referencia a los grupos que ensean tcnicas cognitivas y conductuales y otras tcnicas de autoayuda. Grupo de ayuda mutua. Grupo en el cual los participantes se ayudan mutuamente a recuperarse o a mantener la recuperacin de la dependencia del alcohol u otra drog a, de los problemas relacionados o de los efectos de la dependencia de otra persona, sin t ratamiento ni orientacin profesional. Los grupos ms destacados en la esfera del alcohol y otras drogas son Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos y Al-Anon (para familiares de alcohlicos), que forman parte de una amplia variedad de grupos de doce pasos basados en un mtodo e spiritual y no confesional. En jugadores destaca Jugadores Annimos. Los mtodos usados por al gunos de estos grupos permiten la orientacin profesional o semiprofesional. Algunos cen tros de rehabilitacin o pisos protegidos en el caso del alcohol y las comunidades teraputi cas para las personas drogodependientes pueden considerarse grupos de ayuda mutua residen ciales. Habituacin. Efecto de acostumbrarse a una sustancia por su consumo continuado. Su ele ser un fenmeno habitual en las personas dependientes de sustancias psicoactivas. Herona (diacetilmorfina). Principal opiceo consumido ilegalmente. Ver opiceos. Incorporacin social. Trmino utilizado en el campo de las drogodependencias que ind ica el conjunto de programas disponibles para que la persona que ha superado su adic cin pueda de nuevo incorporarse a su vida social normal y se evite la estigmatizacin, margi nalidad y aislamiento social. Con ello tambin facilitamos el mantenimiento de la abstinenci a. Inhalantes, inhalables o sustancias voltiles. Sustancias (habitualmente disolvent es) contenidas en algunos de los siguientes productos: laca de uas, disolventes, inse
cticidas, quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodor antes, cementos plsticos y aerosoles. Algunas de las sustancias que pueden contener esto s productos son la acetona, el alcohol butlico, el tolueno o la bencina. Estas sustancias tie nen efectos psicoactivos y se consumen por aspiracin, generalmente por medio de bolsas de plst ico, con
296 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones fines embriagantes. Su consumo suele darse en nios, adolescentes y en personas de zonas pobres o marginales que no pueden acceder al consumo de otras drogas. Son sustan cias muy txicas y producen lesiones fsicas graves en poco tiempo. Intoxicacin. Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancia s psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado de nimo, del comportamiento o de otras funciones o respue stas fisiolgicas y psicolgicas. La intoxicacin depende del tipo de sustancia y de la dos is consumida as como de la tolerancia del individuo. Juego de azar. Tipo de juego en el que la persona, haga lo que haga, no puede in fluir en el resultado del mismo porque est regulado por un programa aleatorio. Juego patolgico. Trastorno del control de impulsos no clasificado en otros aparta dos, segn el DSM-IV, pero que otros consideran como una adiccin. Consiste en una conduc ta de juego desadaptativa, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la v ida personal, familiar o profesional. Ello es debido a la gran cantidad de dinero que se gasta la persona en el juego lo que acarrea su prdida de control ante el mismo, la necesidad de recupera r las prdidas y dejar abandonadas sus obligaciones laborales, escolares, familiares, etc. LSD. La dietilamida del cido lisrgico (LSD) es un alcaloide que se sintetiza del c ornezuelo del centeno. Es una droga con propiedades psicoactivas, siendo principalmente co nocida por sus propiedades alucingenas. Metadona. Es un opiceo sinttico que se utiliza en los programas de mantenimiento d e personas dependientes de opiceos. Por su semivida prolongada puede administrarse una sola vez al da por va oral. Naloxona. Es un bloqueante de los receptores opiceos que antagoniza la accin de los opioides. Revierte los efectos de la intoxicacin por opiceos y por ello se uti liza en el tratamiento de la sobredosis de herona. Narctico. Trmino para referirse a los opiceos u opioides. Neuroadaptacin. Proceso consistente en las alteraciones neuronales asociadas a la tolerancia y a la aparicin de un sndrome de abstinencia que se da en los consumido res crnicos de una sustancia. Consiste en una serie de cambios adaptativos a nivel cerebral que tratan de restaurar la funcin normal al ingerir el individuo una sustancia de forma repetid a. Uno de los efectos es la reduccin del nmero de receptores, de ah que si el individuo reduc e o deja el consumo precipita un sndrome de abstinencia; igualmente, el individuo tiene la necesidad de incrementar el consumo de la sustancia (tolerancia) para obtener el mismo efe cto por el
intento del cerebro de lograr una funcin normal.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 297 Nicotina. Alcaloide y principal sustancia psicoactiva contenida en el tabaco. Es la responsable de la dependencia del tabaco. Tiene tanto efectos estimulantes como relajantes. El principal modo de consumo de tabaco es en forma de cigarrillos. Tambin se pued e consumir en forma de puro y tabaco en picadura para pipa o tabaco de liar. Es la droga (l egal) que acarrea mayores problemas de morbilidad y mortalidad. Opiceos. De la planta del opio (Papaver somniferum) se derivan un gran nmero de sustancias opiceas. La morfina es el principal alcaloide del opio. Otros son la d iacetilmorfina (diamorfina, herona), hidromorfina, codena y oxicodona. La metadona es un opiceo semisinttico. Su consumo, como las otras drogas, produce una caracterstica intoxic acin, tolerancia, sndrome de abstinencia, craving, etc. Su principal efecto es una sens acin de euforia placentera con un alivio de todas las tensiones y ansiedades, as como del dolor. El sndrome de abstinencia se caracteriza, en la herona, por inquietud, irritabilidad, bostezos, temblores, secrecin de moquillo y lgrimas, sudoracin, estornudos incontrolados, dol ores en las extremidades, dilatacin pupilar, escalofros, fiebre, calambres, espasmos mu sculares, diarrea, vmitos, etc. Patologa dual. Ver comorbilidad. Politoxicomana, poliadiccin o uso de sustancias mltiples. Nombre que recibe el comportamiento de aquellas personas que, al tiempo que tienen un diagnstico de dependencia de una sustancia, tambin consumen otras sustancias o tienen dependenc ia de otras (ej., las personas que tienen dependencia de la cocana, del alcohol y de la nicotina; el jugador patolgico que tambin es dependiente del alcohol y de la nicotina). Popper. Nombre genrico que designa a un tipo de drogas que se toman por inhalacin y que estn compuestas por nitritos (nitrito de amilo, de butilo o de isobutilo). Se trata de un lquido incoloro y con un fuerte olor caracterstico. Inicialmente fue usada como vasodilatador inhalado para aliviar la angina de pecho. Comenz a ser utiliza do a principios de los ochenta como sustancia ilegal en discotecas. Dado que dilata l os msculos del esfnter del ano y de la vagina se utiliza tambin en las relaciones sexuales tanto homosexuales como heterosexuales. Posologa. Es la rama de la farmacologa que se encarga del estudio de la dosificacin de los frmacos (dosis teraputica). Potencial adictivo de una droga. Propensin que tiene una sustancia de producir dependencia en aquellos que la usan. Potencial teratgeno. Capacidad que tiene un agente ambiental o una sustancia (frma co, drogas, planta, alimento, etc.) de producir un dao en el feto o en el embrin de la madre causando, directa o indirectamente, anomalas estructurales o funcionales (alterac
iones
298 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones bioqumicas, metablicas, hormonales, inmunolgicas, del crecimiento y del comportamie nto) en el embrin, en el feto o, incluso, en el nio despus del nacimiento. Prevencin de la recada. Conjunto de procedimientos psicolgicos orientados a que la persona, cuando abandona el consumo de sustancias, no recaiga de nuevo en su con sumo. Est basada en el modelo de Marlatt y Gordon, y algunos de sus conceptos centrales so n efecto de violacin de la abstinencia, autoeficacia, estrategias de afrontamiento, etc. A lgunas de las tcnicas cognitivas y conductuales que utiliza son: deteccin de situaciones de alto riesgo, escape, distraccin, reestructuracin cognitiva, autoinstrucciones, relajacin, activi dad fsica, habilidades asertivas, retraso del consumo, afrontamiento del craving, entrenami ento en solucin de problemas, etc. Prevencin de las drogodependencias. 1. Puede definirse en sentido amplio como la accin y el efecto de las intervenciones diseadas para cambiar los determinantes in dividuales, sociales y ambientales del abuso de drogas legales e ilegales, incluyendo tanto la evitacin del inicio al uso de drogas como la progresin a un uso ms frecuente o regular entre po blaciones en situacin de riesgo. 2. Proceso activo de implementacin de iniciativas tendentes a modificar y mejorar la formacin integral y la calidad de vida de los individuos f omentando el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas. 3 . Todas aquellas acciones encaminadas a reducir los factores de riesgo que se relacionan con el c onsumo de drogas y a incrementar los factores de proteccin o de resiliencia. 4. En los ltimo s aos suelen diferenciarse tres tipos de prevencin: la universal, la selectiva y la indicada. Prevencin indicada. Tipo de prevencin que va dirigida a un subgrupo concreto de la comunidad, que suelen ser consumidores o que tienen problemas de comportamiento. Se dirige, por tanto, a individuos de alto riesgo para el consumo de drogas. Prevencin selectiva. Tipo de prevencin que va dirigida a un subgrupo de la poblacin diana que tiene un riesgo mayor de ser consumidores que el promedio de las perso nas de esa edad. Se dirige, por tanto, a grupos de riesgo para el consumo de drogas. Prevencin universal. Es aquella que va dirigida a todo el grupo diana sin distinc in (ej., a chicos de 12 a 14 aos). En el caso del consumo de drogas la prevencin que se hac e en la escuela para todos los alumnos es prevencin universal. Programa preventivo. En la prevencin del consumo de drogas, un programa preventiv o es el conjunto de actividades coordinadas, realizadas en funcin de unos recursos previamente establecidos, que tiene por objeto el logro de objetivos generales y especficos r elacionados con la reduccin de los problemas asociados a las drogas y a sus usos.
Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto. Son programas de intervencin mvil que se desplazan a zonas de consumo de drogas o de frecuentacin de
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 299 usuarios de drogas, para establecer contacto con ellos y realizar distintas moda lidades de intervencin, preferentemente de reduccin del dao y de acercamiento a la red asisten cial. Programas de intercambio de jeringuillas. Son programas que proveen a los usuari os de drogas por va parenteral de material de inyeccin estril y recogen las jeringuillas usadas para evitar su reutilizacin y posibles infecciones y reinfecciones. Suelen estar integrados en programas de reduccin de daos. Receptores. Son los elementos bsicos en el sistema de comunicaciones qumicas que coordina la funcin de todas las clulas del cuerpo. Los mensajeros qumicos son las h ormonas o las sustancias transmisoras. En el caso de las drogas de abuso stas ejercen su funcin sobre clulas especficas por el reconocimiento de receptores especficos sobre la superfici e celular por tener la configuracin celular que se ajusta al dominio de unin del receptor. Reduccin de daos. Son las polticas o programas que se dirigen a reducir las consecuencias negativas resultantes del consumo de drogas (tanto legales como il egales), tanto sobre el individuo como sobre la comunidad en general, sin requerir necesa riamente la abstinencia. Ejemplos de programas de reduccin de daos son el intercambio de jerin guillas (en herona, fundamentalmente), uso de vasos de plstico inastillables (alcohol), et c. Reduccin de daos y riesgos. Es el concepto equivalente a reduccin de daos. Ver reduccin de daos. Reduccin de riesgos. Es el concepto equivalente a reduccin de daos. Tambin se ha definido como el conjunto de polticas y prcticas cuyo objetivo es prevenir o reduc ir contextos, situaciones o comportamientos asociados al uso de drogas que pueden suponer ries gos para la salud de la persona. Ver reduccin de daos. Rehabilitacin. Proceso mediante el cual una persona con un trastorno debido al co nsumo de sustancias alcanza un estado de salud, una funcin psicolgica y un bienestar soc ial ptimos. La rehabilitacin tiene lugar despus de la fase inicial de tratamiento (que puede r equerir desintoxicacin y tratamiento mdico y psiquitrico). Engloba diversas estrategias, ta les como la terapia de grupos, terapias conductuales especficas para evitar la recada, part icipacin en un grupo de ayuda mutua, ingreso en una comunidad teraputica o un piso protegido, fo rmacin profesional y experiencia laboral. Se espera lograr la reinsercin social en la co munidad. Reinsercin social. Proceso planificado, dinmico y multidimensional, constituido po r acciones que pretenden promover y facilitar la autonoma personal y la participacin social de las personas que presentan vulnerabilidad o han sido excluidas. En el campo de las d rogodependencias se considera ms adecuado el trmino de incorporacin social. Ver incorporacin social.
Reinsercin laboral (en drogodependencias). Consiste en ofrecer orientacin, asesoramiento y acompaamiento a personas que estn en situacin de exclusin social
300 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones y laboral, con el objetivo de facilitar su acceso al empleo y, a travs de su inco rporacin al mercado laboral, favorecer distintas reas de la incorporacin social. Resiliencia. Capacidad del individuo para recuperarse y mantener una conducta ad aptativa despus del abandono o la incapacidad inicial despus de haber sufrido un hecho trau mtico o estresante (ej., muerte del padre o de la madre, divorcio de los padres, aband ono, pobreza extrema, padre alcohlico, malos tratos, abuso sexual, guerra, violencia, accident e, enfermedad, etc.). Las personas resilientes consumen menos drogas legales e ilegales. Rush. Efecto inmediato placentero e intenso tras la inyeccin intravenosa de ciert as drogas (ej., herona, morfina, cocana, anfetaminas, etc.). SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). El SIDA est producido por el virus del VIH. Este virus ataca al sistema inmune y deja al cuerpo vulnerable a una gran v ariedad de enfermedades. Estas enfermedades estn causadas por hongos, bacterias y virus muy comunes que ordinariamente no ocasionan enfermedad a las personas sin VIH. Ver VIH. Sndrome alcohlico fetal. Sndrome que se produce en hijos de mujeres con dependencia del alcohol caracterizado por defectos craneales, faciales, cardiovasculares y d e las extremidades. Esto provoca dficits de crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia, retraso e n el desarrollo o retraso mental, etc. Sndrome amotivacional. Conjunto de caractersticas que a veces se encuentran en los consumidores de cannabis como apata, disminucin de la capacidad de hacer planes co mplejos a largo plazo, baja tolerancia a la frustracin, problemas de concentracin, dificul tades para seguir rutinas, etc. Sndrome de abstinencia. Conjunto de signos y sntomas que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o la cantidad consumida es insuficiente. Los sntomas y signos del mismo varan de unas a otras su stancias. El sndrome de abstinencia es una caracterstica que se produce en las personas con dep endencia de sustancias. El sndrome de abstinencia es el polo opuesto de la intoxicacin agud a. Sndrome de abstinencia agudo (en opiceos). Conjunto de signos y sntomas fsicos y psquicos que aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de un opiceo cuando la persona es dependiente del mismo. Este sntoma de abstinencia pued e ser espectacular, pero poco peligroso para el individuo, a diferencia de otros sn dromes de abstinencia como el del alcohol. Sndrome de abstinencia condicionado (en opiceos). Es la aparicin de la sintomatologa tpica de un sndrome de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, al ser reexpuesto, incluso meses ms tarde, a los estmulos ambientales que fueron condicionados, a
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 301 travs de un proceso de aprendizaje de tipo pavloviano, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. Sndrome de abstinencia tardo (en opiceos). Aparece despus del sndrome de abstinencia agudo (despus de 4-12 das de la aparicin del sndrome de abstinencia). Se caracteriza por un conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las fun ciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo, meses o aos, despus de conseguirse la abstinencia. Esto, cuando se da, acarrea mltiples problemas al ind ividuo. Sndrome de abstinencia prolongado. Es la presencia de sntomas del sndrome de abstinencia, normalmente leves pero molestos, que se mantienen en el tiempo dura nte semanas o meses tras la remisin del sndrome de abstinencia agudo. Se da en algunos casos de personas con dependencia de alcohol, sedantes y opiceos. Sndrome de dependencia. Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognitivas en el cual el consumo de una droga adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tenan el valor ms alto para el individuo (ej., su familia, el trabajo, el dinero, etc.). U na manifestacin caracterstica del mismo es el craving o deseo intenso e irrefrenable de buscar, c onseguir y consumir la sustancia. Ver dependencia de drogas. Sobredosis. Consumo de una droga en una cantidad que produce efectos adversos ag udos fsicos o mentales. La sobredosis puede producir efectos pasajeros o prolongados e incluso la muerte (ej., en opiceos). Speedball. Combinacin de un estimulante y un opiceo (ej., cocana y herona; anfetamin a y herona). Sustancia psicoactiva. Trmino utilizado por el DSM-IV y CIE-10 para referirse al abuso y dependencia de drogas. Se entiende por sustancia psicoactiva aquella sustancia (o droga) de origen natural o sinttico que al introducirse por cualquier va en el organismo ejerce un efecto sobre el Sistema Nervioso Central, modificando el estado fsico y mental de l individuo (ej., el estado de nimo, la percepcin, la tolerancia al dolor, la sociabilidad, et c.), y que produce dependencia, sndrome de abstinencia y necesidad de su consumo por parte del indiv iduo. Sustancia psicotropa. Equivalente a sustancia psicoactiva. Ver sustancia psicoac tiva. Sustancias voltiles. Ver inhalantes. Tabaco. Producto que se extrae de la planta Nicotiana Tabacum y del que se elabo ran los cigarrillos, los puros y el tabaco para pipa y tabaco de liar, entre los ms i mportantes. Su consumo produce dependencia y sndrome de abstinencia al dejar de consumirlo. Su p rincipal
alcaloide es la nicotina. Tiene propiedades tanto estimulantes como sedantes. Es la sustancia
302 Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones psicoactiva que produce el mayor nivel de mortalidad prematura por las sustancia s nocivas que van en el humo que se inhala. Ver nicotina. Tabaquismo. Trmino derivado del francs tabagisme que se refiere al estado del fuma dor que tiene una profunda dependencia de la nicotina y, por consiguiente, manifiest a sntomas de abstinencia intensos. Equivalente a sndrome de dependencia del tabaco. Tolerancia. Es uno de los criterios del sndrome de dependencia. Es el estado de a daptacin caracterizado por la disminucin de la respuesta a la misma cantidad de droga o po r la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinmico. Este es tado exige tomar mayor cantidad de la droga inicial para conseguir los mismos efectos que antes se conseguan con una dosis ms baja. La tolerancia puede ser fsica, psicolgica o conduct ual. Tolerancia aguda. Es la adaptacin rpida y temporal al efecto de la sustancia tras la administracin de una sola dosis. Tolerancia conductual o condicionada. Cambio en el efecto de la sustancia produc ido como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos ambientales que estn presentes en el momento de la autoadministracin de la sustancia. Tolerancia cruzada. Fenmeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sl o a esa droga, sino tambin a otra del mismo tipo o a veces de otro conexo aunque nu nca se haya tomado (p. ej., la herona provoca tolerancia cruzada a la morfina, y vicever sa), cuando el consumo es crnico, y en menor grado el consumo intenso de bebidas alcohlicas pr oduce tolerancia cruzada a los frmacos del tipo de los barbitricos. Tolerancia disposicional. Capacidad que tiene el organismo de convertir la droga circulante por el torrente sanguneo en compuestos inactivos que son excretados. Tolerancia farmacodinmica. Se produce por los cambios adaptativos de las clulas afectadas por la accin de una droga determinada. En este caso las clulas desarroll an mecanismos intrnsecos moleculares, enzimticos, de regulacin de receptores especficos y otros, mediante los cuales las clulas se adaptan a la accin de una droga determina da y no responden con la misma intensidad a la accin de sta. Estos cambios producen que un a misma cantidad de droga provoque un efecto menor que antes. Tolerancia funcional. Disminucin de la sensibilidad del sistema nervioso central a la sustancia. Tolerancia inversa. Tambin conocida por sensibilizacin, es un estado en el cual la respuesta a la sustancia aumenta con el consumo repetido. Tolerancia metablica o farmacocintica. Es cuando al aumentar el metabolismo de la sustancia el organismo es capaz de eliminarla con mayor rapidez.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 303 Toxicomana. Trmino de origen francs parar definir la adiccin a las drogas. Trastorno por consumo de sustancias psicoactivas. Denominacin que se aplica a los distintos trastornos que produce el consumo de sustancias psicoactivas (into xicacin, dependencia, sndrome de abstinencia). Unidad de Bebida Estndar (UBE). Es el volumen de alcohol que contiene una bebida en gramos de alcohol. En Espaa una UBE equivale a 10 gramos de etanol (ej., 1 vaso d e vino, o 1 cerveza de 33 cl.); dos UBEs a 20 gramos (ej., una copa de una bebida destilada) . Va parenteral. Introduccin de un frmaco o droga en el organismo a travs de una aguja que penetra la piel o las membranas mucosas para llegar al torrente circulatorio . En el caso de las drogas ilegales el objetivo es mediante una jeringa inyectar en una vena la sustancia psicoactiva. Vas de administracin de las drogas. Hay seis vas de administracin: oral, en forma de ingestin, mascada o sublingual; la pulmonar, inhalada y/o fumada; la nasal, es nifada; la intravenosa; la intramuscular o subcutnea; y la rectal. La va de administracin es l a que facilita que la sustancia llegue con mayor o menor rapidez al cerebro. VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Es el responsable de la aparicin del S IDA (sndrome de la inmunodeficiencia adquirida). El consumo de drogas por va parentera l, cuando no estn esterilizadas las jeringuillas y se comparten entre consumidores, es una fuente de contagio. Vulnerabilidad. Se refiere a una mayor probabilidad de dao en unas personas que e n otras a causa de factores sociales, econmicos, culturales, biolgicos y/o epidemiolg icos, que condicionan decisiones, comportamientos y trayectorias de vida. Zoopsia. Visin de animales (ej., serpientes, insectos) que normalmente forma part e de un delirium tremens o de otros estados de confusin o alucinacin inducidos por sust ancias.
305 Apndice 2 Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones1 CRITERIOS UTILIZADOS Niveles de evidencia: 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis. 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles. 4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias y series de casos. GRADO DE RECOMENDACIN De acuerdo con los niveles de evidencia descritos: Grado de recomendacin Nivel de evidencia A (mxima) B (alta) C (media) 1 2 y 3 1 Becoa, E., Corts, M., Pedrero, E. J., Fernndez Hermida, J. R., Casete, L., Bermej o, M. P., Secades, R. y Toms, V. (2008). Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Barcelona: Socidrogalcoh ol.
306 Apndice 2. Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones 1. ESTADIOS DE CAMBIO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Estadios de cambio - - Los principios del Modelo Transterico son aplicables a cualquier conducta que se quiera modificar. Nivel de evidencia 1. - - La utilizacin de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio. Nivel de evidencia 1. - - La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generali zarse a todas las reas de intervencin. Nivel de evidencia 1. - - Los procesos de cambio de carcter cognitivo son ms utilizados por sujetos que progresan de precontemplacin a contemplacin. Nivel de evidencia 2. - - No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las que no lo hacen desde el estadio de contemplacin al de preparacin. Nivel de evidencia 2. - - El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de accin. Nivel de evidencia 3. - - Los estadios no son categoras independientes. Nivel de evidencia 2. - - Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Niv el de evidencia 3. - - Existe disparidad entre la clasificacin de estadios y su definicin operativa. Nivel de evidencia 3. - - En la prediccin del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, tan slo destaca la subescala de Precontemplacin. Nivel de evidencia 3. - - Los procesos de cambio conductuales en el estadio de accin no permiten predec ir por s mismos la aparicin de una recada. Nivel de evidencia 3. Entrevista y terapia motivacional - - La Entrevista Motivacional permite una elevada tasa de cumplimiento. Nivel d e evidencia 3. - - La Entrevista Motivacional ofrece mejores resultados -reduccin del consumo ab usivoen consumidores jvenes que el no tratamiento. Nivel de evidencia 3.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 307 - - Los efectos de la Entrevista Motivacional decaen con el tiempo. Tiene una ef icacia pequea pero significativa a los 12 meses. Nivel de evidencia 1. - - La Entrevista Motivacional puede estar ms indicada para algunos perfiles de p acientes. Nivel de evidencia 2. - - La Entrevista Motivacional no presenta mejores resultados que otras interven ciones breves o poco estructuradas. Nivel de evidencia 3. - - Una de las principales utilidades de la Entrevista Motivacional es increment ar la participacin, la adherencia y la retencin de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento en modalidades ms estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de evidencia 2. - - La Entrevista Motivacional parece ms indicada para el consumidor con mayor de terioro cognitivo. Grado de recomendacin B. - - La Entrevista Motivacional puede estar ms indicada para algunos perfiles de p acientes. Nivel de evidencia 2. - - La Entrevista Motivacional est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para e l cambio en la lnea base. Nivel de evidencia 1. - - Ms que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en l a potenciacin de otros tratamientos a travs del incremento de variables de proceso (adherencia, retencin, participacin, satisfaccin). Nivel de evidencia 2. - - La Entrevista Motivacional es ms eficaz que el no tratamiento. Nivel de evide ncia 1. 2. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Entrenamiento en habilidades de afrontamiento - - Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son eficaces en el tratamient o de las conductas adictivas. Nivel de evidencia 1. - - El abordaje del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y estrategias de afrontamiento para personas con dependencia de alcohol y/o cocana dentro de programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms eficaces en la evolucin y el resultado del tratamiento. Grado de recomendacin A. - - El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamien to de conductas adictivas cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinare s. Nivel de evidencia 1.
308 Apndice 2. Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones Prevencin de recadas - - El Modelo de Prevencin de Recadas es efectivo en el tratamiento de las conduct as adictivas. Nivel de evidencia 1. - - La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas adictivas. Grado de recomendacin A. Manejo de contingencias - - El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhesin y redu ce las tasas de recada en el tratamiento de la adiccin al alcohol. Nivel de evidencia 2. - - Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el empleo de incentivos contingentes a analticas negativas, a la asistencia a las sesiones o a la implica cin en actividades alternativas) son estrategias eficaces cuando se combinan con frmacos agonistas (metadona). Nivel de evidencia 1. - - El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios, en combinacin con naltrexona, reduce el consumo de herona, mejora la retencin e incrementa la adhesin a la medicacin. Nivel de evidencia 1. - - Grado de recomendacin A. Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se deben combinar con terapias de manejo de contingencias. - - El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuv ante de la medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de herona. Nivel de evidencia 2. - - El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa l as tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana. Nivel de evidencia 1. - - El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuv ante de la medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de drogas. Nivel de evidencia 2. - - Grado de recomendacin B. Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables, sobre todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento ms amplios. Terapia cognitiva - - La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamiento en la s conductas adictivas, aunque no superior a otras modalidades psicoteraputicas. Niv el de evidencia 2.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 309 Modelos multicomponentes - - El Modelo Matriz, que incluye elementos propios de la prevencin de la recada, terapia familiar y grupal, educacin sobre drogas y participacin en actividades de autoayud a es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas. Nivel de evidencia 3. Comunidades teraputicas - - Las Comunidades Teraputicas son modelos multicomponentes de tratamiento de las conductas adictivas que han mostrado efectividad principalmente en los prime ros meses tras el abandono del consumo. Nivel de evidencia 2. - - Principalmente, el tratamiento en CT est indicado para pacientes con dependen cia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social. Nivel de evidencia 1. - - El perfil recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con depen dencia grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas con mltiples recad as, con bajo apoyo social y orientados a la abstinencia. Grado de recomendacin A. - - Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimular, modela do, reforzamiento de conductas adaptativas, manejo del tiempo, entrenamiento en habilidades, prevencin de recadas, toma de decisiones, manejo de cogniciones y emociones, y feedback y reforzamiento de los progresos. Nivel de evidencia 2. - - El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es elevad o y la mayora de los abandonos se produce durante las primeras semanas de la admisin. Nivel de evidencia 1. - - Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la retencin de los p acientes ya que el aumento de las tasas de retencin est asociado a la reduccin del consumo d e drogas. Grado de recomendacin B. - - Las CCTT son tratamientos eficaces para la adiccin a la herona, siempre y cuan do el paciente permanezca en el programa durante un tiempo suficiente. La permanencia en el programa es un buen predictor del xito del tratamiento, de tal forma que los s ujetos que completan seis meses de tratamiento tienen significativamente mejores result ados que aquellos que permanecen menos tiempo, y aquellos que finalizan el tratamient o obtienen mejores resultados que los que lo abandonan prematuramente. Nivel de evidencia 2. - - Las CCTT obtienen mejoras significativas en el estado clnico general del paci ente: consumo de drogas, conducta delictiva, psicopatologa asociada y situacin laboral. Nivel de evidencia 2.
310 Apndice 2. Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones - - Los logros obtenidos por los tratamientos en CCTT se mantienen en seguimient os a largo plazo (de uno a cinco aos). Nivel de evidencia 2. Comparacin con otros enfoques teraputicos - - Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente ms efectivas que otras modalidades psicoteraputicas y farmacolgicas por separado. Nivel de evidencia 1. Formato individual vs. grupal - - La terapia cognitiva-conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se a dministra en formato individual como cuando se aplica en un contexto grupal. Nivel de evid encia 2. Duracin del tratamiento - - Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones breves pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivacond uctual est relacionada con mejores resultados a largo plazo. Nivel de evidencia 1. Duracin de los efectos - - Los efectos de la terapia cognitiva-conductual se extienden ms all del tratami ento, pero decaen con el tiempo. Nivel de evidencia 1. - - Sera importante disear programas de seguimiento tras el alta para procurar la consolidacin de los cambios obtenidos mediante la terapia cognitivo-conductual. Grado de recomendacin A. Aplicacin a poblaciones especiales: adolescentes - - La terapia cognitivo-conductual es eficaz con adolescentes consumidores de s ustancias. Es recomendable incluir a familiares junto a la aplicacin de terapia cognitiva co nductual en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios suscitados por el tratam iento. Nivel de evidencia 2. - - Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de cuestiones antisociales y desadaptativas. Grado de recomendacin B. Tratamientos combinados - - La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades teraputica s (psicoteraputicas o farmacolgicas) es ms eficaz que la aplicacin de cada uno de los componentes de forma aislada. Nivel de evidencia 1.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 311 - - La combinacin de terapia farmacolgica (interdictores del alcohol) y terapia ps icolgica fundamentalmente cognitivo-conductual mejora los resultados del tratamiento para la dependencia de alcohol y cocana. Grado de recomendacin B. - - Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas del paciente adicto. Grado de recomendacin B. - - Los tratamientos de sustitutivos opiceos ofrecen mejores resultados cuando se acompaan de un abordaje psicoteraputico. Grado de recomendacin A. Nuevas direcciones - - La terapia dialctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y tras torno lmite de la personalidad comrbido. Nivel de evidencia 2. 3. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA - - Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reduc en el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la normalizacin e incorporacin social. Nivel de evidencia 3. - - Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adoles centes con consumo de drogas. Grado de recomendacin B. Breve terapia familiar estratgica - - La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias p ara participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adictivas e n adolescentes. Grado de recomendacin A. - - La Terapia Familiar Estratgica Breve mejora la dinmica de funcionamiento famil iar y los efectos persisten en el tiempo. Grado de recomendacin B. - - La Terapia Familiar Estratgica Breve est especialmente indicada para las famil ias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuracin. Grado de recomendacin B. - - La Terapia Familiar Estratgica Breve centrada en una sola persona del ncleo fa miliar puede ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia. G rado de recomendacin B. - - Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar produ cen mejores resultados que las terapias individuales, que tienen como diana el cambio indivi dual. Grado de recomendacin B.
312 Apndice 2. Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones Terapia familiar multidimensional y multisistmica - - La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensacin de metadon a, mejora la retencin, especialmente en pacientes con peor pronstico inicial. Nivel d e evidencia 1. - - La terapia familiar multidimensional muestra mayor eficacia que la terapia d e grupo de iguales en la disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual, familiar, escolar y grupo de iguales, adems reduce el consumo de drogas durante el tratamiento. Nivel de evidencia 2. - - Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aque llos que no se focalizan en la familia, muestran beneficios en la adherencia y retenc in, mejores resultados en la reduccin de consumo y problemas de conducta, mejora de la dinmica familiar y menor adscripcin a grupos de iguales consumidores. Nivel de evidencia 3. - - Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares correlaciona con el xito de la terapia. Nivel de evidencia 3. Terapia conductual familiar y de pareja - - La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiare s, ayuda a incrementar las tasas de abstinencia. Nivel de evidencia 1. - - Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe ap licarse terapia conductual familiar y/o de pareja. Grado de recomendacin B. 5. TERAPIAS ANALTICAS Y PSICODINMICAS - - Las terapias de corte psicodinmico son efectivas para el tratamiento de los t rastornos por abuso de sustancias. Nivel de evidencia 4. Terapia de soporte expresivo - - La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clnicas en pacientes de larga evo lucin. Nivel de evidencia 4. Terapia interpersonal - - La Asociacin Americana de Psiquiatra recomienda la terapia interpersonal en trastornos adictivos con un grado de recomendacin C, igual que el resto de terapi as psicodinmicas. Grado de recomendacin C.
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin 313 6. COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO INTEGRADO EN PACIENTES CON TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS - - Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompaan, en un porce ntaje variable pero elevado segn los mtodos diagnsticos empleados, por otros trastornos mentales y del comportamiento. La existencia de criterios para la clasificacin de ambos trastornos (diagnstico dual) determina una evolucin y un pronstico ms complejo, que requieren, a su vez, un abordaje teraputico ms complejo. Nivel de evidencia 3. - - El tratamiento integrado para la patologa dual es el ms adecuado, ya que facil ita la adherencia, disminuye el nmero de ingresos hospitalarios y reduce el consumo de drogas. Grado de recomendacin C. - - Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa de tratamiento integral de los trastornos por consumo de sustancias. Grado de recomendacin A. - - La terapia cognitivo-conductual ha mostrado su utilidad en adolescentes abus adores de alcohol con tendencia al suicidio. Nivel de evidencia 3. - - La terapia cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo para reducir el cons umo de drogas y mejorar las relaciones familiares en el tratamiento de adolescentes con doble diagnstico, con independencia de la psicopatologa asociada. Nivel de evidencia 2. - - La terapia cognitivo-conductual, en solitario o en combinacin con terapia far macolgica, produce cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de nimo, pe ro los logros decaen tras la fase de tratamiento. Nivel de evidencia 2. - - El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la terapia cognitiv oconductual en la reduccin del consumo de cocana en el contexto de un programa de mantenimiento con metadona. Nivel de evidencia 2. - - La terapia dialctica es eficaz en el tratamiento de sujetos con abuso de sust ancias y trastorno lmite de personalidad concurrente. Nivel de evidencia 3. - - Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas (por ej ., intervenciones motivacionales) facilitan la reduccin del consumo y la mejora de sntomas psicopatolgicos en poblaciones con carencias extremas (por ej., personas sin hogar, inyectores en activo sin intencin de abandono del consumo). Grado de recomendacin B.
314 Apndice 2. Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones - - La combinacin de entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual e intervenciones familiares mejora la evolucin de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias. Grado de recomendacin B. - - Diversas modalidades de tratamiento psicoteraputico pueden mejorar la evolucin de pacientes con abuso de sustancias y estrs postraumtico concurrente. Nivel de evidencia 3.
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Elisardo Becoa Iglesias Maite Corts Toms [Coordinadores] Francisco Arias Horcajadas Cesreo Barreiro Sorribas Jos Berdullas

principal de este problema.

de la representacin social de la conducta adictiva y de la voluntad social de com batirla.

etivos realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberacin.

es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier moment o de la

rhein et al., 2003).

mantenimiento y pronstico) y contraste de la formulacin

sintomatologa disejecutiva. Estn validados en poblacin espaola:

criterios se basan en el DSM-III y DSM-III-R.

efectivos. Hacia una nueva psicologa clnica. Madrid: Dykinson.

nicotina, alcohol, cocana y herona. Psicothema, 13, 365-380.

recibido mayor apoyo emprico en el campo de las drogodependencias.

reforzadores o castigos de forma contingente a la presencia o ausencia de la con ducta objetivo.

duracin del tratamiento debe ser al menos de 12 meses.

a personas con trastorno mental).

Manual de 261 1. Si los remos que en el 2. Si las

de decisiones y compromiso de no consumo y promover estilos de vida saludables, entre otros.

intento del cerebro de lograr una funcin normal.

alcaloide es la nicotina. Tiene propiedades tanto estimulantes como sedantes. Es la sustancia

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