UCG Universidade Catlica de Gois Departamento de Enfermagem e Fisioterapia Disciplina: Trabalho de Concluso de Curso

ALONGAMENTO MUSCULAR NA FIBROMIALGIA

DENLSON DOS SANTOS JULIANA QUEIROZ ARAJO

Goinia 2003

ALONGAMENTO MUSCULAR NA FIBROMIALGIA

Trabalho de concluso de curso elaborado como exigncia parcial para aprovao na disciplina: Trabalho de Concluso de Curso II, e obteno do Ttulo de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Prof.Esp.Maurcio Antnio de Farias

Goinia - GO 2003

DENLSON DOS SANTOS JULIANA QUEIROZ ARAJO

ALONGAMENTO MUSCULAR NA FIBROMIALGIA

GOINIAGO, ___ / ___ / ___

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ALONGAMENTO MUSCULAR NA FIBROMIALGIA

Resumo:

O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso bibliogrfica sobre a

fibromialgia (FM) e o alongamento muscular. Sendo a FM uma sndrome msculoesqueltica crnica caracterizada por dores difusas, no inflamatria, com stios dolorosos especficos pelo corpo, sensveis palpao (tender points); e de etiopatogenia desconhecida, que acomete principalmente o sexo feminino, em idade produtiva de trabalho, interferindo na sua qualidade de vida, pois freqentemente est associado a distrbio do sono, fadiga e cefalia crnica, distrbios psquicos como ansiedade e depresso alm do cansao constante. O tratamento da FM tem como objetivo a melhora da qualidade de vida destes pacientes, que inclui: medicamentos analgsicos e antidepressivos,

acompanhamento psicolgico e fisioterapia. A fisioterapia pode contribuir muito no controle da dor, na atividade fsica dirigida e na melhora do padro postural, e tem mostrado eficaz na reduo dos sintomas e na melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes. Dentre os recursos utilizados pela fisioterapia, o exerccio de alongamento muscular um componente importante do programa de reabilitao, pois um msculo encurtado pode criar desequilbrio e instabilidade nas articulaes, assim como um alinhamento postural incorreto que pode levar a leses e a disfunes articulares. Nesse sentido, o alongamento permite que o msculo recupere seu comprimento necessrio para manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo principalmente a integridade e a funo.

Palavras Chave: alongamento muscular, fibromialgia, reabilitao.

Introduo A patologia hoje conhecida como fibromialgia (FM) no nova 1 . Esta sndrome reumtica representa desde a antiguidade, um importante segmento da fenomenologia dolorosa do ser humano, atravs das queixas de dor profunda, exausto e distrbios do sono 2 . Sendo atualmente uma sndrome de grande incidncia, representada por 5 a 8% da populao geral e responsvel por 25% das consultas nos ambulatrios de reumatologia. Nos ambulatrios de pediatria as queixas dolorosas msculo-esquelticas representam 26% dos casos novos atendidos, onde 55 a 88% preenchem critrios de FM
3,4

. A FM no uma doena incapacitante, porm a qualidade de vida pode ficar

comprometida j que a sintomatologia no permite que o indivduo produza com a mesma eficcia, habitualmente levando ao sedentarismo 5 . A FM pode ser definida como uma sndrome dolorosa msculo-esqueltica crnica, no inflamatria, de etiopatogenia desconhecida, caracterizada pela presena de dor difusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada palpao de determinados pontos dolorosos (tender points); associado fadiga crnica, distrbio do sono e humor, e outras manifestaes 6 .

Classificao

A FM mais comumente dividida em duas categorias: primria e secundria. O indivduo com FM primria no tem nenhuma outra patologia concomitante. A FM associada a qualquer outra doena como a Artrite Reumatide considerada como FM secundria1 . considerada uma sndrome porque identificada mais pelo nmero de sintomas do que por uma m funo especfica. O paciente no necessariamente dever apresentar todos os sintomas, porm outros de origem disfuncionais podem estar presentes7 .

Diagnstico

A definio atual da FM decorrente da aplicao dos critrios diagnsticos da patologia, desenvolvidos pelo American College of Rheumathology (ACR) em 1990, que utilizam duas variveis: 1) Dor disseminada (com mais de trs meses de durao).

A dor considerada disseminada quando apresentar: Dor no hemi corpo direito Dor no hemi corpo esquerdo Dor acima do punho Dor abaixo do punho

E se, em adio, apresentar dor no esqueleto axial: Coluna Cervical Coluna Torcica Coluna Lombar

2)

Dor palpao de pelo menos 11 de 18 locais especficos do corpo (os

pontos dolorosos). Regio occipital: bilateralmente, nos espaos intertransversos de C5 a C7; Msculo trapzio: bilateralmente, no ponto mdio da borda superior; Msculo supra espinhoso: bilateralmente, nas origens e acima da espinha

escapular e da borda medial da escpula; Segunda costela: bilateralmente, no 2 espao intercostal e articulao

condrocostal; Epicndilo lateral: bilateralmente, dois cm abaixo dos epicndilos;

Regio gltea: bilateralmente, nos quadrantes superolalerais e abaixo do

msculo piriforme; Trocnter maior: bilateralmente, posterior proeminncia trocantrica; Joelho: bilateralmente, nas interlinhas mediais e no local de insero dos

msculos da pata de ganso 7 .

A palpao digital deve ser feita com a fora de aproximadamente quatro kg, que corresponde presso necessria para empalidecer o leito subungueal do polegar ou atravs do dolorimetro5, 8. O diagnstico clinico, tendo como caracterstica fundamental ausncia de achados e outros estudos ou exames subsidirios. Estes, porm, podem ser usados a fim de um diagnostico diferencial9, 10 . A utilidade clnica desses critrios para confirmao do diagnstico de FM tem sido comprovada por estudos em todo o mundo, onde a sua sensibilidade e especificidade foram calculadas como 88,4% e 81,1% respectivamente, sendo a identificao de pontos dolorosos o mtodo mais eficaz em disseminar pacientes com FM de controle com outras condies dolorosas7, 8.

Manifestaes Clnicas

Alm das caractersticas essenciais para a sua classificao, as manifestaes clnicas da FM exibem uma constelao to variada de sintomas que formam um quadro caracterstico, dificilmente simulado por outras condies: Infeces virais e bacterianas, candidase, inflamao/dor, sndrome do colo irritvel, sndrome da Guerra do Golfo, sndrome da TPM, sndrome dismenorrica, sndrome de Raynaud, dispepsia no-ulcerosa, cefalia tensional, sensao de aumento do volume articular, distrbio do sono, acordar cansado, rigidez matinal, parestesia, alergias e sensibilidade qumica, ansiedade, depresso e fadiga, enfim, queixas das mais diversas naturezas que, quando apresentadas a mdicos no familiarizados com a FM, geralmente significam investimento intil de tempo e recursos em exame, numa tentativa de encontrar

explicaes para esta mirade de sintomas, relatados por estes pacientes poliqueixosos
1,3,5,6,9,10,11,12

Os pacientes com FM apresentam aptido fsica cardiovascular diminuda e alteraes posturais onde h encurtamento da cadeia muscular posterior e respiratria, onde seus msculos no utilizam adequadamente o oxignio disponvel, o que diminui sua eficincia cardiovascular e circulao perifrica. Em muitos casos a FM leva a uma reduo na atividade habitual, que se sustenta e causa um ciclo de descondicionamento fsico e diminuio da flexibilidade1, 8.

Patogenia

Sua patogenia, ainda no est bem esclarecida, vrios estudos levam a evidencias de que, alguns fatores interagem para o aparecimento da SFM, como: predisposio gentica, disfuno neuroendcrina, doena de Lyme, Epstein-Barr, infeco pelo parvovirus, HIV, hepatite C, condies externas de estresse e/ou trauma fsico, distrbio de ansiedade/depresso, estado psicolgico alterado que caracteriza sua personalidade como indivduos perfecsionista, descondicionamento fsico e distrbio do sono
5,13

; estes fatores provocariam uma disfuno no sistema nervoso central em

regular ou modular a resposta dolorosa em nvel medular e cerebral, com aumento de estmulos nociceptivos e neurovasculares, oriundos do sistema msculo-esqueletico
2,5,9,13

. Gutstein apud Chaitow5 , relata que as mudanas ocorridas no tecido

envolvido na origem da FM so iniciadas por predominncia simptica localizada, juntamente com mudanas na concentrao de ons hidrognio e no equilbrio de clcio e sdio; associado vasoconstrio, hipxia e isquemia. A dor resultaria dessas disfunes que percutem nos sensores e proprioceptores da dor, levando espasmos musculares e contraes tetnicas fortes, nodulares, que se encontram nos feixes musculares junto estimulao vaso motora e msculo motora, intensificando-as uma nas outras e criando um crculo vicioso de impulsos autoperpetuantes.

Tal

disfuno

neuro-hormonal

incluiria

uma

deficincia

de

neurotransmissores como a serotonina e outros, ou uma hiperatividade de neurotransmissores excitatrios como a substancia P; ou ambas condies2 . A serotonina um neurotransmissor inibitrio envolvido na iniciao e manuteno do sono restaurativo, e atua no tlamo como regulador de percepo da dor e de liberao hormonal, incluindo o hormnio de crescimento. Segundo Roizenblatt
14

os pacientes com SFM tem o ciclo vigia/sono alterado, caracterizado por latncia do sono, baixa eficincia do sono e aumento da quantidade de estagio 1 do sono no REM, alm disso, reduo da porcentagem do sono de ondas lentas do REM, despertares intermitentes e movimentos de membros inferiores. O sono no REM dividido em quatro estgios (1 a 4 ), sendo cada estgio um estado progressivo mais profundo do sono, onde a falta do estgio 4, apresentada por estes pacientes tem relao direta com as queixas de fadiga, sensao de viglia durante o sono, sonolncia diurna e sensao do sono no restaurador, caracterizando o distrbio do sono, que altera diretamente o estado muscular5,9,14 . A substncia P um neuro-hormnio excitatrio que ajuda na transmisso de mensagem de dor perifrica ao crebro, e estar aumentada em pacientes com a FM, o oposto da serotonina, ocorrendo uma amplificao na transmisso da dor 5 .

Tratamento

O tratamento de uma patologia crnica como a FM deve constar de uma equipe multidisciplinar, combinando medicamentos, terapia comportamental, fisioterapia associada a orientaes afim de que, o paciente seja capaz de assumir responsabilidades na conduta do seu prprio tratamento1,
3

. O tratamento para a FM objetiva

principalmente a reduo dos sintomas, em relao cura da doena em si. O tratamento medicamentoso inclui antidepressivos tricclico, em baixas doses, associados a outras drogas, como ibuprofen, fluoxetina e ciclobezaprina promovendo a reduo da dor, melhoria do sono e da fadiga ao acordar; que so considerados resultados indicadores de sucesso no tratamento, pois possibilitam ao paciente maior capacidade

em lidar com as tarefas da vida diria de maneira eficiente e h diminuio dos pontos dolorosos em 20 a 30% dos adultos com fibromialgia5, 9. A fisioterapia tambm pode contribuir muito no controle da dor, na atividade fsica dirigida e melhorar o padro postural, j que todo o quadro da FM causa diminuio da capacidade fsica e mudana na postura, como forma de proteo contra a dor3 . Porm, antes de iniciar o tratamento fisioterpico ser necessrio realizar exames e avaliaes quanto aos aspectos da patologia do paciente15 . O tratamento fisioterpico pode ser aplicado de forma geral e local. O tratamento local atuar diretamente sobre as zonas dolorosas e sobre os ndulos; inclui agentes trmicos, eletroterapia, presso e contra presso dos pontos dolorosos
1

. O

tratamento geral o tratamento propriamente dito da FM e basicamente consiste em exerccios fsicos que incluem atividades aerbias, de flexibilidade, fortalecimento

muscular, terapias manuais, hidroterapia, acupuntura e tcnicas de relaxamento que apresentam papel importante, pelo grande componente psicoemocional que apresentam estes pacientes 5 ,9 ,15 . H evidncias de que o alongamento muscular tem efeito positivo na melhora da dor e na qualidade de vida dos pacientes, sendo benficos no tratamento da FM, por reduzir alguns sintomas do tipo fibrosite causada pelo distrbio do sono, diminuio da dor nos tender points1 .

Flexibilidade e Alongamento

Geralmente o termo flexibilidade usado para referir-se habilidade da unidade musculotendnea alongar-se, enquanto um segmento corporal ou articulao move-se atravs da amplitude de movimento 16 . A flexibilidade pode ser definida como a qualidade fsica responsvel pela execuo voluntria de um movimento de amplitude angular mxima, por uma articulao ou conjunto de articulaes, dentro dos limites morfolgicos, sem o risco de provocar leso17 . Uma boa flexibilidade permitir a realizao de determinados movimentos que de outra forma, seriam impossveis. Alm disso, esta qualidade fsica

aumentar a eficincia mecnica e reduzir o risco de leses msculo-articulares. Uma flexibilidade adequada auxilia o ser humano, tanto a encontrar seu equilbrio funcional nas diversas vivencias, quanto a participar integralmente de inmeras atividades, seja de lazer, seja na instncia comunitria 19 . Est relacionados ao bitipo, sexo, idade, estrutura ssea e articular e outros fatores fora de controle pelo indivduo 20 . No se consegue facilmente altos nveis de flexibilidade, a no ser que haja predisposio gentica ou que se enfatize exerccios de alongamento1. Alongamento muscular so exerccios fsicos para manter ou desenvolver a flexibilidade21 . O alongamento uma das mais importantes categorias de exerccios que podem ser prescritos para manter e restaurar o equilbrio normal em cada uma destas estruturas: o msculo, a fscia, o tendo e o ligamento. Estes podem exibir um grau de rigidez aumentado que conduz ao funcionamento no-timo em determinada articulao secundria e restringir a amplitude de movimento disponvel
22

O alongamento muscular permite modificar o comprimento do msculo, visando manter ao mesmo tempo, caractersticas mecnicas e funes neuromusculares. utilizado como conduta teraputica tendo em vista que a clula muscular estriada altamente especializada em transformar energia qumica em mecnica 23 . Exerccios de alongamento ocasionam deformao elstica no tecido (recuperao da extenso original do tecido aps liberao da tenso) ou plasticidade (no retorno do tecido ao seu tamanho original aps liberao da tenso)21 . Fazer alongamento no provoca tenses. algo pacfico, relaxante e no competitivo. As sensaes sutis e revigorantes do alongamento permitem-nos entrar em sintonia com nossos msculos. Trata-se de uma atividade completamente ajustvel pessoa. No preciso submeter-se a disciplinas inflexveis de tipo algum24 . Em geral, exerccios de flexibilidade so elaborados para aumentar a amplitude de movimento com msculos dos membros passivos (estticos) ou com um ou mais msculos tentando auxiliar no alongamento (dinmico)25 .

Tipos de Alongamento

Existem inmeros mtodos para desenvolver a flexibilidade e alcanar amplitudes timas de movimento18 . Segundo Chaitow5 , Kisner16 e Powers26 existem duas tcnicas de alongamento muscular utilizadas atualmente: Esttico/contnuo, onde o msculo levado a seu limite e mantido numa posio de alongamento durante pelo menos de 15 a 30 segundos (embora muitos autores sugiram menos ou mais tempo). Dinmico/balstico, em que os exerccios dinmicos, pendulares e rtmicos so executados nos limites de extenso do msculo. Ambas as tcnicas produzem aumento da flexibilidade, porm o alongamento esttico considerado mais seguro ao alongamento dinmico, pois o alongamento lento e mantido tem menor possibilidade de facilitar o reflexo de estiramento e aumentar a tenso do msculo, j o alongamento brusco de alta intensidade e durao curta, tem maior chance de leses, maior atividade dos fusos musculares e a maior chance de dor muscular tardia comparado ao alongamento esttico. Durante o alongamento dinmico a estimulao dos fusos musculares produz o reflexo de estiramento acarretando contrao muscular; onde este tipo de contrao muscular contrape-se ao alongamento desejado, podendo aumentar as chances de leses 26,27 . Achor Jr18 e Powers26 apresentam, o mtodo de facilitao

neuroproprioceptiva (FNP), que combina alternadamente contrao e relaxamento; onde se realiza uma contrao isomtrica do msculo ser alongado, antes do alongamento esttico. Atravs das tcnicas de contrair-relaxa(CR), manter-relaxa(MR) e contrairrelaxar-antagonista-contrao(CRAC) A sua fisiologia explicada, pela estimulao dos rgos tendinosos de Golgi, os quais inibem a contrao durante o exerccio de alongamento subseqente.Tendo como vantagens: desenvolver a flexibilidade em menor tempo e combinar fora e flexibilidade para o mesmo ngulo muscular.

Fisiologia do Alongamento

O tecido muscular e articulaes possuem componentes elsticos, plsticos e inextensveis17 . Os componentes elsticos so os que submetidos ao alongamento, retornam a sua forma original aps o relaxamento da musculatura. So os miofilamentos, que representam os elementos contrteis fundamentais, e o tecido conjuntivo que disposto tanto em sries (componentes elsticos em srie, CES), como em paralelo (componentes elsticos em paralelo, CEP) com as fibras musculares. Durante o alongamento muscular os CES se deformaram quase totalmente, para depois se fazer sentir nos CEP e nos elementos contrteis. Os componentes plsticos so aqueles que no retornam a sua forma original depois de cessado o alongamento. So divididos basicamente em: mitocndrias, reticulum e sistema tubular, ligamentos e disco intervertebral. Os componentes inextensveis so aqueles que no trabalham durante ao de uma fora longitudinal, ou seja, no provoca deformaes, so eles: os ossos e tendes 17, 21. Existem quatro sistemas orgnicos sensoriais proprioceptivos que respondem a um estmulo de alongamento27 : 1) rgo tendinoso de Golgi (OTG), 2) fibras musculares intrafusais do fuso muscular, 3) corpsculo de Pacini e 4) rgos terminais de Ruffini no tecido conjuntivo profundo e nas cpsulas articulares27 . Esses receptores so ativos durante uma contrao vigorosa ou alongamento. Eles inibem ou facilitam a contrao com um efeito coordenado destinado a proteger o msculo destas contraes ou de um alongamento excessivo. Os OTG localizam-se no tendo e esto em srie com as fibras extrafusais do msculo e, quando ativados, inibem reflexamente a contrao do agonista e enviam um sinal a medula espinhal atravs dos neurnios sensoriais os quais inibem os neurnios exitatrios para que o msculo relaxe, servindo de dispositivo de segurana. Os fusos musculares so rgos sensoriais espalhados por todo o tecido muscular, composto por 3 a 12 fibras musculares finas (fibras intrafusais) circundadas por uma bainha do tecido conjuntivo, tendo de 3 a 10mm de comprimento e que ativam reflexamente o msculo e inibem simultaneamente o msculo oponente ou antagonista( resposta conhecida como reflexo de estiramento). Se o impulso do alongamento for por

demais significativo, o influxo proveniente do fuso muscular acarreta uma contrao protetora funcionando como um detector do comprimento. O corpsculo de Pacini e os rgos terminais de Ruffini so estimulados pela presso exercida pelas estruturas circulantes quando as articulaes so movimentadas. A presso externa resulta em percepo dolorosa e afastamento de um estmulo de estiramento nocivo16, 18, 27, 28, 29,30.

Materiais e Mtodos

Este trabalho foi elaborado a partir de uma reviso literria durante o ano de 2003, embasada em livros nacionais e internacionais, peridicos, revistas cientficas, jornais e artigos coletados em bibliotecas virtuais (Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo, Biblioteca Cochrane). Utilizou-se como palavras-chave: alongamento muscular, fibromialgia, fisioterapia, doenas reumticas, reabilitao, e as similares em ingls. Foram selecionados os artigos e materiais de interesse para o estudo, ou seja, aqueles que faziam referncia sobre FM, alongamento muscular e demais recursos e mtodos fisioterpicos para tratamento da FM.

Discusso

Declara-se que a FM pode ter comeado com um dano psicolgico ou coexistir com problemas msculo-esqueltico e dor difusa. Os pacientes fibromilgicos apresentam baixa tolerncia aos exerccios fsicos e alteraes posturais relatando sensao subjetiva de impotncia muscular 5,8,31 . Em trabalho realizado por GASHU et al32 , comprovou-se a eficcia dos exerccios de alongamento muscular associado estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), no que se refere diminuio do quadro lgico, rigidez, aumento da flexibilidade e melhora da qualidade de vida em pacientes com FM.

Marques et al31 , aponta em seu estudo descritivo, que os exerccios de alongamento e de percepo corporal refletem na melhora da sintomatologia do fibromilgico, relato feito por vinte pacientes com FM durante seis sesses de Reeducao Postural Global (RPG). Sette et al6 , estabeleceram um protocolo de tratamento fisioterpico, composto por 10 minutos de caminhada, 30 minutos de alongamento muscular das cadeias encurtadas e 10 minutos de exerccios de relaxamento. Aps o tratamento as dores permaneceram, porm houve melhora na ansiedade e intensidade da dor e tenso, sugerindo que o protocolo apresentado pode contribuir no tratamento da FM. Em tratamento realizado com um grupo de 10 (dez) pessoas de ambos os sexos, portadores de FM com idade entre 38 e 69 anos, aplicou-se um programa de atividades de hidroterapia, alongamentos muscular, relaxamento muscular globalizado, exerccios de resistncia, coordenao, associados a musicoterapia e exerccios respiratrios. Na concluso os autores verificaram que a hidrocinesioterapia incluindo alongamento muscular no programa excelente para o tratamento da FM e conseqentemente ajuda na melhora da qualidade de vida13 .

Concluso

Atravs desta reviso podemos detalhar sobre a FM, seus aspectos clnicos e atuao do exerccio de alongamento muscular na reabilitao dos pacientes com FM. Diante de estudos pesquisados, conclumos que o alongamento muscular isolado ou associado a outras terapias promove melhora do quadro lgico e da rigidez articular e um aumento da flexibilidade por estar diminuda nos portadores de FM, alm do bem estar psquico possvel.

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