STATUS PASIEN GINEKOLOGI

P2A1 30 tahun, dengan MIOMA UTERI

Pembimbing Dr. Ratna, Sp.OG

Penyusun Vitta Kusma Wijaya 03007266 Fitri Anugrah 03008104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN & KANDUNGAN RS DR.SOESELO SLAWI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI APRIL 2013

BAB I STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Tanggal Masuk RS : Ny. M : Perempuan : 30 tahun : Pembantu rumah tangga : SD : Procot : Jawa : Islam : Menikah : 29 April 2013

II. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Jam : Autoanamnesis di Nusa Indah : 2 Mei 2013 : 09.00

A. Keluhan Utama Benjolan di perut sejak 3 bulan SMRS B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien wanita, 30 tahun, datang ke poli RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan benjolan di perut sejak 3 bulan SMRS. Benjolan mulai dirasakan setelah pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 15 kg karena diet. Benjolan tidak nyeri, teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, dan ukurannya tidak semakin membesar. Os menyangkal adanya demam dan penurunan nafsu makan. BAK lancar, 4-5x/hari, berwarna kuning jernih, dan tidak nyeri. BAB sebanyak 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. Sebelumnya, 16 hari SMRS, OS telah dirawat di RS dr. Soeselo dengan keluhan yang sama kemudian dilakukan kuret dan pemeriksaan biopsi. Didapatkan

hasil dengan kesimpulan hiperplasi kelanjar endometrium. Kemudian diputuskan untuk melakukan operasi. Sejak 5 tahun SMRS, Os mengaku haid bertambah banyak sehingga memakai pembalut sebanyak 2 buah sekaligus dan diganti 3-4 kali sehari. Lamanya haid tetap 6-7 hari dengan siklus haid 28-30 hari dan tidak keluar darah diantara waktu haid tersebut. Darah haid berwarna merah kehitaman. Riwayat terlambat haid disangkal. Sakit perut saat haid disangkal. Riwayat menstruasi sebelum terjadi gangguan haid : - menarche : umur 15 tahun. - siklus : teratur 28-30 hari sekali. - banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari) - lamanya : 6-7 hari

C. Riwayat Pernikahan Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama, pasien menikah pada usia 23 tahun dan suami berusia 25 tahun.

D. Riwayat Kehamilan Os pernah melahirkan sebanyak 2 kali dan mengalami keguguran sebanyak 1 kali pada usia kehamilan 2 bulan. 1. Anak 1, laki-laki, lahir spontan di bidan, cukup bulan, BBL 2300 gram dan meninggal usia 3 hari karena kejang 2. Anak 2, laki-laki, lahir spontan di bidan, cukup bulan, BBL 2700 gram dan sekarang berusia 5 tahun.

E. Riwayat Keluarga Berencana Pasien mengaku tidak pernah menggunakan kontrasepsi dalam bentuk apapun (pil KB, suntik, susuk maupun spiral).

F. Riwayat Penyakit Dahulu Os menyangkal adanya hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi makanan atau obat.

G. Riwayat Penyakit Keluarga Os menyangkal ada anggota keluarga yang menderita hal seperti ini dan riwayat keganasan disangkal. Os menyangkal adanya hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi makanan atau obat pada anggota keluarga.

H. Riwayat Operasi Pasien tidak pernah menjalani operasi.

I. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum Kesadaran Keadaan umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Pernafasaan : compos mentis : tampak sakit ringan : 160 cm : 55 kg : 21,4 (normal) : 120/90 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36,5oC : 20x/menit

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba : sawo matang : tidak ada : tidak ada : hangat Pigmentasi Turgor Ikterus : merata : baik : tidak ada

Mata Konjungtiva Sklera : tidak anemis : tidak ikterik

THT Leher

: Dalam Batas Normal : KGB tidak teraba membesar

Thorax Paru Paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - ICS normal - Fremitus taktil simetris Kanan - ICS normal - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 cm medial lnea midklavikula kiri. : Teraba pulsasi iktus cordis 1 cm medial lnea midklavikula kiri. : Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada. Abdomen : status ginekologi

Ekstremitas : Akral teraba hangat, odeme tungkai -/-

Pemeriksaan Ginekologi Abdomen Inspeksi: membuncit, simetris, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi Palpasi : Dinding perut : Supel, tidak ada rigiditas, nyeri tekan (-), teraba benjolan (+) berukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-), palpasi benjolan didaptkan pekak. Hati Limpa Ginjal : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement -/: perkusi abdomen sebagai orientasi ke 4 kuadran terdengar suara timpani, Nyeri ketok (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

Genital : - Inspeksi - Inspekulo - VT : vulva urethra tampak tenang : tidak dilakukan : Fluxus : (-) fluor : (-)

corpus uteri: teraba padat dengan ukuran sebesar hamil 7 bulan Adneksa & parametrium : dalam batas normal Cavum douglas : penonjolan (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Pemeriksaan 29 April 2013 2 Mei 2013 (Post op) Hb 10,9 gr/dl 10,7 gr/dl

Leukosit Trombosit DIFF COUNT Ht Eritrosit Golongan darah Rhesus Faktor HBsAg APTT test PT test Kimia Klinik GDS Ureum Creatinin Albumin SGOT SGPT Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit

9300/mm3 621000/mm3

13700/mm3 523000/mm3

2,40 0,40 64,20 28,10 4,90 35% 4,8 A Positif Non reaktif 33,6 15,8

0,20 0,10 90,30 8,20 1,20 35% 4,8 A Positif Non reakif -

86 21,2 0,70 4,50 28 26

b. Pemeriksaan Histopatologi Organ : kerokan endocervix dan endometrium Diagnosa klinis : Makroskopis : I. Endocervix : jaringan pecah belah sebanyak +/- 0,2 cc, berwarna coklat kenyal, semua cetak (A) II. Endometrium : jaringan pecah belah sebanyak +/- 0,5 cc, berwarna coklat kenyal, semua cetak (B) Mikroskopis : A. Cervix dengan kelenjar hiperplasia

B. Bekuan darah dengan sedikit endometrium yang kelenjarnya, tanda ganas tidak didapat Kesimpulan : Kerokan : Hiperplasia Kelenjar Endometrium

V. RESUME Pasien wanita, 30 tahun, datang ke poli RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan benjolan di perut sejak 3 bulan SMRS. Benjolan mulai dirasakan setelah pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 15 kg karena diet. Benjolan tidak nyeri, teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, dan ukurannya tidak semakin membesar. Sebelumnya, 16 hari SMRS, OS telah dirawat di RS dr. Soeselo dengan keluhan yang sama kemudian dilakukan kuret dan pemeriksaan biopsi. Didapatkan hasil dengan kesimpulan hiperplasi kelanjar endometrium. Kemudian diputuskan untuk melakukan operasi. Sejak 5 tahun SMRS, haid bertambah banyak sehingga memakai pembalut sebanyak 2 buah sekaligus dan diganti 3-4 kali sehari. Lamanya haid tetap 6-7 hari dengan siklus haid 28-30 hari dan tidak keluar darah diantara waktu haid tersebut. Darah haid berwarna merah kehitaman. Os menyangkal menggunakan KB. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan Ginekologi pada abdomen didapatkan benjolan berukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-), pada perkusi didapatkan pekak. Pada inspeksi genital, vulva dan uretra tampak tenang, pada vt, fluxus & fluor (-), corpus uteri teraba sebesar usia kehamilan 7 bulan, adneksa, parametrium, dan cabum douglasi dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan adanya kelainan dari 2 kali pemeriksaan. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan adanya hyperplasia kelenjar endometrium.

VI. DIAGNOSIS P2A1 30 tahun, dengan Mioma Uteri

VII. PENATALAKSANAAN - Rencana Miomektomi atau histerektomi setelah konsul anestesi - Informed consent suami 7

VIII. PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad Sanationam : Bonam

LAPORAN OPERASI (tanggal 2 Mei 2013 jam 11.00) Ahli Bedah Diagnosa pre-op Diagnosa post-op : dr. Ratna, SpOG / dr Lukman : P2A1 30 tahun, dengan Mioma Uteri : P2A1 30 tahun, Post transabdominal histerektomi dan Salphingooforektomi dextra ai mioma uteri - Pasien tidur telentang dalam spinal anestesi - Dilakukan tindakan asepsis dan antisepstik pada daerah abdomen dan sekitarnya - Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril - Insisi dinding abdomen secara linea mediana lalu diperluas lapis demi lapis secara tumpul sampai cavum abdomen terbuka - Eksplorasi : Uterus hamil 7 bulan Ovarium dextra sebesar telur ayam dan terdapat kista coklat Ovarium sinistra sebesar jempol tangan - Diputuskan untuk dilakukan histerektomi total dan Salfingooforektomi dekstra. - Identifikasi ligamentum rotundum dextra, klem, potong, Lakukan hal yang sama pada sinistra. - Identifikasi dan buat jendela pada ligamentum latum dextra, klem jahit, jepit ligamentum infundibulopelvic dextra, gunting, jahit - Identifikasi dan buat jendela pada ligamentum latum sinistra , jepit salphing ovarium sinistra, klem dan gunting, jahit - Identifikasi plica rectovaginal, sisihkan vesica urinaria ke bawah, gunting, diperlebar ke lateral - Identifikasi a.uterina dextra dan sinistra, klem gunting,dan jahit - Bebaskan uterus di perlekatan dari vagina - Potong uterus setinggi portio 8 kemudian jahit.

- Jahit tunggul vagina dengan chromic catgut no 2 - Lakukan reperitonealisasi, tautkan tunggul vagina dengan kompleks adneksa. - Rawat perdarahan perdarahan (-) - Jahit dinding abdomen lapis demi lapis - Tindakan selesai

INSTRUKSI POST-OP - inf RL 20 tpm - inj ceftriaxon 1x2 gr - inj ketolorac 3x30 mg - inj kalnex 2x500 mg - Tirah baring 24 jam pertama

FOLLOW UP TGL Subjective Objective TD : 150/100 mmhg Nadi : 80x/m, Suhu 36,50C RR: 20x/mnt Mata :CA -/Thorax: Jantung : S1-S2 Normal reguler murmur(-), gallop(-) Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Teraba massa seukuran genggaman tangan, permukaan licin, konsistensi kenyal, Assesment Plan

2/5/13 Benjolan di perut KU : Baik / CM 22.00 (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)

P2A1,29 tahun, Pro operasi Mioma uteri Persiapan PRC 2 kolf

berjumlah 1, nyeri tekan (-), Ekstrimitas: Oedem (-) 3/5/13 02.00 Nyeri di luka operasi (+) KU : Baik / CM TD : 130/80 mmhg Suhu 36,50C RR: 20x/mnt Mata :CA -/Thorax: Jantung : S1-S2 Normal reguler murmur(-), gallop(-) Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Teraba massa seukuran genggaman tangan, permukaan licin, konsistensi kenyal, jumlah 1, nyeri tekan (-), Ekstrimitas: Oedem (-) 4/5/13 Nyeri di luka operasi (+), tenggorokan gatal (+), batuk (+), Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), BAK KU : Baik / CM TD : 130/80 mmhg Nadi : 84x/m, Suhu 36,50C RR: 20x/mnt Mata :CA -/Thorax: P2A1,29 tahun, Cefadroxil 3x500mg Post TAH + Asam mefenamat SOD indikasi mioma uteri atas Vit.B complex - C SF 2X1 P2A1,29 tahun, IVFD RL 20 tpm Post TAH + Injeksi ceftriakson SOD indikasi mioma uteri atas 1x2gr Injeksi ketorolac 3x30mg Injeksi kalnex 3x500mg

Mual (-), muntah Nadi : 88x/m, (-), sakit kepala (-), BAK via DC, BAB (-).

via DC, BAB (-). Jantung : S1-S2 Normal reguler murmur(-), gallop(-) Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

10

Abdomen : Teraba massa seukuran genggaman tangan, permukaan licin, konsistensi kenyal, jumlah 1, nyeri tekan (-), Ekstrimitas: Oedem (-) 5/5/13 Nyeri di luka operasi (+), tenggorokan gatal (+), batuk (+), Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), BAK KU : Baik / CM TD : 130/80 mmhg Nadi : 84x/m, Suhu 36,50C RR: 20x/mnt Mata :CA -/Thorax: P2A1,29 tahun, Cefadroxil 3x500mg Post TAH + Asam mefenamat SOD indikasi mioma uteri atas Vit.B complex - C SF 2X1

via DC, BAB (-). Jantung : S1-S2 Normal reguler murmur(-), gallop(-) Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Teraba massa seukuran genggaman tangan, permukaan licin, konsistensi kenyal, jumlah 1, nyeri tekan (-), Ekstrimitas: Oedem (-) 6/5/13 Nyeri di luka operasi (+), tenggorokan gatal (+), batuk (+), Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), BAK via DC, BAB (+). KU : Baik / CM TD : 120/80 mmhg Nadi : 80x/m, Suhu 36,50C RR: 20x/mnt Mata :CA -/Thorax: Jantung : S1-S2 Normal reguler murmur(-), P2A1,29 tahun, Terapi lanjut Post TAH + Pasien boleh pulang SOD indikasi mioma uteri atas

11

gallop(-) Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Teraba massa seukuran genggaman tangan, permukaan licin, konsistensi kenyal, jumlah 1, nyeri tekan (-), Ekstrimitas: Oedem (-)

12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi dan Klasifikasi Myoma Uteri Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomyoma, fibroid besar (100 pon)
(1,2,3,5)

. Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran

(1,3)

. Konsistensinya keras, dengan batas kapsel yang jelas sehingga

dapat dilepaskan dari sekitarnya (1,3). Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di (1,2,6) : a. cervical (1-3%) b. corporal Cervical lebih jarang tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi (1) dan juga secara teknik operasinya lebih sukar (1). Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis
(1,2,3,5,6)

: a. mioma submukosa b. mioma intramural/interstitial c. mioma subserosa/subperitoneal

Myoma Submukosa (1,2,3). Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri. Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Myom Geburt. Myom pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk bulat sabit. Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah pendarahan uterus yang paling banyak, sehingga myoma submukosa ini paling sering menyebabkan perdarahan uteri yang banyak dan iregular (menometrorrhagia).

13

Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus myoma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil. Myoma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini menjadi perhatian utama sebelum mengatasi myoma itu sendiri (sindrom mirip dengan akut abdomen). Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis myoma submucosa ini. Adanya myoma sub mucosa dapat dirasakan sebagai suatu curet bump (benjolan waktu kuret).

Myoma Intramural atau Interstitial (1,2,3). Tumbuh di dinding uterus di antara serabut miometrium. Ukuran dan konsistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Myoma Subserosa atau Subperitoneal Tumbuh di bawah tunica serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Myoma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika myoma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi parasitic myoma. Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara kedua lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi myoma intraligamenter yang dapat menekan ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

II.2. Patogenesis Myoma Uteri

14

Penyebab myoma uteri tidak diketahui. Ada bukti bahwa setiap sel myoma adalah uniselular yang berasal (monoclonal) dari penelitian glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Hal ini sesuai dengan teori dari Meyer dan De Snoo bahwa asal sel myoma adalah sel imatur, bukan dari sel otot yang matur (teori cell nest atau teori genitoblast) (2,3). Walau tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan mioma uteri, tetapi estrogen jelas berpengaruh terhadap pertumbuhan myoma (menjadi lebih besar)
(2)

Hal ini juga sesuai dengan percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan yang ternyata dapat menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen
(2)

. Efek fibromatosa ini dapat

dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron (2). Sel-sel myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan
(2,3)

, tapi sel-sel myoma yang tumbuh di endometrium

(3)

mempunyai reseptor estrogen yang rendah reseptor progesteron

(3)

. Sel-sel myoma tidak mempunyai

. Estrogen mungkin memperbesar ukuran myoma dengan

peningkatan produksi matriks ekstraseluler. Leiomyoma mungkin bertambah besar dengan terapi estrogen dan selama kehamilan, tetapi hal tersebut tidak selalu terjadi. Hipotesis yang menyatakan HGH (Human Growth Hormon) berhubungan dengan pertumbuhan myoma telah secara luas dibuktikan tidak berhubungan dengan penelitian radioimunoassay dari HGH pada wanita hamil dan wanita yang menggunakan estrogen tapi terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan myoma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen) (3).

II.3. Patologi Anatomi Myoma Uteri Myoma uteri biasanya multipel, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur (3). Walaupun myoma mempunyai pseudocapsule, myoma ini dapat jelas dibedakan dari myometrium yang normal dan dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya (1,2,3).

15

Secara makroskopis pada potongan melintang, myoma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan biasanya padat tersebut dibelah, permukaan
(3)

dan jika myoma yang baru saja diangkat terpisah dan mudah dibedakan dari

tumor

pseudocapsulenya. Secara mikroskopik, myoma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat, yang tersusun seperti konde/pusaran air (Whorled like appearrance) (1,2,3).

II.4. Perubahan Sekunder pada Myoma Uteri Perubahan sekunder pada Myoma Uteri ini didasarkan atas gambaran histopatologi dan terbagi menjadi 2 bagian besar (1,2) : 1. Degenerasi jinak, yang terbagi lagi menjadi 7 (1,2,3). a. Atrofi Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran myoma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

b. Degenerasi Hialin (1,2,3,6). Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena myoma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar (bergelatin). Tumor ini biasanya asimtomatik.

c. Degenerasi Kistik (Likuifikasi) (1,2,3,6). Merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin yang ekstrim sehingga seluruh tumor menjadi mencair seolah-olah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium. Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi secara mendadak isi cairan tersebut ke dalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma.

16

d. Kalsifikasi (Degenerasi membatu) (1,2,3,6). Myoma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita berusia lanjut. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3 (calcium carbonate) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan rontgen, dapat terlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai Womb Stone.

e. Septik atau infeksi dan supurasi (1,2,3). Sirkulasi yang tidak adekuat menyebabkan nekrosis sentralis dari tumor yang kemudian terinfeksi terutama terjadi pada jenis submukosa akibat adanya ulserasi. Hal ini menyebabkan nyeri perut bawah yang akut disertai demam. f. Degenerasi merah (Red or Carneous) (1,2,3,6,7). Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis sub akut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selama kehamilan, ketika degenerasi merah ini terjadi juga diikuti edema dan hipertrofi myometrium. Degenerasi merah ini merupakan degenerasi dan infark yang aseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Tanda dan gejala ini mirip dengan torsi tumor ovarium dan torsi mioma yang bertangkai. Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular coagulation).

g. Degenerasi Lemak (myxomatous or fatty) (1,2,3,5)

17

Merupakan degenerasi asimtomatik yang jarang terjadi dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

2. Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas (1,2,3). Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6% dari seluruh myoma serta merupakan 50-75% dari semua jenis sarkoma uteri
(2)

Kecurigaan malignansi apabila myoma uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran myoma pada menopause.

II.5. Gejala-Gejala Myoma Uteri Gejala-gejala myoma hanya terdapat pada 35-50 % pasien dengan myoma uteri
(3)

. Malah kebanyakan myoma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan

bahkan myoma yang sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk (2,3). Gejala myoma uteri tergantung dari (1,2,3) : a. Jenis myoma (subserosa, intramural, submukosa) b. Besarnya myoma c. Lokalisasi myoma d. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

Gejala-gejala myoma uteri sebagai berikut : a. Perdarahan yang abnormal (menometrorhagia, dismenorrhae) (1,2,3). b. Nyeri (1,2,3). c. Akibat tekanan (pressure effect) (1,2,3). d. Tumor/massa di perut bawah (1). e. Gejala-gejala sekunder (1). f. Infertilitas (3). g. Abortus spontan (3).

Perdarahan yang abnormal Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling penting pada leiomyoma(1,2,3). Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, 18

dysmenorrhea(1,2,3). Jenis myoma yang sering menyebabkan perdarahan adalah myoma submukosa(1,3). Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah(2) : 1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium. 2. Permukaan endometrium di atas myoma submukosa 3. Atrofi endometrium di atas myoma submukosa 4. Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang myoma diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Nyeri Gejala ini tidak khas untuk myoma

(1,2,3)

. Nyeri timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada myoma, infeksi, nekrosis, torsi myoma yang bertangkai atau karena kontraksi myoma subserosa dari cavum uteri
(1,2,3)

. Rasa nyeri yang

diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai Akut Abdomen (disertai enek dan muntah-muntah) (1,3). Myoma yang sangat besar dapat menyebabkan sensasi berat (penuh) pada daerah panggul
(3)

, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba

melalui dinding perut . Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah (1,3) . Pada myoma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul dysmenorrhae.

Akibat Tekanan (1,3) Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih (Bladder Irritability), pollakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadangkadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam cavum Douglasi dapat menyebabkan 19

retensio urine. Kalau besar sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. Myoma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous, perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas (3).

Gejala Sekunder (2) Akibat perdarahan yang hebat : - Anemia - Lemah - Pusing-pusing - Erythrocytosis pada myoma yang besar

Infertilitas (3) Myoma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis myoma yang berhubungan dengan infertilitas adalah myoma submukosa yang bertangkai dan myoma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan myoma dikarenakan perdarahan uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba yang berpengaruh dengan transport sperma.

Abortus Spontan (3) Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan myoma tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal. Contohnya, kejadian abortus spontan sebelum myomectomi kira-kira 40% dan sesudah myomektomi kira-kira 20%.

II.6. Pemeriksaan Fisik Pada Myoma Uteri Myoma dapat secara mudah ditemukan dengan pemeriksaan rutin bimanual dari uterus atau kadang-kadang dengan palpasi pada abdomen bawah.(3) Pemeriksaan Bimanual akan mengungkapkan tumor padat, keras, teraba berbenjol-benjol, gerakan bebas, tidak sakit, umumnya terletak di garis tengah atau

20

agak ke samping dan harus dipastikan bahwa tumor merupakan bagian dari rahim
(1,2,3)

. Myoma submukosa kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke

dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri (1). Dengan sondase, cavum uteri menjadi luas dan tidak rata yang terutama terdapat pada myoma intramural (1,2). Retroflexi uterus dan retroversi mungkin menyulitkan pemeriksaan diagnosis fisis walaupun tumor itu merupakan suatu myoma yang berukuran sedang
(3)

. Apabila servix ditarik ke atas dan ke belakang simfisis, biasanya ditemukan suatu

jaringan fibroid yang besar (3).

II.7. Pencitraan Pada Myoma Uteri USG pelvik umumnya dapat membantu diagnosis dan menyingkirkan kehamilan sebagai pembesaran hamil
(3)

. USG pelvik merupakan pemeriksaan

pencitraan yang paling utama pada kasus myoma tapi bukan berarti USG pelvik merupakan pengganti pemeriksaan bimanual dari uterus dan pemeriksaan abdomen
(3)

. Leiomyoma yang besar terlihat sebagai massa jaringan yang lunak pada rontgen

abdomen bawah dan pelvik terutama akan memberikan diagnosis yang kuat bila myoma mengalami kalsifikasi (gambaran rontgen pada kasus ini radioopak)
(2,3)

Histerosalpingografi mungkin berguna pada kasus leiomyoma intrauteri pada pasien dengan infertilitas (3). MRI (Magnetic Resonans Imaging) sangat tinggi akurasinya dalam

menunjukkan jumlah, besar dan lokasi leiomyoma (3).

II.8. Penemuan Laboratorium Pada Myoma Uteri Anemia merupakan tanda umum dari myoma uteri. Anemia ini terjadi karena perdarahan uteri yang banyak dan penurunan kadar zat besi
(3)

. Kadang-kadang

didapatkan eritrositosis pada pasien. Hematokrit akan menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan erithropoetin (3).

21

Selain itu, polisitemia dan kelainan ginjal mengarah pada spekulasi bahwa leiomyoma mungkin menekan ureter menyebabkan tekanan balik ureter dan kemudian merangsang produksi eritropoeitin ginjal. Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada myoma
(3)

II.9. Pemeriksaan Khusus Pada Myoma Uteri Histeroskopi mungkin dapat membantu dalam identifikasi dan juga untuk mengangkat myoma submukosa
(1,3)

. Laparaskopi lebih jelas dalam menentukan asal

dari leiomyoma dan lebih banyak digunakan untuk myomektomi (3) .

II.10. Diagnosis Banding Myoma Uteri Pada myoma subserosa, diagnosa bandingnya adalah : a. Tumor ovarium yang solid (1,3) b. Kehamilan uterus gravidus (1,2,3)

Pada myoma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah : a. Inversio uteri (1,2)

Pada myoma intramural, diagnosa bandingnya adalah : a. Adenomiosis (1,2,3) b. Khoriokarsinoma (2,3) c. Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri (2,3)

II.11. Penatalaksanaan Pada Mioma Uteri Pilihan pengobatan myoma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis myoma uteri itu sendiri (3) . Disini akan dibahas penatalaksanaan myoma uteri pada wanita yang tidak hamil. Penatalaksanaan myoma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri.

22

A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik Tidak semua myoma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun

medikamentosa terutama bila myoma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian myoma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang. Pada wanita menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan (1,2,3). Bahkan pertumbuhan myoma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut
(2)

Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan myoma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran myoma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan
(2) (3)

Perlu diingat bahwa penderita myoma uteri sering mengalami menopause yang terlambat . Bila didapatkan pembesaran myoma pada masa post menopause,

harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total (1,2,3).

B. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormone Antagonist) Hal ini didasarkan atas pemikiran myoma uteri terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen gonadotropin di hipofisis akan
(2)

. GnRHa yang mengatur reseptor sekresi gonadotropin yang

mengurangi

mempengaruhi mioma (2). Pemberian GnRHa (buseriline asetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di
(2)

miometrium

hingga

uterus

dalam

keseluruhannya menjadi lebih kecil

. Oleh karena efek inilah, GnRHa dapat

berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polypoid submucous yang malah dapat memperburuk perdarahan), terapi pengganti untuk bedah dimana bedah dalam masalah ini tidak bisa dilakukan, untuk vaginal histerektomi (3). Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan miomektomi lebih sulit
(3)

. Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara

(3)

karena GnRHa menyebabkan menopause yang palsu

. Bila pemakaian GnRHa

dihentikan maka myoma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh

23

estrogen oleh karena myoma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.

C. Pengobatan Operatif Myomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus
(2)

. Myomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan dan kuretase dulu untuk menghilangkan

syaratnya harus dilakukan dilatasi kemungkinan keganasan

(1)

. Myomektomi cukup berhasil untuk mengontrol

perdarahan kronik akibat myoma (3). Tindakan myomektomi dapat dikerjakan misalnya dengan extirpasi melalui vagina pada myom geburt. Malah sekarang ini myomektomi dapat dikerjakan dengan histeroskopi untuk kasus myoma submukosa dan dengan laparaskopi untuk kasus myoma subserosa
(3)

. Angka kemungkinan terjadi

kehamilan setelah myomektomi adalah 30-50% (2). Perlu diingat untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi segera setelah dilatasi kuretase dan myomektomi untuk menyingkirkan myosarcoma atau mixed mesodermal sarcoma (3). Kerugian myomectomi adalah : (1) a. melemahkan dinding uterus ruptura uteri pada waktu hamil b. menyebabkan perlekatan residif Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% penderita tersebut
(2)

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih

(2)

. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominam atau per vaginam.

Histerektomi pervaginam sulit karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya
(2)

. Histerektomi pervaginam diperlukan

(3)

bila ada perbaikan cystocele, rectocele atau enterocele bila disertai prolapsus uteri.

dan akan lebih mudah

Histerektomi secara umum dilakukan pada myoma yang besar dan multiple
(1)

. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supra vaginal (sub total) hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus 24

keseluruhannya

(2)

dan bila histerektomi supravaginal ini dilakukan maka

pemeriksaan paps smear harus dilakukan 1 tahun sekali. Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan 1 atau ke-2 ovarium, maksudnya untuk : a. menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya b.menjaga gangguan koroner atau aterosklerosis umum

D. Radioterapi Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan nantinya (1,2) . Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah : (1) - hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient) (1) - uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan (1) - bukan jenis submukosa (1) - tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum (1) - tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopause (1) - tidak ada keganasan uterus (2)

II.12. Myoma Uteri dan Kehamilan Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah (1,2) : - Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada myoma submukosum. - Dapat menyebabkan kelainan letak janin - Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta akreta - Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium - Dapat mengganggu proses involusi uterus dalam masa nifas - Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada myoma uteri adalah (1,2) : 25

- Myoma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat - Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang myoma. Anehnya, pengangkatan sarang myoma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan. - Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen. Terapi myoma dengan kehamilan adalah konservatif karena myomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus
(1,2)

. Operasi terpaksa dilakukan kalau ada penyulit(1)

penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar

. Jika

myoma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan enukleasi (myomektomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12 minggu setelah melahirkan) (1,3).

II.13. Prognosis Myoma Uteri Histerektomi dengan mengangkat seluruh myoma adalah kuratif.

Myomektomi yang extensif dan secara signifikan melibatkan myometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio caesarea) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut (3,8).

26

BAB III ANALISA KASUS

Pada pasien ini, wanita P2A1, 30 tahun, dengan mioma uteri. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkaan : I. Anamnesis Dari anamnesis diketahui pada pasien ditemukan keluhan berupa : 1. Benjolan di perut yang tidak nyeri, teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, dan ukurannya tidak semakin membesar. 2. Haid yang bertambah banyak semenjak 5 tahun SMRS. Keluhan haid yang lebih banyak dari biasa yang ditemukan pada pasien sesuai dengan definisi menoragia. Menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal. Selain menoragia, pada pasien dengan mioma uteri mungkin juga didapatkan keluhan metroragia, metroragia adalah perdarahan yang terjadi diantrara 2 siklus haid. Namun pada pasien ini tidak didapatkan adanya keluhan tersebut. Perdarahan abnormal merupakan gejala dari mioma uteri. Beberapa yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : 1. pengaruh ovarium, sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. 2. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. 3. atrofi endometrium di atas mioma submukosum. 4. miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Rasa nyeri bukanlah gejala khas pada mioma. Nyeri dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. II. Pemeriksaan Fisik Pada emeriksaan Ginekologi pada abdomen regio suprapubik teraba benjolan berukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-). Pada perkusi didapatkan pekak.

27

III.

Pemeriksaan Penunjang Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Tanggal 29 april 2013 : Hb 10,9 gr/dl dan trombosit 621000/mm3 dan Tanggal 2 Mei 2013 : Hb 10,7 gr/dl, leukosit 13700/ mm3 dan trombosit 523000/mm3

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung : Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6 : 154 163. 2. Wiknjosastro, Hanifa : Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13 : 338-345. 3. DeCherney, Alan H; Nathan Lauren : Current Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment, 9 th edition, International Edition, 2003, 36 : 693-699. 4. Herbst, Arthur L., M.D., et al; Comprehensive Gynecology, second edition, Mosby Yearbook, 1992, 511-518. 5. Hacker, Neville F : Essentials of Obstetrics and Gynecology, copy right @ 1992 by W.B. Saunders company, Philadelphia, Pennsylvania. 6. Novak, Edmund R; Wood ruff, Donald D : Gynecologi and Obstetric Pathology, 8 th edition, W.B. Saunders, USA, 1979, 11 : 260-274. 7. Cunningham, F Gary ; Mac Donald, Paul C ; Gant, Norman F : Obstetri Williams , edisi 18, EGC, Th 1995. 8. http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm, Gynecologic Myomectomy, last update 9 May 2009

29

30