ANSIEDADE

Escalas de avaliao clnica : transtorno de pnico

Lgia M. Ito 1, Renato T. Ramos 2

RESUMO O transtorno de pnico tem sido extensamente investigado nos ltimos anos. Vrios instrumentos podem ser empregados para medir os diferentes conjuntos de sintomas que compem esse transtorno. Neste artigo, so descritas as escalas freqentemente utilizadas em estudos clnicos com terapia cognitivo-comportamental e com farmacoterapia no tratamento do transtorno de pnico. Essas escalas so auto-aplicveis, ou de aplicao por um avaliador, e podem ser divididas em: escalas de avaliao da ansiedade global, dirios de freqncia e intensidade dos ataques de pnico, escalas de esquiva fbica e de cognies distorcidas associadas s reaes fsicas da ansiedade. Tambm so discutidas questes relativas avaliao dessas escalas e experincia do avaliador quanto ao uso dos instrumentos descritos e s caractersticas clnicas dessa populao. Unitermos: Pnico; Ansiedade; Avaliao; Escalas; Pesquisa. ABSTRACT Clinical Rating Scales: Panic Disorder Panic disorder has been extensively investigated in the past few years. Various instruments may be used to measure the different set of symptoms which are involved in this disorder. The present article describes the measures frequently used in clinical trials with cognitive behavioural therapy and pharmacotherapy in the treatment of panic disorder. These measures are self and assessor rated and may be divided in: assesment of global anxiety, diaries of frequency and intensity of panic attacks, questionnaires of phobic avoidance and cognitions related to the physical sensations of anxiety. It is also discussed assesment issues such as the assessors experience in the use of these measures and about the clinical features of this population. Key words: Panic; Anxiety; Assessment; Scales; Research.

INTRODUO O transtorno de pnico uma condio clnica complexa que envolve diferentes modalidades de sintomas. Os ataques de pnico so centrais para o diagnstico, e a sua supresso o objetivo central do tratamento, mas manifestaes como ansiedade antecipatria, esquiva fbica e depresso secundria esto freqentemente associadas ao quadro e so fonte de grande incapacitao. A investigao clnica do transtorno de pnico, por meio de instrumentos de avaliao padronizados, deve considerar esse conjunto de sintomas para a descrio do estado clnico do paciente. Escalas para avaliao dos ataques de pnico (dirio de crises), agorafobia, ansiedade noassociada aos ataques e depresso so, portanto, largamente utilizadas em estudos clnicos e podem ser eventualmente aplicadas na prtica clnica. Existem, no entanto, aspectos particulares do transtorno de pnico que podem exigir instrumentos especficos para sua investigao. Muitos pacientes apresentam um estilo peculiar de processar informaes ou de lidar com dificuldades interpessoais que pode estar associado com o desencadeamento ou perpetuao de comportamentos patolgicos. O estudo destes fenmenos requer o uso de escalas para identificar cognies associadas aos ataques de pnico (cognies catastrficas), para

avaliar formas de lidar com situaes (coping strategies) e desvios na forma de interpretar sensaes corporais. Da mesma maneira, o impacto da doena sobre o estilo de vida do paciente e de sua famlia tambm merece ateno especial e escalas para o grau de incapacitao e prejuzo social, familiar e profissional tambm so com freqncia utilizadas.

Aplicao de escalas na prtica clnica Instrumentos padronizados de avaliao podem ser teis na avaliao inicial do paciente como um auxiliar entrevista clnica e, ao longo do tratamento, para monitorizao da resposta teraputica. Na avaliao inicial, o objetivo caracterizar o quadro clnico, de forma sistemtica e rpida, abrangendo uma ampla gama de sintomas. Os dados coletados so transformados em um escore numrico resumido que reflete a freqncia e a gravidade dos sintomas. Alm disso, essa informao pode auxiliar na escolha do tipo de tratamento mais adequado (farmacolgico ou psicoterpico), dependendo da preponderncia dos sintomas (depresso, ansiedade ou fobia). A avaliao pode ser repetida ao longo do tratamento, com o objetivo de investigar a melhora clnica e o efeito teraputico do tratamento administrado. A reavaliao por meio de escalas fornece dados objetivos sobre o progresso clnico do paciente, os quais, nem sempre so facilmente obtidos apenas com a entrevista clnica no-estruturada. Alm disso, a discusso com o paciente a respeito de suas respostas s escalas facilita a anlise objetiva do seu estado clnico e da evoluo do tratamento.

Aplicao de escalas na pesquisa clnica A pesquisa cientfica o territrio clssico de utilizao de escalas, garantindo que a informao coletada sobre sintomas especficos (em geral, freqncia e intensidade) seja padronizada e, portanto, passvel de comparao com outros indivduos de forma confivel. Espera-se, dessa forma, que os escores obtidos representem um padro sintomatolgico consistente e comum a todos os portadores daquele transtorno, independentemente do tipo de cultura estudada. Existem, por exemplo, evidncias de que pacientes brasileiros apresentam uma tendncia a expressar seu sofrimento com escores mais elevados, em escalas para agorafobia, que norte-americanos (Ramos et al., 1997). No levar em conta esse fenmeno poderia produzir distores importantes, principalmente em estudos de comparao direta entre diferentes pases ou culturas.

Escalas utilizadas no estudo do transtorno de pnico O aumento de interesse de pesquisadores e clnicos na investigao dos diversos aspectos do transtorno de pnico e a conseqente sofisticao de modelos fisiopatolgicos, psicolgicos e teraputicos contribuiu para a criao dos vrios instrumentos de medida existentes at o momento. Neste artigo, sero descritas as escalas mais freqentemente utilizadas em estudos clnicos com terapia cognitivo-comportamental e com farmacoterapia no tratamento do transtorno de pnico. Por motivos didticos e pela especificidade das escalas ao transtorno de pnico, medidas de avaliao de sintomas depressivos, gravidade da doena, resposta clnica e grau de incapacitao no sero aqui enfocadas. As escalas que medem sintomas do transtorno de pnico podem ser divididas em escalas de ansiedade global, de freqncia e intensidade dos ataques de pnico, de esquiva fbica e de cognies distorcidas em relao s reaes fsicas da ansiedade. Essas escalas so auto-aplicveis ou de aplicao por um avaliador. Todos os instrumentos, exceto a escala de ansiedade de Beck e o inventrio de mobilidade de Chambless et al., tm traduo para a lngua

portuguesa (maioria traduzida durante o projeto AMBAN Ambulatrio de Ansiedade, em 1985), no possuindo nenhuma delas validao para amostra brasileira. A verso do dirio de ataques de pnico uma traduo daquela utilizada em estudos cientficos por Marks et al. (Marks et al., 1993; Basoglu et al., 1994).

Escalas de avaliao de ansiedade global Escala de ansiedade de Hamilton (Hamilton, 1969; traduo AMBAN, 1985, anexo 1): composta de catorze itens subdivididos em dois grupos, sete relacionados a sintomas de humor ansioso e sete relacionados a sintomas fsicos de ansiedade. Cada item avaliado segundo uma escala que varia de 0 a 4 de intensidade (0= ausente; 2= leve; 3 = mdia; 4 = mxima). A soma dos escores obtidos em cada item resulta em um escore total, que varia de 0 a 56. Esse instrumento deve ser aplicado por um avaliador. Inventrio de ansiedade de Beck (Beck et al., 1988): apresenta vinte e um itens relacionados a sintomas ansiosos, cada um composto de quatro afirmaes que evoluem em um grau de intensidade de 0 a 3. Mais de uma afirmao pode ser escolhida, porm o escore computado sempre o de maior intensidade. A soma dos escores obtidos em cada item resulta em um escore total, que varia de 0 a 63. Esse instrumento de auto-aplicao.

Ataques de pnico Dirio de ataques de pnico (Marks et al., 1993; traduo de Ito, 1994, anexo 2): avalia a freqncia dos ataques de pnico (nmero por dia), intensidade dos sintomas de ansiedade em escala de 0 a 8 (0 = nada; 2 = leve; 4 = mdia; 6 = acentuado; 8 = grave) e a durao de cada ataque, em minutos, em relao a uma semana. Catorze sintomas so descritos no dirio, os quais compem segundo a definio do DSM-III-R (APA, 1987) um ataque de pnico. Esse instrumento de auto-aplicao. Escala para pnico e agorafobia (Bandelow, 1992; traduo de Lotufo, 1995, anexo 3): a escala oferece uma definio de um ataque de pnico e descreve os sintomas comumente associados. composta de cinco itens (A, B, C, D, E), e cada um contm questes relativas freqncia dos ataques de pnico, intensidade da esquiva fbica, da ansiedade antecipatria, grau de incapacitao e preocupaes sobre a sade, respectivamente. Cada questo avaliada em escala de 0 a 4 de acordo com o aspecto investigado (por exemplo, para pnico: 0 = nenhum ataque na ltima semana; 2 = dois ou trs ataques na ltima semana; 3=quatro a seis ataques na ltima semana; 4 = mais que 6 ataques na ltima semana). A soma dos escores obtidos em cada item resulta em um escore total, que varia de 0 a 52. Esse instrumento possui verso para a auto-aplicao e para a aplicao por um avaliador.

Escalas de avaliao de medo e fobia Escalas de problemas e objetivos (Gelder e Marks, 1966; traduo AMBAN, 1985, anexo 4): Dois medos e/ou fobias so escolhidos e descritos nessas escalas para serem enfocados durante o tratamento. Cada um avaliado em escala de 0 a 8, em relao ao grau de esquiva fbica, a soma dos dois resultando em um escore total que varia de 0 a 16 (0 = no evita; 4 = evita pouco; 8 = evita moderamente; 12 = evita acentuadamente; 16 = evita sempre) e em relao a intensidade do medo, a soma dos dois produzindo um escore total que varia de 0 a 16 (0 = sem medo; 4 = pouco medo; 8 = medo moderado; 12 = medo acentuado; 16 = medo extremo). Esse instrumento possui verso para a auto-aplicao e para a aplicao por um avaliador.

Questionrio de medos e fobias (Marks e Mathews, 1979; traduo AMBAN, 1985, anexo 5): composto de quinze itens, cada um avaliado em escala de 0 a 8 para grau de esquiva (0 = no evita; 2 = evita raramente; 4 = evita moderadamente; 6 = evita acentuadamente; 8 = evita sempre) e 0 a 8 para a intensidade do medo (0 =nada; 2 = pouco; 4 = moderado; 6 = muito; 8 = extremo). Cinco correspondem agorafobia, cinco fobia a sangue e ferimentos e cinco fobia social, produzindo cada subgrupo um escore total de 0 a 40 e um escore total dos 3 subgrupos de 0 a 120. Este instrumento de auto-aplicao. Inventrio de mobilidade (Chambless et al., 1984): avalia o grau de esquiva fbica do indivduo (1= nunca evito; 2 = raramente evito; 3 = evito metade do tempo; 4 = evito quase todo tempo; 5 = evito sempre) em diversas situaes agorafbicas, quando acompanhado ou sozinho. O escore total a soma dos escores obtidos em todas as situaes. Esse instrumento de auto-aplicao.

Escalas de avaliao de cognies relacionadas pnico Questionrio de cognies agorafbicas (Chambless et al., 1984; traduo de Ito, 1994, anexo 6): composto de catorze itens referentes a pensamentos que ocorrem quando o indivduo est ansioso. Cada it em avaliado em escala de 1 a 5 (1= pensamento nunca ocorre; 2 = pensamento ocorre raramente; 3 = pensamento ocorre 50% do tempo; 4 = pensamento ocorre freqentemente; 5 = pensamento ocorre sempre). A soma dos escores em todos os itens produz um escore total que varia de 14 a 70. Esse instrumento de auto-aplicao. Questionrio de sensaes corporais (Chambless et al., 1984; traduo de Ito, 1994, anexo 7): contm dezessete itens que descrevem sensaes corporais e medos associados, cada um a ser avaliado em escala de 1 a 5 em intensidade (1 = nada; 2 = muito pouco; 3 = moderado; 4 = acentuado; 5 = muito grave). A soma dos escores em todos os itens produz um escore total que varia de 17 a 85. Esse instrumento de autoaplicao.

Consideraes sobre a aplicao e a avaliao de escalas A avaliao de escalas clnicas no transtorno de pnico deve considerar o estado ansioso do paciente, que pode interferir na ateno ao preenchimento correto das escalas ou contribuir para distores e exageros na descrio da sintomatologia. Embora a maioria das escalas contenha um enunciado explicativo sobre o seu preenchimento, o paciente deve ser inicialmente orientado em como respond-las adequadamente. Por exemplo, o dirio de ataques de pnico uma medida que exige esses cuidados, e a qual deve ser detalhadamente explicada ao paciente antes da primeira coleta. Orienta-se sobre a finalidade e importncia do preenchimento desse dirio (maior conhecimento sobre o problema, avaliao do tratamento, etc.) e enfatiza-se a diferena entre um ataque de pnico e a ocorrncia de sintomas ansiosos isolados, para que o paciente possa anot-los discriminadamente. Na primeira semana aps a coleta do dado, faz-se o esclarecimento ao paciente, quanto s dvidas suscitadas no seu preenchimento e corrige-se qualquer exagero na pontuao dos ataques. Esse tipo de procedimento contribui para maior adeso do paciente coleta do dado e garante a maior confiabilidade em relao ao mesmo. Da mesma forma, o estado elevado de ansiedade do paciente tambm deve ser considerado com ateno pelo avaliador, para que no se torne um fator de vis na sua prpria avaliao. essencial que o avaliador esteja devidamente treinado e familiarizado com o preenchimento das escalas. Alm disso, ele deve ter um bom conhecimento clnico sobre o transtorno e a populao atingida, evitando ao mximo que a sua avaliao seja apenas uma reproduo da informao do paciente. aconselhvel que o avaliador discuta criticamente com o paciente suas respostas, apontando as contradies, verificando os exageros e

demonstrando a presena e a ausncia de melhora clnica. Embora esse tipo de abordagem requeira maior tempo para a avaliao, ela contribui para a coleta de dados confiveis.

REFERNCIAS
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., revised) (DSM-III-R). Washington, DC: APA, 1987. Bandelow, B. Escala para Pnico e Agorafobia. Comunicao Pessoal. Escala utilizada no Ambulatrio de Ansiedade (AMBAN), com traduo de Francisco Lotufo Neto, 1992. Basoglu, M.; Marks, I.M.; Kili, C.; Noshirvani H.; oSullivan, G. The Relationship between Panic, Antecipatory Anxiety, Agoraphobia, and Global Improvemente in Panic Disorder with Agoraphobia Treated with Alprazolam and Exposure- British Journal of Psychiatry 164:647-652,1994. Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, M.; Mock, J. & Erbaugh, J. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry 41:561-571,1961. Beck, A.T; Epstein, N. Brown, G. et al. An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. Journal Consulting and Clinical Psychology 56:893-897,1988. Chambless, D.L.; Caputo, C.; Bright, P. & Gallagher, R. Assessment of Fear in Agoraphobics: the Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Counsulting and Clinical Psychology 52:10901097,1984. Chambless, D. L.; Caputo, C.G.; Jasin, S.E.; Gracely, E.J. & Williams, C. The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behaviour Research and Therapy 23:35-44,1985. Clark, D.M.; Salkovskis, P.M.; Hackman, A.; Middleton, H.; Anastasiades, P. & Gelder, M. A Comparison of Cognitive Therapy, Applied Relaxation and Imipramine in the Treatment of Panic Disorder. British Journal of Psychiatry 164:759769,1994. Gelder, M.G. & Marks, I.M. Severe Agoraphobia: a Controlled Trial. British Journal of Psychiatry 112:309-319,1966. Guelfi, J.D. & Bobon, D. Echelles dEvaluation en Psychiatrie. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Psychiatrie 37200:A10.10,1989. Guy, W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised. DHEW Publication No. ADM 76-338. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 218-222, 1976. Hamilton, M. Rating Scale for Depression. Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry 23:56-62, 1960. Hamilton, M. The Assessment of Anxiety States by Rating. British Journal of Medical Psychology 32:50-55,1959. Marks, I.M. & Mathews, A.M. Brief Standard Self-Rating for Phobic Patients. Behaviour Research and Therapy 17:263-267, 1979. Marks, I.M. Psychiatric Nurse Therapists in Primary Care. Research series. London: Royal College of Nursing, 1985.

Anexo 1 Escala de avaliao de ansiedade de Hamilton (Ham-A)

Instrues: Escolha para cada item, segundo sua experincia, a nota que corresponde intensidade do comportamento observado. As definies que acompanham o enunciado do item so exemplos para orientao. Todos os itens devem ser cotados seguindo o esquema: 0 = AUSENTE 1 = INTENSIDADE LEVE 2 = INTENSIDADE MDIA 3 = INTENSIDADE FORTE 4 = INTENSIDADE MXIMA 1. Humor Ansioso ( ) Inquietao, temor do pior, apreenso quanto ao presente ou futuro, maus pressentimentos, irritabilidade, etc. 2. Tenso ( ) Sensao de tenso, fadiga, reaes de sobressalto, choro fcil, tremores, sensao de cansao,incapacidade de relaxar, agitao. 3. Medos ( ) De escuro, de estranhos, de ficar s, de animais de grande porte, do trnsito, de multides,etc. 4. Insnia ( ) Dificuldade em adormecer, sono interrompido, sono insatisfatrio, fadiga de acordar, sonhos penosos, pesadelos, terror noturno, etc. 5. Dificuldades Intelectuais ( ) Dificuldade de concentrao, falhas de memria, etc. 6. Humor Deprimido ( ) Perda de interesse, oscilao do humor, depresso, despertar precoce, etc. 7. Somatizaes Motoras ( ) Dores musculares, rigidez muscular, contraes espsticas, contraes involuntrias, ranger de dentes, voz insegura, etc.

Total Parcial [
8. Somatizaes Sensoriais ( )

Ondas de frio ou calor, sensao de fraqueza, viso borrada, sensao de picadas, formigamento, sensaes auditivas de rudo, zumbidos, etc. 9. Sintomas Cardiovasculares ( ) Taquicardia, palpitaes, dores no peito, sensao de desmaio, sensao de extra-sstoles, etc. 10. Sintomas Respiratrios ( ) Presso ou constrio no peito, dispnia, respirao suspirosa, sensao de sufocao, etc. 11. Sintomas Gastrintestinais ( )

Deglutio difcil, aerofafia, dispepsia, sensao de plenitude, dor pr ou ps-prandial, pirose, meteorismo, nusea, vmitos, sensao de vazio gstrico, diarria ou constipao, clicas. 12. Sintomas Geniturinrios ( ) Polaciria, urgncia de mico, amenorria, menorragia, frigidez, ejaculao precoce, ereo incompleta, impotncia, diminuio da libido, etc. 13. Sintomas Neurovegetativos ( ) Boca seca, palidez, ruborizao, tendncia sudao, tonturas, cefalia de tenso, etc. 14. Comportamento Durante a Entrevista ( ) Geral: tenso, pouco vontade, inquieto, agitao das mos (mexer, retorcer, cacoetes e tremores), franzir a testa, face tensa. Fisiolgico: engolir a saliva, eructaes, dilatao pupilar, sudao, respirao suspirosa, etc.

Total Geral [ ]

Anexo 2 Dirio de ataques de pnico

Definio de ataque de pnico: crises espontneas, sbitas, de mal-estar e sensao de perigo ou morte iminente, acompanhadas de diversos sintomas fsicos, tais como: Falta de ar (1) Sudorese (2) Viso turva (3) Mos frias e midas (4) Corao acelerado (5) Tremor nas mos (6) Nusea (7) Boca seca (8) Adormecimento nos lbios (9) Ondas de frio e calor (10)

Formigamento das extremidades (11) Urgncia para urinar/defecar (12) Tontura, balano e flutuao (13) Estranheza em relao ao corpo/ ambiente (14)

Intensidade do Ataque de Pnico 024-68 nada pouco moderado acentuado grave

Data

Durao (em minutos)

Intensidade

Situao ou local Sintomas presentes

Anexo 3 Escala para pnico e agorafobia (B. Bandelow, 1992; Lotufo, 1994)

Avalie a ltima semana! A) Ataques de pnico A 1. Freqncia 0 1 2 3 4 nenhum ataque de pnico na ltima semana 1 ataque de pnico na ltima semana 2 ou 3 ataques de pnico na ltima semana 4-6 ataques de pnico na ltima semana mais que 6 ataques de pnico na ltima semana

A 2. Gravidade 0 1 2 3 4 nenhum ataque de pnico os ataques de pnico em geral foram muito leves os ataques de pnico em geral foram moderados os ataques de pnico em geral foram graves os ataques de pnico em geral foram extremamente graves

A 3. Durao mdia dos ataques 0 1 2 3 4 nenhum ataque de pnico 1 a 10 minutos de 10 a 60 minutos de 1 a 2 horas mais que duas horas

U. maioria dos ataques foram previsveis (ocorreram em situaes de medo) ou inesperado (espontneos)? 9 nenhum ataque de pnico ........................................................ 0 1 2 3 4 a maioria foi inesperada mais inesperadas que previsveis alguns inesperados, alguns previsveis mais previsveis que inesperados maioria previsvel

B) Agorafobia, comportamento de esquiva B 1. Comportamento de esquiva 0 1 2 3 4 no h esquiva (ou no h agorafobia) raramente h esquiva de situaes temidas esquiva ocasional de situaes temidas esquiva freqente de situaes temidas esquiva muito freqente de situaes temidas

B 2. Nmero de situaes 0 1 2 3 4 nenhuma (ou no h agorafobia) 1 situao 2-3 situaes 4-8 situaes ocorreram em diversas

B 3. Importncia das situaes evitadas O quo importante foram as situaes evitadas? 0 1 2 3 4 sem importncia (ou no h agorafobia) no muito importante moderadamente importante muito importante extremamente importante

C) Ansiedade entre os ataques de pnico C 1. Ansiedade antecipatria 0 1 2 3 4 nenhum medo de ter ataque de pnico medo raramente de ter um ataque de pnico medo algumas vezes de ter um ataque de pnico medo freqente de ter ataque de pnico medo constante de ter ataques de pnico

C 2. O quo forte foi este "medo do medo"? 0 1 2 3 4 nenhum leve moderado acentuado extremo

D) Incapacidade D 1. Prejuzo no relacionamento familiar (esposa, crianas, etc.) 0 1 2 3 4 nenhum leve moderado acentuado extremo

D 2.Prejuzo no relacionamento social e lazer (eventos sociais como cinema etc.) 0 1 2 3 4 nenhum leve moderado acentuado extremo

D 3. Prejuzo no trabalho (considere o trabalho em casa tambm)

0 1 2 3 4

nenhum leve moderado acentuado extremo

E) Preocupaes sobre sade E 1. Preocupaes sobre prejuzo sade Paciente esteve preocupado em estar sofrendo algum problema fsico por causa da doena 0 1 2 3 4 no verdadeiro raramente verdadeiro parcialmente verdadeiro quase sempre verdadeiro definitivamente verdadeiro

E 2. Pressupe uma doena orgnica Paciente achou que seus sintomas ansiosos existem devido a uma doena somtica e no por um distrbio psicolgico 0 1 2 3 4 no verdadeiro, transtorno psicolgico raramente verdadeiro parcialmente verdadeiro quase sempre verdadeiro definitivamente verdadeiro, transtorno somtico

Escore total: some todos os itens, com exceo de U.

Anexo 4 Escala de problemas e objetivos

Avaliador Principais problemas: 1) .................................................................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................................................................ Escala de esquiva 1. Quanto o paciente evita cada um dos problemas listados acima por medo das sensaes desagradveis associadas a eles? 0............... 1............... 2............... 3............... 4............... 5............... 6............... 7............... 8 nada 1) ++ ++ pouco evita muito sempre

2)

++ ++

Escala de medo 1. Quanto o paciente teme cada um dos problemas listados acima? 0............... 1............... 2............... 3............... 4............... 5............... 6............... 7............... 8 nada pouco evita muito extremamente

1)

++ ++

2)

++ ++

Anexo 5 Questionrio de medos e fobias (Esquiva)

Escolha um nmero da escala abaixo que represente quanto voc EVITA cada uma das situaes descritas, devido a medo ou outros sentimentos incmodos. Escreva o nmero escolhido no espao a frente de cada situao. 0............... 1............... 2............... 3............... 4............... 5............... 6............... 7............... 8 no evito evito um pouco evito freqentemente evito muito evitosempre

1. Injees ou pequenas cirurgias [ ] 2. Comer ou beber frente a outras pessoas [ ] 3. Hospitais [ ] 4. Viajar sozinho de carro ou nibus [ ] 5. Andar sozinho em ruas movimentadas [ ] 6. Ser observado ou foco de ateno [ ] 7. Entrar em lojas ou locais com muitas pessoas [ ] 8. Falar com superiores ou autoridades [ ] 9. Ver sangue [ ] 10.Ser criticado [ ] 11.Afastar-se de casa sozinho [ ] 12.Pensar em doenas ou ferimentos [ ] 13.Falar ou atuar em pblico [ ] 14.Grandes espaos abertos [ ] 15.Ir ao dentista [ ]

Anexo 6 Escala de cognies agorafbicas

Na lista abaixo, encontram-se alguns pensamentos ou idias que costumam ocorrer quando voc est nervoso ou amedrontado. Baseando-se na escala abaixo, indique a freqncia de cada pensamento, colocando o nmero correspondente frente de cada item da lista. 1. Pensamento nunca ocorre 2. Pensamento ocorre raramente 3. Pensamento ocorre 50% do tempo quando estou nervoso 4. Pensamento ocorre freqentemente 5. Pensamento ocorre sempre que fico nervoso 1. Eu vou vomitar [ ] 2. Eu vou desmaiar [ ] 3. Eu devo ter um tumor cerebral [ ] 4. Eu vou ter um ataque cardaco [ ] 5. Eu vou morrer sufocado [ ] 6. Eu vou fazer papel de bobo [ ] 7. Eu vou ficar cego [ ] 8. Eu no vou ser capaz de me controlar [ ] 9. Eu vou machucar algum [ ] 10. Eu vou ter um derrame cerebral [ ] 11. Eu vou ficar louco [ ] 12. Eu vou gritar [ ] 13. Eu vou gaguejar ou falar esquisito [ ] 14. Eu vou ficar paralizado de medo [ ]

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Anexo 7 Escala de sensaes corporais

Para cada um dos sintomas listados abaixo, faa um X na coluna que melhor descrever o que voc sente quando est nervoso ou enfrentando situaes temidas: Nada 1. Corao disparado 2. Presso ou dor no peito 3. Adormecimento nos braos e pernas 4. Formigamento nas pontas dos dedos 5. Adormecimento em partes do corpo 6. Tontura, flutuao, sensao de balano 7. Falta de ar 8. Viso turva ou distorcida 9. Nusea 10. Sensao de vazio no estmago 11. Ondas de frio e calor 12. N na narganta Muito Pouco Pouco Moderado Grave Muito Grave

13. Pernas bambas 14. Sudorese 15. Boca seca 16. Desorientao ou confuso 17. Sensao de descontrole ou estranheza com o corpo

ANSIEDADE

Escalas de avaliao do transtorno do estresse pstraumtico

Miria C. Roso 1

RESUMO Este artigo descreve as principais escalas utilizadas na avaliao do Transtorno do Estresse Ps-traumtico, discutindo os problemas existentes em sua aplicao. So apresentadas neste trabalho a CAPS (Clinician Administered PTSD Scale), a IES (Impact of Events Scale), a MISS (Mississippi Rating Scale For Combat Related PTSD e MISS - Civilian Version e a SOS (Significant Other Scale). Unitermos: Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (PTSD); Escalas. ABSTRACT Rating Scales for Post Traumatic Stress Disorder This paper describes the main scales used in studies of Post Traumatic Stress Disorder. They are: the Clinican Administered PTSD Scale, the Impact of Events Scale, the Mississipi Rating Scale For Combat Related PTSD and its Civilian Version and the Significant Other Scale. Key words: Post Traumatic Stress Disorder; Scales.

O transtorno do estresse ps-traumtico um diagnstico relativamente novo. Foi definido pela primeira vez na terceira edio do Manual Diagnstico e Estatstico (DSM) da Associao Psiquitrica Americana

(APA) em 1980. Durante muito tempo, e por questes polticas e econmicas, a maior parte dos estudos concentrou-se em avaliar a presena de PTSD em veteranos de guerra, especialmente os da guerra do Vietn. Mais recentemente, o interesse pelos efeitos de uma experincia traumtica sobre o comportamento humano estendeu-se para outros traumas como os causados por desastres naturais, violncia ou acidentes graves. Isso permitiu uma maior compreenso dos fatores envolvidos no transtorno bem como a formulao de diferentes hipteses etiolgicas para ele. Entretanto, ainda restam dvidas conceituais e diagnsticas que s recentemente comearam a ser respondidas. A questo referente ao motivo por que determinadas pessoas, depois de passar por uma experincia traumtica, desenvolvem o transtorno e outras no ainda est em aberto. Por isso, tornou-se tarefa importante nos diferentes estudos identificar o mais precocemente possvel a presena de sintomas crticos, caractersticas individuais ou tipos de trauma que aumentem a probabilidade de desenvolver o transtorno (Shalev, 1997). Sendo assim, a ateno dos estudiosos da rea voltou-se para a utilizao de escalas que identificassem e mensurassem tais fatores e que pudessem ser utilizadas, de maneira confivel, como medidas preditivas do desenvolvimento do transtorno. As escalas de avaliao de PTSD, em sua maioria, medem a presena de sintomas desse transtorno e de outras variveis associadas ao seu desenvolvimento. So utilizadas em estudos de seguimento de vtimas de traumas como desastres (incndios, terremotos, etc.); violncia (estupro, assaltos) e acidentes graves e em estudos realizados em centros especializados no atendimento de veteranos de guerras ou de pessoas expostas a atividades violentas (polcia, bombeiros, etc.). comum tambm a utilizao dessas escalas como medida de mudanas na sintomatologia em estudos de tratamento de PTSD. Entre as mais utilizadas esto: (1) escala de avaliao de PTSD administrada pelo clnico ou CAPS Clinician Administered PTSD Scale (Blake et al., 1990); (2) escala de impacto de eventos ou IES Impact of Events Scale (Horowitz et al., 1979); (3) escala Mississippi de PTSD relacionado a combate e sua verso civil ou MISS Mississippi Rating Scale For Combat Related PTSD (Keane et al., 1988) e MISS Civilian Version (Verven et al., 1995) e (4) escala de significncia de outros ou SOS Significant Other Scale (Power et al., 1988). A ltima, entre as citadas, a nica que no avalia a sintomatologia de PTSD propriamente dita. utilizada como medida da existncia de suporte social, uma vez que este foi considerado em diversos estudos um fator influente no desenvolvimento do quadro. Entre as escalas que medem outras variveis que, como suporte social, so associadas ao desenvolvimento de PTSD, esto includas ainda diversas medidas de sintomas depressivos e ansiosos, como por exemplo a escala de Beck (1974) e o inventrio de ansiedade trao-estado de Spilberger (1983), amplamente utilizadas. Entretanto, por serem escalas igualmente utilizadas nos demais quadros clnicos, sero descritas na apresentao especfica delas.

CAPS- CLINICIAN ADMINISTERED PTSD SCALE (Blake et al., 1990) Aplicada pelo clnico, em forma de entrevista estruturada, composta de 30 itens que medem a freqncia e intensidade de sintomas de PTSD e de variveis associadas ao trauma numa escala de 0 a 4, sendo 0 = nunca/nada intenso e 4 = a maior parte do tempo/muito intenso (anexo 1). As variveis associadas ao trauma fazem parte dessa escala por terem o suporte de estudos controlados com vtimas de diferentes traumas, apresentados na literatura da rea, e incluem caractersticas objetivas e subjetivas relacionadas ao evento traumtico como presena de arma, de sentimentos de culpa, ocorrncia de dano ou morte, familiaridade com o agressor, obteno de compensaes legais e persistncia da ameaa at o momento da avaliao. A escala inclui ainda questes que avaliam a presena de sintomas depressivos como sentimentos de desesperana, tristeza e sensao de estar arrasado, bem como diminuio da concentrao e memria.

Finalmente, so medidos pela escala os prejuzos causados pelos sintomas no desempenho social e profissional do sujeito e a gravidade do quadro. Esta ltima avaliada, segundo a experincia do avaliador com essa populao, numa escala de 0 a 7, sendo 0 a gravidade mnima e 7 a mxima possvel. Os autores afirmam, a partir de um estudo psicomtrico feito em larga escala, que a CAPS demonstrou forte evidncia de sua confiabilidade e validade como medida de sintomas de PTSD (Blake et al., 1992; 1995). importante levar em conta, entretanto, o estudo de Blanchard et al. (1995) com 100 vtimas de acidentes automobilsticos, no qual foi observada uma diferena relevante no perfil sintomatolgico, dependendo dos critrios utilizados para a atribuio de escores da escala. A utilizao de regras menos rgidas ou mais rgidas para a atribuio do escore resultou numa mudana da porcentagem dos sujeitos diagnosticados com PTSD por meio da escala de 44% para 29%. Dessa forma, parece que a especificao de tais regras da maior relevncia na comparao de resultados de diferentes trabalhos.

IES - IMPACT OF EVENT SCALE (Horowitz et al., 1979) uma escala de auto-aplicao, composta de 15 itens que medem a presena de sintomas intrusivos e de esquiva aps a ocorrncia de situaes traumticas (anexo 2). A utilizao dessa escala tambm levantou um problema relacionado atribuio de escores. Existem dois mtodos para atribuir escores na escala: o da verso original que varia de 1 a 4 (1, 2, 3, e 4), segundo a freqncia de ocorrncia dos sintomas e o da verso revisada que varia de 0 a 5 (0, 1, 3, 5). Apesar de essa escala ser amplamente utilizada em estudos de PTSD, os autores, em sua maioria, no especificam o mtodo utilizado impossibilitando a comparao dos resultados (Green, 1991). Alm disso, alguns autores referem-se ao total global da escala e outros, aos totais das duas subescalas (intruso e esquiva) separadamente, aumentando mais ainda a dificuldade de comparao.

MISS - MISSISSIPPI RATING SCALE FOR COMBAT RELATED PTSD (Keane et al., 1988) E MISS - CIVILIAN VERSION (Verven et al., 1995) uma escala de auto-aplicao, composta por 35 itens que, como as anteriores, medem a presena de sintomas relacionados a PTSD aps a ocorrncia de um trauma. Essa escala foi inicialmente desenvolvida para identificar sintomas de PTSD em veteranos de guerra. Foi considerada uma boa medida preditiva de PTSD em dois diferentes estudos (Kulka et al., 1991 e Green, 1991). A verso para traumas civis foi desenvolvida mais recentemente e, por isso, h poucos dados sobre ela na literatura at o momento. Apesar de estas ltimas escalas (IES e MISS) estarem sendo cada vez mais utilizadas por diferentes autores, um estudo prospectivo recente de Shalev et al. (1996) concluiu que ambas no apresentam maior especificidade para prever PTSD que a escala de ansiedade trao-estado (Spilberger, 1983) e um questionrio de sintomas dissociativos gerais, duas medidas de fatores disfuncionais no especficos de PTSD.

SOS - SIGNIFICANT OTHERS SCALE (Power et al., 1988)

Auto-aplicvel, mede a presena de suporte social, ou seja, a percepo do sujeito em relao a compreenso e ajuda que tenha recebido de outras pessoas aps o evento traumtico. Os itens dessa escala referem-se a: se o sujeito pediu e recebeu ajuda, confidenciou o problema, foi compreendido, recebeu ajuda prtica, se houve tempo dedicado a ele e, finalmente, se houve decepo. Todos esses aspectos so avaliados tendo como referncia uma ou duas pessoas citadas por ele, numa escala de 0 (no) a 7 (muito), e somados os escores podem variar de 0 a 35 (anexo 3). uma escala bastante utilizada em estudos de PTSD uma vez que, como j foi dito, a presena ou ausncia de suporte social parece ser uma varivel importante na determinao do desenvolvimento e/ou gravidade do quadro.

CONCLUSO As escalas apresentadas nesse captulo so as mais utilizadas em estudos de PTSD. Como vimos, porm, muitos so ainda os problemas encontrados em sua utilizao. Os critrios de atribuio de escores mais ou menos rgidos na CAPS e a falta de especificao dos critrios utilizados na atribuio de escores da IES tornam invivel a comparao de resultados de diferentes trabalhos, inclusive a comparao do efeito de diferentes traumas na patoplastia do transtorno, no acrescentando muito ao que se sabe sobre os fatores envolvidos no desenvolvimento do PTSD. A conseqncia disso que as vtimas no encontram nem o tratamento nem o suporte social adequados para lidar com os prejuzos causados por suas experincias traumticas. fundamental que estudos com maior controle das variveis discutidas aqui venham a possibilitar a utilizao apropriada dessas escalas, ampliando nosso conhecimento a respeito dos efeitos do trauma sobre o indivduo e do PTSD em particular. Assim, poderemos contribuir, como profissionais de sade, no tratamento de um quadro que alm de clnico , em grande proporo, reflexo e conseqncia do tempo em que vivemos.

REFERNCIAS
Associao Psiquitrica Americana (APA) Manual Diagnstico e Estatstico. 3 edio revisada (DSM-III-R) Washington, D.C., 1980. Beck, A.T.; Rial, W.Y. & Rickels, R. Short-term of Depression Inventory: Cross. Validation. Psychological Reports vol 34:1184-86,1974. Blake, D.D.; Weathers, F.W., Nagy, L. M. A Clinician Rating Scale for Assessing Current and Lifetime PTSD: The CAPS 1. Behavior Therapist 13:187-188,1990. Blake, D.D.; Albano, A.M. & Keane,T.M. Twenty Years of Trauma. Journal of Traumatic Stress 5:477-484.1992. Blake, D.D.; Weathers, F.W., Nagy, L. M. The Development of a Clinician-Administered PTSD Scale. Journal of Trauma and Stress 8:75-90,1995. Blanchard, E.B.; Hicling, E.J.; Taylor, A.E. Effects of Varying Scoring Rules of The Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) on the Diagnosis of PTSD in Motor Vehicle Accident Victims. Behavior Research and Therapy 33:471-475,1995. Green, B.L. Evaluating the Effects of Disasters. Journal of Consulting and Clinical Psychology 3:538-46,1991 Horowitz, M.; Wilner, N. & Alvares, W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine 41:209 - 218,1979.

Keane, T.M.; Caddell, J.M. & Taylor, K.L. Mississippi Scale for Combat Related Posttraumatic Stress Disorder: three studies in relihability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology 56:85-90,1988. Kulka, R.A.; Schlenger, W.E.; Fairbank, J.A. Assessment of Posttraumatic Stress Disorder in the Comunity: Prospects and Pitfalls From Recent Studies of Vietnam Veterans. Journal of Consulting and Clinical Psychology 3:547-60,1991. Power, M.J.; Champion, L.A. & Aris, S.J. The Development of a Measure of Social Support: The Significant Others (SOS) Scale. British Journal of Clinical Psychology vol. 27:349-358,1988. Shalev, A. Y.; Freedman, S.; Peri, T. & Sahar, T. Predicting PTSD in Trauma Survivors: prospective evaluation of selfreport and clinician administered instruments. British Journal of Psychiatry 170:558-564,1997. Shalev, A.Y.; Peri, T.; Canetti, L. Predictors of PTSD in Injured Trauma Survivors: a prospective study. American Journal of Psychiatry 153:219-225,1996. Spilberger, C.D. Manual for State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press 1983. Verven, D.L.; Gudanowski, D. M.; King, L.A. The Civilian Version of Mississippi PTSD Scale: a Psychometric Evaluation. Journal of Traumatic Stress 8:91-109,1995.

1. Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Endereo para correspondncia: Ambulatrio de Ansiedade (AMBAN). Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP. Rua Dr Ovdio Pires de Campos s/n. CEP 05403-010 So Paulo - SP. Tel (011) 3069.6988. Fax (011) 853.5032

Revista de

Psiquiatria Clnica

ndice

Dvidas ou sugestes: LF Tfoli ou Roberto B Sassi

Anexo 1 Clinician Administered PTSD Scale - CAPS (Traduzida por Ligia M. Ito, 1994)

Sintomas de PTSD A. Evento traumutico: ..........................................................................................................................................

Sint. atuais Freq B. O evento traumtico persistentemente revivido Ints

Sint. ao longo da vida Freq Ints

(1) lembranas recorrentes e intrusivas (2) aflio quando exposto a eventos relacionados (3) atua ou sente como se o evento recorresse (4) sonhos angustiantes recorrentes sobre o evento Nmero de Sintonias Atuais para o Critrio B (Precisa 1) Atinge Critrio? Sim /No Nmero de Sintonias ao Longo da Vida para o Critrio B (Precisa Atinge Critrio? Sim/No 1)

Sint. atuais Freq C. Esquiva persistente de estmulos/diminuio da responsividade (5) esforo para evitar pensamentos ou sentimentos (6) esforo para evitar atividades ou situaes (7) incapacidade para relembrar aspectos do trauma (8) diminuio do interesse em atividades usuais (9) sentimento de alienao e estranheza (10) restrio da afetividade (11) perspectiva de futuro reduzida Nmero de Sintonias Atuais para o Critrio C (Precisa 3) Atinge Critrio? Sim /No Nmero de Sintonias ao Longo da Vida para o Critrio C (Precisa Atinge Critrio? Sim/No 3) Ints

Sint. ao longo da vida Freq Ints

Sint. atuais Freq D. Sintomas persistentes de aumento da excitabilidade (12) dificuldade para adormecer (13) irritabilidade ou acessos de raiva (14) dificuldade para se concentrar (15) hipervigilncia (16) tendncia a assustar-se com facilidade (17) reatividade autonmica Nmero de Sintonias Atuais para o Critrio D (Precisa 2) Atinge Critrio? Sim /No Nmero de Sintonias ao Longo da Vida para o Critrio D (Precisa Atinge Critrio? Sim/No 2) Ints

Sint. ao longo da vida Freq Ints

Sint. atuais CAPS Avaliao Global (18) impacto sobre o desempenho social (19) impacto sobre o desempenho profissional (20) melhora global (21) validade da avaliao (22) gravidade global

Sint. ao longo da vida

Sint. atuais Freq Caractersticas Associadas ou Hipotticas (23) sentimento de culpa por participao ou omisso (24) sentimento de culpa por ter sobrevivido (25) tendncia homicida (26) decepo com autoridade (27) sentimento de desesperana (28) memria prejudicada, esquecimento (29) tristeza e depresso (30) sensao de estar arrasado Nmero de Sintomas Associados Nmero de Sintomas Associados Atuais : ___________ Ints

Sint. ao longo da vida Freq Ints

Ao Longo Da Vida : _____________

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Anexo 2 Escala revisada do impacto de eventos (escala traduzida por Ligia M. Ito, 1994)
Abaixo, encontra-se uma lista de comentrios feita por pessoas aps a ocorrncia de eventos estressantes. Por favor, cheque cada item, indicando com um X com que freqncia estes comentrios foram verdadeiros para voc durante os ltimos sete dias. Se eles no ocorreram durante esse perodo, favor marcar na coluna "nunca".

Frequncia
Nunca 1. Eu pensei sobre o evento quando eu no queria 2. Eu evitei ficar incomodado quando pensei sobre o evento ou quando me lembrei dele 3. Eu tentei remov-lo da memria Raramente s vezes Sempre

4. Eu tive dificuldade para adormecer ou fiquei acordado devido a imagens ou pensamentos sobre o evento que retornavam a minha mente 5. Eu tive ondas de intensos sentimentos em relao ao evento 6. Eu tive sonhos com o evento 7. Eu evitei coisas que recordassem o evento 8. Eu senti como se no tivesse acontecido ou como se no fosse real 9. Eu evitei falar sobre o evento 10. Imagens do evento retornavam a minha mente 11. Outras coisas me fizeram pensar sobre o evento 12. Eu sabia que eu ainda tinha muitos sentimentos sobre o evento mas no quis lidar com eles 13. Eu tentei no pensar sobre o evento 14. Qualquer lembrana trouxe de volta sentimentos sobre o evento 15. Meus sentimentos sobre o evento pareciam estar adormecidos TOTAL __________

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Anexo 3 Escala de significncia de outros (Traduzida por Ligia M. Ito, 1994)

Escreva abaixo o nome de duas pessoas a quem voc pediu ajuda para o seu problema. Por favor, inclua profissionais, se isso se aplicar ao seu caso. Para cada pessoa, faa um crculo em volta do nmero (de 1 a 7) que descreva em que extenso voc pediu e/ou recebeu ajuda. Se voc no pediu ajuda a ningum ou no havia algum disponvel, por favor escreva NINGUM nos espaos frente da palavra PESSOA.

Pessoa 1 :
1) Voc pediu ajuda pessoa acima para seus problemas? 2) Voc confidenciou seus problemas a essa pessoa? 3) Essa pessoa foi compreensiva e prestativa? 4) Essa pessoa lhe deu alguma ajuda prtica em relao aos problemas? 5) Essa pessoa lhe dedicou seu tempo socialmente e tentou tirar os problemas de sua cabea? 6) Voc se decepcionou com essa pessoa?

No 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Um Pouco 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Muito 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7

Pessoa 2 :
1) Voc pediu ajuda pessoa acima para seus problemas? 2) Voc confidenciou seus problemas a essa pessoa? 3) Essa pessoa foi compreensiva e prestativa?

No

Um Pouco

Muito

4) Essa pessoa lhe deu alguma ajuda prtica em relao aos problemas? 5) Essa pessoa lhe dedicou seu tempo socialmente e tentou tirar os problemas da sua cabea? 6) Voc se decepcionou com essa pessoa?

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

6 6 6

7 7 7

ANSIEDADE

Escalas de avaliao de transtorno obsessivocompulsivo na infncia e adolescncia

Fernando R. Asbahr 1

RESUMO Instrumentos especficos de avaliao de sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) em crianas e adolescentes so escassos, sendo derivados de verses originalmente desenvolvidas para adultos. Vantagens e limitaes dos principais instrumentos utilizados para avaliao dos diversos tipos de SOC e sua intensidade, as verses para crianas do inventrio de obsesses de Leyton de 44 itens e da escala Yale-Brown de obsesses e compulses, so discutidas. Por fim, ressalta-se a utilizao da escala global de obsesses e compulses do NIMH como medida secundria de gravidade de SOC. Unitermos: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Sintomas Obsessivo-Compulsivos; Inventrio de Obsesses de Leyton; Escala Yale-Brown de Obsesses e Compulses; Escala Global de Obsesses e Compulses. ABSTRACT Rating Scales for Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents Few specific rating scales for obsessive-compulsive symptoms in children and adolescents are available. They are all derived from the versions originally developed for adult patients. Strengths and limitations of the main used instruments for the assessments of OCS and measuring its severity, the childs versions of the Leyton Obsessional Inventory and the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, are discussed. The use of the NIMH Global Obsessive-Compulsive Scale as a secondary measure of symptom severity is emphasized. Key words: Obsessive-Compulsive Disorder; Obsessive-Compulsive Symptoms; Leyton Obsessional Inventory; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; NIMH Global Obsessive-Compulsive Scale.

Medidas de avaliao de comportamento para crianas portadoras de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) so limitadas em relao s existentes para adultos. O aumento do nmero de tratamentos, farmacolgicos ou comportamentais, de crianas com TOC, alm da prevalncia maior que outrora esperada desse transtorno na infncia e adolescncia, contriburam para o desenvolvimento de medidas confiveis de avaliao de comportamentos obsessivo-compulsivos em populaes peditricas.

INVENTRIOS E ESCALAS DE AVALIAO ESPECFICAS As medidas de avaliao aqui citadas foram desenvolvidas a partir de verses feitas originalmente para adultos.

I. Inventrios de obsesses de Leyton de 44 e 20 itens - verso infantil Em 1970, Cooper introduziu o inventrio de obsesses de Leyton (IOL) para adultos, provendo um mtodo de avaliao subjetiva do nmero e gravidade de sintomas e traos obsessivo-compulsivos (Cooper, 1970). A verso para crianas de 44 itens do inventrio de obsesses de Leyton (IOL-VC) foi adaptado a partir da verso para adultos. Esse instrumento mede o nmero de sintomas obsessivo-compulsivos com respostas positivas ou negativas do tipo "sim/no", assim como o grau de resistncia aos sintomas e o grau de interferncia destes em relao s atividades dirias, por meio de respostas ponderadas. A verso para crianas foi diminuda em relao de adultos uma vez que o tempo um fator relacionado menor habilidade de crianas jovens em se manter atentas durante perodos longos, alm da conhecida resposta mais lenta dos pacientes obsessivos. O vocabulrio foi simplificado, apropriado para crianas mais jovens. Os itens so impressos em cartes distintos (um para cada questo), os quais a criana deposita numa caixa de resposta que contm duas aberturas, uma para as respostas positivas e uma para as negativas. As perguntas referem-se a pensamentos persistentes, verificao, medo de sujeira e/ou objetos perigosos, atividades escolares, limpeza e ordenao, repetio e indeciso, acumulao de objetos, avareza, jogos mgicos. Para cada questo respondida positivamente o paciente interrogado sobre quanto resiste ao determinado sintoma contido na pergunta e o quanto este interfere em suas atividades dirias (anexo 1). As respostas positivas so, ento, estimadas em escala de 5 pontos para resistncia e em escala de 4 pontos para interferncia (tabela 1): TABELA 1 Graus de resistncia e interferncia do inventrio de obsesses de Leyton Resistncia
R1 R2 R3 R4 R5 "Meus pensamentos e hbitos so sensatos e razoveis" "Isto s um hbito, eu o fao sem estar necessariamente pensando a respeito" "Frequentemente percebo que eu no tenho que fazer isto, mas no me preocupo em tentar parar" "Eu sei que isto no necessrio, que eu no tenho que fazer isto. Tento parar. "O que eu fao me incomoda muito e eu fao fora para parar" "Meus hbitos no me levam a interromper outras coisas que eu queira fazer" "Isto me atrapalha um pouco ou me faz perder tempo" "Isto me impede de fazer outras coisas e me faz perder muito tempo" "Isto me impede de fazer grande nmero de coisas e me faz perder muito tempo"

Interferncia
I1 I2 I3 I4

O IOL-VC diferenciou significativamente pacientes obsessivos de sujeitos normais em relao ao nmero de respostas positivas e aos escores de resistncia e interferncia; difer enciou os pacientes obsessivos em relao a pacientes psiquitricos nas escalas de resistncia e interferncia. A confiabilidade teste/reteste mostrou-se boa (Berg et al., 1986; traduo brasileira: Asbahr e Negro, 1993). O instrumento foi sensvel melhora induzida por drogas (Flament et al., 1985), sendo amplamente utilizado como instrumento principal de medida de sintomas especficos de TOC em vrios estudos fenomenolgicos e de prevalncia de TOC em populaes peditricas (Swedo et al., 1989a; Swedo et al., 1989b; Leonard et al., 1992; Swedo et al., 1993; Asbahr et al., 1997; Abbas et al., 1996). Como vantagens, o IOL-VC prov uma medida de gravidade e interferncia, assim como um nmero de diferentes sintomas. Apresenta como desvantagens a especificidade de determinadas questes e a falta da avaliao de modelos obsessivo-compulsivos mais amplos, o que deve ser suplementado ao uso desse inventrio com outras medidas secundrias como a lista de sintomas da escala de Yale-Brown e a escala global de obsesses e compulses do Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos da Amrica (descritas a seguir). O IOL-VC de 20 itens foi adaptado a partir do instrumento com 44 itens para uso em um estudo epidemiolgico em populao de 5 mil estudantes de uma regio semi-rural dos Estados Unidos (Berg et al., 1988).

II. Escala Yale-Brown de obsesses e compulses verso para crianas (Y-BOCS-VC) A escala Yale-Brown de obsesses e compulses para crianas (Goodman et al., 1986) uma modificao da mesma Yale-Brown para adultos, estando disponvel em verso para a lngua portuguesa (Goodman et al., 1989; traduo brasileira: Asbahr et al., 1992; anexo 2). Seus itens e formato so muito semelhantes aos da verso para adultos, porm com pequenas modificaes de linguagem, com vocabulrio apropriado para crianas mais jovens. Obsesses so referidas como "pensamentos que ficam indo e voltando sua mente, coisas que voc tem medo, coisas que te aborrecem demais". Compulses so "hbitos que voc quer parar mas no consegue". O primeiro passo, identificao das obsesses e compulses, feito por meio de uma lista de sintomas includa na escala (mais de 50 exemplos). Objetiva facilitar a identificao dos SOC. Assim como a verso para adultos, sua utilidade reside na abrangncia de sintomas e na exatido da avaliao da gravidade destes. Alm disso, foi desenvolvida para documentar a especificidade de mudanas ao longo do tratamento. Uma desvantagem pode ser o tempo necessrio para a aplicao da escala. Uma vez que os pacientes portadores de TOC relutam em descrever seus sintomas, o entrevistador deve estar familiarizado com comportamentos obsessivo-compulsivos, assim como utilizar informaes colhidas com os pais. Assim como o IOL-VC, essa escala com sua lista de sintomas vem sendo utilizada em estudos de fenomenologia e prevalncia de TOC (Swedo et al., 1989a; Swedo et al., 1989b; Leonard et al., 1992; Swedo et al., 1993; Asbahr et al., 1997; Abbas et al., 1996).

ESCALAS DE AVALIAO GLOBAL Escala global de 15 pontos de obsesses e compulses do Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos da Amrica (NIMH) (Murphy et al., 1982) Utilizada tanto em populaes adultas como em peditricas, esta escala mede de uma forma global a gravidade da sintomatologia obsessivo-compulsiva, no importando o contedo desses sintomas. Tem sido vastamente utilizada como instrumento de medida secundria em vrios estudos de drogas em pacientes portadores de TOC (Rapoport et al., 1980; Insel et al., 1983; Deveaugh-Geiss et al., 1989) e em estudos de

prevalncia de TOC em doenas peditricas (Swedo et al., 1989a; Swedo et al., 1989b; Leonard et al., 1992; Swedo et al., 1993, Swedo et al., 1998). Os itens dessa escala variam de 1 a 15, refletindo a gravidade do estado clnico do paciente. Os termos descritivos devem somente ser usados como indicadores gerais na avaliao de gravidade. A presena deles no se faz necessria para classificar um indivduo em determinado escore; a ausncia destes no constitui razo para diminuir um escore. Os escores variam de 1 (sintomas mnimos) a 15 (sintomas completamente incapacitantes). Escores baixos (1-3) esto dentro de uma variao "normal". Acima de 6 refletem comportamento obsessivo-compulsivo clinicamente significativo (anexo 3). Dados psicomtricos dessa escala so incompletos, porm evidncias disponveis reforam a validade e a confiabilidade a mudanas desse instrumento.

CONCLUSES Instrumentos confiveis e vlidos de medidas de sintomas obsessivo-compulsivos so essenciais para a investigao do transtorno obsessivo-compulsivo, seja na infncia ou na idade adulta. O uso de escalas auxilia na melhora da qualidade e refinamento de avaliaes diagnsticas ou de acompanhamento das condies clnicas dos pacientes portadores desse transtorno. At o momento, nenhum instrumento nico mostra-se satisfatrio para uma completa avaliao da sintomatologia obsessivo-compulsiva, seja esta qualitativa ou quantitativa. A combinao de escalas como as acima mencionadas, associadas a uma minuciosa descrio clnica junto ao paciente e seus pais, parece estar associada a uma mais completa avaliao dos pacientes com comportamentos obsessivo-compulsivos.

REFERNCIAS
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1. Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, LIM-23, Laboratrio de Investigao Mdica. Endereo para correspondncia: Rua Dr Ovdio Pires de Campos, s/n - CEP 05403-010 - So Paulo SP. Tel (011) 3069.6978. Fax (011) 3069.6958. E-mail : frasbahr@usp.br

Revista de

Psiquiatria Clnica

ndice

Dvidas ou sugestes: LF Tfoli ou Roberto B Sassi

Anexo 1 Inventrio de obsesses de Leyton (44 itens; verso infantil) (Traduo: Asbahr, F.R.; Negro, A.B. 1993)
Pensamentos: 1. comum voc se sentir como se fosse obrigado/"forado" a fazer certas coisas mesmo sabendo que, na verdade, voc no tem que faz-las? 2. J aconteceu de pensamentos ou palavras ficarem indo e voltando (se repetindo) na sua cabea? 3. Voc j teve (ou tem) a idia de que seus pais ou irmos ou irms possam ter sofrido (sofrer) um acidente ou de que alguma coisa possa acontecer com eles?

4. Voc j teve pensamentos ou idias de se machucar ou de machucar pessoas da sua famlia idias que vo e voltam sem nenhum motivo? Verificao: 5. Voc tem que verificar coisas vrias vezes? 6. Voc tem que verificar torneiras, interruptores de luz depois que voc j (os) fechou ou desligou? 7. Voc tem que verificar portas, armrios ou janelas para ter certeza que eles estejam realmente fechados? Sujeira e contaminao: 8. Voc odeia sujeira ou coisas sujas? 9. Voc sente (j sentiu) que se alguma coisa j foi usada ou tocada por algum, ela est (fica) estragada para voc? 10. Voc se incomoda de tocar em algum ou ser tocado por algum? 11. Voc sente que suor ou cuspe so perigosos e podem fazer mal para voc ou para suas roupas? Objetos perigosos: 12. Voc se preocupa que alfinetes, pedaos de cabelo, coisas pontudas estejam espalhados sua volta? 13. Voc se preocupa que coisas possam se quebrar e deixar pedaos perigosos? 14. Facas, machadinhas ou outras coisas perigosas na sua casa o(a) deixam nervoso(a)? Limpeza e arrumao: 15. Voc se preocupa em estar limpo? 16. Voc exigente em deixar suas mos limpas? 17. Voc limpa (j limpou) o seu quarto ou seus brinquedos quando eles no esto realmente sujos, s para que eles fiquem "superlimpos"? 18. Voc toma cuidado para que suas roupas fiquem sempre arrumadas e limpas qualquer que seja a brincadeira que voc participe? 19. Voc tem lugar(es) especial(ais) para pr suas coisas? 20. noite, quando voc guarda suas coisas, elas tem que ser guardadas de um jeito certo (de uma maneira especial)? 21. Voc muito cuidadoso para que seu quarto fique sempre arrumado? Na escola: 22. Voc fica bravo se outras crianas bagunam sua carteira? 23. Voc toma muito cuidado para que seu material fique arrumado e sua letra caprichada? 24. Voc reorganiza papis s para ter certeza que eles esto perfeitos? 25. Voc gasta muito tempo extraverificando sua lio de casa para ter certeza de que ela est certa? Ordem e rotina: 26. Voc gosta de fazer as coisas bem no horrio? 27. Voc tem que se vestir ou tirar a roupa numa ordem certa (determinada)? 28. Voc fica incomodado se no puder fazer sua lio de casa numa hora ou em uma ordem certa? Repetio: 29. Voc tem (j teve) que fazer coisas repetidamente, um certo nmero de vezes, antes que elas paream estar bem certas? 30. Voc tem que contar vrias vezes ou repassar nmeros na sua cabea? 31. Voc tem problema para terminar suas tarefas porque tem que fazer alguma coisa repetidamente? 32. Voc tem um nmero favorito ou especial de que gosta muito de ficar contando, ou fazer coisas sempre at esse nmero de vezes? Ser conscencioso em excesso: 33. Voc fica geralmente com a conscincia pesada por ter feito alguma coisa que algum acha ruim? 34. Voc se preocupa muito (exageradamente) se fez alguma coisa que no ficou exatamente do jeito que voc gosta?

35. Voc sempre se sai "mal" quando tem que falar alguma coisa na classe (p. ex.: chamada oral), mesmo quando voc planeja o que dizer? 36. Voc tem problemas para tomar decises? 37. Voc revisa muito as coisas que fez porque no tem certeza de ter feito do jeito certo? Acumulao: 38. Voc guarda muitas coisas no quarto de que realmente no precisa? 39. O seu quarto est cheio de brinquedos, barbantes, caixas, roupas, jogos velhos s porque voc acha que eles podem ser teis algum dia? Avareza: 40. Voc economiza sua mesada ou o dinheiro que a sua famlia lhe d? 41. Voc gasta muito tempo contando e organizando o dinheiro de sua mesada? Jogos mgicos: 42. Voc tem jogos especiais com os quais brinca para dar sorte, como no pisar perto ou nas rachaduras que existem na rua ou na calada? 43. Voc anda/se move ou fala de um jeito especial para afastar o azar? 44. Voc tem nmeros ou palavras especiais costuma dizer s para afastar o azar ou coisas ruins? Para cada pergunta respondida positivamente o paciente interrogado sobre quanto resiste a determinado sintoma contido na pergunta e quanto esse sintoma interfere em suas atividades dirias. As respostas positivas so, ento, estimadas em escala de 5 pontos para resistncia e em escala de 4 pontos para interferncia (tabela 1):

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Anexo 2 Escala Yale-Brown de obsesses e compulses (Traduo: Asbahr et al., 1992) Lista de sintomas da escala de obsesses e compulses de Yale-Brown
Avalie todos os itens e assinale os sintomas principais com um "P" (presente). O entrevistador deve se certificar de que os sintomas relatados so sintomas genunos de TOC, e no sintomas de um outro transtorno como fobia simples ou hipocondria. Os itens assinalados com um asterisco (*) podem ou no ser fenmenos de TOC. Obsesses A. Obsesses de Agresso Medo de se ferir Medo de ferir outros Imaginar cenas violentas ou horrendas Medo de dizer involuntariamente obscenidades ou insultos Medo de fazer algo que cause embarao* Medo de executar involuntariamente impulsos (ex.: apunhalar um amigo ou membro da famlia) Medo de roubar ou furtar Medo de ferir outros por no ter sido suficientemente cuidadoso Medo de ser responsvel por algo de terrvel que acontea (ex.: incndio, assalto) Outra (descrever) B. Obsesses de Contaminao

Preocupao ou nojo por excrementos ou secrees do corpo (ex.: urina, fezes, saliva) Preocupao com sujeira ou micrbios Preocupao excessiva com contaminaes provenientes do ambiente (ex.: resduos txicos, asbesto, radiao) Preocupao excessiva com artigos domsticos (ex.: detergentes, solventes) Preocupao excessiva com animais (ex.: insetos) Incmodo com substncias viscosas ou resduos Preocupao em ficar doente por contaminao Preocupao em provocar doenas em outros e por espalhar substncias que causam contaminao (de forma agressiva) Nenhuma outra preocupao alm da sensao de estar contaminado * Outra (descrever) C. Obsesses Sexuais Pensamentos, imagens ou impulsos sexuais perversos ou proibidos Contedo envolvendo homossexualidade * Comportamento sexual em relao a outros (de forma agressiva) * Outra (descrever) D. Colecionismo/Guardar Objetos Inteis (Distinguir de "hobbies" e da preocupao com objetos de valor sentimental ou monetrio). E. Obsesses Religiosas (Escrupulosidade) Preocupao excessiva com sacrilgios e blasfmias Preocupao excessiva com o certo/errado, com a moralidade F. Obsesses com Necessidade de Simetria ou de Exatido Acompanhadas de pensamento mgico (ex.: preocupao de que a me possa vir a ter um acidente se determinados objetos no forem colocados nos lugares certos) No acompanhadas de pensamento mgico G. Obsesses Diversas Necessidade de saber ou recordar Medo de dizer determinadas coisas Medo de no dizer exatamente a coisa certa Medo de perder coisas Imagens intrusivas (no-violentas) Sons, palavras, msicas ou nmeros intrusivos Incmodo com certos sons/rudos* Nmeros, cores, palavras de sorte/azar Cores com significado especial Medos supersticiosos Outra (descrever) H. Obsesses Somticas Preocupao com doena ou enfermidade * Preocupao excessiva com certas partes do corpo ou com a aparncia fsica (ex. dismorfofobia) * Outra (descrever)

Compulses A. Compulses de Limpeza/Lavagem

Lavagem excessiva ou ritualizada das mos Ducha, banho, escovao de dentes ou rotinas dirias de higiene pessoal ritualizadas ou excessivas Limpeza excessiva de mveis da casa ou de objetos inanimados Outras medidas para prevenir ou remover o contato com substncias que podem causar contaminao Outra (descrever) B. Compulses de Verificao Verificao de fechaduras, fogo, utenslios domsticos, brinquedos, livros/itens escolares Verificar se no feriu ou se no vai ferir outros Verificar se no se feriu ou se no vai ferir a si prprio Verificar se nada de terrvel aconteceu ou vai acontecer Verificar se no cometeu erros Verificaes associadas a obsesses somticas Outra (descrever) C. Rituais de Repetio Reler, apagar ou rescrever Necessidade em repetir atividades rotineiras (ex. entrar/sair de casa vrias vezes; sentar-se/levantar-se vrias vezes de uma cadeira) Outra (descrever) D. Compulses de Contagem Objetos, certos nmeros, palavras, etc. (descrever) E. Compulses de Ordenao/Arranjo Necessidade de simetria (alinhar itens de uma determinada forma ou organizar itens pessoais de uma maneira especfica) Outros (descrever) F. Compulses de Colecionismo/Acmulo de Objetos [Distinguir de "hobbies" e da preocupao com objetos de valor sentimental ou monetrio (ex.: ler cuidadosamente cartas/documentos sem valor, acumular jornais velhos, colecionar objetos sem utilidade)] G. Compulses Diversas Rituais mentais (excetuar verificao/contagem) Efetuar listas excessivas Necessidade de falar, perguntar ou confessar Necessidade de tocar, esfregar ou bater de leve em objetos * Rituais envolvendo piscar de olhos ou olhar fixamente * Medidas que visam prevenir (no so verificaes): ferimentos a si prprio, a outros, conseqncias terrveis Comportamento ritualizado ao comer* Comportamentos supersticiosos (distinguir de jogos mgicos prprios da idade) Tricotilomania* Outros comportamentos de automutilao e auto-agresso * Outra (descrever)

Lista de sintomas-alvo Obsesses 1. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

3._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Compulses 1. _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

2._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

3._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Evitao 1. _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

2._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

3._________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Escala Yale-Brown de obsesses e compulses A. Verso para adultos; B. Verso para crianas (VC): difere da verso para adultos basicamente na linguagem utilizada, adaptada para o entendimento de populaes infantis. No difere em contedo. OBS: quando houver diferena entre as perguntas para adultos e para as crianas, a pergunta contida na verso infantil estar em itlico e assinalada com as letras "VC". "Agora vou lhe fazer diversas perguntas sobre seus pensamentos obsessivos." "Agora vou lhe fazer vrias perguntas sobre aqueles pensamentos que entram na sua cabea a toda hora." "VC" (Faa referncia especfica s obsesses-alvo do paciente.)

1. Tempo Ocupado pelos Pensamentos Obsessivos P: Quanto do seu tempo ocupado por pensamentos obsessivos? Quanto tempo voc gasta pensando nestas coisas? "VC" (Quando as obsesses ocorrem como intruses breves e intermitentes, pode ser difcil avaliar em horas o tempo total ocupado por elas. Em tais casos, o tempo estimado pela freqncia com que esses pensamentos ocorrem. Considere tanto o nmero de vezes em que as intruses ocorrem, como o nmero de horas do dia que so por elas afetadas.) Pergunte: com que freqncia ocorrem os pensamentos obsessivos? [Certifique-se de excluir ruminaes e preocupaes que, ao contrrio das obsesses, so egosintnicas e racionais (porm exageradas)]. 0 1 2 3 4 Nenhum Leve: menos de 1 hora/dia ou intruses ocasionais Moderado: 1 a 3 horas/dia ou intruses freqentes Grave: 3 a 8 horas/dia ou intruses muito freqentes Muito grave: mais de 8 horas/dia ou intruses quase constantes

1a. Intervalo Livre de Obsesses (no incluir no escore total) P: Em mdia, qual o maior perodo consecutivo de horas/dia, quando est acordado, em que est completamente livre de pensamentos obsessivos? (Se necessrio pergunte: qual o maior perodo de tempo em que os pensamentos obsessivos esto ausentes?) 0 Sem obsesses 1 Perodo longo livre de obsesses: mais de 8 horas consecutivas sem sintomas 2 Perodo moderadamente longo livre de obsesses: 3 a 8 horas/dia consecutivas sem sintomas 3 Breve perodo livre de obsesses: de 1 a 3 horas/dia consecutivas sem sintomas 4 Perodo extremamente curto livre de obsesses: menos de 1 hora/dia consecutiva sem sintomas

2. Interferncia Provocada pelos Pensamentos Obsessivos P: At que ponto os seus pensamentos obsessivos interferem com a sua vida social ou profissional? Existe alguma coisa que voc no faz por causa das obsesses? (Se atualmente no estiver trabalhando, avalie at que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse empregado.)

Quanto estes pensamentos atrapalham no caminho da escola ou quando voc est fazendo alguma coisa/brincando com seus amigos? Existe alguma coisa que voc no faz por causa dos pensamentos? (Se no estiver freqentando a escola no momento, avalie at que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse na escola.) "VC" 0 Nenhuma 1 Alguma: leve interferncia nas atividades sociais e ocupacionais, mas o desempenho global no deteriorado 2 Moderada: clara interferncia no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar 3 Grave: provoca deteriorao considervel no desempenho social ou ocupacional 4 Muito grave: incapacitante

3. Sofrimento Relacionado aos Pensamentos Obsessivos P: At que ponto os seus pensamentos obsessivos o perturbam ou provocam mal-estar em voc? (Na maior parte dos casos, a perturbao/mal-estar equivalente ansiedade; contudo, alguns pacientes podem descrever as suas obsesses como "perturbadoras", mas negam sentir "ansiedade". Avalie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas obsesses, no a ansiedade generalizada ou a ansiedade associada a outras condies.) Quanto estes pensamentos te chateiam/te encomodam? (Avalie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas obsesses, no a ansiedade generalizada ou a ansiedade associada a outros sintomas.) "VC" 0 Nenhuma 1 Leve: no muito perturbadora 2 Moderada: perturbadora, mas ainda controlvel 3 Grave: muito perturbadora 4 Muito grave: mal-estar quase constante e incapacitante

4. Resistncia s Obsesses P: At que ponto voc se esfora para resistir aos seus pensamentos obsessivos? Com que freqncia tenta no ligar ou distrair a ateno desses pensamentos quando eles entram em sua mente? Quanto voc se esfora para parar ou ignorar (no ligar para) os pensamentos? "VC" (Avalie somente o esforo feito para resistir, no o sucesso/fracasso que tem ao tentar controlar as obsesses. O esforo feito pelo paciente para resistir s obsesses pode ou no estar relacionado com a sua capacidade de control-las. Note que este item no avalia diretamente a intensidade dos pensamentos intrusivos; avalia, sobretudo, uma manifestao de sade, isto , o esforo que o paciente faz para reagir contra as obsesses, sem ser por meio da esquiva ou da execuo das compulses. Assim, quanto mais o paciente tentar resistir, menos deteriorado estar o seu funcionamento nesse aspecto. Existem formas "ativas" e "passivas" de resistncia. Os pacientes em terapia comportamental podem ser encorajados a resistir aos sintomas obsessivos, no lutando contra o seu aparecimento (ex.: "deixe os pensamentos entrar na sua mente"; oposio passiva) ou desencadeando de modo intencional esses pensamentos perturbadores. Neste item, considere a utilizao dessas tcnicas como forma de resistncia. Se as obsesses so mnimas, o paciente pode no sentir necessidade de resistir. Em tais casos, o escore "0" deve ser dado.) 0 Faz sempre esforo para resistir, ou sintomas mnimos que no necessitam de resistncia ativa 1 Tenta resistir a maior parte das vezes 2 Faz algum esforo para resistir 3 Cede a todas as obsesses sem tentar control-las, ainda que faa isso com alguma relutncia 4 Cede completamente a todas as obsesses de modo voluntrio

5. Grau de Controle sobre os Pensamentos Obsessivos P: At que ponto voc consegue controlar os seus pensamentos obsessivos? , habitualmente, bem-sucedido quando tenta afastar a ateno dos pensamentos obsessivos ou interromp-los? Consegue afast-los?

Quando voc briga com os pensamentos, voc pode ganhar deles/derrot-los? (Para uma criana maior pergunte): Quanto voc consegue controlar seus pensamentos? "VC" (Ao contrrio do item anterior, a propsito da resistncia, a capacidade do paciente em controlar as suas obsesses est mais relacionada intensidade dos pensamentos intrusivos.) 0 Controle total 1 Bom controle: habitualmente capaz de interromper ou afastar as obsesses com algum esforo e concentrao 2 Controle moderado: algumas vezes capaz de interromper ou afastar as obsesses 3 Controle leve: raramente bem-sucedido; quando tenta interromper ou afastar as obsesses, consegue somente desviar a ateno com dificuldade 4 Nenhum controle: obsesses experimentadas como completamente involuntrias; raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de desviar seus pensamentos obsessivos

"As perguntas seguintes so sobre seus comportamentos compulsivos". "As perguntas seguintes so sobre as "manias"que voc no consegue evitar."- "VC" (Faa referncia especfica s compulses-alvo do paciente.)

6. Tempo Gasto com Comportamentos Compulsivos P: Quanto tempo voc gasta executando comportamentos compulsivos? Quanto tempo voc gasta fazendo estas coisas? "VC" (Quando os rituais mais importantes esto relacionados s atividades do dia-a-dia, pergunte: se compararmos com o tempo habitual do qual a maioria das pessoas necessita, quanto tempo a mais voc usa para executar suas atividades rotineiras por causa de seus rituais ("manias" ou hbitos "VC")? (Quando as compulses ocorrem como comportamentos breves, intermitentes, pode ser difcil avaliar o tempo total ocupado na sua execuo. Em tais casos, faa uma estimativa do tempo pela freqncia de execuo dessas compulses. Considere tanto o nmero de vezes em que as compulses so executadas como o nmero de horas do dia que so afetadas por elas. Conte as ocorrncias separadas de comportamentos compulsivos, no o nmero de repeties; ex.: um paciente que vai ao banheiro em 20 ocasies distintas em um dia para lavar as mos 5 vezes, muito rapidamente, executa compulses 20 vezes/dia, no 5 ou 5x20 = 100. Pergunte: com que freqncia voc executa seus comportamentos compulsivos? (Na maior parte dos casos, as compulses so comportamentos observveis (ex.: lavar as mos), mas algumas delas no o so (ex.: verificaes silenciosas) 0 Nenhum 1 Leve: passa menos de 1 hora/dia realizando compulses), ou execuo ocasional de comportamentos compulsivos 2 Moderado: (passa 1 a 3 horas/dia realizando compulses), ou execuo freqente de comportamentos compulsivos 3 Grave: (passa de 3 a 8 horas/dia realizando compulses), ou execuo muito freqente de comportamentos compulsivos 4 Muito grave: (passa mais de 8 horas/dia realizando compulses), ou execuo quase constante de comportamentos compulsivos (demasiado numerosos para serem contados)

6b. Intervalo Livre de Compulses (no incluir no escore total) P: Em mdia, quando voc est acordado, qual o maior nmero consecutivo de horas/dia completamente livre de compulses? (Se necessrio pergunte: Qual o maior perodo de tempo em que suas compulses esto ausentes?)

0 Sem sintomas 1 Perodo longo livre de sintomas: mais de 8 horas/dia consecutivas sem sintomas 2 Perodo moderadamente longo sem sintomas: de 3 a 8 horas/dia consecutivas sem sintomas 3 Perodo breve livre de sintomas: de 1 a 3 horas/dia consecutivas sem sintomas 4 Perodo extremamente breve livre de sintomas: menos de 1 hora/dia consecutiva sem sintomas

7. Interferncia Provocada pelos Comportamentos Compulsivos P: At que ponto as suas compulses interferem em sua vida social ou profissional? Existe alguma atividade que voc deixa de fazer por causa das compulses? (Se atualmente no estiver trabalhando, avalie at que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse empregado.) Quanto esses hbitos/"manias" atrapalham no caminho da escola ou quando voc est fazendo alguma coisa/brincando com seus amigos? Existe alguma coisa que voc no faz por causa desses hbitos/"manias"? (Se no estiver freqentando a escola no momento, avalie at que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse na escola) "VC" 0 Nenhuma 1 Alguma: leve interferncia nas atividades sociais e ocupacionais, mas o desempenho global no est deteriorado 2 Moderada: clara interferncia no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar 3 Grave: deterioraro considervel no desempenho social ou ocupacional 4 Muito grave: incapacitante

8. Sofrimento Relacionado ao Comportamento Compulsivo P: Como voc se sentiria se fosse impedido de realizar suas compulses? (Pausa) At que ponto voc ficaria ansioso? Como voc se sentiria se fosse impedido de fazer suas/seus "manias"/hbitos? (Pausa) Quanto isso deixaria voc aborrecido/chateado? "VC" (Avalie o grau de mal-estar que o paciente teria se a execuo da compulso fosse repentinamente interrompida sem previamente ter sido reassegurada. Na maioria dos casos, a execuo de compulses reduz a ansiedade. Se, na opinio do entrevistador, a ansiedade , na realidade, reduzida pela interrupo das compulses da maneira descrita acima, ento pergunte: Qual o grau de ansiedade que voc sente quando realiza suas compulses at ficar satisfeito por t-las completado como queria?) 0 Nenhum 1 Leve: ligeiramente ansioso se as compulses forem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execuo 2 Moderado: a ansiedade sobe a um nvel controlvel se as compulses forem interrompidas, ou a ansiedade sobe a um nvel controlvel durante a sua execuo 3 Intenso: aumento proeminente e muito perturbador da ansiedade se as compulses forem interrompidas, ou aumento de ansiedade proeminente e muito perturbador durante a sua execuo 4 Muito intenso: ansiedade incapacitante por qualquer interveno que vise modificar as compulses, ou ansiedade incapacitante durante a execuo das compulses

9. Resistncia s Compulses P: At que ponto voc se esfora para resistir s suas compulses? Quanto voc se esfora para brigar com os/as hbitos/"manias"? "VC" (Avalie somente o esforo feito para resistir, no o sucesso/fracasso que tem ao tentar controlar as compulses. O esforo feito pelo paciente para resistir s compulses pode ou no estar relacionado com a sua capacidade de control-las. Note que este item no avalia diretamente a intensidade dos comportamentos compulsivos; avalia, sobretudo, uma manifestao de sade, i.e., o esforo que o paciente faz para reagir contra as compulses. Assim, quanto mais o paciente tenta resistir, menos deteriorado ser

o seu desempenho nesse aspecto. Se as compulses so mnimas, o paciente pode no sentir necessidade de resistir. Em tais casos, o escore "0" deve ser dado.) 0 Faz sempre esforo para resistir, ou sintomas mnimos que no necessitam de resistncia ativa 1 Tenta resistir na maior parte das vezes 2 Faz algum esforo para resistir 3 Cede a todas as compulses sem tentar control-las, ainda que faa isso com alguma relutncia 4 Cede completamente a todas as compulses de modo voluntrio

10. Grau de Controle sobre o Comportamento Compulsivo P: Com que fora voc se sente obrigado a executar os comportamentos compulsivos? (Pausa) At que ponto consegue controlar as suas compulses? Qual a fora da sensao que voc tem para fazer seus hbitos/suas "manias"? (Pausa) Quando voc tenta brigar com eles/elas, o que acontece? (Para uma criana maior pergunte: quanto voc consegue controlar seus hbitos/suas "manias"? "VC" (Ao contrrio do item anterior sobre a resistncia, a capacidade do paciente em controlar as suas compulses est mais relacionada intensidade das compulses.) 0 Controle total 1 Bom controle: sente-se pressionado a realizar as compulses, mas tem algum controle voluntrio 2 Controle moderado: sente-se fortemente pressionado a realizar as compulses e somente consegue control-las com dificuldade 3 Controle leve: presso forte para executar as compulses; o comportamento compulsivo tem que ser executado at o fim e somente com dificuldade consegue retardar a execuo dessas compulses 4 Nenhum controle: a presso para realizar as compulses experimentada como completamente dominadora e involuntria; raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de retardar a execuo das compulses

"As perguntas remanescentes versam sobre obsesses e compulses. Algumas so sobre problemas relacionados aos sintomas obsessivo-compulsivos." "As perguntas que faltam so sobre os pensamentos e os hbitos. Algumas so sobre coisas diferentes." "VC" Estes so itens de investigao no includos no escore total da escala mas podem ser teis na avaliao destes sintomas.

11. Crtica sobre as Obsesses e Compulses P: Voc acha que suas preocupaes ou comportamentos so razoveis? (Pausa) O que pensa que poderia acontecer se no realizasse as compulses? Est convencido de que na realidade algo poderia acontecer? Voc acha que as idias ou hbitos fazem sentido? (Pausa) O que voc pensa que poderia acontecer se voc no fizesse seus hbitos/suas "manias"? Voc tem medo de que alguma coisa possa acontecer de verdade? "VC" (Avalie a crtica do paciente a propsito da falta de sentido ou do exagero das suas obsesses, baseado nas crenas expressas durante a entrevista.) 0 Excelente crtica: completamente racional 1 Boa crtica: reconhece prontamente o absurdo ou o exagero, mas no parece completamente convencido de que existe apenas a ansiedade como motivo preocupao (ex.: dvidas vagas) 2 Crtica razovel: admite com relutncia que o pensamento ou o comportamento so absurdos, mas hesita. Pode ter alguns medos irrealistas, mas sem convices plenas 3 Crtica pobre: afirma que o pensamento ou o comportamento so razoveis ou no exagerados, mas reconhece a validade da

evidncia em contrrio (ex.: idias supervalorizadas esto presentes) 4 Ausncia de crtica: delirante. Convicto de que suas preocupaes e comportamentos so razoveis; no sensvel evidncia em contrrio

12. Evitao P: Voc tem evitado fazer alguma coisa, ir a determinado local, ou estar com algum por causa de seus pensamentos obsessivos ou est preocupado com a possibilidade de realizar compulses? (Se sim, ento pergunte: At que ponto evita?) Voc no est fazendo coisas, no est indo a determinados lugares, ou no fica com ningum por causa dos seus pensamentos que repetem ou por causa do medo de ter que fazer seus hbitos/suas "manias" (Se sim, ento pergunte: At que ponto voc evita? "VC") (Avalie at que ponto o paciente deliberadamente tenta evitar. Algumas vezes as compulses so efetuadas para "evitar" o contato com algo que o paciente teme. Por exemplo, rituais de lavagem de roupa so designados como compulses, no como comportamento de evitao. Se o paciente deixou de lavar a roupa, isso constitui evitao.) 0 Sem evitao deliberada 1 Leve: mnima 2 Moderada: alguma evitao claramente presente 3 Intensa: grande evitao; proeminente 4 Muito intensa: evitao muito acentuada; o paciente faz quase tudo que pode para evitar os sintomas desencadeadores

13. Grau de Indeciso P: Voc tem dificuldades em tomar decises sobre assuntos de pouca importncia em que outra pessoa no precisaria pensar duas vezes? Voc tem problema em tomar decises sobre alguma "coisinha" que as outras crianas no precisariam duas vezes para fazer? "VC" (ex.: que roupas vestir de manh; que marca de margarina vai comprar?) (Exclua a dificuldade em tomar decises por pensamento ruminativo. Exclua igualmente a ambivalncia relacionada com escolhas que racionalmente so difceis de ser tomadas.) 0 Nenhum 1 Leve: alguma dificuldade em tomar decises sobre assuntos de pouca importncia 2 Moderado: relata espontaneamente dificuldades em tomar decises que outras pessoas no pensariam duas vezes 3 Intenso: pondera continuamente os prs e os contras sobre o que no essencial 4 Muito intenso: incapaz de tomar decises, grau de indeciso incapacitante

14. Senso de Responsabilidade Hipervalorizado P: Voc costuma sentir muita responsabilidade pelas conseqncias de seus atos? Costuma sentir culpa pelo resultado de acontecimentos que no so completamente dependentes de seu controle? Voc se sente culpado por coisas que no consegue mudar ou no pode fazer muita coisa? Voc se sente culpado pelo que acontece para outras pessoas?- "VC" [Distinguir dos sentimentos normais de responsabilidade, de sentimentos de desvalorizao e de dvida patolgica. Uma pessoa extremamente culpada considera suas aes (ou a si prpria) como ms ou diablicas.]

0 Nenhum 1 Leve: menciona, s se questionando a esse propsito; leve senso de hiper-responsabilidade 2 Moderado: relatado de maneira espontnea, claramente presente; o paciente tem grande senso de hiper-responsabilidade em relao a acontecimentos que esto fora de seu controle voluntrio 3 Intenso: idias proeminentes e persuasivas; profundamente preocupado em sentir responsabilidade por acontecimentos que esto claramente fora de seu controle voluntrio. Auto-recriminao praticamente irracional. 4 Extremo: senso de responsabilidade delirante (ex.: o paciente recrimina-se pela ocorrncia de um terremoto, porque no executou suas compulses)

15. Lentificao/Transtorno de Inrcia P: Voc tem dificuldade em comear ou acabar suas tarefas/ seus afazeres? Demora mais tempo que o habitual em atividades rotineiras? Voc tem dificuldade em comear ou acabar suas coisas porque tem que faz-las com muito cuidado? As coisas do seu dia-a-dia demoram mais tempo do que deveriam? "VC" (Distinguir de lentido psicomotora secundria depresso. Avalie o aumento de tempo gasto para executar as atividades rotineiras, mesmo quando no identifica obsesses especficas.) 0 Nenhuma 1 Leve: demora ocasional em comear ou terminar 2 Moderada: prolongamento freqente das atividades rotineiras, mas habitualmente completa as tarefas. 3 Intensa: dificuldade acentuada e abrangente em iniciar e completar as atividades rotineiras. Habitualmente atrasado 4 Extrema: incapaz de iniciar ou completar atividades rotineiras sem uma grande ajuda

16. Dvida Patolgica P: Depois de terminar uma tarefa, voc costuma ter dvidas se a realizou corretamente? Tem dvidas sobre se a executou por completo? Quando faz atividades rotineiras, costuma desconfiar dos seus sentidos (ex.: o que v, ouve ou toca)? Voc acha que voc no confia na sua memria ou nos prprios olhos ou ouvidos? "VC" 0 Nenhuma 1 Leve: s mencionada se questionado; leve dvida patolgica. Os exemplos fornecidos encontram-se dentro dos parmetros normais 2 Moderada: relata-a espontaneamente; claramente presente e aparente em alguns comportamentos do paciente; o paciente fica muito perturbado pela dvida patolgica. Alguma influncia no desempenho, mas este ainda possvel 3 Intensa: incerteza proeminente a respeito da memria ou da percepo; dvida patolgica afeta o desempenho freqentemente 4 Extrema: incerteza a respeito da percepo, constantemente presente; dvida patolgica afeta substancialmente quase todas as atividades. incapacitante (ex.: o paciente diz: "minha mente no confia no que os meus olhos vem")

(Os itens 17 e 18 referem-se intensidade global da doena. O avaliador deve considerar o desempenho global e no apenas a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos.)

17. Intensidade Global Opinio do entrevistador sobre a intensidade global do transtorno. Avaliada de 0 (ausncia do transtorno) a 6 (o paciente mais grave visto). (Considere o grau de mal-estar/desconforto relatado pelo paciente, os sintomas observados e a deteriorao funcional relatada. A sua avaliao deve contemplar tanto a mdia dos dados como a integridade ou a exatido dos dados obtidos. Essa avaliao baseada nas informaes obtidas durante a entrevista.)

0 Ausncia de sintomas 1 Transtorno leve: duvidoso, transitrio sem prejuzo funcional 2 Sintomas leves: prejuzo funcional leve 3 Sintomas moderados: desempenha com esforo 4 Moderada: sintomas intensos, desempenho limitado 5 Sintomas intensos: consegue desempenhar praticamente s com assistncia 6 Sintomas extremamente graves: desempenho completamente comprometido

18. Melhoria Global Avalie a melhoria global desde a AVALIAO INICIAL, independentemente de esta estar ou no relacionada com o tratamento administrado. 0 Muitssimo pior 1 Muito pior 2 Um pouco pior 3 Sem alterao 4 Um pouco melhor 5 Muito melhor 6 Muitssimo melhor

19. Fidedignidade Avalie a fidedignidade global dos escores obtidos. Os fatores que podem afetar a fidedignidade incluem a cooperao do paciente e a sua aptido natural para comunicar-se. O tipo e a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos presentes podem interferir com a concentrao, ateno ou a capacidade de o paciente falar espontaneamente (ex.: o contedo de algumas obsesses pode levar o paciente a escolher muito cuidadosamente as palavras que utiliza.) 0 Excelente: sem motivo para duvidar da fidedignidade dos dados 1 Boa: fator(es) presente(s) que pode(m) afetar adversamente a fidedignidade dos dados 2 Razovel: fator(es) presente(s) que afeta(m) ou reduz(em) a fidedignidade dos dados 3 Fraca: fidedignidade muito baixa

Os itens 17 e 18 foram adaptados da Clinical Global Impression Scale (Guy, W: ECDEU Assessment Manual for Psycopharmacology: Publication 76-338. Washington, D.C. US, Department of Health, Education and Welfare (1976). Informaes a respeito do desenvolvimento, da utilizao e das propriedades psicomtricas da Y-BOCS podem ser encontradas em Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al.: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS): Part I. Development, use and reliability. Arch. Gen. Psychiatry (46:1006-1011, 1989) and Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al.: The Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale (Y-BOCS): Part II. Validity. Arch. Gen. Psychiatry (46:1012-1016,1989).

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Anexo 3 Escala Global de 15 pontos de Obsesses e Compulses do Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos da Amrica (NIMH) (Traduo: Asbahr, F.R., 1993)

Os itens desta escala variam de 1 a 15, refletindo a gravidade do estado clnico do paciente. Os termos descritivos devem somente ser usados como indicadores gerais na avaliao de gravidade. A presena de qualquer termo descritivo especfico no se faz necessrio para classificar um indivduo em determinado escore, nem que sua ausncia seja uma razo para diminuir um escore. Observar que escores baixos (2-3) esto dentro de uma variao "normal". 1 3 Sintomas leves, dentro dos limites de normalidade. Pessoa gasta pouco tempo resistindo aos sintomas. Quase no h interferncia em atividades dirias. 4 6 Comportamento obsessivo-compulsivo subclnico. Sintomas leves que so observveis pelo paciente e observador, causam interferncia discreta em sua vida, aos quais este pode resistir por um perodo de tempo mnimo. Facilmente tolerado pelos outros. 7 9 Comportamento obsessivo-compulsivo clnico. Sintomas que causam interferncia significativa vida do paciente. Este gasta conscientemente grande quantidade de energia para resistir aos sintomas. 10 12 Comportamento obsessivo-compulsivo intenso. Sintomas que so incapacitantes para o paciente, interferindo de tal forma que as atividades dirias se tornam uma "batalha incessante". O paciente pode passar todo o tempo resistindo aos sintomas. Requer muita ajuda de outros para desempenhar atividades/tarefas. 13 15 Comportamento obsessivo-compulsivo muito intenso. Sintomas que so completamente incapacitantes para o paciente, sendo necessrio superviso minuciosa de outros em atividades como sono, alimentao, etc. Apoio de outros requerido para mnimas atividades ou tomadas de deciso pouco importantes.

DEPRESSO

Escalas de depresso de Montgomery & sberg (MADRS) e de Hamilton (HAMD)

Ricardo A. Moreno 1 e Doris Hupfeld Moreno 2

RESUMO Os autores revisam a estruturao, a utilizao e as limitaes das escalas de avaliao para depresso de Hamilton (HAM-D) e de Montgomery & sberg (MDRS). Ambas tm sido largamente utilizadas em pesquisa, particularmente em ensaios com medicamentos antidepressivos, como critrio clnico de incluso, ou medidas de evoluo ou de recuperao de um episdio depressivo. Ensaios clnicos realizados em nossa unidade de transtornos do humor (GRUDA-IPqHC FMUSP) demonstraram a necessidade de treinamento de confiabilidade entre avaliadores e discusso dos conceitos psicopatolgicos dessas escalas, principalmente quando os pesquisadores forem de centros diferentes. Unitermos: Escalas de Avaliao; Depresso; Hamilton; Montgomery & sberg; Ensaios Clnicos; Antidepressivos ABSTRACT Hamilton and Montgomery & sberg Depression Rating Scales The authors reviewed the structure, use, and limitations of the Hamilton and Montgomery & sberg depression rating scales. Both have been largely used in research, particularly in antidepressant drug trials, as an inclusion criteria, outcome measure and depressive episode recovery. Clinical trials undertaken in our mood disorder unit (GRUDA-IPq HC FMUSP) demonstrated the need of interraters reliability training and the discussion of the psychopathological concepts of these scales, mainly if the raters are from different research centers. Keywords: Rating Scales; Depression; Hamilton; Montgomery & sberg; Clinical Trials; Antidepressants

INTRODUO O termo depresso pode ser usado para qualificar sintomas depressivos isolados, que podem estar presentes em condies normais (como na eutimia) ou associados a condies mdicas sistmicas (como por exemplo no hipotireoidismo). O termo depresso pode caracterizar uma sndrome clnica, quando encontramos vrios sinais e sintomas depressivos presentes no luto, em depresses associadas a doenas mdicas sistmicas, a outros transtornos psiquitricos ou a transtornos decorrentes do uso de substncias psicoativas. Pode, ainda, ser uma manifestao primria do humor, como no episdio depressivo, nas depresses recorrentes, na distimia ou na depresso bipolar.

Embora no se disponha de parmetros fisiolgicos ou biolgicos para avaliar as manifestaes clnicas da depresso, as escalas de avaliao servem para medir e caracterizar o fenmeno, isto , traduzem o fenmeno clnico em informaes objetivas e quantitativas. As informaes transmitidas pelas escalas de avaliao podem ser usadas para auxiliar no diagnstico, para documentar o estado clnico do deprimido em um determinado momento ou para complementar informaes do paciente que passou por uma avaliao clnica prvia. Em geral, as escalas para avaliao de estados depressivos visam descrever as amostras de pacientes utilizadas, indicando os sintomas presentes ou ausentes no quadro clnico e avaliar as mudanas que se operam no curso do tratamento. Existem vrias escalas de avaliao, que podem ser de autoavaliao ou de avaliao do observador (tabela 1). Nesta reviso discutiremos algumas caractersticas das escalas para depresso de Hamilton (Hamilton, 1960) e de Montgomery & sberg (Montgomery & sberg, 1979). Ambas tm sido utilizadas em pesquisa para estabelecer critrio clnico de incluso, medidas de evoluo ou de recuperao de um episdio depressivo (Snaith, 1993).
TABELA 1 Escalas para Depresso Instrumento Escala de Avaliao para Depresso de Hamilton (HAM-D) Escala de Avaliao para Depresso de Montgomery & sberg (MADRS) Escala de Avaliao de Melancolia deBechRafaelsen Entrevista Clnica para Depresso Escala de Auto-avaliao para Depresso de Zung Inventrio de Beck para Depresso Adaptado de Marder, 1995 Avaliador Profissional Profissional Profissional Profissional Auto-avaliao Auto-avaliao Autor Hamilton, 1960 Montgomery & sberg, 1979 Bech e Rafaelsen, 1980 Paykel, 1985 Zung, 1965 Beck et al, 1961

ESCALA DE AVALIAO DE DEPRESSO DE HAMILTON (HAM-D) A Escala de Avaliao para Depresso de Hamilton foi desenvolvida h mais de 40 anos, porm mantm sua posio de escala administrada pelo pesquisador mais usada mundialmente. Serve de escala-padro comparativa para outras desenvolvidas mais recentemente. Hedlung e Vieweg (1979) revisaram 23 estudos, comparando os escores totais da HAM-D com os escores das escalas de Beck e de Zung (ambas de autoavaliao) e tambm com os da Escala de Avaliao Clnica Global e concluram que a escala HAM-D reflete, de forma consistente, as modificaes apresentadas pelo paciente durante o tratamento. A HAM-D foi elaborada para avaliao e quantificao da sintomatologia depressiva em pacientes portadores de transtornos do humor. Sintomas de ansiedade foram includos, apesar da correlao negativa entre depresso e ansiedade na verso de 1960 (Hamilton, 1960). No recomendada para outro tipo de paciente, nem para pessoas normais, e no constitui instrumento diagnstico para identificao de depresso. A HAM-D enfatiza os sintomas somticos, o que a torna particularmente sensvel a mudanas vivenciadas por pacientes gravemente deprimidos, e contribui para a difuso de seu uso em ensaios clnicos com antidepressivos. A escala HAM-D possui de 17 a 21 itens dependendo da verso, ou ainda 24 itens (os trs tpicos adicionais so desamparo, desesperana e desvalia). Os itens so avaliados de acordo com a intensidade e a freqncia dentro de um perodo determinado de dias. A avaliao baseada na entrevista e em informaes de outras fontes, tais como pronturios, informaes da enfermagem e/ou de familiares (anexo

1). No possui entrevista padronizada, mas depende da habilidade do entrevistador em coletar as informaes e fazer decises sobre os escores. Portanto, deve ser utilizada somente por profissionais com experincia clnica, j que requer conhecimento sobre como entrevistar pacientes deprimidos e avaliar sintomas. O autor recomendou que a entrevista durasse 30 minutos e que a avaliao fosse em geral realizada por dois pesquisadores, um deles conduzindo a entrevista e o outro fazendo perguntas complementares ao final. Foi elaborado recentemente um Manual Estruturado para Entrevista HAM-D (Williams, 1988), a fim de padronizar as indagaes do entrevistador. Esse Manual possui a vantagem da confiabilidade dos itens individuais sem aumentar significativamente o tempo para administrar a escala (anexo 2). Originalmente, Hamilton descreveu 21 itens e posteriormente reduziu a escala para uma verso com 17 itens. Os quatro restantesvariao diurna do humor, desrealizao, sintomas paranides e sintomas obsessivosforam excludos porque no mediam a depresso ou sua intensidade ou porque ocorriam com pequena freqncia, deixando de ser teis (Hamilton, 1960). De modo geral, os trabalhos referem-se ao escore total, que consiste na soma de todos os itens. Esse escore total usado com freqncia como critrio de incluso em pesquisas em ensaios clnicos (Del Porto, 1989). Hamilton (1960) nunca citou um escore para diferenciar normalidade de morbidade, mas os pesquisadores definiram suas amostras de pacientes deprimidos, baseados apenas em um escore na escala, apesar da instruo de no ser utilizada como instrumento diagnstico. Em geral, escores abaixo de 10 so considerados muito leves para a incluso de pacientes em estudos com medicamentos. O autor no props um ponto-padro de corte, mas na prtica se aceita que escores acima de 25 pontos identificam pacientes gravemente deprimidos; entre 18 e 24 pontos, pacientes moderadamente deprimidos, e entre 7 e 17, pacientes levemente deprimidos. Como resultado de sua popularidade, a escala de Hamilton para depresso tem sido o instrumento para depresso mais amplamente estudado. Sua validade tem sido demonstrada em vrios estudos em que seus escores so comparados em grupos de pacientes com doenas de gravidade diferente e em estudos em que os escores so comparados com a gravidade total da doena. Hedlund e Vieweg (1979) resumiram as informaes sobre confiabilidade, obtidas a partir de 9 estudos. Os coeficientes de consistncia interna variaram de 0,83 a 0,94. A confiabilidade entre avaliadores da escala tem sido consistente ao longo dos inmeros estudos. Em geral se situa acima de 0,85. Embora geralmente se adquire uma boa concordncia entre os avaliadores aps um treinamento adequado, conveniente que em todos os estudos seja avaliada a confiabilidade entre os avaliadores (Del Porto, 1989). Uma avaliao recente, realizada por Snaith (1996), acerca do uso atual da HAM-D verificou que as instrues para seu preenchimento freqentemente no so seguidas. O autor revisou 114 artigos de 5 revistas psiquitricas importantes. Verificou que em 71 deles foi utilizada alguma escala para depresso, sendo a HAM-D aplicada em 66% dos estudos. Constatou-se que a escala no foi usada somente em casos diagnosticados de transtorno depressivo primrio, como deveria, mas com finalidade diagnstica e/ou de critrio de incluso em 47% dos estudos. Havia tambm certa arbitrariedade na determinao de escores para avaliar gravidade ou recuperao. Outras limitaes revisadas por Snaith (1993) referem-se ao fato de escala carecer de consistncia interna e de que alguns itens so comprometidos por idade ou sexo do sujeito. A presena de vrios sintomas somticos pode levar a concluses enganosas quando a escala usada em pacientes com doenas fsicas.

ESCALA DE AVALIAO PARA DEPRESSO DE MONTGOMERY & SBERG (MADRS) Tambm uma escala amplamente utilizada em ensaios com medicamentos antidepressivos, que foi desenvolvida especialmente para medir mudanas clnicas no curso do tratamento. Foi elaborada a partir da administrao da Escala de Avaliao Psicopatolgica Resumida (CPRS - "Comprehensive Psychopathological Rating Scale") em 106 pacientes, na Inglaterra e na Sucia, com diagnstico de doena

depressiva primria, de acordo com os critrios de Feighner (Montgomery & sberg 1979). Os autores selecionaram os 17 itens mais freqentes e sua somatria, uma medida da gravidade da doena, teve alta correlao com os escores da escala de Hamilton e da de avaliao clnica global. A partir desses 17 itens foram selecionados os 10 que mostraram maior correlao com o tratamento. Esses 10 itens constituem a escala final (anexo 3). A MADRS difere da HAM-D pelo fato de no incluir sintomas somticos ou psicomotores. Entretanto, avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressivo, tais como tristeza, reduo do sono, lassido, pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos biolgicos, cognitivos, afetivos e comportamentais. Por conter todos os sintomas essenciais da depresso apresenta alta validade aparente (face validity). Sua validade tem sido demonstrada pela sua alta correlao com a HAM-D (Kaplan e Sadock, 1995) e em diversos estudos que mostram que a escala vlida e confivel quando aplicada por entrevistador clnico (Craighead e Evans, 1996). Tambm se tem mostrado vlida e confivel quando aplicada por enfermeiros treinados e baseada em observaes e interaes com pacientes internados em unidades psiquitricas. Sua capacidade em diferenciar mudanas entre pacientes que respondem a tratamentos antidepressivos daqueles que no respondem foi melhor que a da HAM-D. Craighead e Evans (1996) relatam que, por se tratar de uma escala designada a medir o efeito do tratamento e como o grau e a velocidade das mudanas pode variar entre os sintomas, se faz necessrio o uso de escores de uma subescala da MADRS. Tambm pelo fato de alguns itens (por exemplo, tenso interna, pensamentos pessimistas e suicidas) no serem confiveis quando comparados individualmente e quando se quer comparar diferentes modalidades de tratamento, pode ser til determinar se h diferenas especficas nos escores e no tipo de sintoma. Para pesquisar isso, os autores estudaram 340 pacientes adultos internados em um Programa de Transtornos Afetivos e realizaram a anlise fatorial da MADRS. Identificaram quatro fatores que rotularam como cognitivo-pessimista, afetivo, congnitivo-ansioso e vegetativo. O primeiro reflete o relato do paciente sobre tristeza, pessimismo, pensamentos de culpa e os vrios nveis de pensamento e planejamento suicida. O segundo fator, a coeso do comportamento carregado de falta de afeto. O paciente avaliado pela aparncia triste, desanimada e infeliz, pela perda de interesse por coisas ao seu redor e pela dificuldade em iniciar atividades, mesmo que rotineiras. O fator cognitivo-ansioso reflete a associao de problemas de concentrao e tenso, que caracterizam os depressivos ansiosos. Os sintomas vegetativos, alteraes do sono e do apetite, constituem o quarto fator.

COMPARAO ENTRE ESCALAS A gravidade da depresso pode ser avaliada pelo paciente por escalas desenvolvidas com este propsito. A escala Visual Anloga do Humor (VAMS) (Folstein e Luria, 1973), por exemplo, uma escala de autoavaliao, em que o paciente procura localizar seu humor entre os polos "melhor que j me senti" e "pior que j me senti". Na medida em que as trs escalas (HAM-D, MADRS e VAMS) tm a mesma finalidade avaliao da intensidade do quadro depressivo - Dratcu et al. (1985) verificaram se a avaliao feita por uma delas encontra correspondncia em outra, ou se a variao em uma delas se reflete na variao constatada na outra. Analisaram ainda a utilidade clnica das trs escalas verificando se o resultado da avaliao da intensidade dos sintomas por esses instrumentos ou da gravidade do quadro depressivo relaciona-se opo por determinada conduta mdica. Reavaliando pacientes diagnosticados como portadores de depresso por vrios critrios, encontraram 28 (60%) que preenchiam critrios para Transtorno Depressivo Maior, estabelecidos pelos "Research Diagnostic Criteria" (RDC) (Spitzer et al., 1980). Aplicaram as trs escalas (HAM-D, MADRS e VAMS) e a anlise dos resultados demonstrou correlao entre elas. Os pacientes admitidos em regime de internao integral apresentavam mdia de pontos significativamente maior nas escalas HAM-D e MADRS do que a mdia dos outros grupos (admitidos em internao parcial

ou ambulatrio). Dessa forma, fica mais uma vez demostrada a utilidade dessas escalas na avaliao da gravidade da depresso por refletirem o julgamento e a conduta clnica. A correlao positiva e significativa entre as avaliaes pelas escalas HAM-D e MADRS indica que ambas avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo sentido, isto , quanto maior o nmero de pontos, maior a gravidade. As duas, portanto, constituem instrumentos igualmente teis para a avaliao da gravidade de quadros depressivos. Algumas diferenas entre elas, no entanto, parecem importantes. A HAM-D consta de 17 itens, enquanto a MADRS possui somente 10, o que a torna aparentemente mais simples. Alm disso, cada um dos dez itens da MADRS permite um mximo de seis pontos, havendo pontos intermedirios entre aqueles que descrevem a manifestao dos sintomas; o entrevistador, assim, tem maior flexibilidade para avaliar, podendo observar a intensidade dos sintomas que no correspondem exatamente s descries. Outra diferena relevante reside na distino que a MADRS prev entre os sintomas relatados e observados, evitando dvidas que podem prejudicar a avaliao. Finalmente, a MADRS no apresenta sintomas contraditrios, como alguns encontrados na HAM-D (p. ex., retardo e agitao) e que tornam virtualmente impossvel o escore mximo de 52 pontos. No trabalho de Dratcu et al. (1985), a avaliao mxima alcanada pela HAM-D foi de 41 pontos (79% do mximo possvel), enquanto a avaliao mxima alcanada pela MADRS foi de 55 (92% do mximo possvel). Isso sugere que as caractersticas da MADRS talvez a tornem adequada para refletir intensidade dos sintomas nos casos de depresso. Pode-se tambm supor que a MADRS seja mais sensvel a modificaes mais sutis e precoces na sintomatologia, o que a tornaria capaz de avaliar a resposta ao tratamento com maior preciso e antecedncia, especialmente nos casos mais graves. Os autores concluem que o estudo comparativo entre as duas escalas sugere que a MADRS parece ser mais abrangente e sensvel que a HAM-D na avaliao da intensidade dos sintomas depressivos.

A EXPERINCIA DO GRUDA Em ensaios de psicofarmacologia realizados no Grupo de Doenas Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo utilizamos as escalas de HAM-D e MADRS em projetos para avaliar eficcia e tolerabilidade de medicamentos antidepressivos. No estudo avaliando eficcia e tolerabilidade da nortriptilina em comparao com a amitriptilina foi usada a escala HAM-D 21 itens como critrio de incluso (pontuao igual ou superior a 18, isto , depresso moderada a grave) em pacientes previamente diagnosticados de acordo com os critrios da DSM III-R. Os escores da escala HAM-D 21 itens mostraram que os dois grupos de tratamento tiveram o mesmo desempenho (F = 0,108 ns), agindo significativamente (F = 56,557 p<0,001) aps a primeira semana de tratamento medicamentoso (Moreno, 1998). No estudo comparativo, duplo-cego, randomizado, de venlafaxina versus amitriptilina no tratamento de pacientes ambulatoriais com depresso maior de acordo com os critrios da DSM IV, a escala HAM-D 21 itens era usada como critrio de incluso pela pontuao mnima de 20 e ambas, HAM-D e MADRS como medida de eficcia (Moreno, 1998). Em outro estudo em andamento, para comparar a eficcia de mirtazapina e fluoxetina em pacientes gravemente deprimidos durante 8 semanas de tratamento, est sendo utilizada a HAM-D 17 itens (pontuao mnima de 25, isto , depresso grave) como critrio de incluso e medida de eficcia e a MADRS apenas como medida de eficcia (Moreno, 1998) em deprimidos previamente diagnosticados pela DSM-IV. Pacientes que apresentam diminuio na pontuao da escala HAM-D aps o perodo de lavagem (de uma semana) so excludos do estudo por serem considerados responsivos a placebo. Para cada estudo foi realizado, aps discusso sobre cada item das escalas, um treinamento de confiabilidade entre avaliadores, com a presena dos investigadores de todos os centros envolvidos. Recomendamos que essa prtica seja seguida sempre que se utilizem as escalas em estudos envolvendo

vrios pesquisadores e principalmente quando h pesquisadores de centros diferentes, de modo a homogeneizar possveis diferenas conceituais de psicopatologia. Itens menos objetivos, como humor depressivo e sentimentos de culpa da HAM-D, tendem a dar diferenas nos escores. Tambm importante padronizar os critrios utilizados para a quantificao dos sintomas presentes. Uma prtica muito utilizada em estudos de psicofarmacologia de antidepressivos a de considerar eficaz uma substncia que reduza em pelo menos 50% a pontuao inicial das escalas. Pensando hipoteticamente em deprimidos graves com pontuao inicial entre 25 e 30 pela HAM-D, reduo de 50% na pontuao significa apenas eficcia parcial e no remisso ou recuperao do episdio depressivo do ponto de vista clnico. Este fato deve ser considerado na interpretao dos resultados.

REFERNCIAS
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Spitzer, R.L.; Endicott, J.; Robin, E. Research Diagnostic Criteria (RDC) for a Selected Group of Functional Disorders. Research Assessment and Training Unit, New York State Psychiatry Institute, 1980. Williams, J.B. A Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives 45:742-743,1988. Zung, W.W.K. A Self-Rating Depression Scale- Archives of General Psychiatry 12:63,1965.

of General Psychiatry

1. Fundador e Coordenador do Grupo de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2. Mdica Psiquiatra do Grupo de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Endereo para correspondncia: Rua Tabapu 500, conj. 41. CEP 04533-909, So Paulo - SP. Tel : (011) 3069.6648. Fax : (011) 3064.3321 E-Mail : rmoreno@sti.com.br

Revista de

Psiquiatria Clnica

ndice

Dvidas ou sugestes: LF Tfoli ou Roberto B Sassi

Anexo 1 Escala de Avaliao para Depresso de Hamilton (HAM-D) Item 1. Humor depressivo 2. Sentimento de Culpa 3. Suicdio 4. Insnia Inicial 5. Insnia Intermediria 6. Insnia tardia 7. Trabalho e Atividades 8. Retardo 9. Agitao 10. Ansiedade psquica 11. Ansiedade somtica 12. Sintomas Somticos Gastrointestinais 13. Sintomas Somticos Gerais 14. Sintomas Genitais 15. Hipocondria 16. Alterao de peso 17. Crtica (Insight) Escore Total Escore 0-4 0-4 0-4 0-2 0-2 0-2 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-2 0-2 0-2 0-4 0-2 0-2

18. Variao Diurna 19. Despersonalizao e Desrealizao 20. Sintomas Paranides 21. Sintomas Obsessivos e Compulsivos Adaptado de Kaplan e Sadock, 1995

0-2 0-4 0-4 0-4

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Anexo 2 Guia da Entrevista Estruturada para Escala de Avaliao de Depresso de Hamilton Structured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale (Sigh-D)

Entrevistador: A primeira questo para cada item deve ser feita exatamente como est escrita. Freqentemente essa pergunta ir extrair informaes sobre a gravidade e a freqncia de um sintoma, suficientes para se avaliar o item com segurana. Questes adicionais so fornecidas, todavia, caso seja necessrio maior explorao ou clarificao de um sintoma. As questes especificadas devem ser usadas at haver informao suficiente para se avaliar o item com segurana. Em alguns casos, voc pode ter de adicionar suas prprias perguntas para obter as informaes necessrias. Notas: Perodo de tempo: Embora as perguntas indiquem que as avaliaes devem se basear nas condies do paciente na ltima semana, alguns investigadores podem desejar, como uma medida de mudana, basear suas avaliaes nos ltimos dois ou trs dias; desse modo, as perguntas devem ser precedidas por "Nos ltimos dois dias...". Item perda de peso: Recomenda-se que este item seja avaliado positivamente sempre que o paciente tenha perdido peso em relao ao seu peso habitual (i.e., antes do episdio depressivo atual), a no ser que ele tenha comeado a readquirir o peso perdido. No entanto, uma vez que o paciente comece a ganhar peso, mesmo que ainda esteja abaixo de seu peso habitual, ele no deve ser avaliado positivamente nesse item. Referente ao funcionamento habitual:Muitas das perguntas da entrevista referem-se ao funcionamento habitual do paciente. Em alguns casos quando, por exemplo, o paciente apresenta distimia ou transtorno afetivo sazonal, o referencial deve ser a ltima vez em que esteve bem (ou seja, nem deprimido, nem eufrico) por pelo menos algumas semanas.

Guia da entrevista estruturada para a escala de avaliao de depresso de Hamilton

Nome do paciente: __________________________________________________________________ Entrevistador: _____________________________________________________________________

Data: ____/____/____

Introduo: Gostaria de lhe fazer algumas perguntas sobre a ltima semana. Como voc tem se sentido desde a ltima (dia da semana)? Se paciente ambulatorial: Voc tem trabalhado? Se no: Especifique por que no? 1. Como tem estado seu humor na ltima semana? Voc tem se sentido para baixo ou deprimido? Triste? Sem esperana? Na ltima semana, com que freqncia voc se sentiu (utilize a palavra referida pelo paciente)? Todos os dias? O dia inteiro? Voc tem chorado? Humor depressivo (tristeza, desesperana, desamparo, inutilidade) 0- ausente 1- sentimentos relatados somente se perguntados 2- sentimentos relatados espontaneamente, com palavras 3- comunica os sentimentos no com palavras, mas com expresso facial, postura, voz e tendncia ao choro 4- o paciente comunica quase que exclusivamente esses sentimentos, tanto em seu relato verbal como na comunicao no-verbal Se pontuou de 1 a 4, pergunte: H quanto tempo voc tem se sentido desta maneira?

2. Voc tem se sentido especialmente autocrtico nesta ltima semana, sentindo que fez coisas erradas ou decepcionou outras pessoas? SE SIM: quais foram esses pensamentos? Voc tem se sentido culpado em relao a coisas que fez ou no fez? Voc tem pensado que, de alguma forma, voc responsvel pela sua depresso? Voc sente que est sendo punido ficando doente? Sentimentos de culpa: 0- ausente 1- auto-recriminao, acha que decepcionou outras pessoas 2- idias de culpa ou ruminaes de erros ou aes pecaminosas (ms) no passado 3- paciente acha que a doena atual uma punio (castigo). Delrio de culpa 4- ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem alucinaes visuais ameaadoras

3. Nessa ltima semana, voc teve pensamentos de que no vale a pena viver ou que voc estaria melhor morto? ou pensamentos de se machucar ou at de se matar? SE SIM: o que voc tem pensado sobre isso? Voc j se machucou? Suicdio: 0- ausente 1- acha que no vale a pena viver 2- deseja estar morto ou pensa em uma possvel morte para si 3- idias ou atitudes suicidas 4- tentativas de suicdio

4. Como tem sido seu sono na ltima semana? Voc teve alguma dificuldade em iniciar o sono? Aps se deitar, quanto tempo leva para conseguir dormir? Em quantas noites nesta ltima semana voc teve problemas para iniciar o sono? Insnia inicial: 0- sem dificuldades para iniciar o sono 1- queixa de dificuldade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais que meia hora 2- queixa de dificuldade para iniciar o sono todas as noites

5. Durante essa ltima semana, voc tem acordado no meio da noite? SE SIM: voc sai da cama? o que voc faz? (somente vai ao banheiro?) Quando volta para a cama, voc volta a dormir logo? Voc sente que seu sono agitado ou perturbado em algumas noites? Insnia intermediria: 0- sem dificuldade 1- queixa de agitao e perturbao durante a noite 2- acorda durante a noite qualquer sada da cama (exceto por motivos de necessidade fisiolgica)

6. A que horas voc tem acordado pela manh na ltima semana? Se cedo: acorda com despertador ou sozinho? A que horas voc normalmente acordava (ou seja, antes de ficar deprimido)? Insnia tardia: 0- sem dificuldade 1- acorda durante a madrugada, mas volta a dormir 2- no consegue voltar a dormir se levantar da cama durante a noite

7. Como voc tem passado seu tempo na ltima semana (quando no est no trabalho)? Voc se sente interessado em fazer (essas actividades) ou voc tem de se forar? Voc parou de fazer actividades que costumava fazer? SE SIM: Por qu? H alguma coisa que voc aguarda ansiosamente? (no seguimento): Seu interesse voltou ao normal? Trabalho e actividades: 0- sem dificuldades 1- pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionados a actividades, trabalho ou passatempos 2- perda de interesse em actividades, passatempos ou trabalho, quer relatado directamente pelo paciente, quer indirectamente por desateno, indeciso ou vacilao (sente que precisa se esforar para o trabalho ou outras actividades) 3- diminuio no tempo gasto em actividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente ocupa-se por menos de trs horas por dia em actividades (trabalho hospitalar ou passatempos) com excepo das tarefas rotineiras da enfermaria 4- parou de trabalhar devido doena actual. No hospital, sem actividades, com excepo das tarefas rotineiras da enfermaria, ou se no consegue realiz-las sem ajuda

8. Avaliao baseada na observao durante a entrevista: Retardo (lentificao do pensamento e da fala, dificuldade de concentrao, diminuio da actividade motora): 0 pensamentos e fala normais 1 lentificao discreta entrevista 2 lentificao bvia durante entrevista

3 entrevista difcil 4 estupor completo

9. Avaliao baseada na observao durante a entrevista: Agitao: 0 nenhuma 1 inquietao 2 mexe as mos, cabelos etc. 3 movimenta-se bastante, no consegue permanecer sentado durante a entrevista 4 retorce as mos, ri as unhas, puxa os cabelos, morde os lbios

10. Voc tem se sentido especialmente tenso ou irritado nesta ltima semana? Voc tem estado preocupado com coisas pouco importantes com as quais normalmente no se preocuparia? SE SIM: Como com o qu, por exemplo? Ansiedade psquica: 0 sem dificuldade 1 tenso e irritabilidade subjectivas 2 preocupa-se com trivialidades 3 atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala 4 paciente expressa medo sem ser perguntado

11. Na ltima semana, voc sofreu de alguns dos seguintes sintomas fsicos? Leia a lista, parando aps cada sintoma para resposta. O quanto esses sintomas o incomodaram na ltima semana? Quo intensos foram? Quanto tempo ou com que freqncia os teve? Nota: no considerar se claramente relacionados medicao (por exemplo, boca seca e imipramina) Ansiedade - somtica: Concomitantes fisiolgicos da ansiedade, como: GI: boca seca, flatulncia, indigesto, diarrias, clicas, eructaes CV: palpitao, cefalias Respiratrios: hiperventilao, suspiros Ter de urinar freqentemente Sudorese 0 ausente 1 duvidoso ou trivial: sintomas menores, relatados quando questionados 2 leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que no so acentuados ou incapacitantes 3 moderado: mais do que 2 sintomas e com maior freqncia. So acompanhados de estresse subjectivo e prejudicam o funcionamento normal 4 grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pnico quase diariamente

12. Como tem estado seu apetite nesta ltima semana? (Como se compara ao seu apetite habitual?) Voc tem tido que se fora a comer? As outras pessoas tm insistir para voc comer? Sintomas gastrointestinais somticos:

0 nenhum 1 perda de apetite, mas come sem necessidade de insistncia 2 dificuldade para comer se no insistirem

13. Como tem estado sua "energia" nesta ltima semana? Voc se sente cansado o tempo todo? Nesta ltima semana, voc teve dor nas costas, dor de cabea ou dor muscular? Nesta ltima semana, voc tem sentido um peso nos membros, nas costas ou na cabea? Sintomas somticos gerais: 0 nenhum 1 peso em membros, costas ou cabea; dor nas costas, na cabea ou nos msculos. Perda de energia e fatigabilidade 2 qualquer sintoma bem caracterizado e ntido

14. Como tem estado seu interesse por sexo nesta semana? (no estou lhe perguntando sobre seu desempenho, mas sobre seu interesse por sexo- o quanto voc tem pensado nisso? Houve alguma mudana em seu interesse por sexo (em relao poca em que voc no estava deprimido)? Isso algo em que voc tem pensado muito? Se no: isso pouco habitual para voc? Sintomas Genitais (como perda de libido, distrbios menstruais): 0 ausentes 1 leves ou infreqentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado 2 bvio e graves: perda completa do interesse sexual

15. Na ltima semana, o quanto seus pensamentos tm focalizado na sua sade fsica ou no funcionamento de seu corpo (comparado ao seu pensamento habitual) Voc se queixa muito de sintomas fsicos? Voc tem-se deparado com situaes em que voc pede ajuda para fazer coisas que poderia fazer sozinho? SE SIM: Como o qu, por exemplo? Com que freqncia isso tem ocorrido? Hipocondria: 0 ausente 1 auto-observao aumentada (com relao ao corpo) 2 preocupao com a sade 3 queixas freqentes, pedidos de ajuda etc. 4 delrios hipocondracos

16. Voc perdeu algum peso desde que essa (DEPRESSO) comeou? SE SIM: Quanto? SE INCERTO: Voc acha que suas roupas esto mais folgadas? No Seguimento: Voc voltou a ganhar peso? Perda de Peso (desde o incio da doena ou da ltima avaliao) 0 sem perda de peso ou perda de peso NO causada pela doena atual 1 perda de peso provavelmente causada pela doena atual. Perda de menos de meio quilo 2 perda de peso definitivamente causada pela doena atual. Perda de meio quilo ou mais

17. Avaliao baseada na observao

Crtica (Conseqncia da doena): 0 reconhece estar deprimido e doente OU no estar deprimido no momento 1 reconhece estar, mas atribui a causa m alimentao, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vrus, necessidade de descanso etc. 2 nega estar doente

Escore total HAM-D 17 itens

18. Nesta ltima semana voc se sentiu melhor ou pior em algum perodo especfico do dia manh ou noite? SE VARIAO: Quanto pior voc se sente (de MANH OU de NOITE)? SE INDECISO: Um pouco pior ou muito pior? Variao Diurna: A. Anote se os sintomas so piores de manh ou noite. SE NO HOUVER variao diurna, marque nenhuma: Sem variao ou no deprimido no momento pior pela manh pior a tarde/ noite B. Quando presente, anote a gravidade da variao: 0 nenhuma 1 leve 2 grave Nota: Caso haja variao diurna, s a contagem referente sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18 B) que deve ser includa na contagem final. O item 18 A no deve ser computado.

19. Na ltima semana voc teve subitamente a sensao de que tudo irreal, ou que voc est em um sonho, ou separado do contacto com as outras pessoas de uma maneira estranha? Alguma sensao de flutuao? SE SIM: Quo ruim isso tem sido? Quantas vezes isso aconteceu nesta; ltima semana? Despersonalizao e Desrealizao (como sensao de irrealidade a ideias niilistas) 0- ausentes 1 leves 2 moderadas 3 graves 4 incapacitantes

20. Na ltima semana voc sentiu que algum tentou o prejudicar ou machucar? SE NO: e sobre algum falando de voc pelas costas? SE SIM: fale mais sobre isso Sintomas Paranides: 0 nenhum 1 desconfiado 2 idias de referncia 3 delrios de referncia e perseguio

21. Na ltima semana, voc teve fazer alguma coisa vrias vezes? Houve algo que voc teve de fazer e refazer vrias vezes, como verificar se as portas estavam fechadas? SE SIM: voc pode me dar um exemplo? Voc teve algum pensamento que no faz sentido para voc, mas que fica voltando sua cabea sempre sem parar? SE SIM: voc pode me dar um exemplo? Sintomas Obsessivos e Compulsivos: 0 nenhum 1 leves 2 grave

Escore total HAM-D 21 itens

22. Retornando ao seu padro de sono, voc tem ido se deitar e adormecido mais cedo que o habitual? Pelo menos uma hora mais cedo? Em quantas noites nesta semana isso aconteceu? Hipersnia Adormecer Precoce: 0 no 1 leve, infreqente menos do que uma hora 2 bvia, definida mais que 60 minutos mais cedo, todas as noite

23. Voc tem dormido em excesso, ficando na cama alm de sua hora habitual de levantar? Por quantas horas? Quantas vezes isso aconteceu na ltima semana? Hipersnia dormir mais que o habitual: 0 no 1 leve, infreqente menos do que uma hora 2 bvia/ definida dorme em excesso por mais do que uma hora, na maioria dos dias

24. Voc tem dormido durante o dia? Seu cochilo dura mais do que 30 minutos? Em quantos dias desta semana voc dormiu durante o dia? Hipersnia Cochilos: 0 ausentes 1 leve, infreqente cochilos duram menos do que 30 minutos, ou relata sonolncia diurna excessiva 2 bvia/ definida sonecas duram mais do que 30minutos na maioria dos dias

25. Retornando ao seu apetite, voc tem notado que tem desejado comer mais do que o habitual nesta ltima semana? Voc teve fissura por comida? Voc tem aumentado significativamente a quantidade do que come? Aumento de Apetite (Mudana no apetite caracterizada por aumento na quantidade de comida ingerida, ou fissura excessiva): 0 ausente 1 mnimo aumento leve de apetite; fissura por comida 2 definido aumento acentuado de ingesto de comida, ou fissura

26. Voc ganhou peso durante a ltima semana? Voc ganhou 1 kg ou mais nesta semana? 2,5 kg nas duas ltimas semanas? Ganho de peso:

0 ausente 1 duvidoso/mnimo menos do que 0,5 kg 2 bvio ganho de peso de 0,5 kg ou mais
27. Observaes e relato: Voc tem dificuldade de comear tarefas ou de fazer coisas que voc fazia habitualmente no curso do dia? E fazer esta entrevista? Retardo Psquico: (Lentificao na fala e no processo de pensamento: descreve inibio da vontade ou sensao de que os processos de pensamento esto paralisados. Avalie com base na observao e na autodescrio, mas diferencie de um real retardo motor.) 0- ausente 1- leve; discreto retardo na fala e no processo de pensamento 2 moderado demora para responder s questes, descreve inibio de volio 3 grave retardo na fala e no processo de pensamento suficiente para prolongar significativamente a entrevista 4 extremo (1/2)/ excessivo; quase em mutismo, minimamente responsivo

28. Retardo de movimento e de expresso afectiva. Avalie com base na observao e na auto descrio, mas diferencie de retardo de pensamento ou de fala. Retardo Motor: 0 ausente 1 leve discreto achatamento do afeto, expresso fixa 2 moderado voz montona e diminuio de movimentos espontneos 3 grave bvio retardo de movimento, marcha; afeto embotado 4 extremo em estupor; retardo motor acentuado observado na marcha e na postura

29. Na ltima semana voc se sentiu desamparado para fazer coisas que voc faz habitualmente, incapaz de completar suas tarefas, incluindo vestir-se, comer, arrumar-se? Voc precisou de ajuda para alguma dessas coisas? Desamparo: 0 ausente 1 sentimentos subjetivos extrados apenas pela entrevista 2 paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo 3 necessita de insistncia, orientao e reasseguramento para completar tarefas 4 requer assistncia para se vestir, comer, ou realizar higiene pessoal

30. Durante a ltima semana, voc tem tido esperana de que vai melhorar? Voc est se sentindo desencorajado, em desespero, pessimista quanto ao futuro? Desesperana: 0 ausente 1 dvida intermitentemente de que "as coisas iro melhorar", mas pode ser reassegurado 2 consistentemente se sente desesperanado, mas aceita reasseguramentos

3 expressa sentimentos de desencorajamento, desespero, pessimismo quanto ao futuro, que no podem ser desfeitos 4 espontnea e inapropriadamente persevera "nunca VOU melhorar" ou equivalente

31. Durante a ltima semana, voc se sentiu como se fosse intil, ruim ou inferior? Voc j teve sentimentos ruins sobre voc mais fortes que isso? Baixa AUTO-estima: 0 ausente 1 indica sentimentos de inutilidade (perda da auto-estima) apenas quando perguntado 2 paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade 3 diferente de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que "ruim", "inferior" 4 delrios de inutilidade

Adaptado de Williams (1988)

Anexo 3 Escala de Avaliao para Depresso de Montgomery & sberg (MADRS)

A avaliao deve basear-se em uma entrevista clnica que se inicie com perguntas genricas sobre sintomas e seja acompanhada de questes mais detalhadas que permitam a avaliao precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avaliao se situa em graus definidos da escala (0, 2, 4, 6) ou entre eles (1, 3, 5). importante lembrar que somente em raras ocasies se encontra um paciente deprimido que no pode ser avaliado de acordo com os itens da escala. Caso respostas definidas no possam ser obtidas do paciente, devem ser usados todos os indcios relevantes, bem como informaes de outras fontes, como base para a avaliao, de acordo com a prtica clnica costumeira. A escala pode ser usada para qualquer intervalo de tempo entre avaliaes, seja semanal ou outro, mas isso deve ser registrado. Lista de Itens 1. Tristeza Aparente 2. Tristeza Relatada 3. Tenso Interna 4. Sono Reduzido 5. Diminuio Do Apetite 6. Dificuldades De Concentrao 7. Lassido 8. Incapacidade De Sentir 9. Pensamentos Pessimistas 10. Pensamentos Suicidas 1. Tristeza Aparente Representando desnimo, tristeza e desespero (mais que um abatimento simples e transitrio), refletidos na fala, expresso facial a postura. Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se. 0. Nenhuma tristeza 1. 2. Parece abatido, mas se alegra sem dificuldades. 3. 4. Parece triste e infeliz a maior parte do tempo.

5. 6. Parece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado. 2. Tristeza Relatada Representando relatos de humor depressivo, independente de estarem refletidos na aparncia. Inclui abatimento, desnimo ou sentimento de desamparo e desesperana. Avalie pela intensidade, durao e grau com que se relata que o humor influenciado pelos acontecimentos. 0- Tristeza ocasional compatvel com as circunstncias. 12- Triste e abatido, mas se alegra sem dificuldades. 34- Sentimentos predominantes de tristeza ou melancolia. O humor ainda influenciado por circunstncias externas. 56- Tristeza, infelicidade ou desnimo contnuos e invariveis.

3. Tenso Interior Representando sentimentos de desconforto indefinido, inquietao, agitao interior, tenso mental crescente chegando at pnico, pavor ou angstia. Avaliar de acordo com intensidade, freqncia, durao do grau de reasseguramento necessrio. 0- Tranqilo, somente tenso interior fugaz. 12- Sentimentos ocasionais de inquietao e desconforto indefinido. 34- sentimentos contnuos de tenso interna ou pnico intermitente que o paciente s consegue dominar com alguma dificuldade. 56- Apreenso ou angstia persistente. Pnico incontrolvel.

4. Sono Diminudo Representando a experincia de reduo de durao ou profundidade do sono comparadas com o padro normal prprio do indivduo quando est bem. 0- Dorme normalmente 12- Leve dificuldade para adormecer ou sono discretamente reduzido, leve ou interrompido. 34- Sono reduzido ou interrompido por, pelo menos, duas horas. 56- Menos de duas ou trs horas de sono.

5. Diminuio Do Apetite Representando o sentimento de perda de apetite quando comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de comer ou pela necessidade de forar-se a comer. 0- Apetite normal ou aumentado. 12- Apetite levemente diminudo. 3-

4- Sem apetite. A comida no tem sabor. 56- necessrio ser sempre persuadido para comer.

6. Dificuldades de Concentrao Representando dificuldades em concluir ou organizar os pensamentos chegando falta de concentrao incapacitante. Avalie de acordo com a intensidade, a freqncia e o grau de incapacidade resultante. 0- Sem dificuldade para se concentrar. 12- Dificuldades ocasionais em concluir ou organizar os pensamentos. 34- Dificuldades para se concentrar e sustentar o pensamento, que reduzem a capacidade para ler ou manter uma conversa. 56- Incapaz de ler ou conversar, a no ser com grande dificuldade. 7. Lassido Representando a dificuldade ou a lentido para iniciar e realizar actividades rotineiras. 0 Dificilmente apresenta qualquer dificuldade para iniciar actividades. Sem preguia. 1 2 Dificuldades para iniciar actividades. 3 4 Dificuldades para comear natividades rotineiras simples, que so realizadas custa de esforo. 5 6 Lassido completa. Incapaz de fazer qualquer coisa sem ajuda.

8. Incapacidade de Sentir Representando a experincia subjectiva de interesse reduzido pelo ambiente ou por actividades que so normalmente prazerosas. A capacidade de reagir com emoo apropriada s circunstncias ou s pessoas est reduzida. 0 Interesse normal pelo ambiente e pelas outras pessoas. 1 2 Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros. 3 4 Perda de interesse pelo ambiente. Perda de sentimentos pelos amigos e conhecidos. 5 6 A experincia de estar emocionalmente paralisado, incapaz de sentir raiva, pesar ou prazer e uma falta de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em relao a parentes prximos ou amigos.

9. Pensamentos Pessimistas Representando pensamentos de culpa, inferioridade, auto-reprovao, pecado, remorso e runa. 0 Sem pensamentos pessimistas. 1 2 Idias flutuantes de falha, autoreprovao ou auto-depreciao. 3 4 Auto-acusaes persistentes ou idias definidas, mas ainda racionais de culpa ou pecado. Progressivamente pessimista sobre o futuro.

5 6 Delrios de runa, remorso ou pecado irremedivel. Auto-acusaes que so absurdas e inabalveis.

10. Pensamentos Suicidas Representando o sentimento de que no vale a pena viver, que uma morte natural seria bem-vinda, pensamentos suicidas e preparativos para suicdio. Tentativas de suicdio por si s no devem influenciar a avaliao. 0 Aprecia a vida ou a aceita como ela . 1 2 Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitrios 3 4 Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos suicidas so freqentes e o suicdio considerado com uma soluo possvel, mas sem planos ou intenes especficas. 5 6 Planos explcitos para o suicdio quando houver uma oportunidade. Providncia para o suicdio.