Casos Clnicos Pediatra

MIP Ana Laura Alvarado Yez

IMSS HGZ C/MF #6

San Nicols de los Garza Nuevo Len

Mayo - Junio 2011

CASO 1
RMDS 4386692789 3m06or

Paciente Masculino 4 aos 10 meses con los siguientes antecedentes: AHF: refiere madre 7 personas que conviven con el padecen brucelosis, Madre 33 aos empleada, divorciada, catlica, niega toxicomanas aparentemente sana, padre 39 aos, obrero, divorciado, catlico, aparentemente sano APNP: G2 CPN desde el primer trimestre, lloro y respiro al nacer, alta conjunta, desarrollo psicomotriz normal, alimentado con seno materno desde el nacimiento, cartilla de vacunacin completa, zoonosis: negado APP: preguntadas y negadas PA: Antecedentes de ingesta de productos lacteos no pasteurizados, inicia 11 feb con hipertermia hasta 40C, artralgias, mialgias, inicia tto con cefotaxima por 15 dias durante tto desaparece hipertermia, pero reinicia 24 de marzo persistiendo hasta hace 1 semana que inicia tto con tetraciclina mas rifampicina. EF. Peso 19.5 kg talla: 1.06m, , conciente reactivo, afebril, buen estado general, cardiopulmonar sin compromiso, No distensin abdominal, peristalsis normal, se palpa borde heptico 1.5cm por debajo del borde costal, se palpa polo esplnico, resto normal BH HB 9.36, Rx febriles Brucella 1:3200 1. Datos a favor de brucelosis a) Edad b) Antecedente de consumir productos lacteos no pasteurizados c) Convivir con pacientes infectados d) Anemia leve e) Vacunacin incompleta Respuesta correcta: b) y c) a brucelosis es una infeccin poco frecuente en nios, es poco comn en nios, y no tiene relacin con anemia, en nuestro paciente el esquema de vacunacin esta completo, y adems este no incluye especies de brucella como a brucelosis es una infeccin poco frecuente en nios 2. Auxiliares diagnosticos utiles en este caso a) Brucella sp en sangre b) Brucella sp en medula osea

c) Leucocitosis Respuesta correcta a) Aunque el diagnostico correcto se corrobora al encontrar Brucella sp en sangre, medula osea u otros tejidos, en nuestro paciente se le realizaron reacciones febriles adems leucocitosis es un signo muy generalizado de infeccin.

3. Cual es el tratamiento de eleccin en este padecimiento a) TMP-SMZ x 8 semanas b) Tetraciclina x 10 dias c) Rifampicina x 8 semanas d) Ampicilina x 10 dias Respuesta correcta: a) c) Se recomienda administran antibioticoterapia de 4 a 8 semanas de eleccin , Tetraciclina + rifampicina pero a esta edad estn contraindicadas las tetraciclinas por lo que el medicamento de segunta eleccin es TMP-SMX + Rifampicina

4. Cuales son las principales manifestaciones clnicas de Brucelosis a) Comienzo agudo b) Debilidad c) Malestar general d) Artralgias e) mialgias f) diaforesis

Respuesta; b), c), d), e) ; el inicio suele ser de forma aguda o insidiosa, suele acompaarse por fiebre de difcil control, debilidad, malestar general, sudoracin de predominio nocturno, artralgias , mialgias, linfadenopatia, hepatoesplenomegalias y a veces artritis.

CASO 2
RMDS 4388731056

Paciente Masculino 7 meses con los siguientes antecedentes: AHF: Tia paterna asmtica, dos hermanos de 4 y 3 aos aparentemente sanos, Madre 35 aos ama de casa, casada, catlica, niega toxicomanas aparentemente sana, padre 36 aos, obrero, casado, catlico, tabaquismo 2 cigarrillos al mes, resto negado. APNP: G3 CPN, embarazo normoevolutivo, peso al nacer 2600gr, lloro y respiro al nacer, alta conjunta, desarrollo psicomotriz normal, alimentado con seno materno desde el nacimiento, ablactado a los 4 meses iniciando con cereales y frutas, cartilla de vacunacin completa, zoonosis: 2 perros raza pequea APP: Bronquiolitis a los 3 y 4 meses de edad tratados urg pediatra y despus de manera ambulatoria, internamiento a los 5 meses durante 4 das por nuevo cuadro de bronquilitis PA: Inicia hace 2 dias con tos seca, rinorrea hialina por lo que acude a medico familiar tratada con amoxicilina + ac. Clavulinico, no recuerda dosis la madre, acude hoy a urgencias pediatra por hipertermia no cuantificada, sibilancias audibles, tiraje intercostal. EF. Peso 7.8 kg talla: 65cm, FR 35 x min, conciente reactivo, TC 38, orofaringe hiperemia leve, fontanela normotensa, RsCs rtmicos no agregados, CsPs sibilancias difusas leves, No distensin abdominal, peristalsis normal, tiraje intercostal leve resto sin datos patolgicos. Rx. Torax: abatimiento de hemidiafragmas, horizontalizacin de arcos intercostales e hipereaccin.

1. Posibles diagnosticos en este caso a) Bronquiolitis Viral b) Asma Bronquial c) Rinitis alrgica d) Laringomalasia

Respuesta correcta: b) Por los antecedentes familiares y no patolgicos, asi como el cuadro clnico es mas probable este diagnostico ya qu, el asma es una enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente

a estmulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin teraputica.

2. Factores predisponentes de este paciente que apoyan el diagnostico a) Edad b) Sexo c) Zoonosis positiva d) Carga gentica e) Infeccin previa Respuesta correcta a), b), c) y d), e); el asma bronquial afecta del 10-15% de los nios menores de 5 aos, tiene una predisposicin en nios con una relacin 3:1 de hombres y mujeres, los factores desencadenantes son entre otros Alergia , Ejercicio e hiperventilacin, Infecciones, Frmaco, Reflujo gastroesofgico y se conoce una condicin hereditaria de hiperproduccion de IgE, una anomala del cromosoma 11q

3. Cuales sntomas son compatibles con este padecimiento? a) Estertores roncantes b) Sibilancias c) Tos d) Disnea e) Opresin toraxica f) Fiebre g) Rinorrea Respuesta correcta b), c), d), e); aunque comnmente al cuadro de crisis asmtica le precede un cuadro infeccioso en el que suele presentarse fiebre (f) y rinorrea (g), los sntomas claves para diagnosticar asma son sibilancias, tos en accesos, disnea, y opresin toraxica secundario a la dificultad respiratoria

4. Cual es el cuadro clnico en un asma leve intermitente? a) Sntomas menos de una vez a la semana b) Exacerbaciones mas de 1 vez por semana c) Sntomas por las noches En el siguiente cuadro podemos observar los sntomas segn la clasificacin GINA para la severidad del asma bronquial:

frecuenci a de sntomas

intermitent e leve < 1 x sem

exacerba ciones sntomas por la noche FEV o FEF % de validez PEF 5. a) b) c) d)

breves/lev es

persistente leve >1 x sem < 1 x dia pueden afectar agudament e

persistente moderado diarios afectado agudamen te

persistente grave continuos

fecuentes/gra ves

< 2 x mes > o = 80%

> 2 x mes > o = 80% <20% al 30%

>1 x sem >60 y < 80 %

frecuentes > o = 60%

<20%

> 30%

> 30%

Cual es el principal tratamiento aliviador en el asma intermitente? antagonistas B2 de accin corta esteroide Nebulizaciones con salbutamol + esteroide Modificadores de los leucotrienos

Respuesta correcta a), b), c), los modificadores de los leucotrienos como Zafirlukast y Montelukast, se usan como tratamiento controlador en el asma persistente

CASO 3
ABH 47068912703m

Paciente Masculino 1ao 2meses con los siguientes antecedentes: AHF: Madre 25 aos, operaria, soltera, catlica, niega toxicomanas aparentemente sana, padre 28 aos, obrero, soltero, catlico, alcoholismo social, 2 veces al mes sin llegar a la embriaguez resto negado. APNP: G1 CPN desde el primer trimestre, curso con IVU en el primer trimestre tratado con ampicilina x 10 das, embarazo normoevolutivo, peso al nacer 3kg, t: 51cm, lloro y respiro al nacer, alta conjunta, desarrollo psicomotriz normal, alimentado con seno materno hasta los 40 dias despus LMP, ablactado a los 6 meses, cartilla de vacunacin completa, zoonosis: negada, casa cuenta con servicios bsicos de urbanizacion APP: preguntados y negados PA: Inicia hace 48 h, con fiebre no cuantificada, hematuria macroscpica en cada miccin, abundante, poliuria, cogulos terminales y disuria. Fiebre controlada con paracetamol 16 gotas coda 6h. Acude por persistencia de mculas de distribucin generalizada, no pruriginosas EF. P:8kg; FC104, FR 32 TC 37C, Paciente irritable, afebril, hidratado, adecuada coloracin tegumentaria, faringe hiperemica no compromiso cardiopulmonar a la auscultacin, abdomen blando, depresible no doloroso, no visceromegalias, genitales con fimosis, hiperemia en meato, no fisuras. Labs BH: leucos 24 300, 48% neutrofilos, 41% linfocitos, 8% monocitos, plaquetas 644 000, Hb 13, HTO 40% QS: glucosa 129mg/dl, BUN 14, urea 29.9, creat 0.4, Na 135, K 4.3, Cl 105 EGO: densidad 1.015, sangre ++, pH 6.0, protenas +++, color Amarillo ligeramente turbio, leucos 1-2, eritros abundantes, moderadas bacterias. 1. Son factores de riesgo para hematuria en el presente caso a) Edad del paciente b) Padres trabajadores c) Lactancia materna deficiente

Respuesta correcta: a) y b); La hematuria es uno de los signos ms frecuentes en la prctica nefrolgica peditrica, el hecho de ser hijo de padres trabajadores, lo predispone a enfermedades por el dficit de atencin, si bien en seno materno es de suma importancia para el nio durante sus primeros 6 meses de vida, esto no tiene relacin con el padecimiento actual

2. Son datos de gravedad en el presente caso a) Signos vitales b) Presencia de afta en borde derecho de lengua c) Resultados de BH d) Resultados de EGO Respuesta correcta d) La presencia de protenas nos debe de alertar sobre la presencia de dao renal. Los signos vitales Se encuentran en parmetros normales, la presencia de aftas si pudiera tener cierta relacin con una infeccin viral sin embargo, no es un dato de gravedad y por ltimo la hematuria nos podra hacer sospechar de prdida de sangre, sin embargo en estos resultados demuestran que la prdida es mnima.

3. Son datos a favor de cistitis hemorrgica viral en el presente caso: a) Edad del paciente b) Cuadro de faringitis previa c) Resultados del EGO d) Cuadro clnico del paciente Respuesta correcta a) y d) Como ya se menciono anteriormente el paciente se encuentra en una edad donde la incidencia de cistitis hemorrgica es alta y Es ms frecuente que el tipo de cuadro clnico del paciente se relacione con etiologa viral b) y c) El cuadro de faringitis previa orientara ms hacia una infeccin estreptococia que disemin a rin, el EGO no nos orienta a si el padecimiento es viral o de alguna otra etiologa

4. Son datos a favor de hematuria de origen glomerular en el presente caso a) Cuadro clnico del paciente b) Presencia de mculas de distribucin generalizada c) Resultado del EGO Respuesta correcta: todas falso; a) En esta situacin la faringitis tampoco tiene relacin, b) en cuanto a las maculas, aunque se ha notado ciertas ocasiones cistitis hemorrgica y concomitantemente dao cutneo no es una regla encontrarlos as por ello no se considera dentro de cuadro clnico, c) debemos de solicitar morfologa eritrocitaria para confirmar si los eritrocitos son de origen renal

CASO 4
AOCA 44798823418

Paciente femenino 1 ao 1 mes de edadcon los siguientes antecedentes AHF: Madre 28 aos, empleada, soltera, catlica, niega toxicomanas aparentemente sana, padre 28 aos, obrero, soltero, resto desconocido. APNP: G1 CPN desde el primer trimestre, peso al nacer 3.6 kg, t: 50cm, lloro y respiro al nacer, alta conjunta, desarrollo psicomotriz normal, alimentado con seno materno primeros das despus LMP, cartilla de vacunacin aparentemente completa (no corroborado), zoonosis: negada, casa cuenta con servicios bsicos de urbanizacin APP: preguntados y negados PA: inicia con vmito gstrico posprandial inmediato en 5 ocasiones, hipertermia no cuantificada y heces pastosas en escasa cantidad de 2 das de evolucin. tratada con ampicilina y paracetamol. Acude a su unidad de medicina familiar. Y se le aplica difenidol. Observando mejora pero contina con hipertermia, presenta crisis convulsiva tnicoclnicas con desviacin de la mirada, en 2 ocasiones con duracin de 5 minutos, con Temp. De 40 C, que se trata con medios fsicos y paracetamol EF. Peso:8.5 kg; FC101, FR 32 TC 37C, Consciente, con desviacin de la mirada, pupilas mioticas, bien hidratada, extremidades fras, trax, no compromiso cardiopulmonar, abdomen blando, no doloroso, sin megalias. Hiporreactiva. RX trax con parnquima pulmonar sin alteracin, y silueta cardiaca normal y Labs BH 8,080 leucocitos, 40.5% neutros, 24.5% linfocitos, 32% monocitos, HB 12, HTO 40, VCM 81, CMH 25, CMHC 30, RDW 17.5, 169 000 plaquetas. QS Glucosa 92, creatinina 1 ES: Na 169, K 2.62

Lquido cefalorraquideo: glucosa 70, clulas 0.

1. Los datos clnicos y de laboratorio observados en este caso son compatibles con los siguientes diagnsticos: a) Hemorragia Intracraneal. b) Crisis Convulsivas Febriles c) Epilepsia d) Meningitis e) Hipernatremia Respuesta: b) La paciente se encuentra en la edad de mayor incidencia, ademas de que las crisis convulsivas fueron durante el pico de fiebre En caso de ser hemorragia intracraneal el estado neurolgico del paciente sera peor, El estado de epilepsia necesita de antecedentes de alguna otra patologa como causa de las convulsiones, el resultado del lquido cefalorraqudeo demuestra que no existe infeccin en sistema nervioso por lo que se descarta meningitis y por ultimo no existe ningn dato que sea considerado factor de riesgo para presentar crisis convulsivas febriles

2. Son factores de riesgo para crisis convulsivas febriles en este caso: a) Antecedentes Heredo-familiares. b) Edad del paciente. c) Antecedentes personales patolgicos. Respuesta correcta a) y b) La edad del paciente se encuentra dentro del grupo de edad con mayor predisposicin a padecer crisis convulsivas febriles y el resultado de los electrolitos sricos muestra un aumento en la concentracin de sodio lo que orienta a decir que las convulsiones febriles pudieron haber sido desencadenadas por dicho desequilibrio, sin embargo no tiene nincun APP de importancia.

3. Son estudios tiles que se omitieron en el presente caso: a) Qumica sangunea. b) Cultivo de exudado faringeo. c) Tincin de Gram en el lquido cefalorraqudeo. d) Radiografa de crneo. e) Urocultivo. Respuesta correcta: b) c) d) e); es conveniente pedir un exudado farngeo para descartar colonizacin estreptoccica y evitar complicaciones el LCR es uno de los aspectos a estudiar para que el resultado oriente el tratamiento, una rx de crneo no ayudara para la valoracion del estado neurolgico de la paciente en este caso, el urocultivo se debe

solicitar para demostrar un foco de produccin de fiebre sin embargo aunque debemos de verificar cual es la concentracin de glucosa srica para saber si esta disminuida la del liquido cefalorraqudeo y as sospechar en una neuroinfeccin bacteriana en este caso la QS no se omiti.

4. Son medidas apropiadas utilizadas en el presente caso: a) La impregnacin de DFH. b) Administracin Amplicilina c) Administracion de diacepam Respuesta correcta: a), b), c), es una medida apropiada, con el riesgo de evitar otra crisis convulsiva ms prolongada y evitar dao neurolgico la impregnacin de DFH, al administrar ampicilina se debe estar atento a su respuesta, para que sea lo esperado sin embargo principalmente el diacepam es uno de los frmacos de eleccin para las convulsiones

CASO 5

OLS 47098712703m Paciente femenino 3 meses de edad con los siguientes antecedentes AHF: Madre 24 aos, empleada, soltera, catlica, niega toxicomana, refiere ser portadora proteusox-19, padre 28 aos, obrero, soltero, resto desconocido. APNP: G1 CPN desde el primer trimestre, peso al nacer 3kg, t: 50cm, lloro y respiro al nacer, alta conjunta, desarrollo psicomotriz normal, alimentado con LMP, cartilla de vacunacin aparentemente completa (no corroborado), desarrollo psicomotriz adecuado para la edad APP: tamiz neonatal 0.16, utilizo cloranfenicol x 1 mes. PA: Es llevada a consulta externa de pediatra al aparecer con trombocitosis de 800 (no corroborado) y de 1100 en labs posteriores, sin ninguna sintomatologa asociada (labs del 06/06/11) EF. Peso:4.5 kg; TC 37C, paciente alerta reactiva normo hidratada, sostn ceflico, risa social, no compromiso cardiorespiratorio, resto aparentemente normal Labs plaquetas 1100 ml x mm3 1. Que cantidad de Plaquetas es considerado trombocitosis? a) 150 mil b) 450 mil c) 600 mil d) 800 mil Respuesta correcta c) El nmero normal de plaquetas vara de 150 000 a 450 000 x mm3 sin variaciones segn la edad del nio. Se define trombocitosis como una elevacin en sangre perifrico mayor o igual a 600 000 x mm3 2. Factores de riesgo para trmbocitosis en este caso a) edad b) sexo c) infecciones anteriores

La trombocitosis en la infancia raramente causa complicaciones. El recuento de plaquetas elevado es casi siempre reactivo. Las infecciones suelen ser la causa ms frecuente (virales, bacterianas o Mycoplasma pneumoniae). 3. Cuales podran ser los posibles diagnosticos en este caso? a) Enfermedad de Kawasaki b) Sndrome nefrotico c) Tumores d) Anemia por dficit de hierro e) Infecciones Virales f) Infecciones bacterianas Existen muchas condiciones que se asocian a trombocitosis como son la anemia por dficit de fierro, enfermedad de Kawasaki (en segunda a tercera semana), sndrome nefrtico, traumas y algunos tumores. Las infecciones suelen ser la causa ms frecuente (virales, bacterianas o Mycoplasma pneumoniae). Debido a que no existen secuelas aparentes en estas trombocitosis reactivas, raramente se indica terapia antiplaquetaria, salvo en S. Kawasaki que constituye la excepcin, porque se acompaa de vasculitis.

4. Pasos a seguir en este caso a) Repetir el recuento de plaquetas b) Tamao y Morfologa plaquetaria c) Clasificacin de la trombocitocis d) Derivarla a hematopediatria La trombocitosis se puede clasificar como primaria (esencial) o secundaria (reactiva). La trombocitosis primaria es un fenmeno linfoproliferarivo y es extremadamente rara en nios. La trombocitosis secundaria resulta de un incremento en la produccin de megacariocitos y trombopoiesis, y es un proceso reactivo causado usualmente por infeccin (principalmente respiratoria), prematurez, gastroenteritis no bacterianas, inflamacin crnica, dao tisular o neoplasia entre otros