Exame médico condutores

MINISTRIO DA SADE
DIREO-GERAL DA SADE
EXAME MDICO DE CONDUTORES OU CANDIDATOS A

CONDUTORES DE VECULOS A MOTOR
(artigo 26. n. 1 do RHLC)
1. PARTE - A PREENCHER PELO INTERESSADO

IDENTIFICAO
(Nome) ______________________________________________________, residente em
___________________________________________________,
________________________________,
|__|__|__|__|__|__|__|__|,
emitido
portador
pelos
do
Servios
|__|__|__|__|-|__|__|__|
Bilhete
de
de
Identidade
Identificao
Civil
n.
de
_________________________________, em ____ de __________ de ______, e da

carta/licena
de
conduo
de
veculos
automveis
da(s)
categoria(s)
____________________________, com o nmero |__|__|__|__|__|__|__|__|__|.

Antecedentes pessoais (doenas, deficincias, etc)
Sofre ou j sofreu (padece ou j padeceu) de:
Doenas da viso:
No Sim Quais? - _______________________
Deficincia auditiva:
No Sim
Doenas dos membros:
No Sim Quais? - _______________________
Doenas da coluna vertebral:
No Sim Quais? - _______________________
Doenas cardiovasculares:
No Sim Quais? - _______________________
Diabetes Mellitus:
No Sim De que tipo? - ___________________
Doenas neurolgicas:
No Sim Quais? - _______________________
Dependncias:
No Sim Quais? - _______________________
Insuficincia Renal:
No Sim
Outras doenas ou deficincias:
No Sim Quais? - _______________________
(Data e assinatura) ___ /___/_____
__________________________________
DGS2012
1/4
2. PARTE A PREENCHER PELOS MDICOS
VISO
Acuidade visual sem correo:
Olho direito - _ / 10
Olho esquerdo - _/10
Acuidade visual com correo:
Olho direito - _ / 10
Olho esquerdo - _/10
Campo visual:
Olho direito - ____
Olho esquerdo - ____
Diplopia: No Sim
Nistagmo: No Sim
Inflamaes crnicas:
No Sim
Viso das cores: .
Normal Alterada ______________________
Outras perturbaes da viso:
No Sim ____________________________
Compatveis com a conduo:
Incompatveis com a conduo:
AUDIO
Perturbaes da audio:
No Sim _______________________
MEMBROS / APARELHO DE LOCOMOO

MEMBROS SUPERIORES
Deformidades segmentares ou articulares: No Sim ___________________________
__________________________________________________________________________
Movimentos conservados: Sim No ________________________________________
__________________________________________________________________________
MEMBROS INFERIORES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
COLUNA VERTEBRAL
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DOENAS CARDIO-VASCULARES
Coronariopatias:
No Sim ________________________
Perturbao do ritmo:
No Sim _______________________
Valvulopatia:
No Sim ________________________
Insuficincia cardaca: .
No Sim ________________________
Presso arterial elevada:
No Sim _______________________
Controlada?
No Sim
Outra patologia cardiovascular: ..
No Sim _______________________
Compatvel com a conduo:
Incompatvel com a conduo:
DIABETES MELLITUS
No Sim
Tipo I Tipo II
Controlada: ..
Sim No _________________________
DOENAS NEUROLGICAS
Epilepsia:
No Sim _________________________
Sndrome vertiginosa: .
No Sim _________________________
Outra patologia neurolgica: .
No Sim _________________________
_________________________________________________________________________
PERTURBAES MENTAIS
No Sim _____________________________________________________________
HBITOS ALCOLICOS
No Sim _____________________________________________________________
DEPENDNCIAS DE DROGAS OU MEDICAMENTOS

No Sim _____________________________________________________________
INSUFICINCIA RENAL
No Sim _____________________________________________________________
Transplante renal: No Sim
(Ano) _________
OUTRAS SITUAES DIGNAS DE REGISTO

DOENA HEMATOLGICA
No Sim _____________________________________________________________
DOENA ONCOLGICA
No Sim _____________________________________________________________
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

No Sim _____________________________________________________________
PERTURBAO DO SONO
No Sim _____________________________________________________________
OUTRAS SITUAES QUE POSSAM INTERFERIR COM A CONDUO

No Sim _____________________________________________________________
Observaes:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PARECER DO MDICO:
APTO SEM RESTRIES
APTO COM RESTRIES: Quais? _____________________________________
__________________________________________________________________
INAPTO PARA A CONDUO
Causa(s) para a inaptido _____________________________________________
__________________________________________________________________
Data ______________________, _____ de _______________ de 2_______

O Mdico (Assinatura)
____________________________________

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MINISTRIO DA SADE

EXAME MDICO DE CONDUTORES OU CANDIDATOS A

1. PARTE - A PREENCHER PELO INTERESSADO

_________________________________, em ____ de __________ de ______, e da

____________________________, com o nmero |__|__|__|__|__|__|__|__|__|.

No Sim Quais? - _______________________

Doenas dos membros:

No Sim Quais? - _______________________

Doenas da coluna vertebral:

No Sim Quais? - _______________________

No Sim Quais? - _______________________

No Sim De que tipo? - ___________________

No Sim Quais? - _______________________

No Sim Quais? - _______________________

Outras doenas ou deficincias:

No Sim Quais? - _______________________

(Data e assinatura) ___ /___/_____

2. PARTE A PREENCHER PELOS MDICOS

Olho esquerdo - _/10

Acuidade visual com correo:

Olho esquerdo - _/10

Olho direito - ____

Olho esquerdo - ____

Viso das cores: .

Normal Alterada ______________________

Outras perturbaes da viso:

Compatveis com a conduo:

Incompatveis com a conduo:

Compatveis com a conduo:

Incompatveis com a conduo:

MEMBROS / APARELHO DE LOCOMOO

Incompatveis com a conduo:

Presso arterial elevada:

Outra patologia cardiovascular: ..

Compatvel com a conduo:

Incompatvel com a conduo:

Compatvel com a conduo:

Incompatvel com a conduo:

Outra patologia neurolgica: .

Incompatveis com a conduo:

Incompatveis com a conduo:

DEPENDNCIAS DE DROGAS OU MEDICAMENTOS

Incompatveis com a conduo:

Incompatvel com a conduo:

Transplante renal: No Sim

Compatvel com a conduo:

Incompatvel com a conduo:

OUTRAS SITUAES DIGNAS DE REGISTO

Incompatvel com a conduo:

Incompatvel com a conduo:

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Incompatvel com a conduo:

Incompatvel com a conduo:

OUTRAS SITUAES QUE POSSAM INTERFERIR COM A CONDUO

Incompatvel com a conduo:

Data ______________________, _____ de _______________ de 2_______

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_________________________, em de de , e da

__________________________, com o nmero ||||||||||.

(Data e assinatura) _ /_/_____

Data ____________________, _ de _______ de 2_