AUTORIZAO

Eu, _____________________________________________________,
portador(a) de cdula de identidade n ______________________, responsvel
legal pelo(a) menor _______________________________________________,
portador(a) de cdula de identidade n ______________________, autorizo a
gravao em vdeo da imagem e depoimentos do(a) menor supracitado(a), bem
como a veiculao de sua imagem e depoimentos em qualquer meio de
comunicao para fins didticos, de pesquisa e divulgao de conhecimento
cientfico sem quaisquer nus e restries.
Fica ainda autorizada, de livre e espontnea vontade, para os mesmos
fins, a cesso de direitos da veiculao das imagens e depoimentos do(a) menor
supracitado(a), no recebendo para tanto qualquer tipo de remunerao.

cidade, _____ de _______________ de 2004.

Assinatura do(a) responsvel legal.___________________________________.

Assinatura do(a) menor.___________________________________.