SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN

KEGIATAN PEKERJAAN : REHABILITASI GEDUNG DAN BANGUNAN MTs NEGERI : REHABILITASI 4 ( EMPAT ) RUANG KELAS BELAJAR MTs NEGERI BATU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJO, BA : Direktur : CV. DWI UTAMA : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. Junrejo : 0341-463568 : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kementrian Agama MTs Kota Batu Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri, pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) ruang kelas Belajar MTs Negeri Batu sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJO, BA : Direktur : CV. DWI UTAMA : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. Junrejo : 0341-463568 : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian oleh Koemalasari SH, No. 024, Tanggal 27 September 1988. 2 . Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3 . Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4 . Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan paket Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri , pekerjaan Rehabilitasi 4 ( Empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1 . Tidak akan melakukan praktek KKN 2 . Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKn di dalam proses pengadaan ini. 3 . Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran , pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini. 4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010

1 . Pengguna Jasa

2 . Panitia Pengadaan

a. . b. . c. .. d. .. e. ..

3 . Penyedia Jasa

..

CV. DWI UTAMA (SUHARDJO, BA)

DATA ADMINISTRASI
A . UMUM

a . Nama (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan b . Status (PT /CV / Firma / Koperasi / Perorangan c . Alamat ( PT / CV / Firma Koperasi / Perorangan ) No. Telepon No. Fax Email

: CV. DWI UTAMA

: CV.

: Dadaprejo Rt.03 Rw.01 Kec. Junrejo-Batu : 0341-463568 : : -

B . IJIN USAHA

No. IUJK / SIUP *) Masa berlaku ijin usaha

: 1.001181.3579.2.00021 : s/d Tgl. 31 Desember 2011

tanggal

10-Mar-09

Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Batu

C . LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

a . Akte Pendirian PT / CV w Nomor Akte w Tanggal w Nama Notaris b . Akte Perubahan Terakhir w Nomor Akte w Tanggal w Nama Notaris

: 024 : 27 September 1988 : Koemalasari SH

: : :

D . PENGURUS a. Komisaris (untuk PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaan No. w Nama SUHARDJO, BA No. KTP 357903 140762 0001 Jabatan dalam Perusahaan Direktur

E. DATA KEUANGAN
1.
NO.

SUSUNAN PESERO
NAMA NO. KTP ALAMAT

a. b.

SUHARDJO, BA PUJI ASTUTIK

357903 140762 0001 12.5902.430263.0003

Dadaprejo Rt.03 Rw.01 Kec. Junrejo Batu Dadaprejo Rt.03 Rw.01 Kec. Junrejo Batu

2.
a.

PAJAK
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.523.564.1-628.000

b.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhir Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juli 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Agustus 2010 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhir Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juli 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Agustus 2010 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhir Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juli 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Agustus 2010 Nomor : Tanggal :

TERLAMPIR

c.

TERLAMPIR

TERLAMPIR

TERLAMPIR

d.

TERLAMPIR

TERLAMPIR

TERLAMPIR

e.

TERLAMPIR

TERLAMPIR

TERLAMPIR

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO,BA Direktur

PERSENTASE

65% 35%

Batu, 20 September 2010

NERACA CV. DWI UTAMA Per 31 Desember 2009

AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a) AKTIVA TETAP Inventaris Kendaraan Peralatan Tanah+bangunan Jumlah (b) III. AKTIVA LAINNYA Jumlah ( c) JUMLAH IV. 1. 2. 3. HUTANG LANCAR Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya Jumlah (d) PASIVA

: : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

25,500,000 165,575,500 125,000,000 325,000,000 Rp. 641,075,500

: Rp. : Rp. : Rp.

25,500,000 4,850,000 Rp. 30,350,000

V. II. : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 50,000,000 75,000,000 100,000,000 175,600,000 Rp. 400,600,000

HUTANG JK PANJANG (e) : Jumlah (e)

Rp.

VII. KEKAYAAN BERSIH : ( a + b + c )-( d + e ) Jumlah (f)

Rp.

1,011,325,500

Rp. Rp.

1,041,675,500 JUMLAH Rp. 1,041,675,500

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

F. DATA PERSONALIA

NO. 1

NAMA 2

TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN 3 14/07/1962 10/3/1968 5/3/1984 19/06/1981 4 SARJANA SMEA SMA S1

JABATAN DLM PROYEK 5 Direktur Staf Keuangan Administrasi Kabag. Tekhnik

PENGALAMAN KERJA 6 16 Tahun 8 Tahun 5 Tahun 5 Tahun

PROFESI / KEAHLIAN 7 Wirausaha Keuangan Administrasi Tekhnik Sipil

SERTIFIKAT / IJAZAH 8

1 . Suhardjo, BA 2 . Suroso Nuradji 3 . Eni Istiyowati 4 . W.A Bramanto, ST

0019115/F16/PP-BSK/2010 0019107/F16/PP-BSK/2010

5 . Heru Sutomo 6 . Wijianto Purnomo 7 . Yunus Heriyanto 8 . Sudjono

29/10/1976 12/4/1979 2/9/1982 1/1/1955

STM STM STM STM

Koord. Pelaksana Pelaksana Logistik Mandor

7 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 7 Tahun

Tekhnik Sipil Draenase & Jaringan Pengairan Logistik Draenase & Jaringan Pengairan

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAAN CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

W.A. BRAMANTO Koord. Teknik ENI ISTIYOWATI Administrasi SUROSO Keuangan

Logistik

Pelaksana

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

G. DATA PERALATAN
NO. 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. JENIS PERALATAN 2 Meja Gambar Komputer Beton Molen Truck Pick up Pompa air Stamper Generator Las Listrik JUMLAH 3 2 bh 2 bh 2 bh 1 bh 2 bh 2 bh 2 bh 3 bh 1 bh 1 bh 6 bh 1 bh 5 bh KAPASITAS SAAT INI 4 0.5 m3 4 ton 800 kg MERK / TIPE 5 Mutoh IBM Honda Izuzu Toyota Honda Goldstar Donfeng Honda Kawasaki Makita Honda Honda TAHUN PEMBUATAN 6 1996 2001 1999 1997 1996 1998 1998 2000 2004 1996 2001 2001 1996 KONDISI (%) 7 80 90 80 75 75 80 75 85 95 75 80 75 70 LOKASI SEKARANG 8 Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA BUKTI KEPEMILIKAN 9 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

10 . Teodolit 11 . Alat Kayu 12 . Vibrator 13 . Sepeda Motor

SUHARDJO, BA Direktur

H. PENGALAMAN KERJA CV. DWI UTAMA 2009

NILAI KONTRAK NO. DINAS NAMA PROYEK ( RP ) 1 Pengairan Kab Malang Pengadaan Mebeler 2 Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Batu Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu Pengadaan dan Pembangunan Tiang Reklame di Pertigaan Pendem Rp 9,979,750 027/5507/421,103/2008 602/649.21/PK- 04.3/422.107/2009 Tanggal 16 Novemper 2009 NO. KONTRAK

Rp

47,905,000

Pengadaan tralis, paving, plengsengan ( poskeswan )

Rp

37,986,000

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

BIDANG PEKERJAAN SUB BIDANG PEKERJAAN PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA NAMA ALAMAT / TELP. KONTRAK NO / TGL NILAI PROSES TERAKHIR PRESTASI KERJA (%)

NO.

LOKASI

TGL

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

J. MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : Nihil

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan atas nama Alamat Perusahaan : : : : SUHARDJO, BA DIREKTUR CV. DWI UTAMA JL. MARTOREJO RT.3 RW.1 DADAPREJO JUNREJO - BATU

Dalam hal mengikuti Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri, pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar Mts Negeri Batu, dengan ini menyatakan : 1. Bahwa sesungguhnya kami sanggup mentaati peraturan lelang serta tunduk kepada Keputusan Presiden ( Keppres ) Nomor 54 tahun 2010 beserta peraturan perubahannya. Menerima segala keputusan yang diambil oleh panitia dan atau Pejabat Pembuat Komitmen, menandatangani dan melaksanakan isi kontrak dengan sebaik - baiknya. Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri. Bahwa perusahaan kami tidak masuk daftar hitam di semua instansi Pemerintah. Bahwa segala dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan penawaran pekerjaan merupakan dokumen yang sebenar - benarnya. Bahwa kami sanggup membayar semua Pajak dan Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bahwa perusahaan kami tersebut di atas sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan dokumen lelang dan memenuhi seluruh persyaratan dan standart yang berlaku.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah diberikan tidak benar / sah kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010 Dibuat Oleh : CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

Nomor Lampiran

: 23/PEN/DW/X/2010 : 1 (satu) bendel

Batu, 20 September 2010

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang / Jasa Madrasah Tsanawiyah Kota Batu Tahun Anggaran 2010 di JL.Pronoyudo Dadaprejo Kota Batu BATU Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( Empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu

Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua adendumnya yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan Nomor : 600/03/422.201/Peng.L1/2010 tanggal 30 September 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu sesuai dengan jadwal pengiriman Barang dan Jadwal Penyelesaian Jasa Terkait, serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp. 217.789.000,00 ( Dua Ratus Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah ) termasuk Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ). Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran sesuai dengan Klausul 25.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan. Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen Kualifikasi 2. Dokumen Usulan Teknis 3. Jaminan penawaran 4. Referensi Bank 5. Jadwal Pengiriman Barang 6. Daftar Kuantitas dan Harga 7. Surat Jaminan Pabrikan 8. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ) 9. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) 10. Fotokopi Akte Perusahaan Terakhir 11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 12. Fotokopi Perusahaan Kena Pajak ( PKP ) 13. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan ( SPT ), Pajak Penghasilan ( PPh ) Pasal 25 atau Pasal 21 / Pasal 23 atau PPN ( 3 bulan terakhir ). 14. Surat Pernyataan

Penawar, CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT PADA KETENTUAN PELELANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Perusahaan : SUHARDJO, BA : DIREKTUR CV. DWI UTAMA : JL. MARTOREJO RT.3 RW.1 DADAPREJO JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk dan taat pada Ketentuan Pelelangan Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu Tahun Anggaran 2010. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Batu, 20 September 2010 Dibuat Oleh : CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Perusahaan : SUHARDJO, BA : DIREKTUR CV. DWI UTAMA : JL. MARTOREJO RT.3 RW.1 DADAPREJO JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam jabatan tersebut diatas benar benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan kami sanggup di tuntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, 20 September 2010 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT KESANGGUPAN MENGIKUTI JAMSOSTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SUHARDJO, BA Jabatan : DIREKTUR CV. DWI UTAMA Alamat Perusahaan : JL. MARTOREJO RT.3 RW.1 DADAPREJO JUNREJO - BATU Bahwa dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. DWI UTAMA dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup mengikuti program JAMSOSTEK apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu Tahun Anggaran 2010. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Batu, 20 September 2010 Dibuat Oleh : CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

empat ) Ruang