Você está na página 1de 7

Askeb nifas post SC

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. W P1001 POST SC HARI KE-2 DENGAN INDIKASI PEB DI RSUD Dr. R. SOEPRAPTO CEPU 1. PENGKAJIAN Tanggal : 15-12-2011 Jam : 08.00 WIB A. DATA SUJEKTIF 1. Identitas Nama istri : Ny. W Nama Suami : Tn. D Umur : 22 Th Umur : 26 Th Agama : Islam Agama : Islam Suku/bangsa: Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pekerjaan : Swasta Penghasilan : Penghsilan : Alamat : Bajo RT 07/RW 03 Kedungtuban - Cepu 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan telah melahirkan anak yang pertama dengan operasi, mengeluh nyeri pada luka operasi, dirasakan mulai bangun tadi sampai sekarang, nyeri kadang timbul kadang hilang dan bertambah sakit bila digunakan untuk bergerak atau dipegang. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV, AIDS dll. Penyakit menurun darah tinggi dan kencing manis. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga ibu ada yg menderita penyakit darah tinggi (ayah) sedangkan dari keluarga suami tidak ada yang menderita penyakait kronis, menular ataupun menurun. Dan dalam keluarga tidak ada riwayat keturunan kembar. 5. Riwayat Haid Menarche : 12 Tahun Siklus : 28 hari (Tidak teratur) Lama : 5-6 Hari : Cair, kadang bergumpal,warna merah segar kadang agak kemerahan,bau anyir Dysminorhea : ya, pada hari pertama haid Disfungsi blooding : Tidak pernah : tidak pernah HPHT : 05-03-2011 TTP : 12-12-2011 6. Riwayat Pernikahan Nikah : 1x Usia Nikah : 21 Tahun Lama Nikah : 1 Tahun 7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu No Usia Cara Tempat Penolong Keadaan BB JK Nifas Ket

ensi

Albus

kehamilan 1. Bayi ini

partus SC

partus RS Dokter

Bayi hidup 3100

Uri lngkp Norml -

8. Riwayat Kehamilan Sekarang Trimester 1 : Ibu mengatakan telat haid, dilakukan PP test (+), mengeluh mual,pusing. Periksa ke bidan 1x diberikan Fe, dan Vitamin. Trimester II : Ibu mengatakan sudah mulai merasakan gerakan janin, sudah tidak mual dan pusing lagi, periksa kebidan 3x mendapat tablet fe, kalk, dan vitamin. Trimester III : ibu mengatakan sejak usia kehamilan 8 bulan sampai sekarang tekanan darah ibu tinggi, akhirakhir ini kaki dan tangan ibu bengkak. Ibu sering periksa ke bidan untuk memantau tekanan darah ibu. Lalu oleh bidan dirujuk ke RS tanggal 14-12-2011. 9. Riwayat persalinan Kala I : Ibu mengatakan mulai merasa kencang-kencang tanggal 14 Desember 2011 jam 01.00 WIB. Kemudian dibawa ke bidan pada jam 02.30 WIB, diperiksa oleh bidan ternyata pembukaan 1 cm, tekanan darah ibu 160/120 mmHg dan bengkak pada kaki dan tangan. Bidan mengatakan bahwa ibu mengalami keracunan kehamilan. Oleh bidan desa dibawa ke RS jam 03.45 WIB. Kala II : Bayi lahir pada tanggal 14 Desember 2011 jam 14.30 WIB dengan SC ditolong oleh dokter, jenis kelamin laki-laki, menangis AS 6-7-8. Kala III : Tanggal 14 Desember 2011 jam 14.40 WIB plasenta lahir secara manual. 10. Riwayat Nifas Sekarang - Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Uterus : TFU 2 jari bawah pusat Konsistensi : Baik Kontraksi : Baik - Lochea : Rubra Warna : Merah segar Bau : Anyir Konsistensi : Cair- bergumpal Perut : terdapat luka operasi Kandung Kemih : Kosong 11. Riwayat KB Ibu mengatakan sebelum hamil belum pernah mengikuti KB apapun dan setelah melahirkan ini belum mempunyai rencana KB. 12. Pola Kebiasaan Sehari hari No Pola Selama hamil Selama Nifas (di RS) Makan3- 4x/hr, porsi 1piring nasi, Makan 1 porsi dari RS (nasi 1. Nutrisi lauk 3-4 potong, sayur 2 mangkuk. putih,sayur,lauk dan buah), minum Minum air 8-10 gelas/hr. air putih sedikit-sekidit. BAB 1x/hr warna kuning, lunak. BAK : melalui kateter 2. Eliminasi BAK 5x/hr kuning, jernih, BAB : belum bisa BAB Tidur siang 1-2 jam/hr, tidur malam Ibu istirahat miring kanan dan kiri 3. Istirahat 8 jam/ hr di tempat tidur. 4. Kebersihan Mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr, Sibin, ganti baju, ganti celana

5. 6. 7. 8.

Aktivitas Kebiasaan Seksualitas Rekreasi

keramas 3x/minggu. Ganti baju, BH, CD 2x/hr. Menyapu ,masak, mencuci baju. Ibu tidak merokok, tidak minumminuman keras 2x/ minggu Jalan-jalan, belanja, melihat TV.

dalam dan softek setelah melahirkan. Berbaring ditempat tidur Ibu tidak merokok, tidak minumminuman keras. -

13. Data Psikososial Psiko : Merasa merasa khawatir dengan luka bekas operasinya karena masih terasa nyeri, berharap cepat sembuh dan dapat merawat bayinya dengan baik. Sosial : Hubungan ibu dengan keluarga baik. 14. Data social budaya Tidak ada pantangan terhadap makanan jenis apapun selama dan setelah melahirkan. 15. Data spiritual Tidak melaksanakan ibadah karena dalam keadaan nifas, ibu hanya berdoa.

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum Tanda- tanda vital Keadaan umum : Baik TD : 120/90 mmHg Kesadaran : composmentis N : 84 x/ menit BB/ TB : 62 Kg/154 Cm S : 373 C LILA : 26 Cm RR : 21x/ menit 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Kepala :Simetris, bersih, tidak ada benjolan, rambut lurus, tidak rontok tidak berketombe. Muka :Simetris, tidak pucat, tidak oedem. Mata :Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda. Hidung :Bersih, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret. Telinga :Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik. Mulut :Simetris, mukosa bibir merah muda, lidah bersih, gigi tidak berlubang,tidak ada stomatitis. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, bendungan vena jugularis maupun kelenjar limfe Dada :Simetris, pernafasan teratur,payudara membesar simetris, putting susu menonjol, ada hiperpigmentasi areola. Abdomen :Terdapat luka operasi ke arah lintang sepanjang 10 cm, Genetalia : Tidak ada odema, tidak ada varises, tidak terdapat laserasi atau jahitan pada perineum, lochea rubra berwarna merah bau anyir jumlah 1 kotex penuh, terpasang DC : urine tampung 400 cc warna kuning. Anus :Tidak ada hemorrhoid. Ekstermitas: Tidak oedem dan varices, terpasang infus RL pada tangan sebelah kiri. b. Palpasi Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis. Dada : Tidak teraba benjolan pada payudara, tidak nyeri tekan, kolostrum belum keluar. Abdomen : tidak teraba skibala, tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah kanan, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik teraba bulat keras. Ektermitas : Tidak ada oedema maupun varices

Perkusi Auskultasi abdomen Bising usus : 10 x/menit e. Pemeriksaan penunjang Tanggal : 15-12-2011 Hb : 11,8 gr % Leucosit : 9.900 /mm Erytrosit : 3,84 jt/ mm Trombosit : 141.000 /mm PCV : 34,3 % SGOT : 11 U/I SGPT : 20 U/I Glukosa sewaktu : 60 mg% Ureum : 12,6 mg% Creatinin : 0,6 mg% HbSAg : Negatif

harga normal lk : 13-18, pr : 12-16 4.000-11.000 4,5-6 juta 150.000-450.000 37-50 lk : 0-37, pr : 0-31 lk : 0-42, pr : 0-32 < 200 10-50 0,9 - 1,1

f. Terapi yang diberikan -Infus RL : 12 tetes/menit -Injeksi Ampicilin 3 x 1 gr -Injeksi Gentamisin 2 x 1 vial -Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul -Injeksi Alinamin F 2 x 1 ampul -Injeksi Asam traneksamat 1 x 1 ampul g. Kesimpulan 1. Ibu P1001 post SC hari ke 2 2. Keadaan umum ibu baik. 3. Kontraksi uterus baik. 4. Terdapat pengeluaran lochea rubra II. IDENTIFIKASI MASALAH Diagnosa : Ibu P1001 post SC hari ke 2 Masalah : Nyeri pada luka operasi Kebutuhan : - Mobilisasi dini dan bertahap - Relaksasi - Perawatan payudara - Vulva hygiene dan personal hygiene III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi infeksi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA -

Tujuan

1. 2.

3.

4. 5.

6.

7.

V. INTERVENSI Dx : Ibu P1001 post SC hari ke - 2 : Setelah diberikan asuhan kebidanan ibu mengerti kondisinya dan masa nifas berjalan dengan normal. Intervensi : Lakukan pendekatan terapautik R/ Menjalin hubungan saling percaya antara bidan dan pasien. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang keadaan klien dan kemajuan persalinan R/ Dengan pengetahuan yang adekuat, ibu atau keluarga lebih kooperatif dalam asuhan kebidanan. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi R/ Dengan teknik relaksasi dapat melancarkan sirkulasi darah, menurunkan ketegangan otot sehingga nyeri dapat berkurang. Motivasi pada ibu untuk melakukan mobilisasi bertahap R/ Mobilisasi secara bertahap dapat melancarkan sirkulasi darah Bantu ibu untuk melakukan personal hygiene dan vulva hygiene R/ PH dan VH yang benar dapat mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam genetalia interna. Observasi intake dan output cairan R/ Asupan cairan dan nutrisi yang kurang memperlambat proses penyembuhan luka, kandung kemih yang penuh menghambat proses involusi. Lakukan observasi TTV tiap 8 jam

R/ Suhu 38 C merupakan tanda-tanda infeksi. 8. Lakukan observasi TFU, UC, dan lochea R/ TFU tidak turun-turun merupakan tanda-tanda subinvolusi. UC yang lembek dapat menyebabkan perdarahan. Lochea yang berbau merupakan tanda-tanda infeksi 9. Observasi luka operasi tiap hari R/ Luka operasi yang tertutup dan bersih akan terhindar dari infeksi. 10. Toleransi terhadap makanan / diet yang diberikan R/ Indikator kembali berfungsinya organ pencernaan. 11. Lanjutkan terapi dokter R/ Merupakan fungsi interdependent VI. IMPLEMENTASI Dx : Ibu P1001 post SC hari ke 2 Tgl/jam Implementasi paraf 15/12/11 Melakukan komunikasi dan pendekatan terapeutik pada ibu 08.30 Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri yang dialami adalah normal dan nyeri tersebut disebabkan karena adanya jaringan yang terputus dan nyeri tersebut bisa hilang secara bertahap. 08.30 Menganjurkan ibu melakukan teknik relaksasi ketika nyeri timbul dengan menarik nafas panjang, tahan sebentar kemudian lepaskan. Ibu bisa mendemonstrasikan menarik nafas panjang, menahan

08.35

08.45

08.50

09.00

09.15

11.00

sebentar kemudian dilepaskan dan dilakukan beberapa kali. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dengan miring ke kiri atau ke kanan. - Ibu mampu melakukan miring ke kiri Memberikan HE personal hygiene dan vulva hygiene - Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang alat kelaminya. - Membersihkan alat kelamin dari arah depan ke belakang - Sering ganit softex tiap kali BAB / BAK Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas - Keluar darah banyak secara tiba-tiba - Lochea berbau menusuk - Nyeri perut bawah atau punggung, bengakak di tangan / wajah - Sakit kepala terus-menerus, penglihatan kabur Melanjutkan terapi dokter : infus RL -Injeksi Ampicilin 3 x 1 gr -Injeksi Gentamisin 2 x 1 vial -Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul -Injeksi Alinamin F 2 x 1 ampul Merawat luka operasi. Luka tampak kering, tidak ada tanda-tanda infeksi. Melakukan observasi TFU, UC, lochea TFU 2 jari di atas pusat, UC baik, bulat keras, lochea rubra. Memantau TTV Suhu 36,7 C Nadi 84 x/menit RR 22 x/menit TD 120/90 mmHg

VII. EVALUASI Tanggal 15 Desember 2011 jam 14.00 WIB S : - Ibu mengatakan sudah mengerti tentang : Nyeri yang dialami adalah normal dan akan hilang secara bertahap Cara mengatasi serta penyebab nyeri - Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi dan mobilisasi O : - Ibu dapat menjelaskan kembali tentang : Nyeri yang dialami adalah normal dan akan hilang secara bertahap Cara mengatasi serta penyebab nyeri - Ibu melakukan teknik relaksasi dan miring ke kanan A : P1001 post SC hari ke-2 - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka operasi P : - Lanjutkan intervensi : Motivasi ibu melakukan teknik relaksasi Anjurkan ibu melakukan mobilisasi bertahap

CATATAN PERKEMBANGAN I Tanggal 16 Desember 2011 jam 10.00 WIB S : Ibu mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi sendiri Ibu mengatakan sudah mampu melakukan perawatan diri sendiri dengan benar O : K/u baik, TD 120/70 mmHg, Suhu 37 C, Nadi 88 x/menit, RR 24 x /menit. Infus dan kateter telah dilepas. TFU 2 jari bawah pusat, UC baik teraba bulat keras Lochea berwarna merah Tidak ada cairan merembes pada luka operasi A : P1001 post SC hari ke-2 P : - Lanjutkan intervensi : Berikan HE : - Personal hygiene dan vulva hygiene - Gizi, KB, Tanda-tanda bahaya Lanjutkan terapi dokter : Injeksi Ampicilin 3 x 1 gr, Gentamisin 2 x 1 vial, Ketorolac 2 x 1 ampul, Alinamin F 2 x 1 ampul, Asam traneksamat 1 x 1 ampul Anjurkan pada ibu untuk latihan menyusui. CATATAN PERKEMBANGAN II Tanggal 17 Desember 2011 jam 10.00 WIB S : Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik dan ingin pulang bersama anaknya. O : - K/u baik, TD 120/70 mmHg, Suhu 36,5 C, Nadi 82 x/menit, RR 20 x /menit TFU 2 jari bawah pusat, UC baik teraba bulat keras Lochea berwarna merah Tidak ada cairan merembes pada luka operasi A : P1001 post SC hari ke-3 P : - Lanjutkan intervensi I : - Memberikan HE tentang : Personal hygiene dan vulva hygiene ( kebersihan diri ) Mengganati softex tiap kali BAB / BAK Membersikan alat kelamin dari arah depan ke belakang. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas : Keluar darah banyak secara tiba-tiba Lochea berbau menusuk Nyeri perut bawah atau punggung, bengakak di tangan / wajah Sakit kepala terus-menerus, penglihatan kabur

Você também pode gostar