Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. A.
Identitas/Biodata Nama bayi Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Umur Anak ke Alamat :D : Perempuan : Metro, 8 November 2007 : 8 hari : 1 (satu) : Jln. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
: Tn. R : 25 tahun : Buruh : SMP : Islam : Jawa : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
Pendidikan : SMP Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan Metro Barat
1.
Keluhan Utama
Ny. D datang bersama bayinya dan mengatakan bahwa bayinya panas, tidak mau menyusu dan mulut bayinya mencucu seperti mulut ikan disertai kejang.
2. a.
Ibu mengatakan bayinya panas, kejang dan mulut bayi mencucu seperti mulut ikan b. Riwayat kesehatan lalu
Bayi lahir aterm, tidak ada kelainan c. Riwayat persalinan Thn lahir Lama dan jenis persalinan BBL Keadaan anak 2007 8 jam Normal Dukun, dirumah Penolong
BB : 2.700
d.
Imunisasi
Ibu mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah persalinan e. Aktivitas
Ayah dan ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan.
B. 1. Nutrisi
: bayi minum ASI sebanyak 6-8 x/hari : bayi tidak mau menyusui
Sebelum sakit
Sesudah sakit 3.
4.
: bayi aktif tampak bugar : bayi tampak lemah dan aktivitas terganggu
C. 1. Keadaan umum
Kesadaran
: composmentis
Tanda-tanda vital : Pols : 124 x/mnt RR 2. : 48 x/mnt Kepala Keadaan rambut : hitam bersih Lingkar kepala : 32 cm Temp : 38,60C PB/BB : 49 cm/2600 gr
Bentuk alis tertarik keatas, konjungtiva pucat 4. Hidung : Normal, simetris : Normal, bersih
: mencucu seperti mulut ikan : bersih, mukosa bibir tampak kering, pucat : normal : merah : lemah
Posisi
7.
Leher : lemah
Pergerakan 8. Dada
: normal
Jari tangan : lengkap Pergerakan Lila Jari kaki Posisi 13. Genetalia Jenis kelamin : perempuan : 9 cm : lengkap : simetris : lemah
: ada : bersih
Bayi Ny. D umur 8 hari dengan tetanus neonatorum Ds : a. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 8 November 2007, pukul 10.00 WIB
b. Ibu mengatakan bayinya panas, kejang, mulut mencucu dan alis mata tertarik keatas Do : Keadaan umum lemah, trismus (kesukaran membuka mulut), kesukaran menyusu, panas, ketegangan otot dinding perut, kuduk kaku sampai terjadi opistotonus, kejang, dahi berkerut, alis mata terangkat, mulut tertarik ke bawah, gelisah, badan kaku disertai menangis lemah. 2. 1. Ds Do 2. Ds Do Peningkatan suhu tubuh dan kejang : Ibu mengatakan badan anaknya panas dan kejang : Bibir merah, temp: 380C, badan bayi kaku Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan : Ibu mengatakan bayinya tidak mau menyusui dan rewel : Keadaan umum lemah Bibir tampak kering dan pucat, refleks hisap lemah Bayi menangis terus menerus Masalah
3. 1. 2. 3.
Kebutuhan Penyuluhan tentang tanda dan gejala tetanus neonatorum Penyuluhan tentang cara mengatasi panas dan kejang Penyuluhan cara mengatasi kebutuhan nutrisi dan cairan
IV. Kebutuhan Intervensi dan Kolaborasi Segera Perawatan bayi dengan fibris dan kejang
V. 1. a. b. c.
Rencana Manajemen Tindakan bayi dengan Tetanus Neonatorum Jelaskan pada keluarga kondisi bayi saat ini Tali pusat dibersihkan dengan teknik septic dan antiseptic Pembersihan saluran nafas agar tidak tersumbat
2) a. b. c. d. e.
Perawatan bayi dengan fibris dan kejang Jelaskan pada keluarga tentang tanda-tanda Tetanus Neonatorum Beritahu pada keluarga tentang peningkatan suhu pada bayi Ajarkan keluarga untuk kompres hangat pada bayinya Observasi suhu Mengatasi kejang
3) Pemenuhan nutrisi dan cairan a. b. c. d. e. f. 4) Jelaskan pada keluarga kondisi bayi saat ini Pemasangan sonde Pemberian ASI 8 x 40 cc/ hari/ sonde Observasi intake dan output Pasang infus D 5 % 6 tetes/menit Libatkan keluarga untuk pemberian ASI/ sonde Pantau keadaan umum bayi
VI. Impelementasi 1. a. b. c. 2. a. b. Tindakan bayi dengan Tetanus Neonatorum Menjelaskan pada keluarga kondisi bayi saat ini Membersihkan tali pusat dengan alkohol 70 % Membersihkan saluran nafas dengan penghisap lendir De Lee Perawatan bayi dengan fibris dan kejang Menjelaskan pada keluarga tentang peningkatan suhu bayi saat ini Mengajarkan pada keluarga cara mengompres dengan menggunakan air hangat
c. Menjaga ruang dan lingkungan tetap tenang dan jauh dari pencahayaan yang tajam, karena bayi sensitif terhadap rangsang d. Mengatasi kejang dengan memasang tong spatel atau sendok yang sudah dibungkus kedalam mulut bayi agar lidah tidak tergigit oleh giginya. Serta untuk mencegah agar lidah tidak jatuh ke belakang karena dapat menutupi saluran pernafasan
3. a. b. c. d. e. 4.
Pemenuhan nutrisi dan cairan Menjelaskan pada keluarga kondisi bayi pada saat ini Memasang sonde Memberi ASI/ sonde 8 x 40 cc/ hari Mengobservasi input dan output Pasang infus D 5 % 6 tetes/ menit Memantau keadaan umum bayi
VII. 1. a. b. c.
Evaluasi Tindakan bayi dengan Tetanus Neonatorum Keluarga sudah mengerti tentang kondisi bayi saat ini Tali pusat sudah dibersihkan dengan alkohol 70 % Sudah dilakukan pembersihan saluran nafas dengan penghisap lendir De Lee.
2. a. b. c. d. 3. a. b. c. d. 4. Pols
Perawatan bayi dengan fibris dan kejang Keluarga sudah mengerti kondisi bayi, dengan tanda-tanda Tetanus Neonatorum Keluarga telah melakukan kompres hangat Ruang dan lingkungan sudah cukup kondusif untuk perawatan bayi Tong spatel sudah terpasang Pemenuhan nutrisi dan cairan Keluarga sudah mengerti kebutuhan cairan dan nutrisi bayi Sonde sudah terpasang ASI 8 x 40 cc/ hari/ sonde sudah diberikan sesuai dengan jadwal Infus D 5 % 6 tetes/ menit sudah terpasang Keadaan umum bayi : 12 x/ menit RR : 48 x/ menit
Temp : 38,00C
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama Tanggal 16 November 2007 S : Ibu mengatakan badan anaknya panas, kejang dan mulut mencucu seperti mulut ikan O : Keadaan umum lemah
Mukosa bibir kering, pucat, sudut mulut tertarik ke bawah, dahi berkerut alis mata terangkat, bayi tidak mau menyusu,mudah terangsang, sering kejang disertai sianosis, kaku kuduk sampai opistotonus, dinding perut kaku, mengeras dan kadang-kadang terjadi kejang, bayi gelisah,sering menangis lemah disertai panas. Refleks hisap : lemah
Pols RR
Ekstremitas Jari tangan : lengkap Jari kaki : lengkap Pergerakan Posisi : kaku : simetris
: Diagnosa Bayi Ny. D usia 8 hari dengan Tetanus Neonatorum Dasar Ds : Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 8 November 2007 pukul 10.00 wib dengan keadaan panas, mulut mencucu, kejang dan alisnya tertarik ke atas. Do : Keadaan umum lemah, trismus, bayi tidak mau menyusu,
panas, ketegangan otot dinding perut, kuduk kaku sampai terjadi opistotonus, dahi berkerut, alis mata terangkat, mulut tertarik ke bawah, gelisah, disertai menangis terus. Masalah 1) Peningkatan suhu tubuh dan kejang
Dasar Ds Do 2) : Ibu mengatakan badan anaknya panas dan kejang. : Bibir merah, suhu 380 C, badan bayi kaku Gangguan Pemenuhan Nutrisi dan Cairan
Dasar Ds Do : Ibu mengatakan bayinya tidak mau menyusu dan rewel : Keadaan umum lemah, bibir tampak kering dan pucat, reflek hisap lemah, bayi menangis terus menerus. Kebutuhan 1. 2. 3. Penyuluhan tentang tanda dan gejala tetanus neonatorum Mengatasi panas dan kejang Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
P a. b. c. d.
: 1) Tindakan bayi dengan tetanus neonatorum Menjelaskan pada keluarga kondisi bayi saat ini Membersihkan tali pusat dengan alkohol 70 % Beri cairan infus Glukosa 5 % Pembersihan saluran nafas agar agar tidak tersumbat dengan penghisap lendir De Lee 2) Perawatan bayi dengan fibris dan kejang
a. b. c.
Jelaskan pada keluarga tentang tanda-tanda Tetanus Neonatorum Jelaskan pada keluarga tentang peningkatan suhu pada bayi Ajarkan pada keluarga untuk kompres hangat
d. e. f. 3) a. b. c. d. e. f. 2.
Observasi suhu Mengatasi kejang dengan diazepam dosis 2,5 ml IV perlahan-lahan Memasang tong spatel Pemenuhan nutrisi dan cairan Jelaskan pada keluarga kondisi bayi saat ini Pemasangan sonde Pemberian ASI 8 x 40 cc/hari/ sonde sesuai jadwal Observasi intake dan output Pasang infus D 5 % 6 tetes/ menit terpasang Libatkan keluarga untuk pemberian ASI/sonde Pantau keadaan umum dan bayi
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke : 3 Tanggal : 19 November 2007 S O : Ibu mengatakan anaknya sudah lebih baik dari sebelumnya : Keadaan umum belum membaik Mukosa bibir kering, pucat, bayi masih tidak mau menyusui, bayi sering menangis lemah disertai panas, refleks hisap lemah. Pols RR : 122 x/ menit : 48 x/ menit Temp BB : 38,20C : 2700 gram
Ekstremitas Jari tangan : lengkap Jari kaki : lengkap Pergerakan Posisi : lemah : simetris
: Diagnosa Bayi Ny. D usia 11 hari dengan tetanus neonatorum Dasar Ds Do : Ibu mengatakan bayinya masih panas : Keadaan umum lemah, bibir tampak kering dan pucat, bayi tidak mau menyusu, sering menangis, suhu 38,20 C Masalah 1) Peningkatan suhu tubuh Ds : Ibu mengatakan tubuh bayi masih panas Do : Bibir merah, mukosa kering, Temp 38,2o C 2) Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan Ds : Ibu mengatakan bayi belum mau menyusu Do : Reflek hisap lemah, bayi tampak lemah dan pucat Kebutuhan 1) Penatalaksanaan fibris 2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
P a. b. c.
: 1) Penatalaksanaan bayi dengan fibris Jelaskan kondisi suhu bayi saat ini pada keluarga Beritahu pada keluarga untuk tetap melakukan kompres hangat Observasi suhu setiap 8 jam sekali
2) a. b. c. d. e. f.
Pemenuhan nutrisi dan cairan Jelaskan pada keluarga kondisi bayi pada saat ini Beri ASI 8 x 40 cc/hari/ sonde sesuai jadwal Infus D 5 % 6 tetes/ menit terpasang Observasi input dan output Libatkan keluarga untuk pemberian ASI/sonde Pantau keadaan umum: Pols, RR, Temp, PB/ BB
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke : 7 Tanggal : 19 November 2007 S O : Ibu mengatakan anaknya sudah mulai membaik : Keadaan umum membaik Mukosa bibir kering, pucat, gelisah, bayi belum mau menyusui, refleks hisap lemah. Pols RR : 122 x/ menit : 48 x/ menit Temp BB : 37,20C : 2700 gram
Nutrisi
Ekstermitas Jari tangan : Lengkap Jari kaki : Lengkap Pergerakan Posisi : Lemah : Simetris
: Diagnosa Bayi Ny. D usia 15 hari dengan tetanus Neonatorum Dasar Ds : Ibu mengatakan bayinya sudah tidak panas lagi, hanya belum mau menyusui Do : Keadaan umum membaik, bibir kering dan pucat
Masalah Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan Ds Do : Ibu mengatakan bayi belum mau menyusu : Keadaan umum membaik, reflek hisap masih lemah
P a. b. c. d. e. f.
: Pemenuhan nutrisi dan cairan Jelaskan pada keluarga kondisi bayi pada saat ini Memberi ASI 8 x 40 cc/hari/ sonde sesuai jadwal Infus D 5 % 6 tetes/ menit terpasang Observasi intake dan output Libatkan keluarga untuk pemberian ASI/sonde Pantau keadaan umum: Pols, RR, Temp, PB/ BB