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00193 - DBE - NOV/2011

N do Processo

N do Protocolo

SOLICITAO DE REEMBOLSO LIVRE-ESCOLHA


Nome do Titular Plano Bsico Nome do Beneficirio (se diferente do titular) Matrcula Superior Executivo Cd.Dep. UF

Documentao Apresentada Procedimentos Realizados


Consultas Mdicas _______________________________________
( especialidade)

Qtde.
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Tipo de Documento
Recibo de Profissional Autnomo Nota Fiscal de Prestao de Servios Requisio Mdica Recibo de Profissional Autnomo Nota Fiscal de Prestao de Servios Requisio Mdica Recibo de Profissional Autnomo Nota Fiscal de Prestao de Servios Relatrio Mdico Recibo de Profissional Autnomo Nota Fiscal de Prestao de Servios Relatrio Mdico Nota Fiscal de Prestao de Servios Conta Hospitalar Analtica Relatrio Mdico Nota Fiscal de Prestao de Servios Nota Fiscal de Venda ao Consumidor Conta Hospitalar Analtica
R$

Valor

Exames N da senha: ___________________________ Tratamentos Seqenciais (fisioterapia,escleroterapia,etc.) N da senha: ___________________________

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Honorrios Mdicos

Despesas Hospitalares N da senha: ___________________________ Outros Procedimentos

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___________________________________
N da senha: ___________________________

Valor Total
Informaes Adicionais

RESERVADO AO ASSOCIADO TITULAR


Declaro ter pleno conhecimento das normas regulamentares que regem o benefcio solicitado, que constam do Regulamento do produto assistencial ao qual o beneficirio est inscrito, cujas condies principais esto transcritas a seguir, no restando quaisquer dvidas quanto aos meus direitos, bem como dos documentos comprobatrios necessrios. Declaro estar ciente de que a lista de procedimentos reembolsveis limitada, bem como que o valor do reembolso varia em funo do produto (plano de sade) ao qual o beneficirio est vinculado no momento da sua realizao. Declaro ter cincia de que, conforme previsto no Art. 22, abaixo transcrito, todo procedimento que necessita de autorizao prvia (senha) para atendimento na rede credenciada, tambm o requer no caso de atendimento no sistema de livre-escolha.
Local Data Assinatura do Titular

RESERVADO
Qtde. Recibos/NF Valor Total dos Recibos

CAPESESP
Data de Recebimento Recebido Por

Data para Crdito

00193 - DBE - NOV/2011

REGULAMENTO REEMBOLSO LIVRE-ESCOLHA


Art. 21 - As Tabelas Capesesp de Valores de Reembolso praticadas pelo Plano estaro disponveis em moeda corrente, dispensando clculos, para consulta do beneficirio na pgina da entidade na internet, nas gerncias estaduais e plos da Capesesp e na rea de convnios das Patrocinadoras. Dvidas com relao tabela de reembolso praticada podem ser tiradas atravs das centrais de atendimento telefnico disponveis. Art. 22 - Todas as normas definidas quanto abrangncia, cobertura, carncias, excluses, autorizaes prvias (senhas), co-participaes e limites previstos neste Regulamento se aplicam tambm para os casos de pedidos de reembolso. Art. 23 - O valor de reembolso no ser inferior ao praticado diretamente na rede credenciada. Art. 24 - Os reajustes dos valores das tabelas de reembolso ocorrero periodicamente quando alterados os valores praticados diretamente na rede credenciada. Art. 25 - Alm do formulrio prprio devidamente preenchido e assinado pelo TITULAR, necessria a apresentao da seguinte documentao original para solicitao do reembolso: I. Nos casos de consultas mdicas: a. quando o prestador de servios um profissional autnomo (pessoa fsica): recibo de pagamento a autnomo (RPA) ou similar; b. quando o prestador de servios uma pessoa jurdica: nota fiscal de prestao de servios. II. Na hiptese da despesa se referir realizao de exames, pequenos atendimentos e tratamentos seqenciais: a. quando o prestador de servios um profissional autnomo (pessoa fsica): recibo de pagamento a autnomo (RPA) ou similar e o pedido mdico contendo a indicao clnica que justifique a realizao do procedimento; b. quando o prestador de servios uma pessoa jurdica: nota fiscal de prestao de servios e o pedido mdico contendo a indicao clnica que justifique a realizao do procedimento. III. Nos casos de honorrios mdicos decorrentes de internaes: a. quando o prestador de servios um profissional autnomo (pessoa fsica): recibo de pagamento a autnomo (RPA) e o relatrio mdico contendo o diagnstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condio de urgncia ou emergncia; b. quando o prestador de servios uma pessoa jurdica: nota fiscal de prestao de servios e o relatrio mdico contendo o diagnstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condio de urgncia ou emergncia. IV. Na hiptese de reembolso de despesas hospitalares decorrentes de uma internao: 1. nota fiscal de prestao de servios; 2. conta hospitalar analtica em papel timbrado da empresa, contendo a discriminao de todos os gastos provenientes da internao, perodo, tipo de acomodao e principais intercorrncias; 3. relatrio mdico contendo o diagnstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condio de urgncia ou emergncia. V. Nos casos de remoes: 1. nota fiscal de prestao de servios; 2. conta analtica em papel timbrado da empresa, contendo a discriminao de todos os gastos provenientes da remoo, tais como o tipo de ambulncia utilizada (simples ou UTI), o trajeto percorrido, citando o local de origem e destino da remoo, bem como a quantidade de quilmetros rodados; 3. relatrio mdico que comprove a impossibilidade de locomoo do paciente por meios convencionais e justifique, quando for o caso, a necessidade de acompanhamento mdico. VI. Nas solicitaes de reembolso de despesas com lentes intra-oculares: 1. nota fiscal emitida pelo fornecedor que efetuou a venda do produto ao beneficirio, contendo o nome do paciente, a marca e o tipo de lente intraocular comercializada e o valor cobrado; 2. relatrio do mdico oftalmologista, contendo o diagnstico e a data da cirurgia por meio da qual a lente intraocular foi implantada. Pargrafo Primeiro - No RPA deve constar a devida identificao do mdico assistente, com nome, n. do CPF, n. do CRM; endereo do consultrio e assinatura, bem como a discriminao do nome do paciente atendido; os eventos realizados, seus respectivos valores unitrios ou totais; a data de cada atendimento, inclusive no caso de tratamentos seqenciais, bem como a especialidade mdica, nos casos de consulta. Pargrafo Segundo - Na nota fiscal de servios devem constar a devida identificao da instituio, com nome, n. do CNPJ, n. da inscrio estadual, n. da inscrio municipal e endereo, bem como a discriminao do nome do paciente atendido; os eventos realizados, seus respectivos valores unitrios ou totais; a data de cada atendimento, inclusive no caso de tratamentos seqenciais, bem como a especialidade mdica, nos casos de consulta. Art. 26 - Os pedidos de reembolso de qualquer natureza, devero ser apresentados ao Plano no prazo mximo de 1 (um) ano contados da realizao do evento ou alta hospitalar, sendo pagos no prazo mximo de trinta dias aps a entrega da documentao adequada.

Central de Liberao de Senhas - Atendimento 24 h - Tel: 0800 979 6191