No. 1 Analisa Data No. 1.

Do: - RR: 30 /menit - Menggunakan otot bantu pernapasan sternokleidomastoid - Terpasang nasal kanul oksigen 2 liter/menit - Terdapat retraksi dada - Napas dangkal - Ronchi - Nyeri dada saat batuk - Reflek batuk (+) - Infiltrat pada kedua apex paru kanan & kiri - Kalsifikasi pada parenkhim paru kanan & kiri - BTA (+) Ds: - Pasien batuk darah selama 1 jam kurang lebih 5 sendok makan - Pasien mengeluhkan sesak nafas - Pasien mempunyai riwayat penyakit TBC sejak 3 tahun yang lalu - Pasien pernah menjalani terapi OAT secara teratur Data Penunjang Etiologi Bakterio Tuberkulosis Inflamasi paru Batuk tidak efektif Perdarahan alveolus Hemaptoe Pertukaran gas terganggu Problem Gangguan pertukaran gas

2.

Do: - Makan hanya habis porsi. - BB 40 Kg (BB sebelum sakit 56 Kg) - TB 160 cm - Mulut dan tenggorokan tampak kotor ada bekas cairan darah Ds: - Sejak seminggu yang lalu pasien tidak nafsu makan

TB Paru dengan Hemaptoe Batuk tidak efektif Penekanan abdomen Anoreksia BB

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

3.

Do: - Terpasang infus RL tetesan 20 tetes/menit - Nadi 92 x/menit - Tensi: 160/90 mmHg (lengan kanan) - GCS (4-4-5), Komposmetis - Batuk darah kira- kira 5 sendok makan ( 200 cc) - Akral dingin basah dan turgor cukup - Produksi urine 1500 ml - Kreatinin Serum: 2,1 mg/dl - BUN = 36 mg/dl Ds: - Haus

Bakterio Tuberkulosis Inflamasi paru Batuk tidak efektif Perdarahan alveolus Hemaptoe Output cairan berlebih

Risiko defisit volume cairan

Do: - pendidikan terakhir SMA Ds: - Pasien juga sering menanyakan kondisi penyakitnya saat ini

TB Paru dengan Hemaptoe Kurang pengtahuan Ansietas

Ansietas

No. 2 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar 2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi inadekuat 3. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan berlebih. 4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang sakit.

No.3 Intervensi Keperawatan No. 1. Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapileralveolar Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan posisi yang nyaman (posisi keperawatan kepada pasien selama 3 24 jam gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil: a. Pasien mampu 3. Kaji fungsi pernapasan meliputi pola 2. Kaji tanda-tanda vital (Vital sign) pasien semifowler). Rasional 1. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi dan ventilasi paru. 2. Vital sign merupakan tanda yang paling berpengaruh terhadap keadaan pasien. 3. Distress pernapasan dapat terjadi

mendemonstrasikan batuk efektif dan batuk efektif b. Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan c. Tanda-tanda vital

napas, suara napas, pergerakan dada, kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi dinding dada. 4. Jelaskan pada pasien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru. 5. Ajarkan pada pasien tentang teknik napas dalam dan batuk efektif.

sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. 4. Diharapkan pasien kooperatif terhadap rencana tindakan keperawatan. 5. Batuk yang dilakukan pasien efektif untuk mengeluarkan dahak/secret. 6. Memobilisasi secret yang ada di jalan nafas 7. Memenuhi kekurangan oksigen dalam tubuh

dalam rentang normal 6. Berikan fisioterapi dada (claping dan d. Status neurologis dalam batas normal fibreting) jika perlu. 7. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

8. Kolaborasikan dengan tim kesehatan lainnya: Dokter : pemberian antibiotik

8.

Terapi antibiotik untuk menekan jumlah bakteri tuberculosis

Laboratorium : kultur sputum

Sebagai pemeriksaan penunjang pasien tuberculosis

Radiologi : phototraks

Monitoring keadaan paru pasien yang dirusak oleh bakteri

tuberculosis 2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi inadekuat Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status nutrisi (BB & TB) keperawatanan pada pasien selama 3 24 jam pasien menunjukkan peningkatan napsu makan dengan kriteria hasil: a. Menunjukkan adanya peningkatan berat badan b. Nafsu makan meningkat c. Pasien mengkonsumsi jumlah makanan yang bernutrisi 7. Berikan lingkungan yang menyenangkan, bersih dan rileks pada saat makan misalnya makan ditaman 8. Kolaborasikan dengan ahli gizi 8. Diet yang tepat akan mempercepat 5. Berikan minuman yang bergizi pada pasien misalnya susu 6. Ajarkan pada keluarga dan pasiean oral hygiene sebelum dan sesudah makan 6. Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan terjadinya infeksi 7. Meningkatkan nafsu makan pada pasien 3. Observasi berat badan secara periodik 4. Berikan makanan sedikit dengan frekuensi sering termasuk makanan yang disukai 1. Berguna dalam mengidentifikasikan derajat masalah dan pilihan intervensi yang tepat 2. Observasi dan catat masukan makanan 2. Mengawasi masukan kalori atau pasien kualitas kekurangan konsumsi makanan 3. Mengawasi penurunan berat badan 4. Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan 5. Untuk memenuhi kekurangan kalori

pemberian diet TKTP 3. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan berlebih Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji keperawatan kepada pasien selama 1 24 jam risiko defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: a. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa status dehidrasi

pengembalian status nutrisi pasien meliputi 1. Indikator dehidrasi (elastisitas kulit negatif, membran mukosa kering)

kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, dan elastisitas turgor kulit.

2. Observasi intake dan urin output setiap 2. Mengetahui jumlah cairan yang 8 jam. dibutuhkan oleh tubuh

3. Observasi tingkat kesadaran pasien 3. Mengetahui tingkat kesadaran secara periodik. pasien unuk mengetahui tingkat dehidrasi 4. Anjurkan pasien untuk banyak minum 4. Rehidrasi cairan & elektrolit yang 8 gelas setiap hari. dengan dokter hilang per oral. untuk 5. Rehidrasi cairan & elektrolit yang hilang secara per IV

lembab, tidak ada rasa 5. Kolaborasi haus yang berlebihan b. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik c. Intake oral dan intravena adekuat

pemberian cairan IV sesuai indikasi output (50 100cc/jam)

6. Berikan penggantian nasogatrik sesuai 6. Mengganti kebutuhan cairan & elektrolit serta nutrisi pasien

7. Dorong keluarga untuk membantu 7. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien pasien makan 8. Atur kemungkinan tranfusi 8. Dilakukan jika semua rehidrasi cairan yang dilakukan tidak mampu memenuhi defisit kekurangan volume cairan.

No. 4 Implementasi Keperawatan Waktu Diagnosa Jam 07.00 Tindakan Keperawatan 1. Mengatur posisi pasien yang nyaman (posisi semifowler). 2. Memberikan terapi oksigen 2 ltr/menit melalui nasal kanul 3. Mengkaji tanda-tanda vital pasien, meliputi: Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 87 /menit, RR: 30 /menit, Suhu: 36,8 celcius. 4. Mengkaji fungsi pernapasan pasien, meliputi: pola napas teratur, napas dangkal, suara napas ronchi, pergerakan dada simetris, penonjolan dinding dada ( - ), menggunakan otot bantu pernapasan sternokleidomastoid, dan retraksi dinding dada (+), palpitasi ( - ). 5. Pemberian injeksi antibiotik sesuai indikasi (cefotaktime 1 gram/5cc) 08.00 09.00 6. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru. 7. Mengajarkan pada pasien tentang teknik napas dalam dan batuk efektif. 11.00 13.00 28/05/2013 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan 07.00 1. Kaji status nutrisi, meliputi: BB: 40kg, TB: 160 cm, makanan yang disukai nasi goreng, makanan di habiskan porsi, anoreksia (+). 2. Menganjurkan kepada pasien untuk makan sedikit dengan frekuensi sering. 8. Memberikan fisioterapi dada (claping dan fibreting) pada pasien.

28/05/2013 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar

intake nutrisi inadekuat

11.00 13.00

3. Berikan lingkungan yang menyenangkan, bersih dan rileks pada saat makan 4. Mengajarkan pada keluarga dan pasien oral hygiene sebelum dan sesudah makan. 5. Memberikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP 2300 kalori) 6. Memberikan minuman yang bergizi pada pasien misalnya susu

28/05/2013 Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan berlebih

07.00

1. Mengkaji status dehidrasi meliputi: membran mukosa basah, denyut nadi kuat, turgor kulit elastis. 2. Mengobservasi Balance Cairan pasien meliputi: Input: 1500cc, Output 1500cc dan IWL 500cc. 3. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien (GCS 445).

08.30

4. Memberikan cairan Infus Ringer Laktat (RL: 500cc) 2 tetes/menit 5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum 8 gelas ( 2000cc) setiap hari.

No.5 Evaluasi Diagnosa 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar S : Tn. W berkata, Saya masih sesak napas sampai sekarang, tetapi sekarang sudah medingan, Ners. O : Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 78 /menit, RR: 30 /menit, Suhu: 36,8 celcius, pola napas teratur, napas dangkal, suara napas ronchi, pergerakan dada simetris, penonjolan dinding dada ( - ), menggunakan otot bantu pernapasan sternokleidomastoid, dan retraksi dinding dada (+), palpitasi ( - ). A : Gangguan pertukaran gas pasien teratasi sebagian. (TD: 140/90 mmHg, Nadi: 78 /menit) P : Rencana tindakan dilanjutkan dengan terus memberikan oksigen 2 liter/menit, injeksi antibiotik (cefotaxime 1 gram/5 cc), melatih teknik nafas dalam dan batuk efektif. Kemudian ditambah dengan pemberian claping atau fibreting.

No.6 POR (Problem Oriented Record) Data Dasar Do: - RR: 30 /menit - Menggunakan otot bantu pernapasan sternokleidomastoid - Terpasang nasal kanul oksigen 2 liter/menit - Terdapat retraksi dada - Napas dangkal - Ronchi - Nyeri dada saat batuk - Reflek batuk (+) - Infiltrat pada kedua apex paru kanan & kiri - Kalsifikasi pada parenkhim paru kanan & kiri - BTA (+) Ds: - Pasien batuk darah selama 1 jam kurang lebih 5 sendok makan Daftar Masalah Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar Intervensi 1. Berikan posisi yang nyaman (posisi semifowler). 2. Kaji tanda-tanda vital (Vital sign) pasien 3. Kaji fungsi pernapasan meliputi pola napas, suara napas, pergerakan dada, kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi dinding dada. 4. Jelaskan pada pasien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru. 5. Ajarkan pada pasien tentang teknik napas dalam dan batuk efektif. 6. Berikan fisioterapi dada Catatan Perkembangan S : Tn. W berkata, Saya masih sesak napas sampai sekarang, tetapi sekarang sudah medingan, Ners. O : Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 78 /menit, RR: 30 /menit, Suhu: 36,8 celcius, pola napas teratur, napas dangkal, suara napas ronchi, pergerakan dada simetris, penonjolan dinding dada ( - ), menggunakan otot bantu pernapasan sternokleidomastoid, dan retraksi dinding dada (+), palpitasi ( - ). A : Gangguan pertukaran gas pasien teratasi sebagian. (TD: 140/90 mmHg, Nadi: 78

- Pasien mengeluhkan sesak nafas - Pasien mempunyai riwayat penyakit TBC sejak 3 tahun yang lalu - Pasien pernah menjalani terapi OAT secara teratur

(claping dan fibreting) jika perlu. 7. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi (2 liter/menit). 8. Kolaborasikan dengan dokter pemberian antibiotik sesuai dengan indikasi (Cefotaxime 1 gram/5 cc).

/menit) P : Rencana tindakan dilanjutkan dengan terus memberikan oksigen 2 liter/menit, injeksi antibiotik (cefotaxime 1 gram/5 cc), melatih teknik nafas dalam dan batuk efektif. Kemudian ditambah dengan pemberian claping atau fibreting. I : Melakukan fibreting pada punggung pasien. E : Dahak pasien keluar dengan darah sekitar bercampur dengan 1 sendok ( 40cc) makan darah. R : masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian. Rencana tindakan dilanjutkan