Sistema Cardiovascular

Bulhas e Sopros Cardacos

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O conceito de presso mxima e presso mnima
Quando se registra uma presso de 120 mmHg por 80 mmHg, indica-se que a presso sistlica de 120 mmHg e a presso diastlica de 80 mmHg, ou seja, que estas so, respectivamente, as presses mxima e mnima. Os conceitos de presso mxima e mnima tm relao com o ciclo cardaco, onde estas so as presses mais alta e mais baixa registradas durante esse ciclo. Na verdade, existem diferentes valores de presso ao longo do ciclo cardaco, mas considera-se o valor mximo, que aquele que est na fase de ejeo (quando o sangue passa do ventrculo esquerdo para aorta, e a presso vai subindo, at atingir um valor mximo). Na distole, no ocorre mais ejeo; dessa forma, a presso ventricular fica menor do que na aorta, provocando um gradiente aorto-ventricular: a tendncia que ocorra um fluxo retrgrado, da aorta para o ventrculo, impedido pelo fechamento das vlvulas semilunares; com isso, h um refluxo de sangue, caracterizado por uma incisura dicrtica, no registro da presso artica. H uma diminuio na presso da aorta, com o escoamento do sangue para as artrias de menor calibre; s que esse processo no imediato, pois existe uma inrcia no sistema (pela viscosidade do sangue e resistncia perifrica a esse esvaziamento), de forma que a presso vai caindo lentamente durante a distole, at que haja um novo perodo de ejeo. O valor mnimo registrado, antes desse novo perodo de ejeo, constitui a presso diastlica. Observe que existem vrias presses durante o perodo de distole ( uma varivel contnua).

A influncia da resistncia vascular perifrica no fluxo sanguneo

A velocidade do escoamento do sangue das grandes artrias vai estar diretamente condicionada resistncia oferecida pela circulao perifrica, que dada pelo grau de contrao das arterolas, nos diferentes leitos capilares. Quando um indivduo encontra-se em um quadro de hiperatividade simptica, a resistncia vascular perifrica aumentada, fazendo com que a presso diastlica arterial caia lentamente, assim como ocorre num quadro de volemia elevada, pois o sangue enfrenta uma maior dificuldade para escoar para os tecidos.

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Quando se soma os dimetros de todos os leitos capilares, tem-se um valor muito maior que a soma dos leitos das grandes artrias. Com isso, a velocidade do fluxo nos capilares muito menor que aquela registrada nas grandes artrias. medida que o fluxo se afasta do corao, as presses nos leitos vasculares vo experimentando uma diminuio, devido ao atrito do sangue com as paredes dos vasos, que vo se estreitado cada vez mais. Sendo assim, aconselha-se a medio da presso arterial, na artria braquial esquerda, pelo fato da curvatura da aorta ser tambm para o lado esquerdo. Desta forma, possvel se registrar uma medida mais fidedigna da presso arterial, do que se poderia encontrar, caso a medida fosse realizada, por exemplo, na artria braquial direita.

Histologia do corao
Uma grande vantagem do tipo de disposio de fibras do msculo cardaco que o impulso, uma vez atingindo uma clula, passa com grande facilidade s outras que compem o mesmo conjunto, atingindo-o por completo, aps alguns centsimos de segundos. A este conjunto de fibras, unidas entre si, damos o nome de sinccio. Portanto podemos dizer que existe uma natureza sincicial no msculo cardaco. Existem, na verdade, 2 sinccios funcionais formando o corao: um sinccio atrial e um sinccio ventricular. Um sinccio separado do outro por uma camada de tecido fibroso. Isto possibilita que a contrao nas fibras que compem o sinccio atrial ocorra num tempo diferente da que ocorre no sinccio ventricular.

A atividade eltrica do corao

A ritmicidade prpria do corao, assim como o sincronismo na contrao de suas cmaras, feito graas um interessante sistema condutor e excitatrio presente no tecido cardaco; esse sistema formado por fibras auto-excitveis, que se distribuem de forma bastante organizada pela massa muscular cardaca. 1. Nodo Sinoatrial (SA): Tambm chamado nodo sinusal,

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de onde partem os impulsos, a cada ciclo, que se distribuem por todo o restante do corao; pode ser considerado o marcapasso natural. Localiza-se na parede lateral do trio direito, prximo abertura da veia cava superior. A cada despolarizao, forma-se uma onda de impulso, que se distribui, a partir deste nodo, por toda a massa muscular que forma o sinccio atrial, provocando a contrao do mesmo, por aumento da concentrao citoplasmtica de clcio. Cerca de 0,04 segundos aps a partida do impulso do nodo SA, atravs de fibras denominadas internodais, o impulso chega ao Nodo AV. 2. Nodo Atrio-Ventricular (AV): Este nodo, localizado em uma regio bem baixa do sinccio atrial, tem por funo principal retardar a passagem do impulso antes que o mesmo atinja o sinccio ventricular. Isto necessrio para que o enchimento das cmaras ventriculares ocorra antes da contrao das mesmas, pois, no momento em que as cmaras atriais estariam em sstole (contradas), as ventriculares ainda estariam em distole (relaxadas). Aps a passagem, lenta, atravs do nodo AV, o impulso segue em frente e atinge o feixe AV. 3. Feixe AV: Atravs do mesmo, o impulso segue com grande rapidez em frente, e atinge um segmento que se divide em 2 ramos: 4. Ramos Direito e Esquerdo do Feixe de Hiss: Atravs destes ramos, paralelamente, o impulso segue com grande rapidez em direo ao pice do corao, acompanhando o septo interventricular. Ao atingir o pice do corao, cada ramo segue, numa volta de quase 180 graus, em direo base do corao, desta vez seguindo a parede lateral de cada ventrculo. Cada ramo emite uma grande quantidade de ramificaes, as fibras de Purkinje, que tm por finalidade otimizar a chegada dos impulsos, atravs da maior quantidade possvel, e no mais curto espao de tempo possvel, por todo o sinccio ventricular. Com a chegada dos impulsos no sinccio ventricular, rapidamente e com uma grande fora, ocorre a contrao de todas as suas fibras. A contrao das cmaras ventriculares reduz acentuadamente o volume das mesmas, o que faz com que um considervel volume de sangue seja ejetado, do ventrculo direito para a artria pulmonar e, do ventrculo esquerdo para a artria aorta.

Fases do ciclo cardaco

A sstole constitui o perodo do ciclo cardaco entre o fechamento das vlvulas atrioventriculares e o fechamento das vlvulas semilunares.

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Durante o perodo de relaxamento isovolumtrico, todas as vlvulas se encontram fechadas. O mesmo ocorre no processo de contrao isovolumtrica. O dbito cardaco a quantidade de sangue ejetada por cada um dos ventrculos a cada minuto. Ele no se caracteriza como uma medida de volume, e sim, uma medida de fluxo, calculada em volume/tempo. O sistema circulatrio fechado; ento, tanto o ventrculo esquerdo, como o direito, apresentaro dbito cardaco semelhante, uma vez que o fluxo permanece o mesmo.
OBS: Por alguns batimentos, esse dbito pode ser diferente em situaes de deitar ou respirar profundamente, sendo apenas para um ajuste, mas, ao longo das horas, absolutamente igual.

Apesar da presso no sistema venoso ser muito menor, o dbito cardaco permanece o mesmo. Isso ocorre devido resistncia vascular perifrica do sistema pulmonar ser muito menor que a resistncia vascular sistmica. Portanto, o sangue passa a 5 l/min, gerando uma presso menor, devido a essa resistncia mais baixa. Dessa forma, o ventrculo direito trabalha contra uma presso menor, fazendo com que sua musculatura seja menos desenvolvida.

As bulhas cardacas
Para que haja fluxo sanguneo do ventrculo esquerdo para a aorta, necessrio um gradiente de presso maior no ventrculo esquerdo que na aorta. Sendo assim, quando o ventrculo comea a contrair, ele gera presso, porm esta, inicialmente, no suficiente para provocar a ejeo do sangue para a aorta, pois, para que isso ocorra, necessrio um gradiente de presso maior que 80 mmHg. Logo, necessrio que o ventrculo desenvolva uma presso capaz de gerar gradiente, e permitir a abertura da vlvula artica. Durante o fechamento das vlvulas atrioventriculares (mitral e tricspide), ocorre um som grave, denominado de primeira bulha cardaca (B1) e, durante o fechamento das vlvulas semilunares, ocorre a segunda bulha cardaca (B2). Enquanto B1 marca o incio da sstole, B2 marca o incio da distole. O tempo entre B1 e B2 (sstole) mais curto do que o tempo entre B2 e a prxima B1 (distole), devido ao fato da distole ser mais longa do que a sstole.

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No momento em que ocorre a B1, o ventrculo ainda no est ejetando sangue, pois ainda no h gradiente suficiente para promover a abertura das vlvulas semilunares. Neste momento, as vlvulas atrioventriculares j se fecharam, as vlvulas semilunares ainda permanecem fechadas, e os ventrculos iniciam a sua contrao. Todos estes eventos encontram-se contidos na sstole ventricular e caracterizam a chamada contrao isovolumtrica. Portanto, B1 marca o incio da contrao isovolumtrica. Existe, ento, uma ntida relao entre os fenmenos eltricos e os fenmenos mecnicos, no ciclo cardaco, que fundamental para a compreenso de uma srie de fenmenos, tais como os sopros. Quando um indivduo realiza uma respirao mais lenta, pode facilitar o retorno venoso, uma vez que a presso intra-torcica fica negativa, contribuindo para um maior enchimento do trio direito e do ventrculo direito. Dessa forma, por um, dois ou trs batimentos, o ciclo cardaco direito pode ficar um pouco mais lento. Ento possvel observar um desdobramento fisiolgico (normal) da segunda bulha cardaca, como conseqncia de um atraso, do ventrculo direito, que est recebendo mais sangue, de gerar uma presso mais alta que na artria pulmonar. H uma separao dos sons do fechamento da vlvula artica, e da vlvula pulmonar, sendo essa ltima retardada. Aps dois ou trs ciclos, h o retorno do equilbrio, e os dbitos ficam iguais novamente. Caso seja o som da vlvula artica que sofra um atraso, durante a ausculta, isso pode significar um desdobramento patolgico de B2, decorrente de uma comunicao interventricular (fazendo um maior retorno venoso para o ventrculo esquerdo), ou de um problema eltrico (por bloqueio de ramo esquerdo do feixe de Hiss, levando a uma contrao atrasada do ventrculo esquerdo). Existem tambm a terceira e a quarta bulhas cardacas, que nem sempre so audveis. A B3 se caracteriza pelo impacto do sangue na parede ventricular, durante o enchimento passivo (distole). Como os ventrculos possuem complacncia e acomodam o sangue na distole, normalmente no se ausculta essa bulha. Lembrando que o gradiente para o enchimento ventricular se d pelo seu relaxamento; a presso atrial vai crescendo durante a sstole ventricular, uma vez que as vlvulas atrioventriculares esto fechadas, provocando retorno do sangue para os trios. Os trios diminuem muito a sua presso ao final da sua sstole, o que favorece seu novo enchimento, concomitantemente contrao dos ventrculos.

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A quarta bulha cardaca provocada pelo impacto do sangue, na parede ventricular, durante essa sstole atrial.

Influncia das patologias no dbito cardaco

As condies fisiopatolgicas que fazem B3 e B4 ficarem altas so: a diminuio da complacncia ventricular e a hipertrofia ventricular (patolgica). Na diminuio da complacncia ventricular, h aumento da sua rigidez, prejudicando sua capacidade de acomodar volume; dessa forma, o impacto do sangue ser maior, provocando um som audvel. O que determina a intensidade do som a desacelerao do sangue (a massa de sangue contra a parede ventricular). J a hipertrofia ventricular patolgica acontece, normalmente, quando ocorre uma miorcardiopatia de origem hipertensiva; caso essa patologia se perpetue, o msculo aumenta de volume pela maior carga de trabalho. O ventrculo fica, ento, dilatado, com paredes finas, pouca contratilidade e baixa complacncia. Esses fatores acabam por desenvolver uma insuficincia cardaca. O ventrculo, apesar de ter um grande volume, tem dificuldade de contrair e no tem capacidade de acomodar. Com o relaxamento do mesmo, possvel a escuta de B3 e B4. Se essa carga fisiolgica, por meio de exerccio fsico, onde h aumento de presso e dbito, a hipertrofia fisiolgica: o aumento da massa muscular acompanhado de aumento da irrigao sangnea, portanto, no h nenhum prejuzo na oxigenao das clulas miocrdicas, nem na complacncia; a relao entre tecido muscular e fibroso continua normal. Na hipertrofia fisiolgica, tem-se uma hipertrofia excntrica, a massa cresce pra fora, no diminuindo a circunferncia interna do ventrculo. J na patolgica, ela concntrica, podendo diminuir a circunferncia interna do ventrculo. Se a hipertrofia de origem patolgica, como pode ocorrer na estenose ou insuficincia artica, ou mesmo na hipertenso arterial sistmica (onde o ventrculo tem

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que vencer uma presso artica maior), h um aumento da relao entre tecido muscular e fibrtico, com aumento da massa ventricular. Entretanto, no h o acompanhamento proporcional de aumento da capilaridade; com uma maior distncia dos capilares s fibras musculares, aumenta-se a chance de arritmias, por desorganizao da relao entre as clulas ventriculares, e de isquemias. Uma implicao direta desse fator a diminuio da complacncia ventricular, provocando o surgimento de B3 ou B4, durante a ausculta. Numa condio extrema de descompensao, como na insuficincia cardaca, o corao no capaz de gerar o dbito cardaco necessrio; ento ele comea a represar sangue, o que pode levar a um edema sistmico, e desencadeia uma taquicardia, devido a sua baixa presso. Com a queda do dbito e, conseqentemente, com a queda da presso arterial, h estimulao dos barorreceptores, que promovem vasoconstrio, aumentando a resistncia vascular perifrica, a fim de corrigir a presso; entretanto, esse reflexo atrapalha mais ainda o dbito, pois dificulta a contrao ventricular, que j se encontra deficiente, desencadeando um ciclo vicioso. Alguns dos sintomas dessa piora incluem: extremidades frias, palidez, falta de ar (pelo aumento de presso no pulmo), confuso mental, e taquicardia. Caso o corao esteja com seu funcionamento normal, no caso de um sangramento, por exemplo, esse barorreflexo responde de maneira eficiente. Uma ausculta cardaca em ritmo de galope tpica de um indivduo com disfuno ventricular; o mesmo se apresenta taquicrdico (pela estimulao adrenrgica), e com as quatro bulhas presentes (devido baixa complacncia).

Os sopros cardacos
A presena de sopros cardacos, durante a ausculta, pode indicar diferentes tipos de leso oro-valvular (na passagem da vlvula). Um indivduo que apresente uma estenose artica, ou seja, um estreitamento arterial, vai experimentar, a cada ciclo cardaco, um aumento na velocidade do fluxo sanguneo, que faz com que o sangue sofra um turbilhonamento, produzindo, conseqentemente um som audvel, denominado sopro. O problema est na abertura da vlvula, com diminuio de sua rea de seco transversa. O sopro da estenose

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artica ocorre na sstole ventricular, quando se abre a vlvula artica, ou seja, entre B1 e B2. Observa-se, portanto, que, na ocorrncia de estenose das vlvulas semilunares, o sopro ser auscultado durante a sstole (B1-B2); no caso das vlvulas atrioventriculares, o sopro acontecer na distole (B2-B1). A insuficincia valvular caracteriza-se como um distrbio no fechamento das vlvulas, permitindo uma regurgitao do sangue; esse refluxo que caracteriza o sopro, na ausculta. De forma oposta estenose, a insuficincia das vlvulas artica e pulmonar pode ser detectada durante a distole, enquanto que a das vlvulas mitral e tricspide ocorre na sstole. Patologia Sstole Distole Estenose das semilunares X Insuficincia das A-V X Insuficincia das semilunares X Estenose das A-V X

Fonocardiograma normal

Fonocardiograma com Estenose Mitral

Fonocardiograma com Insuficincia Mitral

Fonocardiograma com Estenose Artica

Fonocardiograma com Insuficincia Artica

Fonocardiograma com Coarctao da Aorta