SYAMSUL ARIFIN 07700171 2/9/2013

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kel Alamat Agama Suku Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl periksa

: Tn I : 49 th : Laki-laki : kraton pasuruan : Islam : Jawa : nikah : swasta : 2-9-2013 : 2-9-2013

Anamnesa jam 15:00

Keluhan utama: nyeri dada Autoanamnesa RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu memberat sejak 1 hr smrs nyeri cekot-cekot nyeri menjalar ke punggung kiri. Pasien tidak mengeluh sesak, mual, muntah, panas. Keringat dingin dan pasien bisa tidur memakai 1 bantal, pasien mengeluh batuk berdahak putih kambuh kambuhan sejak 1 tahun yang lalu

 RPD:

hipertensi tak terkontrol, kencing manis disangkal RPK: tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini RPO: pasien mengaku tidak pernah minum obat hipertensi sebelumnya RSOS: pasien ekonomi menengah kebawah bejerja sebagai sopir

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Gizi : kesan cukup B badan: 70 kg Tinggi: 170 cm IMT: 24,22 Tensi : 160/100 mmhg berbaring Nadi : 80x/menit reguler, isi dan tegangan cukup RR : 18x/menit Suhu : 36,7C axila

KEPALA
Bentuk mesochepal, rambut hitam, lurus Mata: Konjungtiva pucat(-), sklera putih, edem palpebra (-),pupil isokor Telinga simetris nyeri tekan(-) sekret(-) Hidung simetris, deviasi septum nasi (-), sekret (-) Mulut: bibir kering(-), cyanosis (-), gigi lengkap, karies(-) lidah pucat(-), coated tongue(-)

LEHER
Pembesaran kelenjar getah bening(-) Pembesaran kelenjar gondok (-) Trakea: defiasi(-) JVP: R+2 H2O Kaku kuduk (-)

THORAX
Inspeksi: postur simetris, barrel chest(-), spider nevi (-), ginekomasti (-) Palpasi : nyeri tekan(-) gibus(-) Depan dan belakang Inspeksi: bentuk dan gerakan dada simetris statis dan dinamis Palpasi : gerakan simetris, fremitus fokal +/+ Perkusi: sonor/sonor Aukskultasi: vesikuler/vesikuler, wheezing(), rhonki(-),

JANTUNG
Inspeksi: ictus cordis invisible Palpasi: ictus cordis palpable ics 5, kuat angkat(-), thrill(-), pulsasi epigastrial (-) pulsasi parasternal (-) Perkusi : pinggang jantung at ics 4 sinistra midclavicula line (S), batas jantung kiri: midclavicula line sinistra + 1cm lateral at ics 5. batas jantung kanan: parasternal line kanan ics 4 Aukskultasi: s1 s2 tunggal m(-) g(-) heart rate: 73 reguler

Abdomen
Inspeksi : datar, striae (-), jejas (-), hernia(-) venektasi (-) Aukskultasi :BU (+) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, pembesaran ginjal (-) shifting dullnes(-) Perkusi : timpani liver span 9 cm area troube (timpani)

Alat kelamin : tidak dievaluasi Ekstremitas : akral hangat, edema (-),

Assesment
Idx: 1 Atipical chest pain 2 HT stage 2 3 ISPA kronis Pdx: DL, GDA, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, cholesterol total, foto thorax PA, UL, cek BTA Ptx:

Non farmakologis : diet rendah garam Farmakologis: inf nacl 20 tpm, isdn 3x5 mg PRN

candesartan 1x8mg, OBH syrup 3xC1, ambroxol 3x1, cefotaxim 3x1g