Abstrak Gangguan bipolar dan alkoholisme sering terjadi bersamaan.

Beberapa penjelasan untuk hubungan antara kondisi ini telah diusulkan, namun hubungan ini masih kurang dipahami. Beberapa bukti menunjukkan hubungan genetik. Komorbiditas ini juga memiliki implikasi untuk diagnosis dan pengobatan. Penggunaan alkohol dapat memperburuk perjalanan klinis gangguan bipolar, sehingga sulit untuk diobati. Telah ada sedikit penelitian tentang perawatan yang tepat untuk pasien komorbid. Beberapa studi telah mengevaluasi efek valproate, lithium, dan naltrexone, serta intervensi psikososial, dalam merawat pasien bipolar beralkohol, tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan. KATA KUNCI: komorbiditas, psikosis manik depresif, AODD (alcohol and other drug dependence), minuman beralkohol, prevalensi, hubungan genetik, onset penyakit, perjalanan penyakit, diagnosis, terapi obat, lithium, valproate, naltrexone, kepatuhan pasien, metode pengobatan psikososial ; tinjauan literatur Angka kejadian gangguan bipolar dan alkoholisme lebih tinggi dari yang diperkirakan. Artinya, secara kebetulan kejadian tersebut lebih sering terjadi dari yang seharusnya dan lebih sering terjadi dibandingkan dengan alkoholisme dan depresi unipolar. Artikel ini akan mengeksplorasi hubungan antara kedua gangguan ini, dengan fokus pada prevalensi komorbiditas, penjelasan teoritis untuk tingginya tingkat komorbiditas, efek alkoholisme komorbiditas dan fitur dari gangguan bipolar, masalah diagnostik, dan pengobatan pasien komorbid. Gangguan bipolar, sering disebut manic depresi, adalah gangguan mood yang ditandai dengan fluktuasi ekstrim dalam suasana hati dari euforia ke depresi berat, diselingi dengan periode suasana hati yang normal (yaitu, euthymia). Gangguan bipolar merupakan masalah kesehatan masyarakat yang signifikan, yang sering kali tidak terdiagnosis dan tidak terobati untuk kurun waktu yang lama. Dalam sebuah survei terhadap 500 pasien bipolar, 48 persen berkonsultasi ke 5 atau lebih petugas kesehatan hingg a akhirnya terdiagnosis gangguan bipolar, dan 35 persen memerlukan waktu sekitar 10 tahun dari awal timbulnya penyakit dan terdiagnosis dan memperoleh pengobatan (Lish et al. 1994). Gangguan bipolar mempengaruhi sekitar 1 sampai 2 persen dari populasi dan sering dimulai pada masa dewasa awal.

Ada beberapa macam gangguan dalam spectrum bipolar, termasuk gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, dan cyclothymia. Gangguan bipolar I adalah yang paling parah, hal ini ditandai oleh episode manik yang berlangsung setidaknya setidaknya satu minggu dan episode depresi yang berlangsung minimal selama 2 minggu. Pasien berada dalam episode manik yang berlebihan seringkali memerlukan rawat inap untuk mengurangi risiko merugikan diri sendiri atau orang lain. Pasien juga dapat memiliki gejala depresi dan mania pada saat yang bersamaan. Ini dinamakan tipe mania campuran, gambarannya disertai dengan risiko yang lebih besar untuk bunuh diri dan lebih sulit untuk diobati. Pasien dengan 4 atau lebih episode gangguan mood dalam kurun waktu 12 bulan dianggap memiliki siklus gangguan bipolar yang cepat, yang dapat diprediksi memiliki respon yang buruk terhadap pengobatannya. Bipolar II disorder ditandai dengan episode hypomania, bentuk yang lebih ringan dari mania, yang berlangsung selama setidaknya 4 hari berturut-turut dan tidak memerlukan indikasi rawat inap. Hypomania diselingi dengan episode depresi yang berlangsung setidaknya 14 hari. Orang dengan bipolar II disorder sering menikmati menjadi hypomanic (karena peningkatan suasana hati dan harga diri yang tinggi) dan lebih sering berobat saat episode depresi daripada episode manic. Cyclothymia adalah gangguan spektrum bipolar yang ditandai dengan fluktuasi suasana hati yang ringan, terjadi berkali-kali yang berkisar dari hypomania ke depresi ringan, dengan gejala yang ada setidaknya 2 tahun (American Psychiatric Association [APA] 1994). Ketergantungan alkohol, juga dikenal sebagai alkoholisme, ditandai dengan kecanduan alkohol, ketergantungan fisik pada alkohol, ketidakmampuan seseorang untuk mengontrol minum pada setiap kesempatan yang diberikan, dan meningkatkan toleransi terhadap dampak alkohol (APA 1994). Sekitar 14 persen orang pernah mengalami ketergantungan alkohol selama hidup mereka (Kessler et al. 1997). Hal ini sering dimulai pada awal dewasa. Kriteria untuk diagnosis adalah penyalahgunaan alkohol, di sisi lain, eksklusi keinginan dan kurangnya kontrol untuk minum yang merupakan ciri khas alkoholisme. Sebaliknya, penyalahgunaan alkohol didefinisikan sebagai pola minum yang salah diakibatkan oleh kegagalan dalam menjalani tanggung jawab di tempat kerja, sekolah, atau rumah, minum dalam situasi berbahaya, dan memiliki masalah yang berhubungan dengan hukum yang disebabkan atau diperburuk dengan minum (APA 1994). Prevalensi penyalahgunaan alkohol adalah sekitar 10 persen (Kessler et al. 1997).

Penyalahgunaan alkohol sering terjadi pada masa dewasa awal dan biasanya merupakan awal untuk ketergantungan alkohol (APA 1994). Prevalensi komorbiditas Beberapa penelitian telah menunjukan adanya hubungan antara alkoholisme dan gangguan mood. Sampai saat ini, sudah ada dua penelitian epidemiologi besar gangguan kejiwaan: Institut Nasional DAS Kesehatan Mental Epidemiologi (ECA) studi (Regier et al 1990.) Dan Survei komorbiditas Nasional (NCS) (Kessler et al 1996.). Penelitian ECA (. Regier et al 1990) mengungkapkan bahwa 60,7 persen orang dengan gangguan bipolar I memiliki diagnosis gangguan penggunaan zat dalam hidupnya (misalnya, alkohol atau gangguan penggunaan narkoba lainnya), 46,2 persen dari mereka dengan gangguan bipolar I memiliki suatu gangguan penggunaan alkohol, dan 40,7 persen memiliki diagnosis penyalahgunaan obat atau ketergantungan (persentase orang dengan gangguan penggunaan alkohol dan gangguan penyalahgunaan obat tidak mencapai 100 karena tumpang tindih). Empat puluh delapan persen orang dengan bipolar II disorder memiliki gangguan penggunaan zat, 39,2 persen memiliki gangguan penggunaan alkohol, dan 21 persen memiliki diagnosis penyalahgunaan obat atau ketergantungan (angka-angka ini mencerminkan tumpang tindih, seperti di atas.) Seperti ditunjukkan dalam Gangguan mood penyerta * dan Penyalahgunaan zat setiap penyalahgunaan zat atau ketergantungan Alkohol (%) kekerasan (%) Setiap Disorder mood 32,0 4,9 6,9 Setiap Bipolar Disorder 56,1 27,6 16,1 Bipolar I 60,7 31,5 14,7 Bipolar II 48,1 20,8 18,4 Depresi unipolar 27,2 11,6 5,0 CATATAN : * Gangguan mood termasuk depresi dan gangguan bipolar. Gangguan bipolar, atau depresi manik, dicirikan oleh perubahan suasana hati yang ekstrim. Gangguan bipolar I adalah gangguan bipolar yang paling parah. Gangguan bipolar II lebih ringan. Unipolar depresi adalah depresi tanpa episode manic. SUMBER: Data yang dilaporkan dalam tabel didasarkan pada temuan dari studi Epidemiologi catchment area (Regier et al 1990.). dalam tabel, ketergantungan alkohol adalah dua kali lebih mungkin untuk terjadi bersama pada orang dengan gangguan spektrum bipolar dibandingkan pada mereka dengan depresi unipolar (yaitu, depresi tanpa mania). Hal ini juga dicatat bahwa gangguan bipolar adalah lebih mungkin terjadi dengan ketergantungan alkohol dibandingkan dengan penyalahgunaan alkohol (lihat tabel). Sebagai bagian dari studi ECA, Helzer dan Przybeck (1988) menemukan bahwa mania (yaitu, gangguan bipolar I) dan alkohol gangguan penggunaan jauh lebih mungkin terjadi

bersama-sama (yaitu, 6,2 kali lebih mungkin) dari yang diharapkan. Dari semua diagnosis psikiatri lain yang diselidiki dalam penelitian ini, hanya gangguan kepribadian antisosial lebih mungkin berhubungan dengan alkoholisme dibandingkan mania. Temuan NCS berkaitan dengan komorbiditas gangguan mood dan alkoholisme sangat mirip.

Penjelasan mengenai komorbiditas Walaupun peneliti telah mengusulkan penjelasan mengenai hubungan kuat antara alkohol dan gangguan bipolar, bentuk hubungan antara kedua gangguan ini masih belum dipahami dengan baik. Satu penjelasan yang diajukan adalah bahwa gangguan kejiwaan tertentu (seperti gangguan bipolar) dapat menjadi faktor risiko untuk menjadi penggunaan zat. Atau, gejala gangguan bipolar mungkin muncul selama keracunan alkohol kronisatau withdrawal. Misalnya, withdrawal alkohol dapat memicu gejala bipolar. Pada penelitian lain telah menunjukkan bahwa orang dengan gangguan bipolar dapat menggunakan alkohol selama episode manic dalam upaya pengobatan, baik untuk memperpanjang keadaan menyenangkan mereka atau untuk menenangkan diri dari episode mania. Akhirnya, peneliti menyimpulkan bahwa penggunaan alkohol dan withdrawal dapat mempengaruhi kimia otak (yaitu, neurotransmitter) yang terlibat dalam penyakit bipolar, sehingga memungkinkan satu gangguan untuk mengubah ke perjalanan klinis yang lain. Dengan kata lain, penggunaan alkohol atau withdrawal dapat "meminta" gejala gangguan bipolar (Tohen et al. 1998). Ini masih belum jelas yang jika salah satu mekanisme potensial yang bertanggung jawab atas hubungan kuat antara alkohol dan gangguan bipolar. Hal ini sangat mungkin bahwa ini hubungan bukan hanya refleksi dari sebab dan akibat melainkan adalah kompleks dan bidirectional. Faktor genetik juga mungkin memainkan peran, seperti yang dijelaskan di bawah ini. Resiko gangguan bipolar dan alkoholisme dalam keluarga Peran faktor genetik pada gangguan kejiwaan telah menerima banyak perhatian baru-baru ini. Beberapa bukti yang tersedia untuk mendukung kemungkinan transmisi keluarga dari kedua gangguan bipolar dan alkoholisme (Merikangas dan Gelernter 1990;. Berrettini et al 1997). Faktor genetik umum mungkin memainkan peran dalam pengembangan komorbiditas ini, tetapi

hubungan ini kompleks (Tohen et al. 1998). Preisig dan rekan (2001) melakukan studi keluarga gangguan mood dan alkoholisme dengan mengevaluasi orang 226 dengan alkoholisme dengan dan tanpa gangguan mood dalam anggota keluargnya. Para peneliti menemukan bahwa ada hubungan keluarga yang besar antara alkohol dan gangguan bipolar (odds rasio 14,5) dibandingkan antara alkoholisme dan depresi unipolar (rasio odds 1,7). Temuan ini memiliki implikasi untuk pencegahan dan pengobatan. Keluarga yang positif memiliki riwayat gangguan bipolar atau alkoholisme merupakan faktor risiko penting dalam keturunannya. Masalah Pengobatan Gangguan Bipolar dan Alkoholisme Bagian ini membahas beberapa isu yang perlu dipertimbangkan dalam merawat pasien komorbid, dan bagian berikutnya mengulas tentang pendekatan pengobatan farmakologis dan psikoterapi. Efek Alkoholisme sebagai Penyerta Gangguan Bipolar Semakin banyak penelitian telah menunjukkan bahwa penyalahgunaan zat, termasuk alkoholisme, dapat memperburuk perjalanan klinis gangguan bipolar. Sonne dan rekan (1994) mengevaluasi hubungan dan fitur gangguan bipolar pada pasien dengan dan tanpa gangguan penggunaan zat . Mereka menemukan bahwa dibandingkan dengan non penyalahgunaan zat, pasien bipolar dengan penyalahgunaan zat lebih cenderung di rawat inap dengan gejala gangguan afektif, gangguan bipolar dengan onset yang lebih awal, siklus yang lebih cepat, dan lebih ke arah mania campuran (dua terakhir dianggap paling parah , bentuk gangguan bipolar yang resisten terhadap pengobatan). Keller dan rekan (1986) membandingkan pasien yang mengalami depresi atau mania murni dengan pasien yang memiliki mania campuran atau gangguan bipolar siklus cepat dan menemukan bahwa persentase yang lebih tinggi pada pasien dengan mania campuran atau gangguan bipolar siklus cepat cenderung mengalami alkoholisme konkuren (13 persen) dan pemulihan pasien gangguan bipolar tersebut lebih lambat. Meskipun hubungan ini tidak selalu menunjukkan bahwa alkoholisme memperburuk gejala bipolar, hal ini menunjukkan hubungan antara gangguan bipolar dan alkoholisme. Perbandingan pasien dengan gangguan bipolar dan gangguan penyalahgunaan zat dengan orang l yang murni memiliki gangguan bipolar menemukan bahwa mereka dengan komorbid gangguan penggunaan zat memiliki onset lebih awal untuk gangguan suasana hati, lebih cenderung laki-laki, memiliki

gangguan psikiatri penyerta di samping gangguan bipolar, dan secara signifikan lebih cenderung memiliki mania campuran pada saat wawancara (Sonne dan Brady 1999b). Meskipun penelitian menunjukkan bahwa alkohol dan penyalahgunaan obat lainnya dapat memperburuk perjalanan gangguan bipolar, beberapa data menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan bipolar dan alkoholisme memiliki hasil lebih baik dalam pengobatan penyalahgunaan zat dibandingkan dengan pasien alkoholik dengan gangguan mood. O'Sullivan dan rekan (1988) menemukan bahwa keadaan fungsional pecandu alkohol dengan gangguan bipolar baik dalam follow up selama 2 tahun daripada pecandu alkohol primer (yaitu, mereka yang tidak gangguan mood komorbid) atau pecandu alkohol dengan depresi unipolar. Hal ini menunjukkan bahwa pasien bipolar menggunakan alkohol terutama sebagai sarana untuk mengobati gejala afektif mereka, dan jika gejala bipolar terobati, mereka dapat berhenti mengonsumsi alkohol. Hasin dan rekan (1989) menemukan bahwa pasien dengan gangguan bipolar II memiliki remisi lebih awal dari alkoholisme dibandingkan dengan pasien gangguan skizoaffektif atau gangguan bipolar I. Para peneliti juga telah menyimpulkan bahwa kehadiran mania dapat memicu atau memperburuk alkoholisme ( (Sebagai kesimpulan, tampaknya alkoholisme dapat menjadi efek samping dan memperburuk prognosis gangguan bipolar, dan lebih memungkinkan sebagai indikasi rawat inap. Selain itu, pasien dengan gejala resisten terhadap pengobatan (yaitu, siklus cepat, mania campuran) lebih cenderung memiliki gangguan penyerta alkoholisme dibandingkan pasien dengan gejala bipolar ringan. Jika tidak diobati, ketergantungan alkohol dan withdrawal cenderung memperburuk gangguan mood, sehingga membentuk lingkaran setan penggunaan alkohol dan ketidakstabilan mood. Namun, beberapa data menunjukkan bahwa dengan pengobatan yang efektif terhadap gangguan mood, pasien dengan gangguan bipolar dapat mengurangi gejala alkoholisme. Urutan Onset Salah satu faktor penting dalam mempelajari pengaruh dari gangguan penyerta adalah urutan terjadinya dua gangguan. Sebuah gangguan mood yang terjadi sebelum onset gangguan kejiwaan lainnya disebut gangguan afektif utama. Gangguan afektif sekunder terjadi setelah timbulnya gangguan kejiwaan lainnya. Feinman dan Dunner (1996) melakukan peninjauan retrospektif dari tiga kelompok pasien :

1. Mereka yang memiliki gangguan bipolar primer dan tidak memiliki riwayat penyalahgunaan zat (kelompok primer), berjumlah 103 pasien. 2. Mereka yang memiliki gangguan bipolar primer yang dengan komplikasi penyalahgunaan zat, yang dimulai setelah onset gangguan bipolar (kelompok komplikasu), berjumlah 35 pasien 3. Mereka dengan gangguan bipolar yang datang setelah ada penyalahgunaan zat (kelompok sekunder), berjumlah 50 pasien. Para peneliti menemukan bahwa pasien dalam kelompok komplikasi memiliki onset gangguan bipolar lebi awal daripada kelompok lain. Mereka juga menemukan bahwa kelompok komplikasi dan sekunder memiliki tingkat usaha bunuh diri lebih tinggi daripada kelompok primer. Preisig dan rekan (2001) juga melaporkan bahwa onset gangguan bipolar cenderung lebih dulu dari alkoholisme. Mereka menyimpulkan bahwa temuan ini sesuai dengan hasil studi klinis yang menunjukkan alkoholisme sering merupakan komplikasi dari gangguan bipolar daripada sebagai faktor risiko. Dalam sebuah studi follow up dalam 5-tahun, Winokur dan rekan (1995) mengevaluasi sekelompok pasien bipolar dengan dan tanpa alkohol. Pada pasien alkohol, penyakit bipolar dan alkoholisme dikategorikan dalam primer atau sekunder. Pada follow up pasien dengan alkoholisme primer memiliki episode gangguan mood lebih sedikit , yang menunjukkan bahwa pasien memiliki bentuk gangguan bipolar ringan. Dengan demikian, ada bukti yang berkembang bahwa kehadiran gangguan penggunaan alkohol dapat mempengaruhi perjalanan klinis gangguan bipolar, dan urutan terjadinya dua gangguan memiliki implikasi prognostik. Khususnya, pasien bipolar dengan alkoholisme sekunder mungkin lebih mampu untuk berhenti minum jika penyakit bipolar mereka diobati, dan, sebaliknya, pasien bipolar dengan alkoholisme primer (alkoholisme terjadi lebih dulu) mungkin lebih mampu mengontrol gangguan mood mereka jika mereka mampu berhenti minum. Komorbiditas dan Diagnostik Hampir semua pecandu alcohol terjadi perubahan mood. Hal ini sangat penting untuk membedakan gejala yang diinduksi alkohol dari gangguan bipolar sebenarnya. Namun,

mendiagnosis gangguan bipolar dalam pasien penyalahgunaan alkohol dapat menjadi sulit karena penggunaan alkohol dan withdrawal, terutama pada penggunaan kronis, dapat menyamai hampir semua gangguan kejiwaan. Keracunan Alkohol dapat menghasilkan sindrom tidak bisa dibedakan antara mania atau hypomania, ditandai dengan euforia, meningkatkan energi, nafsu makan menurun, kebesaran, dan kadang-kadang paranoia. Namun, alkohol menginduksi gejala mania umumnya terjadi hanya selama intoksikasi alkohol aktif, yang membuat mereka cukup mudah untuk dibedakan dari mania yang dikaitkan dengan gangguan bipolar I. Namun, pasien pecandu alkohol yang secara tiba-tiba menghentikan kebiasaan minumnya dapat mengalami depresi. Depresi merupakan gejala utama dari withdrawal penyalahgunaan beberapa zat , dan penelitian telah menunjukkan bahwa gejala withdrawal yang berhubungan dengan depresi dapat bertahan selama 2 sampai 4 minggu (Brown dan Schuckit 1988). Karena fenomena ini, ada kemungkinan bahwa memperpanjang periode observasi (yaitu, pengamatan terus menerus mengikuti tahap withdrawal ) adalah penting untuk mendiagnosis depresi dibandingkan dengan mania. Gangguan bipolar II dan cyclothymia lebih sulit untuk terdiagnosa karena gejala kejiwaannya yang samar. Karena kesulitan mendiagnosis, mungkin ada beberapa kelompok yang terabaikan. Meskipun bentuk gangguan tersebut mungkin tidak terlalu mengganggu bila dibandingkan dengan gangguan bipolar I, Penting untuk mengenali dan mengobati gangguan bipolar II dan cyclothymia, ini bertujuan untuk memutus potensi siklus gangguan mood yang mengarah ke penggunaan zat, yang dapat memperburuk penyalahgunaan zat, dan dapat memperburuk gangguan mood. Diagnosis gangguan bipolar jika gejalanya jelas terjadi sebelum timbulnya kecanduan alkohol atau jika gejala bertahan selama beberapa periode yang berkelanjutan. Jumlah periode yang diperlukan untuk tujuan diagnostik belum jelas. Riwayat keluarga dan beratnya gejala juga harus menjadi pertimbangan dalam menentukan diagnosis. Mengingat bahwa gangguan bipolar dan penyalahgunaan zat terjadi begitu sering, dapat terjadi penyalahgunaan zat pada orang yang menjalani pengobatan untuk gangguan bipolar. Pengobatan penyerta gangguan bipolar dan Alkoholisme

Terlepas dari prevalensi yang signifikan dari penyertaan alkoholisme dan gangguan bipolar, ada sedikit data yang dipublikasikan dalam perawatan farmakologis dan psikoterapi khusus untuk gangguan bipolar dengan alkoholisme. Obat-obatan yang paling sering digunakan untuk mengobati gangguan bipolar adalah stabilisator mood lithium dan valproate. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, bukti-bukti awal menunjukkan bahwa pasien bipolar beralkohol mungkin memiliki siklus lebih cepat dan kemungkinan terjadinya mania campuran lebih besar dibandingkan pasien bipolar lainnya. Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa subtipe dari gangguan bipolar memiliki respon yang berbeda terhadap obat (Prien et al. 1988), yang akan membantu memberikan pilihan tepat untuk pasien bipolar beralkohol. Penelitian yang tersedia tentang penggunaan lithium, valproate, dan naltrexone. Lithium Lithium telah menjadi standar pengobatan untuk gangguan bipolar selama beberapa dekade. Sayangnya, beberapa penelitian telah menampilkan bahwa penyalahgunaan zat merupakan penyebab respon buruk gangguan bipolar terhadap lithium. khususnya, seperti yang dinyatakan sebelumnya, dibandingkan dengan pesien tidak pengguna zat, pecandu alkohol tampaknya berisiko lebih besar untuk menjadi mania campuran dan siklus cepat. Para peneliti telah menemukan bahwa pasien dengan mania campuran kurang berespon terhadap lithium dibandingkan pasien dengan bentuk non campuran (Prien et al. 1988). Hal ini menunjukkan lithium tidak mungkin menjadi pilihan terbaik bagi pasien bipolar dan penyalahgunakan zat. Namun, dalam uji coba 6-minggu lithium dibandingkan dengan plasebo pada 25 remaja dengan gangguan bipolar dan ketergantungan zat sekunder, Geller dan rekan (1998) menemukan penurunan yang signifikan dalam tes urine positif dari pasien penyalahgunaan obat dan perbaikan yang signifikan dalam gejala kejiwaan. Hal ini menunjukkan lithium yang dapat menjadi pilihan yang baik untuk remaja penyalahgunaan obat. Kehadiran subtipe bipolar tidak dibahas dalam penelitian ini, sehingga tidak jelas apakah remaja tersebut memiliki subtipe dari penyakit bipolar yang lebih sulit untuk diobati. Valproate Pada tahun 1998, Depakote antikonvulsan (juga disebut divalproex natrium, atau valproate) telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan awal episode manik

yang terkait dengan gangguan bipolar. Sejumlah penelitian telah menyimpulkan bahwa pasien dengan gangguan campuran atau bipolar siklus cepat lebih berespon terhadap obat-obatan antikonvulsan daripada lithium (Bowden 1995). Karena, seperti yang dinyatakan sebelumnya, pasien bipolar dengan alkoholisme bersamaan memiliki resiko gangguan bipolar mania campuran dan siklus cepat lebih besar dibandingkan pasien bipolar yang tidak beralkohol, Pasien bipolar dengan alkoholisme juga berespon lebih baik terhadap obat antikonvulsan (misalnya, valproate) daripada terapi lithium. Bahkan, dalam sebuah penelitian open-label (misalnya, sebuah studi di mana semua peserta menerima pengobatan eksperimental), Brady dan rekan (1995) menemukan valproate aman dan efektif di sembilan pasien bipolar manic campuran dengan ketergantungan zat bersamaan (terutama ketergantungan alkohol) yang sebelumnya tidak ditoleransi lithium atau tidak berespon. Demikian pula, Albanese dan rekan kerja (2000) melaporkan pada 20 pasien yang diobati dengan natrium divalproex dan menemukan bahwa dengan dosis rendah divalproex efektif untuk mengobati gejala gangguan mood, dan berdasarkan laporan yang ada, semua pasien tetap kooperatif selama percobaan. Konsumsi valproate dan alcohol bersamaan diketahui menyebabkan peningkatan sementara tes fungsi hati, dan pada kasus yang jarang , terjadi gagal hati yang fatal (Sussman dan McLain 1979, Lieber dan Leo 1992). Oleh karena itu, keamanan valproate dalam populasi beralkohol dipertanyakan karena berpotensi hepatotoksisitas pada pasien yang sudah memiliki risiko komplikasi ini. Namun, bukti-bukti awal baru-baru ini menunjukkan bahwa enzim hati tidak secara dramatis meningkat pada pasien alkoholik yang menerima valproate, bahkan jika mereka peminum aktif (Sonne dan Brady 1999a). Dengan demikian, valproate tampaknya menjadi obat yang aman dan efektif untuk pasien bipolar beralkohol. Naltrexone Karena bukti menunjukkan bahwa mengonsumsi alkohol aktif dapat memperburuk gejala bipolar, terpikirkan adanya obat yang dirancang untuk mengurangi konsumsi alkohol yang mungkin berguna bagi pasien gangguan bipolar dengan alkoholisme. Naltrexone (ReVia ) adalah obat yang disetujui FDA yang dirancang untuk mengurangi keinginan untuk meminum alkohol. Maxwell dan Shinderman (2000) penggunaan naltrexone dalam pengobatan alkoholisme pada 72 pasien dengan gangguan mental utama, termasuk gangguan bipolar dan depresi berat. Delapan puluh dua persen pasien tetap menggunakan naltrexone selama minimal 8 minggu, 11

persen menghentikan pengobatan karena efek samping, dan 7 persen sisanya berhenti karena alasan lain. Peneliti menyimpulkan bahwa naltrexone berguna dalam mengobati pasien dengan masalah kejiwaan dan alkoholisme. Namun, Sonne dan Brady (2000) melaporkan dua kasus bipolar (baik aktif hypomanic) pasien wanita yang menerima naltrexone untuk pecandu alkohol, dan keduanya memiliki efek samping yang signifikan mirip dengan withdrawal opiat. Mengingat bahwa hanya ada data awal tentang penggunaan naltrexone pada pecandu alkohol dengan gangguan bipolar sampai saat ini, naltrexone harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang telah aktif hypomanic. Compliance Kepatuhan pengobatan merupakan masalah penting untuk pertimbangan dalam menilai efektivitas obat. Satu studi dari kepatuhan pengobatan lithium dan valproate dalam 44 pasien bipolar dengan komorbid pecandu alkohol dan penyalahgunaan obat ditemukan bahwa pasien lebih memilih untuk mengambil valproate (50 compliant persen) dibandingkan dengan lithium (21 compliant persen). Efek samping, seperti lesu, berat badan, dan tremor, tercatat sebagai alasan utama untuk non-sesuai dengan lithium (Weiss et al. 1998). Namun, juga penting untuk dicatat bahwa botol resep untuk lithium biasanya memiliki label peringatan pada mereka untuk tidak minum alkohol saat minum obat. Dengan demikian, jika seorang alkoholik memiliki pilihan antara meminum alkohol atau lithium, sangat mungkin yang pecandu alkohol tidak akan sesuai dengan lithium. Peningkatan penggunaan valproate mungkin menjadi faktor penting dalam memilih stabilator mood untuk pasien bipolar yang pecandu alkohol. Intervensi psikososial Intervensi psikososial sering dianggap sebagai andalan pengobatan pecandu alkohol dan penyalahgunaan obat. Beberapa studi telah menunjukkan keberhasilan dengan terapi perilaku kognitif dalam mengobati alkoholisme (Proyek MATCH Research Group 1998). Banyak dari prinsip-prinsip terapi perilaku kognitif umumnya diterapkan pada pengobatan gangguan mood dan alkoholisme. Weiss dan rekan (1999) telah mengembangkan pencegahan kambuh penyakit pada kelompok dengan menggunakan teknik terapi perilaku kognitif untuk mengobati pasien dengan gangguan bipolar komorbid dan pengguna obat-obatan. Terapi ini menggunakan

pendekatan terpadu, peserta mendiskusikan topik-topik yang relevan dengan kedua gangguannya, seperti insomnia, menekankan aspek umum dari pemulihan dan kambuh. Menariknya, para peneliti yang sama (Weiss et al. 2000) mengevaluasi kemajuan kelompok penyalahgunaan zat dengan spektrum gangguan bipolar komorbid yang menggunakan pengobatan psikososial secara independen, bukan sebagai hasil dari yang ditugaskan oleh para peneliti. Peserta studi diberitahu bahwa para peneliti tertarik pada pemahaman yang lebih baik terhadap hubungan antara gangguan bipolar dan penyalahgunaan zat dan oleh karena itu ingin melihat mereka setiap bulan selama 6 bulan. Para peneliti menemukan bahwa psikoterapi dan kehadiran Alcoholics Anonymous (AA) menurun dari waktu ke waktu dan bahwa perbaikan pasien pengguna obat-obatan cenderung meningkat dari bulan ke bulan 1 ke 6. Fokus penelitian peserta psikoterapi 'juga berubah, dengan kurangnya penekanan pada gangguan spesifik yang mereka alami dan lebih menekankan pada keluarga, sekolah, pekerjaan, dan masalah pribadi lainnya. Meskipun perbedaan dalam mood atau penggunaan zat antara bulan 1 dan 6 tidak signifikan secara statistik, ada kecenderungan untuk peningkatan perbaikan pengguna obatobatan. Jika peserta studi telah dilanjutkan dengan AA dan jika psikoterapi terfokus pada gangguan bipolar dan alkoholisme, kondisi pasien pengguna obat-obatan mungkin akan meningkat. Mengingat prognosis buruk terkait dengan gangguan bipolar dan alkoholisme, maka sangat penting untuk terus mengedukasi pasien mengenai hubungan antara kedua gangguan itu. Peneliti menyimpulkan bahwa pengembangan pengobatan psikososial untuk populasi ini dapat membantu meningkatkan perbaikan kondisi pada pengguna obat-obatan dan hasil afektif. Kesimpulan Gangguan bipolar dan alkoholisme sering terjadi bersamaan. Dalam dua penelitian survei epidemiologi, ketergantungan alkohol lebih mungkin terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar dibandingkan dengan semua gangguan kejiwaan lainnya kecuali gangguan kepribadian antisosial. Sifat dari hubungan antara alkoholisme dan gangguan bipolar adalah kompleks dan tidak dapat dipahami. Tampaknya bahwa penggunaan alkohol dapat memperburuk perjalanan klinis gangguan bipolar, sehingga semakin sulit untuk diobati. Ada juga bukti hubungan genetik antara dua kondisi tersebut. Komplikasi gangguan bipolar dengan alkoholisme berkaitaan dengan peningkatan rawat inap, mania lebih beragam, onset gangguan bipolar usia dini, dan ide bunuh diri lebih tinggi. Mengingat prevalensi dan morbiditas dari kedua gangguan tersebut, penting

untuk menscreening riwayat penyalahgunaan zat pada semua pasien bipolar dan untuk pengobatan yang agresif. Sayangnya, telah hanya ada studi mengenai perawatan yang tepat untuk komorbiditas ini. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa stabilisator mood (terutama valproate) dapat bekerja lebih baik daripada lithium dalam pengobatan pasien bipolar beralkohol, tapi perbandingan lithium dan valproate secara langsung belum dilakukan. Studi lebih lanjut dari komorbiditas ini penting untuk dilakukan dalam lebih memahami jalannya proses penyakit dan pengobatannya.