MODELO

DE

DECLARAO

Eu, ____________________________________________________,
__________________, __________________, _____________________,
Nacionalidade
Estado Civil
Profisso
Nascido(a) em ____/____/_______, na cidade de ____________________,
_____, filiao _______________________________________________ e
UF
Pai
______________________________________________, residente no(a)
Me
______________ _____________________________________________,
Endereo Completo
_____________________, _______, portador(a) da Carteira de Identidade
Cidade
UF
N _________________ - __________e do CPF/MF n _______________,
rgo Expedidor
Declaro, sob as penas da Lei n 7.115, de 29 de agosto de 1983,
para fins de prova junto Agncia Nacional de Sade Suplementar, em
consonncia com o item 5.7, alneas a, b e c, do Edital n. 1/2005
ANS/MS, de 26 de janeiro de 2005, que estabelece os requisitos bsicos
para
fins
investidura
no
cargo
efetivo
de
____________________________ , Classe A, Padro I, declaro,
no ter sido, nos ltimos cinco anos, na forma da legislao vigente:
a) responsvel por atos julgados irregulares por deciso definitiva do
Tribunal de Contas da Unio, do Tribunal de Contas de Estado, do
Distrito Federal ou de Municpio, ou, ainda, do Conselho de Contas do
Municpio;
b) punido, em deciso da qual no caiba recurso administrativo, em
processo disciplinar, por ato lesivo ao patrimnio pblico de qualquer
esfera do governo; e
c) condenado em processo criminal por prtica de crimes contra a
Administrao Pblica, capitulados nos ttulos II e XI da Parte
Especial do Cdigo Penal Brasileiro, na Lei n. 7.492, de 16 de junho
de 1986, e na Lei n. 8.429, de 2 de junho de 1992.

Rio de Janeiro,

de

de 2008.

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ASSINATURA