Historia Clnica Geritrica

Luis Angel Caporal Canseco

 La elaboracin de la historia clnica en la persona mayor es ms difcil y consume ms tiempo que en personas jvenes. Una caracterstica casi universal del envejecimiento es la lenificacin en muchos aspectos.

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Ficha de Identificacin
1. Datos generales: Incluye todos los datos de identificacin del paciente, edad, lugar de nacimiento, lugar donde vive actualmente o procedencia, la escolaridad, el estado civil, ocupacin, religin y datos del cuidador.

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Escolaridad

Exploracin cognitiva

Importancia situacional.

Antecedentes ocupacionales

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Anamnesis
Se tendr en cuenta el motivo de consulta o las principales quejas, la enfermedad actual, los antecedentes personales mdicos, traumticos, quirrgicos, hospitalarios, ginecolgicos en la mujer, txicos, la anamnesis nutricional y farmacolgica y los antecedentes familiares.

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1. sntoma especfico 2. Intensidad o frecuencia 3. Cmo se inici dicho sntoma 4. Evolucin cronolgica 5. Horario 6. Atenuantes y agravantes 7. Concomitantes

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Antecedentes.
Preguntar sobre padecimientos que solan ser ms frecuentes (limitacin). Si el paciente recuerda haber sido sometido a intervenciones quirrgicas. Antecedentes farmacolgicos Antecedentes nutricionales Antecedentes familiares y sociales. Personales no patolgicos Personales patolgicos
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 Motivo de consulta y enfermedad actual: en este espacio, el mdico(a) tratante anota el motivo de la consulta y especifica la enfermedad actual que padece el usuario

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Alergias y transfusiones Antecedentes quirrgicos y traumticos Antecedentes genitourinarios Relaciones sexuales Enfermedades venreas

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El examen fsico
En trminos generales la exploracin fsica sigue los lineamientos de cualquier historia clnica Algunos aspectos adicionales en la exploracin que vale considerar son los relacionados con la funcionalidad, la marcha, y la funcin cognitiva,

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Peso actual en kilogramos: Talla actual en centmetros: Presin arterial: Temperatura: Pulso:. Frecuencia de la respiracin: ndice de masa corporal:

Piel Cara Nariz Ojos Odos Boca Cuello Trax y espalda

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Valoracin Funcional
Capacidad de desarrollar el autocuidado, automantenimiento, actividades fsicas y roles sociales. Es una parte esencial de la valoracin geritrica, pues resume el impacto general de la condicin de salud en el contexto del ambiente personal y redes de apoyo social.

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 El ndice de Katz: consta de seis tems: bao, vestirse, uso del retrete, movilidad o transferencias, continencia y alimentacin.
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El ndice de Barthel: evala 10 actividades: bao, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencias, subir/bajar escalones, continencia urinaria y fecal y alimentacin
La escala ms utilizada es el ndice de Lawton y Brody, que valora 8 tems: usar el telfono, ir de compras, preparar la comida, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar la medicacin, manejar dinero

Valoracin de la marcha
La prueba Get Up and Go es de fcil aplicacin en la prctica clnica para valorar la movilidad de los ancianos. Valora la rapidez de la marcha, longitud del paso, base de sustentacin, regularidad de los pasos y relacin entre el tiempo que apoya los dos pies y el que apoya uno. Se le pide al paciente que se levante de la silla sin usar los brazos, camine 3 metros, se d la vuelta, regrese a la silla y se siente.
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Agudeza visual. Audicin Estado cognitivo Incontinencia

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Escala abreviada de depresin geritrica de Yesavage Pregunta a realizar Est bsicamente satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? Siente que su vida est vaca? Se encuentra a menudo aburrido? Se encuentra alegre y optimista, con buen nimo casi todo el tiempo? Teme que le vaya a pasar algo malo? Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? Le da la impresin de que tiene ms fallos de memoria que los dems? Cree que es agradable estar vivo? Se le hace duro empezar nuevos proyectos? Se siente lleno de energa? Siente que su situacin es angustiosa, desesperada? Cree que la mayora de la gente vive econmicamente mejor que

Respuesta NO SI SI SI NO SI NO SI SI SI NO

SI
NO SI

FORMATO DE HISTORIA CLNICA GERITRICA 1. DATOS GENERALES: NOMBRE EDAD FECHA DE NACIMIENTO GENERO D. I. NATURAL PROCEDENCIA DIRECCIN TEL ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL OCUPACIN PRINCIPAL (Anterior) CUIDADOR PARENTESCO DIRECCIN TELFONO 2. ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA O PRINCIPALES QUEJAS: ENFERMEDAD ACTUAL:________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES:

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TRAUMTICOS: QUIRRGICOS: HOSPITALARIOS: GINECOLGICOS: SEXUALES: TXICOS: TABAQUISMO ___ ALCOHOL ___ OTROS ___ ANAMANESIS NUTRICIONAL ANAMNESIS FARMACOLOGICA Y REACCIONES ADVERSAS. CONSUMO DE VITAMINAS Y MEDICINAS NATURISTAS. ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA: 3. REVISION POR SISTEMAS AUTOPERCEPCION DE LA SALUD: Excelente___ Muy Buena ___ Buena ___Regular ___ Mala___ SITUACION PSICOSOCIAL: INCONTINENCIA FECAL No____ Si____ (Ampliar) INCONTINENCIA URINARIA No____ Si____ (Ampliar) DFICIT DE MEMORIA No____ Si____ (Ampliar) CAIDAS LTIMOS 12 MESES No____ Si____ (Ampliar) FUNCIONALIDAD:
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4. EXAMEN FSICO: ASPECTO GENERAL: SV: TA acostado ____ /_____ de pie ____ /_____ FC FR T PESO TALLA CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS CUELLO TORAX PULMONES CORAZON ABDOMEN GENITOURINARIO OSTEOMUSCULAR PIEL PULSOS NEUROLGICO PARES CRANEALES FUERZA SENSIBILIDAD ROT MARCHA COORDINACIN Y EQUILIBRIO SIGNOS Y REFLEJOS PATOLGICOS
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