GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

ADMINISTRAO DIRETA, AUTARQUICA E FUNDACIONAL

DECLARAO DE ACMULO DE CARGOS, FUNES OU EMPREGOS PBLICOS

EXMO. SR. SECRETRIO DE ESTADO OU DIRIGENTE MXIMO DO RGO/ENTIDADE

01 NOME DO SERVIDOR: 02 MASP/MATRCULA:

03 RG: 04 CPF: 05 ENDEREO RESIDENCIAL:

07 COMPLEMENTO:

06 NMERO:

08 BAIRRO: 09 CIDADE:

11 TELEFONE CELULAR:

12 E-MAIL:

10 TELEFONE RESIDENCIAL:

DECLARA QUE MEMBRO DE PODER, E/OU QUE OCUPA O(S) CARGO(S), FUNO(ES) OU EMPREGO(S) PBLICO(S) E/OU QUE PERCEBE PROVENTOS FEDERAIS, ESTADUAIS OU MUNICIPAIS, CONFORME DESCRIO ABAIXO:

1 CARGO:
13 CARGO, FUNO OU EMPREGO PBLICO: 14 APOSENTADO:

15 ESCOLA OU RGO/ENTIDADE DE LOTAO:

SIM SIM
18 MUNICPIO:

NO NO

16 AFASTAMENTO/ADJUNO/REMOO:

17 LOCALIDADE / DISTRITO: (onde exerce o cargo)

19 DESCREVER AS ATIVIDADES QUE EXERCE:

2 CARGO:
13 CARGO, FUNO OU EMPREGO PBLICO: 14 APOSENTADO:

15 ESCOLA OU RGO DE LOTAO:

SIM SIM
18 MUNICPIO:

NO NO

16 AFASTAMENTO/ADJUNO/REMOO:

17 LOCALIDADE / DISTRITO: (onde exerce o cargo)

19 DESCREVER AS ATIVIDADES QUE EXERCE:

3 CARGO:
13 CARGO, FUNO OU EMPREGO PBLICO: 14 APOSENTADO:

15 ESCOLA OU RGO DE LOTAO:

SIM SIM
18 MUNICPIO:

NO NO

16 AFASTAMENTO/ADJUNO/REMOO:

17 LOCALIDADE / DISTRITO: (onde exerce o cargo)

19 DESCREVER AS ATIVIDADES QUE EXERCE:

20 DECLARO TER RECEBIDO DA UNIDADE RESPONSVEL A RELAO DE DOCUMENTOS, EM FORMULRIO PADRONIZADO PELA DCGDS, NECESSRIOS INSTRUO DO PROCESSO DE ACUMULAO DE CARGOS, FUNES OU EMPREGOS PBLICOS E ESTAR CIENTE DA MINHA OBRIGAO DE APRESENT-LOS UNIDADE DE RECURSOS HUMANOS OU UNIDADE EQUIVALENTE, NO PRAZO LEGAL. POR SER VERDADE, ASSINO E DATO A PRESENTE DECLARAO: ____________________________ LOCAL ______ / ______ / ___________ DATA ______________________________________________ ASSINATURA DO DECLARANTE