Lesin Medular Traumtica Generalidades y Evaluacin A.S.I.A KIN 708.

UDLA 2012

Equipo Neurorehabilitacin. Clnica Los Coihues

Conocimientos y destrezas a lograr

Generalidades de la Lesin Medular Traumtica America Spinal Injury Association: Definiciones y evaluacin de: Nivel Sensitivo Nivel Motor Nivel Neurolgico de Lesin Lesin Completa Incompleta Escala de Discapacidad ASIA

Introduccin
Funcin de la mdula espinal Integracin sensorial y motora entre el cerebro entre las estructuras somticas y los rganos internos. Su dao implica Alteracin en la funcin tanto en lo motor, sensorial y autonmico. Alteraciones que dan lugar a una serie de impedimentos secundarios

Contexto
Lesin Medular es una condicin catastrfica Genera grandes cambios en la vida del lesionado.
Requiere de un programa de rehabilitacin y de un equipo coordinado y especializado. Meta final es entregar al paciente herramientas que permitan el desarrollo de un estilo de vida satisfactorio y productivo post injuria

Variabilidad del dao post traumtico

Amplios parmetros de presentacin clnica. Desde la preservacin casi normal de componentes motores y sensitivos Hasta ausencia total de sensibilidad y funcin motora Amplia presentacin de capacidades funcionales.

Epidemiologa
Etiologa
Accidentes Laborales Accidentes de Trnsito Autos-Motos. (40% Raineteau, 2001) Cadas de altura. Deportes y actividades de riesgo. Violencia y Armas

Tendencia reduccin mortalidad (Whalley Hammel, 1995; Grundy y

Swain, 2002) Intervenciones mdicas Antibiticos Neuroprotectotres Cuidados respiratorios Rescate y reanimacin en la urgencia Diseo y uso de vehiculos

Definicin
una conmocin, compresin, laceracin o seccin de la mdula que produce una prdida de la funcin neurolgica por debajo de la lesin. El dao puede implicar la ausencia del control voluntario de los msculos esquelticos, la prdida de sensacin y la prdida de funcin autonmica. El alcance de tales prdidas depende del nivel de la lesin y de la cantidad de dao neural residual (Brucker, 1983)

Semiologa
Dificultad en la activacin muscular Perdida de fuerza muscular Falta de coordinacin y alteraciones posturales Dficit en el soporte del peso Dificultad en el mantenimiento del equilibrio y el desarrollo de la propulsin Prdida sensorial y propioceptiva Los reflejos espinales hiperactivos pueden interferir tambin.

Fases de la Lesin Medular

Lesin primaria: Puede provocar destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa y hemorragia, e incluso seccin medular completa Compresin permanente (mas comn) Compresin transitoria Distraccin Laceracin/Transeccion

Fases de la Lesin Medular

Lesin secundaria Haussmann, et al 2003 Respuesta Vascular. Edema, isquemia e hipoxia Eventos bioqumicos excitotxicos. Formacin de radicales libres y xido ntrico, liberacin de proteasas Respuesta celular. Invasin de clulas inmunolgicas, activacin de clulas gliales y muerte neuronal

Pronstico
90% de LMI presenta cierta recuperacin motora en eess. (Ditunno y cols, 2000), siendo un acertado indicador de restablecimiento de fuerza, la sensibilidad a pinchazo (Poynton y cols, 1997). 89% de los pacientes clasificados B-E, (a las 72 hrs), con conservacin de sensibilidad a pinchazo, logra recuperar deambulacin (Crozier y cols, 1991) 75% de pacientes con presencia de sensibilidad en territorios sacros (LMI), pueden recuperar capacidad de deambulacion. (Maynard y cols, 1979, Walters y cols, 1994, 44 y 76%) La edad es otro buen indicador pronstico (Ditunno y cols., 1994: Burns y Ditunno, 2001)

Complicaciones Mdicas
lceras por Presin Complicaciones Urolgicas Hipotensin Ortosttica Disreflexia Autonmica Osificacin Heterotpica Osteoporosis Fenmenos Tromboemblicos Espasticidad Sexualidad

Alteracin de la piel
Ulceras por presin (UPP) Compromiso de la circulacin local Posiciones mantenidas y friccin Alteracin de los mecanismos de alerta Talones, fbula, trocnter mayor, tuberosidad isquitica, sacro, ngulo inferior de la escpula, olcranon Espasticidad, incontinencia, edad, dficit circulatorio, alteracin simptica

Funcin de Vejiga, intestino y sexual

81% presenta alteracin vesical 63% presenta alteracin intestino (ileo paraltico) Vejiga e intestinos espsticos: Lesin sobre cono medular Vejiga e intestinos flccidos: Lesin bajo cono medular. Incontinencia /Constipacin
Alteracin Sexual

Disreflexia autonmica
Respuesta exagerada a una nxia Estimulacin simptica a un circuito sin inhibicin central Lesin sobre T6 Causas Distensin abdominal/vesical Fracturas UPP Uas Bloqueo de catter Aumento de PA, rubor, transpiracin, dolor de cabeza, taquicardia PA normal (90-110 sistlica) aumento sobre 22mmHg usualmente nos puede indicar D.A.

Osificacin heterotpica o miositis osificante

Formacin de hueso fuera del esqueleto Caderas, rodillas codos y hombros 50% de los pcts. la presentan Disminucin del ROM, fiebre +/-, espasticidad, dolor Sede en movilizacin agresiva de articulaciones poco con movimiento reducido.

Osteoporosis
Complicacin a largo plazo que predispone a fracturas Reduccin entre 25% y 50% del mineral oseo Manejo farmacolgico Bipedestacin temprana y electroestimulacin estn en discucin Fractura en hueso patolgico

Trombosis venosa profunda

Alta mortalidad en primeras 2 semanas Prdida de control vasomotor Coloracin Tumefaccin Aumento de t. Dolor dependiendo lesin MTB est en discusin Heparina de bajo peso molecular.

Espasticidad

80% pacientes secuelados de LMT Afeccin en MTN, principalmente lesiones incompletas Aumento gradual en 1 ao. Aumento repentino
Distensin abdominal o vesical

Incremento al estiramiento velocidad dependiente Cambios en la excitabilidad modulado por el balance (+/-) hacia MTN Hiperactividad de la gamma MTN

Espasticidad
Prdida de la inhibicin de las fibras descendentes del tr. reticuloespinal Prdida de la inhibicin recproca (Renshaw) Manejo farmacolgico Dantrolene, toxina butolitica Baclofeno, diazepam, gabapentina

Sexualidad
Cambios en la sexualidad: importantes pero no incapacitantes Prdida de sensibilidad en zonas genitales Incapacidad de generar orgasmo Afectacin de fertilidad masculina no as la femenina El ciclo menstrual se mantiene estable pero el embarazo se relaciona con altos riesgos

Alteracin de comportamientos masculinos y femeninos Psicologa trabajo social personal especializado

Evaluacin A.S.I.A International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury.

International standards for Neurological and Functional classification of spinal cord injury (Spinal cord, 1997)
American Spinal Injury Association
Creada el 1973 Promover y establecer estndares de excelencia en el manejo teraputicos de personas secueladas de LM

Construida sobre el aporte y escalas de Frankel y cols. Valida y de fcil aplicacin. Permite pronostico de recuperacin neurolgica y funcional Permite el desarrollo de investigacin clnica en los mbitos de rehabilitacin y de farmacoterapia. 1 edicin publicada por la ASIA en 1982 4 revisiones (2003)

www.asia-spinalinjury.org/

Permite establecer diagnostico pronstico y directrices de intervenciones teraputicas

Implementacin de evaluacin ASIA

Pasos a seguir
1. 2. 3. 4. 5. Evaluar Nivel sensitivo Evaluar Nivel Motor Determinar Nivel Neurolgico de lesin Clasificar en Lesin completa/ incompleta Clasificar segn Escala de discapacidad ASIA

Sensitive Index Score (S.I.S). Nivel sensitivo

28 Dermatomas Claves Cada uno evaluado mediante pinchazo, y roce ligero Escala de 3 puntos 0: Ausente 1: Afectado o alterado 2: Normal Puntuacin mxima: 224 Se considera opcional la propiocepcion y tacto profundo de los dedos ndice y pulgar Clave: Sensacin anal profunda

Motor Index Score (M.I.S). Nivel Motor

10 msculos Claves, evaluados bilateralmente Valoracin 5 puntod (Escala de Oxford) 5/5 msculo totalmente inervado por todos sus segmentos radiculares ndice Mximo: 100/100 25 puntos mximos por extremidad. Clave: Contraccin anal voluntaria

Criterios para la seleccin de grupos musculares 1. Cada accin o funcin muscular debe tener una apropiada representacin medular 2. Cada accin o funcin muscular debe tener una correlacin funcional. 3. Cada accin o funcin muscular, debe ser accesible a la evalaucin en posicin supina La A.S.I.A, declara que la evaluacin en posicin supina es la nica forma de alcanzar comparaciones vlidas de los resulatdos obtenidos, tanto en las fases agudas, como en las fases de Rehabilitacin y posteriores.

Grado 0. 1 y 2

C5: Flexores de codo

Grado 3

Grado 4 y 5

C6: Extensores de Mueca

Grado 0. 1 y 2

Grado 3

Grado 4 Y 5

Grado 0 y 1

C7: Extensores de Codo

Grado 2

Grado 4 y 5

Grado 3

Grado 0, 1 y 2

C8: Flexores de los dedos

(falange distal del dedo medio)

Grado 3

Grado 4 y 5

Grado 0, 1 y 2

T1: Abductores de los dedos

(meique)

Grado3

Grado 4 y 5

Grado 0 y 1

L2: Flexores de cadera

Grado 2

Grado 4 y 5

Grado 3

Grado 0 y 1

L3: Extensores de rodilla

Grado 2

Grado 4 y 5

Grado 3

Grado 0 y 1

L4: Dorsiflexores de tobillo

Grado 2 Grado 4 y 5

Grado 3

Grado 0 y 1

L5: Extensor largo del dedo mayor

Grado 2

Grado 4 y 5

Grado 3

Grado 0, 1 y 2

S1: Flexores plantares

Grado 3

Grado 4 y 5

Motor Index Score (M.I.S). Nivel Motor

Grupos musculares opcionales: Recomendados, pero no usados para determinar el ndice o nivel motor Diafragma (Fluoroscopa) Deltoides Abdominales (Signo de Beevor) Isquiotibiales. Abductores de cadera Valoracin de la fuerza en como ausente, dbil o normal En los miotomas no evaluables con la evaluacin muscular manual (C1 a C4, T2 a L, y S2 a S5), se presume que el nivel motor es el mismo que el sensitivo

NNL, lesin Completa/Incompleta, discapacidad ASIA, y ZPP

Nivel Neurolgico
Nivel Sensitivo
Segmento ms caudal que presenta funcin sensitiva normal, evaluado en ambos hemicuerpos.

Nivel Motor
ltimo msculo clave graduado con fuerza muscular M3, con indemnidad del grupo muscular clave superior, graduado M5

Nivel Neurolgico de lesin

Segmento medular ms caudal con preservacin normal de la funcin motora y sensitiva

Lesin Completa e Incompleta.

Nuevas definiciones basadas en estudio de Waters y cols (1991)
Lesin completa (ASIA, 1992) Perdida sensitiva y motora en los segmentos sacros + bajos (S4 S5) Lesiones incompletas (ASIA, 1992) Preserva funcin sensitiva-motora por debajo del NNL incluyendo los niveles sacros + bajos (S4-S5) (sensibilidad perianal y contraccin del esfnter anal voluntaria).

Escala de Discapacidad A.S.I.A (1992)

A = Completa. No existe funcin sensitiva ni motora en los segmentos S4 S5. B = Incompleta. Estn preservadas las sensaciones por debajo del nivel de la lesin, que se extiende a travs de los segmentos S4 S5 C = Incompleta. Preservacin de la funcin motora; la mayora de los msculos clave por debajo del nivel de lesin tiene una valoracin muscular menor de 3 D = Incompleta. Preservacin motora; la mayora de los msculos clave por debajo del nivel de lesin tiene una valoracin muscular de 3 o ms E = Normal. Recuperacin de la funcin motora y sensitiva
A = Complet No Sacral Motor / Sensory B = Incomplete Sacral sensory sparing C = Incomplete Motor Sparing (<3) D = Incomplete Motor Sparing (>3) E = Normal Motor & Sensory

Nivel Neurolgico de lesin.

Zona de Preservacin Parcial
Todos los segmentos por debajo del NNL, con preservacin sensitiva y motora (ASIA, 1992). Se registra el numero exacto de segmentos que preservan alguna funcin sensitiva/motora, bajo el ltimo nivel normal Solo en lesiones completas

Muchas Gracias