Av.

Domingo Cueto N 120

Jess Mara-Lima Per
T 2656000 / 2657060
www.essalud.gob.pe

ANEXO N 12 A
FORMATO DE SOLICITUD DE MODIFICACIN DE MEDICAMENTES DEL PETITORIO
FARMACOLGICO

I.- PROCEDENCIA
ESTABLECIMIENTO:
SERVICIO SOLICITANTE:
PROFESIONAL SOLICITANTE:

Relacin de todos los Mdicos Asistentes del Servicio:

1.-________________________________.
2.-________________________________.
3.-________________________________.
4.-________________________________.
5.-________________________________.
6.-________________________________.
7.-________________________________.
9.-________________________________.
10.- _______________________________.

II MEDICAMENTOS A MODIFICAR
CDIGO

DCI

CARACTERSTICA /
ESPECIFICACIN
TECNICA

UM

RESTRICCIN
DE USO

ESPECIALIDAD
AUTORIZADA

INDICACIN Y
OBSERVACIN

Av. Domingo Cueto N 120

Jess Mara-Lima Per
T 2656000 / 2657060
www.essalud.gob.pe

III SOLICITANTES
Mdicos Asistentes del Servicio que solicitan modificaciones de
medicamentos (nombre, sello y firma):
1.-.
2.-.
3.-.
4.-.
5.-.
6.-.

Observaciones:

Jefe de Servicio (nombre, sello y firma):