Patologia venelor II

Asist. Univ. Eduard Catrina

Flebite
Definiie: Afectiune a venelor : leziune parietala venoasa + tromboza, cu risc evolutiv sever:

Insuficienta venoasa cronica Embolia pulmonara

Flebite
Etiopatogenie:-Teoria Virchow:
Leziunea

parietala (fracturi, cateter venos, sol. Iritante, ischemica sec, imobilizarilor) Staza venoasa (ICC, ortostatism prelungit, tumori abdoominale, imobilizare prelungita) Hipercoagulabilitatea sangvina (dupa interventii chirurgicale hemoragice-avort, nastere-, boli sangvine cu poliglobulie, trombocitoza

Flebite

Etiopatogenie-factori favorizanti: Externi:

factori meteorologici, Mod de viata (tari industrializate) fact. medicamentosi (digitala, diuretice, cortizon, mercur) traumatisme accidentale sau chirurgicale

Interni:

Virsta (50-60ani) Sarcina (factori endocrini, mecanici) Ateroscleroza Diabetul zaharat Obezitatea Neoplasme (gastric, pancreatic) Afectiuni cardiace si pulmonare cronice Hemopatiile cu poliglobulie si trombocitoza

Flebite
1.

Anatomie patologica: Formarea trombusului

Alb Rosu Resorbtia (fibrinoliza) Organizare fibroasa

2.

Evolutia trombusului venos

Obstructie recanalizare
IVC

3.

Sediul trombozei venoase

Planta, gamba - flebita ascendenta Vene iliace flebita descendenta

Flebite ex. clinic

Flebita venelor profunde gamba Per. De debut: Semne generale: subfebrilitate (37.538C), puls catarator Mahler, anxietate, neliniste. Ex. Local: durera provocata (manevra homans, Lowenberg), edem, accentuarea retelei venoase superficiale Rar embolie pulmonara de gravitate variabila

Flebite ex. clinic

Flebita venelor profunde gamba Per. De stare: Semnele locale ale flebitei se accentueaza Durere locala impotenta functionala Durere provocata Edem moale albicios, depresibil, proximal de extensia trombozei

Flebite
Flebita ileofemurala: Primara - durere, impastare la radacina coapsei Secundara: procesul intereseaza intreg membrul pelvin Edem alb, moale, dureros flegmatia alba dolens Edem sub tensiune, cianotic, fara pulsatii arteriale flegmatia cerulea dolens (risc de gangrena venoasa)

Flebite
Flebita pelvina Disurie Tenesme rectale Edem vulvar Tact vaginal: cordon dur si dureros pe marginea lateral al pelvisului Embolia pulmonara poate fi semnul revelator

Flebite
Flebita venei cave inferioare: Rara in septicemii, traumatisme, febra tifoida Secundara progresiunii trombozei ileofemurale Edem membre pelvine bilateral (flebita in potcoava) Edem org. genitale, perete abdominal, reg. lombare Circulatie colaterala cavocav Tulburari digestive (meteorism), urinare (disurie) Extensia superior de venele renale/supravietuire rara

Flebite
Sindromul Budd-Chiari:

Acut dureri abdominale, ascita rapid progresiva, hepatomegalie- deces Cronic- sindromul de hipertensiune portala + sindr. De compresiune cava

Flebite
Flebita membrului toracic: Secundara interventiilor chirurgicale axilare, denudari venoase, ICC Edemul si cianoza membrului siperior Durere a palparea venei axilare Flebita de effort (Sy. Paget-Scroetter) dupa un effort intens al membrului superior (intereseaza vena axilara, brahiala sau subclavie)

Flebite
Flebite superficiale: Primitive vena aparent sanatoasa Secundare :
Pe

teren varicos Administrarea de subst. iritante (flebite medicamentoase

Flebite
Flebite superficiale primitive: Flebita superficiala migratorie- tromboze segemntare diseminate, cu evoluti in pusee.(neoplsme viscerale, leucoze, trombangeita Burger) Boala Mondor: flebita retelei venoase superficiale toraco-abdominale, fara fen inflamatorii perivenoase- se vindeca spontan fara semnificatie deosebita.

Flebite
Diagnostic paraclinic: Ultrasonografia Doppler, duplex doppler Flebografia Testul cu Fibrinogen marcat cu 125I RMN pt. trombozele venelor mari (VCI; VCS, vene porta, vene mezenterice)

Flebite
1. 2.

Evoluie: Faza acut Faza de convalescen:

Fen. clinice retrocedeaz Persist edemul i cianoza n ortostatism

3. 4.

Faza de stabilizare dispariia semnelor clinice Faza de sechele sindr. posttrombotic Vindecare far sechele (venele distale)

Flebite
Complicaii:

Faza acut

Embolia pulmonar Gangrena venoas

Faza cronic Sindromul posttrombotic

Flebite- Embolia pulmonar

Complicaia cea mai grav Flebotromboz > tromboflebit 33% din tromboflebitele simptomatice- restul asimptomatice cu embolia prim simptom 85-90% din embolii pulm. Din venele pelvine restul din cordul drept

Factori declanatori:
Efortul Tuse Imobilizarea

de defecaie prelungita

Flebite- Embolia pulmonar

Flebite- Embolia pulmonar

Modificrile depind de calibrul vasului obstruat!
a.

b.

Tulb. mecanice obstrucie - infarct pulmonar (triunghiular, capilre si alveole pline cu singe) Tulb. Funcionale : vasoconstrucie creterea rezistenei suprasolicitarea cordului drep- cord pulmonar acut- scade debitul cardiac- oc hipovolemic- hipoxie-vasoconstricie coronarian reflex- Insuf. Cardiaca acuta.

Dispnee sever prin.

Reducerea supr. de hematoz pulmonar Bronhioloconstrucie Iritaie pleural

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: Rx. pulmonar

Opacitate triunghiular Reacie plural Ascensionarea diafragmului Dilataia arterei pulmonare i a cordului drept

EKG semne de incrcare a cordului drept Dozarea gazelor n snge (hipoxemie, hipercapnie) PVC crescut cu hipotensiune arterial Scintigrama pulmonara de perfuzie (scderea sau
absena perfuziei tisulare)

Angiografia pulmonar

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic:aspect rx

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: arteriografie

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: arteriografie

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: echografia transesofagian

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: tomografia computerizat

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: tomografia computerizat

Flebite- Embolia pulmonar

Dg. Paraclinic: scintigrama de perfuzie

Flebite- Embolia pulmonar

Forme clinice: 1. Embolia pulmonar masiv - cord pulmonar acut -letal 2. Embolia pulmonar de gravitate medie - infarct pulmonar (junghi toracic, dispnee, cianoz, tuse seac apoi sangvinolent) 3. Embolia pulmonar frust oligosimptomatic (anxietate, jen respiratorie, dispnee de scrt durat, tahicardie). Episoade repetate cord pulmonar cronic Prognostic: Importana vasului obstruat Stare aparatului cardiocirculator pulmonar

Flebite - gangrena venoas

Complicaie rar, prognostic sever Apare n evoluia flebitelor extensive cavo-ileofemurale + spasm arterial (flegmaia cerulea dolens) Gangrena venoas:

Pe fondul edemului cianotic i difuz Parcelare Superficial Dorsul piciorului mai rar gamba sau coaps

Dg. Dif.de gangrena arterial :

Teg. Reci, puls absent Arteriografic spasm, nu obstrucie arterial

Flebite insuficiena venoas cronic (ICV)

Def.: sindrom ce reunete totalitatea modificrilor secundare trombozei venoase profunde sau a evoluiei ndelungate a bolii varicoase. sindrom posttrombotic Anatomopatologic: Edem scleros Modificrile circ. limfatice

Flebite insuficiena venoas cronic (ICV)

Clinic: Subiectiv: durere n molet, impoten funcional, tulb.posturale (ameeli, lipotimie). Obiectiv: Edem iniial depresibil, reductibil Tulb. Trofice (dermatita ocr, eczematiform, piodermite, micoze) Dermatoscleroza Ulcerul posttrombotic (paramaleolar, recidvant, refractar la tratament) Varice secundare nesistematizate

Flebite insuficiena venoas cronic (ICV)

Flebite insuficiena venoas cronic (ICV)

Diagnostic pozitiv: Anamnez episod flebitic Ex. Clinic Impermeabilitatea sist. Venos profund :
Proba

Perthes Doppler Flebomanometria Flebografia

Flebite insuficiena venoas cronic (ICV)

Diagnostic pozitiv: Anamnez episod flebitic Ex. Clinic Impermeabilitatea sist. Venos profund :
Proba

Perthes Doppler Flebomanometria Flebografia

Flebite insuficiena venoas cronic (ICV)

Flebite grupe de risc

1.

Risc mic: 10%TVP- 0,01% Embolie pulmonar

Operaii cu durata <30min. Operaii > 30min. la boln. sub 40ani Traumatisme minore afeciuni medicale usoare Operaii majore Operaii > 60min. la boln. peste 40ani Afeciuni medicale severe Traumatisme, arsuri severe Intervenii minore la pac cu antecedente de TVP

2.

Risc mediu:

Flebite grupe de risc

3)

Pacieni cu risc mare: 40-80% TVP 1-10% embolie pulmonar

Fracturi sau interv chirurgicale la old, pelvis, membre inf. Interv. Chirurgicale pt cancer Operaii majore la boln. cu antecedente de TVP Paralizia membrelor inferioare Amputaia de membru inferior

Flebite tratament profilactic

Indicaii: Bolnavi > 40ani Operaie > 1or Obezitate Neoplazie Antecedente de flebit, embolie Msuri: Ciorapi elastici Compresie pneumatic intermitent a gambei Heparinoterapie profilactic )heparin nefracionat \ heparine fracionate

Flebite tratament curativ

Precoce Particularizat Tratament anticoagulant Tratament chirugical Combaterea stazei venoase Tratament adjuvant Tratmentul complicaiilor

1. 2. 3. 4.

5.

Flebite tratament curativ

1.

Tratament anticoagulant:

Heparina
Heparinele cu greutate molecular mic Antiprotrombinele (cumarinice, antivitamine K) Trombolitice

Flebite tratament curativ

1.

Tratament anticoagulant:

Heparina:

5 -10000UI i.v. apoi

5000UI\4ore sau 10000 \6ore 1000U \1or pev

Monitorizarea coagulrii cu TC, TH, INR, APTT Efecte adverse:

Hemoragia 20% Trombocitopenie tromboze arteriale Reacii alergice

Flebite tratament curativ

1.

Tratament anticoagulant:

Heparinele cu greutate molecular mic:

Clexane, Fragmine, Fraxiparine

Activitate antifactor Xa Administrare subcutanata Risc hemoragic mai mic Fr efect trombocitopenic

Flebite tratament curativ

1.

Tratament anticoagulant:

Antiprotrombinele (cumarinice, antivitamine K)

Trombostop, Sintrom

mpiedic sinteza protrombinei n competiie cu vitamina K Efect tardiv cu laten de 48-72 ore Administrare oral Monitorizarea prin indicele de protrombin Supradozaj :sngerri microscopice Tratamentul se ncepe cu heparin i se continua cu suprapunerea medicaiei orale, 2-3 zile Tratamentul dureaz pn la dispariia fenomenelor clinice, chiar luni sau ani de zile, i nu se ntrerupe brusc.

Flebite tratament curativ

1.

Tratament anticoagulant:

Trombolitice

Streptokinaza, Urokinaza, Alteplasa, Anistreptaza Enzime exogene care lizeaz trombusul (stimuleaz producerea plasminei) Indicat n flebitele profunde recente (<10zile) cu caracter extensiv sau cu gangren venoas, TEP Se continu cu tratament anticoagulant Contraindicaii: rni, plgi recente, sngerri (digestive, bronice, cerebrale)sarcin, tumori cerebrale, HTA, diateze hemoragice.

Flebite tratament curativ

2.Tratament chirugical:

Trombectomie (sonda Fogarty) Flebectomie Filtrele de VCI

embolism repetat sub tratament anticoagulant, TVP i contraindicaie de anticoagulante, embolism pulmonar repetat, dup embolectomie pt embolism pulmonar masiv.

Flebite tratament curativ

3. Combaterea stazei venoase:

Meninerea membrului pelvin n poziie procliv Compresiune extern prin bandaj elastic

Flebite tratament curativ

4. Tratament adjuvant

Antialgice Antiinflamatoare Antibiotice Antiagregante plachetare

Flebite tratament curativ

5. Tratmentul emboliei pulmonare: Anticoagulant Trombolitice Tratament chirurgical (embolectomia a. pulmonare: deschis sau prin cateter transvenos) Filtru de ven cav inferioar Terapie intensiv pt. insuf cardiocirculatorie acuta, tulburri de ritm, insuf. respiratorie acut.

Flebite tratament curativ

5. Tratmentul emboliei pulmonare:

Flebite tratament curativ

5. Tratmentul gangrenei venoase: Trombolitice Tratament chirurgical -trombectomie Anticoagulant Vasodilatatorii (perfuzie peridural continu) Amputaii limitate

Flebite tratament curativ

5. Tratmentul insuficienei venoase cronice: Tratament profilactic Tratament curativ :

Compresie elastic extern Anticoagulante Rezecia pachetelor varicoase Ligatura perforantelor Valvuloplastii Autotransplant de ven avalvulat Reconstrucii de scurtciscuitare a venelor trombozate

Tratament chirurgical

Flebite tratament curativ