RELATRIO MDICO

BILHETE NICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICINCIA NMERO DE SOLICITAO:_______________

1. DADOS DO SOLICITANTE:

C191212

SANDRA CAMPOS Nome da Me: ROSA MARIA PLAZZA End.: AV DO ORATRIO Complemento: APTO 132 -13 ANDAR Telefone: (11)27038983 RG/RNE: 14476944x Email: sandraplazza@hotmail.com
Nome: Nome: End.: Complemento: CNPJ: Nome do mdico: Especialidade do mdico: 3. DIAGNSTICO:
CID 10: Diagnsticos

SO PAULO CPF: 055.455.578-65 rgo Expedidor: SSP

Municpio:

5848 CEP: 03220-300

N: Data de Nascimento: Data da Expedio:

13 / 04 / 1961 18 / 08 / 2009

2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SADE:

N: Municpio: CNES: CEP: Telefone: CRM:

CID 10:

Diagnsticos

4. LIMITAES: LIMITAES FUNCIONAIS: ( ( ( ( ( ) Auditiva ) Visual ) Respiratria ) Autocuidado ) Convvio social ( ( ( ( ( ) Sensorial ) Intelectual / Cognitiva ) Motora ) Atividades de vida diria ) Relaes e interao interpessoal ( ( ( ) Mental (percepo, ateno, memria, orientao,...) ) No apresenta limitaes ) Aprendizagem e aplicao de Conhecimento

LIMITAO PARA ATIVIDADES:

( ) Comunicao ( ) Mobilidade ( ) No apresenta limitaes para atividades 5. EXAME FSICO COM A DESCRIO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

ATESTO, para solicitao de concesso do com Deficincia", para fins finsde de solicitao de concesso do"Bilhete Bilhetenico nico Especial Especial -Pessoa Pessoa com Deficincia,que queoo solicitante solicitante acima acima qualificado e e identificado identificadonesta nesta data, possuidor deficincia, com a respectiva descritos CID 10 e no os presente comprometimentos qualificado data, possuidor dada respectiva CID classificada 10 e os comprometimentos Relatrio descritos no presente Relatrio apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme vigentes. previsto nas normas reguladoras Mdico, apresentando os laudosMdico, dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.

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Assinatura do Solicitante

_____/_____/______
Data de emisso

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Assinatura do Mdico e Carimbo com Nome e CRM legveis