Acidente de Trnsito

CONTROLE n _________/_____ AUDINCIA: _____/_____/_____ HORA: ____/____

Processo: ___________________________ DATA DA ENTRADA: _____/_____/_____

AUTOR(A):________________________________________________________________
Nacionalidade:__________________ Estado Civil: _______________ RG.:______________
Profisso: ______________________ CPF: _____________________ Idade: ____________
Endereo: __________________________________________________________________
Bairro: __________________________________________________ CEP: _____________

R(U): ____________________________________________________________________
Nacionalidade:__________________ Estado Civil: _______________ RG.:______________
Profisso: ______________________ CPF: _____________________ Idade: ____________
Endereo: __________________________________________________________________
Bairro: __________________________________________________ CEP: _____________

AO: _____________________________________________ Valor: _________________

Pedido: escrito ( ) oral ( )

HISTRICO

O autor proprietrio do veculo marca ______________, modelo ___________, cor

___________, ano __________, de placa ______________, o qual, no dia ________ de
___________________ de ___________, por volta das ___________ horas, encontrava-se
_______________________________
(trafegando/estacionado)
na
Rua/Avenida
___________________________________________________________,
no
sentido
_____________________________, quando veio a sofrer um abalroamento na sua
___________________________, pelo veculo marca ______________, modelo _________,
cor _____________, ano ____________, que na ocasio estava sendo conduzido por
___________________________________________________________, pela Rua/Avenida
______________________________________________________________,
no
sentido
____________________________________.

A culpa do acidente deve ser atribuda ao() requerido(a), uma vez que na ocasio
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Em
razo
do
acidente,
o(a)
autor(a)
suportou
danos
referentes
_________________________________________________
no
importe
de
__________________, valor esse do qual pretende ser ressarcido.

a
R$

PEDIDO

Diante do exposto, vem o(a) autor(a), respeitosamente, presena de Vossa Excelncia,

requerer a citao do(a)(s) ru(s) para, em querendo, venha(m) responder aos termos da
presente, sob pena de se presumirem verdadeiros os fatos narrados na inicial, bem como seja
julgada
a
ao
integralmente
procedente,
a
fim
de
que
____________________________________________________________________________________________________________________________________________.

D-se causa o valor de R$ ______________________.

O(A) autor(a) declara estar ciente das disposies contidas no pargrafo 3 do artigo 3 da Lei
9.099/95, e, assim, caso no haja acordo, renuncia, desde logo, a eventual valor que exceda ao
mnimo legal. A audincia de conciliao designada ser realizada neste Juizado Especial
situado na Rua _______________________________________________, _______ andar,
sala ________, onde o(a) autor(a) dever apresentar-se e marcar presena com 15 minutos de
antecedncia da hora marcada, ciente de que o no comparecimento implicar na extino do
feito, com o pagamento das custas processuais de 1% do valor da causa. O autor poder trazer
at trs testemunhas para comprovao do que alega na audincia de instruo e julgamento.

DEMAIS REQUERIMENTOS: Desde j requer o(a) autor(a): 1 Expedio dos ofcios

necessrios para a localizao da(o) r(u), caso no seja encontrada(o) no endereo acima; 2
a expedio de mandado de citao com os benefcios do pargrafo 2 do artigo 172 do C.P.C.

O autor recebe o roteiro do autor, devendo l-lo com mxima ateno. No curso do
processo, eventual mudana de endereo/telefone dever ser comunicada ao Cartrio, sob
pena considerar-se vlida a remessa de correspondncias ao endereo antigo.

______________________, ______ de ___________________ de _________

____________________________________________
Autor

Fone:______________________