Você está na página 1de 13

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka pengadaan Kegiatan Pengadaan Buku Buku dan Alat Tulis Siswa, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyediaan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan / peraturan perundang-undangan yang berlaku. Batu, 11 Oktober 2010 No. Jabatan NAMA TANDA TANGAN

1 2.

Pengguna barang / jasa Panitia / Pejabat pengadaan

Drs. Djoko Purnomo Rizal Arif Rafika Ismawati, S.Pd Mohammad Rizky, ST Yeni Prijastuti, SH Yuli Choiriya I, S.Pd

3.

Penyedia barang/jasa Nama Perusahaan Nama Pimpinan Perusahaan Tanda tangan

: CV. ARDHI TEKNIKA : Wahyu Ardhi Bramanto, ST

C V.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFIC E : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E MAIL : AR DH I _TE K N IK A@H O TMAIL .COM

SURAT PERNYATAAN MINAT


UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN KEGIATAN PENGADAAN BUKU BUKU DAN ALAT TULIS SISWA PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN BUKU / PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Email : Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 :: WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST : Direktur : CV. ARDHI TEKNIKA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kota Batu, Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses penawaran pengadaan paket KEGIATAN PENGADAAN BUKU BUKU DAN ALAT TULIS SISWA PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN BUKU / PERPUSTAKAAN TAHUN ANGGARAN 2010. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN KEGIATAN PENGADAAN BUKU BUKU DAN ALAT TULIS SISWA PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN BUKU / PERPUSTAKAAN TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Email : Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 :: WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST : Direktur : CV. ARDHI TEKNIKA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat akte Notaris Nomer : 04 tanggal 6 Februari 2009 oleh Notaris : Prawiastuti Retno Endah, SH 2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi Umum 1. Nama CV 2. Status CV : CV. ARDHI TEKNIKA : Pusat

3. Alamat CV

: Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu

4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax Email

: Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 ::-

B. Ijin Usaha No. IUJK Masa berlaku ijin usaha : 1.023224.3579.2.00150 : 31 Desember 2012 tanggal 29 Juni 2010

Instansi Pemberian ijin Usaha : Pemerintah Kota Batu

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 04 : 6 Februari 2009 : Prawiastuti Retno Endah, SH

2. Akta Perubahan terakhir 3. a. Nomor Akta : b. Tanggal c. Nama Notaris : :

D. Pengurus 1. Komisaris (untuk PT) No 1. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan No 1. 2. Nama WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST WAHYU ARDIANSYAH No. KTP 357903 190681 0001 357903.020487.0001 Jabatan dalam Perusahaan Direktur Wakil Direktur

E. Data Keuangan 1. Susunan Persero No


1. 2.

Nama WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST WAHYU ARDIANSYAH

No. KTP 357903.180631.0001 357903.020487.0001

Alamat Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo Batu Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo Batu

Prosentase
60% 40%

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 21.073.859.7.628.000 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : TERLAMPIR Tanggal : 4. Laporan Bulanan PPh / PPN tiga Bulan Terakhir Nomor : Tanggal : Nomor : TERLAMPIR Tanggal : Nomor : Tanggal :

F. Data Pengalaman Perusahaan

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang / Subbidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pengguna Barang/Jasa Nama Alamat

Kontrak / SPK No./Tgl Nilai

Tgl Selesai Menurut Kontrak BA. ST

1 2 3

NIHIL

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

G. Daftar Personil Inti Perusahaan


No. 1 1. Nama (Lengkap) Jabatan dalam Badan Usaha Alamat Rumah / No. KTP 2 WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST. Direktur Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo Batu 357903 190681 0001 WAHYU ARDIANSYAH Wakil Direktur Jl. Martorejo 130 kec. Junrejo Batu 357903 020487 0001 SAFUAT YULCHAIDIR, ST. Tenaga Ahli Sipil Jl. Letjen S. Parman RT.9 RW. 1 Gondanglegi Kab. Malang 350710 070777 0005 DANDY NUGROHO, ST. Tenaga Ahli Sipil Jl. Markoni Atas RT.003 Kel Damai Kec Balikpapan Selatan Kota Balikpapan 647105 141281 0005 Heri Purnomo Tenaga Terampil Jl. Martorejo RT 02 RW 01Junrejo,Batu 357903 090582 0006 Tempat, Tanggal Lahir 3 Malang, 19 Juni 1981 Pendidikan Terakhir 4 S1 Pengalaman No. Ijazah 5 9084/UB/FT/S1/2006 Bidang Kerja / Keahlian 6 Tenaga Ahli Lama (Tahun) 7 4

2.

Malang, 02 April 1987

SMA

DN -05 Ma 0164428

Administrasi

3.

Malang, 07 Juli 1977

S1

- 03.3.52.01912 - 33105/13/114/ATAKI/SKA/V/2009

Tenaga Ahli

4.

Balikpapan, 14 Desember 1981

S1

8557/UB/FT/S1/2006

Tenaga Ahli

5.

Batu, 09 Mei 1982

STM

DN-05 Mk 0304604

Tenaga Terampil

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

H. Data Perlatan / Perlengkapan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nama Peralatan Komputer Pentium 4 Komputer AMD Laptop Toshiba Printer EPSON T11E Printer EPSON 1390 Meja Kerja Meteran Gulung Rollmeter Mobil Sepeda Motor Digital Camera Handycam Jumlah / Luas 2 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 6 set 3 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah Kapasitas / Output Merek, Type, dan Nomor Seri Mesin/Alat Intel Pentium 4 2,5 Ghz AMD Atlhon 64 3000+ Satellite L 305 A4 Durabrite A3 + Photo Print Kayu jati ATS Frielle 50M Hiace Honda + Suzuki Sony H1 Sony DC 18 Tahun Pembuatan 2007 2008 2008 2009 2009 2005 2009 2009 1984 2005+2004 2005 2005 Kondisi Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Lokasi Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Harga Sekarang Rp. Rp. RP. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 4.100.000,4.300.000,5.700.000,800.000,4.300.000,800.000,30.000,200.000,5.000.000,5.100.000,4.200.000,Pemilikan (milik sendiri/sewa) Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Rp. 27.500.000,-

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

I. . Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan No 1 Nama Paket Pekerjaan 2 Bidang/Sub Bidang Pekerjaan 3 Lokasi 4 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ No. Telepon 5 6 Kontrak No/ Tanggal 7 Nilai 8 Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA. Serah Terima 9 10 -

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

J. Referensi Bank Nomor Tanggal Nama Bank : : :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar 14 Juni 2010 hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata danMalang, pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
CV. WIRATAMA JAYA

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU TRIJAYADI
Direktur

Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A
: 05/PEN/AT/X/2010 : 1 (satu) bendel

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E MAIL : AR DH I _TE K N IK A@H OTMAIL .COM

Nomor Lampiran

Batu, 11 Oktober 2010

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pendidikan Kota Batu Tahun Anggaran 2010 di Jl. Bukit Berbunga No. 13 Sidomulyo BATU Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang Kegiatan Pengadaan Buku dan Alat Tulis Siswa Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan

Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua adendumnya yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan Nomor : 600/03/422.201/Peng.L1/2010 tanggal 30 September 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan paket pengadaan barang Kegiatan Pengadaan Buku dan Alat Tulis Siswa, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan sesuai dengan Jadwal Pengiriman Barang dan Jadwal Penyelesaian Jasa Terkait serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp. 947.058.000,00 ( sembilan ratus empat puluh tujuh juta lima puluh delapan ribu rupiah ), termasuk Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ). Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran sesuai dengan Klausul 25.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan. Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen Kualifikasi 2. Dokumen Usulan Teknis 3. Jaminan penawaran 4. Referensi Bank 5. Jadwal Pengiriman Barang 6. Daftar Kuantitas dan Harga 7. Surat Jaminan Pabrikan 8. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ) 9. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) 10. Fotokopi Akte Perusahaan Terakhir 11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 12. Fotokopi Perusahaan Kena Pajak ( PKP ) 13. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan ( SPT ), Pajak Penghasilan ( PPh ) Pasal 25 atau Pasal 21 / Pasal 23 atau PPN ( 3 bulan terakhir ). 14. Surat Pernyataan Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur

C V.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E MAIL : AR DH I _TE K N IK A@H OTMAIL .COM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Email : Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 :: WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST : Direktur : CV. ARDHI TEKNIKA

Dalam hal mengikuti Kegiatan Pengadaan Buku Buku dan Alat Tulis Siswa, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan dengan ini menyatakan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bahwa sesungguhnya kami sanggup mentaati peraturan lelang serta tunduk kepada keputusan Presiden ( Kepres ) Nomor 54 tahun 2010 beserta peraturan perubahannya. Menerima segala keputusan yang diambil oleh panitia dan atau Pejabat Pembuat Komitmen, menandatangani dan melaksanakan isi kontrak dengan sebaik baiknya. Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri. Bahwa perusahaan kami tidak masuk daftar hitam di semua instansi Pemerintah. Bahwa segala dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan penawaran pekerjaan merupakan dokumen yang sebenar benarnya. Bahwa kami sanggup membayar semua Pajak dan Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bahwa perusahaan kami tersebut di atas sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan dokumen lelang dan memenuhi seluruh persyaratan dan standart yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen dokumen yang telah diberikan tidak benar / sah kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA

WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur