Medicina, Ribeiro Preto, 36: 472-479, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DERMATOLGICAS E TOXICOLGICAS Captulo III

INTOXICAES EXGENAS EM CLNICA MDICA

EXOGENOUS INTOXICATIONS IN CLINICAL MEDICINE

Ren Donizeti Ribeiro de Oliveira1 & Joo Batista de Menezes2

Residente em Imunologia. 2Mdico Assistente de Toxicologia. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Joo Batista de Menezes. Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP. Rua Bernardino de Campos, n 1000 - CEP: 14015-030 Ribeiro Preto-SP.

OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. 472-479, abr./dez.2003.

Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica. Medicina, Ribeiro Preto, 36:

RESUMO - Na primeira parte desta reviso, so discutidas as medidas gerais de tratamento das intoxicaes exgenas (induo de vmitos, lavagem gstrica, administrao de carvo ativado e de laxativos) e as medidas especficas de eliminao dos agentes txicos (diurese forada e alcalinizao da urina, hemodilise e hemoperfuso e a utilizao de antdotos e antagonistas). Na segunda parte, so discutidos os princpios do tratamento das mais freqentes intoxicaes exgenas em nosso meio (pesticidas agrcolas, depressores do sistema nervoso central e raticidas). UNITERMOS - Envenenamento. Antdotos. Toxicologia.

1 - INTRODUO O paciente intoxicado difere, em alguns aspectos, daqueles assistidos no cotidiano de um atendimento de emergncia. As diferenas esto nos aspectos clnicos, patolgicos e farmacolgicos, e, tambm, no relacionamento mdico-paciente. Habitualmente, no se trata de pessoas doentes no sentido estrito da palavra. Na maioria dos casos, so pessoas saudveis, que desenvolvem sintomas e sinais decorrentes do contato com substncias externas e dos efeitos sistmicos delas. As substncias podem ser de uso industrial, domstico, agrcola, automotivo, etc. Outras, so de uso humano, mdico, na maioria, resultando em efeitos txicos pelo mau uso ou pelo abuso. A tomada da histria clnica, na intoxicao para tentativa de auto-extermnio, torna-se um desafio. Pouco se pode confiar nas informaes acerca das substncias utilizadas, das quantidades e do tempo de472

corrido. O exame fsico detalhado e repetido sistematicamente o melhor mtodo para o diagnstico (muitas vezes, no o de certeza, mas o mais provvel) e para a orientao do tratamento. Deve-se sempre confrontar a histria obtida com os achados do exame fsico. Se houver discordncia, levar em considerao as informaes do ltimo. A farmacologia da intoxicao outro ponto peculiar. No se podem aplicar os conceitos de farmacodinmica ou farmacocintica ao paciente intoxicado. Um produto, em doses txicas, passa a ter efeitos outros que os habituais, em doses teraputicas, pois passa a atuar em mecanismos moleculares diversos, muitos dos quais ainda desconhecidos. Conhecer o quadro clnico e o manejo das principais intoxicaes essencial queles que prestam assistncia mdica de emergncia. O laboratrio uma ferramenta de grande auxlio em toxicologia. Alguns compostos tm seus metablitos identificados na urina. Outros, podem ser

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identificados no soro. A dosagem srica da substncia um dado importante na classificao de gravidade da intoxicao por alguns compostos. Dosagens seriadas so importantes em intoxicaes graves, sendo indicadores de resposta ao tratamento, bem como do momento em que o tratamento especfico pode ser interrompido. E, por fim, no relacionamento mdico-paciente que talvez se encontre a maior dificuldade no atendimento em toxicologia. So freqentes os sentimentos de raiva e de desprezo, principalmente contra os que tentam auto-extermnio. No nos cabe, neste espao, discutir os motivos que levam nossos pacientes a buscar tal soluo para seus problemas. Mas, muito menos, nos permitido no lhes prestar a devida assistncia mdica e humanitria. Nem s de problemas fsicos padecemos. 2 - MEDIDAS GERAIS Avaliar os sinais vitais e mant-los em parmetros adequados o manejo bsico, que deve ser dispensado a todo paciente em um atendimento de emergncia. Isso pode ser feito de modo a manter os mecanismos fisiolgicos, ou auxiliando-os, como no caso da ventilao mecnica, e valido para o paciente intoxicado. Devemos ainda, despender todo o esforo possvel na tentativa de retirar do organismo a substncia causadora da intoxicao. Para tal, dispomos de algumas medidas gerais, aplicveis a quase todos os casos de intoxicao. mese - O uso de xarope de ipeca ou de outro indutor de vmito no medida teraputica aceitvel nos nossos dias, pelo potencial risco de dano aos tecidos, quando expostos substncia txica mais de uma vez, bem como pelo risco de aspirao, principalmente em casos de vias areas desprotegidas (coma ou convulses). Lavagem gstrica - Com poucas excees, todos os pacientes intoxicados devem ser submetidos a sondagem nasogstrica e lavagem do contedo gstrico. O controle das convulses e a proteo das vias areas, nos pacientes comatosos, so as precaues necessrias antes de se proceder lavagem do contedo gstrico. As contra-indicaes so os casos de ingesto de corrosivos (pela possibilidade de haver perfurao esofagogstrica) ou de compostos hidrocarbonetos (pela possibilidade de pneumonite, se hou-

ver aspirao). Em adultos, a lavagem deve ser realizada com l 50 a 200 ml de gua ou soluo salina, aquecidos a 38,OC. As lavagens devem ser repetidas at que se obtenha lquido claro. Carvo ativado - Medida posterior lavagem gstrica. Tambm deve ser realizada em todos os intoxicados, sendo as excees as mesmas para a lavagem gstrica. Seu efeito melhor dentro da primeira hora aps a intoxicao. Dificilmente se consegue estabelecer a relao temporal entre a exposio e a chegada do paciente ao hospital, sendo assim, tal medida deve ser tomada em todos os casos de intoxicao. Seu mecanismo de ao consiste na absoro de compostos, no somente os presentes na luz intestinal, mas, tambm aqueles j absorvidos, como no caso de bases fracas ou no caso de substncias com circulao enteroeptica. As precaues para seu uso so as mesmas para a lavagem gstrica. A dose utilizada em nosso servio de 30 gr, em uma soluo a 10% em salina, a cada 4 ou 6 h. A primeira dose deve ser drenada do estmago aps 30 min e as demais devem permanecer no trato gastrointestinal para eliminao com as fezes. O tempo de utilizao depende da gravidade da intoxicao e da evoluo do paciente, mas, habitualmente, no ultrapassa 72 h. Devemos lembrar que o carvo ativado inefetivo contra alguns compostos, entre eles: lcalis custicos, ltio, lcoois e sais de ferro. Tem pouca efetividade contra organoclorados e digoxina. Laxativos - O principal utilizado o manitol, em soluo a 20%. A dose utilizada de 100 a 200 ml, at de 8 em 8 h, nas primeiras 24 h. Sua utilizao tem importncia em associao ao carvo ativado, nos casos de compostos de elevada toxicidade, diminuindo a chance de absoro por reduzir o tempo de contato com o trato gastrointestinal 3- MEDIDAS ESPECFICAS PARA ELIMINAO Diurese forada e alcalinizao da urina Compostos de eliminao renal podem ter sua depurao aumentada por simples hiper-hidratao e uso de diurticos potentes. Uma condio especial de hiperhidratao a realizada nas intoxicaes graves por barbitricos, quando tambm se provoca a alcalinizao urinria, conhecida como esquema de Briggs: 500 ml de soluo de glicose a 5% + 10 ml de solu473

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o de cloreto de potssio a 19,1 %, via endovenosa, em duas horas, seguidos de 500 ml de soluo de glicose a 5% + 10ml de soluo de bicarbonato de sdio a 8,5%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de 500 ml de soluo fisiolgica a 0,9% + 10 ml de soluo de cloreto de potssio a 19,1%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de 500 ml de soluo de glicose a 5% + 10 -ml de soluo de bicarbonato de sdio a 8,5%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de 500 ml de de soluo de glicose a 5% + 10 ml soluo de cloreto de potssio a 19,1%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de 500 ml de soluo fisiolgica a 0,9% + 10 ml de bicarbonato de sdio a 8,5%, via endovenosa, em duas horas. Repetir o esquema at quando for necessrio.

assim, priorizamos aquelas que so mais freqentes em nosso meio. Intoxicaes por pesticidas agrcolas Inibidores da acetilcolinesterase Neste grupo, encontram-se os Organofosforados e os Carbamatos. So compostos inibidores da acetilcolinesterase, enzima responsvel pela degradao da acetilcolina, presente nas fendas sinpticas do sistema nervoso autnomo, do sistema nervoso central e da juno neuromuscular. A acetilcolina exerce sua atividade atravs de dois tipos de receptores: nicotnicos, presentes na placa motora, no sistema nervoso central (medula) e nos neurnios ps-ganglionares do sistema nervoso autnomo; muscarnicos, presentes no sistema nervoso central (encfalo) e nos neurnios ps-ganglionrios do sistema nervoso autnomo. Esses compostos se ligam com a acetilcolinesterase de forma muito mais estvel que a acetilcolina. A ligao do carbamato se desfaz em minutos a horas, de forma que a enzima regenerada em 24-48 h. A ligao do fosforado permanece por dias a semanas, tornando a enzima indefinidamente, se no for usado composto que desfaa a ligao. Fosforados e carbamatos so absorvidos por qualquer via: oral, transdrmica, atravs de mucosas (gastrointestinal, genitourinria, conjuntiva) e parenteral. A via inalatria levaria a menor perodo de latncia, enquanto a transdrmica, a de maior perodo. O quadro clnico se instala de minutos at 12 h. Os sinais e sintomas so decorrentes dos diversos stios onde ocorrer excesso de acetilcolina. Os efeitos muscarnicos levam a salivao excessiva, lacrimejamento, liberao de esfncter vesical, diarria, vmitos, broncoconstrio e broncorria e aumento do tnus vagal cardaco (lentificao da conduo nos ns SA e AV). Os efeitos nicotnicos incluem fasciculaes, cimbras e fraqueza muscular (inclusive de musculatura respiratria), hipertenso, taquicardia, dilatao pupilar e palidez cutnea. Os efeitos no SNC incluem inquietao, labilidade emocional, cefalia, tremores, sonolncia, confuso, ataxia, psicose, convulses e coma. As mortes decorrem, em sua maioria, de depresso respiratria associada hipersecreo traqueobrnquica. A dosagem da acetilcolinesterase sangnea de extrema valia nessas intoxicaes, guardando relao com a atividade da enzima neural e muscular. Apesar disto, a recuperao dos nveis de colineste-

Tal esquema deve ser evitado em pacientes com insuficincia renal, pelo grande aporte hdrico. Devemse obter dosagens de sdio, potssio e anlise dos gases sangneos a cada 6 h durante a realizao do esquema. Hemodilise e Hemoperfuso - Esses dois mtodos no so indicados com freqncia, e, se mal indicados, podem causar maior morbidade ao invs de ajudar na recuperao do paciente. essencial que se tenha o conhecimento, se o txico em questo extrado por tais mtodos. So indicados em casos graves, casos com dosagem srica em nveis letais, deteriorao progressiva do quadro clnico a despeito de terapia adequada e casos de compostos com toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicaes por lcoois, barbitricos, salicilatos, ltio, arsenicais, paraquat, compostos de ferro, mercrio e chumbo entre outros. Antidotos e Antagonistas - Tambm tm indicaes precisas. importante que se conheam as indicaes e se pese a necessidade para cada caso. Alm disso, devem ser conhecidas e respeitadas as doses para um composto, a fim de no se causar nova intoxicao ao paciente. Abaixo, listamos os principais compostos, com suas indicaes. 4 - INTOXICAES MAIS FREQENTES Seria impossvel fazer uma abordagem adequada de todas as intoxicaes em to curto espao. Sendo 474

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rase a valores normais no deve ser o parmetro para se interromper o tratamento, mas, sim, a ausncia de manifestaes clnicas de intoxicao, j que a recuperao desses nveis pode ocorrer em meses. No tratamento, o uso de atropina essencial, por ser um antagonista competitivo da acetilcolina, tanto no SNC quanto no SNA. A dose inicial para adultos de l a 2 mg para intoxicaes por carbamatos e de 2 a 4 mg para intoxicaes por fosforados, por via endovenosa ou intramuscular. A dose a ser usada emprica e ser nica para cada paciente. A dose inicial pode ser repetida em 5 a 10 min, ou em infuso contnua, avaliando-se a necessidade de aument-la ou reduz-la a cada administrao, de acordo com o controle do quadro clnico, ou seja, o controle das secrees estimuladas pela atividade muscarnica. Uma vez ajustada a dose, esta deve ser mantida por, no mnimo, 24 h. Os sinais de atropinizao incluem midrase (o mais precoce), taquicardia e ruborizao cutnea (este til no ajuste de dose). A retirada lenta e gradual, por pelo menos 24 h, devendo ser restituda, se reaparecerem os sintomas. Nos casos de intoxicao por fosforados, deve-se fazer uso de oximas. A Pralidoxima tem a capacidade de regenerar a colinesterase por ligar-se ao fosforado. A via de administrao endovenosa, devendo ser realizada em 30 min, na dose de 20 a 40 mg/kg, diludos em soluo salina a 0,9%. A dose pode ser repetida em l a 2 h, com dose mxima diria de 12 g. Ser suspensa somente quando forem abolidos todos os sintomas colinrgicos. Organoclorados - So compostos estimulantes do SNC, com toxidade varivel, quando ingeridos. Entre outros possveis mecanismos de ao, atuam na membrana axonal, lentificando o fechamento dos cais de sdio voltagem-dependentes. So absorvidos por via oral, transdrmica ou inalatria. Muitos so bastante lipossolveis, levando a manifestaes precoces do SNC. Esses compostos levam diminuio do limiar convulsivo e ao estmulo do SNC. Sem dvida, nas intoxicaes por clorados, as convulses so a principal ameaa, podendo abrir o quadro clnico. Podem ocorrer, tambm, nuseas e vmitos, hiperestesias e parestesias em face, lngua e extremidades, cefalia, tonturas, mioclonias, agitao e confuso. Febre de origem central no infreqente. No h exame laboratorial para identificao de organoclorados. Se o paciente apresentar rebaixamento importante do nvel de conscincia, proceder a intubao orotraqueal. Na presena de crises convul476

sivas, pode-se utilizar Diazepam por via endovenosa. Pele e mucosas devem ser descontaminadas, com proteo da equipe que presta assistncia. Hipertermia deve ser tratada com mtodos fsicos. Atentar para o desenvolvimento de necrose tubular aguda, por rabdomilise decorrente das convulses. A Colestiramina, resina de troca inica, no absorvvel, deve ser utilizada ao invs de carvo ativado. A dose indicada de 4 g, por via oral, a cada 6 h. Piretrides Anlogos sintticos das piretrinas so compostos de efeito rpido e letal para insetos, freqentemente associados a Butxido de piperonila. Como os clorados, prolongam o perodo de abertura dos canais de sdio voltagem-dependentes. So praticamente inabsorvidos pela pele. Suas manifestaes principais decorrem da induo de manifestaes alrgicas ao contato com a pele e mucosas. Quando ingeridos, podem levar a parestesias, nuseas e vmitos, tonturas e fasciculaes. Lavagem gstrica e carvo ativado so suficientes. Paraquat Altamente solvel em gua, vendido em preparaes de concentrao em 20% em gua. A inalao leva a nenhuma ou pequena intoxicao. A absoro a partir de pele ou mucosas intactas mnima. Se ingerido, rapidamente absorvido (30% da dose) no intestino delgado. O pico plasmtico ocorre de minutos a 2 h aps a ingesto. Distribui-se para todos os tecidos do organismo, mas alcana maiores concentraes nos pulmes e nos rins, tecidos onde h transporte ativo da molcula. Aproximadamente 90% do Paraquat absorvido eliminado intacto por via renal, dentro de 12 a 24 h. A toxicidade do Paraquat encontra-se no efeito cclico de reduo de xido, com produo de compostos txicos de oxignio. Os radicais livres formados reagem com lipdeos da membrana celular, protenas estruturais e enzimas, alm da molcula DNA. O contato ocular pode levar a ceratite e conjuntivite. O contato repetido com a pele pode levar a dermatite e eroso unguenal. No trato gastrointestinal, podem ocorrer ulcerao e corroso orofarngea, nusea e vmito, diarria, hematmese, disfagia, perfurao esofsiga, pancreatite e necrose heptica. Pode ocorrer necrose tubular aguda; no sistema respiratrio, tosse, mediastinite, pneumotrax, hemoptise, hemorragia alveolar, edema e fibrose pulmonar; hipovolemia, choque e arritmias; convulses, coma e edema cerebral.

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Os sintomas ocorrero na dependncia da dose ingerida. Se a ingesto foi de at 20 mg/kg, as leses so poucas e a recuperao ocorre. Se entre 20 e 40 mg/kg, h morte dentro de cinco dias, por acometimento gastrointestinal, renal e pulmonar. Se acima de 40 mg/kg, h falncia de mltiplos rgos e morte em um a trs dias. O sucesso do tratamento depende do tempo de sua instituio. Consiste em lavar copiosamente pele e mucosa, se estas foram expostas. Para ingesto, pode ser empregado carvo ativado ou Terra de Fller em suspenso aquosa a 15% (15g/100ml), na dose de 1 a 2g/kg de peso corporal. Manter hidratao e fluxo renal adequados. A suplementao de oxignio pode potencializar os efeitos do Paraquat, s devendo ser realizada nos casos em que a hipoxemia limitante para vida. Hemodilise e hemoperfuso podem ser utilizadas para aumentar a eliminao. Nenhum, antdoto tem se mostrado efetivo. Outra tentativa a utilizao de compostos que previnam a formao de radicais livres, como vitamina E e vitamina C. Tenta-se, tambm, reduzir a reao inflamatria, pulmonar, principalmente, com o uso de corticosterides. Paraquat pode ser dosado no sangue e na urina. O nvel srico tem estrita correlao com a morbidade. Muitos evoluem para o bito. Medicamentos depressoras do SNC Benzodiazepnicos - Sedativos, hipnticos e ansiolticos, so medicaes que atuam, aumentando a neutransmisso inibitria GABArgica no SNC, atravs de aumento no nmero de canais abertos de cloreto. So rapidamente absorvidos no intestino. O incio da ao tambm rpido. Medicaes como o Midazolam e o Diazepam so intensamente lipoflicos, cruzando rapidamente a barreira hematoenceflica. Pelo mesmo motivo, redistribuem-se pelos tecidos adiposos, levando a meia-vida consideravelmente maior. A ingesto aguda de altas doses de benzodiazepnicos pode levar a ataxia, fala empastada e sonolncia. Raramente, doses elevadas podem levar a coma e depresso respiratria. Alm do manejo bsico, nos casos de depresso profunda do SNC ou de instabilidade hemodinmica, pode-se fazer uso de Flumazenil. Este deve ser feito lentamente, a fim de no precipitar convulses.

Barbitricos - O principal uso deles, atualmente, anticonvulsivante. Atuam, prolongando o perodo de abertura dos canais de cloreto, associados aos receptores GABA, Fenobarbital o principal representante. Tambm apresentam elevada lipossolubilidade, com rpido incio de ao e longa meia-vida. Metabolizado no fgado, excretado, na sua maior parte, de forma inalterada, na urina. O quadro clnico da intoxicao um continuum, sendo a progresso limitada pela quantia ingerida. No incio, h fala empastada, ataxia, cefalia, nistagmo e confuso mental. Com a progresso, h os vrios graus de coma, com perda total de reflexos. comum haver hipotermia, depresso respiratria e da contratilidade miocrdica. A depresso miocrdica, associada a vasodilatao e depresso medular leva ao choque. O comprometimento cardiopulmonar o principal responsvel pelos bitos na fase aguda. Tardiamente, os bitos ocorrem por edema pulmonar, pneumonia e edema cerebral. A dose potencialmente fatal de 6 a 10 g. Dispomos do mtodo quantitativo para dosagem de barbitricos. Alm da utilidade evidente para o diagnstico, a quantificao importante para correlao com o quadro clnico e para monitorao do tratamento. Deve-se obter via area adequada, alm de monitorizao cardaca adequada, com ECG seriados. Fenobarbital uma base fraca, sendo que, na presena de urina alcalina, haver um maior transporte desse composto do plasma para os tbulos renais. O pH sangneo deve ficar em torno de 7,40-7,45, o que aumenta a excreo do Fenobarbital em cinco a dez vezes. Utilizar o esquema de Briggs. Hemodilise efetiva. Antidepressivos tricclicos Os de primeira gerao (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina e Nortriptilina) inibem a recaptao de noradrenalina e serotonina. Os de segunda gerao (Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina) so inibidores seletivos da recaptao de serotonina. So rapidamente absorvidos a partir do trato gastrointestinal. Apresentam grande metabolismo de primeira passagem heptica, somente 10% excretado de forma inalterada na urina. As intoxicaes graves decorrem do abuso dos tricclicos de primeira gerao. Exercem efeito depressor na fibra miocrdica e levam a diminuio na resistncia vascular perifrica, resultando em hipotenso. Por efeito anticolinrgico, aumentam a freqncia cardaca e predispem a ta477

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quiarritmias. As convulses ocorrem precocemente e tm curto perodo de durao, mas so potencialmente letais. Alm dessas manifestaes, podemos ter outras, como letargia, agitao, ataxia, movimentos coreoateticos, pele seca, constipao intestinal e reteno urinria. Os tricclicos de segunda gerao so desprovidos dos efeitos anticolinrgicos, e no causam arritmias, hipotenso ou convulses. Causam apenas sedao. As intervenes iniciais incluem obteno de via area segura, monitorizao cardaca contnua e estabilizao dos sinais vitais. Os eventos letais ocorrem dentro das seis primeiras horas, em especial nas duas primeiras, com arritmias cardacas, alteraes de conduo, convulses, depresso respiratria ou hipotenso. Manter o pH sangneo entre 7,40 e 7,45 til para prevenir, mesmo que em parte, o efeito cardiodepressor do tricclico. Para convulses, utilizar benzodiazepnico ou barbitrico; evitar Fenitona, pela eficcia limitada e pelo efeito pr-arrtmico. A hipotenso deve ser tratada inicialmente com reposio volmica de cristalides. Caso refratria, pode-se usar Noradrenalina e Dobutamina. Evitar Dopamina, pelo efeito hipotensor. Neurolpticos - Os de maior importncia em toxicologia so os tpicos, representados pelas fenotiazinas (Clorpromazina, Tioridazina) e pelas butirofenonas (Haloperidol). Tm efeito inibitrio em receptores dopaminrgicos, colinrgicos, alfa 1 e alfa 2 adrenrgicos, histaminrgicos e serotinrgicos. So de uso oral exceto o Haloperidol, que tambm tem uso parenteral. Os efeitos da intoxicao por neurolpticos podem ser vistos em pessoas utilizando doses teraputicas, no somente na overdose. Esses efeitos podem ser divididos em relacionados ou no ao SNC. Os no relacionados so: cardacos (hipotenso, depresso miocrdica, prolongamento dos intervalos PR, QRS e QT, alteraes inespecficas de onda T e segmento ST, taquiarrtmias ventriculares e supraventriculares), gastrointestinais (boca seca, reduo de motilidade e secreo, pseudo-obstruo, genitourinrias (reteno urinria, priapismo), midrase ou miose. Os relacionados ao SNC so: acatisia, distonia, confuso e alteraes de memria, hipo ou hipertermia, parkinsonismo, diminuio do limiar convulsivo, sonolncia e coma. Os efeitos no SNC so os mais comuns e mais importantes. Os nveis sricos no se correlacionam com a gravidade do quadro clnico. A 478

Cromatografia de Camada Delgada pode ser utilizada para anlise qualitativa. Monitorao cardaca e ECG seriado. Alcalinizao da urina no til. Nos casos graves, pode-se utilizar Fisostigmina. Quando houver importantes sinais extrapiramidais, pode-se utilizar o Biperiden, um anticolinrgico, por via intramuscular, na dose de 0,08 mg/kg de 6/6 horas. A sndrome neurolptica maligna uma reao idiossincrsica, implicada aos neurolpticos tpicos, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, acinesia, coreoatetose, flutuao do estado mental e alteraes autonmicas (presso arterial, freqncia cardaca, padro respiratrio). Cursa com leucocitose, acidose metablica, hipercalemia, elevao de enzimas hepticas, creatinaquinase e creatinina. diagnstico de excluso e exige ingesto recente das substncias relacionadas. O tratamento consiste em abaixar a temperatura por mtodos fsicos. Dantrolene, para a hipertonia muscular e Bromocriptina, para acentuar e neurotransmisso dopaminrgica no SNC. Raticidas Cumarnicos - Com a proibio do uso de arsenicais como raticidas, os cumarnicos so os nicos raticidas atualmente comercializados. So inibidores competitivos da Vitamina K, interferindo na carboxilao final dos fatores II, VII, IX e X, da qual ela cofator. A intoxicao por tais compostos assintomtica por 12 a 24 h, isto se deve ao tempo de vida-mdia do Fator VII. Somente aps esse perodo, o paciente apresentar alteraes da coagulao com sangramento em qualquer stio, com as manifestaes decorrentes de sua localizao. Disso conclumos que no se deve esperar o paciente sangrar para iniciar o tratamento. Sempre que se tiver a suspeita de intoxicao por cumarnico e o paciente no apresentar sangramento, iniciar tratamento com Vitamina K 10mg, intramuscular, a cada 6 ou 8 h. Aps lavagem gstrica, utilizar Colestiramina, na dose de 4 g diludos em 200 ml de lquido, a cada 8 h. O tempo de pr-trombina deve ser solicitado e repetido diariamente. Nos casos onde h sangramento identificado, pode-se recorrer ao uso de plasma fresco congelado, na dose habitual de at 20 ml/kg de peso corporal, a cada 6 h. Esses compostos tm meia-vida longa (40 h para o Warfarin e 6 dias para a Femprocumona), por isso o tratamento com vitamina K deve permanecer por 24 a 48 h aps a normalizao do tempo de protrombina.

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OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. 36: 472-479, apr./dec 2004.

Exogenous intoxications in clinical medicine.

Medicina, Ribeiro Preto,

ABSTRACT - In the first part of this review, we discuss general strategies to treat exogenous intoxications (vomit induction, gastric lavage, administration of activated charcoal powder and of laxatives) and specific measures to eliminate toxic agents (forced diuresis and urine alkalinization, hemodialysis and hemoperfusion and utilization of antagonists). In the second part we discuss general principles of treatment of most prevalent intoxications in our area (agricultural pesticides, central nervous system depressants and rat poisons). UNITERMS - Poisoning. Antidotes. Toxicology.

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