1.

INCONTINNCIA URINRIA: DEFINIES E CLASSIFICAO A International Continence Society (1991) define a incontinncia urinria (IU) como uma condio em que a perda involuntria de urina constitui um problema social ou higinico e que pode ser objectivamente demonstrada. A declarao de consenso do National Institute of Health dos Estados Unidos da Amrica de 1988 (NIH Consensus Statement, 1988) define que a incontinncia urinria a perda involuntria de urina, to grave, que tem consequncias sociais e/ou higinicas, que constitui um problema clnico major, e que existe uma causa significativa de incapacidade entre a incontinncia urinria, a percepo de sade e a satisfao sexual. A incontinncia urinria constitui um importante problema mdico, com repercusso social e econmica, acarretando problemas de sade adicionais e piorando a qualidade de vida do doente. Trata-se de uma situao que no deve ser ignorada ou desvalorizada, pelo que qualquer perda involuntria de urina aps os cinco anos de idade dever ser considerada e tratada como uma verdadeira incontinncia urinria (SILVA, 2002). Estudos realizados em 1999 por Donovan et al e Hunskaar e tal, revelam que a incontinncia urinria perturba a vida de 20% das mulheres adultas, sendo a prevalncia mais provvel entre os 15 e os 64 anos (10-25%) e aps os 60 anos (15-30%). Um estudo dos mesmos autores corrobora esta informao com os valores de prevalncia no incio da vida adulta de 20-30%, um pico de 30-40% na meia-idade e um acrscimo na mulher idosa (30-50%). No estudo realizado em 1999 por SILVA et al, em mulheres adultas de duas freguesias da cidade do Porto, num total de 762 participantes, a prevalncia pontual de incontinncia urinria foi de 17,8% e durante a vida de 28,2%. Em Portugal, e segundo um estudo do Instituto Nacional de Sade (1995) na populao portuguesa, devem existir no nosso pas 342353 indivduos que sofrem de incontinncia urinria, sendo 92513 (2,6%) do sexo masculino e 249840 (5,8%) do sexo feminino. Este estudo foi realizado sobre uma amostra representativa da populao portuguesa de 49718 indivduos. Tambm foi possvel concluir atravs deste estudo que a regio centro apresenta a mais elevada prevalncia relativa de IU com 5,9%, seguindo-se por ordem

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decrescente de importncia relativa, o Algarve (4,6%), o Alentejo (4,0%), a regio de Lisboa e Vale do Tejo (3,5%) e por ltimo a regio do norte do pas (2,6%). Em mulheres Norte Americanas a prevalncia pontual de incontinncia urinria foi 30,7% e "durante a vida" 58% (BURGIO et al, 1991), tendo um estudo realizado em mulheres Norte Americanas idosas encontrado uma prevalncia pontual de 49%; em mulheres de etnia Chinesa residentes em Hong Kong a prevalncia pontual foi 18,5% e "durante a vida" 34% (Mass, 1997), tendo outro estudo realizado na mesma populao encontrado uma prevalncia pontual de 13% (BRIEGER et al, 1997); em idosas Japonesas a prevalncia pontual encontrada foi 9,8% (NAKANISHI et al, 1997); numa amostra de mulheres da Irlanda do Norte com idades compreendidas entre 35 e 74 anos, 33,5% declararam ter incontinncia urinria "s vezes" e 23,4% "muitas vezes" (DOLAN et al, 1999). Mais alguns estudo realizados sobre prevalncias da incontinncia urinria feminina revelaram valores que variam entre 10% e 30% para as mulheres entre os 15 e 64 anos (KRAUSE, WELLS, HUGHES, BRINK & MAYER, 2003), os 14 e 71,5% entre os 40 e 60 anos (VAN DER VAART, DE LEEUW, ROOVERS & HEINTZ, 2002), os 20 e 45% acima da meia-idade (STACH-LEMPINEN, KUJANSON, LAIPPALA & METSANOJA, 2001), 26 a 31% para todas as idades (HAGGLUND, WALKERENGSTROM, LARSON & LEPPERT, 2001), 8 a 51% (OCONOR, JOHANNESSON, HASS & KOBELT-NGUYEN, 1998), ou os 5 a 35% em idosos (DUGAN et al., 1998). Assim, nos diversos estudos, factores como diferenas na definio de caso, na seleco da amostra, na sua composio etria, no nmero de gestaes, no ndice de massa corporal das mulheres, bem como variaes da carga gentica ou ambiental podero estar implicados e ser a causa para a variabilidade das prevalncia encontradas. Fazendo uma abordagem histrica a esta temtica possvel observar que os contornos desta condio tm permanecido ocultos no seio do quotidiano das mulheres. A relutncia manifestada pela verbalizao deste constrangimento conduz a situaes progressivamente mais graves, com repercusses sociais, econmicas e psicolgicas. Num estudo realizado por SILVA et al (1999) estimou-se que 40,3 % das mulheres que referiram alguma vez ter tido um episdio de incontinncia urinria, procurou o apoio

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de um profissional de sade. Apenas 36,4% das mulheres com incontinncia urinria diria procuraram ajuda especializada para o seu problema. No Reino Unido apenas 13,3% das mulheres incontinentes verbalizaram ao mdico a incontinncia urinria, apesar de 35% admitirem que esta condio afecta a sua vida (HARRISON e MEMEL, 1994). Em Espanha (ARAN e ORTEGA, 1994) 22,3% das mulheres incontinentes procuraram ajuda mdica, tendo verbalizado que a incontinncia urinria um problema de mulheres e por isso no consultaram o mdico. Na Nova Zelndia, 33% consultaram um mdico apesar de 50% desejarem ajuda. Devido a considerarem a incontinncia como um acontecimento normal do envelhecimento (LARA e NACEY, 1994). Em mulheres de etnia Chinesa residentes em Hong Kong 66,1% consultaram um mdico, sendo a incontinncia considerada um problema menor (MASS, 1997). Na Irlanda do Norte, 19,9% das mulheres incontinentes referiram ter consultado o seu mdico de famlia, mas este valor aumenta para 40% quando se considera apenas os casos mais graves (DOLAN et al, 1999). Numa amostra de uma populao urbana da Sucia, apesar de os autores terem verificado que a existncia de incontinncia urinria influenciava negativamente a qualidade de vida das mulheres, apenas 6% tinham consultado um mdico (SIMEONOVA et al, 1999). A vergonha, a ideia pr-concebida de que a IU faz parte das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e o receio de que os tratamentos acarretem dor ou necessidade de disponibilidade temporal, constituem-se como os principais factores para que esta doena tenha sido mantida escondida (WEIN, 2000). A difuso da IU atravs dos meios de comunicao social, bem como a maior disponibilidade dos profissionais de cuidados de sade primrios, contribuiu para que os indivduos com esta condio, se sentissem confortveis para falar acerca das suas queixas, tendo assim acesso a cuidados de sade diferenciados, no sentido das oportunidades de tratamento disponveis. Este facto conduziu tambm a um progressivo desenvolvimento das tcnicas de tratamento cirrgicas e/ou farmacolgicas. 1.1. ANATOMIA DO SISTEMA URINRIO Pode-se dizer que os mecanismos de continncia assentam na integridade estrutural e funcional da bexiga e da uretra.

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A bexiga um orgo muscular forrado por um epitlio de transio - o urotlio. A principal estrutura muscular da bexiga o detrusor, cujas fibras musculares constituem uma espcie de rede que lhe confere a capacidade de se distender e contrair de forma concntrica. Uma outra estrutura muscular de forma triangular, o trgono, localiza-se na base da bexiga e desempenha um importante papel nos mecanismos fisiolgicos da regio. Nesta regio, localiza-se o chamado colo vesical, zona onde se inicia a uretra e onde as fibras musculares do detrusor so predominantemente circulares, dispondo-se no seio de tecido mesenquimatoso que confere a esta zona uma firmeza caracterstica. Atravs do colo vesical passam para a uretra algumas fibras do trgono que a se fundem com fibras musculares. No homem, as fibras do trgono continuam at ao veru montanum e, na mulher, descem at nveis variveis e menos definidos4. Na mulher h diferenas anatmicas comparativamente com o homem, ao nvel do aparelho urinrio inferior. O detrusor , em regra, mais fino e a capacidade da bexiga maior, mas em termos da uretra que as diferenas so mais pronunciadas. Na mulher, a uretra prolonga-se apenas por 3-4 centmetros, do colo da bexiga at ao meato externo, inserida na camada adventicial da parede vaginal anterior. Duma forma geral, pode-se dizer que os esfncteres so menos diferenciados e as suas fibras mais dispersas pela uretra. O colo vesical consiste numa unidade de msculo liso e as fibras musculares do detrusor so substitudas na regio do colo por fibras mais finas mas que no se orientam de uma forma circular como no esfncter pr-prosttico do homem. Os feixes musculares na mulher distribuem-se, oblqua ou longitudinalmente, na parede da uretra. No h assim um verdadeiro esfncter de fibras circulares no colo vesical e por isso a sua contraco no desempenha um papel muito significativo na conteno da urina. A parede da uretra feminina compreende uma camada muscular externa e uma mucosa que a forra. A camada muscular consiste numa bainha externa de msculo estriado rabdoesfncter - e numa camada interna, de tecido muscular liso. A camada muscular lisa estende-se desde o colo vesical at ao meato. As fibras do rabdoesfncter dispemse de forma circular e formam uma bainha que mais espessa no tero mdio da uretra, zona onde rodeia completamente o canal. O rabdoesfncter estende-se s pores proximal e distal da uretra, sendo nestas zonas muito pouco desenvolvido na sua face

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posterior. Este esfncter, embora menos desenvolvido do que o do homem, tem capacidade para se manter contrado prolongadamente, e provocar, assim, um aumento eficaz da presso uretral, sobretudo no seu tero mdio. Todavia, quando isolado, no actua duma forma eficaz. O funcionamento eficaz dos esfncteres uretrais femininos depende da manuteno em posio anatmica correcta do aparelho urinrio inferior, o que conseguido por mecanismos de suporte3. A correcta posio anatmica da uretra muitas vezes difcil de entender na mulher incontinente. A convergncia plvica do aparelho urinrio, genital e intestinal, bem como das estruturas que os suportam, tornam com frequncia difcil a interpretao da clnica e da fisiopatologia da incontinncia. Contudo, sabe-se que para alm dos orgos envolvidos, estruturas como o assoalho plvico, o arco tendinoso, os msculos elevadores do nus e suas fscias e estruturas ligamentares - pubouretrais, uretroplvicos, vesicoplvicos e cardinais - so fundamentais no suporte da uretra feminina. O colo vesical e uretra devem estar de tal forma posicionados, que durante situaes de esforo, a transmisso da presso abdominal se deve realizar sobre o tero inicial da uretra. Assim deve-se proceder ao seu encerramento e oscilao, tambm com encerramento do ngulo vesico-uretral posterior, criando-se um efeito "valvular" ao nvel do colo vesical e impedindo a perda de urina. Esta correcta transmisso de presses sobre o mecanismo anatmico da continncia, depende das estruturas ligamentares e de suporte que, quando esto fragilizadas, originam um incorrecto posicionamento com transmisso da presso abdominal apenas bexiga, conduzindo incontinncia urinria de esforo, cujo conceito vai ser de seguida clarificado3. As diferentes formas de incontinncia apresentam etiologia e fisiopatologia especficas, cuja compreenso fundamental para obter sucesso teraputico. contudo importante compreender que muito raramente h factores isolados na etiopatogenia da incontinncia urinria. Habitualmente existem patologias e condies vrias que se associam em grau varivel, de doente para doente, de patologia para patologia, conduzindo incontinncia. Desta forma, o problema deve ser encarado como multifactorial, por vezes complexo e com muitos aspectos ainda sob intensa investigao. 1.2. FISIOLOGIA DA MICO

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O objectivo da formao da urina regular o contedo de gua e a composio electroltica dos lquidos orgnicos. Embora se possam perder lquidos e electrlitos atravs de outros meios, como so exemplo o suor e as fezes, os rins so os responsveis pela regulao do meio interno do nosso organismo. A funo excretora renal essencial para a manuteno da vida e uma das suas caractersticas mais peculiares a capacidade de adaptao a grandes variaes da carga hdrica, tendo como um dos principais factores intervenientes, os hbitos de vida de cada indivduo. A unidade funcional do sistema urinrio o nefrnio, existindo cerca de 1 milho de nefrnios em cada rim. Cada nefrnio constitudo por um glomrulo, onde, aps a passagem de sangue, se inicia o processo de formao de urina. Ao longo deste processo, algumas substncias so reabsorvidas e outras so excretadas, sendo estas ltimas transportadas atravs dos ureteres para a bexiga, onde ficam temporariamente armazenadas. A bexiga, a uretra e os esfncteres, os msculos envolventes, a inervao autonmica e somtica e os neurotransmissores, so peas fundamentais, cuja interaco e equilbrio harmonioso resulta no estabelecimento da continncia urinria. A dinmica vesicoesfincteriana compreende trs fases: Fase de Enchimento, Fase de Armazenagem e Mico. As duas primeiras, que correspondem ao perodo em que a urina, vinda dos ureteres, vai enchendo a bexiga, onde se acumula, podem considerar-se como uma fase nica, qual se segue a mico. Para que a fase de enchimento/armazenagem se processe preciso que determinados mecanismos o permitam; esses mecanismos tm que evitar que a urina saia involuntariamente para o exterior, isto , que contenham a urina na bexiga. So os chamados Mecanismos de Continncia3. Na fase de enchimento vesical, a bexiga vai enchendo sem aumento de presso e a presso uretral vai manter-se elevada de modo a que se mantenha a continncia. A disposio arquitectnica da juno vesicoesfincteriana desempenha um papel importante na manuteno da continncia e no esvaziamento harmonioso da bexiga. Para que o estado de continncia possa ser permanente, o esfncter externo e os msculos elevadores do nus servem como suporte, sendo que mesmo em permanente 18

estado de contraco, estes possam contrair-se ainda mais, para impedir a perda de urina em condies de stress. Uma vez atingida a capacidade mxima da bexiga (350ml-650ml), os receptores do interior do msculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do crebro para se iniciar a fase de esvaziamento. Esta ocorre quando existe contraco do msculo detrusor, relaxamento esfincteriano e relaxamento dos msculos elevadores do nus. Para iniciar o processo da mico necessrio que o crtex cerebral reconhea o desejo de urinar e decida o momento de esvaziamento da bexiga. Quando tal desejo devidamente reconhecido, a uretra encurta-se e verifica-se a diminuio da resistncia do fluxo. Consequentemente, a bexiga liberta o seu contedo sob controlo voluntrio, que depende directamente de uma actividade coordenada da uretra e do msculo detrusor. Este contrai-se devido estimulao por parte dos receptores colinrgicos parassimpticos. Assim, o reflexo da mico completamente autnomo por parte da espinal-medula mas pode ser facilitado ou inibido por centros cerebrais, ou seja, com perfeito conhecimento do indivduo. O correcto funcionamento desta dinmica de enchimento e de esvaziamento vesical exige integridade de todas as estruturas, nomeadamente, coordenao vesicoesfincteriana, sendo fundamental a integridade das vias nervosas. Reconhece-se hoje o papel igualmente importante das estruturas musculares envolventes, bem como o dos neurotransmissores envolvidos. 1.3. FACTORES DE RISCO DA INCONTINNCIA URINRIA Existem vrios factores de risco que esto associados incontinncia urinria feminina e que podem actuar de forma multifactorial no desencadeamento desta condio. 1.3.1. Idade Na mulher, alteraes nas estruturas que apoiam a bexiga, assim como a diminuio na presso do mecanismo de encerramento da uretra prpria do processo de envelhecimento, podem provocar algum grau de incontinncia urinria (WARREN et al 2002). De acordo com SILVA et al (1999) nas mulheres portuguesas a incontinncia 19

urinria, bem como a frequncia e gravidade dos episdios, est directamente relacionada com o aumento da idade, o que vai ao encontro de resultados encontrados por outros investigadores (ARAN e ORTEGA, 1994, SIMEONOVA et al, 1999, DOLAN et al, 1999). A instabilidade do msculo detrusor responsvel, segundo SILVA et al (1999) por 70% dos casos de incontinncia urinria, surgindo em consequncia de doenas do sistema nervoso central, tumor vesical ou plvico, e obstipao (com grande massa fecal). A menopausa, associada ao envelhecimento, constitui-se tambm como um dos factores de risco associado incontinncia urinria, devido diminuio dos valores de estrogneo e consequente atrofia e alterao de posio da uretra (SILVA, 1999). 1.3.2. Multiparidade O estudo realizado por SILVA et al (1999) revelou que tambm em Portugal h uma forte associao positiva entre a ocorrncia de incontinncia urinria e o nmero de gestaes, devido maior probabilidade de aparecimento de leses a nvel do pavimento plvico. Assim, o parto por via vaginal pode lesar o suporte plvico da bexiga, de modo a que esta e a uretra percam a sua posio normal acima do diafragma plvico. medida que isso acontece, a uretra encurta-se e o ngulo uretrovesical normal, importante para o encerramento do esfncter uretral desaparece (SILVA et al, p. 18-19,1999). De acordo com Hunskaar e tal (1999) foram encontrados menos relatos de incontinncia urinria em mulheres nulparas em qualquer idade do que em mulheres multparas devido s explicaes subjacentes associao entre o parto e a incontinncia urinria. Estas explicaes esto relacionadas com o relaxamento do pavimento plvico, devido ao enfraquecimento e estiramento dos msculos e tecidos durante o trabalho de parto, bem como com as leses que podem ocorrer devido a laceraes espontneas, o que por sua vez vai interferir com a boa capacidade de funcionamento do esfncter uretral. 1.3.3. Parto vaginal, histerectomia e obesidade Num estudo com 1700 mulheres, realizado por L. Peyrat et al (2002), foram avaliados os principais factores de risco epidemiolgico na incontinncia urinria, tendo-se 20

demonstrado que a prevalncia de incontinncia urinria aumenta no caso de parto vaginal e histerectomia. O parto por via vaginal est associado ocorrncia de leses a nvel do pavimento plvico, danificando o suporte plvico da bexiga, de modo a que esta e a uretra percam a sua posio normal acima do diafragma plvico. medida que isso acontece, a uretra encurta e o ngulo uretrovesical normal, importante para o encerramento do esfncter uretral, desaparece. De acordo com Hunskaar e tal (1999) a obesidade tambm considerada como um factor de risco para o aparecimento da incontinncia urinria, visto que o excesso de peso pode conduzir a tenso crnica nos tecidos, estiramento e enfraquecimento dos msculos, nervos e estruturas do pavimento plvico. Os nveis elevados de ndice de massa corporal esto associados a incontinncia urinria de esforo devido a razes mecnicas, tal como evidenciado pelo estudo de SILVA (1999). 1.3.4. Outros factores Existem diversos estudos que apontam para factores mais inespecficos como sendo causais da incontinncia urinria, tais como os antecedentes genticos e familiares, o tabagismo (danos nas sustentaes uretrais e vaginais pela tosse crnica, alteraes na sntese e na qualidade de colagneo, contraces do detrusor induzidas pela nicotina do cigarro), o consumo de frmacos (sedativos ou hipnticos, diurticos, anti-colinrgicos, agonistas e antagonistas dos receptores adrenrgicos, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores dos enzimas conversores da angiotensina), as doenas neurolgicas (diabetes mellitus, hrnias discais, doena de Parkinson, acidentes vasculares cerebrais ou doena de Alzheimer) e as perturbaes cognitivas.

1.4. TIPOS DE INCONTINNCIA URINRIA Na Incontinncia Urinria Esforo (IUE - perda de urina em situaes de esforo, na ausncia de contraces vesicais) h um aumento da presso abdominal que se transmite bexiga de forma incorrecta. A presso vesical ultrapassa a presso uretral e esfncteriana, ocorrendo perda de urina. Em qualquer circunstncia, dever ocorrer um aumento da resistncia uretral que evite a perda de urina em situaes de esforo.

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A continncia nas situaes de esforo, mantida custa de importantes mecanismos anatmicos e funcionais de encerramento - mucosa uretral, msculos esfincterianos uretrais e periuretrais, correcto posicionamento anatmico do mecanismo de continncia - verificando-se que na IUE ocorre falncia dos mecanismos de encerramento - isto , da uretra - durante o aumento sbito da presso abdominal. A vascularizao da mucosa e o invlucro muscular da submucosa da uretra constituem um esfncter mucoso que permite a coaptao uretral durante as situaes de esforo. Estas caractersticas da uretra, so perdidas no deficit de estrogneos, aps cirurgias, radioterapia ou processos inflamatrios locais, contribuindo para a instalao de incontinncia3. A musculatura lisa da uretra e colo vesical e o msculo liso e estriado esfincteriano contribuem de forma importante para a continncia. As agresses locais traumatismos do parto, cirurgias plvicas e endoscpicas, processos inflamatrios locais, doenas metablicas, deficit de estrogneos, envelhecimento originam leses neurolgicas locais e fibrose, que vo contribuir de modo muito relevante para a instalao de IUE por falha do mecanismo de encerramento6. Considera-se Hiperreflexia a Incontinncia de Urgncia de origem neurgena (Traumatizados Medulares, Esclerose Mltipla) e Instabilidade a Incontinncia de Urgncia de origem no neurgena, podendo esta ser Sensorial ou Motora. Na Incontinncia de Urgncia de natureza sensorial, que ocorre por exemplo nas cistites, clculos ou neoplasias, h uma hipersensibilidade da bexiga ou uretra, que desencadeiam forte desejo miccional na presena de pequenos volumes; os sintomas frequentemente aliviam muito pouco com a mico, apesar do forte desejo miccional. Na Incontinncia de Urgncia de natureza motora, verificam-se contraces no inibidas do detrusor na ausncia de doena neurolgica; trata-se habitualmente de doena do detrusor consequente a obstruo, envelhecimento ou patologia desconhecida6. Nesta situao, h um problema no enchimento/armazenamento de urina em que o doente incapaz de inibir as contraces vesicais, sejam elas de origem neurgena (hiperreflexia) ou no (instabilidade). Mantendo-se desconhecidas as causas da Instabilidade do detrusor, sabe-se contudo as situaes a que est mais frequentemente

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associada obstruo, bexiga no madura (congnita), envelhecimento, processos inflamatrios plvicos e uretrais parecendo haver vrios mecanismos envolvidos: perca da inibio central ou perifrica; aparecimento de vias reflexas resistentes ao controle central; arcos reflexos alterados; aparecimento de factores de crescimento de neurotrofinas. Na Incontinncia Mista, h uma associao de Incontinncia de Urgncia e de Incontinncia de Esforo. Sendo a fisiopatologia igualmente mista, todavia fundamental saber qual a componente mais determinante para as perdas e qual a forma primria de incontinncia. A IU aps cirurgia plvica - amputao abdomino-perineal, cirurgia do clon e recto, histerectomia, cirurgia de prolapso - ocorre em 10 a 20% dos doentes, sendo trs vezes mais frequente na mulher que no homem. Em consequncia deste tipo de cirurgia, importa apesar de tudo referir que a obstruo e reteno so complicaes mais frequentes que a incontinncia. A leso neurolgica directa (nervo plvico, plexo hipogstrico, nervo pudendo) a causa mais frequente de incontinncia urinria aps cirurgia plvica, condicionando obstruo ou incontinncia, conforme as leses produzidas. O aparecimento de Instabilidade com incontinncia de urgncia, frequente podendo tal ocorrer por leso directa do detrusor, alterao dos arcos reflexos ou em consequncia de leso neurolgica que condicione obstruo. As leses vasculares, sobretudo as perdas hemorrgicas com isqumia dos tecidos locais e as leses musculares do pavimento plvico, constituem factores muito importantes na instalao dos sintomas destes doentes. Em estados avanados de doenas neoplsicas, a invaso dos tecidos perivesicais e periuretrais, com leso neurolgica e muscular directa, origina com frequncia Incontinncia seja de Urgncia ou por Insuficincia Esfincteriana6. A Incontinncia por Regurgitao ("Overflow") tem como causas mais frequentes, o Aperto da Uretra, Doenas do Colo Vesical, Prolapso Ginecolgico ou patologias congnitas como por exemplo as Vlvulas da Uretra Posterior. Tratam-se de situaes patolgicas que causam obstruo ao esvaziamento da bexiga. Esta obstruo reflecte-se no detrusor, originando alargamento do espao entre as clulas, aumento do colagneo e hipertrofia do msculo liso. Deste modo, perde-se as capacidades elsticas do detrusor, com instalao de uma bexiga demasiado cheia, que extravasa e perde a capacidade de

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encher sem aumento de presso (compliance), surgindo a instabilidade que conduz incontinncia3. No pode ser esquecido que a incontinncia urinria pode ser agravada ou desencadeada pela ingesto de medicamentos. Este conceito deve estar presente, sobretudo na elaborao da histria clnica, particularmente quando estamos perante doentes idosos, muitas vezes medicados com vrios tipos de frmacos. Os anti-hipertensores so frmacos extremamente usados no dia-a-dia e que podem causar ou agravar a incontinncia urinria. Os inibidores da ECA, podem provocar tosse seca e deste modo agravar uma incontinncia urinria prvia. Os alfa-bloqueantes, podem diminuir a presso de encerramento uretral e deste modo originar incontinncia urinria. Por outro lado os bloqueadores dos canais de clcio reduzem a contractilidade do msculo liso da bexiga, originando incontinncia urinria por regurgitao; podem ainda provocar edemas perifricos, que ao serem reabsorvidos noite, com o decbito, originam nictria e por vezes Incontinncia Urinria. As medicaes com efeitos Anticolinrgicos antidepressivos, opiceos, antipsicticos reduzem a contractilidade vesical e deste modo conduzem Incontinncia Urinria por Regurgitao. H diversos medicamentos para constipaes ou sndromes gripais, de venda livre, mas com efeito alfa adrenrgico, que podem aumentar a resistncia uretral, conduzindo a Incontinncia por Regurgitao. Os Sedativos - Benzodiazepinas, lcool - podem causar confuso mental e perturbar a mobilidade do doente, conduzindo perda involuntria de urina6. Desta forma, possvel concluir que a complexidade desta patologia traduz-se desde a sua fisiopatologia, passando pelos factores envolvidos na etiologia, at aos mecanismos anatmicos que determinam o funcionamento do sistema urinrio. A prpria complexidade de cada indivduo, mais particularmente na esfera da sexualidade, determina que a interaco entre a mesma e a incontinncia se reporte a dados multifactoriais cuja anlise deve ser cuidadosa e individualizada.

1.5. INCONTINNCIA URINRIA E QUALIDADE DE VIDA O conceito de qualidade de vida tem vindo a aumentar de importncia na ltima dcada. A qualidade de vida um constructo importante que pode ser aplicado aos vrios nveis,

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da medicina sade pblica, da sociologia economia e da poltica psicologia, no entanto permanece uma falta de transparncia na definio do conceito (RIBEIRO, 1994, 2003, 2005; WALLANDER & SCHMITT, 2001). A sade engloba, alm dos indicadores somticos, indicadores psicolgicos e sociais, tais como, a forma como a pessoa se sente, psicolgica e fisicamente, e como ela gere a sua relao com as outras pessoas e funes do seu quotidiano. Esta sade percebida denominada Qualidade de Vida Relacionada com a Sade (QVRS/Health-Related Quality of Life - HRQOL). descrita como um constructo que engloba componentes do bem-estar e funes fsicos, emocionais, mentais, sociais e comportamentais, como so percebidos pelos prprios e pelos outros (RAVENS-SIEBERER & EUROPEAN KIDSCREEN GROUP, 2001; RAJMIL & EUROPEAN KIDSCREEN GROUP, 2004; GASPAR, MATOS, RIBEIRO & LEAL, 2005) O conceito de qualidade de vida da OMS inclui uma perspectiva cross-cultural: a qualidade de vida descrita como uma percepo individual sobre a prpria posio na vida num determinado contexto cultural e sistema de valores nos quais o indivduo vive, e em relao aos seus objectivos, expectativas, metas e preocupaes/interesses. Este conceito positivo de sade enfatiza os recursos pessoais e sociais, assim como as capacidades fsicas do indivduo (WHO, 2000). A sade surge como o domnio mais importante da qualidade de vida em geral (RIBEIRO, 1994, 2003, 2005). De acordo com McGrother et al (2001) importante considerar a gravidade da incontinncia urinria no apenas em relao gravidade da sintomatologia mas tambm ao impacto psicolgico e social, que est relacionado com a forma como a IU afecta as actividade de vida dirias, as actividades sociais, as relaes e as emoes e de uma forma geral, com a qualidade de vida. Esta noo vai ao encontro das ideias de THOM (2000), segundo o qual os efeitos da IU abrangem muito mais do que os aspectos fsicos, influenciando o bem-estar psicolgico, as funes sociais e as interaces afectivas, bem como os relacionamentos sexuais e familiares. De acordo com este autor existem aspectos concretos em relao qualidade de vida que so afectados pela incontinncia urinria: 1. Domsticos: necessidade de roupa interior e de cama adequadas, bem como de cuidados especiais com a mesma (ex. roupa mais escura para esconder sinais de

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perdas de urina. Podem existir alteraes na relao conjugal por afastamento e rejeio de contacto sexual. 2. Mdicos: maior risco de problemas cutneos relacionados com a exposio frequente urina, assim como de infeces urinrias. 3. Ocupacionais: faltas ao emprego e/ou problemas no cumprimento dos horrios devido necessidade frequente de idas casa de banho. 4. Actividade fsica: limitao e/ou cessao da actividade fsica/exerccio por receio de perdas frequentes e em abundante quantidade. 5. Psicolgicos: diminuio da auto-estima e auto-conceito, sentimento de perda de controlo e de nojo pelo prprio corpo. Surge tambm o receio e ansiedade de que os outros sintam o cheiro a urina. 6. Sexuais: rejeio de contacto mais ntimo, o que inclui relaes sexuais, com o companheiro. 7. Sociais: limitao e/ou cessao de actividades de tempos livres, limitao de viagens e passeios e diminuio de interaces sociais e familiares. De acordo com o autor anteriormente mencionado, os efeitos da incontinncia urinria na qualidade de vida apresentam um impacto superior quando comparado com outras patologias, como o caso da diabetes tipo II, principalmente no que diz respeito aos aspectos fsicos, emocionais e sociais. Segundo McGrother et al (2001) os indivduos com incontinncia urinria desenvolvem estratgias adaptativas face s situaes que podem significar desconforto, o que implica que restrinjam a sua presena em determinadas actividades, tais como passeios ou viagens prolongadas, bem como actividades mais exigentes do ponto de vista fsico ou que impliquem um contacto social mais prximo. Desta forma, no s as actividades sociais so afectadas, mas tambm os contactos mais ntimos com o companheiro vo sendo gradualmente evitados, de acordo com a evoluo da doena, o que de uma forma geral contribui para uma diminuio da qualidade de vida.

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Em relao ao tipo de incontinncia urinria, GRIMBY et al (1993) realizaram um estudo onde se evidenciaram nveis significativamente mais elevados de dificuldades emocionais e isolamento social em mulheres com IU de urgncia e mista do que as que sofrem de IU de esforo. Tambm as mulheres com IU de urgncia apresentam mais distrbios do sono do que o grupo de controlo, o que contribui para uma diminuio da qualidade de vida. Ao encontro destes dados vem um estudo realizado por Kelleher et al (1997) e utilizando o Kings Health Questionnaire, que demonstrou que as mulheres com IU de urgncia apresentam uma maior diminuio da qualidade de vida, atribuvel sua sintomatologia urinria, do que as que apresentam IU de esforo, ou do que as que apresentam sintomas urinrios mas cujos resultados urodinmicos so normais. A utilizao de questionrios como forma de avaliar a qualidade de vida das mulheres com IU est relacionada com o forte impacto que esta condio representa para a vida das mulheres, visto que um instrumento para mensurao da qualidade de vida permitir avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilitar a comparao de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populaes semelhantes. Existem questionrios especficos que avaliam aspectos prprios da gravidade e do impacto dos sintomas urinrios na vida das mulheres, como: Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms (BFLUTS), Quality of Life in Persons with Urinary Incontinence (I-QoL), Stress Incontinence Questionnaire (SIQ) e Kings Health Questionnaire (KHQ) (Kelleher, 2000). O questionrio Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms essencialmente usado para avaliar o impacto dos sintomas da incontinncia urinria. As questes focam mais o grau de incmodo do que o problema causado s mulheres. Os questionrios Quality of Life in Persons with Urinary Incontinence (I-QoL) e Stress Incontinence Questionnaire (SIQ) avaliam o impacto dos sintomas urinrios de uma maneira geral. As questes so utilizadas para avaliar todos os domnios da qualidade de vida e as frases so construdas para atingir somente mulheres com incontinncia urinria, evitando co-morbilidades (Kelleher, 2000). De entre os questionrios especficos, destaca-se o KHQ por usar ambos os mtodos de avaliao, tanto a presena de sintomas de incontinncia urinria, quanto o seu impacto relativo, o que leva a resultados mais consistentes. Permite uma mensurao global e 27

avalia tambm o impacto dos sintomas nos vrios aspectos da individualidade na qualidade de vida (Kelleher, 2000). O termo qualidade de vida representa um enfoque multidimensional. Apesar de possuir muitas definies, consensual que o seu objectivo o de avaliar o efeito de determinados acontecimentos na vida dos indivduos. Entre eles, esto includas as condies de sade fsica, funes cognitivas, a satisfao sexual, as actividades do quotidiano, o bem-estar emocional e a vida familiar e social. Quando esses acontecimentos esto ligados sade, baseiam-se em dados mais objectivos e mensurveis e dizem respeito ao grau de limitao e desconforto que a IU acarreta mulher e sua vida (Silva, 1996).

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