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R O B E R T O P A R O D I - G A S T N G H I G A N E R

J A V I E R S O S A - A L C I D E S G R E C A
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
www.rinconmedico.net
La presente es una publicacin de:
fP C O B P U /
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
GUARDIA M DI CA
Enfoque prctico de Urgencias y Emergencias
Roberto Parodi - Gast n Chiganer - Javier Sosa - Alcides Greca
1
o
Edi ci n
Guardia mdi ca: enfoque prctico de urgencia y emergencia/ Roberto Parodi...[ea/.]. -
1 a ed. Rosario: Corpus Libros Mdi cos y Cientficos, 2008.
482 p. ;21x14cm.
ISBN 978-950-9030-66-4
1. Medicina. 2. Guardias Mdi cas. 3. Urgencias.
CDD 626.028
DERECHOS RESERVADOS
2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
rparodi@corpuslibros.com
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Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 4371327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
I S B N 9 7 8 - 9 5 0 - 9 0 3 0 - 6 6 - 4
Tirada: 1 000 ejemplares
Se termi n de imprimir en septiembre 2008
Rosario - Argentina
No est permitida la reproducci n total o parcial de esta obra, ni
su tratamiento o transmi si n por cualquier medio o mtodo, sin
autori zaci n escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se r e qu e r i r n cambios de la t er aput i c a. El autor y los editores se han esforzado para que
los cuadros de dosi f i caci n medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en
la fecha de publ i caci n. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la pr epar ac i n
de la obra garantizan que la i nf or mac i n contenida en ella sea precisa o completa.
Co n v e n d r a recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr
que consultar la hoja de i nf or mac i n que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la i nf or mac i n de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su admi ni s t r ac i n. Esto es de
particular importancia con respecto a f r ma c o s nuevos o de uso no frecuente.
T a mb i n d e b e r consultarse a los organismos de control de medi camentos de cada
pa s para obtener i nf or mac i n sobre los valores normales y medicamentos permitidos
o recomendados.
LA FOTOCOPIA
MATA AL LIBRO
Y ES Ut DELITO
Aut or es
R o b e r t o P a r o d i
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Docente estable de la Carrera de Posgrado de Especi al i zaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
I nst r uct or de Posgrado en C l n i c a M d i c a , Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
Ex Jefe de Resi ent es de C l n i c a M d i c a , Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
Ga s t n C h i g a n e r
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
J a v i e r Sosa
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
Al c i d e s Gr e c a
Profesor Ti t ul ar de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Di r ect or de la Carrera de Posgrado de Especi al i zaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M di c a s , Uni versi dad Naci onal de Rosario
Jefe del Servicio de C l n i c a M d i c a . Hospi t al Provi nci al del Centenari o, Rosario
NDICE
Prlogo 17
CARDIOLOGA Y PATOLOGA VASCULAR
1. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2. Sndromes coronarios agudos 24
3. Edema agudo de pulmn............................................................... 31
4. Emergencias y urgencias hipertensfvas 36
5. Arri tmi as cardacas........................................................................ 41
6. Reanimacin cardiopul monar , 46
7. Shock 51
8. Shock anafilctico.........................................................................56
9. Sncope......................................................................................... 59
O . Isquemia arteri al aguda .................................................................65
DERMATOLOGA
11. Urgencias 69
ENDOCRINOLOGA Y MEDIO INTERNO
12. Cetoacidosis diabtica -79
13. Hipoglucemia 83
14. Trastornos del equi l i bri o cido-base 85
15. Trastornos del sodio 9
16. Trastornos del potasio , 99
17. Trastornos del calcio 106
18. Crisis tirotxica 2
19. Coma mixedematoso " 4
GASTROENTEROLOGA
20. Hemorragias digestivas " 7
21. Abdomen agudo , ..121
22. Encefalopata heptica *3*
23. Sndrome asctico edematoso 136
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo 143
25. Hemorragias de la segunda mi tad del embarazo 147
26. Estados hipertensivos del embarazo.
Preeclampsia/eclampsia .154
27. Parto i nmi nente ..159
INFECTO LO GA
28. Neutropenia febri l .163
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado ...169
30. Infecciones necrosantes de partes blandas 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA 180
32. Exposicin ocupacional a sangre o fluidos orgnicos ....185
33. Mordeduras .194
34. Monoartri ti s aguda . . . . 201
NEFROLOGA Y UROLOGA
35. Clicos renales 207
36. Insuficiencia renal aguda ....211
37. Hematuria 217
38. Retencin aguda de ori na. . . 222
39. Infecciones urinarias 225
40. Escroto agudo 231
NEUMONOLOGA
41. Tromboembolismo de pulmn 237
42. Neumona aguda de la comunidad 243
43. Derrames pleurales.... 250
44. Neumotorax 254
45. Exacerbacin de enfermedad pul monar
obstructiva crnica 258
46. Crisis asmtica 261
47. Hemoptisis 266
48. Insuficiencia respiratoria 268
NEUROLOGA
49. Cefaleas .275
50. Meni ngi ti s aguda bacteriana 281
51. Estado de mal epilptico 286
52. Traumatismo encfalocraneano 294
Traumatismo raquimedular 307
53. Coma ....312
54. Accidentes cerebrovasculares 3*7
55. Sndrome confusional 325
56. Mielopatas no traumticas . 331
OFTALMOLOGA
57. Trauma ocular .343
58. Ojo rojo 346
ONCOLOGA
59. Sndrome medi asti nal 35V
Sndrome de vena cava superior (SVCS) ....353
60. Sndrome de lisis t umoral .......356
61. Metstasi s cerebrales 360
OTORRINOLARINGOLOGA
62. Epistaxis 3
6
5
PEDIATRA
63. Introduccin 369
64. Fiebre 37<>
65. Diarrea y deshidratacin .......................376
66. Letarga, coma y convul siones. . 380
67. Tos y estridor 385
68. Sndrome obstructivo bronqui al 39
PSIQUIATRA
69. Sndrome neurolptico mal i gno 397
70. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) . 401
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j i . Crisis histrica............................................................................. 406
72. Intento de sui ci di o. . . . . . . . .........410
T o x i c o LOGA
73. Intoxicaciones agudas ..................................................................417
74. Sndrome de absti nenci a alcohlica 421
TRAUMATOLOGA
75. Manejo i ni ci al del paciente pol i t raumat i zado 427
76. Fracturas expuestas......................................................................431
PRCTICAS BSICAS
77. Sondaje nasogst ri co. ............435
78. Sondaje vesi cal . , ....437
79. Puncin l umbar 439
80. Intubacin orotraqueal . 442
81 . Taponaje nasal . . . 444
82. Toracocentesis 445
83. Puncin art eri al , , . , 448
84. Accesos venosos centrales 450
85. Paracentesis , 454
86. Artrocentesi s. . . . , 456
FARMACOLOGA
87. Frmacos de uso frecuente en la guardi a. . . 459
ndice analtico 469
PRLOGO
E l e s c e na r i o de l a G u a r d i a M d i c a c o n l a a t e n c i n de c o ns ul t a s de e me r -
genc i as y u r g e n c i a s , p r e s e n t a p a r t i c u l a r i d a d e s q u e l e o t o r g a n c a r a c t e r s t i c a s
p r o p i a s y l a d i f e r e n c i a n de l a a c t i v i d a d m d i c a e n c u a l q u i e r o t r o mb i t o .
L a ne c e s i d a d de t o ma r de c i s i o ne s o p o r t u n a s , de a c t u a r r p i d a me n t e e n
mu c h o s casos de e n f e r me d a d e s gr aves y l a p o c a d i s p o n i b i l i d a d de t i e mp o
p a r a e s t u d i a r e l p r o b l e ma , c o n s t i t u y e n l os f u n d a me n t o s q u e d i e r o n o r i g e n
a esta o b r a . L o s t r a t a d o s de Me d i c i n a , a u n q u e e xc e l e nt e s , n o se p r e s t a n p o r
s u e x t e n s i n p a r a l e e r f r e n t e a l a u r g e n c i a , c o n e l p a c i e n t e e s p e r a n d o e n
l a c a mi l l a .
A d e m s , e n l a ma y o r a de estas s i t u a c i o n e s , e l p o r v e n i r d e l e n f e r mo
q u e d a s e l l a do p o r l a a c t i t u d , c o r r e c t a o i n c o r r e c t a , d e l p r i m e r m d i c o q u e
t o ma c o n t a c t o c o n l , y este p r i m e r a c e r c a mi e n t o a l a a t e n c i n c o n f r e c u e n -
c i a o c u r r e e n l a G u a r d i a .
C o n e l a f n de p r o v e e r a l os col egas q u e e n f r e n t a n d a a d a este t i p o de
v i v e nc i a s , c o mo as t a mb i n de o f r e c e r a l o s e s t udi a nt e s avanz ados de M e d i -
c i n a q u e l l e v a n a c abo sus p r i me r a s pr c t i c a s , u n t e x t o accesi bl e y a c t ua l i z a do ,
es q u e h e mo s c o n c e b i d o Guardia Mdica.
H e m o s c o n t a d o c o n e l a p o r t e de g r a n n me r o de c o l a b o r a d o r e s , e n s u
ma y o r a d o c e nt e s de g r a d o y p o s g r a d o , d e l a F a c u l t a d de Ci e n c i a s M d i c a s
de l a U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de R o s a r i o .
Se e n c o n t r a r e l l e c t o r c o n t e x t o s br e v e s , c o n c i s o s y a b u n d a n t e s e n
e s que ma s y a l g o r i t mo s de d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o . Las c o n s i d e r a c i o n e s
f i s i o p a t o l g i c a s s o n escuet as y s l o t i e n e n l a f u n c i n de ha c e r c o mp r e n s i -
bl es l os c u a d r o s c l n i c o s y l os e s que ma s t e r a p u t i c o s . T a m b i n se d e s c r i -
b e n b r e v e me n t e l as i n s t r u me n t a c i o n e s m s c o mu n e s q u e se r e a l i z a n e n l a
G u a r d i a .
e r a mo s u n a vez m s , c o mo e n o b r a s pr e s e nt a da s c o n a n t e r i o r i d a d ,
e l j u i c i o de n u e s t r o s l e c t o r e s . Nu e s t r a ma y o r s a t i s f a c c i n s e r a q u e este l i b r o
se c o n v i r t i e r a e n u n c o mp a e r o i n s e p a r a b l e d e l m d i c o e n l a G u a r d i a .
L o s a u t o r e s
CARDIOLOGA Y
PATO LO G A VAS C U LA R
i. Dolor torcico
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
E l d o l o r l o c a l i z a d o a n i v e l d e l t r a x r e p r e s e n t a u n o de l os mo t i v o s de c o n -
s ul t a m s f r e c ue nt e s e n l a pr c t i c a c l ni c a . Ge n e r a l me n t e es l eve, t r a n s i t o r i o ,
y de e t i o l o g a b e n i g n a , p e r o e n o c a s i o ne s r e q u i e r e u n ma n e j o a d i c i o n a l
ya q u e sus i mp l i c a n c i a s p r o n o s t i c a s p u e d e n p o n e r e n p e l i g r o l a v i d a d e l
p a c i e n t e .
Etiologa
A p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % de l o s e p i s o d i o s d o l o r o s o s n o t i e n e o r i g e n
o r g n i c o .
E l d o l o r t o r c i c o m s c u l o e s q u e l t i c o es r e s po ns a bl e de u n g r a n p o r c e n t a j e
de l os casos ( 3 6 % ) , s e g u i d o de e s of agi t i s p o r r e f l u j o ( 1 3 %) .
L a a n g i n a de p e c h o es t abl e o r i g i n a e l 1 1 % de l o s c u a d r o s d o l o r o s o s , e n
t a n t o q u e l a a n g i n a i n e s t a b l e o e l i n f a r t o de mi o c a r d i o s o n r e s po ns a b l e s
de s l o e l 1, 5%. L a p r e s e n c i a de f a c t o r e s de r i e s g o y l a e d a d d e l p a c i e n t e
c o n t r i b u y e n de ma n e r a i mp o r t a n t e e n l a p r e v a l e n c i a de l as e n f e r me d a d e s
c o r o n a r i a s .
TABLA . I : ETIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Cardiovascular i squmi co
Cardiovascular no i squmi co
Di secci n arti ca
Miocarditis
Pericarditis
Pared torci ca
Di scopat a cervical
Costocondritis
Fibrositis
Herpes zst er
Dolor neuropti co
Fractura costal
Artritis esternoclavicular
Psi qui tri ca
Depresi n
Trastornos de ansiedad
Pulmonar
Pleuritis
Neumon a
Embolia pulmonar
Neumotorax a tensi n
Gastrointestinal
Esofagitis
Espasmo esofgi co
Enfermedad por reflujo
Ruptura esofgi ca
Pancreatitis
lcera pptica
Colangitis
Colecistitis
Coldocolitiasis
2 0
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluacin
E l o b j e t i v o i n i c i a l de l a e v a l u a c i n d e l d o l o r t o r c i c o es e x c l u i r l a e n f e r -
me d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a y o t r a s c o n d i c i o n e s p o t e n c i a l me n t e l e t a l e s . U n a
vez q u e s t as h a n s i d o de s c a r t a da s , se d e b e t r a t a r de i d e n t i f i c a r l a causa
e s p e c f i c a p a r a e l s n t o ma q u e r e f i e r e e l p a c i e n t e y c o me n z a r u n t r a t a -
m i e n t o a d e c u a d o . P o r l o t a n t o , l a d e s c r i p c i n d e t a l l a d a d e l d o l o r p o r
p a r t e d e l p a c i e n t e c o n s t i t u y e e l p r i m e r pas o e n e l d i a g n s t i c o . L a u t i l i d a d
d e l e x a me n f s i c o r a d i c a e n a p o y a r o r e c h a z a r l a i mp r e s i n d i a g n s t i c a
g e n e r a d a a t r a v s de l a h i s t o r i a c l n i c a , p o r l o q u e d e b e es t ar o r i e n t a d o
e n ese s e n t i d o .
CALIDAD
L o s pa c i e nt e s c o n i s q u e mi a mi o c r d i c a s u e l e n r e f e r i r s e n s a c i n de o p r e -
s i n , t i r a n t e z , pe s o, a p l a s t a mi e n t o o q u e ma z n , y n o dolor torcico.
P o r e l c o n t r a r i o , el d o l o r m s c u l o e s que l t i c o suel e ser i n s i d i o s o y pe r s i s -
t e nt e , p u d i e n d o d u r a r hor a s o semanas. Puede ser de car ct er a g udo y l ocal i zar se
e n u n r ea es pec f i c a o ser di f us o y p o b r e me n t e l oc a l i z a do; e n ocas i ones se r e l a -
c i o n a c o n d e t e r mi n a d a s po s i c i o ne s o se exacerba c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a ,
c o n mo v i mi e n t o s de l os br az os o g i r a t o r i o s d e l t r o n c o .
L O C A L I Z A C I N
E l d o l o r i s q u mi c o es u n d o l o r d i f u s o , di f c i l de l o c a l i z a r , e n t a n t o q u e e l
d o l o r l i mi t a d o a u n r e a p e q u e a d e l t r a x se o r i g i n a m s p r o b a b l e me n t e
e n l a p a r e d t o r c i c a o e n l a p l e u r a y n o e n l as e s t r u c t u r a s v i s c e r al e s .
I R R A D I A C I N
E l d o l o r de l a i s q u e mi a mi o c r d i c a p u e d e i r r a d i a r a l c u e l l o , ma n d b u l a ,
d i e n t e s , h o m b r o s o a l os m i e m b r o s s u p e r i o r e s . E l d o l o r t o r c i c o i r r a d i a d o
ha c i a l a es pal da, p a r t i c u l a r me n t e a l a r e g i n i n t e r e s c a p u l a r , p u e d e asoci ar se
c o n l a d i s e c c i n a r t i c a . L a c o l e c i s t i t i s a g uda p u e d e a c o mp a a r s e de d o l o r
e n h o m b r o d e r e c h o , s i b i e n est os casos, s u e l e n c o e x i s t i r c o n d o l o r e n h i -
p o c o n d r i o d e r e c h o o e n e p i g a s t r i o .
FORMA DE COMIENZO
E l d o l o r a s oc i a do c o n n e u mo t o r a x o c o n e v e nt os vas c ul ar es c o mo d i s e c c i n
a r t i c a o e mb o l i a p u l m o n a r a g uda es de c o mi e n z o a b r u p t o , c o n i n t e n s i d a d
m x i ma des de e l i n i c i o , a d i f e r e n c i a d e l d o l o r i s q u mi c o q u e g e n e r a l me n t e
t i e n e u n c o mi e n z o g r a d u a l , c o n a u me n t o p a u l a t i n o de l a i n t e n s i d a d a l o
l a r g o d e l t i e mp o . F i n a l me n t e , e l d o l o r f u n c i o n a l o m s c u l o e s q u e l t i c o n o
t r a u m t i c o s u e l e n ser de c o mi e n z o i n s i d i o s o .
D U R A C I N
E l d o l o r q u e d u r a s l o s e g u n d o s o q u e se ma n t i e n e p o r s e ma na s n o se
d e b e a i s q u e mi a ; s t e s ue l e d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m s p r o l o n g a d o e n
e l c o n t e x t o d e l i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o y p u e d e p r e s e n t a r u n p a t r n
Cardiologaj patologa vascular
c i r c a d i a n o , c o n t e n d e n c i a a o c u r r i r c o n ma y o r f r e c u e n c i a d u r a n t e l a
ma a n a q u e d u r a n t e l a t a r d e , e n r e l a c i n c o n e l a u me n t o d e l t o n o s i m -
p t i c o .
P R O V O C A C I N
L a r e l a c i n c o n l a d e g l u c i n o l a i n g e s t i n es s uges t i va de e n f e r me d a d gas-
t r o i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e l a a p a r i c i n de d o l o r p o s p r a n d i a l p u e d e de be r s e
t a n t o a t r a s t o r n o s di g e s t i v os c o mo c a r d a c o s , s i e n d o e n este l t i mo caso u n
ma r c a d o r de i s q u e mi a mi o c r d i c a sever a.
E l d o l o r p r o v o c a d o p o r e l e j e r c i c i o es e l s n t o ma c l s i c o de l a a n g i n a , si
b i e n e l d o l o r e s o f g i c o p u e d e pr e s e nt a r s e de ma n e r a s i mi l a r . O t r o s f a c t or e s
capaces de d e s e n c a d e n a r d o l o r i s q u mi c o i n c l u y e n f r o , e s t r s e mo c i o n a l ,
c o mi d a s o r e l a c i o n e s s exual es .
E l d o l o r m s c u l o e s q u e l t i c o s uel e a u me n t a r c o n d e t e r mi n a d a s p o s i -
c i o ne s o mo v i mi e n t o s , o c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a , e n t a n t o q u e e l d o l o r
p l e u r t i c o se e x a c e r ba c o n l a r e s p i r a c i n y a l p e r ma n e c e r a c o s t a do .
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
E l d o l o r que cede c o n a nt i c i do s es p r o b a b l e me n t e de o r i g e n g a s t r o i nt e s t i na l ,
as c o mo l a r es pues t a a l a a d mi n i s t r a c i n de n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l o r i e n t a
a e t i o l o g a c a r d a c a o a es pas mo e s o f g i c o . S i n e mb a r g o , el a l i v i o d e l d o l o r c o n
n i t r a t o s e n e l c o n t e x t o a g u d o n o d e mo s t r ser de u t i l i d a d p a r a d i s t i n g u i r e l
o r i g e n c a r d a c o o n o c a r d a c o d e l d o l o r t o r c i c o . L a c e s a c i n d e l d o l o r c o n
l a i n t e r r u p c i n de l a a c t i v i d a d s ug i e r e f u e r t e me n t e o r i g e n i s q u mi c o .
SEVERIDAD
L a s e v e r i d a d de l a s i n t o ma t o l o g a n o es u n i n d i c a d o r de e n f e r me d a d c o -
r o n a r i a .
SINTOMAS ASOCIADOS
E n g e n e r a l , l os s n t o ma s as oc i ados ( v mi t o s , s u d o r a c i n , d i s ne a ) n o s o n
t i l e s p a r a d i s t i n g u i r c o n f i a b l e me n t e e n t r e o r i g e n c a r d a c o y n o c a r d a c o
d e l d o l o r t o r c i c o .
FACTORES DE RIESGO
L a c o e x i s t e n c i a de d e t e r mi n a d o s f a c t o r e s de r i e s g o p u e d e o r i e n t a r e n l a
e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e . E n est e s e n t i d o , c o b r a p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
r e c a b a r i n f o r m a c i n s o b r e e d a d , p r e s e n c i a d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l o
d i s l i p i d e mi a , h i p e r t r o f i a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , h i s t o r i a f a mi l i a r de
c o r o n a r i o p a t a p r e ma t u r a , h b i t o de f u ma r , us o de c o c a n a , i n f e c c i o n e s
r e c i e nt e s ( p r i n c i p a l me n t e v i r a l e s ) , a nt e c e de nt e s de t r a u ma t i s mo s t o r c i c o s ,
i n f a r t o de mi o c a r d i o r e c i e n t e o c i r u g a c a r d a c a , t r a s t o r n o s a u t o i n mu n e s ,
e n f e r me d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o s i n t o m t i c o , l c e r a p p t i c a , l i t i a s i s ,
t r a s t o r n o de p n i c o , b r o n c o e s p a s mo o c n c e r .
Guardia M di c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Estudios compl ementari os
L a r e a l i z a c i n de u n e l e c t r o c a r d i o g r a ma ( s i l a e t i o l o g a c a r d a c a es f a c t i b l e )
y de u n a r a d i o g r a f a de t r a x ( a n t e l a p o s i b i l i d a d de e n f e r me d a d c a r d a c a o
p u l m o n a r ) , p u e d e n c o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o i n i c i a l y p e r m i t e n de s c a r t a r
causas i n f r e c u e n t e s p e r o s er i as c o mo n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o .
E n d e t e r mi n a d a s o c a s i o ne s p u e d e n r e q u e r i r s e e s t u d i o s m s e s p e c f i c o s
o ens ayos t e r a p u t i c o s p a r a l l e g a r a l d i a g n s t i c o ( e r g o me t r a , p e r f u s i n
mi o c r d i c a , g a mma g r a f a p u l m o n a r , T A C , e n t r e o t r o s ) .
L a d i s e c c i n a r t i c a , s i b i e n es u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a me n t e i n -
f r e c u e n t e , se p r e s e n t a c o n d o l o r t o r c i c o y c o m p r o m i s o h e mo d i n mi c o
y s i e mp r e d e b e s er t e n i d a e n c u e n t a ya q u e s u d i a g n s t i c o t e m p r a n o es
c r u c i a l p a r a l a s o b r e v i d a d e l p a c i e n t e . G e n e r a l me n t e se s os pe c ha e n base a
l a h i s t o r i a y e l e x a me n f s i c o , p e r o p u e d e p r e s e nt a r s e c o n ma n i f e s t a c i o n e s
a t pi c a s , p o r l o q u e es ne c e s a r i o u n a l t o n d i c e de s os pe c ha . L a t o mo g r a f a
a x i a l c o mp u t a d a de t r a x , l a r e s o n a n c i a ma g n t i c a p o r i m g e n e s de t r a x y
e l e c o c a r d i o g r a ma t r a n s e s o f g i c o s o n l os m t o d o s p r e f e r i d o s p a r a e v a l ua r
a l p a c i e n t e c o n s os pe c ha de d i s e c c i n a r t i c a .
Manejo i ni ci al del paciente con dol or torcico
C o m o f u e me n c i o n a d o p r e v i a me n t e , e l p r i n c i p a l o b j e t i v o de l a e v a l u a c i n
i n i c i a l es i d e n t i f i c a r a que l l a s p a t o l o g a s capaces de c o m p r o m e t e r l a v i d a
d e l p a c i e n t e .
L o s s uj e t o s c o n b a j o r i e s g o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a ( c o mo m u j e r
j o v e n s i n f a c t o r e s de r i e s g o y d o l o r a t p i c o ) , g e n e r a l me n t e n o r e q u i e r e n
e v a l u a c i n c a r d a c a ; s i n e mb a r g o , a l g u n o s p a c i e nt e s , e n e s pe c i a l a q u e l l o s
c o n h i s t o r i a f a mi l i a r de e n f e r me d a d c a r d a c a u o t r o s f a c t o r e s de r i e s g o ,
p u e d e n ne c e s i t a r d i c h a i n v e s t i g a c i n . S i se de s c ar t a l a p r e s e n c i a de e n f e r -
me d a d c a r d i o v a s c u l a r , se de be t r a t a r de i d e n t i f i c a r causas n o c a r d a c a s d e l
d o l o r t o r c i c o .
L o s p a c i e nt e s c o n r i e s g o i n t e r m e d i o o a l t o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a
( c o mo h o m b r e de e d a d me d i a , f u m a d o r ) , s u e l e n p r e c i s a r e v a l u a c i n c a r -
d a c a , i n c l u s o s i e l d o l o r t o r c i c o es atpico, l o q u e i n c l u y e l a c o n s u l t a c o n e l
s e r v i c i o de c a r d i o l o g a de l a i n s t i t u c i n o l a d e r i v a c i n a u n c e n t r o e s pe -
c i a l i z a d o e n l a a t e n c i n de est os p a c i e nt e s .
Tratamiento del dol or torcico no cardaco
E l t r a t a mi e n t o d e l d o l o r de causa c a r d a c a s e r t r a t a d o e n e l c a p t u l o p e r -
t i n e n t e (ver captulo sndromes coronarios agudos).
Las c o ns u l t a s p o r d o l o r t o r c i c o se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a a s e n t i mi e n -
t os de a n g u s t i a d e b i d o a l t e mo r de p a d e c e r u n a e n f e r me d a d c a r d a c a severa.
Cardiologajpatologa vascular
2
3 j
GRFCO 1. 1: ALGORITMO DIAGNSTICO
I Paciente con dolor torcico I
{ o } ^ Es una emergencia?]
C D
S ntomas t pi cos de AE o
factores de riesgo card acos
jb>( Evaluar cor onar i opat a)
-^Positiva"!
S ntomas
consistentes
con AE
S ndrome
coronario
agudo
> ( l A M Al ) >
AAS
Traslado
Embolia pulmonar
Di secci n artica
Pericarditis
Neumotorax
Rotura esofgi ca
Abdomen agudo
Tratamiento
segn
etiologa
Manejo ambulatorio
(AAS, bloqueantes
beta, nitrito, educaci n)
-fr> ( Negativa ) ^.(Evaluar enfermedad gastrointestinal)
^ f i t o ma s no cl si cos de AE ]
Factores de riesgo card aco significativos]^ Evaluar coronari opat a
S ntomas sugestivos de enfermedad
muscul oesquel t i ca
- > 4 Ensayo con AINES)
S ntomas sugestivos
de eti ol og a psi cgena
Ensayo con antidepresivos
o referencia a psiquiatra
S ntomas sugestivos de enfermedad
gastrointestinal
Ensayo con inhibidores
secreci n acida
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torci ca (como zster, enfermedad
mamaria), patol og a de par nqui ma, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
ves cul a, diafragma o de hernia discal
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina instable; AAS: ci do acetil saliclico; AE: angina estable;
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
2
4 Guardia Mdi c a - Parodi-Chipaner-Sosa - Greca
Estas sensaci ones se i n c r e me n t a r n de ma n e r a p e r j u d i c i a l si e x i s t e n r et r as os
e n l a i nv e s t i g a c i n, c o me n t a r i o s o c o mp o r t a mi e n t o s i n a p r o p i a d o s p o r p a r t e
de l os m d i c o s o p o r c o me n t a r i o s c o n t r a d i c t o r i o s o i n c o n s i s t e n t e s . L o s
pa c i e nt e s c o n s n t o ma s l eves o de c o r t a d u r a c i n , g e n e r a l me n t e me j o r a n
t r as l a o b t e n c i n de r e s ul t a do s de l a e v a l u a c i n ne g a t i v os y c o n l a s i mp l e
e x p l i c a c i n d e l o r i g e n de s u t r a s t o r n o , de l os s n t o ma s as oc i ados y d e l b u e n
p r o n s t i c o d e l mi s mo .
S i e l d o l o r es de o r i g e n m s c u l o e s q u e l t i c o p u e d e ser t r a t a d o c o n
a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s , e n t a n t o q ue s i s o n c o mp a t i b l e s c o n e n -
f e r me d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , s e r n ef ec t i vos l os i n h i b i d o r e s de
l a b o mb a de p r o t o n e s , ( o me p r a z o l 2,0 mg / d a , p a n t o p r a z o l 4 0 mg / d a ,
l a n s o p r a z o l 3O mg / d a ) .
E n pa c i e nt e s c o n s nt o ma s c o n t i n u o s y g r a n di s c a pa c i da d, e n p a r t i c u l a r
si se a s oc i a n a d e p r e s i n , c r i s i s de p n i c o u o t r o s s n t o ma s c o mo f a t i g a o
p a l p i t a c i o n e s , se de be c o n s i d e r a r l a d e r i v a c i n a u n es pec i al i s t a e n s a l ud
me n t a l .
Bibliografa
Meisel J. Diagnostic approach to chest pain in adults. Up to date. Edi ci n 13. 3.
Meisel J. Differential diagnosis of chest pai n. Up to date. Edi ci n 13.3.
Lee, T. "Molestias t or ci cas". En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 15- ed. Madri d:
McGraw-Hill-Interamericana, 2002.
Bass C, R Mayou. "ABC of psychological medicine: Chest pain". BMJ 2002; 325: 588- 591.
Nannini, D. "Car di opat a I s qumi c a". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. 1 - ed.
Rosario: Corpus, 2005; 42-50.
2. Sndromes coronarios
agudos
CL AUDI O MARI GO Y FACUNDO GALANT PRUNELL
Definicin
Es l a a p a r i c i n r e c i e n t e de a n g i n a de p e c h o de r e p o s o o a m n i mo s es-
f u e r z o s , c o n a n g i n a c r n i c a p r e v i a o s i n e l l a , d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a c o -
r o n a r i a a g u d a . E l a n g o r p u e d e de s e nc a de na r s e a n t e e s f ue r z os ma y o r e s ,
p e r o s i p e r ma n e c e e n e l r e p o s o t a mb i n e s t a mos f r e n t e a l a p r e s e n c i a de
u n s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o ( S C A ) . Es d e c i r , s t e i n c l u y e l os c u a d r o s
Cardiologajpatologa vascular
2
5 ^
c l s i c os de a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o ( c o n y s i n e l e v a c i n d e l s e g me n t o
S T e n e l e l e c t r o c a r d i o g r a ma ) .
Etiopatogenia y clasificacin
S NDROME CORONARI O AGUDO
f
SI N ELEVACI N DEL ST CON ELEVACIN DEL ST
I INFARTO M M80CARDIO
IMQ
L a r u p t u r a de l a pl a c a a r t e r i o s c l e r t i c a se c o n s i d e r a e l s us t r a t o fisiopa-
t o l g i c o de l os S C A . E l p r o c e s o d i n mi c o de l a r u p t u r a de l a pl a c a p u e d e
de s a r r o l l a r s e ha c i a u n t r o m b o o c l u s i v o , p r o d u c i e n d o t p i c a me n t e u n as-
cens o d e l s e g me n t o S T . E l 75% de estos pa c i e nt e s t e r mi n a d e s a r r o l l a n d o
u n I A M c o n o n d a (3 ( I M Q ) , mi e n t r a s e l 2 5 % r e s t a nt e d e s a r r o l l a i n f a r t o de
mi o c a r d i o s i n o n d a Q ( I M N Q ) .
Lo s t r o mb o s n o ocl usi vos y l os c o ns t i t ui do s p o r u n a t r a ma de f i b r i n a me -
nos c ompa c t a c o n ma y o r p r o p o r c i n de agregados pl a que t a r i os p r o d u c e n u n
descenso de l s e g me nt o S T e i nv e r s i n de l a o n d a T e n el E C G . La r e s o l u c i n
d e l vasoespasmo t r a n s i t o r i o o l a l i si s e s po nt ne a y r e s t a ur a c i n d e l flujo e n
me n o s de 2O mi n u t o s n o se asoci a c o n nec r os i s . Lo s paci ent es que n o t i e n e n
e l e vac i n d e l s e g me nt o S T se eval an i n i c i a l me n t e c o mo i n f a r t o de mi o c a r d i o
s i n e l e vac i n de l s e g me nt o S T ( I MS E S T ) y a ng i na i nes t abl e.
L a d i s t i n c i n e n t r e I M S E S T y a n g i n a i ne s t a bl e se basa e n l a p r e s e nc i a
o a us e nc i a de ma r c a d o r e s b i o l g i c o s de ne c r o s i s . D a d o q ue l a c e l e r i d a d
p a r a a c t ua r es c r u c i a l p a r a sal var mi o c a r d i o y q u e l as e nz i ma s n o se e l e van
p o r l o g e n e r a l ant es de las 6 h o r a s d e l c o mi e n z o d e l d o l o r , se e mp l e a esta
c l a s i f i c a c i n p a r a t o ma r c o nd u c t a s e n e l me n o r t i e mp o p o s i b l e .
E n l os casos me n c i o n a d o s exi ste u n a d i s mi n u c i n de l a of e r t a de o x g e no al
mi o c a r d i o . Pue de h a b e r u n a u me n t o de l a d e ma n d a ge ne r a da p o r t a q u i a r r i t -
mi a s , h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) , t i r o t o x i c o s i s , a n e mi a , as oci ado a gr a dos
var i abl es de e n f e r me d a d c o r o n a r i a , c o n f i g u r a n d o u n S C As e c u n d a r i o a estas
causas que d e b e n ser c or r e g i da s c o mo p a r t e d e l t r a t a mi e n t o d e l mi s mo .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluacin i ni ci al
L a e v a l u a c i n de u n p a c i e nt e c o n d o l o r t o r c i c o e n e l q u e n o se p u e d e de s -
c a r t a r u n S C A e n e l e x a me n i n i c i a l , de be ser r e a l i z a da p o r u n c a r d i l o g o ,
u n i n t e n s i v i s t a o u n c l n i c o .
I n c l u y e : i ) i n t e r r o g a t o r i o mi n u c i o s o ; 2.) e x a me n f s i c o ; 3 ) E G G d e 12,
d e r i v a c i o ne s ; 4 ) ma r c a d o r e s b i o q u mi c o s de i n j u r i a / n e c r o s i s mi o c r d i c a
1. INTERROGATORIO
De b e r e s p o n d e r n o s dos p r e g u n t a s : a q u i n l e d u e l e ? , c mo es e l d o l o r ?
Par a e l l o , i n t e r r o g a r :
a) Fa c t or e s de r i e s g o de e n f e r me d a d c o r o n a r i a
9
E d a d , sexo, d i s l i p i d e mi a , H T A , di abe t e s , t a b a q u i s mo , a nt e c e de nt e s
f a mi l i a r e s de e n f e r me d a d c o r o n a r i a p r e ma t u r a
b ) An t e c e d e n t e s de e n f e r me d a d c a r di o v a s c ul a r p r e v i a
9
A n g i n a i n e s t a b l e , I A M , a n g i o p l a s t i a , c i r u g a de r e v a s c u l a r i z a c i n
mi o c r d i c a , e n f e r me d a d vas c ul ar e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , c a r t i da s ,
a n e u r i s ma de a o r t a a b d o mi n a l
c) Ca r a c t e r s t i c a s d e l d o l o r t o r c i c o ( T a b l a 2 . l )
TABLA 2.1: CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO
CARACTERSTICA ] DOLOR CORONARI O ( ANGI NA)
I GCAUZAC/N V- x - '-f'' * -\
I RRADI ACI N' W \V
QJtMCTER-' : ' ^;' ^;' - ^V;'
S NTOMAS ^EU ROVEG ETATIVO$< ?
* DURACI N '\['
:
' ' ' / , } * V , ^/'-'V":
- RESPUESTA 'NTRITOS^ / i
Retroesternal
Cuello, mand bul a, brazo izquierdo
Opresivo
S (especialmente en IAM)
2 a 20 min. Mayor: sospechar IAM
S. Excepto en el IAM
DOLOR NO CORONARI O
Apex, hemiabdomen inferior
Pleurtico, puntiforme
No
Fugaz (< 1 min). Horas o das
No
Equi v a l e nt e s al s nt o ma a n g i n o s o : d o l o r e n s i t i os de i r r a d i a c i n h a b i t u a l
o e n e p i g a s t r i o , di s ne a i n e x p l i c a b l e , s n c o p e , n us e a s , v mi t o s , di a f o r e s i s ,
e s p e c i a l me nt e e n a nc i a no s y d i a b t i c o s
2. EXAMEN FSICO
: SEMIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Identificar causas no coronarias de dolor
Frote pericrdico (pericarditis). Asi metr a de pulso y
semi ol og a de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP)
Evaluar signos de aterosclerosis sistmica Di smi nuci n pulsos perifricos. Soplo femoral o carotdeo
Evaluar probables precipitantes del SCA HTA, taquiarritmias, tirotoxicosis
Evaluar el impacto hemodi nmi co ^
i g n
t
o s
^ insuficiencia cardaca (rales, tercer ruido,
_ _ _ _ _ hi potensi n)
TVP: Trombosis venosa profunda
TEP: Trombo embolismo de pul mn
\a vascular
2
7
3. ECG
E n u n pa c i e nt e c o n d o l o r t o r c i c o el E C G debe ser r e al i z ado d e n t r o de l os I O
mi n u t o s ; o t a n p r o n t o c o mo sea p o s i b l e s i est a s i n t o m t i c o p e r o p r e s e n t
u n d o l o r cuyas c ar ac t er s t i c as h a c e n s os pec har u n S CA. U n E C G n o r m a l n o
des car t a u n S C A a nt e u n a c l ni c a t pi c a , e n es peci al s i es o b t e n i d o f u e r a d e l
d o l o r . Es i mp o r t a n t e o b t e n e r u n E C G i n t r a d o l o r , t a n t o e n l a p r e s e n t a c i n
c o mo e n l as r e c u r r e n c i a s d e l mi s mo .
Las a l t e r a c i o ne s q u e s uma da s a u n c u a d r o c l ni c o c o mp a t i b l e p e r mi t e n
ha c e r el d i a g n s t i c o de S C A s o n :
On d a s T negat i vas de r a ma s s i m t r i c a s de u n a p r o f u n d i d a d ma y o r o i g u a l
a 0, 2, m V
S u p r a o i n f r a d e s n i v e l d e l S T ma y o r de O, O5 m V ( s i e mp r e e n 2, de r i v a c i one s
c o n t i g u a s ) ; e s p e c i a l me n t e s i esas a l t e r a c i o ne s s o n d i n mi c a s e n f o r ma
e s p o n t n e a o e n r e s pue s t a a l t r a t a mi e n t o ( n i t r i t o S L o E V ) .
Pue de h a b e r a l t e r a c i one s que i m p i d a n s u n o r m a l i n t e r p r e t a c i n ( b l o q u e o
de r a ma i z q u i e r d a , r i t m o de ma r c a pa s os , h i p e r t r o f i a , ne c r o s i s pr e v i a s ) ,
d i f i c u l t a n d o el d i a g n s t i c o . Es de u t i l i d a d c o n t a r c o n u n E C G p r e v i o pa r a
e val uar c a mb i o s c o n e l E C G a c t ua l .
4. MARCADORES BIOQUMICOS
E n u n p a c i e n t e c o n u n S C A d e f i n i d o p o r c l n i c a y E C G n o d e b e mo s
e s pe r a r l os r e s u l t a d o s de l as e n z i ma s p a r a d e f i n i r l a c o n d u c t a ; l os m a r -
c a d o r e s a y u d a r n a p o n e r u n t t u l o a l S C A y a p o r t a r n i n f o r ma c i n
p r o n o s t i c a . ( T a b l a 2 . 3 )
TABA 2. 3: MARCADORES BIOQUMICOS
Especificidad miocrdica o
Valor anormal Doble del mxi mo normal
Significado del aumento Necrosis (IAM clsico), si se
descarta causa no cardaca
Ventana hasta elevarse 6 horas
S
Mayor del lmite superior de lo normal
Con CPK normal: angina de alto riesgo.
CPKalta: IAM
Hasta 8 horas
De l a e v a l u a c i n i n i c i a l s ur ge l a p r o b a b i l i d a d de q ue l os s n t o ma s c o n s -
t i t u y a n u n S C A . ( T a b l a 2 . 4 )
A n t e l a s os pec ha de S C A, t o d o p a c i e n t e d e b e r r e c i b i r e n l a g u a r d i a :
A c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ( A A S ) , dos i s de car ga de 1 6 0 a 3 2 5
m
g > v a o r a l ,
ma s t i c a da ; o p u e d e n a d mi n i s t r a r s e v a e nd o v e no s a 5 0 0 mg .
D i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e s u b l i n g u a l , 5 mg ; e s p e c i a l me n t e si est c o n
d o l o r al m o m e n t o de l a c o n s u l t a y l a p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) es ma y o r de
9 0 / 6 0 m m H g . Ev a l u a r l a r es pues t a c l ni c a y d e l E C G al cabo de 5 mi n u t o s ,
c o n t r o l a n d o l a P A. E n e l p a c i e nt e a s i n t o m t i c o p u e d e ser de u t i l i d a d pa r a
de t e c t a r c a mb i o s d i n mi c o s e n e l E C G .
\

^ Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca


E n base al E C G se d e f i n i r l a es t r at egi a t e r a p u t i c a a s e g ui r . L o s p a -
c i e nt e s c o n e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l S T s o n c a n d i d a t o s a t e r a p i a s de
r e p e r f u s i n y l os pa c i e nt e s s i n e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l s e g me n t o S T l o
s e r n p a r a r e c i b i r t e r a p i a a n t i i s q u mi c a y a n t i t r o mb t i c a .
TABLA 2. 4: ESTRETIHCACIN DEL RIESGO DE SCA
BAJA "
Dolor torcico o en brazo
izquierdo, similar a angina previa
Historia conocida de enfermedad
coronaria
Hi potensi n, diaforesis,
edema agudo de pul mn, rales
crepitantes pulmonares
Desviacin transitoria del ST
0,05 mV) o i nversi n de ondas T
(> 0,2 mV) con s ntomas
Ele 'acin de CK-MB, TnT o Tnl
Dolor torcico o en
brazo izquierdo como
s ntoma principal;
edad > 70 aos; sexo
masculino; diabetes
mellitus
Enfermedad vascular
extraca rdaca
OndasQ
Anormalidades del ST
o de la T no claramente
nuevas
Normales
l i l i
l i l i l
S ntomas i squmi cos
posibles en ausencia
de los otros factores
Dolor torcico
reproducible por la
palpacin
Inversi n de la onda
T en derivaciones con
R dominante
ECG normal
Normales
lllllll|
mPrCACIN DE RIESGO Ef EL SCA SIN SUPRADESM!VEL DEL ST (ACC-AHA*)
RIESGO I NTERMEDI O | BAJO RIESGO
Aceleracin de los
s ntomas i squmi cos en
ltimas 48 horas
Dolor en reposo
prolongado (> 20 minutos)
EAP*, hi potensi n,
bradicardia, taquicardia,
3
5
ruido, edad > 75 aos
Cambios de ST> 0,05 mV;
BCRInuevo; TVS*
>04 ng/ml
Antecedentes de IAM*,
enfermedad vascular
perifrica, ACV*, CRM* <
uso de AAS
Dolor de reposo
prolongado (sin dolor
en la consulta) o no
prolongado que calm
con reposo o nitritos
Edad > 70 aos
Inversin de la onda
T>0,2 mV. Ondas Q
patolgicas
>0,01 pero < 0,1 ng/ml
Nuevo dolor o progresivo
a CF* lll/IV en las ltimas
dos semanas sin ser
prolongado
Nr mal o sin cambios
durante el episodio de
dolor.
< 0,01 ng/ml
* ACC: American College ofCardiology; AHA: American HeartAssociation; I AM: infarto agudo de mio-
crdio; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: ciruga de revascularizacin mi ocrdi ca; CF: capacidad
funcional; EAP: edema agudo de pul mn; TVS: taquicardia ventricular sostenida
Tratamiento SCA si n supradesnivel del ST
EN LA GUARDIA:
A A S ( dos i s de car ga)
N i t r i t o s u b l i n g u a l ( S L )
EN UNIDAD CORONARIA:
AAS: ma n t e n i mi e n t o de 75
a
1 62 m g p o r d a
Cardiologaj patologa vascular
Beta-bloqueantes: t i t u l a r dosi s pa r a ma n t e n e r u n d o b l e p r o d u c t o a de c ua do
Nitroglicerina (NTG): d i l u i r I a mp o l l a de 2 5
m
g
e n
^ 5
c c
de de x t r o s a al 5 %;
i n i c i a r a I O u g / mi n u t o ( 7 ml / h o r a ) hast a 2 0 0 u g / mi n u t o
GRFICO 2 , 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL SCA
SCA POSIBLE
S NTOMAS AT PI COS +
ECG NO DI AGNSTI CO
+ MARCADORES
INICIALES(-)
uco
AAS
CLOPIDOGREL
BETAB LOQUEANTES
NITRITOS
HEPARINA
ESTATINAS
OBSERVACI N EN
GUARDIA
POR 8-12 HS.
1
ESPECIALISTA
DEFI NI R I NI CI O DE
TRATAMI ENTO VA
ORAL Y EXTERNACI N
O I NTERNACI N EN
SALA GENERAL
ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ
QUE REPITE DOLOR
CPK BASALY UN DOSAJE ENTRE
LAS 8 Y 12 HS.
TROPONINA: AL MENOS 1 DOSAJE
ENTRE LAS 8 Y 12 HS. SI LA CPK
ES NORMAL O ELEVADA CON
SOSPECHA DE FALSO ( +)
NEGATIVO ALTERACI N
EVOLUTIVA
DELECG O
MARCADORES ( +)
DOLOR NO CORONARI O.
TRATAR SEGN
DI AGNSTI CO
[ SCA DEFI NI DO j
C o n t r o l a r p r e s i n a r t e r i a l .
Hefcarma endovenosa (EV): d i l u i r 5 cc de h e p a r i n a s di c a e n 5 0 0 cc de s o l u c i n
fisiolgica; b o l o de 8 0 U l / k g y ma n t e n i mi e n t o de 18 Ul / k g / h o r a ( K P T T
1,5 a 2, 5 veces e l bas al p o r 4 8 a 7 2 h o r a s ) ; se p u e d e n e mp l e a r h e p a r i n a s
de b a j o pes o mo l e c u l a r si e s t n d i s p o n i b l e s .
3 Guardia Mdi c a - Pa rodi-Chiganer- Sosa -Greca
Estatinas ( S i mv a s t a t i na 2 0 a 4 0 m g p o r d a)
Clopidogrel: dos i s de car ga de 3 0 0 m g ( 4 c o mp r i mi d o s ) ; ma n t e n i mi e n t o
de 75
m
g p o r d a .
Tratamiento de reperfusin SCA con supradesnivel del ST
E l S C A c o n s upr ade s ni v e l de l S T c ons t i t uy e u n a e me r g e nc i a , dada l a e v o l uc i n
i n mi n e n t e a l a necr osi s mi oc r di c a ; p o r el l o hay que act uar ant es de l a e l e vac i n
d l o s ma r c a do r e s . As s ur ge e l c o nc e p t o de sospecha de IAM, q ue se d e f i n e c o mo
l a pr e s e nc i a de s nt oma s ( a ng o r o equi val ent es ) per s i s t ent es ( ms de 2O m i n u -
t os ) q ue n o c e de n c o n n i t r i t o s , asoci ados a s upr a de s ni v e l d e l S T de al me n o s 2
m m e n V i a V 3 y I m m e n el r es t o de las de r i v a c i one s , e n 2 m s de r i v a c i one s
c ont i g ua s o l a pr e s e nc i a de B R I n u e v o o p r e s u mi b l e me n t e n u e v o .
U n p a c i e n t e c o n estas c ar ac t e r s t i c as e n l a g u a r d i a de be r e c i b i r :
A s p i r i n a e n l a dos i s me n c i o n a d a p r e v i a me n t e ( s i n o l a r e c i b i )
N i t r i t o S L
S u p l e me n t o de o x g e n o si l a s a t u r a c i n a r t e r i a l es m e n o r d e l 9 0 %
Se de be d a r avi so al m d i c o de U n i d a d C o r o n a r i a p a r a s u t r a s l a do u r -
g e nt e a l a mi s ma .
E l t r a t a mi e n t o de r e p e r f u s i n se a p l i c a r a l os p a c i e nt e s c o n sospecha
de IAM d e n t r o de l as 12 h o r a s de i n i c i a d o s l os s n t o ma s y se r e a l i z a r e n e l
mb i t o de l a U n i d a d C o r o n a r i a . Pu e d e ser f a r ma c o l g i c o ( f i b r i n o l t i c o s
c o mo e s t r e p t o q u i n a s a o R T P A ) o me c n i c o ( a n g i o p l a s t i a p r i ma r i a ) .
T r o m b o l i s i s : e s t r e p t o q u i n a s a ( S T K ) I 5 0 0 OOO U I e n 1 5 0 cc de s u e r o
f i s i o l g i c o o de x t r o s a al 5 % E V a pas ar e n me n o s de u n a h o r a .
A n g i o p l a s t i a p r i m a r i a : S e g n l a d i s p o n i b i l i d a d de s e r v i c i o de h e m o d i -
n a mi a de u r g e n c i a e n l a i n s t i t u c i n o l a p o s i b i l i d a d de t r a s l a d o r p i d o a l
mi s mo , se p u e d e o p t a r p o r l a a n g i o p l a s t i a c o mo m t o d o de r e p e r f u s i n ,
c o mo a l t e r n a t i v a a l t r a t a mi e n t o t r o mb o l t i c o , si se r e a l i z a e n l os t i e mp o s
a de c ua dos y p o r o p e r a d o r e s e n t r e n a d o s . T e n e r e n c u e n t a esta f o r ma de
t r a t a mi e n t o e s p e c i a l me nt e e n casos de :
I A M c o mp l i c a d o c o n s ho c k c a r d i o g n i c o , e n l os q ue l a a d mi n i s t r a c i n d e l
t r o mb o l t i c o suel e ser d i f i c u l t o s a y l as chances de x i t o e n l a r e p e r f u s i n
me n o r e s .
Pac i ent es c o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s abs ol ut as p a r a e l us o de t r o mb o l t i c o s .
Si se de c i de r e a l i z a r a n g i o p l a s t i a c o n stent, e l p a c i e n t e de be r e c i b i r p r e -
v i a me n t e l a dos i s de car ga de c l o p i d o g r e l ( 3 0 0 mg ) .
Cardiologajpatologa vascular 3^
| TABLA 2>6; CONTRAINDICACIONES DE LATROMBQSS |
RELATIVAS
Antecedente de ACV hemorragico
Antecedente de ACV i squmi co en los ltimos
3 aos
Neoplasia intracraneal conocida
Hemorragia activa o ditesis hemorrgi ca
Sospecha de diseccin artica
Trauma facial o craneal cerrado en los ltimos
3 meses
HTA > 180/110 mmHg al ingreso o severa
conocida
Historia de ACV
Alteraciones de la coagulacin o uso de
anticoagulacin oral
Trauma o ciruga reciente (un mes)
Reanimacin cardiopulmonar prolongada (> 10
minutos) o traumtica
Punciones no compresibles
lcera pptica activa
Exposicin previa entre 5 das y un ao a STK o
alergia a ella
Embarazo
Bibliografa
Doval H, CTajer. Evidencias en Cardiologa IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
Antman, E et al . "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients wi th ST elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart As-
sociation" Task For c on Practice Guidelines Circulation 2004; 110(9): 82-292.
Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
wi th unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association" Task For c on Practice Guide-
lines Circulation 2002; 106: 1893- 900.
Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zipes D, Libby P.
Braunwald's Car di ol og a, Cap. 35. Madri d: Ma r b n , 2004.
Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald's
Cardiologa, Cap. 36. Madri d: Ma r b n , 2004.
Sociedad Argentina de Car di ol og a. "Consenso de s n d r o me s coronarios agudos". Rev. Arg
Card 2005; 73( 3) : l - 62.
3. Edema agudo de pulmn
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
Definicin
E l e d e ma a g u d o de p u l m n se de be a l mo v i mi e n t o de u n exceso de fluidos a
l os espaci os al veol ar es s e c u n d a r i o a l a a l t e r a c i n de u n a o m s de l as f uer z as
de S t a r l i n g , p u d i e n d o d i f e r e nc i a r s e dos t i p o s f u n d a me n t a l e s : edema pulmonar
cardiognico ( t a mb i n l l a ma d o h i d r o s t t i c o o h e mo d i n mi c o ) y edema pulmonar
no cardiognico ( o e d e ma p o r i n c r e me n t o de p e r me a b i l i d a d , i n j u r i a p u l mo n a r
a g uda o s n d r o me de di s t r s r e s p i r a t o r i o a g u d o ) .
3
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Si b i e n a mb o s t i e n e n di f e r e nt e s causas, p u e d e n ser di f c i l es de d i s t i n g u i r
d e b i d o a q u e l as ma n i f e s t a c i o n e s c l ni c a s s o n s i mi l a r e s ; s i n e mb a r g o , e l
d i a g n s t i c o a de c ua do es i mp o r t a n t e ya q u e e l t r a t a mi e n t o v a r a c o n s i d e r a -
b l e me n t e d e p e n d i e n d o de l os me c a n i s mo s f i s i o p a t o l g i c o s s ubyac ent es .
Fisiopatologa
E l edema cardiognico o p o r s obr e c a r g a de v o l u me n es d e b i d o a u n r p i d o i n -
c r e me n t o e n l a p r e s i n h i d r o s t t i c a de l os c api l ar e s p u l mo n a r e s , l o q u e
c o n d u c e al a u me n t o de l a f i l t r a c i n t r a ns v a s c ul a r de fluidos p o b r e s e n
p r o t e n a s . Est a e l e v a c i n de l a p r e s i n hi dr o s t t i c a g e n e r a l me n t e se debe
al a u me n t o de l a p r e s i n v e n o s a p u l mo n a r , s e c unda r i a a l a e l e v a c i n de l a
p r e s i n de fin de di s t ol e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o y de l a p r e s i n a u r i c u -
l a r . El e v a c i one s de p r e s i n a u r i c u l a r e n t r e 18 a 2 5 m m H g c aus an e d e ma
de l os espaci os i nt e r s t i c i a l e s p e r i mi c r o v a s c u l a r e s y p e r i b r o n c o v a s c u l a r e s ,
e n t a n t o q u e c o n a u me n t o s ma y o r e s a 2 5 m m H g , e l l q u i d o se a b r e pas o
a t r avs d e l e p i t e l i o p u l m o n a r a l c a nz a nd o l os espaci os a r e o s .
P o r el c o n t r a r i o , el edema pulmonar no cardiognico es causado p o r u n i n c r e me n t o
de l a p e r me a b i l i d a d vas c ul ar , s i n e v i de nc i a h e mo d i n mi c a q u e s ug i e r a
e t i o l o g a c a r d a c a ( c o mo p r e s i n de we dg e < 18 m m H g ) , r e s u l t a n d o e n u n
a u me n t o d e l flujo de l q u i d o s y p r o t e n a s hac i a el i n t e r s t i c i o y l os espaci os
a r e o s .
Cuadro clnico
Di s n e a
T a q u i p n e a
T o s
E x p e c t o r a c i n e s pumo s a
L a p r e s e n t a c i n de a mba s f o r ma s de e d e ma p u l m o n a r es s i mi l a r . E l
e d e ma i n t e r s t i c i a l causa di s ne a y t a q u i p n e a , e n t a n t o q u e l a a c u mu l a c i n de
l q u i d o a n i v e l a l v e ol a r c o n d u c e a h i p o x e mi a a r t e r i a l y p u e d e asoci ar se a t os
y e x p e c t o r a c i n e s pumo s a . P o r l o t a n t o , l a d i s t i n c i n e n t r e a mb o s se basa
c o n f r e c u e n c i a e n d e t e r mi n a r e l t r a s t o r n o c l n i c o s uby a c e nt e q u e c o n d u j o
al e d e ma de p u l m n .
Etiologa
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGNICO
I s q u e mi a c o n o s i n i n f a r t o de mi o c a r d i o
De s c o mp e n s a c i n de l a i ns u f i c i e nc i a c ar d ac a c r ni c a si st l i ca o di as t l i ca
Di s f u n c i n v a l v ul a r m i t r a l o a r t i c a
So br e c a r g a de v o l u m e n
Cardiologajpatologa vascular 3 3 ^
AUSAS DE EDEMA NO C A R D I O G N I C O
N e u mo n a
Sepsi s
A s p i r a c i n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o
T r a u ma t i s mo s sever os
M l t i p l e s t r a n s f u s i o n e s
I n h a l a c i n de t o x i n a s
C o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e mi n a d a ( C I D )
agnstico
o n r e s p e c t o a l e x a m e n f s i c o , l o s p a c i e n t e s c o n e d e ma c a r d i o g n i c o
s u e l e n t e n e r a l t e r a c i o n e s e n l a e v a l u a c i n c a r d a c a c o mo a u s c u l t a c i n
de u n 3
o
4
o
ruidos o a mb o s , y soplos c o n s i s t e n t e s c o n e s t e nos i s o i n -
s u f i c i e n c i a v a l v u l a r . L a e l e v a c i n de l a p r e s i n v e no s a c e n t r a l ( P V C )
p u e d e ma n i f e s t a r s e c o n distensin de las venas del cuello, c o n l a p r e s e n c i a
de un hgado sensiblej aumentado de tamao y de edemas perifricos. E l e x a me n
p u l m o n a r n o p e r m i t e d i f e r e n c i a r a mb a s f o r ma s de e d e ma , ya q u e
e l l l e n a d o a l v e o l a r d e c u a l q u i e r c aus a s ue l e ma n i f e s t a r s e c o n rales
crepitantes y a m e n u d o c o n roncus, e n t a n t o q u e s r e s u l t a n de u t i l i d a d
e l e x a me n a b d o m i n a l , r e c t a l y p e l v i a n o p a r a e x c l u i r causas de e d e ma
p u l m o n a r n o c a r d i o g n i c o .
o n r e s p e c t o a l o s e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e o b t e n e r u n a
mu e s t r a de s a ngr e a r t e r i a l p a r a e v a l ua r gasometra, u n hemograma completo
p a r a i d e n t i f i c a r i n f e c c i o n e s o a n e mi a , funcin renal, amilasay lipasa sricas p a r a
de s c ar t ar p a n c r e a t i t i s a g uda . E n pa c i e nt e s c o n c u a d r o s c o n f u s i o n a l e s ,
las d e t e r mi n a c i o n e s de electrlitos, de osmolaridadsrica y de txicos p u e d e n ser
t i l e s pa r a el d i a g n s t i c o de i n g e s t i n de sust anci as n o sospechadas. A n t e
l a s os pecha de i s q u e mi a mi o c r d i c a se d e b e n e val uar las enzimas cardacas,
l os ni v e l e s de troponina, y se de be ha c e r u n electrocardiograma. L o s ni v e l e s
p l a s m t i c o s de pptido natriurtico atrial ( P N A ) s o n us ados f r e c u e n t e me n t e
e n l a e v a l u a c i n d e l e d e ma p u l m o n a r . Est e p p t i d o es s ec r et ado e n r e s -
pue s t a al e s t i r a mi e n t o p a r i e t a l o a l a u me n t o de las p r e s i o ne s i n t r a c a r -
d a c a s . E n pa c i e nt e s c o n f a l l a c a r d a c a c onge s t i v a, l os ni vel es d e l P N A se
c o r r e l a c i o n a n c o n l a p r e s i n de fin de di s t ol e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o
y c o n l a p r e s i n de o c l u s i n de l a a r t e r i a p u l mo n a r . Se acept a q ue , p o r l o
g e n e r a l , u n P N A < I OO p g / ml i n d i c a q ue l a f a l l a c a r d a c a es i mp r o b a b l e ,
mi e n t r a s q u e u n n i v e l > 5 0 0 p g / ml i n d i c a q u e st a es p r o b a b l e . T a n t o e l
v a l o r p r e d i c t i v o ne g a t i v o ( V P N ) c o mo el p o s i t i v o ( VP P ) e n estas s i t u a -
c i o ne s es > 9 0 % . S i n e mb a r g o , v a l or e s e n t r e I OO y 5 0 0 p g / ml p r o v e e n
u n a d i s c r i mi n a c i n d i a g n s t i c a i n a d e c u a d a .
34 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
L o s h a l l a z g o s r a d i o g r f i c o s s o n s i mi l a r e s e n e d e ma c a r d i o g n i c o y n o
c a r d i o g n i c o , si b i e n se h a n d e s c r i p t o al gunas c a r a c t e r s t i c a s q u e p u e d e n
ser de u t i l i d a d e n l a d i s t i n c i n e n t r e a mb o s .
| Normal o > a normal Generalmente normal
| N r ma l o a normal Generalmente normal o <
[ Balanceada o invertida Normal o balanceada
j Uniforme o central Parcheado o perifrico
| Presente Generalmente ausente
Presentes Generalmente ausentes
[^Generalmente ausente Generalmente presente
E l e c o c a r d i o g r a ma t r a n s t o r c i c o p e r mi t e eval uar l a f u n c i n mi o c r d i c a
y v a l v ul a r , y p u e d e a y uda r a i d e n t i f i c a r l a causa d e l e d e ma p u l m o n a r e n
pa c i e nt e s e n q u i e ne s l a h i s t o r i a c l ni c a , e l e x a me n f s i c o, e l l a b o r a t o r i o
y l a r a d i o g r a f a de t r a x n o s o n c o nc l u y e nt e s .
P o r l t i mo , l a c a t e t e r i z a c i n de l a a r t e r i a p u l m o n a r p a r a d e t e r mi n a r
l a p r e s i n de o c l u s i n de l a mi s ma (wedge) es c o n s i d e r a d a e l gold standard
p a r a d i a g n o s t i c a r l a causa d e l e d e ma p u l m o n a r . U n a p r e s i n de wedge
> l 8 m m H g i n d i c a e d e ma p u l m o n a r c a r d i o g n i c o o p o r s obr e c a r g a de
v o l u me n .
Tratamiento
i . EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO:
E l p a c i e n t e de be est ar s e nt a d o , e n l o p o s i b l e c o n l as p i e r n a s c o l g a n d o a l
l a d o de l a c a ma , l o q u e t a mb i n r e d u c e e l r e t o r n o v e no s o .
O x i g e n o t e r a p i a : c o n m s c a r a , v e n t i l a c i n n o i nvas i va ( V N I ) ( p r i n c i p a l -
me n t e C P A P , p r e s i n p o s i t i v a c o n t i n u a e n v a a r e a ) , o a t r avs de t u b o
e n d o t r a q u e a l .
S u l f a t o de M o r f i n a : e n dos i s de 2 a 4 m g e n d o v e n o s o ( E V ) a d mi n i s t r a d o s
e n 3 mi n u t o s a p r o x i ma d a me n t e , p u d i e n d o r e p e t i r s e a i n t e r v a l o s de 5
a 15 mi n u t o s . Re d u c e l a a ns i e da d, e l d o l o r , e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y l a
di s ne a d e l p a c i e n t e . P r o d u c e d i l a t a c i n a r t e r i o l a r y ve nos a r e d u c i e n d o
l a pr e c a r g a y l a pos c a r g a .
D i u r t i c o s : e l m s us a do es l a f u r o s e mi d a a dos i s e n d o v e n o s a de 2 0 a 4 0
mg . T i e n e ef ec t o i n i c i a l s mi l m o r f i n a e n e l e d e ma a g u d o de p u l m n , ya
q u e causa v e n o d i l a t a c i n y d i s mi n u y e l a c o n g e s t i n p u l m o n a r ant es d e l
c o mi e n z o d e l ef ec t o d i u r t i c o .
T e r a p i a v a s o d i l a t a d o r a : l a r e d u c c i n de l a pos c a r ga se l o g r a c o n l a a d -
mi n i s t r a c i n E V de n i t r o p r u s i a t o de s o d i o e n dos i s de 0 , 3 - 1 0 ug / k g /
Cardiologaj patologa vascular 35^/
m i n . L a n i t r o g l i c e r i n a e n g o t e o E V , e n dos i s de I O a 3 5 0 u g / k g / mi n
d i s mi n u y e l a p r e c a r g a p o r v e n o d i l a t a c i n me j o r a n d o l os s n t o ma s de
c o n g e s t i n p u l m o n a r .
GRFICO 3 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO
EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGNICO PROBABLE
SILUETA CARDACA NORMAL
ANCHO PEDCULO VASCULAR
< A 70 M M
INFILTRADOS PERIFRICOS
AUSENCI A LNEAS B KERLEY
CMARAS CARDACAS
NORMALES 0 PEQUEAS
FUNCI N VI NORMAL
I NFECCI N O HI STORI A DE
ASPI RACI N
ESTADO HI PERDI NMI CO
RECUENTO DE LEUCOCITOS,
EVIDENCIA DE PANCREATITIS
o PERITONITIS
PACIENTE CON EDEMA
AGUDO DE PUL MN
EDEMA PULMONAR
CARDIOGNICO PROBABLE
HI STORI A CLNICA,
EXAMEN FSICO,
LABORATORI O DE RUTI NA
HI STORI A DE INFARTO O ICC,
39 RUI DO, EDEMA PERIFRICO,
DI STENSI N YUGULAR
AUMENTO DE ENZI MAS
CARDACAS
PNA > 500 PG/ML
RADIOGRAFA DE TRAX
DI AGNSTI CO INCIERTO?
i
AUMENTO SILUETA CARDACA
ANCHO PEDCULO VASCULAR
> 70 MM
INFILTRADOS CENTRALES
PRESENCIA LNEAS B KERLEY
ECOCARDI OGRAMA
TRANSTORCI CO O
TRANS ESOFGI CO
AGRANDAMI ENTO DE
CMARAS CARDACAS
REDUCCI N FUNCI N VI
DI AGNSTI CO INCIERTO?
WEDGE < 18 MMHG CATETERIZACIN DE LA
WEDGE > 18 MMHG
ARTERIA PULMONAR ?
I: insuficiencia cardaca congestiva
A g e n t e s i n o t r p i c o s : l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n s i s t l i c a , q u e
p e r s i s t e n c o n e d e ma p u l m o n a r a p e s a r de l as me d i d a s a n t e r i o r e s ,
p u e d e n b e n e f i c i a r s e c o n s o p o r t e i n o t r p i c o c o n d o p a m i n a ( d o s i s
i n o t r p i c a 5 ~
1 0
u g / k g / mi n ) o d o b u t a m i n a ( a c t a p r i m a r i a m e n t e
e n r e c e p t o r e s (3l a d r e n r g i c o s y l a do s i s i n i c i a l es de 2 , 5 u g / k g / mi n
e n v e n o c l i s i s , p u d i e n d o i n c r e me n t a r s e g r a d u a l me n t e s i es t o l e r a d o
a 7 - 2 O u g / k g / mi n ) .
3 t r a s me d i d a s : M i l r i n o n a y a mr i n o n a s o n i n h i b i d o r e s de l a f o s f o d i e s -
t er as a q u e a u me n t a n e l i n o t r o p i s m o c a r d a c o y d i s mi n u y e n l a r e s i s -
t e n c i a v a s c ul a r s i s t mi c a . S i b i e n l os ni ve l e s de P N A e s t n a u me n t a d o s
e n pa c i e nt e s c o n f a l l o c a r d a c o , estos t i e n e n t p i c a me n t e avi dez p o r e l
s o d i o y u n i n c r e me n t o de l a r e s i s t e nc i a vas c ul ar s i s t mi c a ; esta a p a r e n t e
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
p a r a d o j a se de be p r i n c i p a l me n t e a l os ni ve l e s el evados de v a s o c o n s t r i c -
t o r e s , p a r t i c u l a r me n t e n o r a d r e n a l i n a y a n g i o t e n s i n a I I . Se ha ens ayado
l a a d mi n i s t r a c i n e x g e n a de n e s i r i t i d e ( p p t i d o n a t r i u r t i c o c e r e b r a l
r e c o mb i n a n t e ) d e b i d o a s u p o t e n t e a c c i n v a s o d i l a t a d o r a . L a dos i s i n i -
c i a l e n b o l o E V e s de 2 u g / k g s e g ui do de u n a i n f u s i n c o n t i n u a de O, OI
u g / k g / mi n .
F i n a l me n t e , l os pac i e nt e s c o n s hoc k c a r d i o g n i c o d e b e n r e c i b i r a poy o c i r -
c u l a t o r i o me c n i c o c o n b a l n de c o n t r a p u l s a c i n i n t r a a r t i c o mi e n t r a s
se i n t e n t a n me d i d a s de r e v a s c u l a r i z a c i n mi o c r d i c a .
2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
E l ma n e j o c l n i c o i n c l u y e e l t r a t a mi e n t o de l a causa s uby a c e nt e ( c o mo
a n t i b i t i c o s e n i n f e c c i o n e s ) y me d i d a s de s o p o r t e p a r a ma n t e n e r l a f u n -
c i n c e l u l a r y me t a b l i c a mi e n t r a s se es per a l a r e s o l u c i n de l a i n j u r i a
p u l m o n a r a g uda .
Di c ha s me di da s i n c l u y e n el ma n t e n i mi e n t o de u n a n u t r i c i n adecuada, el
c o r r e c t o ma n e j o de l os l qui do s y l a v e nt i l a c i n me c ni c a ( v e nt i l a c i n p r o -
t e c t or a p u l mo n a r que se basa e n ma n t e n e r al vol os r e c l ut a dos me d i a n t e l a
a pl i c a c i n de p r e s i n pos i t i va de f i n de e s pi r a c i n ( PEEP) y ut i l i z a r v o l me -
nes c o r r i e nt e s baj os de 6 ml / k g de peso, i de a l pa r a v e n t i l a r e l p u l m n e n l a
z ona de me j o r compliance, n o p e r mi t i e n d o presi onespl at eau > 3 0 c m H 2 0 ) .
Bibliografa
Ware L, M Matthay. "Acute Pulmonary Edema". N Engl J Med 2005; 353: 2788-96.
Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To
Date. Edi ci n 13. 3.
Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. Edi ci n 13. 3.
Lasala F, L u du e a G. "Insuficiencia car d aca". En: Battagliotti C, Greca A. T e r ap ut i c a Cl ni -
ca. 1

ed. Rosario: Corpus, 2005; 31- 41.


4 Emergencias y urgencias
hipertensivas
ROBERTO GAL L O
Definicin
L a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u e d e p r e s e n t a r d i f e r e n t e s c o mp l i c a c i o n e s a g u -
das q ue r e q u i e r a n a t e n c i n u r g e n t e . Ba j o l a d e f i n i c i n c o m n de c r i s i s
Cardiologaj patologa vascular 3^
n i p e r t e n s i v a se r e n e u n g r u p o h e t e r o g n e o de s i t ua c i o ne s e n l as q u e u n a
l e v a c i n a g uda de l a p r e s i n a r t e r i a l es capaz de l l e g a r a p r o d u c i r a l t e r a -
i o n e s e s t r uc t ur a l e s o f u n c i o n a l e s e n d i f e r e n t e s r g a n o s . D e a c u e r d o a s u
>r e s e nt a c i n se l as d i v i d e e n dos g r a nd e s g r u p o s :
E me r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o de h i p e r t e n s i n
severa, c o n d a o a g u d o de r g a n o s b l a n c o , a p a r t i r d e l c ua l l a p r e s i n
de be ser r e d u c i d a e n e l t r mi n o de mi n u t o s u h o r a s .
U r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Re p r e s e n t a u n r i e s g o p o t e n c i a l , q u e a n n o ha
c aus ado d a o a r g a n o s b l a n c o y p e r mi t e q u e l a p r e s i n p u e d a ser r e d u -
c i da p r o g r e s i v a me n t e e n e l t r mi n o de 2 4 ~ 4 hs .
Gasificacin
: ME RGE NCI AS HI PE RT E NSI V AS
Ge r e br o v a s c ul a r e s
Enc e f a l o p a t a h i p e r t e n s i v a
Ac c i de nt e s c e r e br ov a s c ul a r e s (ver captulo Accidentes cerebrovasculares)
Ca r d a c a s
Di s e c c i n a r t i c a a g uda
I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a (ver captulo Edema agudo de
pulmn)
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o - A n g i n a i n e s t a b l e (ver captulo Sndromes
coronarios agudos)
Exceso de c a t e c o l a mi na s c i r c u l a n t e s
Cr i s i s de f e o c r o mo c i t o ma
I nt e r a c c i one s a l i me nt a r i a s o me d i c a me n t o s c o n i n h i b i d o r e s de l a M A O
A b u s o de dr og a s i l c i t as ( c o c a n a )
Ec l a mp s i a (ver captulo Eclampsia)
Qu i r r g i c a s
H T A p e r i o p e r a t o r i a
Fa l l a r e n a l a g uda (ver captulo Insuficiencia renal aguda)
A n e m i a h e mo l t i c a mi c r o a n g i o p t i c a
valuacin diagnstica
.as ma n i f e s t a c i o n e s c l ni c a s de l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a s o n el r e s u l t a d o de l a
e s i n d e l r g a n o b l a n c o . N o exi st e u n a r e l a c i n es t r ec ha e n t r e l os v al or e s
.e p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) y d a o o r g n i c o , s i e n d o r a r o c o n p r e s i o n e s a r t e -
i al es di a s t l i c a s ( P A D ) ^1 3 0 m m H g a me n o s que se t r a t e de u n n i o o u n a
l ac i ent e e mba r a z a da . S i n e mb a r g o , e l n i v e l a b s o l u t o de l a p r e s i n a r t e r i a l
i uede n o ser t a n i mp o r t a n t e c o mo l a v e l o c i d a d de a u me n t o . E n pa c i e nt e s
o n h i p e r t e n s i n c r n i c a , el evac i ones de l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a ( PAS )
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
has t a 200 m m H g o de P A D hast a 1 5 0 m m H g p u e d e n n o a c o mp a a r s e de
d a o o r g n i c o , mi e n t r a s q u e e n n i o s o mu j e r e s e mba r a z a da s st e p u e d e
o c u r r i r c o n P A D de I O O - I I O m m H g .
C o m p r o b a d a l a e l e v a c i n de l a P A , l a a n a mn e s i s y l a e x p l o r a c i n
f s i c a n o s o r i e n t a r n e n l a b s q u e d a de s n t o ma s y s i g no s ha c i a e l r g a n o
a f e c t a d o . L o s s n t o ma s y s i g no s de l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a v a r a n de p a c i e n -
t e a p a c i e n t e . Ce f a l e a s , a l t e r a c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a , y / o s e a l e s
n e u r o l g i c a s f oc al e s s u g i e r e n e n c e f a l o p a t a h i p e r t e n s i v a . E n e l e x a me n
f s i c o , est os p a c i e nt e s p u e d e n t e n e r r e t i n o p a t a c o n c a mb i o s a r t e r i o l a r e s ,
h e mo r r a g i a s y e x u d a d o s , as c o mo p a p i l e d e ma . A u n q u e se h a p e n s a d o
q u e e l p a p i l e d e ma r e p r e s e n t a u n a l e s i n m s sever a, n o pa r e c e c o n n o t a r
u n p r o n s t i c o p e o r q u e l as h e mo r r a g i a s y e x u d a d o s e n l a h i p e r t e n s i n
a c e l e r a da , s i n o s i mp l e me n t e e l c o mp r o mi s o de r g a n o s e n f o r m a a g uda
y r p i d a me n t e p r o g r e s i v a . E n o t r o s p a c i e nt e s , l as ma n i f e s t a c i o n e s c a r -
di o v a s c ul a r e s p u e d e n p r e d o m i n a r e n l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a , c o n a n g i n a ,
i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o o f a l l a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a . E n r a r a s
o c a c i o ne s , l a l e s i n severa de l os r o n e s p u e d e l l e v a r a l a f a l l a r e n a l a g uda
c o n o l i g u r i a y / o h e ma t u r i a .
L a d i s e c c i n a r t i c a de be ser c o n s i d e r a d a c o mo u n d i a g n s t i c o p r o -
b a b l e e n pa c i e nt e s q u e se p r e s e n t a n e n e l s e r v i c i o de e me r g e n c i a c o n d o l o r
t o r c i c o (ver captulo Dolor torcico) y p r e s i n a r t e r i a l el evada. L a p r o p a g a c i n
de l a d i s e c c i n n o s l o es d e p e n d i e n t e de l a e l e v a c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l
s i n o t a mb i n de l a v e l o c i d a d de e y e c c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
E n l a e v a l u a c i n i n i c i a l de be est abl ecer se e l us o de me d i c a c i o n e s p r e s -
c r i pt a s o n o p r e s c r i p t a s , y dr og a s c o mo c o c a n a y a n f e t a mi n a s .
Exmenes complementarios
INELUDIBLES
F o n d o de o j o
E l e c t r o c a r d i o g r a ma
F u n c i n r e n a l
Rx T r a x
OPTATIVOS
E c o c a r d i o g r a ma t r a ns e s o f g i c o
T A C t r a c o a b d o mi n a l
T A C de c r n e o
Tratamiento
L a ma y o r a de l os p a c i e nt e s c o n h i p e r t e n s i n severa n o t e n d r d a o de
r g a n o a g u d o ( u r g e nc i a s h i p e r t e n s i v a s ) . E n estos pa c i e nt e s l a P A de be b a -
Cardiologajpatologa vascular 39
i r s e g r a d u a l me n t e e n u n p e r o d o de 24~4 * ho r a s , p r e f e r i b l e me n t e c o n
e d i c a c i n o r a l . E n pa c i e nt e s c o n v e r da de r a s e me r g e nc i a s h i p e r t e ns i v a s ,
1 c o n t r o l de l a P A de be ser r p i d o , p a r a l i mi t a r y p r e v e n i r d a o e xt e ns o
el r g a n o . S i n e mb a r g o , l a P A n o de be des c ender s e a ni ve l e s n o r ma l e s .
,a ma y o r a de l os pa c i e nt e s c o n e me r g e nc i a s hi p e r t e ns i v a s s o n h i p e r t e n s o s
r n i c o s y t e n d r n u n c a mb i o de l a r e l a c i n p r e s i n - f l u j o ( c e r e b r a l , r e n a l
c o r o n a r i o ) y de l a c ur v a de a u t o r r e g u l a c i n . L a r e d u c c i n r p i d a de l a
A d e b a j o d e l r a n g o de a u t o r r e g u l a c i n c e r e b r a l , r e n a l , y/ o c o r o n a r i o
r o d u c i r u n a ma r c a d a r e d u c c i n e n e l flujo s a n g u n e o d e l r g a n o p r o -
Dc ando i s q u e mi a . P o r esta r a z n de be ma ne j a r s e a t o d o s l os pa c i e nt e s c o n
me r g e n c i a h i p e r t e n s i v a e n u n a u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s , d o n d e e l
a c i e nt e p u e d e ser c o n t r o l a d o e s t r e c h a me n t e .
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HTA POR REBOTE, CRI SI S
ASI NTOMTI CAS, I DI OPTI CAS,
CIRUGA
ATENOLOL 50 MG VO
PA<210
30 mu
PAmo
ENALAPRILATO 1,25 MG IV
ATENOLOL 50 MG VO
6 H5
PA>2I0
ESTUDI O
AMBULATORI O
ENALAPRILATO 2,5 MG IV
FUROSEMI DA 20 MG IV
URGENCIA
HOSPI TALARI A
ENCEFALOPATA
ACV
I. RENAL AGUDA
ANEMI A
HEMOL TI CA
LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
EDEMA AGUDO
PUL MN
(NTG o NI TROPRUSI ATO)
+ FUROSEMI DA
DI SECCI N AORTA
CARDIOPATA
I SQUMI CA
ECLAMPSI A
CRI SI S
ADRENRGI CA
NITR0PRUSIAT0+
(PROPANOLOL O ESMOLOL)
O LABETALOL
NTG o LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
LABETALOL
LABETALOL O
( FENTOLAMI NA O
NI TROPRUSI ATO} *
BETAB LOQUEN ATE
4
o
Guardia Mdi c a - Pa rodi- Ch im ner- Sosa -Greca
U n a v a r i e d a d de dr og a s a n t i h i p e r t e n s i v a s est d i s p o n i b l e p a r a e l us o e n
pa c i e nt e s c o n c r i s i s h i p e r t e n s i v a . L a e l e c c i n de l a( s ) d r o g a ( s ) d e p e n d e r
d e l r g a n o i n v o l u c r a d o , as c o mo e l a mb i e n t e de c o n t r o l , d e s c r i b i n d o s e
e n e l a l g o r i t mo de a c t u a c i n . ( Gr f i c o 4 -
1
) - G e n e r a l me n t e se r e c o mi e n d a
r e d u c c i o n e s e n l a P A D cer canas al 1 0- 1 5 % o a a p r o x i ma d a me n t e I I O m m H g
( a l g uno s a ut or e s c o n s i d e r a n u n descenso de l a p r e s i n a r t e r i a l me d i a ( P A M)
de u n 2 5 % ) Es t o es l o g r a d o me j o r p o r u n a i n f u s i n c o n t i n u a de u n agent e
p a r e n t e r a l a n t i h i p e r t e n s i v o de a c c i n c o r t a . E n pa c i e nt e s c o n a n e u r i s m a
d i s e c a n t e esta me t a de be l o g r a r s e d e n t r o d l o s 5
- I
mi n u t o s ; e n t o d o s l os
de m s pa c i e nt e s c o n d a o de r g a n o b l a n c o debe l og r a r s e d e n t r o de l a h o r a .
U n a vez c o n s e g u i d o e l o b j e t i v o , e l p a c i e nt e p u e d e e mp e z a r c o n l a t e r a p i a de
ma n t e n i mi e n t o o r a l y s us pe nde r s e e l agent e i n t r a v e n o s o .
5-100 |ig/mn (perfusin)
0,5-2 ug/kg/min (pefusi n)
1 mg/min (mxi mo 5-10 mg) (bolo
lento)
Pasar a v a oral lo antes posible
500fig/kgen un minuto, 50 (ig/kg/
min (perfusi n si no hay respuesta
aumentar 50 ug/kg/min en perfusin
cada 4 min precedido de bolos 500
ug/kg
Dosis de carga 20 mg, seguidos
de 20-80 mg cada 5-10 min hasta
alcanzar PA deseada. Luego 0,2-2,5
mg/min (perfusi n) ( mxi mo 300
mg/24 hs.)
5-10 mg cada 10-15 min (bolo)
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)
cada 6 hs.
50-100 mgVO
0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg en
500 cc de sol uci n de dextrosa al 5%
a 7 gotas/min
Cefaleas, nuseas, vmi tos
Hi potensi n, nuseas, vmi t os,
intoxicacin por tiocinato y cianuro
Hi potensi n, nuseas, vmi t os,
insuficiencia cardaca, bradicardia,
bloqueo cardaco, broncoespasmo,
f enmeno de Raynaud
Hi potensi n, bradicardia, bloqueo
AV, s ncope, insuficiencia cardaca,
sudoraci n, mareos, nuseas, vmi tos,
broncoespasmo, disnea
Hi potensi n, bloqueo cardaco,
insuficiencia cardaca, broncoespasmo,
nuseas, vmi tos
Taquicardia, hi potensi n ortosttica,
cefalea, rubor
Hipotensin
Broncoespasmo, bradicardia, fallo
cardaco, hipoglucemia
Somnolencia, mareos, sequedad de
boca, nuseas
De s c e n d e r l a p r e s i n a r t e r i a l e n pa c i e nt e s c o n a c c i d e n t e s c e r e b r a l e s
i s q u mi c o s p u e d e r e d u c i r e l flujo de s angr e c e r e b r a l d e b i d o a l a a l t e r a c i n
de l a a u t o r r e g u l a c i n , p u d i e n d o p r o d u c i r s e l e s i n i s q u mi c a ext ens a. L a
pr c t i c a c o m n de n o r ma l i z a r l a p r e s i n a r t e r i a l q u e s i gue a u n a c c i de nt e
Cardiologaj patologa vascular ^ ^ J
: e r e b r o - v a s c u l a r es p o t e n c i a l me n t e p e l i g r o s a . L a r e c o me n d a c i n a c t ua l
l e l a A me r i c a n He a r t A s s o c i a t i o n e n e l at aque c e r e b r a l i s q u mi c o a g u d o es
me l a h i p e r t e n s i n s l o de be t r a t a r s e " r a r a y c a u t a me n t e " . Ge n e r a l me n t e
;e r es er va y r e c o mi e n d a l a t e r a p i a a n t i h i p e r t e n s i v a p a r a pa c i e nt e s c o n u n a
PAD > 1 2 0 - 1 3 0 m m H g , a p u n t a n d o a r e d u c i r l a p r e s i n n o m s al l de u n
0 - 1 5 % e n las p r i me r a s 2 4 h o r a s . E n l a h e m o r r a g i a c e r e b r a l a c t u a l me n t e
e r e c o mi e n d a l a r e d u c c i n c o n t r o l a d a de l a P A s l o c u a n d o l a P AS > 2 0 0
n m H g o P A D > I I O m m H g ( v e r c a p t u l o Ac c i d e n t e s c e r e br o v a s c ul a r e s ) .
Las pac i ent es e mb a r a z a d a s c o n cr i s i s hi p e r t e ns i v a r e p r e s e n t a n u n g r u p o
s pec i al . L a t e r a p i a c o n dr og a s i nt r a v e no s a s es r es er vada p a r a a qu l l a s c o n
5
AS > 1 8 0 m m H g o l a P A D > I I O m m H g ( 1 05 m m H g p a r a o t r o s ) . An t e s d e l
j a r t o es deseabl e ma n t e n e r l a P A D p o r e n c i ma de 9 0 m m H g , p a r a as egur ar
ma adecuada p e r f u s i n t e r o - p l a c e n t a r i a , y as , evi t ar el di s t r s f e t al a g udo y
u p r o g r e s i n a mu e r t e e n e l t e r o o as f i xi a p e r i n a t a l (ver captulo Eclampsia).
L a n i f e d i p i n a de a c c i n c o r t a n o es ac ept ada p o r l a F D A p a r a e l t r a -
a mi e n t o de e me r g e nc i a s h i p e r t e n s i v a s . D e b i d o a sus r i es gos de po s i bl e s
. f ect os adver sos graves n o r e c o me n d a mo s s u u s o .
bibliografa
Kaplan, NM. "Hypertensive Crises". En: Clinical Hypertension. Baltimore: WiUiam yWilkins, 1994.
V a r n J, PE Marik. "The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises". Chest
2000; 118: 214-227.
V a r n J, PE Marik. "Clinical review: The management of hypertensive crises". Crtical Care
2003; 7: 374-384.
"The Seventh report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treat-
ment of Hi gh Blood Pr e s s ur e ". 7M4 2003; 289: 2560-2572.
Semplini A, Maresca A, Boscolo G, etal "Hypertension in acute schemi c stroke: a compensa-
tory mechanism or an additional damaging factor?" ARCH INTERN MED 2003;163:211-216.
Gallo, R. "Emergencias Hipertensivas". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. Ro-
sario: Corpus, 2005.
L pe z , N. "Urgencias en la embarazada hipertensa". En: F br e g ue s G. Hipertensin y em-
barazo. Buenos Aires: Bayer, 1996.
ROBERTO GAL L O
,as p a l p i t a c i o n e s s o n u n o de l os p r o b l e ma s m s c o mu n e s e n e n f e r mo s
mb u l a t o r i o s q u e c o n s u l t a n a m d i c o s de g u a r d i a . A u n q u e c o n f r e c u e n c i a
\f *
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s o n b e ni g na s , a veces c o n s t i t u y e n u n a ma n i f e s t a c i n de a r r i t mi a s p o t e n c i a l -
me n t e mo r t a l e s . C o m o c o ns e c ue nc i a de est o, se de be r e s o l v e r c o n r a p i d e z
q u a r r i t mi a s d e b e n t r a t a r s e de i n me d i a t o y e n c u l e s p u e d e d i f e r i r s e s u
e s t u d i o y t r a t a mi e n t o . E n e l p r e s e n t e c a p t u l o , se d e s a r r o l l a r u n a g u a
d i a g n s t i c a y t e r a p u t i c a r a c i o n a l .
C u a n d o no s e n c o n t r a mo s f r e n t e a u n pa c i e nt e q u e c o n s u l t a o es d e r i v a -
d o a u n s e r v i c i o de g u a r d i a p o r a l t e r a c i n d e l r i t m o c a r d a c o , es p r i m o r d i a l
d e f i n i r c u a n t o ant es l os pasos a s e g ui r p a r a a c t ua r o p e r a t i v a me n t e . Es t os
se l i m i t a n a t r e s :
PASOS A SEGUIR
EVALUACIN DEL ESTADO
1= p en
i raau DEL PACIENTE
2s PASO: '^^)^^^i^^[h^{\
3
5
PASO t y^j& RRJ T t o ; ;
E n l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e d e b e mo s d e f i n i r s i ha y s i gnos de i n e s t a b i -
l i d a d h e mo d i n mi c a y si l a f r e c u e n c i a c a r d a c a es r p i d a o l e n t a .
j EVALUACIN DEL PACIENTE |
PRESENTA SI GNOS DE I NEST ABI LI DAD?
DOLOR TORCICO/IAM
DIFICULTAD RESPIRATORIA
I NSUFI CI ENCI A CARDACA
HI POTENSI N ARTERIAL
DI SMI NUCI N DEL NIVEL DE CONCIENCIA
SHOCK
LA FRECUENCIA CARDACA: ES RPI DA O LENTA?
A l e v a l ua r a l p a c i e n t e , d e b e mo s as e gur ar l a v a r e a , c o l o c a r u n a v a v e -
nos a , c o n t r o l a r l a p r e s i n a r t e r i a l , c o n e c t a r l o a u n m o n i t o r E C G y r e a l i z a r
u n E C G de 12 d e r i v a c i o n e s .
^REALIZAR ABC
^ASEGURAR VA AREA
^COLOCAR VA EV
v'CONECTAR MONI TOR ECG
^OX METRO DE PULSO
^PA AUTOMTI CA
^EXPLORAR SI GNOS VITALES
^HI STORI A CLNICA-ANTECEDENTES
^EXAMEN FSICO
^ECG DE 12 DERIVACIONES
^RX TRAX
Cardiologaj patologa vascular 43
E l pas o s i g u i e n t e es l a i d e n t i f i c a c i n de l a a r r i t mi a . L a o b s e r v a c i n
de l a c o n f i g u r a c i n d e l c o mp l e j o Q R S , l a p r e s e n c i a o n o de o n d a P y s u
r e l a c i n c o n e l c o mp l e j o Q R S p e r mi t e d e f i n i r r p i d a me n t e q u a r r i t mi a
af ect a a l p a c i e n t e .
EL QRS ES DE
APARI ENCI A NORMAL?
IDENTIFICAR LA ARRITMIA
EXTRASSTOLES VENTRICULARES
No
- ^ S * TAQUICARDIA VENTRICULAR
r FlBRILACIN VENTRICULAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
TORSADE DE POINTES "
HAY ONDA P?
Si
V
Si
V
HAY RELACI N NORMAL
ENTRE ONDA P Y QRS?
No
W FLBRI LACI N AURICULAR
ALETEO AURICULAR
BLOQUEOS A-V
No
COMPLEJOS PREMATUROS DE LA UNI N
~r COMPLEJOS DE ESCAPE Y RI TMOS DE LA UNI N
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
TAQUICARDIA SI NUSAL
BRADI CARDI A SI NUSAL
I d e n t i f i c a d a l a a r r i t mi a y e v a l ua do e l es t ado h e mo d i n mi c o d e l p a c i e n -
t e, se p o d r p r e c i s a r s i se est f r e n t e a u n r i t m o r p i d o o l e n t o , est abl e o
I ne s t abl e , l o q u e p e r mi t i r d e f i n i r l a c o n d u c t a t e r a p u t i c a . E n e l s i g u i e n t e
gr f i c o se obs er va u n a l g o r i t mo de d e c i s i n .
EVALUACIN DEL PACIENTE
SI
Y
EST INESTABLE?
ES RPI DO O LENTO?
8
TAQUI ARRI TMI A
INESTABLE
CVEo
DESFI BRI LACI N
Y
BRADI ARRI TMI A
INESTABLE
TRATAR E
IDENTIFICAR
NO
Es RPI DO O LENTO?
TAQUI ARRI TMI A
ESTABLE
* ~ Y"
IDENTIFICAR ARRI TMI A
Y LUEGO TRATAR
Y
BRADI ARRI TMI A
ESTABLE
I
44 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
S i se es t f r e n t e a u n a tequiar r i t m i a i n e s t a b l e , se de b e p l a n t e a r l a
c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a o l a d e s f i b r i l a c i n , de a c u e r d o a l a a r r i t mi a , c o mo
se obs e r va e n e l s i g u i e n t e g r f i c o :
TQUI ARRI TMI A INESTABLE
Y
ANALGESI A Y SEDACI N: MI DAZOLAM, DIAZEPAM
CARDI OVERSI N ELCTRICA: SI CRONI ZADA
TV
TPSV
FI BRI L AURICULAR
ALETEO AURICULAR
100J-360J
DESFI BRI LACI N: NO SI NCRONI ZADA
TV SI N PULSO
200J-30J
FV
TORSADES DE POINTES
}
Si e l pa c i e nt e pr e s e nt a u n a b r a d i a r r i t mi a i ne s t abl e l a c o n d u c t a se obser va
e n el g r f i c o s i g u i e n t e .
>|TNO
OBSERVAR
TRATAR LA ARRITMIA
BRADI ARRI TMI A INESTABLE
t
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)
DOPAMI NA
ADRENALI NA
ISOPROTERENOL
Y
BLOQUEO A-V DE 2o GRADO MOBI TZ I I
o
BLOQUEO A-V DE 3o GRADO?
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
Si l a b r a d i a r r i t m i a es e s t a bl e , l a d e c i s i n de c o l o c a r ma r c a pa s os t r a n -
s i t o r i o u obs e r v ar d e p e n d e r de si se est f r e n t e a u n b l o q u e o A V de s e g undo
g r a d o Mo b i t z I I o de t e r c e r g r a d o .
Y NO
OBSERVAR
BRADI ARRI TMI A INESTABLE
Y
BLOQUEO A-V DE 2o GRADO MOBI TZ II
o
BLOQUEO A-V DE 3o GRADO?
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
Cardiologaj patologa vascular 4 5 ^
Si se est f r e n t e a u n a t a q u i a r r i t mi a est abl e, l a c o n d u c t a a s e g ui r d e p e n -
de r d e l t i p o de a r r i t mi a p r e s e nt e , c o mo se obs er va e n el s i g ui e nt e g r f i c o .
TAQUIARRITNIA ESTABLE
TAQUICARDIA DE COMPLEJO
AMPLI O O DE TIPO
I NDETERMI NADO
Y
LIDOCANA
1,0 Al,5mg/kg
EN I NYECCI N IV
' S^CADA 5 A
V
(
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
(TV) ,
LIDOCANA
1,0 A l,5mg/kg
EN I NYECCI N IV
>|f CADA 5 A
LIDOCANA
0,5 A 0,75mg/kg
EN I NYECCI N IV
HASTA UN TOTAL MX I MO I
DE 3mg/kg
, Y
ADENOSINA I
6mg EN INYECCIN IV
RPI DA EN 1 A 3 SEG
LIDOCANA
0,5 A 0,75mg/kg
EN I NYECCI N IV
HASTA UN TOTAL
MXI MODE 3mg/kg
F CADA 5 A omin
AMIODARONA
5 A 7mg/kg
EN 30-60min
I NYECCI N IV
( PRESI N ARTERI AL)
NORMALO ELEVADA | BA)A O INESTABLE
ADENOSINA
12mg EN I NYECCI N IV
RPI DA EN 1 A 3 SEG
(puede repetirse una vez en 1 a 2 min)
VERAPAMIL
,5 A 5,0mg IV
LIDOCANA
1,0 A l,5mg/kg
EN I NYECCI N IV
VERAPAMIL
5 A lOmg IV
EDE UTILIZARSE!
AMIODARONA
>ROPAFENONA 1
^CARDI OVERSI N SNCRQNIZADA)<^-
Bibliografa
Abbott, AV. "Diagnostic Approach to Palpitations".v4m Fom Physician 2005; 71(4): 743-50.
"ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and
the prevention ofsudden cardiac death-executive summary". Eur Heart J 2006;27,2099-2140.
Roden, DM. "Drug-lnduced Prolongation of the QT Interval
58
. N EnglJMed. 2004;350:1013-22.
Waktare, JEP. "Atrial Fibrillation". Circulation. 2002; 106: 14-16.
Citta, N. "Arritmias car d acas ". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. Rosario:
Corpus, 2005.
Gallo, R. "Palpitaciones". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. Rosario:
Corpus, 2007.
6. Reanimacin
cardiopulmonar
JAVI ER SOSA
L o s p r i n c i p i o s b s i c o s de l a r e a n i ma c i n c a r d i o p u l mo n a r ( R C P ) s o n es-
t a bl e c e r u n a s e r i e de ma n i o b r a s q u e t i e n e n c o mo o b j e t i v o e l s o p o r t e v i t a l
b s i c o . E n c o n j u n t o , estas me d i d a s s o n d e n o mi n a d a s el A B G D .
Primer ASCO
A . (irway) va area p e r me a b l e
B . (Breathing) respiracin a p r e s i n p o s i t i v a
G. (Circulation) r est abl ecer l a circulacin me d i a n t e c o mpr e s i o ne s t or ci cas
D . (Defibrillation) desfibrilacin
C o l o c a r al p a c i e n t e e n p o s i c i n s u p i n a y s o br e u n a s u p e r f i c i e d u r a
V e r i f i c a r l a c a pa c i da d de r e s pue s t a mo v i e n d o s ua v e me nt e a l a v c t i ma
Act i var e l s i s t e ma de e me r g e n c i a l o c a l
A . A p e r t u r a de l a v a a r e a . Ut i l i z a r l a ma n i o b r a de e x t e n s i n de l a cabeza-
e l e v a c i n de l me n t n pa r a a b r i r l a v a ar ea, a me n o s que se sospeche l e s i n
e n l a c o l u mn a c e r v i c al , e n c uy o caso se de be a b r i r l a v a a r e a me d i a n t e l a
ma n i o b r a de t r a c c i n de l a ma n d b u l a , s i n e x t e n s i n de l a cabeza.
B . R e s p i r a c i n . V e r i f i c a r s i l a r e s p i r a c i n es a de c ua da . S i l a r e s p i r a c i n
n o es l a a de c ua da , a d mi n i s t r a r dos r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s de r e s c a -
t e . Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. E l v o l u m e n de cada
r e s p i r a c i n a r t i f i c i a l de r es cat e de be ser s u f i c i e n t e c o mo p a r a l o g r a r
q u e e l t r a x se el eve v i s i b l e me n t e . S i l a v e n t i l a c i n n o da r e s u l t a d o , se
a p l i c a r n ma n i o b r a s p a r a d e s o b s t r u i r l a v a a r e a . E n caso de p r e s e n t a r
o b s t r u c c i n de l a v a a r e a p o r c u e r p o e x t r a o , r e a l i z a r c o mp r e s i n
b r u s c a d e l a b d o me n c o n e l t a l n de l a ma n o e n e l e p i g a s t r i o ( Ma n i o b r a
de H e i m l i c h ) .
C. C i r c u l a c i n . V e r i f i c a r e l p u l s o a r t e r i a l me d i a n t e l a p a l p a c i n de l a
a r t e r i a c a r t i d a o f e mo r a l .
Si l a v c t i ma n o r e s p i r a p e r o t i e n e p u l s o , se l e a d mi n i s t r a r r e s p i r a c i n
a r t i f i c i a l de r escat e s i n c o mp r e s i o n e s t o r c i c a s . D e I O a 12 r e s p i r a c i o n e s
p o r m i n u t o ( u n a r e s p i r a c i n cada 5 6 s e g u n d o s ) .
Mas aj e c a r d a c o e x t e r n o . E l r e a n i ma d o r de be p r e s i o n a r f u e r t e y r p i d o ,
p e r m i t i e n d o q u e e l t r a x v ue l v a a s u p o s i c i n o r i g i n a l l u e g o de c ada
c o mp r e s i n . L a f r e c u e n c i a de l as c o mp r e s i o n e s de be ser I OO veces p o r
Cardiologaj patologa vascular 4^
m i n u t o . Re a l i z a r c i c l os de 3O c o mp r e s i o n e s y de 2 r e s p i r a c i o n e s a r t i f i -
ci al es de r es cat e.
L a r e a n i ma c i n b s i c a n o de be i n t e r r u mp i r s e p o r u n l aps o ma y o r de I O
s e g undo s , e x c e pt o p a r a c o l o c a r u n d i s p o s i t i v o avanz ado p a r a v a a r e a o
d e s f i b r i l a r a l p a c i e n t e . U n a vez c o l o c a d o u n d i s p o s i t i v o ( t u b o e n d o t r a -
q u e a l ) se p u e d e r e a l i z a r l a v e n t i l a c i n d u r a n t e las c o mp r e s i o n e s .
3. D e s f i b r i l a c i n . C u a n d o se u t i l i c e e l De s f i b r i l a d o r E x t e r n o A u t o m -
t i c o ( D E A ) se a p l i c a r u n a des c ar ga s e g ui da i n me d i a t a me n t e de R C P
q u e c o me n z a r c o n c o mp r e s i o n e s c a r d a c a s . Se de be e v a l ua r e l r i t m o
cada 2 mi n u t o s . Pa r a i n t e n t a r l a d e s f i b r i l a c i n e n u n a d u l t o , l a c a n t i d a d
de car ga l i b e r a d a , u t i l i z a n d o u n d e s f i b r i l a d o r mo n o f s i c o , de be ser de
3 6 0 J . Cuando un reanimador presencia un paro cardacoj tiene disponible un DEA, debe
utilizarlo tanpronto como seaposible.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
r e a n i ma c i n c a r d i o p u l mo n a r avanzada es u n a a mp l i a c i n de las me di da s
)sicas y se apl i ca, p o r l o g e ne r a l , e n e q u i p o y e n u n me d i o i n t r a h o s p i t a l a r i o .
Sus ac c i one s d e b e n ser c o o r d i n a d a s p o r u n j e f e , p o r l o g e n e r a l m d i c o s
mt r e n a d o s e n r eas c r t i c a s , r e s p o ns a b l e de l a a p l i c a c i n c o r r e c t a de l as
n e d i d a s nec es ar i as .
> E GU NDO ABCD
aplicable a todos los pacientes con independencia del tipo de arritmia
V. (Airway) es t abl ec er u n a v a a r e a a r t i f i c i a l c o n i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l o
m s c a r a l a r n g e a
B. (Breathing) as i s t enc i a r e s p i r a t o r i a
3 . (Circulation) i d e n t i f i c a c i n d e l r i t m o , o b t e n c i n de acceso v a s c ul a r y
u t i l i z a c i n de dr o g a s vasoact i vas
3 . (Defibrillation) es t abl ec er d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s
Para disminuir las interrupciones entre las compresiones torcicas, el j e f e d e l e q u i p o de be
p l a n e a r l a v e r i f i c a c i n d e l r i t m o , c o l o c a c i n de u n d i s p o s i t i v o avanz ado
p a r a v a a r e a ( i n t u b a c i n t r a q u e a l ) , c o l o c a c i n de u n acceso v e no s o y
a d mi n i s t r a c i n de dr og a s , mi e n t r a s se c o n t i n a e n f o r ma c o ns t a nt e c o n
l a R C P .
. L a c o r r e c t a u b i c a c i n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l r e q u i e r e u n a e v a l u a c i n
c l ni c a y e l us o de di s po s i t i v o s ( d e t e c t o r de C 0 2 e x ha l a do , d e t e c t o r es o-
f g i c o ) .
S i se i n s e r t a u n d i s p o s i t i v o a v a nz a do p a r a v a a r e a , l as c o mp r e s i o n e s
t o r c i c a s se d e b e n a d mi n i s t r a r e n f o r m a c o n t i n u a ( l OO p o r m i n u t o )
y l as r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s de r escat e a u n a f r e c u e n c i a de 8 a I O p o r
m i n u t o .
^ Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Diagnstico de la arri tmi a y desfibrilacin
De b e ef ec t uar s e s i n d e mo r a s , u t i l i z a n d o las pal et as d e l d e s f i b r i l a d o r . E n el
p a r o s i n p u l s o se i n c l u y e l a fibrilacin v e n t r i c u l a r ( F V ) , t a q u i c a r d i a v e n -
t r i c u l a r ( T V ) , a s i s t o l i a y a c t i v i d a d e l c t r i c a s i n p u l s o ( A E S P )
T r a t a m i e n t o de l a F V y T V s i n p u l s o : la desfibrilacin inmediata es el tratamiento
de eleccin.
C o n t i n u a r l a R C P mi e n t r a s l l ega e l d e s f i b r i l a d o r y se r eal i z a l a car ga.
T c n i c a p a r a l a c o l o c a c i n de l as pa l e t a s d e l d e s f i b r i l a d o r : c o l o c a r
u n a p a l e t a e n l a p a r t e a l t a d e l b o r d e e s t e r n a l d e r e c h o , y l a o t r a l a t e r a l
a l p e z n i z q u i e r d o , y c e n t r a d a s o b r e l a l n e a a x i l a r me d i a . Se u t i l i z a
g e l c o n d u c t o r p a r a d i s m i n u i r l a i mp e d a n c i a t r a n s t o r c i c a . A s e g u -
r a r s e q u e n a d i e e s t e n c o n t a c t o c o n l a c a ma o e l p a c i e n t e , p r e v i o a
l a de s c a r g a .
L a car ga i n i c i a l p a r a i n t e n t a r d e s f i b r i l a r c o n u n D E A ma n u a l b i f s i c o es
de I 5 0 j a 2 0 0 j .
L a car ga r e c o me n d a d a p a r a l a descarga i n i c i a l y las p o s t e r i o r e s c o n u n D E A
mo n o f s i c o p a r a t r a t a r u n a F V / T V e s de 3 6 0 J .
Lu e g o de u n a descarga, c o n t i n u a r c o n c o mp r e s i o n e s t or c i c a s . N o se d e b e n
i n t e r r u m p i r las c o mp r e s i o n e s t or c i c a s p a r a v e r i f i c a r l a c i r c u l a c i n hast a
n o h a b e r r e a l i z a do 5 c i c l os 2 mi n u t o s de R C P .
T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r p o l i m o r f a ( T V p o l i m o r f a )
Es p o s i b l e q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e i ne s t a bl e , p o r l o q u e de be t r a t a r s e
c o mo u n a F V . Se d e b e n a d mi n i s t r a r descargas de e n e r g a sin sincronizar. S i
e xi s t e n dudas e n t r e T V m o n o m o r f a o p o l i mo r f a e n u n p a c i e nt e i ne s t a bl e ,
n o de be p e r d e r s e t i e mp o e n el anl i s i s d e l r i t m o y a d mi n i s t r a r cargas al tas
de e n e r g a sin sincronizar.
F V / T V r e f r a c t a r i a s a des c ar gas i n i c i a l e s
A d mi n i s t r a r adrenalina 1 mgcada %ag minutos p o r v a i n t r a v e n o s a ( I V ) , si n o se
d i s p o n e de acceso vas c ul ar , p u e d e e mpl e a r s e l a v a e n d o t r a q u e a l ( V E T )
d i l u i r l a dos i s r e c o me n d a d a e n 5 ~I O m i de s o l u c i n s a l i na n o r m a l . Se
p u e d e u t i l i z a r dosis nica de v a s o pr e s i na ( 4 O u n i d a d e s I V ) .
Si l a F V / T V s i n p u l s o p e r s i s t e n l u e g o de 2 3 descargas, R C P y v a s o pr e s o -
r es, se p u e d e e mp l e a r a n t i a r r t mi c o s . Se p r e f i e r e amiodarona (bolo de300 mg
diluidos en 30 mide solucin dextrosada $%o fisiolgica). S i n o se d i s p o n e de a m i o -
d a r o n a se p u e d e u t i l i z a r lidocana (bolo de 1 mg/kg). T a n t o p a r a a mi o d a r o n a
o l i d o c a n a c o n t i n u a r c o n dos i s de m a n t e n i m i e n t o c u a n d o l a me d i d a
t e r a p u t i c a i n i c i a l f ue ef ec t i va.
C o n s i d e r a r l a a d mi n i s t r a c i n de sulfato de magnesio (l-2 gen 100 mi de dex-
trosa al 5% en 2 minutos) p a r a l a t o r s i n de p u n t a s c o n O T p r o l o n g a d o y
e n T V / F V d o n d e se s os pe c he o d o c u me n t e h i p o ma g n e s e mi a . D e n o
Cardiologaj patologa vascular
p r e s e nt a r s e estas s i t u a c i o n e s , s u us o r u t i n a r i o e n el p a r o c a r d a c o n o :
est r e c o me n d a d o .
A c t i v i d a d e l c t r i c a s i n p u l s o ( A E S P )
Es t c o n s t i t u i d a p o r u n g r u p o h e t e r o g n e o de a l t e r a c i o ne s q u e i n c l u y e n
r i t m o i d i o v e n t r i c u l a r , r i t mo s de e s c a p v e n t r i c u l a r , r i t mo s p o s d e s f i b r i -
l a c i n y r i t mo s br a di s i s t l i c o s , que se c a r a c t e r i z a n p o r p r e s e nt a r a c t i v i da d
e l c t r i c a s i n p u l s o .
Es f r e c u e n t e q u e se o r i g i n e n p o r a l t e r a c i o ne s r e v e r s i bl e s , q ue al ser c o -
r r e g i d a s , p e r m i t e n u n a e v o l u c i n f a v o r a b l e .
Los pacientes con AESP no se benefician con los intentos de desfibrilacin. Lo ms importante
es la calidad de RCPj la correccin de las causas desencadenantes.
Causas reversibles: c o mi e n z a n c o n H : h i p o v o l e mi a , h i p o x i a , h i d r o g e n i o -
nes ( a c i d o s i s ) , h i p o t e r m i a , h i p o / h i p e r p o t a s e mi a , h i p o g l u c e mi a . C o -
mi e n z a n c o n T : t x i c a s ( s o b r e d o s i s me d i c a me n t o s a ) , t a p o n a mi e n t o
c a r d a c o , n e u m o t o r a x a t e n s i n , t r o mb o s i s ( a r t e r i a s p u l m o n a r e s y
c o r o n a r i a s ) .
U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 mi n u t o s p a r a e l t r a t a mi e n t o
de l a as i s t ol i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i me r a o l a s e g unda dos i s
de a d r e n a l i n a p o r u n a de vasopresina ( 4 0 U I V / V E T ) .
Se pue de ut i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hasta t res dosi s e n l a AES P l e nt a.
No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicacin.
A s i s t o l i a
Suel e ser o r i g i n a d a p o r e n f e r me d a d c a r d a c a gr ave.
De b e c o n f i r ma r s e e n dos de r i v a c i o ne s p e r p e n d i c u l a r e s e n t r e s , p a r a d i f e -
r e n c i a r l a de l a fibrilacin v e n t r i c u l a r fina. Si e x i s t e n duda s , de be t r a t a r s e
c o mo fibrilacin v e n t r i c u l a r fina y d e s f i b r i l a r .
C o n s i d e r a r e t i o l o g a s de l a as i s t ol i a: h i p o x i a , h i p e r p o t a s e mi a / h i p o p o t a -
s e mi a , ac i dos i s , s o br e do s i s me d i c a me n t o s a , h i p o t e r mi a .
U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 mi n u t o s p a r a e l t r a t a mi e n t o
de l a as i s t ol i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i me r a o l a s e g unda dos i s
de a d r e n a l i n a p o r u n a de vasopresina ( 4 O U I V / V E T )
Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hast a t r es dosi s e n l a as i s t ol i a.
C o n s i d e r a r ma r c a pa s os t r a n s c u t n e o .
No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicacin.
B r a d i c a r d i a
S i e mp r e v a l o r a r e l es t ado h e mo d i n mi c o d e l p a c i e n t e .
Es m s i mp o r t a n t e c o n s i d e r a r e l es t ado c l n i c o q ue l a f r e c u e n c i a c a r d a c a
a bs o l ut a .
I d e n t i f i c a r causas p o t e n c i a l me n t e r e v e r s i bl e s .
Actuar rpidamente a nt e d e t e r i o r o d e l es t ado de c o n c i e n c i a , i n s u f i c i e n c i a
5 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
c a r d a c a c onge s t i v a, d o l o r t o r c i c o , c o n v u l s i o n e s u o t r o s i g no de s ho c k
o r i g i n a d o p o r l a b r a d i c a r d i a .
Atropina es l a d r o g a de p r i me r a l n e a . Do s i s i n i c i a l de 0 , 5
m
g I V cada 3
a
5
mi n u t o s , hast a l l e g a r a u n m x i mo de 3 mg .
Marcapaso transcutneo est i n d i c a d o si el pa c i e nt e n o r e s p o n d e a l a a t r o p i n a .
S i n d e mo r a e n pac i e nt e s s i nt o m t i c o s c o n b l o q u e o de a l t o g r a d o ( b l o q u e o
de s e g u n d o o t e r c e r g r a d o ) .
G o m o dr og a s de s e g unda l ne a , c u a n d o n o hay r es pues t a a l a a t r o p i n a , se
p u e d e n u t i l i z a r adrenalina e n i n f u s i n 2 - I O u g / mi n , d o p a mi n a 2 - I O u g /
k g / m i n o isoproterenol 2 - 2 O u g / m i n I V (est a l t i ma d r o g a de be u t i l i z a r s e
c o n p r e c a u c i n e n caso de q u e haya h i p o t e n s i n di a s t l i c a o e n caso de
q u e e l p a c i e n t e p r e s e nt e u n e v e nt o c o r o n a r i o a g u d o ) .
T a q u i c a r d i a
E l est ado h e mo d i n mi c o y e l t i p o de a r r i t mi a d e t e r mi n a n e l t r a t a mi e n t o .
O b t e n e r E C G , mo n i t o r e o de p r e s i n a r t e r i a l y s a t u r a c i n de o x i h e mo -
g l o b i n a . I d e n t i f i c a r y t r a t a r l as causas r e v e r s i bl e s de t a q u i c a r d i a .
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i ne s t a bl e ( a l t e r a c i n d e l es t ado me n t a l , d o l o r
t o r c i c o , h i p o t e n s i n u o t r o s s i g no s de s h o c k ) r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n
e l c t r i c a s i n c r o n i z a d a .
L a cardioversin sincronizada se i n i c i a c o n I OO J y c o n t i n a c o n 2 0 0 , 3 0 0 y 3 6 0
J s i l a t a q u i c a r d i a n o r e s p o n d e .
T a q u i c a r d i a c o n c o mp l e j o Q R S a n g o s t o y r i t m o r e g u l a r ( T P S )
Maniobras vasovagales ( ma n i o b r a de Val s al va y masaj e d e l s e no c a r o t d e o ) y
adenosina s o n l os t r a t a mi e n t o s i n i c i a l e s . Adenosina 6 m g i n t r a v e n o s o a d m i -
n i s t r a d a e n b o l o r p i d o , a d mi n i s t r a n d o p o s t e r i o r me n t e 2O m i de s o l u -
c i n s a l i na n o r m a l . Si n o r e s p o n d e e n 1-2 mi n u t o s , a d mi n i s t r a r 12 m g
e n b o l o . S i n o r e v i e r t e , a d mi n i s t r a r u n a s e g unda dos i s de 12 mg .
Si l a a de no s i na f al l a e n l a r e v e r s i n de l a a r r i t mi a , p u e d e n ut i l i z a r s e a nt a g o -
ni st as de l os canal es de cal ci o c o mo v e r a p a mi l o o d i l t i a z e m. Varapamilo: 2, 5 " 5
mg e n b o l o I V e n 2 mi n u t o s . Si n o se o bt i e ne respuest a, se pue de r e p e t i r dosi s
de 5 ~ I O m g cada 15 - 3 O mi n u t o s hast a u n t o t a l de 2 O mg . Diltiazem: 15 - 2 O m g
I V e n 2 mi n u t o s . Si es nec es ar i o se p u e d e a d mi n i s t r a r 2 O- 2 5
m
g I V e n 15
mi n u t o s . G o mo s egunda l ne a p u e d e n ut i l i z a r s e - b l o q u e a n t e s .
T a q u i c a r d i a de c o mp l e j o Q R S a n c h o
Es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n u n e x p e r t o .
Si e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i ne s t a bl e , r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n i n me d i a t a .
Ritmo regular:
' TV o ritmo incierto
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a e s t abl e , a mi o d a r o n a 1 5 0 m g I V e n I O
m i n u t o s .
4 7 9 4 <'*vv,o
l l ! P 2 3 2 p Cardiologaj patologa vascular $\J
9
Re p e t i r si es nec es ar i o hast a u n a dosi s m x i ma de 2, 2 g/ 24 hor a s .
TPS con conduccin aberrante
e
A d m i n i s t r a r a d e n o s i n a .
Ritmo irregular: es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n e x pe r t o s .
Bibliografa
Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L "Dispatcher-assisted cardiopulmonary resusci-
tati on and survival in cardiac arrest". Circulation 2001; 104: 2513-2516.
"American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergen-
cy Cardiovascular Care 2005. Part 1: Introduction". Circulation 2005; 112: I V-1.
"International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardio-
vascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations 2005. Part 1: Introduction".
Circulation 2005;112:111-1.
Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardiac resuscitation". N Engl Med 2001; 344: 1304-1313.
7. Shock
J UAN CARLOS PENDI NO
Definicin
Es u n p r o c e s o q u e p u e d e c o mp r o me t e r l a v i d a d e l p a c i e n t e , c a r a c t e r i z a do
p o r u n a ma l a d i s t r i b u c i n d e l flujo s a n g u n e o q u e i mp l i c a u n f r acas o e n
l a e nt r e g a y/o u t i l i z a c i n de c a nt i da de s adec uadas de o x g e n o a l os t e j i d o s ,
g e n e r a n d o de ese m o d o d i s o x i a t i s u l a r .
Clnica
Qu antecedentes son importantes para el diagnstico de un paciente en shock ?
Ha y a nt e c e d e nt e s i n me d i a t o s q u e s o n e v i de nt e s , c o mo p o r e j e mp l o , l a
p r e s e n c i a de u n t r a u ma a b i e r t o o c e r r a d o p a r a e l d i a g n s t i c o de s h o c k
t r a u m t i c o eh i p o v o l m i c o ; o u n i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o ( I A M ) p a r a
s os pe c har s h o c k c a r d i o g n i c o .
E n c u a n t o a l s h o c k s p t i c o , e l a nt e c e d e nt e de u n p r o c e s o i n f e c c i o s o
pa r e c e o b v i o p a r a s u d i a g n s t i c o . S i n e mb a r g o , e n l os pa c i e nt e s a nc i a no s o
e n l os i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , es p r o b a b l e q u e este da t o n o sea c l a r o . P o r
e j e mp l o , e n u n a n c i a n o c o n d e me n c i a , q u e c o mi e n z a a ma n i f e s t a r ma y o r
d e t e r i o r o c o g n i t i v o , t i e n e c a das m s f r e c u e nt e s o i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a ,
p u e d e ser l a n i c a ma n i f e s t a c i n de u n a i n f e c c i n . D e est o se d e d u c e q u e
e s p e c i a l me nt e e n sepsi s, l a sospecha clnica es de r i g o r .
^5
2
Guardia Mdi c a - Parodi - Chiganer- Sosa -Greca
Examen fsico
Cmo reconocemos clnicamente al paciente con shock ?
L o s dat os m s t i l e s s o n h i p o t e n s i n , l l e n o c a p i l a r l e n t o y d i s m i n u c i n
de l a t e m p e r a t u r a c u t n e a , p r i n c i p a l me n t e e n l os mi e mb r o s .
La hipotensin es un requisito para el diagnstico de shock ?
L a h i p o t e n s i n n o d e b e r a ser u n da t o i mp r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n s t i c o
de s ho c k . Ob v i a me n t e , es f r e c u e n t e l a h i p o t e n s i n , p e r o s u aus e nc i a n o es
l i mi t a n t e p a r a el d i a g n s t i c o de s hoc k.
Cmo definimos la presencia de hipotensin ?
C u a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a ( PAS ) es < 9O m m H g , c u a n d o d i s mi -
n u y e 4 0 m m H g de l os v a l or e s p r e v i o s , o c u a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l me d i a
( P A M) es < 6 5 m m H g .
Cules son los mecanismos por los que la clulaj los tejidos se daan en los estados de shock ?
E n p a r t e d e p e n d e de l a s e v e r i d a d y e l t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde l a i n j u -
r i a . E l me t a b o l i s mo c e l u l a r c a mb i a de g l i c l i s i s a e r o b i a a a n a e r o b i a , c o n
a c u mu l a c i n de l a c t a t o , i o ne s h i d r g e n o ( H
+
) y f os f at os i n o r g n i c o s . E l
n i v e l de A T P d i s mi n u y e y se c o mp r o me t e l a s nt es i s de p r o t e n a s , c o n el
c o n s i g u i e n t e d a o mi t o c o n d r i a l . Se act i va l a a p o p t o s i s , a u me n t a e l c a l c i o
i n t r a c e l u l a r y ac el er a l a d e p l e c i n de d e p s i t o s de A T P .
Importancia del reconocimiento temprano del shock
Est d e mo s t r a d o c o n u n a l t o n i v e l de e v i de nc i a , que e l t r a t a mi e n t o t e m p r a -
n o d e l s hoc k, p r i n c i p a l me n t e e l s pt i c o ( d e n t r o de l as p r i me r a s seis h o r a s
de s os pec hado el d i a g n s t i c o ) , t i e n e u n a l t o i mp a c t o e n s u e v o l u c i n , ya que
d i s mi n u y e c o n s i d e r a b l e me n t e l a mo r t a l i d a d . As c o mo se a c u e l a f o r i s mo
" t i e mp o es c o r a z n " , e n r e l a c i n al b e n e f i c i o d e l t r a t a mi e n t o t e mp r a n o e n
e l i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o ( I A M ) , e n e l t r a t a mi e n t o d e l s ho c k es t amos
a u t o r i z a d o s a d e c i r t i e m p o es t e j i d o .
Clasificacin
U n a c l a s i f i c a c i n c o n base fisiopatolgica, se r eal i z a de a c u e r d o a l a e nt r e g a
de o x g e n o a l os t e j i dos o a l a d i s p o n i b i l i d a d d e l mi s mo ( D O q ) . ( T a b l a 7. 1)
Criterios diagnsticos
E n l a s al a de u r g e n c i a s es ne c e s a r i o t e n e r u n a l t o n i v e l de s os pecha y u n a
c o n d u c t a o p e r a t i v a . As , p o r e j e mp l o , u n p a c i e n t e c o n p o s i b i l i d a d e s de
h a b e r p a d e c i d o u n I A M y c o n s i gnos de h i p o p e r f u s i n p e r i f r i c a , desde e l
p u n t o de vi s t a p r c t i c o , t i e n e u n s ho c k c a r d i o g n i c o , a u n q u e l a c o n f i r ma -
c i n d i a g n s t i c a de r i g o r se r e a l i c e l u e g o e n l a u n i d a d c o r o n a r i a , s e g n l os
p a r me t r o s h e mo d i n mi c o s q u e d e f i n e n a u n s ho c k c o mo c a r d i o g n i c o ,
Cardiologa y patologa vascular 53
es d e c i r , l a p r e s e n c i a de h i p o t e n s i n s o s t e ni da ( PAS < 9 0 m m H g p o r al
me n o s 3 0 mi n u t o s ) , n d i c e c a r d a c o m e n o r a 2 , 2 1 / mi n / m
2
y u n a p r e s i n
de o c l u s i n de l a a r t e r i a p u l m o n a r ( P O A P ) ma y o r a 15 m m H g .
HIPOVOLMICO: se relaciona con una severa disminucin en el retorno venoso y la precarga ventricular
causada por hipovolemia (hemorragia, deshi drataci n).
CARDIOGNICO: se define como la di smi nuci n del gasto cardaco con evidencias de hipoxia tsular en
presencia de un adecuado volumen intravascular (IAM, complicacin mecnica del IAM).
OBSTRUCTIVO: se define como un impedimento extracardaco a la normal funcin del corazn
(tromboembolismo pulmonar masivo, neumotorax hipertensivo, taponamiento pericrdico).
NEUROGNICO: es consecutivo a injuria del SNC con compromiso del sistema simptico (prdida del
tono si mpti co, di smi nuci n de la precarga y poscarga, di smi nuci n del gasto cardaco, hi potensi n sin
taquicardia).
CON DI SPONI BI LI DAD DE OX GENO NORMAL O ALTA
SPTICO: hay liberacin de mediadores inflamatorios a consecuencia de un proceso infeccioso
que provocan una alteracin del tono vascular y la microcirculacin, con empeoramiento progresivo
de la extraccin de ox geno por los tejidos. Es un estado hi perdi nmi co con alto gasto cardaco y
bajas resistencias perifricas (aunque esto puede no ocurrir en el comienzo del mismo). Se asocia
frecuentemente a hipovolemia y depresi n miocrdica. Se denomina tambi n shock distributivo, porque
hay rganos o sistemas mejor perfundidos que otros y, a su vez, este fenmeno puede ocurrir en un
mismo rgano.
TRAUMTICO: es provocado por una injuria en un paciente previamente sano. Puede haber
hemorragia (hi povol mi co), anemia (di smi nuci n del aporte de ox geno), di smi nuci n del tono
vascular (neurogni co), di smi nuci n del gasto cardaco (falla cardaca por liberacin de mediadores
inflamatorios).
U n e n f o q u e p r c t i c o s i mi l a r de be t e ne r s e a nt e l a s os pecha de sepsi s.
S e g n l os c r i t e r i o s d i a g n s t i c o s se c o n s i d e r a sepsi s c u a n d o se d e t e c t a n
u n a ser i e de e l e me nt o s i ne s pe c f i c os que e n c o n j u n t o se d e n o mi n a n s n d r o -
m e de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a ( S RI S ) as oci ados a l a s os pecha de
u n a i n f e c c i n . ( T a b l a 7 . 2 ) S i a d e m s o c u r r e d e t e r i o r o e n l a f u n c i n de d i -
f e r e nt e s r g a n o s , se l l a ma sepsi s sev er a y si exi st e h i p o t e n s i n c o n ne c e s i da d
de dr og a s v as opr e s or as , e s t a r e mos a nt e u n s h o c k s p t i c o . I g u a l me n t e , n o
es ne c e s ar i a l a p r e s e n c i a de h i p o t e n s i n p a r a a s u mi r q u e u n p a c i e n t e t i e n e
s hoc k. E n e l caso de l a sepsi s, a esta s i t u a c i n se l a d e n o mi n a s h o c k c r p t i c o ,
es d e c i r , que se e n c u e n t r a p r e s i n a r t e r i a l n o r m a l y l a p r e s e nc i a de s ho c k se
s os t i e ne p o r l a d e t e c c i n de v a l or e s el evados de l a c t a t o , c o mo e x p r e s i n de
h i p o p e r f u s i n t i s u l a r . De t e c t a r estas s i t ua c i o ne s p e r mi t e u n t r a t a mi e n t o
t e mp r a n o y c o ns e c u e nt e me j o r a e n l a s o b r e v i d a de l os pa c i e nt e s .
Es t e s n d r o me de r e s pue s t a i n f l a ma t o r i a s i s t mi c a , s i b i e n es i n e s -
p e c f i c o , ya q u e es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o e n p o l i t r a u ma t i s mo s , g r a n d e s
q u e ma d o s , p a n c r e a t i t i s severas y c i r u g a s ma y o r e s , r e s u l t a t i l p a r a sos-
p e c h a r sepsi s.
54 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
TABLA 7. 2 : SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMCA
Temperatura: > 38
2
C < 36
2
C
Frecuencia cardaca: > 90 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria: > 20 ciclos/minuto o presin arterial de dixido de carbono (PaC02) < 32 mmHg
Leucocitos: > 12 000/mm
3
< 4 000/mm
3
>10% formas inmaduras
Se define por la presencia de dos o ms de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique
Tratamiento
MEDIDAS INICIALES:
L a r e s u c i t a c i n d e b e i n i c i a r s e t a n p r o n t o c o m o e l c u a d r o sea r e c o -
n o c i d o . L a s p r i m e r a s s e i s h o r a s s o n c r t i c a s p a r a c o m e n z a r u n a
r e a n i m a c i n a d e c u a d a . Se e n c u e n t r a b i e n d e m o s t r a d o e n e l s h o c k
s p t i c o , y ex i s t e e v i d e n c i a e n o t r o s t i p o s d e s h o c k q u e s i e l p a c i e n t e n o
es c o r r e c t a y t e m p r a n a m e n t e r e a n i m a d o se p r o d u c e u n a d e u d a d e o x -
g e n o t i s u l a r . P o r s u p u e s t o q u e a d e m s d e l c o n t r o l h e m o d i n m i c o d e l
s h o c k , d e f o r m a c o n c o m i t a n t e se d e b e n t r a t a r o t r o s p r o b l e ma s c o m o
l a v e n t i l a c i n , t r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s , i n m o v i l i z a c i n e n p o l i t r a u -
ma t i s mo s , e t c . Se d e b e c o l o c a r e n f o r m a i n m e d i a t a , accesos v a s c u l a r e s
v e n o s o s p e r i f r i c o s d e t e f l n ( N 14 16 F r e n c h ) , l o q u e p e r m i t e e l
pa s o de g r a n d e s v o l m e n e s de fluidos e n f o r m a r p i d a .
TIPO YVOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR
A e x c e p c i n d e l s hoc k c a r d i o g n i c o , d o n d e el a p o r t e de g r a n de s v o l m e n e s
de fluidos n o e s t i n d i c a d o , p a r a l os o t r o s t i p o s de s h o c k e x i s t e n r e c o me n -
dac i one s pr eci sas. E n el s hoc k s p t i c o , se s ugi er e a d mi n i s t r a r 5 0 0 a I OOO m i
de s o l u c i o n e s c r i s t al oi de s ( s o l u c i n de c l o r u r o de s o d i o al 0 , 9 % ) o c o l o i d e s
3 0 0 a 5 0 0 m i e n 3 0 mi n u t o s .
OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Shock hipovolmico por trauma e injuria penetrante con sangrado no controlado: t o l e r a r
h i p o t e n s i n c o n u n v a l o r de p r e s i n a r t e r i a l me d i a ( P A M) n o m e n o r a
4 0 m m H g , hast a q u e l a h e mo r r a g i a sea c o n t r o l a d a e n q u i r f a n o . N o hay
c o n s e n s o r e s pe c t o de c u l d e b e r a ser el v a l o r de P A M e n t r a u ma c e r r a -
d o . Si hay t r a u ma e n c f a l o c r a n e a l s i n e v i d e n c i a de s a n g r a d o s i s t m i c o ,
l a P A M n o d e b e r a ser m e n o r de 9O m m H g , p a r a as egur ar u n a d e c u a d o
flujo s a n g u n e o c e r e b r a l .
Shock cardiognico: se s ug i e r e u n a P A S de al me n o s I OO m m H g c u a n d o hay a
e l e v a c i n d e l s e g me n t o ST .
En el resto de los cuadros de shock, l a P A M n o d e b e r a ser m e n o r de 6 5 m m H g ( r e -
c o r d a r que l a P A M es el p a r m e t r o que me j o r r e f l e j a l a p r e s i n de p e r f u s i n
t i s u l a r y se mi d e d i r e c t a me n t e c o n u n c a t t e r e n u n a a r t e r i a p e r i f r i c a o i n -
d i r e c t a me n t e a t r a v s de u n e s f i g m o m a n m e t r o , y c o n el s i g ui e n t e c l c u l o :
p r e s i n a r t e r i a l d i a s t l i c a + 1/3 pa r t e de l a p r e s i n d i f e r e n c i a l ) .
Cardiologaj patologa vascular 55,
SHOCK SPTICO
M a n e j o h e m o d i n m i c o p t i m o e n l as p r i me r a s 6 h o r a s . G u a n d o hay c r i -
t e r i o s de SRI S + PAS < 9 0 m m H g y/o d e t e r m i n a c i n de l ac t at o a r t e r i a l >
4 m m O l / 1 , s os pec har sepsi s.
I n me d i a t a me n t e c o me n z a r a a d mi n i s t r a r fluidos y t e n e r c o mo o b j e t i v o
i n i c i a l l a P A M e n t r e 6 5 - 9 0 m m H g . Es nec es ar i o c ol oc ar u n c a t t e r v enos o
c e n t r a l p a r a m e d i r p r e s i n v enos a c e n t r a l ( P V C ) y s a t u r a c i n o p r e s i n
v enos a c e n t r a l de o x g e n o ( S v c 0 2 o P v c 0 2 ) , q u e s o n ma r c a d o r e s de p e r -
f u s i n t i s u l a r . L a P V C n o de be ser < 8- 1 2 m m H g I O- 1 5 c m H 2 0 .
Col ocar s o n d a v es i cal : l a d i u r e s i s n o de be ser < 0 , 5 ml / k g / h o r a .
La S v c 0 2 o P v c 0 2 d e b e r a n ser n o < 7 0 % 4 0 m m H g , r e s pe c t i v ame nt e .
Si c o n l a a d m i n i s t r a c i n de fluidos, n o se c o n s i g u e n est os o b j e t i v o s , v er
el v a l o r de h e mo g l o b i n e mi a ; si es m e n o r de 8 g/dl , se debe t r a n s f u n d i r
c o n c e n t r a d o de g l b u l o s r o j o s .
Ver s a t u r a c i n a r t e r i a l de l a h e mo g l o b i n a ( S a 0 2 ) , si es < 9 3 % , i n i c i a r l as
me d i d a s necesar i as p a r a me j o r a r l a o x i g e n a c i n . Si l os o bj e t i v o s p r e f i -
j a d o s n o se l o g r a r o n ( P A M , P V C , S v c 0 2 o P v c Os , H b , S a 0 2 y d i u r e s i s ) ,
( G r f i c o 7. 1)
GRFICO 7*U ALGORITMO PARA EL MANEIO HEMODINMICO TEMPRANO DEL SHOCK SPTICO
<8mmHg
, v<io cm H 0
8-12 mmHg
10-15 en H20
Expansi n
con fluidos
Dopamina
Noradrenalina o
Adrenalina
^ <4ommHg w Si la Hb es >8g%y/o la
J P Sa02es >93%
I
Evaluacin
Comenzar con Dobutamina
continua
2,5-20ug/Kg/minuto
A d e m s , e n e l s h o c k s p t i c o se debe o b t e n e r c u l t i v o s e i n i c i a r t r a t a mi e n t o
a n t i b i t i c o ( A T B ) e m p r i c o y r e m o c i n d e l f o c o . D e b e c o n s i d e r a r s e
c o mo u n a e me r g e n c i a i n f e c t o l g i c a . E n u n pl az o n o ma y o r a u n a h o r a
se d e b e n r e al i z ar l os c u l t i v o s p e r t i n e n t e s e i n me d i a t a me n t e se c o mi e n z a
5^ Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c o n e l t r a t a mi e n t o A T B de a c u e r d o al f o c o s os pe c ha do. U n a i n d i c a c i n
a p r o p i a d a d e l A T B se r e l a c i o n a c o n u n a d i s mi n u c i n de l a mo r t a l i d a d .
Se d r e n a r e l f o c o s pt i c o de a c u e r d o a s u u b i c a c i n y p o s i b i l i d a d de t r a -
t a mi e n t o q u i r r g i c o o d r e n a j e b a j o c o n t r o l i ma g e n o l g i c o .
Bibliografa
Antonelli, M et al. "Hemodynamic monitoring in shock and implications for management". In-
tensive Care Medicine. Febrero 2007 ( v er si n el ect r ni ca DOI 10.1007/s00134-007-0531-4).
Dellinger, PR et al . "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep-
sis and septick shock". Crit Care Med. 2004; 32: 858-873.
Rivers E, et al . "Early Goal Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock". N Eng JMed. 2001; 345: 1368-1377.
Russell, JA. "Mangement of sepsis". N Eng J Med. 2006; 355: 1699-1713.
Palizas, F. Generalidades del Shock: Terapia Intensiva. 3

ed. Buenos Aires: Panamericana,


2000.
8. Shock anafilctico
GONZALO CHORZEPA
Definicin
R e a c c i n a l r g i c a g e ne r a l i z a da , severa, c o n a me na z a p a r a l a v i d a , me d i a d a
l a ma y o r a de l as veces p o r u n me c a n i s mo a l r g i c o d e p e n d i e n t e de I g E . Es t
de s e nc ade nada p o r el c o nt a c t o de l pa c i e nt e , p r e v i a me n t e s e ns i bi l i z a do , c o n
d i f e r e n t e s agent es e x t e r no s .
Fsiopatologa
L i b e r a c i n de me d i a d o r e s de l os ma s t o c i t o s y b a s f i l o s , c o mo h i s t a mi n a ,
t r i p t a s a , p r o s t a g l a n d i n a s , et c.
Criterios Diagnsticos
E l d i a g n s t i c o es c l n i c o b a s n d o s e e n l a c o mb i n a c i n de s i gnos y s n t o ma s
q ue l o c a r a c t e r i z a n.
Cardiologaj patologa vascular 57^f
luadro Clnico
PRDROMOS
- Prurito palmo plantar y perineal
- Parestesias peribucales
- Sensacin de calor
- Malestar, debilidad
CUTNEOS
Sntomas predominantes >90%
- Urticaria y angioedema 85-90%
- Eritema 45-55%
- Prurito solamente 2-5%
RESPIRATORIOS 40-60%
- Disnea y sibilancias 45-50%
- Angioedema VAS* 50-60%
- Rinitis 15-20%
MAREOS, SNCOPE, HIPOTENSIN....30-35%
ABDOMINALES 25-30%
- Nuseas, vmi tos, diarrea, clico intestinal
MISCELNEAS
- Cefalea 5-8%
- Dolor retroesternal 4-6%
- Convulsiones 1-2%
VAS: v as areas superiores
L a a p a r i c i n de h i p o t e n s i n o c o mp r o mi s o r e s p i r a t o r i o es u n i n d i c a d o r
p r o n s t i c o y p u e d e o c a s i o na r l a mu e r t e e n mi n u t o s .
E n g e n e r a l l os s i gnos y s n t o ma s c o mi e n z a n e n 5 a 3 0 mi n u t o s , p e r o
Due de n de s a r r o l l a r s e e n h o r a s . C u a n t o m s r p i d o es e l c o mi e n z o , es p r o -
pabl e q u e ma y o r sea l a s e v e r i da d.
Lo s s nt o ma s p u e d e n l l e g a r a d u r a r de 5 a 2 4 ho r a s ( a na f i l a x i a p e r s i s t e n -
e ) . T a mb i n p u e d e n r e a p a r e c e r t r as 8 a 12 h o r a s d e l c o mi e n z o ( a na f i l a x i a
o c u r r e n t e ) .
Vgentes etiolgicos
MEDICAMENTOS
Antibiticos betalactmicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Hormonas
Relajantes musculares
Medios de contraste radiolgicos
Opioides
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
VENENOS DE HIMENPTEROS
LTEX
ALIMENTOS
Man
Nueces
Crustceos
Leche
Huevo
Pescado
COLORANTES (tartrazina, rojo carm n, etc.)
ENZIMAS
)iagnsticos Diferenciales
Reacciones vagales
S ndrome carcinoide
Crisis de ansiedad
Crisis histrica
Hipoglucemia
Infarto de miocardio
Shock sptico
Shock hipovolmico
Conducta
Si p r e s e n t a u n a r e a c c i n g e n e r a l i z a d a e l p a c i e n t e debe ser internado p o r a l
n e n o s 2 4 h o r a s p o r l a p o s i b i l i d a d de q u e r e c u r r a .
5** Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
MEDIDAS INICIALES
A s e g u r a r v a a r e a , r e s p i r a c i n , c i r c u l a c i n
O b t e n e r dos v a s p e r i f r i c a s c a l i b r e l 8 al me n o s , o c a n a l i z a c i n de v a
c e n t r a l p a r a a p o r t e de fluidos y dr og as vasoact i vas
C o l o c a r e n d e c b i t o s u p i n o c o n p i e r n a s el evadas, p a r a f a v o r e c e r el r e -
t o r n o v e n o s o
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
O x g e n o a 6 - 8 l i t r o s / mi n u t o p o r m s c a r a
S u e r o fisiolgico: e n l a p r i me r a h o r a 5 0 0 a 2 OOO m i s e g n n e c e s i d a d
A d r e n a l i n a d i l u c i n 1:1 OOO ( d i l u i r u n a a mp o l l a c o n 0 , 9 m i de agua
d e s t i l a d a ) , a p l i c a r 0 , 3 m i i n t r a mu s c u l a r e n car a l a t e r a l e x t e r n a d e l m u s -
l o . Se p u e d e r e p e t i r cada 1 5 - 2 0 mi n u t o s si f u e r a p r e c i s o . Pa c i e n t e c o n
c a r d i o p a t a i s q u m i c a o a n g i n a de p e c h o : a p l i c a r dos i s de 0, 1 5 m i cada
15 mi n u t o s
D i f e n h i d r a m i n a 5O m g cada 8 h o r a s o r a l o E V
R a n i t i d i n a 5O m g cada 12 h o r a s , d i l u i d o e n de x t r os a al 5 %, t o t a l 2O m i ,
a d mi n i s t r a r E V e n 5 mi n u t o s .
S a l b u t a m o l n e b u l i z a d o , 2, 5 ~5
m
g e n 3 m i de s u e r o fisiolgico, p a r a
t r a t a mi e n t o d e l b r o n c o e s p a s mo
M e t i l p r e d n i s o l o n a , 1-2 mg / k g p o r 2 4 h o r a s ; o h i d r o c o r t i s o n a , 5 0 0 m g
cada 8 h o r a s v a E V ( p r e v i e n e r e a c c i o n e s p r o l o n g a d a s y r e c a d a s )
A m i n o f i l i n a , 5 mg / k g e n 3O m i n E V . A j u s t a r dosi s e n base a e d a d , m e -
d i c a c i o n e s c o n c o mi t a n t e s , e n f e r me d a d e s y us o p r e v i o
G l u c a g n , 1-5 m g E V e n 5 m i n u t o s ( e n caso de t r a t a mi e n t o c o n b e t a
b l o q u e a n t e s q u e d i f i c u l t a n l a a c c i n de l a a d r e n a l i n a )
Si t r as el t r a t a mi e n t o a d mi n i s t r a d o n o me j o r a se t r a s l a d a r a U n i d a d
de T e r a p i a I n t e n s i v a .
Bibliografa
"The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter". J Alie rgy
Clin mmunol 2005; 115: 5483- 523.
Cardiologa y patologa vascular 5 9
O'Dowd LC, B Zweiman. "Anaphylaxis in adults". En: Rose, BD (ed.). UpToDate. 13-1 Welles-
ley: UpToDate, 2005.
Lieberman, PL. "Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions". En: Adkinson NFJr, Yunginger
jW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, eds. Middleton's Allergy: Principies
and practice. 6
t h
ed. St Louis: Mosby, 2003; 1537-58.
9. Sncope
ROBERTO GAL L O
Definicin
P r d i d a t r a n s i t o r i a de l a c o n c i e n c i a q u e se r e c u p e r a e s p o n t n e a m e n t e y n o
se a c o m p a a de secuel as n e u r o l g i c a s .
Clasificacin etiolgica
1. NEUROCARDIOGNICO (REFLEJO)
S n c o p e vasovagal
S n c o p e d e l s eno c a r o t d e o
S n c o p e s i t u a c i o n a l :
tos, e s t o r n u d o s
e s t i m u l a c i n g a s t r o i n t e s t i n a l ( d e g l u c i n , d e f e c a c i n , d o l o r v i s c er al )
m i c c i n ( p o s mi c c i o n a l )
pos pr andi al
O t r o s ( t o c a r i n s t r u me n t o s de v i e n t o , l e v a n t a r pesas)
N e u r a l g i a g l o s o f a r n g e a
2. HIPOTENSIN ORTOSTTICA
F a l l o a u t o n m i c o
Pr i mar i o ( S n d r o m e de Shy - Dr ag e r , S n d r o m e de Br a dbu r y - E g g l e s t o n )
Sec undar i o ( n e u r o p a t a d i a b t i c a )
Posej er ci ci o
Pos pr andi al
S n d r o m e o r t o s t t i c o i n d u c i d o p o r f r m a c o s ( y a l c o h o l )
D e p l e c i n de v o l u m e n ( h e mo r r a g i a , d i a r r e a , e n f e r me d a d de A d d i s o n ,
et c . )
3. ARRITMIAS CARDACAS COMO CAUSA PRIMARIA (ELCTRICAS)
D i s f u n c i n d e l n o d o s i n u s a l
B r a d i a r r i t mi a s
T a q u i a r r i t m i a s
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greco.
E n f e r me d a d d e l s i s t e ma de c o n d u c c i n a u r c u l o v e n t r i c u l a r ( B A V )
T a q u i c a r d i a s pa r ox s t i c a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s y v e n t r i c u l a r e s
S n d r o me s h e r e d i t a r i o s ( S n d r o me de Q T p r o l o n g a d o , S n d r o me de
B r u g a d a * )
F u n c i o n a m i e n t o a n ma l o de d i s p o s i t i v o s i mp l a n t a b l e s ( ma r c a p a s o s ,
d e s f i b r i l a d o r e s )
4. ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDACA O CARDIOPULMONAR (MECNICAS)
Es t e nos i s a r t i c a
Mi o c a r d i o p a t a h i p e r t r f i c a o b s t r u c t i v a
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o / i s q u e mi a
M i x o m a a u r i c u l a r
E m b o l o p u l mo n a r / Hi p e r t e n s i n p u l m o n a r
5. CEREBROVASCULAR
S n d r o me de r o b o vas c ul ar
Evaluacin diagnstica
L a p r i me r a p r e g u n t a q u e se de be p l a n t e a r e n l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e q ue
c o n s u l t a p o r s n c o p e es s i h a t e n i d o u n sncope verdadero o h a s i do u n a situacin
no sincopad. Las af e c c i one s q u e c o n ma y o r f r e c u e n c i a se d i a g n o s t i c a n ma l ,
c o mo s n c o p e , s o n las q ue s i g u e n .
ALTERACIONES SIN AFECTACIN DE LA CONCIENCIA
Ca d a s
Ca t a p l e j a
D r o p at t acks
S e u d o s n c o p e p s i c o g n i c o
At a q u e s i s q u mi c o s t r a n s i t o r i o s
ALTERACIONES CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA
A l t e r a c i o n e s me t a b l i c a s ( h i p o g l u c e mi a , h i p o x i a , h i p e r v e n t i l a c i n c o n
h i p o c a p n i a )
Ep i l e p s i a
I n t o x i c a c i o n e s
A t a q u e i s q u mi c o t r a n s i t o r i o v r t e b r o b a s i l a r
Es t a b l e c i d o q u e l a p r d i d a de c o n o c i mi e n t o t r a n s i t o r i a h a s i d o u n
s n c o p e v e r d a d e r o , se de be i nv e s t i g a r c u l es s u o r i g e n .
L a e v a l u a c i n i n i c i a l esd i a g n s t i c a e n l as s i g ui e nt e s c i r c u ns t a nc i a s :
El de Brugada es un s ndrome arri tmgeno, que se caracteriza por un patrn de bloqueo de rama derecha
(BRD) y alteracin de la repolarizacin ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del puntojydel
segmento STde VI a V2 V3, con QTc normal, episodios sincpales y/o paro cardiorrespiratorio con tendencia
elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rpida, que a menudo degenera en fibrilacin
ventricular y muerte sbi ta. No se detectan alteraciones estructurales cardacas durante su evaluacin diag-
nstica. Es un cuadro de carcter gentico familiar autosmi co dominante (50%), por mutaci n, que afecta
uno o ms canales del sarcolema y el potencial de accin transmembrana de las clulas del corazn.
Cardiologa y patologa vascular
S n c o p e v as ov agal : Ha y a c o n t e c i mi e n t o s p r e c i p i t a n t e s c o mo mi e d o , d o l o r
i n t e n s o , a ng us t i a , i n s t r u me n t a c i n , v i s ua l i z a r s angr e o est ar de p i e e n
f o r ma p r o l o n g a d a . Es t p r e c e d i d o p o r p r d r o mo s ( ma r e o s , n us e a s ) y
a c o mp a a d o de p a l i d e z y s u d o r a c i n . Ge n e r a l me n t e o c u r r e de p i e , e n
pa c i e nt e s j v e n e s .
S n c o p e s i t u a c i o n a l : O c u r r e d u r a n t e o i n me d i a t a me n t e d e s p u s de l a
mi c c i n , l a d e f e c a c i n , l a t os o l a d e g l u c i n .
S n c o p e o r t o s t t i c o : Ap a r e c e a l i n c o r p o r a r s e de u n a p o s i c i n acos t ado o
s e nt a do. Se di a g no s t i c a c u a n d o hay cert eza s obr e h i p o t e n s i n or t os t t i c a
asoci ada al s n c o p e . L a me d i c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l e n p o s i c i n de p i e se
r e c o mi e n d a t ras 5 mi n u t o s e n de c b i t o s u p i n o , segui da de me d i c i o n e s cada
mi n u t o , o m s f r e c u e n t e me n t e , t ras estar de pi e 3 mi n u t o s . Las me d i c i o n e s
p u e d e n e xt e nde r s e p o r m s t i e mp o si l a p r e s i n c o n t i n a b a j a n d o a l os 3
mi n u t o s . U n a d i s mi n u c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca > 2 0 m m H g o u n a
p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca < 9 0 m m H g se de f i ne c o mo h i p o t e n s i n or t os t t i ca
i n d e p e n d i e n t e me n t e que de que e xi s t an o n o s nt o ma s .
S n c o p e r e l a c i o n a d o c o n i s q u e m i a c a r d a c a : Se d i a g n o s t i c a c u a n d o
l o s s n t o ma s e s t n p r e s e n t e s c o n e v i d e n c i a e l e c t r o c a r d i o g r f i c a de
i s q u e mi a a g u d a c o n o s i n i n f a r t o de m i o c a r d i o (ver captulo Sndromes
Corona rios Agu dos).
S n c o p e r e l a c i o n a d o c o n a r r i t m i a s : Se d i a g n o s t i c a p o r E C G c u a n d o
hay b r a d i c a r d i a s i nus a l ( < 4 0 l a t i d o s / mi n u t o ) , b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s
r e p e t i t i v o s o pausas s i nus al es ( < 3 s e g undos e n a us e nc i a de me d i c a c i n
c r o n o t r p i c a n e g a t i v a ) , b l o q u e o A V de s e g u n d o g r a d o Mo b i t z I I o de
t e r c e r g r a d o , b l o q u e o de r a ma i z q u i e r d a ( B R I ) y de r e c ha ( B R D ) a l t e r n a -
t i v os , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r pa r o x s t i c a o t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ,
f u n c i o n a mi e n t o a n ma l o d e l ma r c a pa s os c o n pausas c ar d ac as (ver captulo
Arritmias Cardacas).
S i l a e v a l u a c i n i n i c i a l n o c o n d u c e a u n d i a g n s t i c o , l a e s t r at e gi a v a r a
de a c u e r d o c o n l a g r a v e da d y r e p e t i c i n de l os e p i s o d i o s . E n pa c i e nt e s
c o n u n n i c o e p i s o d i o de s n c o p e o c o n mu y po c o s e p i s o d i o s de causa
d e s c o no c i d a , e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e es q ue sea n e u r o me d i a d o , y las
p r u e b a s p a r a s u c o n f i r ma c i n h a b i t u a l me n t e n o s o n neces ar i as .
Exmenes complementarios
OBLIGATORIOS
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , g l u c e mi a , e l e c t r l i t o s , e n oc as i ones est ado
c i d o base
E l e c t r o c a r d i o g r a ma de 12, d e r i v a c i o n e s . A u n c u a n d o e l E C G mu e s t r a
a n o r ma l i d a d e s e n a p r o x i ma d a me n t e el 7 5 % de l os pa c i e nt e s que h a n
Guardia Mdi c a - Parodi -Chiganer-Sosa- Greca
p r e s e n t a d o s n c o p e , mu y r a r a vez estas a l t e r a c i o n e s e s t n asoci adas c o n
l a causa d e l e p i s o d i o s i n c o p a l .
R a d i o g r a f a de t r a x
E c o c a r d i o g r a ma
GRFICO 9 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO DE SNCOPE
( S NCOP E )
y
( H C , EX AMEN F SI CO, EL ECT ROCARDI OGRAF A)
T
DI AGNOST I CO
( I NCLUI DO VASOVAGAL,
SI TUACI ONAL,
HI POTENSI N
ORTOSTTI CA Y
POLI FARMACI A
EN ANCI ANOS
( TRATAMI ENTO)
SUGEST I VO
( I NCLUI DO ESTENOSI S
ARTI CA, EMBOLI A
PULMONAR, S NTOMAS
NEUROLGI COS E
HI STORI A FAMILIAR
DE S NCOPE
O MUERTE SBI T A
(tr
(

- ( S I N C O P E I NEXPL I CADO)
( R A MA I ) ( R A MA 2) ( R A MA 3)
EOC
ECG ( ANORMAL) ,
S NTOMAS AL ESFUERZO,
S NCOPE SBI T O
EDAD
>6o
NO SOSPECHA
DE ENFERMEDAD
CARDACA
PRUEBAS ESPECI FI CAS
( ECOCARDI OGRAMA,
CATETERISMO CARD ACO,
EXAMEN PULMONAR,
ELECTRO EN CEFALOG RAMA,
TOMOGRAF A COMPUTADA)
I
VAYA
A
ECOCARDIOGRAFA
Y TEST DE
, ESFUERZO EN
MASAJE
CAROTDEO
EOC+ >r
(HOLTER)
ECOCARDIOGRAFIA
Y TEST DE
ESFUERZO EN
(RECURRENTE)
TIL TEST, EVALUACI N
PSI QUI TRI CA
(l
E
*EPISODIO)
(DETENER)
( TRATAMI ENTO)
T
(FRECUENTE) ( I NFRECUENT E) ( I E R EPI SODI O)
I
LOOP RECODER,
TI LT TEST,
EVALUACI N
PSI QUI TRI CA
TI LT TEST,
EVALUACI N
PSI QUI TRI CA
(DETENER)
EOC: ENFERMEDAD ORGNI CA CARDACA
LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFA AMBULATORI A A LARGO PLAZO
ADAPTADO DE Ann Intern Med 1997; 127: 76-86
Cardiologaj patologa vascular
OPTATIVO
M a s a j e d e l s e n o c a r o t d e o . Pese a ser u n t est s i mp l e , n o se r eal i z a h a b i -
t u a l me n t e . E l t est c ons i s t e e n r e a l i z a r u n r e g i s t r o s i m u l t n e o de p r e s i n
a r t e r i a l y f r e c u e n c i a c a r d a c a mi e n t r a s se a p l i c a p r e s i n s o b r e el s e n o
c a r o t d e o p o r 5 s e g u n do s . C l n i c a m e n t e es de ma y o r u t i l i d a d si se r eal i z a
c o n el p a c i e n t e de p i e y se r e p r o d u c e n l os s n t o m a s al ex i s t i r u n a r es pues t a
de as i s t ol i a ma y o r de 3 s e g u n do s . E s t c o n t r a i n d i c a d o si exi st e s o p l o c a -
r o t d e o , a n t e c e de n t e de a c c i de n t e c er ebr ov as c ul ar ( A C V ) o i n f a r t o a g u do
de mi o c a r d i o ( I A M ) r e c i e n t e .
)ELECTIVOS: ( E s t u di o s que d e b e r n pl ant ear s e si n o se ha l o g r a d o el d i a g -
s t i c o )
P r u e b a c o n me s a o s c i l a t o r i a ( T i l t t e s t ) . Co n s i s t e e n i n c l i n a r al p a c i e n -
t e e n u n a c a mi l l a , c o n s o p o r t e e n l os pi e s y ma n t e n e r l o i n c l i n a d o p o r
u n l aps o v a r i a b l e , c o n o s i n a d m i n i s t r a c i n de f r m a c o s . Si e l p a c i e n t e
d e s a r r o l l a h i p o t e n s i n y/o b r a d i c a r d i a s i n t o m t i c a , se c o n s i d e r a q u e
d e s a r r o l l u n a r es pues t a vasovagal .
M o n i t o r i z a c i n e l e c t r o c a r d i o g r f i c a ( s i s t ema H o l t e r )
E s t u d i o e l e c t r o f i s i o l g i c o ( E E F )
E l e c r o c a r d i o g r a f a a m b u l a t o r i a a l a r g o p l a z o (loop recoder)
-atamiento
;ONSIDERACIONES GENERALES:
Se r e c o mi e n d a l a i n t e r n a c i n p o r s n c o p e f r e n t e a l a ev i denc i a o l a sospecha
de a r r i t mi a s p o t e n c i a l me n t e mal i g nas , c a r d i o p a t a e s t r uc t ur al , sospecha de
e mb o l i s mo p u l m o n a r o b i e n si el s n c o p e o c u r r i d u r a n t e el es f uer z o.
AEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Par a el t r a t a mi e n t o d e l s n c o p e vasovagal se d e b e n ev i t ar l os f ac t or es d e s e n -
c ade nant e s c o mo p e r o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , l ugar es mu y c a l u r o s o s u
o t r o s f ac t or e s p r e c i p i t a n t e s .
E x i s t e n ot r as me d i d a s s i mpl e s c o mo el us o de me d i a s e l s t i c a s p a r a r e d u c i r
el p o o l v e n o s o y l a t e r a p i a h d r i c a .
O t r o s t r a t a mi e n t o s q u e e s t n e me r g i e n d o c o mo de p r i me r a l n e a e n el
s n d r o m e v asov agal , s o n l os t r a t a mi e n t o s f s i c o s , f o r z a n d o l a p o s i c i n
er ec t a d u r a n t e p e r o d o s p r o g r e s i v a me n t e m s p r o l o n g a d o s , l l a ma d o s
e n t r e n a mi e n t o s de b a s c u l a c i n .
Las ma n i o b r a s de c o n t r a p r e s i n i s o m t r i c a de l as p i e r n a s ( c r u z a mi e n t o
de p i e r n a s ) o de l os br az os ( t o ma r s e de l as ma n o s y t ens ar l os br az os ) s o n
capaces de i n d u c i r u n a u me n t o s i g n i f i c a t i v o de l a p r e s i n a r t e r i a l d u r a n t e
l a fase i n mi n e n t e d e l s n c o p e vasovagal , e v i t a n do e n l a m a y o r a de l os casos
l a p r d i d a de c o n o c i mi e n t o .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
fi " b l o q u e a n t e s : s i b i e n e s t u d i o s p e q u e o s n o c o n t r o l a d o s i n d i c a n
q u e p u e d e n s er t i l e s , l o s r e s u l t a d o s n o f u e r o n r e p r o d u c i d o s e n
ensayos c l n i c o s c o n t r o l a d o s y r a n d o mi z a d o s . L o s m s us a dos f u e r o n
e l a t e n o l o l , me t o p r o l o l y p i n d o l o l ; este l t i mo e l e g i d o p o r s u a c t i v i d a d
s i mp a t i c o mi m t i c a i n t r n s e c a y m e n o r b r a d i c a r d i a . A u n q u e l os dat os
s o b r e s u u t i l i d a d s o n escasos, e l p r i n c i p i o fisiopatolgico y s u b u e n a
t o l e r a b i l i d a d e x p l i c a n q ue sean las dr ogas m s ut i l i z a da s e n e l t r a t a mi e n t o
d e l s n c o p e n e u r o me d i a d o .
C l o n i d i n a : ha s i do ensayada p o r su a c c i n agoni s t a GC2,, c o n l a c o ns i g ui e nt e
r e d u c c i n e n l a c a pa c i t a nc i a d e l t e r r i t o r i o v e no s o .
F l u d r o c o r t i s o n a : l a t e r a p i a de ma n t e n e r el v o l u me n i nt r a v a s c u l a r es t i l ,
s o b r e t o d o , c u a n d o l a d e s h i d r a t a c i n p u e d e j u g a r u n r o l i mp o r t a n t e ,
c o mo e n at l et as o e n p e r o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , e n dos i s de 0 , 1 mg /
d a, p r o v o c a a u me n t o e n l a r e t e n c i n r e n a l de s o d i o y agua, c o mo t a m -
b i n pa r e c e el evar l a p r e s i n a r t e r i a l a t r avs de u n e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r
i n d i r e c t o p o r s e n s i b i l i z a c i n de l os r e c e pt o r e s OC p e r i f r i c o s . El aumento de
la ingesta de sal en combinacin con corticoides del tipo de la fludrocortisona tambin puede
resultar beneficioso en la insuficiencia autnoma primaria clasificada por logeneral como atro -
fia de sistemas mltiples (sndrome de Shy-Drager) con evidencia de enfermedad neurolgica
central, como enfermedad de Parkinson o como hipotensin ortosttica idioptica (sndrome
de Bradbury-Eggleston) sin manifestaciones del sistema nervioso central
A n t i d e p r e s i v o s : a p a r t i r d e l r o l de l a s e r o t o n i n a e n l a r e g u l a c i n c e n t r a l
de l a p r e s i n a r t e r i a l y l a f r e c u e n c i a c a r d a c a , l a p a r o x e t i n a ( 2 O mg / d a )
y l a s e r t r a l i n a ( 5 0 mg / d a ) , a mb o s a nt i d e p r e s i v o s i n h i b i d o r e s sel ect i vos
de l a r e c a p t a c i n de s e r o t o n i n a , h a n s i do us ados p a r a e l t r a t a mi e n t o d e l
s n c o p e vasovagal p o r u n me c a n i s mo n o d e l t o d o a c l a r a d o .
TRATAMIENTO ELCTRICO:
Es capa al o b j e t i v o de este l i b r o , d e b i n d o s e a mp l i a r e l t e ma e n t r a t a do s de
l a e s pe c i a l i da d.
Bibliografa:
Brignole M, Alboni P, Benditt D.G, et al. "Guidelines on management (Diagnosis and treat-
ment) of syncope". Eur HeartJ. 2004; 25: 2054-2072.
Fitzpatrick AP, A Zaidi. "Tilt methodology in reflex syncope: Emerging evidence". JACC
2000; 36: 179-180.
Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, Low PA, Shen WK. "Vasovagal Syncope". Ann Intern Med
2000; 133: 714-725.
Blair P, BP Grubb. "Neurocardiogenic syncope". NEnglJMed 2005; 352: 1004-1010.
Linzer M, Yang EH, Estes M, Wang P, et al . Di a g n o s i n g Syncope: Part 2: Unexplained Syn-
cope".^/? Intern Med 1997; 127(1): 76-86.
i @ o isqOante EK^iMh aipi&e
GONZAL O GHORZEPAY GAST N CHI GANER
e l n i c i i
i t e r r u p c i n s bi t a d e l a p o r t e de s angr e a las e x t r e mi d a d e s p o r l a o b s t r u c -
n r e p e n t i n a de l a a r t e r i a q u e l as i r r i g a .
ise fisiopatolgica
E mb o l i a c a r d a c a ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , v a l v ul opa t a s , pr t e s i s val vul ar e s ,
i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o )
Al t er aci n de l a p a r e d a r t e r i a l c o n t r o mb o s i s y d e s p r e n d i mi e n t o de mb o l o s
E mb o l i a grasa
Cu e r p o s e x t r a o s
T r o mb o s i s a r t e r i a l
T r a u ma t i s mo a r t e r i a l
ladro clnico
r esent a v a r i a c i o ne s s e g n l a u b i c a c i n de l a o b s t r u c c i n , s u i n t e n s i d a d y
t i e mp o t r a n s c u r r i d o has t a l a c o n s u l t a . Se p u e d e r e s u mi r e n l a r e g l a de
s c i n c o P de P r a t t :
Pain ( d o l o r )
, Pallor ( p a l i d e z )
, Paralysis ( par l i s i s )
, Pulselessness ( a us e nc i a de p u l s o s )
Paresthesias ( par es t es i as )
E l d o l o r es de c o mi e n z o s bi t o , p u n z a n t e . L u e g o se t o r n a m s d i f u s o ,
i ns t ant e e i n t o l e r a b l e . L a i mp o t e n c i a f u n c i o n a l p ue d e os c i l ar desde d i f i c u l -
d pa r a mo v i l i z a r l os de dos hast a par l i s i s c o n a b o l i c i n de l os r e f l e j os os t e o-
nd i no s o s . Lo s pul s os e n g e ne r a l est n a bol i dos p o r debaj o de l a o b s t r uc c i n,
que p u e d e a y uda r p a r a ha c e r u n di a g n s t i c o d e l n i v e l de l a mi s ma .
iterios diagnsticos
La a n a mn e s i s de be est ar d i r i g i d a a b us c a r l os s n t o ma s c a r a c t e r s t i c o s y
a d e s c u b r i r l a f u e n t e e mb o l g e n a . P u e d e e n c o n t r a r s e u n a f i b r i l a c i n
a u r i c u l a r o s o p l o de es t enos i s m i t r a l .
3 o m o a nt e c e de nt e s : c l a u d i c a c i n i n t e r mi t e n t e , f a c t or e s de r i e s g o vas-
c u l a r , et c.
De be n pa l pa r s e c u i d a d o s a me n t e l os pul s os e n bus c a de l a u b i c a c i n exact a
de l a o b s t r u c c i n .
Exmenes complementarios
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma c o n f r mu l a l e u c o c i t a r i a , u r e mi a , c r e a t i n i n e -
mi a , i o n o g r a ma s r i c o , c r e a t i n f o s f o q u i n a s a , e s t u d i o de c o a g u l a c i n ,
es t ado c i d o base c o n gases e n s angr e a r t e r i a l
E l e c t r o c a r d i o g r a ma
Ra d i o g r a f a de t r a x f r e n t e
Ec o g r a f a d o p p l e r a r t e r i a l p e r i f r i c o
A n g i o g r a f a
L o s e s t u d i o s n o d e b e n d e m o r a r e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o n i l a c o n -
s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a ( c i r u g a v a s c u l a r , h e m a t o l o g a , e t c . ) , y a q u e e l
r e s u l t a d o f i n a l es f u n c i n d e l t i e m p o de i s q u e m i a .
Signos de alarma
M s t a r d a me n t e p u e d e apar e c e r c i anos i s , q ue i n d i c a t r o mb o s i s d e l l e c ho
vas c ul ar y s i g ni f i c a u n a m e n o r p r o b a b i l i d a d de r e v a s c ul a r i z a c i n exi t os a.
T a mb i n p u e d e n a pa r e c e r a mp o l l a s , r i g i d e z mu s c u l a r o g a n g r e n a , o t r o s
s i gnos t a r d o s q u e i n d i c a n l e s i n i r r e v e r s i b l e .
Criterios de internacin
D e b e n i n t e r n a r s e t o d o s l os pa c i e nt e s c o n i s q u e mi a a r t e r i a l a g uda .
Tratamiento
Re p o s o e n c a ma , c o l o c a n d o l a e x t r e mi d a d af ec t ada mo d e r a d a me n t e e n
de c l i v e y c o n a p o y o .
Hi d r a t a c i n p a r e n t e r a l y anal ges i a.
A n t i c o a g u l a c i n s i s t mi c a c o n h e p a r i n a s di c a
S i e l d i a g n s t i c o es de e mb o l i a y el m i e m b r o es v i a b l e , e l t r a t a mi e n t o es l a
e mb o l e c t o m a q u i r r g i c a . Mu c h a s veces p u e d e hacer s e c o n anest esi a l o c a l
y el t r a t a mi e n t o t i e n e me j o r r e s u l t a d o c u a n t o me n o s t i e mp o t r a s c u r r a .
C u a n d o se s os pecha t r o mb o s i s se r e q u i e r e n p r o c e d i mi e n t o s q u i r r g i c o s
m s c o mp l e j o s . S i l a i s q u e mi a n o p o n e e n r i e s g o l a v i a b i l i d a d d e l m i e m -
b r o , se p r e f i e r e a nt i c o a g u l a r , r e a l i z a r u n a a r t e r i o g r a f a y r e v as c ul ar i z ar de
m o d o e l e c t i v o, mi e n t r a s q ue si e l m i e m b r o se e n c u e n t r a c o mp r o me t i d o
se de be i n t e r v e n i r de u r g e n c i a .
E l t r a t a mi e n t o c o n t r o mb o l t i c o s , s i est d i s p o n i b l e , p u e d e ser t i l e n
t r o mb o s i s s i n c o mp r o mi s o de l a v i a b i l i d a d , ya que p o r l o g e ne r a l c o mi e nz a
a ser e f e c t i v o a l as 2 4 " 4 ^ hs . de ser a d mi n i s t r a d o .
Cardiologaj patologa vascular
ibliografa
Neschis DG, MA Golden. "Clinical manifestations and evaluation of limb threateni ng
ischemia". En: UpToDate 13. 1. Rose, BD (ed.), Wellesley: UpToDate, 2005.
Hirsch AT, Haskal Zj, Hertzer NR, et al . "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the manage-
ment of patients wi th peripheral arterial disease". Circulation 2006; 113: 463-654.
Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, et al . "Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlu-
sive disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy".
Chest 2004; 126: 609-626.
Rutherford, RB. "Acute limb ischemia: Clinical assessment and standards for reporting".
Semin VascSurg 1992; 5: 4.
9
R A M N FERNNDEZ BUSSY
S o n p o c o f r e c u e n t e s l os pr o c e s o s d e r ma t o l g i c o s de i n i c i o b r u s c o y q u e
s u p o n e n u n r i e s g o de v i d a , p e r o cada vez es ma y o r e l n me r o de pa c i e nt e s
que a c u d e n a s e r v i c i os de u r g e n c i a s d e ma n d a n d o a t e n c i n p o r p a t o l o g a s
i n h e r e n t e s a l a e s pe c i a l i da d.
E l p o r c e n t a j e de ur g e nc i a s d e r ma t o l g i c a s var a mu c h o e n t r e d i f e r e nt e s
t r a ba j o s , p e r o se c a l c ul a q u e a b a r c a n e n t r e el 8 y e l I O % de l as u r g e nc i a s
m d i c a s , p o r l o q u e l os m d i c o s de a t e n c i n p r i ma r i a d e b e n est ar e n c o n -
d i c i o n e s de r e s p o n d e r a l a d e ma n d a i n i c i a l de estas p a t o l o g a s .
S i g u i e n d o a l P r o f . F e r r a n d i z de B a r c e l o n a , se p u e d e c l a s i f i c a r a l as
ur g e nc i a s e n De r ma t o l o g a e n :
1. De r ma t o s i s q u e r e q u i e r e n d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o u r g e n t e
2 . De r ma t o s i s banal es que s o n vi stas c o n f r e c ue nc i a e n c e nt r o s de ur g e nc i a s
Dermatosis que requieren diagnstico y tratami ento urgente
DERMATOSIS AGUDAS MS FRECUENTES
a) U r t i c a r i a
b ) Ex a nt e ma s me d i c a me n t o s o s o f a r ma c o d e r mi a s
c) Ec z emas a g udos de c o n t a c t o
d ) Pi c a dur a s
e) Qu e ma d u r a s
f ) Pi t i r i a s i s r o s a da de G i b e r t
g) I n f e c c i o n e s c ut ne a s agudas ( ba c t e r i a na s y v i r a l e s )
h ) I n f e c c i o n e s de t r a n s mi s i n s exual
i ) E n f e r me d a d e s a mp o l l a r e s ( e r i t e ma m u l t i f o r m e , g r u p o de l os p n f i g o s y
p e n f i g o i d e s , h e r p e s g e s t a c i ona l )
Dermatosis banales que son vistas con frecuencia en centros de urgencias
a) I n f e c c i o n e s c u t ne a s f r e c u e nt e s ( v i r a l e s , ba c t e r i a na s y mi c t i c a s )
b ) R e a g u d i z a c i n de d e r ma t o s i s c r n i c a s ( ps o r i a s i s , d e r ma t i t i s a t p i c a ,
d e r ma t i t i s s e b o r r e i c a , e c z e ma d i s h i d r t i c o p a l m o - p l a n t a r , p r u r i t o ,
a c n , a l o pe c i a )
7 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
c) En f e r me d a d e s s i s t mi c as ( vas c ul i t i s , l u p u s e r i t e ma t o s o , e r i t e ma n u d o s o ,
e r i t r o d e r mi a )
d ) Ne o pl a s i a s ( c a r c i n o ma s ba s oc e l ul a r e s y e s p i no c e l u l a r e s , me l a n o ma s )
e) Mi s c e l n e a s ( g l o s i t i s , l e n g u a g e o g r f i c a , n e u r a l g i a p o s h e r p t i c a , m o r -
d e d u r a s de a n i ma l e s , e t c . )
Dermatosis agudas ms frecuentes
i . URTICARIA:
Es u n a d e r ma t o s i s c a r a c t e r i z a da p o r u n a e r u p c i n de l e s i one s edemat os as
d r mi c a s , d e n o mi n a d a s r o n c h a s . Estas p u e d e n ser de c o l o r r o j o , r o s a d o
o b l a n q u e c i n o , de f o r ma v a r i a da ( c i r c u l a r , a n u l a r , o v a l o a me b o i d e ) y c o n
t e n d e n c i a a a u me n t a r de t a ma o o u n i r s e f o r ma n d o pl acas de t a ma o o f o r -
ma s di ver s as . E n r eas d o n d e e l t e j i d o c e l ul a r s u b c u t n e o es l axo ( p r p a d o s ,
l a b i o s , g e ni t a l e s ) e l e d e ma es ma y o r p r o d u c i e n d o g r a nd e s d e f o r mi d a d e s
( a n g i o e d e ma ) .
L a r o n c h a suel e ser e f me r a ( 3 - 4 ho r a s ) y e n l a f o r ma c o m n desaparece
s i n de j a r r a s t r os . S l o c u a n d o e x c d e l a s 4 8 - 7 2 hs . de be pens ar s e e n u r t i c a -
r i a v a s c ul t i c a , f r e c u e n t e me n t e as oci ada a u n a e n f e r me d a d s i s t mi c a ( l u p u s
e r i t e ma t o s o s i s t mi c o, h e p a t i t i s B ) . O t r o d l o s di a g ns t i c os di f e r e nc i a l e s , si
pe r s i s t e , es c o n el e r i t e ma p o l i mo r f o . De a c u e r d o a s u e v o l u c i n , l a u r t i c a r i a
p u e d e ser a g uda o c r n i c a . E n e l p r i m e r caso es de u n a d u r a c i n m e n o r a 6
s emanas , c u a n d o l a d u r a c i n es ma y o r se i n c l u y e d e n t r o de l as c r n i c a s .
U r t i c a r i a y a n g i o e d e ma p u e d e n ser l a ma n i f e s t a c i n c l ni c a de v a r i o s
me c a n i s mo s i n mu n o l g i c o s o i n f l a ma t o r i o s , o p u e d e n ser i d i o p t i c o s . L o s
f a c t or e s de s e nc a de na nt e s m s f r e c ue nt e s p u e d e n ser e x g e n o s ( a l i me n t o s ,
f r ma c o s , i n h a l a n t e s , agent es f s i c os ) y e n d g e n o s ( f oc os s pt i c o s , t i r o i -
d e o p a t a s , ne opl a s i a s , e mo c i o n a l e s y g a s t r o i n t e s t i n a l e s ) .
Se d e b e n e v a l ua r l os po s i bl e s f a c t or e s de s e nc a de na nt e s me d i a n t e u n
mi n u c i o s o i n t e r r o g a t o r i o ; i n d a g a r acer ca de f r ma c o s , f a c t o r e s f s i c os ,
a l i me n t o s , f oc os s pt i c o s , agent es l a bo r a l e s , f a c t or e s e n d o c r i n o s , p s i c o l -
gi c os y g e n t i c o s . E l ha l l a z g o de a l g u n o de e l l os es de v i t a l i mp o r t a n c i a p a r a
o r i e n t a r n o s e n e l d i a g n s t i c o e t i o l g i c o . E n e l 75
a
8 0 % de l os casos n o se
e n c u e n t r a e l age nt e e t i o l g i c o .
T r a t a m i e n t o
E l i m i n a r l a c a us a d e s e n c a d e n a n t e ( a l i me n t o s , a d i t i v o s , f r ma c o s , f r o ,
c a l o r , p r e s i n , p i c a d u r a s , i n h a l a n t e s , f a c t or e s e mo c i o n a l e s )
D i e t a de e l i mi n a c i n : s u s p e nd e r p o r I O d as a l i me n t o s q u e c o n t i e n e n
p p t i d o s o h a p t e n o s a l t a me n t e i n mu n g e n o s c o mo nue c e s , pe s c a do ,
ma r i s c o s y l os que f a v o r e c e n l a l i b e r a c i n de h i s t a mi n a c o mo e l c ho c o l a t e ,
pes c ado, f r u t i l l a , ma r i s c os , c e r d o , hue v os , s ac ar i na, c af , l c t e os , b a na na ,
Dermatologa 7
1
t o ma t e . A l o s I O d as se c o mi e n z a l a i n c o r p o r a c i n de u n a l i me n t o n u e v o
cada 3 d as o b s e r v a n d o si exi st e r e c a d a .
L o c a l : a n t i p r u r i g i n o s o s (past as me n t o l a d a s )
S i s t mi c o : a n t i h i s t a m n i c o s a n t i - H l ( c e t i r i z i n a , d i f e n h i d r a mi n a , h i -
d r o x i c i n a , l o r a t a d i n a , e p i n a s t i n a )
D e o p c i n : e n casos de r e a c c i o ne s anaf i l c t i c as o p a r a l as u r t i c a r i a s p o r
p r e s i n se r es er va e l us o de c o r t i c o i d e s s i s t mi c o s de a c c i n r p i d a y p r o -
l o n g a d a p a r a o b t e n e r u n a me j o r a de l os s n t o ma s mu c h o m s r p i d a .
2. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS:
Las ma n i f e s t a c i o n e s c u t ne a s p o r ef ect os adver s os de me d i c a me n t o s s o n
f r e c ue nt e s . E n oc as i one s , l os f r ma c o s p r o v o c a n r e a c c i one s p o r a c c i n de
a l g n me t a b o l i t o d e r i v a d o de s u i n t e r a c c i n c o n e l o r g a n i s mo . G u a n d o se
t r a t a de r e a c c i one s adversas i n mu n o l g i c a s , l os me d i c a me n t o s a c t a n c o mo
h a p t e n o s , r e q u i r i e n d o u n a p r e v i a s e n s i b i l i z a c i n p a r a ma n i f e s t a r l a s .
E n u n s e r v i c i o de u r g e n c i a s las f a r ma c o d e r mi a s m s f r e c u e nt e s s o n :
a) E x a n t e ma s u r t i c a r i a n o s : se c a r a c t e r i z a n p o r l a s b i t a a p a r i c i n de
r o n c h a s o de pl acas e r i t e ma t o p a p u l o s a s , mu y p r u r i g i n o s a s y de c a r c t e r
f ugaz, ya q ue de s a pa r e c e n e n a l guna s h o r a s , a u n q u e l a r e c u r r e n c i a de l as
l e s i one s p u e d e p e r p e t u a r e l c u a d r o . L o s d e t e r mi n a n t e s m s f r e c ue nt e s
s o n l os a na l g s i c o s , a n t i p i r t i c o s , a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s , p e -
n i c i l i n a s , c e f a l o s p o r i n a s y s ul f as .
b ) E x a n t e ma s m o r b i l i f o r m e s : s o n m c u l o - p p u l a s e r i t e ma t o s a s c o n t e n -
d e nc i a a l a c o n f l u e n c i a , f r e c u e n t e me n t e s i m t r i c a s , que s ue l e n c o me n z a r
e n e l t r o n c o y l u e g o se e x t i e n d e n a l as e x t r e mi d a d e s ( c e n t r f u g o s ) . L o s
d e t e r mi n a n t e s m s f r e c u e nt e s s o n l os a na l g s i c o s , a n t i p i r t i c o s , p e n i -
c i l i na s , c e f a l o s p o r i na s , e r i t r o mi c i n a , sul f as y a l o p u r i n o l .
c) E x a n t e ma s e s c a r l a t i n i f o r me s : e r u p c i n m c u l o mi c r o p a p u l o s a c o n -
fluente, mi me t i z a n d o e l e x a n t e ma mi c r o p a p u l o s o de l a e s c a r l a t i na , de
l a q u e se d i f e r e n c i a p o r l a d e s c a ma c i n e n pl acas q u e c oexi s t e c o n z onas
de e r i t e ma . L o s d e t e r mi n a n t e s s o n l os mi s mo s q u e a que l l o s q u e g e n e r a n
l os e x a nt e ma s mo r b i l i f o r me s .
d ) F r ma c o f o t o d e r mi a s : di ver sas dr og a s c o mo las t e t r a c i c l i na s , g r i s e o f u l -
v i n a , s u l f o n a mi d a s , p s o r a l e n o s y t i a c i da s , a c t u a n d o s i n r g i c a me n t e c o n
l a l u z s o l a r o c o n f u e n t e s a r t i f i c i a l e s ( c a ma s o l a r o l mp a r a s de r ayos
u l t r a v i o l e t a ) y p r o d u c e n r e a c c i o ne s c ut ne a s , m s n o t o r i a s e n l as r e g i o -
nes f ot oe x pue s t a s . E l me c a n i s mo de l e s i n p u e d e ser f o t o t x i c o o b i e n
f o t o a l r g i c o . Las de r ma t o s i s s o n e r i t e mat os as , d e l t i p o de u n a q u e ma d u r a
s ol a r y se p r o d u c e n dos a seis h o r a s l u e g o de l a e x p o s i c i n .
e) E x a n t e ma s p u r p r i c o s : e l p e t e q u i a l o l a p r p u r a f r a nc a se pr e s e nt a e n las
e x t r e mi da de s i n f e r i o r e s , s o n pal pabl e s y n o se b l a n q u e a n c o n l a v i t r o p r e -
7
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
s i n, s u g i r i e n d o u n a vas cul i t i s . Sue l e n c o me nz a r c o n l es i ones er i t emat os as
o u r t i c a r i f o r me s , que e n pocas hor a s o al gunos d as e v o l u c i o n a n hac i a p r -
p u r a . L a g e n t a mi c i n a y el p i r a mi d n s ue l e n p r o v o c a r estos exant emas ,
f ) E r u p c i o n e s l i q u e n o i d e s : s o n c l ni c a y mo r f o l g i c a me n t e i n d i s t i n g u i b l e s
d e l l i q u e n p l a n o . E n a l g uno s casos, e l e s t udi o h i s t o p a t o l g i c o es t i l pa r a
ha c e r l a d i s t i n c i n . L a i s o n i a c i d a es u n a d r o g a q u e l as p u e d e p r o d u c i r .
E r i t e m a n u d o s o : s o n n o d u l o s e r i t e ma t o s o s de e v o l u c i n c o n t u s i f o r -
me q u e se d i s t r i b u y e n e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , des de l a r o d i l l a ha c i a
a ba j o. E n t r e l os f r ma c o s capaces de p r o d u c i r l o p o d e mo s me n c i o n a r
a l os a n t i c o n c e p t i v o s , s u l f o n a mi d a s , p e n i c i l i n a s y t e t r a c i c l i n a s . Pu e d e
ser t a mb i n ma n i f e s t a c i n c u t ne a de u n l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o u
ot r a s af e c c i one s s i s t mi c a s .
h ) E r u p c i o n e s a mp o l l a r e s : se las denomi nap n f i g o medicamentoso y s o n p r o d u -
c i dos p o r me c a n i s mo a u t o i n mu n e , p r i n c i p a l me n t e p o r l a p e n i c i l a mi n a ,
a u n q u e t a mb i n p u e d e n apar ec er p o r el us o de p i r o x i c a m, f e n i l b u t a z o n a ,
t i ac i das , f u r o s e mi d a , c a p t o p r i l , p r o p r a n o l o l , b a r b i t r i c o s , r i f a mp i c i n a ,
a mp i c i l i n a , c i d o n a l i d x i c o y o t r o s . E l eritema polimorfo ampollar suel e ser
c aus ado p o r a n t i b a c t e r i a n o s ( s u l f a mi d a s , b e t a l a c t mi c o s ) y a n t i i n f l a
ma t o r i o s n o e s t e r o i de o s . E l sndrome de Stevens-Johnson y l a necrolisis epidrmica
txica (sndrome de Lyell) o b e d e c e n casi s i e mp r e a u n a al e r gi a me d i c a me n t o s a ,
c o d e n a , c a r b a ma c e p i n a , p i r o x i c a m y o t r o s di v e r s os f r ma c o s s ue l e n ser
r e s pons a bl e s de estos c u a d r o s .
T r a t a m i e n t o : I d e n t i f i c a r y s u p r i mi r a l agent e s os pe c hos o. E n e l caso d e l
e r i t e ma p o l i m o r f o me n o r , a d e m s de l os f r ma c o s y e l h e r p e s , d e b e r e mo s
t e n e r e n c u e n t a o t r o s agent es i nf e c c i o s o s , a di t i v o s a l i me n t a r i o s , c o l g e n o -
pat as , et c. P e r o e n las f o r ma s ma y o r e s casi s i e mp r e se de be a l a a d mi n i s t r a -
c i n de f r ma c o s . Re c o r d a r q u e este p r o c e s o n o es d e p e n d i e n t e de dos i s .
De b e mo s i n c l u i r d e n t r o de l as i n d i c a c i o n e s u n a d i e t a l i b r e de a d i t i v o s ,
e d u l c o r a n t e s , c ons e r v a nt e s y s a bor i z a nt e s .
I . E n l as f o r ma s me n o r e s , es s u f i c i e nt e a d mi n i s t r a r p o r v a o r a l a l g n a n -
t i h i s t a m n i c o s l o o as oc i ado c o n dos i s baj as de c o r t i c o i d e s .
2,. E n l as f o r ma s ma y o r e s se de be i n t e r n a r al p a c i e nt e , c o n t r o l a r el g r a d o de
d e s h i d r a t a c i n y , de ser ne c e s ar i o, r e h i d r a t a r l o , r e p o n e r l os e l e c t r l i t os y
r e s t a ur a r l a f u n c i n r e n a l . Se d e b e n a d mi n i s t r a r dosi s al tas de c o r t i c o i d e s
p o r v a i n t r a v e n o s a y t a mb i n a n t i b i t i c o s .
3 E n e l caso d e l s n d r o me de L y e l l , e l t r a t a mi e n t o y l a r e h a b i l i t a c i n d e l
p a c i e n t e es s i mi l a r a l de u n g r a n q u e ma d o .
3. ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTO:
C o n s t i t u y e e l 8 0 % de las d e r ma t i t i s p o r c o n t a c t o . Mu c h a s me d i c a c i o n e s
l oc al e s , a d e m s de c o s m t i c o s , p u e d e n p r o v o c a r l a . La s ma n i f e s t a c i o n e s
v a r a n des de u n s i mp l e e n r o j e c i mi e n t o c o n p r u r i t o o a r d o r hast a l e s i one s
a mp o l l a r e s e i n c l u s o u l c e r a c i o n e s n e c r t i c a s .
O c u r r e c o n e l c o n t a c t o de t o d o s l os c i do s y l cal i s f ue r t e s , l os q u e d i -
f c i l me n t e se u s a n e x c e pt o c o mo c us t i c os de l e s i one s o e x f o l i a nt e s .
E x i s t e n s i n e mb a r g o i r r i t a n t e s d b i l e s q u e p u e d e n o c a s i o n a r est os
t r a s t o r n o s e n a l guna s pe r s o na s p o r s u c o n t a c t o r e p e t i t i v o o p o r s u al t a c o n -
c e n t r a c i n . E n t a l s i t u a c i n se h a l l a n mu c h o s e x c i pi e nt e s q ue i n t e g r a n las
f r mu l a s de me d i c a c i o n e s t pi c a s ( s ol v e nt e s , t e ns i o a c t i v o s , acei t es, e t c . ) y
t a mb i n a l g u no s p r i n c i p i o s act i vos c o mo mercurio,yodo, azufre, nitrato de plata,
perxido de benzolo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno,
alquitranes, resina depodofilino, resorcina, $-fluorouracilo, etc.
De b e r e c o r da r s e a d e m s q ue l as c ur as ocl usi vas y las f o me n t a c i o n e s p r o -
l ongadas , c o mo as t a mb i n p r o c e d i mi e n t o s i r r i t a n t e s tal es c o mo f r i c c i o n e s ,
a d e m s de p r o d u c i r p o r s mi s mo s u n a d e r ma t i t i s i r r i t a t i v a , p o t e n c i a n l os
ef ect os de l as me d i c a c i o n e s .
E l t r a t a mi e n t o es e v i t a r e l c o n t a c t o de l a s us t anc i a y a p l i c a r c r e ma s c o n
c o r t i c o i d e s e n f o r m a l o c a l y u n a n t i h i s t a m n i c o a n t i - H l si las l e s i one s s o n
mu y e x t e ndi da s .
4. QUEMADURAS:
L e s i n a l a p i e l causada p o r di v e r s os f a c t or e s : l as q u e ma d u r a s t r mi c a s se
p r o d u c e n p o r el c o nt a c t o c o n l l a ma s , l q u i d o s cal i ent es , s upe r f i c i e s cal i ent es
y ot r a s f ue nt e s de al tas t e mp e r a t u r a s ; a u n q u e e l c o n t a c t o c o n e l e me n t o s a
t e mpe r a t ur a s e x t r e ma d a me n t e baj as, t a mb i n las p r o d u c e . T a mb i n e xi s t e n
las q u e ma d u r a s q u mi c a s y q u e ma d u r a s e l c t r i c a s .
Cl a s i f i c a c i n d e l D r . Os v a l d o F r e d d i :
a) P r i me r g r a d o : e r i t e ma ( e n r o j e c i mi e n t o ) s i n f o r ma c i n de flictenas,
c o n d o l o r
b ) S e g u n d o g r a d o : e r i t e ma m s flictenas
c) T e r c e r g r a d o : ne c r o s i s de l a p i e l , escara s i n d o l o r
d ) C u a r t o g r a d o : ne c r o s i s de l a p i e l m s l e s i n mu s c u l a r s uby a c e nt e ,
s i n d o l o r
e) Q u i n t o g r a d o : ne c r o s i s de l a p i e l , m s c u l o s hast a l l e g a r al hu e s o
a. Q u e m a d u r a s d e p r i m e r g r a d o : l as q u e ma d u r a s de p r i m e r g r a d o se
l i m i t a n a l a capa s u p e r f i c i a l de l a p i e l . L a q u e ma d u r a s ol a r es e n g e n e r a l
de p r i m e r g r a d o . S i g no s :
E n r o j e c i mi e n t o
D o l o r al t a c t o
T u me f a c c i n c u t n e a
T r a t a mi e n t o : E n g e n e r a l n o r e q u i e r e n t r a t a mi e n t o y se r e s ue l v e n e n poc os
d as s i n de j a r c i c a t r i z . Es c o n v e n i e n t e r ef r es c ar s e c o n agua, b e b e r l q u i d o s
g)
74 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
y e v i t a r l a e x p o s i c i n s ol a r d u r a n t e u n t i e mp o . Se p u e d e n a p l i c a r c r e ma s
h i d r a t a n t e s p a r a n u t r i r l a p i e l y, e n oc as i ones , si exi st e s e n s a c i n de a r d o r o
q u e ma z n , se p u e d e n a p l i c a r c r e ma s c o n c o r t i c o i d e s l oc al es p o r dos o t r es
d as p a r a u n a l i v i o s i n t o m t i c o .
b . Q u e m a d u r a d e s e g u n d o g r a d o : a f e c t a n l as do s p r i me r a s capas de l a
p i e l . Si g no s :
F u e r t e e n r o j e c i mi e n t o de l a p i e l
D o l o r
9
A mp o l l a s
A p a r i e n c i a l u s t r o s a p o r e l l q u i d o q u e s u p u r a
Po s i b l e p r d i d a de p a r t e de l a p i e l
T r a t a mi e n t o : se debe p i n c h a r l a a mp o l l a pa r a que d r e n e el c o n t e n i d o y evi t ar
i n f e c c i o n e s , p e r o a c ons e j a mos n o d e s b r i d a r o sacar t o d a l a p i e l q ue f o r ma l a
a mp o l l a p o r q u e s i r ve de p r o t e c c i n . L a r o p a c a l i e nt e p u e d e s e g ui r p r o v o -
c a n d o q u e ma d u r a s , p o r l o q ue es i mp o r t a n t e e n f r i a r l a c o n agua. E x p o n e r
l a z o n a l e s i o na da r p i d a me n t e a l agua d u r a n t e I O a 15 mi n u t o s . Si l a z o na es
ext ens a, p o d e mo s a p l i c a r p a o s mo j a d o s . De s p u s de r e f r e s c a r l a z o na , es
i mp o r t a n t e t r a t a r de e vi t ar l a i n f e c c i n y c u b r i r l a z o n a q u e ma d a c o n gasas o
c ompr e s a s es t r i l es s i d i s p o n e mo s de el l as o c o n p a o s l i mp i o s e n s u de f e c t o
p a r a e v i t a r l a e n t r a d a de g r me n e s . N o se d e b e n e mp l e a r a nt i s pt i c o s que
t i a n l a l e s i n ( p o v i d o n a i o d a d a , me r c r o mi n a ) , p o r q u e p u e d e n e nma s c a r a r
s u as pec t o. T r a s l a c i c a t r i z a c i n se r e c o mi e n d a a p l i c a r c r e ma s h i d r a t a n t e s ,
f i l t r o s sol ar es y e v i t ar l a e x p o s i c i n s ol ar de l a z o na d u r a n t e u n a o .
c. Q u e m a d u r a s de t e r c e r , c u a r t o g r a d o y q u i n t o g r a d o : r e q u i e r e n d e r i -
v a c i n y a t e n c i n p o r especi al i st as y c e n t r o d e d i c a d o a q u e ma d u r a s . Par a
a mp l i a r se r e c o mi e n d a e l l i b r o Tratado de quemaduras d e l D r . Os v a l d o E.
F r e d d i UNR Editora-Coleccin Acadmica 2006.
5. INFECCIONES CUTNEAS AGUDAS (BACTERIANAS Y VIRALES)
I n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s m s f r e c u e n t e s e n u n s e r v i c i o de u r g e n c i a :
E r i s i p e l a : causada g e n e r a l me n t e p o r e l Streptococcus pyogenes d e l g r u p o A .
C o mp r o me t e d e r mi s , t e j i d o c e l ul a r s u b c u t n e o s u p e r f i c i a l y vasos l i nf t i -
cos. M s f r e c u e n t e e n a nc i a no s . E n g e ne r a l se de t e c t a u n a h e r i d a q ue si r ve
de p u e r t a de e n t r a d a p a r a e l i n g r e s o d e l g e r me n . Sue l e h a b e r u n p e r o d o
de i n c u b a c i n de 2 a 5 d a s , l u e g o c o mi e n z a l a l e s i n c o mo u n a p e q u e a
pl a c a e r i t e ma t o s a q u e va a u me n t a n d o de t a ma o , s obr e e l e v a da , de c o l o r
r o j o p a r d u z c o , d o l o r o s a , c a l i e nt e y c o n b o r d e s ne t o s . Suel e c o mp r o me t e r
e l es t ado g e n e r a l c o n fiebre, ma l e s t a r , cef al eas y v mi t o s . Se l oc a l i z a m s a
m e n u d o e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s , l u e g o e n c a r a y me n o s f r e c u e n t e me n t e
e n mi e mb r o s s u p e r i o r e s y t r o n c o . E l d i a g n s t i c o es p r i n c i p a l me n t e c l -
n i c o , si se s o l i c i t a anl i s i s p u e d e obs er var s e l e uc o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a
Dermatologa 75
y u n a e r i t r o s e d i me n t a c i n el evada e n l a p r i m e r h o r a . E l t r a t a mi e n t o de
e l e c c i n : P e n i c i l i n a b e n z a t n i c a 2 4 0 OOO Un i d a d e s i n t r a mu s c u l a r
u n a dos i s a l i n i c i o d e l c u a d r o y o t r a a l os 7 d as , p u d i e n d o c o n t i n u a r s e el
t r a t a mi e n t o v a o r a l . S i l a f o r ma c l ni c a es l eve p u e d e i ns t a u r a r s e t r a t a -
mi e n t o o r a l c o n p e n i c i l i n a desde e l p r i n c i p i o . C o m o a l t e r n a t i v a p u e d e
u t i l i z a r s e e r i t r o mi c i n a o l os nue v o s ma c r l i d o s .
Si e l c u a d r o es r e c u r r e n t e se i n d i c a p r o f i l a x i s c o n p e n i c i l i n a b e n z a t -
n i c a me n s u a l 2 4 0 0 OOO Un i d a d e s d u r a n t e 3 a 6 meses. E n t r e sus c o m -
p l i c a c i o n e s p o d e mo s me n c i o n a r l as s upur a t i v a s , e l l i n f e d e ma c r n i c o
s e c u n d a r i o y l a g l o me r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c c i c a .
De b e r e al i z ar s e d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n c e l u l i t i s y flebitis.
C e l u l i t i s : C u a d r o i n f e c c i o s o c a r a c t e r i z a do p o r u n a i n f l a ma c i n a g uda
y s u p u r a t i v a d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o q u e se l o c a l i z a c o n ma y o r
f r e c u e n c i a e n mi e mb r o s i n f e r i o r e s y car a, a f e c t a ndo de p r e f e r e n c i a l a
r e g i n o r b i t a r i a , s i e n d o esta l o c a l i z a c i n p o t e n c i a l me n t e severa ya q u e
p u e d e asoci ar se a e n f e r me d a d e s graves c o mo me n i n g i t i s .
D e a c u e r d o a l a e d a d y a l es t ado i n mu n o l g i c o d e l h u s p e d p u e d e ser
causada:
a) E n me n o r e s de 5 a o s : Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes ( g r u p o
A ) , Haemophilus influenza t i p o B
b ) E n mayor es de 5 a o s : Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes ( g r u p o A )
c) E n pa c i e nt e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , a d e m s de l os a n t e r i o r e s :
e n t e r o b a c t e r i a s , p s e u d o mo n a s , Staphylococcus c o a g ul a s a n e g a t i v o s ,
C ndi da s .
C l n i c a me n t e se p r e s e n t a c o mo u n a pl ac a de b o r d e s di f us o s c o n e r i -
t e ma , c a l o r , e d e ma y a u me n t o de l a s e n s i b i l i d a d d e l r e a af ec t ada. Sue l e
c o mp r o me t e r s e e l es t ado g e n e r a l c o n fiebre y p r e s e n t a r a d e n o p a t a s y
l i n f a n g i t i s r e g i o n a l .
E l d i a g n s t i c o es e mi n e n t e me n t e c l n i c o , e l l a b o r a t o r i o p u e d e ser de
u t i l i d a d , mi e n t r a s q u e e l e x a me n b a c t e r i o l g i c o de l a l e s i n es p o s i t i v o
e n u n b a j o p o r c e n t a j e de casos. C u a n d o se af ect a l a r e g i n o r b i t a r i a se
s o l i c i t a u n a r a d i o g r a f a de l os s enos par anas al e s , u n a T A C de r b i t a ,
T A C de c r n e o s i f u e r a n e c e s a r i o p o r l a p r e s e n c i a de s i g no s n e u r o -
l g i c o s , e i n t e r c o n s u l t a a Of t a l mo l o g a o Ne u r o l o g a s e g n e l t i p o de
c o mp l i c a c i n .
A n t e t o d a c e l u l i t i s se de be c o n s i d e r a r e d a d y es t ado i n mu n o l g i c o d e l
p a c i e n t e , l a l o c a l i z a c i n , s i e x i s t e n o n o p u e r t a s de e n t r a d a , s i g nos de
b a c t e r i e mi a o p r e s e nc i a de o t r o s f oc os i nf e c c i o s o s y si exi st e ne c r o s i s de
t e j i d o s s upe r f i c i a l e s y p r o f u n d o s .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
T r a t a m i e n t o
C e l u l i t i s s i n c o mp r o mi s o s i s t mi c o : c e f a l o s p o r i n a de I
a
g e n e r a c i n :
c e f a l e x i na 5 0 0 m g cada 6 h o r a s v a o r a l e n e l a d u l t o y 5O mg / k g / d a e n
e l n i o e n 3 4 dos i s d i a r i a s . C o m o a l t e r na t i v a s : a z i t r o mi c i n a : 5 0 0
mg / d a d u r a n t e 5 d as o I O mg / k g / d a p o r 5 d a s .
C e l u l i t i s c o n c o mp r o mi s o s i s t mi c o y c e l u l i t i s o r b i t a r i a : i n t e r n a c i n y
a n t i b i t i c o t e r a p i a p o r v a e nd o v e no s a ( c e f a l o t i n a 1-2 g / 4 - 6 h o r a s ) .
I n f e c c i o n e s v i r a l e s m s f r e c u e n t e s e n u n s e r v i c i o de u r g e n c i a :
H e r p e s s i m p l e ( V H S t i p o s I y I I ) : caus ado p o r e l herpes virus hominis t i p o I y
2, c o m n me n t e el t i p o I af ect a l a r e g i n o r o f a c i a l y el t i p o 2 el r ea g e n i t a l .
A mb o s t i p o s o r i g i n a n u n a p r i mo i n f e c c i n y u n a o m s r e a c t i v a c i o ne s .
E l v i r u s p u e d e ser e l i mi n a d o e n l a sal i va y e n l as s e c r e c i one s g e ni t a l e s de
pa c i e nt e s a s i n t o m t i c o s . E l c o n t a g i o se p r o d u c e p o r c o n t a c t o d i r e c t o o
p o r l as mi c r o g o t a s de l as s ec r ec i ones i nf e c t a da s . L a p r i mo i n f e c c i n p o r
el t i p o I se p r o d u c e a e da d t e mp r a n a ( n i o s ) ; apar ece c o mo u n a i n f e c c i n
s u b c l n i c a o i n a p a r e n t e , o c o mo u n a e r u p c i n l o c a l i z a da o g e ne r a l i z a da ,
s e g n e l es t ado i n mu n o l g i c o d e l p a c i e n t e ; m s r a r a me n t e c ur s a c o mo
u n a i n f e c c i n severa c o n e nc e f a l i t i s , h e p a t o e s p l e n o me g a l i a y secuel as se-
r i as . L a p r i mo i n f e c c i n d e l t i p o 2 o c u r r e l ue g o de l a p u b e r t a d , a me n u d o
p o r t r a n s mi s i n sexual y suel e ser a s i nt o m t i c a . Las r e a c t i v a c i one s se p r e -
s e n t a n e n i n d i v i d u o s p r e v i a me n t e i nf e c t a d o s , c l ni c a o s u b c l n i c a me n t e ,
e n c uyos g a ng l i o s ne r v i o s o s e l v i r u s h a p e r ma n e c i d o l a t e n t e .
G i n g i v o e s t o ma t i t i s h e r p t i c a : es l a f o r ma c l ni c a m s c o m n de l a i n -
f e c c i n p r i ma r i a p o r e l V H S t i p o I . P r e d o mi n a e n n i o s de I a 5 a o s .
L u e g o de u n p e r o d o de i n c u b a c i n de 21 d as a p a r e c e n v e s c ul as e n l a
c a v i d a d o r a l , l a b i o s , l e n g u a , p a l a d a r , l a r i n g e , q u e a l r o m p e r s u t e c h o
d e j a n u n a p s e u d o me mb r a n a a ma r i l l e n t a . Se a c o mp a a de f i e b r e , o d i -
n o f a g i a , ha l i t o s i s y l i n f o a d e n o p a t a r e g i o n a l . L a e n f e r me d a d se r es uel ve
e n e l c ur s o de 2 a 3 s emanas . Se l o c a l i z a n c o n m s f r e c u e n c i a e n e l b o r d e
l a b i a l a u n q u e p u e d e n s i t uar s e e n c u a l q u i e r r e a de l a s u p e r f i c i e c u t n e a .
L o s d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s i n c l u y e n l c e r a s , af t as, e r i t e ma p o l i m o r -
f o , h e r p a n g i n a , p n f i g o v u l g a r , e n f e r me d a d de Be h c e t y s n d r o me de
S t e v e n s - J o h n s o n .
H e r p e s n e o n a t a l : es u n a i n f e c c i n s e r i a , c o n al t a mo r t a l i d a d y graves
secuel as n e u r o l g i c a s y o f t a l mo l g i c a s ; se a d q u i e r e d u r a n t e e l pasaj e d e l
f e t o a t r avs d e l c a na l d e l p a r t o p r e v i a me n t e i n f e c t a d o . L a i n f e c c i n p r i -
ma r i a ma t e r n a e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p u e d e ser t r a n s mi t i d a al n e o n a t o
e n e l 5 0 % de l os casos y casi s i e mp r e r e s ul t a severa o i n c l u s o f a t a l . Par a
e v i t a r e l c o n t a g i o a l n e o n a t o e n e l c a na l d e l p a r t o est i n d i c a d a l a c e s r e a .
E l c o mp r o mi s o c u t n e o - mu c o s o se obs er va e n e l 7 0 % de l os n e o n a t o s
Dermatologa 77JJ
que t i e n e n s n t o ma s . E n t r e el q u i n t o y s p t i mo d a de v i d a a p a r e c e n v e -
s c ul as ai sl adas o a g r upa da s , v a r i a n d o l a l o c a l i z a c i n de a c u e r d o c o n l a
p r e s e n t a c i n f e t a l e n e l c a na l d e l p a r t o ( c e f l i c a o p o d l i c a ) . Ha y 3 t i p o s
c l ni c o s de h e r p e s n e o n a t a l : i n f e c c i n l o c a l i z a da e n p i e l , muc os a s y oj os
( 5 0 % ) ; e nc e f a l i t i s ( 3 0 % ) ; i n f e c c i n d i s e mi n a d a c o n c o mp r o mi s o de p i e l
y r g a n o s c o mo e l s i s t e ma n e r v i o s o c e n t r a l , p u l m n , h g a d o , g l n d u l a s
s u p r a r r e n a l e s ( 2 0 % ) . L a i n f e c c i n p r i ma r i a d e l f e t o d u r a n t e e l 3
0
t r i -
me s t r e de g e s t a c i n es p o c o f r e c u e n t e ( 5 % de l os casos), de n o r e s u l t a r
mo r t i n a t o , p u e d e o c u r r i r p r e ma t u r e z o r e t a r d o e n el c r e c i mi e n t o . L o s
d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e b e n pl a nt e a r s e c o n sepsi s, t o x o p l a s mo s i s ,
i n f e c c i n p o r c i t o me g a l o v i r u s .
T r a t a m i e n t o :
Ac i c l o v i r :
T p i c o : pa r a l esi ones or al es, ocul ar es o geni t al es ( 5 veces p o r d a)
V a o r a l : 2 0 0 mg , 5 veces p o r d a p o r J d as
E n d o v e n o s o : 5 " 3
o
mg / k g cada 8 h o r a s , d u r a n t e I O a 14 d as
O t r o s t r a t a mi e n t o s : v a l a c i c l o v i r , g a n c i c l o v i r , f a mc i c l o v i r
H e r p e s Z s t e r ( W Z ) : l a v a r i c e l a c o n s t i t u y e l a p r i mo i n f e c c i n y e l he r pe s
z s t e r c o r r e s p o n d e a l a r e a c t i v a c i n de l a e n f e r me d a d . Es f r e c u e n t e e n
a d u l t o s ma y o r e s , a u n q u e se p u e d a o bs e r v a r mu y e x c e p c i o n a l me n t e e n
n i o s cuya ma d r e h a c o n t r a d o v a r i c e l a d u r a n t e e l e mb a r a z o . L a p r i me r a
ma n i f e s t a c i n d e l h e r p e s z s t e r es e l d o l o r q u e ma n t e q u e p u e d e a c o m-
p a a r s e de fiebre, cef al ea, e s c a l o f r o s y s e n s i b i l i d a d c u t n e a a l t e r a d a ;
l u e g o de 2 - 4 d as a p a r e c e n p p u l a s o pl acas e r i t e ma t os a s q ue se t r a n s -
f o r m a n e n v e s c ul a s d i s t r i b u i d a s e n l n e a o e n b a n d a e n e l r e a de u n a o
m s d e r ma t me r a s ( s e c t or i n e r v a d o p o r u n a r a z n e r v i o s a ) . Se a c o mp a a
de a d e n o p a t a s . P r e d o mi n a l a l o c a l i z a c i n c e r v i c a l , t o r c i c a , o f t l mi c a y
t r i g e mi n a l , s i e n d o mu y r a r a l a a f e c c i n b i l a t e r a l . E n al gunas pe r s o na s ,
s o br e t o d o a nc i a no s , l u e g o de l a d e s a p a r i c i n de l as l e s i one s p u e d e q u e -
d a r u n a n e u r i t i s r e ma n e n t e c o n o c i d a c o mo n e u r a l g i a p o s h e r p t i c a . E n
pa c i e nt e s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s e l h e r p e s z s t e r p u e d e ser d i s e mi n a -
d o , h e mo r r g i c o o n e c r t i c o y e x i s t i r a f e c c i n s i s t mi c a c o n n e u mo n a ,
h e p a t i t i s o e nc e f a l i t i s . L a c u r a c i n c l ni c a apar ec e e n 2 a 4 s emanas . Par a
e l t r a t a mi e n t o se u t i l i z a n a c i c l o v i r o v a l a c i c l o v i r q ue a c o r t a n l a e v o l u c i n
y p r e v i e n e n c o mp l i c a c i o n e s . E n casos sever os p u e d e n u t i l i z a r s e c o r t i -
c oi de s s i s t mi c o s , e s p e c i a l me nt e p a r a l i mi t a r l a n e u r i t i s , a u n q u e s u us o
p e r ma n e z c a d i s c u t i d o .
?8 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa- Greca
Bi bl i ogr af a
F e r n n de z Bussy RA, Porta Guardia CA. Enfermedades de la Piel: bases para su atencin
primaria. 3- ed. Rosario: UNR Editora, 2006.
F e r n n de z Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutneas medicamentosas. Barce-
lona: Signament S.L, 2003.
Go n z l e z Ruiz A, Bernal Ruiz A, Gar c a Mu o z M, Miranda Romero A, Castrodeza J. "Urgen-
cias Der mat ol gi c as en un hospital de referencia". Actas Dermatosifilogr. 2001; 92: 342-48.
Valveunde Cavero F, Almela Tejedo T, Pitarch A. "Urgencias De r mat ol g i c as en at e nc i n
primaria". Actas Dermatosifilogr. 1997; 88: 327-332.
Hirviera Pianrd, M. "Urgencias en Der mat ol og a". Actas Dermatosifilogr. 1997;88:363-57.
Herrera S n c h e z M, Caliente M, Del Cerro Heredero M. "Urgencias en De r ma t o l o g a . Estu-
dio Descriptivo". Actas Dermatosifilogr. 1996; 87: 675-680.
Iglesias D az L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL, editores. Tratado de Dermatologa, 2* ed.
Madri d: Me Graw-Hill/Interamericana, 2004.
Bologna ]L, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatology. Edinbugh: Mosby, 2003.
ENDOCRINOLOGA Y
MEDIO INTERNO
12. Cetoacidoss diabtica
GAST N CHI GANER
Definicin
L a c et oac i dos s ( C A D ) es u n a c o mp l i c a c i n aguda de l a di abet es me l l i t u s p r o -
d u c i d a p o r u n df i ci t i mp o r t a n t e e n l a a c t i v i da d i ns ul ni c a, c o n a u me n t o de
c ue r pos c e t ni c os , que se caract eri za p o r l a pr es enci a de de s hi dr a t a c i n, h i p e r -
g l u c e mi a y aci dosi s me t a b l i c a , c o n o s i n a l t e r a c i n de l ni v e l de c o nc i e nc i a .
Criterios diagnsticos
1. Hi p e r g l u c e mi a > 2 5 m g / d L
2 . D i s mi n u c i n d e l b i c a r b o n a t o p l a s m t i c o < 15 m E q / L
3 . D i s mi n u c i n d e l p H s a n g u n e o < 7>3
4 . C e t o n e mi a p o s i t i v a
Etiologa
1 . I n f e c c i o n e s ( s i e n d o l as m s f r e c ue nt e s r e s p i r a t o r i a s y u r i n a r i a s )
2 . O mi s i n de dos i s de i n s u l i n a
3 . T r a n s g r e s i o n e s di e t a r i a s i mp o r t a n t e s
4 . D e b u t de l a di abe t e s
5. C o mp l i c a c i o n e s agudas ( i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o , a c c i d e nt e c e r e -
b r o v a s c u l a r , c i r u g a y t r a u ma t i s mo s sever os)
6 . Es t r s p s q u i c o
7. F r ma c o s : g l u c o c o r t i c o i d e s , d i f e n i l h i d a n t o n a , t i az i das , et c.
8 . E n d o c r i n o p a t a s y p a n c r e a t i t i s
Clnica
E n g e n e r a l , l a C A D c ur s a e n etapas pr ogr e s i v a s q ue p u e d e n ser mu y r pi da s ,
e s p e c i a l me nt e e n n i o s .
S n d r o me h i p e r g l i c mi c o : p o l i d i p s i a , p o l i u r i a , p o l i f a g i a
Ce t os i s q u mi c a : h i p o r e x i a
Ce t os i s c l n i c a - C A D : t a q u i p n e a ( r e s p i r a c i n de K u s s ma u l ) , f e t o r c e t -
s i c o, n u s e a s , v mi t o s y d o l o r a b d o mi n a l .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Es c o n v e n i e n t e v a l o r a r el g r a d o de d e s h i d r a t a c i n ( s i g no d e l p l i e g u e , s e que -
d a d de muc os as , s e d) . Pue de e x i s t i r h i p o t e r mi a a c ons e c ue nc i a de l a p r d i d a
"de c a l o r p o r l a v a s o d i l a t a c i n p e r i f r i c a i n d u c i d a p o r l a a c i dos i s .
Diagnstico diferencial
C o n causas de ac i dos i s me t a b l i c a c o n a n i n G A P a u me n t a d o ( n o r m o -
c l o r mi c a ) :
Ce t o a c i do s i s : a l c o h o l , a y u n o
Ac i d o s i s l c t i c a
I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a
F r ma c o s : s al i c i l at os , me t a n o l , e t i l e n g l i c o l , p a r a l d e h d o
Exploraciones complementarias
Ob l i g a t o r i a s
H e m o g r a m a , g l u c e mi a , i o n o g r a ma s r i c o , c r e a t i n i n e mi a y e s t ado
c i d o - b a s e
C e t o n e mi a y c e t o n u r i a
Ra d i o g r a f a de t r a x
O r i n a c o mp l e t a
E l e c t r o c a r d i o g r a ma ( E C G )
Op t a t i v a s
Di r i g i d a s s e g n ant ec edent es o causa de s e nc a de na nt e de l a C A D s os pe-
chada ( h e mo c ul t i vos si exi ste f i e b r e , u r o c ul t i v o si pr e s e nt a l e u c o p i o c i t u -
r i a , p u n c i n l u mb a r si hay sospecha de me n i n g i t i s , ec ogr af a de a b d o me n
si t i e ne d o l o r a b d o mi n a l , a mi l a s e mi a , l a b o r a t o r i o he p t i c o si det ec t amos
a b d o me n a g udo , test de e mba r a z o e n mu j e r e s e n e da d f r t i l , et c . )
A l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e d e t e r mi n a c i o n e s de l a b o r a t o r i o
Es f r e c u e n t e h a l l a r l e u c o c i t o s i s , q u e n o s i e mp r e es ma n i f e s t a c i n de u n
p r o c e s o i n f e c c i o s o .
A pes ar de q u e l a p o t a s e mi a se e n c u e n t r e d e n t r o de ni v e l e s n o r ma l e s o
i n c l u s o el evados , e l p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l est d i s mi n u i d o p o r l as p r d i d a s
g l oba l e s . Es t o se de be a l a s al i da de p o t a s i o des de e l c o mp a r t i mi e n t o i n t r a -
c e l u l a r a l e x t r a c e l u l a r p o r l a ac i dos i s . L a s i g u i e nt e es u n a f r mu l a t i l p a r a
l a c o r r e c c i n e n esta s i t u a c i n :
K
+
r e a l = K
+
h a l l a d o - [ 6 x ( 7 , 4 - p H h a l l a d o ) ]
Tratamiento
L o s o b j e t i v o s d e l t r a t a mi e n t o s o n l a c o r r e c c i n de l a d e s h i d r a t a c i n , l a
i n s u l i n o p e n i a , l a h i p e r g l u c e mi a , l as a l t e r a c i o ne s h i d r o e l e c t r o l t i c a s ( es -
p e c i a l me n t e d e l p o t a s i o ) y l a a c i dos i s .
Endocrinologa y medio interno
1. MEDIDAS GENERALES
G
L a g l u c e mi a se d e t e r mi n a r e n f o r ma h o r a r i a al p r i n c i p i o , p o s t e r i o r me n t e
se i n d i v i d u a l i z a r e n f u n c i n de l a e v o l u c i n .
0
S i e l n i v e l de c o n c i e n c i a est d i s mi n u i d o , c o l o c a r s o nd a na s og s t r i c a p a r a
e v i t a r l a b r o n c o a s p i r a c i n .
0
S o nd a j e ves i c al s i se r e q u i e r e c o n t r o l e s t r i c t o de d i u r e s i s .
0
P r o f i l a x i s de t r o mb o s i s v e nos a c o n h e p a r i n a S C e n pa c i e nt e s c o n r i e s g o
0
C o n t r o l de l a p r e s i n venos a c e n t r a l ( P V C ) si exi st e r i es go de i n s u f i c i e n -
ci a c ar d ac a, e s pe c i a l me nt e e n pr e s e nc i a de o l i g u r i a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l
asoci ada.
2. FLUIDOTERAPIA
Se de be c o me n z a r c o n s ue r o s a l i n o , ya q u e c o r r i g e l a h i p o p e r f u s i n e xi s -
t e n t e , y a d e m s r e d u c e l a h i p e r o s mo l a r i d a d .
R i t m o de i n f u s i n :
5 0 O - I OOO m l / h d u r a n t e l as p r i me r a s 4 h o r a s
2 5
0
~ 5 r n l / h d u r a n t e l as s i g ui e nt e s 4 h o r a s
L u e g o c o n t i n u a r s e g n e l g r a d o de d e s h i d r a t a c i n
E l v o l u me n a i n f u n d i r se de be s e l e c c i ona r i n d i v i d u a l me n t e p a r a cada caso,
s e g n a nt e c e de nt e s d e l p a c i e n t e ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a o r e n a l ) .
C u a n d o l a g l u c e mi a sea m e n o r a 20 mg / d L se s us t i t uy e p o r s u e r o g l u -
c os ado al 5 I O % .
3. INSULINOTERAPIA
Se ut i l i z a r i n s u l i n a r p i d a , a t r avs de u n acceso v e no s o i n d e p e n d i e n t e
d e l de a p o r t e de l os s ue r o s . Se p r e f e r i r e l us o de b o mb a de i n f u s i n
c o n t i n u a . Do s i s :
6 U / h ( o , I U/ k g / h s i e l pe s o es i n f e r i o r a 5 0 k g ) e n i n f u s i n E V
c o n t i n u a .
C u a n d o e l b i c a r b o n a t o al c anz a v a l or e s e n t r e 15-20 mE q / L , es p o s i b l e
d i s mi n u i r l a p e r f u s i n a 4 U / h .
Si l a g l u c e mi a l l egase a ser i n f e r i o r a 250 mg / d L , ant es de c o r r e g i r l a
ac i dos i s de be a d mi n i s t r a r s e s u e r o d e x t r o s a d o c o n a p o r t e de gl uc os a
e n t r e 5 y I O g / h.
U n a vez c o r r e g i d a l a aci dos i s y el df i c i t de b i c a r b o n a t o , se de be s u s t i t u i r
l a p e r f u s i n E V p o r i n s u l i n o t e r a p i a s ub c ut ne a , a d mi n i s t r a n d o l a p r i -
me r a dosi s 3 0 mi n u t o s ant es d e l c i e r r e de l a p e r f u s i n pr e e s t a bl e c i da .
4. POTASIO
S i e l p o t a s i o i n i c i a l es > 5 m E q / L , n o a d mi n i s t r a r s u p l e me n t o s .
E n t r e 3 - 5 m E q / L , a a d i r 2 0 a 4 0 mE q / h o r a d u r a n t e las p r i me r a s 2~4
h o r a s , si p r e s e n t a d i u r e s i s y r e a l i z a r aj ust es p o s t e r i o r e s s e g n v a l or e s de
l a b o r a t o r i o .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
S i es < 3 m E q / L , e s pe r a r u n a L o r a p a r a l a a d mi n i s t r a c i n de i n s u l i n a ,
e i n f u n d i r p o t a s i o ( 2 O a 4 0 mE q / h o r a ) hast a l o g r a r ni v e l e s ma y o r e s de 3
m E q / L .
5. BICARBONATO
I n d i c a c i o n e s :
p H < 7 ( s ho c k , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o a l t e r a c i o ne s d e l E C G : p H < J,2,)
' B i c a r b o n a t o p l a s m t i c o < 5 m E q / L
8
Ac i d o s i s l c t i c a as oci ada
Hi p e r p o t a s e mi a gr ave
A r r i t mi a s graves c o n r i e s g o de p a r o c a r d i o r r e s p i r a t o r i o
Dos i s : /
9
B i c a r b o n a t o s d i c o d i l u i d o e n s u e r o s a l i n o a r a z n de 3 0 mE q / h o r a ,
hast a o b t e n e r u n p H > a J,I
6. FSFORO
S u us o r u t i n a r i o n o est i n d i c a d o ya q u e l as c o mp l i c a c i o n e s de l a h i -
p o f o s f a t e mi a s o n m u y i n f r e c u e n t e s . P u e d e o c a s i o n a r h i p o c a l c e mi a
s e c u n d a r i a .
7. DIETA
U n a vez e s t a bi l i z a do e l p a c i e nt e y c u a n d o l a g l u c e mi a es i n f e r i o r a 2 5
0 m
g /
d L , se i n t e n t a r r e s t a u r a r l a i nge s t a o r a l , a j us t ndo s e a l h o r a r i o de l as
c o mi d a s y l a a d mi n i s t r a c i n de i n s u l i n a ( c ada 6 h o r a s ) .
Se p u e d e c o me n z a r c o n 2 0 g de s mo l a o s i mi l a r e s j u n t o a 2 0 0 cc de j u g o
de f r u t a s a l t e r n a d o c o n 2 0 0 cc de l e c he ( 2 y o g u r e s ) cada 3 h o r a s , de
m o d o q u e l o p r i m e r o c o i n c i d a c o n l a i n s u l i n a . P o s t e r i o r me n t e se sus-
t i t u y e p o r u n a d i e t a b l a n d a .
Bi bl i ograf a
American Diabetes Association. "Clinical practice recommendations 2004". Diabetes Care
2004; 27: S94-102.
American Diabetes Association. "Standards of medical care for patients wi th diabetes mel-
litas". Diabetes Care 2005; 28: Sl - 36.
E s t o pi a n , V. "Algoritmo di ag ns t i c o y t er aput i c o de la cetoacidosis di abt i c a en el pa-
ciente adulto". Endocrinol Nutr 2003; 50: 11-13.
Fass, B. "Diabetes Ketoacidosis and hyperosmolar coma". En: Lavin N. Manual of Endo-
crinology and Metabolism, 3
t h
ed. Boston: Lippinicoh Williams y Wilkins. 2002; 603-620.
1 3 c Hipoglucemia
GAST N CHI GANER
Definicin
D i s mi n u c i n de l a g l uc os a p l a s m t i c a p o r de ba j o de l as p o s i b i l i d a d e s de
a d a p t a c i n d e l i n d i v i d u o , c o n ma n i f e s t a c i o n e s a d r e n r g i c a s y n e u r o p s i -
qui t r i c a s v a r i a da s .
Manifestaciones clnicas
A g i t a c i n , n e r v i o s i s mo
A u m e n t o d e l a p e t i t o
S u d o r a c i n , t a q u i c a r d i a , p a l p i t a c i o n e s
D e b i l i d a d , c o n f u s i n has t a e l c o ma
Criterios diagnsticos
Ma y o r y a b s o l u t o : g l u c e mi a i n f e r i o r a 4 0 mg / d L
Ac c e s o r i o : c u a d r o c l n i c o d e s c r i p t o q u e des apar ece l u e g o de l a a d mi n i s -
t r a c i n de g l uc os a .
Causas
1. Di a b t i c o s e n t r a t a mi e n t o c o n i n s u l i n a y / o agent es a nt i d i a b t i c o s or al es
( A A D O ) ( s u l f o n i l u r e a s y me t i g l i n i d a s ) c o n :
a. A y u n o p r o l o n g a d o
b . E j e r c i c i o f s i c o i n t e n s o
c. S o b r e d o s i f i c a c i n me d i c a me n t o s a
d . C o n s u mo de a l c o h o l
2. E j e r c i c i o i n t e n s o y ma n t e n i d o e n n o d i a b t i c o s
3. E t i l i s mo a g u d o
4 . I n s u l i n o ma y t u mo r e s p r o d u c t o r e s de s us t anci as s i mi l a r e s a l a i n s u l i n a
5- E n f e r me d a d e s he p t i c a s ( h e p a t i t i s t x i c a s , s n d r o me de Reye, i n s u f i -
c i e nc i a h e p t i c a p o r o t r a s causas, e t c . )
6. I n s u f i c i e n c i a r e n a l o c a r d a c a
7- Sepsi s
8 . F r ma c o s ( s a l i c i l a t os , s u l f a mi d a s , e t c . )
Diagnsticos diferenciales
Ot r a s causas me t a b l i c a s y e s t r uc t ur a l e s de c o ma
S h o c k
C u a d r o s p o s c o mi c i a l e s
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Exploraciones complementarias
Ob l i g a t o r i a s : g l u c e mi a
Al t e r n a t i v a s : l a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n r es er va h e p t i c a , c o n c e n t r a c i o n e s
pl a s m t i c a s y/o u r i n a r i a s de f r ma c o s y/o t x i c o s ( a l c o h o l e mi a )
Conducta
I . S i e mp r e ant es de i n i c i a r el t r a t a mi e n t o se de be ha c e r u n a d e t e r mi n a c i n
de g l u c e mi a c a p i l a r y/o pl a s m t i c a .
S>. P a c i e n t e c o n s c i e n t e : a d mi n i s t r a r 3 0 g de a z c a r p o r v a o r a l , d i s u e l t o
e n agua, y si a l os I O mi n u t o s e l c u a d r o n o ha r e s u e l t o , u n a s e g unda dos i s
de SO g. Si a l os I O mi n u t o s de esta s e g unda dos i s e l c u a d r o pe r s i s t e , se
de be r e c o n s i d e r a r e l d i a g n s t i c o i n i c i a l .
3 . P a c i e n t e e n c o ma : a d mi n i s t r a r e n f o r ma E V s u e r o g l uc o s a do h i p e r t -
n i c o a l 5 0 % ( l OO g de gl uc os a e n 2 0 0 m i ) , e n p e r f u s i n r p i d a a f i n de
q u e e l e n f e r mo r e c u p e r e l a c o n c i e n c i a .
Evolucin
1. R e c u p e r a c i n de l a c o n c i e n c i a : Se de be r e p e t i r u n a s e g unda d e t e r mi -
n a c i n de g l u c e mi a . S i l os v a l or e s s o n n o r ma l e s , ha y t r es p o s i b i l i d a d e s :
a. Pac i e nt e di a b t i c o c o n o c i d o e n t r a t a mi e n t o c o n i n s u l i n a . Pue de i r a su
d o mi c i l i o , c o n c o nt r o l e s po s t e r i o r e s p o r su m d i c o de cabecera, s i e m-
p r e que haya u n a s e g ur i da d r a z o na bl e de que s e gui r u n a a l i me n t a c i n
p o r v a o r a l . Si eso es i n c i e r t o se debe pasar al a pa r t a do s i g ui e nt e .
b . Di a b t i c o s c o n o c i d o s e n t r a t a mi e n t o c o n A A D O . Se d e b e n ma n t e n e r
2 4 ho r a s e n o b s e r v a c i n p o r l a g r a n f r e c u e nc i a de a p a r i c i n de ef ect o
r e b o t e . Se ma n t i e n e u n a v e no c l i s i s p e r i f r i c a c o n a p o r t e de s o l u c i n
g l uc os a da i s o t n i c a de ma n t e n i mi e n t o ( 5 0 0 m i e n 12 h o r a s ) , s e g n
d e t e r mi n a c i o n e s de l a b o r a t o r i o .
c. Ot r a s e n f e r me d a d e s e n n o d i a b t i c o s : l os a l c o h l i c o s d e b e n ser
d e r i v a d o s a u n c e n t r o e s pe c i a l i z a do. C o r r e g i r ot r a s causas d e s e n -
c a de na nt e s .
2. S i n r e c u p e r a c i n de l a c o n c i e n c i a : Si l a g l u c e mi a i n i c i a l er a i n f e r i o r a
4 0 mg / d L y se c o mp r u e b a u n a s egunda g l u c e mi a n o r ma l , se debe i n t e r n a r
c o n s ue r o g l uc o s a do de ma n t e n i mi e n t o p a r a eval uar l as pos i bl e s l e s i one s
n e u r o l g i c a s s e c unda r i a s a l a h i p o g l u c e mi a .
Bibliografa
Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. "A report from the American Diabetes
Association Workgroup on Hypoglycemia". Diabetes Care 2005; 28(5): 1245-9.
Patrick AW, G Williams. "Adverse effects of exogenous i nsul i n. Clinical features, manage-
ment and prevention". Drug Sa/
r
1993;8(6):427-44.
Endocrinologaj medio interno 5
0
Zammitt NN, BM Frier. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: Pathophysiology, frequency, and
effects of different treatment modalities. Diabetes Care 2005; 28: 2948- 2961.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. "Hypoglycemia in the Diabe-
tes Control and Complications Trial". Diabetes 1997; 46: 271-286.
Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. "Hypoglycemia in diabetes". Diabetes Care 2003; 26: 1902-
1912.
1 4 . T r a s t o r n o s d e l e q p ; y ^ b
c l d - a ) E S 3
J UAN CARLOS PENDI NO
Interpretacin del informe del e s t a d cido-feas (MB)
E l p H t i e n e u n v a l o r n o r m a l e n t r e 7? 3 5 y 7*45- Ha y u n a c o r r e l a c i n e n -
t r e e l p H y l a c o n c e n t r a c i n de h i d r o g e n i o n e s ( [ H
+
] ) : p H de 7 > 4 = 4
o
m E q / L de H
+
( mo d i f i c a c i n de O, OI d e l p H p o r cada m E q / L de H
+
) . L a
p r e s i n p a r c i a l de d i x i d o de c a r b o n o ( p C O s ) v a l or n o r m a l e n t r e 3 5 " 4 5
m m H g , se mi d e c o n u n e l e c t r o d o e s p e c f i c o . Estas dos d e t e r mi n a c i o n e s ,
p H y p C O ^ , p e r m i t e n d e d u c i r e l v a l o r d e l b i c a r b o n a t o ( B B C O s H " )
( v a l o r n o r m a l 2 4 m E q / L ) . Se d e d u c e q u e u n a u me n t o de C 0 2 , p r o v o c a
e l e v a c i n de l a [ H
+
] , es d e c i r , d i s mi n u c i n d e l p H . L a d i s mi n u c i n de
C O es l a s i t u a c i n i n v e r s a . S i e l B B a u me n t a p r o v o c a r d i s mi n u c i n de
l a [ H
+
] y e l e v a c i n d e l p H y l a d i s mi n u c i n d e l B B l o c o n t r a r i o . E l s u f i j o
emia d e f i n e l a r e l a c i n c o n l a s a ng r e y e s t e x p r e s a d o p o r e l v a l o r d e l p H
( a c i d e m i a o a l c a l e m i a ) y e l s u f i j o osis se r e f i e r e a l os pr o c e s o s p r i ma r i o s
q u e g e n e r a n p r o t o n e s o bases ( a c i d o s i s , a l c a l o s i s ) . L o s t r a s t o r n o s me t a -
b l i c o s p r i ma r i o s d e s e n c a d e n a n c a mb i o s r e s p i r a t o r i o s y vi c ever s a ( c o m -
p e n s a c i n ) . C o n o c e r l os l m i t e s de l a c o m p e n s a c i n p e r mi t e s i t u a r n o s
a n t e l a p o s i b i l i d a d de u n t r a s t o r n o m i x t o . D i s p o n e mo s de f r mu l a s a t a l
e f e c t o . ( T a b l a 1 4. 1 )
U n p H n o r m a l , c o n u n a p C O ^ y u n B B a n o r m a l e s y q u e v a r a n e n l a
m i s m a d i r e c c i n i n d i c a n l a p o s i b i l i d a d de u n t r a s t o r n o mi x t o ( e x c e p c i n
las al cal osi s r e s p i r a t o r i a s c r n i c a s ) . Si l a p C O z y el B B p r e s e n t a n val or e s que
e x c e d e n l o s l m i t e s d e c o m p e n s a c i n pe ns a r e n t r a s t o r n o mi x t o . U n p H
n o r m a l n o n o s as egur a q ue n o haya exceso o d f i c i t de c i do s o bases. E l B B
i n f o r ma d o p u e d e ser e l r e a l o e l e s t nda r . E l B B r e a l s ur ge de l a e c u a c i n
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
de He n d e r s o n - Ha s s e l b a l c h , y da u n v a l o r r e l a c i o n a d o c o n l a s i t u a c i n ac-
t u a l . E l B B e s t nda r es e l v a l o r d e l B B s i l a p G O z f uese de 4 0 m m H g . Est e
l t i mo mi d e c o n ma y o r e x a c t i t u d e l c o m p o n e n t e m e t a b l i c o . E l exceso de
bases ( E B ) n o s da l a p a u t a d e l d f i c i t o exceso de base bujfer ( c u n t o h a y de
a c i d o s i s o a l c a l o s i s ) . Se expr es a c o n u n s i g no ne g a t i v o c u a n d o hay exceso
de c i d o s y c o n u n s i g n o p o s i t i v o c u a n d o ha y u n d f i c i t de H
+
y s u v a l o r
n o r m a l es de 2,.
CO,H- pCO, = 1,5 x (CO,H ) + 8 +/- 2 10 mmHg
La pC02 disminuye 1 a 1,3 mmHg por cada 1
mEq/L que disminuye el C03H-
Los dos ltimos dgitos del pH= pC02
pC02 La pC02 aumenta 6 mmHg porcada 10 mEq/L 55-60 mmHg
que aumenta el C03H"
C03H- + 15 = dos ltimos d gi tos del pH
C03H" El C03H aumenta 1 mEq/L por cada 10 mmHg 30 mEq/L
de aumento de la pC02
C03H- El C03H- aumenta 3,5 mEq/L por cada 10 45 mEq/L
mmHg de aumento de la pC02
C03H- El C03H" disminuye 2 mEq/L por cada 10 18-20 mEq/L
mmHg de di smi nuci n de la pC02
C03H- El C03H" disminuye 5 mEq/L por cada 10 12-15 mEq/L
mmHg de di smi nuci n de la pC02
Pasos para facil itar la comprensin de la situacin en su total i dad
Pas o I : u n c o r r e c t o anl i s i s d e l E A B c o mi e n z a c o n u n a a d e c u a d a h i s t o r i a
c l n i c a . E n g e n e r a l , e l c u a d r o c l n i c o e s t a r d e t e r m i n a d o p o r l a c aus a
s u b y a c e n t e q u e p r e c i p i t e e l d e s e q u i l i b r i o c i d o base. ( T a b l a 1 4 . 2 )
Pa s o 2 : c o n s i d e r a r l a p o s i b i l i d a d de e r r o r e s p r e a n a l t i c o s ( e q u i p o de
d e t e r mi n a c i n de gases e n s a ngr e c o r r e c t a me n t e c a l i b r a d o , e x t r a c c i n y
t r a n s p o r t e de l a mu e s t r a de s angr e r e a l i z a da e n f o r ma a de c ua da ) .
Pa s o 3 : i d e n t i f i c a r e l t r a s t o r n o p r i m a r i o , es d e c i r , s i ha y a c i d o s i s o a l -
c a l o s i s , si ha y a c i d e m i a o a l c a l e mi a , si e l p r o c e s o i n i c i a l es u n d f i c i t o
exceso de B B o si hay u n a e l e v a c i n o des c ens o de l a p C O ^ . L u e g o eval uar l a
r e s p u e s t a c o mp e n s a d o r a y es t abl ecer s i se e n c u e n t r a d e n t r o de l o s l m i t e s
de c o m p e n s a c i n , y e n caso de q u e sea s u p e r a d o , i nv e s t i g a r l a p o s i b i l i d a d
de u n t r a s t o r n o mi x t o . ( T a b l a 14. 1)
Endocrinologay medio interno
TABIA 1 4 . 2 STUACfOWES 5 FRECUENTES
Hi potensi n
Vmi tos
Diarrea
Cirrosis
Insuficiencia renal
Sepsis
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Cetoacidoss diabtica (CAD)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Fstula biliar o pancretica
Uso de diurticos
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Acidosis metablica + alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Ac i dos i s m e t a b l i c a : se d e f i n e c o mo u n i n c r e me n t o e n l a c o n c e n t r a -
c i n p l a s m t i c a de H
+
. L a ac i dos i s p u e d e ser m i n e r a l exceso de a n i o n e s
n o me t a b o l i z a b l e s , p . e j . c l o r o ( C l ~ ) u o r g n i c a exceso de a n i o n e s
me t a b o l i z a b l e s , p . e j . l a c t a t o . Me c a n i s mo fisiopatognico: g e n e r a c i n de
c i do s e n exceso ( C A D , l a c t a c i dos i s ) o a p o r t e e x g e n o , p r d i d a de B B p o r
e l t r a c t o di g e s t i v o o e l r i o n y d i f i c u l t a d e n l a e x c r e c i n de c i d o s p o r el
r i o n . L a a c i d e mi a severa p u e d e p r o v o c a r d e t e r i o r o de l a f u n c i n c a r d a c a ,
h i p o t e n s i n , a u me n t o de l as r es i s t enc i as vascul ar es p u l mo n a r e s , a r r i t mi a s
y d e p r e s i n d e l s e n s o r i o .
A l c a l o s i s m e t a b l i c a : se d e f i n e p o r a u me n t o d e l b i c a r b o n a t o p l a s m -
t i c o . Se p u e d e n c l a s i f i c a r e n s a l i n o s e n s i b l e s y s a l i n o r e s i s t e n t e s . ( T a b l a
I 4 - 3 ) Me c a n i s mo fisiopatognico: p r d i d a de c i d o s , r e d i s t r i b u c i n de
H
+
d e n t r o de l as c l ul a s y c o n c e n t r a c i n d e l B B c u a n d o hay d e p l e c i n de
v o l u me n c o n p r d i d a de fluidos p o b r e s e n B B , d i s mi n u c i n de l a e x c r e c i n
r e n a l de B B y a c c i n de mi n e r a l o c o r t i c o i d e s ( a l d o s t e r o n a ) q u e f a v or e c e
l a s e c r e c i n de H
+
y de p o t a s i o ( K
+
) . L a d e p l e c i n severa de K
+
se asoci a a
al cal osi s me t a b l i c a . E n esta s i t u a c i n l a al cal osi s n o r e s p o n d e a l a a d mi n i s -
t r a c i n de c l o r u r o de s o d i o ( C I N a ) , p e r o s de c l o r u r o de p o t a s i o ( G1 K) . L a
a l c a l e mi a severa p u e d e p r o v o c a r v a s o c o n s t r i c c i n a r t e r i o l a r ( d i s mi n u c i n
de l a p e r f u s i n c e r e b r a l y mi o c r d i c a ) . Pue de h a b e r t e t a ni a , c o n v u l s i o n e s
y a l t e r a c i o ne s e n e l c o n t e n i d o y e n e l n i v e l de l a c o n c i e n c i a .
G u a n d o ha y d f i c i t de v o l u m e n p u e d e h a b e r al cal osi s me t a b l i c a . L a
d e t e r mi n a c i n d e l s o d i o ( Na
+
) u r i n a r i o ( u t i l i d a d d i a g n s t i c a e n i n s u f i -
c i e nc i a r e n a l de causa p r e r r e n a l ) n o es t i l ya q ue e l r i o n p e r mi t i r q ue
e l B B se p i e r d a p o r o r i n a a c o mp a n d o s e de Na
+
. E n d i c h o caso p u e d e ser
t i l e l us o d e l C l ' u r i n a r i o .
A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r e l a u me n t o de l a p C 0 2 c o ns e -
c ut i v a a h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r . L a causa d e l t r a s t o r n o v e n t i l a t o r i o p u e d e
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
de be r s e a: d e p r e s i n d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , t r a s t o r n o s d e l p a r n q u i ma
p u l m o n a r , e n f e r me d a d e s n e u r o mu s c u l a r e s y s n d r o me o b s t r u c t i v o de
a pne a d e l s u e o .
CLASIFICACIN DE LAS ALCALOSIS METABL
SANOSEMS SALINORRESISTENTE
Alcalosis por contraccin (f)
Alcalosis renal:
Diurticos (f)
Alcalosis gstri ca:
Vmi tos / sondaje gstrico (f)
Alcalosis exgena:
Citrato de Na
+
Transfusiones
Anti ci dos
i l Si l i l
Alcalosis renal:
1. Variante normotensiva:
S ndrome de Bartter
2. Variantes hipertensivas:
a) Exceso endgeno de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo primario
S ndrome de Liddle
b) Mineralocorticoides exgenos
Carbenoxolona
(f): las ms frecuentes
TABLA ^ t Ct AsmeAci N DE LAS ACIDOSIS METABLICAS
A N I N GAP ELEVADO A MI N GAP NORMAL
insuficiencia renal (f)
Cetoacidoss (f)
Acidosis lctica (f)
Toxinas (p. ej. etanol, metilenglcol)
Acidosis hi pokal mi ca: (f)
Diarrea (f)
Acidosis tubular renal (ATR) (tipo II)
Acidosis posthipocapnica
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Desviacin u rete ral
Acidosis hi perkal mi ca: (f)
Insuficiencia renal temprana
ATR tipo I
Hipoaldo
(f): las ms frecuentes
A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r u n a d i s mi n u c i n de l a p C 0 2
r e l a c i o n a d a a u n a u m e n t o e n l a v e n t i l a c i n a l v e o l a r ( e s t i mu l a c i n d e l
c e n t r o r e s p i r a t o r i o y de q u i m i o o me c a n o r e c e p t o r e s ) . Caus as m s f r e -
c u e n t e s : t r a s t o r n o s de a n s i e d a d , h i p o x e mi a , a n e mi a g r a v e , n e u mo n a ,
a s ma , T E P , e d e ma p u l m o n a r , e n f e r me d a d e s d e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r ,
e n c e f a l o p a t a h e p t i c a , i n t o x i c a c i n p o r s a l i c i l a t o s , s e ps i s , f i e b r e ,
h i p e r t i r o i d i s m o .
Pa s o 4
:
e s t a bl e c e r l o s p a t r o n e s e l e c t r o l t i c o s . S o l i c i t a r Na
+
, K
+
y C l " .
R e c o r d a r q u e l as a c i d o s i s se p u e d e n a c o mp a a r de h i p e r k a l e mi a y l as
al c al os i s de h i p o k a l e mi a . A d e m s e l N a
+
y C l " s o n t i l e s p a r a d e t e r mi n a r
l os a n i o n e s n o m e d i d o s o a n i n g ap ( A G ) , t i l e s p a r a e s t a bl e c e r e l t i p o
de a c i do s i s me t a b l i c a . C u a n d o ha y a c i do s i s , o c u r r e u n a d i s t r i b u c i n
i n t e r n a d e l p o t a s i o , p o r l o q u e st e es t r a n s f e r i d o de s de l a c l ul a a l es-
Endocrinologaj medio interno >9 J
p a c i e x t r a c e l u l a r ( E E C ) a c a mb i o de i o n e s H
+
. L o c o n t r a r i o o c u r r e c o n
l a al c al os i s me t a b l i c a . L o s p r i n c i p i o s de e l e c t r o n e u t r a l i d a d e s t a bl e c e n
q u e e l n m e r o d e c a t i o n e s d e b e s er i g u a l a l de a n i o n e s . L a e c u a c i n
c l s i c a u t i l i z a d a es: A G = ( Na
+
) - ( C l " + G O ^ " ) , s i e n d o s u v a l o r n o r m a l
a p r o x i ma d o I O 4 m E q / L . E l B B se r e e mp l a z a p o r e l a n i n d e l c i d o
i n v o l u c r a d o . E l r e e mp l a z o d e l B B p o r C l " ma n t i e n e c o n s t a n t e l a s u ma
y c a r a c t e r i z a a l as a c i dos i s me t a b l i c a s h i p e r c l o r mi c a s c o n gap n o r m a l .
E n l a a c i dos i s me t a b l i c a c o n A G e l e v a do , st e de be ser i g u a l a l des c ens o
d e l B B ( l a d i f e r e n c i a de a n i o n e s r e f l e j a e l c i d o a c u mu l a d o q u e t i t u l a e l
l c a l i ) . ( T a b l a 1 4 . 4 )
Tratamiento
A c i d o s i s m e t a b l i c a : c o mo c u a l q u i e r o t r o d e s e q u i l i b r i o d e l E A B , es u n
s n t o ma de u n a e n f e r me d a d y, p o r l o t a n t o , ha y q u e c o r r e g i r l a causa
q ue l a d e s e n c a d e n . E n las ac i dos i s o r g ni c a s , el c i d o i n v o l u c r a d o , se
r e g e n e r a r a B B . E n l a ac i dos i s severa o e n las mi n e r a l e s ( n o hay r e g e -
n e r a c i n de B B ) , e l t r a t a mi e n t o s i n t o m t i c o p u e d e est ar i n d i c a d o . E l
d f i c i t a c o r r e g i r es e l d e l E E C (1/3 p a r t e d e l pes o c o r p o r a l ) , p o r l o t a n t o
l a f r mu l a es: B B a a d m i n i s t r a r ( m E q ) = E B x 0 , 3 x pe s o c o r p o r a l .
N o de be a d mi n i s t r a r s e e n b o l o , s i n o i n f u n d i r l o e n al gunas h o r a s . N o se
de be j u z g a r s u e f e c t o t e r a p u t i c o hast a q ue h a y a n t r a n s c u r r i d o al me n o s
3 0 mi n u t o s . Ef e c t os i nde s e a bl e s p r i n c i p a l e s de l a t e r a p u t i c a c o n B B :
h i p e r n a t r e mi a , h i p e r o s mo l a r i d a d y al cal osi s de r e b o t e .
A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : e l t r a t a mi e n t o de l a ac i dos i s r e s p i r a t o r i a c ons i s t e
e n me j o r a r l a v e n t i l a c i n . L a f o r ma de h a c e r l o es v a r i a b l e y d e p e n d e de
l a e n f e r me d a d s uby a c e nt e ( c o l o c a c i n de v a a r e a a r t i f i c i a l , v e n t i l a c i n
me c n i c a , i nv a s i v a o n o i nv a s i v a , e t c . ) . L a h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r ,
e v e n t u a l me n t e p u e d e a c o mp a a r s e de h i p o x e mi a . P o r l o t a n t o , s i se
de t e c t a esta s i t u a c i n ( p 0 2 m e n o r a 6 0 m m H g o u n a S a 0 2 de 9 2 - 9 3 %) >
l a a d mi n i s t r a c i n de o x g e n o a c o n c e n t r a c i o n e s v a r i a bl e s es p a r t e d e l
t r a t a mi e n t o . Es de de s t ac ar l a i mp o r t a n c i a d e l e s t r i c t o c o n t r o l de l a
o x i g e n o t e r a p i a e n pa c i e nt e s r e t e n e d o r e s de C 0 2 c o mo l os p o r t a d o r e s
de E P O C , p o r e l r i e s g o de a u me n t a r l a h i p e r c a p n i a .
A l c a l o s i s m e t a b l i c a : l a ma y o r p a r t e de las al cal osi s me t a b l i c a s p e r t e -
n e c e n a l g r u p o de las s a l i nos e ns i bl e s . Ha b i t u a l me n t e e l t r a t a mi e n t o es l a
a d mi n i s t r a c i n de s o l u c i o n e s de C I N a y C1K. Se p u e d e i n d i c a r ac et az o-
l a mi d a ( i n h i b i d o r de l a a n h i d r a s a c a r b n i c a ) , e s pe c i a l me nt e si e x i s t e n
l i mi t a c i o n e s p a r a el t r a t a mi e n t o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) .
A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : el t r a t a mi e n t o de l a al cal osi s r e s p i r a t o r i a e n g e ne r a l
es e l de l a causa s uby a c e nt e .
9 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bi bl i ogr af a
A d r o g u HJ, NE Madias. "Management of Life-threatening Acid - Base disorders. First of
two parts".NEnglJMed, 1998; 338: 27-34.
A d r o g u HJ, NE Madias. "Management of Life-threatening Acid - Base disorders. Seconds
of t wo parts".NEnglJMed, 1998; 338: 107- 111.
e
Levraut ] , D Grimaud. "Treatment of metabolic acidosis". Current Opinin in Critical Care,
2003; 9: 260-265.
DuBose, TD. "Clinical approach to patients wi th acid-base disorders". Med Clin North Am.
1983; 67(4): 799-813.
Fall, PJ. "A stepwise approach to acid-base disorders". Postgraduate Medicine.
2000; 107(3): 249-263.
15. Trastornos del sodio
ROBERTO PARODI Y JAVI ER MONT ERO
Introduccin
E l p r i n c i p a l d e t e r mi n a n t e de l a n a t r e mi a ( Na
+
P ) es e l agua. P o r l o t a n t o ,
l os t r a s t o r n o s d e l s o d i o ( Na
+
) se p r o d u c e n casi s i e mp r e p o r a l t e r a c i o ne s
d e l ba l a nc e h d r i c o .
D e b i d o a q u e e l s o d i o c o n s t i t u y e m s d e l 9 0 % d e l a o s mo l a l i d a d
e x t r a c e l u l a r , l os c a mb i o s e n s u c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a se r e f l e j a n e n
v a r i a c i o ne s e qui v a l e nt e s e n l a o s mo l a l i d a d . L a h i p e r n a t r e mi a r e p r e s e n t a
h i p e r o s mo l a l i d a d y l a b i p o n a t r e mi a , e n l a ma y o r a de l os casos, r e f l e j a
h i p o o s mo l a l i d a d .
HIPONATREMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n pl a s m t i c a de s o d i o m e n o r a 135 m E q / L .
BASES FISIOPATOLGICAS
C u a n d o se p r o d u c e u n a p r d i d a h i d r o e l e e t r o l t i c a ( d i a r r e a o v mi t o s ) , l a
mi s ma suel e r e e mpl a z a r s e c o n agua p r o d u c i e n d o u n es t ado h i p o o s mo l a l
i n i c i a l q u e e l r i o n c o mp e n s a a d e c u a d a me n t e . C u a n d o est o n o s uc ede, se
p r o d u c e e l es t ado h i p o o s mo l a l . P u e d e n ser r e s pons a bl e s de esta s i t u a c i n
u n de f e c t o e n l a e x c r e c i n r e n a l de agua l i b r e p o r s e c r e c i n a de c ua da o
i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( A D H ) ; u n a a l t e r a c i n severa de l a
f u n c i n r e n a l e x c r e t o r a ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l c o n c r e a t i n i n a > 4 mg / d L ) ; o
p o r p o t o ma n a i n t e n s a ( c u a n d o e l r i o n n o p u e d e de s e mbar az ar s e de l a
i n t e n s a i n g e s t i n h d r i c a ) .
medio interno 9
1
Hi p o o s mo l a l i d a d i mp l i c a d e s e q u i l i b r i o s e n t r e e l agua y l os s o l ut o s . Sus
n e c a n i s mo s p u e d e n ser p o r :
a) d e p l e c i n de s o l ut o s m s q u e de agua c o r p o r a l
b ) d i l u c i n de l os s o l ut o s p o r a u me n t o d e l agua m s q u e de s o l ut o s
Suby a c e nt e a t o d o es t ado h i p o n a t r mi c o exi s t e u n a l i mi t a c i n e n l a
l i l u c i n u r i n a r i a .
Es t o es m s c o m n m e n t e d e b i d o a s e c r e c i n de A D H a pe s a r de l a
i p o o s mo l a l i d a d , s i e n d o s u s e c r e c i n e s t i mu l a d a p o r me c a n i s mo s n o -
j s m t i c o s . Me n o s f r e c u e n t e me n t e l a d i l u c i n u r i n a r i a se ve l i mi t a d a p o r
l egada d i s mi n u i d a de l q u i d o s a l n e f r n d i s t a l d e b i d a a filtrado g l o me r u l a r
l i s mi n u i d o y/ o a u n a u me n t o e n l a r e a b s o r c i n p r o x i ma l de s o d i o y agua,
> a u n de f e c t o e n e l t r a n s p o r t e de C I N a e n l os s e g me nt o s d i l u y e n t e s d e l
l e f r n .
I L A S I F I C A C I N ETIO L G I C A
Se c l a s i f i c a n s e g n e l v o l u m e n d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r ( L E C ) . ( T a b l a
: 5 - i )
TABLA 1 5 , 1 : FRMULAS DE CLCULO DE QSMOLALIDADES PLASMTICAS Y URINARIAS
Osmp = 2 x Na
+
P (mEq/L) + Glucemia/18 + Urea/5.6 (Valor normal 290 +/-10 mosm/kg)
Osmu (mosm/kg) = (densidad urinaria - 1 000) x 35
Osmu (mosm/kg) = (Na
+
u + K
+
u) x 2 + Ureau/5.6
IOTA: La osmolalidad plasmtica efectiva (Osm EO resta la contribucin de la urea, debido a que es un
oluto que atraviesa libremente las membranas
lUADRO C L NI C O
De pe nde d e l v a l o r y d e l t i e mp o de i n s t a l a c i n de l a h i p o n a t r e mi a .
H i p o n a t r e mi a aguda ( me n o s de 4 8 a 72 h o r a s ) : l os s nt o ma s s o n e x p r e s i n
d e l e d e ma c e r e b r a l y a p a r e c e n n us e a s y ma l e s t a r i n i c i a l me n t e c o n N a
+
P
< 127 mE q / L ; e n t r e I I 5 - I 2 0 m E q / L apar ec e cef al ea, l e t a r g a y o b n u b i -
l a c i n ; y e n t r e HO- 1 1 5 m E q / L e s t u p o r , c o ma y c o n v u l s i o n e s . L o s s i gnos
n e u r o l g i c o s f oc a l e s n o s o n h a b i t u a l e s , e x c e p t o q u e exi s t a a c c i d e n t e
c e r e br o v a s c ul a r p r e v i o .
E n l a h i p o n a t r e mi a c r n i c a l as ma n i f e s t a c i o n e s s o n vagas ( ma l e s t a r , i n -
a t e n c i n ) y se d e b e n a u n me c a n i s mo de a d a p t a c i n c e r e b r a l . Pue de h a b e r
pa c i e nt e s c o n Na
+
P b a j a ( p . e j . 112 m E q / L ) a s i n t o m t i c o s .
X A ME N E S COMPLEMENTARIOS
D
a r a e val uar a d e c u a d a me n t e l a h i p o n a t r e mi a , de be s ol i c i t a r s e :
An l i s i s de s a ng r e : h e mo g r a ma , g l u c e mi a , i o n o g r a ma ( N a
+
, K
+
, C l " ) ,
u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a y es t ado c i d o - b a s e ( E A B ) .
O r i n a ai s l ada: p a r a e v a l ua r d e n s i d a d , i o n o g r a ma , u r e a y c r e a t i n i n a u r i -
n a r i a .
9
2
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
De b e c al c ul ar s e l a O s mo l a l i d a d pl a s m t i c a y u r i n a r i a ( O s m p y O s m J . L o
i d e a l es d e t e r mi n a r ambas o s mo l a l i d a d e s p o r o s mo me t r a .
PASOS EN LA EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
1 . C o n f i r m a r q u e l a h i p o n a t r e m i a i n d i c a u n e s t a do h i p o o s m o l a l
Es t o se l o g r a c a l c u l a n d o l a o s mo l a l i d a d pl a s m t i c a ( T a b l a 15. 1) y se d e b e n
de s c a r t a r causas de p s e u d o h i p o n a t r e mi a , c o mo h i p e r l i p i d e mi a s o h i p e r -
p r o t e i n e mi a s , o l a p r e s e nc i a de h i p e r g l u c e mi a . As , e n c i r c u ns t a nc i a s de
h i p e r g l u c e mi a s se de be a p l i c a r l a s i g u i e n t e f r mu l a de c o r r e c c i n de l a
n a t r e mi a ( p o r cada IOO mg/dL de glucemia por encima de IOO mg/dL, se debe adicionar
a la natremia 1.6 mEq/L; p o r e j e mp l o s i el p a c i e nt e p r e s e n t a u n a g l u c e mi a de
4 0 0 mg / d L y u n a n a t r e mi a de 131 mE q / L , se de be s u ma r 4 , 8 m E q / L y l a
n a t r e mi a c o r r e g i d a s er a de 1 35 , 8 m E q / L e n este c as o) .
2 . D e t e r m i n a r e l e s t ado de l a v o l e m i a d e l p a c i e n t e
L a v a l o r a c i n d e l l q u i d o e x t r a c e l ul a r es f u n d a me n t a l p a r a l a a p r o x i ma c i n
d i a g n s t i c a y c o n d u c t a t e r a p u t i c a de l os est ados h i p o o s mo l a l e s . A s , se
c l as i f i c a e n :
a. H i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a : c u a n d o se d e t e c t a n s i gnos de h i p o v o l e -
mi a ( d e s h i d r a t a c i n , h i p o t e n s i n p o s t u r a l , t a q u i c a r d i a , s e q u e d a d de
p i e l y muc o s a s , e t c . ) . E n g e n e r a l se p r o d u c e p o r e l us o de d i u r t i c o s ,
e s pe c i a l me nt e t i a z di c o s , y e n pa c i e nt e s a o s o s . E n o t r o s casos r e s p o n -
de a p r d i d a s di gest i vas ( d i a r r e a , v mi t o s , e t c . ) y a p r d i d a s r e na l e s . L a
d e t e r mi n a c i n d e l s o d i o u r i n a r i o o r i e n t a r a l a causa, c u a n d o st e es
m e n o r de 2O m E q / L de o r i n a , l as p r d i d a s s e r n e x t r a r r e n a l e s , sal vo
oc as i ones d o n d e se p u e d e n e n c o n t r a r c i f r as s u p e r i o r e s a l os 2 0 m E q / L .
( Gr f i c o 1 5 . i )
b . H i p o n a t r e m i a e u v o l m i c a : e l e j e mp l o t p i c o de esta s i t u a c i n es e l
s n d r o me de s e c r e c i n i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( S I A D H ) .
Pa r a u n a a p r o x i ma c i n i n i c i a l se r e c o mi e n d a m e d i r e l s o d i o u r i n a r i o
y l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a . Y a q u e u n s o d i o u r i n a r i o b a j o , m e n o r de 3 0
mE q / L de o r i n a , i ndi c a r a u n a p r o b a b l e h i p o n a t r e mi a p o r d e p l e c i n que
n o l l e g a p r o v o c a r c a mb i o s det ec t abl es e n l a v o l e mi a y de be pl a nt e a r s e
c o mo u n a h i p o n a t r e mi a h i p o v o l mi c a . S i l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a es
m e n o r de I OO mo s m/ k g , s i g ni f i c a q u e exi st e u n a d i l u c i n m x i ma y q ue
l a p r o b a b l e causa de l a h i p o n a t r e mi a p u e d e ser l a p o t o ma n a o b i e n e l
r e aj us t e d e l h o me o s t a t o ( s i t u a c i n c o m n e n l a d e s n u t r i c i n c r n i c a ,
e mb a r a z o y c u a d r i p l e j a ) ; e n c a mb i o si l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a es ma y o r
de 2 0 0 mo s m/ k g , l a causa m s p r o b a b l e es e l s n d r o me de s e c r e c i n
i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( S I A D H ) .
Endocrinologay medio interno 93
A l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e S I A D H :
Av a l a n s u d i a g n s t i c o l a p r e s e n c i a de Os m^ > 2 0 0 mo s m/ k g , N a > 4 0
m E q / L , h i p o u r i c e mi a . A d e m s , a l ser u n d i a g n s t i c o de e x c l u s i n
r e q u i e r e des c ar t ar el h i p o t i r o i d i s mo , i n s u f i c i e n c i a r e n a l y s u p r a r r e n a l ,
t oda s causas de h i p o n a t r e mi a e u v o l mi c a .
NATREMIA < 130MEQ/I_:
CONFIRMAR ESTADO HI POOSMOLAL
OSMP> 275 MO S M/ K G J
PSEUDO- HI PONATREMI A
HISTORIA CL NI CA COMPLETA, EXAMEN FSICO ADECUADO Y EXMENES COMPLEMENTARI OS
HIPONATREMIA HIPOVOLMICA HIPONATREMIA NORMOVOLMBCA HI PONATREMI A HI PERVOLMI CA
o HISTORIA DE PRDI DA
DIGESTIVA 0 RENAL (POLI URI A)
CON DI SMI NUCI N DE INGESTA
H I D RICA
INGESTA DE DI URTI COS
o SIGNOS CLNICOS SUTILES DE
HI POVOLEMI A (TAQUICARDIA,
HI POTENSI N POSTURAL,
SEQUEDAD DE MUCOSA ORAL)
o EX. COMPLEMENTARI OS:
O UR M S ELEVADA QUE CR
Du H.025 Y OSMU > 700
MOSM/KG
AU < 20MEQ/L, EXCEPTO:
1) DI URTI COS Y VMI T OS (SE
ASOCI AN A HIPOLC Y ALC M) ;
2) I RC, I SR Y CETONURIA (SE
ASOCI AN A AC M) ;
3) NEFROPATAS PERDEDORAS DE
SAL (NEFROPATAS MEDULARES
CRNI CAS) : ENF. QU STI CA, NI
POR A I NE Y ENFERMEDADES
AUTOI NMUNES
T
ANTECEDENTES DE INGESTA DE
DI URTI COS
ENFERMEDAD PSI QUI TRI CA
( POTOMAN A, MUY RARO)
ESTMULO FI SI OLGI CO DE
ADH (ESTRS, DOLOR,
NUSEAS, ESTADO
POSQUI RRGI CO, DROGAS
- CARBAMACEPI NA,
ANTIDEPRESIVOS,
HALOPERIDOL,
CI CLOFOSFAMI DA-)
SIADH*
NORMOVOLEMI A (DESCARTAR
HI POVOLEMI A PARCIALMENTE
COMPENSADA)
EX COMPLEMENTARI OS:
OSMU < 1 0 0 MOSM/KG, ADH
TOTALMENTE I NHI BI DA
( POTOMAN A, REAJUSTE
0ME0ST AT 0)
OSMM > 2 0 0 MOSM/KG, SIADH
ANTECEDENTES Y CUADRO
CLNICO DE PATOLOGA
CONOCIDA (CARDACA, RENAL
0 HEPTICA)
PRESENCIA DE EDEMAS Y
SI GNOS CLNICOS DE LA
PATOLOGA CAUSANTE
0 EX. COMPLEMENTARI OS:
. RENAL (IR o SNO): UR Y CR,
PROTEI NURI A MARCADA,
HEPTI CO: AL BMI NA, TP Y
TASA DE PROTROMBI NA,
FACTOR V, COLINESTERASA,
ETC.
I C: Rx TRAX, ECG,
ECOCARDIOGRAMA
ONAU :
.< 2 0 MEQ/L: CARDACA
0 HEPTICA;
> 2 0 MEQ/L: RENAL
Ur: uremia; Cr: creatininemia; HipoK
+
: hipopotasemia; Du: densidad urinaria; Osmu: osmolalidad urinaria;
Nau: natruria; IRC: insuficiencia renal crni ca; ISR: insuficiencia suprarrenal; Ale M: alcalosis metablica;
Ac AA: acidosis metabl i ca; NI: nefropatas intersticiales; AINE: antiinflamatorios no esteroides; EAB: esta-
do cido-base; TP: tiempo de protrombina; IC: insuficiencia cardaca; Rx: radiografa; ECG: electrocardio-
grama; ADH: hormona anti di urti ca; SIADH: s ndrome de secrecin inadecuada de ADH.
* SIADH: Datos de laboratorio di agnsti cos: Osmu > 200 mosm/kg, Nau > 40 mEq/L, hipouricemia e hipoure-
mia; EAB, K
+
, funcin de gl ndul a tiroides, renal y suprarrenal normales.
94 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Es l a causa m s c o m n de h i p o o s mo l a l i d a d e u v o l mi c a y l a causa m s
f r e c u e n t e de h i p o n a t r e mi a e n pa c i e nt e s h o s p i t a l i z a d o s .
1 0 - 2 0 % de l os pa c i e nt e s q u e c u mp l e n c r i t e r i o s , n o p r e s e n t a n ni ve l e s
p l a s m t i c o s el evados de A D H .
N o r e q u i e r e q u e l a o s mo l a l i d a d u r i n a r i a sea ma y o r q u e l a p l a s m t i c a .
N i q u e l a o r i n a a l c a nc e s u m x i ma c o n c e n t r a c i n , s i n o q u e o r i e n t a
s u d i a g n s t i c o q u e l a o r i n a n o se e n c u e n t r e e n s u m x i ma d i l u c i n
e n p r e s e n c i a de u n e s t ado de h i p o o s mo l a l i d a d .
S i b i e n u n a e x c r e c i n al t a de s o d i o u r i n a r i o es l a r e g l a e n l a ma y o r a
de l os pa c i e nt e s c o n S I A D H , s u pr e s e nc i a p o r s s ol a n o c o n f i r ma e l
d i a g n s t i c o n i s u aus e nc i a l o des c ar t a.
Re c o r d a r q u e hast a u n 3 5 % de l os pa c i e nt e s c o n H I V / S I D A a d mi t i d o s
e n u n h o s p i t a l t e n d r n S I A D H , p o r l o q u e se r e c o mi e n d a l a s o l i c i t u d
de e s t u d i o H I V e n pa c i e nt e s c o n S I A D H .
c. H i p o n a t r e m i a h i p e r v o l m i c a : c o r r e s p o n d e a est ados de h i p o n a t r e mi a
d i l u c i o n a l , c o n a u me n t o d e l v o l u me n d e l l q u i d o e x t r a c e l ul a r . Se det ec t a
l a p r e s e nc i a de e de ma s , asci t i s y/ o anas ar ca. E n t r e sus causas p o d e mo s
me n c i o n a r a l s n d r o me n e f r t i c o , l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l t a n t o a g uda
c o mo c r n i c a , l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , e l s n d r o me a s c t i c o - e d e ma t o s o
de l os pa c i e nt e s c o n c i r r o s i s . E n g e n e r a l , l a causa s uby a c e nt e es e v i de nt e
y n o o f r e c e d i f i c u l t a d e s di a g n s t i c a s .
TRATAMIENTO
C o n q u r a p i d e z de b e c o r r e g i r s e l a o s m o l a l i d a d p l a s m t i c a ?
De p e n d e de l a s e v e r i da d, d e l t i e mp o de i n s t a l a c i n de l a h i p o n a t r e mi a y de
l a s i n t o ma t o l o g a d e l p a c i e n t e
L o s casos de h i p o n a t r e mi a a g uda ( < 4 8 hs . ) y gr ave ( < 1 2 0 m E q / L ) s o n l os
q u e p r e s e n t a n e l m x i mo r i e s go de c o mp l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s p o r l a
p r o p i a h i p o n a t r e mi a y d e b e n ser c o r r e g i d o s r p i d a me n t e .
E n c a mb i o , l os casos de h i p o n a t r e mi a c r n i c a ( > 4 8 hs . ) c o n s i n t o ma -
t o l o g a n e u r o l g i c a m n i ma p r e s e n t a n b a j o r i e s g o de c o mp l i c a c i o n e s
p o r l a h i p o n a t r e mi a , p e r o p u e d e n d e s a r r o l l a r d e s mi e l i n i z a c i n t r as u n a
c o r r e c c i n r p i d a .
E n t o n c e s , r e q u i e r e n c o r r e c c i n u r g e n t e de l a h i p o n a t r e mi a :
E n caso de e nc e f a l o p a t a mo d e r a d a y severa ( o b n u b i l a c i n , r es pues t a i n a -
de c ua da a l e s t mu l o v e r b a l y/ o d o l o r o s o , a l u c i n a c i o n e s , h i p o v e n t i l a c i n ,
e s t u p o r , c o ma y c o n v u l s i o n e s ) .
E n caso de e nc e f a l o p a t a l eve ( cef al ea, d e b i l i d a d , n us e a s ) p e r o c o n h i p o -
n a t r e mi a < I I O m E q / L .
C o n f r e c u e n c i a r e s ul t a d i f i c u l t o s o d e t e r mi n a r a d e c u a d a me n t e l a d u -
r a c i n de l a h i p o n a t r e mi a ( ma y o r o m e n o r a 4 8 h o r a s ) ; e n estos casos, s i
medio interno 9 5
1 p a c i e n t e se e n c u e n t r a a s i n t o m t i c o y s i n ma n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s ,
ebe i n t e r p r e t a r s e q ue l a d u r a c i n de l a h i p o n a t r e mi a es de m s de 4 8 ho r a s
se h a n p u e s t o e n j u e g o me c a n i s mo s de a d a p t a c i n c e r e b r a l , p o r l o q u e l a
o r r e c c i n de be r e al i z ar s e c o n p r u d e n c i a .
,a c o r r e c c i n r p i d a de l a h i p o n a t r e m i a c o n s o l u c i n h i p e r t n i c a d e b e
e a l i z a r s e b a j o me d i d a s d e c o n t r o l i n t e n s i v o .
Se de be c a l c ul a r :
1. E l d f i c i t de N a
+
. F r mu l a : D f i c i t N a
+
= 0 , 5 x pes o x ( l 2 0 - Na
+
P )
2 . E l v o l u m e n de s o l u c i n h i p e r t n i c a ( C I N a 3 %) r e q u e r i d o ( s o l uc i n
de C I N a a l 3 % t i e ne 513 m E q de s o d i o p o r l i t r o de s o l u c i n ) . Es de c i r ,
de l c l c ul o de l df i c i t de s o d i o , se o b t u v o l a c a nt i d a d de m E q necesar i os
a r e p o n e r , c o n u n a r egl a de t r es s i mpl e se cal cul a el v o l u me n de s o l uc i n
h i p e r t n i c a que d e b e r ser i n f u n d i d o .
3 . E l t i e m p o de a d m i n i s t r a c i n d e l v o l u m e n c a l c u l a d o . F r mu l a :
Tiempo de administracin (hs.) = (l20Na*p) + 5. E l r e s u l t a d o es l a c a n t i d a d
de ho r a s e n l as q u e de be a d mi n i s t r a r s e e l v o l u me n de s o l u c i n a l 3 %
q u e c o n t i e n e e l d f i c i t c a l c u l a d o .
4 . L a v e l o c i d a d de a d m i n i s t r a c i n de d i c h o v o l u m e n . F r mu l a : Velo-
cidad de administracin = volumen calculado (mi) /tiempo de administracin (hs.)
Es h a b i t u a l q u e d i c h a v e l o c i d a d v a r e e n t r e 5
o
y 75 ml / h o r a p o r b o mb a
e i n f u s i n c o n t i n u a o, e n s u de f e c t o , p o r mi c r o g o t e r o .
Ha b i t u a l me n t e se i n i c i a i n f u s i n de s o l u c i n de C I Na al 3 % a 4 5 - 7 5
m
l /
o r a p o r b o mb a de i n f u s i n c o n t r o l a n d o i o n o g r a ma cada 2 h o r a s .
C o n est a f o r m a de a d m i n i s t r a c i n s u e l e n c o n s e g u i r s e as c ens os e n
i [ N a
+
] p de I a 2 mE q / L / h o r a . D e b e n r eal i z ar s e c o n t r o l e s c o n i o n o g r a ma
Eri co cada 2 h o r a s y n o p e r m i t i r ascensos ma y o r e s de 2 m E q / L de n a t r e mi a
o r h o r a . Si se s upe r a esta c i f r a , de be d i s mi n u i r s e l a v e l o c i d a d de a d m i -
i s t r a c i n a l 5 ~ 7 5 % J c o n t r o l a r c o n i o n o g r a ma a l a h o r a d e l c a mb i o . Se
agi er e n o s u p e r a r l os 6 m E q / L de a u me n t o de l a n a t r e mi a e n l as p r i me r a s
h o r a s y 12 m E q / L e n l as p r i me r a s 2 4 h o r a s de r e p o s i c i n .
C u n d o s u s p e n d e r l a i n f u s i n de s o l u c i n h i p e r t n i c a ?
Me j o r a de l os s n t o ma s
Si e l N a
+
P s u b i 6 - 8 m E q / L e n 4 hs .
Si e l N a
+
P l l e g a 12O m E q / L . En f a t i z a r q u e s l o es ne c e s a r i o c o r r e g i r l a
o s mo l a l i d a d de f o r m a a g uda has t a a l c a nz a r u n r a n g o s e g u r o , m s q u e
o b t e n e r l a c o mp l e t a n o r mo n a t r e mi a .
L u e g o se i n d i c a u n p l a n de h i d r a t a c i n c o n s o l u c i n fisiolgica y e l
: >l ume n va a d e p e n d e r d e l e s t ado d e l L E C c o mo e n l os p a c i e nt e s a s i n -
>m t i c os .
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
P a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s ( h i p o n a t r e m i a c r n i c a )
E l t r a t a mi e n t o d e p e n d e e x c l us i v a me nt e de l a causa y d e l es t ado d e l L E C .
H i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a ( r e p o n e r l a v o l e mi a c o n s o l u c i n f i s i ol gi c a)
C o r r e g i r e l d f i c i t de v o l u me n d e l L E C
Ev a l u a r e l v o l u me n a a d mi n i s t r a r s e g n l os p a r me t r o s c l ni c o s ( b s i c a -
me n t e s i gnos vi t al es y d i u r e s i s ) y de l a b o r a t o r i o ( u r e a y c r e a t i n i n a )
C u a n d o l a h i p o v o l e mi a e s p o r e n f e r me d a d r e n a l ( p . e j . p o l i u r i a p o s t e r i o r
a ne c r o s i s t u b u l a r a g uda o p o s o b s t r u c t i v a ) , e l c o n t r o l d e l a p o r t e de agua
y s o d i o d e p e n d e r d e l pes o y l a n a t r e mi a .
H i p o n a t r e m i a h i p e r v o l m i c a
Es t os pa c i e nt e s t i e n e n exceso de agua y N a
+
c o r p o r a l t o t a l , p o r l o q u e l a
di e t a h i p o s d i c a , l a r e s t r i c c i n h d r i c a a I OOO mi / d a y l os d i u r t i c o s de
asa s o n e l t r a t a mi e n t o .
L o s d i u r t i c o s de asa ( f u r o s e mi d a a dos i s v a r i a bl e s s e g n e l r i t m o d i u r -
t i c o c o n s e g u i d o , i n i c i a n d o c o n 4 0 - 8 0 mg / d a ) a u me n t a n e l clearence de
agua l i b r e , a d e m s de c o r r e g i r e l s o d i o c o r p o r a l t o t a l e n exces o. D e b e n
s us pe nde r s e l as t i a z i da s y l os a n t i a l d o s t e r n i c o s ( e s p i r o n o l a c t o n a ) q u e
p r o d u c e n p r d i d a de s o l u t o s p r e f e r e n t e me n t e .
H i p o n a t r e m i a n o r m o v o l m i c a ( S I A D H )
Re s t r i c c i n h d r i c a a 5 mi / d a . Pu e d e ser ne c e s a r i a l a c o mb i n a c i n
c o n d i u r t i c o s .
A p o r t e de s o d i o d i a r i o de 7 5
- 1
5 mE q / d a ( r e q u e r i mi e n t o s bs al es )
S i es s e c u n d a r i a a e n d o c r i n o p a t a s ( mi x e d e ma , A d d i s o n ) , t r a t a mi e n t o
h o r m o n a l
A c t u a l me n t e , se es t e s t u d i a n d o l a u t i l i d a d de l o s a n t a g o n i s t a s de
l a A D H o v a s o p r e s i n a , d e n o mi n a d o s a c u a r t i c o s , c o mo p o r e j e mp l o e l
t o l v a p t a n p a r a e l t r a t a mi e n t o de l a h i p o n a t r e mi a c r n i c a n o r m o e h i -
p e r v o l mi c a .
HIPERNATREMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n pl a s m t i c a de s o d i o ma y o r a 1 5 0 m E q / L .
BASE FISIOPATOLGICA
S l o p u d e pr e s e nt a r s e h i p e r n a t r e mi a ma n t e n i d a c u a n d o e x i s t e n a n o ma l a s
de l a o s mo r r e g u l a c i n de l a s ed o e n l a p e r c e p c i n , o b i e n i n c a p a c i d a d de
ac c eder al agua.
Pue de p r o d u c i r s e p o r t r es me c a n i s mo s : i ) p r d i d a s mi x t a s ( agua y Na
+
c o n p r e d o m i n i o de l a p r i me r a ) ; 2 ) p o r p r d i d a s excl usi vas de agua y 3) p o r
g a na nc i a de Na
+
. ( Gr f i c o 1 5 . 2)
Endocrinologaj medio interno 97
IADRO CLNICO
s p e n d e n de l a v e l o c i d a d de i n s t a l a c i n d e l t r a s t o r n o e l e c t r o l t i c o y s u
a g n i t u d .
l i p e r n a t r e mi a a g uda : d e t e r i o r o de l a c o n c i e n c i a c o n s o mn o l e n c i a , e s t u -
>r, c o ma y c o n v u l s i o n e s . S o n c o mu n e s las a l u c i n a c i o n e s vi s ual es ,
l i p e r n a t r e mi a c r n i c a : i r r i t a b i l i d a d , d e b i l i d a d y c a ns a nc i o .
ATAMIENTO
t r a t a mi e n t o d e p e n d e d e l c u a d r o c l n i c o , pr e s e nc i a de s nt o ma s n e u r o l -
:os y est ado de l a v o l e mi a ( d e s h i d r a t a c i n) , y debe r eal i zar s e el t r a t a mi e n t o
1 di s ba l a nc e h i d r o s a l i n o y de l a causa q ue l o p r o d u c e si es p o s i b l e .
Tratamiento del disbalance hidrosalino
hay s nt o ma s n e u r o l g i c o s graves, e l t r a t a mi e n t o debe r eal i zar s e de f o r ma
g e nt e s e g n el es t ado d e l L E C :
i hay dat os c l ni c o s de d e s h i d r a t a c i n e h i p o v o l e mi a , c o n s o l u c i n fisio-
l gi c a ( C I N a 0 , 9 % ) .
i e l p a c i e nt e est n o r mo v o l mi c o , de be r eal i z ar s e l a s u s t i t u c i n excl us i va
de agua c o n de x t r os a al 5 % o c o n agua de s t i l a da p o r v a e n t e r a l (se p r e f i e r e
esta l t i ma ) .
ar a esto se debe c a l c ul a r e l d f i c i t de a g ua l i b r e ( e n l i t r o s ) y l ue g o c a l c ul a r
La v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n de d i c h o v o l u me n e n h o r a s . Las f r mu l a s
s o n l as s i g ui e nt e s :
DFICIT DE AGUA (L) = (Na+P ACTUAL X ACT/ Na
+
P A OBTENER) - ACT
EL Na
+
PA OBTENER DEBE SER 140 MEQ/L, Y EL/4CT(AGUA CORPORAL TOTAL), EL PESO EN KG X 0,6
VELOCIDAD DE ADM (H) = (Na% ACTUAL - Na
+
P A OBTENER) / DESCENSO DE Na% DESEADO
ElNa+pA OBTENER DEBE SER 14O MEQ/LY EL DESCENSO Na
+
P DESEADO: 0,5, 10 2 MEQ/L/H
le de b e r e a l i z a r u n de s c e ns o r p i d o p e r o p e q u e o de l a n a t r e mi a . E l
o b j e t i v o es u n des cens o de l a n a t r e mi a de 3 a 6 m E q / L e n las p r i me r a s 6
ho r a s ( l - 2 mE q / L / h ) .
, n l a h i p e r n a t r e mi a c r ni c a , el descenso Na
+
P deseado ut i l i z a do par a el c l c ul o
de l a v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n n o debe s upe r a r l os 0 , 7 mE q / L / h .
e de be r e a l i z a r i o n o g r a ma cada 2~4 ho r a s hast a l o g r a r e l des cens o de n o
m s de 1-2 mE q / L / h e n las p r i me r a s 3 h o r a s ; l ue g o r e c a l c ul a r l a v e l o c i d a d
pa r a n o de s c e nde r e l N a
+
P m s de I O m E q / L e n l as p r i me r a s 2 4 hs .
. o g r a do e l o b j e t i v o , s i e l p a c i e nt e n o r e c u p e r a el s e ns o r i o t i e n e d a o c r -
n i c o p o r h i p e r n a t r e mi a o ha y o t r a causa d e l d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o .
Si el pa c i e nt e est a s i n t o m t i c o , de be c o r r e g i r s e el di s bal anc e h i d r o s a l i n o
m s l e n t a me n t e .
Guardia Mdi c a - Parodi-ChiganerSosa-Greca
D e b e n r e a l i z a r s e l os c l c u l o s d e l d f i c i t de agua l i b r e y l a v e l o c i d a d de
a d mi n i s t r a c i n . E l des cens o N a
+
P des eado u t i l i z a d o p a r a e l c l c ul o de l a
v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n de be ser de 0 , 5 m E q / L / h .
Se de be c o n t r o l a r e l i o n o g r a ma cada 4 h o r a s .
E l r e s t o d e l v o l u me n p e r d i d o se c o r r i g e c o n s o l u c i n fisiolgica o s o l u c i n
de c l o r u r o de s o d i o a l 0 , 4 5 %
NA+ > 150 MEQ/L
PACIENTE SI NTOMTI CO? S I : TRATAMIENTO URGENTE
NO: EVALUACI N DEL CUADRO CL NI CO, DI URESI S, DENSI DAD URI NARI A Y OSMOLALI DAD URI NARI A
OSMU > 700 MOSM/KG
DENSIDAD UR > 1 020
CONCENTRACIN DE AGUA
CONSERVADA: RlN
NORMAL
PRDIDA DE LQUIDOS
HIPOTNICOS: CON
OLIGURIA
DIARREA ( OSMTI CA,
MALABSORTIVA,
LACTULOSA), VMI T OS,
FIEBRE, EJERCICIO
INTENSO, QUEMADOS,
RABDOMI LI SI S
IATROGNICA (SIGNOS DE
LEC AUMENTADO Y
DIURESIS NORMAL O
POLIURIA)
NEUROQUIRRGICOS
SEPSIS
POSREANI MACI N
HLPODIPSIA PRIMARIA
OSMU 300 - 700 MOSM/KG
DENSIDAD UR 1 010 - 1 020
HIPERNATREMIA POR DIURESIS
DE SOLUTOS
(GENERALMENTE CON POLIURIA)
DIURESIS OSMTICA
POLIURIA POS NTA Y
POSOBSTRUCTIVA
IRC
DIURTICOS
NEFROPATA PIERDE SAL
PRDI DA CEREBRAL DE SAL
IATROGNICO
HLPOALDOSTERONI SMO
AI SLADO
GLUCOSURI A
CETONURIA
BI CARBONATU RIA
X
DIABETES
INSPIDA
PARCIAL
CENTRAL
(RESPONDE A LA
DESMOPRESI NA)
O
NEFROGNICA
( NO RESPONDE
A
DESMOPRESI NA)
OSMU < 300 MOSM/KG
DENSIDAD UR < 1 010
DIABETES INSPIDA
(EN GRAL. CON POLIURIA)
CAUSA CENTRAL
NEUROQUIRRGICA
INFECCIONES SNC
TUMORES SNC
GRANULOMATOSA
PRUEBA DESMOPRESINA
+
(OSM(j AUMENTA MS DE
150 MOSM/KG LUEGO DE
4 UG DE DESMOPRESI NA)
CAUSA NEFROGNICA
HlPOPOTASEMIA
HlPERCALCEMIA
LITIO
INSUFICIENCIA
RENAL
NEFRITIS
INTERSTICIAL
OTRAS
PRUEBA DESMOPRESINA
2. Tratamiento de la causa
De b e r e al i z ar s e e n a mb o s casos ( a g u d a y c r n i c a ) e l t r a t a mi e n t o de l a causa
s i mu l t n e a me n t e .
E n l a di abet es i ns pi da c e n t r a l : d D A V P , a n l o g o s i nt t i c o de l a v a s opr e s i na
de v i d a me d i a m s l a r g a y c o n me n o s ef ec t o v a s o c o n s t r i c t o r a dos i s de 1- 4
Mg / d o s i s ( 2 dos i s p o r d a)
Endocrinologa y medio interno 99
En l a di ur e s i s o s m t i c a de be c o r r e g i r s e l a causa ( h i p e r g l u c e mi a , c e t o n u r i a ,
mi c r o p a n o , h i p e r a l i me n t a c i n , b i c a r b o n a t u r i a , e t c . ) .
En l as p r d i d a s e x t r a r r e n a l e s , t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o de l a p a t o l o g a .
Bi bl i ograf a
Rose B, T. Post. "I nt r oduc c i n a los trastornos de la osmolalidad". En: Autor Trastornos de
los electrlitos y del equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 682-95.
Rose B, T Post. "Situaciones de hipoosmolalidad-hiponatremia". En: Autor Trastornos de
los electrlitos y del equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 696-745.
Rose B, T Post. "Situaciones de hiperosmolalidad-hipernatremia". En: Autor Trastornos de
los electrlitos y del equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 746-793.
Ma r t n e z A, A Torras."Alteraciones del metabolismo hidrosalino". En: Farreras-Rozman.
Medicina Interna. 13- ed. Madri d: Mosbi/Doyma Libros, 1995; 1827-1839.
Lovesio, C. "Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad". En: Autor Medicina
Intensiva. 5- ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2001; 953-973.
Bazerque F, O Kairiyama. "Hiponatremia". En: Autor Terapia Intensiva. Sociedad Argentina
de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000; 630-638.
> Bazerque F, 0 Kairiyama. "S n d r o me s Hiperosmolares". En: Autor Terapia Intensiva. Socie-
dad Argentina de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000; 638-647.
16. Trastornos del potasio
ROBERTO PARODI Y JAVI ER MONT ERO
ntroduccin
i l pot as i o pl a s m t i c o ( K
+
p ) r e pr e s e nt a el 2 % de l pot a s i o c o r p o r a l t o t a l ( e l 9 8 %
-estante est e n e l espaci o i n t r a c e l u l a r ) . P o r est o, p e q u e a s mo d i f i c a c i o n e s
l e K
+
p s ue l e n r e p r e s e nt a r g r a nde s c a mb i o s e n el po t a s i o c o r p o r a l t o t a l .
U n a de sus p r i n c i p a l e s f u n c i o n e s fisiolgicas es l a g n e s i s y ma n t e -
l i m i e n t o d e l p o t e n c i a l e l c t r i c o t r a n s me mb r a n a . Es t o e x p l i c a q u e sus
var i ac i ones se e x p r e s e n e n t e j i d o s exc i t abl es c o mo el m s c u l o e s t r i a d o , l i s o
r f u n d a me n t a l me n t e , c a r d a c o .
lomeostasis del K
+
Rion: pr e s e r v a e l e q u i l i b r i o e n t r e l a e x c r e c i n e i nge s t a de K
+
. L a a d a p t a -
c i n a l a s obr e c a r g a de K
+
es r p i d a (se p r o d u c e e n 2 4
0
3 6 h o r a s ) , n o as
p a r a l a p r e s e r v a c i n .
E l intestino, m s p r e c i s a me n t e e l c o l o n , c o o p e r a e n l a e l i mi n a c i n de K
+
e n s i t ua c i o ne s de s obr e c a r g a c r n i c a . E n l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a
1 0 0
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
( I R C ) , c u a n d o e l clearence de c r e a t i n i n a ( C l C r ) est e n t r e 2 5
_ I
m l / m i n ,
e l c o l o n a u me n t a s u escasa e x c r e c i n d i a r i a has t a e l i mi n a r e n t r e e l 3 0 y
5 0 % d e l K
+
d i a r i o .
Translocacin de K
+
: se r e f i e r e a s u de s pl a z a mi e nt o desde el espaci o e x t r a c e l ul a r
a l i n t r a c e l u l a r y vi c ever s a. Se d e s a r r o l l a e n mi n u t o s y es t r a n s i t o r i o ( has t a
que e l r i o n l o g r a s u a d a p t a c i n ) .
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n de K
+
s r i c o m e n o r a 3, 5 m E q / L .
ETIOLOGA
P u e d e n d i v i d i r s e e n t r es g r u p o s : p o r p r d i d a s e x t r a r r e n a l e s ( b s i c a me n t e
di ges t i vas ) , r e na l e s o p o r t r a n s l o c a c i n i n t r a c e l u l a r de K
+
. ( T a b l a l 6 . l )
TABLA 1 6 . 1 : CAUSAS DE HHWOTASEMA
DISMINUCIN DEL APORTE EXGENO
POR REDISTRIBUCIN DE POTASIO
1. Alcalosis o recuperacin de una acidosis metablica (por cada aumento de 0,1 en el pH se
produce una di smi nuci n de 0,6 mEq/L de K
+
).
2. Tratamiento con beta-agonistas
3. Tratamiento con insulina
4. Aumento de la citognesis (tratamiento con vitamina B12 y/o cido flico, recuperacin de
pancitopenia posquimioterapia)
5. Enfermedades mdicas agudas asociado a estado adrenrgi co
6. Parlisis peridica hi popotasmi ca
POR PRDIDAS EXTRARRENALES
1. Vmi tos
2. Diarrea
3. Abuso de laxantes
4. Adenoma velloso
5. Ureterosi gmoi dostom a
6. Sudoraci n excesiva
POR PRDIDAS RENALES
1. Diurticos
2. Diuresis osmtica (glucosuria, cetonuria, manitol, posnecrosis tubular aguda y
posobstructiva)
3. Acidosis tubular renal
4. Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario y secundario, s ndrome de
Cushing)
5. S ndromes Tubulares (Bartter, Liddle)
6. Drogas (anfotericina, ami nogl ucsi dos)
CUADRO CLNICO
Lo s s nt oma s s o n i ne s pe c f i c os y n o s ue l e n apar ecer hast a que el K
+
es < 2, 5
mE q / L . L a ma n i f e s t a c i n m s c o m n es l a d e b i l i d a d p r o x i ma l q u e p u e d e
pr og r e s a r a par l i si s f l ci da e n casos severos ( K
+
< 1,5 mE q / L ) . A d e m s p u e d e n
apar ecer parestesi as, r a bdo mi l i s i s , c o ns t i pa c i n, at on a gst ri ca e l e o.
Endocrinologay medio interno
EXMENES COMPLEMENTARIOS
De be s o l i c i t a r s e u n a n l i s i s de s a ng r e , o r i n a , es t ado c i d o - b a s e ( E A B ) y
e l e c t r o c a r d i o g r a ma ( E C G ) : ( ver g r f i c o l 6 . l )
9 Anlisis de sangre: h e mo g r a ma c o n pl a que t a s , g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e -
mi a , i o n o g r a ma s r i c o ( n a t r e mi a , p o t a s e mi a , c l o r e mi a ) .
EAB arterial: e l ha l l a z g o de al cal os i s p u e d e ser i n d u c i d o p o r d i u r t i c o s ( de
asa), v mi t o s , a s p i r a c i n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o o h i p e r a l d o s t e r o n i s mo .
L a p r e s e nc i a de ac i dos i s suel e asoci ar se a p r d i d a s di gest i vas baj as ( d i a -
r r e a ) , c e t o a c i do s s di a b t i c a y ac i dos i s t u b u l a r r e n a l .
Anlisis de orina aislada con ionograma urinario: p a r a e v a l u a r e l c o m p o r t a -
m i e n t o d e l r i o n a n t e l a h i p o p o t a s e mi a d e b e r e a l i z a r s e i o n o g r a m a
u r i n a r i o e n o r i n a de 2 4 h o r a s ; s i n e mb a r g o , e l c l c u l o d e l g r a d i e n t e
t r a n s t u b u l a r d e p o t a s i o e n o r i n a a i s l a da ( G T T K = U / P p o t a s i o / U / P
o s mo l a r ) p u e d e s er t i l p a r a est e f i n . P o r o t r o l a d o , e l i o n o g r a m a
u r i n a r i o p e r m i t e e v a l u a r l a n a t r u r i a c o mo ma r c a d o r d e l e s t a do de l a
v o l e mi a ( p o r e j e mp l o : N a
+
u < 2 0 mE q / 1 s ue l e i n d i c a r h i p o v o l e m i a ) .
Electrocardiograma (ECG): l as a l t e r a c i o ne s a p a r e c e n c u a n d o l a p o t a s e mi a es
< 3 m E q / L :
E n t r e 3 y 2 m E q / L , se p r o d u c e a p l a n a mi e n t o y p o s t e r i o r i n v e r s i n de
l as o nda s T y a p a r i c i n de l a o n d a U c a r a c t e r s t i c a . C o n K
+
< 2 m E q / L
se obs e r va e n s a n c h a mi e n t o d e l c o mp l e j o Q R S y d e l i n t e r v a l o P R c o n
r i e s g o de a r r i t mi a s graves ( t o r s i n de p u n t a , t a q u i c a r d i a y fibrilacin
v e n t r i c u l a r ) . P u d i e n d o p r o v o c a r p a r o c a r d a c o e n s s t ol e .
L a h i p o p o t a s e mi a t a mb i n p u e d e p r o d u c i r ext r as st ol es a ur i c ul a r e s o
v e nt r i c u l a r e s , b r a d i c a r d i a s i nus a l , t a q u i c a r d i a pa r ox s t i c a a u r i c u l a r o
n o d a l , b l o q u e o a u r c u l o - v e nt r i c u l a r y p o t e n c i a r l a t o x i c i d a d di gi t l i ca.
De b e t e ne r s e e n c u e n t a q ue l os ef ect os de l a p o t a s e mi a s o b r e l a fibra
n i o c r d i c a n o s l o d e p e n d e n de s u n i v e l s r i c o s i n o t a mb i n d e l c o n t e x t o
J i n i c o d e l p a c i e n t e . P o r e j e mp l o , u n a p o t a s e mi a de 2 , 2 m E q / L p u e d e d e -
e r mi n a r s l o u n a d i s mi n u c i n de l a o n d a T e n u n pa c i e nt e j o v e n , mi e n t r a s
p e e n u n p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a t r a t a d o c o n d i g o x i n a p u e d e
l e s e nc a de na r u n a a r r i t mi a gr ave.
IRITERIOS DE INTERNACIN
r f a b i t u a l me n t e d e p e n d e de l a p a t o l o g a s uby a c e nt e , p e r o c u a n d o e l K
+
es
< 3 m E q / L , de be r e a l i z a r s e t r a t a mi e n t o y ser e v a l ua do p o r e l es pec i al i s t a
m C l n i c a M d i c a .
TRATAMIENTO
las situaciones que requieren un tratamiento urgente son:
Po t a s e mi a < 2 m E q / L
Pr e s e nc i a de c a mb i o s e l e c t r o c a r di o g r f i c o s s e c unda r i os a h i p o p o t a s e mi a
Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Paci ent e s i n t o m t i c o
Pa c i e nt e e n t r a t a mi e n t o c o n d i g o x i n a
GRFICO 1 6 . 1 : EVALUACIN ETOLGICA DE LA HIPOPOTASEMIA
SI
TRATAMIENTO URGENTE
( INVESTIGAR LAS CAUSAS M S FRECUENTES: DI URTI COS, VMI T OS Y DI A RRE A )
(O?)
f INVESTIGAR LA CAUSA A TRAVS DEL GTTK Y K
+
URI NARI O DE 24 HORAS 1
GTTK < 7-10 K+
u < 20 MEQ/DIA
RESPUESTA RENAL ADECUADA
GTTK > 7-10 K\ > 20 MEQ/DA
RESPUESTA RENAL I NADECUADA
ANTECEDENTES DE VMI T OS O INGESTA
DE DI URTI COS? *( AMBOS CON ALCALOSI S
METABLI CA)
ACIDOSIS
METABLI CA
ATR
CETOACIDOSS
ALCALOSIS
METABLI CA
HTA
ESTUDIAR
EJE RAA
HI POPOTASEMI A DE CAUSA EXTRARRENAL
DIARREA CRNI CA, ADENOMA VELLOSO,
LAXANTES, FSTULA I NTESTI NAL O BILIAR,
TRATAMI ENTO DE LA ANEMI A, TRANSFUSI N,
SUDORACI N PROFUSA
EAB NO CARACTERSTICO
POLIURIA POS NTA Y
POSOBSTRUCTIVA,
HlPOMG
++
, HIPERCALCEMIA,
C1SPLATINO, ANFOTERICINA,
AMI NOGLUCSI DOS,
CARBOXI PENCI LI NAS
PA
NORMAL
DIURTICO
HIPOMG++
BARTTER
GlTELMAN
ATR: acidosis tubular renal; HTA: hi pertensi n arterial; PA: presi n arterial; eje RAA: eje renina-angioten-
sina-aldosterona; EAB: estado cido-base
El tratamiento urgente se realiza por va endovenosa con solucin de cloruro de K
+
(CIK):
Ca d a a mp o l l a de 5 r n l c o n t i e n e 15 m E q de C1 K
+
.
D e b e n d i l u i r s e 2 a mp o l l a s ( 3 0 m E q ) e n 3 0 0 5 0 m i de s o l u c i n f i s i o l -
gi c a ( SF) y se a d mi n i s t r a e n 2 Hor as ( e l r i t m o de i n f u s i n n o de be s u p e r a r
l os 3 0 mE q / h ) . N u n c a de be d i l u i r s e e n d e x t r o s a y a q u e esta l t i ma e s t i -
mu l a l a s e c r e c i n de i n s u l i n a y p u e d e p r o f u n d i z a r l a h i p o p o t a s e mi a .
Re a l i z a r c o n t r o l e s cada 2 4 h o r a s has t a l o g r a r u n a p o t a s e mi a de 3 , 5
m E q / L ( e n p a c i e n t e s d i g i t a l i z a d o s e l o b j e t i v o es 4 m E q / L ) .
A n t e a r r i t mi a s graves o c u a d r i p a r e s i a , se de be r e a l i z a r e l t r a t a mi e n t o e n
t e r a p i a i n t e n s i v a ( U T I ) , p a r a a u me n t a r l a v e l o c i d a d de a d mi n i s t r a c i n a
6 0 - I O O m E q / h p o r b o mb a de i n f u s i n y acceso v e no s o c e n t r a l .
medio interno
1 0
3
C o r r e g i r l a h i p o ma g n e s e mi a severa
S o l . fisiolgica o de xt os a 5 % 2 0 0 m i + I O m i de s ul f a t o de M g
+ +
al 2 5 %
a pas ar e n 15 mi n u t o s .
En aquellos pacientes asintomticos, s i n a l t e r a c i o ne s e l e c t r o c a r d i o g r f i c a s o c o n
h i p o p o t a s e mi a l eve ( 3 a 3 , 5 m E q / L ) , e l t r a t a mi e n t o de be r e al i z ar s e p o r v a
o r a l c o n s o l u c i n acuos a de g l u c o n a t o de K
+
.
L a s o l u c i n acuos a de g l u c o n a t o de K
+
c o n t i e n e 13 m E q cada I O m i .
L a dos i s i n i c i a l es de 6 0 - 9 0 mE q / d a y de be aj us t ar s e s e g n l a e t i o l o g a y
l a s e v e r i da d d e l d f i c i t .
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
C o n c e n t r a c i n de p o t a s i o s r i c o ma y o r a 5, 5 m E q / L .
ETIOLOGA
Las causas de h i p e r p o t a s e mi a r e a l ( d e s c a r t a nd o l a ficticia o p s e u d o h i p e r -
po t a s e mi a ) s o n p o r t r a n s l o c a c i n e x t r a c e l ua l a r de K
+
, p o r a p o r t e el evado
o p o r d f i c i t de e l i mi n a c i n r e n a l . ( T a b l a 1 6 . 2 )
| TABLA *6.2t CAUSAS DE HPERPOTASEMIA
PSEUDOHIPERPOTASEMIA
1. Torniquete excesivamente apretado
2. Muestra de sangre con hemolisis
3. Leucocitosis y trombocitosis intensas
POR FENMENO DE TRANSLOCACIN
1. Acidosis
2. Hiperglucemia grave (dficit de insulina)
3. Parlisis peridica hi perpotasmi ca
4. Drogas (propranolol, intoxicacin digitlica, succinilcolina)
POR APORTE ELEVADO
1. Exgeno: i atrogni co, transfusiones de sangre (almacenada durante ms de 21 das), sales
de potasio, dietas hi persdi cas intensas
2. Endgeno: traumatismo, lisis tumoral, reabsorci n de hematomas, hemolisis, rabdomi l i si s,
quemados, ejercicio fsico extenuante
DFICIT DE ELIMINACIN RENAL
1. Insuficiencia renal aguda (IRA) oligoanrica e insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
2. Hipoaldosteronismo (HA)
a. HA de causa suprarrenal (enfermedad de Addison, heparina, HA primario)
b. HA secundario (HA hi porreni nmi co por acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, nefritis
intersticial, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima de
conversi n de la angiotensina (IECA), SIDA, ciclosporina)
c. Por resistencia renal a la aldosterona (ATR tipo l hi perpotasmi ca, nefritis intersticial,
lupus, uropata obstructiva, amiloidosis, rion en esponja, ri on transplantado; di ur-
ticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorida)
3. Deplecin de volumen efectivo
4. Mielonia Mltiple
5. Trimetoprima
1 0
4 Guardia Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
CUADRO CLNICO
Lo s s nt oma s s ue l e n ser t ar d os y c ons i s t e n e n d e b i l i d a d mu s c u l a r , parestesi as,
f as ci cul aci ones e h i p o r r e f l e x i a . Es mu y r a r a l a par l i si s mu s c u l a r severa.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
De b e s o l i c i t a r s e : ( Gr f i c o 1 6 . 2 )
Anlisis de sangre: h e mo g r a ma c o n pl a que t a s , g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e -
mi a , i o n o g r a ma s r i c o ( n a t r e mi a , p o t a s e mi a , c l o r e mi a ) , c r e a t i n f o s f o -
q u i na s a , t r a ns a mi na s a s y E A B a r t e r i a l .
Anlisis de orina con ionograma urinario: p a r a e val uar e l c o mp o r t a mi e n t o d e l r i -
o n a nt e l a h i p e r p o t a s e mi a , es t i l e l i o n o g r a ma u r i n a r i o e n 2 4 h o r a s y
e l c l c u l o d e l G T T K .
ECG: l as a l t e r a c i o ne s v a r a n s e g n el g r a d o de h i p e r p o t a s e mi a . C o n val or e s
de 6 - 7 m E q / L a p a r e c e n Tpi c udas y p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o Q T . Po s -
t e r i o r me n t e ha y a p l a n a mi e n t o de l a o n d a P, p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o
P R y se e ns a nc ha e l c o mp l e j o Q R S . C u a n d o se e x c e de n l os 8 mE q / L , e l
c o mp l e j o Q R S c o nv e r g e c o n l a o n d a T d a n d o e l p a t r n de o nd a s s i n -
us oi da l e s s e g ui do de fibrilacin v e n t r i c u l a r c u a n d o e l K
+
es ma y o r de I O
mE q / L , p u d i e n d o p r o v o c a r p a r o c a r d a c o e n di s t o l e .
( HIPERPOTASEMIA )
w
REPETIR MUESTRA
(PSEUDOHIPERPOTASEMIA)
TRATAMIENTO URGENTE
GLUCONATO DE CA++
DEXTROSA/INSULINA
( HIPERPOTASEMIA)
[ I R A OLI GOANRI CA /IRCT? j -
NO
INCAPACIDAD RENAL DE
EXCRETAR K+
( I ECA, AI NE, ESPI RONOLACTONA?)
GTTK > 7 - 1 0 K+
u > 1 5 MEQ/DA
ELIMINACIN RENAL ADECUADA
HIPERPOTASEMIA POR REDI STRI BUCI N Y/O ALTO
APORTE EXGENO O ENDGENO
GTTK < 7 - 1 0 K+
U < 1 5 MEQ/DA
ELIMINACIN RENAL INADECUADA
HA PRI MARI O, SECUNDARI O O RESISTENCIA
RENAL A LA ALDOSTERONA
CRITERIOS DE INTERNACIN
D e p e n d e n de l a p a t o l o g a de base, p e r o c u a n d o e l K
+
es > 5>5 m E q / L y u n a
vez de s c a r t a da l a p s e u d o h i p e r p o t a s e mi a , r e q u i e r e u n a e v a l u a c i n p o r e l
es pec i al i s t a e n C l n i c a M d i c a .
Endocrinologay medio interno
M
5J^
TRATAMIENTO
Si hay s i gnos e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s c o mp a t i b l e s o l a p o t a s e mi a es ma y o r de
6, 5 mE q / L , de be r e al i z ar s e t r a t a mi e n t o u r g e n t e .
Gluconato de calcio al 10% ( a mp o l l a s de I O m i ) . T i e n e s l o ef ec t o e s t a b i l i z a do r
de l a me mb r a n a c e l u l a r . S u i n i c i o de a c c i n es r p i d o e n I a 3 mi n u t o s ,
p e r o br e v e ( 3 0 mi n u t o s ) . Se d i l u y e n I 2 a mp o l l a s e n I OO m i de s o l u c i n
fisiolgica y se a d mi n i s t r a n e n I O a 2 0 mi n u t o s , n u n c a m s r p i d o .
Dextrosa/Insulina. P r o d u c e descenso de l a po t a s e mi a p o r t r a n s l o c a c i n i n t r a -
c e l ul a r de K \ Se i n d i c a n 5O m i de de xt r os a al 5 0 % m s I O U de i n s u l i n a
c o r r i e n t e c o mb i na da s , a pasar e n 3 0 mi n u t o s . Su i n i c i o de a c c i n es a l os 2 0
mi n u t o s y d u r a p o r 4 a 6 h o r a s . E n pac i ent es c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l debe
ut i l i z a r s e i n i c i a l me n t e el 5 0 % de l a dosi s de i n s u l i n a ( 5 U I m s l a de x t r os a
5 0 % ) y eval uar l a r es pues t a ya q ue t i e n e n m s r i es go de h i p o g l u c e mi a .
Bicarbonato de sodio. T i e n e d o s f o r ma s de p r e s e n t a c i n : s o l u c i n 1 / 6 M
( c o n t i e n e 8 3 m E q e n 5 0 0 m i 17 m E q / m i ) y s o l u c i n i M ( c o n t i e n e I OO
m E q e n I OO m i I m E q / m l . ) . Se a d mi n i s t r a n e n t r e 5 0 y 1 5 0 m E q e n 3 0
mi n u t o s p o r v a E V . E l c o mi e n z o de a c c i n es a l os 5
_ 1
mi n u t o s y el ef ect o
d u r a 2 h o r a s . T i e n e es pec i al i n d i c a c i n e n l a h i p e r p o t a s e mi a as oc i ada a
l a ac i dos i s me t a b l i c a h i p e r c l o r mi c a .
L a estimulacin ^-adr enrgica p o r dr og a s c o mo e l s a l b u t a mo l n e b u l i z a d o t i e n e
u n ef ec t o p o b r e s o br e l a r e d i s t r i b u c i n d e l K
+
.
E n l os casos r ef r act ar i os a estas medi das ( habi t ual me nt e i ns uf i c i enc i a r e na l c r ni -
ca t e r mi n a l o aguda ol i g oa nr i c a ) , debe pl ant ear se l a hemodilisis de ur g e nc i a .
Las resinas de intercambio inico s o n ef ect i vas p e r o s u ef ec t o es n o t o r i o l u e g o de
8 a 12 h o r a s p o r l o q u e n o t i e n e n l u g a r e n el t r a t a mi e n t o a g u d o .
Bibliografa
Rose B, T Post. "I nt r oduc c i n a los trastornos del balance de potasio" En: Rose B, T Post.
Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002;
822-835.
Rose B, T Post. "Hipopotasemia". En: Rose B, T Post. Trastornos de los electrlitos y del
equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 836-887.
Rose B, T Post. "Hiperpotasemia". En: Rose B, T Post. Trastornos de los electrlitos y del
equilibrio cido-base. Madri d: Marban Libros, 2002; 888-930.
Montoi u, j . "Alteraciones del metabolismo de potasio". En: Farreras-Rozman. Medicina In-
terna. 13

ed. Madri d: Mosbi/Doyma Libros, 1995; 1 839-44.


Kairiyama 0, D Caputo. "Hipopotasemia". En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Te-
rapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000; 648-653.
Kairiyama 0, F Bazerque. "Hiperpotasemia". En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000; 653-659.
17. Trastornos del calcio
ROBERTO PARODI Y NAT AL I A EGRI
I nt r oducci n
E l c a l c i o c u mp l e u n r o l fisiolgico f u n d a me n t a l e n l a e x c i t a b i l i d a d n e u -
r o mu s c u l a r , l a t r a n s mi s i n d e l i mp u l s o n e r v i o s o , l a e s t a b i l i z a c i n de las
me mb r a n a s c e l ul a r e s , l a r e s pue s t a i n m u n e , l a c o a g u l a c i n , l a d i v i s i n y
mo t i l i d a d c e l u l a r .
L a c o n c e n t r a c i n s r i c a de c al c i o ( c a l c e mi a n o r m a l = 8, 5 1 0, 5 mg / d L )
i n c l u y e l a f o r ma i o n i z a d a l i b r e , q u e r e p r e s e nt a e l 5 0 % d e l c a l c i o t o t a l y es l a
fisiolgicamente act i va; e l 4 5 %
s e
e n c u e n t r a u n i d o a p r o t e n a s pl a s m t i c a s ,
p r i n c i p a l me n t e a l b mi n a , y e l 5 % r e s t a nt e f o r m a n d o c o mp l e j o s . C u a n d o
exi st e u n descenso de l a a l b u mi n e mi a , l a c o n c e n t r a c i n s r i c a de c al c i o t o t a l
se e n c u e n t r a f a l s a me nt e d i s mi n u i d a . As , p a r a v a l o r a r a d e c u a d a me n t e l a
c a l c e mi a , d e b e mo s c o r r e g i r s u v a l o r i n c r e me n t a d o o d e s c e n d i e n d o , 0 , 8
m g / d L p o r cada I g / d L de d i s mi n u c i n o a u me n t o de l a a l b mi n a s r i c a
s o b r e e l v a l o r n o r m a l ( 4 g / d L ) , r e s p e c t i v a me n t e .
O t r a ma n e r a de c o r r e g i r e l v a l o r de l a c a l c e mi a s e g n e l n i v e l de l as
p r o t e n a s t ot a l e s es a t r avs de l a s i g u i e nt e f r mu l a :
CALCIO CORREGIDO = Calcio total / (0,55 + Protenas totales / 16)
HIPOCALCEMIA
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n s r i c a de c a l c i o i n f e r i o r a 8, 5 mg / d L . E n p r i m e r l u g a r
se r e a l i z a r l a c o r r e c c i n d e l c a l c i o e n f u n c i n de las p r o t e n a s pl a s m t i c a s
p a r a de s c a r t a r l a p s e u d o h i p o c a l c e mi a .
ETIOLOGA
i ) De f i c i e n c i a de H o r m o n a P a r a t i r o i d e a ( P T H ) : h i p o p a r a t i r o i d i s mo
C o n g n i t a : apl as i a p a r a t i r o i d e a
Qu i r r g i c a o p o r i r r a d i a c i n : t r as l a c i r ug a o t r a t a mi e n t o c o n y o d o r a d i o -
a c t i v o e n di ver s as e n f e r me d a d e s t i r o i d e a s
I n f i l t r a c i n : h e mo c r o ma t o s i s , a mi l o i d o s i s , ne opl a s i a s
E n f e r me d a d e s c r t i c a s : p o l i t r a u ma t i s mo y g r a nde s q u e ma d o s
Re s i s t e nc i a s e a a l a P T H : p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s mo , h i p o ma g n e s e mi a
i n t e n s a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , i n t o x i c a c i n p o r flor
I d i o p t i c a
2,) De f i c i e n c i a de V i t a m i n a D
Di e t a o e x p o s i c i n s ol a r i n s u f i c i e n t e s
Endocrinologaj medio interno
10
7
S n d r o me de ma l a b s o r c i n
C i r u g a d e l t r a c t o di g e s t i v o s u p e r i o r
E n f e r me d a d h e p a t o b i l i a r , e s p e c i a l me nt e c o n col est asi s
I n s u f i c i e n c i a r e n a l
S n d r o me n e f r t i c o
An t i c o n v u l s i v a n t e s ( d i f e n i l h i d a n t o n a , b a r b i t r i c o s )
R a q u i t i s mo
3 ) P r e c i p i t a c i n de c a l c i o e n hue s o o t e j i d o s o u n i n a que l a nt e s d e l c a l c i o
Hi p e r f o s f a t e mi a
Pa nc r e a t i t i s a g uda
L u e g o de p a r a t i r o i d e c t o m a e n e l h i p e r p a r a t i r o i d i s mo p r i m a r i o , e n e l
s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r as e l t r a n s p l a n t e r e n a l
Qu e l a n t e s d e l c a l c i o :
c i d o e t i l e n d i a mi n o t e t r a a c t i c o ( E D T A )
C i t r a t o s , p o l i t r a n s f u s i o n e s de s angr e o p l a s ma
L a c t a t o , ac i dos i s l c t i c a
T r a t a mi e n t o c o n f o s c a r ne t
CLNICA
L a a p a r i c i n de s n t o ma s y s i g nos est d e t e r mi n a d a p o r l os v a l o r e s de l a
f r a c c i n i o n i z a d a y p o r l a v e l o c i d a d de i n s t a u r a c i n de l a h i p o c a l c e mi a .
( T a b l a 17. i )
L o s s i g nos i n i c i a l e s m s f r e c u e n t e s s o n l as par es t es i as y l a t e t a n i a . Es t a
l t i ma p u e d e p r e s e nt a r s e e s p o n t n e a me n t e me d i a n t e es pas mos c a r p o p e -
dal es o a t r av s de l a p r e s e n c i a de l o s s i g no s de C h v o s t e k y de T r o u s s e a u .
E l s i g n o de C h v o s t e k c o ns i s t e e n l a p r o d u c c i n de es pas mos p e r i b u c a l e s
c u a n d o se p e r c u t e e l n e r v i o f a c i a l 2 c m p o r d e l a n t e d e l l b u l o de l a o r e -
j a . E l s i g n o de T r o u s s e a u se o b t i e n e i n s u f l a n d o e l ma n g u i t o de p r e s i n
a r t e r i a l 2 O m m H g p o r e n c i ma d e l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a , l o q u e
p r o v o c a u n a i s q u e mi a de l os n e r v i o s di s t a l e s , d a n d o l u g a r a l a a p a r i c i n
d e l e s pa s mo d e l c a r p o .
Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular,
parestesias, convulsiones
Ansiedad, depresi n, irritabilidad, psicosis, demencia
Broncoespasmo, espasmo l ar ngeo, paro respiratorio
S ncope, arritmias, prol ongaci n del intervalo QT, insuficiencia
cardaca, hi potensi n, prdi da de la eficacia de tos digitlicos
| TABLA 17. 1; MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA |
NEURO L GI CA S-
PSIQUITRICAS
RESPIRATORIAS
CARDACAS
Fatiga, debilidad
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E X M E N E S C O M P L E M E N T A R I O S I N I C I A L E S
Laboratorio: g l uc e mi a , u r e mi a , c r e a t i ni ne mi a , na t r e mi a , pot as e mi a, c al c e -
mi a , protenas total es, al bmi na, ami l as e mi a, cr eat i nf os f oki nas a ( C P K ) ,
h e mo g r a ma c o n frmul a l e uc oc i t a r i a
Gasometra arterialj estado cido-base: l a al c al os i s met abl i ca y r e s p i r a t o r i a
pue de p r o d u c i r u n des c ens o del cal ci o i ni co, p e r ma n e c i e n d o n o r ma l
l a c a l c e mi a t ot al
Ele ctroca rdiogra m a
Radiografa de traxfrentejperfil
C R I T E R I O S D E I N T E R N A C I N
Hi p o c a l c e mi a aguda sintomtica
Hi p o c a l c e mi a crnica c o n t et ani a
Hi p o c a l c e mi a asintomtica, e n caso de que l a e nf e r me d a d de base s os pe -
c hada ame r i t e el i ngr es o hos pi t al ar i o
T R A T A MI E N T O
H i p o c a l c e mi a a g uda si nt omt i ca
Es una emergencia mdica que debe ser corregida de inmediatoj bajo controles intensivos.
1 . A d mi n i s t r a r gluconato de calcio al 10%:
Dos i s : I a 3 g p o r va E V ( i O - 3 O mi ) di l ui do e n 15 O mi de dext rosa al 5 %
a pasar e n I O mi n . De b i d o a que l os efectos de u n a dosi s ni ca de cal ci o
pe r s i s t e n dur a nt e 2 hor a s , l uego se debe c o n t i n u a r c o n u n a i nfusi n
c o n t i n u a de 6 g de gl uc onat o de cal ci o e n 5 r nl de dext ros a al 5 % a
l o l argo de 4 a 6 hor a s ( i O mi de gl uc onat o de cal ci o I O % = I g) .
Se debe me d i r l a c a l c e mi a cada 4 a 6 ho r a s y aj ust ar l a v e l oc i da d de
i nfusi n c o n el obj et i vo de al c anz ar u n a c a l c e mi a ent r e 8 y 9 mg / di .
Recordar que no deben ser infundidosjuntos enforma endovenosa el calcioj el bicarbonato.
2. Si mul t neament e c o n el i ni c i o de l a t er api a E V , a d mi ni s t r a r :
Gl u c o n a t o de cal ci o V O : 5 mg cada 6 hs .
C a l c i t r i o l V O : 0 , 5 u g / 2 4 h s .
3- S i a l as 2 4 hs . de i ni c i a da l a perfusi n de cal ci o n o se c or r i g e l a c al c e mi a
se debe d e t e r mi n a r l a ma g ne s e mi a e i ni c i a r t r at ami e nt o c o n sul f at o de
mag ne s i o p o r va E V I 5 0 mg di l ui dos e n I OO mi de dext rosa al 5 % a
pas ar e n 15 mi n u t o s .
H i p o c a l c e mi a crni ca
Se debe i nt e nt a r c o r r e g i r l a causa si es pos i bl e. C o mo t r a t a mi e nt o pue de
ut i l i z ar s e cal ci o V O 1 5 0 0 - 3 0 O O mg/da y c al c i t r i ol 0 , 2 5
_ 0
, 5 ug/da.
HIPERCALCEMIA
D E F I N I C I N
Ca l c e mi a s upe r i or a I O, 5 mg / d L. Se debe a mayor i ngreso de cal ci o al lquido
Endocrinologaj medio interno
10
9J/
ext r ac el ul ar ( L E C ) p o r resorci n sea o absorci n i nt es t i nal y/o a me n o r
el i mi naci n r e n a l .
ETIOLOGA
Ms del 9 0 % de l os casos se deben a hiperparatiroidismoprimario o a neoplasias malignas.
Hiperparatiroidismo primario: c o mp r e n d e l a mayora de l os casos de hi p e r c a l c e -
mi as e n l a prctica a mbul a t or i a . E s u n t r as t or no comn, es pec i al ment e
e n muj e r e s a nc i a na s . Ca us a s : 8 5 % a d e n o ma de u n a glndula p a r a t i r o i -
des, 1 4% hi pe r pl as i a de las cuat ro glndulas y 1% c a r c i no ma par at i r oi de o.
C a s i s i e mpr e asi ntomti co, pue de f o r ma r part e del c ua dr o de ne opl as i a
e n d o c r i n a ml t i pl e ( N E M ) .
Neoplasias malignas: abarca l a mayora de l os casos de hi per c al c emi a e n paci ent es
i nt e r nados . Cncer de ma ma y pul mn c o mp r e n d e n ms del 5 0 % de l os
casos de hi pe r c al c e mi a asoci ada a neopl asi as. Do s mec ani s mos pr i nc i pal es :
a) Osteolisis local: se p r o duc e slo c ua ndo el t u mo r i nvade ext ensament e el
hues o ( ma ma , l i nf o ma , mi e l o ma ) . b) Hipercalcemia humoral: l os pr oduc t os
t umor al es actan e n t odo el or g ani s mo es t i mul ando l a resorcin sea y
di s mi nuy e ndo l a excrecin de cal ci o; el ppti do r el ac i onado c o n l a P T H
( P T H r ) , acta a travs de r ec ept or es pa r a P T H ; es i ndet ect abl e p o r l os
i n mu n o anlisis par a P T H , y es u n me di a do r i mpor t ant e e n este c uadr o.
Puede verse asoci ado a c a r c i noma epi der moi de de pul mn, cabeza y cuel l o,
esfago, c a r c i no ma r e na l , vesi cal u ovrico. L o s paci ent es c o nh i p e r c a l c e -
mi a mal i gna casi s i empr e t i e ne n e nf e r me dad avanzada ( 7 5 % c o n metstasis
evi dent es) y clnicamente mani f i est as ( 9 8 % neopl as i a ya c onoc i da ) .
Sar c oi dos i s y ot ras g r a nul oma t os i s ( c oc c i di oi domi c os i s , hi s t opl as mos i s ,
t ube r c ul os i s , be r i l i os i s )
T o x i c i d a d p o r v i t a mi na D
Hi p e r t i r o i d i s mo
S ndrome al cal i no- l cteo
Inmovi l i zaci n
Ot r o s : h i p e r c a l c e mi a hi pocal ci ri ca f ami l i ar , frmacos ( l i t i o, h i d r o c l o -
r ot i az i da, t e of i l i na)
NEUROLGI CAS
GASTROINTESTINALES
NEROMSCULARES
DERMATOLGI CAS
REUMATOLGI CAS
CARDACAS
Poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal
Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusi n, estupor, coma
Anorexia, nuseas, vmi tos, consti paci n, lceras, pancreatitis
Debilidad de musculatura proximal
Prurito, calcificacin metastsica
Pseudogota (pirofosfato de calcio)
Acortamiento del intervalo QT, mayor sensibilidad a la digoxina,
ensanchamiento de onda T, bloqueo AV de l
2
grado, hi pertensi n arterial
\ ^
1 0
Guardia Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
M T O D O S C OMP L E ME NT A R I OS I NI CI AL E S
Laboratorio: g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a , n a t r e mi a , p o t a s e mi a , c al c e-
mi a , p r o t e n a s t ot al e s , a l b u mi n e mi a , a mi l a s e mi a , h e mo g r a ma , d e t e r mi -
n a c i n de p a r a t o h o r mo n a ( P T H )
Gasometra arterialj estado cido-base: l a aci dosi s me t a b l i c a p r o d u c e u n a u me n t o
de l a f r a c c i n i o n i z a d a de c a l c i o ; s i n e mb a r g o , l a c a l c e mi a t o t a l suel e ser
n o r m a l .
Electrocardiograma
Radiografa de trax de frentejperfil
ORI E NT ACI N E T I OL GI C A
Duracin: Si l a h i p e r c a l c e mi a s i n u n a causa e v i de nt e h a p e r s i s t i d o p o r m s
de 6 meses, e l h i p e r p a r a t i r o i d i s mo p r i m a r i o es casi s e g ur o .
Severidad: C u a n t o m s al t a l a c al c e mi a, m s p r o b a b i l i d a d de que s u o r i g e n sea
n e o p l s i c o ( 3 3 % ^
e
causa n e o p l s i c a c o n c a l c e mi a < 12 mg / d L , mi e n t r a s
q u e u n 7 9 % c o n c a l c e mi a > 16 mg / d L ) .
Medicin de PTH: s i e mpr e me d i r l a a u nq u e el di a gns t i c o de neopl as i a sea s egur o,
p o r q u e se ha asoci ado l a pr es enc i a de h i p e r a p a r a t i r o i d i s mo y de neopl asi as.
Ev a l u a c i n defuncin tiroideaj niveles de vitamina D: e n casos c o n P T H baj a y s i n
e v i de nc i a de ne o p l a s i a .
Si se s os pec ha n e o p l a s i a p u e d e ser t i l l a me d i c i n de p a r a t o h o r mo n a
s mi l ( P T H r ) .
CRI T ERI OS DE I NT E R NA C I N
Hi p e r c a l c e mi a a g uda s i n t o m t i c a
Hi p e r c a l c e mi a c r n i c a c o n s n t o ma s n e u r o l g i c o s
Hi p e r c a l c e mi a a s i nt o m t i c a , e n caso de q u e l a e n f e r me d a d de base s os pe-
c ha da a me r i t e e l i n g r e s o h o s p i t a l a r i o .
T RAT AMI ENT O
Me d i d a s p a r a a u me n t a r l a e x c r e c i n r e n a l de c a l c i o y d i s m i n u i r l a r e s o r -
c i n s e a .
S i c a l c e mi a > 12 mg / d L o s i n t o m t i c a t r a t a mi e n t o i n me d i a t o
1 . Reposicin del volumen extracelular e hiperhidratacin: s o l u c i n fisiolgica a 3 0 0
5 0 0 m l / h i n i c i a l me n t e , 3 a 4 l i t r o s e n 2 4 hs . Bus c a r c o mo o b j e t i v o u n a
di ur e s i s de I O O - 2 0 0 ml / h . C o n t r o l e s s er i ados cada 6- 1 2 ho r a s de c a l c i o,
p o t a s i o , s o d i o y ma g ne s i o pl a s m t i c o s . F u r o s e mi d a : se u t i l i z a s o l a me n t e
s l o p a r a l a s obr e c a r g a de v o l u me n .
2 . Pamidronato: b i f o s f o n a t o q u e i n h i b e l a r e s o r c i n s e a . Do s i s de 3 0 - 6 0
9 0 m g d i l u i d o s e n 4 h o r a s e n d o v e n o s o .
S i c a l c i o > 1 3, 5 mg / d L = 9 0 m g d i l u i d o s e n I OOO cc de x t r o s a 5 % o
s o l u c i n fisiolgica e n 6 a 2 4 hs . C o mi e n z a a a c t ua r a l as 4 8 hs , al c anz a
Endocrinologa y medio interno
e l p i c o a l os 7 d as y e l e f e c t o d u r a has t a 2 s emanas . Ef e c t os i nde s e a bl e s :
h i p o ma g n e s e mi a , h i p o f o s f a t e mi a y fiebre.
3. Calcitonina: i n h i b e l a r e s o r c i n s e a y a u me n t a l a e x c r e c i n r e n a l de c a l c i o.
Do s i s 4 - 8 U l / k g cada 6- 1 2' hs . S C o I M . A c c i n r p i d a ( e n h o r a s ) , p r o -
d u c e t a q u i f i l a x i a , me n o s p o t e n t e , p o c o t x i c o , s e g ur o e n i n s u f i c i e n c i a
r e n a l , ef ect o a na l g s i c o e n met s t as i s s eas , se usa j u n t o c o n b i f o s f o na t o s
e n h i p e r c a l c e mi a s graves, p a r a t e n e r a c c i n r p i da . Ef e c t os i nde s e abl e s :
r u b e f a c c i n , n us e a s y r e a c c i o ne s a l r g i c a s .
4 . Plicamicina (mitramicina): i n h i b i d o r de l a r e s o r c i n sea, de 2
a
l nea, me n o s
p o t e n t e y p e o r t o l e r a d o que el p a mi d r o n a t o . Ef ect os s e c unda r i os h e ma t o -
l g i c os ( p l a q u e t o p e ni a , d i s f i b r o g e n e mi a ) , i ns uf i c i e nc i a r e n a l y he pt i c a.
5. Corticoides: r e d u c e n l a c al c emi a i n h i b i e n d o l a l i b e r a c i n de c i t o qui na s , p o r
ef ect o ci t ol t i co di r e c t o s obr e al gunas cl ul as t umor a l e s , p o r i nh i b i c i n de l a
a b s o r c i n i nt e s t i na l de l cal ci o y a u me n t a n d o l a e x c r e c i n r e n a l . Ef i caces e n
l a hi p e r c a l c e mi a de l mi e l o ma , ot r as neopl asi as he ma t ol g i c a s , sar coi dosi s e
i nt ox i c a c i n p o r v i t a mi n a D . Pr e dni s o na 2 0 - 5 0 mg cada 12 hs o equi val ent e,
p o r 5 - I O d as hast a es t abi l i zar l a c al c emi a y l ue go r e d u c c i n g r a dua l .
6 . Fosfato oral: s l o s i l a f o s f a t e mi a es < 3 mg / d L y f u n c i n r e n a l n o r m a l .
7. Galio: p o t e n t e agent e a n t i r r e s o r t i v o , el evado cost o e i n f u s i n de 5 d as .
8 . Ketoconazoh e n s a r c o i do s i s y e n f e r me d a d e s g r a n u l o ma t o s a s .
9 . Dilisis: e n pa c i e nt e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
I O . Paratiroidectoma: n i c o t r a t a mi e n t o ef i caz pa r a el hiperparatiroidismo primario.
Indicaciones parala ciruga: a) hi p e r c a l c e mi a s i nt omt i c a, b ) ne f r o l i t i a s i s , c) d i s -
mi n u c i n de l a masa sea (ost e t i s fibroqustica), d) cal cemi a > de 12 mg / d L ,
e) e da d me n o r de 5 0 a o s , f ) i mp o s i b i l i d a d de s e g ui mi e nt o a l a r g o pl az o, g)
e n f e r me d a d ul c er os a p pt i c a r e f r ac t ar i a, panc r e at i t i s . Lo s paci ent es a s i nt o -
m t i c os p u e d e n ser segui dos c o n eval uaci ones de l est ado c l ni c o , c al c emi a y
c r e a t i n i n e mi a ( cada 6- 1 2 meses) y de l a masa sea ( a nu a l ) .
Bi bl i ograf a
Prendi vl e S, Burman KD, Wartofsky L, etal. "Evaluation and treatment of post-thyroidecto-
my hypocalcemia". The Endocrinologist 1998;8:34-40.
Suki WN, Yium jj, Van Minden M., etal. "Acute treatment of hypercalcemia with furosemi-
de". N Engl J Med 1970;283:836-840.
Gucal PR, Ritch P, Wiernik PH, et al. "Comparative study of pamidronate disodium and etidronate
disodium in the treatment of cncer - Related hypercalcemia"./Clin Oncol 1992;10:134-42.
Bringhurst F, De May M, Krane S, etal. "Metabolismo seo y mineral en las personas sanas
y enfermas". En: Kasper D, Braun Wald E, Fauli A, Harrison et al. Harrison, Principios de
Medicina Interna. Mxi co DF: Me Graw-Hill Interamericana, 2006.
Singer, G. "Tratamiento hidroelectroltico". En: Shughada N, Kellie Flood, Subramanian
Paranjothi, et al. Manual Washington de teraputica mdica. 30
9
ed. Buenos Aires: Me
Graw-Hill Interamericana, 2001.
18. Crisis tirotxica
GAST N CHI GANER
DEFINICIN
A c e n t u a c i n e x t r e ma de l a t i r o t o x i c o s i s , q u e p u e d e c o mp r o me t e r l a v i d a ,
c o n d e s c o mp e n s a c i n mu l t i s i t mi c a .
Ge n e r a l me n t e se asoci a a l a e n f e r me d a d de Gr ave s , as c o mo t a mb i n
al b o c i o m u l t i n o d u l a r t x i c o .
MANIFESTACIONES CLNICAS
P r o p i a s d e l h i p e r t i r o i d i s mo :
B o c i o , p r o p t o s i s , mi r a d a fija, s o p l o , h i s t o r i a de i n t o l e r a n c i a a l c a l o r ,
p r d i d a de pe s o, a u me n t o d e l a p e t i t o , n e r v i o s i s mo , i n s o mn i o
Pr o p i a s de l a t o r me n t a t i r o i d e a :
F i e b r e , t a q u i a r r i t mi a s ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s i n u s a l ,
t a q u i c a r d i a p a r o x s t i c a s u p r a v e n t r i c u l a r , e t c . ) , n u s e a s , v mi t o s ,
d i a r r e a , d o l o r a b d o m i n a l , d e s h i d r a t a c i n , d e b i l i d a d , d e l i r i o ,
c o ma
FACTORES PRECIPITANTES
I n f e c c i n , a l t e r a c i n d e l es t ado me n t a l , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , c e t o a c i -
dos s di a b t i c a , t r a u ma , c i r ug a , r a d i o i o d o
CRITERIOS DIAGNSTICOS ( T a b l a 18. 1)
I . A l t e r a c i n e n l a t e r mo r r e g u l a c i n
2,0 A l t e r a c i n e n e l s i s t ema n e r v i o s o c e n t r a l
3 . Di s f u n c i n g a s t r o i n t e s t i n a l
4 . I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
5. T a q u i a r r i t mi a ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r )
6. A n t e c e d e n t e de e v e nt o p r e c i p i t a n t e
LABORATORIO
E l d i a g n s t i c o es e mi n e n t e me n t e c l n i c o , p o r l o q u e n o de be d e mo r a r s e e l
i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o a l a es per a de l os r e s ul t a do s de l a b o r a t o r i o .
T 3 y T 4 el evadas y T S H s u p r i mi d a
P u e d e n e x i s t i r l e uc o c i t o s i s y a l t e r a c i o ne s d e l h e p a t o g r a ma .
TRATAMIENTO
I . D i r i g i d o c o n t r a l a g l n d u l a t i r o i d e s :
a. I n h i b i c i n de l a s nt es i s de nu e v a h o r m o n a :
P r o p i l t i o u r a c i l o ( P T U ) 2 0 0 - 2 5 0 mg / 4 hs . V O ( o r e c t a l )
Me t i l me r c a p t o i mi d a z o l ( M M I ) 2 0 - 2 5 mg / 4 hs .
b . I n h i b i c i n de l a s e c r e c i n :
Y o d o : s o l u c i n de L u g o l : 5 got as /8 hs . V O
Endocrinologaj medio interno
1 1
3
I o d u r o de s o d i o : 0, 5 - T g / l 2 hs . E V
C a r b o n a t o de L i t i o : 3 0 0 mg / 6 hs .
2. D i r i g i d o a l a d e s c o mp e n s a c i n h o me o s t t i c a :
a. H i p e r t e r m i a : p a r a c e t a mo l , e n f r i a mi e n t o f s i c o
b . De s h i d r a t a c i n : fluidos, e l e c t r l i t o s , gl uc os a, v i t a mi n a s
c. S o p o r t e v i t a l : o x g e n o , pr e s o r e s , c o r t i c o i d e s , si es ne c e s a r i o d i u r -
t i c os o d i g i t a l
3- D i s mi n u c i n de l a a c c i n p e r i f r i c a de l as h o r mo n a s :
a. I n h i b i c i n de l a c o n v e r s i n de T a T : p r o p a n o l o l ( 6 0 - I 2 0 mg / 6 hs .
V O 0 , 5 - 1 0 mg / l O- 1 5 m i n E V ) , c o r t i c o i d e s ( h i d r o c o r t i s o n a . I OO
mg / 8 hs . l as p r i me r a s 2 4 hs . c o n r e d u c c i n g r a d u a l p o s t e r i o r )
b . Be t a bl o que o a dr e n r g i c o : p r o p a n o l o l , a t e no l o l ( 2 5 - 5
O
mg / l 2 hs. V O )
c. R e mo c i n d e l exceso de h o r m o n a : pl a s ma f r e s i s , di l i s i s
TERMORREGULACIN (K) 37,2 -37,7 5
37,8-38,2 10
9
F = 2C( 9/5) + 32 38,3 -38,8 15
38,9-39,3 20
39,4-39,9 25
>39,9 30
ALTERACIN SNC Ausente 0
Moderada agitacin 10
Delirio, letarga, psicosis 20
Convulsiones, coma 30
DISFUNCIN GASTROINTESTINAL Ausente 0
Diarrea, nuseas, vmi tos 0 dolor 10
abdominal
Ictericia inexplicable 20
FRECUENCIA CARDACA 90-109 5
(latidos por minuto) 110-119 10
120-129 15
130-139 20
>140 25
INSUFICIENCIA CARDACA Ausente 0
Leve (edemas) 5
Moderada (rales bibasales) 10
Severa (EAP) 15
FIBRILACIN AURICULAR Ausente 0
Presente 10
EVENTO CLNICO PRECIPITANTE Ausente 0
Presente 10
EAP: edema agudo de pul mn
Score total: Baja probabilidad: < 25; intermedio: 26-44 y alta probabilidad: >45
Bi bl i ograf a
Wartofsky, L. "Thyrotoxic Storm". En: Braverman LE, RD Utiger (Eds.). The Thyrid: A Funda-
mental and Clinical Text, 9
t h
ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 2005;651-659.
1 1
* Guar di a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
Burch HB, LWartofsky. "Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm". Endocrinol Metah
Clin NorthAm 1993;22(2):263-77.
Nayac B, K Burman. "Thyrotoxicosis and thyroid storm". Endocrinol Metab Clin North Am.
2006;35(4):663-86.
Pimentel, L etal. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory
rev\e\N".J Emerg Med. 2005;28(2):201-9.
19. Coma mixedematoso
GAST N CHI GANER
DEFINICIN
Es t a do c r t i c o , s ever o, de h i p o t i r o i d i s mo q u e p u e d e c o mp r o me t e r l a v i d a ,
e n pa c i e nt e s c o n l a r gos p e r o d o s de u n severo h i p o t i r o i d i s mo n o t r a t a d o ,
e n q u i e n e s f a l l a n l os me c a n i s mo s a da pt a t i v os e nc a r g a dos de ma n t e n e r l a
ho me o s t a s i s .
L a ma y o r a de l os pa c i e nt e s , s i n e mb a r g o , n o se e n c u e n t r a e n es t ado de
c o ma y l a e n f e r me d a d , e n c a mb i o , r e p r e s e n t a u n a f o r ma de h i p o t i r o i -
d i s mo d e s c o mp e ns a d a .
L a e n f e r me d a d suel e p r o g r e s a r l e n t a me n t e e n meses o a o s , p e r o p u e d e
o c u r r i r s b i t a me n t e e n q u i e n e s s u s p e n d e n l a me d i c a c i n de r e e mp l a z o
h o r m o n a l t i r o i d e a o p o s t i r o i d e c t o m a .
MANIFESTACIONES CLNICAS
Al t e r ac i n d e l est ado me n t a l ( u s u a l me n t e l e t a r g a y s o mn o l e n c i a e s t n
pr es ent es desde meses pr e v i o s , el s u e o p u e d e o c u p a r ms de 2 0 hs . di ar i as
e i n t e r f e r i r c o n l a a l i me n t a c i n )
H i p o t e r mi a ( o aus enci a de fiebre ant e pr oc e s os i nf e c c i os os , g e n e r a l me n t e
se p r e s e n t a e n meses de i n v i e r n o )
Ed e ma s
E n g r o s a mi e n t o de l a p i e l
C a d a d e l c a be l l o
B r a d i c a r d i a
Ca q u e x i a
Di s t e n s i n a b d o mi n a l y ves i cal
I n s u f i c i e n c i a v e n t i l a t o r i a
Ac i d o s i s r e s p i r a t o r i a
I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , s ho c k
FACTORES PRECIPITANTES
I n f e c c i n , e x p o s i c i n a l f r o , s o br e do s i s de dr og a s ( d i u r t i c o s , d i g f t & l ^ p
sedant es, e t c . ) , c i r ug a , ac c i dent es c er ebr ovas c ul ar es , t r a u ma , h e mo r r a g i a
di ges t i va, h i p o g l u c e mi a
LABORATORIO
T 3 y T 4 l i b r e de s c e ndi da s y T S H el evada
Pu e d e e x i s t i r h i p o n a t r e mi a , h i p o c l o r e mi a y e l e v a c i n de l a C P K .
TRATAMIENTO
1. Re e mp l a z o h o r m o n a l :
a. T i r o x i n a : 7 mc g / k g ( 3 5 0 - 5 0 0 mc g ) E V , m s I O O mc g / d a E V , o
b . T r i i o d o t i r o n i n a 2 0 - 4 0 mc g / 6 - 8 hs . , o
c. C o mb i n a c i n de a mba s
d . H i d r o c o r t i s o n a I O O mg / 8 hs . E V p o r 2 4 hs , l u e g o de s c e nde r
e. Se debe pasar a v a o r a l u n a vez que el pa c i e nt e se e n c u e n t r e es t abi l i z ado
h e mo d i n mi c a me n t e y r e c i b i e n d o ot r a s me d i c a c i o n e s or a l e s .
2 . S u s t i t u t i v o :
V e n t i l a c i n me c n i c a , e x p a n s i n de v o l u m e n , c a l e n t a mi e n t o c o n
f r azadas ( n o a c t i v o )
3 . De l os f a c t or e s de s e nc a de na nt e s :
a. I n f e c c i n , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , a l t e r a c i o ne s e l e c t r o l t i c a s , et c.
b . P u e d e n u t i l i z a r s e a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s hast a p o d e r de s c a r t a r u n
p r o c e s o i n f e c c i o s o , p r i n c i p a l me n t e r e s p i r a t o r i o .
Bi bl i ograf a
Jordn, RM. "Myxedema coma. Pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis".
Med Clin North Am 1995;79:185-194.
FUers E, WM Wiersinga. "Myxedema coma". RevEndocr Metab Dis 2003;4:137-141.
Raglnd E, Urbanic RC, Harwood-Nuss AL, et al. (eds). Thyroid Emergencies. Philadelphia:
Lippincott-Raven Pub, 1996;736-41.
Roberts CG, PW Ladenson. "Hypothyroidism". Lancet 2004;363(9411):793-803.
Wogan, JM. "Endocrine disorders". En: Rosen P, Barkin RM, et al. (eds.). Emergency Medi-
cine: Concepts and Clinical Practice. Harcourt Brace, St. Louis, M0,1992:2242-59.
Yamamoto T, Fukuyama j , Fujiyoshi A. "Factors associated with mortality of myxedema
coma: report of eight cases and literature survey". Thyroid 1999;(12):1167-74.
ROBERTO PARODI Y PABLO CAMPI
Defi ni ci n
Es t o d a p r d i d a de s a ng r e o r i g i n a d a e n e l t u b o d i g e s t i v o , c l n i c a me n t e
a p a r e n t e o n o . Se c l as i f i c a c o mo :
He mo r r a g i a di gest i va a l t a : t o d o a q ue l s a ng r a do d e b i d o a l es i ones si t uadas
e n e l t r a c t o di g e s t i v o p o r e n c i ma d e l n g u l o de T r e i t z .
H e mo r r a g i a di ges t i va b a j a : s a ng r a d o p r o v e n i e n t e de l e s i one s s i t uadas
p o r de ba j o de d i c h o r e p a r o a n a t mi c o .
H e mo r r a g i a di ges t i va o c u l t a : s a ng r a do g a s t r o i n t e s t i n a l n o v i s i bl e p a r a el
p a c i e n t e o e l m d i c o , ma n i f e s t a d o p o r a n e mi a f e r r o p n i c a o p r u e b a de
s angr e o c u l t a e n ma t e r i a f e c al p o s i t i v a .
He mo r r a g i a di gest i va o s c u r a : s a ng r a do g a s t r o i n t e s t i n a l ( e v i de nt e u o c u l -
t o ) de f u e nt e de s c o no c i da l ue g o de u n a e v a l ua c i n i n i c i a l ( c o n e ndo s c o p i a
al t a y b a j a ) , q u e pe r s i s t e o r e c u r r e .
He ma t e me s i s : v mi t o s de s angr e o c o g u l o s ; p u e d e ser s angr e f r esca r o j a
r u t i l a n t e o r o j a o s c ur a , o r es t os h e m t i c o s os c ur os (borra de caf). S i e mp r e
i n d i c a u n o r i g e n a l t o d e l s a ng r a d o .
Me l e n a : e l i mi n a c i n de heces past osas, ne gr as , b r i l l a n t e s y ma l o l i e n t e s .
Ge n e r a l me n t e de o r i g e n a l t o , p e r o n o s i e mp r e .
H e ma t o q u e z i a : e l i mi n a c i n de s a ng r e r o j a y b r i l l a n t e o de heces c o n
s a ng r e p u r a , c o g u l o s o d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . P o r l o g e n e r a l se d e b e
a u n a h e mo r r a g i a b a j a , s al vo e n e l 11%, a p r o x i ma d a me n t e , q u e es de
causa a l t a .
1. Hemorragia digestiva alta
CAUSAS
Ul c e r a p p t i c a
V r i c e s e s of g i c a s
Ga s t r i t i s e r os i v a
S n d r o me de Ma l l o r y - We i s s
Es of a g i t i s
Duo de ni t i s
Ma l f o r ma c i o n e s vas cul ar es
Ne o pl a s i a s
F stul a a o r t o d u o d e n a l p o s t q u i r r g i c a
INTERROGAR ACERCA DE:
C o n s u mo de a l c o h o l , c o n s u mo de a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r o i de o s , a s p i -
r i n a , a nt i c o a g u l a nt e s y o t r o s me d i c a me n t o s , a nt e c e de nt e s de h e mo r r a g i a s
di ges t i vas , a nt e c e de nt e s de g a s t r i t i s y l c e r a s g a s t r o d u o d e n a l e s , e p i g a s t r a l -
gi as pr e v i as , p i r o s i s , ant e c e de nt e s de he pa t o pa t a s , t r a ns f u s i o ne s , e pi s o di o s
de i c t e r i c i a , s n d r o me a s c t i c o - e d e ma t o s o , h e p a t i t i s p r e v i a , a nt e c e de nt e s
pe r s o na l e s y f a mi l i a r e s de c o a g u l o p a t a s , o t r o s s a ng r a dos mu c o s o s o c u t -
ne o s , p r e s e nc i a de v mi t o s p r e v i o s .
FACTORES PRONSTICOS:
E d a d avanzada
S h o c k
C o mo r b i l i d a d e s ( f a l l a h e p t i c a o r e n a l , c n c e r a v a nz a do, o t r a s )
Hal l az gos e n d o s c p i c o s : l c e r a p p t i c a F o r r e s t I , H a o de l o c a l i z a c i n e n
c ar a p o s t e r i o r d e l b u l b o d u o d e n a l , v r i c e s e s of gi c a s g r a nde s c o n p u n t o s
r o j o s
Re s a ng r a do ( a u me n t a l a mo r t a l i d a d I O veces)
H e mo r r a g i a e n p a c i e n t e c r t i c o
MANEJO EN LA GUARDIA:
Admi s i n h o s p i t a l a r i a i n me d i a t a
P r i o r i d a d eval uaci nhemodi nmi ca: p r e s i n a r t e r i a l , f r e c ue nc i a car d aca
( c o ns i de r a r si el pa c i e nt e r e c i be t r a t a mi e n t o c o n ( 3- bl oqueant es , e n d i a b -
t i c os y anc i anos l a ausenci a de t a q ui c a r di a r ef l ej a h i p o v o l e mi a ) ; T i l t test (se
c ons i de r a po s i t i v o u n a ca da de l a p r e s i n a r t e r i a l ma y o r de 15 m m H g o u n
a u me n t o e n l a f r e c ue nc i a de l pul s o ma y o r a 2 O l at i dos p o r mi n u t o ) , pr es enci a
de si gnos y s nt oma s de d e s c o mp e n s a c i n h e mo d i n mi c a ( s nc ope , s u d o r a -
c i n , f r i a l d a d c ut ne a, p i l o e r e c c i n, ma r e os , o r t o s t a t i s mo , pa l pi t a c i one s ,
pal i dez c ut ne o muc os a, di s nea, a ng i na de pe c ho , e t c . ) . Ot r o s pa r me t r o s de
e v a l ua c i n h e mo d i n mi c a se r es er van pa r a uni da de s de c ui da dos i nt e ns i v os
c o mo l a me d i c i n de l a p r e s i n venos a c e nt r a l o de l a di ur e s i s h o r a r i a .
Re a ni ma c i n i n i c i a l de pa c i e nt e s c o n de t e r i o r o he modi n mi c o: debe
ser agr esi vo c o n r e s t i t u c i n r pi da , e n mi n u t o s , de l os p a r me t r o s h e m o -
d i n mi c o s , a t ravs de v as pe r i f r i c a s ( dos ) de a l t o flujo o e n ocas i ones a
t r avs de u n a v a venos a c e n t r a l ; p r e f e r e n t e me n t e c o n s o l u c i n f i s i ol gi c a
( C l o r u r o de S o d i o 0 , 9 % ) hast a c o n s e g u i r ni ve l e s acept abl es de p r e s i n
a r t e r i a l , o b s e r v a n d o e s t r i c t a me n t e l a a p a r i c i n de s i gnos de s obr e c a r ga
h e mo d i n mi c a ( i ng ur g i t a c i n y ug ul a r , ral es c r e pi t ant e s e n las bases p u l m o -
nar es , e t c . ) , es pec i al ment e e n paci ent es anc i anos , c o n i ns uf i c i e nc i a car d aca
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , m s p r o p e n s o s a l a s obr e c ar ga de v o l u me n .
a ^9
U n a vez a l c a nz a da l a e s t a b i l i da d hemodi nmi c a: t ac t o r e c t a l y c o l o c a c i n
de s o n d a na s o g s t r i c a . P e r mi t e c o n f i r ma r el s a ng r a do , l avar e l e s t ma -
go p r e v i o a l a e n d o s c o p i a , y t e n e r u n a i de a de l a a c t i v i d a d d e l s a ng r a do
di g e s t i v o s e g n e l t i p o de d b i t o . A s p o d e mo s de t e c t a r d b i t o h e m t i c o
r o j o r u t i l a n t e ( i n d i c a s a ng r a do a l t o a c t i v o ) ; d b i t o h e m t i c o e n borra de caf
( s a ng r a do a l t o s i n a c t i v i d a d a c t u a l ) ; b i l i o s o ( of r e c e u n a s e g u r i d a d c e r c ana
al 9 0 % de q u e n o p r e s e n t a u n s a ng r a do di g e s t i v o a l t o a c t i v o) y d b i t o d e l
mi s mo l q u i d o u t i l i z a d o e n e l l a v a do, p o r e j e mp l o s o l u c i n fisiolgica;
est o l t i mo p o d r a i n d i c a r l a pr e s e nc i a de u n es pas mo p i l r i c o p o r u n
s a ng r a d o a c t i v o e n e l b u l b o d u o d e n a l . Se destaca que estas inferencias son slo
orientadorasj deben considerarse en el marco de la evaluacin global de cada paciente pero
no por esto dejan de ser tiles.
L a b o r a t o r i o : h e ma t o c r i t o - h e mo g l o b i n a ( p u e d e n ser n o r ma l e s i n i c i a l -
me n t e ) , u r e mi a ( s u e l e v a c i n s i n f a l l a r e n a l s ug i e r e s a ng r a d o s e v e r o ) ,
e l e c t r l i t o s , g r u p o s a n g u n e o y f a c t o r R h , p r u e b a s de f u n c i n h e p t i c a ,
t i e mp o de p r o t r o m b i n a , K P T T y r e c u e n t o de pl a que t a s .
E n d o s c o p i a di ges t i va a l t a : l o ant es p o s i b l e , d e n t r o de las 2 4 h o r a s de l a
a d mi s i n ; u t i l i d a d d i a g n s t i c a , p r o n o s t i c a y t e r a p ut i c a .
T r a n s f u s i o n e s de h e m o d e r i v a d o s : n o exi st e u n a c o n d u c t a u n n i me c o n
r e s pe c t o a es t o, c o mo c o n c e p t o g e n e r a l , d e b e n l i mi t a r s e a l as s i t ua c i o ne s
a b s o l u t a me n t e i mp r e s c i n d i b l e s . A s , se t r a n s f u n d e n pl a q ue t a s a n t e l a
p r e s e nc i a de s a ng r a do ac t i vo y me n o s de 5 0 OOO p l a q u e t a s / mm
3
; p l a s ma
f r es c o c o n g e l a d o e n s a ng r a do ac t i vo y tasa de p r o t r o m b i n a p o r de ba j o d e l
7 0 % , y c o n c e n t r a d o s de h e ma t e s c o n h e mo g l o b i n a s p o r de ba j o de 6 g / d i
o h e ma t o c r i t o me n o r e s de 2 0 % ; mi e n t r a s q ue se e v i t a n l as t r a n s f u s i o n e s
c u a n d o e l n i v e l de h e mo g l o b i n a es ma y o r de 9 g / d l o h e ma t o c r i t o ma y o r a
3 0 % ; e n caso de val or e s i n t e r me d i o s se de c i de e n base a las c ar ac t er s t i c as y
est ado d e l pa c i e nt e ( e da d, pr e s e nc i a de i n s u f i c i e n c i a c ar d ac a, c a r di o pa t a
i s q u mi c a , e n f e r me d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a c r n i c a , e t c . ) .
TRATAMIENTO
Se r e a l i z a u n a me n c i n g e n e r a l ya q u e s u ma n e j o excede e l mb i t o de l a
g u a r d i a .
Far mac ol gi c o:
Sangrado no variceal: i n h i b i d o r e s de l a b o mb a de p r o t o n e s ( O me p r a z o l : 4 0
mg / l 2 hs . i n i c i a l me n t e E V , l u e g o v a o r a l ) . E r r a d i c a r e l H. pylori ( l ue g o
d e l al t a h o s p i t a l a r i a ) .
Sangrado variceal: t e r l i p r e s i n a ( 0 , 4 U e n b o l o E V s e g ui do p o r 0 , 4 - 1 U / m i n
c o mo i n f u s i n c o n t i n u a ) , o c t r e o t i d e ( b o l o e n d o v e n o s o 2 5 ~ 5 F-g? se-
g u i d o de 2 5 " 5
o
p g / h o r a ) o s o ma t o s t a t i n a ( 2 5
o
Pg e n b o l o s e g ui do p o r
2 5 0 p g / h o r a ) .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Endos c pi c o:
No variceal: e l e c t r o c o a g u l a c i n m s i n y e c c i n de a d r e n a l i n a , p o l i d o c a n o l ,
e t a n o l a mi n a o a l c o h o l ( f a l l o e n 2,0% de l os casos) .
Variceal: i n y e c c i n de es cl er os ant es ( p o l i d o c a n o l , e t a n o l a mi n a ) , l i g a d u r a
c o n b a nda s ( di f c i l a nt e s a ng r a do a c t i v o ) .
Qui r r g i c o:
No variceal: al t a mo r b i mo r t a l i d a d ; s l o c u a n d o f a l l a n l os p r o c e d i mi e n t o s
e n d o s c p i c o s .
Variceal: t r a n s a c c i n e s of g i c a ( p o c o us a da ) ; shunt p o r t o s i s t mi c o t r a n s y u -
g u l a r p e r c u t n e o ( di f c i l a nt e s a ng r a do a c t i v o ) .
Ot r o s :
Baln de Sengstaken Blakemore: a nt e l a pe r s i s t e nc i a de u n s a ng r a do v a r i c e a l y l a
i mp o s i b i l i d a d de t r a t a mi e n t o e n d o s c p i c o ( b a l n g s t r i c o : 2 0 0 - 3 0 0 m i
de a i r e y b a l n e s o f g i c o : 2 0 - 4 0 m m H g ) .
2. Hemorragia digestiva baja
CAUSAS:
Di v e r t i c u l o s i s
Ect asi as vas cul ar es
C n c e r o p o l i p o s i s
Ul c e r a s / c o l i t i s ( i n f e c c i o n e s , e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a i n t e s t i n a l , c o l i t i s
i s q u mi c a o a c t ni c a , v a s c ul i t i s )
A n o r r e c t a l ( h e mo r r o i d e s , f i s u r a s y l c e r a s i di o p t i c a s )
Mi s c e l ne a s ( f s t ul a a o r t o c o l n i c a , l c e r a e s t e r c o r a l , s a ng r a do de a na s t o -
mo s i s o p o s p o l i p e c t o m a , e t c . )
MANEJO DEL PACIENTE
P r i o r i d a d e v a l u a c i n h e mo d i n mi c a
R e a n i ma c i n i n i c i a l de pa c i e nt e s c o n d e t e r i o r o h e mo d i n mi c o
De s c a r t a r h e mo r r a g i a di ges t i va al t a me d i a n t e l a o b t e n c i n de d b i t o b i l i o s o
p o r s o nd a na s o g s t r i c a y t a c t o r e c t a l
C o l o n o s c o p i a : m t o d o de e s t u d i o i n i c i a l ; se v i s ua l i z a hast a e l c i ego e n
9 5 % . E x a c t i t u d di a g n s t i c a de J2, a 8 6 % . P e r mi t e u n a l o c a l i z a c i n pr e c i s a
d e l s i t i o de s a ng r a do , o b t e n e r mue s t r a s bi ps i c a s y p o t e n c i a l i n t e r v e n c i n
t e r a p u t i c a .
Si n o se l o c a l i z a s i t i o de s a ng r a do o st e es de ma g n i t u d i mp o r t a n t e , r e a -
l i z a r art eri ograf a ( i d e n t i f i c a s angr ados de I a 1,5 m i / m i n ) . Se e x a mi n a
i n i c i a l me n t e l a a r t e r i a me s e n t r i c a s u p e r i o r ( 5 0 - 8 0 % de l os s a ng r a do s ) ,
l u e g o l a me s e n t r i c a i n f e r i o r y l a c e l a c a .
Pr e v i o a angi ogr af a se ha p r o p u e s t o el u s o de i mgenes p o r r a d i o n u c l e i d o s
( de t e c t a n s angr ados de O, I a 0 , 5 m i / m i n ) pa r a i d e n t i f i c a r s angr ado act i vo.
Gastroen te ro logia
12
\^
S i a n n o se de t e c t a s a n g r a d o se p u e d e r e a l i z a r e n d o s c o p i a a l t a c o n
e n t e r o s c o p i a (se o b s e r v a n l os p r i me r o s 6 0 c m d e l y e y u n o ) ; e s t udi o s
r a d i o l g i c o s p o r e n t e r o c l i s i s ( r a di o g r a f a o T A C ) ; o v i d e o c p s u l a e n -
d o s c p i c a .
Bi bl i ograf a
o Dallal, HJ y col. "ABC of the upper gastrointestinal tract: upper gastrointestinal haemo-
rrhage". BMJ 2001 ;323:115-7.
Palmer, KR. "Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines". Gut 2002;51:1-6.
Sharara, Al y col. "Gastroesophageal variceal hemorrhage". N Engl J Med 2001 ;345:669-81.
Mitchell, SH y col. "A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding". Am } Fam
Physician 2004;69:875-81.
Conrad, SA. "Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and
treatment modalities". CritCare Med 2002;30:5365-8.
Saab, S. "Approach to the patient with lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.).
UpToDate, Weesl ey, MA: UpToDate, 2004.
Saab, S. "Etiology of lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.). UpToDate,
Weesl ey, MA: UpToDate, 2004.
21. Abdomen agudte
ROBERTO PARODI YJAVI ER MONT ERO
Defi ni ci n
C u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a do p o r d o l o r a b d o mi n a l de a p a r i c i n r e c i e n t e
( me n o s de 6 h o r a s ) , a s oc i a do o n o a o t r o s s n t o ma s y q ue r e q u i e r e u n d i a g -
n s t i c o r p i d o y p r e c i s o p o r e l r i e s g o q ue este c o nl l e v a .
Consideraciones generales
U n a de las r e s p o n s a b i l i d a d e s m s c r uc i a l e s que ha de a f r o n t a r u n m d i c o es
l a i n t e r p r e t a c i n c o r r e c t a d e l d o l o r a b d o mi n a l . Ex i s t e n mu y pocas s i t u a -
c i one s c l ni c a s q ue e x i j a n m s e x p e r i e n c i a y c a pa c i da d de j u i c i o q u e el d o l o r
a b d o mi n a l . E n n i n g n o t r o mb i t o de l a me d i c i n a t i e n e m s i mp o r t a n c i a
u n a h i s t o r i a c l ni c a de t a l l a da y u n a e x p l o r a c i n f si ca me t i c u l o s a .
Es e s e nc i al a c t ua r c o n r a p i d e z , ya q ue e n casos de a b d o me n a g u d o q u i -
r r g i c o l a mo r t a l i d a d est e n f u n c i n d i r e c t a d e l r e t r a s o e n l a i n t e r v e n c i n .
Es i mp o r t a n t e i n t e n t a r l l e g a r a u n d i a g n s t i c o e t i o l g i c o exac t o, ya q u e el
p r o n s t i c o d i f i e r e c o n s i d e r a b l e me n t e e n r e l a c i n c o n l a causa.
A veces, d i s p o n i e n d o de t o d o s l os m t o d o s a ux i l i a r e s y de l a m x i ma
p e r i c i a c l ni c a es i mp o s i b l e es t abl ec er u n d i a g n s t i c o s e gur o e n e l m o m e n -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
t o de l a p r i me r a e x p l o r a c i n . S i b i e n n o exi st e u n a d e f i n i c i n c l a r a , e n l a
pr c t i c a se d e n o mi n a d o l o r a b d o m i n a l i n d i f e r e n c i a d o y es e l d i a g n s t i c o
d a d o a l os pa c i e nt e s c u a n d o n o se p u e d e e x p l i c a r s u c u a d r o p o r e t i o l o g a s
m s e s pe c f i c as . Es c o n s i d e r a d o u n di a g n s t i c o de e x c l u s i n y s e g n a l g uno s
e s t udi o s est o o c u r r e hast a e n u n 4 0 % de l os casos.
Mecanismos fsiopatognicos
E l d o l o r v i s c e r a l se t r a n s mi t e p o r f i b r a s ne r v i os as l oc al i z adas e n l a p a r e d
de l os r g a n o s hu e c o s y e n l a c ps ul a de r g a n o s s l i d o s , y se p r o d u c e
p o r d i s t e n s i n , i n f l a ma c i n o i s q u e mi a . G o m o l a i n e r v a c i n v i s c e r a l es
b i l a t e r a l , e l d o l o r suel e ser ma l l o c a l i z a do y p e r i u mb i l i c a l .
E l d o l o r p a r i e t a l se t r a n s mi t e p o r f i br a s l oc al i z adas e n m s c u l o s , n e r v i o s
y vasos s a n g u n e o s . Est e d o l o r suel e ser b i e n l o c a l i z a d o d e b i d o a q u e l a
i n e r v a c i n s o m t i c a es u n i l a t e r a l . P o r est o l a i r r i t a c i n d e l p e r i t o n e o
p a r i e t a l suel e ser b i e n l o c a l i z a da .
E l d o l o r r e f e r i d o es a q u e l q u e se p r o d u c e e n u n s i t i o d i s t a nt e d e l l u g a r de
m x i mo e s t mu l o p o r l a c o n f l u e n c i a de l as f i b r a s a f e r e nt e s de di s t i nt a s
r eas d e l c u e r p o e n l a m d u l a e s p i n a l .
Causas ( T a b l a 2,1.1)
L a ma y o r a de l as caus as de d o l o r a b d o m i n a l q u e se e v a l a n e n u n a g u a r -
d i a ( 9 0 % ) s o n p u r a me n t e m d i c a s . Las m s c o mu n e s s o n : di s p e p s i a ,
g a s t r o e n t e r i t i s , d i s me n o r r e a y o t r o s t r a s t o r n o s n e s p e c f i c o s .
Las p r i n c i p a l e s caus as de a b d o m e n a g u d o , que r e q u i e r e n u n d i a g n s t i c o
r p i d o y t r a t a mi e n t o u r g e n t e , y v a mo s a c o me n t a r m s e n de t a l l e s o n :
1. P e r f o r a c i n de vi s c er a hue c a
2 . I s q u e mi a i n t e s t i n a l
3- R u p t u r a de a n e u r i s ma y d i s e c c i n de a o r t a a b d o mi n a l
4 . O b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c o n o s i n c o mp r o mi s o v as c ul ar
5. A p e n d i c i t i s a g uda
6. Co l e c i s t i t i s y c o l a n g i t i s a guda
7. Abs ces os i n t r a a b d o mi n a l e s
8 . C o mp l i c a c i n de e mb a r a z o e c t p i c o
9- R u p t u r a h e p t i c a o e s p l ni c a
I O. Pa t o l o g a e x t r a a b d o mi n a l : i n f a r t o de mi o c a r d i o , c e t oa c i dos s di a b t i c a ,
i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l a g uda , e mb o l i a de p u l m n
Gastroentero logia
12
-3
| TABLA 2 1 . 1 : ABDOMEN AGUDO MEDICO
CAUSAS ABDOMINALES
GASTRODUODENAL: gastritis, enfermedad ulceropptica
INTESTINAL: leo paraltico, s ndrome de Ogilvie, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal,
diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas (enteritis, enterocolitis, fiebre tifoidea, amebiasis,
peritonitis bacteriana espontnea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa)
HEPTICA: hepatitis (viral, txi ca), congestin heptica
PANCRETICA: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica reagudizada
DE LA PARED ABDOMINAL: hematoma, celulitis
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
TORCICA: infarto de miocardio, neumon a, neumotorax, tromboembolismo pulmonar
RETRO PERITONEAL: pielonefritis aguda, clico renal, hematoma retroperitoneales
PLVICA: enfermedad pelviana inflamatoria aguda, endometriosis, ovul aci n, dilatacin vesical (globo
vesical)
METABLICAS: uremia, cetoacidoss diabtica, insuficiencia suprarrenal, porfiria, saturnismo
NEURGENAS: Herpes zster, tabes dorsal, compresi n por tumores, hernia de disco, s ndrome de
compresi n medular, artrosis de columna, radiculitis por compresi n, psicgeno
TABLA 2 1 . 2 : ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
PERFORACIN DE VISCERA HUECA:
lcera gastroduodenal
Apendicitis, colecistitis y diverticulitis perforadas
Embarazo ectpi co tubario complicado
OBSTRUCCIN INTESTINAL:
Intestino delgado: adherencias y bridas posqui rrgi cas, tumoral, i ntususcepci n
Intestino grueso: tumoral, bolo fecal, compresi n extr nseca
RUPTURA DE VSCERA SLIDA:
Ruptura hepti ca
Ruptura espl ni ca
VASCULAR:
Infarto mesentri co
Vl vul o del colon sigmoides y ciego
Hernia estrangulada
Tor si n de quiste ovri co
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma disecante de aorta abdominal
SITUACIONES QUE REQUIEREN DRENAE QUIRRGICO:
Abscesos intraabdominales
Colangitis aguda
Abscesos hepti cos o espl ni cos
Abscesos pancreti cos pospancreatitis aguda
Evaluacin del paciente con abdomen agudo
U n a a na mne s i s de t a l l a da y u n e x a me n f s i c o e x ha us t i v o s o n f u n d a me n t a l e s
par a e l d i a g n s t i c o . S i s t os s o n r e a l i z a dos a d e c u a d a me n t e , l os e x me n e s
c o mp l e me n t a r i o s a u me n t a n e l r d i t o d i a g n s t i c o t a n s l o e n u n I O % .
I n i c i a l me n t e , a nt e t o d o p a c i e n t e c o n d o l o r a b d o mi n a l de i n s t a l a c i n
r e c i e n t e c o mo s n t o ma p r i n c i p a l d e b e e v a l u a r s e l a p r e s e n c i a de s i g -
n o s d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a . E l h a l l a z g o de f r i a l d a d y p a l i d e z
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c u t n e a o mu c o s a , t a q u i c a r d i a , p u l s o d b i l e h i p o t e n s i n i n f i e r e q u e
se es t a n t e u n c u a d r o g r a v e c o mo l a i s q u e mi a me s e n t r i c a , p a n c r e a t i t i s
o sepsi s g r a v e de p r o b a b l e o r i g e n a b d o m i n a l ( p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a -
da s e c u n d a r i a a d i v e r t i c u l i t i s o a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a s ) . E n p a c i e n t e s
p o l i t r a u ma t i z a d o s o a n t i c o a g u l a d o s de b e s os pe c ha r s e h e m o p e r i t o n e o
s e c u n d a r i o a r u p t u r a de v i s c e r a s l i d a s ( h g a d o y b a z o ) y e n mu j e r e s j -
v e ne s c o n a me n o r r e a p r e v i a , e mb a r a z o e c t p i c o . G u a n d o se t r a t a de u n
p a c i e n t e h i p e r t e n s o o a n c i a n o d e b e n t e ne r s e e n c u e n t a e l d i a g n s t i c o de
h e ma t o ma r e t r o p e r i t o n e a l s e c u n d a r i o a r u p t u r a de a n e u r i s ma o a n e u -
r i s ma d i s e c a n t e de a o r t a a b d o m i n a l q u e t a mb i n p u e d e n a c o mp a a r s e
de s h o c k h i p o v o l mi c o .
De b e t e ne r s e e n c u e n t a q ue l a i s q u e mi a mi o c r d i c a ( s n d r o me c o r o -
n a r i o a g u d o ) , s o br e t o d o e n a nc i a no s y d i a b t i c o s , p u e d e ma ni f e s t a r s e c o n
d o l o r e pi g s t r i c o o s nt o ma s i n e s p e c n c o s a b d o mi n a l e s y est ar a c o mp a a d o
de s hoc k, e n este caso c a r d i o g n i c o .
U n a vez de s c a r t a da l a i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a de b e i n i c i a r s e l a
h i s t o r i a c l n i c a c o mp l e t a . E n l a a n a mn e s i s d e b e t e n e r s e e n c u e n t a l a
e d a d y e l s exo ya q u e e n a n c i a n o s , p o r e j e mp l o , l os c u a d r o s s u e l e n ser
s o l a pa do s y ha y q u e t e n e r u n a l t o n d i c e de s os pe c ha . P o r o t r o l a d o , l as
mu j e r e s e n e d a d f r t i l p u e d e n t e n e r p a t o l o g a s p r o p i a s de est e g r u p o
( e mb a r a z o e c t p i c o , t o r s i n de q u i s t e o v r i c o o e n f e r me d a d p l v i c a
i n f l a ma t o r i a ) . L o s a n t e c e d e n t e s de i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s y e n -
f e r me d a d e s p r e v i a s c o mo e n f e r me d a d c a r d a c a ( c o r o n a r i a , i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a o a r r i t mi a s ) , di a be t e s , d i s l i p i d e mi a , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i -
cas ( p o r e j e mp l o : l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o ) , r e na l e s ( l i t i a s i s u r i n a r i a
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l ) y h e ma t o l g i c a s s o n i mp o r t a n t e s . L a c e t o a c i d o s s
d i a b t i c a es u n a causa f r e c u e n t e de a b d o m e n a g u d o q u e s l o r e q u i e r e
r e v e r s i n d e l t r a s t o r n o me t a b l i c o , a l i g u a l q u e e l s n d r o me u r mi c o .
E n p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s de f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r
( h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , t a b a q u i s mo , d i s l i p i d e mi a , d i a b e t e s ) o e n f e r -
me d a d i n s t a l a d a ( c o r o n a r i o p a t a , c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e , e t c . ) de b e
pe ns a r s e e n l as c o mp l i c a c i o n e s as oc i adas a s t as ( s n d r o me c o r o n a r i o
a g u d o , a n e u r i s ma d i s e c a nt e de a o r t a a b d o mi n a l , i s q u e mi a me s e n t r i c a
de o r i g e n e mb l i c o ) .
L a m e d i c a c i n q u e r e c i b e e l p a c i e n t e de be ser i n t e r r o g a d a e x ha us -
t i v a me n t e . L a i ng e s t a de a n t i b i t i c o s , a n a l g s i c o s , a n t i i n f l a ma t o r i o s y
a n t i e s p a s m d i c o s p u e d e n e nma s c a r a r l a g r a v e da d d e l c u a d r o . Ot r a s veces,
r e c a ba r este d a t o no s p u e d e ha c e r s os pe c har d e t e r mi n a d a s e nt i da de s .
L a c o mb i n a c i n d e l i n t e r r o g a t o r i o d e l d o l o r ( l o c a l i z a c i n , f o r ma de
i n i c i o , e v o l u c i n , i n t e n s i d a d , c ar ac t e r s t i c as y s n t o ma s as oc i ados ) j u n t o
Gastroenteroloma
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5
i l e x a me n f s i c o s o n l a cl ave p r i n c i p a l p a r a l l e g a r a u n d i a g n s t i c o p r e c i s o .
V t r avs de s t os , de be d i f e r e n c i a r s e l o s t r e s t i pos de d o l o r a b d o mi n a l
[ ue ms c o mnme nt e s o n expresi n de pat ol og as graves: e l d o l o r p o r
o mp r o mi s o p e r i t o n e a l i n f l a ma t o r i o ( d i f u s o o l o c a l i z a do ) , a que l p r o d u c i d o
>or o c l u s i n de vi s c er a h u e c a ( i n t e s t i n o y v a u r i n a r i a ) y e l de s e nc a de na do
>or c o mp r o mi s o v a s c ul a r . Es t a d i s q u i s i c i n p u e d e ser di f c i l p o r q u e e l
n t e r r o g a t o r i o y e l e x a me n f s i c o n o s i e mp r e s o n s e nc i l l o s y p o r q u e l os
: uadr os p u e d e n ser mi x t o s o c o ns e c ut i v o s .
.. E l d o l o r p e r i t o n e a l d i f u s o p u e d e da r s e e n l a perforacin de viscera hueca
( p o r e j e mp l o : g s t r i c a o d u o d e n a l ) , o p o r g e n e r a l i z a c i n de u n p r o c e s o
i n f l a ma t o r i o q ue i n i c i a l me n t e est aba l o c a l i z a do ( a p e n d i c i t i s , c ol e c i s t i t i s ,
d i v e r t i c u l i t i s ) . L a p e r f o r a c i n de vi s c er a hue c a , h a b i t u a l me n t e e s t ma g o
y d u o d e n o p o r l e s i n u l c e r o s a , suel e t e n e r u n i n i c i o b r u s c o d e l d o l o r e n
h e mi a b d o me n s u p e r i o r , mu y i n t e n s o y c o n t i n u o ; h a b i t u a l me n t e n o p r e -
sent a v mi t o s y se a c o mp a a de u n a b d o me n t e ns o ( v i e n t r e e n t a b l a ) , mu y
d o l o r o s o a l a p a l p a c i n y c o n s i g no de B l u mb e r g p o s i t i v o ( ma y o r d o l o r a l a
d e s c o mp r e s i n ) . L o s pa c i e nt e s s u e l e n est ar i n m v i l e s e n l a c a ma p o r q u e
e l m n i mo mo v i mi e n t o l es exac er ba e l d o l o r . L o s a nc i a no s p u e d e n n o
p r e s e n t a r e l t p i c o a b d o me n e n t a bl a , l o q u e suel e r e t r a s a r e l d i a g n s t i c o .
Es u n a s i t u a c i n gr ave y c o n g r a n r e p e r c u s i n d e l est ado g e n e r a l .
L a pancreatitis aguda es u n c u a d r o gr ave c o n g r a n r e p e r c u s i n d e l es t ado
g e ne r a l que se pr e s e nt a c o n d o l o r e n h e mi a b d o me n s u p e r i o r de a p a r i c i n
s bi t a e i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a , c o n i r r a d i a c i n a espal da as oc i ado a v mi -
t os , que e mp e o r a c o n e l d e c b i t o d o r s a l y se al i vi a al s ent ar s e. E l a b d o me n
es d o l o r o s o e n l a p a r t e s u p e r i o r y e n las f o r ma s graves suel e h a b e r s i gnos
de r e a c c i n p e r i t o n e a l di f us a q u e a p a r e c e n c o n las h o r a s .
E l d o l o r p e r i t o n e a l l o c a l i z a d o es a q u e l q u e se p r o d u c e c u a n d o u n
p r o c e s o i n f l a ma t o r i o - i n f e c c i o s o c o mp r o me t e a u n a r e g i n d e l p e r i -
t o n e o c o mo o c u r r e e n l a a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s o d i v e r t i c u l i t i s . Es t os
c u a d r o s t i e n e n u n a i n s t a l a c i n p r o g r e s i v a e n h o r a s de i n f l a ma c i n
e i n f e c c i n de estas vi s c er as hue c a s . E l d o l o r s uel e ser de i n t e n s i d a d
mo d e r a d a r e f i r i n d o l o c o mo ma l e s t a r o pes adez i n i c i a l me n t e ma l l o -
c a l i z a do s , p e r i u m b i l i c a l , ha s t a q u e c o mp r o me t e e l p e r i t o n e o p a r i e t a l
f o c a l i z n d o s e , p o r e j e mp l o , e n f os a i l a c a d e r e c h a e n l a apendicitis aguda
o e n e l c u a d r a n t e i n f e r i o r i z q u i e r d o e n e l caso de diverticulitis de sigmoi-
des, e x p r e s a n d o l as c a r a c t e r s t i c a s d e l c o m p r o m i s o p e r i t o n e a l p a r i e t a l
( r i g i d e z de l a r e g i n a f e c t a da , d o l o r a l a d e s c o mp r e s i n ) . L a colecistitis
aguda s ue l e c o me n z a r c o n e l ma l l l a ma d o c l i c o b i l i a r . E l d o l o r , q u e
s uel e a l c a nz a r s u a c m e n m i n u t o s , es c o n t i n u o ( n o c l i c o ) , se l o c a l i z a
e n e p i g a s t r i o e h i p o c o n d r i o d e r e c h o y se a c o mp a a de n u s e a s y v -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
mi t o s . E l c u a d r o es c o n s e c u e n c i a de l a d i s t e n s i n de l a v e s c u l a b i l i a r
p o r l a o b s t r u c c i n , g e n e r a l me n t e l i t i s i c a . Es t e c u a d r o p u e d e c e d e r o
p r o g r e s a r a l a i n f l a ma c i n e i n f e c c i n v e s i c u l a r ; c u a n d o es t o o c u r r e se
p r o d u c e l a c o l e c i s t i t i s a g uda c o n c o m p r o m i s o d e l p e r i t o n e o p a r i e t a l a
n i v e l d e l h i p o c o n d r i o d e r e c h o .
L a c o mp l i c a c i n m s t e mi b l e es l a p e r f o r a c i n de estas vi s c er as c o n
e l c o n s e c u e n t e v u e l c o a l a c a v i d a d a b d o m i n a l d e l c o n t e n i d o i n f e c t a -
d o , p r o d u c i e n d o u n a p e r i t o n i t i s d i f u s a ( v i e n t r e e n t a b l a , d o l o r a l a
d e s c o mp r e s i n g e n e r a l i z a d o ) . De b e t e ne r s e e n c u e n t a q u e n o s i e mp r e
est os p r o c e s o s t o m a n c o n t a c t o c o n e l p e r i t o n e o p a r i e t a l , c o m o e n
l a a p e n d i c i t i s r e t r o c e c a l o e n l a d i v e r t i c u l i t i s d e l s i g mo i d e s , y q u e e l
c u a d r o i n i c i a l me n t e m a l l o c a l i z a d o p u e d e e v o l u c i o n a r a l a p e r i t o n i t i s
d i f u s a s i n pa s a r p o r e l pas o p r e v i o ( p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a ) .
2 . E l d o l o r a b d o m i n a l a s o c i a d o a o b s t r u c c i n me c n i c a de u n a v i s -
c e r a h u e c a se c a r a c t e r i z a p o r ser u n d o l o r i n t e r mi t e n t e ( c a r c t e r c l i c o )
a u n q u e p u e d e ser c o ns t a nt e p o r di l a t a c i n p r o x i ma l a l a o b s t r u c c i n p e r o
s i e mp r e c o n e xac e r bac i one s s e c unda r i a s a l a c o n t r a c c i n d e l m s c u l o l i s o
pa r a f r a n q u e a r l a o b s t r u c c i n . L a obstruccin de intestino delgado, h a b i t u a l me n -
t e p r o d u c i d a p o r b r i d a s o a dhe r e nc i a s p o s q u i r r g i c a s , se a c o mp a a de
d i s t e n s i n a b d o mi n a l , v mi t o s y f a l t a de e l i mi n a c i n de heces y gases. L a
obstruccin colnica de causa t u m o r a l o p o r f e c a l o ma r a r a vez va a c o mp a a d a
de v mi t o s ; si a p a r e c e n s u e l e n ser t a r d o s y c o n c a r a c t e r s t i c a s f e c a l oi de s .
E l t a c t o r e c t a l de be r e al i z ar s e s i e mp r e e n estos casos.
E l d o l o r de l a obstruccin litisica de la va urinaria ( c l i c o r e n o u r e t e r a l )
t i e n e l as mi s ma s c a r a c t e r s t i c a s i n t e r mi t e n t e s s o l o q u e s ue l e i n i c i a r s e
e n l a r e g i n l u m b a r e i r r a d i a r a flanco y r e g i n g e n i t a l h o mo l a t e r a l .
L a r e t e n c i n a g uda de o r i n a , c o m n e n a nc i a no s , p u e d e ser causa de
d o l o r s u p r a p b i c o y ser e x p r e s i n de i n f e c c i n u r i n a r i a . E l h i p o g a s t r i o
suel e ser d o l o r o s o y se p a l p a e l g l o b o ves i c al .
3. S i b i e n l a embolia o trombosis de la arteria mesentrica p u e d e p r o d u c i r u n c u a d r o
c at as t r f i c o de d o l o r a b d o mi n a l i n t e n s o y di f us o c o n c ol aps o vas cul ar , c o n
l a mi s ma f r e c u e n c i a el c u a d r o p u e d e i n i c i a r s e c o n u n d o l o r a b d o mi n a l
l eve d u r a n t e 2 3 d as ant es de l a a p a r i c i n d e l c u a d r o p e r i t o n e a l d i f u s o
c o n d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . Es p o r est o que debe t e ne r s e u n a al t a sospecha
d i a g n s t i c a a nt e t o d o p a c i e n t e a n c i a n o o c o n e n f e r me d a d c a r di o v a s c ul a r
q u e p r e s e n t a u n d o l o r a b d o mi n a l c o n t i n u o y d i f u s o s i n s i g nos de p e r i -
t o n i s m o i n i c i a l me n t e .
E l c o m p r o m i s o v a s c u l a r p u e d e apar e c e r t a mb i n e n ot r as s i t ua c i one s .
E l vlvulo de colon sigmoidej la hernia estrangulada s o n dos e j e mpl o s de o b s t r u c c i n
me c n i c a q ue l u e g o se c o mp l i c a n p o r i s q u e mi a i n t e s t i n a l . E n estos casos
a
12
7
u n d o l o r q ue i n i c i a l me n t e er a c l i c o , se hace c o n t i n u o y p r o g r e s i v a me n t e
m s i n t e n s o c o n r e p e r c u s i n d e l es t ado g e n e r a l .
Exmenes complementarios
Se h a d e mo s t r a d o q u e l os m t o d o s c o mp l e me n t a r i o s me j o r a n l a r e n t a -
b i l i d a d d i a g n s t i c a e n u n I O%, de a q u se d e s p r e n d e l a i mp o r t a n c i a de l a
a na mne s i s y e l e x a me n f s i c o e n este p u n t o . S i n e mb a r g o , s o n t i l e s p a r a
e v al uar l a r e p e r c u s i n d e l c u a d r o y s u t r a t a mi e n t o .
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma c o mp l e t o , g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a ,
i o n o g r a ma , es t ado c i d o - b a s e y o r i n a c o mp l e t a .
H e mo g r a ma . E l r e c u e n t o y f r mu l a l e u c o c i t a r i a p u e d e ser t i l p a r a d i -
f e r e n c i a r c u a d r o s i n f l a ma t o r i o s c o mo a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s , d i v e r t i -
c u l i t i s , p e r i t o n i t i s , i s q u e mi a i n t e s t i n a l , q u e se a s oc i a n c o n l e uc o c i t o s i s
( > 1 2 O O O / mm
3
) y p r e d o mi n a n c i a de p o l i mo r f o n u c l e a r e s ( d e s v i a c i n
de l a f r mu l a l e u c o c i t a r i a a l a i z q u i e r d a ) de o t r o s banal e s o i n e s p e c f i c o s
( g a s t r o e n t e r i t i s , c o l o n i r r i t a b l e ) q u e n o s ue l e n a l t e r a r e l r e c u e n t o l e u -
c o c i t a r i o . E l anl i s i s d e l h e ma t o c r i t o , s o br e t o d o de f o r ma s e r i ada, t i e n e
i mp o r t a n c i a a nt e l a s os pec ha de h e mo r r a g i a ( p o r e j e mp l o , a n e u r i s ma
di s e c a nt e o r u p t u r a de a o r t a a b d o mi n a l ) .
B i o q u mi c a s a ng u ne a : l a g l u c e mi a es t i l d e b i d o a que u n a causa c o m n de
a b d o me n a g udo es l a c e t oac i dos s di ab t i c a y r e q u i e r e t r a t a mi e n t o u r g e n t e .
E l a u me n t o de l a u r e a y c r e a t i n i n a p u e d e n d a r c ue nt a de u n a a l t e r a c i n
r e n a l aguda c o mo ma n i f e s t a c i n de h i p o p e r f u s i n t i s u l a r , s obr e t o d o si es
ma y o r el a u me n t o p r o p o r c i o n a l de l a u r e a s obr e l a c r e a t i n i n a . E l i o n o g r a -
ma y e l anl i s i s d e l es t ado c i d o - b a s e s o n h e r r a mi e n t a s t i l es e n pa c i e nt e s
c o n v mi t o s o d i a r r e a . E l est ado c i d o - b a s e es t i l t a mb i n p a r a e l anl i s i s
de l a r e p e r c u s i n s i s t mi c a d e l c u a d r o . L a o r i n a c o mp l e t a p u e d e ser t i l
p a r a eval uar l a pr e s e nc i a de i n f e c c i n de l a v a u r i n a r i a o d e l r i o n c o n e l
hal l az go de p i u r a o c i l i n d r o s l e u c o c i t a r i o s , r e s pe c t i v a me nt e .
" S e g n e l c u a d r o c l ni c o d e b e n s ol i c i t ar s e ot r as d e t e r mi n a c i o n e s . E n el caso
de sospecha de pa nc r e a t i t i s l a a mi l a s e mi a es mu y t i l , s obr e t o d o si es ma y o r
a I OOO UI / 1 ; debe r e c o r da r s e que t a mb i n se el eva e n l a p e r f o r a c i n de
vi s c er a hue c a , p e r i t o n i t i s , t r o mb o s i s me s e n t r i c a , c e t o a c i do s s d i a b t i -
ca, c ol e c i s t i t i s y o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l a u n q u e n u n c a e n esas c i f r as . Si se
s os pecha p a t o l o g a b i l i a r e l anl i s i s de t r a ns a mi na s a s , f osf at asa a l c a l i na ,
g a ma g l u t a mi l t r a n s p e p t i d a s a y b i l i r r u b i n e mi a es i mp r e s c i n d i b l e . E l test de
e mba r a z o debe s ol i ci t ar s e e n t o d a mu j e r e n e dad f r t i l c o n a b d o me n a g udo,
e s pe c i a l me nt e c u a n d o se sospecha de e mba r a z o e c t p i c o c o mp l i c a d o .
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : e l i n f a r t o de mi o c a r d i o de be ser de s c ar t ado e n t o d o
p a c i e nt e c o n a b d o me n a g u d o , s o b r e t o d o e n a que l l os c o n d o l o r e n a b d o -
Gua r di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
m e n s u p e r i o r y a nt e c u a l q u i e r d o l o r a b d o mi n a l e n pa c i e nt e s q u e p u e d a n
t e n e r u n a p r e s e n t a c i n a t pi c a ( a nc i a no s , d i a b t i c o s , e t c . )
E s t u d i o s p o r i mgenes:
Lo s es t udi os r a di ogr f i c os d e b e n s ol i ci t ar s e s e g n l a p r e s u n c i n c l ni c a. L a
r adi ogr af a de t r a x f r e nt e debe sol i ci t ar se e n t o d o pa c i e nt e c o n a b d o me n
a g udo, es pec i al ment e e n a f e c c i n p r e d o mi n a n t e de l h e mi a b d o me n s upe -
r i o r y ant e l a sospecha de pa t ol og a t or c i c a y p e r f o r a c i n de vi scera hue c a
( pr es enc i a de n e u mo p e r i t o n e o ) . L a r adi ogr af a di r e c t a de a b d o me n t i e ne su
ma y o r u t i l i d a d e n l os c uadr os de o b s t r uc c i n i nt e s t i na l ( ni vel es hi dr o a r e o s ,
di s t e ns i n de asas i nt es t i nal es , n i v e l de l a o b s t r u c c i n) ; pue de ser t i l e n l os
casos de i s q u e mi a i n t e s t i n a l ( ne uma t os i s i nt e s t i na l ) y p e r f o r a c i n de vi scera
hue c a. L a p r o y e c c i n e n de c b i t o l a t e r a l c o n r ayo h o r i z o n t a l p ue d e ser n e -
cesari a e n aquel l os que n o p u e d a n r eal i z ar l a e n bi pe de s t a c i n.
L a e c o g r a f a a b d o mi n a l t i e n e s u m x i ma u t i l i d a d e n l a e v a l u a c i n de l a
p a t o l o g a h e p a t o b i l i a r ( c o l e l i t i a s i s , c o l e c i s t i t i s ) , e n e l p a c i e n t e p o l i t r a u -
ma t i z a d o o e n a q u e l c o n s i gnos de i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a p o r l a
sospecha de h e mo p e r i t o n e o s e c u nd a r i o a r u p t u r a de vi scer a s l i da ( h g a do
o ba z o ) o a n e u r i s ma de a o r t a a b d o mi n a l r o t o , r e s p e c t i v a me n t e , y e n e l
a b d o me n a g u d o de causa g i n e c o l g i c a ( e mb a r a z o e c t p i c o c o mp l i c a d o ,
t o r s i n de qui s t e f o l i c u l a r , e t c . ) . Pu e d e ser t i l a nt e l a s os pecha de p a n -
c r e a t i t i s a g uda , a p e n d i c i t i s a g uda , p a t o l o g a n e f r o u r o l g i c a ( p a t o l o g a
o b s t r u c t i v a ) , a n e u r i s ma a r t i c o , y p a r a l a d e t e c c i n de masas y abscesos
i n t r a p e r i t o n e a l e s . De b e t e ne r s e e n c ue nt a que es u n a t c ni c a c uy o anl i s i s
d e p e n d e de l a e x p e r i e n c i a d e l o p e r a d o r .
L a t o mo g r a f a axi al c o mp u t a d a de a b d o me n c o n c ont r as t e e ndov e nos o es el
e s t udi o que ma y o r i n f o r ma c i n a po r t a e n l a sospecha de pa t ol og a grave de l
a b d o me n . T i e n e u n al t o r di t o di agns t i c o e n pat ol og as de l r e t r o p e r i t o n e o ,
s obr e t o d o ar t i cas ( di s e c c i n y r u p t u r a de a n e u r i s ma ) , i n f a r t o i nt e s t i na l ,
t r a u ma t i s mo a b d o mi n a l y e n l a de t e c c i n de col ecci ones i n t r a b d o mi n a l e s .
A n t e u n c u a d r o de a b d o me n a g u d o i n t e n s o des de e l i n i c i o , s o br e t o d o
e n a b d o m e n s u p e r i o r , d e b e de s c a r t a r s e i n f a r t o de m i o c a r d i o ( E C G ) ,
p e r f o r a c i n de v i s c e r a hue c a ( bus c a r n e u mo p e r i t o n e o s e mi o l g i c a me n t e
s i gno de Po p e r y p o r r a d i o g r a f a ) , p a n c r e a t i t i s a g uda ( a mi l a s e mi a y eco -
g r a f a a b d o mi n a l o T A C ) , a n e u r i s ma di s e c a nt e de a o r t a a b d o mi n a l ( h i -
p e r t e n s i n , d i f e r e n c i a e n t r e p ul s o s de mi e mb r o s s u p e r i o r e s e i n f e r i o r e s ,
e c o g r a f a a b d o mi n a l ) e i s q u e mi a me s e n t r i c a ( a n c i a n o s c o n a nt e c e de nt e s
de h i p e r t e n s i n , mi o c a r d i o p a t a y fibrilacin a u r i c u l a r , t r o mb o f i l i a s ,
T A C ) . A n t e u n d o l o r a b d o m i n a l c l i c o c o n ni v e l e s h i d r o a r e o s e n l a
r a d i o g r a f a de a b d o me n q u e se hac e c o n t i n u o y de i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a
de b e s os pec har s e c o mp r o mi s o v a s c ul a r p o r e s t r a n g u l a c i n .
Gastroenterologa
a 2
9
D e n t r o de l as c a us a s mdi cas de be t e ne r s e e n c ue nt a a l a c e t o a c i do s s
di a b t i c a ( a nt e c e de nt e s de di a be t e s , h i p e r g l u c e mi a , c e t o n e mi a , c e t o n u r i a
y ac i dos i s me t a b l i c a ) , c l i c o r e n a l ( a nt e c e de nt e s de l i t i a s i s r e n a l , d o l o r
c l i c o l u mb a r q u e i r r a d i a a a b d o me n y t e s t c ul o h o mo l a t e r a l , h e ma t u r i a ) ,
n e u mo t o r a x , t r o mb o e mb o l i s mo p u l mo n a r . E n a nc i a no s , l a o b s t r u c c i n
c o l n i c a p o r f e c a l o ma y e l d e s a r r o l l o de o b s t r u c c i n vesi cal a g uda ( g l o b o
ves i cal ) s o n f r e c u e n t e s .
Cu nd o debe s o l i c i t a r s e eval uaci n p o r e l s e r v i c i o de Ci r ug a ?
Do l o r a b d o mi n a l e i n e s t a b i l i d a d h e mo d i n mi c a
Do l o r a b d o mi n a l d i f u s o de i n i c i o s b i t o e i n t o l e r a b l e desde el c o mi e n z o
q u e n o cede c o n a na l g s i c o s
D o l o r a b d o mi n a l de i n i c i o i n s i d i o s o c o n t i n u o q u e p r o g r e s a hast a hacer s e
i n t o l e r a b l e
D o l o r a b d o mi n a l i n i c i a l me n t e c l i c o q u e se t r a n s f o r ma e n c o n t i n u o
D o l o r a b d o mi n a l c o n s i gnos l o c a l i z a do s o g e ne r a l i z a do s de i n f l a ma c i n
p e r i t o n e a l
Tratamiento
Ca na l i z a r u n acceso v e nos o p e r i f r i c o e i n d i c a r u n p l a n de h i d r a t a c i n p a -
r e n t e r a l . E l t i p o de a p o r t e h i d r o e l e c t r o l t i c o d e p e n d e d e l c u a d r o c l ni c o y
de las d e t e r mi n a c i o n e s d e l l a b o r a t o r i o . Se p u e d e i n d i c a r u n p l a n de 2 OOO
3 OOO m i de a p o r t e h d r i c o , i n t e r c a l a n d o u n f rasco de s o l uc i n fisiolgica
y u n f r asco de s o l u c i n de de x t r os a al E l a p o r t e de po t a s i o est ar e n
r e l a c i n c o n s u n i v e l s r i c o y e l v o l u me n de di ur e s i s h o r a r i a .
A y u n o a b s o l ut a
Si p r e s e nt a v mi t o s , c o l o c a r s o n d a na s og s t r i c a e n a s p i r a c i n .
De b e i n t e n t a r s e n o a d mi n i s t r a r a na l g s i c o s has t a q u e n o se o b t e n g a e l
d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o y u n a c o n d u c t a c l a r a .
I n t e r c o n s u l t a r a l s e r v i c i o c o r r e s p o n d i e n t e .
Pue de ser de u t i l i d a d , pa r a el e n f o q u e i n i c i a l d e l pa c i e nt e c o n a b d o me n
a g u d o , e l s i g u i e n t e a l g o r i t mo ( Gr f i c o 2 1 . i ) .
J ^ 0 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
6RFC0 214: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ABDOMEN AGUDO
PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
DETECCIN DE I NESTABI LI DAD HEMODI NMI CA
PALIDEZ CUTANEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO DBI L, HI POTENSI N
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
PATOLOGA ARTI CA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA VISCERA
SLI DA POSTRAUMTICA
EMBARAZO ECTPICO
COMPLI CADO
IAM
SEPSIS GRAVE DE
ORIGEN ABDOMI NAL (EJ.:
PERFORACIN COLNICA)
( ANAMNESI S DETALLADA Y EXAMEN FSICO QU TI PO DE DOLOR TIENE EL PACIENTE? ^)
(
DOLOR PERITONEAL ") ( DOLOR OBSTRUCTIVO
)(
DOLOR VASCULAR
) - < , L,
CONDUCTA URGENTE
HISTORIA CLNICA BSI CA
REANI MACI N CON
FLUIDOS I SOTNI COS
ECG Y LABORATORIO
PREQUI RRGI CO
EVALUACIN POR EL
SERVICIO DE CIRUGA (O
GINECOLOGA)
EVALUAR REALI ZACI N
DE ECOGRAFA (O TAC DE
ABDOMEN)
MXI MO DESDE EL INICIO?
PANCRETITIS AGUDA
LCERA PERFORADA
INSTALACIN EN HORAS?
LOCALIZACIN?
COLECISTITIS (HD)
APENDI CI TI S (FID)
DIVERTICULITIS (VARIABLE,
FI Y FU)
INSTALACIN EN POCOS
DAS?
COLECCIONES I NTRAABDO-
MI NALES POSAPENDICITIS,
DIVERTICULITIS
SOSPECHAR I SQUEMI A
INTESTINAL AVANZADA
DIGESTIVO?
DI STENSI N
ABDOMI NAL-VMITOS-FALTA
DE ELI MI NACI N DE GASES
Y HECES
LEO MECNI CO
LEO PARALTICO
URINARIO?
DOLOR ABDOMI NALY
LUMBAR-HEMATURI A
CLICO RENAL
DOLOR ABDOMI NAL
BAJO-GLOBO VESICAL
RETENCIN AGUDA DE
ORI NA
DOLOR
DE I NI CI O SOLAPADO
CONTI NUO Y PROGRESIVO EN
I NTENSI DAD HASTA
INTOLERABLE
DISTENSIN ABDOMINAL
( PERI TONI SMO TARD O)
I SQUEMI A I NESTI NAL
VLVULO DESI GMOI DES
HERNI A ESTRANGULADA
( I NI CI ALMENTE CLI CO)
ECG ANTE CUALQUIER DOLOR ABDOMI NAL SOSPECHAR S NDROME CORONARI O AGUDO
EXMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO CON AMI LASA
Y EAB (EVALUAR
HEPATOGRAMA)
RADIOGRAFA DE TRAX
( NEUMOPERI TONEO)
ECOGRAFA ABDOMI NAL
(PATOLOGA
BILIO-PANCRETICA O
COLECCIONES)
LABORATORIO BSI CO
DIGESTIVO
Rx DIRECTA ABDOMEN
(NIVELES HI DROAREOS)
URINARIO
ORI NA COMPLETA
Rxo ECOGRAFA
RENOVESICAL
LABORATORIO BSI CO Y
EAB (EVALUAR
HEPATOGRAMA)
Rx DIRECTA ABDOMEN
( NEUMATOSI S INTESTINAL,
VLVULO)
TAC DE ABDOMENCON
CONTRASTE (SOSPECHA DE
INFARTO INTESTINAL)
^ ( I N E S T A B I L I D A D H E M O D I N M I C A , P A L I DE Z C U T N E O MU C O S A , T A Q U I C A R D I A , P U L S O D B I L , H I P O T E N S I N | ^ ( J O )
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
PATOLOGA ARTI CA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA VISCERA SLI DA POSTRAUMTI CA
EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO
IAM
* SEPSI S GRAVE DE ORIGEN ABDOMI NAL (PERFORACI N COLNI CA)
CONDUCTA URGENTE
REANI MACI N CON FLUIDOS
I SOTNI COS
ECG Y LABORATORIO PREQUI RRGI CO
EVALUACIN POR EL SERVICIO DE
CIRUGA
EVALUAR REALI ZACI N DE ECOGRAFA
(o TAC DE ABDOMEN)
Gastroenteroloma * 3 *
I AM: infarto agudo de miocardio; ECG: electrocardiograma; TAC: tomograf a axial computada;
HD:hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FI: flanco izquierdo; FII: fosa ilaca izquierda; EAB: es-
tado cido-base.
Bi bl i ograf a
Corey L, CC Dwayne. "Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients". Am Fam Phy
2006;74:1 537-44.
Marston WA, Ahlquist R, johnson G ]r., Meyer AA. "Misdiagnosis of ruptured abdominal
aortic aneurysms". J VascSurg 1992;16:17-22.
Martin FR, R Rossi. "The acute abdomen, an overview and algorithms". Surg Clin North Am.
1997;77:6.1227-1243.
Andrew BM, Michael )L, Robert TG et al. "Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced
Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series". Radiology, 2005;237:114
122.
Dombal, FT. Diagnstico del dolor abdominal. 2- edi ci n. , Masson-Salvat, 1993.
22. Encefalopata heptica
ANDREA PLASENZOTTI
L a e n c e f a l o p a t a h e p t i c a ( E H ) r e p r e s e n t a u n a r e d u c c i n p o t e n c i a l me n t e
r e v e r s i b l e de l a f u n c i n n e u r o p s i q u i t r i c a causada p o r u n a e n f e r me d a d
h e p t i c a a g uda o c r n i c a y/ o c o mu n i c a c i o n e s p o r t o s i s t mi c a s . Es t p r e -
s ent e e n has t a e l 8 o % de l os pa c i e nt e s c o n c i r r o s i s , i n c l u y e n d o a que l l o s c o n
a n o ma l a s d e mo s t r a b l e s s o l a me n t e p o r tests p s i c o m t r i c o s .
Fi si opatol og a
T r a d i c i o n a l me n t e se ha c o n s i d e r a d o q ue l a a c u mu l a c i n de a mo n a c o n o
me t a b o l i z a d o s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a he p t i c a o c o mu n i c a c i o n e s p o r t o -
s i s t mi c as t i e n e u n r o l i mp o r t a n t e e n l a pa t o g e ni a de l a E H . L a r e d u c c i n de
l a masa mu s c u l a r , c o m n e n el pa c i e nt e c i r r t i c o , t a mb i n c o n t r i b u y e ya que
el m s c u l o es u n s i t i o e x t r a he p t i c o i mp o r t a n t e de r e mo c i n d e l a mo n a c o .
O t r o s me c a n i s mo s p r o p u e s t o s i n c l u y e n l a p r o d u c c i n de f al sos n e u r o t r a n s -
mi s o r e s , c a mb i o s e n a mi n o c i d o s c i r c ul a nt e s , n e u r o t r a n s mi s i n i n h i b i t o r i a
a t r avs de r e c e pt or e s d e l c i do g a mma a mi n o b u t r i c o ( G A B A ) e n e l s i s t ema
n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) , a l t e r a c i n d e l me t a b o l i s mo e n e r g t i c o c e r e b r a l ,
a u me n t o de l a o s mo l a r i d a d i n t r a c e l u l a r de as t r oc i t os s e c unda r i a a l a s nt esi s
de g l u t a mi n a . Estas hi p t e s i s n o s o n mu t u a me n t e excl uyent es e i n c l u s o d i f e -
r e nt e s me c a n i s mo s p u e d e n c oe x i s t i r y c o n t r i b u i r al d e s a r r o l l o de l a E H .
\ ^ 3
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cuadro cl ni co
Lo s pac i e nt e s c o n E H g e n e r a l me n t e t i e n e n u n a e n f e r me d a d he p t i c a c r n i -
ca avanzada y, p o r l o t a n t o , l os hal l az gos f s i c os ( e ma c i a c i n mu s c u l a r , i c t e -
r i c i a , asci t i s, e de mas , e r i t e ma p a l ma r , t el angi ec t as i as y f e t o r h e p a t i c u s ) y de
l a b o r a t o r i o , r e v e l a n d i s f u n c i n he p t i c a severa. S o n c o mu n e s l os t r a s t o r n o s
e n e l p a t r n de s u e o ( i n s o mn i o e h i p e r s o mn i a ) , q u e t p i c a me n t e s u e l e n
p r e c e d e r al r e s t o de l os s i gnos n e u r o l g i c o s c o mo a s t e r i x i s , h i p e r r e f l e x i a y
me n o s f r e c u e n t e me n t e , pos t ur a s de d e s c e r e b r a c i n t r a n s i t o r i a s . E n a l g unos
pa c i e nt e s p u e d e n obs er var s e d f i c i t s n e u r o l g i c o s f oc al es .
A t r avs de l a h i s t o r i a c l ni c a se p u e d e n de t e c t a r pos i bl e s f ac t or e s de s e n-
c adenant es de l a E H ( Ta b l a 2,2.i) y, a s u vez, p e r mi t e d i f e r e n c i a r el s n d r o me
de o t r o s c u a d r o s n e u r o l g i c o s . ( T a b l a 22.2)
- Hemorragia gastrointestinal
- Constipacin
- Dieta hiperproteica
- Psicofrmacos
- Insuficiencia renal
- Alteraciones electrolticas
- Infeccin
- Lesin heptica sobreaadi da
Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia digestiva
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica, determi naci n de frmacos en plasma u orina
Evaluacin de funcin renal, ecografa renal
Determinacin de electrlitos plasmticos
Cultivos de sangre u otras muestras corporales, paracentesis
(ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)
Historia clnica, enzimas hepticas, i mgenes, biopsia heptica
Di agnst i co
E n l a pr c t i c a c l ni c a , se f u n d a me n t a p r i n c i p a l me n t e e n l as c a r a c t e r s t i c a s
c l ni c as des c r i pt as , e x me ne s bs i c os de l a b o r a t o r i o y e n l a e x c l us i n de ot r as
causas de a l t e r a c i n d e l es t ado me n t a l . E n e l l a b o r a t o r i o s u e l e n ha l l a r s e
dat os de d i s f u n c i n he p t i c a b i o q u mi c a y s i nt t i c a y t r a s t o r n o s e l e c t r o l -
t i c o s . L a r e a l i z a c i n de tests a di c i o na l e s se j u s t i f i c a p a r a e x c l u i r ot r a s causas
de d i s f u n c i n c e r e b r a l ( h i p o g l u c e mi a , u r e mi a , a l t e r a c i o ne s e l e c t r o l t i c a s ,
i n t o x i c a c i o n e s ) . L a d e t e r mi n a c i n de l os ni vel es de a mo n a c o , t a n t o a r t e r i a l
c o mo v e no s o n o se j u s t i f i c a e n f o r ma r u t i n a r i a .
L a T A C de c r n e o est i n d i c a d a e n pa c i e nt e s c o n d i a g n s t i c o i n c i e r t o
de E H p a r a e x c l u i r ot r as e nf e r me d a d e s y p a r a de t e c t ar l a pr e s e nc i a de e d e ma
c e r e b r a l l o c a l i z a d o o g e n e r a l i z a d o .
C o n l a R M I se obs er va e n T i u n a u me n t o b i l a t e r a l de l a i n t e n s i d a d de
l a s e a l e n g a ng l i o s bs al e s , e s pe c i a l me nt e e l p l i d o , q u e se c o n s i d e r a se-
c u n d a r i a a l d e p s i t o de ma n g a n e s o y se asoci a a l a p r e s e n c i a de c ol at e r al e s
p o r t o s i s t mi c a s .
Gastroenterologa *33
C o n e s p e c t r o s c o p i a p o r R M I , l a E H se asoci a a u n p a t r n c a r a c t e r i z a do
p o r el i n c r e me n t o de l a g l u t a mi n a y e l des cens o de mi o i n o s i t o l y c o l i n a .
P o r o t r a p a r t e , l a r e a l i z a c i n de u n a T A C a b d o m i n a l c o n c o nt r a s t e y
r e c o n s t r u c c i n t r i d i me n s i o n a l p e r mi t e de t e c t ar y c u a n t i f i c a r las c ol at er al es
po r t o s i s t mi c a s .
E l p a p e l p r i n c i p a l de l as p r u e b a s n e u r o p s i c o l g i c a s es e l d i a g n s t i c o
de l a E H m n i ma , s i e n d o t a mb i n t i l e s p a r a c o n t r o l a r l a e v o l u c i n e n
pac i ent es c o n e n c e f a l o p a t a p e r s i s t e nt e .
U n a vez r e a l i z a d o e l d i a g n s t i c o , r e s ul t a de u t i l i d a d r e a l i z a r l a g r a d u a -
c i n d l a E H . ( T a b l a 22.3)
- Hipoxia o hipercapnia
- Hipoglucemia
- Hiponatremia o hipernatremia
- Uremia
- Coma diabtico
Cianosis, signos de insuficiencia respiratoria, gasometr a
Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia
Tratamiento diurtico, vmi tos, ionograma
Tratamiento di urti co, vmi tos, urea y creatinina plasmticas
Diabetes mellitus, glucemia
- Ictus
- Hemorragia subaracnoidea
-Tumores
- Hematoma subdural
- Meningitis, encefalitis, absceso
- Epilepsia
-Abstinencia alcohlica
- Encefalopata de Wernicke
Signos neurol gi cos focales, neuroi mgenes (TAC, RMI)
Cefalea, hi pertensi n arterial, puncin lumbar, neuroi mgenes
Signos neurol gi cos focales, neuroi mgenes
Alcoholismo, TEC, signos neurol gi cos focales, neuroi mgenes
Antecedentes, determinaciones en sangre u orina
Fiebre, signos men ngeos, puncin lumbar, neuroi mgenes
Mordedura lengua, incontinencia de esf nteres, EEG
Alcoholismo, alucinaciones visuales, agitacin psicomotriz
Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a
tiamina, RMI
FEC: Traumatismo encfalo craneano; EEG: Electroencefalograma; RMI : Resonancia magntica por imgenes
Tratamiento
I. C o r r e c c i n de l a s c aus as p r e c i p i t a n t e s
Es t o i n c l u y e l a e v a c u a c i n de s a ngr e d e l a p a r a t o di g e s t i v o , d i s m i n u i r las
dos i s de d i u r t i c o s , e l i mi n a r s edant es , e v i t a r c o n s t i p a c i n , t r a t a mi e n t o
de i n f e c c i o n e s p r e s e nt e s y c o r r e c c i n de d i s t u r b i o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s ,
f u n d a me n t a l me n t e l a h i p o p o t a s e mi a , ya q u e st a a u me n t a l a p r o d u c c i n
r e n a l de a mo n a c o .
\^34 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 2 2 . 3 : GRADUACI N DE LA EH
1 Cambio de personalidad,
i nversi n ritmo del sueo
2 Letarga, respuestas lentas
3 Hipersomne pero responde a
rdenes, confusi n
4 Coma
Cambio de personalidad, y
concentracin
Desori entaci n, amnesia,
comportamiento inadecuado
Comportamiento agresivo,
Prdida de la comunicacin
Ausente
Temblor leve, apraxia,
incoordinacin
Flapping, disartria, ataxia
reflejos hipoactivos
Flapping, Babinski, reflejos
hiperactivos, hi perton a
Descerebracin
2 . Me d i d a s p a r a d e s c e n d e r e l amon ac o
Dieta: N o exi st e e v i de nc i a c l ni c a que avale l a r e s t r i c c i n p r o t e i c a e n l a E H
aguda. Ha b i t u a l me n t e , l os pac i e nt e s c o n E H g r a dos 3 4 n o r e c i b e n a l i -
me n t a c i n o r a l , p e r o t a n p r o n t o c o mo me j o r a n se debe p r o b a r l a t o l e r a nc i a
p r o t e i c a c o me n z a n d o c o n c ant i dades mo de r a da s de pr o t e na s que se i n c r e -
me n t a n cada 3 a 5 d as , t r a t a n d o de n o s u p e r a r l o s 7 O g r a mo s d i a r i o s . L a s u -
p l e me n t a c i n c o n pr o t e na s vegetal es pue de me j o r a r el bal ance n i t r o g e n a d o
s i n p r e c i p i t a r o e mp e o r a r l a E H , l o que est ar a r e l a c i o n a d o c o n s u ma y o r
c o n t e n i d o de fibras, que a u me n t a r a e l t r ns i t o i n t e s t i n a l y d i s mi n u i r a el
p H de l a l uz c o l ni c a c o mo c ons ec uenc i a de su f e r me n t a c i n ba c t e r i a na . N o
se o b s e r v a r o n b e ne f i c i o s de l a s u p l e me n t a c i n c o n a mi n o c i d o s de c adena
r a mi f i c a d a e n pac i e nt e s c o n t o l e r a n c i a a p r o t e na s , p o r l o que s l o d e b e n
i nd i c a r s e e n a que l l os c o n i n t o l e r a n c i a severa a las mi s ma s .
Disacridos no absorbibles como actulosajlactitol: D e b i d o a l a aus e nc i a de d i s a c a r i -
dasas es pec f i c as a n i v e l d e l i n t e s t i n o de l g a do , l ue g o de ser a d mi n i s t r a d o s ,
l l e g a n i n t a c t o s a l c o l o n ; al l s o n c a t a bol i z a dos p o r l a flora b a c t e r i a n a a
c i d o s gr asos de c a de na c o r t a ( c i do s l c t i c o y a c t i c o ) , q ue r e d u c e n e l
p H a p r o x i ma d a me n t e a 5, l o q u e f av or e c e l a f o r ma c i n de a mo n i o n o
a b s o r b i b l e . O t r o s ef ect os de estas sust anci as que c o n t r i b u y e n a s u u t i l i d a d
s o n : a) a u me n t o de l a i n c o r p o r a c i n de a mo n a c o p o r las ba c t e r i a s p a r a
s nt es i s de c o mpue s t o s n i t r o g e n a d o s , b ) mo d i f i c a c i n de l a flora c o l ni c a ,
c o n d e s p l a z a mi e n t o de ba c t e r i a s p r o d u c t o r a s de ur eas a p o r Lactobaclus,
c) ef ect os c a t r t i c os de l a car ga h i p e r o s mo l a r e n c o l o n , d ) i n c r e me n t o de
e x c r e c i n de n i t r g e n o f ec al al a u me n t a r e l v o l u me n de l as heces, e) r e -
d u c c i n de l a f o r ma c i n de c i do s grasos de c ade na c o r t a p o t e n c i a l me n t e
t x i c o s ( p r o p i o n a t o , b u t i r a t o , v a l e r a t o ) . L a dos i s es de 15 a 3 0 m i e n t r e
3 a 4 veces a l d a, l a q u e de be ser aj us t ada p a r a l o g r a r l a e l i mi n a c i n de 2
a 3 d e p o s i c i o n e s b l a nd a s p o r d a , n o h a b i n d o s e d e mo s t r a d o vent aj as de
l a a d mi n i s t r a c i n me d i a n t e e ne ma s c o n r e s pe c t o a l a v a o r a l .
Enemas: L a l i mp i e z a d e l c o l o n es u n m t o d o r p i d o y e f e c t i v o p a r a r e mo v e r
s us t r at os a mo n i o g n i c o s .
Gastro entero logia
1
35^
Antibiticos: S u e mp l e o se l i mi t a t p i c a me n t e a pa c i e nt e s q u e n o t o l e r a n o
que s o n r es i s t ent es a l os di s a c r i do s . E l m s u t i l i z a d o es l a n e o mi c i n a , cuya
dos i s es de 5 0 0 a 2 OOO m g cada 6 a 8 h o r a s , s i e n d o s u ef i c ac i a s i mi l a r a l a
de l a l a c t ul os a . U n p e q u e o p o r c e n t a j e de l a d r o g a es a b s o r b i d o d e l t r a c t o
di g e s t i v o, p u d i e n d o causar o t o t o x i c i d a d y n e f r o t o x i c i d a d e n t r a t a mi e n t o s
a l a r g o p l a z o , p o r l o q u e n o se r e c o mi e n d a s u us o p o r p e r o d o s ma y o r e s a
l os 6 meses. O t r o s a n t i b i t i c o s q u e h a n s i do u t i l i z a d o s s o n me t r o n i d a z o l
y v a n c o mi c i n a .
Zinc: P o d r a ser de u t i l i d a d al a u me n t a r l a c o n v e r s i n h e p t i c a de a mi n o -
c i dos e n u r e a , f u n d a me n t a l me n t e e n pa c i e nt e s ma l n u t r i d o s c o n escasa
mas a mu s c u l a r .
Estimulantes del metabolismo del amonaco: E l a mo n a c o es r e mo v i d o p o r l a f o r m a -
c i n de u r e a e n h e p a t o c i t o s p e r i p o r t a l e s y/ o p o r l a s nt es i s de g l u t a mi n a
e n h e p a t o c i t o s p e r i v e n o s o s . E n l a c i r r o s i s l a a c t i v i d a d de l as e nz i ma s d e l
c i c l o u r e i c o y de l a g l u t a mi n a e s t n r e d u c i d a s . L a L - o r n i t i n a - L - a s p a r t a t o
a u n a dos i s de 9 g r a mo s t r es veces al d a p o r v a o r a l , ha s i d o u t i l i z a d a p a r a
d i s m i n u i r l os ni v e l e s p l a s m t i c o s de a mo n a c o d e b i d o a l a u me n t o d e l
me t a b o l i s mo d e l mi s mo a g l u t a mi n a . T a mb i n se e ns a y a r o n e l b e n z o a t o
de s o di o y el f e ni l a c e t a t o . S o n neces ar i os e s t udi os a di c i ona l e s pa r a r e a l i z a r
r e c o me n d a c i o n e s firmes.
3 . T r a t a mi e n t o s b a s a do s e n l a hi pt esi s d e l G A B A
E l c o mp l e j o d e l r e c e p t o r G A B A e n l a me mb r a n a p o s i n p t i c a es l a p r i n c i p a l
v a i n h i b i t o r i a e n S N C , c o n s i t i os de u n i n al G A B A , p a r a b e n z o d i a c e p i -
nas y b a r b i t r i c o s . E n pa c i e nt e s c o n E H se ha p o s t u l a d o l a e x i s t e nc i a de
u n a u me n t o de l os l i g a n d o s d e l r e c e p t o r de b e n z o d i a c e p i n a s , l o q u e h a
j u s t i f i c a d o e l us o de a nt a g oni s t a s de d i c h o s r e c e pt o r e s c o mo e l flumazenil.
S i n e mb a r g o , l a me j o r a obs e r v a da es s l o t r a n s i t o r i a , n o p u d i e n d o r e c o -
me n d a r s e c o mo t e r a p i a r u t i n a r i a . P o r e l c o n t r a r i o , r e s ul t a r a de u t i l i d a d
e n a que l l o s pa c i e nt e s q u e h a n r e c i b i d o b e n z o d i a c e p i n a s .
T a mb i n se ha s u g e r i d o l a e xi s t e nc i a de u n a r e d u c c i n de l a a c t i v i d a d
de l a n e u r o t r a n s mi s i n d o p a mi n r g i c a e n l a E H . S i n e mb a r g o , l os ensayos
c o n t r o l a d o s f a l l a r o n e n d e mo s t r a r u n ef ec t o b e n e f i c i o s o d e l t r a t a mi e n t o
c o n l e v o do p a o b r o mo c r i p t i n a , exc ept o e n pac i ent es c o n g r a dos severos de
P a r k i n s o n .
Bi bl i ograf a
Riordan S, R. Williams. "Treatment of hepatic encephalopathy". N EnglJ Med 1997;337:473-479.
M nguez B, J Crdoba. "Avances en la patogenia y el di agnsti co de la encefalopata hep-
tica". Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl l):19-24.
Ferenci, P. "Pathogenesis of hepatic encephalopathy". En Rose, BD (ed.) Up To Date 2005,
Weilesley, MA.
Guar di a Mdi c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ais Nielsen B, Gluud L, Gluud C. "Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopa-
thy: systematic review of randomised triis". BMJ 2004;328:1046-1050.
Ortiz M, Jacas C, Crdoba J. "Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical signifi-
cance and recommendations".yowrna/ ofHepatology 2005;42:S45-S53.
23. Sndrome asctico
edematoso
ROBERTO PARODI Y MARI ANO GARC A
Def i ni ci n
Pr e s e nc i a de l q u i d o e n l a c a v i da d p e r i t o n e a l . Es l a p r i n c i p a l c o mp l i c a c i n
de l a c i r r o s i s h e p t i c a y se asoci a a u n a m e n o r s o b r e v i d a y d e t e r i o r o de l a
c a l i d a d de v i d a .
Fi si opatol og a
E l p r i n c i p a l d e t e r mi n a n t e de l a f o r ma c i n de asci t i s as oc i ada a l a c i r r o s i s
h e p t i c a es l a v a s o d i l a t a c i n e s pl c ni c a , q u e es m s ma r c a d a a me d i d a q u e
p r o g r e s a e l d a o h e p t i c o . Es t o , a s u vez, p r o d u c e u n v o l u m e n c i r c u l a n t e
ef i caz d i s m i n u i d o y p o n e e n ma r c h a t o d o s l os me c a n i s mo s p a r a r e t e n e r
agua y s o d i o ( s i s t e ma r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ) p r o d u c i n d o s e
u n h i p e r a l d o s t e r o n i s mo s e c u n d a r i o .
Qu s u e l e mo t i v a r l a c o n s u l t a e n G u a r d i a ?
I. As c i t i s de r e c i e n t e c o mi e n z o
2,. A u m e n t o de s u asci t i s h a b i t u a l
3 . S n t o ma s a b d o mi n a l e s ( d o l o r )
4 - C o mp l i c a c i o n e s h e mo d i n mi c a s ( h i p o t e n s i n , o l i g u r i a , e t c . )
E n el pac i ent e c o n asci t i s de r e c i e nt e c omi e nz o, si b i e n l a causa ms c o m n
es l a c i r r os i s he pt i c a, d e b e r n pl ant ear s e o t r o s di agns t i c os di f e r e nc i al e s .
Causas de S ndr ome asc ti co edematoso
He p t i c a ( c i r r o s i s )
C a r d a c a ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c onge s t i v a)
Re n a l ( s n d r o me n e f r t i c o e i n s u f i c i e n c i a r e n a l )
Ne o p l s i c a ( c a r c i n o ma t o s i s p e r i t o n e a l )
I n f e c c i o s a ( i n f e c c i o n e s p e r i t o n e a l e s c r n i c a s c o mo l a t u b e r c u l o s i s )
Gastro entero logia ^7JJ
E n este s e n t i d o d e b e r o r i e n t a r s e e l i n t e r r o g a t o r i o y l os sucesi vos es-
t u d i o s c o mp l e me n t a r i o s .
GRFI CO 2 3 . 1 : ALGORI TMO DI AGNSTI CO DE LA ASCI TI S DE RECIENTE COMIENZC
ASCITIS DE RECIENTE
COMI ENZO
INTERROGATORIO Y EXAMEN F SI CO:
FACTORES DE RIESGO PARA CIRROSIS (ALCOHOLISMO, VHB, VHC, TRANSFUSIONES, FACTORES DE RIESGO
PARA ETS).
SIGNOS DE ICC (LA DISNEA Y LA ORTOPNEA PUEDEN DEBERSE A LA MISMA ASCITIS SI STA ES
IMPORTANTE)
DATOS ORIENTADORES SOBRE POSIBLES NEFROPATAS J
DATOS ORIENTADORES HACIA NEOPLASIAS (ANTECEDENTES NEOPLSICOS, PRDIDA DE PESO, CAMBIO DE
HBITO EVACUATORIO, ETC.)
Foco EPIDEMIOLGICO PARA TBC
LABORATORI O GENERAL:
HEMOGRAMA
FUNCIN RENAL E IONOGRAMA
LABORATORIO HEPTICO (RESERVA HEPTICA, HEPATITIS, MASA OCUPANTE HEPTICA, ETC.).
ECOGRAFA ABDOMI NAL:
CONFIRMA ASCITIS, SIGNOS DE HEPATOPATA CRNICA, SIGNOS INDIRECTOS DE HIPERTENSIN PORTAL
( GA SA )
RECUENTO DE ELEMENTOS:
> 250 PMN/MM3
(PBE)
j > 1, 1 G/DL
HI PERTENSI N PORTAL
i 1,1 G/DL
OTRAS CAUSAS
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; ETS: enfermedades de transmi si n sexual; ICC:
insuficiencia cardaca congestiva; TBC: tuberculosis; GASA: gradiente sero asctico de al bmi na; PMN:
polimorfonucleares; PBE: peritonitis bacteriana espontnea
GASA = Al bmi na srica - Al bmi na en lquido asctico (precauci n: que ambas estn en las mismas uni-
dades). Evaluar la presencia o no de hi pertensi n portal y descartar la PBE son los dos pasos ineludibles
en la evaluacin en la guardia.
E l a n l i s i s d e l l q u i d o a s c t i c o t i e n e v a l o r c a p i t a l e n l a e v a l u a c i n de
c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n as ci t i s , t a n t o a n i v e l d i a g n s t i c o c o mo p r o n s t i c o .
E n p a r t i c u l a r , e l c l c ul o d e l g r a d i e n t e s e r o - a s c t i c o de a l b mi n a ( G A S A )
t i e n e g r a n i mp o r t a n c i a p a r a d i v i d i r l as asci t i s de bi da s a h i p e r t e n s i n p o r t a l
( H T P ) c uy o v a l o r s er > 1,1 g / d l de l as de bi da s a o t r a s causas ( v a l o r < 1,1 g/
d i ) . O t r a u t i l i d a d d e l anl i s i s d e l l q u i d o as c t i c o r e s i de e n l a p o s i b i l i d a d
de de s c a r t a r l a p r e s e n c i a de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a e s p o n t n e a ( e n t i d a d
f r e c u e n t e e n pa c i e nt e s c i r r t i c o s ) y m s r a r a me n t e h e mo p e r i t o n e o .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
H^ ^ T 8 i A 2 3 . i ; CAUSAS DE ASCI TI S SEGN G A S A J J
GASA > 1,1 (HTP) GASA < 1,1
Cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca
Carcinoma hepatocelular
Trombosis portal
Metstasis hepticas
S ndrome de Budd-Chiari
Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Pancreatitis
Infarto intestino mesentri co
Lupus eritematoso sistmico
S ndrome nefrtico
E n u n p a c i e n t e c o n asci t i s p r e v i a q ue c o n s u l t a p o r e mp e o r a mi e n t o de
s u c u a d r o , est o p u e d e de be r s e a m l t i p l e s causas. ( T a b l a 2 3 - 2 )
TABLA 2 3 , 2 ; CAUSAS DE EMPEORAMI ENTO DE ASCI TI S PREVI A
Progresi n de la enfermedad causal
Abandono de la medicacin
Transgresiones alimentarias
Hepatitis sobreagregada (principalmente hepatitis alcohlica)
Hepatocarcinoma
Peritonitis bacteriana espontnea
Hemoperitoneo (el lecho esplcnico varicoso tiene ms posibilidad de sangrar, tanto
espontneamente como por traumatismos)
E l i n t e r r o g a t o r i o d e b e r i n v e s t i g a r s o b r e t r a n s g r e s i o n e s , a b a n d o n o de
me d i c a me n t o s , c o n s u mo de a l c o h o l u o t r o t x i c o , t r a u ma t i s mo s o p r o -
c e d i mi e n t o s capaces de p r o d u c i r h e mo p e r i t o n e o . E n e l caso de l as t r a n s -
g r e s i o ne s di e t t i c a s , u n a e x c r e c i n u r i n a r i a de s o d i o > JO mE q / d a p u e d e
a po y a r esta h i p t e s i s . Nu e v a me n t e l a pa r a c e nt e s i s y e l anl i s i s d e l l q u i d o
a s c t i c o s o n t r a s c e nd e nt a l e s p a r a de s c a r t a r P B E , p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a ,
h e mo p e r i t o n e o ( h e ma t o c r i t o d e l l q u i d o > 5 % d e l de l a s a ng r e ) .
C u a n d o u n p a c i e n t e c o n asci t i s c o n s u l t a p o r d o l o r a b d o mi n a l , a l os
d i a g n s t i c o s q u e se p l a n t e a n e n c u a l q u i e r p a c i e n t e d e b e r agr e gar s e l a
p o s i b i l i d a d de P B E .
TRATAMIENTO
1. A s c i t i s l eve o mo d e r a d a ( a mb u l a t o r i o ) :
Re s t r i c c i n de Na
+
e n l a di et a ( < 5O mEq/ d a ) y e s pi r o no l a c t o na ( l O O - 2 0 0 mg /
d a ) . Se p u e d e n a u me n t a r o agregar di ur t i c os de asa s e g n l a respuest a.
2 . A s c i t i s de g r a n v o l u me n :
Par ac ent es i s t e r a p ut i c a t o t a l as oci ada a l a a d mi n i s t r a c i n de a l b mi n a E V
( 6 - 8 g / l i t r o ) o p o l i g e l i n a o De x t r n 7 0 ( l OO m i ) .
P o s t e r i o r me n t e d i u r t i c o s ( e s p i r o n o l a c t o n a 2 0 0 mg / d a +/ - f u r o s e mi d a
4 0 mg / d a )
3 . A s c i t i s r e f r a c t a r i a (no responde al tratamiento diurtico o presenta efectos adversos)
Par ac e nt e s i s t e r a p u t i c a c o n a d mi n i s t r a c i n de a l b mi n a , g e n e r a l me n t e
r e p e t i d a s
Gastroenterologa * 3 9
Lo s di ur t i c o s p u e d e n ma n t e n e r s e si se c o mp r u e b a que p r o d u c e n ef ec t o.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Es l a i n f e c c i n d e l l q u i d o a s c t i c o q u e se p r o d u c e e n aus e nc i a de u n f o c o
i nf e c c i o s o i n t r a a b d o mi n a l ; si b i e n hay s i t ua c i one s q ue p u e d e n f a v or e c e r l a ,
c o mo l a p r e s e nc i a de u n b a j o n i v e l de p r o t e n a s e n l q u i d o as c t i c o m e n o r
a I g / d i , o l a p r e s e n c i a de h e mo r r a g i a di ge s t i va, de be c o ns i de r a r s e s u d i a g -
n s t i c o e n t o d o p a c i e n t e c i r r t i c o c o n as ci t i s .
L a f i si opat ol og a se d e b e r a a t r a s l o c a c i n de b a c t e r i a s , p r i n c i p a l -
me n t e i nt e s t i na l e s ( a u n q u e t a mb i n p u e d e n p r o v e n i r de o t r o s f oc os , c o n
b a c t e r i e mi a y c o l o n i z a c i n d e l l q u i d o a s c t i c o ) . D e a c u e r d o a l o s hal l az gos
e n l q u i d o a s c t i c o t r a d i c i o n a l me n t e se l a c l as i f i c a de l a s i g u i e n t e ma n e r a .
( T a b l a 2 3 . 3 )
| TABLA 2 3 . 3 : CLASI FI CACI N DEL L QUI DO ASCTICO SEGN RECUENTO |
I J J J J D E PQUMORFONUCLERES Y BACTERIOLOGA
> 250 polimorfonucleares/ mm
3
y
cultivo positivo del lquido asctico
> 250 polimorfonucleares/mm
3
con cultivo negativo; hoy prefiere
llamarse a esta situacin PBE con
cultivo negativo
< 250 polimorfonucleares/ mm
3
y
cultivo positivo
u n a s
Tratamiento antibitico y al bmi na
Tratamiento antibitico y al bmi na
Repunzar a las 48 horas.
- Si cultivo es negativo y PMN
< 250/mm
3
: no tratamiento
- Si el recuento de PMN > 250/mm
3
:
tratamiento
- Si cultivo sigue positivo: trata-
miento
E l t r a t a mi e n t o c ons i s t e e n l a a d mi n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s p o r c i n c o
d a s . S o n de p r i m e r a e l e c c i n : c e f o t a x i ma 2 g c / l 2 hs . o c e f t r i a x o n a I g c / l 2
hs . ; ot r as o p c i o n e s : a z t r e o n a m; a mp i c i l i n a - s u l b a c t a m. Ha y al gunas o p c i o -
nes p a r a t r a t a mi e n t o o r a l e n pa c i e nt e s c o n m u y b u e n es t ado g e n e r a l , s i n
c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o y s i n l e o , c o mo o f l o x a c i n a y c i p r o f l o x a c i n a .
E l c o n t r o l d e l t r a t a mi e n t o se hac e c o n r e p u n c i n a l as 4 8 h o r a s de
t r a t a mi e n t o . S i n o d i s mi n u y e r o n al me n o s u n 2 5 % l s P M N , se c o n s i d e r a
f a l l o de t r a t a mi e n t o a l i g u a l q u e si a p a r e c e n s i gnos c l ni c o s de e mp e o r a -
mi e n t o ( d o l o r , l e o , e t c . ) . E n estos casos se r e c o mi e n d a c a mb i a r a nt i bi t i c o s
c u b r i e n d o g r me n e s g r a m p o s i t i v o s ; a mp i c i l i n a - s u l b a c t a m es u n a b u e n a
o p c i n . N u n c a hay q ue p e r d e r de vi st a l a p o s i b i l i d a d de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a -
n a s e c u n d a r i a a a l g n f o c o i n t r a a b d o mi n a l ; e n este caso d e b e r n r eal i z ar s e
l os e s t udi o s c o r r e s p o n d i e n t e s ( e c o g r a f a , t o mo g r a f a c o mp u t a d a , e t c . ) .
1
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l u s o de a l b mi n a d u r a n t e l a P B E h a d e mo s t r a d o ser ef i caz (1, 5 g/
k g e l d a I y I g/ kg e l d a 3) y es e l o t r o p i l a r d e l t r a t a mi e n t o j u n t o c o n l os
a n t i b i t i c o s o p o r t u n a me n t e i n d i c a d o s .
A l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e l a h e mo d i n a mi a d e l p a c i e nt e c i r r o -
t i c o: L a c i r r o s i s r e p r e s e nt a u n est ado a n ma l o de d i s t r i b u c i n d e l v o l u me n
c i r c u l a n t e ef i caz, c o n v a s o d i l a t a c i n e s p l c ni c a e h i p o v o l e mi a r e l a t i v a a l
r e s t o de l os r g a n o s . Es t o hace a estos pa c i e nt e s mu y l bi l e s a l os c a mb i o s
h e mo d i n mi c o s ( d e s h i d r a t a c i n , d i u r t i c o s , a n t i i n f l a ma t o r i o s n o es t e-
r o i d e o s , i n h i b i d o r e s de l a e n z i ma de c o n v e r s i n de a n g i o t e n s i n a , dr og a s
n e f r o t x i c a s , pa r a c e nt e s i s evac uador as , e t c . ) . P o r este mo t i v o se de be ser
mu y p r u d e n t e c o n e l us o de estos me d i c a me n t o s y t c ni c a s . E l t r a t a mi e n -
t o d i u r t i c o d e l c i r r t i c o est abl e de be c o n t r o l a r s e c o n e l pes o c o r p o r a l ,
e v i t a n d o s obr e pa s a r u n a p r d i d a de 5 0 0 g r a mo s p o r d a e n e l p a c i e n t e s i n
e de mas y de I OOO g r a mo s p o r d a e n e l p a c i e n t e c o n e de ma s . Re c o r d a r q u e
e l n i c o e d e ma q u e p o n e e n r i e s g o l a v i d a es e l p u l mo n a r , p o r e n d e n o ha y
n i n g u n a u r g e n c i a e n t r a t a r edemas de mi e mb r o s i n f e r i o r e s o l a asci t i s, s i e n -
d o ma y o r e s l os p e r j u i c i o s p o t e nc i a l e s de t r a t a mi e n t o s agr es i vos ( s n d r o me
h e p a t o r r e n a l , i n s u f i c i e n c i a r e n a l ) q u e l os b e n e f i c i o s de s t os .
E l s ndr ome h e p a t o r r e n a l n o se di s c ut i r e n este c a p t u l o ; s l o de be
t e ne r s e e n c u e n t a q u e se t r a t a de u n c u a d r o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l e n u n
p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a ya sea a guda o c r n i c a , e n e l q u e se h a n
de s c ar t ado ot r as pos i bl e s causas ( di ur t i c o s , i nf e c c i o ne s , n e f r o t x i c o s , e t c . )
y q u e n o me j o r a c o n l a e x p a n s i n d e l es pac i o i n t r a v a s c u l a r . Pr e s e nt a u n a
baj a e x c r e c i n r e n a l de s o di o ya que se debe a u n a exagerada v a s o c o ns t r i c c i n
r e n a l , s i e n d o s u mo r t a l i d a d m u y el evada.
G o m o v i mo s , l a p a r a c e n t e s i s di agnst i ca r e s u l t a f u n d a me n t a l e n e l
e s t u d i o d e l p a c i e n t e c i r r t i c o . A q u se r e s u me n sus i n d i c a c i o n e s :
1. E n e l p a c i e n t e c i r r t i c o , p a r a de s c a r t a r P B E
2 . As c i t i s de r e c i e n t e c o mi e n z o
3 . Si g no s o s n t o ma s de p e r i t o n i t i s
4 Si g no s de i n f e c c i n s i s t mi c a ( f i e b r e , l e uc o c i t o s i s , e t c . )
5. En c e f a l o p a t a h e p t i c a o d e t e r i o r o de l a f u n c i n r e n a l
6 . H e mo r r a g i a di ge s t i va, r e a l i z a r l a p u n c i n ant es de i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
a n t i b i t i c a
7o As c i t i s de di f c i l ma n e j o o r e f r a c t a r i a a t r a t a mi e n t o .
Bi bl i ograf a
Gines P, Crdenas A, Arroyo V, Rodes J. "Management of Cirrosis and Ascites". N Engl J Med
2004;350:1646-54.
Gastroenterologa
1
^ J
Navasa M, Casafont F, Clemente C, etal. "Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea:
di agnsti co, tratamiento y profilaxis". Gastroenterol Hepatol 2001;24:37.
Runyon, BA. "Management of adult patient with ascites due to cirrhosis". Hepatology
1998;27:264-272.
Rimla A, Garcia-Tsao G, Navasa M, etal. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of sponta-
neous bacterial peritonitis: a consensus document". J Hepatol 2000;32:142-153.
Baccaro ME, Ferretti S, Vorobioff J. "Sndrome asctico". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Teraputica Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;246-258.
Ferretti S, Baccaro ME, Vorobioff J. "Hipertensin portal". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Teraputica Clnica. I
3
ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;239-245.
GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo
RE N D I MONA CO - LORENA DE LOS NGELES T OZ Z I - PATRI CI A PEREIRA
C a u s a s de h e mo r r a g i a s e n e l p r i m e r t r i me s t r e :
A b o r t o
E mb a r a z o e c t p i c o
Mo l a
C a u s a s e n e l 2
O
7 3 t r i me s t r e :
D e s p r e n d i mi e n t o n o r mo p l a c e n t a r i o
Pl a c e nt a p r e v i a
ABORTO
Defi ni ci n
F i n a l i z a c i n e s p o n t n e a o p r o v o c a d a d e l e mb a r a z o ant es de q u e e l f e t o a l -
cance e d a d g e s t a c i o na l de v i a b i l i d a d . L a O M S l o d e f i n e c o mo l a e x p u l s i n
o e x t r a c c i n u t e r i n a de u n e mb r i n o f e t o de me n o s de 5 0 0 g r a mo s .
Debe diferenciarse entre:
T e m p r a n o ( 8 0 - 8 5 % ) ,
e
^ q
u e
s uc e de ant e s de l as 12 s e ma na s ( est
r e l a c i o n a d o c o n causas e mb r i o n a r i a s )
Ta r d o , e n t r e l as 12 y 2 2 s emanas ( a s oc i a do a f a c t or e s ma t e r n o s ) .
Factores asociados
N o h a b l a mo s de f a c t or e s e t i o l g i c o s ya q u e e n u n g r a n p o r c e n t a j e de casos
se de s c o no c e l a e t i o l o g a .
E d a d ma t e r n a avanz ada: a s oc i a do a a l t e r a c i o ne s c r o mo s mi c a s
An t e c e d e n t e s de a b o r t o s p r e v i o s
Ma l f o r ma c i o n e s u t e r i n a s
T u mo r e s u t e r i n o s
I n c o mp e t e n c i a s t mi c o - c e r v i c a l
Re a l i z a c i n de t c ni c a s i nvas i vas d u r a n t e e l e mb a r a z o : a mn i o c e n t e s i s ,
b i o p s i a c o r i a l
Fac t or es me d i o a mb i e n t a l e s : r a di a c i o ne s i o ni z a nt e s , met al es pesados, et c.
Us o de p r o s t a g l a n d i n a s
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 2 4 . 1 : FORMAS CNI CAS DE ABORTO
P ODE ABORTO DATOS CL NI COS
[
Test de embarazo positivo
Presencia de vitalidad fetal
Ginecorragia
Dolor tipo clico hipogstrico
Orificio cervical (OC) cerrado
0
Expulsin parcial del producto de concepcin
Ginecorragia y dolor hi pogstri co de magnitud variable
Dilatacin cervical
Expulsin completa del producto de concepcin
Hemorragia leve
Frecuente cierre del OC
Cualquiera de las formas clnicas de aborto
0
Fiebre, sin ni ngn otro foco
Mal estado general
Secrecin hemopurulenta
Dolor a la movilizacin de cerviz y tero
FORMAS CLNICAS
1. A me n a z a de a bo r t o
Se c a r a c t e r i z a p o r s a n g r a d o g e n i t a l de p e q u e a a mo d e r a d a i n t e n s i d a d ,
a c o mp a a d o de d o l o r t i p o c l i c o , l o c a l i z a d o e n h i p o g a s t r i o y fosas i l ac as ,
g e n e r a l me n t e l eve a mo d e r a d o .
DIAGNSTICO
A n t e c e d e n t e de at r as o me n s t r u a l
Me t r o r r a g i a y d o l o r h i p o g s t r i c o
E x a me n g e n i t a l : O C c e r r a d o
Te s t de e mb a r a z o p o s i t i v o
Ev i d e n c i a e c o g r f i c a de g e s t a c i n i n t r a u t e r i n a c o n d e s a r r o l l o a c o r d e a
e d a d g e s t a c i o na l .
CONDUCTA
N o r e q u i e r e h o s p i t a l i z a c i n , a me n o s q ue l a me t r o r r a g i a sea mo d e r a d a
Re s t r i c c i n mo d e r a d a de l a a c t i v i d a d f si ca
A b s t i n e n c i a s exual
C o n c u r r i r a l c o n t r o l p r e n a t a l
Es i mp o r t a n t e e l a p o y o p s i c o l g i c o y d a r l e a l a p a c i e n t e l a i n f o r ma c i n
nec es ar i a
2 . Ab o r t o i n c o mp l e t o
Es l a e x p u l s i n p a r c i a l de r es t os ov ul a r e s a t r avs d e l c r v i x .
DIAGNSTICO
Di a g n s t i c o de e mb a r a z o ( t est de e mb a r a z o p o s i t i v o )
Do l o r e s m s i n t e n s o s q ue e n l a a me na z a de a b o r t o
Me t r o r r a g i a q u e p u e d e ser l eve, mo d e r a d a o severa
O r i f i c i o c e r v i c a l a b i e r t o
Ginecologay Obstetricia
1
^5
T a ma o u t e r i n o m e n o r al e s pe r a do p a r a l a e d a d g e s t a c i ona l
Ec o g r a f a : n o se r eal i z a de r u t i n a . Se obs er va pe r s i s t e nc i a de r es t os ovul ar e s
e n l a c a v i da d u t e r i n a
V a l o r a r e l est ado h e mo d i n mi c o e v a l ua ndo s i gnos de s hoc k h i p o v o l mi c o
De s c a r t a r p r e s e nc i a de fiebre
Re a l i z a r d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e mb a r a z o e c t p i c o
CONDUCTA
I n t e r n a c i n
S o l i c i t a r l a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , g l u c e mi a , u r e mi a
T i p i f i c a c i n ( g r u p o s a n g u n e o y f a c t o r ) de t oda s las pa c i e nt e s
TRATAMIENTO
Ev a c u a c i n u t e r i n a , e n q u i r f a n o y b a j o anest esi a, me d i a n t e :
L e g r a d o e v a c ua do r
A s p i r a c i n ma n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U )
Se a d mi n i s t r a o x i t o c i n a c o mo u t e r o t n i c o , p a r a f a c i l i t a r l a e x p u l s i n
d e l ma t e r i a l y d i s m i n u i r l a p r d i d a s a n g u n e a , 3 0 u n i d a d e s e n 5 0 0 m i de
de x t r o s a al 5 % a pas ar 2 O got as p o r m i n u t o .
3 . A b o r t o c o mp l e t o
E x p u l s i n e n f o r ma c o mp l e t a d e l ma t e r i a l o v u l a r .
E l d o l o r y las p r d i d a s h e m t i c a s cesan d e s p u s de l a e x p u l s i n .
E l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o p u e d e es t ar a b i e r t o o c e r r a d o , y e l t a ma o
u t e r i n o es m e n o r a l o e s pe r a do p a r a l a e d a d g e s t a c i ona l .
E n l a e c o g r a f a se obs e r v a l a c a v i d a d v a c a o c o n i m g e n e s sugest i vas de
c o g u l o s .
CONDUCTA
E n este caso es l a o b s e r v a c i n y s e g u i mi e n t o , si e x i s t e n duda s de be c o n s i -
de r a r s e c o mo u n a b o r t o i n c o mp l e t o .
4 A b o r t o spt i co
G e n e r a l me n t e se p r e s e n t a t r as ma n i p u l a c i o n e s me c n i c a s o q u mi c a s
e n e l i n t e n t o de i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i n o e n casos de r u p t u r a p r o l o n g a d a
de me mb r a n a s .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
La i n f e c c i n es p o l i mi c r o b i a n a , e n r e l a c i n a l a flora v a g i na l e n d g e n a ,
y s u e l e n ai sl ar se Escherichia coli, Enterohacter aerogenes, Proteus vulgaris, Estreptococo
hemoltico, Estafilococoj anerobios, incluyendo Clostridiumperfringens.
S i l a sepsi s se de be a este l t i mo p a t g e n o p u e d e de s e nc a de na r s e u n a
h e mo l i s i s i n t r a v a s c u l a r gr ave ( a n e mi a , a n u r i a , i c t e r i c i a , h e mo g l o b i n e mi a ,
h e mo g l o b i n u r i a ) c o n t r o mb o c i t o p e n i a ( S n d r o me de M o n d o r ) .
CLNICA
F i e b r e c o n e s c a l o f r o s , ma l es t ado g e n e r a l , s a ng r a do v a g i n a l d i f u s o c o n o
s i n o l o r f t i d o
Si l a pa c i e nt e pr e s e nt a d o l o r a b d o mi n a l i nt e ns o y si gnos de p e r i t o n i s mo debe
descar t ar se l a p e r f o r a c i n u t e r i n a , que se a c o mp a a de d r e na j e p u r u l e n t o
a t r avs d e l c r vi x; o des c ar t ar l a pr e s e nc i a de abscesos p l v i c os
Ev a l u a r s i gnos de sepsi s: p r e s i n a r t e r i a l , f r e c u e n c i a c a r d a c a , f r e c u e n c i a
r e s p i r a t o r i a , d i u r e s i s y l e uc o c i t o s i s
CONDUCTA
Me d i d a s g e ne r a l e s :
Ho s p i t a l i z a c i n
I n t e r n a c i n e n u n i d a d de c ui da do s i nt e ns i v o s si pr e s e nt a s i gnos de sepsis
Mo n i t o r e o de s i gnos vi t al es y c o n t r o l de d i u r e s i s
E s t u d i o h e ma t o l g i c o c o mp l e t o : h e mo g r a ma c o n r e c u e n t o de p l a q u e -
t as, c o a g u l o g r a ma , b i o q u mi c a s a n g u n e a ( f u n c i n r e n a l , e l e c t r l i t o s
y e nz i ma s h e p t i c a s ) , o r i n a c o mp l e t a p a r a de s c a r t a r i n f e c c i n u r i n a r i a
as oc i ada
He mo c u l t i v o s
U r o c u l t i v o
Ec o g r a f a p e l v i a n a e n caso de n o ext r aer s e r es t os ov ul a r e s o p a r a de s c a r t a r
absceso p l v i c o
Ra d i o g r a f a de a b d o me n c u a n d o se s os pec ha p e r f o r a c i n u t e r i n a
P r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a
A d mi n i s t r a c i n a de c ua da de l q u i d o s i n t r a v e n o s o s
T r a t a mi e n t o ant i bi t i co :
P e n i c i l i n a G s d i c a 4 mi l l o n e s U I cada 4 h o r a s , v a I V
G e n t a mi c i n a 2 4 mg / d a v a I V
E n caso de que se sospeche ma n i p u l a c i o n e s o que sean gest aci ones t ar d as
se agr ega u n t e r c e r a n t i b i t i c o :
G l i n d a mi c i n a 9 0 0 m g cada 8 h o r a s , v a I V
G u a n d o l a p a c i e n t e p e r ma n e c e 4 8 h o r a s a f e b r i l se r o t a a v a o r a l
( a mo x i c i l i n a - c l a v u l n i c o ) hast a c o mp l e t a r I O- 1 4 d a s .
T r a t a mi e n t o qui r r gi co :
L e g r a d o e v a c ua do r , e n pa c i e nt e s de b a j o r i e s g o
Ginecologaj Obstetricia *47
L a l a p a r o t o m a c o n e v e n t u a l h i s t e r e c t o m a de be r es er var s e p a r a pa c i e nt e s
c o n i n f e c c i n u t e r i n a mas i v a, f r acas o d e l t r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r , sos-
pe c ha de abscesos p e l v i a n o s o t r o mb o f l e b i t i s . E n este l t i mo caso de be
eval uar se l a ne c e s i da d de h e p a r i n a .
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
E mb a r a z o e c t p i c o : De b e sospecharse e n t o d a mu j e r e n e da d r e p r o d u c t i v a
c o n d o l o r a b d o mi n a l a g u d o . Se a c o mp a a de me t r o r r a g i a . Se r e al i z a t est
de e mb a r a z o q ue r e s ul t a p o s i t i v o .
E n f e r m e d a d d e l t r o f o b l a s t o ( m o l a ) : Se c ar ac t e r i z a c l n i c a me n t e p o r l a
p r e s e nc i a de u n t e r o de ma y o r t a ma o al c o r r e s p o n d i e n t e a l a a me -
n o r r e a . Se p r e s e n t a c o n me t r o r r a g i a y d i l a t a c i n d e l O G I p o r e l q u e se
p u e d e e x t r a e r ma t e r i a l de t i p o vesculas. Ec o g r a f a e n l a q u e se d e mu e s t r a
signo de panal de abejas.
L e s i o n e s b e n i g n a s o ma l i g n a s d e l t r a c t o g e n i t a l i n f e r i o r : s i e mp r e se
de be r e a l i z a r u n a c u i d a d o s a e x p l o r a c i n f si ca c o n e s p c u l o p a r a des c ar -
t a r l e s i one s vagi nal es y c er vi c al es . D u r a n t e e l e mb a r a z o e l c u e l l o u t e r i n o
se vuel ve m s f r i a b l e y v a s c ul a r i z a do y s o n r e l a t i v a me n t e f r e c u e nt e s l os
s a ng r a dos causados p o r l a e c t o p i a c e r v i c a l . T o d a l e s i n de be ser c u i d a -
d o s a me n t e e s t udi a da .
Bi bl i ograf a
Cabrero Roura L. Aborto. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina de la reproduc-
cin. Madrid: Mdica Panamericana, 2003;500-508.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Gua para el mejoramiento de la atencin
post-aborto. Buenos Aires, Agosto 2005.
Grimes DA. "Atencin del aborto". En: Te Linde: Ginecologa quirrgica 9- ed. Buenos Aires:
Mdica Panamericana, 2006;527-552.
25. Hemorragias de la
segunda mitad del embarazo
RE N D I MONA CO - LORENA DE LOS NGELES T OZ Z I Y PATRI CI A PEREIRA
Defi ni ci n
Es l a p r d i d a de s angr e p o r v a g i na , q u e o c u r r e a p a r t i r de l as 2 0 s emanas
de g e s t a c i n .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca.
Causas
i Pl a c e nt a p r e v i a
2 . De s p r e n d i mi e n t o p r e ma t u r o de l a pl a c e nt a n o r ma l me n t e i ns e r t a (ahruptio
placentae)
3 . Vas a p r e v i a
4 . R u p t u r a u t e r i n a
5- Le s i o ne s c r v i c o v a g i na l e s t u mo r a l e s y n o t u mo r a l e s
6. R u p t u r a d e l s e no c i r c u l a r
PLACENTA PREVIA (PP)
Defi ni ci n
Es l a i mp l a n t a c i n de l a p l a c e nt a e n e l s e g me n t o u t e r i n o i n f e r i o r , r e c u -
b r i e n d o e l c r v i x o c e r c a no a l , p u d i e n d o l l e g a r a a n t e p o n e r s e t o t a l me n t e
a l a p r e s e n t a c i n f e t a l .
Factores de riesgo
Mu l t i p a r i d a d
A n t e c e d e n t e de p l a c e n t a p r e v i a
E d a d ma y o r de 35 a o s
A n t e c e d e n t e de c es r eas pr e v i as
Cl asi fi caci n
S e g n l a r e l a c i n de l a i mp l a n t a c i n de l a p l a c e nt a c o n e l o r i f i c i o c e r v i c a l
i n t e r n o ( O C I ) .
El OCI est totalmente cubierto por la placenta.
El OCI est parcialmente cubierto por la placenta.
La placenta llega justamente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no
llegando al OCI.
Cuadro cl ni co
E l s n t o ma f u n d a me n t a l PP es l a h e m o r r a g i a , p o r eso toda hemorragia en la
segunda mitad del embarazo es PP hasta que se demuestre lo contrario.
L a s angr e es l q u i d a , r o j a y r u t i l a n t e .
I n d o l o r a ( l a aus e nc i a de c o n t r a c c i o n e s es f u n d a me n t a l p a r a e l d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l c o n abruptioplacentae)
I n t e r mi t e n t e ( p r o d u c i n d o s e c o n i n t e r v a l o s cada vez me n o r e s y de ma y o r
c a n t i d a d )
De c o mi e n z o s i n causa a pa r e nt e , g e n e r a l me n t e n o c t u r n o , p e r o p u e d e est ar
r e l a c i o n a d o c o n e l c o i t o , t act os vagi nal es o i n i c i o d e l t r a b a j o de p a r t o .
Ginecologay Obstetricia
1
^f
f or aci n f si ca
o U t e r o b l a n d o e i n d o l o r o
Pos i c i n f e t a l a n ma l a ( c e f l i c a m v i l , p o d l i c a , t r ans ve r s a u o b l i c u a )
o F r e c u e n c i a c a r d a c a f e t a l c ons e r v a da , sal vo q ue l a ma d r e p r e s e nt e s ho c k
h i p o v o l mi c o .
E l t a c t o v a g i n a l es t c o n t r a i n d i c a d o , d a d o q u e p u e d e i n c r e me n t a r l a
h e mo r r a g i a .
Exmenes complementarios
Ecograf a: es e l m t o d o c o mp l e me n t a r i o de e l e c c i n p a r a e l d i a g n s t i c o
de p l a c e nt a p r e v i a , da da s u r a p i d e z , i n o c u i d a d y s e g u r i d a d .
Di agnst i co diferencial
E l p r i n c i p a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de be hac er s e c o n e l abruptio placentae.
( T a b l a 2 5 . l )
Agudo, brusco, tormentoso
Rojo oscuro, serohemti ca
Aveces hemorragia severa desde
el inicio
Mal estado general,
desproporcionado en relacin a la
hemorragia
Persiste hasta el parto
Interna, externa o mixta
Persistente luego de la ruptura de
las membranas
Escasa durante la contraccin
S
Hipertona
Aumento de la sensibilidad
Tamao frecuentemente aumentado
Normalmente difciles de palpar
r'---'.,Pi Frecuentes
En general es lento
Rojo claro
El primer episodio suele ser leve
Buen estado general, buena correlacin
con la prdida de sangre
Hemorragia repetida
Siempre externa
Puede ceder tras la ruptura de las
membranas
Suele aumentar con las contracciones
No
Tono uterino normal
No aumento de la sensibilidad
Tamao normal
Se palpan normalmente
Si la hemorragia no es cuantiosa,
ausentes
;a prevs
Pl a c e nt a p r e v i a a s i n t o m t i c a
Pl a c e nt a p r e v i a s i n t o m t i c a
Tratamiento
E l t r a t a mi e n t o de l a PP de be o r i e n t a r s e a:
I. P r e v e n i r e l s h o c k h i p o v o l mi c o
^ 5 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
2 . P r e v e n i r e l p a r t o p r e ma t u r o
3 . L o g r a r l as me j o r e s c o n d i c i o n e s p a r a e l f e t o
Eval uaci n inicial
1 . Ev a l u a r e l es t ado h e mo d i n mi c o ( n i v e l de c o n c i e n c i a , c o l o r a c i n de l a
p i e l y muc o s a s , f r e c u e n c i a c a r d a c a y p r e s i n a r t e r i a l ) y c u a n t i f i c a r l a
h e mo r r a g i a
2 . C o l o c a r u n a v a de p e r f u s i n e nd o v e no s a ( a bbo c a t N 1 8) q u e p e r mi t a
l a a d mi n i s t r a c i n r p i d a de l q u i d o s , R i n g e r l a c t a t o o De x t r n , p a r a
r e p o n e r l a v o l e mi a has t a t a n t o se d i s p o n g a de l as u n i d a d e s de s a ng r e
neces ar i as , e n l o p o s i b l e ma n t e n e r u n a d i u r e s i s s u p e r i o r a 3 0 ml / h o r a
3 . Re a l i z a r h e mo g r a ma , e s t udi o s de c o a g u l a c i n , y d e t e r mi n a r e l g r u p o
s a n g u n e o y f a c t o r R h
4 . Eval uar el est ado f et al me d i a n t e r e g i s t r o de l a f r e c ue nc i a c ar d ac a f e t al .
Conducta activa
C u a n d o l a h e mo r r a g i a es i n t e n s a y p e r s i s t e n t e , c o n r e p e r c u s i n h e m o -
d i n m i c a m a t e r n a , de be t r a t a r s e c o mo u n a u r g e n c i a o bs t t r i c a :
1. A d mi n i s t r a c i n e nd o v e no s a de l q u i d o s
2 . T r a n s f u s i n de s angr e
3 . C o n t r o l de l a f u n c i n r e n a l y d e l es t ado h e mo d i n mi c o
4 . E x t r a c c i n f e t a l me d i a n t e c e s r e a .
Conducta conservadora
S u o b j e t i v o es o b t e n e r l a m a d u r a c i n p u l m o n a r f e t a l .
Es t i n d i c a d a c u a n d o :
L a h e mo r r a g i a es escasa y e l es t ado h e mo d i n mi c o de l a ma d r e es es t abl e.
L a e d a d g e s t a c i o na l es m e n o r de 3 6 s emanas .
L a p a c i e n t e n o se e n c u e n t r a e n t r a b a j o de p a r t o .
E l f e t o est v i v o , s i n s i gnos de s u f r i mi e n t o n i ma l f o r ma c i o n e s i n c o mp a -
t i bl e s c o n l a v i d a .
N o e x i s t e n ot r a s c o mp l i c a c i o n e s m d i c a s u obs t t r i c a s q ue c o n t r a i n d i q u e n
l a p r o l o n g a c i n d e l e mb a r a z o .
Ha y que v a l o r a r l a p o s i b i l i d a d d e l us o de t o c o l t i c o s , e n caso de d i n mi c a
u t e r i n a , s l o hast a l o g r a r l a ma d u r a c i n f e t a l .
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPNi)
Defi ni ci n
Es l a s e p a r a c i n de l a p l a c e nt a , n o p r e v i a , de s u i n s e r c i n d e c i d u a l , e n u n a
g e s t a c i n de m s de 2 O s emanas y ant es d e l t e r c e r p e r o d o d e l p a r t o .
Ginecologaj Obstetricia
Eti ol og a
1. Pa t o l o g a h i p e r t e n s i v a
2 . T r a u ma t i s mo s
3 . A n o ma l a s de l a i mp l a n t a c i n ( s o b r e mi o ma s o t a bi que s e n ma l f o r ma -
c i o ne s u t e r i n a s )
4 . R u p t u r a de me mb r a n a s e n p o l i h i d r a mn i o s y e mba r a z os m l t i p l e s
g . I a t r o g n i c o : l u e g o de ma n i o b r a s de v e r s i n , a mn i o c e n t e s i s y/o c o r d o -
cent es i s
GRFI CO 25.1: ALGORI TMO DE TRATAMIENTO
(HEMORRAGIA GENITAL)
[ECOGRAFA]
(PLACENTA PREVIA)
INGRESO HOSPITALARIO
REPOSO Y OBSERVACION
1
INGRESO HOSPITALARIO
REPOSO Y OBSERVACION
rr
(ESTADO HEMODINMICO MATERNO )
i
3 _
(INESTABLE)
(TRANSFUSIONES)
t
( INESTABLE]
t
(CESREA)
( ESTABLE ) ( SI N AFECCIN FETAL J [ AFECCIN FETAL )
[ CESREA J [CONDUCTA ESPECTANTEJ [MADUREZ FETAL)
[MADUREZ FETAL]
[ CESREA)
[CESREA]
Cuadro cl ni co
L a t r a da c l s i c a de s n t o ma s es:
1. H e m o r r a g i a : escasa y o s c ur a . N o g u a r d a r e l a c i n c o n l a a f e c t a c i n d e l
est ado g e n e r a l de l a p a c i e n t e . Pue de ma ni f e s t a r s e c o n l q u i d o a mn i t i c o
h e m t i c o .
2 . D o l o r : s uel e ser de a p a r i c i n b r u s c a y e v o l u c i n v a r i a b l e .
3 . H i p e r t o n a u t e r i n a : est p r e s e n t e e n e l 5 0 % de l os casos. Es m s f r e -
c u e n t e e n l os casos graves.
L a h i p o x i a f e t a l p u e d e ser t a n i mp o r t a n t e c o mo p a r a o r i g i n a r l a mu e r t e
d e l f e t o . C u a n d o e l d e s p r e n d i mi e n t o es de u n 5 0 % o m s , se p r o d u c e l a
mu e r t e f e t a l .
J j >
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Di agnst i co
E c o g r a f a : l os s i gnos e c o g r f i c o s s ue l e n ser t a r d o s y s u a us e nc i a n o de s -
c ar t a e l d i a g n s t i c o de D P P N I . E l p r i n c i p a l i nt e r s de l a e c o g r a f a es ha c e r
d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n p l a c e n t a p r e v i a , a u n q u e a mb a s p a t o l o g a s
p u e d e n i r asoci adas.
L a b o r a t o r i o : l a e l e v a c i n d e l d me r o D t i e n e u n a e s p e c i f i c i d a d d e l 9 3 %
( p e r o es m u y t a r d a ) .
Tratamiento
E l e n f o q u e t e r a p u t i c o d e p e n d e r f u n d a me n t a l me n t e de dos v a r i a bl e s :
1. Es t a do h e mo d i n mi c o ma t e r n o
2 . V i a b i l i d a d f e t a l
E n f u n c i n de l as mi s ma s p o d r est abl ecer se:
a. T r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r
b . T r a t a mi e n t o ac t i vo
a. T r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r : Se p l a n t e a c u a n d o exi s t e:
1. Au s e n c i a de c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o ma t e r n o
2. F e t o p r e ma t u r o c o n i n ma d u r e z p u l m o n a r y t r a z a d o de f r e c u e n c i a
c a r d a c a n o r m a l
Se r e a l i z a r n l os s i g ui e nt e s c o n t r o l e s :
Me d i d a s g e n e r a l e s : v e no c l i s i s c o n s o l u c i n de R i n g e r l a c t a t o , r e p o s o
a b s o l u t o , c o n t r o l de l a d i u r e s i s y me t r o r r a g i a , r es er va de s a ngr e , p l a s ma
y pl a que t a s , a y u n o d u r a n t e las p r i me r a s 2 4 h o r a s , y p r e p a r a c i n p a r a u n a
e v e nt ua l c e s r e a de u r g e n c i a .
C o n t r o l ecogrf i co: i n i c i a l me n t e cada 1 2 - 2 4 h o r a s c o n e l f i n de e v al uar
l a e v o l u c i n .
C o n t r o l cardi ot ocogrf i co: i n i c i a l me n t e c o n t i n u o y p o s t e r i o r me n t e
cada 1 2 - 2 4 h o r a s e n f u n c i n de l a e d a d g e s t a c i o na l . Es t c o n t r a i n d i c a d a
l a r e a l i z a c i n de l a p r u e b a de t o l e r a n c i a a l as c o n t r a c c i o n e s ( P T C ) .
C o n t r o l ma t e r n o : e n p r i n c i p i o se r e a l i z a r u n h e mo g r a ma y p r u e b a s de
c o a g u l a c i n , cada 1 2 - 2 4 h o r a s , p o s t e r i o r me n t e l a p e r i o d i c i d a d s er de
a c u e r d o c o n l a e v o l u c i n d e l c u a d r o .
Ma dur a c i n p u l m o n a r f e t al : c o n 12 m g de de x a me t a s o na I M, cada 12
h o r a s p o r 2 dos i s .
U n e mp e o r a mi e n t o e n l a s i t u a c i n ma t e r n a y/ o f e t a l c o n d i c i o n a r u n
c a mb i o de a c t i t u d p a r a a d o p t a r u n t r a t a mi e n t o a c t i v o .
b. T r a t a mi e n t o ac t i vo:
Co n s i s t i r e n l a t e r mi n a c i n d e l e mb a r a z o , y e n i n s t a u r a c i n de me d i d a s
de s o p o r t e i n d i c a d a s e n cada caso.
Es t i n d i c a d o e n l as s i g ui e nt e s s i t ua c i o ne s :
Ginecologa y Obstetricia
1
53
1. S i exi st e s u f r i mi e n t o f e t a l a g u d o
2. C o m p r o m i s o h e mo d i n mi c o ma t e r n o ( c o n i n d e p e n d e n c i a de l a
s i t u a c i n f e t a l )
3. Mu e r t e f e t a l ( i n d e p e n d i e n t e me n t e de l a s i t u a c i n ma t e r n a )
Se a d o p t a r n las s i g ui e nt e s me d i d a s :
Me d i d a s g e ne r a l e s : r e a l i z a r l a b o r a t o r i o de u r g e n c i a ( h e mo g r a ma , pr ue ba s
de c o a g u l a c i n ) , v e no c l i s i s c o n s o l u c i n de R i n g e r l a c t a t o , c o n t r o l de l a
d i u r e s i s p o r s o n d a ves i c al , mo n i t o r e o c o ns t a nt e de l a p r e s i n a r t e r i a l ,
p r e p a r a c i n de s angr e , p l a s ma y pl a que t a s
Admi ni s t r a c i n de s a ng r e , p l a s ma y pl a que t a s ( s e g n el es t ado)
T r a t a mi e n t o de l as c o mp l i c a c i o n e s sistmicas ( c o a g ul a c i n i nt r a v a s c ul a r
d i s e mi n a d a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a o h i p e r t e n s i n
a r t e r i a l )
E l e c c i n de l a v a d e l p a r t o : d e b e mo s t e n e r e n c u e n t a l a p a r i d a d ,
c o n d i c i o n e s c e r vi c al e s y l a p o s i b l e u r g e n c i a d e l c u a d r o ( p o r causas m a -
t e r n a s o f e t a l e s ) . A n t e u n a s i t u a c i n ma t e r n o - f e t a l c o n t r o l a d a y c o n
b u e n a s c o n d i c i o n e s o b s t t r i c a s p a r a p a r t o v a g i n a l , se p u e d e i n t e n t a r
l a i n d u c c i n d e l m i s m o . S i e mp r e d e b e es t ar t o d o p r e p a r a d o p a r a l a
r e a l i z a c i n de u n a c e s r e a de u r g e n c i a . E n caso de mu e r t e f e t a l e l p a r t o
de be r e s ol v e r s e p o r v a v a g i n a l , sal vo q u e l a c e s r e a est i n d i c a d a p o r
causa ma t e r n a .
Bi bl i ograf a
Tejerizo Lpez LC, Tejerizo Garca A y Prez Redondo M. Tratado de Ginecologa, Obstetricia
y Medicina de la Reproduccin (tomo 1, cap. 67). Madrid: Panamericana, 2004.
o Carrasco Rico S, Morillo Conejo y Jimena Medina P. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin (tomo 1, cap. 68). Madrid: Panamericana, 2004.
o Protocolos asistenciales de procedimiento de SEGO (Sociedad Espaola de Gi necol og a y
Obstetricia). Madrid: Panamericana, 2001.
Schwarcz RLy col. Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo, 1995.
o F. Gary Cunningham; Williams Obstetricia. 20- ed. Cap. 32. Madrid: Panamericana, 2001
26. Estados hipertensivos del
embarazo.
Preeclampsia/eclampsia
RE N D I MONA CO - GONZALO TABARES Y MAR A FLORENCI A PI CCHI
Defi ni ci n
P r e e c l a mp s i a : t r a s t o r n o mu l t i s i s t mi c o e s pe c f i c o d e l e mb a r a z o q u e se
asoci a g e n e r a l me n t e c o n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) y p r o t e i n u r i a . Pue de
pr e s e nt a r s e e n pa c i e nt e s c o n H T A c r n i c a o n o .
E c l a mp s i a : a p a r i c i n de u n a o m s c o n v u l s i o n e s t n i c o c l ni c a s s o b r e -
agregadas a l s n d r o me de p r e e c l a mp s i a .
BASES FISIOPATOLGICAS
De causa de s c onoc i da , se c ar ac t er i z a p o r u n a i nv a s i n t r of obl s t i c a a n o r ma l ,
as oc i ada c o n a u me n t o de l a r e s i s t e nc i a v a s c ul a r s i s t mi c a , c a mb i o s e n l a
a g r e g a c i n p l a q u e t a r i a , a c t i v a c i n d e l s i s t ema de c o a g u l a c i n y d i s f u n c i n
e n d o t e l i a l .
Criterios di agnst i cos de preeclampsia
E d a d g e s t a c i o na l : ma y o r o i g u a l a 2 0 s emanas
Hi pe r t e ns i n a r t e r i a l : P A > 1 4 0 / 9 0 m m H g
P r o t e i n u r i a : 1+ o m s , I g / L t e n dos mue s t r a s de o r i n a r e c og i da s al azar
c o n u n i n t e r v a l o de 6 h o r a s . E l d i a g n s t i c o se c o n f i r ma c o n u n ha l l a z g o de
3 0 0 m g de p r o t e i n u r i a e n o r i n a de 2 4 hs .
TABLA at&t: CRI TERI OS DE GRAVEDAD DE HTA DEL EMBARAZO
PA>160/110mmHg
Proteinuria de 24 hs. >5 g
Creatininemia elevada
0liguria<500 ml/24 hs.
Eclampsia
Edema agudo de pul mn
Hemolisis microangioptica
Trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm
3
)
Disfuncin hepatocelular (hipertransaminasemia)
S ntomas persistentes de dao de rgano blanco: cefalea,
trastornos visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho
Restriccin del crecimiento intrauterino y/u oligoamnios
Fondo de ojo alterado
Ginecologaj Obstetricia * 5 5
TABLA 26a: S NTOMAS PREMONI TORI OS PE ECLAMPSI A: ( EMBARAZADA O PURPERA)
Cefalea severa persistente
Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas)
Epigastralgia
Nuseas o vmi tos
Alteraciones mentales transitorias
Cl asi fi caci n
S e g n l a g r a v e da d se c l as i f i c a e n ^ l eve
( gr ave
L a h i p e r t e n s i n o p r o t e i n u r i a p u e d e n est ar ausent es has t a e n u n 4 0 %
de mu j e r e s c o n e c l a mps i a .
La eclampsia debe ser el primer diagnstico sospechado ante la aparicin de convulsiones en
una mujer embarazada o que curse el puerperio inmediato.
i Epilepsia
''T'ConV-lslories
i ^Confusin *
Vmitos
Vmitos
Ictericia
Hipoglucemia
Normoblastossn
rka
Meningitis
Encefalitis
Migraa
Trombosis Venosa Cerebral
Hemorragia Subaracnoidea
Hgado graso agudo del
embarazo
Tratamiento
1. Ma n e j o i n i c i a l de l a c o n v u l s i n
2 . T r a t a mi e n t o de l a e me r g e n c i a h i p e r t e n s i v a
3 . T r a t a mi e n t o d e f i n i t i v o
1. MANEJO INICIAL
L a p a c i e n t e c o n p r e e c l a mp s i a de be t r a t a r s e e n u n i d a d de A l t o Ri es go O b s -
t t r i c o s i n e x c e p c i n .
Todos los casos de preeclampsia severa o eclampsia deben manejarse activamente, con
independencia de la edad gestacional.
C o n d u c t a a nt e u n a convul s i n ecl mpt i ca:
A d m i n i s t r a r o x g e n o a 4 - 6 1 / mi n
P r o t e g e r a l a mu j e r c o n t r a l e s i one s
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
P r e p a r a r las dr og a s a nt i c o nv ul s i v a s ( Gr f i c o 2 6. 1 )
Co l o c a r v a e ndov e nos a de g r a n c al i br e y a d mi n i s t r a r s ue r o de xt r os ado
C o l o c a r c nul a de Ma y o
Creatininemia
riMifli
^Ky&ik \ Uremia /
Ur i cer n a.
- S^
:
&'-\ '\ Proteinuria 24 hs.
Hematocrito J
Hemoglobina
Plaquetas
Coagulograma
FroM' ^"VT^
TGOTGPV" "
iDH
Un valor elevado sugiere
preeclampsia
DD con nefropata
Indicador tardo de severidad
Precaucin entre 4,5-5 mg/al
Valor mayor a 300 mg/da se
correlaciona con mal pronstico
fetal
Valora hemoconcentracin (35%
o ms: alerta) o hemolisis
Valora hemoconcentracin
Valores menores a 100 000/
mm
3
indican agravamiento y/o
microangiopata
Hipofibrinogenemia en casos
severos con aumento de PDF*
Presencia de esquistocitos
indican dao endotelial con
hemolisis
Su aumento sugiere
preeclampsia con compromiso
heptico
Hemolisis y dao heptico
Hasta 0,8 mg/dl
Hasta 35-40 mg/dl
De 2,5 a 4 mg/dl
Ausente o trazas (menor a
300 mg/da)
Hasta 35% a trmi no
11 g/dl
150 000-300 000/ mm
3
En embarazo: 200-400
mg/dl
Serie y morfol og a normal
Discreta leucocitosis
TGP hasta 50 Ul/ml
TGO hasta 46 Ul/ml
Hasta 230 mg/dl
*PDF: Productos de degradaci n de fi bri ngeno y fibrina
L u e g o de l a convul s i n
A d mi n i s t r a r dr og a s a nt i c o nv ul s i v a s :
Ce f al e a severa pe r s i s t e nt e
Al t e r a c i o ne s vi sual es ( vi s i n b o r r o s a , ceguera t r a n s i t o r i a , escot omas)
Epi g a s t r a l g i a
N u s e a s o v mi t o s
Al t e r a c i o n e s me n t a l e s t r a n s i t o r i a s
P o s i c i o n a r a l a m u j e r de c o s t a d o p a r a r e d u c i r e l r i e s g o de b r o n c o a s -
p i r a c i n
C o n t r o l de si gnos vi t al es ma t e r n o s y fetal es ( f r e c ue nc i a c ar d ac a f et al )
C o l o c a r s o nd a ves i cal y mo n i t o r i z a r d i u r e s i s
Auscultar las bases pulmonares cada hora (signos de edema de pulmn), si se auscultan rales,
suspender la hidratacinj administrarlo mgdefurosemida endovenosa
Ginecologay Obstetricia
)rogas ant i conv ul si v ant es
DOSIS DE INI ci oj - SO^Mg INTRAVENOSO
EN occ DEXTROSA 5%
[
INYECCIN IV LENTA
EN io-i5imin
DOSIS DE MANTENIMIENTO!.
S04 Mg 20g IV
EN 5OOCC DEXTROSA 5%
[ A 7 GOTAS/MIN (INFUSIN lg/HORA)
CONTINUAR DURANTE 24 HORAS
LUEGO DE LALTIMA CONVULSIN
o DESPUS DEL PARTO
Frecuencia respiratoria materna > 16/min Frecuencia respiratoria materna < 16/min
Volumen de orina > 25 ml/h Volumen de orina < 25 ml/h
Jg^eJ^osjnotu^ Reflejos rotu^^
I n caso de i n t o x i c a c i n c o n S O^ Mg :
A d mi n i s t r a r I g de g l u c o n a t o de c a l c i o I V
As e g ur a r v e n t i l a c i n ( m s c a r a - i n t u b a c i n )
L g i me n c o n Di a z e p a mp a r a l as conv ul si ones e c l mp t i c a s :
\V>& Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
2. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
De f i ni c i n: P A > 1 7 0/ HO m m H g
Ob j e t i v o d e l t r a t a mi e n t o : p r e v e n i r l a c o mp l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s c e -
r e b r o v a s c u l a r e s y c a r di o v a s c ul a r e s ma t e r n a s ( e n c e f a l o p a t a , h e mo r r a g i a
i n t r a c r a n e a n a e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o ng e s t i v a ) .
CUADRO 2 6 . 4 : DROGAS RECOMENDADAS
0 OS 5 Y FORMA DE ADMI NI ST RACI N I
Comenzar con 20 mg IV en bolo lento. Efecto mxi mo a los 5 minutos
Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 min. Dosis mxi ma 300 mg total
u 80 mg por bolo
10 mgVO cada 30 min dosis mxi ma 40 mg
0,15 mg IV en bolo. Luego 0,75 mg en 500 cc en sol uci n dextrosada a 7 gotas/min
Ma n e j o de l a hi dr at aci n: Las mu j e r e s c o n p r e e c l a mp s i a severa t i e n e n u n
r i e s go a u me n t a d o de d e s a r r o l l a r e de ma a g udo de p u l m n y e x a c e r b a c i n de
s u h i p e r t e n s i n a r t e r i a l . Se de be e val uar r i g u r o s a me n t e e l ba l a nc e h d r i c o
y a u s c u l t a c i n p u l mo n a r .
3. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ECLAMPSIA SE LOGRA CON LA FINALIZACIN
DEL EMBARAZO; LA VA DEL PARTO SE DEFINE DE ACUERDO A LAS CONDICIONES
OBSTTRICAS DE LA PACIENTE.
Bi bl i ograf a
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
Gabbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid:
Marban, 2000.
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo. Direccin Na-
cional de Salud Materno Infantil 2004. Disponible en: < http://www.msal.gov.ar/htm/site/
promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/Guia%20tratamiento%20hipertension%20em-
barazo.pdf > ltima consulta: 20 de Agosto de 2008.
Duley, L. "Evidence and practice: the magnesium sulphate store". Best Prac Res Clin Obst
Gynaecol. 2005;19,l:57-74.
Duley L, D Henderson-Smart. "Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia"
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, N- 9, Oxford: Up-
date Software Ltd. 2006.
27. Parto inminente
RE N D I MONA GO - GONZALO TABARES Y MA R A FLORENCI A PI CCHI
efiniciones
T r a b a j o de p a r t o : es e l c o n j u n t o de f e n me n o s fisiolgicos q u e t i e n e n
c o mo o b j e t o l l e v a r a c abo l a s al i da de u n f e t o v i a bl e a t r avs de l os g e n i -
t al es ma t e r n o s .
Se d i v i d e e n t r es p e r o d o s :
Di l a t a n t e : se p r o d u c e d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o ( a c o r t a mi e n t o y a d e l -
g a z a mi e n t o ) p r o g r e s i v o d e l c u e l l o u t e r i n o p o r l a a c c i n de l as c o n -
t r a c c i o n e s .
E x p u l s i v o : c ons i s t e e n l a e x p u l s i n d e l f e t o .
Pl a c e nt a r i o : sal i da de l a pl a c e nt a y me mb r a n a s ovul ar es ( a l u mb r a mi e n t o ) .
Pa r t o : e x p u l s i n de u n f e t o ma y o r a 5 O O g r a mo s o de 2 O s emanas o m s de
g e s t a c i n . Se c o n s i d e r a c o mo p a r t o a t r mi n o c u a n d o se p r o d u c e e n t r e
l as s emanas 3 7 y 4 1 .
agnsti co de trabajo de parto
os pec ha s i exi s t e:
D o l o r a b d o mi n a l i n t e r mi t e n t e e n u n e mb a r a z o ma y o r a 2O s emanas
D o l o r as oc i ado a p r d i d a de mu c o s i d a d t e i d a de s angr e
P r di da v a g i n a l de l q u i d o a mn i t i c o ( h i d r o r r e a )
i nf i r maci n:
T a c t o v a g i n a l : d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o u t e r i n o a s o c i a do a
c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s r e g ul a r e s .
aloracin inicial del trabajo de parto
os mo t i v o s de c o n s u l t a m s f r e c u e nt e s e n g u a r d i a g e n e r a l de e mbar az adas
t r mi n o i n c l u y e n :
Co n t r a c c i o n e s
P r di da de t a p n mu c o s o
Edi dr o r r e a
Se debe c o n f i r ma r si l a pa c i e nt e est e n t r a ba j o de p a r t o y e n q u p e r o d o
el mi s mo , p a r a d e f i n i r s i se l a t r a s l a da o se asi ste e l p a r t o .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Edad gestacional/paridad
Vitalidad y presentacin fetal
Examen fsico
Examen obsttrico
1. E d a d g e s t a c i o na l : se d e t e r mi n a r p o r e l m t o d o m s c o n f i a b l e , l a f e c ha
de l t i ma me n s t r u a c i n ( F U M ) , e c o g r a f a t e mp r a n a , g e s t o g r a ma .
2. V i t a l i d a d y pres ent aci n f e t al : se i n t e r r o g a r s o br e p e r c e p c i n de m o -
v i mi e n t o s f et al es y se p r o c e d e r a r e a l i z a r a u s c u l t a c i n de l a t i d o s f et al es
c o n e s t e t os c opi o de P i n a r d . Me d i a n t e l a p a l p a c i n a b d o mi n a l ( ma n i o b r a s
de L e o p o l d ) se est abl ece l a p a r t e d e l f e t o q u e se p r e s e nt a al c a na l d e l p a r t o
( cabeza o pe l v i s f e t a l ) .
3. E x a m e n f si co ma t e r n o : se v a l o r a r el es t ado g e n e r a l de l a p a c i e n t e y se
r e g i s t r a r n l os s i gnos v i t al e s .
4 . E x a m e n obst t ri co:
Di n mi c a u t e r i n a : se c o n t r o l a r n l as c o n t r a c c i o n e s me d i a n t e p a l -
p a c i n a b d o mi n a l d u r a n t e n o me n o s de I O mi n u t o s . Se de be t e n e r
e n c u e n t a e l n m e r o y d u r a c i n . Las c o n t r a c c i o n e s c a r a c t e r s t i c a s
d e l t r a b a j o de p a r t o s o n r e g ul a r e s y h a b i t u a l me n t e d o l o r o s a s , e n u n a
f r e c u e n c i a de 2 a 5 cada I O mi n u t o s .
T a c t o v a g i n a l : se e v a l u a r l a d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o ;
se p u e d e c o n f i r ma r l a p r e s e n t a c i n f e t a l e i n d e m n i d a d o n o de l as
me mb r a n a s o v ul a r e s . L a pr e s e nc i a de d i l a t a c i n c e r v i c a l e n t r e 2~3 c m
a s oc i a do a c o n t r a c c i o n e s r e g ul a r e s c o n f i r ma e l d i a g n s t i c o de t r a b a j o
de p a r t o . ( T a b l a 27 . 1 )
TABLA 27.!: PER ODO V FASES DEL TRABAJO DE PARTO
SI GNOS Y S NTOMAS
Cuello no dilatado
Cuello menor a 4 cm
Cuello entre 4-9 cm
Descenso fetal
Dilatacin completa
Sin sensaci n de pujo
materno
Dilatacin completa
Presentacin fetal sobre el
piso pelviano
Sensaci n de pujo
materno
PER ODO f FASE
Falso trabajo de parto
12
Latente
Activa
Temprana
Alta
Derivacin
Derivacin
Atenci n del parto
y recin nacido
2- expulsivo Tarda Parto inminente Atenci n del parto
Recepcin del recin
nacido
ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO:
1. Se c o l o c a a l a p a c i e n t e e n p o s i c i n s e mi s e nt a da .
2 . As e ps i a de l a r e g i n a b d o mi n o p e r i n e a l
Ginecologaj Obstetricia
. P e r mi t i r q ue l a p a c i e n t e p u j e
. Re a l i z a do el p a r t o de l a cabeza, p e r m i t i r q ue sta r o t e e s p o n t n e a me n t e
o b i e n a y uda r a r o t a r 9 0
o
p a r a q u e l os h o mb r o s se a c o mo d e n e n e l d i -
me t r o n t e r o - p o s t e r i o r de l a pe l v i s .
Se apoya p r i m e r o e l h o m b r o a n t e r i o r e n e l p u b i s , t r a c c i o n a n d o ha c i a
abaj o y l u e g o ha c i a a r r i b a , p e r mi t i e n d o l a s al i da d e l h o m b r o p o s t e r i o r ,
el r e s t o d e l c u e r p o sale f c i l me n t e .
C l a mp e a r el c o r d n u mb i l i c a l c o n dos pi nz a s y s e c c i o n a r l o .
Co l o c a r I O u de o x i t o c i n a I M pa r a r e al i z ar el a l u mb r a mi e n t o ac t i vo, t r a c -
c i o n a n d o s ua v e me nt e d e l c o r d n , a l a vez q ue se r eal i z a c o n t r a t r a c c i n
s o br e e l t e r o c o n l a o t r a ma n o a poy a da p o r e n c i ma d e l p u b i s . Si n o se
d i s p o n e de o x i t o c i n a , e s pe r a r e l a l u mb r a mi e n t o e s p o n t n e o .
, C o mp r o b a r si se h a f o r ma d o el globo de seguridad de Pinard.
, Hi g i e n i z a r e l p e r i n , e x a mi n a r b u s c a n d o de s gar r os .
. De r i v a r a l a ma d r e e h i j o p a r a i n t e r n a c i n c o n j u n t a .
ZEPCIN DEL RECIN NACIDO:
\ s p i r a r s e c r e c i one s
Ev i t ar l a p r d i d a de t e mp e r a t u r a c o r p o r a l me d i a n t e el secado y c o l o c a c i n
l e c o mpr e s a s secas
C o n t r o l a r q ue n o haya p r d i d a de s angr e a t r avs d e l c o r d n
l i t o g r a f a
anaging Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
sproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
ibbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid:Marban,
300.
:hwarcz, R. Duverges. C Obstetricia. 5- ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2001.
INFECTOLOGA
28. Neutropenia febril
ROBERTO PARODI
Defi ni ci n
N e u t r o p e n i a : c o n t e o de n e u t r f i l o s , i n c l u y e n d o n e u t r f i l o s e n c aya-
d o , s e g me n t a d o s y me t a mi e l o c i t o s p o r d e b a j o de 5 0 0 / m m
3
; o me n o s
de I O O O / mm
3
, e n q u i e n e s se e s pe r a u n de s c e ns o a me n o s de 00/
m m
3
e n l as s i g u i e n t e s 4 8 h o r a s .
' F i e b r e : pr e s e nc i a de u n n i c o r e g i s t r o de t e mp e r a t u r a o r a l ma y o r de 3 8 , 3 G,
o u n a t e mp e r a t u r a ma y o r o i g ua l a 3 8 C d u r a n t e u n a h o r a o m s .
Consideraciones generales
L o s pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s p r e s e n t a n :
S u s c e p t i b i l i d a d a u me n t a d a a l as i n f e c c i o n e s . L a i n c i d e n c i a de i n f e c c i o n e s
a u me n t a e n f o r ma i n v e r s a me n t e p r o p o r c i o n a l a l r e c u e n t o a b s o l u t o de
n e u t r f i l o s y a me d i d a q u e se p r o l o n g a l a n e u t r o p e n i a .
0
Las ma ni f e s t a c i one s cl ni cas de i n f e c c i n est n f r e c u e nt e me nt e c amuf l adas , a
causa de l a l i mi t a d a c apac i dad de p r o d u c i r u n a respuest a i n f l a ma t o r i a .
A m e n u d o , l a fiebre c o n s t i t u y e e l n i c o s i g no de i n f e c c i n .
A l me n o s l a m i t a d de l os pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s q u e se t o r n a n f e b r i l e s
t i e n e n u n a i n f e c c i n o c u l t a o e s t abl e c i da y, c o n f r e c u e n c i a , l a causa de l a
fiebre n o es i d e n t i f i c a d a .
L a p r o g r e s i n de l a i n f e c c i n e n paci ent es n e u t r o p n i c o s p ue d e ser r pi da .
Has t a u n 7 0 % de mo r t a l i d a d si se ret rasa l a a dmi ni s t r a c i n de a nt i bi t i c os .
P o r l o t a n t o , t o d o p a c i e n t e n e u t r o p n i c o f e b r i l debe ser c o n s i d e r a d o
c o mo u n p a c i e n t e i n f e c t a d o s e v e r o; y n o d e b e r a es per ar s e l a a p a r i c i n de
u n f o c o c l n i c o n i l a c o n f i r ma c i n b a c t e r i o l g i c a de i n f e c c i n p a r a i n i c i a r
t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o i n m e d i a t a m e n t e ( e me r g e n c i a i n f e c t o l g i c a ) .
Eval uaci n inicial
Se de b e e x t r e ma r l a a g ude z a e n e l e x a me n f s i c o e i n t e r r o g a t o r i o , p a r a
de t e c t a r ma n i f e s t a c i o n e s s ut i l e s , q u e no s p o n g a n s o br e l a pi s t a d e l o r i g e n
de l a i n f e c c i n .
S o n p a c i e nt e s i ne s t a bl e s y m u y d i n mi c o s , es ne c e s a r i o r e a l i z a r u n a
r e e v a l u a c i n mi n u c i o s a y p e r ma n e n t e .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Se d e b e r t e n e r es pec i al a t e n c i n e n e l e x a me n de s i t i os de p u n c i o n e s ,
accesos vas cul ar es , r e g i n p e r i a n a l , p u l mo n e s , o j o s , f a r i n g e , p e r i o d o n t o ,
c a v i da d b u c a l y z onas p e r i u n g u e a l e s .
Exmenes complementarios iniciales
l o H e mo g r a ma c o mp l e t o s e r i a do
2,. P e r f i l b i o q u mi c o m n i mo ( g l u c e mi a , u r e mi a , c r e a t i n i n e mi a , i o n o g r a -
ma ; r e p e t i r l o s s e g n e v o l u c i n o s i t ua c i o ne s ; p o r e j e mp l o , a nt e us o de
dr ogas ne f r o t x i c a s c o mo a n f o t e r i c i n a o v a n c o mi c i n a c o n t r o l de f u n c i n
r e n a l y e l e c t r l i t o s a l me n o s cada t r es d as )
3 . Tr a n s a mi n a s a s ( A S A T y A L A T )
4 . He mo c u l t i v o s b a c t e r i a n o s y mi c o l g i c o s
5. Ra d i o g r a f a s de t r a x
6 . De t e r mi n a c i o n e s anal t i c as o mi c r o b i o l g i c a s s e g n e l c u a d r o c l n i c o
i n d i v i d u a l
7. T o mo g r a f a de t r a x de al t a r e s o l u c i n ( e n g e ne r a l n o se s o l i c i t a de r u t i n a
a t o d o s l os pa c i e nt e s , p e r o es u n p u n t o de c o n t r o v e r s i a )
Manejo inicial del paciente neut r opni co febril
N o exi st e u n e s que ma e s p e c f i c o , n i u n a d r o g a o c o mb i n a c i n de dr og a s
p a r t i c u l a r e s , n i u n p e r o d o de t r a t a mi e n t o d e t e r mi n a d o q u e p u e d a ser
a p l i c a d o i n e q u v o c a me n t e a t o d o s l os pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e b r i l e s .
CARACTERSTICAS DE LA ANTIBITICOTERAPIA INICIAL
I n me d i a t a
E mp r i c a
De a mp l i o es pect r o; i n c l u y e n d o c o b e r t u r a c o n t r a Pseudomona aeruginosa
Ba c t e r i c i d a
A dos i s m x i ma
Exi st e l a p o s i b i l i d a d de i n i c i a r el t r a t a mi e n t o anti bi ti co p o r va o r a l e n
paci ent es adul t os de baj o ri esgo y c ui da dos a me nt e sel ecci onados. ( Ta bl a 2 8 . i )
Se c o ns i de r a n de baj o ri esgo aquel l os paci ent es s i n f oc o evi dent e de i n f e c -
c i n, n i ot r os si gnos o s nt omas de i nf e c c i n ms que l a f i e br e , s i n c o mo r b i l i d a -
des serias, e n b u e n estado ge ne r al , y s i n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a n i p r o l o n g a d a .
U n a s e g unda deci si n q ue d e b e r t o ma r s e es l a de i n c l u i r o n o v a n c o -
mi c i n a e n el e s que ma de t r a t a mi e n t o i n i c i a l . G o mo c o n c e p t o g e ne r a l , l a a d -
mi n i s t r a c i n de v a n c o mi c i n a de b e r a l i mi t a r s e a i n d i c a c i o n e s especficas;
d e b i d o a l a e me r g e n c i a de g r me n e s r es i s t ent es as oci ada a s u us o excesi vo.
Lo s dos l t i mo s t e ms de l a t a bl a 0,8.2, c o n s t i t u y e n i n d i c a c i o n e s r el at i vas
de v a n c o mi c i n a y exi st e c o n t r o v e r s i a e n s u us o .
Infectologa
- Edad menor de 60 aos
- Recuento absoluto de neutrfilos mayor a 100/mm
3
- Recuento absoluto de monocitos mayor a 100/mm
3
- Duracin de la neutropenia menor a 7 das
- Cncer en remi si n parcial o completa
- Asi ntomti cos o con s ntomas leves a moderados
- Ambulatorios al inicio de la fiebre
- Radiografa de trax normal
- Temperatura menor a 39C
- Ausencia de hi potensi n
- Frecuencia respiratoria de menos de 24 ciclos por minuto
- Ausencia de confusi n o alteracin del estado mental
- Ausencia de deshi drataci n o prdida de sangre
- Sin antecedentes de micosis ni de tratamiento antimictico
- Ausencia de comorbilidades serias (insuficiencia cardaca o renal;
cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus)
TABLA 28.2: I NDI CACI ONES ESPECFICAS PARA EL USO I NI CI AL DE VANCOMI CI NA
Sospecha clnica de infeccin seria relacionada a catter venoso central
Colonizacin conocida por Stafilococcus aureus meticilina resistente o Neumococo resistente a
penicilina-cefalosporina
Hemocultivos positivos para bacterias Gram positivo, previo a la identificacin finaly antibiograma
Hipotensin e inestabilidad hemodi nmi ca
Mucositis severa por quimioterapia intensa
Profilaxis con quinolonas durante el per odo de neutropenia afebril _ _
FIEBRE (TEMPERATURA > 3 8 , 3 O C) + NEUTROPENI A (< 5 0 0 NEUTRFI LOS/MM3 ) )
REEVALUACI N LUEGO D E 3 A S D AS
Adaptado y modificado de Hughes WT. Clin Infec Dis 2002;34:730-751
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Pa r a l a e l e c c i n d e l t r a t a mi e n t o es i mp o r t a n t e c o n o c e r l os p a t r o n e s de
i n f e c c i n y r e s i s t e nc i a l oc al es de cada i n s t i t u c i n .
Manejo del tratamiento ant i bi t i co durante la primera semana
Se r e q u i e r e n a l me n o s 3
a
5 d as p a r a d e t e r mi n a r l a ef i c ac i a d e l p l a n a n t i -
b i t i c o i n i c i a l . D u r a n t e este p e r o d o h a b r q ue d e t e r mi n a r si se d e f i n i u n
f o c o i n f e c c i o s o c l n i c o o b a c t e r i o l g i c o ; si e l p a c i e n t e pe r s i s t e c o n fiebre o
n o ; y si s u f r i d e t e r i o r o de s u es t ado g e n e r a l .
U n p u n t o i mp o r t a n t e a c o n s i d e r a r es el t i e mp o q u e d e ma n d a l a desa-
p a r i c i n de l a fiebre. Ge n e r a l me n t e , se p r o d u c e e n t r e 2 a 7 d as ( p r o me d i o de
5 d as ) ; s i e ndo ms l e n t o e n paci ent es de al t o r i es go, de 5 a 7 d as. G o mo vemos ,
l a def er ves cenci a de l c u a d r o t r mi c o es e n g e ne r a l m s l e n t a que l a obser vada
e n i nf e c c i o ne s c o mu n e s e n hu s p e de s n o r ma l e s , s i n que esto s i g n i f i q u e f al l a
e n el t r a t a mi e n t o . P o r l o t a n t o , c u a n d o el pa c i e nt e se e n c u e n t r a est abl e y s i n
d e t e r i o r o de su est ado g e ne r a l , a u n q u e pe r ma ne z c a c o n fiebre, c o nv i e ne es-
p e r a r hast a 5 d as pa r a r e al i z ar c u a l q u i e r c a mb i o e n e l e s que ma a nt i b i t i c o .
Persistencia de la fiebre a los 3 a S d as de tratamiento
^ ^ ^ J T B L A 2 8 , 3 : CAUSAS SE :hm'm pm$mmwmmcmmES CON NEUTROPENI A P R Q L O G A P A ^ ^ J
1 P OS I BL E S C A U S A S D E R E B R E 1 F RE CUE NCI A A P R O X I MA D A ( % ) [
Infecciones micticas 45
No definida (fiebre por drogas, efectos txi cos de la quimioterapia, respuesta
antitumoral, patgenos no definidos)
Enfermedad injerto versus husped 1 0
Infecciones bacterianas (grmenes resistentes o focos avasculares) 1 0
Toxoplasma gondii, micobacterias, Legionela, A/lycoplasma, Bartonela, etc. 5
Infecciones virales (herpes simple, citomegalovirus, Epstein Barr, herpesvirus
humano 6, varicela-zoster, influenzae, parainfluenzae, etc.)
Adaptado de Corey and Boeckh. N EnglJ Med 2002; 346( 4) : 222
GRFI CO 2 8 . 2 : ALGORI TMO. ESTRATEGIAS TERAPUTI CAS ANTE LA PERSI STENCI A DE LA FIEBRE
( FIEBRE PERSISTENTE DURANTE LOS PRI MEROS 3 A 5 D AS )
( R E E V A L U A C I N S I N DE T E CT AR E T I O L O G A )
CONTI NUAR ESQUEMA
ANT I BI T I CO I NI CI AL
CAMBI OS DE ANT I BI T I COS
SI EL P A C I E N T E P E R MA N E C E
E S T A B L E S I N C A M B I O S
E N S U E S T A D O G E N E R A L
SL LA E N F E R ME D A D P R O G R E S A O
A P A R E C E N C O MP L I C A C I O N E S
A GR E GA R V A N C O MI C I N A
S I R E N E C R I T E R I OS
ANT I MI CT I COS CON O SI N
CAMBI OS DE ANT I BI T I COS
X
Sl C O N T I N A F E B R I L P A RA EL D A 5-7
Y N O S E E S P E RA U N A I N M I N E N T E
R E S O L U C I N D E LA N E U T R O P E N I A
Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2002; 34: 730- 751
Infectologa ^ 7 J l
duracin del tratamiento antimicrobiano
El r e c u e n t o de neut rf i l os es e l f a c t o r a i s l a do q u e g u a r d a ma y o r i m p o r -
a nc i a c o mo d e t e r mi n a n t e de u n a s u s p e n s i n exi t os a de l os a n t i b i t i c o s .
GRFI CO 2 8 , 3 ; ALGORI TMO DE DURACI N DE TRATAMIENTO ANTI MI CROBI ANO
[ DURACI N DEL TRATAMI ENTO ANT I BI T I CO)
[ AFEBRI L EN EL 3 A 5 D A ] [ PERSISTENCIA DE LA FIEBRE )
X
> 5 0 0 NEUT RFI LOS/MM3
J R A N T E D O S D A S C O N S E C U T I V O S
Y N O S E I D E N T I F I C I N F E C C I N
< 5 0 0 NEUT RFI LOS/MM3
E N EL 7o D A
> 5OO
NEUT RFI LOS/MM3
< 5 0 0
NEUT RFI LOS/MM3
X
S U S P E N D E R ATBS
L U E G O D E 48 H S .
A F E B R I L +
* RAN > 5 0 O/ MM3
BAJ O R I E S G O
I N I C I A L
C L N I C A ME N T E
E S T A BL E
ALT O R I E S G O I N I C I A L
-<i oo N E U T / M M 3
- Mucosms
- C L N I C A ME N T E
I N E S T A B L E
S U S P E NDE R ATBs
4 5 D A S
D E S P U S D E Q U E EL
RAN > 5 0 0 / MM3
C ONT I NU A R
ATBs POR 2
S E MA N A S
S U S P E N D E R ATBs L U E G O
D E 5A 7 D A S A F E B R I L
C ONT I NU A R
A N T I B I T I C O S
( REEVAL UACI N) [REEVALUACI'N")
S U S P E NDE R ATBs S I LA E N F E R ME D A D
Y EL P A CI E NT E S E E N C U E N T R A N E S T A BL E S
RAN = recuento absoluto de neutrfilos
Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2002; 34: 730- 751
Jso de factores estimulantes de colonias hemat opoyt i cas
1 f a c t o r e s t i mu l a n t e de c o l o n i a s de g r a n u l o c i t o s ( G - G S F = s i gl a e n i ng l s )
r o mo e l filgrastim y e l f a c t o r e s t i mu l a n t e de c o l o n i a s de g r a n u l o c i t o s -
n a c r f a g o s ( G M - C S F = si gl a e n i ngl s ) c o mo e l s a r g r a mo s t i n , d e mo s t r a r o n
; n e s t udi os r a n d o mi z a d o s de pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e b r i l e s q u e p u e d e n
i c o r t a r l a d u r a c i n de l a n e u t r o p e n i a , p e r o n o h a n r e d u c i d o s i g n i f i c a t i -
vament e ot r a s me d i d a s de m o r b i l i d a d , c o mo d u r a c i n de l a fiebre, us o de
i n t i mi c r o b i a n o s o cos t os de ma n e j o d e l e p i s o d i o n e u t r o p n i c o f e b r i l .
N i n g n e s t u d i o h a d e mo s t r a d o r e d u c i r l a mo r t a l i d a d r e l a c i o n a d a a l a
n f e c c i n .
N o se r e c o mi e n d a e l us o r u t i n a r i o de f a c t or e s e s t i mu l a n t e s de c o l o n i a
m pa c i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e b r i l e s n o c o mp l i c a d o s .
Conclusiones
I I ma n e j o de l os pac i e nt e s n e u t r o p n i c o s f e br i l e s c o ns t i t uy e t o d o u n des af o
; n l a pr c t i c a c l ni c a y u n a s i t u a c i n a l a q u e n o s e n f r e n t a mo s cada vez c o n
n a y o r f r e c u e n c i a . C o n s t i t u y e n pa c i e nt e s c o n c ar ac t er s t i c as especi al es, q ue
i e ma n d a n u n a e v a l u a c i n mi n u c i o s a p e r ma n e n t e , c o n t o ma s de de c i s i one s
l i n mi c a s , c o n t i n u a s e i n d i v i d u a l i z a d a s .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 28, 4: - ANT I MI CROBI ANOS DE USO FRECUENTE EN PACIENTES NEUTROPNI COS FEBRILES
ANT I M I C R O B I A N O S : D O S I S U S U A L E S : ( V A E N D O V E N O S A )
Ceftazidima
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Vancomicina
Ciprofloxacina (va oral)
Amoxicilina/clavulnico (va oral)
Amikacina
Piperacilina/tazobactam
Anfotericina B
Complejo lipdico de anfotericina
Di spersi n coloidal de anfotericina
Anfotericina liposomal
Voriconazol
2gcada8hs.
2 g cada 8 12 hs.
500 mg a 1 g cada 6 u 8 hs.
Igcada8hs.
500 mgcada 6 hs. 1 gcada 12 hs.
750mgcada 12 hs.
625 mgcada 8 hs.
5 mg/kg cada 8 hs. 7,5 mg/kg cada 12 hs.
3, 375- 4, 5gc ada46hs .
0,8-1,5 mg/kg/da
5 mg/kg/da (hasta 20 mg/kg/da)
3-6 mg/kg/da (hasta 7,5 mg/kg/da)
1-5 mg/kg/da (hasta 15 mg/kg/da)
Dosis de carga: 6 mg/kg IV cada 12 hs. por dos dosis
Mantenimiento: 3 mg/kg IV cada 12 hs.;
luego de 3 das IV, pasar a 200 mg v a oral cada 12 hs.
Bi bl i ograf a
Crawford J, Dale DC, Lyman GH. "Chemotherapy-induced neutropenia: risks, consequen-
ces, and new directions for its management". Cncer 2004;100(2):228- 37.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. "2002 Guidelines for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cncer". Clin InfectDis 2002;34:730-751.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. "The multinational association for sup-
portive care in cncer risk ndex: a multinational scoring system for identify low-riskfebrile
neutropenic cncer patients"./Clin Oncol 2000;18:3038-51.
Elting LS, Rubenstein EB, Rolston K, et al. "Time to clinical response: an outcome of anti-
biotic therapy of febrile neutropenia with implication for quality and cost of care". j Clin
Oncology 2000;18:3699-3706.
Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. "2000 update of recommendations for the use of
hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines". /
Clin Oncol. 2000;18:3558-3585.
Corey L, M Boeckh. "Persistent fever in patients with neutropenia". N Engl J Med
2002;346(4):222-224.
Parodi R, A Greca. "El paciente neutropni co febril". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica
Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina, Rosario, Corpus, 2005;500-511.
Parodi, R. "Fiebre en pacientes oncolgicos". Boletn ACREM 2007; 3(2):4-7.
Parodi, R. "Neutropenia febril". Seccin: Responden los expertos. Clinica-UNR.org, 2007.
Disponible on Une: <http://www.clinica-unr.Org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm>
ltima consulta: 03 de septiembre de 2008
en ei paciente
esplenectomizado
ESTEBAN NA NNI NI
I ntroducci n
L o s p a c i e nt e s c o n a s p l e n i a f u n c i o n a l o a n a t m i c a e s t n e n r i e s g o de
pa de c e r u n c u a d r o de sepsi s gr ave d e n o mi n a d o sepsi s p o s e s p l e n e c t o m a
( S P E) . S i b i e n l a SPE f u e d e s c r i p t a p o r p r i me r a vez e n 1929, r e c i n c o b r
ma y o r t r a s c e n d e n c i a e n 1 952 c u a n d o se r e p o r t a r o n 5 n i o s c o n SPE. L o s
mi c r o o r g a n i s mo s h a b i t u a l me n t e i mp l i c a d o s c o mo causa de S PE s o n l as
bac t e r i as e nc aps ul adas Streptococcuspneumoniae, Haemophillus influenzae t i p o B y
Neisseria meningitidis, q u e l u e g o se d i s c u t i r n e n m s de t a l l e . L a g r a v e da d d e l
c u a d r o hace r e ma r c a r l a i mp o r t a n c i a de las me d i d a s de p r e v e n c i n o r i e n t a -
das a l a i n mu n i z a c i n act i va, l a e d u c a c i n d e l s uj et o y su f a mi l i a y, e n al gunas
s i t ua c i o ne s , l a p r e s c r i p c i n de a n t i b i t i c o s e n f o r ma de p r o f i l a x i s ; estas
me d i d a s h a n d e mo s t r a d o ser ef ect i vas e n d i s mi n u i r l a i n c i d e n c i a de SPE
p e r o e l d e s a r r o l l o de l as mi s ma s escapa al al c anc e de este c a p t u l o .
. Pa r a e n t e n d e r p o r q u estas ba c t e r i a s se a s o c i a n a S PE, ha y q u e c o n s i -
d e r a r las c a r a c t e r s t i c a s de est os mi c r o o r g a n i s mo s y l as f u n c i o n e s i n m u -
n o l g i c a s d e l b a z o . Las ba c t e r i a s e nc a ps ul a da s p o s e e n a n t g e n o s p o l i s a -
c r i d o s e n s u r e s pe c t i v a c ps ul a q u e n o s o n r e c o n o c i d o s p o r l i n f o c i t o s T ,
p r o d u c i n d o s e as u n a r e s pue s t a i n mu n o l g i c a t i mo - i n d e p e n d i e n t e ; e n
este t i p o de r e s pue s t a l a p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s es e l ma y o r me c a n i s -
m o de de f e ns a . E l ba z o , s i e n d o e l r g a n o l i n f o i d e m s g r a n d e d e l c u e r p o ,
c u mp l e f u n c i o n e s i n mu n o l g i c a s r e g u l a t o r i a s al ser e l l u g a r de d e s a r r o l l o
de c l ul a s B y T de me mo r i a , de ma d u r a c i n de c l ul a s T s upr e s o r a s y de
e l i mi n a c i n de a u t o a n t i c u e r p o s . A s i mi s mo , e l baz o r e a l i z a f u n c i o n e s de
clearence i n mu n o l g i c o , c o mo l a p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s e s p e c f i c o s
o p s o n i z a n t e s y de c o m p l e m e n t o , y l a r e m o c i n de m i c r o o r g a n i s m o s
c i r c u l a n t e s y de c o mp l e j o s i n mu n e s . E n este s e n t i d o , e l ba z o es u n o de
l o s s i t i os de ma y o r p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s y e l m s i mp o r t a n t e p a r a
l a e x p o s i c i n de l o s a n t g e n o s c a ps ul a r e s a l os l i n f o c i t o s B e n l as z ona s
ma r g i n a l e s d e l m i s m o ; al l t a mb i n l os ma c r f a g o s e s p l n i c o s c u mp l e n
u n i mp o r t a n t e r o l e n l a f a g o c i t o s i s b a c t e r i a n a y de c l ul a s pa r a s i t a da s . D e
al l q u e , e n a us e nc i a o ma l f u n c i o n a mi e n t o de este r g a n o , se r e q u i e r a n
a l t os ni v e l e s de a n t i c u e r p o s p r e f o r ma d o s p a r a e l i mi n a r mi c r o o r g a n i s mo s
( f u n d a me n t a l me n t e e nc a p s u l a d o s o t i mo - i n d e p e n d i e n t e s ) p o r e l r e s t o
d e l s i s t e ma r e t c u l o - e n d o t e l i a l ; s i n e mb a r g o , esta c o mp e n s a c i n d a d a
^7 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
f u n d a me n t a l me n t e e n e l h g a d o , muc ha s veces n o es s u f i c i e nt e e n pr e s e nc i a
de o r g a n i s mo s v i r u l e n t o s c o mo e l n e u mo c o c o . T a m b i n se e s t i ma q u e e n
p r e s e n c i a de d i s f u n c i n e s p l n i c a ha y u n a d i s mi n u c i n e n l a c i r c u l a c i n
de u n s u b t i p o de l i n f o c i t o s B, d e n o mi n a d o s B - I a , l o q u e t a mb i n p u e d e
c o n t r i b u i r a a u me n t a r e l r i e s g o de SPE e n est os s uj e t os . Es t os l i n f o c i t o s
B t i e n e n u n i mp o r t a n t e r o l e n l a p r o d u c c i n t e mp r a n a de a n t i c u e r p o s
I g M , o p s o n i z a n d o p a t g e n o s c o n a n t g e n o s t i mo - i n d e p e n d i e n t e s , c o mo
l as c ps ul a s de est os mi c r o o r g a n i s mo s .
L a d i s f u n c i n e s pl ni c a se d i v i d e e n dos gr ande s g r u p o s : r e m o c i n q u i -
r r g i c a e h i p o e s p l e n i s mo f u n c i o n a l . Las caus as q u e m s f r e c u e n t e me n t e
d e r i v a n e n u n a e s p l e n e c t o m a s o n : t r a u ma , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s
( a n e mi a h e mo l t i c a a u t o i n mu n e , es f er oc i t os i s h e r e d i t a r i a y p r p u r a t r o m -
b o c i t o p n i c a i d i o p t i c a ) , h i p e r e s p l e n i s mo ( s n d r o me mi e l o p r o l i f e r a t i v o ,
h i p e r t e n s i n p o r t a l , t a l a s e mi a y e n f e r me d a d de Ga u c h e r ) , o e n f e r me d a d e s
ma l i g n a s ( e n f e r me d a d de H o d g k i n , l e u c e mi a de c l ul a s p e l u d a s y o t r o s
c a r c i n o ma s i n f i l t r a n d o b a z o ) . L o s t r a s t o r n o s as oc i ados a h i p o e s p l e n i s mo
s o n m l t i p l e s y p u e d e n i n c l u i r e n f e r me d a d e s a u t o i n mu n e s ( c i r r o s i s b i l i a r ,
h e p a t i t i s c r n i c a ac t i va, a r t r i t i s r e u ma t o i d e a , l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi -
c o, v a s c ul i t i s , e t c . ) , h e ma t o l g i c a s ( t r o mb o c i t o p e n i a e s e nc i al , h e mo f i l i a ,
s n d r o me de F a n c o n i , t r a s p l a n t e de m d u l a s e a y e n f e r me d a d de c l ul as
f a l c i f o r me s ) , n e o p l s i c a s ( l e u c e mi a s c r n i c a s , c n c e r de ma ma , l i n f o m a
n o H o d g k i n , s n d r o me de S z a r y ) , i n f i l t r a t i v a s ( a mi l o i d o s i s y s a r c o i do s i s ) ,
o i n t e s t i n a l e s ( e n f e r me d a d c e l a c a , e n f e r me d a d i n t e s t i n a l i n f l a ma t o r i a ,
e n f e r me d a d de Wh i p p l e , e t c . ) , e n t r e o t r a s .
Riesgo
L a exact a i n c i d e n c i a d e l r i e s g o de SPE se de s c onoc e a u n q u e se e s t i ma q u e
es de 7 , 2 e p i s o d i o s p o r cada I OO p e r s o n a s - a o s de o b s e r v a c i n , c o n u n
r i e s g o de u n 5 % e n t o d a l a v i d a . E n u n a r e v i s i n de 2 8 e s t udi o s a n a l i z a n d o
19 6 8 0 s uj et os e s p l e n e c t o mi z a d o s c o n u n t i e mp o me d i o de s e g u i mi e n t o
de 7 a o s , se o b s e r v q u e e l 3 , 2 % s u f r i u n e p i s o d i o de i n f e c c i n i nvas i va y
q u e l a mo r t a l i d a d g l o b a l f u e d e l 1 , 4%. E l t i e mp o me d i o t r a n s c u r r i d o e n t r e
l a e s p l e n e c t o m a y l a i n f e c c i n d o c u me n t a d a f u e de 2 2 , 6 meses. E n estos
e s t udi o s se r e c o n o c e q u e el r i e s g o de SPE es ma y o r e n l os p r i me r o s a o s
d e s p u s de l a r e mo c i n d e l baz o p e r o p u e d e q ue a n p u e d a o c u r r i r d c a da s
d e s p u s de l a e s p l e n e c t o m a .
Es i mp o r t a n t e r e c o n o c e r t a mb i n que exi st e u n a s i g ni f i c a t i v a v a r i a c i n
d e l r i e s g o de SPE y l a causa de d i s f u n c i n e s p l ni c a . A s el r i e s g o de SPE e n
e s p l e n e c t o mi z a d o s se e s t r a t i f i c a de a c u e r d o a l a e n f e r me d a d s uby a c e nt e .
Suj e t os e s p l e ne c t o mi z a d o s c o n b a j o r i e s g o de SPE: t r a u ma y c o mp l i c a c i n
Infectologa * 7 _/
q u i r r g i c a i n c i d e n t a l , c o n r i e s g o i n t e r m e d i o : p r p u r a t r o mb o c i t o p n i c a
i d i o p t i c a , e s f e r oc i t os i s , e h i p e r t e n s i n p o r t a l , y c o n r i e s g o e l e v a d o : t a l a -
s e mi a y e n f e r me d a d de H o d g k i n .
Mi cr obi ol og a
Streptococcuspneumoniae: es e l age nt e m s i mp o r t a n t e c o mo causa de SPE, e n
t o d o s l os g r u p o s e t a r i o s , a u n q u e e l p o r c e n t a j e r e l a t i v o a u me n t a c o n l a
e da d. E n di s t i nt a s seri es de suj et os c o n SPE, este d i p l o c o c o G r a m p o s i t i v o
f ue e l age nt e causal e n e l 6 0 - 9 0 % de l os casos. N o se h a d e mo s t r a d o q u e
a l g n t i p o d e t e r mi n a d o de s e r o t i p o de n e u mo c o c o se asoci e c o n casos de
SPE. Las tasas l oc al es de r e s i s t e nc i a a p-lactmicos e n n e u mo c o c o d e b e n
ser t e ni d a s e n c u e n t a c u a n d o se i n d i q u e t r a t a mi e n t o e mp r i c o e n estos
pa c i e nt e s , e s p e c i a l me nt e c u a n d o ha y c o mp r o mi s o me n n g e o .
Haemophillusinfluenzjie: H. influenzae t i p o B es e l s e g u nd o agent e caus al r e s p o n -
sabl e de SPE, e n es pec i al e n n i o s me n o r e s de 15 a o s , a u n as c o n u n a
i n c i d e n c i a a p r o x i ma d a me n t e I O veces m e n o r q u e l a d e l n e u mo c o c o .
N i las cepas n o t i p i f i c a b l e s n i l as cepas c aps ul ar es n o - B s o n p a t g e n o s
i mp o r t a n t e s e n S PE. L a p r o d u c c i n de 3- l ac t amas a e n u n 3 0 % de l as
cepas de H. influenzae t i p o - B de be ser t e n i d a e n c u e n t a al e l e g i r e l t r a t a -
mi e n t o e mp r i c o .
Neisseria meningitidis: si b i e n e l me n i n g o c o c o es c i t a d o c o mo el t e r c e r agent e
m s c o m n c o mo causa de SPE y de h e c h o o c u r r e e n pac i ent es a s pl ni c o s ,
a l g uno s a ut o r e s h a n p ue s t o e n d u d a q u e las pe r s o na s c o n d i s f u n c i o n e s
e s pl ni c a s t e n g a n ma y o r s u s c e p t i b i l i d a d a este mi c r o o r g a n i s mo o q u e e l
c u a d r o c l n i c o sea m s sever o q ue l os i n d i v i d u o s e u s p l n i c o s .
O t r o s m i c r o o r g a n i s m o s : Capnocytophaga canimorsus ( a n t e r i o r me n t e c l a s i -
ficado c o mo g r u p o D F - 2 d e l G D C ) es u n b a c i l o g r a m- n e g a t i v o , f l o r a
h a b i t u a l de c a n i n o s y f e l i n o s q u e p r o d u c e i n f e c c i o n e s l i mi t a d a s l u e g o
de mo r d e d u r a s de p e r r o s , q u e p u e d e n d e r i v a r e n u n c u a d r o sever o e n
p r e s e nc i a de d i s f u n c i n e s p l n i c a . Salmonella s pp. h a s i do as oc i ada a c a-
sos de SPE, a u n q u e o c u r r e ma y o r i t a r i a me n t e e n n i o s c o n d i s f u n c i n
e s p l ni c a y e n f e r me d a d de c l ul a s f a l c i f o r me s , y e n s uj et os c o n de f e c t os
e n l a i n m u n i d a d c e l u l a r p o r e n f e r me d a d s uby a c e nt e o t r a t a mi e n t o de l a
mi s ma . Ot r a s ba c t e r i a s h a n s i do a n e c d t i c a me n t e r e l a c i o na da s a SPE,
e n t r e l as q u e se i n c l u y e n e s t r e p t o c o c o s a - h e mo l t i c o s , e s t a f i l o c o c o s ,
Bacteroides, Escherichia coliy o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s ; estas l t i ma s p a r e c e r a n
m s f r e c u e nt e s e n me n o r e s de 6 meses de e d a d . F i n a l me n t e , se ha c o -
mu n i c a d o a s o c i a c i n e n t r e e s p l e n e c t o m a y l as par as i t os i s p o r Plasmodium
falciparumy Babesia microti ( e n d mi c a e n r eas d e l no r o e s t e de Es t ados U n i d o s
y a l g u no s pa s e s e u r o p e o s ) .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cuadro cl ni co
L a SPE t i e n e u n pr dr omo c o r t o c o n e s c a l of r os , fiebre, mi a l g i a s , d i a r r e a y
v mi t o s . Us u a l me n t e e n a d u l t o s c o n SPE n o es e v i d e nt e u n f o c o i n f e c c i o s o
i d e n t i f i c a b l e , y e n c u a l q u i e r e n f e r me d a d f e b r i l a g uda se de be s os pe c ha r
SPE. E l d e t e r i o r o c l n i c o p u e d e ser a b r u p t o y p r o g r e s i v o , c o n d e s a r r o l l o
de h i p o t e n s i n y s ub s i g ui e nt e f a l l o mu l t i o r g n i c o e n h o r a s . P u e d e n o b s e r -
varse c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e mi n a d a , c o n v u l s i o n e s , c o ma , c ol a ps o
c a r di o v a s c ul a r y p r p u r a fulminans.
Es f u n d a me n t a l t e n e r u n al t o g r a do de s os pe c ha de S P E e n pa c i e nt e s
a s p l ni c o s o c o n e n f e r me d a d e s c r ni c a s que p u d i e r a n p r o d u c i r d i s f u n c i n
e s pl ni c a . L a pr e s e nc i a de c ue r po s de Ho we l l - J o l l y ( r e ma n e n t e s nuc l e a r e s )
e n g l b u l o s r o j o s y a l t o p o r c e n t a j e de e r i t r o c i t o s c o n v a c u o l a s ( e r i t r o c i t o s
ma d u r o s n o r e mo v i d o s p o r e l ba z o ) s o n b u e n o s i n d i c a d o r e s de d i s f u n c i n
e s p l ni c a , a u n q u e e l p r i m e r o n o es mu y s e ns i bl e y e l l t i mo r e q u i e r e o b -
s e r v a c i n c o n mi c r o s c o p i o de i n t e r f e r e n c i a .
L o s ni v e l e s de b a c t e r i e mi a q u e se o b s e r v a n d u r a n t e e l e p i s o d i o de SPE
s o n mu c h o m s el evados q u e l os ha b i t u a l e s ( ma y o r a I O
6
u n i d a d e s f o r m a -
do r a s de c o l o n i a p o r m i ) ; est o hace q u e l os mi c r o o r g a n i s mo s p u e d a n o b -
servarse me d i a n t e l a t i n c i n de G r a m e n u n e x t e n d i d o de s angr e p e r i f r i c a
y que l os h e mo c u l t i v o s c o nv e nc i o na l e s sean i n f o r ma d o s p o s i t i v o s e n s l o 12
a 2 4 h o r a s . Pa r a i n t e n t a r o b t e n e r ma y o r r d i t o e t i o l g i c o , se de be r e a l i z a r
t i n c i n de G r a m y c u l t i v o si e x i s t e n l e s i one s p u r p r i c a s o pe t e q ui a l e s e n
p i e l y o b t e n e r u n a mu e s t r a de l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , e s p e c i a l me nt e e n
n i o s c o n SPE.
Tratamiento
L a a ut o- i ni c i a c i n de ant i bi t i cos p o r p a r t e de l os pa c i e nt e s p u e d e ser
u n a p r c t i c a r e c o me n d a b l e p a r a pa c i e nt e s c o n s os pec ha de SPE ( f i e b r e o
e s c a l o f r o s c o n p o s t r a c i n ) s i n d i s p o n i b i l i d a d de a t e n c i n m d i c a i n m e -
di a t a . E l agent e a ut i l i z a r s e p u e d e ser amoxi ci l i na/ cl avul ni co y e n s uj et os
c o n a l e r g i a a ( 3- l a c t mi c os , u n a q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i na , mo x i f l o x a c i n a o
g a t i f l o x a c i n a ) , l as q u e se p r e f i e r e n e n r eas c o n al t a i n c i d e n c i a de n e u m o -
c oc o r e s i s t e nt e a p e n i c i l i n a .
L a o b t e n c i n de mue s t r a s p a r a e x a me n d i r e c t o y c u l t i v o n o debe d e mo -
r a r l a i n i c i a c i n de u n t r a t a mi e n t o e mp r i c o . E l a n t i b i t i c o de e l e c c i n es
c e f t r i a x ona , 2 g r a mo s e ndo v e no s o s ( E V ) cada 2 4 ho r a s ; c o mo a l t e r na t i v a se
pue de u t i l i z a r c e f e pi me , e n dosi s de 2 g r a mo s E V cada 12 hor a s o c ef ot axi ma,
2 g r a mo s E V cada 6 h o r a s . L a d u r a c i n t o t a l de t r a t a mi e n t o r e c o me n d a d a
es de 2 s emanas , p u d i n d o s e u t i l i z a r a nt i b i t i c o s or al es l u e g o de o b t e n e r
me j o r a c l ni c a y de a c u e r d o al g e r me n ai s l ado y s u s u s c e p t i b i l i d a d .
Infedologa
17
_/
E n caso de o b t e n e r d e s a r r o l l o de n e u mo c o c o n o s e ns i b l e a c e f t r i a x ona
( h a l o < 19 m m e n p r u e b a de di s c o de o x a c i l i n a de I u g , o C I M > I p g / ml y
C I M > 2 p g / ml e n pa c i e nt e s c o n y s i n me n i n g i t i s , r e s p e c t i v a me n t e ) o de
t e n e r al t a sospecha d e l mi s mo , de be agregarse v a n c o mi c i n a ( 3 0 mg / k g / d a)
e nd o v e no s a a l t r a t a mi e n t o i n s t i t u i d o . S i e l mi c r o o r g a n i s mo a i s l a do es H.
influenzae, d e b e n u t i l i z a r s e c e f a l o s po r i na s de 3
a
g e n e r a c i n hast a t e n e r r e s u l -
t ados de s u s c e p t i b i l i d a d d a d o q u e e l 3 0 % de las mi s ma s s o n p r o d u c t o r a s de
( 5- l act amasas. Las c e f a l o s p o r i na s de 3
a
g e n e r a c i n t a mb i n e s t n i nd i c a d a s
p a r a N. meningitidis. T a n t o p a r a este g e r me n c o mo pa r a el n e u mo c o c o , se p u e -
de r o t a r e l t r a t a mi e n t o a p e n i c i l i n a G, u n a vez c o n o c i d a l a s u s c e p t i b i l i d a d
de l os mi s mo s . E n e l caso C. canimorsus, st e es g e n e r a l me n t e s us c e pt i bl e a
p e n i c i l i n a s , v a n c o mi c i n a , c l i n d a mi c i n a , c a r b a p e n e m y c e f a l o s p o r i na s de
3
a
g e n e r a c i n . E n t o d o caso de SPE, a d e m s d e l t r a t a mi e n t o a n t i b i t i c o
t a mb i n s o n s u ma me n t e i mp o r t a n t e s l as me d i d a s de s o p o r t e i nt e ns i v a s
act ual es p a r a e l s o s t n h e mo d i n mi c o y e v i t ar el s ho c k r e f r a c t a r i o .
Obtener muestras para cultivo de r n l t i p^ sitios"
Realizar tincin de Gram de lesiones cutneas, extendido de sangre perifrica, lquido
cefalorraqudeo (si estuviera indicado)
Recordar que S. pneumoniae es el patgeno ms frecuentemente aislado
Considerar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros
Iniciar antibiticos de amplio espectro y medidas de sostn hemodi nmi co inmediatamente
Considerar el agregado de vancomicina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftriaxona
Tener en cuenta la elevada mortalidad asociada a SPE
Repasar las medidas preventivas luego del episodio de SPE
Pr onst i co
E l d e s a r r o l l o de SPE es p r o b l e m t i c o p o r s u el evada mo r t a l i d a d , e n e l r a n g o
de 5 0 a 7 0 % , a pesar de t r a t a mi e n t o a nt i bi t i c o a p r o p i a d o y s o po r t e i nt e ns i v o .
De mo s t r a n d o l a agr e s i v i dad de este c u a d r o c l ni c o , el 6 8 y 8 0 % de las mu e r t e s
se p r o d u c e n e n l as p r i me r a s 2 4 y 4 8 ho r a s , r e s pe c t i v a me nt e . L a mo r t a l i d a d
asoci ada a SPE es i n d e p e n d i e n t e de l a causa de l a e s pl e ne c t om a a u n q u e t i e nd e
a ser ma y o r de s pu s de l os 16 a o s . Si b i e n se r e p o r t u n a l eve me n o r mo r t a -
l i d a d e n l a SPE causada p o r K influenzae, e n g e ne r a l , l a mo r t a l i d a d es s i mi l a r
e n casos n e u mo c c i c o s ( 5 7 , 6 %) y n o n e u mo c c i c o s ( 5 2 , 3 % ) .
Bi bl i ograf a:
Wardemann H, Boehm T, Dear N, Carsetti R. "B-la B cells that link the innate and adaptive
jmmune responses are lacking in the absence ofthe spl een"./xp Med 2002;195:771-80.
Lutwick, L. "Infections in Asplenic Patients". In: Mandell G, Bennet J, Dolin R, Eds. Principies
and Practice oflnfectious Diseases, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005;3524-32.
^74 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, Melton LJ, 3rd, Offord KP. "Postsplenectomy sepsis and
mortality in adults"./ama 1982;248:2279-83.
Bisharat N, Omari H, Lavi I , Raz R. "Risk of infection and death among post-splenectomy
patients". J Infec 2001;43:182-6.
Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. "Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: ac-
tual versus perceived risks". BrJSurg 1991;78:1031-8.
Styrt B. "Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention".>4m Med
1990;88:33-42.
Loggie BW, Hinchey EJ. "Does splenectomy predispose to meningococcal sepsis? An experi-
mental study and clinical rev\ew".jPediatrSurg 1986;21:326-30.
30. infecciones necrosantes
de partes blandas
E MI L I O PASTOR Y GUSTAVO CAPPA
Hasta lo ms difcil puede decirse de manera simple, pero es difcil
Hasta lo ms simple puede decirse deforma difcil,j es fcil.
SOYA
Def i ni ci n
E l t r mi n o i n f e c c i o n e s ne c r o s a nt e s de pa r t e s b l a nd a s ( I N P B ) hace r e f e -
r e n c i a a i n f e c c i o n e s de l a p i e l , t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o y m s c u l o q u e
se a s o c i a n a g r a n d e s t r u c c i n t i s u l a r . E n g e n e r a l se t r a t a de i n f e c c i o n e s
de r p i d a e v o l u c i n y al t a m o r b i m o r t a l i d a d , q ue r e q u i e r e n u n a b o r d a j e
t r a n s d i s c i p l i n a r i o e n f o r ma t e mp r a n a y agr esi va.
Estas i n f e c c i o n e s se h a n c o n o c i d o a l o l a r g o de l a h i s t o r i a de l a m e d i -
c i n a b a j o d i f e r e n t e s d e n o mi n a c i o n e s , h e c h o q u e ha d a d o l u g a r a aus e nc i a
de d e f i n i c i o n e s cl aras y a c o n f u s i n . H o y e n d a se i n t e n t a u n i f i c a r estos
t r mi n o s y a g r u p a r a t oda s estas e nt i da de s ba j o e l n o m b r e de i n f e c c i o n e s
ne c r o s a nt e s de pa r t e s b l a nda s .
Cl asi fi caci n y mi cr obi ol og a
Las I N P B se c l a s i f i c a n de a c u e r d o a l os p l a n o s de l os t e j i d o s b l a n d o s q u e
e s t n af ec t ados . Si l a a f e c t a c i n es s l o l a e p i d e r mi s y l a d e r mi s es t amos e n
p r e s e nc i a de u n a c e l u l i t i s n e c r o s a n t e ; e n c a mb i o , si est c o mp r o me t i d o
e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o ( i n c l u y e t e j i d o a d i p o s o y p a q u e t e v s c u l o - n e r -
Infectologa *75J
v i o s o ) , l as f asci as q u e l o s e p a r a n de l a p i e l ( f asci a s u p e r f i c i a l ) y d e l m s c u l o
( f asci a p r o f u n d a ) l a d e n o mi n a c i n es f a s c i t i s n e c r o s a n t e . F i n a l me n t e , s i
e l p r o c e s o i n v o l u c r a e l m s c u l o e s q u e l t i c o , h a b l a mo s de mi o n e c r o s i s .
CE L UL I T I S N E C R O S A N T E
I NP E H F ASCI T I S N E C R O S A N T E
MI O N E C R O S I S
CEL UL I T I S C L O S T R I DI A L
CEL UL I T I S A N A E R B I C A N O C L O S T R I D I A L
GA NGR E NA S I N R G I C A DE ME L E NE Y
CEL UL I T I S N E C R O S A N T E S I N R G I C A
I T I PO I ( P O U MI C R O B I A N A )
I TI PO II (S. P Y OGE NE S )
CL OST RI DI A L ( G A N G R E N A G A S E O S A )
No C L O S T R I DI A L
Mi cr obi ol og a
L a I N P B p u e d e n ser causadas p o r u n a g r a n v a r i e d a d de mi c r o o r g a n i s mo s :
E l c o mp r o mi s o p o l i mi c r o b i a n o f u e i d e n t i f i c a d o e n e l 7 1 - 8 5 % de l as
I N P B , p u d i e n d o a s u vez d i v i d i r s e a esta l t i ma e n : u n 5 0 % p r o d u c i d a p o r
a s o c i a c i n de g r me n e s a e r o b i o s y 5 0 % r e s t a nt e p o r g r me n e s a e r o b i o s y
a n a e r o b i o s . E l mo d e l o de I N P B p o l i mi c r o b i a n a es l a f as ci t i s n e c r o s a n t e
t i p o I . Las bac t e r i as ai sl adas de mue s t r a s de t e j i d o i n c l u y e n Staphylococcusau-
reus, e s t r e pt oc oc os , e nt e r o c o c o s , Escherichiacoli, Peptostreptococcus sp, Prevotella
jPorphyromonas s p, Bacteroidesfragilisy Clostridium sp (C. perfringens e n u n 8 0 % ) .
Las l o c a l i z a c i o ne s m s f r e c u e nt e s s o n l os mi e mb r o s i n f e r i o r e s , s i e n d o
ot r a s r eas q u e p u e d e n af ect ar se l a cabeza, e l c u e l l o y e l p e r i n .
. D e n t r o d e l g r u p o de I N P B de causa mo n o mi c r o b i a n a 1 5 - 2 9 %, p o d e mo s
d i f e r e n c i a r dos c ua dr os c l a r a me nt e de s c r i pt os : l a mi o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l
(C. perfringes) y l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i po 2, (S. Pyogenes), f r e c u e n t e me n t e
as oci ada a t r a u ma o c i r u g a . I n f e c c i o n e s mo n o mi c r o b i a n a s causadas p o r
e s t a f i l oc oc os t a mb i n h a n s i d o r e p o r t a d a s p e r o c o n u n a f r e c u e n c i a mu y
i n f e r i o r . E l Streptococcus pyogenesue i d e n t i f i c a d o e n e l 5 % de I
a
I N P B de
causa mo n o mi c r o b i a n a , c o n t e n d e n c i a a p r o g r e s a r a l s n d r o me de s ho c k
t x i c o e s t r e p t o c c i c o . Est e l t i mo se h a as oc i ado a l a pr e s e nc i a de f ac t or e s
de v i r u l e n c i a : p r o t e n a M ( c o mp o n e n t e s o m t i c o ) y a l a l i b e r a c i n de
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
e x o t o x i na s p i r g e n a s A y B q ue p a r e c e r a n c o mp o r t a r s e c o mo s u p e r a n -
t g e n o s , de s e nc a de na do l a r es pues t a i n f l a ma t o r i a s i s t mi c a .
L a mi o n e c r o s i s , p o r s u p a r t e , se c l a s i f i c a e n c l o s t r i d i a l ( a s o c i a da
p r i n c i p a l me n t e a Clostridium perfringens) y n o c l o s t r i d i a l .
Factores de riesgo asociados
E d a d ma y o r de 6 o a o s , a t e r o s c l e r o s i s - e n f e r me d a d v a s c ul a r p e r i f r i c a ,
di abe t e s , ne opl a s i a s , t e r a p i a c o n c o r t i c o i d e s , a l c o h o l i s mo , ma l n u t r i c i n ,
a bus o de dr o g a s e ndo v e no s a s ( p r i n c i p a l me n t e h e r o n a ) , H I V , t r a u ma ,
c i r ug a , d i v e r t i c u l i t i s o c u l t a , p i c a d u r a de i ns e c t os , i ny e c c i o ne s i n t r a mu s -
c ul ar es , i n f e c c i n p o r var i c e l a, i na d e c u a d o ma n e j o de he r i d a s t r a um t i c a s o
q u i r r g i c a s , e n f e r me d a d g e n i t o u r i n a r i a o c o l o r r e c t a l y l c e r a s c r n i c a s .
Pr esent aci n cl ni ca
Lo s s i gnos y s n t o ma s p u e d e n d i v i d i r s e e n l oc a l i z a dos y s i s t mi c o s .
TABLA 3 0 . 1 : MANI FESTACI ONES CL NI CAS
S I G N O S r S N T O MA S L OC A L E S ( P A RT E S B L A N D A S ) COMPROMI SO S I S T M I C O
Eritema Crepitacin
Edema tenso Aumento de la temperatura
Vesculas Dolor ms all de la lesin
Bullas Dolor desproporcionado
Necrosis Disminucin del dolor o anestesia
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensin
Alteracin del sensorio
Oliguria
Lo s s i gnos p r i n c i p a l e s q ue no s h a c e n s os pe c har u n a I N P B s o n :
E d e ma e i n d u r a c i n m s al l d e l r e a de e r i t e ma
Fl i c t e na s o b u l l a s , s o b r e t o d o si e l c o n t e n i d o es h e mo r r g i c o
C r e p i t a c i n o gas e n l a r a d i o g r a f a
Au s e n c i a de l i n f a n g i t i s o a d e n i t i s i p s i l a t e r a l
R p i d a p r o g r e s i n de l a l e s i n i n i c i a l
Fa l t a de r e s pue s t a a l p l a n a n t i b i t i c o i n i c i a l
Laboratorio y estudios por i mgenes
N o e x i s t e n a l t e r a c i o ne s d e l l a b o r a t o r i o que p e r mi t a n d i f e r e n c i a r l a s I N P B ,
de o t r o t i p o de i n f e c c i o n e s de pa r t e s b l a nd a s .
L a p r e s e nc i a de gas o b j e t i v a d o a t r avs de u n a r a d i o g r a f a s i mp l e de l a
l e s i n es de g r a n u t i l i d a d p a r a e l d i a g n s t i c o de I N P B , c u a n d o l a mi s ma se
asoci a a u n c u a d r o c l n i c o c o mp a t i b l e , S: 3 1 % , E: 9 5 % , V P P : 8 8 % . L a T C
y R M I s o n t i l e s p a r a d e f i n i r l a e x t e n s i n e n p r o f u n d i d a d y l a p r e s e nc i a de
c ol e c c i one s . Enf a t i z a mo s que n i n g n e s t u d i o c o mp l e me n t a r i o r e e mp l a z a
Infetiologa
1
7 7 ^
a l a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a t e m p r a n a de l a l e s i n y e n que esta l t i ma n o
de be r a r et r as ar s e e n esper a de l os r e s ul t a dos de o t r o s m t o d o s di a g n s t i c o s .
L a p r i o r i d a d es l a r e mo c i n t e mp r a n a d e l f o c o i n f e c c i o s o .
Tratamiento
E l t r a t a mi e n t o de be ser a g r e s i v o y t e m p r a n o , t e n i e n d o c o mo p r i n c i p a l e s
h e r r a mi e n t a s el d e s b r i d a mi e n t o q u i r r g i c o de l a l e s i n y l a a n t i b i t i c o t e -
r a p i a e nd o v e no s a de a m p l i o e s pe c t r o; asoci ados a me di da s que g a r a nt i c e n el
s o p o r t e v e n t i l a t o r i o , h e mo d i n mi c o , n u t r i c i o n a l , v a c u n a c i n a nt i t e t ni c a ,
p r e v e n c i n de c o mp l i c a c i o n e s y t r a t a mi e n t o de c o mo r b i l i d a d e s asoci adas.
C i r u g a : N i v e l de e v i d e nc i a A - I I I
D i c h o p r o c e d i mi e n t o n o s b r i n d a l a p o s i b i l i d a d de :
C o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o de I N P B
D e f i n i r l a e x t e n s i n t a n t o e n p r o f u n d i d a d c o mo e n s u p e r f i c i e de l a n e -
c r os i s
T o m a r mue s t r a s p a r a anl i s i s b a c t e r i o l g i c o y p a r a a n a t o m a p a t o l g i c a
Re mo v e r l os t e j i d o s n e c r t i c o s
A n t i b i t i c o t e r a p i a : E l c r i t e r i o de s e l e c c i n d e l p l a n a nt i b i t i c o debe t e n e r
e n c ue nt a dat os e p i d e mi o l g i c o s , l a h i s t o r i a c l ni c a de l pa c i e nt e y l a p r e s e n -
t a c i n c l ni c a . E l e x a me n d i r e c t o ( G r a m) de las mue s t r a s o b t e n i d a s p u e d e
o r i e n t a r a l a e l e c c i n d e l mi s mo . E n este s e n t i d o s o n t r es l os es c enar i os que
se p u e d e n p r e s e n t a r :
0 E x a m e n d i r e c t o c o n p r e s e n c i a de u n s o l o t i p o de g e r me n , q u e p u e d e n
ser cocos G r a m p o s i t i v o s (5. pyogenes f as ci t i s ne c r o s a nt e t i p o 2 ) o ba c i l o s
G r a m p o s i t i v o s e s p o r u l a d o s (C.perfringens mi o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l ) . E n
este caso se r e c o mi e n d a l a a s o c i a c i n de p e n i c i l i n a G + c l i n d a m i c i n a
( n i v e l de e v i de nc i a A I I y B i l l r e s p e c t i v a me n t e ) . La c l i n d a mi c i n a t i e n e
al gunas p a r t i c u l a r i d a d e s , d e mo s t r a d a s in vitro, q ue l a h a c e n de e l e c c i n :
n o p r e s e n t a efecto Eagle
1
, d i s mi n u y e l a p r o d u c c i n de t o x i n a p o r las b a c -
t e r i a s , p r e s e n t a u n ef ec t o p o s a n t i b i t i c o y mo d u l a l a r e s pue s t a i n m u n e .
A d e m s , f r e n t e a l S. pyogenes se agr ega l a d i s mi n u c i n de l a p r o d u c c i n
de p r o t e n a M y de l as p r o t e n a s fijadoras de p e n i c i l i n a .
1 Efecto Eagle: me n o r c a pa c i da d b a c t e r i c i d a de l a p e n i c i l i n a c u a n d o d i s mi n u y e l a mu l t i p l i c a c i n b a c t e r i a na ,
h e c h o q u e o c u r r e c u a n d o l a c o n c e n t r a c i n de S. pyogenes es m u y al t a y l a p o b l a c i n mi c r o b i a n a est e n
fase de c r e c i mi e n t o e s t a c i o n a r i a o l e n t a .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E x a m e n d i r e c t o p o l i mi c r o b i a n o , c o n p r e s e n c i a de f o r ma s a e r o bi a s y
a na e r obi a s . E n este caso e s t ar amos e n pr e s e nc i a de u n a f asci t i s ne c r os a nt e
t i p o I y el t r a t a mi e n t o e mp r i c o debe d i r i g i r s e hac i a cocos G r a m pos i t i v os ,
e nt e r o b a c t e r i a s y a n a e r o b i o s . S u g e r i mo s u t i l i z a r e n este caso p e n i c i l i n a
o a mp i c i l i n a ( cocos G r a m po s i t i v o s ) + c i p r o f l o x a c i n a o g e n t a mi c i n a
o c e f a l o s p o r i n a s de 3
a
generaci n ( e nt e r o b a c t e r i a s ) + c l i n d a mi c i n a o
me t r o n i d a z o l ( a n a e r o b i o s ) . Si e l pa c i e nt e t i e n e e l a nt e c e de nt e de h o s p i -
t a l i z a c i n p r e v i a r e c i e n t e , e n l a c o b e r t u r a a G r a m ne ga t i v os de be c o n s i -
de r a r s e laPseudomona aeruginosay a o t r o s ba c i l os G r a m ne gat i vos r es i s t ent es
y e v e n t u a l me n t e , s e g n l a e p i d e mi o l o g a h o s p i t a l a r i a , debe eval uarse a m -
p l i a r e l es pec t r o hac i a Staphylococcusaureusmeticilino-resistente ( S A MR ) . E n este
caso, s o n acept abl es las s i gui e nt e s o p c i o n e s : p i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m o
t i car ci l i na- cl avul ni co o u n c a r b a p e n e m + v a n c o mi c i n a .
E l e x a me n d i r e c t o n o e v i d e n c i a grmenes o p o r al gn mo t i v o n o t e n e -
mo s ac c es o a d i c h o e x a me n . E n este caso, d e b i d o a l a p r e v a l e n c i a de l as
I N P B p o l i mi c r o b i a n a s p o r s o br e las mo n o mi c r o b i a n a s , r e c o me n d a mo s
i n s t a u r a r u n p l a n a n t i b i t i c o d i r i g i d o a cocos G r a m p o s i t i v o s , e n t e r o -
ba c t e r i a s y a n a e r o b i o s .
C o n s i d e r a mo s de i mp o r t a n c i a j e r a r q u i z a r e l c a mb i o d e l e s q u e ma
ant i bi t i co emp r i c o i n s t a u r a d o u n a vez o b t e ni d o e l a n t i b i o g r a ma . A l
m o m e n t o , n o exi st e c o ns e ns o acer ca d e l m o m e n t o p t i mo e n e l q u e l os
a n t i b i t i c o s e ndo v e no s o s d e b e r a n r o t a r s e a v a o r a l . Re c o me n d a mo s c a m-
b i a r a v a o r a l c u a n d o se e v i de nc i e me j o r a de l os p a r me t r o s de r e s pue s t a
i n f l a ma t o r i a s i s t mi c a , se haya e f e c t ua do u n d e s b r i d a mi e n t o q u i r r g i c o
a de c ua do y exi st a t o l e r a n c i a o r a l .
0 . 2 : ANTI S OTICC
Penicilina G
Ampicilina
Vancomicina
Clindamicina
Metronidazol
Gentamicina
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Ampicilina-sulbactam
Ticarcina-clavulnico
Piperacilina-tazobactam
Imipenem-cilastatina
Meropenem
g a s
12-24 000 000 Ui/da dividida en 4 a 6 dosis IV
1-2 g c/4-6 hs. IV
l gc/12hs. IV
900 mg c/8 hs. 600 mg c/6 hs. IV
500 mgc/6 hs. IV
3-5 mg/kg/da IV
400 mgc/12hs. IV
2gc/12hs. IV
1,5-3 g c/6 hs. IV
3 g c/4 hs. iv
3,375-4,5 g c/6 hs. IV
500 mgc/6 hs. IV
1 g c/8 hs. IV
Infectologa *79^
Terapia con Ox geno Hi per br i co (OHB)
Se d e mo s t r a r o n b e n e f i c i o s e n e l t r a t a mi e n t o de l a g a n g r e n a gaseosa p o r
Clostridium. E l O H B n o p u e d e ser us a do c o mo n i c o t r a t a mi e n t o , s i e n d o
esta l t i ma u n a t e r a p i a a dy uv a nt e q u e n o se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n l a
ma y o r a de l os c e n t r o s .
TABLA 3 0 . 3 : PROTOCOLO DE MANEJO DE I NPB
I Alto ndice de sospecha clnica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB)
Estabilizacin de parmetros vitales: hemodi nmi cos y ventilatorios
Laboratorio - Bacteri ol og a - I mgenes: hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, coagulo-
grama (TP- KPTT), enzimas musculares, estado cido-base, hemocultivos, cultivo local (aerobios
y anaerobios), radiografa del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por i mgenes
sern realizados si existen dudas diagnsticas)
Remocin qui rrgi ca temprana del foco infeccioso + anti bi ti coterapi a: se interconsultar a Ciru-
ga General o Traumatol og a segn la localizacin de la infeccin; durante el acto qui rrgi co deben
tomarse muestras para ser remitidas a bacteriologa y anatoma patolgica. La antibiticoterapia
debe iniciarse de forma emp ri ca, inmediatamente despus de la toma de muestra (ver esquemas
de antibiticos)
gg|| i nternaci n en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) segn
H|I estado clnico
IIP Rotar esquema de anti bi ti cos segn rescate, evaluar la necesidad de rei ntervenci n quirrgica
Concl usi n
L a a pl i c a c i n de l t r mi n o i nf e c c i o ne s ne c r os a nt e s de par t es b l a nd a s p e r m i -
t i r u n i f i c a r c onc e pt os y r e e mpl a z a r l a a b u n d a n t e y c onf us a t e r mi no l o g a que
se ut i l i z a l o l a r g o de l os a o s , pa r a de s c r i b i r esta e n t i d a d c l ni c o - q ui r r g i c a .
Las I N P B s o n i n f e c c i o n e s r p i d a me n t e e vol ut i vas , c ar ac t er i z adas p o r l a
a f e c t a c i n de pa r t e s b l a n d a s as oci ada a u n s i g n i f i c a t i v o c o mp r o mi s o s i s t -
mi c o , p o r l o q u e d e b e mo s c o n s i d e r a r l a c o mo u n a e me r g e n c i a i nf ec t l o-
g i c a . U n a l t o n d i c e de s os pec ha c l ni c a p e r mi t i r r e a l i z a r u n d i a g n s t i c o
t e mp r a n o y u n t r a t a mi e n t o o p o r t u n o .
L o s p i l a r e s d e l t r a t a mi e n t o se ba s a n e n l a i nt er venci n qui rrgi ca y
l a ant i bi t i cot erapi a e nd o v e no s a , a s o c i a da s a l sostn de l os parmet ros
v i t a l e s . L a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a p r e s e n t a u n v a l o r d o b l e ya q u e n o s
p e r mi t e , p o r u n l a d o , c o n f i r ma r e l d i a g n s t i c o y, p o r o t r o , p r o c e d e r a l a
r e mo c i n de f o c o i n f e c c i o s o y t e j i d o s de s v i t a l i z a dos . L a ant i bi t i cot era-
p i a de be i n i c i a r s e al i g u a l q u e l a c i r ug a , t e mp r a n a me n t e , e n l a ma y o r a de
l os casos s er ne c e s a r i o r e a l i z a r u n a a mp l i a c o b e r t u r a , i n c l u y e n d o flora
a e r o b i a y a n a e r o b i a .
L a mo r t a l i d a d a s oc i a da a est a e n t i d a d es m u y v a r i a b l e , s i e n d o d e -
t e r mi n a n t e s e l t i e mp o t r a n s c u r r i d o de s de e l i n i c i o d e l p r o c e s o h a s t a
l a p r i m e r a ci rug a, e l mi c r o o r g a n i s mo p r o d u c t o r de l a i n f e c c i n y l as
c o mo r b i l i d a d e s asoci adas.
Guar di a Mdi ca - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bibliografa
Stevens DL, Bisno AL "Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and
Soft-Tissue Infections". Infec. Dis. 2005;41:1373-406.
Morton N, Swartz MD. "Cellulitis". NEnglJMed. 2004;350:904-12.
Kuncir EJ, Ti lio u A, Hill C et al. "Necrotizing Soft-tissue infections". Emerg Med Clin N Am
2003; 21: 1075-1087.
Daum, R. "Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Methicillin-ResistantStaphylococcus
aureus" N Engl/Med 2007;357:380-90.
Headley, AJ. Necrotizing Soft Tissue Infections: A primary Care Review, Am Fam Physician
2003;68:323.
L OS AUTORES AGRADECEN LA COLABORACI N INVALORABLE DE LA
DRA CL AUDI A LABORANTL
31. Fiebre en el paciente con
VIH y SIDA
SERGI O L UPO Y PABLO PARENTI
L a f i e b r e e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o c o n e l v i r u s de l a i n mu n o d e f i c i e n c i a h u -
ma n a ( V I H ) es u n o de l os mo t i v o s de c o n s u l t a y de p r e o c u p a c i n f r e c u e n t e
ya q ue p u e d e ser l a ma n i f e s t a c i n i n i c i a l de c o mp l i c a c i o n e s q u e g e n e r e n
r i e s g o p a r a s u s a l u d .
Lo s e l e me n t o s que e l m d i c o de be j e r a r q u i z a r p a r a r e a l i z a r u n c o r r e c t o
e n f o q u e i n i c i a l e n esta s i t u a c i n i n c l u y e n :
1. Ev a l u a c i n de l a et apa e v o l ut i v a de l a i n f e c c i n p o r e l V I H
2 . Re v i s i n de l as causas m s f r e c u e nt e s de f i e b r e a c o r d e a l a p r o g r e s i n
d e l p a c i e n t e
3 . Es t a bl e c e r l a d u r a c i n d e l c u a d r o f e b r i l y l os s n t o ma s o s i gnos a c o mp a -
a n t e s , q u e p e r mi t a o r i e n t a r l os p r i me r o s e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s
a i n s t i t u i r
1. Eval uaci n de la etapa evolutiva de la i nfecci n por el VIH
De s de u n e n f o q u e c l n i c o es i mp o r t a n t e r e c o r d a r q ue e l c ur s o e v o l u t i v o
de l a i n f e c c i n p o r V I H i n c l u y e u n s n d r o me a g u d o de v a r i a b l e i n t e n s i d a d
(infeccinprimaria), u n p e r o d o i n t e r me d i o de p r o l o n g a d a l a t e n c i a (infeccin
asintomtico), o t r o q u e i n c l u y e e n f e r me d a d e s i nf e c c i os as me n o r e s , a l t e r a -
c i one s mu c o c u t n e a s y s n t o ma s c o n s t i t u c i o n a l e s (enfermedad moderada) y u n a
Infectologa
et apa avanzada c a r a c t e r i z a da p o r l a s u s c e p t i b i l i d a d a a d q u i r i r i n f e c c i o n e s
o p o r t u n i s t a s y c i e r t as ne opl a s i a s (enfermedad avanzada o SIDA).
D u r a n t e l a i n f e c c i n p r i ma r i a y l a e n f e r me d a d mo d e r a d a y avanzada,
l a f i e b r e p u e d e r e l a c i o n a r s e e s p e c f i c a me n t e a l a a c t i v i d a d d e l p r o p i o v i r u s ,
ser ma n i f e s t a c i n de u n a i n f e c c i n o p o r t u n i s t a o m s r a r a me n t e de u n a
e n f e r me d a d n e o p l s i c a as oc i ada a l V I H . E n e l p e r o d o de e n f e r me d a d
a s i nt o m t i c a l as causas de l a e b r e d e b e n anal i z ar s e c o mo e n t o d o p a c i e n t e
i n mu n o c o mp e t e n t e .
L a infeccin primaria abar c a el p e r o d o e n t r e e l m o m e n t o de l a i n f e c c i n y l a
s e r o c o n v e r s i n . Las ma ni f e s t a c i o ne s c l ni c as , que se p r e s e n t a n e n t r e el 5 0
y e l 9 0 % de l os casos i n c l u y e n : f i e b r e c o n p o l i a d e n o p a t a s ge ne r a l i z a da s
( s n d r o me mo n o n u c l e o s i f o r me ) , cef al eas, d o l o r e s mu s c u l a r e s y a r t i c u -
l ar es , r e a c c i one s e n l a p i e l y , e n a l g uno s casos, n us e a s , v mi t o s y d i a r r e a .
T a m b i n se h a n d e s c r i p t o c u a d r o s me n i n g o e n c e f l i c o s , mi e l o p a t a s
agudas y n e u r o p a t a s . E n r ar as oc as i one s se h a n obs e r v a do i n f e c c i o n e s
o p o r t u n i s t a s severas c o mo c a ndi di a s i s e s of gi c a s , e n f e r me d a d s i s t mi c a
p o r c i t o me g a l o v i r u s ( C M V ) , e i n c l u s i v e , n e u mo n a p o r Pneumocystiscarinii
( P C P ) , f a v o r e c i d o p o r u n es t ado t r a n s i t o r i o de i n mu n o d e f i c i e n c i a .
T A S U 3 1 . 1 : CAUSAS MAS FRECUENTES O E ^ E ACORDE A U PEOGRES. N DEL PACIENTE
^ I p S S ^ ^ S ' ^ l ^ M l S ^ S ndrome retroviral agudo
Neumon a por neumococo y otras bacterias
Tuberculosis pulmonar
Criptosporidiosis (autolimitada)
Linfoma no Hodgkin
Neumon a por P. carinii
Toxoplasmosis
Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Coccidioidomicosis diseminada
Tuberculosis (miliar/extrapulmonar)
T ^ S ^ ^ ! ^ ^ ^ ^ ^ ^ Citomegalovirus diseminado
' ^'i ^^^^^^^^S^^SS^
M v c o D a c t e r
'
u m a v i u m
complex diseminado
L a fase a g uda de l a i n f e c c i n p r o g r e s a ha c i a una fase de latencia, p e r o d o
d u r a n t e e l c u a l e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a t o t a l me n t e l i b r e de s n t o ma s y e l
e x a me n f s i c o p u e d e r e v e l a r t a n s l o l a p r e s e nc i a de g a ng l i os l o c a l i z a do s
e n c u e l l o , axi l as y e n r e g i n i n g u i n a l .
E l a u me n t o de l a car ga v i r a l y l a c o r r e l a t i v a d i s mi n u c i n de l os l i n f o c i t o s
C D 4 , v a r i a b l e p a r a cada p a c i e n t e e n t r mi n o s de t i e mp o e i n t e n s i d a d ,
de s e mbo c a , de n o me d i a r t r a t a mi e n t o o p o r t u n o , e n l a a p a r i c i n de s i n -
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
t o ma s c o n s t i t u c i o n a l e s c o mo d e b i l i d a d , p r d i d a de f ue r z a s , f e b r c u l a ,
d i a r r e a c r n i c a , p r d i d a de a p e t i t o y pe s o. T a mb i n s u e l e n pr e s e nt a r s e
a l t e r a c i o ne s de l a mu c o s a o r a l ( l c e r a s , c a ndi di a s i s y l e u c o p l a s i a ve l l os a)
y de l a p i e l ( d e r ma t i t i s s e bo r r e i c a , f o l i c u l i t i s , a c n ) , s i nu s i t i s , i n f e c c i o n e s
r e s p i r a t o r i a s , d o l o r e s a r t i c u l a r e s y he r p e s r e c u r r e n t e s .
L a p r e s e nc i a de i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y al gunas ne opl a s i a s , q ue c o n s t i -
t u y e n l os event os d e f i n i d o r e s de S I DA , ma r c a n e l c o mi e n z o de l a enfermedad
avanzada.
2. Revi si n de las causas ms frecuentes de fiebre
acorde a la pr ogr esi n del paciente
C o m o se me n c i o n a e n e l p u n t o a n t e r i o r , e n e l p a c i e n t e a s i n t o m t i c o , c o n
s u i n m u n i d a d c ons e r v a da ( C D 4 ma y o r de 5 0 0 c l u l a s / mm
3
) , e n g e n e r a l
las causas de fiebre s o n s i mi l a r e s a las q u e p u e d e p r e s e n t a r u n p a c i e n t e V I H
ne g a t i v o .
E n e l p a c i e n t e c o n e n f e r me d a d mo d e r a d a ( e n t r e 2 0 0 y 5 0 0 l i n f o c i t o s
C D 4 / m m
3
) las e n f e r me d a d e s ba c t e r i a na s s o n m s f r e c ue nt e s , e n p a r t i c u l a r
l as q u e a f e c t a n a l as v as r e s p i r a t o r i a s . L a s i n u s i t i s a g uda y l a n e u mo n a de
l a c o m u n i d a d s o n l as e t i o l o g a s de ma y o r p r e v a l e n c i a . Las b a c t e r i a s q u e
m s f r e c u e n t e me n t e p r o v o c a n s i n u s i t i s e n p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r e l
V I H s o n l os e s t a f i l o c o c o s e p i d r mi c o s , S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae
y l as p s e u d o mo n a s . E l S. pneumoniae es l a causa de n e u mo n a m s f r e c u e n t e
( e n t r e 2 0 y 4 0 veces m s f r e c u e n t e q u e l a p o b l a c i n g e n e r a l ) , s i e n d o l a
p r e s e n t a c i n c l n i c a s i mi l a r a l p a c i e n t e i n m u n o c o m p e t e n t e , c o n i ma g e n
r a d i o l g i c a de c o n s o l i d a c i n e n e l 7 5 % de l os p a c i e n t e s . E l H. influenzae
c o n s t i t u y e u n a causa de n e u mo n a I O veces m s f r e c u e n t e q u e e n l a p o -
b l a c i n g e n e r a l .
E n l a e n f e r me d a d avanz ada, l a P C P , l a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r y e x -
t r a p u l mo n a r , l a t o x o p l a s mo s i s c e r e b r a l , l a h i s t o p l a s mo s i s d i s e mi n a d a y l a
me n i n g i t i s c r i p t o c c i c a s o n las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s m s f r e c ue nt e s e n
n u e s t r a r e g i n , a u n q u e de be dest acarse q u e e l r e s t o de las c o mp l i c a c i o n e s
i nf e c c i os as d e f i n i d o r a s de S I D A se p r e s e n t a n h a b i t u a l me n t e .
3. Establecer la duraci n del cuadro febril y los s nt omas o signos acompaan-
tes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios a instituir
U n c u a d r o s uba g udo o p r o l o n g a d o p u e d e c o r r e s p o n d e r c o n ma y o r f r e c u e n -
ci a a a c t i v i d a d d e l V I H ( i n f e c c i n p r i ma r i a o e n f e r me d a d a c t i v a ) , pr e s e nc i a
de i n f e c c i n o p o r t u n i s t a o ne o p l a s i a as oc i ada. ( T a b l a 3 1 . 2 )
Infedologfa
l 8
3 ^ f
Sinusitis
Neumon a bacteriana
Bronquitis, bronquiectasias
Infecciones de piel y partes blandas
Enfermedades de transmi si n sexual
Salmonelosis
Endocarditis infecciosa
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC)
Virales: herpes simple, varicela-zoster
Infecciones nosocomiales
Infecciones asociadas a la adiccin endovenosa
Neumon a porP. carinii (PCP)
Pneumocistosis extrapulmonar
Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Coccidioidomicosis diseminada
Citomegalovirus (CAAV).
Mycobacterum avium complex (MAC)
Angiomatosis bacilar heptica, bartonella
Mycobacterum kansasii
Candidiasis
Babesiosis
Aspergillosis
Leishmaniasis visceral
Linfoma no Hodgkin (LNH)
Sarcoma de Kaposi visceral
Fiebre por drogas
F i e b j g f c j ^ a _ _ _ _ n,,-,^^
L a fiebre a g uda es m s c a r a c t e r s t i c a de i n f e c c i n p o r g r me n e s c o m u -
nes , v i r a l e s o b a c t e r i a n o s .
L a pr e s e nc i a de f o c o ( s nt o ma s o s i gnos que a c o mp a e n a l a fiebre y p e r -
mi t a n u n a o r i e n t a c i n hac i a e l r g a n o a f e c t a do) , t a n t o e n u n c u a d r o a g udo
c o mo c r n i c o , p e r mi t i r d i r i g i r l os e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s i ni c i a l e s .
Exmenes complementarios
L o s e s t udi os i n i c i a l e s i n c l u y e n : h e mo g r a ma , o r i n a c o mp l e t a , l a b o r a t o r i o
h e p t i c o y l a c t a t o d e h i d r o g e n a s a ( L D H ) , r a d i o g r a f a de t r a x y de s enos
par anas al es .
L a p r e s e nc i a de u n f o c o a p a r e n t e me n t e r e s po ns a bl e d e l p r o c e s o ( c u a l -
q u i e r e l e me n t o c l ni c o o c o mp l e me n t a r i o q ue o r i e n t e de ma n e r a d e f i n i d a y
c o nc r e t a ha c i a u n a p a r a t o , s i s t e ma, u r g a n o r e s po ns a bl e d e l c u a d r o f e b r i l )
o r i e n t a r l a me t o d o l o g a de e s t u d i o .
E n u n a n e u mo n a c o n di s ne a e i ma g e n r a d i o l g i c a i n t e r s t i c i a l , u n a o x i me -
t r a c o n p 0 2 < de 6 0 m m H g o r i e n t a r ha c i a u n a i n f e c c i n p o r ? , carinii.
L a pr e s e nc i a de cef al ea o r i e n t a r ha c i a u n a me n i n g i t i s p o r C r i p t o c o c o . E n
este caso, p r e v i o a l a p u n c i n l u mb a r de be r eal i z ar s e u n f o n d o de o j o y e n
l 8
4 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l o p o s i b l e u n a T A C de c r n e o , p a r a de s c ar t ar pr e s e nc i a de mas a c e r e b r a l
e h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a . E l a n l i s i s d e l l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o
de be i n c l u i r e l e x a me n c i t o - f s i c o - q u mi c o , e x a me n d i r e c t o y c u l t i v o
p a r a g r me n e s c o mu n e s , h o n g o s y mi c o b a c t e r i a s , V D R L , t i n t a c h i n a ,
l t ex p a r a c r i p t o c o c o y a d e n o s i n de a mi na s a ( A D A ) y g u a r d a r u n a mu e s -
t r a c o ng e l a da p a r a event ual es p r u e b a s e s pe c f i c a s c o n t c ni c a s de P C R .
E l f o n d o de o j o p e r mi t i r a d e m s de s c ar t ar uve t i s de causa i nf e c c i os a s ,
l a m s f r e c u e n t e p o r c i t o me g a l o v i r u s ( C M V ) e n pa c i e nt e s c o n i n t e n s a
i n mu n o s u p r e s i n .
C u a n d o l a f i e b r e se a c o mp a a de s i g no s de e n c e f a l i t i s , s i n o p r e s e n t a
f o c o d e f i c i t a r i o d e b e s o s p e c ha r s e e n c e f a l i t i s p o r C M V y p o r v i r u s
h e r p e s y , e n caso de p r e s e n t a r f o c o n e u r o l g i c o , l o s d i a g n s t i c o s a
d e s c a r t a r s o n t o x o p l a s mo s i s c e r e b r a l , c r i p t o c o c o ma , c h a g o ma , t u -
b e r c u l o ma y s f i l i s .
Importancia del test rpi do de detecci n de i nfecci n por VIH
L a r e a l i z a c i n de u n t est r p i d o p a r a de t e c t a r a n t i c u e r p o s p o r V I H es de
s u ma u t i l i d a d p a r a ha c e r e l d i a g n s t i c o e n e l m o m e n t o de l a c o n s u l t a , e n
a q ue l l o s pa c i e nt e s c o n a l g u n a e v i d e nc i a c l ni c a de i n m u n o c o m p r o m i s o .
A u n q u e l u e g o se de be r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n f i r ma t o r i a , l a s e n s i b i l i d a d y
e s pe c i f i c i da d cercanas al 1 0 0 % , s u ma d o a l os dat os c l n i c o s - e p i d e mi o l g i c o s
l e d a n u n a g r a n c o n f i a b i l i d a d .
Criterios de i nt er naci n
N o s o n d i f e r e n t e s a l os de u n p a c i e n t e f e b r i l V I H ne g a t i v o , s i e l p a c i e n t e es
i n mu n o c o mp e t e n t e . E n caso c o n t r a r i o , l a p o s i b i l i d a d de u n a c o mp l i c a c i n
o p o r t u n i s t a de ma y o r g r a v e da d y/o d i f i c u l t a d di a g n s t i c a y/ o t e r a p u t i c a
a me r i t a l a i n t e r n a c i n d e l mi s mo .
Tratamiento emp r i co
E n u n a n e u mo n a s ub a g uda , i n t e r s t i c i a l , c o n h i p o x e mi a y a u me n t o de
L D H p u e d e c o me nz a r s e u n t r a t a mi e n t o c o n c o t r i mo x a z o l ( 1 5 - 2 5 mg /
kg/ d a ) y e v e n t u a l me n t e c o r t i c o i d e s has t a l a i d e n t i f i c a c i n p o s t e r i o r de
P. carinii p o r e s put o i n d u c i d o o B A L .
E n l as ot r a s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s n o se j u s t i f i c a c o me n z a r u n t r a t a -
mi e n t o hast a c o mp l e t a r l os e s t udi o s d i a g n s t i c o s .
Las i n f e c c i o n e s c o mu n e s t i e n e n e l mi s mo ma n e j o t e r a p u t i c o q u e e l de
u n h u s p e d i n mu n o c o mp e t e n t e . C u a n d o e l mi s mo es a mb u l a t o r i o de be
g a r a nt i z a r s e u n c u i d a d o s o mo n i t o r e o c l n i c o d e l p a c i e n t e .
Infectologa
bi bl i ogr af a
o Lupo, S. Clnica y teraputica de la infeccin por VIH y SIDA. 1- ed Rosario, Argentina, UNR
editora, 2003.
Mathurin SA, Lupo S, Alonso H0. "Fiebre de origen desconocido en pacientes infectados
con el virus de la inmunodeficiencia humana". Medicina (Buenos Aires) 2000;60:623-
630.
Barat LM, Gun JE, Steger KA et al. "Causes offever in patients infected with human inmunodefi-
ciency virus who were admitted to Boston City Hospital". Clin InfectDis 1996:23:320-328.
Fraser, Mller, Colman, Par. Diagnstico de las enfermedades del trax. 4- ed. Madrid:
Panamericana, 2002.
Gatell J, Clotet B, Podzanze Dr, Mi r J, Mallolas J. Gua prctica del SIDA. 8

ed. Barcelona,
Masson SA, 2005.
32, Exposicin oci
sangre o fluidos
A NT ONI O MONT ERO Y D A MI N GUI L A
I ntroducci n
E l ma n e j o a de c ua do de l a p o s - e x p o s i c i n a agent es i nf e c c i o s o s es u n e l e -
me n t o f u n d a me n t a l p a r a l a s e g u r i d a d l a b o r a l , ya q u e l a a d mi n i s t r a c i n
ade c uada de a nt i v i r a l e s t r as u n a c c i de nt e l o g r a u n a r e d u c c i n d e l r i e s g o de
s e r o c o n v e r s i n de a p r o x i ma d a me n t e u n 7 9 % p a r a e l caso d e l v i r u s de l a
i n mu n o d e f i c i e n c i a h u ma n a ( f f l V ) .
Kiesg
E l r i e s g o de s e r o c o n v e r s i n es e n g e n e r a l b a j o : Par a l a e x p o s i c i n p e r c u t -
ne a r o n d a 1 /30O ( 0 , 3 % ) , y p a r a l a e x p o s i c i n mu c o s a , 0 , 0 0 9 % .
E l r i e s g o de i n f e c c i n d e p e n d e de t r e s f a c t or e s :
I n o c u l o
Ru t a de e x p o s i c i n
T i p o de a c c i de nt e
T e n i e n d o e n c u e n t a estos da t os , es p o s i b l e d e f i n i r las s i g ui e nt e s ma g -
n i t u d e s de r i e s g o :
Ri e s g o ma y o r : g r a n v o l u me n de s angr e y g r a n i n o c u l o v i r a l . P o r e j e mp l o ,
i n y e c c i n p r o f u n d a c o n aguj a h u e c a de g r a n d i me t r o q u e h a es t ado
i n me d i a t a me n t e ant es c o l o c a da e n u n a v e na o a r t e r i a de u n p a c i e n t e n o
Guar di a Mdica - Parodi-ChiganerSosa-Greca
t r a t a d o que pr e s e nt a e n f e r me d a d avanzada o e n f e r me d a d r e t r o v i r a l aguda
( est os l t i mo s p u e d e n p r e s e n t a r u n a p r u e b a de E L I S A ne g a t i v a )
Ri e s g o i n c r e m e n t a d o : V o l u m e n p e q u e o de s angr e o de i n o c u l o v i r a l ,
o c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n muc os a s ( o p i e l cuya i n t e g r i d a d se h a l l e v i -
s i b l e me n t e c o mp r o me t i d a ) de s angr e , s e c r e c i one s g e ni t a l e s i n c l u i d o
e l s e me n, l q u i d o s p e r i c r d i c o , p l e u r a l , p e r i t o n e a l , c e f a l o r r a q u d e o ,
s i n o v i a l o fluidos c o n s angr e v i s i b l e
Ri e s g o m n i m o : N i n g u n o de l os p r e v i o s . P o r e j e mp l o , i n j u r i a c o n u n a
aguj a s l i d a s i n s a ng r e p r o v e n i e n t e de u n p a c i e n t e a s i n t o m t i c o c o n
i n f e c c i n p o r H 3 V
Definiciones
E x p o s i c i n de r i e s g o : Es t o d o e v e nt o t r a u m t i c o o n o q u e ac ar r e a r i e s g o
de t r a n s mi s i n de l a i n f e c c i n p o r H I V , c o mo :
I n o c u l a c i n p e r c u t n e a , p o r p i n c h a z o c o n aguj a o c o r t e c o n o b j e t o filoso
p r e v i a me n t e c o n t a mi n a d o s c o n e l H I V
C o n t a c t o de me mb r a n a s muc os a s o p i e l n o i nt a c t a ( d e r ma t i t i s , a b r a s i n
o h e r i d a a b i e r t a ) c o n ma t e r i a l c o n t a mi n a d o c o n e l H I V
C o n t a c t o c o n p i e l i n t a c t a c u a n d o l a d u r a c i n f u e p r o l o n g a d a ( v a r i o s
mi n u t o s o m s ) o i n v o l u c r u n r e a ext ens a, c o n s angr e u o t r o s fluidos
c o r p o r a l e s c o n t a mi n a d o s c o n e l H I V
I n o c u l a c i n , c o n t a c t o mu c o s o , c o n t a c t o de p i e l n o i n t a c t a o e x p o s i c i n
p r o l o n g a d a y ext ensa de p i e l i n t a c t a a ma t e r i a l p r o v e n i e n t e de u n a f u e n t e
cuya s i t u a c i n c o n r e s pe c t o al H I V n o es c o n o c i d a
Fluidos corporales de riesgo:
L o s q u e se c o n o c e n capaces de t r a n s mi t i r e l H I V , c o mo s a ngr e , s e me n ,
s e c r e c i o ne s v a g i na l e s u o t r o s l q u i d o s c o r p o r a l e s c o n t a mi n a d o s c o n
s angr e v i s i b l e
Aq u l l o s e n l os q ue n o est d e t e r mi n a d o el r i es go de t r a n s mi t i r l a i n f e c c i n
p o r H I V , c o mo l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , s i n o v i a l , p l e u r a l , p e r i t o n e a l ,
p e r i c r d i c o , y a mn i t i c o
E l c o n t a c t o c o n sal i va l i b r e de t razas vi s i bl e s de s angr e n o se c o n s i d e r a de
r i e s g o p a r a l a t r a n s mi s i n de H I V . D e l mi s mo m o d o , e l c o n t a c t o c o n
l g r i ma s , s u d o r u o r i n a s i n s angr e o heces n o r e q u i e r e n s e g u i mi e n t o de
p o s - e x p o s i c i n .
L a e x p o s i c i n c u t n e a o mu c o s a a l e c he ma t e r n a n o r e q u i e r e s e g u i mi e n t o
p o s - e x p o s i c i n . S i n e mb a r g o , l a i n o c u l a c i n de l e c he ma t e r n a c o n t a -
mi n a d a de be c o n s i d e r a r s e e n o p i n i n de l os a u t o r e s u n a c c i de nt e q u e
me r e c e p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
Infetiologa
l 8
7 /
Conducta frente a la exposi ci n ocupacional por HIV
E n e l caso de a c c i de nt e s se d e b e r n s e g ui r l os pasos q u e se d e s c r i b e n :
1. E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r l os p r i me r o s c u i d a d o s de l a h e r i d a c o n s u ma r a -
p i d e z y e n el mi s mo s i t i o d e l a c c i de nt e s i f u e r a p o s i b l e , d e c o n t a mi n a n d o
l a p i e l c o n agua y j a b n o s o l u c i n s a l i na e n e l caso de las muc os a s .
2. . No t i f i c a r p o r e s c r i t o e l a c c i de nt e a l j e f e o s u p e r i o r i n me d i a t o y al C o mi t
de I n f e c c i o n e s . A l os fines l egal es, es c o n v e n i e n t e r e i t e r a r l a n o t i f i c a c i n
al d a s i g ui e nt e me d i a n t e c ar t a c e r t i f i c a da c o n avi so de r e t o r n o cuya c o p i a
p e r ma n e c e r e n p o d e r d e l r e mi t e n t e .
3 . E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r a t e n c i n m d i c a es pec i al i z ada q u e i n c l u i r i n -
f o r ma c i n acer ca d e l r i e s g o de t r a n s mi s i n d e l H I V y o t r o s p a t g e n o s
de a c u e r d o c o n e l a c c i de nt e s u f r i d o , e i n v i t a c i n a i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
si est uvi ese i n d i c a d a .
4 . T a mb i n se i nv i t a r a l a c c i d e n t a d o a s ome t e r s e al e s t u d i o s e r o l g i c o de
u n a mu e s t r a de s a ngr e , q u e d e b e r ext r aer s e e l mi s mo d a d e l a c c i de nt e
y q u e s er r o t u l a d a c o mo muestra tiempo 0. Se p r o c u r a r o b t e n e r t a mb i n
u n a mu e s t r a d e l p a c i e n t e , a u n q u e est o r e s ul t a p r o b l e m t i c o :
a) E l p a c i e n t e de be ser i n f o r ma d o acer ca d e l a c c i de nt e o c u r r i d o c o n
s u s angr e y de be ser I N V I T A D O a s ome t e r s e a u n e s t u d i o s e r o l g i c o
p a r a e l q u e d e b e r b r i n d a r s u c o n s e n t i mi e n t o p o r e s c r i t o de a c u e r d o
c o n l a L e y N a c i o n a l de S I D A .
b ) S i e l p a c i e n t e r e h s a s u c o n s e n t i mi e n t o n o p o d r ser o b l i g a d o a
s o me t e r s e a u n a p r u e b a s e r o l g i c a y n o es a c ons e j a bl e p o r mo t i v o s
l egal es r e a l i z a r d i c h a p r u e b a s i n s u c o n s e n t i mi e n t o .
c) A u n q u e es t e r i c a me n t e p o s i b l e l a e x i s t e nc i a del perodo de ventana, es
d e c i r , a q u e l i n t e r v a l o q u e me d i a e n t r e l a a p a r i c i n de l a v i r e mi a as o-
c i ada c o n l a i n f e c c i n r e t r o v i r a l aguda y el m o m e n t o de l a a p a r i c i n de
a n t i c u e r p o s a t t ul os s uf i c i e nt e s pa r a po s i t i v i z a r l a p r u e b a s e r o l g i c a , l a
p o s i b i l i d a d de q ue l a f u e n t e est e n p e r o d o de v e nt a na y c o n c a pa c i da d
de c o n t a g i a r es t a n baj a q u e t oda s l as r e c o me n d a c i o n e s c o i n c i d e n e n
n o t o ma r e n c ue nt a esta e v e n t u a l i d a d . U n a e x c e p c i n p o d r a ser el caso
de a que l l os pa c i e nt e s q u e p r e s e n t e n u n c u a d r o c l ni c o c o mp a t i b l e c o n
u n s n d r o me r e t r o v i r a l a g u d o .
5. A l a c c i d e n t a d o se l e e x t r a e r u n a mu e s t r a de I O m i de s angr e c o n E D T A
c o mo a n t i c o a g u l a n t e , q u e s er pue s t a e n u n f r as c o o t u b o e s t r i l y s er
e s t udi a da p a r a : l a p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s ( Ac ) a n t i H I V , A c a n t i V H C ,
A c a n t i H B c ( I g G ) y A c a n t i H B s . Es r e c o me n d a b l e r e a l i z a r t a mb i n u n a
V D R L s o br e e l ma t e r i a l , y e n z o n a e n d mi c a p u e d e agr egar se l a d e t e r -
mi n a c i n p a r a Chagas .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
GnFtco 3 2 . i : ALGORI TMO DE ACTUACI N POS- EXPOSI CI N I
PRI MER PASO:
DETERMINAR EL TI PO DE EXPOSI CI N (TE)
E X P O S I C I N A S A N G R E , F L U I D O S C OR P OR A L E S , O T R O S MA T E R I A L E S P O T E N C I A L ME N T E
I N F E C C I O S O S (OMPI) O I N S T R U ME N T O C O N T A MI N A D O C O N E ST AS S U S T A N C I A S ?
MU C O S A O
PI E L D A A D A
- ^ O ^ M E ^
PROF I L AX I S
I N N E C E S A R I A
TI PO DE
E X P O S I C I N
[ PI EL S A N A )
PROF I L AX I S
I N N E C E S A R I A
>Q)
- ( P E Q U E O ) > ( T E i )4~
ME NOR
( AGUJ A
MA C I Z A ,
R A S G U O )
MAY OR
( AGUJ A HUE CA ,
G R A N V O L U ME N )
J
OMPI : Otros materiales potencialmente infecciosos, como semen o secreciones vaginales, lquidos
cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico o amnitico, o exposi ci n a tejidos.
(*) La integridad de la piel est comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas.
(#) La combinacin de varios factores de severidad (p. ej.: gran aguja hueca y herida profunda)
contribuyen a elevar el riesgo de transmi si n si la persona fuente es HIV positiva.
6. A l p a c i e n t e f u e n t e se l e e x t r a e r u n a mu e s t r a de I O m i de s angr e c o n
E D T A c o m o a nt i c o a g ul a nt e , que ser expuest a e n u n f r as co o t u b o es t r i l ,
y e n l a q ue d e b e r anal i z ar s e l a pr e s e nc i a de A c a n t i H I V , A c a n t i V H C y
HB s A g . E n z ona e n d mi c a p ue d e agregarse l a d e t e r mi n a c i n pa r a Chagas
y es r e c o me n d a b l e r e a l i z a r t a mb i n u n a V D R L s o b r e e l ma t e r i a l .
Infectologa
lS
9J
mfflmfflmimfflfflfflmmBm
SEGUNDO PASO:
DETERMI NAR EL ESTADO HI V DE LA FUENTE DE EXPOSI CI N (EHiV)
BAJ O G R A D O D E E X P O S I C I N
( A S I N T O M T I C O O C O N C A R GA
V I R A L BAJ A (<i5oo COPI AS/ ML ) )
ALTO G R A D O DE E X P O S I C I N ( SI DA
A V A N Z A D O , I N F E C C I N P R I MA R I A
O C A R GA V I R A L EL EVADA)
f H i V +CL ASE I )
( PROF I L AX I S I N N E C E S A R I A j
( EHIV + CLASE 2 )
(*) Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serol og a, antigenemia P24 PCR negativas en
una muestra recolectada cerca del momento de la exposi ci n accidental y no existe una evidencia de un
s ndrome retroviral agudo.
(**) Una fuente es considerada HIV positiva si est registrada como positiva la serol og a, una PCR para VIH
o un ant geno p24 presenta un di agnsti co clnico de SIDA.
Aunque un ttulo alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de infeccin, la posibilidad
de la transmi si n con ttulos bajos debe ser considerada.
Si se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunque la
profilaxis no debe demorarse en espera del resultado de la consulta.
JHHIii
La PPE no se justifica. El tipo de exposi ci n no posee un riesgo conocido de irarsmlslc ";
del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe
ser decidida entre el trabajador de la salud y el mdico tratante.
Considerar el rgi men bsico. El tipo de exposi ci n representa un riesgo despreciable de
transmi si n del HIV. Una carga viral elevada en la fuente puede justificar la PPE. Dado que
el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre
el trabajador de la salud y el mdi co tratante.
Recomendar el rgi men bsico. La mayor a de las exposiciones estn en esta categor a;
no se ha observado un riesgo aumentado de transmi si n del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado.
Recomendar el rgi men ampliado. El tipo de exposi ci n representa un riesgo aumentado
de transmi si n del HIV.
Recomendar el rgi men ampliado. El tipo de exposi ci n representa un riesgo aumentado
de transmi si n del HIV.
Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurri la exposi ci n
sugiere un posible riesgo de exposi ci n al HIV y el TE es 2 3, considerar el rgi men
bsico.
7o De b e dej ar s e c o ns t a nc i a e s c r i t a de l a a c e p t a c i n o ne gat i va p o r p a r t e d e l
a c c i d e n t a d o a r e c i b i r t r a t a mi e n t o e n l a h i s t o r i a c l ni c a o e n f o r mu l a r i o s
especi al es. E n a mb o s casos, l os mi s mo s d e b e r n r ma r s e c o n c o ns t a nc i a
de l a f e c ha p o r e l a c c i d e n t a d o y p o r e l p e r s o n a l i n t e r v i n i e n t e .
1
9 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
8 . E n l a mi s ma c o n s u l t a i n i c i a l se e v a l ua r l a c o n v e n i e n c i a de o f r e c e r p r o -
f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n ( P P E) de a c u e r d o al f l u j o g r a ma q u e se i n d i c a e n
e l Gr f i c o 3 2 . 1 .
Tratamiento
E l r p i d o r e p o r t e d e l a c c i de nt e est r e l a c i o n a d o c o n l a ne c e s i da d de i n i -
c i a r , s i c o r r e s p o n d i e r a , l a P P E l o m s t e mp r a n a me n t e p o s i b l e , d a d o q u e
l a i n i c i a c i n a t i e mp o g u a r d a r e l a c i n d i r e c t a c o n s u e f e c t i v i d a d ( e n l o
p o s i b l e d e n t r o de l as dos p r i me r a s h o r a s l u e g o de o c u r r i d o el m i s m o ) . N o
q u e d a c l a r o hast a c u n d o t i e n e s e n t i d o i n d i c a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
L a ma y o r a de l os a ut o r e s e x t i e n d e e l l mi t e has t a l as p r i me r a s 72 h o r a s a
c o n t a r des de e l a c c i de nt e . E n casos q u e e n t r a a n u n r i e s g o mu y e l e vado
de t r a n s mi s i n p o d r a c o ns i de r a r s e l a i n d i c a c i n de P P E hast a e l 7 d a de
o c u r r i d o e l e v e nt o , a u n q u e s u ef i c ac i a es d u d o s a .
Reg menes sugeridos
Es t os es quemas c o n s t i t u y e n s uger enc i as basadas e n l a e v i de nc i a , p e r o d e b e n
ser adapt adas a l a d i s p o n i b i l i d a d de dr ogas y r e c ur s os exi st ent es e n cada ef ec-
t o r e n p a r t i c u l a r . C l a r a me n t e , l os event os de e x p o s i c i n al H I V c o n s t i t u y e n
u n a u r g e n c i a i nf e c t o l g i c a , y e l i n i c i o de l a P P E n o de be r et r as ar s e mi e n t r a s
se es per a al es pec i al i s t a o l a l l e g a da de l as dr og a s , p o r l o q ue cada s i t i o de be
t e n e r as egur ada u n a p r o v i s i n b s i c a de a n t i r r e t r o v i r a l e s e n s t oc k.
R g i me n bsi co: D e e l e c c i n
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) 6oo mg/ d a + L a mi v u d i n a ( 3 T C ) 3 0 0 mg/ d a. Pr e s e n-
t a c i n: c o mp r i mi d o s ( c o mp . ) 3 0 0 / 1 5 0 mg , se i n d i c a I c o mp . c / l 2 hs .
Al t e r n a t i v o s : T e n o f o v i r ( T D F ) 3 0 0 mg / d a + e mt r i c i t a b i n a ( F T C ) 2 0 0
mg / d a . P r e s e n t a c i n : c o mp . 3 0 0 / 2 0 0 . I n d i c a r I c o mp / d a .
T D F 3 0 0 mg / d a + 3 T C 3 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n p o r s e pa r a do, a m -
bas p u e d e n a d mi n i s t r a r s e u n a vez p o r d a . L a l a mi v u d i n a se p r e s e nt a
e n c o mp . de 1 5 0 mg .
R g i me n a mp l i a d o : es e l r g i me n b s i c o + u n o de l o s s i g ui e nt e s :
0
L o p i n a v i r 8 0 0 mg / d a + r i t o n a v i r 2 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n : c o mp .
2 0 0 / I O O mg . I n d i c a r 2 c / l 2 hs .
At a z a n a v i r 4 0 0 mg / d a . P r e s e n t a c i n : caps. 2 0 0 mg . I n d i c a r 2 caps.
c / 24 hs .
Ne l f i n a v i r 2 5
0 0
mg / d a e n dos t o ma s . I n d i c a r 5 c o mp . de 2 5 0 m g
c/12 hs .
I n d i n a v i r 8 0 0 m g + I OO m g de r i t o n a v i r cada 12 hs .
Ef a v i r e nz ( a nt e i n t o l e r a n c i a a I P , N O a d mi n i s t r a r a e mbar az adas ) : 6 0 0
Infectologa
m g c / 24
n s
- Est a d r o g a p r o d u c e sus ef ect os s e c unda r i o s ( n e u r o l g i c o s )
d u r a n t e l as p r i me r a s s emanas d e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o p o r e l l o n o
s e r a u n a b u e n a o p c i n d a d o l o c o r t o d e l us o .
L a P P E se ma n t e n d r p o r 4 s emanas .
Se p o d r o f r e c e r u n a p r o v i s i n de z i d o v u d i n a , 3 T C e i n h i b i d o r de l a
pr ot e a s a p a r a 9 6 hs . de t r a t a mi e n t o e n a q ue l l o s casos e n q u e e l a c c i d e n t a d o
n o t e ng a r e s o l u c i n acer ca de c o n t i n u a r l a p r o f i l a x i s o e n caso de q u e el
a c c i de nt e se p r o d u z c a e n f e r i a d o o fin de s e ma na .
E n cas o de q ue l a f ue nt e s ea V H B i nf e c t a nt e :
S i e l p e r s o n a l est v a c u n a d o c o n 3 dos i s t i e n e r e s pue s t a p o s i t i v a a a n t i
H B s A g n o es ne c e s a r i o t r a t a mi e n t o . Si es n o r e s p o n d e d o r e nt o nc e s se
i n d i c a r H B I g ( g a mma g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e ) y u n a dos i s de r e f u e r z o
de v a c una .
Si e l p e r s o n a l n o est v a c u n a d o , o l o f ue de ma n e r a i n c o mp l e t a , i n d i c a r
4 m i de H B I g ( I M ) (dentro de las 24 horas) e i n i c i a r e s que ma de v a c u n a c i n
c o n t r a h e p a t i t i s B.
S e g u i mi e n t o serol gi co d e l p a c i e n t e a c c i d e n t a d o :
Se r e al i z ar e l e s t udi o s e r o l g i c o l o ant es p o s i b l e y n o m s al l de las J2 hs .
de p r o d u c i d o e l a c c i de nt e ( t i e mp o o ) , a l os c ua r e nt a y c i n c o d as , a l os t r es ,
seis y doc e meses. T a mb i n se r e a l i z a r n e s t udi os h e ma t o l g i c o s y q u mi c a
c l ni c a ( h e mo g r a ma , T G P , T G O y C P K ) e n e l mo me n t o d e l a c c i de nt e , a
las dos y c u a t r o semanas, e n caso de q ue se est a d mi n i s t r a n d o p r o f i l a x i s .
E n e l caso de e x i s t i r s e r o c o n v e r s i n , e l p a c i e nt e s er d e r i v a d o a l s e r v i c i o de
asi st enci as de r e f e r e n c i a a fin de c o n t i n u a r e l t r a t a mi e n t o y l os c o n t r o l e s
ne c e s ar i os ( n o r ma s d e l mi n i s t e r i o ) .
P r o f i l a x i s pos - expos i c i n e n e mb a r a z a d a s :
L a d e c i s i n d e l us o de c u a l q u i e r d r o g a a n t i r r e t r o v i r a l e n u n a e mba r a z a da
de b e i n v o l u c r a r l o s p r o b a b l e s b e n e f i c i o s de l a m u j e r ver sus l o s r i e s gos
p o t e nc i a l e s p a r a el l a y s u f e t o . L a f a r ma c o c i n t i c a de l os a n t i r r e t r o v i r a l e s
n o est c o mp l e t a me n t e e s t udi a da e n l a mu j e r e mba r a z a da .
N o hay s uf i c i e nt e s dat os p a r a a po y a r o ne g a r e l r i e s g o de d e f o r mi d a d e s a
causa de las dr og a s a n t i r r e t r o v i r a l e s c u a n d o se a d mi n i s t r a n d u r a n t e las
p r i me r a s I O a 12 s emanas de l a g e s t a c i n . Se d e s c o n o c e n l os ef ect os de
t o d o s l os f r ma c o s a n t i r r e t r o v i r a l e s s o br e e l f e t o e n e l p r i m e r t r i me s t r e
de d e s a r r o l l o . N o o b s t a n t e , d u r a n t e e l p e r o d o de l a i n f e c c i n a g uda
p o r H I V se p r o d u c e u n al za de l os ni v e l e s v i r a l e s ; d i c h o i n c r e me n t o de l a
car ga v r i c a p o d r a asoci ar se t e r i c a me n t e c o n u n a u me n t o d e l r i e s g o de
l a t r a n s mi s i n t e mp r a n a d e l V I H in tero o p o d r a t a mb i n a u me n t a r e l
r i e s go de p r o g r e s i n de l a e n f e r me d a d e n l a mu j e r .
*9
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l p e r o d o m s c r t i c o p a r a e l us o de dr og a s a n t i r r e t r o v i r a l e s es d u r a n t e e l
p r i m e r t r i me s t r e de e mba r a z o o de o r g a n o g n e s i s , c u a n d o se p r o d u c i r a n
las ma l f o r ma c i o n e s c o n g n i t a s .
E n l a d e c i s i n d e l us o de dr og a s e s pe c f i c as e n e l e mb a r a z o t a mb i n de be
i n f l u i r , a d e m s de sus c o r r e s p o n d i e n t e s ef ec t os adv e r s os , e l p o d e r de
e x a c e r ba r c o n d i c i o n e s asoci adas c o n e l p r o p i o e mb a r a z o ( p o r e j e mp l o ,
las dr o g a s q ue c aus an n us e a s p u e d e n ser me n o s t o l e r a da s p o r q u e se s u -
p e r p o n e n a las n us e a s asoci adas a l e mb a r a z o ) .
Ex i s t e n al gunas p r e o c u p a c i o n e s t e r i c a s especi al es c o n r e s pe c t o al us o de
i n d i n a v i r e n l a fase t a r d a d e l e mb a r a z o , p o r l o q u e s e r a me n o s n o c i v a l a
a d mi n i s t r a c i n de n e l f i n a v i r .
L a di abe t e s g e s t a c i ona l es u n a c o mp l i c a c i n r e l a c i o n a d a c o n e l e mb a r a z o
q ue p u e d e de s a r r o l l a r s e e n al gunas mu j e r e s ; l a a d mi n i s t r a c i n de c u a l -
q u i e r a de l os c u a t r o i n h i b i d o r e s de l a pr ot e a s a d i s p o n i b l e s se h a as oc i ado
c o n di abet es me l l i t u s de i n i c i o r e c i e nt e , h i p e r g l u c e mi a o r e c r u d e c i mi e n t o
de l a di abe t e s me l l i t u s p r e v i a e n pa c i e nt e s i n f e c t a d o s c o n e l V I H .
A s e s o r a mi e n t o y educaci n d e l p e r s o n a l de at enci n de S a l u d , expues t o
a l c ont a c t o:
A pesar de que l a i n f e c c i n p o r H I V t ras l a e x p o s i c i n o c u p a c i o n a l es i n f r e -
c ue nt e , el i mp a c t o e mo c i o n a l d e l p e r s o n a l expues t o es c o ns i de r a bl e .
A d e m s de l a p r o f i l a x i s c o n dr og a s se r e c o mi e n d a n me d i d a s pr e v e nt i v a s
de c o n d u c t a p a r a e v i t ar e l c o n t a g i o h o r i z o n t a l , e s pe c i a l me nt e d u r a n t e las
p r i me r a s 6- 1 2 s emanas l u e g o de l a e x p o s i c i n , c o mo a b s t i n e n c i a s exual ,
us o de pr e s e r v a t i v os , e v i t a r e l e mb a r a z o , abs t ener s e de d o n a r s angr e , r -
g a nos , t e j i d o s o s e me n . Si l a e x p o s i c i n se p r o d u c e c u a n d o l a mu j e r est
a ma ma n t a n d o , se debe s us pe nde r l a l a c t a nc i a p o r l a p r o b a b l e t r a n s mi s i n
al b e b , y s i se d e c i d e r e a l i z a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n , se p r o c e d e r de
l a mi s ma f o r ma p o r e l pas o a l a l e c he de las dr og a s c o n l os c ons e c ue nt e s
ef ect os i nde s e a bl e s .
N o se d e b e n mo d i f i c a r l as r e s p o ns a b i l i da de s d e l t r a b a j a d o r de s a l ud t r as l a
e x p o s i c i n . Si se de t e c t ar a s e r o c o n v e r s i n al H I V se p r o c e d e r de a c ue r do
a l as r e c o me n d a c i o n e s d e l p e r s o n a l de a t e n c i n de s a l u d i n f e c t a d o c o n
H I V .
Se de be a l e r t a r s o br e l a c o n s u l t a i n me d i a t a a nt e l a a p a r i c i n de s n t o ma s ,
e s p e c i a l me nt e fiebre, r a s h, mi a l g i a s , p o l i a d e n o p a t a s , ma l e s t a r , f at i ga,
q ue p o d r a n i n d i c a r u n a i n f e c c i n a guda p o r H I V .
A q ui e ne s r e a l i z a n p r o f i l a x i s c o n a n t i r r e t r o v i r a l e s , se l os debe a l e r t a r s obr e
l as p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s y l as dr o g a s q u e n o se p u e d e n t o ma r c o n
a q u l l o s , l os ef ect os i nde s e abl e s , me d i d a s p a r a m i n i m i z a r esos ef ect os y
adv e r t e nc i as acerca de a nt e q u s nt o ma s d e b e n c o n s u l t a r (a c o n t i n u a c i n
Infectologa
a
^ 3 ^
se de t a l l a l a i n f o r ma c i n q u e se de be b r i n d a r al p e r s o n a l de s a l ud q u e va
a i n g e r i r l os f r ma c o s a n t i v i r a l e s ) .
L o s r i e s g os , t o x i c i d a d , e f e c t os adver s os y c ol a t e r a l e s de l as dr o g a s a n -
t i r r e t r o v i r a l e s q u e c o n f o r m a n l a P P E n o e s t n e v al uados e n p e r s o na s
n o i nf e c t a da s p o r H I V , n i e n e l p r i m e r t r i me s t r e d e l e mb a r a z o . L a i n -
f o r ma c i n c o n q u e se c u e n t a est r e f e r i d a a l a a p l i c a c i n de esas dr og a s
a n t i r r e t r o v i r a l e s p a r a pe r s o na s i nf e c t a da s p o r H I V y sus c o mp l i c a c i o n e s
e s t n r e f e r i d a s a l a a p a r i c i n de :
A Z T ( z i d o v u d i n a ) : l o s p r i n c i p a l e s e f e c t os adv e r s os s o n a n e mi a y
d i s mi n u c i n p a r c i a l de def ens as ( g r a n u l o c i t o p e n i a ) . O t r o s ef ect os
s e c u n d a r i o s s o n c e f al e a ( 4 2 % ) , n u s e a s ( 4 6 % ) , d o l o r a b d o m i n a l
( 2 0 % ) , as t eni a ( 1 9 %) , r a s h c ut ne o d i a r r e a ( l 2 % ) , d i s mi n u c i n
o p r d i d a d e l a p e t i t o ( l l % ) . S l o e n t r e u n 6 y 8 % se h a n p r e s e n t a d o
ma r e o s , s o mn o l e n c i a , ma l e s t a r g e ne r a l , do l o r e s e n ne r v i o s ( n e u r a l g i a )
y v mi t o s . E n me n o s de u n 5 % de l os casos se p u e d e p r e s e n t a r i n s o m -
n i o , di s pe ps i a , s u d o r a c i n , di s geus i a, t os , epi s t axi s , a c n , u r t i c a r i a ,
c o n f u s i n , f o t o f o b i a , a mb l i o p a , p o l i u r i a y/o d i s u r i a .
0
L a mi v u d i n a : l os ef ect os adver sos m s f r e c ue nt e s s o n cef al ea, f at i ga,
n us e a , d i a r r e a , n e u t r o p e n i a . Me n o s f r e c ue nt e s fiebre o e s c a l of r os ,
nuseas y v mi t os , p r di da de l ape t i t o, d o l o r a b d o mi n a l , e n t u me c i mi e n t o
y h o r mi g u e o e n ma n o s , br az os , pi e r na s y pi es, a ne mi a , mi a l g i a , ar t r al gi a,
d o l o r es quel et o mu s c u l a r , e r u p c i n c ut ne a .
I n h i b i d o r e s de l a p r o t e a s a : l a ma y o r a de l os ef ec t os s e c u n d a r i o s
s o n de i n t e n s i d a d l eve y c o n s i s t e n e n d i a r r e a , mol e s t i a s a b d o mi n a l e s
y n us e a s .
Bi bl i ograf a
"Normas de bioseguridad para uso en establecimientos de salud Aprobadas por Resolucin
Secretarial H- 228/93" - Incorporadas al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la
Atenci n Mdica. Buenos Aires, Argentina.
Boletn sobre el SIDA en Argentina, julio 1999. "Normas de notificacin de accidente labo-
ral y atencin del personal de la salud con riesgo de infeccin por patgenos sangu neos".
Resolucin Secretara N
2
19/98 M.S.yA.S.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Public Health Service Guidelines for the
Management of Healt-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Postexpo-
sure Prophylaxis". <http://www.cdc.gov> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
Recomendaciones para la profilaxis pos-exposi ci n (ppe) ocupacional al VIH en traba-
jadores de la salud. Recomendaciones para el seguimento y tratamiento de la infeccin por
HIV, Consenso 2007, SADI - SAS. Sociedad Argentina de Sida.
Barlet, j . Guide to medical care ofpatients whit HIV Infection. 9- ed. Cap 4:20-49. Baltimore:
The johns Hopkins Hospital 2000-2001.
o Benetucci, jAycols. SIDA y Enfermedades Asociadas. 2 ed. Buenos Aires: FUNDAI 2001.
Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-
a
94 Guar di a Mdica - Parodi - Ch iganer-Sosa - Greca
sures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - June 29,
2001. <http://www.aidsinfo.nih.gov/guideUnes/health-care/HC_062901.html>
Practice Recommendations for Health-Care Facilities Implementingthe U.S. "Public Health
Service Guidelines for Management of Occupational Exposures to Bloodborne Pathogens".
June 29, 2001.
Treatment for Adult HIV Infection 2006 "Recommendations of the International AIDS
Society"-USA Panel. JAMA, August 16, 2006; (296), No. 7.
Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-
sures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - September 30, 2005.
33. Mordeduras
A NT ONI O MONT ERO
Las mo r d e d u r a s s o n a c c i de nt e s f r e c ue nt e s . L o s i n c i d e n t e s m s h a b i t u a l e s
o c u r r e n c o n p e r r o s , gat os , s e r pi e nt e s y p e q u e o s r o e d o r e s . T a mb i n se
v e n e n oc as i ones mo r d e d u r a s h u ma n a s .
E n l a C i u d a d de B u e n o s A i r e s , el Ho s p i t a l D u r a n d y e l I n s t i t u t o de Z o -
onos i s " L u i s Pas t e ur " r e g i s t r a n u n p r o me d i o de 7 8 0 0 mo r d e d u r a s anual es ,
causadas p o r a n i ma l e s d o m s t i c o s y s i n a n t r p i c o s . Se e s t i ma q u e e l n d i c e
de s u b d e n u n c i a as c i e nde a l 6o%. A s u vez, e n l a p r o v i n c i a de B u e n o s A i r e s
c o n s u l t a n a n u a l me n t e I OO OOO pe r s o na s p o r mo r d e d u r a s de c a n i n o s y
f e l i n o s , d e b i e n d o i n i c i a r u n 2,0% t r a t a mi e n t o a n t i r r b i c o p r e v e n t i v o .
Generalidades
Las mo r d e d u r a s e n t r a a n las s i g ui e nt e s c ons e c ue nc i a s :
T r a n s mi s i n de e nf e r me d a d e s es pec f i c as ( r a b i a , t t a no s , fiebre p o r m o r -
d e d u r a de r a t a , fiebre p o r a r a a z o de g a t o, l e p t o s p i r o s i s )
I n f e c c i n de l a h e r i d a p o r bact er i as pr es ent es e n l a bo c a d e l mo r d e d o r (Sta-
phylococcusaureus, Streptococcus spp, Coiynebacteriumspp, Pasteurellamultocida)
P o s i b i l i d a d de d e s a r r o l l a r sepsi s a p a r t i r de l a l e s i n , m s a n si se t r a t a
de i n m u n o d e p r i m i d o s
I n o c u l a c i n de v e ne no s ( a r c n i d o s , o f i d i o s )
Secuel as p s i c o l g i c a s , e s pe c i a l me nt e e n n i o s
L a g r a v e d a d de l as l e s i one s es m u y v a r i a b l e y d e p e n d e de n u me r o s o s
f a c t or e s , c o mo l a especi e at ac ant e , e l t a ma o r e l a t i v o de at ac ant e y at ac ado,
l a a g r e s i v i da d de a mb o s , e l s i t i o af e c t ado y e l n me r o de mo r d e d u r a s r e c i -
b i d a s . P u e d e n obs er var s e s i mpl e s r a s g u o s , t r a u ma s q u e r e q u i e r e n c i r ug a
r e c o n s t r u c t i v a y/o r e p a r a d o r a e i nc l u s i v e t a mb i n casos f at al es .
Infectologa ^ S J
Abordaje y manejo de las mordeduras
Va l or a c i n g e n e r a l d e l p a c i e n t e e n u r g e n c i a s
Ev a l u a c i n i n i c i a l y e s t a b i l i z a c i n d e l p a c i e nt e
Ev a l u a c i n de he r i da s e n r e g i o ne s es pec f i c as ( c u e r o c a b e l l udo e n b e b s
y n i o s p e q u e o s , mo r d e d u r a s e n c u e l l o )
Pr e s t a r a t e n c i n a l a especi e a t a c a nt e :
A n i ma l e s v e ne no s o s y n o v e ne no s o s
Ev a l u a r l a ne c e s i d a d de b r i n d a r t r a t a mi e n t o o a nt i s u e r o s e s pe c f i c o s
( p o r e j e mp l o : s ue r o a n t i o f d i c o )
Ev a l ua r e l r i e s g o de z o o no s i s y ne c e s i d a d de p r o f i l a x i s e s pe c f i c a
A t e n c i n q u i r r g i c a de l as h e r i d a s
Ev a l u a c i n i n f e c t o l g i c a de l a mo r d e d u r a
V a c u n a c i n a nt i t e t ni c a
Eval uaci n inicial y est abi l i zaci n del paciente
A l i g u a l q u e e n c u a l q u i e r t r a u ma t i s mo , l a p r i o r i d a d de be b r i n d a r s e a est a-
b i l i z a r h e mo d i n mi c a me n t e a l p a c i e n t e y ma n t e n e r p e r me a b l e l a v a a r e a .
Re c o r d a r q u e l as mo r d e d u r a s e n e l c u e l l o p u e d e n af ec t ar g r a nde s vasos y l a
v a r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r .
Eval uaci n de heridas en regiones espec f i cas
E n n i o s m u y p e q u e o s , l as mo r d e d u r a s e n e l c u e r o c a b e l l u d o p u e d e n
at r aves ar l a b v e d a c r a n e a n a y p r o d u c i r l e s i o ne s c e r e br a l e s . Las h e r i d a s
p r o f u n d a s e n c u e r o c a b e l l u d o de n i o s p e q u e o s n o d e b e n e x p l o r a r s e
i n t r o d u c i e n d o e l d e d o o s o n d a s . R e q u i e r e n v a l o r a c i n r a d i o l g i c a y
n e u r o q u i r r g i c a i n me d i a t a .
At enci n a la especie atacante
Ev a l u a r s i l a v c t i ma ha s i do m o r d i d a p o r u n a n i ma l v e ne no s o ( a r a a s , s e r -
p i e n t e s ) c o n e l fin de i n d i c a r t r a t a mi e n t o e s pe c f i c o c o n a n t i s u e r o s .
Las mo r d e d u r a s de s e r pi e nt e s n o ve ne nos as n o r e q u i e r e n m s q ue e l
t r a t a mi e n t o h a b i t u a l de las mo r d e d u r a s : n o s ut ur a r l a s , l i mp i e z a e i r r i g a c i n,
a p l i c a c i n de a nt i s pt i c o s , p r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a y v i g i l a n c i a de l a h e r i d a .
Las s e r pi e nt e s ve ne nos as t i e n e n dos di e nt e s especi al es e n l a p a r t e a n -
t e r i o r de l a ma n d b u l a s u p e r i o r . Es t os di e nt e s s o n hue c o s y s u mi s i n es
i n y e c t a r , me d i a n t e mo r d e d u r a , l a s e c r e c i n de l as g l nd u l a s p o n z o o s a s ,
q ue s o n g l nd u l a s sal i val es mo d i f i c a d a s . Las s e r pi e nt e s venenos as p r e f i e r e n
escapar de l os h u ma n o s a at ac ar l os . S l o mu e r d e n si se s i e n t e n amenaz adas ,
al t oc ar l as o pi s ar l as p o r d e s c u i d o . Las s e r pi e nt e s venenos as a r g e nt i na s e s t n
r e pr e s e nt a da s p o r :
19^ Guar di a Mdi ca - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a Cas c abel
Las Y a r a r s
Las Co r a l e s
L o s s ue r os a n t i o f d i c o s e s t n c apac i t ados p a r a n e u t r a l i z a r d e t e r mi n a d a
c a n t i d a d de v e n e n o . Se l l a ma unidad de s ue r o a l a c a n t i d a d ne c e s ar i a p a r a
n e u t r a l i z a r I mg . de v e n e n o . L a dosi s i n i c i a l de s ue r o debe s upe r a r l os 4 0 m i .
La v a de i n y e c c i n es i mp o r t a n t e , as p o r v a i n t r a mu s c u l a r , el s ue r o d e mo r a
una s 4 h o r a s p a r a pas ar a l a c i r c u l a c i n , y ma n t i e n e sus ef ect os d u r a n t e u n a
s e ma na . L o s v e ne no s que d i f u n d e n r p i d o ( c r o t l i c o y mi c r r i c o ) p u e d e n
causar l a mu e r t e e n 4 h o r a s . E l t i e mp o t r a n s c u r r i d o desde e l a c c i de nt e hast a
l a i n y e c c i n d e l s u e r o m s e l de s u a b s o r c i n , p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a e l
e s t a b l e c i mi e n t o de l e s i one s i r r e c u p e r a b l e s . L o s f a c t or e s q u e d e t e r mi n a n
e l x i t o de l a s u e r o t e r a p i a s o n : l a c o r r e c t a e s p e c i f i c i d a d d e l a n t i v e n e n o , s u
a d mi n i s t r a c i n a t i e mp o , u n a dos i s s u f i c i e n t e y l a v a a de c ua da de i n y e c -
c i n . Ex i s t e s i e mp r e e l r i e s g o de a na f i l a x i a d u r a n t e l a a d mi n i s t r a c i n de
a n t i s u e r o , l o q u e o b l i g a a p r e p a r a r las me d i d a s de r e s u c i t a c i n adecuadas a
t a l p o s i b i l i d a d . (Ver captulo de shock anafilctico)
Evaluar si existe riesgo de zoonosis
Perro, gato Rabia
Murcilago Rabia
Rata ____^ Enfermedadp
A l v a l o r a r e l r i e s g o de z o o no s i s es i mp o r t a n t e c o n s i d e r a r e l c o mp o r -
t a mi e n t o d e l a n i ma l c o n e l fin de de t e c t a r s i gnos de r a b i a o de o t r a e n f e r -
me d a d : c o m p o r t a m i e n t o a n o r m a l c o n a g r e s i v i d a d e x t r e ma e n p e r r o s y
gat os, mu r c i l a g o s c a do s o q u e v u e l a n d u r a n t e el d a s o n t o d o s e j e mp l o s
de c o mp o r t a mi e n t o s sugest i vos de r a b i a .
Las mo r d e d u r a s h u ma n a s r e q u i e r e n s i e mp r e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a .
At enci n qui r r gi ca de las heridas
Las h e r i d a s d e b e n l avarse c o n a b u n d a n t e agua o s o l u c i n s a l i na fisiolgica
e s t r i l . E n caso de ne c r o s i s s e r ne c e s a r i o d e s b r i d a r e l t e j i d o de s v i t a l i z a do
y l i mp i a r c u i d a d o s a me n t e . V a l o r a r e l c o mp r o mi s o o s t e o a r t i c u l a r , y e n s u
caso, r e a l i z a r r a d i o g r a f a s . Estas h e r i d a s n o d e b e n s u t u r a r s e , a me n o s q u e
a f e c t e n l a c a r a y t e n g a n me n o s de 8 h o r a s de e v o l u c i n . E n g e n e r a l , e l r i e s -
go de i n f e c c i n es e l e vado, m s t oda v a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , l a c e r a nt e s ,
l oc al i z adas e n l a ma n o , e n aquel l as de m s de 8 h o r a s de e v o l u c i n , y e n
pa c i e nt e s c o n f a c t or e s de r i e s g o (15 a 2 0 % ) .
Infectologa ^TJ^
indicaciones de hospi t al i zaci n
C o mp r o mi s o de t e ndo ne s o a r t i c ul a c i o ne s , pr e s e nc i a de ma ni f e s t a c i one s si s-
t mi c a s , l es i ones que r e q u i e r a n c i r ug a r e p a r a d o r a , c e l ul i t i s graves, pac i ent es
i n mu n o c o mp r o me t i d o s y f r acas o d e l t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o o r a l .
Eval uaci n i nf ectol gi ca de la mordedura
L a ma y o r a de las i n f e c c i o n e s s o n p o l i mi c r o b i a n a s . Lo s agent es a e r o b i o s
ai s l ados c o n ma y o r f r e c u e n c i a s o n : Pasteurella multocidaj Staphylococcus aureus,
p e r o t a mb i n p u e d e n e n c o n t r a r s e Pasteurella sptica, Pasteurella canis, Pasteurella
dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella corro-
dens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum y bac t e r i as N O - I . E n t r e l os
agent es a n a e r b i c o s e s t r i c t o s se c u e n t a n Bacteroidesfragilis, Fusobacterium spj
Veillonellaprvula. L a flora i n f e c t a n t e e n las mo r d e d u r a s var a de a c u e r d o c o n
l a especi e mo r d e d o r a .
Ma n e j o rpi do:
Es t a b i l i z a c i n d e l p a c i e n t e : he mo s t a s i a , r e p o s i c i n de v o l e mi a y v a a r e a
p e r me a b l e
La v a r l a h e r i d a y d e s b r i d a r
S u t u r a r s l o si a s i e nt a n e n l a car a y t i e n e n me n o s de o c h o h o r a s de e v o -
l u c i n
S i hay h e r i d a s g r a nde s , a nf r a c t uos a s o c o n p r d i d a de s us t anc i a, d e r i v a r
a c i r ug a .
Profilaxis anti bi ti ca
MORDEDURAS DE PERRO
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s r u t i n a r i a me n t e e n las mo r d e d u r a s de p e r r o .
He r i d a s l i mp i a s y s upe r f i c i a l e s n o r e q u i e r e n p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a ,
L a p r o f i l a x i s est i n d i c a d a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , e n l as q u e r e q u i e r e n
c i r ug a y e n las q u e a s i e n t a n e n ma n o s . E l o b j e t i v o es b r i n d a r c o b e r t u r a
mi x t a c o n t r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s i n c l u y e n d o P. multocida. ~
P r i me r a e l e c c i n : A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o v a o r a l d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
MORDEDURAS DE GATO
75% de l as mo r d e d u r a s d e s a r r o l l a n Pasteurella multocida.
L a m o r d e d u r a de g a t o t i e n e i n d i c a c i n de p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a e n
r a z n de l a al t a f r e c u e n c i a de i n f e c c i o n e s ( 5 0 % ) y e l ha l l a z g o f r e c u e n t e de
P. multocida.
P r i me r a e l e c c i n : A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o v a o r a l d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento de celulitis establecida
L i m p i a r , d e s b r i d a r y d r e n a r si es ne c e s a r i o .
A mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o V O d u r a n t e I O a 14 d as ; a l t e r na t i v a s : c l i n d a mi -
c i n a V O + c o t r i mo x a z o l V O o c e f t r i a x o n a I M .
I n t e r n a r s i ha y f i e b r e c o n s i gnos o s n t o ma s ge ne r a l e s , c e l u l i t i s p r o g r e s i v a
o l e s i one s a r t i c u l a r e s , t e n d i n o s a s u s e as .
S i el p e r r o o gat o es i d e n t i f i c a b l e , v a l o r a r es t ado de v a c u n a c i n a n t i -
r r b i c a .
Si el p e r r o o gat o h a de s a pa r e c i do o es d e s c o n o c i d o , v a c u n a r c o n t r a l a
r a b i a a l a v c t i ma .
E n t o d o s l o s casos v a l o r a r e l es t ado de v a c u n a c i n a n t i t e t n i c a e n l a
v c t i ma .
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO
PERROS
Pasteurella multocida
Capnocytophaga canimorsus
Capnocytophaga cynodegmi
Bergeyella zoohelcum
Neisseria weaveriy Neisseria canis
GATOS
Bartonella henselae
MORDEDURAS DE HMSTER
L a m o r d e d u r a de h ms t e r i mp l i c a r i e s g o de t t a n o s p e r o n o de r a b i a .
C u r i o s a me n t e p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o ne s a na f i l c t i c a s graves, de s e nc a de -
nadas p o r u n a l r g e n o d e s c o n o c i d o p e r o q u e se sabe p r e s e n t e e n l a sal i va
d e l a n i ma l .
Ma n e j o r pi do:
Me d i d a s ge ne r a l e s c o mo e n las mo r d e d u r a s de p e r r o o gat o
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s e n f o r ma r u t i n a r i a p r o f i l c t i c a
9
V a l o r a r v a c u n a c i n a nt i t e t ni c a ( T o x o i d e + I g G )
A t e n c i n a po s i bl e s r e a c c i o ne s anaf i l c t i c as
L a mo r d e d u r a de h ms t e r p u e d e causar i n f e c c i o n e s p o r Acinetobactersp,
Pasteurella aerogenesy Pasteurellapneumotropica, y se h a n d e s c r i p t o c o mp l i c a c i o -
nes c o mo o s t e o mi e l i t i s y p e r i t o n i t i s p o r estos agent es . E l h ms t e r t a mb i n
p u e d e t r a n s mi t i r e l v i r u s de l a c o r i o me n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( C M L ) . E l C M L
p r o d u c e u n a i n f e c c i n h a b i t u a l me n t e a s i n t o m t i c a e n h u ma n o s , p e r o se
h a n d e s c r i p t o me n i n g i t i s as pt i c a, e nc e f a l i t i s , mi e l i t i s t r ans v e r s a, o r q u i t i s ,
p a r o t i d i t i s , mi o c a r d i t i s y n e u mo n a causadas p o r este v i r u s . Lo s r e c i n n a c i -
dos s o n mu y v u l ne r a b l e s al C M L , y l a i n f e c c i n in tero p r o d u c e c o mp r o mi s o
gr ave de S N C c o n h i d r o c e f a l i a y c o r i o r r e t i n i t i s . L a s e r o pr e v a l e nc i a de v i r u s
Infectologa *99y
de C M L e n r o e d o r e s os c i l a e n R o C u a r t o ( A r g e n t i n a ) e n t r e 6 , 9 a 1 2 , 7 %
c o n u n p r o m e d i o de 9 > 4 %-
Las me d i d a s de p r e v e n c i n i n c l u y e n l a v a do de ma n o s cada vez q u e se
ma n i p u l e l a j a u l a o e l r o e d o r ; n o acer car s e e l h ms t e r a l a car a y s upe r v i s a r
a l os n i o s i n s i s t i e n d o e n e l l a v a do de ma n o s . L o s h ms t e r s d o m s t i c o s n o
d e b e n e n t r a r e n c o n t a c t o c o n r o e d o r e s sal vaj es. Las e mba r a z a da s d e b e n
e v i t a r e l c o n t a c t o c o n r o e d o r e s o c o n sus j a ul a s d u r a n t e t o d a l a g e s t a c i n .
MORDEDURAS DE RATAS Y RATONES
P r e s e n t a n u n a i n c i d e n c i a de I O c a s o s / l OO O O O h a b i t a n t e s . C o n d i c i o n e s
c o mo l a p o b r e z a e x t r e ma y l a c o r t a e d a d a u me n t a n e l r i e s g o de m o r d e d u -
r a . L o s n i o s s o n mo r d i d o s g e n e r a l me n t e d u r a n t e e l s u e o , y l as l e s i one s
a s i e nt a n e n c ar a y br a z o s . C o n t r a l o q u e p o d r a pe ns ar s e , estas mo r d e d u r a s
se i n f e c t a n s l o e n 2 % de l os casos, l o q ue n o hace r e c o me n d a b l e l a p r o f i l a x i s
a nt i b i t i c a . L o s agent es ai s l ados s o n : Staphylococcus epidermidis, Bacillussuhtilis,
d i f t e r o i d e s y Streptococcus OC- h e mo l t i c o .
Ma n e j o rpi do:
Me d i d a s ge ne r al e s de asepsi a y a nt i s e ps i a
V a l o r a r c o b e r t u r a a nt i t e t ni c a
N o a d mi n i s t r a r a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s de r u t i n a
N o r e q u i e r e n c o b e r t u r a a n t i r r b i c a
U n p r o b l e ma es pec i al es e l de l a f i e b r e p o r mo r d e d u r a de r a t a s : 5
a I O O % de las r at as salvajes p o r t a n Streptobacillus moniliformis e n n a s o f a r i n g e ,
di e nt e s y e nc a s . 2 5 % de las rat as t a mb i n p o r t a Spirillum minus. A mb o s agent es
e s t n as oc i ados a l a fiebre p o r mo r d e d u r a de r a t a . Es t a e n f e r me d a d i n c u b a
e n t r e 3 d as y 3 s emanas , y se c a r a c t e r i z a p o r fiebre r e c u r r e n t e , e s c a l o f r o s
y e x a n t e ma m c u l o - p a p u l a r p a l mo p l a n t a r . $0% de l os casos t a mb i n p r e -
s ent a p o l i a r t r a l g i a mi g r a t r i z . Ex i s t e n n u me r o s a s c o mp l i c a c i o n e s po s i bl e s
c o mo mi o c a r d i t i s , n e u mo n a , e n d o c a r d i t i s , abscesos, p a r o t i d i t i s o a r t r i t i s
s pt i c a . L a ma y o r a c u r a e s p o n t n e a me n t e e n dos s emanas , a u n q u e 1 3 % de
l os casos n o t r a t a d o s f a l l e c e n. L a fiebre p o r mo r d e d u r a de r a t a se p r e v i e n e
f c i l me n t e d e s i n f e c t a n d o l a h e r i d a i n me d i a t a me n t e d e s p u s de l a m o r d e -
d u r a . L a e n f e r me d a d r e q u i e r e b e n c i l p e n i c i l i n a e ndo v e no s a d u r a n t e 7 d as ,
s e gui da de t r a t a mi e n t o o r a l p o r 7 a 21 d a s . Las t e t r a c i c l i n a s c o n s t i t u y e n l a
s e g unda o p c i n .
C o m o e n e l caso de l os h ms t e r s , l as mo r d e d u r a s de r at as y de r a t o n e s
e n t r a a n ba j o r i e s g o de r a b i a y n o est i n d i c a d a l a v a c u n a c i n . E n c a mb i o ,
es ne c e s a r i o a d mi n i s t r a r c o b e r t u r a a nt i t e t ni c a .
MORDEDURAS DE MURCILAGO
L o s mu r c i l a g o s s o n r e s e r v o r i o s e p i d e mi o l g i c o s d e l v i r u s de l a r a b i a ,
p u d i e n d o e n f e r ma r e l l o s mi s mo s y t r a n s m i t i r l o p o r m o r d e d u r a . C o n
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
r e s pe c t o a l os mu r c i l a g o s h a b i t u a l me n t e pr e s e nt e s e n me d i o s u r b a n o s ,
es i mp o r t a n t e r e c a l c a r q u e s u a l i me n t a c i n se basa e n i ns e c t os y f r u t o s . S u
p r e s e nc i a es r e a l me n t e b e n f i c a y desde el p u n t o de vi s t a e c o l g i c o n o es
ac ons e j abl e c o mb a t i r l o s .
L o s mu r c i l a g o s c o n c o nd u c t a s a n o r ma l e s , c o mo v o l a r d u r a n t e e l d a ,
mu r c i l a g o s c a d o s , a p a r i c i n e n l uga r e s p o c o ha b i t ua l e s c o mo i n t e r i o r de
l a casa o j a r d n , d e b e n c o ns i de r a r s e s os pechos os de r a b i a . Pue s t o q ue l as
mo r d e d u r a s causadas p o r e l mu r c i l a g o s o n casi i mp e r c e p t i b l e s , e l h a l l a z -
go de u n mu r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n mi e n t r a s u n a p e r s o n a d u e r me es
i n d i c a c i n de p r o f i l a x i s p o s e x p o s i c i n p a r a r a b i a .
Ma n e j o rpi do:
Me d i d a s ge ne r al e s de asepsi a y a nt i s e ps i a
N o r e q u i e r e n p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a
C o n s i d e r a r s i e mp r e r a b i o s o a l mu r c i l a g o at ac ant e
S i se h a l l a u n mu r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n d o n d e hay u n h u m a n o d u r -
mi e n d o , c o n s i d e r a r s i e mp r e q ue el h u m a n o h a s i do m o r d i d o d u r a n t e
e l s u e o ( l a mo r d e d u r a n o de s pi e r t a a l a v c t i ma )
MORDEDURAS DE HUMANOS
Las mo r d e d u r a s de h u ma n o s s o n p o c o f r e c u e nt e s , p e r o p l a n t e a n graves
c o mp l i c a c i o n e s i nf e c c i os a s , p ue s t o q u e l os h u ma n o s p o s e e n m s agent es
e n l a b o c a q u e e l r e s t o de l os a n i ma l e s .
E x i s t e n t r e s t i pos :
G e n u i n a , d o n d e e l a g r e s or cl ava sus di e nt e s y l e s i o n a l os t e j i d o s de l a v c -
t i ma . A f e c t a n m s f r e c u e n t e me n t e l b u l o s a u r i c u l a r e s , p i r mi d e nas al ,
l e n g u a y ma n o s .
A u t o mo r d e d u r a s , f r e c ue nt e s e n l e n g u a o l a b i o s . P u e d e n ser s e c unda r i a s
a u n a c r i s i s c o nv ul s i v a .
P u e t a z o s . E l a g r e s or s uf r e l a c e r a c i n e n sus ma n o s p o r e l i mp a c t o c o n t r a
l os d i e nt e s de l a v c t i ma . D e b e n ser c o ns i de r a da s c o mo mo r d e d u r a s .
La s m o r d e d u r a s h u ma n a s de c u a l q u i e r t i p o d e b e n c o n s i d e r a r s e
ma s i v a me n t e c o n t a mi n a d a s y t r a t a da s e n c o n s e c u e n c i a c o n l as me d i d a s
h a b i t u a l e s ( l i mp i e z a , d e s i n f e c c i n , d e s b r i d a mi e n t o ) . Se de s a c o ns e j a
s u t u r a r de i n me d i a t o l as h e r i d a s a b i e r t a s a u n q u e i n c l u y a n t e n d o n e s o
n e r v i o s . E n c a mb i o , l as l e s i o ne s de t e j i d o s b l a n d o s de cabeza y c ar a d e -
b e n s u t u r a r s e a pe s ar de l a p o s i b i l i d a d de i n f e c c i n , s i e mp r e q u e se haya
r e a l i z a d o u n a a nt i s e ps i a c o r r e c t a y d e n t r o de l as sei s h o r a s de p r o d u c i d a
l a l e s i n . S i e mp r e d e b e i n i c i a r s e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a
p a r a a n a e r o b i o s . E l a n t i b i t i c o de e l e c c i n es a mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o ,
s i e n d o l a c e f o x i t i ma u n a s e g u n d a a l t e r n a t i v a . L a p r o f i l a x i s a n t i t e t n i c a
t a mb i n es ma n d a t o r i a .
Infectologa
Ma n e j o rpi do:
La v a r l a h e r i d a , d e s i nf e c t a r y d e s b r i d a r
Se des acons ej a s u t u r a r . S u t u r a r s l o las h e r i d a s q u e a s i e nt a n e n cabeza y
c a r a y t i e n e n me n o s de seis h o r a s de e v o l u c i n
E n t o d o s l os casos i n i c i a r p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a p a r a a na e -
r o b i o s . P r i me r a e l e c c i n : a mo x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o d u r a n t e 3 a 5 d a s ;
a l t e r na t i v a s : c e f o x i t i ma
P r o f i l a x i s a nt i t e t ni c a e n t o d o s l os casos
Bi bl i ograf a
Comit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectologa. Rev Chil Infect
2006;23:20-34.
Goldstein, Ej. "Bite wounds and infection". Clin InfectDis 1992;14:633-40.
Presutti, R. "Bite wounds. Early treatment and prophylaxis against infectious complica-
tions". PostgradMed 1997;101:243-4.
Morgan, M. "Hospital management of animal and human bites".7Hosp//?/ecf 2005;61:1-10.
Lim DL, Chan RM, Wen H, Van Bever HP, Chua KY. "Anaphylaxis after hmster bites- identi
fication of a novel allergen". Clin ExpAllergy 2004;34:1122-3.
Medeiros I, Sacconato H. "Antibiotic prophylaxis for mammalian bites" (Cochrane Review).
Cochrane Lihrary Volume 4, 2004.
34. Monoartrt
GAST N CHI GANER
Defi ni ci n
I n f l a ma c i n de u n a n i c a a r t i c u l a c i n de me n o s de d o s s e ma n a s de
e v o l u c i n .
Criterios di agnst i cos
SOSPECHA
D o l o r y t u me f a c c i n, c a l or y/o e n r o j e c i mi e n t o de l a p i e l y par t es bl andas que
e nv u e l v e n l a a r t i c u l a c i n ( a u me n t a c o n l a mo v i l i z a c i n de l a mi s ma )
CONFIRMACIN
De mo s t r a c i n de m s de 5 OOO l e uc o c i t o s p o r m m
3
e n e l l q u i d o a r t i c u l a r
Causas
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Go t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , t e n d i n i t i s c l c i c a
2 0 2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ARTRITIS INFECCIOSA
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, bac i l os G r a m negat i vos , g o n o c o c o
OTRAS
Ar t r i t i s r eac t i vas ( s n d r o me de Re i t e r , a r t r o p a t a p s o r i s i c a , as oc i ada a
e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a i n t e s t i n a l )
Fase de i n i c i o de e n f e r me d a d e s r e u m t i c a s c r n i c a s
T r a u ma t i s mo
Os t e o a r t r i t i s
E n f e r me d a d e s p o c o f r e c ue nt e s : ne opl a s i a s , s a r c oi dos i s , e n f e r me d a d de
Wh i p p l e , et c.
Di agnst i cos diferenciales
Os t e o mi e l i t i s
I n f l a ma c i n de e s t r uc t ur a s p e r i a r t i c u l a r e s : t e n d i n i t i s , b u r s i t i s , et c.
Al t e r a c i o n e s de l a p i e l y/ o e s t r uc t ur a s vec i nas : c e l u l i t i s , flebitis, l i n f a n -
g i t i s , et c.
Exmenes complementarios
INICIALES
Ra d i o l o g a de l a a r t i c u l a c i n af ect ada y de l a c o n t r a l a t e r a l . Es i n n e c e s a r i o
r e a l i z a r l a si e l d i a g n s t i c o es c l a r o , s o br e t o d o s i se c o n o c e l a e t i o l o g a
( g o t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , f r a c t u r a s , ne o pl a s i a )
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , e r i t r o s e d i me n t a c i n , f u n c i n r e n a l y g l u c e mi a
L q u i d o a r t i c u l a r : anl i s i s f s i c o - q u mi c o , r e c u e n t o c e l u l a r d i f e r e n c i a l ,
anl i s i s de c r i s t al es y t i n c i n de G r a m
Ba c t e r i o l o g a : l q u i d o a r t i c u l a r , s a ngr e , o r i n a y f oc os p r i ma r i o s
Conducta
E l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es d e t e r mi n a r r p i d a me n t e si e s t amos f r e n t e a u n a
a r t r i t i s s pt i c a . L a p r e s e n c i a de u n a p a t o l o g a a r t i c u l a r p r e v i a s uba g uda
c r n i c a n o l a de s c ar t a.
E v a l u a r :
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
1. A d i c c i n a dr o g a s p a r e n t e r a l e s ( A D V P )
2 . Ma n i p u l a c i o n e s a r t i c u l a r e s r e c i e nt e s ( p u n c i o n e s )
3 I n mu n o d e f i c i e n c i a s
4 . E n f e r me d a d e s d e b i l i t a n t e s : di a be t e s , c i r r o s i s h e p t i c a , i n s u f i c i e n c i a
r e n a l c r n i c a , et c.
5 . E n f e r me d a d a r t i c u l a r p r e v i a : a r t r i t i s r e u ma t o i d e , c o n d r o c a l c i n o s i s ,
ot r a s
Infectologa
2 0
^ J
6. Ex i s t e nc i a de p a t o l o g a i nf e c c i o s a c o n c o mi t a n t e : n e u mo n a , i n f e c c i n
u r i n a r i a , me n i n g i t i s
7. F o c o e p i d e mi o l g i c o q u e haga s os pe c har e n f e r me d a d v e n r e a
B. Sl LA SOSPECHA DE ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:
Re a l i z a r l as e x p l o r a c i o n e s c o mp l e me n t a r i a s :
1. H e mo g r a ma , c r e a t i n i n e mi a , g l u c e mi a y s e d i me n t o de o r i n a
2 . E s t u d i o s b a c t e r i o l g i c o s : f r o t i s u r e t r a l , f r o t i s v a g i n a l y e x p l o r a c i n
g i n e c o l g i c a
3 . F r o t i s f a r n g e o y r e c t a l , s i e mp r e q ue se sospeche l a e t i o l o g a v e n r e a
4 . C u l t i v o de pr oc es os i nf e c c i os os coexi s t ent es c o n l a a r t r i t i s : o r i n a , l es i ones
c ut ne a s , et c.
5. He mo c u l t i v o s : e l p r i m e r o e n l a sal a de u r g e nc i a s y e l s i g u i e n t e a l os 3O
mi n u t o s , s i e mp r e ant es de c o me n z a r c o n l os a n t i b i t i c o s
6 . L q u i d o a r t i c u l a r : l a a r t r o c e nt e s i s de be ser r e a l i z a da p o r e l i n t e r n i s t a ,
r e u ma t l o g o o t r a u ma t l o g o . E l r e c u e n t o de l e uc o c i t o s , t i n c i n de G r a m
y c u l t i v o se r e a l i z a r n s i e mp r e . S i e l v o l u me n de l q u i d o es i n s u f i c i e n t e o
n u l o , se p u e d e v o l v e r a p u n z a r l a z o n a t u me f a c t a e i n y e c t a r 5 cc de s o l u -
c i n fisiolgica, a s p i r a n d o l ue g o y e n v i n d o l o a c u l t i v o e n me d i o a e r o b i o
y a n a e r o b i o . L a n e g a t i v i d a d d e l G r a m n o es s u f i c i e n t e p a r a de s c a r t a r l a
e t i o l o g a i nf e c c i o s a , e n caso de a nt e c e de nt e s de v a l o r , c o n s os pec ha c l -
n i c a f u n d a d a y u n a c i f r a de l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 5 OOO p o r m m
3
.
Tratamiento
GENERALIDADES
I n mo v i l i z a r l a a r t i c u l a c i n , e n p o s i c i n f u n c i o n a l y e val uar l a p o s i b i l i d a d
de r e s t a bl e c e r r p i d a me n t e l a mo v i l i d a d . N o i n mo v i l i z a r c u a n d o exi st e
a r t r i t i s g o n o c c c i c a
C o l o c a r u n a v a p e r i f r i c a p a r a l a a d mi n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s
T r a t a mi e n t o d e l d o l o r
ANTIBITICOS
Si e l G r a m i n f o r m a l a pe s e nc i a de g r me n e s :
e
Co c o s G r a m p o s i t i v o s : c e f a l o t i n a 1-2 g/6 hs . E V p a r a l as i n f e c c i o n e s
de l a c o mu n i d a d y v a n c o mi c i n a 3 O mg / k g / d a E V e n dos dos i s di a r i a s
m s g e n t a mi c i n a 3 - 5 mg / k g / d a E V , p a r a l as i n t r a h o s p i t a l a r i a s
Co c o s G r a m ne g a t i v os : c e f t r i a x o n a 1-2 g / l 2 hs . E V o I M
Ba c i l o s G r a m ne g a t i v os : c e f o t a x i me 1-2 g/8 hs . E V o I M o c e f t r i a x o n a
2 g/ d a E V o I M . Pa r a l as i n t r a h o s p i t a l a r i a : c e f t a z i d i me : 1-2 g/8 hs .
E V c o n o s i n a mi k a c i n a
^24 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 3 4 . 1 : ESQUEMA DE TRATAMI ENTO ANTI BI TI CO EMP RI CO ANTE SOSPECHA DE ARTR TI S S
BiT.co(segn sospecha A l t e r n a t i v a
gca y orientacin del Gram)
Coco GRAM POSI TI VO:
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporina 3- G con o sin
ami nogl ucsi do
DESCONOCI MI ENTO DEL GRAM:
Cefalosporina 1 - G + cefalosporina
3

G
Coco GRAM POSI TI VO:
Vancomicina + gentamicina (o
rifampicina)
BACILO GRAM NEGATIVO:
Ceftazidime con o sin amikacina
Ceftriaxona o cefotaxime
Vancomicina + FQ(o amikacina o
cefoperazona o ceftazidime)
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
Ceftazidime + amikacina
Coco GRAM POSI TI VO:
Aminopenicilina/IBLcon o sin
gentamicina o FQ + rifampicina
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporins3

G + FQ
DESCONOCI MI ENTO DELGRAM:
Aminopenicilina/IBL+ FQ(o
ami nogl ucsi do)
DESCONOCI MI ENTO DE GRAM
Vancomicina + ceftazidime
(oFQ)
FQ+ rifampicina
FQ (o vancomicina) + rifampicina
FQ + amikacina
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhibidor de beta-lactamasa
S i n o es p o s i b l e r e a l i z a r e l G r a m o e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o , l a e l e c c i n
d e p e n d e r de l a c o e x i s t e nc i a o n o de o t r o s f oc os i nf e c c i o s o s y de l a e d a d
d e l p a c i e n t e :
F o c o i n f e c c i o s o :
V e n r e o : c e f t r i a x o n a I g/ d a E V o I M
C u t n e o : c e f a l o t i n a 2 g/4 hs . E V
U r i n a r i o : c e f o t a x i ma 1 - 2 g/8 hs . E V o I M
A D V P o p o s q u i r r g i c a : v a n c o mi c i n a 1 - 2 g / l 2 hs . E V m s fluoroqui-
n o l o n a s .
S i n f o c o i n f e c c i o s o :
Ce f a l o s p o r i n a s de I
A
m s c e f a l o s p o r i na s de 3
a
g e n e r a c i n
La duracin de la teraputica antibitica es por lo general de 14 das de tratamiento EV
seguidos de por lo menos 14 das por va oral.
Infectologa
205
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina (primeros das)
Vancomicina (o FQ) +
rifampicina
Aminopenicilina +
gentamicina
FQ + ami nogl ucsi do
Ceftazidime + amikacina
Penicilina G acuosa o
ceftriaxona
Penicilina G acuosa
Penicilina G acuosa +
gentamicina o ceftriaxona
Cefalosporina 2- o 3
5
G
Clindamicina
FQ+ rifampicina
Vancomicina + c. fusdico (o
fosfomicina)
Resistente o alrgico a penicilina:
vancomicina + gentamicina
Cefalosporina 3- G +
ami nogl ucsi do
Ceftazidime + FQ
FQ
Clindamicina o cefalosporina 1- G
Alrgico a penicilina: vancomicina
Aminopenicilina/IBLo FQ
Cloranfenicol
DRENAJE
L a ma y o r a de l as a r t i c u l a c i o n e s p e r i f r i c a s p u e d e n ser dr e na da s c o n u n a
p u n c i n a s pi r a t i v a c o n aguj a, q u e se p u e d e r e p e t i r d i a r i a me n t e . Las ot r a s
r e q u i e r e n p u n c i n c o n t r o c a r o d r e n a j e a c i e l o a b i e r t o .
Bi bl i ograf a
Mensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Ji mnez De Anta Losada MT etal Gua de teraputica anti-
microbiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998.
Sanford. Guide to antimicrobial therapy. EEUU, 2006.
Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y prcticas. Buenos Aires: Panamericana,
1998:1150-8.
Perry, CR. "Septic arthritis". Am 7 Or/7op 1999; 28:168-178.
NEFROLOGAY
UROLOGA
35. Clicos renales
J ORGELI NA PRESTA Y NAT AL I A GODOY
Def i ni ci n
D o l o r p r o d u c i d o p o r l a d i s t e n s i n de l a v a u r i n a r i a , al e n c o n t r a r s e o b s -
t r u i d o e l f l u j o de o r i n a . L a causa m s f r e c u e n t e es l a l i t i a s i s r e n a l , s i e n d o
s u ma y o r i n c i d e n c i a e n t r e l os 2 0 y 5 0 a o s , e n u n 1 2 % de l os h o mb r e s y
5 % de l as mu j e r e s . Ot r a s causas de c l i c o r e n a l s o n : t r a u ma t i s mo s , pa pi l a s
d e s p r e n d i d a s , t u mo r e s , c o g u l o s , f r ma c o s a n t i c o l i n r g i c o s y a nt a g oni s t a s
al f a a d r e n r g i c o s , et c.
S u i n c i d e n c i a a u me n t a e n l as pe r s o na s s e de nt a r i a s , expuest as a l c a l o r
c o n al t a i nge s t a de p r o d u c t o s p r o t e i c o s a n i ma l e s , c a l c i o y o x a l a t o .
Fi si opatol og a
E n l a o r i n a se e n c u e n t r a n d i s t i n t o s s o l ut o s di s ue l t o s , q u e ya sea p o r d i s m i -
n u c i n d e l s ol v e nt e o p o r u n exceso de s o l u t o , s a t ur a r a n l a c a pa c i da d de
d i l u c i n u r i n a r i a y p r e c i p i t a r a n f o r m n d o s e as l a l i t i a s i s .
LI TI ASI S RENAL
( HE RE NCI A F A MI L I A R , E S C A S A I N G E S T A D E A G U A , A B U N D A N T E I NGE S T A DE P R O D U C T O S P R OT E I C OS
A N I MA L E S , C A L C I O, C O N S U M O DE S A L , E X P O S I C I N A L CA L OR, S E D E N T A R I S MO )
OXALATO
DE CALCIO
8 0 % (Ell*,
M A L A B S O R C I N
H I P E R O X A L U R I A
P R I MA R I A )
FOSFATO DE
CALCIO
( A C I D O S I S
T U B U L A R R E NA L
DI S T A L , E N O R I N A S
C O N P H M E N O R
A 5,3 E HI P E R
PT H**PRI MARI 0)
FOSFATO
AMNI CO
MAGNSI CO
( I N F E C C I O N E S
U R I N A R I A S
C R N I C A S
P OR Prateus o
Klebsiella
P R O D U C T O R A S
DE P R O T E A S A S )
ACIDO URICO
( H I P E R U R I C E MI A
Y DI A R R E A S
C R N I C A S P OR
D E P L E C I N DE
B I C A R B O N A T O )
CISTINA
( E N N I O S S E
A S O C I A A U N
T R A S T O R N O
H E R E D I T A R I O
A U T O S M I C O
RE CE SI V O)
DROGAS
( VI T . D,
1 NDI NA V I R ,
S U L F A D I A Z I N A
Y T R I A MT E R E N E )
*EII: enfermedad inflamatoria intestinal
**HIPERPTH: hiperparatiroidismo
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Manifestaciones cl ni cas
D o l o r de c o mi e n z o a b r u p t o , i n t e n s o e n flanco y f os a l u mb a r , c o n
e x a c e r ba c i one s c l i c a s , c o n i r r a d i a c i n ha c i a l as z onas i n g u i n a l y g e -
n i t a l . A me d i d a q u e e l c l c ul o de s c i e nde e l d o l o r p u e d e mo d i f i c a r s u
l o c a l i z a c i n , fijndose e n u n p u n t o d e t e r mi n a d o d e l a b d o me n si se
i mp a c t a e n el u r t e r .
P o l a q u i u r i a , t e n e s mo y d i s u r i a si el c l c ul o se e n c u e n t r a c e r c a no a l a
u n i n u r t e r o v e s i c a l .
L a h e ma t u r i a asoci ada a este c ua dr o c l ni c o casi c o n f i r ma el di a g ns t i c o.
N u s e a s y v mi t o s d e b i d o a i r r i t a c i n ne r v i o s a . N o es r a r o e n c o n t r a r
l e o r e g i o n a l .
T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i n , t a q u i p n e a y di a f o r e s i s p o r descar ga a d r e -
n r g i c a .
Fa l t a de p o s i c i n ant l gi c a, p u o p e r c u s i n po s i t i v a , h i p e r s e n s i b i l i d a d
e s pe c i a l me nt e e n e l s i t i o de d o l o r .
Di agnst i co
E l e s t u d i o d e l p a c i e n t e de be i n c l u i r :
L a b o r a t o r i o : o r i n a c o n s e d i me n t o ( e n bus c a de h e ma t u r i a , cr i s t al es y
p i o c i t o s ) , c u l t i v o de o r i n a , t est de e mb a r a z o , h e mo g r a ma c o n f r mu l a
l e u c o c i t a r i a , e l e c t r l i t o s , u r e mi a , y c r e a t i n i n e mi a .
R a d i o g r a f a de a b d o m e n de p i e : p e r mi t e i d e n t i f i c a r i m g e n e s r a d i o -
opacas c o mp a t i b l e s c o n l i t i a s i s e n e l t r a y e c t o d e l r b o l u r i n a r i o a u n -
q u e n o p u e d e e v i d e n c i a r l os c l c ul o s r a d i o l c i d o s ( u r a t o s ) o a q ue l l o s
s upe r pue s t o s c o n e s t r uc t ur a s s eas ( s e n s i b i l i d a d 6 2 % , e s p e c i f i c i d a d
6 7 % ) .
E c o g r a f a r e n a l : es s e ns i bl e e n e l d i a g n s t i c o de o b s t r u c c i n y p u e d e
de t e c t ar c l c ul os r a d i o l c i d o s ; s i n e mb a r g o , se ve l i mi t a d a pa r a el d i a g -
n s t i c o de l i t i a s i s u r e t e r a l . Es t i l , a d e m s , p a r a r e a l i z a r d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l c o n l a ma y o r p a r t e de l as p a t o l o g a s g i n e c o l g i c a s y de l a
v a b i l i a r ( s e n s i b i l i d a d 8 5 % , e s p e c i f i c i da d I O O % ) .
Si est os e s t udi o s n o e s t a bl e c e n e l d i a g n s t i c o de l i t i a s i s y l a s os pec ha
c l ni c a es al t a, l u e g o de l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se de be p r o g r a ma r
l a r e a l i z a c i n de :
U r o g r a m a e x c r e t o r : t i e n e a l t a s e n s i b i l i d a d ( 9 0 % ) y e s p e c i f i c i d a d
( 9 4 % ) , y f u e e l m t o d o de e l e c c i n has t a e l a d v e n i mi e n t o de l a t o m o -
g r a f a c o mp u t a r i z a d a ( T C ) h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e .
T o mo g r a f a A x i a l C o mp u t a d a : es e l e s t u d i o de e l e c c i n c o n u n a s e n -
s i b i l i d a d y e s pe c i f i c i da d de g 6 y I O O % , r e s p e c t i v a me nt e . Es u n e s t u d i o
r p i d o , q u e p e r mi t e e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s p a t o l o g a s .
Nefrologaj Urologa
2 0
9 ^
3
CARDI OVASCULAR: I NF A RT O D E MI O C A R D I O , A N E U R I S M A DE A O R T A A B D O M I N A L
DI GESTI VO: O B S T R U C C I N I NT E S T I NA L , C L I C O BI L I A R, P A NC R E A T I T I S A G U D A ,
A P E N D I C I T I S , L C E R A G A S T R O D U O D E N A L , DI V E RT I CUL I T I S, P E R I T ONI T I S ,
H E R N I A I NT E R NA , I S Q U E M I A I NT E S T I NA L
NEFROUROLGI CO: T R O M B O S I S , E MB O L I A A G U D A O D I S E C C I N D E LA A R T E R I A
RE NAL , P I E L ONE F R I T I S Y CI S T I T I S , C A R C I N O MA DE C L U L A S RE NA L E S , N E C R O S I S
PAPI L AR RE NAL , R E T E N C I N U R I N A R I A
GI NECOLGI CO: E MB A R A Z O E C T P I C O , T O R S I N DE OV A R I O, Q U I S T E DE
O V A R I O , E N D O ME T R I O S I S
OTROS: A B S C E S O S O H E M A T O M A S DE L P S O A S , M A S A RE T ROP E RI T ONE A L ,
S N D R O ME DE FI T Z- HUGH- CURT I S ( P E R I HE P A T I T I S G O N O C C C I C A ) ,
P R P U R A DE H E N O C H - S C H O N L E I N , C ONT R A C T U R A MU S C U L A R U OT R A S
P A T O L O G A S DE LA C O L U M N A L U MB O S A C R A
I NDI CACI ONES ABSOLUTAS
Vmitos incoercibles
Dolor refractario al tratamiento
Rion nico o rion transplantado con
obstruccin
Infeccin del tracto urinario concomitante
con obstruccin
Crisis hipercalcmica
Obstrucci n de alto grado
I ND CAC ONES RELATIVAS
Fiebre
Clculos mayores de 6 mm de di metro
Rion nico o rion transplantado sin obstruccin
Enfermedad renal intrnseca
Extravasacin urinaria
Inmunodeprimido (diabetes, HIV, cncer, tratamiento
con esteroides, etc.)
Conducta t er aput i ca
Pasos a s e g ui r f r e n t e a u n c l i c o r e n a l :
Ana l g e s i a
De s c a r t a r l a ne c e s i da d de i n t e r v e n c i n u r g e n t e
L u e g o de l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e r d e r i v a r al m d i c o
c l n i c o o u r l o g o p a r a e s t u d i a r y t r a t a r l a e t i o l o g a d e l c l i c o r e n a l
( l i t i a s i s , t u mo r e s , e t c . )
Par a e l c o n t r o l d e l d o l o r , l os a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s ( A I N E )
b r i n d a n b u e n a anal ges i a ya q u e b l o q u e a n l a v a s o d i l a t a c i n de l a a r t e r i o l a
a f e r e nt e d e l g l o m r u l o , r e d u c i e n d o l a d i u r e s i s , e l e d e ma y e l e s t mu l o d e l
m s c u l o l i s o u r e t e r a l .
Las dr og a s m s ut i l i z a da s s o n :
K e t o r o l a c ( 3 0 - 6 0 m g i n i c i a l i n t r a v e n o s o [ I V ] o i n t r a mu s c u l a r [ I M ] ,
l u e g o 15 m g cada 6 hs . p o r n o m s de 5 d as )
Di c l o f e n a c ( 5 0 m g cada 8 - 1 2 hs . p o r v a o r a l 75 m g I M cada 1 2 hs . )
\ ^
1 0
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Op i o i d e s : mo r f i n a ( o , I mg / k g I M o I V cada 4 hs . ) , me p e r i d i n a ( i mg / k g
I M cada 3 - 4 hs . ) de be n dej arse c o mo l t i mo r ec ur s o ya que i n h i b e n el flujo
u r i n a r i o , a u me n t a n el t o n o de l esf nt er e x t e r no y e l v o l u me n de l a vej i ga.
Se di s c ut e e l ef ec t o b e n e f i c i o s o de l a h i p e r h i d r a t a c i n e n l a mi g r a c i n
d e l c l c u l o e n e l u r t e r , a u n q u e es f u n d a me n t a l e n l os pa c i e nt e s d e s h i d r a -
t ados p o r v mi t o s . D e l mi s mo mo d o n o est c l ar a l a i n d i c a c i n de r e s t r i n g i r
l as p r o t e n a s de l a d i e t a , p e r o se h a d e mo s t r a d o u n de s c e ns o d e l c a l c i o ,
f os f a t o y oxal at os c o n l a mi s ma , y u n a u me n t o de l a i n c i d e n c i a de l i t i a s i s
r e na l e s e n pa s e s e n l os q ue l a d i e t a es h i p e r p r o t e i c a .
Cabe dest acar l a ne c e s i da d de est abl ecer u n t r a t a mi e n t o i n d i v i d u a l i z a d o ,
q ue i n c l u y a a n t i e m t i c o s e n caso de ser ne c e s ar i os , a n t i b i t i c o s si e l c u a d r o
se a c o mp a a de i n f e c c i n , c o mo as t a mb i n t r a t a mi e n t o de p r o b l e ma s
s ubyac ent es c o mo c r i s i s got os a, h i p e r c a l c e mi a , et c.
Si e l p a c i e n t e e l i mi n a e l c l c ul o y st e se p u e d e r es c at ar , es i mp o r t a n t e
s u e s t u d i o b i o q u mi c o , p a r a p o s t e r i o r t r a t a mi e n t o e s p e c f i c o .
L a i n t e r v e n c i n u r o l g i c a u r g e n t e es t i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n
u r o s e p s i s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda , a n u r i a , d o l o r r e f r a c t a r i o a l t r a t a -
mi e n t o , n us e a s o v mi t o s pe r s i s t e nt e s y pa c i e nt e s c o n r i o n n i c o o c o n
r i o n t r a s p l a n t a d o c o n s i gnos de o b s t r u c c i n severa. L a c o n d u c t a s e r l a
d e s o b s t r u c c i n c o n l a c o l o c a c i n de u n c a t t e r dobleJ o p o r me d i o de u n a
n e f r o s t o m a p e r c u t n e a .
E n e l t r a t a mi e n t o e l e c t i v o de l a l i t i a s i s es i mp o r t a n t e v a l o r a r e l t a ma o ,
las c a r a c t e r s t i c a s r a d i o l g i c a s y l a u b i c a c i n d e l c l c u l o . L a p o s i b i l i d a d de
e l i mi n a c i n e s p o n t n e a d e p e n d e r de estos da t os . L o s c l c ul o s de hast a 6
m m t i e n e n u n 5 0 % de p o s i b i l i d a d de pasaj e e s p o n t n e o , p e r o l os m s g r a n -
des t i e n e n me n o s d e l 2 %, p o r l o t a n t o n o cabe e l ma n e j o c o n s e r v a d o r .
Las o p c i o n e s de t r a t a mi e n t o p a r a l os c l c u l o s s i n p o s i b i l i d a d de ser
e l i mi n a d o s , e s t n a c ar go d e l u r l o g o y p u e d e n ser l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a ,
l i t o t r i c i a u r e t e r a l e n d o s c p i c a , n e f r o l i t o t r i c i a p e r c u t n e a , p i e l o l i t o t o m a
a b i e r t a o l a p a r o s c p i c a , y u r e t e r o l i t o t o m a a b i e r t a o l a p a r o s c p i c a .
Bi bl i ograf a
Kavoussf, Novick, Partin, Peters. Campbell's UrologyS^ ed. Editorial Mdica Panamericana,
Madrid 2004. Vol. 4. Cap. 96-97-98-99.
Holst, P. "Clico renal". Revista Argentina de Urologa 2004;69(3):172-186.
Joel, MH, MD Teichman. "Acute renal colic from ureteral calculus". N Engl J Med
2004;350(7):684-693.
Asplin, Coe, Favus. Nefrotiliasis. En: Harrison, Principios de Medicina Interna. 14- edi ci n.
Mxi co, Me Graw Hill Interamericana. 1998;1782-1787.
Manthey DE, J Teichman. "Nephrolithiasis". Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):633-54.
36. Insuficiencia renal aguda
ROBERTO PARODI Y MAT AS AMAT I S
Defi ni ci n
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda ( I R A ) es u n s n d r o me c l ni c o c a r a c t e r i z a do p o r
e l d e t e r i o r o b r u s c o de l a f u n c i n r e n a l e x c r e t o r a de ma g n i t u d s u f i c i e n t e
c o mo p a r a p r o d u c i r l a r e t e n c i n de p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s c o mo l a u r e a y
c r e a t i n i n a e n el o r g a n i s mo . E n este c o nt e x t o el r i o n es i nc apaz de ma n t e n e r
l a h o me o s t a s i s d e l me d i o i n t e r n o ( e l e c t r l i t o s , c a l c i o, f s f o r o , e t c . ) .
L o s m d i c o s de g u a r d i a j u e g a n u n p a p e l c r t i c o , ya q u e r e c o n o c e r esta
e n t i d a d e n f o r ma t e mp r a n a p u e d e l l e g a r a p r e v e n i r e i n v e r t i r e l c ur s o de
l a mi s ma .
E l p r o n s t i c o c o n t i n a s i e n d o ba s t a nt e s o mb r o , c o n u n a tasa de m o r -
t a l i d a d d e l 4 0 - 5 0 % , q u e est r e l a c i o n a d a c o n l a e n f e r me d a d de base. Las
i n f e c c i o n e s ( 7 5 %) y
e
^ f a l l o c i r c u l a t o r i o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , a r r i t mi a s )
s o n l as causas m s f r e c u e nt e s de mu e r t e .
E l des cens o e n e l f u n c i o n a l i s mo r e n a l p u e d e a c o mp a a r s e de :
O l i g u r i a ( me n o r a 4 0 0 mi / d a ) , q u e es l a a l t e r a c i n m s h a b i t u a l
A n u r i a ( d i u r e s i s d i a r i a m e n o r de I O O mi / d a ) , q u e es l a ma n e r a de p r e -
s e n t a c i n de l as o b s t r u c c i o n e s u r i n a r i a s , s i n o l v i d a r q u e p u e d e a pa r e c e r
e n o t r a s s i t u a c i o ne s ( g l o me r u l o n e f r i t i s r p i d a me n t e pr o g r e s i v a s , n e -
c r os i s t u b u l a r a g uda severa, ne c r o s i s c o r t i c a l mas i va, v a s c ul i t i s , e mb o l i a
o t r o mb o s i s de l a a r t e r i a r e n a l y s ho c k )
D i u r e s i s c o n s e r v a d a : I R A n o o l i g r i c a
Manifestaciones cl ni cas
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda p u e d e c o n f r e c u e n c i a ser a s i n t o m t i c a , o
ma ni f e s t a r s e c o n a l t e r a c i o ne s d e l v o l u me n u r i n a r i o , c o mo ya se m e n -
c i o n .
E n oc as i one s , a p a r e c e n s n t o ma s as oc i ados al a u me n t o de l a u r e mi a c o mo
a n o r e x i a , f a t i g a , p r u r i t o , r e s p i r a c i n de K u s s ma u l , l e t a r g a , c o n f u s i n ,
e s t u p o r , a g i t a c i n , a s t e r i x i s , mi o c l o n u s , h i p e r r e f l e x i a , c o n v u l s i o n e s ,
n us e a s , v mi t o s e l e o .
A d e m s , p u e d e n est ar pr e s e nt e s s i gnos y s n t o ma s r e l a c i o n a d o s a l as c o -
r r e s p o n d i e n t e s causas q u e p r o v o c a n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o mo s n t o ma s
de v a s c ul i t i s , e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s , d e s h i d r a t a c i n , l e s i o ne s
c ut ne a s , et c.
Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres
interrogantes:
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ne c e s i d a d de t r a t a mi e n t o s u s t i t u t i v o ( h e mo d i l i s i s ) de u r g e n c i a
D e t e r m i n a r s i n o s e n c o n t r a mo s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda o
c r n i c a ( I R C ) ; o b i e n a nt e u n a c r n i c a r e a g udi z a da
De t e c c i n de l a causa de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda ( e t i o l o g a )
Hiperpotasemia refractaria at tratamiento mdico K
+
> 6,5 (mayor 6,5 mEq/l o un rpido aumento)
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmtico < 10 mEq/l)
Presencia de sntomas urmicos severos (pericarditis, encefalopata, especialmente cuando existen
coma o convulsiones, ditesis hemorrgi ca, neuropata o miopata)
Sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento diurtico
i NDf CAQOHES RELATIVAS
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por dilisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio)
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.)
Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl
Disnatremia severa (Na
+
> 160 mEq/l < 115 mEq/l)
Hipertermia(Tg>39,5
g
C)
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crni ca
Es i mp o r t a n t e d e t e r mi n a r s i l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l es a g uda , c r n i c a o
r e a g u d i z a c i n de u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a . E x i s t e n da t o s d e l
i n t e r r o g a t o r i o y e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s q ue a y u d a n a r e a l i z a r esta
d i s t i n c i n , a u n q u e e n oc a s i one s p u e d e r e s u l t a r di f c i l , e n est os casos
c o n v i e n e i n t e r p r e t a r l a c o mo de e v o l u c i n a g uda e i n t e n t a r me d i d a s
t e mp r a n a s p a r a r e c u p e r a r l a f u n c i n r e n a l .
S o n de ayuda c o n t a r c o n val or es pr e v i o s de u r e mi a y c r e a t i n i n e mi a . Si b i e n
l a p r e s e nc i a de a n e mi a o r i e n t a a u n a e v o l u c i n c r n i c a , e x i s t e n causas
de I R C q u e c u r s a n s i n a n e mi a c o mo l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l y, a s u vez, se
ha d e s c r i p t o l a p r e s e nc i a de a n e mi a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a guda l u e g o
de t a n s l o dos s emanas de e v o l u c i n y a d e m s e x i s t e n causas de I R A q ue
se a c o mp a a n de a n e mi a p o r o t r o s me c a n i s mo s .
L a pr e s e nc i a de os t e odi s t r of i a r e n a l y ne ur opa t a s per i f r i c as c r ni c as o r i e n t a
hac i a I R C , p e r o carece de s e n s i b i l i d a d s uf i c i e nt e y stas a pa r e c e n mu y t a r -
d a me n t e e n l a e v o l u c i n de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l . T a mb i n , l a pr e s e nc i a
de a l t e r a c i one s e n e l me t a b o l i s mo f os f oc l c i c o es p a t r i mo n i o de l a I R C .
L a e c o g r a f a r e n a l o f r e c e dat os v al i os os ; as , l a p r e s e nc i a de r o n e s p e -
q u e o s y a t r o n e o s aval a e l d i a g n s t i c o de I R C , mi e n t r a s q u e r o n e s de
t a ma o n o r m a l o r i e n t a n a I R A , a u n q u e e xi s t e n causas de I R C q ue c ur s a n
c o n t a ma o r e n a l n o r m a l e i n c l u s o a u me n t a d o , c o mo l a di a be t e s , l a
a mi l o i d o s i s , l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l o l a h i d r o n e f r o s i s , estas dos l t i ma s
causas c o n hal l az gos e c o g r f i c o s d i s t i n t i v o s .
Nefrologaj Urologa ^SJJ
* P o r l t i mo , l os a nt e c e de nt e s de e nf e r me d a d e s c o mo h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
o di abet es de l a r g a e v o l u c i n y l a d e t e c c i n de pos i bl e s causas c o l a b o r a r n
p a r a a c e r c a r no s a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l .
Necrosis tubular
aguda
Isqumica (50%)
Txica (25%)
Glomerular(5%)
Nefritis
nsterticial(10%)
Perfusin renal reducida
por debajo de un nivel
crtico que compromete
la filtracin glomerular.
Fallo funcional sin lesin
anatmica renal
Obstcul o que impide la
salida al exterior de la
orina formada
Cualquier trastorno
hemodi nmi co que cause
una IRA prerrenal, si se
prolonga en el tiempo
Lesin txica por
sustancias exgenas y
endgenas
Glomerulonefritis aguda y
rpi damente progresiva
Resultado de una reaccin
alrgica
Vasculares (1%) Grandes o pequeos vasos
Disminucin del volumen eficaz
del lquido extracelular (LEC):
hemorragias, prdidas digestivas, etc.
Redistribucin del LEC: ascitis,
s ndrome nefrtico, pancreatitis
Disminucin del gasto cardaco
Vasodilatacin perifrica: sepsis
Ureterales: litiasis, cogul os, tumores
Vejiga: patologa prosttica, cncer de
cuello de tero
Uretra: estrechez
Iguales causas que prerrenal pero ms
intensas y prolongadas.
Ami nogl ucsi dos, vancomicina,
aciclovir, foscarnet, anfotericina,
AINEs*, contraste radiolgico.
Depsito de cristales (lisis tumoral)
ULeloma mltiple, hemoglobina,
mioglobina
Primarias, vasculitis, enfermedades
del colgeno, etc.
Drogas (AINEs*, betalactmicos,
sulfamidas, trimetoprima, rifampicina,
diurticos, captopril, alopurinol,
cimetidina, hipoglucemiantes orales,
etc.)
Infecciosas: pielonefritis aguda
bacteriana, legionelosis, leptospirosis,
Hanta virus, CMV, escarlatina, difteria,
candidiasis
Miscelneas: sarcoidosis, leucemia,
linfoma, s ndrome de Sj gren
Trombosis vena renal y embolia arterial
renal
*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Clames di agnst i cas
P r e r r e n a l : s ed, h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a , ma r e o s , t a q u i c a r d i a , d i s m i n u -
c i n de l a p r e s i n venos a y u g u l a r , f r i a l d a d c ut ne a , s e que dad de mucos as ,
s i g no d e l p l i e g u e c u t n e o , a nt e c e de nt e s de p r d i d a de l q u i d o s e n f o r ma
excesi va.
Ob s t r u c t i v a : d o l o r y a n u r i a s o n o r i e n t a d o r e s , p e r o s l o se p r e s e n t a n e n
u n gO y u n 3 4 % , r e s p e c t i v a me nt e ; t a mp o c o s o n e s pe c f i c os p o r q u e ot r as
2 1
4 Guar di a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca
causas de I R A p u e d e n c ur s a r c o n a n u r i a ( c o mo se me n c i o n ) y c o n d o l o r
( p o r e j e mp l o : t r o mb o s i s de l a v e na r e n a l o p i e l o n e f r i t i s a g u d a ) .
O r i g e n g l o me r u l a r : De b e sospechar se a nt e l a pr e s e nc i a de s n d r o me n e -
f r t i c o ( p r o t e i n u r i a > 3, 5 g / l , 7 3 m
2
s up e r f i c i e c o r p o r a l , e de mas , h i p o a l -
b u mi n e mi a y h i p e r l i p e mi a ) y / o s n d r o me ne f r t i c o ( p r o t e i n u r i a , mi c r o o
ma c r o h e ma t u r i a , c i l i n d r o s h e m t i c o s , e r i t r o c i t o s d i s m r f i c o s e n o r i n a ,
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l y e de ma s ) . A s u vez, l a d e t e c c i n de a nt e c e de nt e s de
e n f e r me d a d e s i n mu n o l g i c a s , i nf e c c i o ne s p o r H I V , V H C , V H B , f a r i n -
g o a mi g d a l i t i s o i nf e c c i o ne s e n p i e l , as c o mo l a pr e s e nc i a de ma n i f e s t a c i o -
nes e x t r a r r e na l e s ( p r p u r a , h e mo p t i s i s , epi st axi s, f e n me n o de Ra y n a u d ,
a r t r i t i s , s i nus i t i s u o t i t i s a r e p e t i c i n , i n f i l t r a d o s p u l mo n a r e s , h e mo r r a g i a
p u l m o n a r , d o l o r a b d o mi n a l y h e mo r r a g i a di ge s t i v a ba j a ) c o n s t i t u y e n
hal l az gos o r i e n t a d o r e s de p r o b a b l e c o mp r o mi s o g l o me r u l a r .
Es i mp o r t a n t e dest acar que u n r p i d o y e f i c i e nt e di a g n s t i c o de g l o me r u -
l o n e f r i t i s a g uda r e s ul t a c r t i c o p a r a o f r e c e r u n t r a t a mi e n t o t e mp r a n o y
a p r o p i a d o y l o g r a r l a p r e s e r v a c i n de l a f u n c i n r e n a l .
E l di a g n s t i c o e s pe c f i c o de l a e n f e r me d a d g l o me r u l a r se basa e n l a trada
o f r e c i d a p o r l a c l ni c a, l a b i o p s i a r e n a l c o n i n mu n o f l u o r e s c e n c i a ( d e p s i -
t os i n mu n e s g r a nul a r e s , l i neal es o a u s e nc i a p a u c i i nmu ne ) y el l a b o r a t o r i o
i n mu n o l g i c o y s e r o l g i c o ( f r a c c i one s d e l c o mp l e me n t o C 3 , C 4 , C H 5 0 ,
a n t i c u e r p o s a n t i - A D N , c - A N C A y p - A N G A , A S T O , A n t i c u e r p o s a n t i -
M B G , c r i o g l o b u l i n a s , H B s A g , A c V H C , H I V , h e mo c u l t i v o s ) .
O r i g e n mi c r o v a s c u l a r : e n t r e l as causas mi c r o a n g i o p t i c a s de I R A p o -
d e mo s me n c i o n a r a l g n d r o me u r mi c o - h e mo l t i c o ( S U H ) , l a p r p u r a
t r o mb t i c a t r o mb o c i t o p n i c a ( P T T ) , l a Qo a g u l a c i n i nt r a v a s c u l a r d i s e -
mi n a d a , l a t o x e mi a d e l e mb a r a z o ( e c l a mps i a , H E L L P ) , l a h i p e r t e n s i n
a c e l e r a da , e l l u p u s e r i t e ma t o s o s i s t mi c o , et c . De b e p o n e r n o s s o b r e
l a pi s t a de mi c r o a n g i o p a t a l a p r e s e nc i a de p l a q u e t o p e n i a y de a n e mi a
h e mo l t i c a n o i n m u n e mi c r o a n g i o p t i c a ( des c ens o h e ma t o c r i t o y h e -
mo g l o b i n a , a u me n t o de L D H , b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a y de r e t i c u l o c i t o s ,
c o n t est de G o o mb s ne g a t i v o y l a p r e s e nc i a de e s q u i s t o c i t o s ) . Si b i e n s o n
causas mu y p o c o f r e c ue nt e s , s u d i a g n s t i c o y t r a t a mi e n t o o p o r t u n o m o -
d i f i c a n c l a r a me n t e e l p r o n s t i c o , de p o r s mu y de s f a v or a bl e y de el evada
mo r t a l i d a d s i n t r a t a mi e n t o .
Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s o n cl aves di a g n s t i c a s l a p r e s e n c i a de fiebre, r a s h
c u t n e o , p r p u r a p a l p a b l e p o r v a s c ul i t i s l e u c o c i t o c l s t i c a , e o s i n o f i l i a ,
e o s i n o f i l u r i a , c i l i n d r o s l e u c o c i t a r i o s e n o r i n a y e l a nt e c e de nt e d e l c o n s u -
m o de u n a d r o g a p o s i b l e me n t e de s e nc a de na nt e d e l c u a d r o ( a nt i b i t i c o s ,
A I N E s , e t c . ) . P e r o l a trada cl s i ca de fiebre, e x a n t e ma y e o s i n o f i l i a est
p r e s e n t e s l o e n e l 1 0 - 4 0 % de l os casos.
Nefrologaj Urologa
Las causas m s f r e c u e nt e s de I R A s o n las s e c unda r i a s a h i p o flujo r e n a l ,
p u d i e n d o d e t e r mi n a r s e g n l a ma g n i t u d d e l mi s mo u n a I R A p r e r r e n a l o
u n c u a d r o de ne c r o s i s t u b u l a r a g uda ( N T A ) i s q u mi c a .
Pa r a es t abl ec er esta d i f e r e n c i a c i n r e s u l t a n t i l e s l os n d i c e s de i n s u -
ficiencia r e n a l . ( T a b l a 3 6 . 3 )
B J P [ | P ^ ^ ^ y A B L A 3 6 a : N D I C E S P S i NSUHa ENCi A H E N L ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J
^ E S T ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PRERRENAL 1 NECROSIS TUBULAR AGUDA I
. Excrecin fraccional de sodio (FENa
+
)*
Concentracin urinaria de sodio
Creatinina orina / creatinina plasmtica
Urea orina / urea plasma
.Densidad urinaria
Osmolalidad urinaria
Sedimento urinario
*FENA
+
= UNa
+
xPCr/ PNa+x UCr) x 100
UCr = creatinina urinaria; PCr = creatinina plasmtica; UNa
+
= sodio urinario; PNa
+
= sodio plasmtico
La e x c r e c i n f r a c c i o n a l de s odi o c o ns t i t uy e el ndi c e ms val i os o y s ens i bl e,
r e l a c i o na el a c l a r a mi e nt o de s o di o c o n el de c r e a t i n i n a . I g u a l me n t e exi s t en
I R A p r e r r e n a l c o n F E Na
+
ma y o r al 1%, c o mo e n casos de us o de di ur t i c o s ,
pr e s e nc i a de b i c a r b o n a t u r i a , I R C s ubyacent e o i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l ;
a s u vez, e x i s t e n oc as i ones e n q u e se det ec t a F E N a
+
me n o r a l 1 % e n causas
di s t i nt a s a l a I R A p r e r r e n a l ( 1 5 % d e l a s N T A n o ol i g r i c a s , o b s t r uc c i o ne s ,
g l o me r u l o n e f r i t i s y causas vas c ul ar es ) . Es d e c i r , que t i e n e f al sos po s i t i v o s
y ne gat i vos , s o n s l o o r i e n t a d o r e s , d e b e n ser u t i l i z a d o s c o n l a finalidad
adec uada e i n t e r p r e t a d o s e n e l c o n t e x t o c l ni c o d e l p a c i e nt e .
L a p r u e b a de o r o p a r a d i f e r e n c i a r estas s i t ua c i one s es l a r es pues t a o b t e n i d a
e n l a f u n c i n r e n a l l u e g o de l a r e p o s i c i n h e mo d i n mi c a , y a nt e l a d u d a
de u n c o mp o n e n t e p r e r r e n a l , a u n q u e l os ndi c e s n o d e n r e s ul t a dos a c o r -
des a l a s os pec ha c l ni c a , esta l t i ma de be pr e v a l e c e r y o f r e c e r al p a c i e n t e
e l a p o r t e de l q u i d o s s u f i c i e n t e .
O t r o c o n c e p t o i mp o r t a n t e es q u e e n t r e e l 4 7
a
l 2 % de l os casos de I R A
p r e s e n t a n ms de una causaposible, p o r l o q u e r e s ul t a i mp o r t a n t e est ar a t e n t o a
l a d e t e c c i n de m s de u n a causa y c o r r e g i r l a o p o r t u n a me n t e .
Tratamiento
A p l i c a b l e a t o d a I R A , i n d e p e n d i e n t e me n t e de l a causa:
N o r m o h i d r a t a r
Ev i t a r n e f r o t x i c o s
C o r r e g i r me d i o i n t e r n o
< 1%
< 10 mEq/l
>40
>8
>1018
> 500 mmol/kgde H20
Sin clulas
Cilindros hialinos
>1%
> 20 mEq/l
<20
<3
<1015
< 250-300 mmol/kgde H20
Cilindros granulosos y
epiteliales
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Aj u s t e de dos i s s e g n clearence de c r e a t i n i n a
D e t e c c i n y t r a t a mi e n t o t e mp r a n o de i n f e c c i o n e s , e s p e c i a l me n t e
u r i n a r i a s
C o n t r o l i n t e n s i v o de l a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
MA NI F E S T A C I ONE S CL NI CAS MA NE J O Y T RAT AMI E NT O
Hi pertensi n arterial. Edema
perifrico, pulmonar, ascitis
En forma aguda puede provocar
edema cerebral y convulsiones
Asi ntomti ca (menor de 6 mEq/l)
Si es mayor de 6,5 mEq/l:
parestesias, hiporreflexia,
debilidad muscular, ECG
(arritmias)
S ntomas cuando el bicarbonato
desciende por debajo de los 15
mEq/l o el pH es menor de 7.2
Multifactorial (por prdida, por
toxicidad medular por la urea,
etc.)
Evitar excesiva ingesta de agua; no
administrar suero salino hi potni co
o soluciones de glucosa
Balance diario de lquidos (peso
diuresis)
Si es si ntomti ca, > 7 mEq/l o
cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi
dextrosa al 50%) + 10 Ul insulina
corriente en 2-3 horas
2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG
Bicarbonato sdico por v a oral o
intravenoso (en forma EV 50-100
mEq de bicarbonato sdi co 1/6 1
Molar en 30-45 minutos)
Transfusi n sangu nea cuando el
hematocrito desciende por debajo
del 20-25%
T o d o s l os pac i ent es c o n I R A que a c ude n a l a g u a r d i a r e q u i e r e n i ng r e s o
ho s pi t a l a r i o , e n p r i n c i p i o , e n l a z ona de obs e r v ac i n si s o n de causa p r e r r e n a l y,
p o s t e r i o r me n t e , e n el ser vi ci o de Cl ni c a M di c a y/o Ne f r o l o g a si s o n de o r i g e n
r e n a l e i n t e r c o n s u l t a c o n el s er vi c i o de Ur o l o g a si l a causa es obs t r uc t i v a .
Algunas consideraciones sobre el tratamiento
1. L a c a n t i d a d de l q u i d o q u e de be a d mi n i s t r a r s e de be ser c u a n t i f i c a d a
e n f o r m a e s t r i c t a ( p r e s i n a r t e r i a l , p r e s i n v e no s a c e n t r a l y d i u r e s i s
h o r a r i a ) .
2 . E n e l caso de i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a se de be t e n e r c u i d a d o c o n l a h i -
d r a t a c i n r p i d a ya q u e se p u e d e d e s e n c a d e n a r u n e d e ma a g u d o de
p u l m n , p o r l o q u e se r e c o mi e n d a u n c o n t r o l e s t r e c ho de p a r me t r o s
h e mo d i n mi c o s .
3 Si b i e n s i e mp r e se c o n s i d e r q ue l a aus enci a de o l i g u r i a r e f l e j a u n a e n f e r -
me d a d me n o s severa y que e l us o de di ur t i c o s de asa a l c o n v e r t i r u n a I R A
o l i g r i c a e n n o o l i g r i c a me j o r a r a n el p r o n s t i c o , v a r i o s t r a ba j os h a n
mo s t r a d o q ue e l us o de al tas dosi s de f u r o s e mi d a e n u n a I R A o l i g r i c a ya
es t abl eci da n o a c or t a l a d u r a c i n de l f racaso r e n a l n i d i s mi n u y e e l r e q u e -
Nefrologaj Urologa
2t
7J)
r i mi e n t o de di l i s i s . Es p o r esto que las nuevas r e c o me n d a c i o n e s a p u n t a n
al us o de l a f u r o s e mi d a s l o e n l os pac i ent es c o n s obr ec ar ga de v o l u me n .
4 . Paut as ge ne r al e s s e g n l a causa de l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( e x c e de n e l o b -
j e t i v o de esta o b r a , t r a t a mi e n t o s e s pe c f i c o s ) :
a. P r e r r e n a l : r est abl ecer l a h e mo d i n a mi a si st mi ca y l a p e r f u s i n r e n a l
b . Ob s t r u c t i v a : d e s o b s t r u i r ( s o n d a ves i cal , t a l l a vesi cal , c i s t o s t o m a p o r
p u n c i n , c a t t e r dobleJ, n e f r o s t o m a , e t c . )
c. Ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s u s p e nd e r d r o g a c aus ant e, c o n t r o v e r t i d o el us o
de c o r t i c o i d e s
d . G l o m e r u l o n e f r i t i s v a s c u l i t i s : c o r t i c o i d e s , i n mu n o s u p r e s o r e s ,
pl a s ma f r e s i s
e. Mi c r o a n g i o p a t a s : pl a s ma f r e s i s
f . N T A : se h a n ens ayado u n a d i v e r s i d a d de t r a t a mi e n t o s p e r o n i n g u n o
h a d e mo s t r a d o de f o r ma c o n c l u y e n t e a t e n u a r l a l e s i n o ac e l e r ar l a
r e c u p e r a c i n , c o mo t a mp o c o d i s mi n u i r l a mo r t a l i d a d .
5. Re c o r d a r que si el pa c i e nt e t i e ne c r i t e r i o s de di l i si s n o se debe r et r as ar este
t r a t a mi e n t o ya q ue l a t e n d e n c i a a c t ua l es i n i c i a r l a e n f o r ma t e mp r a n a .
Bi bl i ograf a
Thadhani , R etal. "Acute renal failure". N EnglJ Med 1996;334:1448-60.
o Lahr,Sefa/. "Acute oliguria". N EnglJ Med 1998;338:671-675.
o Brady HR, Singer GG. "Acute renal failure". Lancet 1995;346:1533-40.
Esson, MI , Schrier, RW. "Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis". Ann Intern
Med 2002;137:744.
Lameire N, Vanholder, R, Van Biesen, W. "Loop diuretics for patients with acute renal failu-
re: helpfulorharmful"J>4/W/\ 2002;288:2599.
Hilton R. "Acute renal failure". BMJ 2006;333:786-790.
Sarano H, Mascheroni C, Gavosto j . "Insuficiencia renal aguda". En: Battagliotti C, Greca A.
Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;138-147.


ROBERTO PARODI Y MARI ANO GARC A
Defi ni ci n
M s de 2 g l b u l o s r o j o s e n o r i n a p o r c a mp o de g r a n a u me n t o . Pue de ser
mi c r o s c p i c a ( s l o e v i de nt e p o r l a b o r a t o r i o ) o ma c r o s c p i c a ( c o mp r o b a b l e
a s i mp l e v i s t a ) ; esta l t i ma p u e d e a s u vez c o n t e n e r c o g u l o s o n o .
2 1 8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
L a h e ma t u r i a n o p o n e e n r i e s go l a vida.per se, a me n o s q ue se p r e s e nt e e n
e l c o n t e x t o de u n a di t es i s h e mo r r g i c a . Si t i e n e c o g u l o s p u e d e o b s t r u i r l a
v a u r i n a r i a , s i e n d o st a l a p r i n c i p a l c o mp l i c a c i n a c o r t o p l a z o .
La s causas se e n u m e r a n e n e l T a b l a 3 7 - 1 ( a d a p t a d o d e : C o h n A ,
B r o w n R)
TABLA 37.1: CAUSAS OE HEMATURI A
- ME N O R E S . D E 5 0 A N O S MA Y ORE S D 5 0 A N O S
Nefropata por IgA
Enfermedad de la membrana basalfina
Nefritis hereditaria (Alport)
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Rion poliqustico
Rion en esponja medular
Trauma renal
Necrosis papilar
Hidronefrosis
Infarto renal
Malformaciones arteriovenosas renales
Tuberculosis renal
Cistitis/uretritis/prostatitis
Plipos vesicales benignos
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Estrechez uretral y meatal
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Hematuria benigna (inexplicada)
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Nefropata por IgA
Nefritis hereditaria
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Cncer de rion
Rion poliqustico
Pielonefritis
Cncer de urter y pelvis (transicional)
Necrosis papilar
Infarto renal
Hidronefrosis
Tuberculosis renal
Cistitis/uretritis/prostatitis
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Plipos vesicales benignos
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Anti coagul aci n excesiva
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
U n o de l os p r i n c i p a l e s p u n t o s s e r e v al uar s i l a h e ma t u r i a se p r e s e n t a
e n e l c o n t e x t o de u n a di t e s i s h e mo r r g i c a ; e n este caso r e p r e s e n t a u n a
u r g e n c i a , n o p o r l a h e ma t u r i a s i n o p o r el r i es go de s a ng r a do a o t r o n i v e l ( es-
p e c i a l me n t e , s i s t ema n e r v i o s o c e n t r a l ) , y d e b e r c o r r e g i r s e a l a b r e v e d a d .
L u e g o , es i mp o r t a n t e c o n o c e r e l o r i g e n de l a h e ma t u r i a , p r i n c i p a l -
me n t e s aber s i es g l o me r u l a r o e x t r a g l o me r u l a r . L a pr e s e nc i a de c o g u l o s
e n l a o r i n a des c ar t a e l o r i g e n g l o me r u l a r y s ug i e r e a l a v a u r i n a r i a c o mo
s u o r i g e n .
L o s s i g ui e nt e s da t os s o n sugest i vos de u n a causa g l o me r u l a r :
Pr e s e nc i a de e r i t r o c i t o s d i s m r f i c o s
Pr e s e nc i a de c i l i n d r o s e r i t r o c i t a r i o s
P r o t e i n u r i a > $00 mg / d a
Si l a causa es e x t r a g l o me r u l a r d e b e r eval uar se l a v a u r i n a r i a (a t r avs de
e c o g r a f a , r a d i o g r a f a d i r e c t a r e no v e s i c a l , u r o g r a ma e x c r e t o r , t o mo g r a f a ,
Nefrologaj Urologa
2 1
9 J
c i t o l o g a u r i n a r i a , c i s t os c opi a , e t c . ) . D a d o q u e n o r e p r e s e nt a u n a u r g e n c i a
p o d r hacer s e e n f o r ma p r o g r a ma d a . Es i mp o r t a n t e e val uar l a p e r me a b i l i -
d a d de l a v a u r i n a r i a pue s s i ha y o b s t r u c c i n a causa de l a h e ma t u r i a d e b e r
c ol oc ar s e u n a s o n d a ves i c al , ya sea c o n u n o o d o b l e l u m e n , p a r a e f e c t ua r
l avados c o n t i n u o s o i n t e r mi t e n t e s .
E n este p u n t o es m u y i mp o r t a n t e l a p a r t i c i p a c i n d e l U r l o g o . S i l a
h e ma t u r i a n o es i mp o r t a n t e y n o se p r e v o b s t r u c c i n de l a v a u r i n a r i a esta
me d i d a n o es ne c e s a r i a .
S i e l o r i g e n es g l o me r u l a r , p u e d e de be r s e a var i as causas mu y d i f e r e n -
tes e n c u a n t o a s u g r a v e da d. Las g l o me r u l o p a t a s q u e p r o d u c e n h e ma t u r i a
ai s l ada a s i n t o m t i c a c o n ma y o r f r e c u e n c i a s o n l a n e f r o p a t a p o r I g A y l a
e n f e r me d a d de l a me mb r a n a bas al fina.
S e r de c a p i t a l i mp o r t a n c i a e v a l ua r e n l a g u a r d i a si l a h e ma t u r i a r evi s t e
ma y o r g r a v e da d a c o r t o pl a z o p o r a l g u n a de l as s i g ui e nt e s r a z one s :
Se e n c u e n t r a f o r m a n d o p a r t e de u n s n d r o me n e f r t i c o ( h e ma t u r i a ,
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda )
Se a c o mp a a de i n s u f i c i e n c i a r e n a l r p i d a me n t e p r o g r e s i v a ( I R R P :
d e t e r i o r o de l a f u n c i n r e n a l e n d as o s emanas )
Las causas de s n d r o me n e f r t i c o e I R R P s o n b s i c a me n t e l as mi s ma s y
se p u e d e n d i v i d i r e n t r e s g r a nde s g r u p o s :
a) E n f e r me d a d e s p o r i n mu n o c o mp l e j o s c i r c u l a nt e s ( c uy o p a r a d i g ma
es l a g l o me r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c c i c a )
b ) As oc i a da s a a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s ma de n e u t r f i l o s ( A N C A )
c) E n f e r me d a d a n t i me mb r a n a bas al g l o me r u l a r .
E l e s t u d i o de l a causa de est os s n d r o me s se r e a l i z a h a b i t u a l me n t e
d u r a n t e l a i n t e r n a c i n n o s i e n d o t e ma de e v a l u a c i n e n e l mb i t o de l a
g u a r d i a de u r g e n c i a .
E n estos dos casos ( s n d r o me ne f r t i c o e I R R P ) el pa c i e nt e est e n r i es go
de s u f r i r c o mp l i c a c i o n e s agudas p o r l a e n f e r me d a d de base y p o r e nd e d e -
b e r ser e v a l ua do a l a b r e v e d a d e n i n t e r n a c i n . D e ser p o s i b l e , e n u n c e n t r o
q ue c u e nt e c o n u n i d a d de t e r a p i a i n t e n s i v a y s e r v i c i o de h e mo d i l i s i s p o r
event ual es c o mp l i c a c i o n e s .
Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical
Se p r o d u c e p o r e l v a c i a mi e n t o r p i d o de l a vej i ga a t r avs de u n c a t t e r e n
pa c i e nt e s c o n d i s t e n s i n ves i c al a g uda o c r n i c a . L a r p i d a d e s c o mp r e s i n
p r o d u c e l a r u p t u r a de c api l ar e s y vasos de p e q u e o c a l i b r e de l a s u p e r f i c i e
mu c o s a y e l s a ng r a do c o ns e c u e nt e . Es u n mo t i v o de c o n s u l t a f r e c u e n t e e n
g u a r d i a , s o br e t o d o e n pa c i e nt e s c o n h i p e r t r o f i a pr o s t t i c a s o nd a d o s e n s u
d o mi c i l i o q u e l u e g o c o n c u r r e n a l a g u a r d i a a l a r ma d o s p o r l a h e ma t u r i a .
2 2 0 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l me j o r t r a t a mi e n t o es l a p r e v e n c i n , r e a l i z a n d o v a c i a mi e n t o l e n t o de l a
vej i ga. U n a vez i ns t a l a da l a h e ma t u r i a se d e b e r e v al uar si r e q u e r i r o n o
l avados a t r avs de l a s o n d a y s i es ne c e s a r i o c o l o c a r l e s o n d a p a r a l a v a do
p e r ma n e n t e . L a ma y o r p a r t e de las veces cede e s p o n t n e a me n t e .
La hematuria en el paciente traumatizado
E n el p a c i e nt e p o l i t r a u ma t i z a d o l a h e ma t u r i a es u n s i g no de a l a r ma y d e b e r
ha c e r pe ns a r e n d a o r e n a l o de v a u r i n a r i a . Las f r a c t ur a s a n i v e l de l a pel vi s
p u e d e n s e c c i ona r l a u r e t r a y p r o d u c i r h e ma t u r i a o m s c o m n me n t e a n u r i a
y d o l o r . C u a l q u i e r a de estos s n t o ma s de be l l a ma r n o s l a a t e n c i n y d e b e n
ser pe s qui s a dos e n e l i n t e r r o g a t o r i o .
E l e s t u d i o m s r p i d o y t i l e n e l p o l i t r a u ma t i z a d o suel e ser l a t o m o -
gr af a a x i a l c o mp u t a d a ( T A C ) ya q ue a de m s s er vi r p a r a eval uar o t r o s s i t i os
de po s i bl e s l e s i o ne s . E l u r l o g o de be ser a l e r t a d o de c u a l q u i e r a de estas
c o mp l i c a c i o n e s y l a c o n d u c t a q u i r r g i c a de be t e ne r s e e n c u e nt a .
Cistitis hemor r gi ca
L a c i s t i t i s h e mo r r g i c a es u n a e n t i d a d de g r a v e da d v a r i a b l e , q u e suel e ser
s e c u n d a r i a a q u i mi o t e r a p i a e n al t as dos i s ( c o mo l a us ada e n t r a n s p l a n t e
de m d u l a s e a ) , q u i mi o t e r a p i a l o c a l p a r a c n c e r de ve j i ga, r a d i a c i n de
t u mo r e s p l v i c o s , e i nf e c c i o ne s ( bac t e r i anas o m s c o m n me n t e v i r al e s e n
pac i e nt e s i n mu n o s u p r i mi d o s ) . E l t r a t a mi e n t o es el de l a causa s ubyac ent e, y
s ue l e n r e q u e r i r s e l avados p e r ma n e n t e s de l a vej i ga pa r a e v i t ar o b s t r u c c i n .
E l a l g o r i t mo ( Gr f i c o 37 i ) es u n a g u a p a r a e l e s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n
h e ma t u r i a y n o r e p r e s e n t a u n e s q ue ma r g i d o q u e r e e mp l a c e a l c r i t e r i o
m d i c o . Ex i s t e n s i t ua c i o ne s q u e n o p l a n t e a n duda s e n c u a n t o a l a c o n d u c t a
a s e gui r e n l a g u a r d i a , c o mo p u e d e ser el caso de h e ma t u r i a e n e l c o n t e x t o de
t r a u ma t i s mo s ( est o r e p r e s e n t a u n a u r g e n c i a y de be ser de s c a r t a do e l d a o
r e n a l o de v as u r i n a r i a s ) , i n f e c c i n u r i n a r i a , d o l o r c o mp a t i b l e c o n c l i c o
r e n a l a g u d o , a nt e c e de nt e de e v a c u a c i n ves i cal , et c.
C o m o s uel e de c i r s e , q u e l o u r g e n t e n o de s pl a c e a l o i m p o r t a n t e . E n
l a g u a r d i a , p o r l o g e ne r a l , el t i e mp o d i s p o n i b l e es escaso y el i n t e r r o g a t o r i o
y e x a me n f s i c o b i e n d i r i g i d o s s o n l a me j o r i n v e r s i n q u e se p u e d e ha c e r
c o n r e s pe c t o a t i e mp o pue s no s e x i mi r n de p e d i r y e s pe r a r e s t udi os i n n e -
ces ar i os , q u e a d e m s s u e l e n ser di f c i l e s de i n t e r p r e t a r .
Nefrlogaj Urlogo 2 2 ^ J
GRFI CO 37, 1: ALGORI TMO DE EVALUACI N m GUARDI A P E PACIENTE COK KEMATURU
( HEMATURI A)
LABORATORI O
DE RUTI NA
I NTERROGATORI O Y EXAMEN F SI CO:
A NT E CE DE NT E S D E T R A U M A T I S M O
ME D I C A C I N A N T I C O A G U L A N T E
ME D I C A C I N C A U S A N T E DE C I S T I T I S
o S N T O MA S DEI N F E C C I N U R I N A R I A
o C L I C O R E NA L
o E V A C U A C I N RE CI E NT E DE VEJ I GA
<J ~| ANL I SI S 1
I DE ORI NA !
E RI T ROCI T OS D I S M R F I C O S
C I L I NDR OS E RI T ROCI T A RI OS
P R OT E I NUR I A
A U S E N C I A D E C O G U L O S
HEMATURI A GLOMERULAR:
SE T RAT A DE IRRP?
SE T RAT A DE S N D R O M E NE F R T I CO?
SE T RAT A DEH E MA T U R I A A I S L A D A ?
HEMATURI A EXTRA GLOMERULAR 1
- = .
EVALUAR LA N E C E S I D A D DE L A V A DO
PARA EVI TAR O B S T R U C C I N
EST UDI AR V A U R I N A R I A
S NDROME
NEFRTICO O IRRP:
I N T E R N A C I N ,
E S T U D I O Y
T R A T A MI E N T O U R G E N T E
HEMATURIA
AISLADA:
E S T UDI O
A M B U L A T O R I O
Bi bl i ograf a
Parodi R, M Garca. "Hematuria". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. I
1
ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2007;339-345.
Cohn A, R Brown. "Microscopic hematuria. Clinical Practice". N Eng J Med. 2003;348:2330-38.
Sutton, JM. "Evaluation of hematuria in adults".y/UWv4 1990;263:2475.
Teichman, J. "Acute renal colic from ureteral calculus. Clinical Practice". N Engl J Med.
2004;350:684-93.
Spenser j , Lindsell D, Mastorakou T. "Ultrasonography compared with intravenous urogra-
phy in the investigation ofadultwith hematuria". BMJ 1990;301:1074.
Parodi R, A Greca. "Anticoagulacin". Seccin: Hemorragias durante el tratamiento antico-
agulante. En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus,


2005;393-405.
38. Retencin aguda de orina
JAVI ER SOSA Y MAT AS L I A N DE ROSOS
Def i ni ci n
L a r e t e n c i n a g uda de o r i n a es u n c u a d r o c l n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a
i mp o s i b i l i d a d d e l p a c i e n t e de o r i n a r e n f o r ma e s p o n t n e a , a pes ar de l a
ne c e s i da d i mp e r i o s a q u e r e f i e r e .
Es t a c o mp a a d o g e n e r a l me n t e p o r d o l o r s u p r a p b i c o y g l o b o ves i cal
p a l p a b l e . S u p r e s e n t a c i n es mu c h o m s f r e c u e n t e e n l os h o mb r e s q u e e n
las mu j e r e s .
Causas
Hi p e r p l a s i a pr o s t t i c a
Es t e nos i s u r e t r a l
Li t i a s i s ves i c al
U r e t r i t i s
Pr o s t a t i t i s
Ve j i g a n e u r o g n i c a
H e ma t u r i a
L a ma y o r a de estas p a t o l o g a s p r o d u c e n s n t o ma s s i mi l a r e s , q u e es
i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r p a r a p o d e r r e a l i z a r u n d i a g n s t i c o y u n p l a n
t e r a p u t i c o c o r r e c t o s . Es m u y i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a l a e d a d d e l
p a c i e n t e y sus a n t e c e d e n t e s , ya q u e s t o s n o s v a n a o r i e n t a r h a c i a u n a u
o t r a p a t o l o g a .
E n g e n e r a l , l a h i p e r p l a s i a prost t i ca se ma n i f i e s t a e n h o mb r e s ma y o r e s
de 5 5 * 6 o a o s , c o n s n t o ma s mi c c i o n a l e s o b s t r u c t i v o s . A est a e d a d ,
a p r o x i ma d a me n t e u n 2$% de l os h o mb r e s r e f i e r e t a l s i n t o ma t o l o g a ,
a u me n t a n d o a u n 5 0 % e n pa c i e nt e s de 75 a o s e n a de l a nt e .
L a e s t e nos i s u r e t r a l a d q u i r i d a es m s c o m n e n e l h o mb r e , s i e n d o sus
dos causas p r i n c i p a l e s l a i n f e c c i n y e l t r a u ma t i s mo . A n t e l a s os pec ha, es
ne c e s a r i o i n t e r r o g a r al p a c i e n t e s o b r e a l g n a nt e c e d e nt e de i n f e c c i n
u r e t r a l ( q u e g e n e r a l me n t e se e n c u e n t r a a l e j a do e n e l t i e mp o ) . C u a n d o
l a causa es e l t r a u ma t i s mo , u n o de l os s i gnos m s i mp o r t a n t e s a t e n e r e n
c u e n t a es l a u r e t r o r r a g i a ( s a l i da de s angr e a t r avs d e l me a t o u r i n a r i o e n
f o r ma e s p o n t n e a , n o a c o mp a a n d o a l a mi c c i n ) . L a es t enos i s u r e t r a l
p o s t r a u m t i c a p u e d e de be r s e a t r a u ma t i s mo s i n t e r n o s ( p . e j . , c a t t e r e s
ur e t r a l e s , ant e c e de nt e s de i n s t r u me n t a c i n u r o l g i c a ) ; o e x t e r no s ( ca da
e n ho r c a j a da s , f r a c t u r a p l v i c a ) . A n t e l a s os pec ha de u n a es t enos i s de
Nefrologaj Urologa
2 2
\ J
u r e t r a es i mp e r i o s a l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e p o r e l e s pe c i al i s t a. E n
g e n e r a l , est os pa c i e nt e s r e f i e r e n s n t o ma s o b s t r u c t i v o s .
L a l i t i a s i s v e s i c a l es ma n i f e s t a c i n de u n a pa t o l o g a s ubyacent e ( hi p e r p l a s i a
pr os t t i c a, est rechez u r e t r a l , vej i ga n e u r o g n i c a ) , que p r o d u c e u n a d i s f u n -
c i n mi c c i o n a l o de l a pr e s e nc i a de u n c u e r p o e x t r a o e n l a vej i ga ( s o nda
f ol e y , c at t er u r e t e r a l ) . Par a q ue l a l i t i as i s vesi cal p r o d u z c a u n a r e t e n c i n
de o r i n a es ne c e s ar i o que se i mp a c t e e n l a u r e t r a . E n a l g unos casos, el p a -
c i e nt e p u e d e r e f e r i r c o mo a nt e c e de nt e c l i c os r e nal e s , a u n q u e n o es t a n
f r e c ue nt e c o mo l a l i t i as i s vesi cal e n el o r i g e n de l a r e t e n c i n de o r i n a . Est os
pac i e nt e s r e f i e r e n s nt o ma s i r r i t a t i v o s , a c o mp a a d o s de c h o r r o u r i n a r i o
i n t e r mi t e n t e , h e ma t u r i a , i nf e c c i o ne s u r i n a r i a s , d o l o r p l v i c o .
L a u r e t r i t i s g e n e r a l me n t e se p r o d u c e e n h o mb r e s j v e n e s , s e x u a l me nt e
ac t i vos . Es r a r o q u e p r o d u z c a u n a r e t e n c i n a g uda de o r i n a p e r o p u e d e
est ar a c o mp a a d a de i mp o r t a n t e s s n t o ma s i r r i t a t i v o s y s e c r e c i n u r e -
t r a l ( q u e n o s i e mp r e se p r e s e n t a ) y e l a nt e c e de nt e de c o n t a c t o s exual s i n
p r o t e c c i n .
E l o t r o c u a d r o q u e se p u e d e a c o mp a a r de r e t e n c i n de o r i n a es l a p r o s -
t at i t i s , t a mb i n de o r i g e n i n f e c c i o s o , p u e d e dar s e t a n t o e n h o mb r e s
j v e n e s c o mo e n pe r s o na s ma y o r e s , y p u e d e a c o mp a a r s e de s n t o ma s
i r r i t a t i v o s , o b s t r u c t i v o s y e n al gunas oc as i ones fiebre. A l t a c t o r e c t a l se
p u e d e p a l p a r u n a pr s t a t a d o l o r o s a , a u me n t a d a de t a ma o , de c o ns i s -
t e n c i a pas t os a.
Estas s e r a n las pa t o l o g a s que c o n ma y o r f r e c u e nc i a p u e d e n pr e s e nt a r s e
e n l a sal a de u r g e nc i a s c o mo causant es de r e t e n c i n a guda de o r i n a .
Cuadro cl ni co
E n g e n e r a l l os s n t o ma s de estas p a t o l o g a s p u e d e n d i v i d i r s e e n dos g r a nde s
g r u p o s :
Disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario Aumento en la frecuencia miccional
Retardo en el inicio de la miccin Urgencia miccional
Sensacin de vaciado miccional incompleto (tenes- Nicturia (aumento de la frecuencia miccional
mo) nocturna)
Goteo pos miccional Disuria
Sea c u a l f ues e l a causa de l a r e t e n c i n de o r i n a , l a ma y o r a de est os
pa c i e nt e s no s va a e x pr e s a r l a n e c e s i d a d i mp e r i o s a de o r i n a r y d o l o r s u -
pr apbi c o.
224 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Examen f si co
P o d r e mo s a p r e c i a r l a p r e s e n c i a de g l o b o ve s i c al . E n a l g u n o s casos es de
di f c i l p a l p a c i n ( p . e j . , e n pa c i e nt e s obes os ) y a nt e l a d u d a se p u e d e r e -
c u r r i r a l a r e a l i z a c i n de u n a e c o g r a f a ves i cal ( o r e n a l y v e s i c a l ) , si se cr ee
c o n v e n i e n t e , ant es de t o ma r a l g u n a me d i d a t e r a p u t i c a o si s os pe c ha mos
a l g u n a o t r a p a t o l o g a .
Estudios complementarios
De a c u e r d o a l a p a t o l o g a c aus ant e de l a r e t e n c i n de o r i n a p u e d e n s e r nos
de u t i l i d a d :
Radi ograf a d i r e c t a r e n o - v e s i c a l : e n bus c a de i m g e n e s c o mp a t i b l e s c o n
l i t i a s i s e n p r o y e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o , o i mp a c t a da s e n l a u r e t r a ( e n
este caso, a c l a r a r a l r a d i l o g o q u es l o q u e b us c a mo s , ya q ue l a u r e t r a e n
t o d a s u l o n g i t u d n o es a ba r c a da p o r este t i p o de p l a c a ) .
Ec ogr af a r e n o vsi co prost t i ca: t a mb i n es t i l p a r a v e r l i t i a s i s e n
pe l vi s r e n a l o e n ve j i ga. A d e m s , n o s a p o r t a dat os de l a a n a t o m a r e n a l
o r t a n t e e n pa c i e nt e s c o n a nt e c e de nt e s u r i n a r i o s de l a r g o t i e mp o
de e v o l u c i n , q u i e n e s p u e d e n p r e s e n t a r h i d r o n e f r o s i s , d i s mi n u c i n
d e l es pes or c r t i c o me d u l a r , e t c . ) , vej i ga ( es pes or de sus pa r e de s g e n e -
r a l me n t e e ngr os adas e n pa c i e nt e s c o n h i p e r p l a s i a pr o s t t i c a o es t enos i s
de u r e t r a de l a r g a da t a ) y pr s t a t a ( d i me n s i o n e s ) .
L a b o r a t o r i o : e n a l g u no s casos es i mp o r t a n t e , s o br e t o d o p a r a c o n o c e r l a
f u n c i n r e n a l d e l p a c i e n t e . L a o r i n a c o mp l e t a no s p u e d e o r i e n t a r a nt e
l a p r e s e nc i a de h e ma t e s ( p . e j . , l i t i a s i s ) , p i o c i t o s ( i n f e c c i n u r i n a r i a ,
p r o s t a t i t i s ) , et c.
U r o c ul t i v o : a nt e l a s os pecha de i n f e c c i n u r i n a r i a , u r e t r i t i s o p r o s t a t i t i s
s i e mp r e es p r u d e n t e o b t e n e r u n a mu e s t r a de o r i n a (ya sea de mi c c i n
e s p o nt ne a o t ravs de c at t er u r e t r a l , e n c uyo caso se de s c ar t ar el p r i me r
c h o r r o ) , ant es de i n i c i a r a l g n t r a t a mi e n t o c o n a n t i b i t i c o s .
C u l t i v o s de s e c r e c i o n e s : e n l os casos e n l os que se s os pec ha u n a u r e t r i t i s
y es f a c t i b l e o b t e n e r s e c r e c i n u r e t r a l p u e d e hac er s e u n c u l t i v o .
Tratamiento
L a s o l u c i n de l a r e t e n c i n u r i n a r i a se o b t i e n e t r a t a n d o l a p a t o l o g a de base
q ue p r o d u c e , l o q u e escapa a nue s t r a s i n t e n c i o n e s .
E l o b j e t i v o d e l t r a t a mi e n t o a p u n t a a l a e v a c u a c i n ves i cal , g e n e r a l me n t e
c o n l a c o l o c a c i n de u n c at t e r u r e t r a l o u n a d e r i v a c i n u r i n a r i a ( p . e j . ,
c i s t o t o m a p o r p u n c i n ) , l o g r a n d o de esta ma n e r a e l a l i v i o i n me d i a t o d e l
p a c i e nt e . Es i mp o r t a n t e r e c o r d a r q ue n o de be r eal i z ar s e l a e v a c u a c i n c o m -
p l e t a de l a vej i ga, ya q u e de esta ma n e r a p u e d e p r o d u c i r s e u n a h e mo r r a g i a
Nefrologaj Urologa
22
S^JJ
p o s t e r i o r , p o r r u p t u r a de p e q u e o s vasos de l a p a r e d vesi cal , c o mp l i c a n d o
a n m s e l c u a d r o c l n i c o .
A n t e l a i mp o s i b i l i d a d de c o l o c a r f c i l me n t e l a s o nd a ves i cal o a nt e l a
sospecha de est enosi s u r e t r a l ( g e n e r a l me n t e po s t r a um t i c a ) debe s ol i c i t a r s e
l a i n t e r c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l m d i c o u r l o g o .
Bi bl i ograf a
Johnson EK, Klotz AD, Vaze AA, Grasso V. "Nephrologic and urologic emergencies". En:
Escalante CP, Yeung SJ, editores. Holland-Frei Oncologic Emergencies. 1- ed. London B.C.
Decker; 2004;280-99.
Tammela T, Kontturi M, Lukkarinen 0. "Postoperative urinary retention: Incidence and pre-
disposing factors". Scand J Urol Nephrol 1986;20(3):197-201.
jolley, S. "Intermittent catheterisation for post-operative urie retention". Nurs Times
1997;93(33):46-7.
ROBERTO PARODI Y MAR A SOLEDAD RODR GUEZ
Defi ni ci n
I n f l a ma c i n de las e s t r uc t ur a s d e l apar at o u r i n a r i o oc as i onada p o r u n agent e
i nf e c c i o s o . Par a s u e s t udi o y ma n e j o es t i l c o ns i d e r a r di f e r e nt e s s i t ua c i one s
c o n c ar ac t e r s t i c as p a r t i c u l a r e s .
Las infecciones urinarias (IU) son un motivo de consulta frecuente en la atencin primaria.
Esto hace imprescindible que el mdico de guardia conozca las situaciones ms frecuentesj realice
un correcto manejo.
Clasificacin
I. I U e n l a m u j e r j o v e n
C i s t i t i s a g u d a n o c o mp l i c a d a : Es e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e e n u n a
mu j e r j o v e n c o n d i s u r i a , h e ma t u r i a o u r g e n c i a mi c c i o n a l . Lo s f ac t or e s de
r i e s g o m s i mp o r t a n t e s y l a e t i o l o g a se e n u me r a n e n l a T a b l a 39-
1

C i s t i t i s r e c u r r e n t e : Se da e n el 20% de l as mu j e r e s j v e n e s . L a ma y o r a
s o n e p i s o d i o s de r e i n f e c c i n d e b i d o a l a pe r s i s t e nc i a de l os f a c t or e s de
r i e s g o me n c i o n a d o s p r e v i a me n t e . Exi s t e u n p e q u e o g r u p o de pa c i e nt e s
c o n a n o ma l a s e n l a v a u r i n a r i a q u e hace ne c e s a r i o s u e s t u d i o .
P i e l o n e f r i t i s a g u d a n o c o mp l i c a d a : E l 80% es causada p o r u n a especi e de
Escherichia coli u r o p a t o g n i c a q u e t i e n e l a v i r u l e n c i a p a r a i n v a d i r e l u r o t e l i o
de v as u r i n a r i a s al tas e n mu j e r e s i n mu n o c o mp e t e n t e s .
Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 3 9 . 1 : CI STI TI S AGUDA NO COMPLI CADA m LA MUJER JOVEN
FACTORES D E R I E S GO A GE NT E S C A U S A L E S
Episodios previos de cistitis
Actividad sexual reciente
Retardo miccin pos coito
Uso de espermicidas
Escherchia Coli (80%)
Staphylococcus Spp (5-15%)
Klebsiella
Proteus Mirabilis
2 . I U c o mp l i c a d a : V e r I U e n s i t uac i one s especi al es. ( Ta b l a 3 9 . 2 ) E l h o mb r e
c o n I U t i e n e g r a nde s p o s i b i l i d a d e s de t e n e r u n a ma l f o r ma c i n e n l a v a
u r i n a r i a o b i e n u n a c o n d i c i n s uby ac e nt e q u e l o p r e d i s p o n e y p o r est o
se l a c o n s i d e r a c o mo c o mp l i c a d a . Lo s f a c t or e s de r i e s g o e n e l v a r n s o n
p r c t i c a de sexo a na l s i n p r o t e c c i n , f a l t a de c i r c u n c i s i n y q u e l a p a r e j a
s exual t e ng a c o l o n i z a c i n v a g i n a l p o r g r me n e s u r o p a t g e n o s . E n l a I U
as oc i ada a s o n d a ves i cal , l a p r e s e n c i a de d i c h o d i s p o s i t i v o hac e q u e l os
mi c r o o r g a n i s mo s g e n e r e n u n b i o f i l m que l os vuel ve r es i s t ent es a l a a c c i n
d e l a n t i b i t i c o . A n t e u n a I U e n p a c i e n t e s o n d a d o , de be c o n s i d e r a r s e
l a r e mo c i n de l a s o nd a , e s pe c i a l me nt e si t i e n e m s de dos s emanas de
p e r ma n e n c i a .
E N S I T U A C I O N E S E S P E CI A L E S !
Inmunocomprometidos
Alteraciones aparato urinario
Desrdenes metablicos (diabetes, gota, IRC)
Grmenes resistentes al tratamiento
Hombres
IU en paciente sondado
3 . I U r e c u r r e n t e : Es l a r e i t e r a c i n d e l e p i s o d i o c o n u n a f r e c u e n c i a de 3
m s veces a l a o . De b e d i f e r e n c i a r s e r e c a d a de r e i n f e c c i n . ( T a b l a
3 9 - 3 )
20% de las recurrencias
Dentro de los 14 das luego del tratamiento
Por persistencia de la cepa original
Causas: Tratamiento inadecuado o muy breve,
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal,
absceso, prostatitis crnica)
Nueva IU, cepa diferente
Luego de 14 das hasta un mes
Frecuente en menopausia (incontinencia
urinaria, vejiga neurogni ca, cambio de pH
vaginal por depri vaci n estrognica)
En mujer joven, por persistencia de factores
de riesgo
4 . B a c t e r i u r i a asi nt omt i ca: U r o c u l t i v o c o n > I O
s
U F C / m l de o r i n a e n
dos o p o r t u n i d a d e s e n p a c i e nt e a s i n t o m t i c o . Es f r e c u e n t e e n e l a n c i a n o
y e n e l p a c i e n t e s o n d a d o p e r o e n e l l os n o i mp l i c a u n a ma y o r mo r t a l i d a d .
De b e pe s qui s ar s e y t r a t a r s e e n e mbar az adas , t r a n s p l a n t a d o s r e na l e s y e n
r
efrolo?a y Urologa
2 2
7
q u i e n e s s u f r i e r o n ma n i p u l a c i n de l a v a u r i n a r i a p o r c i r u g a u o t r o s
p r o c e d i mi e n t o s , c o mo as t a mb i n e n l os pac i ent es que v a n a ser s o me t i do s
a p r o c e d i mi e n t o s q u i r r g i c o s c o n c o l o c a c i n de p r t e s i s .
5. I U e n l a mu j e r e mb a r a z a d a : L a I U de b e bus c a r s e s i s t e m t i c a me n -
t e , me d i a n t e u r o c u l t i v o me n s u a l . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a d e b e
t r a t a r s e y c u a l q u i e r c u a d r o de I U r e q u i e r e de u r o c u l t i v o p a r a g u i a r e l
t r a t a mi e n t o .
Cuadro cl ni co
L a c i s t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a de d i s u r i a , p o l a q u i u r i a y mi c c i n
u r g e n t e ( s n d r o me mi c c i o n a l ) . S u ma d o a e l l o p u e d e h a b e r d o l o r s u p r a p -
b i c o y h e ma t u r i a . L a p r e s e nc i a de fiebre, d o l o r l u mb a r o p u o p e r c u s i n
p o s i t i v a i n d i c a n i n f e c c i n d e l p a r n q u i ma r e n a l ( p i e l o n e f r i t i s ) .
E n a nc i a no s , e l c u a d r o c l n i c o p u e d e ser s o l a pa do ( i n c o n t i n e n c i a u r i -
n a r i a , d o l o r a b d o mi n a l p o c o c a r a c t e r s t i c o , c a das f r e c ue nt e s , c o n f u s i n
me n t a l , ma l e s t a r g e n e r a l ) .
Di agnsti co
E l d i a g n s t i c o de I U se s os pec ha e n base a l a clnica d e l p a c i e n t e y l a p r e -
s enc i a de piura e n o r i n a . E l u r o c u l t i v o es u n a h e r r a mi e n t a ne c e s ar i a p a r a
g u i a r e l t r a t a mi e n t o e n a l g una s s i t ua c i o ne s . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a es
e l n i c o caso e n el q u e e l d i a g n s t i c o se hace n i c a me n t e e n base a l c u l t i v o
de o r i n a .
E x a m e n de o r i n a : Es f u n d a me n t a l e n l a e v a l u a c i n i n i c i a l de u n
p a c i e n t e c o n s os pec ha de I U . L a p r e s e nc i a de p i u r a e n e l s e d i me n t o
u r i n a r i o t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d ma y o r a l 9 5 %
Ur o c u l t i v o : E n p r e s e n c i a de s n d r o me mi c c i o n a l e l ha l l a z g o de m s
de I O
5
U F C / m l e n c u l t i v o de o r i n a se c o n s i d e r a p o s i t i v o . E l u r o c u l t i v o
n o es ne c e s a r i o e n mu j e r e s j v e n e s c o n I U n o c o mp l i c a d a . Las i n d i -
c ac i one s p a r a e l mi s mo s o n : r e c i d i v a t e mp r a n a de I U e n mu j e r j o v e n ,
v a r o ne s , I U i n t r a h o s p i t a l a r i a , c o mp l i c a d a o r e c u r r e n t e .
Mi c r obi ol og a : L a t i n c i n de G r a m e n u n a mu e s t r a de o r i n a s i n
c e n t r i f u g a r se u t i l i z a p a r a d e t e r mi n a r si l a flora i mp l i c a d a es G r a m
p o s i t i v a o ne g a t i v a y d i r i g i r e l t r a t a mi e n t o e mp r i c o i n i c i a l . Se s o l i c i t a
e n I U c o mp l i c a d a s o c o n ma l es t ado d e l p a c i e nt e q ue r e q u i e r e n i n i c i o
u r g e n t e de l a t e r a p u t i c a .
Di agnst i cos diferenciales
E n u n a mu j e r c o n s n d r o me mi c c i o n a l se pl a nt e a el di a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
e n t r e c i s t i t i s y las s i g ui e nt e s e nt i d a d e s :
^2: 28 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa -Greca
U r e t r i t i s i n f e c c i o s a : p u e d e t e n e r p i u r a p e r o u r o c u l t i v o n e g a t i v o .
D e b e s o s pe c ha r s e a n t e p r e s e n c i a de e n f e r me d a d d e t r a n s mi s i n
s exual ( E T S ) e n l a pa r e j a , p r o mi s c u i d a d s exual o f a l t a de r e s pue s t a a l
t r a t a mi e n t o de l a I U .
Va g i n i t i s o c er vi c i t i s : e n g e ne r a l s i n pi ur a , c o n flujo v a g i na l o c er vi c al .
E n e l v a r n j o v e n a n t e l a p r e s e n c i a de c i s t i t i s s i n p a t o l o g a u r o l g i c a
o ma n i p u l a c i n de l a v a u r i n a r i a de b e pe ns a r s e e n e l d i a g n s t i c o de
pr os t a t i t i s , e n es pec i al si l a I U es r e c u r r e n t e . E l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
c o n u r e t r i t i s es m s f c i l e n e l h o m b r e ya q u e , p o r l o g e n e r a l , p r e s e n t a
s e c r e c i n u r e t r a l e v i d e nt e .
Exmenes complementarios
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : Es t i n d i c a d o al e v al uar u n p a c i e n t e c o n s os pec ha
de I U al t a o c o mp l i c a d a . D e b e n s ol i c i t a r s e : h e mo g r a ma c o n f r mu l a l e u -
c o c i t a r i a , g l u c e mi a , f u n c i n r e n a l y he p t i c a , i o n o g r a ma . E n pa c i e nt e s
c o n c u a d r o s c l ni c o s graves se s o l i c i t a es t ado c i d o - b a s e , p a r a e v al uar l a
p r e s e nc i a de ac i dos i s me t a b l i c a .
He mo c u l t i v o s : Es t n i n d i c a d o s a nt e l a s os pecha de I U a l t a , q u e r e q u i e r e
i n t e r n a c i n , o c o mp l i c a d a . Ha s t a u n 3 0 % de l as p i e l o n e f r i t i s p u e d e n
c ur s a r c o n b a c t e r i e mi a . Est a s i t u a c i n es m s f r e c u e n t e e n a nc i a no s , d i a -
b t i c o s , pa c i e nt e s c o n p a t o l o g a o b s t r u c t i v a o c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
E s t u d i o s de i mgenes: V e r i n d i c a c i o n e s e n T a b l a 3 9 . 4 .
Varones de cualquier edad
Mujeres con IU recurrente, signos
de patologa urinaria concomitante
(hematuria, clico renal, infeccin por
Proteus a repeti ci n, obstruccin al
flujo urinario)
Rx simple de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis (90% de
los clculos son radioopacos) y en pacientes diabticos con
pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con
necrosis y produccin local de gas)
Ecograf a: Urgente en shock sptico, insuficiencia renal aguda,
clico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer da de
tratamiento. En forma programada en IU recidivante
TAC con contraste: Ms sensible que ecografa para identificar
pequeos abscesos (< 2cm) y reas de nefritis focal aguda
Criterios de gravedad
L o s s i g ui e nt e s hal l az gos d e b e n ser de alarma p a r a e l m d i c o q u e e v al a i n i -
c i a l me n t e a l p a c i e n t e :
F i e b r e p e r s i s t e nt e , c o n d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o o c o n e s c a l o f r o s ( b a c t e -
r i e mi a , absceso)
S i g n o s de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t mi c a : F C > 1 2 0 l a t i d o s / m i n ,
F R > 3 0 c i c l o s / mi n , T
a
> 4 0 G < 3 5 G , P A < 9 0 / 6 0 m m H g q u e
r e s p o n d e a i n f u s i n de l q u i d o s o s i g n o s de s h o c k s p t i c o
Nefrologaj Urologa
22
9JJ
A b d o m e n c o n s i gnos de de f e ns a y d e s c o mp r e s i n
E n l a b o r a t o r i o : l e u c o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda , h i p e r g l u c e mi a ,
ac i dos i s me t a b l i c a
Criterios de i nt er naci n
1. C u a l q u i e r a de l os c r i t e r i o s de g r a v e da d e n u me r a d o s p r e v i a me n t e r e q u i e -
r e i n t e r n a c i n y, p o r l o g e n e r a l , e n u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s o
i n t e r me d i o s .
2. Me d i o s oc i a l n o c o n t i n e n t e
3 . I mp o s i b i l i d a d de r e c i b i r a n t i b i t i c o t e r a p i a p o r v a o r a l p o r v mi t o s u
o t r a causa
4 . Si g nos de d e s h i d r a t a c i n o d o l o r i n t e n s o
5. A n t e fiebre m s al l de l as J2 h o r a s de t r a t a mi e n t o , s os pe c har c o m p l i -
c ac i one s . ( T a b l a 3 9 . 5 )
6. E n p a c i e nt e d i a b t i c o c o n c u a d r o c l n i c o gr ave, s os pe c har p i e l o n e f r i t i s
e nf i s e ma t o s a ya q u e s i se r e a l i z a e l d i a g n s t i c o , r e q u i e r e r e s o l u c i n q u i -
r r g i c a de u r g e n c i a ( n e f r e c t o m a e n l a ma y o r a de l os casos) .
7. I U c o mp l i c a d a : e n l a ma y o r a de l os casos se r e q u i e r e l a i n t e r n a c i n o al
me n o s l a c o n s u l t a c o n u n i n t e r n i s t a p a r a s u e v a l u a c i n .
Conducta inicial
L a a na mne s i s y e l e x a me n f s i c o de t a l l a do s d e f i n e n e l t i p o de h u s p e d y l a
s i t u a c i n c l ni c a p a r a c o me n z a r a a c t ua r .
E n caso de mu j e r j o v e n c o n s ndr ome mi c c i o n a l t pi co y pi ur a p u e d e
me d i c a r s e e mp r i c a me n t e . S i l a e v o l u c i n es f a v o r a b l e , n o r e q u i e r e
c o n t r o l e s u l t e r i o r e s .
A n t e s os pecha de p i e l o n e f r i t i s , s o l i c i t a r l a b o r a t o r i o de s angr e y o r i n a ,
u r o c u l t i v o , eval uar l a ne c e s i da d de h e mo c u l t i v o s , es t udi os i ma g e n o l g i c o s
y c r i t e r i o s de i n t e r n a c i n .
La c o ns u l t a c o n e l e s pe c i a l i s t a e n Me d i c i n a I n t e r n a y de m s especi al i dades
c o r r e s p o n d i e n t e s se c o n s i d e r a r a nt e :
Sos pec ha de ma l f o r ma c i n de l a v a u r i n a r i a o l i t i a s i s r e n a l
Ha l l a z g o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g uda o c r n i c a
I U c o mp l i c a d a e n h u s p e d s us c e pt i bl e ( di a b t i c os , i n mu n o s u p r i mi d o s
p o r o t r a causa)
T AB LA39.5: C O M P C A O Q N E S B E LA' H
Microorganismo resistente al tratamiento
Sospecha de nefritis focal aguda o coleccin supurada
Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock sptico,
frecuente en pacientes diabticos)
2
3 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
TABLA 39.6: ESQUEMAS TERAPUTI COS
No es necesario urocultivo
Fluoroquinolonas (FQ) o
Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TA/IP/SMX)
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Realizar urocultivo
Cefalosporinas 1- G o
Aminoenicilina/IBLo
Ni trofuranto na*
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Realizar urocultivo
FQ o TMP/SMX
Luego segn antibiograma
Cefalosporinas de 3- G o
FQo
Ami nogl ucsi doso
Ampicilina (si sospecha
enterococo)
FQ o TMP/SMX
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/dfa
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs.
X3 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
x 7 das
Cefalexina: 250-500 mg/6 hs.
Ni trofuranto na: 50-100 mg/6 hs.
Amoxi ci l i na-cl avul ni co: 250-500 mg/8 hs.
X7-10 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
xj-io das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 lcomp./12 hs.
x 7 das
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
X14 das
Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV
Amikacina: 7,5 mg/kg/da en 1 dosis +/-
Ampicilina: 500mg-lgc/6 hs. EVo
Ceftriaxona: lg/12 hs. EV+/-Amikacina ***
xi4 0 2idas
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX 160/800 mg 1 comp/12 hs.
7-10 das si es IU baja
10-14 das si es IU alta
* luego del primer trimestre de embarazo
** se incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ ni Tetraciclinas en el
embarazo)
*** Esquemas de \nfectious Disease Society of America (IDSA)
Nefrologaj Urologa
2
3^J
C u a l q u i e r a sea l a f o r ma de I U debe i nd i c a r s e i nges t a h dr i c a a b u n d a n t e ,
mi c c i o n e s cada 3 h o r a s y d e s p u s d e l c o i t o , c o r r e c c i n de l a c o n s t i p a c i n y
t r a t a r i n f e c c i o n e s g i n e c o l g i c a s .
Bi bl i ograf a
Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman". N Engl J Med
2003;349(17):259-266.
Stamm WE, TM Hooton. "Management of Urinary Tract Infections in Adults". N Engl.} Med.
1993;329(18):1328-1334.
Colgan R, Nicolle LE, McGlone A etal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults". Am FPhysician
2006;74(6):985-990.
Greca, A. "Infecciones Urinarias". En: Greca A, C Battagliotti. Teraputica Clnica. 1- ed.
Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464.
Warren JW, Abrutyn E, HebelJRefo/. "Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women". Clin InfectDis 1999;29:745-58.
40. Escroto agudo
MAT AS L L AN DE ROSOS
L a c o n s u l t a de u n n i o o a dol e s c e nt e c o n d o l o r e s c r ot a l a g u d o , d o l o r a l a
p a l p a c i n o t u me f a c c i n de be ser c o n s i d e r a d a u n a s i t u a c i n de e me r g e n c i a
q u e r e q u i e r e u n a p r o n t a e v a l u a c i n , d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l y p o t e n c i a l -
me n t e u n a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a i n me d i a t a .
Las e nt i da de s m s f r e c u e nt e s causant es de e s c r o t o a g u d o y q u e r e p r e -
s e n t a n l os d i a g n s t i c o s d i f e r e nc i a l e s m s i mp o r t a n t e s s o n :
T o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o
T o r s i n d e l a p n d i c e t e s t i c u l a r o e p i d i d i ma r i o
E p i d i d i mi t i s
O r q u i e p i d i d i mi t i s
Hi d r o c e l e c o mu n i c a n t e
E d e ma e s c r ot a l i d i o p t i c o
T u m o r
1. Tor si n del cordn esper mt i co
Es u n a e me r g e n c i a qui r r gi ca. E l d a o i s q u mi c o i r r e v e r s i b l e d e l p a -
r n q u i ma t e s t i c u l a r p u e d e c o me n z a r t a n p r o n t o c o mo a l as 4 h o r a s de l a
o c l u s i n d e l c o r d n . Se p i e n s a q u e e l e v e nt o q u e de s e nc a de na e l c u a d r o
es u n a c o n t r a c c i n r e p e n t i n a d e l m s c u l o c r e m s t e r , q ue se i n s e r t a e n e l
2
3
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c o r d n c o n u n a c o n f i g u r a c i n e s pi r a l a da e i n i c i a u n e f e c t o de r o t a c i n
s o br e e l t e s t c ul o mi e n t r a s st e es a r r a s t r a d o ha c i a a r r i b a . E l c o r d n p u e d e
e nr os c a r s e c o n var i as vuel t as c o mp l e t a s ( 3 6 0
o
) s o br e s u ej e.
Pr e s e nt a dos p i c o s de i n c i d e n c i a :
e n t r e l os I O y 16 a o s a p r o x i ma d a me n t e (es r a r o e n ma y o r e s de 3 0 a o s )
c o n me n o s f r e c u e n c i a se p r e s e nt a a l n a c i mi e n t o
E n l a ma y o r a de l os casos se i n f o r m a l a t o r s i n e s p o n t n e a ( mu c h a s
veces de s pi e r t a al a dol e s c e nt e ) , a u n q u e p u e d e asoci arse c o n u n t r a u ma t i s mo
o c o n l a a c t i v i d a d at l t i c a.
CUADRO CLNICO
D o l o r e s c r o t a l s ever o, de c o mi e n z o b r u s c o ( l o m s c a r a c t e r s t i c o ) ; e n a l -
g una s c i r c u ns t a nc i a s el d o l o r es m e n o r y r e f e r i d o al a b d o me n i n f e r i o r .
N u s e a s y v mi t o s
Mu c h o s de l os n i o s r e f i e r e n e pi s odi os pr e v i o s de d o l o r severo a u t o l i mi t a -
d o y de t u r g e n c i a e s c r ot a l ( e p i s o d i o s p r e v i o s de t o r s i n i n t e r mi t e n t e ) .
EXAMEN FSICO
D o l o r e s c r o t a l
Hi d r o c e l e a g u d o o e d e ma e s c r ot a l
E r i t e ma
El e v a c i n t e s t i c u l a r ( a c o r t a mi e n t o d e l c o r d n c o mo r e s u l t a d o de s u r e -
t o r c i mi e n t o )
A u s e n c i a de r e f l e j o c r e ma s t e r i a n o (es a l t a me n t e s uges t i vo, a u n q u e s u
p r e s e nc i a n o des c ar t a p o r c o mp l e t o e l c u a d r o )
E l t e s t c ul o c o n t r a l a t e r a l de be ser s i e mp r e e v a l ua do (es me j o r h a c e r l o
c o n e l p a c i e n t e de p i e ) .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
A n t e l a s os pec ha de t o r s i n de c o r d n e s p e r m t i c o , e l m d i c o de g u a r d i a
de be s o l i c i t a r :
L a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n t i e mp o s de c o a g u l a c i n
I n me d i a t a me n t e se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a
( Ur l o g o ) , n o o l v i d a r que se t r a t a de u n a p r o b a b l e e me r g e n c i a q u i r r g i c a
y s er e l U r l o g o q u i e n d i s p o n g a l os pasos a s e g ui r ( nue v o s e s t udi os c o m -
p l e me n t a r i o s c o mo e c o - d o p p l e r d e l c o r d n y el t e s t c ul o pa r a d e t e r mi n a r
s i ha y f l u j o de s a ngr e , e t c . )
TRATAMIENTO
E x p l o r a c i n t e s t i c u l a r q u i r r g i c a i n me d i a t a
2. Tor si n de los apndi ces testiculares y epididimarios
E l a p n d i c e t e s t i c u l a r o h i d t i d e de Mo r g a g n i y e l a p n d i c e d e l e p i d d i mo
s o n p r o p e n s o s a l a t o r s i n e n l a a dol e s c e nc i a ( e d a d de i n c i d e n c i a s i mi l a r
Nefrologaj Urologa
2
3 3
a l a de l a t o r s i n d e l c o r d n t e s t i c u l a r : 8 a 14 a o s ) , p r e s u mi b l e me n t e
c o mo r e s u l t a d o de l a e s t i mu l a c i n h o r m o n a l q u e i n c r e me n t a sus masas y
l os t o r n a m s p r o c l i v e s a r e t o r c e r s e s o br e e l p e q u e o p e d c u l o vas c ul ar e n
e l q ue se ba s a n.
CUADRO CLNICO
D o l o r : es u n c o mp o n e n t e t e mp r a n o , l o c a l i z a do e n el e s c r o t o , p u e d e v a r i a r
desde u n c o mi e n z o i n s i d i o s o de mo l e s t i a e s c r ot a l hast a u n a p r e s e n t a c i n
a guda i d nt i c a a l a obs e r v a da c o n l a t o r s i n del c o r d n .
EXAMEN FSICO
S i g n o d e l p u n t o a z u l : v i s u a l i z a c i n d e l a p n d i c e i n f a r t a d o a t r avs de l a
p i e l ( d i a g n s t i c o de c er t ez a)
D o l o r a l a p a l p a c i n l o c a l i z a d o e n e l p o l o s u p e r i o r d e l t e s t c ul o o e n el
e p i d d i mo ( d o n d e p u e d e pa l pa r s e u n n o d u l o b l a n d o )
E d e ma y e r i t e ma ( e n a l g u no s casos sever os)
E l r e f l e j o c r e ma s t e r i a n o de be est ar p r e s e nt e
E l t e s t c ul o de be ser m v i l .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
E s t u d i o de E c o - D o p p l e r c o l o r : p u e d e n mo s t r a r u n f l u j o n o r m a l o a u me n -
t a d o y las i m g e n e s e c o g r f i c a s p u e d e n r e v e l a r e l a p n d i c e i n f l a ma d o .
E n mu c h o s casos e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l c u a d r o a n t e r i o r es
di f c i l p o r l o q u e se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l Ur l ogo.
TRATAMIENTO
Gu a n d o e l d i a g n s t i c o es c o n f i r ma d o c l n i c a me n t e o p o r e s t udi os p o r i m -
genes el ma n e j o mdi c o p e r mi t e q ue l a ma y o r a de l os casos se r e s ue l v a n
e s p o n t n e a me n t e .
o L i mi t a c i n de l a a c t i v i d a d f s i ca
o A n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r oi de s
o E x p l o r a c i n q u i r r g i c a a nt e l a s os pecha de t o r s i n d e l c o r d n o f a l t a de
r e s o l u c i n s i n t o m t i c a
3o Epididimitis
U s u a l me n t e v i s t a e n a d u l t o s , s i e n d o l a causa m s f r e c u e n t e de e s c r o t o
a g u d o e n este g r u p o e t a r i o . E n r e l a c i n a l g r u p o e n t r e O y 15 aos af ect a
p r i n c i p a l me n t e a l os v a r o ne s ma y o r e s de 12 a o s . Es r a r o e n p r e p b e r e s ,
a u n q u e p u e d e af ec t ar a n i o s m s p e q u e o s , p a r t i c u l a r me n t e as oc i ado c o n
a n o r ma l i d a d e s c o n g n i t a s d e l t r a c t o u r i n a r i o b a j o c o mo vej i ga n e u r o g n i -
ca, u r t e r e c t p i c o , h i p o s p a d i a s o a n o i mp e r f o r a d o , o i n s t r u me n t a c i o n e s
r e c i e nt e s de l a u r e t r a .
2
.34 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
CUADRO CLNICO
T r a d a : t u r g e n c i a e s c r o t a l , e r i t e ma y d o l o r
D o l o r e s c r ot a l de h o r a s o d as de e v o l u c i n , as oc i ado a e d e ma de c o mi e n z o
i n d o l e n t e
D i s u r i a y fiebre ( n o s i e mp r e p r e s e n t e )
An t e c e d e n t e s de i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , u r e t r i t i s , s e c r e c i n u r e t r a l , a c t i -
v i d a d s exual , s o n d e o u r e t r a l o c i r ug a d e l t r a c t o u r i n a r i o
EXAMEN FSICO
D o l o r l o c a l i z a d o a l a p a l p a c i n d e l e p i d d i mo
D o l o r y t u me f a c c i n de t o d o e l e p i d d i mo
He mi e s c r o t o ma s i v a me n t e i n f l a ma d o c o n aus enc i a de r e p a r o s a n a t mi c o s
d e f i n i b l e s
E l r e f l e j o cremast ri co de be est ar p r e s e nt e , s u a us e nc i a es a l t a me n t e s u -
gest i va de t o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o ; s i n e mb a r g o , p u e d e ser di f c i l
de d e mo s t r a r e n e l e s c r o t o a g u d a me n t e i n f l a ma d o
EXMENES COMPLEMENTARIOS
An l i s i s de o r i n a y u r o c u l t i v o : l a p r e s e n c i a de p i u r a , b a c t e r i u r i a o u n
c u l t i v o de o r i n a p o s i t i v o es a l t a me n t e s os pe c hos o ( u n anl i s i s de o r i n a
n o r m a l n o l o de s c a r t a ) .
An l i s i s de s angr e
Ec o g r a f a t e s t i c u l a r : p u e d e r e v e l a r t e s t c ul o y e p i d d i mo i n f l a ma d o s , a
m e n u d o c o n l a p r e s e nc i a de h i d r o c e l e .
E c o - D o p p l e r c o l o r y e s t udi o s c o n r a d i o n c l i d o s de t e s t c ul o : r e v e l a n u n
flujo de s angr e a u me n t a d o .
TRATAMIENTO
E n l os adol es c ent es l a e p i d i d i mi t i s de be ser t r a t a d a e n f o r ma agr esi va.
Re p o s o e n c a ma p o r I a 3 d as : a c o r t a l a e v o l u c i n c l ni c a .
U n t i e mp o m s l a r g o de r e s t r i c c i one s rel at i vas ( p o r e j e mp l o : de po r t e s )
El e v a c i n d e l e s c r o t o ( us o de s us pe ns or e s a n a t mi c o s )
A p l i c a c i n de f r o o c a l o r mo d e r a d o
A n t i i n f l a ma t o r i o s n o es t er oi des or al es e n l os n i o s c o n o r i n a es t r i l ( ayuda
l a r e s o l u c i n de l a i n f l a ma c i n )
A n t i b i t i c o t e r a p i a a nt e l a s os pecha de u n a i n f e c c i n u r i n a r i a ( e v i t a r l a
i n s t r u me n t a c i n u r e t r a l )
Se de be r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l Ur l og o, ya q u e e n mu c h a s
oc as i one s e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l as ot r a s p a t o l o g a s me n c i o n a d a s
p u e d e r e s u l t a r s u ma me n t e d i f i c u l t o s o .
Nefrologaj Urologa
2
3 ^
Conclusiones
L o s c u a d r o s de e s c r ot o a g u d o c o n s t i t u y e n u n mo t i v o de c o n s u l t a a l a Sal a
de G u a r d i a , p o r l o q u e l os m d i c o s q u e d e s a r r o l l a n s u a c t i v i d a d e n este
mb i t o d e b e n s aber r e c o n o c e r o p o r t u n a me n t e e l c u a d r o , i n t e n t a r es t a-
b l e c e r l os d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s me n c i o n a d o s , y a c t ua r c o n c e l e r i d a d
y e f i c i e nc i a ya q ue p u e d e n c o n s t i t u i r u n a e me r g e n c i a m d i c a c o n ne c e s i da d
de t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o a l a b r e v e d a d , s i e n d o el r e t r a s o d i a g n s t i c o o
t e r a p u t i c o c l a r a me n t e des f avor abl e e n c u a n t o al p r o n s t i c o . E n oc as i ones ,
es d i f i c u l t o s o e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l , p o r l o que n o se de be r e t r a s a r l a
c o n s u l t a c o n e l es pec i al i s t a.
Bi bl i ograf a
Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A dinician's dilemma".
Urol Clin North Am 1998;25:715-23.
Sessions AE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testicular torsi n: direction, degree, duration
and di si nformat on"./ Urol 2003;169:663-5.
Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
2001;19:547-68.
Kass EJ, B Lundak. "The acute scrotum". PediatrClin North Am 1997;44:1251-66.
Horstman, WG. "Scrotal imaging". Urol Clin North Am 1997;24:653-71.
GAST N CHI GANER
ieinicin
Pr e s e nc i a de u n t r o m b o e n e l s i s t e ma a r t e r i a l p u l mo n a r , q ue p u e d e o n o
p r o v o c a r u n i n f a r t o de p u l m n . L a ma y o r a se p r o d u c e a p a r t i r de u n a
t r o mb o s i s v e nos a p r o f u n d a ( T V P ) d e l s e c t or i l e o f e mo r a l .
Di agnst i co diferencial
I n f a r t o a g udo de mi o c a r d i o (ver capitulo 2)
E d e ma a g u d o de p u l m n (ver captulo 3)
Cr i s i s a s m t i c a (ver captulo 46)
P e r i c a r d i t i s a g uda
N e u mo t o r a x (ver captulo 44)
A n e u r i s ma di s e c a nt e de a o r t a (ver captulo l)
N e u mo n a (ver captulo 42)
D e r r a me p l e u r a l (ver captulo 43)
o H e mo r r a g i a p u l m o n a r
Factores predisponentes
T r o mb o s i s v e nos a p r o f u n d a
I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
Ne o p l a s i a
I n mo v i l i z a c i n p r o l o n g a d a
P o s o p e r a t o r i o ( de c i r ug a p l v i c a o a b d o mi n a l ma y o r , r e e mp l a z o de cadera
o r o d i l l a )
Fr a c t u r a s de pe l v i s , c a de r a o p i e r n a s
P a r t o o a b o r t o
I n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o r e c i e n t e
A n t e c e d e n t e de T E P
Es t ados de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d
Ob e s i d a d
Ve na s var i c os as
V^3
8
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ca t t e r v e no s o f e mo r a l
S n d r o me n e f r t i c o
Us o de e s t r g e n o s
A 4 1 . 1 : BE" ! AD CL NI CA DE TROMBOEMBOLi SJWO PUL
Signos o s ntomas de TVP 3
Diagnstico diferencial menos probable que el de TEP 3
Frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto 1.5
Ciruga o i nmovi l i zaci n en las ltimas 4 semanas 1.5
TEP o TVP previas 1.5
Hemoptisis 1
Cncer (en tratamiento actual o en los ltimos 6 meses o paliativo) _1
Baja (5 a 10%)
Intermedia (25 a 45%)
Alta (70 a 90%)
<2
2-6
>6
Cuadro clinico
S n t o m a s : d i s n e a s b i t a , t o s , d o l o r u o p r e s i n p r e c o r d i a l , d o l o r
p l e u r t i c o , e x p e c t o r a c i n h e mo p t i c a .
S i g n o s : t a q u i p n e a , r al e s , t a q u i c a r d i a , c i a no s i s , s i g n o de H o m a n s ,
f r o t e p l e u r a l .
Exmenes complementarios
I . GENERALES:
L a b o r a t o r i o : h e mo g r a ma , p l a q u e t a s , L D H , C P K , T G O y p r u e b a s de
c o a g u l a c i n . Pue de det ec t ar s e l e uc o c i t o s i s y a u me n t o de l a L D H , e l n i v e l
de pl a que t a s as c o mo l os t i e mp o s de l a c o a g u l a c i n bs al es s o n nec es ar i os
p r e v i o al i n i c i o de l a t e r a p u t i c a .
Es t a d o c i d o - b a s e y g a s o me t r a a r t e r i a l : h i p o x e mi a a r t e r i a l ( p O^ < 8 0
m m g H ) , a c o mp a a d a de h i p o c a p n i a . L a ausenci a de h i p o x e mi a n o descart a
el di a g ns t i c o, es pec i al ment e e n paci ent es j v e ne s , d o n d e hast a cerca de u n
2 0 % p ue d e c ur s ar s i n h i p o x e mi a .
D m e r o D : t i l p a r a de s c ar t ar T E P c u a n d o es < 5 0 0 n g / ml y l a e v a l u a c i n
p r e v i a i n d i c a baj a p r o b a b i l i d a d ; es u n e s t u d i o de al t a s e n s i b i l i d a d p e r o
de baj a e s p e c i f i c i d a d .
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : a me n u d o es n o r m a l o r evel a c a mb i o s i ne s p e c f i c o s
c o mo t a q u i c a r d i a s i nus a l . Lo s t r a s t o r n o s de l E C G t i e n d e n a c o r r e s p o n d e r
a e p i s o d i o s de T E P ma s i v os . L o s s i gnos m s sugest i vos s o n i n v e r s i n de l a
Neumonolora
2
39
o n d a T e n l as d e r i v a c i o ne s p r e c o r d i a l e s der ec has , d e s v i a c i n d e l ej e a l a
de r e c ha , b l o q u e o de r a ma d e r e c ha y e l c l s i c o p a t r n S 1 Q 3 T 3 .
R a d i o g r a f a de t r a x : Ra r a vez sacar p u e d e r e v e l a r e l s i g no de H a m p t o n
( o p a c i d a d s e mi l u n a r c o n base ha c i a l a s u p e r f i c i e p l e u r a l ) . Se p u e d e n v e r
t a mb i n z onas l oc a l i z a da s de h i p o v a s c u l a r i z a c i n , sugest i va de i n f a r t o
p u l m o n a r , e l e v a c i n d e l d i a f r a g ma , d e r r a me p l e u r a l , at el ect asi as, i n -
filtrados p u l mo n a r e s , p e r o n i n g u n a de estas a l t e r a c i one s es d i a g n s t i c a .
A y u d a al d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n ot r a s p a t o l o g a s .
E c o c a r d i o g r a ma : Es u n a t c ni c a r pi da , pr c t i c a y s ens i bl e pa r a d e mo s t r a r
s o br e c a r g a v e n t r i c u l a r d e r e c h a . L a p r e s e nc i a de hal l az gos c o mp a t i b l e s
c o n cor-pulmonale a g u d o , h i p e r t e n s i n p u l mo n a r , c o g u l o s e n cavi dades
de r e c has y t r o mb o s i s de a r t e r i a s p u l mo n a r e s p r o x i ma l e s a p o y a n e l d i a g -
n s t i c o de T E P . t i l p a r a pa c i e nt e s c o n c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o
p o r T E P ma s i v o .
2. PRUEBAS ESPECFICAS:
C e n t e l l o g r a ma p u l m o n a r de v e n t i l a c i n p e r f u s i n ( V / Q ) : L a g a mma -
gr af a de p e r f u s i n es el test de screening m s t i l pa r a descar t ar u n T E P s i g n i -
ficativo. Si t a n t o l a sospecha c l ni c a c o mo l a g a mma g r a f a i n d i c a n que exi ste
al t a p r o b a b i l i d a d de T E P , e n e l 9 6 % de l os pac i e nt e s st e s er c o n f i r ma d o
e n l a a ng i o g r a f a . Si t a n t o l a sospecha c l ni c a c o mo l a g a mma g r a f a i n d i c a n
que exi st e baj a p r o b a b i l i d a d de T E P , e l 9 6 % de l os pa c i e nt e s n o t e n d r
s i gnos de T E P e n l a a ng i o g r a f a . F i n a l me n t e , c u a n d o l a g a mma g r a f a es
n o r m a l o casi n o r m a l , e l r i e s go de T E P es mu y ba j o a pes ar de l a sospecha
c l ni c a . E n e l e s t u d i o P I O P E D s l o e l 27% de l os pac i e nt e s r e u n a u n a de
estas t r es c o n d i c i o n e s , e l r e s t o p r e c i s a r o n m s pr ue ba s di a g n s t i c a s .
E c o g r a f a d o p p l e r de m i e m b r o s i n f e r i o r e s : C u a n d o e l c e n t e l l o g r a ma
n o es d i a g n s t i c a o, p a r a de s c a r t a r T V P . E n pa c i e nt e s c o n al t a s os pec ha
y e s t u d i o ne g a t i v o p u e d e r e q u e r i r f l e b o g r a f a . L a T A C y R M I p e r mi t e n
v e r T V P e n venas p l v i c a s .
T C h e l i c o i d a l c o n c o n t r a s t e : M x i ma s e n s i b i l i d a d p a r a mb o l o s e n
l as a r t e r i a s p u l mo n a r e s p r i n c i p a l e s , l o b u l a r e s o s e g me nt a r i a s . P e r mi t e
v e r c a mb i o s s e c u n d a r i o s e n e l p a r n q u i ma as oci ados c o n T E P a g u d o o
c r n i c o .
A n g i o g r a f a p u l m o n a r : Se de be r e a l i z a r c u a n d o l os dat os c l ni c o s y l as
p r u e b a s n o i nvasi vas s o n e q u v o c o s o c o n t r a d i c t o r i o s .
Ter aput i ca
Se de be i n i c i a r a n t i c o a g u l a c i n c o n h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a ( H N F ) o de
ba j o peso mo l e c u l a r ( H B P M ) , p o r u n p e r o d o de g - I O d as , s u p e r p o n i e n d o
l a a n t i c o a g u l a c i n o r a l .
2
4 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
HNF: b o l o de 8 0 U l / k g I V , l ue g o 18 Ul / k g / h e n s o l u c i n f i s i ol g i c a a pasar
p o r b o mb a i n f u s o r a I V , hast a l l e v a r e l K P T T a u n v a l o r de 1,5 a 2, 5 veces
d e l n o r m a l . Se c o r r i g e a l as 6 h o r a s d e l b o l o s e g n e l n o r mo g r a ma :
<35
35-45
46-70
71-90
>90
80 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h
40 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h
Sin cambios
Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h
Suspender 1 hora y disminuir el goteo 3 Ul/kg/h
C o n t r o l a r e l K P T T a las 6 h o r a s d e l c a mb i o de dos i s y mo d i f i c a r has t a
q u e se e n c u e n t r e e n r a n g o . C u a n d o dos c o n t r o l e s c o ns e c ut i v o s e s t n e n
r a n g o c o n t r o l a r cada 2 4 hs .
H B P M :
E n o x a p a r i n a : I mg / k g / l 2 hs . SC
N a d r o p a r i n a : 8 5 U I A X a / k g . A t t ul o i n d i c a t i v o , e n f u n c i n d e l pes o:
0 , 1 m l / l O kg/12 hs .
D a l t e p a r i n a : 1 2 0 U I / k g / l 2 hs . SC
Ant i c oag ul ac i n o r a l :
Se de be i n i c i a r j u n t a me n t e c o n l a h e p a r i n a . Se de be c o n t i n u a r c o n
h e p a r i n a hast a l o g r a r dos d as c ons e c ut i v os R I N > a 2 .
Se p r o l o n g a p o r u n p e r o d o m n i mo de 6 meses, d e b i n d o s e ma n t e n e r
u n R I N de 2 a 3. Se c o n t i n a mi e n t r a s pe r s i s t a u n s n d r o me p r o t r o m -
b t i c o , p e r ma n e z c a n l os f ac t or e s de r i e s g o o s i exi st e r e c u r r e n c i a de l a
e n f e r me d a d t r o mb o e mb l i c a .
A c e n o c u ma r o l : I 2 mg / d a dos i s i n i c i a l v a o r a l .
Wa r f a r i n a : 2, 5 ~ 5
m
g / d a dos i s i n i c i a l v a o r a l .
T r o mb o l i s i s : N o exi st e c ons e ns o e n c u a n t o a s u us o , se l o p u e d e i n d i c a r
a nt e u n T E P ma s i v o c o n c o mp r o mi s o h e mo d i n mi c o y/ o d i s f u n c i n d e l
v e n t r c u l o d e r e c h o .
r t P A I O O m g l V e n 2 hs .
Es t r e p t o q ui na s a : b o l o de 2 5 O O O u y I O O O O O u / h o r a p o r 2 4 hs.
U r o q u i n a s a : b o l o de 4 4 0 0 U y / k g y 2 2 0 0 U/ k g / h p o r 12 hs .
F i l t r o e n l a v e n a cava i n f e r i o r :
Re c u r r e n c i a t r o mb o e mb l i c a ba j o a de c ua do r a n g o de a n t i c o a g u l a c i n
C o n t r a i n d i c a c i n a bs o l ut a p a r a r e c i b i r a nt i c o a g u l a nt e s
Neumonolopa
X
NEGAT I VO
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D BAJ A
P A RA TEP
D M E R O D
DE AL T A S E N S I B IH
L I DA D
P OS I T I V O
H
C E N T E L L O G R A MA I
[ V/QoTC j
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl} Med 2003;349:1247-56.
P R O B A B I L I D A D BAJ A PARA
TEP
C E N T E L L O G R A MA V/Q O T C
CE NT E L L O V/Q
NE GA T I V O
C E N T E L L O G R A MA V/Q
AL T A P R O B A B I L I D A D
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
TC NE GA T I V A 0
C E N T E L L O G R A MA I N T E R ME D I A O
BAJ A P R O B A B I L I D A D
ECOGRAF A D O P P L E R
D E MMI I
( NE
A RT E RI OGRA F A
P U L MO N A R
ECOGRAF A DOP P L E R DE
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]
| TC P OS I T I V O j
D I A G N S T I C O
C O N F I R MA D O
I NI C I A R T R A T A MI E N T O
1
N E
1
f D I A G N S T I C O j
I D E S C A R T A D O J
^ " NEGAT I VA ]
(
I NI CI AR J
T R A T A MI E N T O I
[ D D I A G N S T I C O D E S C A R T A D O
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. IV Engl jMed 2003;349:1247-56.
2
4
2
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
C E N T E L L O G R A MA
V/Q NE GA T I V O
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D ALTA PARA
TEP
C E N T E L L O G R A MA V/Q O T C
C E N T E L L O G R A MA I N T E R ME D I A O BAJ A
P R O B A B I L I D A D O T C NE GA T I V O
C E N T E L L O G R A MA AL T A
P R O B A B I L I D A D
ECOGRAF A DOP P L E R D E MA/lll
D I A G N S T I C O C O N F I R MA D O
I NI CI A R T R A T A MI E N T O
POSI T I V O J ' ( NEGAT I VO )
D I A G N S T I C O C O N F I R MA D O
I NI CI AR T R A T A MI E N T O
A RT E RI OGRA F A
P U L MO N A R
[ POSI TI VA""*) | f NEGAT I VA
[ I N I C I A R T R A T A MI E N T O " ) [ D I A G N O S T I C O D E S C A R T A D O )
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56.
D I A G N S T I C O
D E S C A R T A D O
P R O B A B I L I D A D I N T E R ME D I A PARA TEP
[ CENT EL L O V/Q o TC j
ECOGRAF A DOP P L E R DE A/1MII
POSI T I V O NEGAT I VO
I T
D I A G N S T I C O C O N F I R MA D O
I NI CI AR T R A T A MI E N T O
A RT E RI OGRA F A
( POSI T I VA ) ' ( NEGAT I VA )
1
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C E N T E L L O G R A MA
V/Q NE GA T I V O
v J
C E N T E L L O G R A MA AL T A, I N T E R ME D I A 0 BAJ A
P R O B A B I L I D A D 0 TC NE GA T I V A
TC P OS I T I V A
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C E N T E L L O G R A MA
V/Q NE GA T I V O
v J
C E N T E L L O G R A MA AL T A, I N T E R ME D I A 0 BAJ A
P R O B A B I L I D A D 0 TC NE GA T I V A
1
D I A G N S T I C O
C O N F I R MA D O
I NI CI AR T R A T A MI E N T O
f l N I CI AR T R A T A MI E N T O
) c
X
D I A G N S T I C O D E S C A R T A D O
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl) Med 2003;349:1247-56.
Bi bl i ograf a
"BTS Guidelines for the Management of Suspected Acute Pulmonary Embolism". Thorax
2003; 48:470-484.
Neumonologa
2
4 3
Fedullo F, VF Tapson. "The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism". N Engl J Med
2003;349:1247-56.
Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL etal. "The diagnostic approach to acute venous throm-
boembolism: clinical practice guideline". Aro J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66.
"Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism". Eur Heart J
2000;21:1301-36.
The PIOPED Investigators. "Valu of the ventilation/perfusion sean in acute pulmonary
embolism: results ofthe Prospective Investigaron of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIO-
PED)". JAMA 1990;263:2753-9.
Brown, MD et al. "An Emergency Department Guideline for the Diagnosis of Pulmonary
Embolism". Acad Emerg Med. 2005;12:20-25.
Parodi R, A Greca. "Anticoagulacin". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. I
5
ed.
Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405.
Parodi R, M Garca. "Los estados tromboflicos". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina
Ambulatoria. I
3
ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;305-312.
42. Neumona aguda de la
comunidad
D A MI N CARLSON Y JAVI ER SOSA
Defi ni ci n
L a n e u mo n a aguda de l a c o mu n i d a d ( N A G ) es u n a i n f e c c i n de l os al v ol os ,
v a ar ea di s t al e i n t e r s t i c i o p u l mo n a r . De b i d o a que el di a g ns t i c o pa t o l g i c o
es u s u a l me n t e i mp r a c t i c a b l e se u t i l i z a l a s i g ui e nt e d e f i n i c i n o pe r a t i v a :
i ) I nf ec c i n a g uda de l pa r nq ui ma p u l m o n a r ac ompaada de:
I n f i l t r a d o s nu e v o s e n l a r a d i o g r a f a de t r a x , o
Ha l l a z g o s a u s c u l t a t o r i o s c o mp a t i b l e s ( r a l e s c r e p i t a n t e s , s i g no s de
c o n s o l i d a c i n )
2 ) Ms a l g u n o de l o s s i g ui e nt e s s nt omas ( 2 ms)
F i e b r e o h i p o t e r mi a
Es c a l o f r o s
S u d o r a c i n
8
T o s c o n o s i n e x p e c t o r a c i n
Di s n e a
C a mb i o de l a e x p e c t o r a c i n
D o l o r t o r c i c o
2 4 4 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
3 ) E n p a c i e n t e s q u e n o h u b i e r a n e s t a do i n t e r n a d o s I g d a s a n t e s de
i n i c i a d o e l c u a d r o .
L a N A G p u e d e asoci ar se y/ o pr e s e nt a r s e c o n s n t o ma s i n e s p e c f i c o s c o mo
f a t i g a , mi a l g i a s , d o l o r a b d o mi n a l , a n o r e x i a , cef al ea, c a da s o s n d r o me
c o n f u s i o n a l , e s p e c i a l me nt e e n a nc i a no s o i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s .
Epi demi ol og a y mortalidad
E n 2 0 0 4 l a tasa de n o t i f i c a c i n de n e u mo n a s e n A r g e n t i n a f u e de 567
c a s os / l OO O O O ha b i t a nt e s , l a i n c i d e n c i a r e a l es s e g u r a me nt e mu c h o ma y o r .
E l 8 0 % de l os casos se t r a t a e n f o r ma a mb u l a t o r i a . Re p r e s e nt a l a sext a causa
de mu e r t e . L a mo r t a l i d a d p r o m e d i o es de 4 % p e r o v ar a s e g n l a s e v e r i -
d a d ( < 1 % a mb u l a t o r i o s , 1 8 % e n a nc i a no s y 37% e n pa c i e nt e s i ng r e s a do s a
t e r a p i a i n t e n s i v a ) .
Eti ol og a
U n a e n o r me c a n t i d a d de mi c r o o r g a n i s mo s p u e d e p r o v o c a r u n a N A C p e r o
g e n e r a l me n t e , est p r o d u c i d a p o r l os p a t g e n o s r e s p i r a t o r i o s ha bi t ua l e s . E l
Streptococcus pneumoniae es l a causa m s f r e c u e nt e ( 6 0 % ) , l e s i g ue n ( c o n u n a f r e -
c ue nc i a v a r i a b l e ) : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasmapneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureusy bac i l os a e r b i c o s G r a m ( - ) . L o s v i r u s
influenza, parainfluenza, adenovirusj sincicial respiratorio o c a s i o na n a p r o x i ma d a me n t e
el I O % de las N A G . Legionellapneumophila es e x c e pc i o na l e n n u e s t r o pa s . L a t u -
be r c ul o s i s es f r e c u e nt e e n n u e s t r o me d i o y p u e d e pr e s e nt ar s e c o mo N A C .
| TABLA 42. 1: DI STRI BUCI N DE PATGENOS SEGM SUENDED
Ambulatorio 5. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Virus
H. influenzae
Internacin sala general S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
5. aureus
Polimicrobiana
Virus
BGNA*
Internacin terapia intensiva 5. pneumoniae
BGNA*
5. aureus
Virus
M. pneumoniae
Polimicrobiana
L pneumophila
H. influenzae
BGNA: Bacilos Gram negativos aprnhios
Neumonologa
L a d i s t r i b u c i n de agent es e t i o l g i c o s se r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i da d,
c o mo r b i l i d a d e s y l a p r e s e nc i a de f a c t or e s q u e c o n f i e r e n u n r i e s go es peci al
pa r a d e t e r mi n a d o s p a t g e n o s .
wmutt
Alcoholismo
EPOC* y/o tabaquismo
Residente en geritricos
Drogadiccin endovenosa
Aspi raci n masiva
Epidemia de influenza
Contacto con agua estancada
Exposicin a aves
Exposicin a animales de granja
Exposicin a conejos
Bronquiectasias, fibrosis qustica
Tratamiento antibitico reciente
TABLA 42.2: ETIOLOGA s(
S. pneumoniae, anaerobios, BGNA*, I/.. tuberculosis
5. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
5. pneumoniae, BGNA*, H. influenzae, 5. aureus, anaerobios
S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii
Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis qumica
Influenza, 5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Leptospira interrogans
C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Coxiella burnetii
Franciscella tularensis
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, 5. aureus
5. pneum^
* EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
L a n e u m o n a a s p i r a t i v a debe sospecharse e n paci ent es c o n r i es go de ma -
c r o - a s p i r a c i n ( d e p r e s i n d e l n i v e l de c o nc i e nc i a , i n c o mp e t e n c i a gas t r oes o-
f gi ca o e n f e r me d a d n e u r o mu s c u l a r ) e i n f i l t r a d o s e n l os sect ores p u l mo n a r e s
que q u e d a n e n decl i ve e n l a p o s i c i n s upi na . Los g r me ne s i mp l i c a d o s s o n u n a
me z c l a de flora e n d g e n a y a na e r o bi o s de l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .
Lugar de tratamiento
E l l u g a r de t r a t a mi e n t o ( a mb u l a t o r i o , sal a g e n e r a l o u n i d a d de t e r a p i a i n -
t ens i va) est d e t e r mi n a d o p o r l a s e v e r i da d de l a N A C . Est a c a t e g o r i z a c i n es
f u n d a me n t a l ya q u e est abl ece l a ne c e s i d a d de e x me n e s c o mp l e me n t a r i o s ,
el s i t i o y t i p o de a t e n c i n y e l t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o i n i c i a l .
Se h a n u t i l i z a d o m l t i p l e s r egl as de p r e d i c c i n q u e se ba s a n e n as i gnar
u n p u n t a j e a l a pr e s e nc i a de f act or es p r o n s t i c o s asoci ados a u n ma y o r r i es go
de mu e r t e , c o mo e da d, hal l azgos de l e x a me n f s i c o, l a b o r a t o r i o y r a di og r a f a
de t r a x . Estas r egl as s o n r a z o n a b l e me n t e t i l e s p e r o i nc apac es de a ba r c a r
e n s u t o t a l i d a d l a c o mp l e j i d a d de cada p a c i e n t e i n d i v i d u a l y n o r e e mp l a z a n
al b u e n j u i c i o c l n i c o . E n l t i ma i n s t a n c i a l a c a t e g o r i z a c i n de u n p a c i e nt e
es e l r e s u l t a d o de u n p r o c e s o de r a z o n a mi e n t o q ue se f u n d a me n t a e n l os
f a c t or e s q u e se i n c l u y e n e n l a T a b l a 4 2 - 3 -
L a ne c e s i da d de i n t e r n a c i n se basa e n l a p r e s e nc i a de c o mo r b i l i d a d e s
( e n p a r t i c u l a r si s o n m l t i p l e s o e s t n de s c o mpe ns a da s ) y/ o e n hal l az gos
d i r e c t a me n t e r e l a c i o n a d o s c o n l a s e v e r i da d de l a N A C .
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 4 2 3 : FACTORES PRONSTI COS DE NEUMON A
EDAD > 65 AOS
COMORBI LI DADES
NE OP L A S I A
I N S U F I C I E N C I A R E NA L C R N I C A
I NS U F I C I E NC I A C A R D A C A
HEPAT OPAT A C R N I C A
ACCI DE NT E CE RE BROV A S CUL A R
E SP L E NE CT OM A
D E ME N C I A A V A N Z A D A
EPOC
B R ONQU I E C T A S I A S
DI ABE T E S ME L L I T U S
A L C O H O L I S MO
D E S N U T R I C I N
HIV/SIDA
FACTORES SOCI ALES
SI N CONV I V I E NT E S
ACCESO DI F I C U L T OS O A S E RV I CI OS DE S A L U D
I MP O S I B I L I D A D DE A D Q U I R I R M E D I C A C I N
DUDA S S O B R E LA A D H E R E N C I A A L T R A T A MI E NT O
REPERCUSI N EN EL EXAMEN FSICO
F RE CUE NCI A R E S P I R A T OR I A > 30 ciclos/min
P R E S I N A RT E RI A L S I S T L I C A < 90 mmHg
PUL SO > 125 latdos/min
T E MPE RAT URA < 35 > 40C
C O N F U S I N O D E P R E S I N DE L S E N S O R I O
EXTENSI N EN LA RADI OGRAF A
C O MP R O MI S O DE M S DE U N L B U L O
CA V I T A CI N
R P I D A P R O G R E S I N
DE R R A ME P L E URA L V O L U M I N O S O O T A B I C A D O
EXAMEN DE LABORATORI O
L E UCOCI T OS: < 3 000 > 40 000/mm
3

N E U T R F I L O S : < i ooo/mm
3
Pa02: < 6o mmHg o PaC02: > 50 mmHg (Fi02:2i%)
PH ART E RI AL : < 7,35. HE MA T OCRI T O: < 30%
H E MO G L O B I N A : < 9 g/dl
URE MI A: > 50 mg/dl o C R E A T I N I N E MI A : > 2 mg/dl
Neumon a severa. I nt er naci n en unidad de cuidados intensivos (UT!)
E n t r e u n I O a 2 0 % de l os pa c i e nt e s q u e se i n t e r n a n r e q u i e r e n c u i d a d o s
i n t e n s i v o s .
Se h a n p r o p u e s t o l os s i g ui e nt e s c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r l a i n t e r n a c i n
e n U T I .
C r i t e r i o s me n o r e s : v a l o r a d o s e n e l m o m e n t o de l a a d mi s i n ( 2 de 3 )
1) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a severa ( Pa O^/ Fi C^ < 2 5 o )
2 ) C o m p r o m i s o de m s de 2 l b u l o s e n l a r a d i o g r a f a de t r a x
3 ) P r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a < de 9 0 m m H g
C r i t e r i o s ma y or e s : val or ados e n l a a d mi s i n o d u r a n t e l a e v o l u c i n ( i de 2 )
1) R e q u e r i mi e n t o de v e n t i l a c i n me c n i c a
2 ) R e q u e r i mi e n t o de v as opr e s or e s ( s ho c k s pt i c o )
A q u e l l o s pa c i e nt e s q u e e v o l u c i o n a n e n f o r ma de s f a v or a bl e d u r a n t e s u
i n t e r n a c i n e n l a sal a o q u e p r e s e n t a n o t r o s f a l l os o r g n i c o s , d i f i c u l t a d e n
e l ma n e j o de las s e c r e c i one s u ot r a s s i t ua c i o ne s q u e r e q u i e r e n mo n i t o r e o
e s p e c f i c o , t a mb i n d e b e n ser i ng r e s a do s e n t e r a p i a i n t e n s i v a .
Exmenes complementarios
S u r e a l i z a c i n d e p e n d e d e l es t ado c l n i c o d e l i n d i v i d u o , l a ne c e s i da d de es-
t u d i o s e p i d e mi o l g i c o s o de a r r i b a r a c i e r t o s d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s .
* Radi ograf a de trax: debe realizarse en todos los casos e n q ue se s os peche u n a
n e u mo n a . E l e x a me n c l n i c o carece de s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a
e l d i a g n s t i c o . Pu e d e ser n o r m a l e n et apas t e mp r a n a s , n e u t r o p e n i a o
d e s h i d r a t a c i n .
Neumonologa
2
47^
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : p u e d e n o r e a l i z a r s e e n me n o r e s de 6 5 a o s q u e
n o p r e s e n t e n c o mo r b i l i d a d e s n i n i n g u n o de l os s i gnos de s e v e r i da d e n
e l e x a me n f s i c o y e n l a r a d i o g r a f a de t r a x . De o t r o mo d o , se d e b e r a
s o l i c i t a r : h e mo g r a ma , f u n c i n r e n a l y he p t i c a , g l u c e mi a , i o n o g r a ma y
s a t u r a c i n de o x g e n o .
E x a m e n mi c r o b i o l g i c o : n o se r e c o mi e n d a h a c e r e s t u d i o s e n p a c i e n -
t es q u e v a n a ser ma n e j a d o s e n f o r m a a mb u l a t o r i a . E n p a c i e n t e s q u e se
i n t e r n a n d e b e r a n t o ma r s e do s mu e s t r a s de h e mo c u l t i v o . L a u t i l i d a d
d e l e x a me n de e s p u t o es c o n t r o v e r t i d a ya q u e c ar e c e de s e n s i b i l i d a d
y e s p e c i f i c i d a d y e n m s de l a m i t a d de l o s casos l a mu e s t r a n o r e s u l t a
r e p r e s e n t a t i v a . Es t i l f r e n t e a l a s o s pe c ha de M . t u b e r c u l o s i s .
Ot r o s : e n casos de s os pec ha c l ni c a o e p i d e mi o l g i c a o e n pa c i e nt e s q u e
e v o l u c i o n a n d e s f a v o r a b l e me n t e , se p u e d e n i n v e s t i g a r : Coxiella burnetii,
leptospira, h a n t a v i r u s , v i r u s r e s p i r a t o r i o s ( i n f l u e n z a , s i nc i c i a l r e s p i r a t o r i o ,
a d e n o v i r u s , p a r a i n f l u e n z a ) , Chlamydiapsitacciy Pneumocystis carinii. L a s o l i c i t u d
de e s t udi o s p a r a H I V se basa e n l a s os pecha c l ni c a , l os a nt e c e de nt e s y l a
c o n f o r mi d a d d e l p a c i e n t e .
Tratamiento
E n l a pr c t i c a e l p a t g e n o r e s po ns a b l e r a r a me n t e se c o n o c e y p o r e n d e el
t r a t a mi e n t o i n i c i a l de be ser e mp r i c o , o r i e n t a d o a l os agent es e t i o l g i c o s
m s p r o b a b l e s .
L a e l e c c i n de a n t i b i t i c o s exi ge r a c i o n a l i d a d y p r u d e n c i a p a r a m i -
n i mi z a r e l f e n me n o de r e s i s t e nc i a b a c t e r i a n a . L o s c a mb i o s e n e l p e r f i l
de r e s i s t e nc i a a ( 3 - l a c t mi c o s d e l S. pneumoniae h a n t e n i d o escaso i mp a c t o
e n l a p r c t i c a ya q u e l as cepas n o s us c e pt i bl e s t i e n e n u n a C I M > 4 mc g / mi
y s o n e x c e p c i o na l e s . L a p r e v a l e n c i a a c t u a l de S. pneumoniae c o n ni v e l e s de
r e s i s t e nc i a i n t e r me d i a c o n s t i t u y e l a base p a r a l a u t i l i z a c i n de dos i s al t as
de a mi n o p e n i c i l i n a s p a r a a l c a nz a r c o n c e n t r a c i o n e s s u p e r i o r e s a l a C I M
r e q u e r i d a . Ot r a s r e c o me n d a c i o n e s p a r a c o mb a t i r l a r e s i s t e nc i a i n c l u y e n
r e s t r i n g i r e l u s o de c e f a l o s p o r i n a s de 3
a
g e n e r a c i n y v a n c o mi c i n a e n
i n t e r n a d o s , ya q u e f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o de r e s i s t e nc i a e n b a c i l o s g r a m -
ne g a t i v o s y e nt e r o c o c o - , y u t i l i z a r a l as fluoroquinolonas c o n p r u d e n c i a
ya q u e s u u s o i n d i s c r i mi n a d o a c e l e r a r a e l d e s a r r o l l o de r e s i s t e nc i a e n 5.
pneumoniae y G r a m ne g a t i v o s .
1) PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
La c o be r t ur a se o r i e n t a al g e r me n ms f r e c ue nt e (S. pneumoniae). Si b i e n l a a mo x i -
c i l i n a n o c ub r e a a l g u no de l os pa t g e no s de este g r u p o , e n paci ent es j v e ne s y
s i n c o mo r b i l i d a d e s , ant e l a f al t a de respuest a a las 72 hor a s p ue d e adecuarse el
t r a t a mi e n t o s i n mayor e s ri esgos. Ma c r l i d o s y do x i c i c l i na c u b r e n l a ma y o r a de
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l os agentes e t i ol gi c os de este g r u p o y s o n u n a i nd i c a c i n a l t e r na t i v a de i n i c i o .
Los adul t os mayor es y/o c o n c o mo r b i l i d a d e s p u e d e n agregar K influenzae, S. aureus
y B G N A p o r l o que l a e l e c c i n i n i c i a l debe c o n t e mp l a r esta p o s i b i l i d a d .
TABLA 42.4: TRATAMIENTO AMBULATORI O DE NAC
G R ME N E S A C U B R I R T RA T A MI E NT O DE E L E C C I N AL T ERNAT I VO
< DE 65 AOS SI NCOMORBI LI DADES
5. pneumoniae Amoxicilina va oral
M. pneumoniae 1 g c/8 12 hs.
C. pneumoniae
> DE 65 A OS Y/O CON COMORBI LI DADES
Agregan:
H. influenzae Amoxicilina-clavulanato o
M. catarrhalis sulbactam v a oral
S. aureus, BGNA 875/125 mg c/8-12 hs.
Claritromicina va oral, 500 mg c/12 hs.
o azitromicina v a oral, 500 mg/da, por 5 das
o doxiciclina v a oral, 100 mg c/12 hs.
Levofloxacina v a oral, 500 mg/da
o gatifloxacina va oral, 400 mg/da
o ceftriaxona v a IM, 1 g/da
2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL
L a ne c e s i da d de i n t e r n a c i n obe de c e , e n g e n e r a l , a u n a ma y o r s e v e r i da d
o a l a p r e s e nc i a de c o mo r b i l i d a d e s . E n esta s i t u a c i n es r a z o n a b l e r e a l i z a r
u n a c o b e r t u r a c o n t r a u n n me r o ma y o r de agent es e t i o l g i c o s e i n i c i a r e l
t r a t a mi e n t o p o r v a e n d o v e n o s a . L a ne c e s i da d de agr egar u n s e g u n d o a n -
t i b i t i c o p a r a c u b r i r ba c t e r i a s at pi c as es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n o s a ut o r e s
r e c o mi e n d a n as oc i ar ma c r l i d o s o f l u o r o q u i n o l o n a s c o n p - l a c t mi c o s e n
pa c i e nt e s m s graves o c o n m l t i p l e s c o mo r b i l i d a d e s .
T A B 42. 5: TRATAMIENTO DE NAC EN I NTERNACI N
GERMENES A CUBRI R | TRATAMIENTO DE ELECCI N ALTERNATOO
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C pneumoniae
5. aureus
BGNA
Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
v aEV, l ,5gc/8hs.
ms?
claritromicina v a EV, 500 mg c/12 hs.
o levofloxacina va EV, 500 mg/da
Ceftriaxona v a EV, 2 g/da
ms?
claritromicina v a EV, 500 mg c/12 hs.
o levofloxacina v a EV, 500 mg/da
o clindamicina v a EV 600 mg c/8 hs.
3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TERAPIA INTENSIVA
L o s pa c i e nt e s c o n N A C gr ave t i e n e n al t a mo r t a l i d a d , e s p e c i a l me nt e si se
d e mo r a e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o o l a e l e c c i n i n i c i a l de a n t i b i t i c o s es
i n a d e c u a d a . L a c o mb i n a c i n de P - l a c t mi c os + i n h i b i d o r de P- l act amasas
o c e f a l o s po r i na s de 3
A
g e n e r a c i n as oci ados a u n ma c r l i d o o a u n a f l u o -
r o q u i n o l o n a , b r i n d a n u n a adec uada c o b e r t u r a e n l a ma y o r a de estos casos.
E n p r e s e nc i a de f a c t or e s de r i e s g o p a r a p s e u d o mo n a se r e c o mi e n d a as oc i ar
dos agent es act i vos f r e n t e a l a mi s ma .
Neumonologa
SI N FACTORES DE RI ESGO PARA PSEUDOMONA
5. pneumoniae Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
M. pneumoniae v a EV 1,5 g c/8 hs.
C. pneumoniae ms
H. influenzae Claritromicina va EV 500 mg c/12 hs,
5. aureus o Levofloxacina v a EV 750 mg/da
BGNA
L pneumophila
CON FACTORES DE RI ESGO PARA PSEUDOMONA ( BRONQUI ECTASI AS,
ESPECTRO, USO DE CORTICOIDES, DESNUTRI CI N)
Agrega Cefepime v a EV 2 g c/12 hs. o
P. aeruginosa Piperacilina/tazobactam (va EV) 4,5
gc/8 hs.
ms amikacina v a EV 15 mg/kg/da
ms claritromicina (va EV) 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina v a EV 750 mg/da
Ceftriaxona va EV, 2 g/da
ms
claritromicina va EV, 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina v a EV, 500 mg/da
ms clindamicina v a EV 600 mg
c/8 hs
USO DE ANTI BI TI COS DE AMPL I O
Ceftazidima v a EV, 2 g c/8 hs.
ms amikacina va EV 15 mg/
kg/da
ms claritromicina va EV 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina va EV 750 mg/da
INICIO DEL TRATAMIENTO POR VA ORAL
E n pac i ent es i n t e r n a d o s que r e c i b e n t r a t a mi e n t o p o r v a e ndov e nos a p ue d e
c ambi ar s e a v a o r a l c u a n d o e l pa c i e nt e es capaz de t o l e r a r p o r boc a y pr e s e nt a
u n a r espuest a c l ni c a f av or abl e ( d i s mi n u c i n de l a t os , f i e b r e y l e uc oc i t os i s ) .
DURACIN DELTRATAMIENTO
N o e x i s t e n e v i de nc i a s q u e f u n d a me n t e n las r e c o me n d a c i o n e s r e s pe c t o de
l a d u r a c i n d e l t r a t a mi e n t o . E n g e n e r a l u n a N A C l eve a mo d e r a d a p u e d e
c u r a r e n 7 d as . L o s i n t e r n a d o s p u e d e n ne c e s i t a r hast a I O a 14 d as y n o se
j us t i f i c a r a p r o l o n g a r e l t r a t a mi e n t o m s al l .
E n l as i n f e c c i o n e s p o r Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae e l
t r a t a mi e n t o d e b e r a e x t e nde r s e p o r 3 s emanas .
Bi bl i ograf a
Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, Jasovich A, Consensur group. "Acute Community-Acquired
Pneumona in Adults: Guidelines for InitialAntimicrobialTherapy Based on Local Evidence from a
South American Working Group (ConsenSur)". Journal ofChemotherapy 2002;14, Supl 4,1-24.
Luna C, Calmaggi A, Caberlotto 0 y col. Grupo Argentino de estudio de la NAC. "Neumona
adquirida en la comunidad. Gua prctica elaborada por un comit ntersociedades". Medi-
cina (BuenosAires) 2003;63:319-343.
o Kilstein J, A Greca. "Neumonas". En: Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus,


2005.
o Marrie T, Campbell GD, Walter D, Low D. "Pneumona". En: Harrison's Principies oflnternal
Medicine 16
t h
ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005.
43- Derrames pleurales
ROBERTO PARODI Y MARI ANO GARC A
Def i ni ci n
Pr e s e nc i a de exceso de l q u i d o e n l a c a v i da d p l e u r a l .
Fi si opatol og a
Lo s me c a n i s mo s f u n d a me n t a l e s s o n a u me n t o de l a p r e s i n hi dr o s t t i c a c a-
p i l a r ( i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) , d i s mi n u c i n de l a p r e s i n o n c t i c a d e l pl a s ma
( h i p o a l b u mi n e mi a , s n d r o me n e f r t i c o ) , a u me n t o de p e r me a b i l i d a d c a-
p i l a r ( e n f e r me d a d e s i n f l a ma t o r i a s y ne opl as i as de l a p l e u r a ) y d i s mi n u c i n
d e l d r e n a j e l i nf t i c o ( me t s t as i s g a n g l i o n a r e s ) .
Eti ol og a
L a ma y o r p a r t e de l o s d e r r a me s p l e u r a l e s se d e b e n a l as causas q u e se
d e s c r i b e n e n l a T a b l a 4 3 S e r n e x u d a t i v o s c u a n d o s u c aus a sea e l
a u me n t o de l a p e r me a b i l i d a d c a p i l a r , y t r a s u d a t i v o s c u a n d o se d e b a n a l
a u me n t o de l a p r e s i n h i d r o s t t i c a o l a d i s mi n u c i n d e l p o d e r o n c t i c o
d e l p l a s ma .
Neumon as (derrame paraneumni co)
Neoplasias
Tuberculosis
Embolia pulmonar*
Pleuresa viral
Posqui rrgi co {bypass coronario; ciruga torcica)
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC)
Cirrosis con ascitis
Embolia pulmonar*
S ndrome nefrtico
Hipoalbuminemia
Pericarditis constrictiva
A/lixedema
* El tromboembolismo pulmonar provoca un derrame pleural con caractersticas de exudado en aproxima-
damente el 80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por
isquemia y/o liberacin de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que
en cerca del 20% restante los derrames presentan caractersticas de trasudado, ya sea por formaci n de
atelectasias o por insuficiencia cardaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. Tambi n, hasta un 10%
de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen caractersticas de trasudados.
Cuadro cl ni co
P u e d e p r e s e n t a r s e c o n s i n t o ma t o l o g a v a r i a d a , d i s n e a , d o l o r t o r c i c o ,
fiebre. D e p e n d e r de l a c a n t i d a d de l q u i d o , l a v e l o c i d a d de p r o d u c c i n
y l a causa s uby a c e nt e . E n e l e x a me n f s i c o se de t e c t a r ma t i d e z des pl az abl e
( p u e d e n o ser des pl az abl e e n caso de d e r r a me s t a b i c a d o s ) , v i b r a c i o n e s v o -
cales y m u r m u l l o v e s i c ul a r d i s mi n u i d o s o a b o l i d o s , y c u a n d o e l l q u i d o es
escaso, p o d r aus c ul t ar s e e n oc as i one s u n f r o t e p l e u r a l .
Neumonologia
2
5 ^
Di agnst i co
U n a vez s os pec hado d e b e r c o n f i r ma r s e c o n u n a r a di o g r a f a de t r a x f r e n t e
y p e r f i l . L a e c o g r a f a es m s s e ns i bl e que l a r a di o g r a f a , y p u e d e u t i l i z a r s e
c u a n d o p o r r a d i o g r a f a n o se i d e n t i f i c a d e r r a me y s i gue h a b i e n d o s os pecha
d e l mi s mo .
Indi caci n de toracocentesis
L a t o r a c o c e nt e s i s es f u n d a me n t a l e n l a e v a l u a c i n . Es t i n d i c a d a e n t o d o s
l os casos de d e r r a me p l e u r a l c l n i c a me n t e s i g n i f i c a t i v o ( > I O m m e n l a r a -
di o g r a f a e n d e c b i t o l a t e r a l ) c uya e t i o l o g a n o se c o n o c e .
U n i c a me n t e n o se p u n z a r c u a n d o l a sospecha de i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
c o mo causa d e l d e r r a me sea mu y al t a ( s i gnos de I C C : d e r r a me b i l a t e r a l y
s i m t r i c o , a us e nc i a de fiebre y a us e nc i a de d o l o r t o r c i c o ) . E n estos casos
se p u e d e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n d i u r t i c o s p o r 3 d a s ; si n o r e s p o n d e
a d e c u a d a me n t e d e b e r r e a l i z a r s e t o r a c o c e n t e s i s . L a t o r a c o c e nt e s i s s l o
p e r s e g u i r o b j e t i v o s d i a g n s t i c o s a me n o s q u e e l p a c i e n t e p r e s e n t e d e -
r r a me p l e u r a l mo d e r a d o a sever o as oc i ado a di s ne a ; e n este caso se p u e d e
r e a l i z a r l a e v a c u a c i n de I 5 0 0 c c de l q u i d o p a r a me j o r a r estos s n t o ma s .
L a u t i l i d a d de l a t o r a c o c e nt e s i s es, e n p r i m e r l u g a r , d i f e r e n c i a r e x u d a d o
de t r a s u d a d o . Pa r a e l l o se u t i l i z a r n l os c r i t e r i o s es t abl ec i dos p o r R i c h a r d
L i g h t . ( T a b l a 4 3 . 2 )
Protenas en lquido pleural/protenas en suero > 0,5
LDH** en lquido pleural/LDH en suero > 0,6
LDH de lquido pleural > a 2/3 del lmite superior de LDH
srica , - , *
*La presencia de uno de estos criterios define exudado
**LDH: lctico deshidrogenasa
Lo s c r i t e r i o s de L i g h t t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d mu y al t a p a r a d i a g n o s -
t i c a r e x u d a d o , s i e n d o s u e s p e c i f i c i d a d m s baj a. P o r est o, s i l a s os pecha de
t r a s u d a d o es m u y al t a p e r o l os c r i t e r i o s de L i g h t i n d i c a n e x u d a d o , se p u e d e
r e a l i z a r e l g r a d i e n t e de a l b mi n a e n t r e e l l q u i d o p l e u r a l y l a s a ng r e . U n a
d i f e r e n c i a > 1,2 g / d l i n d i c a r t r a s u d a d o . Es t a s i t u a c i n p u e d e ver se e n p a -
c i ent es c o n I C C t r a t a d o s c o n d i u r t i c o s , cuyos c o mp o n e n t e s d e l l q u i d o
p l e u r a l p u e d e n c o n c e n t r a r s e a l evacuarse l q u i d o c o n l os d i u r t i c o s .
E l aspect o d e l l q u i d o p l e u r a l es mu y i mp o r t a n t e y p u e d e g u i a r e l d i a g -
n s t i c o y e l t r a t a mi e n t o :
He mor r g i c o: p u e d e de be r s e a u n h e mo t r a x ( h e ma t o c r i t o d e l l q u i d o
p l e u r a l > 5 0 % d e l de l a s a ng r e ) . Se de be h a b i t u a l me n t e a t r a u ma t i s mo s
t o r c i c o s , e n pa c i e nt e s p o l i t r a u ma t i z a d o s , c o n o s i n f r a c t ur a s cost al es. Si
2
5
2
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
e l h e ma t o c r i t o es < 5 0 % p u e d e de be r s e a ne opl a s i a s , t r o mb o e mb o l i s mo
o n e u mo n a .
S i e l as pect o es t u r b i o p u e d e de be r s e a d e t r i t o s o a al t os ni v e l e s de l p i d o s
( q u i l o t r a x ) .
Si e l as pect o es p u r u l e n t o , se t r a t a de u n e mp i e ma y n o ne c e s i t a m s es-
t u d i o q u e e l c u l t i v o . E n ese caso n o hace f al t a e l e x a me n f s i c o q u mi c o y
n o de be s ol i c i t a r s e l a d e t e r mi n a c i n de p H pue s o b s t r u i r e l a pa r a t o de
me d i c i n .
S i se t r a t a de u n t r a s u d a d o , d e b e r d i f e r e n c i a r s e e n t r e i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a , c i r r o s i s h e p t i c a o e mb o l i a p u l m o n a r e n t r e ot r a s causas. E n casos
de u n e x uda do d e b e r n r eal i z ar s e e s t udi o s c o mp l e me n t a r i o s :
Re c u e n t o d i f e r e n c i a l de cl ul as: si hay p r e d o mi n i o de p o l i mo r f o n u c l e a -
res ( > 5 0 % ) se p e n s a r e n d e r r a me p a r a n e u m n i c o o e mb o l i a p u l mo n a r .
S i e l p r e d o m i n i o es de mo n o n u c l e a r e s d e b e r n de s c a r t a r s e p r o c e s o s
c r n i c o s c o mo ne opl a s i a s o t u b e r c u l o s i s . Si e l p r e d o m i n i o es de e o s i n -
filos ( > I O % ) p u e d e de be r s e a l a pr e s e nc i a de s angr e o a i r e e n l a c a v i da d
p l e u r a l . Al g u n a s causas r ar as de e o s i n o f i l i a p l e u r a l s o n l as r e a c c i o ne s a
dr og a s , e x p o s i c i n a asbestos o s n d r o me de Gh u r g - S t r a u s s .
Di r e c t o y c ul t i v o de l qui do p l e u r a l : l a i d e n t i f i c a c i n de ba c t e r i a s e n e l
l q u i d o p l e u r a l de u n d e r r a me p a r a n e u m n i c o i n d i c a q u e es c o mp l i c a d o
e i mp l i c a l a c o l o c a c i n de u n t u b o de d r e n a j e p l e u r a l . E n l a t u b e r c u l o s i s
r a r a me n t e se i d e n t i f i c a e l b a c i l o e n e l e x a me n d i r e c t o , si se s os pecha d e -
b e r s ol i c i t a r s e e l c u l t i v o q u e mu e s t r a u n a s e n s i b i l i d a d al go ma y o r o b i e n
r e c u r r i r a l a b i o p s i a p l e u r a l o a l a d e t e r mi n a c i n de a d e n o s i n a de a mi na s a
( A D A ) e n e l l q u i d o , estas l t i ma s de ma y o r s e n s i b i l i d a d q u e e l e x a me n
b a c t e r i o l g i c o d e l l q u i d o p a r a d e t e r mi n a r l a e t i o l o g a t u b e r c u l o s a de
u n d e r r a me .
Ni v e l de g l uc o s a e n l qui do p l e u r a l : c u a n d o es b a j o ( < 6 0 mg / d i ) suel e
i n d i c a r l a p r e s e n c i a de u n d e r r a me p a r a n e u m n i c o c o mp l i c a d o . P e r o
t a mb i n p u e d e n e n c o n t r a r s e v a l or e s de s c e ndi do s e n casos de ne opl a s i a s ,
e n f e r me d a d e s d e l c o l g e n o , t u b e r c u l o s i s y n e u mo t o r a x .
R A L P A R A NE UMl d C OC OMP UC A OO
Presencia de pus macroscpica
pH del lquido pleural < 7,1
Examen directo para grmenes positivo
Glucosa < 40mg/dl
LDH lquido pleural > 1 000 Ul/l
Neumonologa
2
53^
GRFI CO 434: ALGORI TMO DI AGNSTI CO Y MANEJ O DEL DERRAME PLEURAL
T I ENE S U F I C I E NT E L Q U I D O P A RA SER
P U N Z A D O : > 1 0 M MEN RX. D E C B I T O L AT ERAL |
( E X U D A D O j
RECUENT O DI F E R E NC I A L D E C L U L A S
GL UCOSA ; PH
DI RECT O - CULT I VO
TRASUDADO
TRATAR ICC,
CI RROSI S,
S N D R O ME N E F R T I C O
S
Drenaje
( TIENE CRI TERI O PE DRENAJE? J
Ir
no)
PREDOMI NI O MONONUCLEAR
MA R C A D O R E S P A RA TBC (ADA)
CI T OL OG A - CI T OME T R A DE F L UJ O
B I O P S I A DE P L E URA
PREDOMI NI O POLI MORFONUCLEAR
N E U MO N A
T R O M B O E M B O L I S M O
Adaptado de Light RV. N Engl. J Med 2002; 346:1971.
. Ci t ol og a d e l l qui do p l e u r a l : l a c i t o l o g a es u n m t o d o p o c o c os t os o y
r p i d o . E n caso de s os pechar s e l a pr e s e nc i a de l i n f o ma p o d r s o l i c i t a r s e
c i t o me t r a de flujo d e l l q u i d o p l e u r a l .
Ma r c a d o r e s de t u b e r c u l o s i s e n e l l qui do p l e u r a l : U n v a l o r de a d e n o -
s i na d e a mi na s a ( A D A ) > 4 0 U I / L t i e n e al t a e s p e c i f i c i d a d . U n v a l o r de
i n t e r f e r n al f a > 1 4 0 p g / ml t i e n e u n v a l o r s i mi l a r .
2
54 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
B i o p s i a de p l e u r a : De b e r e a l i z a r s e e n caso de i n f l a ma c i o n e s c r n i c a s
( p r e d o m i n i o mo n o n u c l e a r y c l ni c a c o mp a t i b l e ) s i l o q u e se s os pecha es
t u b e r c u l o s i s o ne o p l a s i a . L a b i o p s i a a ci egas t i e n e b a j o r d i t o d i a g n s -
t i c o , q u e a u me n t a c o n l as mue s t r a s r e p e t i d a s . Me j o r r e s u l t a d o t i e n e l a
v i d e o t o r a c o s c o p i a c o n b i o p s i a d i r i g i d a a las z onas ma c r o s c p i c a me n t e
al t e r adas . O t r a o p c i n es l a b i o p s i a me d i a n t e t o r a c o t o m a m n i ma o a
c i e l o a b i e r t o .
C i e r t o s d e r r a me s p a r a n e u m n i c o s e v o l u c i o n a n al e mp i e ma ( pus e n l a
c a v i da d p l e u r a l ) . E l d i a g n s t i c o t e mp r a n o y e l t r a t a mi e n t o a de c ua do s o n
i mp r e s c i n d i b l e s p a r a e v i t a r l a o r g a n i z a c i n d e l e mp i e ma ( t a b i c a mi e n t o ,
a dhe r e nc i a s ) q u e t e n d r r e p e r c u s i o n e s i nf e c t o l g i c a s y f u n c i o n a l e s . Es t os
d e r r a me s d e b e n ser d r e n a d o s .
Bi bl i ogr af a:
Porcel JM, R Light. "Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults". Am Fam Physician
2006;73:1211-20.
Light, RW. "Pleural Effusion. Clinical Practice". N EnglJ Med 2002;346:1971.
Broaddus VC, RW Light. "What is the origin of pleural transudates and exudates?" Chest
1992;102:658.
Shinto RA, RW Light. "Effect of diuresis on the characteristics of pleural fluid in patients
with congestive heart failure". Am j Med 1990;88:230.
Parodi, R etal. "Derrame pleural: valor de la toracocentesis di agnsti ca. Estudio de 55
casos". RevArg Med 2001;3:133 Supl. 1.
Porcel JM, M Vives. "Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effu-
sions". Chest 2003;124:978-83.
44. Neumotorax
WALTER GARDEEZ
Defi ni ci n
Es l a p r e s e n c i a de a i r e e n e l e s pac i o p l e u r a l c o n c o l a ps o s e c u n d a r i o d e l
p u l m n .
Cl asi fi caci n
E l n e u mo t o r a x p u e d e ser e s p o n t n e o o t r a u m t i c o . E l e s p o n t n e o o c u r r e
s i n t r a u ma t i s mo o causa o bv i a , y p u e d e ser p r i m a r i o ( c u a n d o se p r o d u c e e n
pe r s onas sanas) o s e c u nd a r i o ( c u a n d o o c u r r e e n pe r s onas c o n e nf e r me da de s
q u e a f e c t a n el p u l m n ) .
Neumonologa
2
5 5 /
Fi si opatol og a
L a p r e s i n d e n t r o d e l es pac i o p l e u r a l es ne g a t i v a c o n r e s pe c t o a l a p r e s i n
a l v e ol a r d u r a n t e t o d o e l c i c l o r e s p i r a t o r i o . P o r l o t a n t o , e l a i r e pasa d e l
a l v o l o a l e s pac i o p l e u r a l c u a n d o se d e s a r r o l l a u n a c o mu n i c a c i n e n t r e
a mb o s , has t a q u e l as p r e s i o n e s se i g u a l a n o l a c o mu n i c a c i n se c i e r r a . L o
mi s mo s ucede c o n u n a c o mu n i c a c i n e n t r e l a p a r e d d e l t r a x y l a c a v i da d
p l e u r a l . E l n e u mo t o r a x p r o d u c e u n a d i s mi n u c i n de l a c a pa c i da d v i t a l y de
l a p r e s i n a r t e r i a l de o x g e n o .
Neumotorax espont neo primario
Es m s f r e c u e n t e e n e l sexo ma s c u l i n o ( 6 a i ) y e n t r e l os 2 0 y 4 0 a o s de
e da d. T i e n e u n a i n c i d e n c i a a p r o x i ma d a de 7 a 9 p o r I OO OOO h a b i t a n t e s /
a o . O c u r r e e n pe r s ona s al tas y del gadas c o n ma y o r f r e c u e nc i a . E l h b i t o de
f u ma r a u me n t a e l r i e s g o . L a causa p r e d o mi n a n t e es l a r u p t u r a de a mp o l l a s
o b u l l a s s u b p l e u r a l e s e n l a p o r c i n a p i c a l de l os l b u l o s s u p e r i o r e s . L a tasa
de r e c i d i v a es de a l r e d e d o r d e l 2 5 % ; est o h a b i t u a l me n t e o c u r r e d e n t r o de
l os dos a o s d e l p r i m e r e p i s o d i o y e n e l mi s mo l a d o .
Neumotorax espont neo secundario
C u a l q u i e r e n f e r me d a d p u l m o n a r q u e p u e d a c o n d u c i r a l a r u p t u r a d e l
p u l m n p u e d e p r o d u c i r n e u mo t o r a x , p e r o l a e n f e r me d a d p u l m o n a r o b s -
t r u c t i v a c r n i c a ( E P O C ) es l a causa m s f r e c u e n t e .
E n f e r me d a d e s a s o c i a da s a n e u m o t o r a x e s p o n t n e o s e c u n d a r i o :
E P O C ( e n f i s e ma , b r o n q u i t i s c r n i c a )
T u b e r c u l o s i s
Sa r c o i do s i s
F i b r o s i s p u l m o n a r
C n c e r
Abs c es o de p u l m n
E mb o l i a p u l m o n a r
A s ma
Hi s t i o c i t o s i s X
L i n f a n g i o l e i mi o ma t o s i s
F i b r o s i s qu s t i c a
S I D A
N e u mo n a p o r Pneumocystis carinii
Neumotorax t r aumt i co
Pue de ser i a t r g e n o o p o r t r a u ma t i s mo t o r c i c o , p e n e t r a n t e o n o . E l i a -
t r g e n o o c u r r e d u r a n t e u n p r o c e d i mi e n t o i nv a s i v o c o mo t o r a c o c e nt e s i s ,
^5*> G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
biopsia pl eural con aguja, aspiracin pul monar percutnea, biopsia trans-
bronqui al , cateterizacin venosa central, asistencia respiratoria mecnica,
etc. Los traumatismos penetrantes de trax producen un neumotorax al
permi ti r que el aire entre directamente en la cavidad pl eural a travs de la
pared del trax; si se penetra la pl eura visceral, el aire puede escapar del
rbol traqueobronqui al . Tambin es un hallazgo frecuente en pacientes
con traumatismos cerrados de trax.
Cuadro cl ni co
Los sntomas del neumotorax son dol or torcico y disnea ( 9 5 % de los
pacientes). E l dolor es agudo, localizado en el hemitrax afectado y t-
picamente pleurtico. Puede haber adems tos, hemoptisis y ortopnea,
pero son raros.
E l examen fsico revela taquicardia, taquipnea, expansin torcica asim-
trica, hi personori dad y disminucin o abolicin del murmul l o vesicular
del lado afectado. Los neumotorax pequeos (< 2 0 % ) habitualmente no
son detectables en el examen fsico.
E n los pacientes con E P O C , i ncl uso neumotorax grandes pueden ser
difciles de diagnosticar. Una frecuencia cardaca de ms de 1 4 0 latidos
por mi nut o, hipotensin, cianosis o la desviacin de la trquea sugieren
la posibilidad de un neumotorax a tensin.
Exmenes complementarios
Ob l i g a t o r i o : Radiografa de trax
Opt a t i v os : Laboratori o general con gases en sangre, T A C de trax
E l neumotorax se diagnostica por la visualizacin de la separacin del
borde externo de la pl eura visceral (y del pulmn) de la pl eura parietal (y
de la pared del trax) y la ausencia de trama pul monar en ese espacio. E n
los neumotorax pequeos, donde algunas veces es difcil observar el borde
pl eural , puede verse ms fcilmente con una radiografa tomada al final de
una espiracin mxima. *
Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse
con un neumotorax. E l neumotorax con una adherencia pl eural tambin
puede si mul ar una bulla o ampolla pul monar. Puede ser necesaria en estos
casos una T A C para el diagnstico diferencial.
Ta ma o de l n e u mo t o r a x : Una forma rpida y prctica es la utilizacin
de la divisin en neumotorax pequeos y grandes dependiente de la presencia de
un borde visible < de 2 cm > de 2 cm entre el margen pul monar y la pared
torcica.
Neumonooga
2
5 7 ^
agnsti co diferencial
Cri si s asmtica
Exacerbacin de E P O C
Neumopata aguda infecciosa
Cardiopata isqumica
Tromboembol i smo pul monar
ra lamiente
2 manejo del neumotorax se centra en la evacuacin del aire del espacio
ileural y en prevenir las recurrenci as.
E n los casos de n e u mo t o r a x t raumt i cos la conducta i ni ci al consiste en
realizar una evaluacin clnica, control de los parmetros hemodinmicos
y consulta urgente a ciruga torcica. Como tratamiento inicial puede ser
til el aporte de oxgeno suplementario y analgesia endovenosa (por ejemplo
diclofenac 75 mg) a travs de va perifrica para hidratacin parenteral.
E n el n e u mo t o r a x espont neo depender la conducta i ni ci al del tamao
y del cuadro clnico:
. Cuando el neumotorax es pequeo, unilateral y con pacientes asinto-
mticos o con mnima sintomatologa la indicacin es reposo y obser-
vacin. Se debe realizar control radiogrfico en 2 4 horas. E n algunos
servicios de emergencia la conducta es pri mero observar por 6 horas
en sala de guardia y si no hay cambios se otorga el alta.
. Cuando el neumotorax es grande (> 1 5%) adems de realizarse las medi -
das generales, debe solicitarse la consulta urgente con ciruga torcica.
La indicacin es el drenaje, ya sea por aspiracin simple con catter o
colocacin de un tubo torcico de drenaje bajo agua.
. E l tratamiento quirrgico est indicado cuando las tcnicas antedichas
fracasan, con persistencia o repeticin del neumotorax.
E l n e u mo t o r a x a t ens i n es una emergencia mdica, ocurre cuando la
pl eura visceral o parietal se rompe de manera tal que se forma una vlvula
en sentido nico. Este mecanismo permite el pasaje de aire durante la
inspiracin y lo atrapa en la cavidad pl eural en la espiracin.
. E l paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensin. E l
movimiento del hemidiafragma homolateral est muy di smi nui do.
. Cuando se considera el diagnstico de neumotorax a tensin, es con-
veniente la confirmacin por la radiografa de trax, si el tiempo lo
permite.
. E l paciente debe reci bi r una concentracin alta de oxgeno y debe
insertarse una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal
anteri or lnea medioclavicular del lado del neumotorax.
258 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
* La aguja debe conectarse a una j eri nga parcialmente llena con solucin
fisiolgica estril.
E l aire que burbujea a travs del lquido confirma el diagnstico. Luego
se debe preparar al paciente para la colocacin de tubo de drenaje bajo
agua, por el cirujano torcico.
DI S NE A Y/O L N E A P L E URA L > 2 C M
E N LA R A D I O G R A F A DE T R A X
S
DN C<
: T ORI
i
A S P I R A C I N C O N A G U J A
SA T I SF A CT ORI O?
NO |
CONS UL T A C O N C I R U G A T O R C I C A
PARA C O L O C A C I N DE T U B O DE DRE NA J E
NO
y
EVALUAR AL T A
Y/O C O N T R O L
Bi bl i ograf a
Jenkinson, SG. "Pneumothorax". Clin Chest Med 1985;6:153-161.
Sahn SA, JE Heffner. "Spontaneus pneumothorax". NEngl}Med 2000;342:868-874.
Henry M, Arnold T, Harvey J. "BTS guidelines for the management of spontaneus pneumo-
thorax". 777orax2003;58(Suppl ll):39-52.
Peters J, E Sako. "Pnemothorax". En: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA etal. Pulmonary
Diseases and Disorders. Philadelphia: A/lcGrau-Hill, 1998.
Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren. "Current aspects of spontaneus pneumotho-
rax". Eur Respir 1997;10:1372-1379.
45. Exacerbacin de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
GAST N CHI GANER
Def i ni ci n
Empeorami ento de los sntomas respiratorio de comienzo agudo, acompa-
ado de una disminucin de la funcin pul monar. No existe una definicin
de exacerbacin ampliamente aceptada, la mayora de las definiciones p u -
blicadas menci onan alguna combinacin de tres hallazgos clnicos:
Neumonologa
2
5 9
1. Aument o de la disnea
2 . Esputo purul ento
3 . Incremento en el vol umen de la expectoracin
Factores precipitantes
Infecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumona
T E P , neumotorax
Contami nantes ambientales
Infarto de mi ocardi o, arritmias
Exceso de medicacin sedante,fi-bloqueantes
Di agnst i co diferencial
Isquemia miocrdica
Insufi ci enci a cardaca congestiva
Tromboembol i smo de pulmn
Broncoaspiracin recurrente
Estudios complementarios
Laboratorio general: hemograma, glucemia, funcin renal y electrlitos
Estado cido base y gasometra arterial
Radiografa de trax
El ectrocardi ograma
Pruebas de funcin pul monar (pico flujo espiratorio, espirometra)
Examen de esputo
Criterios de i nt er naci n
Marcado i ncremento de la disnea
Fracaso al tratamiento mdico instituido (mayor hi poxemi a o acidosis
respiratoria) o aparicin de arritmias
Comorbi l i dades significativas, edad avanzada
Insuficiente contencin en el domi ci l i o con i mposi bi l i dad de realizar
correctamente el tratamiento
Incapacidad para cami nar en su domi ci l i o, comer o dormi r debido a la
disnea
Criterios de i nt er naci n en UTI:
Alteracin del nivel de conci enci a
Hi poxemi a ( PaO < 5 0 mmHg ) , hi percapni a ( PaCO^ > 7 0 mmHg) o
acidosis ( pH < 7>3) con tratamiento mdico
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
Ox i g e n o t e r a p i a :
Se debe lograr una PaO^ entre 6 0 - 6 5 m m H g , con una saturacin
de oxgeno mayor al 9 0 % . Se prefiere las mscaras tipo Vent ur i con
F i O conocidas. Tambin cnulas nasales o mscaras faciales. Evi tar
2
la retencin de monxido de carbono con F i O altas.
2
Ag o ni s t a s s2 adrenrgi cos i n h a l a t o r i o s (Salbutamol):
Producen rpida broncodilatacin. Va nebulizador o i nhal ador con
cmara espaciadora. De reserva la va subcutnea.
Dosi s: 1 8 0 mcg ( 2 puff) con el i nhal ador 2, 5~5
m
g ( l O - 2 0 gotas)
con el nebul i zador di l ui do en 3 c m
3
de suero fisiolgico, cada una a
dos horas. Pudindose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta
clnica. La nebulizacin conti nua no mostr beneficios.
Ant i c ol i nr gi c os ( Bromuro de Iprat ropi o):
Pueden utilizarse en combinacin con los agonistas 2 adrenrgicos
para i ncrementar la brocodilatacin.
Va nebul i zador: 2 , 5 nd ( 5 0 0 mc g ) / 2 " 4 hs. 2 puf f ( 3 6 mc g) / 2 ~4
hs.
C o r t i c o i d e s :
Va parenteral: Hi drocort i sona 5 0 - 2 0 0 mg/ 6- 8 hs.
Ant i bi t i c os :
Acel eran la recuperacin del flujo pico espiratorio y di smi nuyen la
severidad del cuadro.
No es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al i ni ci o
del tratamiento.
Se i ndi ca un curso de I O das de Amoxi ci l i na ( 5 0 0 mg/8 hs. va oral ),
Doxi ci cl i na ( l OO mg/l 2 hs. va oral) o Tri metropri ma-Sul fametoxazol
( 1 6 0 / 8 0 0 mg/12 hs. va oral)
Ag e nt e s mu c o qui n t i c os :
Hay poca evidencia con mucolticos (N-Acetil-Cistena).
La kinesioterapia puede aumentar el broncoespasmo, por lo que no
se i ndi ca de ruti na.
Me t i l x a n t i n a s (Ami nof i l i na y Teof i l i na):
No estn recomendadas para el manejo agudo.
Ve nt i l a c i n mecni ca:
Se i ndi ca cuando la hi percapni a se asocia con depresin del sensorio,
acidemia profunda o arritmias.
Puede ser la convencional o a travs de una ventilacin no invasiva con
presin positiva.
Neumonolora
Bi bl i ograf a
Gene R, Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schiavi E Grupo de Consenso
de EPOC. "Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica".
Medicina (Buenos Aires) 2003;63:419-446.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM et al "Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary". Am J Respir Crt Care Med
2001;163:1256.
Barnes, Pj. "Chronic obstructive pulmonary disease". N Engl J Med 2000;343:269.
"Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/
ERS position paper". Eur Respir f. 2004;23(6):932-46.
"Recommendations for the management of COPD". Chest 2000;117(2 Suppl):23S-8S.
"BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guide-
lines Group ofthe Standards ofCare Committee ofthe BTS". Thorax. 1997;52 Suppl 5:51-28.
"Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary dis-
ease. American Thoracic Society". Am j Respir Crit Care Med 1995;152(52):S77-121.
Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB etal. "Optimal assessment andmanagement of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Forc". Eur
Respir J 1995;8(8):1398-420.
Figueroa Casas, jC. "Enfermedad pulmonar y obstructiva crnica". En: Battagliotti C, A Gre-
ca. Teraputica Clnica. 1

ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005;102-110.


JAVI ER SOSA
Def i ni ci n
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area asociada con hiperreactividad
bronqui al , limitacin reversible al flujo areo y sntomas respiratorios.
Todos los pacientes con asma tienen riesgo de presentar exacerbaciones
caracterizadas por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica
y tos, caractersticamente en la noche o en las primeras horas de la maana.
Las exacerbaciones del asma son agudas, pero su comienzo puede ser
rpido o presentarse en forma gradual.
La crisis asmtica es una emergencia que debe ser diagnosticadaj tratada en forma
inmediata.
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Factores desencadenantes
Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales)
Exposicin a alrgenos ambientales (plenes, hongos, pelos de perros y
gatos)
Ej erci ci o fsico
Frmacos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.)
Reflujo gastr o esofgico
Cambi os climticos, comidas, aditivos
Menstruacin y embarazo
Objetivos di agnst i cos
Evaluar la severidad de la exacerbacin
Eval uar el estado general del paciente
Identificar complicaciones
Detectar actual o i nmi nent e insuficiencia respiratoria
Di agnst i cos diferenciales
Insufi ci enci a cardaca congestiva
Exacerbacin de enfermedad pul monar obstructiva crnica ( E P O C )
Obstruccin de la va respiratoria superi or
Neumona
Tromboembol i smo de pulmn ( T EP)
Disfuncin de las cuerdas vocales
Eval uaci n
Al examen fsico el hallazgo ms frecuente es la presencia de sibilancias
en la auscultacin; si n embargo algunas personas pueden tener una aus-
cultacin normal pero con significativa limitacin al flujo areo cuando
se mide objetivamente. E n la crisis asmtica severa, las sibilancias pueden
estar ausentes. E n los pacientes en este estado, otros signos clnicos refle-
j an la gravedad, tales como cianosis, dificultad para hablar, taquicardia,
hiperinsuflacin torcica, uso de msculos accesorios, tiraje intercostal,
depresin del sensorio y sndrome confusional.
E l v o l ume n espi rat ori o forzado del I
o
segundo ( V E F ^ y pi co fl uj o
espi rat ori o ( P F E ) son de ayuda para reconocer el grado de obstruccin
de la va area. E l P F E expresado como porcentaje del mejor valor previo
del paciente es muy til clnicamente.
Oximetra de pul so: es necesaria para detectar hi poxemi a. E l objetivo es
mantener una saturacin de oxgeno (Sat. 0 2 ) > 9 0 % .
Radiografa de trax: no es necesaria en forma rut i nari a. Solicitarla si
Neumonologa
2
^ f
se sospecha neumona, enfisema subcutneo, dolor torcico pleurtico
o falla en el tratamiento.
Gases e n sangre ar t e r i al : habi tual mente no es necesari o sol icitarl os
antes de i ni ci ar tratamiento. Estn indicados en pacientes con Sat. 0 2 <
9 0 % , para evaluar PaCO^ en pacientes con sospecha de hipoventilacin
o que presenten otras caractersticas de gravedad. Las alteraciones ms
frecuentemente observadas son hi poxemi a, hi pocapni a con alcalosis
respiratoria.
Recuento de glbulos bl ancos: puede ser necesario en pacientes con fiebre
o esputo purulento. La leucocitosis moderada es comn en exacerbaciones
asmticas y en pacientes tratados con corticoides.
TABLA 46. 1: SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES ASMTI CAS
Andar
I
Pa..afos
Normal
Aumentada
No habitualmente
Moderadas
Fin espiracin
<100
Normal
< 45 mm Hg
> 95%
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Sentado
. . ^ , ^ r . . ^ n r ^ . i m , _ . f T r .
Hablando
Frases Palabras
Normal Disminuida
Aumentada A menudo
> 30/min
Habitualmente Habitualmente
Audibles Habitualmente
Insp-Esp audibles
100-120 >120
60-80% < 60%
10-25 mmHg > 25 mmHg
>60 mmHg
< 45 mmHg
91-95%
< 60 mmHg
Posible cianosis
> 45 mmHg
Posible falla
respiratoria
< 90%
Confuso
Movimiento traco-
abdominal paradjico
Bradicardia
Su ausencia sugiere
fatiga de mscul os
respiratorios
Tratamiento
I. Oxgeno: la hi poxemi a es produci da por alteracin de la relacin vent i -
lacin/perfusin y normalmente corrige con incrementos moderados en
la fraccin i nspi rada de O ( F i O ) . Debe mantenerse una saturacin O
> 9 0 % ( 9 5 % en mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad car-
daca). E n pacientes retenedores de monxido de carbono, especialmente
aquellos con E P O C , el aporte de oxgeno a altas concentraciones puede
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
ser peligroso, ya que al el i mi nar la hipoxemia se pierde un importante
estmulo para la ventilacin, causando hipoventilacin con mayor ret en-
cin de monxido de carbono e incluso depresin del sensorio y hasta
estados de coma.
2. Agonistas k^ de accin corta nebul izados: es la medida ms importante
para revertir la obstruccin de la va area. Salbutamol es el ms usado,
tiene un inicio de accin de 5 minutos y una duracin de accin de 6 horas.
Las dosis e intervalos de dosificacin deben ser individualizados usando
mediciones objetivas de la obstruccin de la va area. Gomo gua: salbu-
tamol 2, 5 " 5
m
g ( l O - 2 0 gotas) cada 2O minutos como tratamiento i ni ci al .
La presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos
de toxicidad. La administracin continua de agonistas fi^puede ser efectiva
en obstrucciones severas.
3 . Gl ucocort i coi des: actan disminuyendo la inflamacin. Las dosis de
corticoides va oral han mostrado ser tan efectivas y menos costosas que
dosis equivalentes de corticoides intravenosos. Requi eren de 6 a 2 4 horas
para mejorar la funcin pul monar. Se i ndi ca predni sona 4 0 - 6 0 mgpor
va oral o hi drocorti sona 4 0 0 - 8 0 0 mg/da ( I O O - 2 0 0 mg c/6 hs. ) por
va E V durante 7 a 14 das.
4 . Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio nebulizado ( 0 , 5 mg c / 4 - 6
hs. ) tiene un efecto broncodi l atador adicional en obstrucciones severas
de la va area.
5. Met i l xant i nas: teofilina como monoterapia es i nf eri or a los agonistas
&2 en el tratamiento de la crisis asmtica y la adicin de ami nonl i na i n -
travenosa no confiere beneficios significativos. E l uso de teofilina debe
reservarse para pacientes que no responden a la teraputica i ni ci al . Dosis
de ami nonl i na: 5 mg/kg de carga a pasar en 3O mi nutos E V seguido de
una infusin de 0 , 5 - 0 , 7 mg/kg/hora.
6. Adr e na l i na : la administracin subcutnea o i ntramuscul ar puede estar
indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede ser usada
en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas Js^ no estn di spo-
nibles. Dosi s: adrenal ina 1:1 OOO ( i mg/mi) 0 , 3 - 0 , 5 mg c / 2 0 minutos
por 3 dosis.
7. Sulfato de magnesi o: la evidencia actual no recomi enda su uso en forma
rut i nari a en las exacerbaciones asmticas. Puede ser til en pacientes
c o n V E F i 2 5
_
3 % del terico y en quienes no responden al tratamiento
i ni ci al . Se admi ni stran 2 g intravenosos c / 2 0 mi nutos.
8 . Antibiticos: no se usan en forma ruti nari a. Se i ndi can si hay evidencia
de una infeccin bacteriana.
Neumom
EVALUACI N I NI CI AL:
HI ST ORI A C L NI C A (HC): C O MI E N Z O Y S E V E R I DA D D EL OS S N T O M A S , M E D I C A C I N A C T UA L ,
H O S P I T A L I Z A C I O N E S PRE V I AS
E X AME N F S I CO (EF): A P A R I E N C I A GE NE RA L , A U S C U L T A C I N , U S O DE M S C U L O S A C C E S O R I O S ,
F RE CUE NCI A C A R D A C A Y R E S P I R A T OR I A
PEF o VEF, S A T U R A C I N DE O X G E N O , G A S E S EN S A N G R E A RT E RI A L E N LAC R I S I S SEVERA
TRATAMI ENTO I NI CI AL:
A G O N I S T A S (32 DE CORT A A C C I N N E B U L I Z A D O S , U N A D O S I S C A D A 20 M I N U T O S POR U N A H O R A
OX GE NO H A S T A A L C A NZ A R U N A S A T U R A C I N 02 > 90%
GL UC OC OR T I C OI DE S S I N O HAY R E S P UE S T A I N ME D I A T A , Sl ELP A CI E NT E R E C I E NT E ME NT E T O M
C O R T I C O I D E S VO O Sl EL E P I S O D I O ES SE V E RO
REPETIR EVALUACI N:
EXAMEN F S I C O, PEF o VEF, S A T U R A C I N 0,
EXACERBACI N MODERADA
PEF 60- 80% S O B R E V A L OR T E R I C O O ME J OR
D E T E R MI N A C I N I N D I V I D U A L
EF: S N T O M A S M O D E R A D O S
AGONI ST AS (32 Y A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
C A D A 60 M I N
GL UCOCORT I COI DE S S I S T M I C O S
CONT I NUAR T R A T A MI E N T O 1-3 H O R A S S I HAY
ME J OR A
EXACERBACI N SEVERA
PEF < 60% S O B R E V A L OR T E R I C O O ME J OR
D E T E R MI N A C I N I N D I V I D U A L
EF: S N T O M A S S E V E R OS
HC: P A C I E NT E S DE A L T O R I E S G O
SI N ME J OR A L U E GO DE L T R A T A MI E N T O I N I C I A L
AGONI ST AS (B2 Y A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
OX GENO
GL UCOCORT I COI DE S S I S T M I C O S
CONSI DE RAR A G O N I S T A S (32 SC, I Mo IV
CONSI DE RAR ME T I L X A N T I N A S IV
BUENA RESPUESTA
RESPUEST A S O S T E N I D A
D E S P U S DE 60 M I N D E L
L T I M O T R A T A MI E N T O
EF: N O R M A L
PEF > 70%
S A T U R A C I N 02> 90%
RESPUESTA I NCOMPLETA EN 1-2 HORAS
HC: P A C I E NT E S DE A L T O R I E S G O
EF: S N T O M A S LEVES A M O D E R A D O S
o PEF < 70%
o SAT. 0 S I N ME J OR A
ALTA
T RAT AMI ENT O C O N
A G O N I S T A S P2
I N H A L A D O S
CONSI DERAR
G L U C O C O R T I C O I D E S
OR A L E S
E DU C A C I N DE L
P A CI E NT E
Y
I NTERNACI N ENSALA GENERAL
AGONI ST AS P2 I N H A L A D O S
A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
GL U C OC OR T I C OI DE S S I S T M I C O S
OX GENO
CONSI DE RAR ME T I L X A N T I N A
I N T R A V E N O S A
MO N I T O R PEF o VEF, SAT. 02 ,
P U L S O
POBRE RESPUESTA EN1 HORA
HC: P A C I E NT E S DE A L T O R I E S GO
EF: S N T O M A S S E V E ROS ,
S O MN O L E N C I A , C O N F U S I N
PEF< 30%
PaC02 > 45 M M H G
I NTERNACI N EN UT1
A GONI ST A S (32 I N H A L A D O S + A N T I C O L I N R G I C O S
GL UCOCORT I COI DE S I N T R A V E N O S O S
CONSI DE RAR A G O N I S T A S P2 SC, I Mo IV
CONSI DE RAR ME T I L X A N T I N A S IV
OX GENO
POSI BL E I N T U B A C I N Y A S I S T E N C I A M E C N I C A
R E S P I R A T OR I A
ALT A
SL EL PEF > 60% S O B R E V A L OR T E R I C O O
ME J OR D E T E R MI N A C I N I N D I V I D U A L
I N T E R N A C I N E N UTi I
Sl N O HAY ME J OR A EN 6-12 H O R A S i
2 6 6 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bi bl i ograf a
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. "Acute Asthma in Adults". Chest 2004;125:1081-1102.
Phipps P, CS Garrard. "Acute severe asthma in the intensive care unit". Thorax 2003;58:81-88.
Me Fadden, ER jr. "Acute Severe Asthma". Am J RespirCrit Care Med 2003;168:740-759.
"Global Strategy for Asthma Management and Prevention". Updated 2005. Disponible en
<www.ginasthma.org> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
"British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society". Revised edi-
tion November 2005. Disponible en <www.sign.ac.uk>
Nannini, LJ. "Asma bronquial". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1- ed. Rosa-
rio, Argentina: Corpus, 2005;91-101.
47. Hemoptisis
ROBERTO PARODI Y GONZALO CHORZEPA
Defi ni ci n
Expulsin con la tos de sangre subgltica.
Cuadro cl ni co
Puede presentarse con esputo hemoptoico (hilos de sangre mezclado con
secreciones respiratorias) o bi en con hemoptisis franca (expectoracin de
sangre pura). Debe realizarse una exhaustiva historia clnica y examen fsico,
para la aproximacin diagnstica interesan datos como edad, historia de
tabaquismo, duracin de la hemoptisis, asociacin con sntomas de br on-
quitis aguda o exacerbacin de bronqui ti s crnica.
Causas ms frecuentes:
Bronquiectasias y bronqui ti s crnica (frecuentemente relacionada con
sobreinfecciones)
Tubercul osi s pul monar
Neoplasias (sangrados no muy abundantes hasta estadios avanzados)
Tromboembol i smo pul monar con infarto de pulmn
Estenosis mi tral
Insufi ci enci a cardaca
Di agnst i cos diferenciales
Es importante diferenciar la sangre procedente de la va area subgltica de
la proveniente del tracto digestivo o de la regin orofarngea. La historia
clnica ayuda en esta diferenciacin. (Tabl a 4 7 . i )
Neumonologa
2
&7JI
TABLA 47. 1: DI AGNSTI CO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTI SI S Y HEMATEMES S
Rojo y espumoso
Tos, dolor costal, fiebre expectoraci n
purulenta
Saliva
EPOC*, cncer de pul mn,
tuberculosis, absceso de pul mn
Posible asfixia
Alcalino
Rara
No
Broncofibroscopia
Rojo, oscuro o negro
Nuseas, vmi t os, dolor
abdominal, pirosis
Restos alimentarios
lcera, ingesta de AINEs**,
hepatopata crnica
Raro
ci do
Muy frecuente
Habitualmente s
Endoscopia digestiva alta
*EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
**AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Exmenes complementarios
ESTUDIOS INICIALES
Radi ograf a de trax frente y perfil
L a b o r a t o r i o : hemograma, recuento de plaquetas, gases en sangre arterial,
funcin renal y heptica, tiempo de prot rombi na y K P T T , tiempo de
sangra, grupo sanguneo y factor Rh
E l e c t r o c a r d i o g r a ma : en caso de sospechar origen cardaco de la hemop-
tisis
E x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o de e s put o para grmenes comunes, bacilos
cido-alcohol resistentes y hongos
Ci t ol og a de esputo ante sospecha de cncer
B r o n c o f i b r o s c o p i a : localiza sitio de sangrado, detecta etiologa, permite
tomar biopsias de lesiones sospechosas y adems bri nda opcin terapu-
tica.
C e n t e l l o g r a ma vent i l ac i n per f us i n: en caso de sospechar t rombo-
embolismo pul monar ( T E P )
Angi ograf a: tiene uti l i dad en la confirmacin diagnstica de T E P y per-
mite detectar malformaciones arteriovenosas.
T A C t rax de a l t a res ol uci n: puede aportar datos ante la sospecha de
bronquiectasias o malformaciones arteriovenosas, como tambin detectar
lesiones neoplsicas no aparentes en al radiografa.
SIGNOS DE ALARMA
Di snea importante
Prdida de ms de 6 0 0 cc de sangre en 2 4
a
4
o
* hs.
Rapidez de sangrado ms de 1 5 0 cc/hora
Signos o sntomas de hipovolemia
As f i x i a
2 6 8 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Criterios de i nt er naci n:
Debe ser i nternado en Uni dad de Terapi a Intensiva todo paciente con
hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o con compromi so hemo-
dinmico.
R e c o r d a r q u e e l me c a n i s mo de m u e r t e m s c o m n e n u n a h e m o p -
t i s i s masi va es l a asfixia y no l a hi povol emi a.
Fracaso del tratamiento conservador ai 4
o
da con
persistencia del sangrado
Hemorragia unilateral (lobar o segmentaria)
Reserva funcional para tolerar la intervencin propuesta
(toracotoma, l obectom a, neumonectom a)
Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior
a 6 meses
Origen del sangrado desconocido
Reserva funcional pulmonar inadecuada
Coagulopatas
Cardiopatas
Cncer en estadio terminal
Hemorragia pulmonar difusa
Conducta inicial
Caso de sangrado aut ol i mi t ado o con persi st enci a de m ni ma expecto-
racin hemopt oi ca: el paciente debe permanecer en guardia a la espera
de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante
6 a 8 horas. Si la hemoptisis no es cuantificable y no hay sospecha de neo-
plasia, se indicar al paciente consulta ambulatoria.
Caso de sangrado moderado o grave: Tendr que ser valorado por i n -
ternista o neumonlogo para su posible hospitalizacin, y realizacin de
broncofibroscopia.
Tratamiento
1. Ayuno: nada por boca
2 . Posicin de Trendel emburg, decbito lateral ipsilateral. E l paciente
no debe per manecer sentado, ya que esta postura facilita la aspiracin
y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de ocupacin bronqui al
masiva y asfixia.
3. Val orar permeabi l i dad de la va area, teniendo disponible tubo endo-
traqueal, equipo para aspiracin y medicacin para realizar intubacin
endotraqueal
4 . Col ocar dos vas endovenosas perifricas (va venosa central en caso de
inestabilidad hemodinmica o riesgo de sobrecarga de vol umen, para
medi r P VC )
5. Cont r ol de parmetros vitales (presin arterial, frecuencia cardaca,
temperatura, diuresis horari a)
6. Tratami ento del shock hipovolmico
Neumonologa
26
9J
7- Hidratacin parenteral (segn estado hemodinmico).
8. Oxgeno: con mscara al 5 0 % para mantener Pa 02 > de 6 0 mmHg
9. Antitusivos: codena 3 0 mg cada 6 horas va oral , con control gasom-
trico por el riesgo de depresin respiratoria
I O .Ventilacin mecnica: si hay hi percapni a asociada, no se logra alcanzar
el objetivo de PaO^, o el paciente tiene reflejo de la tos alterado
I I . Transfusin: si el hematocrito es me nor de 27 %.
Bi bl i ograf a
Grupo de Trabajo de la SEPAR. "Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante".
Arch. Bronconeumol 1997;33:31-40.
RoigCutillasj, Llrente Fernndez, F.J, etal. "Manejo de la hemoptisis amenazante". En: http://
db.separ.es/cgibin/wdbcgi.exe/separ/separ2003.pkg_publicaciones.muestradoc?p_id_
menu=25.
Snchez Cano, FJ. "Hemoptisis". Guas Clnicas 2002; 2(13).
Weinberger, SE. "Etiology and evaluation of hemoptysis in adults". En: Rose, BD (ed). Up-
ToDate. Weesl ey, MA, UpToDate, 2005.
Lui s CARDONNET
Defi ni ci n
Se presenta i ns uf i ci enci a respi rat ori a cuando el sistema respiratorio no
puede oxigenar adecuadamente la sangre arterial hipoxemia, cuando
no el i mi na el dixido de carbono ( C 0 2 ) hi percapni a o cuando ocurren
ambas cosas. No hay una def i ni ci n universal acerca de los niveles de presin
de oxgeno ( P a 0 2 ) y de anhdrido carbnico ( Pa COs ) en sangre arterial
que definen insuficiencia respiratoria, aunque a menudo se toman como
lmites u n a Pa 02 menor de 6 0 mmHg y una P a C O s mayor de 5 0 mmHg,
en un sujeto que respire aire ambiente. E n la prctica, estos valores deben
analizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.
Eti ol og a y fisiopatologa
Cual qui er componente del sistema respiratorio puede fracasar causando
insuficiencia respiratoria. (Tabl a 48. i )
Cuat ro mecanismos fisiopatolgicos pri mari os producen hi poxemi a:
hipoventilacin, trastornos de la difusin, cortoci rcui tos de sangre venosa
G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
(shunt) y falta de acoplamiento o desigualdades entre l a ventilacin al veo-
l ar y l a perfusin capi l ar ( V / Q ) . Este ltimo incluye el flujo sanguneo a
travs de regiones no ventiladas del pulmn, que es la causa predomi nante
de hipoxemia rebelde que se presenta en la prctica clnica. Adi ci onal mente
se deben considerar la reduccin de la presin inspirada de oxgeno (como
ocurre en las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o humo) y el baj o
contenido de oxgeno en sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia en
condiciones de bajo gasto cardaco.
Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo
S ndrome de Guiilain-Barr, poliomielitis, traumatismos raqu deos
Ttanos, botulismo, miastenia gravis, insecticidas organofosforados,
bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrfica
Cifoescoliosis, trauma, ciruga torcica o abdominal alta
Cuerpo extrao, laringoespasmo, epiglotitis, apnea del sueo obstructiva
Asma/EPOC, enfermedades intersticiales, neumon a, s ndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Tromboembolismo de pul mn, edema pulmonar cardiognico ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
L a hi pe r c apni a depende, casi exclusivamente, de hipoventilacin
alveolar.
Cuadro cl ni co
La insuficiencia respiratoria aguda ( I RA) puede presentarse en pacientes
con un sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalas
preexistentes. Suel en distinguirse las siguientes situaciones:
Enf ermedad pul monar aguda
Sndrome de dificultad respiratoria de adulto ( SDRA)
Trast ornos neuromuscul ares
Enf ermedad pul monar crnica reagudizada
E n las dos primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende
de desigualdades V/ Q; en las enfermedades neuromuscul ares predomi na
la hipoventilacin y ambos mecanismos se combi nan en la I RA secundaria
a exacerbacin de E P O C .
Di agnst i co
El diagnstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinacin de gases
en sangre art eri al . Los signos de hipoxemia (cianosis, confusin, letargo,
taquicardia o bradicardia) son tardos e inespecficos. E l dato clnico ms til
es la valoracin de la f recuenci a respi rat ori a, porque raramente es normal
cuando hay I RA. Son signos de dificultad en la ventilacin la presencia de
Neumonologa
2
7"^J
aleteo nasal, el estridor y la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios
(esternocleidomastoideo y de la pared abdomi nal ). La asincrona traco-
abdominaly la respiracin paradojal i ndi can una severa obstruccin de la va
area o la claudicacin de la bomba respiratoria por fatiga diafragmtica.
Los paci entes c on enf ermedades neuromuscul ares u obstructivas
pueden referi r disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque
los gases en sangre arterial sean normal es. Se encuentran en un estado de
i ns uf i ci enci a respi rat ori a i nmi ne nt e y sbitamente pueden presentar
alteraciones gasomtricas. Es necesario utilizar parmetros mecnicos para
valorar el compromi so del sistema respiratorio. Se requiere determi nar la
capacidad vital ( GV) y/o la presin inspiratoria mxima ( Pi ^^) en el caso
de enfermedades neuromuscul ares y el vol umen espiratorio forzado en el
pri mer segundo ( V E F ^ y/o el pico de flujo espiratorio ( PFE) en las enfer-
medades obstructivas. (Tabl a 4 8 . 2 )
Valoracin de l a hi poxemi a. E l diagnstico definitivo de hi poxemi a se
realiza con la determinacin de P 0 2 en sangre arterial ( P a 0 2 ) . Puede
inferirse con oximetra de pulso, que i nforma la saturacin de O z de la
hemoglobina arterial. La oximetra es til para moni tori zar la evolucin
y la respuesta al tratamiento.
Para evaluar la profundidad de las anomalas en el intercambio gaseoso
se utilizan los ndices de oxigenacin, que rel aci onan la fraccin de O
en el gas i nspi rado ( F i 0 2 ) con la P a 0 2 obtenida. E l ms utilizado es la
relacin P a 0 2 / F i 0 2 . Es prctica y se correlaciona en forma aceptable con
las desigualdades de V/ Q. U n PaO / F i O < 3 0 0 i ndi ca una alteracin
significativa.
Valoracin de l a ventilacin. La hi percapni a evidencia una ventilacin
alveolar insuficiente. E l desarrollo de aci dosi s refleja, adems de la gra-
vedad, la rapi dez en la instalacin del proceso. Cuando el aumento de
la P a C O es lento, en das o semanas, la retencin renal de bicarbonato
2
amortigua su impacto sobre el p H.
Tratamiento
Medi das general es
I . Mant eni mi ent o de una va area abi ert a y l i bre de secreci ones
Fisioterapia y tos asistida
Drenaj e postural
Aspiracin naso-traqueal
Eventualmente intubacin endotraqueal
2 .Hidratacin normal
3. Humidificacin de los gases inhalados
2 7 2 G U A R D I A M D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Ox i g e n o t e r a p i a
1. E l obj et i vo es obtener una P a 0 2 > 6 o mmHg o una saturacin de la Hb
> 9 0 % .
2. Admi ni st rar la menor dos i s de 0 2 que permi ta alcanzar el objetivo
3. Mtodos de administracin:
C n u l a s n a s a l e s : tiles en pacientes que no present en excesiva
taquipnea. Co n un flujo de 0 2 de 2 1/min se sumi ni stra una F i O o
aproximada de 2 8 % .
Mscaras faciales: es preferible utilizar mscaras con sistema Vent uri ,
que sumi ni stran una F i O s controlada y regulable entre 2 4 Y 5 % -
Las mscaras de plstico simples sumi ni stran una F i 0 2 de 5 0 - 6 0 %
cuando se alimentan con un flujo de 6 1/min. Para obtener concen-
traciones de 0 2 mayores, son necesarias mscaras con reservorio y,
eventualmente, con vlvula de no reinhalacin.
Sistema de t ubo T : til cuando el paciente respira a travs de un tubo
endotraqueal o una cnula de traqueostoma.
Ventilacin con presin positiva. U n aumento de la presin en las
vas areas puede mejorar la oxigenacin.
4* Compl i caci ones:
Desecado de l a s secreci ones
Toxi ci dad con deterioro de la hematosis y desarrollo de S DRA
Hi pe r c apni a: en uno de cada tres pacientes con I RA por exacerba-
cin de E P O C puede aparecer empeorami ent o de l a hi per c apni a
y reduccin del p H cuando se administra 0 2 en forma i mprudente,
especialmente si exista acidosis respiratoria previa.
Frecuencia respiratoria (FR) Mayor a 40 ciclos/min
Hipoxemia progresiva Pa02 < 60 mmHg con Fi02 > 0.6
Acidosis respiratoria progresiva pH < 7.30-7.25
Capacidad vital (CV) Menor a 12-15 ml/kg
Presin inspiratoria mxi ma (PiMAX) No lograr -20 cm H20
Volumen espiratorio forzado en el 1er. seg. (VEFa) Menor a 10 ml/kg
Pico de flujo espiratorio (PFE) Menor a 75-100 l/min
Nal oxona: es adecuada cuando se presume depresin respiratoria secun-
daria a sobredosis de opiceos (pupilas miticas y/o pi nchazos). Ad mi -
nistrar 0 , 4 - 2 mg E V cada dos mi nutos hasta un mximo de I O mg. Si hay
respuesta, i ndi car una infusin EV, porque la vida medi a del antdoto es
ms corta que la de los txicos. L a dosis estimada a i nf undi r es dos tercios
Neumonologa
2
73
de la dosis requeri da en los bolos inicial es/hora. Presentacin: ampollas
de I mi con 0 , 4 mg.
Tratami ento de las causas desencadenantes y patologas asociadas.
Nutricin: deber administrarse soporte nut ri ci onal cuando la ingesta
oral sea inadecuada.
Ventilacin me c n i c a ( V M ) :
1. La ventilacin mecnica puede corregir la hipoxemia, mejorar la venti -
lacin alveolar y/o reduci r el trabajo respiratorio.
2. La indicacin de V M debe ser i ndi vi dual i zada y considerar la reversi -
bilidad del proceso que ha provocado I RA.
3. Algunas variables fisiolgicas demostraron ser orientadoras a la hora de
decidir el i ni ci o de V M. (Tabl a 8 . 9 ) Es tan importante considerar los
valores absolutos como la t endenci a en su evolucin (deterioro progre-
sivo y refractariedad al tratamiento).
4 . Debe probarse inicialmente ventilacin no invasiva ( V N I ) en pacientes
con E P O C , con patologas neuromuscul ares y en sujetos i nmunode-
pri mi dos.
5. Los siguientes parmetros son adecuados para i ni c i a r V M en situaciones
de emergencia: modo asistido/controlado por vol umen; F i O O . 9 - I ;
vol umen corriente ( VT) 8 ml/kg; F R I 2 - I 5 ci cl os/mi n; presin positiva
a fi n de espiracin ( PEEP) 5 cm H 2 0 .
6 . Fi j ar la a l a r ma de presin mxima en la va area en I O cm H 2 0 por
enci ma de la presin pico i nspi ratori a. Asegurarse el funcionamiento
de la alarma de desconexin. Obt ener una muestra para gases en sangre
arterial 2O mi n despus de i ni ci ada la VM.
7. Si el respi rador funci ona mal , o ante la sospecha de que existiera una
falla, desconecte al paci ente y vent i l e manual ment e.
Bi bl i ograf a
Apeztegu a Villarejo C, F. "Generalidades de la venti l aci n mecnica". En: SATI, Ceraso D.
Terapia Intensiva, h- ed. BuenosAires: Mdica Panamericana, 2007.
Cardonnet, L. "Monitoreo respiratorio". En: Lovesio, C. Patologa Crtica Respiratoria, de la
serie Medicina Intensiva. Buenos Aires: Medi-Libros, 1999.
Marino, P. The ICU Book. 2
n d
ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatologa Pulmonar. 6- ed. Buenos
Aires: Mdica Panamericana, 2005.
NEUROLOGA
49. Cefaleas
BRUNO PARADISO
I ntroducci n
Ul : Cl A S F I CA CI DE LAS CEFALEAS
CEFALEA TENSIONAL
MI GRAA Y SUS VARIANTES
Oftalmopljica
9
Basilar
Hemipljica
CEFALEA DE HORTON (EN RACI MOS) Y OTRAS
HEMI CRNEAS MENOS COMUNES
OTROS S NDROMES
Cefalea inducida por tos
Cefalea inducida por el ejercicio
Cefalea inducida por actividad sexual
Cefalea inducida por el sueo
TRAUMTI CA:
Simple o complicada
VASCULAR:
Hemorragia subaracnoidea
Aneurismas no rotos
ACV isqumicos o hemorrgi cos
Diseccin carotdea o vertebral
Trombosis venosa cerebral
Vasculitis
I NFECCI N DEL SNC:
Meningoencefalitis
Absceso cerebral
ENFERMEDAD INTRACRANEAL NO
VASCULAR:
Hi pertensi n intracraneal idioptica
Hi potensi n intracraneal
Tumores del SNC
Neuritis ptica
Malformacin de Arnold Chiari
TXI CAS o METABLI CAS:
Feocromocitoma
Enfermedad tiroidea
Hipercapnia
Drogas
Encefalopata hipertensiva
Trastornos de la columna cervical
Trastornos de otras estructuras extracraneales
L a cefalea es un motivo frecuente de consulta en la guardia oscilando
segn las series entre 2 - l 5 % - Si bi en las cefaleas pri mari as representan
el 9 0 % o ms de las consultas, se debe tener especial atencin sobre los
s i g no s de a l a r ma que aparecen como manifestacin de enfermedades
potencialmente graves, debido a que en este mbito es donde ms frecuen-
temente se presenta el paciente con un trastorno orgnico. Las cefaleas
V^
2
^ Guar di a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
agudas son las que pl antean el mayor desafo desde el punt o de vista del
diagnstico ya que requi eren de una exhaustiva y rpida evaluacin des-
tinada a descartar enfermedades en las que una demora en el diagnstico
puede resultar fatal.
E n el paciente con historia previa de cefalea deben valorarse correcta-
mente los cambios en el patrn habitual de instalacin, duracin, i nt ensi -
dad o respuesta usual a los frmacos abortivos de las crisis.
Cefaleas pr i mar as
Algunos datos de la historia que sugiere un origen primario de la cefalea son:
los antecedentes familiares, antecedentes de episodios similares en el pasa-
do, factores desencadenantes, asociacin con la menstruacin, respuesta
habitual a analgsicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios no
esteroideos ( AI NEs ) , etc.
1% de adultos
Hombres > Mujeres
(6:1)
Minutos (5-10)
i
Nuseas, vmi tos,
fono-fotofobia
Posible interferencia Posible interferencia
2-3 hs. peridico
Unilateral- bilateral Unilateral: rbito-fronto-
temporal
Autonmi cos: ojo
rojo, signo de Horner,
obstruccin nasal y
rinorrea
Cefaleas secundarias Cefaleas secundarias
Glaucoma agudo
Neuralgia del tri gmi no
Ver Tabla 9.3 1) ox geno 100% a 8-10
litros/minuto (latencia 10
minutos)
2) Sumatriptan 6 mg/SC
* Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de intensidad.
Forma ms comn en
poblacin general. Motiva
menos la consulta que las
otras dos.
Horas-das
Habitualmente sin
modificaciones
No afecta
Das
Habitualmente opresiva en
vincha
Cefaleas secundarias
Paracetamol o AINES
Exi st en formas menos comunes de cefaleas pri mari as pero para asu-
mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgnicas mediante neuroim-
Neurologa
2
77
genes. Es el caso de la cefalea i nduci da por tos, la i nduci da por el ejercicio
o asociada a la actividad sexual. Sus nombres descri ben la situacin en la
que aparecen y pueden asociarse a trastornos tales como malformacin
de Ar no l d- Chi a r i , hemorragi a subaracnoidea, etc. No nos referi remos
a ellas debido a su prevalencia significativamente baja; si n embargo debe
quedar el concepto de que frente a estos cuadros l a p r i me r a medi da es
descart ar l o orgnico medi ant e neuroimgenes, especialmente en su
debut.
Mi gr aa
E n el contexto de la guardia se deben considerar las siguientes situaciones:
el paciente con historia de cefalea si mi l ar en el pasado que no ha respon-
dido en esta ocasin a la medicacin que habitualmente utiliza; el estatus
migraoso, definido por la persistencia de la crisis ms all de las 72 horas
y la migraa compl i cada, cuando el aura o dficit focal dura ms de una
hora dando lugar al infarto migraoso, el que requiere de neuroimgenes,
siendo esto una situacin rara.
F l S I O P A T O L O G A
La teora de la gnesis de la migraa que domi na actualmente el campo
cientfico es la neurognica. E l evento i ni ci al es una disfuncin ne ur o-
na l cort i cal que lleva a una activacin del sistema trigminovascular. La
activacin de los ncleos trigeminales genera un fenmeno denomi nado
inflamacin neurognica por liberacin de pptidos a nivel de las terminales
nerviosas en las paredes de los vasos, produci endo vasodilatacin y sensi -
bilizacin de las fibras aferentes del trigmino. Para que se genere dolor lo
que ocurrira adems es una alteracin en la modulacin del mi smo tanto
a nivel perifrico como central.
Al o largo de las fibras nerviosas as como de las paredes de los vasos se
encuentra un grupo de receptores denomi nados 5 H T , pri nci pal ment e
subtipos 5 H T 1 B , Dy F. Su descubrimiento ha revolucionado el tratamien-
to de la migraa ya que la estimulacin especfica con el uso de triptanos
genera vasoconstriccin as como bloqueo de la conduccin, todo esto
contribuyendo al alivio del dol or. Los derivados del ergot estimulan i nes-
pecficamente los receptores g HT (tipo I y tipo 2 ) y ti enen accin agonista
sobre receptores adrenrgicos y dopaminrgicos, por lo que producen
mayor vasoconstriccin perifrica que los triptanos con el consiguiente
mayor riesgo en enfermos vasculares.
TRATAMIENTO
Una de las caractersticas de la migraa es que el efecto del frmaco es mayor
cuanto ms temprana sea su administracin desde el comienzo de los s i n-
2 7 8
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
t o ma s . Se de be t e n e r p r e c a u c i n e n mu j e r e s r e s pe c t o de l a p o s i b i l i d a d de
e mb a r a z o y c o n s i d e r a r c o mo r b i l i d a d e s a l a h o r a de o p t a r p o r u n f r ma c o
as c o mo i n t e r a c c i o n e s me d i c a me n t o s a s .
N o f a r ma c o l g i c o : C o r r e g i r h b i t o s h i g i n i c o - d i e t t i c o s
F a r ma c o l g i c o :
I n e s p e c n c o s : A I N E s , a n t i d o p a mi n r g i c o s , c o r t i c o i d e s
Es p e c f i c o s : e r g o t a mi n a ( a g o ni s t a 5 HT I y 2); t r i p t a n o s ( a g o n i s t a
5 H T 1 )
TABLA 49. 3: IENTO DE LA CRI SI S DE MI GRAA MODERADA A SEVERA
30-60 mg (IM-EV); dosis Gastrointestinales y
mxi ma: 120 mg/da. renales
Embarazo, alrgicos,
nefropatas, lcera
Embarazo, nefropatas,
hemorragia digestiva
10 mg/EV Somnolencia, reacciones Enf. de Parkinson
extrapiramidales
50 mg IM 0,1 mg/kg en Somnolencia, reaccin
infusin EV durante 15 extrapiramidal,
minutos. Administrar con hi potensi n arterial
solucin fisiolgica para
prevenir hi potensi n
12-20 mg/EV sola
en combi naci n.
Enf. de Parkinson
1-2 mgVOcada30
minutos (mx. 4 mg)
50-100 mg V O
6 mg/ SC
Nuseas, vmi tos, vrti go, Idem triptanos, ms
cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidismo, trast.
angor renal y heptico severo
Parestesias, nuseas
y vmi tos, opresi n
precordial
Cardiopata isqumica
HTA no controlada
Antecedente de ACV
Arteriopata perifrica
Mi graa hemipljica y
basilar
Uso de ergotamina
dentro de las 24 hs.
Cefaleas secundarias
SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGA DE ESTUDIO
E l f a n t a s ma q u e s i e mp r e acecha al m d i c o e n l a sala de e me r g e n c i a es l a
p o s i b l e causa o r g n i c a de l a c ef al ea. E l p r o b l e ma d i a g n s t i c o se g e n e r a
h a b i t u a l me n t e c u a n d o l a cef al ea es aguda y e l n i c o s n t o ma ; e n estos casos
d e b e mo s t e n e r e n c u e n t a l a pr e s e nc i a de s i gnos o s n t o ma s de a l a r ma .
Neurologa
2
79J
TABLA 4 9 4 ? SI GNOS PE ALARMA, CAUSAS SECUNDARI AS Y ESTUDI OS COMPLEMENTARI OS
VES
Neuroimagen (NI)
Arteritis de la temporal
Lesin ocupante de espacio
(LOE)
Mal formaci n vascular,
apopleja pituitaria, MOE de
fosa posterior, hemorragia
subaracnoidea o intramasa
LOE, hematoma subdural, abuso NI, investigacin de frmacos
de medicacin
Neuroimagen (TAC,
angiorresonancia); puncin lumbar
(PL) si la neuroimagen es negativa
Meningitis crnica mictica NI, PL*
1
o carcinomatosa, absceso
cerebral, toxoplasmosis,
linfoma, metstasis
Meningitis, meningoencefalitis, NI, PL
hemorragia subaracnoidea
LOE, ACV i squmi co y
hemorrgi co, enfermedad
colgeno-vascular
LOE, pseudotumor cerebral,
meningitis
Hemorragia intracraneal,
hematoma subdural, hematoma
epidural, cefalea postraumtica
NI, serologa i nmunol gi ca
NI, PL*
2
NI (crneo-columna cervical)
Modificada de: Newman LC, Lipton RB, "Emergency department evaluation of headache", Neurol Clin
1998; 16: 285-303.
* 1. La punci n lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemo-
rragia, infeccin o enfermedad maligna conti na siendo elevada.
* 2 . La sospecha de infeccin del SNC especfica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determi-
nacin de la presi n y estudio del l qui do.
U n 2 0 - 4 0 % de l os pa c i e nt e s c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a ( H S A )
p u e d e n pr e s e nt a r s e c o n cef al ea c o mo n i c o s n t o ma y l a i n s t a l a c i n de
f o r m a e x pl o s i v a e i n t e n s a es e l da t o que no s o r i e n t a . Si b i e n se h a n de s c r i pt o
f o r ma s de i n i c i o me n o s br us c as , este h e c h o es mu c h o me n o s f r e c u e n t e . L a
cef al ea al canz a s u m x i ma i n t e n s i d a d e n p o c o s s e g undo s o r a r a me n t e e n
mi n u t o s y es p o c o h a b i t u a l q u e des apar ezca c o mp l e t a me n t e d e n t r o de l a
h o r a de e v o l u c i n . I n i c i a l me n t e se de be r e a l i z a r u n a T A C s i n c o nt r a s t e ;
es i mp o r t a n t e a d v e r t i r al es peci al i s t a e n i m g e n e s l a s os pec ha s o l i c i t a n d o
l a r e a l i z a c i n de c or t e s cada 5 m m , e n p a r t i c u l a r e n f osa p o s t e r i o r , l o q ue
a u me n t a l a p o s i b i l i d a d de d e t e c c i n . Lo s r e s ul t ados negat i vos n o l a de s c ar t an
c o mp l e t a me n t e , s obr e t o d o a me d i d a q u e t r a n s c u r r e n l os d as d e l e v e nt o .
L u e g o de u n a s e ma na e l p o r c e n t a j e de d e t e c c i n de s c i e nde al 5 0 % . C o n l a
T A C n o r m a l y sospecha de H S A se i mp o n e l a p u n c i n l u mb a r . L a p r e s e n -
ci a de s angr e o l q u i d o x a n t o c r mi c o , e n este l t i mo caso r e v e l a nd o c i e r t o
t i e mp o de e v o l u c i n , a s e g ur a n e l d i a g n s t i c o . Se debe t e n e r e n c u e nt a l a
2
8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
pos i bl e n o r ma l i d a d de estas i nves t i gac i ones e n el c o nt e x t o de ma l f o r ma c i o n e s
vascul ares ( cef al ea c e n t i n e l a ) , p o r l o que f r e n t e a u n c u a d r o de cef al ea de
r e c i e nt e i ns t a l a c i n br us c a e i nt e ns a , s i n ant e c e de nt e s s i mi l a r e s , el pa c i e nt e
n o debe ser d a d o de al t a s i n l a p r e v i a e v a l ua c i n d e l n e u r l o g o , q u i e n p o s i -
b l e me n t e r e q u i e r a de u n a a n g i o r r e s o n a n c i a c o mo e s t u d i o s u b s i g u i e nt e . L a
cef al ea en trueno p r i ma r i a (thunderclap headache) es u n c u a d r o q ue r e s p o n d e a
estas c ar ac t er s t i c as p e r o m u y poc o f r e c u e n t e y u n d i a g n s t i c o de des c ar t e.
U n a cef al ea de r e c i e n t e c o mi e n z o asoci ada a a l t e r a c i o n e s e n l a v i s i n ,
oj o r oj o, mi d r i a s i s , n us e a s y v mi t o s de be a l e r t a r n o s s o b r e e l g l a u c o ma
a g udo de n g u l o e s t r e c ho, v e r d a d e r a e me r g e n c i a o f t a l mo l g i c a que p u e d e
c o n d u c i r a l a p r d i d a i r r e v e r s i b l e de l a v i s i n d e n t r o de l as 8 - I O h o r a s de
e v o l u c i n . O t r a causa o f t a l mo l g i c a de cef al ea es l a n e u r i t i s pt i c a que c ur s a
c o n cef al ea o r b i t a r i a y t r a s t o r n o s de l a v i s i n h a b i t u a l me n t e s i n o j o r o j o ;
e l f o n d o de o j o n o s p u e d e c o n f i r ma r e n a l g uno s casos el d i a g n s t i c o , p e r o
a q u es f u n d a me n t a l l a c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l o f t a l m l o g o .
P o r l t i mo me n c i o n a r e mo s dos c u a d r o s q u e d e b e n t e ne r s e e n c u e n t a :
l a c e f a l e a p o s t r a u m t i c a b e n i g n a : s n d r o me c a r a c t e r i z a do p o r cef al ea,
n u s e a s , v r t i g o s y t r a s t o r n o s n e u r o - p s q u i c o s ( t r a s t o r n o s de c o n c e n -
t r a c i n , i r r i t a b i l i d a d , e t c . ) . E l e x a me n n e u r o l g i c o d e b e ser n o r m a l ,
p u e d e s uc e de r a t r a u ma t i s mo s a p a r e n t e me n t e banal e s y p e r s i s t i r d u r a n t e
s emanas a meses. E l t r a t a mi e n t o es s i n t o m t i c o y es f u n d a me n t a l t r a n q u i -
l i z a r al p a c i e n t e , r e s pe c t o de l a na t ur a l e z a b e n i g n a d e l t r a s t o r n o . L a cef al ea
p o s p u n c i n l u m b a r ( 1 0 - 3 0 % de l as p u n c i o n e s ) o c u r r e d e n t r o de l as 48
h o r a s d e l p r o c e d i mi e n t o ; p u e d e ser mu y i n t e n s a y a c o mp a a r s e de f o t o f o -
b i a y r i g i d e z de n u c a . S u r as go d i s t i n t i v o es ser p o s t u r a l , se de s e nc a de na al
i n c o r p o r a r s e y cede c o n e l d e c b i t o . Pue de r e q u e r i r de l a a d mi n i s t r a c i n
p o r v a e p i d u r a l de s angr e a u t l o g a (15 m i ) , p r o c e d i mi e n t o d e n o mi n a d o
p a r c h e de s a ngr e .
Criterios de i nt er naci n en el paciente con cefalea
I De s h i d r a t a c i n severa que r e q u i e r a a p o r t e de l q u i d o s p o r v a p a r e n t e r a l
2- Sos pec ha de e t i o l o g a o r g n i c a
3. Ce f al e a q u e n o me j o r a c o n e l t r a t a mi e n t o
4 . Es t a do mi g r a o s o o d e p e n d e n c i a de l os a na l g s i c o s a b o r t i v o s
5. D o l o r a c o mp a a d o de r e a c c i one s adversas d e l t r a t a mi e n t o a b o r t i v o
6. D o l o r e n e l c o n t e x t o de seri as c o mo r b i l i d a d e s q u e e l t r a t a mi e n t o p u e d e
agr avar
7. I mp o s i b i l i d a d de t r a t a mi e n t o a mb u l a t o r i o de de t o x i f i c a c i n ( e n l a cef al ea
p o r abus o de me d i c a c i n )
8 . Ce f al e a e n r a c i mo s i n t r a t a b l e o c r n i c a
Neurologa
2
^^J
9- Mo n i t o r e o de pos i bl e s i nt e r a c c i o ne s me di c a me nt o s a s seri as e n t r e l a me -
d i c a c i n u t i l i z a d a p o r e l pa c i e nt e p r e v i a me n t e y l a neces ar i a pa r a l a cr i si s
Bi bl i ograf a
Davenport, R. "Diagnosing acute headache". Clinical Medicine 2004;4:108-112.
Pryse-Phillips Wem, Dodick DW, Edmeads JG et al. "Guidelines for the diagnosis and ma-
nagement ofmigraine in clinical practice". Can MedAssocJ. 1997;156:1273-1286.
Rapoport, AM. "Acute treatment of headache". J Headache Pain. 2006;7:355-359.
Beck E, Sieber WJ, Trejo R. "Management of cluster Headache". American Family Physician
2006;71:717-724.
Raskin, NH. "Headache: Clinical evaluation of acute, new-onset headache". En: Kasper LD, Braun-
wald E, Fauci AS etal. Harrison s principies oflntemal Medicine; New York: Me Graw-Hill, 2005.
bacteriana
D A MI N CARLSON
Defi ni ci n
Res pues t a i n f l a ma t o r i a a u n a i n f e c c i n b a c t e r i a n a e n las me mb r a n a s me -
n n g e a s y el es pac i o s u b a r a c n o i d e o , ma n i f e s t a d a p o r u n n me r o a n o r ma l
de l e u c o c i t o s e n e l l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ( L C R ) .
E n l a me n i n g i t i s a g uda l a a p a r i c i n y p r o g r e s i n de l os s n t o ma s m e -
n n g e o s se p r o d u c e d e n t r o de las 24 ho r a s , mi e n t r a s que el c u a d r o s uba g udo
p r o g r e s a e n e l c ur s o de I a 7 d a s .
Pr onst i co
L a me n i n g i t i s a g uda b a c t e r i a n a ( M A B ) es u n a e n f e r me d a d gr ave, u n o de
cada c u a t r o a d u l t o s mo r i r y mu c h o s s o br e v i v i e nt e s q u e d a r n c o n graves
secuel as n e u r o l g i c a s . E l r e t a r d o e n e l t r a t a mi e n t o agrava el p r o n s t i c o ,
e n c o ns e c ue nc i a l os r e s ul t a do s d e p e n d e n de u n r e c o n o c i mi e n t o r p i d o y
e l i n i c i o t e mp r a n o de u n a t e r a p i a ef i caz.
Eti ol og a
Las bact er i as m s c o m n me n t e r es pons abl es de l a M A B s o n: Streptococcus pneu-
moniae ( 5 0 % ) , N. meningitidis ( 2 5 % ) , Streptococcus G r u p o B (15%), Listeriamonocyto-
2
^
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
genes ( l O %) . Lo s bac i l os G r a m negat i vos se obs e r v a n c o n f r e c u e n c i a c r e c i e nt e
e n i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s o l ue g o de n e u r o c i r u g a . Staphylococcus aureus p u e d e
obser var se e n p o s o p e r a t o r i o s o p o s t r a u ma c e r e b r o e s p i n a l o shunt de L C R .
Abordaje di agnst i co
L a M A B es u n a e n f e r me d a d gr ave y de e v o l u c i n r p i d a . De b e s os pechar s e
ant e l a pr e s e nc i a de f i e b r e , cef al ea, r i g i d e z de nu c a y a l t e r a c i n de l s e ns o r i o .
Si b i e n u n o o m s de estos hal l az gos p u e d e n est ar aus ent es , v i r t u a l me n t e
t o d o s l os pa c i e nt e s t i e n e n a l g u na a n o r ma l i d a d e n e l e x a me n f s i c o. Al g u n a s
c ar ac t er s t i c as c l ni c a s o r i e n t a n a agent es e t i o l g i c o s e s pe c f i c o s , e n t r e el l as
l a m s i mp o r t a n t e es e l r a s h de l a me n i n g o c o c c e mi a , q u e se i n i c i a c o mo
e r i t e ma ma c u l o p a p u l a r y r p i d a me n t e e v o l u c i o n a a p e t e q u i a l . U n 3 0 %
p u e d e n o p r e s e n t a r r i g i d e z de n u c a . U n 2 0 % e v o l u c i o n a e n poc as h o r a s a
s ho c k s pt i c o c o n al t a mo r t a l i d a d .
1. PUNCIN LUMBAR (PL):
E n t o d o s l os casos e n que exi st a sospecha di a g ns t i c a de be pr a c t i c a r s e de i n -
me d i a t o u n a p u n c i n l u mb a r pa r a anal i z ar el l q u i d o c e f a l o r r a q u de o ( L C R ) .
L a e x t r a c c i n de L C R p u e d e p r e c i p i t a r u n a h e r n i a c i n c e r e b r a l e n pac i e nt e s
c o n a u me n t o de l a p r e s i n i nt r a c r a ne a na ( P I G) pr ov oc a da p o r e de ma c e r e br a l
d i f u s o o h i d r o c e f a l i a . Al g u n a s l es i ones expansi vas ( p . e j . , e mp i e ma s u b d u -
r a l , absceso c e r e b r a l o l b u l o t e mp o r a l n e c r t i c o e n e nc e f a l i t i s p o r He r p e s
s i mp l e ) p u e d e n pr e s e nt a r s e de ma n e r a s i mi l a r a u n a M A B y es ne c e s a r i o
i d e nt i f i c a r l a s me d i a n t e e s t udi os c o n i m g e n e s ant es de e f e c t ua r l a P L .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a P L : h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a , di t e s i s
h e mo r r g i c a ( p l a q u e t o p e n i a < 5 0 O O O / mm
3
o c o a g u l o p a t a c o n s a ng r a do
a c t i v o ) , absceso e p i d u r a l y c e l u l i t i s e n el s i t i o de p u n c i n .
L o s h a l l a z g o s d e l L C R e n l a s M A B i n c l u y e n : p r e s i n de a p e r t u r a
> 1 8 0 m m H 2 0 , I OOO a 5 OOO l e u c o c i t o s / mm
3
( c o n m s d e l 7 5 % de
p o l i mo r f o n u c l e a r e s ) , g l u c o r r a q u i a < 4 0 mg / d l , p r o t e i n o r r a q u i a I OO a
5 0 0 m g / d i y r e l a c i n L C R / s a n g u n e a de g l u c o s a < 0 , 4 .
E l e x a me n d i r e c t o es p o s i t i v o e n t r e e l 6 0 a 9 0 % y l os c ul t i v o s e n u n 7 0
a 8 5 % de l os casos. E n t r e u n 4 0 a 9 0 % de l os h e mo c u l t i v o s ( H C ) r e s u l t a n
p o s i t i v o s . L o s tests r p i d o s de a n t g e n o s b a c t e r i a n o s se u t i l i z a n p o c o e n l a
a c t u a l i d a d p o r p r o b l e ma s r e l a c i o n a d o s c o n s u s e n s i b i l i d a d p e r o p o d r a n
ser de u t i l i d a d e n q u i e n e s ya h a n r e c i b i d o a n t i b i t i c o s pue s c o n s e r v a n s u
p o s i t i v i d a d p o r u n t i e mp o ma y o r . Las t c ni c a s de P C R s o n mu y s ens i bl es
p e r o a n n o e s t n v a l i da da s .
2. INDICACIN DE NEUROIMGENES:
A n t e l a s os pecha de a u me n t o de l a P I C de be s ol i c i t a r s e u n a T A C o R N M de
c r n e o , s i n e mb a r g o esta pr c t i c a n o debe apl i car s e e n f o r ma r u t i n a r i a ya que
Neurologa
2
&3J
p r o v o c a ma y o r e s cost os y d e mo r a s i nne c e s a r i a s e n e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o .
Las s i g ui e nt e s c ar ac t e r s t i c as i d e n t i f i c a n a l os pa c i e nt e s c o n ma y o r r i e s g o
de c o mp l i c a c i o n e s asoci adas a l a P L : f o c o n e u r o l g i c o , e d e ma de p a p i l a ,
a l t e r a c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a ( Gl a s g o w < i o ) , i n mu n o c o mp r o me t i d o s ,
a nt e c e de nt e de ne o pl a s i a , c o n v u l s i o n e s ( l a s e ma na p r e v i a ) o t r a u ma t i s mo
de c r n e o e n l os l t i mo s t r es d a s .
6RAFIC050.: ALGORI TMO DI AGNSTI CO LOS MAB
FI EBRE + CEFALEA + RI GI DEZ DE NUCA
A L T E R A C I N DE L NI V E L DE C O N C I E N C I A ? j ^ ( N O )
CONS I DE RA R E NCE F A L I T I S ESTABILIZAR AL PACIENTE Y
TOMAR HEMOCULTI VOS
^CON S I DE RA R ME N I N G I T I S
I N D I C A C I N DE I M G E N E S A N T E S D E PL?
I NI CI AR CORTI COI DES Y
AT B EMP RI COS
T
REALIZAR NEUROI MGENES
COMP A T I BL E C O N
E NCE F A L I T I S H E R P T I C A ?
PAPI LEDEMA
FOCO NEUROLGI CO
GLASGOW < 1 0
CONVULSI ONES
I NMUNOCOMPROMI SO
SI N MOE Y/O
A U M E N T O PIC?
REALIZAR PUNCI N LUMBAR
P L E OCI T OSI S MNF (25-500 E L E M. )
P R OT E I NOR R A QU I A : N O R M A L
0 AL T A
GL U C OR R A QU I A : N R M A L O BAJ A
DI RECT O GRA M (-)
T
( I NI CI AR ACI CLOVI R ) { ESTUDIAR ETI OLOG A]
PL E OCI T OSI S PA/IN (1 000-5 000 E L E M. )
P R OT E I NOR R A QUI A : M U Y AL T A
GL UC OR R A QUI A : BAJ A
DI RECT O GRAM ( + )
VI RAL : PCR HSV, VZV, ETC.
BACT E RI ANA: VDRL, C UL T I V OS
MI C O B A C T E R I A S : C UL T I V OS Y PCR BAAR
H O N G O S : DI R E C T O/ C UL T I V OS , A N T G E N O S
ME N I N G I T I S B A C T E R I A N A
AT B: antibiticos; MO E : masa ocupante de espacio; MNF: monomorfonucleares; P MN : polimorfonu-
cleares; PCR: reaccin cadena polimerasa; HSV: virus herpes simple; HZV: virus varicela zster; VDRL :
venereal disease research laboratory; BAAR: bacilos cido-alcohol resistentes
2
* * 4 Guardi a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E n caso de r e a l i z a r n e u r o i m g e n e s ant es de l a P L n o de be r e t a r da r s e
e l i n i c i o d e l t r a t a mi e n t o . E n esta s i t u a c i n se d e b e n t o ma r mue s t r a s p a r a
H C e i n i c i a r l u e g o u n a t e r a p i a e mp r i c a c o n c o r t i c o i d e s y a n t i b a c t e r i a n o s .
A u n q u e esta c o n d u c t a p u e d e d e t e r mi n a r l a e s t e r i l i d a d de l o s c u l t i v o s ,
t a n t o l a f r mu l a y e l e x a me n d i r e c t o d e l L C R , e l H C p r e - t r a t a mi e n t o o
l os tests p a r a a n t g e n o s b a c t e r i a n o s , a p o r t a r a n e v i de nc i a s p a r a e f e c t ua r el
d i a g n s t i c o de M A B .
Di agnst i co diferencial
ENCEFALITIS
E n l a e n c e f a l i t i s i n v a r i a b l e me n t e e x i s t e a l g n g r a d o de c o m p r o m i s o
me n n g e o . L a a l t e r a c i n d e l s e n s o r i o se c o r r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d de
l a e n c e f a l i t i s y p u e d e i r de l a s o mn o l e n c i a a l c o ma . De b e s os pe c ha r s e e n
p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n c o n u n a h i s t o r i a a b r u p t a de f i e b r e y c ef al ea
p r o g r e s i v a , a l t e r a c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a , s n t o ma s n e u r o l g i c o s
f oc a l e s y c o n v u l s i o n e s . D e b i d o a q u e l a e n c e f a l i t i s p o r e l v i r u s He r p e s
s i mp l e ( E H S ) es l a c aus a m s f r e c u e n t e de e n c e f a l o p a t a v i r a l a g u d a
e s p o r d i c a , es u n a p r c t i c a c o m n i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r
( i O mg / k g , c ada 8 hs . p o r 14 d a s ) a n t e l a s os pe c ha c l n i c a , a n c u a n d o
t o d a v a n o se hay a c o n f i r m a d o esta e t i o l o g a . E l 5 0 % de l as E H S p r e -
s e nt a a n o r ma l i d a d e s f oc a l e s e n l a T A C , p e r o l a R N M es m s s e ns i b l e
p a r a mo s t r a r l as a l t e r a c i o n e s c a r a c t e r s t i c a s e n l b u l o t e m p o r a l y s e c t o r
f r o n t o o r b i t a r i o . L a P C R e n L C R p a r a V H S t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d de
9 0 % y e s p e c i f i c i d a d de I O O %. P u e d e h a b e r f al s os n e g a t i v o s s i l as mu e s -
t r a s se r e c o g e n m u y t e m p r a n o ( 2 4 - 4 8 h s . ) m u y t a r d e ( 1 0 - 1 4 d a s ) o
l u e g o d e l t r a t a mi e n t o .
MENINGITIS VIRAL
Se p r e s e nt a c o n f i e b r e , cef al ea y me n i n g i s mo . Pue de h a b e r l eve s o mn o l e n -
ci a, p e r o e l c o mp r o mi s o ma r c a d o d e l s e n s o r i o , al i g u a l q u e l a pr e s e nc i a de
s i gnos de f o c o o c o n v u l s i o n e s o b l i g a n a c o n s i d e r a r d i a g n s t i c o s a l t e r n a -
t i v os . E l L C R mu e s t r a u n p e r f i l i n f l a ma t o r i o c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a .
Ra r a me n t e p u e d e h a b e r ma y o r c a n t i d a d de p o l i mo r f o n u c l e a r e s ( P M N ) e n
las p r i me r a s ho r a s , p e r o l u e g o v i r a al p r e d o m i n i o de mo n o mo r f o n u c l e a r e s
( M N F ) .
MENINGITIS SUBAGUDAS
E n o c a s i o ne s p l a n t e a n d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l a M A B . Las causas
p r i n c i p a l e s i n c l u y e n : t u b e r c u l o s i s , c r i p t o c o c o s i s , h i s t o p l a s mo s i s y s f i l i s .
Pr e s e n t a n u n a e v o l u c i n m s p r o l o n g a d a y u n L C R c o n p l e o c i t o s i s M N F
y g l u c o r r a q u i a n o r m a l o baj a. A n t e s u s os pecha d e b e n s ol i c i t a r s e p r u e b a s
di a g n s t i c a s e s pe c f i c a s .
Neurologa
2 g
5 ^
8-20 cmH2o Claro < 5/mm
3
Alta Turbio 1 000-20 000 PMN
Normal- alta Claro < 300 MN
Alta Opalescente 50-300 MN
4a Opalescente 50-300 MN
15-45 mg% > 50% de la glucemia
100-1 000 Muy baja
40-100 Normal
60-700 Baja
100-700 Baja
Alta Claro/turbio 20-300 MN y tumorales 60-200 Baja
Tratamiento
De b e i n i c i a r s e de i n me d i a t o c o n dr og a s ba c t e r i c i da s c o n b u e n a p e n e t r a -
c i n e n L C R y a d mi n i s t r a r s e p o r v a e nd o v e no s a hast a l a finalizacin d e l
t r a t a mi e n t o . L a e l e c c i n d e l a n t i b i t i c o es u s u a l me n t e e mp r i c a d i r i g i d a
a l os g r me n e s m s c o mu n e s . U n a vez o b t e n i d a l a s e n s i b i l i d a d de l os g r -
me n e s ai s l ados e n c u l t i v o e l t r a t a mi e n t o p o d r mo d i f i c a r s e s e g n est os
r e s ul t a do s .
T r a t a mi e n t o emp r i co: D e b i d o a l a e me r g e nc i a de S. pneumoniae r e s i s t e nt e
a a n t i b i t i c o s , e l e s q u e ma i n i c i a l d e b e r i n c l u i r : c e f a l o s p o r i n a s de 3
A
g e n e r a c i n ( c e f t r i a x o n a o c e f o t a x i me ) y v a n c o mi c i n a . A l g u n o s a ut o r e s
r e c o mi e n d a n i n c l u i r r i f a mp i c i n a c o mo t e r c e r agent e p o r e l t e mo r a q u e
l os c o r t i c o i d e s d i s mi n u y a n l a p e n e t r a c i n de l a v a n c o mi c i n a .
E n ma y o r e s de 55 a o s , et i l i s t as o i n mu n o s u p r i mi d o s se agr ega a m -
p i c i l i n a p a r a c o b e r t u r a c o n t r a histeria monocytogenes. Pa r a p a c i e nt e s c o n
p r o c e d i mi e n t o s n e u r o q u i r r g i c o s i nvas i vos , shunts de L C R , o t r a u ma t i s mo
c r a n e o e n c e f l i c o r e c i e n t e , es r e c o me n d a b l e l a c o mb i n a c i n de v a n c o -
mi c i n a c o n c e f t a z i d i ma o c e f e p i me .
C o r t i c o i d e s : D e b e n a d mi n i s t r a r s e 2 0 mi n u t o s ant es de l a p r i me r a dos i s
de A T B p a r a d i s m i n u i r l a p r o d u c c i n de c i t o q u i n a s q ue de s e nc a de na l a
l i s i s b a c t e r i a na . S u us o r e d u c e l a mo r t a l i d a d y las secuel as graves. Se u t i l i z a
de x a me t a s o na I O m g cada 6 hs . , d u r a n t e 4 d as .
C r i t e r i o s de admi s i n a U T I : s hoc k, d e t e r i o r o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o ,
escal a de Gl a s g o w < I O , i n f i l t r a d o s p u l mo n a r e s y c o n v u l s i o n e s .
C r i t e r i o s de r e punc i n: me n i n g i t i s p o r mi c o b a c t e r i a s , e s p i r o q u e t a s ,
h o n g o s , b a c i l o s G r a m ne g a t i v o s o g r me n e s r e s i s t e nt e s y s i n me j o r a
c l ni c a en 4 8 - 7 2 hs.
o Q u i mi o p r o f i l a x i s : l as p e r s o na s e n c o n t a c t o e s t r e c ho c o n pa c i e nt e s c o n
e n f e r me d a d p o r me n i n g o c o c o t i e n e n r i e s g o de c o n t a g i o , e s p e c i a l me nt e
d u r a n t e l os p r i me r o s d a s . E l c o n t a c t o n t i mo se r e f i e r e a q u i e n e s h a b i -
t a n l a mi s ma casa o a q u e l l o s q u e t i e n e n u n c o n t a c t o p r o l o n g a d o e n u n
a mb i e n t e c e r r a d o . L o s t r a b a j a d o r e s de l a s a l u d d e b e n r e c i b i r q u i m i o -
p r o f i l a x i s e n caso de h a b e r t e n i d o c o n t a c t o c o n s e c r e c i one s r e s p i r a t o -
\ ^ 2 8 6 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
r i a s . Se r e c o mi e n d a r i f a mp i c i n a v a o r a l 6 0 0 m g c / l 2 hs . , p o r 2 d as o
c i p r o f l o x a c i n a v a o r a l 7 5
m
g ( dos i s n i c a ) .
S I T U A C I N C L N I C A
TABLA 50.2: ESQUEMAS TERAPUTI COS EN J
ANTI BI TI CO EMP RI CO
Adultos inmunocompetentes < 55 anos ceftriaxona
Etilista, enfermedad debilitante > 55 aos ceftriaxona
MAB intrahospitalaria, neuroci rug a, TEC
neutropni co, inmunosuprimido
r vancomicina
r vancomicina + ampicilina
ceftazidima + vancomicina + ampicilina
Penicilina 20- 24 millones U
c
/4 hs.
Ampicilina 1 2 g
c
/4 hs.
Ceftriaxona 4-6 g
c
/ 1 2 hs.
Ceftazidina 6-12 g 7 8 hs.
Vancomicina 2 g 7 1 2 hs.
N. meningitidis o H. influenzae 7 das
L monocytogenes 21 das
Streptococcus pneumoniae 10 a 14 das
Bacilos G (-)oP. aeruginosa 21 das
Estafilococo aureus y Neumococo resistente 21 das
a penicilina
Bi bl i ograf a:
Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clni-
ca. Rosario, Argentina, Editorial Corpus, 2005.
TunkelA, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benetfs. Principies and
Practice oflnfectious Diseases. 5
t h
Ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
QuagliarelloVJ,WM Schel d. "^
716.
Van de Beek D, de Gans j , Tunkel AR, Wijdicks EFM. "Community-Acqured Bacterial Menin-
gitis in Adults". N Engl J Med 2006;354:44-53.
51. Estado de mal epilptico
R A M N FERRO
Defi ni ci n
E l es t ado de ma l e p i l p t i c o ( E ME ) es u n a e me r g e n c i a mdi ca. Se d e f i n e
c o mo u n a c r i s i s e p i l p t i c a g e ne r a l i z a da ( c o nv ul s i v a o n o c o nv ul s i v a ) q u e se
p r o l o n g a e n e l t i e mp o . E l t i e mp o q ue de be d u r a r u n a c r i s i s p a r a d e f i n i r u n
est ado de ma l e p i l p t i c o es de 2 0 a 3 0 mi n u t o s , p o r c u a n t o es el p e r o d o t r as
e l q ue c o mi e n z a a p r o d u c i r s e d a o n e u r o n a l ( def i ni ci n f i si opat ol gi ca).
S i n e mb a r g o , y c o n f i ne s p r c t i c o s , e n l a a c t u a l i d a d se r e c o mi e n d a c o n s i -
d e r a r y t r a t a r u n a c r i s i s c o mo E M E si se p r o l o n g a p o r m s de 5 mi n u t o s ,
Neurologa
2
&7Jt
d e b i d o a q u e se h a c o mp r o b a d o u n me j o r p r o n s t i c o c u a n d o se p r o c e d e
de este m o d o ( def i ni c i n o p e r a t i v a ) . T a mb i n es u n E M E e l es t ado e n e l
q u e dos o m s c r i s i s se s u c e d e n s i n r e c u p e r a c i n c o mp l e t a de l a c o n c i e n c i a
d u r a n t e e l i n t e r v a l o .
Epi demi ol og a y Eti ol og a
La mo r t a l i d a d e s t i ma da d e l E M E e n a dul t o s es de l I O al 3 0 % . L o s pac i ent es
c o n u n p r i me r e p i s o d i o t i e n e n u n al t o r i es go de r e p e t i r l o y de de s a r r o l l a r u n a
e pi l e ps i a c r n i c a . Si b i e n l a d u r a c i n d e l e p i s o d i o t i e ne r e l a c i n d i r e c t a c o n
el p r o n s t i c o , e l f a c t o r q u e ma y o r i n f l u e n c i a t i e ne es l a causa s ubyac ent e.
Es t i l c l a s i f i c a r a l as causas d e s e n c a d e n a n t e s e n agudas y c r n i c a s ,
p o r q u e hay d i f e r e n c i a s e n e l ma n e j o , l a r es pues t a a l t r a t a mi e n t o y e l p r o -
n s t i c o . ( T a b l a 51 - i )
P r o c e s o s agudos : l as c r i s i s e n este g r u p o s o n m s di f c i l e s de c o n t r o l a r
y se a s oc i a n a u n a mo r t a l i d a d m s el evada.
P r o c e s o s crni cos: e n g e n e r a l l a r e s pue s t a al t r a t a mi e n t o a n t i c o mi c i a l
e n este g r u p o es b u e n a y l a r e c u p e r a c i n s a t i s f a c t or i a . Es i mp o r t a n t e
t e n e r e n c u e n t a q u e u n p a c i e n t e c o n u n a e n f e r me d a d c r n i c a , c o mo
u n a e pi l e ps i a , p u e d e de s e nc a de na r u n E M E p o r u n a i n t e r c u r r e n c i a
aguda q u e e s t uv i e r a p a d e c i e n d o .
Metablicas (hipoglucemia, hiperglucemia, trastornos
electrolticos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis)
Infecciones del SNC (encefalitis o meningoencefalitis)
ACV (i squmi co o hemorrgi co)
TEC
Intoxicacin por drogas
Hipoxia
^ C i r u g a
r e c
' ^
n t e
^ '
r
^
S
VP*
r
*^^
e
^
Epilepsia previa (di sconti nuaci n del tratamiento,
intercurrencia)
Etilismo crnico (intoxicacin o abstinencia)
Tumores del SNC (primarios o metastticos)
ACV previo (el per odo de latencia hasta las crisis puede ser
de semanas a aos)
TEC previo
5NC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encfal ocraneano.
Fisiopatologa
Si e l c o n t r o l de u n E M E es d e mo r a d o , s o b r e v i e n e n t r a s t o r n o s d e l me t a b o -
l i s mo n e u r o n a ! e i n j u r i a c e r e b r a l . Las c r i s i s c o mp r o me t e n l a a u t o r r e g u -
2 8 8 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
l a c i n vas c ul ar c e r e b r a l c a us a ndo est ados de h i p o x i a - i s q u e mi a , t r a s t o r n o s
de l a r e g u l a c i n a u t o n mi c a h i p o t a l mi c a e h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a .
C o mp l i c a c i o n e s c o mo e l c o l a ps o c a r d i o v a s c u l a r , a r r i t mi a s , n e u mo n a
a s p i r a t i v a e h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p e r p e t a n l a i n j u r i a n e u r o n a l p o r
h i p o x i a . T r a s t o r n o s me t a b l i c o s , ac i dos i s me t a b l i c a c e r e b r a l y s i s t mi c a ,
h i p e r t e r mi a , r a b d o mi l i s i s , m i o g l o b i n u r i a y c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r
d i s e mi n a d a p u e d e n causar f r acas o mu l t i o r g n i c o .
Clnica y di agnst i co
Di f e r e n c i a r e mo s e l E M E c o nv u l s i v o d e l n o c o n v u l s i v o :
i . ESTADO DE MAL EPILPTICO CONVULSIVO:
Si es v i s t o des de el c o mi e n z o , e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a e s t mu l o s y h a b i -
t u a l me n t e p r e s e n t a c r i s i s mo t o r a s obvi as : mo v i mi e n t o s t n i c o s , c l n i c o s
o t n i c o - c l n i c o s . S i n e mb a r g o , c o n el pasar de l os mi n u t o s , las ma n i f e s -
t a c i one s p u e d e n vol ve r s e m s s ut i l es y r e q u e r i r u n a o b s e r v a c i n c ui da do s a .
A l g u n o s pa c i e nt e s p u e d e n p r e s e n t a r mo v i mi e n t o s de escasa a mp l i t u d de
l os m s c u l o s de l a car a, ma n o s , pi e s , o s l o u n n i s t a g mo r o t a t o r i o de d i -
r e c c i n v a r i a b l e .
C u a n d o n o se haya v i s t o e l c o mi e n z o d e l at aque ( s i t ua c i n m s f r e c u e n -
t e) de be i n t e n t a r s e a b o r d a r a u n t e s t i go e i n d a g a r s o br e l a i n s t a l a c i n de l a
c r i s i s ; p r i n c i p a l me n t e o b t e n e r i n f o r ma c i n q u e o r i e n t e a d e t e r mi n a r si e l
i n i c i o f ue g e ne r a l i z a d o o p a r c i a l . L a p r e s e nc i a de a u r a p r e c r t i c a , pa r l i s i s
po s c r t i c a ( par l i s i s de T o d d ) , o p r o g r e s i n de l a r e g i n i n i c i a l me n t e i n -
v o l u c r a d a , o r i e n t a n ha c i a u n a c r i s i s de i n i c i o f o c a l . Es t o es i mp o r t a n t e p a r a
el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de las causas s ubyac ent es , ya q ue e l i n i c i o p a r c i a l
o b l i g a a c o n s i d e r a r u n a i n j u r i a c e r e b r a l f o c a l , c o n p r o n s t i c o m s gr ave.
E l E M E mi o c l n i c o c ons i s t e e n mo v i mi e n t o s r p i d o s , e s p a s m d i c o s ,
q ue i n v o l u c r a n a r eas r e s t r i n g i d a s d e l c u e r p o y q ue p u e d e n ser de s e nc a -
de na do s p o r e s t mu l o s e x t e r no s , c o mo p i n c h a z o s , g ol pe s , r u i d o s , f l ashes
de l uz o l a as i s t enc i a v e n t i l a t o r i a me c n i c a . Est e t i p o de E M E se obs er va t r as
i n j u r i a s di f us as al c e r e b r o , c o mo a l t e r a c i o ne s me t a b l i c a s o h i p o x i a .
Movimientos poco coordinados
Hi perextensi n del tronco
Oposi ci n a la apertura ocular
Rotacin ceflica alternante
Flexin-extensin plvica
Afectacin generalizada con conciencia conservada
Ausencia de relajacin de esfnteres
Ausencia de lesiones por mordedura
Ausencia de traumatismos de jerarqua en caso de cada
Neurologa
2
9J
E l p r i n c i p a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l E M E c o n v u l s i v o es l a p s e u -
oc r i s i s c o nv ul s i v a , q u e e n al gunas seri es al canza hast a e l 5 0 % de t odas las
r e s u n c i o n e s . ( T a b l a $1.2,)
. ESTADO DE MAL EPILPTICO NO CONVULSIVO:
\s h a b i t u a l me n t e d i f c i l de d i a g n o s t i c a r . C o m o e l p a c i e n t e c o ma t o s o
u e d e n o ma n i f e s t a r s i g n o s de c r i s i s c o mi c i a l , e n t o d o p a c i e n t e c o n
s t a d o de c o ma n o e x p l i c a d o d e b e ha c e r s e u n e l e c t r o e n c e f a l o g r a ma
E E G ) . E n p a c i e n t e s n o c o ma t o s o s e l e s t a do de ma l n o c o n v u l s i v o p u e -
e ma n i f e s t a r s e p o r c a mb i o s de l a p e r s o n a l i d a d , c o n f u s i n e i n c l u s o
e l i r i o . Ot r a s pi s t a s s o n n i s t a g mo , d e s v i a c i n de l a mi r a d a c o n j u g a d a ,
[ u c t u a c i o n e s d e l t a ma o p u p i l a r (hipus), o ma n i f e s t a c i o n e s mo t o r a s
s t e r e o t i p a d a s ( a u t o m a t i s m o s ) c o m o m o v i m i e n t o s ma s t i c a t o r i o s o
a r p a d e o r t mi c o .
E l es t ado de ma l e p i l p t i c o n o c o n v u l s i v o o c u r r e casi s i e mp r e e n p e r -
3as c o n h i s t o r i a de e pi l e ps i a .
lanejo segn los diferentes escenarios
C r i s i s c o n v u l s i v a a i s l a d a : L a g r a n ma y o r a de l as c r i s i s c o nv u l s i v a s
s o n br e v e s y a u t o l i mi t a d a s . D e b e n i n i c i a r s e me d i d a s de c u i d a d o g e -
n e r a l e s ( v e r m s a d e l a n t e ) y e s p e r a r e l cese e s p o n t n e o p o r e s pa c i o
de 2 a 3 m i n u t o s . N o d e b e i n i c i a r s e t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o s i n
h a b e r e s p e r a d o est e t i e m p o p r u d e n c i a l n i e n caso de q u e hay a c e d i d o
l a c r i s i s .
o E M E p r e m o n i t o r i o : C u a n d o e l n m e r o de c r i s i s se v i e n e i n -
c r e m e n t a n d o e n f r e c u e n c i a , l a p o s i b i l i d a d de q u e se e v o l u c i o n e a
u n E M E es a l t a . Es t a s i t u a c i n se d e n o m i n a E M E p r e m o n i t o r i o y
r e q u i e r e t r a t a m i e n t o f a r ma c o l g i c o p a r a e v i t a r l a p r o g r e s i n a u n
E M E e s t a b l e c i d o .
. E M E e s t a b l e c i d o : Se d e f i n e s e g n l os c r i t e r i o s d i a g n s t i c o s c i t a dos a l
c o mi e n z o . Re q u i e r e t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o e nd o v e no s o de u r g e n c i a ,
que de be ser i n i c i a d o p o r l os s e r vi c i os de e me r g e nc i a s m d i c a s ( h o s p i t a -
l a r i o s o p r e h o s p i t a l a r i o s ) .
. E M E r e f r a c t a r i o : Se d e f i n e c o mo u n E M E de m s 6 0 mi n u t o s de d u r a -
c i n e n e l que haya f r ac as ado e l t r a t a mi e n t o de p r i me r a l ne a . Re q u i e r e
el ma n e j o e n ' u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y l a c o n s u l t a a u n es peci al i s t a
e n Ne u r o l o g a .
. E M E n o c o n v u l s i v o s o s p e c h a d o : r e q u i e r e u n E E G y l a c o n s u l t a a u n
es peci al i s t a e n Ne u r o l o g a .
2
9 Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
Medidas generales
EN TODOS LOS CASOS
1. C o l o c a r al p a c i e n t e e n p o s i c i n s e mi p r o n a c o n l a cabeza m s ba j a p a r a
e v i t a r a s p i r a c i n
2 . As e g u r a r u n a v a a r e a p e r me a b l e u t i l i z a n d o u n d i s p o s i t i v o o r a l c o mo
u n a c n u l a de Ma y o
3. A d m i n i s t r a r o x g e n o al I OO% c o n u n a m s c a r a de C a mp b e l l
4 . C o n s i d e r a r l a s e g u r i d a d d e l e n t o r n o ; c o l o c a r a l mo h a d a s y b a r a n d a s .
N o s uj e t a r c o n a t a dur a s
5. C o n t r o l a r l os s i gnos vi t al es r e g u l a r me n t e i n c l u y e n d o l a t e mp e r a t u r a
6. E x t r a e r mu e s t r a de s angr e y as e gur ar u n a v a e nd o v e no s a ( v e r i f i c a r p e r -
me a b i l i d a d y r e t o r n o ) e i n f u n d i r s o l u c i n s a l i na a l 9 % o
7. C o n t r o l e l e c t r o c a r d i o g r f i c o y o x i me t r a de p u l s o ( c u a n d o e s t n d i s -
p o n i b l e s )
8 . S o l i c i t a r p r ue b a s de l a b o r a t o r i o : gl uc os a s r i c a, f u n c i n r e n a l , f u n c i n
h e p t i c a , e l e c t r l i t o s ( Na
+
, K
+
, Cl " , C a
+ +
y Mg
+ +
) , h e mo g r a ma , gases e n
s angr e y, c u a n d o sea ne c e s a r i o y p o s i b l e , d e t e r mi n a c i n de n i v e l s r i c o
de dr og a s a n t i c o mi c i a l e s o de t x i c o s . E n caso de h i p o c a l c e mi a s o l i c i t a r
a l b mi n a
9. I n f u s i n de t i a mi n a : de be a d mi n i s t r a r s e s i e mp r e ant es de l a de x t r o s a
p a r a n o e xac e r bar u n a p o s i b l e e nc e f a l o pa t a de We r n i c k e ( f r e c u e n t e e n
l os E M E ) . I n f u n d i r I OO m g ( i a mp o l l a ) p o r v a e ndo v e no s a ( E V )
I O. I n f u s i n de de x t r o s a : de be dar s e c u a n d o se h u b i e r e d e mo s t r a d o h i p o -
g l u c e mi a e n u n t est r p i d o o s i e mp r e q u e n o p u e d a des c ar t ar s e. A d m i -
n i s t r a r de 2 5
a
5
o
g de de x t r o s a E V
EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBER PROCEDER SEGN LA SOSPECHA CONSI-
DERANDO:
1. C a l c i o : e n l a h i p o c a l c e mi a c o ns t a t a d a p o r l a b o r a t o r i o o c u a n d o sea
s os pe c ha da f u e r t e me n t e ( i n t e r v a l o Q T p r o l o n g a d o e n e l E C G o a n t e -
c e d e n t e de u n a c i r u g a r e c i e n t e de t i r o i d e s o p a r a t i r o i d e s ) . Se a d m i -
n i s t r a r I 2 a mp o l l a s de g l u c o n a t o de Ca
+ +
( 9 0 m g de c a l c i o e l e me n t a l
p o r a mp o l l a ) e n 5 a I O mi n u t o s (ver capitulo trastornos del calcio).
2 . C l o r u r o de s o d i o : l a h i p o n a t r e mi a < 1 2 0 m E q / L p u e d e d e s e n c a d e n a r
u n E M E p a r t i c u l a r me n t e r e f r a c t a r i o a l t r a t a mi e n t o a n t i c o mi c i a l . N o
d e b e i n i c i a r s e r e p o s i c i n e n r g i c a s i n o ha s t a h a b e r r e c i b i d o c o n f i r -
ma c i n p o r l a b o r a t o r i o . Se p r o c e d e r a l a i n f u s i n de C I N a h i p e r -
t n i c o a l 3 % e n i n f u s i n l e n t a , t e n i e n d o c o mo o b j e t i v o a l c a nz a r l a
m i t a d d e l d f i c i t s r i c o , l o q u e s ue l e ser s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r l as
c r i s i s . S i e mp r e t e n e r e n c u e n t a q u e l as s o l u c i o n e s s a l i na s h i p e r t n i c a s
s o n p e l i g r o s a s , y l a r e p o s i c i n e x c e s i v a me n t e r p i d a p u e d e p r o d u c i r
Neurologa
2
9*jJ
s o b r e c a r g a c a r d i o v a s c u l a r o d e s mi e l i n i z a c i n o s m t i c a d e l S N C (ver
captulo trastornos del sodio).
Tratamiento f ar macol gi co espec f i co
TRATAMIENTO DEL EME ESTABLECIDO
1 . L o r a z e p a m: es l a d r o g a de p r i me r a l ne a e n e l E M E e s t a bl e c i do. De t i e n e
l a cr i s i s e n u n 6 0 a 9 0 % de l os casos. Es t a n ef ect i va c o mo el d i a z e p a m pa r a
de t e ne r las cr i s i s p e r o c o n me n o r tasa de r e c ur r e nc i a s . Se a d mi n i s t r a n de 2
a 4 m g E V , a 2 mg / mi n u t o , d i l u i d o s e n agua de s t i l ada ( a mp o l l a s de 4 mg ) .
Tr a s 5 mi n u t o s p u e d e r e pe t i r s e i g u a l e s que ma e n caso de ser ne c e s ar i o. Lo s
ef ect os i nde s e a bl e s s o n : s e d a c i n , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i n .
E n l as dos i s y m o d o fijados es u n a d r o g a r a z o n a b l e me n t e s e gur a.
2 . D i a z e p a m: se us a r p o r v a E V c u a n d o n o se d i s p o n g a de l o r a z e p a m e n
e l E M E e s t a bl e c i do , o p o r v a r e c t a l e n e l E M E p r e m o n i t o r i o . T i e n e u n a
e f e c t i v i d a d d e l 6 0 a l 8 0 % e n e l p r i m e r caso y d e l 7 0 % e n e l s e g u n d o .
T a n t o p o r E V c o mo p o r v a r e c t a l , se a d mi n i s t r a e n dos i s de 5 a 2O m g
d i l u i d o s e n agua de s t i l a da y e n i n f u s i n l e n t a ( a mp o l l a s de I O mg ) . L o s
ef ect os i nde s e a bl e s s o n : s e d a c i n , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i n ,
y s o n al go m s f r e c u e nt e s q u e c o n e l l o r a z e p a m. C u a n d o sea u t i l i z a d o
p a r a t r a t a r u n E M E e s t a bl e c i do s i e mp r e d e b e r s egui r s e de u n a car ga de
f e n i t o n a p o r q u e l as r e c u r r e n c i a s s o n f r e c ue nt e s . R e c o r d a r q u e c u a n d o
se r e a l i z a n i n f u s i o n e s e ndo v e no s a s de b e n z o d i a c e p i n a s s i e mp r e se de be
c o n t a r a l a c a b e c e r a d e l p a c i e n t e c o n e l e q u i p a m i e n t o n e c e s a r i o p a r a
r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r .
3. F e n i t o n a ( d i f e n i l h i d a n t o n a ) : d e b e u t i l i z a r s e e n e l E M E e s t a -
b l e c i d o c o m o c o a d y u v a n t e de l as b e n z o d i a z e p i n a s . L a m i t a d de l o s
p a c i e n t e s q u e n o h a y a n r e s p o n d i d o a b e n z o d i a z e p i n a s r e s p o n d e r n
a l a f e n i t o n a . Se a d mi n i s t r a r u n a do s i s de c ar ga de 15 a 2O mg / k g
d i l u i d a e n s o l u c i n s a l i n a ( p r e c i p i t a c o n l a d e x t r o s a ) a 2 5 - 5 0 m g /
m i n u t o ( a mp o l l a s de 1 0 0 m g ) . De b e mo n i t o r i z a r s e l a p r e s i n a r t e r i a l ,
e l E C G y l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d u r a n t e l a i n f u s i n , p o r e l r i e s g o
d e h i p o t e n s i n , b l o q u e o c a r d a c o y d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a . Es t o s
e f e c t os e s t n d i r e c t a me n t e r e l a c i o n a d o s c o n l a v e l o c i d a d de i n f u s i n ,
de m o d o q u e , e n caso de a p a r e c e r a l g u n o de e l l o s , d e b e r e a l i z a r s e u n
r g i me n m s l e n t o .
S i a l c o n c l u i r l a c a r ga de f e n i t o n a n o h a n c e d i d o l as c r i s i s , se r e c o -
mi e n d a h a c e r u n a s e g u n d a c ar ga c o n l a m i t a d de l a dos i s de l a p r i m e r a .
E l r g i me n s e r de 5 a I O mg / k g c o n l a mi s ma v e l o c i d a d de i n f u s i n .
2 9
2
Guar di a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
EN SERVI CI O
E ME R GE NC I A
EN UNI DA D DE
T ERAPI A I NT E NSI V A
I N I C I O DE L A
CRI SI S CONVULSIVA
V A A R E A P E R ME A B L E - 02 100%
P O S I C I N A D E C U A D A
CSV ( I N C L U I D O T 2)
MUE ST RA DE S A N G R E
V A E N D O V E N O S A
A D MI N I S T R A C I N S O L U C I N S A L I N A
CRI SI S CONVULSI VA AI SLADA
( M E N O S D E 5' Y CESE E S P O N T N E O )
LAS C R I S I S N O CE DE N
E S P O N T N E A ME N T E T RAS 5' ESTADO DE MAL EPI LPTI CO ESTABLECIDO
( ENT RE 5' Y 6o' D E C R I S I S C O N T I N U A O M S
DE 2 C R I S I S S I N R E C U P E R A C I N COMP L E T A )
c
Ti AMI NA oomg EV j
DEXTROSA 25-50 g EV E N B O L O J
LORAZEPAM 2 A 4 mg EV A 2 mg/min
( SI A L OS 5' N O CE DE N LAS C R I S I S 2 A 4 mg M S )
LAS CRI SI S
CONTI NAN
1
Si L AS C R I S I S C E DE N Y S E C OR R I GE R P I D A ME N T E
LA C A U S A DE L EME P U E D E N O SER NE C E S A R I O
OT RO T RA T A MI E NT O. S
FENITONA 20 mg/kg EV ( E N SF) A 50 mg/min
( SI N O C E DE N LAS C R I S I S A L T E R MI N A R LA C A R GA A D MI N I S T R A R
U N A S E G U N D A C A R GA A 10 mg/kg A 50 mg/min)
LAS CRI SI S
CONTI NAN
Si transcurrieron ms de 60' , o aparecen
trastornos severos como hipertermia
maligna, proceder directo a la anestesia.
FENOBARBITAL 20 mg/kg EV A 100 mg/min
( S I N O C E DE N L AS C R I S I S A L T E R MI N A R LA C A R GA A D MI N I S T R A R
U N A S E G U N D A C A R GA A io mg/kg A 100 mg/min)
LAS C R I S I S C O N T I N A N
A NE S T E S I A C ON
PROPOFOL O MI DAZOLAM
Estado de mal epilptico refractario
(ms de 6o' y fracaso del tratamiento j
de primera linea)
CSV: Control signos vitales
4 . F e n o b a r b i t a l : p u e d e ser u s a d o t a mb i n c o mo de p r i m e r a l n e a e n
e l E M E e s t a b l e c i do , p e r o l os e s que ma s ac t ual es r e c o mi e n d a n q u e sea
u t i l i z a d o c u a n d o e l p a c i e nt e c o n t i n e c o n v u l s i v a n d o t r as l a car ga de f e -
Neurologa
2
93J
n i t o n a . L a e f e c t i v i d a d es s i mi l a r a l a de l as ot r a s dr og a s . Se ha d e s c r i p t o
que l a t e n d e n c i a a l a d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a y l a h i p o t e n s i n es ma y o r . E n
caso de u s a r l o , es ne c e s a r i o d i s p o n e r de e q u i p a mi e n t o p a r a i n t u b a c i n
o r o t r a q u e a l y as i s t enc i a v e n t i l a t o r i a c o mo se me n c i o n . L a dos i s de car ga
s er de I O a 15 mg / k g a I OO m g / m i n u t o ( a mp o l l a s de I OO mg ) . E n caso de
n o h a b e r s i do e f e c t i v o se a d mi n i s t r a r u n a s e g unda car ga c o n 5 a I O mg /
kg de pes o c o n l a mi s ma v e l o c i d a d .
Tratamiento del EME refractario
Si se ha c o mp l e t a d o e l e s q ue ma c o n l as dr og a s de p r i me r a l ne a y n o h a c e-
d i d o l a a c t i v i d a d c r t i c a, se de be p r o c e d e r a d e r i v a r al p a c i e nt e a u n a u n i d a d
de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a r e a l i z a r u n a anest esi a g e n e r a l , y c o n v o c a r a u n
es peci al i s t a e n Ne u r o l o g a . E l t r a t a mi e n t o c o n l as dr og a s a nt i e p i l p t i c a s
de be c o n t i n u a r s e e n s i mu l t n e o . Es t i n d i c a d a l a mo n i t o r i z a c i n d e l E E G
p o r l o me n o s u n a vez al d a . E l o b j e t i v o de l a anest esi a s er el de o b t e n e r el
cese de l a a c t i v i d a d e p i l p t i c a c l ni c a