PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Eve Caligor • Otto F. Kernberg • John F. Clarkin

C153p

Caligor, Eve. Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade [recurso eletrônico] / Eve Caligor, Otto F. Kernberg, John F. Clarkin ; tradução Sandra Maria Mallmann da Rosa. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2008. Editado também como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-363-1723-6 1. Psicoterapias. 2. Patologias leves de personalidade. I. Kernberg, Otto. II. Clarkin, John F. III. Título. CDU 615.851

Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08

PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Eve Caligor • Otto F. Kernberg • John F. Clarkin

Tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Antônio Carlos S. Marques da Rosa e Jacó Zaslavsky Psiquiatras, Professores e Supervisores convidados do Curso de Especialização em Psicoterapia de Orientação Analítico do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS.

Versão impressa desta obra: 2008

2008

Obra originalmente publicada sob o título Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology ISBN 978-1-58562-212-2 First published in the United State by American Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C. and London, UK. Originalmente publicado nos Estados Unidos pela American Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C. e Londres, RU. © American Psychiatric Publishing, Inc. 2007. All rights reserved. Todos os direitos reservados.

Capa eg. design/Evelyn Grumach Preparação do original Maria Lúcia Badejo Supervisão editorial Mônica Ballejo Canto Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higienópolis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Autores

Eve Caligor, M.D., Professora Clínica de Psiquiatria na Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nova York. Analista Didata e Supervisora e Diretora da Divisão de Psicoterapia Dinâmica no Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University, na cidade de Nova York. Otto F. Kernberg, M.D., Diretor do Instituto de Transtornos de Personalidade no Hospital Presbiteriano de Nova York, Divisão de Westchester. Professor de Psiquiatria na Joan and Sanford I. Weill Medical College e Escola de Graduação em Ciências Médicas da Cornell University, Nova York. Analista Didata e Supervisor no Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University. Foi presidente da Associação Psicanalítica Internacional. John F. Clarkin, Ph.D., Co-Diretor do Instituto de Transtornos de Personalidade no Hospital Presbiteriano de Nova York, Divisão de Westchester. Professor Clínico de Psicologia Psiquiátrica na Joan and Sanford I. Weill Medical College e Escola de Graduação em Ciências Médicas da Cornell University Nova York. Foi presidente da Sociedade Internacional para Pesquisa em Psicoterapia.

Prefácio

ste livro descreve uma forma específica de tratamento psicodinâmico das patologias de personalidade, que chamamos de psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade* (PDPLP). O tratamento é baseado na teoria psicodinâmica contemporânea das relações objetais, cujo enfoque está na forma como a vida psicológica de um indivíduo está organizada em torno de padrões de relacionamento internalizados, chamados de relações objetais internas. Neste tratamento, exploramos e, por fim, modificamos os padrões de relacionamento internalizados pelo paciente à medida que eles são encenados nas suas relações atuais. Para os leitores que estão pouco familiarizados com a teoria das relações objetais, dedicamos os três primeiros capítulos deste manual à apresentação da teoria que fundamenta este tratamento. O modelo de tratamento descrito neste livro é produto da psicoterapia focada na transferência (PFT). A PFT é um tratamento psicodinâmico para a personalidade borderline que foi desenvolvido e testado empiricamente no Instituto de Transtornos de Personalidade, da Sanford Weill Cornell Medical College. A PFT é singular dentre os tratamentos psicodinâmicos de longa duração nos seguintes aspectos: 1. foi desenvolvida para tratar uma forma específica de psicopatologia; 2. as técnicas da PFT estão claramente descritas num manual de tratamento; 3. a PFT foi estudada empiricamente. Quando ensinávamos a PFT no Centro de Treinamento e Pesquisa da Columbia University, nos deparamos com a ausência de um tratamento com*

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N de R.T.: Leves refere-se à utilização de mecanismos defensivos mais evoluídos, no contexto de um nível neurótico de organização de personalidade. Por questão de clareza, em português preferiu-se “patologias leves de personalidade” à forma original Higher level personality pathology.

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Prefácio

parável à PFT para as patologias leves de personalidade. Este livro pretende preencher essa lacuna, oferecendo uma ampla descrição de uma abordagem baseada na teoria das relações objetais para o tratamento de pacientes com transtornos de personalidade, inscrita num modelo integrado de personalidade. Este livro é direcionado aos estudantes de psicoterapia e também aos clínicos mais experientes. Embora tenhamos descrito o tratamento da forma mais clara e específica possível, não há dúvida de que um material deste tipo precisa ser até certo ponto sofisticado, caso pretenda ser útil. Para beneficiar aqueles que estão se iniciando no aprendizado da psicoterapia dinâmica, explicamos de maneira clara e específica a teoria em que está fundamentada a PDPLP , bem como seus elementos básicos. Quando descrevemos os objetivos, estratégias e táticas da PDPLP , auxiliamos o leitor a se familiarizar com os fundamentos da abordagem técnica que define o tratamento e ilustramos nossa descrição do tratamento com extenso material clínico. Para os clínicos mais experientes, oferecemos uma síntese integrada e, até certo ponto, inovadora das abordagens psicodinâmicas contemporâneas da patologia de personalidade e da psicoterapia psicodinâmica. Esperamos que os clínicos leiam em profundidade, assimilem a abordagem que aqui descrevemos e a implementem de uma forma que seja compatível com seu estilo individual, com sua experiência clínica e com sua população de pacientes. Para o leitor que quiser estudar um tópico particular em maior profundidade, apresentamos uma seleção de leituras recomendadas ao final de cada capítulo. Sempre que possível, incluímos tanto as leituras que são elaborações relativamente acessíveis sobre as idéias que apresentamos no capítulo precedente, como também leituras mais difíceis e sofisticadas, pelo fato de terem contribuído significativamente para nossa compreensão de um tópico particular. O desenvolvimento desse tipo de tratamento e deste livro aconteceu por meio de um esforço de colaboração. Iniciamos com um grupo de estudos, um trabalho de parceria entre o Instituto de Transtornos de Personalidade, da Sanford Weill Cornell Medical College e o Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University. Os participantes foram Drs. Elizabeth Auchincloss, Eve Caligor, John Clarkin, Diana Diamond, Eric Fertuck, Pamela Foelsch, Otto Kernberg e Frank Yeomans. Nossas idéias se desenvolveram ainda mais quando compartilhamos nossa abordagem com os candidatos do Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica da Columbia University e os residentes do Instituto Psiquiátrico de Nova York; os dois grupos de estudantes fizeram questionamentos e críticas estimulantes, que muito contribuíram para o desenvolvimento das idéias apresentadas neste livro. Além disso, reconhecemos com gratidão a ajuda dos colegas que generosamente emprestaram seu tempo e conhecimentos. Os Drs. Lucy LaFargue e Steven Roose ajudaram a dar forma aos capítulos no decorrer do trabalho, e os Drs. Daniel Richter e Bret Rutherford fizeram comentários reflexivos sobre

Prefácio

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os primeiros esboços deste livro. A Sra. Gina Atkinson nos prestou assistência editorial. O leitor descobrirá que os capítulos não estão organizados em ordem cronológica, por exemplo começando com a avaliação e a fase inicial e chegando até o témino. Ao invés disso, organizamos o livro e escolhemos a seqüência dos capítulos de modo a auxiliar o leitor a desenvolver a melhor compreensão possível sobre o tratamento – tanto a técnica psicoterápica específica da PDPLP , quanto os fundamentos desta técnica. Nossa ênfase principal não está na resposta a perguntas específicas sobre “O que eu faço quando...” Pelo contrário, nosso objetivo é habilitar o leitor a responder por si mesmo à pergunta “Como é que eu faço para decidir de forma sistemática sobre o que fazer agora?” O livro está dividido em três partes. Após um capítulo introdutório, a primeira parte do livro enfoca nosso modelo teórico da personalidade e da patologia de personalidade. Começamos por uma minuciosa introdução à teoria, pois um entendimento sólido do nosso modelo de patologia de personalidade e do funcionamento mental é uma fundamentação valiosa, se não essencial, para que se possa aprender a realizar o tratamento que descrevemos neste livro. A segunda parte do livro oferece uma explicação em profundidade sobre o tratamento, iniciando por uma visão geral, apresentando os elementos básicos da PDPLP e o nosso modelo de como funciona o tratamento. Logo após descrevemos as estratégias da PDPLP , que organizam o tratamento como um todo, e o setting do tratamento, que serve não só como palco, mas também como continente da técnica psicoterápica que descrevemos nos capítulos seguintes. Nos dois capítulos finais dessa parte abordamos as características técnicas específicas do tratamento – as técnicas que o terapeuta utiliza a cada momento na sessão e as táticas que o guiam na decisão de quando e como intervir. Na terceira e última parte do livro abordamos a avaliação e as situações especiais. Embora um tratamento comece pela avaliação, optamos por colocar o capítulo sobre a avaliação no final do livro porque a tomada de decisão racional no que se refere à avaliação do paciente e o planejamento do tratamento estão baseados num amplo conhecimento não só da patologia da personalidade como também do tratamento psicoterápico. Depois de abordarmos a avaliação do paciente, retomamos a discussão de aspectos especiais específicos das diferentes fases do tratamento. Encerramos com um capítulo sobre a combinação da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento. Antes de nos debruçarmos sobre o texto, queremos fazer um comentário sobre a natureza do material clínico que será apresentado. Ao escrever sobre a situação clínica, o escritor sempre fica dividido entre o desejo de apresentar um material clínico verdadeiro e realista e a necessidade de proteger o sigilo

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Prefácio

do paciente. Descobrimos que, mesmo quando as identidades dos pacientes são preservadas, é impossível apresentar um material clínico de forma precisa e ao mesmo tempo respeitar o sigilo do paciente; na melhor das hipóteses, os pacientes cujas sessões são citadas reconhecem o material clínico. Em conseqüência, optamos por não apresentar pacientes reais neste livro, nem um material clínico real. Ao invés disso, cada vinheta clínica que apresentamos é um compósito de vários pacientes que já tratamos e/ou de tratamentos que supervisionamos durante muitos anos. Finalmente, o leitor irá observar que utilizamos “ele” quando poderíamos utilizar de forma mais precisa “ela” ou “ela ou ele”. Embora não estejamos inteiramente satisfeitos com a escolha, utilizamos coerentemente os pronomes masculinos para que possamos escrever da forma mais clara possível, com o objetivo de fazer com que um material relativamente difícil seja mais fácil de ser lido.

Sumário

Prefácio .................................................................................................................................... vii

1.

Introdução e visão geral .................................................................................................. 13

Parte I
Compreensão teórica das patologias leves de personalidade

2. 3.

Uma abordagem psicodinâmica da patologia de personalidade ................................ 23 Relações objetais internas, organização mental e experiência subjetiva na patologia de personalidade ....................................................................... 51

Parte II
Tratamento psicoterapêutico das patologias leves de personalidade

4. 5. 6. 7. 8.

Elementos básicos .......................................................................................................... 75 As estratégias e o setting do tratamento .................................................................... 100 As técnicas, parte I: escutando o paciente ................................................................. 125 As técnicas, parte II: intervenção ................................................................................. 138 As táticas ........................................................................................................................ 162

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Sumário

Parte III
Avaliação do paciente, fases do tratamento e combinação da PDPLP com outros tratamentos

9. 10. 11. 12.

Avaliação do paciente e planejamento diferenciado do tratamento ........................ 189 As fases do tratamento ................................................................................................. 220 Combinação da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento .................................................................................... 249 Comentários finais ......................................................................................................... 266

Referências ............................................................................................................................ 271 Índice ...................................................................................................................................... 277

Capítulo 1
Introdução e visão geral

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ste livro descreve uma técnica psicoterápica para o tratamento das patologias de personalidade. Nosso objetivo é apresentar uma abordagem de psicoterapia que seja de utilidade para os clínicos mais experientes e que também possa ser usada para o treinamento clínico. Embora este seja principalmente um livro-texto de técnica psicoterápica, dedicado ao clínico psicodinâmico, nosso objetivo é apresentar uma abordagem psicoterápica que seja suficientemente sistemática, clara e específica para que também seja útil como um manual de tratamento (Caligor, 2005) num contexto de pesquisa. Apresentamos uma abordagem psicodinâmica contemporânea para a compreensão e tratamento dos traços de personalidade inflexíveis e mal-adaptativos que caracterizam as patologias leves de personalidade. Estamos descrevendo um tratamento psicodinâmico de duas sessões semanais e de duração relativamente longa (1-4 anos). Um tratamento deste tipo não pode ser reduzido a uma série de passos a serem seguidos de maneira padronizada por qualquer terapeuta que esteja tratando qualquer paciente. Ao contrário, definimos e explicamos uma série de princípios clínicos que podem ser aplicados em diferentes situações clínicas; o tratamento que estamos descrevendo inclui as diferenças individuais, assim como as similaridades que caracterizam nossos pacientes e os terapeutas que os tratam. Existem várias maneiras de entender as patologias de personalidade. As abordagens psicodinâmica, neurobiológica, interpessoal e cognitiva são as que mais se salientam (Lenzenweger e Clarkin, 2005). A abordagem de tratamento descrita aqui está baseada numa abordagem psicodinâmica da personalidade, conforme foi desenvolvida por Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984, 1992, 2004a, 2004b), e é profundamente influenciada pela teoria psicodinâmica das

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relações objetais. Utilizando esse modelo, Clarkin, Yeomans e Kernberg escreveram um manual para o tratamento psicodinâmico de pacientes com transtorno de personalidade borderline (Clarkin et al., 2006).

OS PACIENTES
Pacientes com diferentes formas de psicopatologia se beneficiarão com as diferentes abordagens de tratamento (Beutler et al., 2000). Em conseqüência, os tratamentos psicoterápicos devem ser adequados à psicopatologia e aos recursos psicológicos dos pacientes a serem tratados. O tratamento descrito é concebido para tratar a patologia leve de personalidade. Os pacientes que apresentam este tipo de psicopatologia constituem um subgrupo relativamente saudável de pacientes dentro de um grupo maior de pacientes com patologia de personalidade. Em contraste com os transtornos de personalidade mais graves enfatizados no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, publicado pela Artmed), os indivíduos com patologia leves de personalidade são em sua maioria capazes de se adaptar às demandas da realidade. Esses indivíduos possuem um senso de self relativamente estável, capacidade de estabelecer e manter pelo menos alguns relacionamentos e habilidade de perseguir seus objetivos e trabalhar de forma mais ou menos consistente ao longo do tempo. Entretanto, as pessoas com alguma patologia leve de personalidade são, apesar disso, seriamente comprometidas em áreas centrais de funcionamento. Especificamente, esses indivíduos podem ser incapazes de estabelecer relações íntimas e/ou podem considerar suas amizades insatisfatórias. Podem ser incapazes de trabalhar num nível compatível com seu treinamento e habilidades, ou podem ser compelidos a dedicar-se inteiramente ao trabalho, negligenciando os relacionamentos e outros interesses. As pessoas com patologias leves de personalidade podem ter dificuldade em pedir ajuda aos amigos ou colegas quando precisam e/ou podem achar difícil fazer uso desta ajuda quando ela é oferecida. Esses indivíduos não são capazes de funcionar no nível máximo da sua capacidade e, com freqüência, padecem de sintomas de ansiedade e depressão, bem como de uma infelicidade generalizada e uma diminuída satisfação com a vida.

VISÃO GERAL DA PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE (PDPLP)
A PDPLP é uma aplicação clínica da teoria psicodinâmica contemporânea das relações objetais, concebida especificamente para tratar a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade. Dentro de um referencial psicodinâ-

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mico, os traços de rigidez da personalidade e a personalidade mal-adaptativa são compreendidos como manifestações de operações defensivas do paciente quando interagem com fatores de temperamento. As defesas possibilitam que o paciente evite os aspectos dolorosos e ameaçadores da sua vida interna, dissociando-os da experiência consciente que tem de si mesmo. Como as defesas servem a funções importantes, os pacientes não chegam facilmente ao insight dessas operações defensivas e dos conflitos a elas subjacentes. A PDPLP é concebida para auxiliar os pacientes a ter consciência das suas operações defensivas e conflitos psicológicos. A abordagem global é estabelecer um relacionamento especial entre terapeuta e paciente, que facilite o afloramento dos conflitos à consciência, onde são expressos nos relacionamentos do paciente, incluindo o relacionamento com o terapeuta. Trazer à consciência os conflitos inconscientes possibilita que terapeuta e paciente trabalhem em conjunto para auxiliar o paciente a: 1. compreender as funções servidas pelas operações defensivas rígidas; 2. tolerar a consciência emocional dos aspectos inaceitáveis da sua vida interna que foram dissociados defensivamente. Quando o paciente for capaz de experimentar integralmente as imagens conflituosas que tem de si mesmo e dos outros e puder assimilar essas imagens na sua experiência consciente, diminuirá a sua necessidade de manter rigidamente as operações defensivas. Esse processo introduzirá maior flexibilidade às operações defensivas do paciente, diminuirá a rigidez da personalidade e irá aprofundar e ampliar sua experiência emocional. Na PDPLP não temos o propósito de abordar todos os conflitos do paciente e áreas com funcionamento mal-adaptativo; ao contrário, a PDPLP focaliza as áreas de conflito e rigidez associadas às queixas apresentadas pelo paciente e os objetivos do tratamento mutuamente acordados entre paciente e terapeuta. É difícil predizer que ritmo terá este trabalho, e haverá muitas variações, dependendo do grau de rigidez das defesas do paciente, da habilidade do terapeuta e da prontidão e capacidade de auto-observação do paciente. Assim, não podemos afirmar para o leitor que uma intervenção em particular acontecerá na sessão 4 ou na sessão 40. Ao invés disso, oferecemos um conjunto de técnicas baseadas em princípios clínicos fundamentais e uma progressão e desdobramentos esperados do tratamento. Para possibilitar que o leitor aprenda a realizar um tratamento desse tipo, que é bastante flexível e variável no seu curso e de duração relativamente longa, apresentamos uma descrição clara de objetivos, estratégias, táticas e técnicas de tratamento. O terapeuta que entender os objetivos e as estratégias do tratamento, assim como o modelo do funcionamento mental e a mudança terapêutica sobre a qual o tratamento está construído, estará na melhor posição possível para realizar o trabalho de forma efetiva.

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Rigidez da personalidade, conflitos inconscientes1 e relações objetais internas na PDPLP
Dentro de um referêncial psicodinâmico, os conflitos psicológicos são vistos como organizados em torno de desejos, necessidades ou temores que são intensos e altamente motivados, aos quais nos referimos como motivações conflitantes. As motivações que comumente estão envolvidas em conflitos incluem as relacionadas com desejo sexual, ódio, sadismo, competição, poder, autonomia e auto-estima, bem como o desejo de ser amado, admirado ou cuidado. No modelo psicodinâmico, as motivações conflitantes são afastadas da consciência porque a sua expressão poderia ser dolorosa ou ameaçadora, levando a sentimentos desagradáveis, como ansiedade, culpa, medo, depressão ou vergonha. Por exemplo, o indivíduo pode pensar “Quando eu sou mesquinho, isso me transforma numa pessoa má.”, ou “Se eu buscar amor e apoio em alguém, serei humilhado.”. As operações defensivas que funcionam para manter fora da consciência essas motivações potencialmente ameaçadoras introduzem rigidez no funcionamento da personalidade. As motivações conflitantes podem ser conceituadas em termos de imagens de relações desejadas, necessitadas ou temidas, ou padrões de relacionamentos internalizados (Kernberg, 1992). No exemplo, “ser mesquinho” pode ser vivenciado em termos de um self que é hostil e prejudicial a alguém menos forte, enquanto que o desejo de ser cuidado pode ser representado como um self feliz e dependente, sendo nutrido por uma mãe cuidadosa. Assim, a rigidez da personalidade resultante do conflito psicológico pode ser entendida como uma necessidade de defender-se da consciência de padrões de relacionamento internalizados que são dolorosos e ameaçadores e dos estados afetivos a eles associados. Na teoria psicodinâmica das relações objetais, os padrões de relacionamento internalizados são vistos como organizadores essenciais do funcionamento psicológico. Esses padrões de relacionamento são chamados de relações objetais internas e são entendidos como uma imagem do self que interage com

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O termo inconsciente foi sugerido por Sigmund Freud para referir-se a aspectos da experiência psicológica que são inteiramente inacessíveis à consciência. Este uso do termo enfatiza o papel que a repressão e as defesas relacionadas desempenham na vida psicológica. Entretanto, neste livro, utilizamos o termo num sentido mais geral, para fazer referência a todos os aspectos da experiência psicológica que no momento atual estão, defensivamente, dissociados da consciência. Assim, quando utilizamos o termo inconsciente incluímos não apenas os aspectos da experiência interna que estão reprimidos, mas também pensamentos, sentimentos e percepções que são seletivamente deixados de lado ou cujo significado é negado ou não admitido.

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outra pessoa (chamada de objeto2 ), vinculada a um estado afetivo particular. É de interesse saber que outras disciplinas desenvolveram construções muito similares; a teoria do apego enfatiza o importante papel desempenhado pelos modelos de funcionamento interno como organizadores da atividade mental (Bretherton, 1995; Fonagy, 2001); a teoria cognitivo-comportamental referese a esquemas cognitivos (Beck et al., 1979; Clark et al., 1999); a neurociência cognitiva encara essas estruturas como “redes neurais associativas” (Gabbard, 2001; Westen e Gabbard, 2002). Kernberg (1976) sugere que as relações objetais internas são derivadas das interações com pessoas significativas e investidas emocionalmente, que foram internalizadas durante o desenvolvimento e organizadas para formar estruturas permanentes de memória. Nesse contexto, o termo estrutura referese a um padrão de funções psicológicas que é estável, ativado repetitiva e permanentemente, que organiza a conduta, as percepções e a experiência subjetiva do indivíduo. Embora sejam formadas por relacionamentos passados, as relações objetais internas não têm necessariamente uma correspondência de um para um com as interações reais passadas com os outros significativos. Ao invés disso, as representações internas do self e do outro refletem uma combinação de aspectos das relações passadas reais (interpessoais) e fantasiadas, bem como as defesas em relação a ambos os aspectos. Embora as relações com os objetos internos tenham a tendência de ser relativamente estáveis ao longo do tempo, elas são potencialmente modificáveis.

Estratégias, táticas e técnicas da PDPLP
As estratégias de um tratamento são o arcabouço que organiza o tratamento como um todo, com o objetivo de alcançar as metas. Na PDPLP , a estratégia básica utilizada para alcançar o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade é trazer para dentro do tratamento os padrões de relacionamento internalizados que estão subjacentes às queixas apresentadas pelo paciente, de modo que possam ser identificados, explorados e elaborados. Na PDPLP , os padrões de relacionamento conflituosos são trabalhados no contexto dos relacionamentos atuais importantes para o paciente, incluindo a relação com o terapeuta. O setting do tratamento e a relação psicoterápica são planejados especificamente para promover a emergência na consciência dos conflitos inconscientes e os padrões de relacionamento.

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Na terminologia psicanalítica, a palavra objeto é usada, por razões históricas e, de certa forma, infelizmente, para referir-se a uma pessoa com quem o sujeito tem um relacionamento. Da mesma forma, o termo objeto interno é usado para referir-se à representação ou presença do outro no interior da mente do sujeito.

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As táticas são princípios que o terapeuta utiliza para orientar a tomada de decisão em cada sessão no tocante a quando, onde e como intervir. Na PDPLP o terapeuta identifica, em cada sessão, o assunto dominante afetivamente que se expressa na comunicação verbal e não-verbal do paciente, complementada pela experiência emocional do terapeuta nas suas interações com o paciente. Após identificar o assunto dominante, ou o “tema prioritário”, o terapeuta faz uma conexão com o conflito dominante inconsciente que esse tema representa e descreve as representações do self e do outro que estão associadas a esse conflito. Quando o conflito é definido, ele é explorado sistematicamente, num movimento que vai desde os aspectos conscientes da experiência até os aspectos que são menos acessíveis à consciência, e desde as defesas até os padrões de relacionamento subjacentes e conflituosos. Quando um conflito entra em foco, o terapeuta interpretará esse conflito em função da sua relação com as queixas apresentadas pelo paciente e com os objetivos do tratamento. Em uma dada sessão em PDPLP , o assunto dominante afetivamente pode recair sobre a relação com o terapeuta ou uma relação com outra pessoa que não o terapeuta. À medida que o tratamento progride, existe uma focalização crescente na relação com o terapeuta, e ela pode ser conectada a outras relações importantes, passadas e presentes. Esse triângulo (Malan, 2004), formado por transferência, relações presentes e relações importantes do desenvolvimento no passado, vem servir como uma janela para que se visualizem as relações objetais internas atuais do paciente e os conflitos inconscientes. As técnicas são as ferramentas que o terapeuta emprega na interação com o paciente – métodos específicos que o terapeuta utiliza, momento a momento, em cada sessão, quando escuta o paciente e quando faz alguma intervenção. As técnicas empregadas pelo terapeuta na PDPLP são a continência, o uso da contratransferência, a análise da resistência, a interpretação dos conflitos psicológicos e uma forma especial de “escuta” psicoterápica. A PDPLP não faz uso de técnicas suportivas, como o encorajamento ou o aconselhamento. Na PDPLP , a utilização de técnicas suportivas representa um desvio da neutralidade técnica.

QUAIS TRATAMENTOS PARA QUAIS PACIENTES?
Os pacientes com patologias leves de personalidade têm um prognóstico favorável e, provavelmente, poderão se beneficiar com várias abordagens de tratamento, abrangendo desde os tratamentos de apoio ou focais de curta duração, num extremo do espectro, até a psicanálise no outro extremo do espectro. Os tratamentos de apoio e focais baseados na psicodinâmica centramse no alívio relativamente rápido dos sintomas; a alteração da personalidade subjacente não é geralmente um objetivo. Em contraste, o objetivo da psicanálise é modificar a personalidade do paciente de forma relativamente abrangente,

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proporcionando a oportunidade de elaborar todas as áreas principais do conflito inconsciente num tratamento intensivo, durante o curso de muitos anos. Assim como a psicanálise, o tratamento descrito neste livro é concebido para modificar a rigidez da personalidade. Entretanto, o tratamento é diferente da psicanálise na medida em que é projetado para focalizar áreas específicas do conflito e não se apóia tão fortemente na interpretação da transferência quanto a psicanálise. Essa modificação dos objetivos e as técnicas psicanalíticas clássicas são compatíveis com um tratamento de duração mais curta (geralmente 1 – 4 anos) e de menor intensidade do que a psicanálise (duas sessões semanais). Os pacientes com patologia leve de personalidade que possuem um transtorno afetivo ou de ansiedade concomitante podem se beneficiar com terapias cognitivo-comportamentais e interpessoais (TCC, TIP), com psicoterapia psicodinâmica breve (PPB) (Lambert e Ogles, 2004), e também com medicação. Estes tratamentos foram concebidos especificamente para tratar transtornos de ansiedade e depressão. As PPBs são tratamentos com um tempo limitado, baseados em princípios psicodinâmicos que estão organizados em torno de um sintoma, conflito ou padrão de relacionamento específico. Tanto a TCC quanto a TIP são tratamentos não-psicodinâmicos que têm o foco nos padrões de resposta do indivíduo a estímulos ambientais de vários tipos. Os tratamentos cognitivo-comportamentais enfocam e tentam modificar os comportamentos repetitivos e os padrões de cognição que são mal-adaptativos. A psicoterapia interpessoal enfoca e tenta modificar os padrões interpessoais mal-adaptativos e melhorar as relações interpessoais atuais do paciente. A pergunta sobre quais as formas de psicoterapia mais apropriadas para determinados pacientes é importante e controvertida. Em nossa experiência, quando os pacientes com patologia de personalidade são vistos na consulta, a tomada de decisão é freqüentemente turvada pela confusão entre os planos de tratamento que objetivam melhorar os sintomas e aqueles que objetivam melhorar os traços de personalidade mal-adaptados. Como muitos, se não a maioria, dos pacientes com patologia leve de personalidade que se apresentam para tratamento vêm inicialmente em busca de alívio dos sintomas, faz-se necessária uma consideração muito clara a respeito dos objetivos do tratamento. É importante que se formule um plano de tratamento que seja compatível com os objetivos do paciente, e o terapeuta deve assegurar-se de que o paciente compreende inteiramente e aprova o plano de tratamento antes de iniciá-lo. Na formulação de um plano, é necessário distinguir-se entre tratamentos que objetivam melhorar os sintomas e a PDPLP , que tem como objetivo melhorar as manifestações da rigidez da personalidade. Não achamos que a PDPLP seja o tratamento mais eficiente ou o melhor tratamento para muitos dos transtornos que trazem os pacientes ao tratamento – como os transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, abuso de subs-

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tâncias, transtornos alimentares ou disfunção sexual. Ao mesmo tempo, está claro que os tratamentos tradicionais para estas desordens não são planejados para tratar a estrutura subjacente da personalidade em que o transtorno está inserido. Em conseqüência, para os pacientes com patologia leve de personalidade que apresentam sintomas para os quais existem tratamentos estabelecidos com eficácia documentada, a otimização do tratamento incluirá uma discussão explícita dos objetivos do tratamento e uma compreensão clara sobre o que os tratamentos disponíveis podem oferecer. Com freqüência, combinar o tratamento sintomático com a PDPLP , seja seqüencial ou concomitantemente, será a solução mais prática e o plano de tratamento melhor estruturado para atender às necessidades destes pacientes. Discutimos a combinação da PDPLP com a administração medicamentosa e outras formas de terapia no Capítulo 11 deste livro. Nem todos os pacientes com patologia de personalidade que buscam ajuda estão interessados num tratamento intensivo e de duração relativamente longa como a PDPLP , e alguns pacientes com uma patologia de personalidade relativamente leve podem não precisar da PDPLP . A decisão quanto a empreender ou não uma PDPLP é pessoal, e deve ser tomada pelo paciente durante a consulta com seu terapeuta. Contudo, para a maioria dos pacientes que estão interessados no tratamento da patologia leve de personalidade recomendamos a PDPLP . Acreditamos que a PDPLP oferece a uma ampla gama de pacientes a oportunidade de modificar o funcionamento mal-adaptativo da personalidade, de forma que possam melhorar permanentemente a sua qualidade de vida.

LEITURAS SUGERIDAS
Clarkin JO, Yeomans FO, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Gabbard GO: What can neuroscience teach us about transference? Can J Psychoanal 9:1-18, 2001 Kernberg OF: Psychoanalytic object relations theories, in Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 26-47 Leichsenring F, Leibing E: The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 160:12231232, 2003 Ogden TH: Internal object relations, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). North vale, NJ,]asonAronson, 1993, pp 133-165 Rockland L: Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach. New York, Basic Books, 1989 Sandler J, SandIer AM: A theory of internal object relations, in Internal Objects Revisited. Madison, CT, International Universities Press, 1998, pp 121-140

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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Parte I
COMPREENSÃO TEÓRICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Capítulo 2
Uma abordagem psicodinâmica da patologia de personalidade

este capítulo, apresentamos uma abordagem psicodinâmica das patologias de personalidade. Descrevemos a psicopatologia que a psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) se propõe a tratar e definimos a população de pacientes que tem maior probabilidade de se beneficiar com este tratamento. Enfocamos em particular a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade e descrevemos a apresentação clínica da rigidez da personalidade nessa população de pacientes. Também exploramos o espectro das operações defensivas associadas à rigidez da personalidade. Concluímos o capítulo com uma introdução ao conflito inconsciente e à relação entre o conflito inconsciente e as relações com os objetos internos na patologia de personalidade.

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PERSONALIDADE E PATOLOGIA DE PERSONALIDADE Definição de personalidade e patologia de personalidade
Personalidade refere-se à organização dinâmica de padrões constantes de comportamento, cognição, emoção, motivação e formas de se relacionar com os outros característicos de um indivíduo. A personalidade de um indivíduo é parte integrante da sua experiência consigo mesmo e com o mundo – a tal ponto que ele pode ter dificuldade de se imaginar sendo diferente. As relações entre os padrões de comportamento, cognição, emoção e interpessoais que são organizados para compor a personalidade de um indivíduo são chamadas

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de traços de personalidade. Os clínicos psicodinâmicos usam por vezes os termos caráter e traços de caráter para se referirem àqueles aspectos da personalidade que são determinados predominantemente pelos fatores psicológicos e de desenvolvimento, em contraste com os que refletem fatores predominantemente de temperamento. Uma descrição da personalidade incluirá: 1. a natureza e o nível de organização dos traços de personalidade; 2. o grau de flexibilidade ou rigidez com os quais os traços de personalidade são ativados no decorrer das situações; 3. até que ponto os traços de personalidade são adaptativos ou até onde interferem no funcionamento e provocam angústia; 4. a natureza dos valores éticos e dos ideais do indivíduo; 5. sua forma costumeira de adaptação (ou falha na adaptação) aos estressores psicossociais. Esses componentes diretamente observáveis do funcionamento da personalidade compreendem as características descritivas da personalidade e da patologia da personalidade de um indivíduo. Na personalidade normal, os traços de personalidade não são extremos, e são ativados de forma flexível e adaptativa nas diferentes situações. Neste contexto, podemos dizer que, na ausência de uma psicopatologia, um indivíduo possui um “estilo” particular de personalidade, por exemplo, obsessivocompulsivo ou histriônico. Quando os traços de personalidade se tornam mais extremos e são ativados de forma mais inflexível no decorrer das situações, vamos avançando de um funcionamento normal da personalidade em direção a graus crescentes de patologia de personalidade, até que, no extremo mais grave do espectro, os traços de personalidade tornam-se gritantemente maladaptativos e com um funcionamento disruptivo. Independentemente da patologia de personalidade ser relativamente leve ou mais grave, ela está por definição associada a algum grau de angústia e/ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. A patologia de personalidade é relativamente estável ao longo do tempo, tendo sua aparição no início da idade adulta. O objetivo da PDPLP é direcionar-se para os aspectos da personalidade que são predominantemente de origem psicológica, refletindo a ativação inflexível e mal-adaptativa das operações defensivas do paciente. Contudo, é importante observar que nem toda a rigidez da personalidade é determinada psicologicamente. Ao contrário, muitos aspectos da personalidade, por exemplo a timidez ou a busca de estímulos, refletem fatores de temperamento com base genética. Além disso, alguns traços de personalidade que podem parecer refletir uma rigidez do caráter, como um ponto de vista depressivo ou uma tendência a ruminações ansiosas, podem de fato ser a expressão de uma doença afetiva não diagnosticada ou um transtorno de ansiedade.

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Uma descrição psicodinâmica da personalidade e da patologia de personalidade
A partir de uma perspectiva psicodinâmica, uma descrição abrangente da patologia de personalidade incluirá: 1. as características descritivas do transtorno; 2. uma formulação a respeito da organização estrutural subjacente às características descritivas; 3. uma teoria sobre a psicodinâmica do paciente, que dê um significado às características descritivas e estruturais da personalidade do paciente. A avaliação das características descritivas fornece informações a respeito das queixas e problemas atuais, dos traços mal-adaptativos da personalidade e das relações com os outros, e pode ser utilizada para formular-se um diagnóstico descritivo (isto é, o tipo de diagnóstico feito através do DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000]). Uma formulação estrutural (descrita abaixo e também no Capítulo 9, “Avaliação do Paciente e Planejamento Diferenciado do Tratamento Diferencial”) proporciona informações a respeito da gravidade da patologia da personalidade sob a ótica da experiência que o indivíduo tem de si mesmo e dos outros que lhe são significativos, das relações objetais, operações defensivas e do teste de realidade (Kernberg, 1984). Ao mesmo tempo, as avaliações descritiva e estrutural oferecem ao clínico uma apreciação clara das dificuldades objetivas e subjetivas do paciente e fornecem as informações necessárias para fazer-se um diagnóstico e nortear o plano de tratamento. Embora as avaliações descritiva e estrutural sejam suficientes para se fazer um diagnóstico, uma descrição abrangente da psicodinâmica da psicopatologia também incluirá o conhecimento das motivações inconscientes e os conflitos psicológicos subjacentes ao transtorno. Isso porque os modelos psicodinâmicos da mente e do tratamento pressupõem a idéia de que muito do que as pessoas fazem e sentem é motivado inconscientemente. É trazendo à tona os conflitos inconscientes subjacentes aos sentimentos manifestos e condutas do paciente que o terapeuta psicodinâmico dará significado às dificuldades aparentemente irracionais que trazem o paciente ao tratamento. E é através da exploração e elaboração dos significados e motivações subjacentes que o terapeuta psicodinâmico ajudará o paciente a desenvolver maior flexibilidade e adaptação.

PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE
O tratamento descrito neste livro é concebido para tratar a rigidez da personalidade, que se manifesta através de traços de personalidade inflexíveis

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e mal-adaptativos e dos sintomas associados, em pacientes que apresentam o que chamamos de patologia leve de personalidade. Na seção a seguir definimos esta população de pacientes a partir de três perspectivas diferentes. Iniciamos pelas considerações diagnósticas. A seguir, detalhamos as características descritivas da patologia leve de personalidade, detendo-nos no papel dos traços de personalidade mal-adaptativos. Por fim, discutimos como esse grupo de pacientes pode ser definido utilizando-se a abordagem psicodinâmica e estrutural de Kernberg (1984) para a classificação da patologia de personalidade.

Características diagnósticas da patologia leve de personalidade
Os pacientes que a PDPLP se propõe a tratar formam uma subpopulação relativamente saudável em meio aos indivíduos com patologia de personalidade. Embora alguns preencham os critérios para o transtorno de personalidade do DSM-IV-TR, muitos deles não os preenchem. Ao contrário, a maioria dos pacientes com patologia leve de personalidade apresenta um diagnóstico clinicamente significativo, porém “abaixo do limite de classificação” do diagnóstico do DSM-IV-TR ou, então, uma patologia que se inclui de forma incompleta no Eixo II do DSM-IV-TR. O Eixo II do DSM-IV-TR fornece o diagnóstico de transtorno de personalidade em categorias. Para cada transtorno de personalidade, os traços de personalidade tendem a agrupar-se em constelações familiares que são listadas como critérios diagnósticos, e o diagnóstico particular de um transtorno de personalidade é feito quando o indivíduo preenche um número específico de critérios (por exemplo, cinco de nove para transtorno de personalidade borderline). O ponto de corte para se diagnosticar um transtorno de personalidade é até certo ponto arbitrário (isto é, se um indivíduo preenche x critérios, possui um transtorno de personalidade, e se preenche x-1 critérios, ele não possui o transtorno), e o grupo de trabalho do DSM-IV escolheu limites relativamente altos para satisfazer o diagnóstico (Widiger, 1993). O resultado é que muitas formas mais leves de transtornos de personalidade e de patologias de personalidade se incluem de forma incompleta no Eixo II do DSM-IV-TR. A escassa abrangência que a classificação atual do Eixo II do DSM apresenta para as várias formas de patologia de personalidade recebeu atenção em outros trabalhos (Westen e Arkowitz-Westen, 1988; Widiger e Mullins-Sweatt, 2005). Existem evidências de que a patologia leve de personalidade é comum e clinicamente significativa. Westen e Arkowitz-Westen (1998) pesquisaram uma amostra de 238 psiquiatras e psicólogos, os quais relataram que 60% dos pacientes que se apresentam com patologia de personalidade clinicamente significativa não podiam ser diagnosticados através da utilização do DSM-IV-TR. Há

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evidências de que os níveis que estão abaixo do limite de classificação dos transtornos de personalidade do DSM afetam a saúde mental e a adaptação social (Skodol et al., 2005; Widiger, 1993), e uma pesquisa que encara a patologia de personalidade como parte de um continuum dos traços normais da personalidade sugere que mesmo um funcionamento de personalidade relativamente mal-adaptativo pode influenciar de forma desfavorável a adaptação e a qualidade de vida (Costa e Widiger, 1994; Kendler et al., 2004). Alguns pacientes que apresentam uma patologia leve de personalidade preenchem os critérios para um dos transtornos de personalidade do DSM-IVTR (Quadro 2.1). Especificamente, o transtorno de personalidade obsessivocompulsiva, o transtorno de personalidade depressiva, descrito no Apêndice B do DSM-IV-TR e um subgrupo de pacientes com funcionamento relativamente alto, classificados no DSM-IV-TR como transtornos de personalidade histriônica, evitativa e dependente, constituem um grupo de transtornos do Eixo II do DSM-IV-TR. Outros pacientes com patologias leves de personalidade apresentam uma variedade de traços de caráter listados no Eixo II do DSM-IV-TR, porém possuem um número insuficiente de tais traços para preencher os critérios diagnósticos para um transtorno de personalidade. Esses pacientes podem ser diagnosticados como portadores de transtornos de personalidade “abaixo do limite da classificação”, segundo o atual sistema do DSM, ou como portadores de “traços” de transtorno de personalidade caso apenas alguns poucos critérios estejam presentes (Oldham e Skodol, 2000). Por fim, muitos pacientes com patologias leves de personalidade apresentam traços de personalidade mal-adaptativos que são descritos de forma incompleta no atual sistema diagnóstico do DSM-IV-TR, embora sejam comumente encontrados na prática clínica. Incluímos aqui problemas com intimidade e compromisso, timidez, baixa auto-estima, desvalorização dos outros e inibições no trabalho.

Quadro 2.1
Transtornos de Personalidade do DSM-IV-TR diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade
Transtorno de Personalidade Evitativa Transtorno de Personalidade Dependente Transtorno de Personalidade Depressiva (critérios de pesquisa) Transtorno de Personalidade Histriônica Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva

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O Manual de Diagnóstico Psicanalítico (Psychoanalytic Diagnostic Manual – PDM – Grupo de Trabalho, 2006) apresenta uma abordagem psicanalítica contemporânea da patologia de personalidade e dos transtornos de personalidade. Este livro apresenta uma perspectiva dimensional sobre a patologia de personalidade, que é atualmente adotada por muitos psicanalistas clínicos, e também fornece uma descrição com orientação psicodinâmica dos transtornos de personalidade mais comumente identificados. Dentro dessa estrutura diagnóstica psicanalítica, muitos pacientes com patologias leves de personalidade encaixam-se no grupo dos “transtornos neuróticos de personalidade”. Os transtornos neuróticos de personalidade constituem uma classe de transtornos de personalidade relativamente leves, num continuum com a personalidade normal, porém caracterizados por estilos de personalidade que são excessivamente rígidos. Os transtornos neuróticos de personalidade mais comumente descritos são o transtorno de personalidade obsessiva e/ou compulsiva, o transtorno de personalidade histérica (que é uma versão com funcionamento mais alto e menos extremo do transtorno de personalidade histriônica) e o transtorno de personalidade depressiva ou depressivo-masoquista (PDM – Grupo de Trabalho, 2006).

Características descritivas da patologia leve de personalidade
O fenômeno-chave observável que está associado à patologias leve de personalidade é a inflexibilidade ou rigidez. A rigidez da personalidade manifesta-se como um conjunto de traços de personalidade ou como um “estilo” particular de personalidade que é acionado de maneira inflexível no decorrer de uma variedade de situações. A rigidez da personalidade também pode ser a causa de sintomas psicológicos. Quando falamos de rigidez no contexto da patologia da personalidade, isto implica que os traços de personalidade são até certo ponto mal-adaptativos ou motivo de angústia para o indivíduo com patologia de personalidade e/ou para as pessoas ao seu redor. Quando os traços de personalidade são rígidos, eles são automática e repetidamente ativados, independente de serem ou não adaptativos ou apropriados a uma dada situação, e os esforços conscientes para contê-los ou alterálos tipicamente geram ansiedade. Os traços de personalidade são consistentes e estáveis em todas as situações e ao longo do tempo, e são resistentes a mudanças resultantes da experiência, aprendizagem, circunstâncias novas ou escolhas. No extremo menos grave do espectro, tais traços de personalidade podem ser egossintônicos; embora visíveis para os outros, eles são tipicamente invisíveis para a pessoa que os exibe. Nos casos mais graves de rigidez da personalidade, os traços são abertamente patológicos, e com freqüência o indivíduo perceberá que certos traços interferem na sua resposta às demandas do

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ambiente e às suas necessidades internas. Entretanto, o indivíduo, mesmo quando está consciente e preocupado com os traços mal-adaptativos, pode descobrir que é incapaz de modificá-los. Ao contrário, ele pode dar-se conta de que está cometendo os mesmo erros repetidamente, apesar dos conselhos que recebe e dos seus próprios esforços. Além dos traços de personalidade mal-adaptativos, a patologia leve de personalidade pode ser associada a uma ampla variedade de sintomas que podem incluir sintomas físicos, perturbações do humor, transtornos do pensamento e ativação anormal ou inibição da conduta. Exemplos comuns de sintomas físicos que podem resultar de causas psicológicas incluem fadiga psicogênica, sintomas conversivos e disfunção erétil. Os sintomas emocionais incluem ansiedade e depressão leve. Os sintomas cognitivos comuns que podem acompanhar a rigidez da personalidade são as preocupações hipocondríacas e os sentimentos compulsivos e intrusivos de pesar. Os transtornos da conduta incluem inibições sexuais e a evitação de situações que possam gerar ansiedade.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE RIGIDEZ DA PERSONALIDADE

Um jovem obtinha muito prazer em ser simpático e sempre queria agradar nas suas interações com os outros. Ele não estava inteiramente consciente destes traços de personalidade, e certamente não os experienciava como um problema, até que se tornou advogado e lhe disseram, ao avaliarem seu trabalho, que precisava ser mais confrontador no tribunal. Em resposta, o jovem resolveu alterar seu comportamento. Todos os dias, antes de entrar no tribunal, ele dizia a si mesmo que se conduziria de forma mais confrontadora. Contudo, quando estava no tribunal e se defrontava com um adversário, este homem sentia-se invariavelmente ansioso. Logo em seguida ele se dava conta de que estava agindo conforme o usual, de maneira afável e conciliadora.

Características estruturais da patologia leve de personalidade
O modelo de psicopatologia e o tratamento descritos aqui são derivados da teoria dos transtornos de personalidade desenvolvidos por Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984, 2004a, 2004b), baseada na teoria psicodinâmica das relações objetais. A abordagem de Kernberg sobre a personalidade focaliza-se nas “estruturas” psicológicas consideradas como base das características descritivas do funcionamento da personalidade normal e da psicopatologia de personalidade. Num esquema de referência psicodinâmico, as estruturas psicológicas são entendidas como padrões de funcionamento estáveis e duradouros que são repetitivamente ativados em circunstâncias particulares. As estruturas psicológicas organizam a conduta, as percepções e a experiência subjetiva do indivíduo.

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No modelo de Kernberg, as relações com os objetos internos (apresentadas no Capítulo 1, na seção “Visão geral da PDPLP”), cada uma constituindo uma representação do self interagindo com a representação de outra pessoa e associada a um estado afetivo particular, são as estruturas psicológicas mais básicas. Kernberg sugere que os grupos de relações com os objetos internos que servem a funções correlatas são organizados para formar estruturas psicológicas de uma ordem superior. Kernberg (2006) detém-se em particular na identidade, a estrutura psicológica de ordem superior responsável pelo senso de self do indivíduo e também pela sua percepção dos outros significativos. Kernberg contrasta a formação da identidade normal com a da identidade patológica, a qual, conforme Erikson (1956), ele chama de síndrome de difusão da identidade (Akhtar, 1992). Na identidade normal, as relações com os objetos internos estão integradas e organizadas para constituir um senso de self estável e coerente, em que os diferentes aspectos da experiência do self são ativados de maneira fluida no decorrer de diferentes situações e estados emocionais. No contexto da identidade normal, a experiência do indivíduo em relação às outras pessoas significativas também está relativamente bem-integrada e estável, e o indivíduo tem a capacidade de reunir os diferentes aspectos de uma outra pessoa para formar uma imagem coerente e “inteira” do outro. Em contraste, na síndrome de difusão da identidade, as relações com o objeto interno responsáveis pelo senso de self do indivíduo e dos outros indivíduos significativos estão pouco integradas e organizadas de uma maneira frágil em relação à outra. O resultado quanto à formação da identidade é uma série de experiências de self que são contraditórias, relativamente incoerentes e instáveis, na ausência de um “núcleo” de senso de self integrado e consistente. No contexto da difusão da identidade, a experiência do indivíduo em relação aos outros indivíduos significativos também está fragilmente integrada, fragmentada e instável. Kernberg divide o universo da patologia de personalidade em dois grupos principais de transtornos, ou “níveis de organização da personalidade”, baseados na gravidade da patologia estrutural. No nível menos grave, os pacientes são caracterizados pela rigidez da personalidade mal-adaptativa, no contexto da identidade normal. No nível mais grave, os pacientes apresentam rigidez extrema e altamente mal-adaptativa da personalidade, no contexto de uma patologia de identidade clinicamente significativa. Kernberg ainda distingue os pacientes com identidade normal, ou consolidada, daqueles com patologia de identidade, com base na natureza das suas operações defensivas dominantes e na estabilidade do seu teste de realidade (Quadro 2.2). Em suma, no grupo mais saudável, encontramos rigidez maladaptativa da personalidade no contexto de 1. uma identidade normal;

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2. com a predominância de operações defensivas leves, baseadas na repressão;3 3. teste de realidade intacto. Estas características definem o “nível neurótico de organização da personalidade” (NPO – Neurotic Level of Personality Organization) no sistema de classificação de Kernberg. No grupo mais grave, os pacientes apresentam rigidez da personalidade gravemente mal-adaptativa no contexto de 1. uma patologia de identidade clinicamente significativa; 2. com predominância de operações defensivas de nível inferior baseadas na cisão;

Quadro 2.2
Diagnóstico estrutural: três níveis de organização da personalidade Nível de organização da personalidade Normal
Identidade Consolidada

Neurótico
Consolidada

Borderline
Pouco consolidada Defesas baseadas predominantemente na dissociação Rigidez grave Essencialmente intacto, mas se deteriora num contexto de intensidade afetiva A capacidade de ler com exatidão os estados internos dos outros está comprometida

Defesas

Predominam defesas maduras Adaptação flexível Intacto e estável

Defesas baseadas predominantemente na repressão Rigidez Intacto e estável

Rigidez Teste de realidade

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Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutimos a classificação das operações defensivas e o papel que a repressão e as defesas baseadas na cisão desempenham na patologia de personalidade.

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Caligor, Kernberg & Clarkin 3. teste de realidade variável, em que o teste de realidade normal está aparentemente intacto, mas a capacidade mais sutil de perceber adequadamente o estado interno dos outros está prejudicada.

Estas características definem o “nível borderline de organização da personalidade” (BPO – Borderline Personality Organization).4 Embora o Quadro 2.2 apresente a classificação de Kernberg dos níveis neurótico e borderline de organização da personalidade em forma de categorias, na prática esse sistema diagnóstico oferece uma avaliação dimensional da patologia de personalidade. No extremo mais saudável do espectro estão os indivíduos com identidade normal, com defesas de nível predominantemente superior e teste de realidade estável; no extremo mais grave do espectro encontram-se aqueles com patologia grave da identidade, defesas de nível predominantemente inferior e teste de realidade alterado. No intervalo entre os dois, encontramos uma ampla variação da psicopatologia. Isto significa dizer que a classificação de Kernberg é conceitualizada de forma mais precisa quando descreve um espectro contínuo da patologia de personalidade, baseado na patologia da formação da identidade, operações defensivas e teste de realidade. Como resultado, a demarcação entre os níveis de organização neurótico e borderline da personalidade não se traduz em categorias, e existem pacientes com patologia muito leve de identidade que se apresentam com características mescladas. O sistema de classificação de Kernberg, baseado na gravidade da patologia das relações objetais, pode ser combinado com o Eixo II do DSM-IV-TR para localizar a patologia de personalidade num espaço bidimensional, conforme ilustrado na Figura 2.1. A patologia leve de personalidade, conforme a definimos, corresponde ao nível neurótico de organização da personalidade de Kernberg, e também a patologia de personalidade, que se localiza na transição entre os níveis NPO e BPO (isto é, pacientes com patologia leve de identidade que possuem uma combinação de defesas superiores e inferiores). Em contraste, a maioria dos pacientes com transtornos de personalidade do DSMIV-TR encaixam-se no nível borderline de organização da personalidade de Kernberg.
Desejamos esclarecer a distinção entre o transtorno de personalidade borderline (BPD – Borderline Personality Disorder) do DSM-IV-TR e o nível borderline de organização da personalidade (BPO – Borderline Personality Organization). O BPD é um transtorno específico de personalidade, diagnosticado com base numa constelação de características descritivas. O BPO é uma categoria muito mais abrangente, baseada em características estruturais – em particular, a patologia da formação da identidade. O diagnóstico de BPO inclui o de BPD do DSM-IV-TR, assim como o dos transtornos graves de personalidade. Remetemos o leitor à Figura 2.1 para maior esclarecimento das relações entre as categorias diagnósticas do Eixo II do DSM-IV-TR e o nível de organização da personalidade.
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Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade
Introvertido Nível neurótico de organização da personalidade Extrovertido

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Gravidade leve Obsessivocompulsivo Depressivo Histérico

Patologias leves de personalidade

Alto nível borderline de organização da personalidade

Evitativo

Dependente

Histriônico

Narcisista

Paranóide Baixo nível borderline de Esquizóide organização da personalidade Esquizotípico

Transtorno da personalidade borderline

Anti-social

Psicose atípica

Gravidade extrema

Figura 2.1
Relação entre o nível de organização da personalidade e os diagnósticos do Eixo II do DSM-IV-TR.
A gravidade varia da mais leve, no topo do diagrama, até a extremamente grave, na base. As setas verticais indicam as faixas de gravidade para cada transtorno de personalidade do DSM-IV-TR.

Identidade no contexto clínico
A identidade normal está associada a uma experiência de self e dos outros indivíduos significativos que é contínua no transcorrer do tempo e das situações, e a uma capacidade de perceber os atributos e a experiência interna dos outros de uma forma que expresse complexidade, sutileza e profundidade. A identidade normal também está associada à capacidade de investir, ao longo do tempo, em interesses profissionais, intelectuais e recreativos e a “saber o que quer”, no que tange aos seus próprios valores, opiniões, gostos e crenças. O tratamento descrito neste livro é direcionado a pacientes que apresentam patologia de personalidade no contexto de uma identidade relativamente bem consolidada. Nossa técnica psicoterápica está baseada no pressuposto de que o paciente possui capacidades psicológicas essenciais que estão

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Caligor, Kernberg & Clarkin

associadas à consolidação da identidade e que podem estar afetadas em pacientes com patologia de identidade clinicamente significativa. Incluímos aqui a capacidade de comprometer-se e de investir em um tratamento de longo prazo, uma capacidade relativamente bem desenvolvida de auto-observação e auto-reflexão, uma capacidade de estabelecer e manter uma relação terapêutica com relativa facilidade, um reconhecimento da natureza simbólica do pensamento e um controle adequado dos impulsos. Os pacientes com patologia de identidade clinicamente significativa apresentam uma experiência marcada de maneira diferente de si mesmos e do mundo. A patologia de identidade clinicamente significativa está associada a uma percepção de si mesmo e a uma experiência dos outros indivíduos significativos que é fragmentada e instável no tempo e nas diferentes situações. A experiência subjetiva que o indivíduo tem dos outros tende a ser pouco diferenciada, faltando sutileza e profundidade, e é mais ou menos polarizada (“preto e branco”) e/ou superficial. Os gostos, opiniões e valores são inconsistentes, tipicamente adotados dos outros que fazem parte do ambiente, e podem mudar fácil e dramaticamente com as mudanças que ocorrem no seu meio. O indivíduo com patologia de identidade com freqüência carece de uma capacidade de “ler” os outros de forma precisa e pode ser incapaz de responder com tato e adequadamente a sinais sociais sutis. A identidade fragilmente consolidada está associada a uma escassez de investimentos significativos na busca profissional, intelectual e recreativa. Embora seja mais claramente evidente no transtorno de personalidade borderline do DSM-IV-TR, algum grau de patologia de identidade caracteriza todos os transtornos graves de personalidade. No contexto clínico, a patologia de identidade está tipicamente associada a uma alta taxa de abandono do tratamento, a um prejuízo na capacidade de auto-reflexão, a dificuldade em manter uma aliança terapêutica, a uma tendência para o pensamento concreto com a possibilidade de comprometimento transitório do teste de realidade e a uma tendência à atuação impulsiva (acting out).

RIGIDEZ DA PERSONALIDADE
A patologia leve de personalidade existe num continuum com a personalidade normal. Em ambos os grupos vemos a consolidação da personalidade no contexto de um teste de realidade intacto e estável. Entretanto, onde vemos na personalidade normal um funcionamento adaptativo e flexível, na patologia leve de personalidade encontramos a rigidez mal-adaptativa da personalidade. Os traços de personalidade são em parte formados por constelações de defesas específicas que o indivíduo tende a utilizar automatica e repetitivamente

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em circunstâncias particulares. O funcionamento adaptativo e flexível encontrado na personalidade normal reflete a flexibilidade das operações defensivas “saudáveis” ou “maduras”. De forma semelhante, a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade reflete a relativa inflexibilidade das operações defensivas predominantes; além das operações defensivas flexíveis e adaptativas características da personalidade normal, os indivíduos com patologia leve de personalidade contam com defesas de “nível neurótico” baseadas na repressão, em conjunto com operações defensivas de “distorção da imagem” baseadas na dissociação. São a relativa estabilidade e a inflexibilidade das defesas neuróticas e de distorção da imagem, quando empregadas no contexto da consolidação da identidade, as responsáveis pela rigidez leve da personalidade. Em contraste, na patologia de personalidade mais grave (isto é, no nível borderline de organização da personalidade de Kernberg, compreendendo a maioria dos transtornos de personalidade do Eixo II do DSM-IV-TR; ver Figura 2.1), encontramos rigidez da personalidade no contexto da patologia de identidade. A rigidez da personalidade no contexto da patologia de identidade é caracterizada por padrões de comportamento e traços de personalidade extremamente mal-adaptativos, contraditórios, instáveis e com freqüência socialmente inadequados.

Traços de personalidade inibidores e reativos
Nas patologias leves de personalidade, os traços de personalidade maladaptativos podem se apresentar como inibições dos comportamentos normais (“padrões inibidores do comportamento”) ou como um exagero de certos comportamentos (padrões “reativos” de comportamento), e muitos pacientes apresentam uma combinação dos dois. No caso dos traços de personalidade inibidores, vemos a ausência de padrões de comportamento que seriam esperados ou apropriados numa dada situação. Por exemplo, um indivíduo com conflitos em torno da agressão competitiva pode adotar uma atitude geral de passividade, tanto na sua vida pessoal quanto na profissional. Esse indivíduo provavelmente seria visto pelos outros como fraco e não-confiável, alguém que não irá avançar mesmo quando convocado a fazê-lo, e mesmo quando gostaria de fazê-lo. No caso dos traços de personalidade reativos, vemos a presença de padrões de conduta que não estão necessariamente adequados a uma dada situação. Voltando ao nosso exemplo, ao invés de ser passiva, esta mesma pessoa poderia habitualmente estar no controle de tudo e de todos com quem estivesse envolvida. É provável que esse indivíduo passasse boa parte do seu tempo preocupado e ansioso, e repetidamente poderia ficar surpreso quando descobrisse que os outros se afastam devido ao seu comporta-

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mento controlador. Entretanto, mesmo quando ele tenta recuar, percebe-se incapaz de fazê-lo. Os traços de personalidade inibidores e reativos vistos na patologia de personalidade podem ser contrastados com os traços de personalidade sublimatórios típicos da personalidade normal. Na sublimação, as motivações conflitantes são direcionadas de forma adaptativa e construtiva, e também relativamente flexível, para dentro das áreas de funcionamento não-conflitantes. Se retomarmos o exemplo acima, um indivíduo com personalidade normal poderia lidar com os conflitos que envolvem agressão competitiva assumindo com habitual freqüência uma atitude assertiva, efetiva e firme. Esse indivíduo provavelmente seria admirado pelos outros e seria visto como uma pessoa de sucesso e alguém com quem se pode contar. Além disso, em ambientes em que a assertividade poderia ser inadequada, uma personalidade normal teria capacidade de controlar seus desejos de ser mais assertivo e modificaria a sua conduta de uma forma adequada à situação.

Apresentação clínica da rigidez da personalidade na patologia leve de personalidade
A rigidez da personalidade no contexto da patologia leve de personalidade manifesta-se como uma incapacidade de adaptar-se com serenidade às fontes internas e externas de ansiedade ou conflito (“estressores”). Em algumas pessoas, a rigidez se manifesta como uma dificuldade em “tolerar os golpes da vida” ou “rir das adversidades”. Ou então, quando as coisas dão errado ou não saem conforme planejado, estes indivíduos tendem a preocupar-se excessivamente e de maneira improdutiva. Em geral continuam a pensar num problema ou desapontamento mesmo quando não há nada mais que possa ser feito, encontrando dificuldade em simplesmente “deixar para lá” ou “deixar a solução para o dia seguinte”. Estas pessoas com freqüência precisam sentir-se “no controle” e, em conseqüência, quando se defrontam com um problema, tendem à auto-acusação. Além disso, elas têm dificuldade de deixar as coisas acontecerem por si ou de abandonar algo ou modificar o curso no meio do caminho. Por outro lado, a rigidez leve da personalidade pode apresentar-se como uma “despreocupada” negligência das emoções desagradáveis associadas a situações dolorosas ou conflitantes. As emoções dolorosas e as circunstâncias que as estimulam podem ser vivenciadas de maneira transitória e depois esquecidas, ou até mesmo ser inteiramente desconsideradas. Estas pessoas podem falhar em perceber ou assumir a responsabilidade pelo impacto que provocam nos outros. Ao invés de ruminar a respeito de um problema, as pessoas do grupo provavelmente esquecerão que ele existe ou irão racionalizar que ele

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não tem importância e, diante de situações estressantes ou conflitantes, insistirão em afirmar que tudo está bem. Outras manifestações comuns de rigidez da patologia leve de personalidade são as inibições em relação à sexualidade, intimidade e sucesso profissional. Estas áreas com funcionamento abaixo do ideal são tipicamente motivo de frustração e desapontamento para os indivíduos que, apesar dos seus melhores esforços, percebem-se incapazes de fazer mudanças nestas áreas. As inibições podem se apresentar nas áreas de conflito sob a forma de uma autoavaliação distorcida. Por exemplo, um paciente pode considerar que não tem sucesso, quando na realidade é bem-sucedido, ou pode se achar sem atrativos, quando de fato é muito atraente. Em geral os pacientes com rigidez leve da personalidade com freqüência têm dificuldade de ver a si mesmos na sua totalidade, como os outros os vêem, apegando-se tipicamente a uma visão indevidamente negativa ou infantil de si mesmos, apesar de anos de feedback externo lhes mostrarem o contrário.

ILUSTRAÇÕES CLÍNICAS DE RIGIDEZ DA PERSONALIDADE NA PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE
Uma profissional, em conflito com a busca das suas próprias necessidades em oposição às dos outros e perfeccionista em relação ao seu trabalho como consultora financeira, estava tendo dificuldade para engravidar. Muito embora tenha prometido a si mesma e ao seu terapeuta que compareceria às consultas com o médico que tratava a sua infertilidade, já que era intensa a sua agenda de trabalho, sempre que havia algum conflito com as necessidades dos clientes ela se sentia ansiosa até o ponto de cancelar sua consulta com o médico. Esta funcionária altamente valorizada sempre desempenhou seu trabalho da melhor forma possível, e não conseguia se imaginar agindo de forma diferente. Mesmo assim, freqüentemente duvidava do seu nível de desempenho e permanecia num estado crônico de ansiedade, ao ponto de seus superiores começarem a encará-la como “descuidada”. Outra paciente, sócia de uma grande firma de advocacia, sentia-se rotineiramente ansiosa e sem ação quando confrontada com situações difíceis na sua vida pessoal. Ela tentava lidar com a ansiedade pedindo que seu marido lhe reassegurasse, repetidamente, que tudo ficaria bem. Ao fazer isso, a paciente sentia-se irracional e infantil, mas quando tentava restringir seus pedidos de reasseguramento, sentia-se muito apreensiva. Apesar do sucesso profissional, na vida pessoal esta paciente sentia-se com pouco valor – nas suas próprias palavras, “dispensável” – apesar do amor e da clara admiração de seu marido e filhos. Um homem de negócios, em terapia há um ano e apaixonado pela primeira vez, deu-se conta de que ficava deprimido e ansioso sempre que as coisas ficavam mais afetuosas ou íntimas com sua namorada. Ele conseguia prever que isso iria acontecer, mas não conseguia evitá-lo. Nesses momentos, entrava em pânico com a preocupação de que sua

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namorada pudesse estar perdendo o interesse por ele ou estivesse flertando com outro homem. Esse medo era exacerbado pela sua dificuldade em manter a ereção durante a relação sexual.

Pacientes com patologias leves de personalidade apresentam alguma combinação dos tipos de comportamentos, pensamentos e sentimentos que acabamos de descrever. Mais comumente, os pacientes vistos em consulta queixamse de sintomas de ansiedade ou depressão, juntamente com a dificuldade de manter relacionamentos íntimos de longa duração ou desempenhar todo o seu potencial no trabalho. Talvez a apresentação inicial mais comum seja a de uma pessoa com sucesso profissional, que tem amizades satisfatórias, mas não consegue estabelecer um relacionamento íntimo de longa duração com seu parceiro. Estes pacientes desejam casar, mas constatam que são incapazes de atingir este objetivo. Não raramente, os pacientes que fazem parte deste grupo também apresentam sintomas na área sexual. Outra apresentação comum é a do paciente que tem bom desempenho no trabalho, mas que sente que alguma coisa o está freando ou interferindo na busca integral das suas ambições ou na realização de todo o seu potencial. Alguns pacientes desse grupo podem ser extremamente bem-sucedidos, embora não consigam desfrutar ou “apropriar-se” dos seus sucessos. Com freqüência os pacientes que apresentam dificuldades relacionadas com o trabalho têm dificuldades para trabalhar de forma tranqüila e eficiente com seus superiores ou têm uma relação conturbada com seus colegas de trabalho. Os pacientes que apresentam problemas relacionados com o trabalho também podem ou não apresentar sintomas sexuais ou problemas em manter relacionamentos duradouros.

OPERAÇÕES DEFENSIVAS E RIGIDEZ DA PERSONALIDADE
As defesas são respostas psicológicas automáticas de um indivíduo a estressores internos ou externos ou a um conflito emocional (Perry e Bond, 2005). Todas as operações defensivas funcionam para alterar a experiência subjetiva, com o objetivo de evitar o sofrimento emocional. Embora apresentemos aqui uma lista dos mecanismos de defesa comumente descritos, existe uma concordância geral de que são ilimitadas as formas pelas quais um indivíduo consegue organizar defensivamente a sua experiência interna e externa. Também existe um consenso de que as defesas podem ser agrupadas e ordenadas de forma hierárquica; num extremo do espectro encontram-se as defesas mais sadias, que são mais flexíveis e adaptativas, e no outro extremo do espectro estão as defesas mais patológicas, que são altamente inflexíveis e maladaptativas (Perry e Bond, 2005; Vaillant, 1992). As defesas que se encontram no extremo mais adaptado do espectro envolvem pouca ou nenhuma distorção da realidade interna ou externa, e quando as defesas tornam-se mais rígidas e

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mal-adaptativas, envolvem graus crescentes de distorção da realidade (Vaillant, 1992). Existe uma certa concordância entre os pesquisadores no que se refere a como as defesas podem ser agrupadas e ordenadas hierarquicamente com base no nível de adaptação (Perry e Bond 2005). Este consenso está representado na Escala de Funcionamento Defensivo5, no Apêndice B do DSM-IV-TR. Kernberg (1976) apresentou uma abordagem à classificação das defesas, que as divide em três grupos: 1. defesas maduras; 2. defesas “neuróticas” ou baseadas na repressão; 3. defesas “primitivas” ou baseadas na cisão. Esta classificação é compatível em muitos aspectos com o atual consenso da comunidade de pesquisa sobre os mecanismos psicológicos que estão subjacentes às operações defensivas (Quadro 2.3). As defesas maduras, ou saudáveis, envolvem uma distorção mínima da realidade interna e externa e estão associadas a um funcionamento flexível e adaptativo da personalidade normal. As defesas de nível neurótico evitam o sofrimento reprimindo, ou banindo da consciência, aspectos da experiência psicológica do sujeito que são conflitantes ou fonte potencial de desconforto emocional. As defesas “primitivas”, ou de distorção da imagem, não expulsam da consciência os conteúdos mentais per se, mas, ao invés disso, compartimentalizam ou mantêm uma distância entre os conteúdos mentais conscientes que estão em conflito um com o outro, ou cuja aproximação geraria desconforto psicológico (Kernberg, 1976). Na patologia leve de personalidade, as defesas de nível neurótico e de distorção da imagem mantêm automaticamente e de forma fixa certos aspectos da experiência interna e externa dissociados da percepção consciente, e este processo introduz rigidez ao funcionamento da personalidade.

Defesas maduras: adaptação e enfrentamento
As defesas maduras são melhor descritas como mecanismos de enfrentamento adaptativos e flexíveis que capacitam o indivíduo a lidar com situações
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A Escala de Funcionamento Defensivo, no Apêndice B do DSM-IV-TR, refere-se às defesas maduras como “alto nível adaptativo” das defesas e às defesas neuróticas como “nível das inibições mentais (formação de compromisso)” das defesas. As defesas baseadas na dissociação ou na distorção da imagem, conforme definidas por Kernberg, estão divididas no DSM-IV-TR em “nível de leve distorção da imagem” e “nível de importante distorção da imagem”.

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Quadro 2.3
Classificação das defesas
Defesas maduras: adaptação e enfrentamento saudáveis Supressão Antecipação Altruísmo Humor Sublimação Defesas neuróticas (baseadas na repressão): aspectos conflitantes da experiência interna são banidos da consciência Repressão Formação reativa Projeção neurótica Deslocamento Isolamento do afeto Intelectualização Defesas de distorção da imagem (baseadas na dissociação): aspectos da experiência consciente são dissociados para evitar o conflito Cisão Idealização primitiva Desvalorização Identificação projetiva Controle onipotente Negação primitiva Observe que as defesas de distorção da imagem são freqüentemente mencionadas como defesas “primitivas” na literatura psicanalítica.

que provocam ansiedade com um mínimo de sofrimento emocional (Vaillant, 1993). As defesas maduras não barram da consciência algum aspecto de um conflito, nem mantêm distância entre os aspectos da vida emocional que estão em conflito. As defesas maduras permitem a entrada na percepção subjetiva de todos os aspectos de uma situação ansiogênica, com pouca ou nenhuma distorção, mas de forma a otimizar o enfrentamento. Supressão, antecipação, altruísmo, humor e sublimação são exemplos de defesas maduras. A supressão envolve a atitude intencional e adaptativa de deixar de lado um pensamento ou sentimento particular até o momento em que possa ser tomada uma atitude construtiva. A antecipação envolve o planejamento antecipado como forma de lidar com situações potencialmente estressantes. O altruísmo envolve a obtenção de satisfação pessoal através da ajuda aos outros. O humor envolve a capacidade de ver os aspectos cômicos de uma situação estressante, como forma de reduzir o desconforto e criar uma distância útil dos eventos imediatos. A sublimação envolve o redirecionamento construtivo e criativo das motiva-

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ções conflitantes para áreas de funcionamento não-conflitante, e é uma característica central da adaptação normal.

Defesas neuróticas: aspectos conflitantes da experiência interna são banidos da consciência
Todas as defesas neuróticas dependem em algum grau da repressão; algum aspecto da experiência do sujeito é dissociado e seu acesso à consciência é barrado (Kernberg, 1976). Nas definições clássicas de repressão, o pensamento ou idéia em conflito é reprimido, embora o afeto possa permanecer consciente. Assim, alguém que reprime a raiva de sua esposa não irá lembrar da discussão com ela ou de por que está bravo, mas pode sentir uma irritabilidade inexplicável a caminho de casa, ao voltar do trabalho. Em outras formas de repressão, o afeto pode ser reprimido enquanto a idéia permanece consciente. Aqui, uma pessoa pode expressar insatisfação com seu cônjuge de maneira racional e controlada emocionalmente, sem a consciência de que haja poderosos sentimentos vinculados ao conteúdo do seu discurso. Ou então afeto e pensamento podem ser ambos reprimidos, sendo substituídos por padrões defensivos de comportamento. Aqui, uma pessoa pode automática e habitualmente evitar a expressão de afeto em relação a sua esposa, ou pode expressar sua afeição de maneira excessiva – em cada um dos casos sem a consciência de que guarda raiva ou pensamentos críticos em relação a ela. Apesar das variadas formas que as defesas repressivas podem assumir, todas as defesas neuróticas envolvem repressão ou o banimento da consciência de algum aspecto da experiência subjetiva. Na repressão clássica, a idéia é reprimida, enquanto no isolamento do afeto é o afeto que é reprimido. A intelectualização é similar ao isolamento – o afeto é reprimido, enquanto o indivíduo se detém em idéias abstratas. Na formação reativa, tanto o afeto quanto a idéia são banidos e substituídos pelos seus opostos. Na projeção neurótica, é a conexão entre o sujeito e seus motivos e sentimentos que é reprimida, e no deslocamento, é reprimida a conexão entre um motivo ou sentimento e um objeto em particular. A racionalização apóia a repressão ao fornecer explicações aparentemente racionais para condutas que possuem raízes inconscientes. Em suma, todas as defesas de nível neurótico evitam sentimentos desagradáveis, como ansiedade, depressão, vergonha, culpa e medo, reprimindo ou mantendo afastados da consciência os aspectos da experiência psicológica do sujeito que são conflitantes ou fonte de desconforto emocional. Como tal, as defesas de nível neurótico alteram a realidade interna do sujeito, mas tipicamente o fazem sem distorcer de maneira grosseira o senso de realidade externa do sujeito. Embora as defesas neuróticas sejam responsáveis pela rigidez da personalidade, influenciando os processos cognitivos e levando a distorções sutis da experiência, e possam causar desconforto ou sofrimento,

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elas tipicamente não levam a condutas extremamente anormais ou perturbadoras. Na psicoterapia, as defesas de nível neurótico apresentam-se como traços de personalidade, defesas de caráter e omissões não-intencionais ou alterações no fluxo das comunicações do paciente.

Defesas de distorção da imagem: aspectos da experiência consciente são dissociados para evitar o conflito
Enquanto as defesas neuróticas fazem uso da repressão, as defesas de distorção da imagem fazem uso da dissociação, ou “cisão” (splitting), para evitar o conflito psicológico e o sofrimento emocional.6 Quando utilizamos os termos dissociação e cisão referimo-nos a um processo psicológico em que é permitido que dois aspectos da experiência que estão em conflito possam emergir inteiramente à consciência, porém não ao mesmo tempo nem junto com a mesma relação objetal (Kernberg, 1976). Por exemplo, uma mulher pode ser assertiva e eficiente na sua vida profissional, mas excessivamente submissa e passiva no seu casamento. O que vemos como resultado das defesas de distorção da imagem é que as motivações conflituosas e os aspectos da experiência do self são compartimentalizados ou “cindidos”. Assim, embora nada seja reprimido quando as defesas dissociativas são empregadas, os aspectos conflitantes da experiência psicológica não são vivenciados de forma simultânea em relação ao self, e neste processo o conflito é evitado. Na literatura psicodinâmica, os termos dissociação e cisão (splitting) são utilizados mais ou menos de forma intercambiável. A cisão é utilizada com mais freqüência para referir-se à dissociação de aspectos da experiência que são idealizados e persecutórios, ou de amor e ódio, enquanto a dissociação é utilizada mais freqüentemente quando nos referimos a manter separados outros aspectos da experiência do self (por exemplo, motivações sexuais e de dependência) que estão em conflito. As defesas baseadas na cisão foram inicialmente descritas por Melanie Klein (1946, 1952) e incluem – além da própria cisão – idealização, desvalorização, identificação projetiva, controle onipotente e negação primitiva. Klein sugeriu que a predominância desta constelação de operações defensivas é uma característica central do que ela chamou de “posição esquizoparanóide”, um

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Queremos deixar claro que a dissociação como operação defensiva deve ser distinguida dos estados dissociativos, que envolvem a encenação (enacetment) de experiências mentais complexas, envolvendo algum grau de redução da consciência. Os estados dissociativos envolvem a operação defensiva da dissociação, mas também um estado alterado de consciência; a dissociação como operação defensiva não envolve um estado alterado de consciência.

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nível de desenvolvimento psicológico e organização mental que ela considerava muito primitivo e característico de pacientes com psicopatologia grave. Em conseqüência, ela se referia ao grupo de defesas baseadas na cisão como defesas primitivas, e as contrastava com as defesas neuróticas clássicas que estão baseadas na repressão. Muitas das idéias de Klein continuam a ser úteis e são compatíveis com os avanços no estudo teórico e empírico dos transtornos graves da personalidade (Kernberg e Caligor, 2005; Lenzenweger et al., 2001), e a concepção das defesas primitivas permanece central no constructo de Kernberg (1975) sobre o nível borderline de organização da personalidade. Entretanto, desde a época das contribuições originais de Klein, tem havido um reconhecimento crescente de que, embora as defesas baseadas na cisão sejam características dos transtornos mais graves de personalidade, uma variedade de defesas dissociativas e baseadas na cisão também são rotineiramente empregadas na patologia leve de personalidade (Bion, 1962b; Joseph, 1987; La Farge, 2000; Rangell, 1982; Steiner, 1992).

Cisão e dissociação nos transtornos graves de personalidade
Kernberg (1984) sugere que a cisão (à qual também se refere como dissociação primitiva), é a defesa prototípica encontrada em pacientes com transtornos graves de personalidade, que tendem a compartimentalizar as experiências do self e dos outros que se encontram em conflito. Neste grupo de pacientes, a cisão relaciona-se mais comumente à dissociação mútua entre os setores da experiência coloridos positivamente e idealizados e os aspectos da experiência coloridos negativamente e persecutórios. O que vemos como resultado são relações objetais vivenciadas como “totalmente boas” ou “totalmente más” – amorosas, gratificantes e seguras por um lado, ou agressivas, frustrantes e ameaçadoras por outro. A identificação projetiva envolve a cisão de aspectos da experiência interna do sujeito e a sua projeção para o interior de outra pessoa, de modo que os aspectos projetados do self são vivenciados como parte da outra pessoa. Ao mesmo tempo, o indivíduo que está utilizando a identificação projetiva irá interagir com a outra pessoa para obter respostas que sejam coerentes com o que foi projetado. (Isto quer dizer que na identificação projetiva, as projeções tendem a ser atualizadas.) A idealização é uma forma de cisão que envolve ver os outros como totalmente bons, com o objetivo de evitar ansiedades associadas a sentimentos negativos. A idealização muitas vezes é acompanhada pelo seu oposto, a desvalorização. No controle onipotente, um self grandioso controla magicamente um outro depreciado e emocionalmente degradado. A negação primitiva apóia a cisão, mantendo uma indiferença pelos aspectos do mundo interno e externo que são contraditórios ou com um potencial ameaçado-

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res. Quando a negação primitiva é empregada, o indivíduo está cognitivamente consciente de uma experiência ameaçadora, mas esta consciência falha em manifestar a reação emocional correspondente. Nos transtornos graves de personalidade, as defesas baseadas na cisão são responsáveis por experiências do self e do outro que são extremamente polarizadas, irrealistas, superficiais e intensamente carregadas afetivamente. Além disso, as defesas baseadas na cisão, no contexto da patologia de personalidade, são tipicamente instáveis e com freqüência levam a uma rápida e caótica vivência alternante entre experiências idealizadas e persecutórias do self e do outro (Kernberg, 1984). Desta forma, as defesas primitivas causam uma flagrante distorção da realidade interpessoal. Além disso, as defesas primitivas tipicamente apresentam manifestações no comportamento e freqüentemente resultam em condutas perturbadoras no individuo com patologia grave de personalidade.

Cisão e dissociação na patologia leve de personalidade
As defesas baseadas na cisão e na dissociação também desempenham um papel importante na patologia leve de personalidade e no seu tratamento. Contudo, em contraste com a situação que ocorre nos transtornos graves de personalidade, agora estamos vendo o impacto da cisão e da dissociação na experiência psicológica de um indivíduo que possui uma identidade consolidada e um senso de self relativamente bem integrado. Neste contexto, o que vemos mais comumente é a dissociação, ou cisão, do senso dominante do self, de motivações e aspectos da experiência do self que são conflitantes. Como nos transtornos graves de personalidade, na patologia leve a cisão e a dissociação são apoiadas pela negação; o indivíduo nega a importância dos aspectos dissociados da experiência consciente que são incompatíveis com seu senso dominante de self. Na patologia leve de personalidade, a cisão e a dissociação são menos extremas e mais estáveis do que na patologia mais grave de personalidade, e tipicamente não levam a experiências de realidade interna e externa intensamente polarizadas, rapidamente alternantes e afetivamente carregadas, que são características dos transtornos graves de personalidade. Assim, na patologia leve de personalidade, a cisão e a dissociação não estão tipicamente associadas a estados mentais “primitivos”, mas à segregação de aspectos da experiência psicológica que estão em conflito e à dissociação mais ou menos estável de motivações conflitantes da experiência dominante do self. Especificamente, na patologia leve de personalidade as operações defensivas baseadas na cisão são mais comumente responsáveis pela rigidez da personalidade e pelas versões excessivamente simplificadas e unidimensionais da experiência,

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em que as motivações e visões do self que estão em conflito não são vivenciadas de maneira simultânea.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE DEFESAS BASEADAS NA CISÃO NA PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE
Como exemplo comumente encontrado de operações defensivas baseadas na cisão e que estão em jogo na patologia leves de personalidade, podemos considerar um homem casado com conflitos sexuais. Este homem pode utilizar defesas baseadas na repressão para evitar seus conflitos sexuais, por exemplo, projetando seu desejo sexual em sua esposa, ao mesmo tempo em que vivencia a si mesmo como desprovido de desejo e submetido aos desejos sexuais dela. Ou então ele pode usar defesas baseadas na dissociação para cindir as relações objetais sexuais, por um lado, das relações objetais amorosas e dependentes, por outro. Por exemplo, este homem pode desfrutar das relações sexuais com sua esposa somente quando está em férias num quarto de hotel longe de casa e das crianças, enquanto permanece sexualmente impotente em casa. Neste caso, diríamos que este paciente dissociou seu relacionamento sexual com sua esposa das suas relações dependentes e familiares com ela. Ou então, este homem pode reservar toda sua atividade sexual para sua amante, por quem não sente nenhuma ternura, enquanto mantém um relacionamento de amor, porém assexuado, com sua esposa. Além disso, ele pode negar que sua relação com a amante tenha qualquer conseqüência, encarando-a “simplesmente” como uma forma de satisfazer seu apetite sexual e não tendo nada a ver com o seu relacionamento com sua esposa. Neste caso, poderíamos dizer que o paciente dissociou ternura e sexualidade graças à encenação destas no contexto de relacionamentos diferentes. Em qualquer um dos casos, tenha este homem relações sexuais somente com sua esposa durante as férias ou somente com sua amante, ele terá evitado quaisquer sentimentos de ansiedade, culpa, vergonha ou temor que estejam associados em sua mente à vivência de motivações sexuais e motivações amorosas, ambas ao mesmo tempo e em relação à mesma pessoa.

CONFLITO INCONSCIENTE
Num referencial psicodinâmico, os traços de personalidade mal-adaptativos e os sintomas psicológicos são entendidos como reflexo de uma interação entre predisposições inatas de temperamento e conflitos inconscientes cujas origens residem na história pessoal do sujeito. A partir do nascimento, as interações com os outros indivíduos significativos, que são carregadas de afeto e coloridas pelos fatores de temperamento, são internalizadas para formar padrões internalizados de relacionamento, ou relações objetais internas. Os padrões internalizados de relacionamento que representam áreas de conflito

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são ativamente mantidos fora da consciência pelas operações defensivas do indivíduo e são cindidas da experiência do self consciente da pessoa.7 Assim, as defesas protegem o indivíduo dos aspectos dolorosos ou ameaçadores da sua vida interna, porém com o ônus do desenvolvimento de uma rigidez da personalidade (e por vezes também sintomas). Enfim, é a dificuldade do indivíduo para tolerar a consciência e a aceitação de certos aspectos da sua experiência psicológica consciente e inconsciente que levam à rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade.

Conflito e estrutura
Conforme descrito no Capítulo 1 (“Introdução e Visão Geral”), os conflitos inconscientes estão organizados em torno de desejos, necessidades e temores poderosos – chamados de motivações conflitantes, ou, em terminologia psicanalítica clássica, impulsos – que são mantidos fora da percepção consciente ou dissociados do senso dominante do self porque a sua expressão seria dolorosa, ameaçadora ou moralmente inaceitável para o indivíduo. Além de desejo, necessidade ou temor conflitante, um conflito inconsciente é composto por operações defensivas criadas para evitar a consciência ou expressão das motivações conflitantes. Os afetos dolorosos – incluindo culpa, perda, ansiedade, medo, depressão e vergonha – estão associados à encenação de relações objetais conflitantes, e estes afetos negativos funcionam para motivar a defesa. As motivações conflitantes são vivenciadas como imagens de relações desejadas, necessitadas ou temidas e são representadas mentalmente como padrões de relacionamentos internalizados intensamente carregados emocionalmente, ou como relações objetais internas (Kernberg, 1992), compreendendo uma imagem de self interagindo com uma imagem de outra pessoa.

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Queremos esclarecer que, quando falamos de relações objetais internas cindidas da experiência dominante do self, estamos nos referindo à cisão não apenas de aspectos do senso de self do indivíduo, mas também de aspectos da sua experiência do mundo ao seu redor, de modo a evitar conflito e afetos negativos. Isto significa dizer que a experiência de self, intimamente ligada à construção da identidade, é determinada pelas representações que o sujeito tem dos outros, bem como pelas representações do self. Assim, quando falamos de experiência dominante do self, incluímos tanto a visão que o indivíduo tem de si mesmo quanto do mundo em que vive, incluindo os outros indivíduos significativos. Por exemplo, em resposta a conflitos envolvendo agressão, o indivíduo pode defensivamente cindir a consciência dos próprios sentimentos de raiva (“Eu não sou uma pessoa hostil.”) e/ou cindir a percepção de raiva nos seus objetos (“Eu não sinto hostilidade das pessoas que amo.”).

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Tipicamente, são as relações objetais internas eróticas, exibicionistas, amorosas, dependentes, agressivas, competitivas, de auto-promoção e sádicas que estão envolvidas no conflito psicológico. Como a encenação destes padrões de relacionamento intensamente carregados afetivamente está associada a afetos dolorosos, as relações objetais associadas às motivações conflitantes são reprimidas ou então dissociadas, e não fazem parte do senso dominante de self. Assim como as motivações conflitantes, as defesas e ansiedades também são vivenciadas e representadas como padrões de relacionamento internalizados, ou relações com os objetos internos (Kernberg, 1992). O que vemos clinicamente é que a encenação dos padrões de relacionamento defensivos funciona para manter as relações objetais conflitantes fora da consciência ou dissociadas do senso de self dominante; por exemplo, considere a jovem mulher que apresenta inibições sexuais e problemas com a intimidade. Para esta mulher, a excitação é uma motivação conflitante que está ligada a um padrão de relacionamento internalizado de uma menina sedutora em relação a uma figura paterna excitada. Como isso é moralmente inaceitável, essa relação objetal erótica é reprimida. Além disso, a repressão em andamento dessa relação objetal erótica está vinculada à ativação e encenação de um padrão de relacionamento defensivo – por exemplo, de uma menina sexualmente indiferente e uma figura paterna cuidadora. Essa relação objetal defensiva será vivenciada conscientemente e fará parte do senso dominante do self da paciente. A experiência que a paciente tem de si mesma como uma garota sexualmente indiferente em relação a uma figura paterna cuidadora irá provavelmente colorir a sua experiência romântica, bem como sua experiência em relação ao seu terapeuta no início do tratamento. Além da motivação conflitante e das defesas, um conflito inconsciente também é composto por relações objetais que significam os “perigos” associados à encenação das motivações conflitantes. Os perigos antecipados estão vinculados a afetos negativos – tipicamente ansiedade, culpa, perda, depressão, medo ou vergonha – que funcionam para motivar a defesa. A constelação de afetos negativos associados aos conflitos inconscientes que motivam a defesa são por vezes chamados de afetos sinais ou “ansiedade” associada ao conflito, e são às vezes citados como motivação para a defesa. Embora possam parecer um tanto abstratos, na prática os afetos e os padrões de relacionamento que significam perigos associados à expressão das motivações conflitantes podem ser facilmente identificados no setting clínico. Para ilustrar este ponto, voltemos à paciente recém descrita, que tem conflitos que envolvem desejos sexuais reprimidos. Para esta paciente, poderíamos descobrir que os afetos que motivam a defesa são a depressão e a perda, associados a uma relação entre o objeto interno de uma mãe desaprovadora e rejeitadora e uma jovem que não se sente amada. Sempre que a motivação

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conflitante começar a romper a defesa, isto é, sempre que esta paciente perceber a possibilidade de excitação sexual, ela se sentirá inexplicavelmente deprimida e solitária. Esta experiência afetiva corresponde à ativação de um padrão de relacionamento interno de uma mãe que rejeita e uma criança solitária. Não raro, somente o afeto será consciente para a paciente, que permanece sem perceber a ligação entre seu estado afetivo, seus desejos sexuais reprimidos e rejeição fantasiada de uma figura materna. No tratamento, os sentimentos de solidão e depressão podem ser observados pelo terapeuta (se não pela paciente) ao acompanhar suas reações de fuga ao conhecer um novo homem. Estes “afetos sinais” (Freud 1959 [1926]) estarão ligados à possibilidade de excitação sexual e à ativação de um padrão de relacionamento doloroso com uma figura materna que rejeita.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE CONFLITO INCONSCIENTE

Na fase inicial da sua terapia, uma paciente criou uma visão idealizada do seu terapeuta, da mesma forma como mantinha uma visão idealizada de sua mãe e de seu marido. Este padrão de relacionamento internalizado, de uma criança bem cuidada e de um cuidador amoroso, foi associado a uma experiência afetiva de calor humano, tranqüilização e segurança. Esta experiência consciente servia a uma função defensiva, protegendo a paciente da percepção de uma experiência diferente de colocar-se nas mãos de um cuidador. No curso do tratamento, a imagem de uma criança magoada e negligenciada e de uma mãe crítica, egoísta e competitiva começou a emergir no tratamento, associada a sentimentos de raiva e medo por parte da paciente. A paciente conseguiu aperceber-se da ansiedade diante da possibilidade de ver o terapeuta e seu chefe atual desta maneira, e também trouxe memórias da infância de experiências com seus pais, em que eles lhe pareciam críticos e egoístas. Quando essas ansiedades foram elaboradas e a paciente adquiriu melhores condições de tolerar a percepção dos aspectos negativos das pessoas de quem dependia, começou a desenvolver uma conscientização dos seus próprios sentimentos críticos, competitivos e egoístas direcionados para sua mãe, seu chefe e por fim seu terapeuta. Inicialmente, quando a paciente começou a perceber vagamente seus sentimentos críticos, competitivos e egoístas, sentiu-se ansiosa e culpada, afetos que o terapeuta auxiliou-a a relacionar com uma imagem de si mesma como uma criança má que estava sendo criticada e punida legitimamente. À medida que essas ansiedades foram exploradas e elaboradas, a paciente tornou-se mais capaz de tolerar as imagens anteriormente inconscientes de si mesma como uma pessoa competitiva, crítica e egoísta. Como resultado da exploração e elaboração dos conflitos desta paciente que envolviam sentimentos críticos, competitivos e egoístas, ela não mais precisava idealizar de forma rígida seus cuidadores e pessoas com autoridade, nem voltar-se para o passado para evitar seus próprios sentimentos críticos e competitivos. Ela tornou-se mais competitiva e

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mais capaz de ver e tolerar os aspectos egoístas, críticos e competitivos das pessoas à sua volta.

Relações objetais e defesa: “estratificação” e “inversão de papéis”
No Capítulo 3 (“Relações Objetais Internas, Organização Mental e Experiência Subjetiva na Patologia de Personalidade”), discutiremos em maiores detalhes a relação entre as relações com os objetos internos e a defesa, mas a esta altura gostaríamos de abordar um outro tópico. O exemplo clínico recém apresentado ilustra duas formas diferentes em que a encenação das relações com os objetos internos pode servir a funções defensivas. Primeiramente, nesta vinheta, a experiência consciente da paciente de uma criança bem cuidada e de um cuidador amoroso apóia a repressão de um relacionamento de cuidados negligentes. Na terminologia clássica, poderíamos pensar nisso como um processo que envolve uma combinação de cisão ou idealização e repressão. Ao mesmo tempo, dentro de um esquema de referência teórica das relações objetais, este processo poderia ser entendido em termos da estratificação das relações objetais internas, de modo que a encenação de uma relação objetal defensiva apóia a repressão das relações subjacentes com os objetos internos que são mais ameaçadoras e, tipicamente, mais próximas da expressão das motivações conflitantes. Segundo, a experiência inicial que a paciente tinha dos outros como críticos, egoístas e competitivos a protegia contra a percepção de sentimentos críticos, egoístas e competitivos dentro de si própria. Esta operação defensiva, incluída dentro de uma única relação objetal, pode ser descrita em termos de projeção dos impulsos agressivos. Acrescentaríamos que, no esquema referencial de uma teoria das relações objetais, podemos entender este processo não somente em termos de projeção, mas também em termos de uma inversão de papéis, em que os sentimentos e motivações inaceitáveis (em nosso exemplo, desejos agressivos de criticar e competir) estão representados conscientemente, mas são dissociados do self e atribuídos a uma representação do objeto, enquanto a paciente se identifica com o objeto dos seus impulsos agora projetados. (Em nosso exemplo, a paciente se identifica como uma vítima da agressão, que é ingênua e confiante, ao invés de perceber a si mesma como alguém que abriga impulsos agressivos em relação a alguém que é ingênuo e confiante.) Como nas descrições clássicas da projeção em nível neurótico, a conexão entre os sentimentos e motivações que a paciente projetou e a correspondente representação do self estão reprimidas. O que desejamos acrescentar é o reconhecimento de que a paciente está não somente se livrando de certas motivações conflitantes, mas também está, ao mesmo tempo, identificando-se com outras (em nosso exemplo, motivações para confiar de forma ingênua).

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LEITURAS SUGERIDAS
Akhtar S: Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment. North vale, NJ, Jason Aronson, 1992 Kernberg OF: Identity: recent findings and clinical implications. Psychoanal Q 65:969-1004, 2006 Kernberg OF: Projection and projective identification: developmental and clinical aspects, in Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992, pp 159-174 Kernberg OF, Caligor E: A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. Edited by Clarkin JF, Lenzen- wegerMF. New York, Guilford Press, 2005, pp 115-156 McWilliams N: Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York, Guilford, 1994 Mischel W, Shoda Y: Integrating dispositions and processing dynamics within a unified theory of personality: the cognitive-affective personality system, in Handbook of Personality: Theory and Research, 2nd Edition. Edited by Pervin LA, John OP . New York, Guilford, 1999, pp 197218 PDM Task Force: Psychodynamic Diagnostic Manual, Personality Patterns and Disorders. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006 Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965 Vaillant G: The Wisdom of me Ego. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1993 Westen D, Gabbard G, Blagov P: Back to the future: personality structure as a context for psychopathology, in Personality and Psychopathology. Edited by Kruger RF, TackettJL. New York, Guilford, 2006, pp 335-384 Zetzel ER: The so-called good hysteric. Int J Psychoanal 49:256-260, 1968

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Capítulo 3
Relações objetais internas, organização mental e experiência subjetiva na patologia de personalidade

iscutimos neste capítulo a relação entre as relações com os objetos internos e a patologia de personalidade. Conforme discutido no Capítulo 2 (“Uma Abordagem Psicodinâmica da Patologia de Personalidade”), na patologia leve de personalidade a identidade está consolidada e as relações com os objetos internos e a experiência dominante do self estão relativamente bem integradas e estáveis. Esta organização estrutural corresponde a uma capacidade bem desenvolvida de auto-reflexão e a uma experiência do self e dos outros significativos relativamente realista e estável. Nas áreas de conflito, contudo, as relações com os objetos internos tendem a ser bem menos integradas e as representações conflituosas do self e dos outros estão cindidas da experiência dominante do self. Além disso, nas áreas de conflito, a capacidade de auto-reflexão freqüentemente está até certo ponto prejudicada. Neste capítulo fazemos uma ligação entre a qualidade relativamente malintegrada das relações de objeto conflitantes e as operações defensivas e descrevemos uma variedade de formas pelas quais as relações objetais são utilizadas para servir a funções defensivas. A psicoterapia dinâmica da patologia leve de personalidade (PDPLP) é concebida para promover a integração das relações objetais internas conflitantes, um processo por vezes chamado de mudança estrutural. Vinculamos a integração progressiva das relações com os objetos internos e a mudança estrutural na patologia leve de personalidade à elaboração (working through) dos conflitos característicos da “posição depressiva” (Klein, 1935). Quando os conflitos depressivos são elaborados e a ambivalência é tolerada, observamos uma crescente integração das relações com os objetos internos e uma diminuição na rigidez da personalidade.

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REPRESENTAÇÕES DO SELF E DOS OUTROS E RIGIDEZ DA PERSONALIDADE
Em nosso modelo, os conflitos inconscientes e as operações defensivas estão incluídos na vida mental em forma de padrões de relacionamento internalizados (Kernberg, 1992). Conforme descrevemos, a partir de uma perspectiva estrutural, o paciente com patologia leve de personalidade apresenta rigidez da personalidade no contexto da consolidação da identidade. A consolidação da identidade implica integração das representações do self e dos objetos conscientes e pré-conscientes do paciente para formar uma experiência estável, porém fluida, do self e dos outros indivíduos significativos. Ao mesmo tempo, o paciente com patologia leve de personalidade luta contra aspectos particulares da sua experiência consciente e inconsciente de si mesmo e dos outros que não são compatíveis com seu senso global de si mesmo e do mundo. Estas experiências conflitantes do self e dos outros, juntamente com os afetos associados, são cindidas da experiência dominante do self e permanecem relativamente resistentes a mudanças ou à influência ambiental. As operações defensivas que mantêm essas relações objetais fora da percepção consciente introduzem rigidez no funcionamento da personalidade, e os contextos que ativam as representações conflituosas do self e do outro estimularão a ansiedade.

Representações do self e dos outros e experiência subjetiva na patologia de personalidade
As relações com os objetos internos, derivadas do passado mas ativas no presente, dão colorido à experiência da realidade interna e externa. No paciente com patologia leves de personalidade, as relações com os objetos internos que estão mais próximas da consciência são relativamente complexas, bem integradas e bem diferenciadas. Na vida diária, existe um “encaixe” relativamente bom entre a realidade objetiva, externa e a experiência subjetiva do paciente, enquanto representada nas relações com os objetos internos ativadas em um dado momento. Em conseqüência, existe uma distorção limitada da realidade externa e uma capacidade relativamente sofisticada de perceber com mais precisão a experiência interna dos outros (empatia). Entretanto, nas áreas de conflito, o mundo interno do paciente com patologia leve de personalidade é relativamente rígido e fixo, e a sua experiência da realidade externa será colorida e, até certo ponto, distorcida pelas suas necessidades defensivas. Em conseqüência, nas áreas de conflito, a experiência interna do paciente irá corresponder à realidade externa de forma menos fiel e flexível do que a sua experiência em áreas que não estão em conflito. Além do mais, nas áreas de conflito, as representações internas do self do paciente e dos outros serão menos integradas, menos diferenciadas e mais extremas do que é caracte-

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rístico do seu nível usual de integração, e os afetos associados a essas representações serão tipicamente mais intensos e ameaçadores. Em suma, no paciente com patologia leve de personalidade, a encenação das relações objetais internas conflitantes levará com freqüência a uma distorção sutil da experiência que o paciente tem de si mesmo, do mundo e das outras pessoas. A PDPLP é concebida para promover a emergência na consciência de tais representações conflituosas do self e do objeto. Durante o curso do tratamento, a ativação das relações objetais conflitantes e a sua encenação nas relações atuais, incluindo a relação com o terapeuta, apresentam o caminho principal para acesso ao mundo interno do paciente. A organização mental do paciente com patologia leve de personalidade pode ser contrastada com a do paciente com patologia mais grave de personalidade, para quem a identidade não está completamente consolidada e as representações do self e dos outros são instáveis, mal-integradas e polarizadas. Esta situação interna, típica dos transtornos graves de personalidade, leva a distorções crônicas e grosseiras da experiência que o indivíduo tem do self e dos outros (Kernberg, 1984). Em contraste com a patologia leve de personalidade, onde as relações objetais mais primitivas ou extremas estão reprimidas, na patologia mais grave de personalidade elas estão dissociadas e inteiramente acessíveis à consciência. Na terapia com pacientes com transtorno grave de personalidade, a ativação dessas relações objetais internas leva a uma rápida distorção da relação com o terapeuta. A PDPLP é concebida para conter a atuação (acting out), ao mesmo tempo em que promove a integração das representações dissociadas do self e dos outros através da interpretação e da continência (Clarkin et al., 2006).

Auto-reflexão e patologia de personalidade
O paciente com patologia leve de personalidade possui uma capacidade relativamente bem desenvolvida de auto-reflexão; assim, quando um paciente com patologia leve de personalidade encena uma relação objetal interna conflitante, ele está ao mesmo tempo consciente de que está fazendo isso. Isso acontece porque, no indivíduo com patologia leve de personalidade, o senso organizado do self, correspondente à consolidação da identidade, funciona como um observador ou uma “terceira parte” implícita em relação à ativação das relações objetais internas conflitantes. Numa sessão de terapia, é com o self observador do paciente que o terapeuta conversa e, em essência, com quem ele se alia. É formada uma aliança entre o self observador do paciente e o terapeuta no papel de observador do paciente com a intenção de ajudá-lo (Kernberg, 2004b). Em contraste, as pessoas com patologia grave de personalidade possuem tipicamente uma capacidade mais limitada de auto-reflexão, especialmente no contexto de estados afetivos intensos. Quando é ativada uma relação objetal

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particular, o individuo ficará imediata e inteiramente envolvido na encenação da relação objetal diádica, e a experiência subjetiva não terá a qualidade da auto-observação ou a qualidade “triangular” que está associada à auto-consciência. Conseqüentemente, os pacientes com patologia grave de personalidade podem ter dificuldade em distinguir entre o terapeuta como este é vivenciado na transferência e o terapeuta no seu papel de ajuda, de observador, especialmente no contexto de estados afetivos intensamente carregados. Em conseqüência, no paciente com um transtorno grave de personalidade, a aliança entre o terapeuta e o paciente será mais tênue e menos estável do que no paciente com patologia leve de personalidade (Bender, 2005). Embora as pessoas com patologia leves de personalidade sejam geralmente capazes de refletir sobre si mesmas, a capacidade de auto-reflexão é mais frágil nas áreas de conflito. Isto quer dizer que quando os conflitos são ativados e os afetos se intensificam, o pensamento se torna mais concreto e a experiência, mais imediata. Quando o pensamento fica mais concreto, a capacidade de perceber a natureza simbólica das representações mentais e de refletir sobre elas pode ficar comprometida.8 No tratamento, como os conflitos inconscientes são ativados, o terapeuta observador irá unir-se à parte observadora enfraquecida do self do paciente a fim de encorajar a auto-observação e a auto-reflexão. Esse processo, repetido inúmeras vezes em cada sessão e ao longo do tratamento, irá auxiliar o paciente a desenvolver uma maior capacidade de auto-reflexão, mesmo em face de ansiedade e de conflitos inconscientes. Durante o curso do tratamento, à medida que os conflitos são elaborados, a capacidade do paciente para a autoreflexão se fortalecerá e ele dependerá menos intensamente do terapeuta para facilitar a auto-exploração.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE AUMENTO NA CAPACIDADE DE AUTO-REFLEXÃO

Um cientista pesquisador chegou ao tratamento queixando-se de problemas com a auto-estima. Embora tivesse capacidade para a auto-reflexão em muitos aspectos do seu mundo interno, quando se tratava de seu senso de inferioridade e defeitos, seu pensamento tornava-se mais concreto. Mantendo esta atitude em relação a si mesmo, no início do tratamento este homem estava convencido secretamente de que era “o pior paciente” no consultório do seu terapeuta. Na verdade, estava tão convencido disto que levou meses para dividir esta preocupação com seu terapeuta. Enquanto conseguia manter a possibilidade de que isso não fosse verdade, ao mesmo tempo ele realmente acreditava que deveria Com a expressão perceber a natureza simbólica das representações mentais, queremos dizer reconhecer que os pensamentos representam coisas, em contraste com vivenciálas como coisas. Por exemplo, o pensamento sobre um cão em particular corresponde àquele cão, mas não é equivalente ao próprio cão.
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ser o mais refratário dos pacientes do seu terapeuta. Com o passar do tempo, o terapeuta deste paciente convidou-o a explorar o significado da sua visão de si mesmo ao invés de simplesmente aceitá-la como um fato concreto. Quando os conflitos do paciente sobre sua auto-estima foram sendo elaborados, ele parou de pensar em si como o “pior paciente” do seu terapeuta. Entretanto, vários meses depois o paciente viu-se mais uma vez experienciando a si mesmo daquela maneira. Nesse momento, teve uma atitude diferente em relação à sua autocondenação do que tivera no início da terapia. Agora conseguia ter consciência de que aquilo que estava pensando e sentindo refletia o seu estado mental, muito mais do que um fato material – que estava experienciando uma representação particular do self, ativada num momento particular e por uma razão particular. Isto lhe possibilitou refletir sobre o significado do pensamento, ao invés de vivenciá-lo como uma realidade concreta, como ocorrera anteriormente.

O desenvolvimento passado e a psicoterapia da patologia de personalidade
É complexa a relação entre a história e o desenvolvimento passado do paciente e as relações objetais internalizadas ativadas durante o curso da psicoterapia. Os pacientes com patologia leve de personalidade apresentam um leque de representações do self que são conscientes, pré-conscientes e inconscientes em relação aos pais e outras pessoas importantes da sua vida passada e presente que serão ativadas durante o curso do tratamento. Estas representações são, com freqüência, coerentes e críveis, particularmente no início do tratamento. Isto contrasta de forma marcante com a situação de pacientes com patologia grave de personalidade, os quais tipicamente se apresentam com representações do self e do objeto que são instáveis, polarizadas e fantásticas. Contudo, no tratamento do paciente com patologia leve de personalidade, é importante que o terapeuta entenda que a visão consciente que o paciente tem das suas relações com seus primeiros cuidadores e outras figuras significativas não corresponde necessariamente a um reflexo fiel e historicamente válido da realidade externa. Ao contrário, essas imagens de relacionamentos são entendidas como construções, compromissos entre memória (enquanto afetada pelo estágio do desenvolvimento), fantasia e defesa, coloridos pelas circunstâncias atuais (Kernberg, 1992). Além disso, as relações atuais do paciente, suas experiências com os outros, incluindo o terapeuta durante o tratamento, são encaradas como construções igualmente complexas e fluidas. No decorrer de uma terapia, o paciente irá vivenciar um amplo conjunto de imagens desses relacionamentos, alguns de amor e alguns de ódio, alguns sexuais, alguns do desenvolvimento, alguns relativamente maduros e alguns aparentemente mais primitivos ou infantis (Schafer, 1985).

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Relações objetais e experiência subjetiva na patologia de personalidade
Em suma, o grau de rigidez versus a flexibilidade das operações defensivas da pessoa, bem como a qualidade e o grau de integração das relações objetais internas incluídos na sua vida interna, irão determinar sua experiência subjetiva da realidade interna e externa. A personalidade normal está livre para vivenciar um amplo leque de relações objetais ativadas por circunstâncias internas e externas. O indivíduo com patologia leve de personalidade, em contraste, deve defender-se com rigidez contra as experiências conscientes e inconscientes do self e dos outros que estão associadas às áreas de conflito. Para fazer isso, o paciente mantém um estado em que os aspectos conflitantes do self e dos outros são reprimidos ou dissociados e não fazem parte da sua experiência dominante. As situações que ativam estas relações objetais repelidas irão gerar ansiedade e uma distorção defensiva da realidade interna e externa. Na PDPLP , utilizamos o setting do tratamento em conjunto com a análise da resistência para ativar as relações objetais conflitantes, auxiliando, assim, o paciente e o terapeuta a terem acesso a experiências inconscientes do self e dos outros e as operações defensivas associadas.

RELAÇÕES OBJETAIS INTERNAS E OPERAÇÕES DEFENSIVAS NA PATOLOGIA DE PERSONALIDADE
Nossa técnica psicoterápica está centrada na análise das relações com os objetos internos ativadas, momento a momento, no setting do tratamento. É por isso que as relações com os objetos internos ativadas pelas situações conflitantes da vida atual do paciente e na situação do tratamento oferecem uma janela para que se penetre no mundo interno do paciente e, por fim, na sua vida inconsciente. Quando as relações do paciente com os objetos internos vêm à tona nos seus relacionamentos atuais – incluindo a relação com o terapeuta – vêm à luz as motivações conflitantes, defesas e ansiedades subjacentes à rigidez da personalidade e os sintomas associados. Conforme já descrevemos, num conflito inconsciente tanto as defesas quanto as motivações inconscientes são representadas e subjetivamente vivenciadas como padrões de relacionamento internalizados, vinculados a fantasias inconscientes sobre relacionamentos desejados ou temidos. As representações do self e dos outros que servem a funções defensivas estarão relativamente acessíveis à consciência, enquanto as relações objetais menos integradas e mais carregadas afetivamente associadas à expressão de motivações inconscientes serão reprimidas ou dissociadas. Durante o curso do tratamento, esperamos desvendar e elaborar os conflitos, começando pela exploração dos padrões de relacionamento que são

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mobilizados defensivamente e vamo-nos encaminhando em direção às relações objetais com maior grau de conflito. À medida que paciente e terapeuta começam a entender as funções expressivas e defensivas de uma dada relação com um objeto interno, outros padrões de relacionamento internalizados, contra os quais o paciente anteriormente se defendia, virão à luz. Desta forma, quando o tratamento progride, paciente e terapeuta desenvolvem uma crescente compreensão complexa e profunda das dificuldades e ansiedades presentes do paciente. A encenação de uma relação objetal particular pode servir a funções defensivas de várias maneiras. Primeiro, a encenação de uma relação defensiva com o objeto interno pode apoiar a repressão de outras relações objetais internas mais conflitantes. Isto é o que vemos na repressão propriamente dita. Segundo, a encenação de relações objetais internalizadas funciona como uma formação de compromisso, ao ponto em que as motivações inaceitáveis são atribuídas a uma representação do objeto, ao mesmo tempo em que são cindidas da respectiva representação do self. Isso é o que vemos na projeção neurótica. Terceiro, a encenação de uma relação objetal conflitante pode servir a uma função defensiva até o ponto em que a encenação dessa relação objetal permaneça mal-integrada à experiência dominante do self. Isto é o que vemos na cisão ou dissociação. Todos os três processos defensivos que acabamos de descrever envolvem um distanciamento das motivações conflitantes do self. Ao mesmo tempo, acarretam um distanciamento ou separação das motivações conflitantes das outras motivações com as quais estão em conflito. O foco sobre a relação entre as motivações conflitantes e a experiência do self está refletido nos objetivos da PDPLP . O foco sobre a relação entre as motivações conflitantes e as outras motivações menos conflitantes está refletido nas estratégias e táticas da PDPLP e no nosso modelo subjacente de como funciona o tratamento. Desenvolveremos estas idéias nas próximas páginas.

Repressão: estratificação das relações objetais internas
O processo pelo qual a encenação das relações objetais internas que estão mais próximas da consciência defende contra a consciência ou a encenação de outras relações objetais internas mais ameaçadoras é um exemplo de repressão propriamente dita. A repressão pode ser pensada em termos de “estratificação” das relações objetais internalizadas. Por estratificação queremos nos referir à situação dinâmica em que as relações objetais internalizadas na superfície da consciência ou próximas dela protegem contra a ativação de camadas subjacentes de conteúdos mentais inconscientes. Tanto as defesas quanto as motivações inaceitáveis estão representadas como relações objetais internalizadas que estão associadas a fantasias inconscientes em relação a relacionamentos desejados e temidos. Em conseqüência, quando um paciente

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usa a repressão para defender-se contra um conflito inconsciente, o que podemos observar são comportamentos que refletem a encenação de relações objetais defensivas. A encenação dessas relações objetais defensivas funciona para manter a repressão das relações objetais internas conflitantes que estão mais proximamente vinculadas à expressão de desejos, necessidades e temores conflitantes.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE ESTRATIFICAÇÃO DAS RELAÇÕES OBJETAIS INTERNAS
Considere o jovem que habitualmente deseja agradar. Este homem está encenando um padrão de relacionamento internalizado de um self infantil que deseja agradar a um genitor atencioso. Esta relação com o objeto interno, ativada automática e rotineiramente, serve para evitar a consciência de outras visões do self e dos outros que são mais ameaçadoras (“conflituosas”) e mais próximas da expressão das motivações conflitantes. Por exemplo, a encenação da relação objetal internalizada do self infantil que quer agradar e do genitor atencioso pode servir como defesa contra a ativação de uma relação objetal interna que compreende uma criança zangada e um genitor sádico. Ao mesmo tempo, a ativação de todo este conflito, tanto a defesa quanto o impulso, no final também funciona como defesa contra a ativação de outros conflitos. Por exemplo, se este homem estivesse em terapia, poderia acontecer que a sua ansiedade com relação à raiva e o sadismo o defendesse contra conflitos sexuais, talvez vivenciados como uma relação entre um genitor sedutor e um self infantil superestimulado.

A projeção apóia a repressão: inversão de papéis e relações objetais internas
Uma outra forma pela qual a encenação de uma relação objetal interna pode apoiar a repressão é atribuindo motivações inaceitáveis a uma representação do objeto enquanto é reprimida a conexão entre essas motivações inaceitáveis e o self. Esta operação defensiva pode ser distinguida da repressão propriamente dita – a qual nos referimos como estratificação – na qual uma motivação conflitante é inteiramente banida da consciência. Ao invés disso, uma motivação conflitante não é banida da consciência, mas da experiência consciente do self. Este processo envolve projeção, na medida em que a motivação conflitante foi cindida ou dissociada da experiência do self e atribuída a um objeto, e repressão, na medida em que o sujeito reprimiu toda a consciência da conexão entre o self e o impulso inaceitável. Em essência, o paciente cindiu as motivações conflitantes, atribuindo a motivação mais conflitante a uma representação do objeto enquanto se identificou com as menos conflitantes. Quando esta

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relação objetal for encenada, o paciente irá experienciar que seu próprio impulso projetado está vindo em sua direção, proveniente de um objeto, ao mesmo tempo em que assume conscientemente a atitude da representação dissociada do objeto. Como as motivações conflitantes do paciente são vivenciadas como provenientes de um objeto e dirigidas para o paciente, enquanto o paciente se identifica conscientemente com o objeto, esta operação defensiva pode ser entendida como uma forma de inversão de papéis. A projeção pode ser contrastada com a identificação projetiva na medida em que na projeção não existe consciência emocional do impulso que é projetado, nem uma indução consciente do impulso no objeto (Kernberg, 1992).

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE INVERSÃO DE PAPÉIS

Considere a jovem que habitualmente encena uma relação objetal interna de um self inocente, amoroso, não-sexual em relação a um objeto sexual e sedutor. Nessa relação objetal, todo o interesse sexual e sedução são atribuídos a uma representação do objeto, enquanto a representação do self não tem conexão com estes impulsos. A experiência consciente de self desta mulher é de amor e ingenuidade sexual, talvez associada a sentir-se numa posição infantil. Esta experiência de self a defende contra a consciência dos seus sentimentos sexuais. Podemos ver que incluída na relação objetal encontra-se uma expressão do interesse sexual da paciente e seus desejos de ser sedutora, embora estes estejam inteiramente dissociados do self amoroso e ingênuo, e sejam experienciados como provenientes do objeto. Como resultado, podemos encarar essa relação com o objeto interno como uma expressão encoberta, e uma defesa contra, os impulsos sexuais e sedutores da própria paciente. (Isto é o que significa o termo formação de compromisso.) Embora esta paciente não consiga manter seus desejos sexuais inteiramente fora da consciência, não tem consciência nenhuma da sua conexão com eles.

No início do tratamento, o paciente com rigidez leve da personalidade estará predominantemente identificado com um dos lados de um determinado padrão de relacionamento interno. Ao final de um tratamento bem-sucedido, o paciente passará a tolerar a consciência da sua identificação com ambos os lados do relacionamento. Por exemplo, na ilustração clínica acima, a paciente estava inicialmente identificada com a representação de self ingênua, amorosa e infantil; durante o curso do seu tratamento, ela passou a tolerar também a consciência da sua identificação com seu self sexual e sedutor. A partir desta posição mais tolerante, ela foi capaz de observar as funções defensivas servidas pela sua identificação com cada metade da relação objetal. Em essência, identificar-se com uma criança ingênua e amorosa a defendia contra as ansiedades associadas à sexualidade, enquanto que identificar-se com a figura sexual a defendia contra as ansiedades associadas a vulnerabilidade e amor.

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Um paciente perceberá que determinada posição provoca mais ansiedade, outro, o contrário. No decorrer do tratamento devemos ver emergir na consciência as identificações do paciente com ambos os lados do relacionamento, embora isso não vá necessariamente acontecer imediatamente. Quando essas identificações variadas emergirem e forem elaboradas, o paciente estará livre para ter uma experiência de self mais variada e fluida. Por exemplo, a paciente que se apresenta com ingenuidade deve ser livre para usufruir seus impulsos sexuais e sedutores, e não deve precisar mais separar a vulnerabilidade e o amor da sexualidade, deixando-a, assim, com uma maior capacidade de vivenciar e desfrutar o amor erótico.

Da projeção à integração
A operação defensiva que acabamos de ilustrar é conceitualizada como uma forma de projeção. Em nosso exemplo, as necessidades e desejos sexuais inaceitáveis, junto com os aspectos de self vinculados a motivações eróticas, estão dissociados da experiência do self e projetados para o interior de um objeto. Nesta formulação, a ênfase está nos conteúdos da projeção do paciente. Contudo, nosso exemplo clínico ilustra como este tipo de manobra defensiva tipicamente envolve não apenas a projeção de motivações inaceitáveis e os estados emocionais associados, como também a segregação de diferentes grupos de motivações que estão em conflito. Em essência, estamos sugerindo que na projeção vemos não apenas a atribuição de uma motivação conflitante a um objeto, mas também a segregação de dois grupos de motivações, um dos quais é conflitante, dentro de uma relação objetal. Retornando ao nosso exemplo por um momento, estamos sugerindo que o problema desta paciente não é descrito de maneira adequada pela observação de que ela considera inaceitáveis os seus desejos sexuais e, portanto, precisa excluí-los. Ao invés disso, uma descrição mais completa incluiria a dificuldade particular da paciente de integrar as necessidades e os relacionamentos sexuais com as necessidades e relações de dependência; sua estratégia defensiva não é simplesmente livrar-se das motivações sexuais inaceitáveis, mas, ao invés disso, garantir que as motivações sexuais permaneçam segregadas das necessidades de dependência. Na configuração inicial, esta jovem contém todas as necessidades de dependência que estão incluídas nas suas relações românticas dentro de si mesma, enquanto que todas as necessidades sexuais estão contidas no interior do objeto. Ela está livre da sexualidade, enquanto que ele (o objeto) está inteiramente livre das necessidades de dependência. O que estamos sugerindo é que, dentro de um esquema que tem como referencial teórico as relações objetais, pode ser de utilidade pensar-se menos na projeção e mais na compartimentalização ou segregação, incluídas numa única relação objetal, de motivações que estão em conflito. Esta visão é coerente

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com o que vemos clinicamente quando as defesas de um paciente começam a ficar menos rígidas. Tipicamente, o que vemos primeiro é uma inversão de papéis – a mudança de uma paciente ingênua e um objeto sexual para uma paciente sexual em relação com um objeto ingênuo. (Kernberg, 1992). Isto significa dizer que, mesmo que a paciente agora esteja mais apta para tolerar a consciência das suas necessidades sexuais, somente é seguro fazê-lo num contexto em que a sua sexualidade e necessidades de dependência permaneçam segregadas. Somente depois de se trabalharem as identificações do paciente com os dois lados dissociados (o sexual e o de dependência) e a maneira pela qual uma identificação se defende contra a outra e também se defende contra a ansiedade da experiência simultânea dos dois grupos de motivações conflitantes, é que veremos a crescente integração e a redução na rigidez da personalidade. Para esta paciente ficar livre das inibições sexuais e românticas, ela não apenas terá que tolerar a consciência do seu próprio desejo sexual, mas, além disso, terá que desfazer a separação entre as motivações sexuais e de dependência e integrar as duas. Esta mudança seria representada como uma relação objetal internalizada de um self amoroso, dependente e sexual em relação a um objeto amoroso e sexual. A integração dos impulsos sexuais e de dependência reside, desta forma, na adaptação da paciente às fantasias e ansiedades associadas aos conflitos edípicos.

Cisão e dissociação na patologia leve de personalidade
Além das defesas baseadas na repressão, os pacientes com patologia leve de personalidade também dependem das defesas baseadas na dissociação ou cisão quando estão em face de um conflito inconsciente. A cisão e a dissociação são em alguns aspectos similares à projeção, na medida em que as motivações que estão em conflito umas com as outras, juntamente com os aspectos associados da experiência do self, são mantidas à parte. Entretanto, enquanto a projeção pode ser entendida em termos de segregação das motivações dentro de uma única relação objetal, as defesas baseadas na cisão podem ser conceitualizadas em termos de segregação de motivações conflitantes entre diferentes relações objetais. E enquanto a projeção envolve a repressão da conexão entre um impulso e o self, e também entre dois impulsos, a cisão e a dissociação não envolvem repressão, nem implicam uma separação completa da conexão entre os impulsos conflitantes e o self. Na patologia leve de personalidade, a cisão e a dissociação envolvem a separação de duas motivações que estão em conflito, associando cada uma a um grupo diferente de relações objetais internas, e assegurando que não haja conexão entre as relações objetais dissociadas. Em contraste com a projeção, na cisão e na dissociação nada é reprimido – ambos os grupos de relações

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objetais são vivenciados conscientemente. O que vemos clinicamente é que, enquanto as motivações conflitantes são vivenciadas de maneira consciente e encenadas, elas permanecem ao mesmo tempo cindidas das outras motivações e dos aspectos da experiência do self com os quais estão em conflito. Este processo evita os perigos psicológicos associados à integração das motivações que estão em conflito e, ao mesmo tempo, assegura que a expressão das motivações conflitantes não seja completamente integrada à experiência do self. Os pacientes com freqüência dissociam a dependência da agressão, amor e/ou dependência da sexualidade, e agressão do amor e da ternura.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE CISÃO E DISSOCIAÇÃO NA PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE
Para ilustrar o impacto da dissociação e da cisão sobre o funcionamento da experiência interna e externa na patologia leve de personalidade, voltemos ao exemplo clínico da jovem com conflitos que envolviam seus desejos eróticos. Em nossa discussão inicial sobre esta paciente, ilustrando o uso da projeção, ela se percebia como uma pessoa amorosa e dependente, livre de desejos sexuais, em relação a uma pessoa sexual sem necessidades de dependência. Em contraste, se esta paciente fosse apoiar-se predominantemente na cisão ao invés de na projeção para lidar com seus conflitos sexuais, veríamos um grupo de relações objetais em que ela encena necessidades e desejos amorosos e de dependência livres de implicações eróticas, e um outro grupo, separado, de relações objetais em que ela encena a excitação e a sedução erótica. Na sua vida exterior, a paciente conseguia gratificar seus desejos sexuais, mas apenas até o ponto em que conseguisse manter uma separação entre as relações objetais dependentes e eróticas.

CONFLITOS EDÍPICOS
Já discutimos as características descritivas e estruturais da patologia de personalidade. Neste ponto, voltamos ao tópico da psicodinâmica. Quando utilizamos o termo psicodinâmica ou quando discutimos a “dinâmica” de um paciente em particular, estamos nos referindo à natureza e às origens desenvolvimentais dos conflitos que estão associados à patologia de personalidade do paciente. Podemos conceitualizar os conflitos psicológicos centrais comumente encontrados nas pessoas com patologia leve de personalidade em termos de duas categorias de ansiedades predominantes. O primeiro grupo de conflitos pode ser conceitualizado em termos de relações objetais diádicas; estes conflitos estão organizados em torno de temores de ser vulnerável e depender e confiar nos outros. O segundo grupo de conflitos pode ser conceitualizado em termos de relações objetais triádicas; esses conflitos estão em geral organizados em torno de temores a respeito de competição com alguém para obter

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algo ou alguém que ambas as partes desejam. As relações objetais triádicas e os conflitos triádicos estão geralmente associados à dinâmica edípica.

Conflitos triangulares e o complexo de Édipo
A marca característica do desenvolvimento edípico e do conflito edípico é que ele é triádico, com o que queremos dizer que a relação do self com uma pessoa amada, desejada ou de quem se precisa está inextricavelmente vinculada psicologicamente a um terceiro. O protótipo das relações objetais internas triádicas é a relação entre a criança e os dois genitores como um casal. Os obstáculos desenvolvimentais da situação edípica implicam nos adaptarmos a viver num mundo em que as pessoas que amamos e de quem precisamos possuem relações com outros que nos excluem. A capacidade de perceber e defrontar-se com este dilema está baseada na consciência da existência de um self com uma vida interior subjetiva, de outra pessoa separada do self e não controlada pelo self, e de um terceiro elemento. Esta constelação significa um nível relativamente maduro de desenvolvimento psíquico e cognitivo, e está tipicamente associada à capacidade de auto-observação e auto-reflexão. Nos conflitos edípicos, sexuais, dependentes, competitivos e agressivos, os desejos, necessidades e temores estão vinculados a fantasias infantis de separar o casal parental para receber a atenção exclusiva de um ou de ambos os pais, excluindo e triunfando sobre o outro genitor e/ou sobre outros membros da família. Em conseqüência, as necessidades e desejos sexuais, de dependência, competitivos e agressivos e as fantasias às quais eles estão vinculados são conflituosos, e a encenação das relações objetais associada à expressão das motivações sexuais, dependentes e agressivas levarão a sentimentos de culpa e perda, acompanhados de fantasias de uma vingança temida. Por exemplo, para a menina edípica, as fantasias de possuir o pai como seu objeto de amor também envolvem fantasias de afastar, triunfar sobre e, talvez, eliminar a mãe. Na medida em que a menina retém uma imagem positiva de sua mãe em face dos seus sentimentos de rivalidade, ela é confrontada com um conflito doloroso. O desejo de gratificar seus impulsos sexuais e sádicos, juntamente com seus desejos competitivos e narcísicos de possuir o pai, estão em conflito com o seu amor pela mãe, sua dependência da mãe e seu temor pela vingança da mãe. No adulto, este conflito pode permanecer sem ser resolvido e enterrado. As situações conectadas ao conflito edípico, particularmente a intimidade sexual e disputas competitivas, irão estimular ansiedade, culpa e temor. É devido à relação inconsciente existente entre o amor sexual e as fantasias infantis de triunfo incestuoso, que provocam culpa, que os pacientes com conflitos edípicos importantes têm dificuldade para integrar a sexualidade passional com ternura e amor.

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Conflitos diádicos e dependência
Embora os conflitos triangulares muitas vezes demonstrem ser a dinâmica central em pacientes com patologia leve de personalidade, esses pacientes também chegam ao tratamento com conflitos diádicos. Em contraste com os conflitos triangulares que envolvem viver num mundo em que dependemos dos outros, ao mesmo tempo em que reconhecemos que eles possuem necessidades e relacionamentos com os outros que nos excluem, os conflitos diádicos tipicamente envolvem os altos e baixos da dependência dos outros per se, sem atenção a terceiros. O protótipo da relação diádica é a interação entre a criança pequena e o seu cuidador e, em particular, as experiências da criança de satisfação e frustração naquele relacionamento. A forma como são organizados os conflitos diádicos estará relacionada com a capacidade do indivíduo para estabelecer relacionamentos de confiança e dependência. Os conflitos diádicos são por vezes conceitualizados como pré-edípicos – referindo-se à criança em relação a um genitor como cuidador, em contraste com a criança em relação ao casal parental. Nos conflitos triangulares, a gratificação implica tirar alguma coisa de alguém que a deseje, e a frustração e a privação são vivenciadas em termos de outra pessoa obter “alguma coisa que eu quero”. Em contraste, nos conflitos diádicos a gratificação é vivenciada em termos de obter “alguma coisa que eu quero” de “alguém que sempre me dará o que eu quero”, e a frustração e a privação são vivenciadas em termos de não obter “o que eu quero” de “alguém que não quer me dar o que eu quero”. Como não há triangulação, todo o amor estimulado e significado pela gratificação, assim como a raiva estimulada pela frustração, são focalizados num único objeto, que é vivenciado como inteiramente responsável por qualquer coisa que aconteça na relação. Por exemplo, a experiência da garotinha com a mãe gera representações de uma mãe amada que alimenta e protege a criança, bem como representações contraditórias de uma mãe indisponível ou distraída que gera frustração e inveja. Os conflitos diádicos e triangulares são tipicamente condensados e competem um com o outro. Os conflitos que envolvem dependência e confiança tornam difícil negociar os conflitos triangulares e a situação edípica; ao mesmo tempo, vivenciar uma situação em termos de necessidades e conflitos diádicos pode servir como forma de evitar ansiedades triangulares de nível edípico sobre competição e sexualidade. Como resultado, enquanto o foco dinâmico principal da PDPLP é geralmente um conflito triangular, os conflitos não-resolvidos referentes à dependência podem compor o palco principal em qualquer fase do tratamento. A ativação das relações objetais diádicas no tratamento será por vezes utilizada defensivamente para evitar o conflito de nível edípico, assim como a ativação do material de nível edípico será por vezes utilizada como defesa contra a emergência de conflitos diádicos que envolvem dependência e confiança.

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A posição depressiva
Sigmund Freud introduziu o constructo do complexo de Édipo (Freud, 1953 [1900]) e, por fim, fez dele a pedra fundamental da sua teoria do conflito psicológico e patologia. Klein desenvolveu ainda mais a nossa compreensão dos conflitos triangulares do conflito de nível edípico, integrando o complexo de Édipo ao seu constructo da posição depressiva (Klein, 1953). Na posição depressiva, o sujeito começa a tolerar a ambivalência, adquirindo uma consciência da hostilidade em relação aos e provenientes dos objetos amados. A consciência da ambivalência leva inicialmente a depressão, dor, perda, culpa e remorso e ao desejo de fazer a reparação. Por fim, o indivíduo assume a responsabilidade e faz o luto pelo dano que causou em fantasia aos seus objetos, quando, então, passa a tolerar a consciência emocional da perda das imagens ideais de si mesmo e dos objetos (Segal, 1964). A elaboração das ansiedades depressivas possibilita ao individuo assumir a responsabilidade pelos seus impulsos destrutivos, agressivos e sexuais, ao mesmo tempo em que tolera a consciência destes impulsos nos outros; a estabelecer relações mutuamente dependentes; e a sentir amor e preocupação pelos outros, que são vivenciados como separados e complexos. Além disso, a capacidade de experienciar os outros como separados está intimamente ligada à capacidade para o pensamento simbólico (Spillius, 1994). Klein contrasta a posição depressiva com a posição esquizoparanóide mais “primitiva” (Klein, 1964), em que a ambivalência não é tolerada, predomina a cisão e as relações objetais positivas e de amor, e as negativas e agressivas são mantidas separadas. Enquanto as ansiedades centrais da posição depressiva têm a ver com culpa em relação ao próprio potencial destrutivo ou prejudicial, as ansiedades da posição esquizoparanóide são vivenciadas como vindo em direção ao sujeito, ao invés de saindo dele, e têm a ver com temores de aniquilação. Na posição esquizoparanóide, as fronteiras do ego são relativamente porosas, e os objetos são controlados; o pensamento é concreto e onipotente. As visões contemporâneas sobre as posições esquizoparanóide e depressiva enfatizam que estas são duas formas de organizar-se a experiência psicológica; as duas posições são conceitualizadas como dois estados mentais diferentes que existem num equilíbrio mais ou menos estável dentro de todos nós (Bion, 1963; Steiner, 1992). Cada posição está associada ao seu próprio conjunto de ansiedades e operações defensivas. Além disso, as duas posições implicam diferentes graus de integração das estruturas psicológicas; as estruturas psicológicas pouco integradas e os objetos cindidos ou “parciais” predominam na posição esquizoparanóide, e as estruturas psicológicas mais bem integradas e os objetos “totais” predominam na posição depressiva. A estruturação da organização defensiva do paciente num nível esquizoparanóide ou depressivo diferencia os pacientes com patologia grave da personalidade dos pacientes com patologia leve de personalidade. Isto significa di-

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zer que, a partir de uma perspectiva estrutural, a organização psicológica da posição esquizoparanóide corresponde ao mundo interno do paciente com patologia grave de personalidade, enquanto a posição depressiva corresponde à organização do mundo interno do paciente com patologia leve de personalidade. A partir de uma perspectiva dinâmica, entretanto, o paciente com patologia leve de personalidade movimenta-se entre as orientações depressiva e paranóide, e as flutuações constantes entre um modo paranóide e depressivo de funcionamento são características da psicoterapia destes pacientes. Quando o tratamento tem sucesso, vemos a elaboração repetida e progressiva dos ciclos de ansiedades paranóides e depressivas que possibilitam que o paciente faça uma mudança gradual em direção a um modo do funcionamento mais solidamente depressivo. Assim, o que vemos clinicamente, no nível da experiência momento a momento, é que o paciente se movimentará entre formas paranóides e depressivas de organizar a sua experiência. Isto significa que, no contexto da identidade consolidada e de um nível geral de funcionamento depressivo, o paciente com patologia leve de personalidade apresentará uma considerável variabilidade e fluidez no que se refere ao grau de integração dos seus objetos internos, ao grau em que é capaz de assumir a responsabilidade pelos seus próprios impulsos, ao grau em que experimenta culpa e preocupação ao invés de paranóia e medo, e ao grau em que é capaz de manter uma capacidade de observar-se e de pensar simbolicamente. A partir de uma perspectiva psicodinâmica, o foco da PDPLP envolve primariamente a elaboração das ansiedades paranóides e depressivas provenientes de conflitos relacionados com motivações sexuais, de dependência e agressivas e necessidades narcísicas. Esta elaboração é alcançada trazendo os conflitos à consciência, onde as relações objetais internas conflitantes podem ser exploradas juntamente com as ansiedades e defesas associadas à encenação das relações objetais conflitantes. Quando o paciente tiver a oportunidade de experienciar conscientemente e compreender seus conflitos quando estes são ativados de maneira progressiva e encenados no aqui-e-agora, quando for capaz de assumir a responsabilidade pelas motivações conflitantes, experimentar culpa, perda e preocupação, ele irá elaborar as ansiedades paranóides e depressivas. Neste processo, o paciente chegará a um acordo com os aspectos de si mesmo juntamente com aspectos dos seus outros indivíduos significativos, passados e presentes, que são dolorosos e/ou que são incompatíveis com seu senso dominante de si mesmo e do mundo.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE ANSIEDADES PARANÓIDES E DEPRESSIVAS NA PDPLP
Um homem de meia-idade chega ao tratamento queixando-se de frustração com sua incapacidade para evoluir profissionalmente. Nas primeiras semanas de tratamento, o terapeuta assinalou com freqüência ao

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paciente a atitude passiva que ele estava assumindo em relação ao tratamento e em relação ao terapeuta. Em resposta, o paciente sentiu que o terapeuta estava criticando-o, e começou a preocupar-se com a possibilidade de que o terapeuta não gostasse dele. (Esta atitude inicial por parte do paciente em relação ao terapeuta demonstrava que ele assumia uma orientação predominantemente paranóide na fase inicial do tratamento.) Havia uma qualidade um tanto concreta na experiência do paciente, e ele sentiu-se zangado com o terapeuta por não ser mais apoiador e tranqüilizador. Nesse ponto, terapeuta e paciente foram capazes de identificar uma relação objetal com um genitor poderoso, crítico e rejeitador em relação a uma criança zangada e amedrontada, uma relação objetal que foi ativada na transferência. O paciente ficou impressionado com essa formulação. Quando refletiu sobre ela, lembrou-se, choroso, de uma série de interações dolorosas com seu pai desde a tenra infância. O paciente também refletiu sobre o fato de ter sentido o terapeuta como tão frio e crítico quando isto parecia injustificado e, mais no final da sessão, questionou-se sobre o que havia feito para que ficasse tão desconfiado com o terapeuta. (Aqui vemos que o paciente alternou para uma orientação predominantemente depressiva.) Quando o paciente chegou para sua sessão seguinte, o terapeuta imediatamente observou uma mudança na sua atitude. O paciente estava claramente irritado com o terapeuta e altamente crítico em relação a qualquer intervenção que o terapeuta tentasse fazer. Quando o terapeuta assinalou isto, o paciente respondeu que agora o terapeuta deveria estar zangado porque estava sendo crítico com ele. (Entre a sessão anterior e a sessão atual, o paciente tinha se afastado das ansiedades depressivas expressadas no final da sessão anterior até assumir mais uma vez uma orientação paranóide em relação ao terapeuta.) O terapeuta pensou a respeito do que estava acontecendo e, então, assinalou que eles pareciam ter voltado à mesma relação que haviam explorado na sessão anterior, com a diferença de que agora estavam com os papéis invertidos: agora o paciente estava se sentindo crítico e rejeitador, enquanto previa que o terapeuta, por sua vez, deveria estar zangado. O terapeuta assinalou também que, em ambas as configurações, a relação dominante entre eles era de hostilidade. Quando o paciente considerou seus comentários, começou a parecer menos irritável. Neste ponto, o terapeuta prosseguiu relembrando o paciente da mudança que eles haviam tido no final da última sessão. Comentou que as coisas sobre as quais haviam falado tinham sido tocantes e aparentemente muito significativas para o paciente naquele momento, mas que neste momento aqueles sentimentos pareciam ter sido completamente perdidos. O paciente reconheceu que de fato havia esquecido o final da última sessão. O terapeuta continuou também relembrando que ele havia expressado preocupação consigo mesmo, ao mesmo tempo em que vivenciou o terapeuta como prestativo, e sugeriu que talvez o foco atual do paciente na hostilidade e crítica mútuas serviam para protegê-lo de alguns dos sentimentos mais ternos que ele tinha começa-

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do a sentir no final da sessão anterior. (Em termos psicodinâmicos, o terapeuta estava sugerindo que o paciente havia recuado defensivamente de uma orientação depressiva para uma orientação paranóide com o objetivo de defender-se contra as ansiedades depressivas que emergiam; em particular, ansiedades associadas a sentimentos de ternura, vulnerabilidade e preocupação).

MUDANÇA ESTRUTURAL
O objetivo último da PDPLP , diminuir a rigidez da personalidade, corresponde a alterações na organização mental do paciente. Especificamente, diminuir a rigidez da personalidade e direcionar-se para um modo de funcionamento psicológico mais flexível e adaptativo corresponde à integração progressiva das estruturas psicológicas. A integração progressiva das estruturas psicológicas reflete-se tanto na qualidade das relações objetais conflitantes quanto na sua organização em relação ao senso de self dominante. Quando os conflitos psicológicos são elaborados, vemos alterações na qualidade das relações objetais conflitantes, tais que as representações tornam-se menos unidimensionais (mais complexas e melhor diferenciadas) e os afetos associados ficam menos intensos e também melhor diferenciados. Ao mesmo tempo, vemos alterações na organização das relações objetais internas conflitantes, tais que se unem às representações não-conflituosas do self e do objeto que compreendem o senso dominante do self do paciente. Essas mudanças estruturais correspondem a uma capacidade aumentada de experienciar emocionalmente e representar de maneira simbólica as relações objetais internas conflitantes, de modo que elas passam a fazer parte da experiência de self.

Integração das relações objetais internas
A partir de uma perspectiva estrutural, a elaboração do conflito psicológico resulta na assimilação das relações objetais conflitantes para o interior da experiência consciente do self. Como parte deste processo, podemos observar uma série de mudanças relacionadas na qualidade das relações objetais que estão estreitamente vinculadas à expressão das motivações conflitantes. Quando as relações objetais conflitantes ficam mais integradas à experiência consciente do self, elas se tornam mais “complexas”; por complexidade queremos dizer a atribuição de mais de uma motivação a uma única relação ou representação objetal. Associadas à maior complexidade e à crescente integração, vemos mudanças na qualidade das representações mentais do self e dos outros, de modo que elas ficam mais diferenciadas, ou seja, adquirem uma maior sutileza de representação e se tornam mais realistas. Além disso, quando as relações objetais conflitantes ficam mais integradas, vemos mudanças na qualidade da

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experiência afetiva associada à encenação dessas relações objetais, de modo que os afetos ficam mais diferenciados, melhor modulados e menos intensos. Como resultado da integração das relações objetais conflitantes, as motivações agressivas e os sentimentos de raiva, por exemplo, podem ser representados na mesma relação objetal junto com as motivações amorosas e os sentimentos de ternura, e neste processo os impulsos agressivos ficam menos ameaçadores e menos carregados afetivamente. Igualmente, os desejos sexuais podem coexistir com os sentimentos amorosos e de ternura e os desejos de dependência, e no processo podem se tornar menos ameaçadores e “impulsivos”. A integração vai significar, por exemplo, que a criança amorosa e dependente agora pode, às vezes, ser crítica, e que o genitor crítico e rejeitador também pode sentir-se amoroso e dependente. Igualmente, a criança amorosa e dependente também pode ter sentimentos eróticos em relação ao seu cuidador, e o cuidador amoroso pode tolerar a consciência de sentimentos amorosos e eróticos em relação ao seu filho, ou que uma única pessoa que ama pode assumir o lugar tanto de “madona” quanto de “piranha”. Quando as representações do self e dos outros ficam mais complexas, menos ameaçadoras e menos carregadas afetivamente, elas podem ser assimiladas à massa de representações que compreendem a experiência subjetiva de self do paciente. Em conseqüência, as mudanças na qualidade das relações objetais conflitantes também corresponderão a mudanças na sua relação com o senso dominante do self. Quando as relações objetais ficam mais integradas, as experiências do self e dos outros que foram previamente cindidas podem agora ser toleradas e assimiladas a um senso global de self e do mundo que são capazes de conter e administrar de forma flexível e adaptativa as pressões pela expressão das motivações conflitantes. O processo de integração progressiva das relações objetais conflitantes e a sua assimilação ao senso dominante do self representam uma mudança estrutural na organização mental do paciente; isto é o que queremos dizer com mudança estrutural na PDPLP .

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

Como exemplo das mudanças estruturais e dinâmicas que esperamos ver durante o curso de uma terapia de sucesso, considere a dona-decasa de meia-idade que está inibida quanto a lançar-se no mercado de trabalho. Antes da sua terapia, em situações competitivas ela vivenciava rigidamente a si mesma e aos outros como puramente bem-intencionados ou então como impiedosos e merecedores de desprezo. Além disso, ela precisava constantemente evitar, distorcer ou retirar a alegria de experiências que pudessem acarretar sentimentos de sucesso ou poder. Durante sua terapia, ficou claro que na mente da paciente a possibilidade de sucesso competitivo na arena profissional ou sexual estava associada a uma relação objetal interna de um genitor poderoso, impiedoso e triunfante que interagia com um self infantil puramente bem-intencionado, porém frágil e indefeso. Este padrão de relaciona-

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mento internalizado estava intimamente ligado a uma experiência do desenvolvimento que a paciente havia tido com sua mãe, uma mulher de negócios bem-sucedida a quem a paciente durante muito tempo temeu e inconscientemente odiou. Através da terapia, a paciente tornouse consciente dos sentimentos competitivos e hostis em relação a sua mãe, junto a uma identificação com uma representação competitiva e hostil do objeto materno, anteriormente reprimidos. Com o prosseguimento do trabalho, ela conseguiu integrar melhor essas representações e os afetos associados de prazer no triunfo, às suas representações das partes amorosas dela mesma e da sua mãe. Essas representações mais integradas de sucesso e poder puderam ser assimiladas a sua experiência dominante de self. Como resultado, a paciente desenvolveu a capacidade de aproveitar os prazeres da competição enquanto desenvolvia uma imagem de si mesma e dos outros mais complexa, flexível e com menos crítica nas situações competitivas.

Ambivalência
A ambivalência pode ser definida como a capacidade de tolerar a consciência de motivações conflitantes que estão direcionadas simultaneamente para o mesmo objeto. O que está implícito no que descrevemos até aqui é que o processo de integração que constitui mudança estrutural na patologia leve de personalidade está embasado no desenvolvimento do sujeito no tocante a uma maior capacidade de tolerar a ambivalência. As relações objetais internas integradas são, por definição, ambivalentes. A ambivalência implica que o sujeito está consciente de e é capaz de lidar com e integrar as partes agressiva, sexual, exibicionista, competitiva, de auto-promoção, amorosa e dependente de si mesmo e dos seus objetos que estão em conflito. Os kleinianos contemporâneos pensam o processo de passar a tolerar a ambivalência como “elaboração da posição depressiva” (Hinshelwood, 1991). Este é um constructo que é central nas abordagens kleinianas contemporâneas da psicopatologia e tratamento. No modelo kleiniano, assim como no modelo da Psicologia do Ego, a dinâmica central nos conflitos triangulares é a dificuldade do indivíduo de tolerar a percepção de desejos agressivos e sexuais conflitantes. Contudo, para os kleinianos, o problema subjacente é uma incapacidade de integrar completamente as motivações amorosas e agressivas (Segal, 1964). A agressão em relação a alguém amado não é tolerada. Igualmente, na medida em que um relacionamento sexual está vinculado ao triunfo competitivo num triângulo, inconscientemente ligado a objetos primários que são amados e necessitados, os sentimentos sexuais também não são tolerados num mundo amoroso e dependente, e a competição se torna problemática. No modelo kleiniano, a elaboração da posição depressiva implica que o sujeito vivencie emocionalmente e assuma responsabilidade integral pelos seus sentimentos agressivos e sexuais, enquanto reconhece suas necessidades de

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dependência, ao mesmo tempo em que permanece, psicologicamente, num mundo moral em que o amor predomina. A ansiedade central da posição depressiva é a percepção inicial de que o sujeito abriga motivações agressivas em relação aos objetos amados e necessitados, que são vivenciados como autônomos e separados do self (Segal, 1964). Quando essas motivações não são mais dissociadas, projetadas, negadas ou reprimidas, mas, ao invés disso, são experimentadas conscientemente como parte do self em termos de relações desejadas, necessitadas e temidas, o indivíduo pode vir a assumir a responsabilidade pela sua agressão e seus desejos de triunfo. Este é o primeiro passo no processo de integração das motivações agressivas e sexuais que anteriormente estavam cindidas, transformando-se em aspectos amorosos, ternos e dependentes da experiência do self e dos outros. Nesse processo, os impulsos agressivos e sexuais ficam menos ameaçadores, menos carregados afetivamente e menos concretos; os desejos e temores sexuais e agressivos, juntamente com as fantasias associadas à encenação deles, vêm a ser vivenciados mais como pensamentos, sentimentos, desejos e temores, e menos como atitudes que já foram tomadas. Assumir a responsabilidade pela destrutividade e pelos desejos de triunfo sexual implica tolerar a culpa, remorso, perda e depressão associados ao reconhecimento da própria destrutividade, aceitando as realidades da triangulação e exclusão e elaborando a perda da esperança de uma relação idealizada que pode ser inteiramente protegida da agressão e da triangulação. Este é o processo de luto (Steiner, 1996). Como parte desse processo, o sujeito faz a reparação daqueles a quem danificou em fantasia. Enquanto a abordagem kleiniana enfatiza a dificuldade de vivenciar simultaneamente sentimentos amorosos e agressivos em relação a um único objeto e de integrar ao “ego”, ou self, as relações objetais sexuais e agressivas conflitantes, nós mantemos uma perspectiva um pouco mais abrangente. Enfatizamos a dificuldade de elaborar os conflitos entre o amor e a agressão, mas também de integrar cada uma destas motivações às necessidades de dependência, e também às necessidades pertinentes à manutenção de sentimentos de autonomia e auto-estima. Além disso, colocamos maior ênfase na experiência do paciente de um senso de self relativamente bem organizado e bem integrado, do qual as relações objetais conflitantes foram cindidas, sendo que o objetivo explícito do tratamento é integrar estas relações objetais conflitantes na experiência de self consciente e central do paciente. Em conseqüência, os objetivos da PDPLP – desfazer a dissociação e a projeção de modo que as motivações conflitantes sejam integradas coerentemente à experiência de self dominante do paciente – são similares, mas também até certo ponto diferentes da construção kleiniana sobre a elaboração da posição depressiva. A partir de uma perspectiva dinâmica, os objetivos, estratégias, táticas e técnicas da PDPLP funcionam para estimular as ansiedades relativas à vivência simultânea de motivações conflitantes dentro de uma única relação objetal, ao

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mesmo tempo em que ajudam o paciente a tolerar, explorar e vir a entender essas ansiedades e, finalmente, elaborá-las. Desta forma, as mudanças estruturais causadas pela PDPLP também estão associadas a alterações dinâmicas no equilíbrio mental do paciente. Como parte do processo de integração, o paciente torna-se capaz de tolerar a percepção das motivações conflitantes e as representações do self e dos outros que foram anteriormente reprimidas ou dissociadas. Estas motivações e representações passam a fazer parte da experiência subjetiva do paciente quando ele desenvolve a capacidade de lidar com as motivações conflitantes de uma maneira que elas não dependam da repressão, projeção, cisão, dissociação ou negação. Quando o paciente não precisa mais restringir a experiência interna para evitar as ansiedades associadas à ativação das relações objetais conflitantes, ele pode se tornar menos rígido e inibido e fica livre para aproveitar uma gama muito maior de experiências quando as suas operações defensivas se tornam mais flexíveis. Isso representa uma mudança dinâmica no funcionamento mental do paciente. É esse processo de incremento da integração das estruturas psicológicas – associado ao aumento da flexibilidade das operações mentais – que impulsiona o paciente com patologia de personalidade em direção a uma variação normal de funcionamento durante o decorrer do tratamento.

LEITURAS SUGERIDAS
Britton R: The Oedipus situation and the depressive position, in Clinical Lectures on Klein and Bion. London, Routledge, 1992, pp 34-45 Greenberg J: Introduction: toward a new Oedipus complex, in Oedipus and Beyond: A Clinical Theory. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1991, pp 1-20 Kernberg OF: Object relations theory in clinical practice, in Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992, pp 87-102 Ogden TH: Between the paranoid-schizoid and the depressive positions, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). Northvale, New Jersey, Jason Aronson, 1993, pp 101-129 Ogden TH; The depressive position and the birth of the historical subject, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). North vale, NJ, Jason Aronson, 1993, pp 67-99 Schafer R: The contemporary Kleinians of London. Psychoanal Q 63:409-432, 1994. Reprinted in Schafer R: Introduction: the contemporary Kleinians of London, in The Contemporary Kleinians of London. Madison, CT, Interna- tional Universities Press, 1997, pp 1-25 Schafer R: The interpretation of psychic reality, developmental influences, and unconscious communication. J Am Psychoanal Assoc 33:537-554, 1985 Segal H: An Introduction to the WorkofMelanie Klein. New York, Basic Books, 1964 Spillius EB: Development in Kleinian thought: overview and personal view. Psychoanalytic Inquiry 14:324-364, 1994

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Parte II
TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Capítulo 4
Elementos básicos

a primeira parte deste capítulo, apresentamos uma visão geral das tarefas terapêuticas básicas da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP), visando apresentar uma visão geral do tratamento e também introduzir os constructos que serão discutidos em detalhes nos capítulos seguintes. A seguir abordamos o tópico da transferência, um constructo central para os modelos psicodinâmicos de tratamento. Explicamos como a transferência é conceitualizada dentro da estrutura da teoria das relações objetais e descrevemos como integramos o constructo da transferência na nossa abordagem da psicoterapia baseada nas relações objetais. Concluímos o capítulo com uma discussão do nosso modelo de mudança – o que esperamos ver mudar em nossos pacientes como resultado da PDPLP e como pensamos que a técnica psicoterapêutica descrita neste volume leva a essas mudanças.

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AS TAREFAS BÁSICAS
A primeira tarefa da PDPLP é criar um setting que facilite a emergência consciente das relações objetais internas conflitantes que estão subjacentes aos conflitos dos pacientes. A segunda tarefa é explorar e interpretar as ansiedades, defesas e motivações que estão incluídas nas representações conflitantes do self e do outro que são afetivamente dominantes numa dada sessão. A terceira tarefa é auxiliar o paciente a elaborar os conflitos que foram interpretados, à medida que eles são repetidamente ativados e encenados nos relacionamentos atuais do paciente e nas suas interações com o terapeuta. No processo de elaboração, enfatizamos as ligações entre os conflitos centrais do paciente e os objetivos do tratamento. As tarefas básicas da PDPLP estão resumidas no Quadro 4.1.

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Quadro 4.1
As tarefas básicas da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)
Tarefa 1 Trazer as relações objetais conflitantes para dentro do tratamento Tarefa 2 Explorar e interpretar os conflitos inconscientes Tarefa 3 Elaborar enquanto se enfatizam os objetivos do tratamento

Trazer as relações objetais conflitantes para dentro do tratamento
O setting do tratamento refere-se às características constantes do tratamento. O setting do tratamento contém a relação psicoterapêutica, um relacionamento único estabelecido entre paciente e terapeuta, designado para promover a ativação e exploração das relações objetais conflitantes do paciente. Este último processo é facilitado pela análise da resistência. A estrutura do tratamento define as condições para o tratamento e os respectivos papéis do terapeuta e do paciente no tratamento.

Estrutura do tratamento
A estrutura do tratamento é uma característica que define qualquer tipo de psicoterapia e proporciona uma estrutura para o tratamento que é mutuamente acordada. A estrutura do tratamento define os respectivos papéis do paciente e do terapeuta. Também estabelece a freqüência e duração das sessões, as combinações a respeito dos horários e do pagamento e as expectativas a respeito dos contatos, por telefone ou pessoalmente, entre paciente e terapeuta que estejam fora dos encontros regularmente agendados. A estrutura do tratamento deve ser estabelecida formalmente e ser mutuamente acordada pelo paciente e terapeuta antes que o tratamento se inicie. A concordância mútua entre paciente e terapeuta que estabelece a estrutura do tratamento é freqüentemente chamada de contrato do tratamento (Clarkin et al., 2006; Etchegoyen, 1991).

Relação psicoterapêutica
Dentro do contexto de uma estrutura confiável proporcionada pelo setting do tratamento, terapeuta e paciente da PDPLP estabelecem uma relação especial, ou relação objetal, a qual chamamos de relação psicoterapêutica. A rela-

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ção psicoterapêutica é uma relação altamente especializada, na qual uma parte, o paciente, é encorajada a comunicar suas necessidades internas da maneira mais completa possível, enquanto o outro participante, o terapeuta, se abstém de fazer o mesmo. O papel do terapeuta é utilizar sua experiência para ampliar e aprofundar a autoconsciência do paciente. Para esse fim, o terapeuta está completamente engajado num esforço contínuo para compreender as comunicações verbais e não-verbais do paciente, bem como a contratransferência. A relação psicoterapêutica é estabelecida pelo terapeuta durante a fase de abertura do tratamento e é o contexto necessário dentro do qual a técnica psicoterapêutica descrita neste livro poderá ser implementada.

Aliança terapêutica
A aliança terapêutica (Bender, 2005; Orlinsky et al., 1994) é um componente importante da relação psicoterapêutica. Ela é a relação estabelecida entre a parte observadora do self do paciente que quer e é capaz de fazer uso da ajuda e o terapeuta no seu papel de especialista disposto a ajudar (Gutheil e Havens, 1979). A aliança reflete, por um lado, a expectativa realista do paciente de que o terapeuta tenha algo a oferecer a partir do seu treinamento, conhecimento e interesse e, por outro lado, o compromisso do terapeuta de ajudar o paciente, fazendo uso da compreensão do paciente que ele irá desenvolvendo. A maioria dos pacientes com patologia leve de personalidade tem condições de estabelecer uma aliança com relativa facilidade nas fases iniciais do tratamento (Bender, 2005; Gibbons et al., 2003; Piper et al., 1991).

Neutralidade técnica
Quando o terapeuta da PDPLP estabelece uma aliança terapêutica com o paciente, ele mantém o que tem sido chamado de postura “neutra” (Levy e Interbitzin, 1992; Moore e Fine, 1995). Queremos enfatizar que neutralidade técnica não implica que o terapeuta seja impassível ou indiferente ao progresso do paciente. Pelo contrário, a atitude do terapeuta em relação ao paciente deve refletir um interesse pelo bem-estar do paciente e uma disponibilidade para ajudar, combinada a uma atitude de acolhimento e interesse (Schafer, 1983); quando falamos em neutralidade técnica, não estamos nos referindo à atitude do terapeuta em relação ao paciente, mas à atitude do terapeuta em relação aos conflitos do paciente. A neutralidade técnica requer que o terapeuta evite o envolvimento ativo ou tome partido nos conflitos do paciente e abstenha-se de intervenções suportivas, como dar conselhos ou tentar intervir na vida do paciente. Ao invés disso, a atitude neutra do terapeuta esforça-se para ser tão aberta quanto possível a todos os aspectos dos conflitos e condutas do paciente e por manter o compromisso de compreender a vida interna do pa-

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ciente da forma mais completa possível. Para isso, o terapeuta neutro se alia à parte do paciente que tem a capacidade de auto-observação (Kernberg, 2004b). A neutralidade técnica é um aspecto essencial na postura do terapeuta da PDPS no contexto da relação psicoterapêutica.

Apoio e técnicas suportivas
Em psicoterapia, as técnicas suportivas são intervenções que fortalecem diretamente as defesas adaptativas do paciente e o auxiliam a lidar com as demandas do ambiente. Dar conselhos, ensinar habilidades para lidar com situações, apoiar o teste de realidade e fazer intervenções no ambiente são exemplos de técnicas suportivas. As técnicas suportivas formam a espinha dorsal da psicoterapia de apoio (ver Rockland, 1989 para uma excelente discussão sobre a psicoterapia suportiva psicodinamicamente informada) e podem ser especialmente úteis para pacientes com transtornos agudos ou crônicos do Eixo I (American Psychiatric Association, 2000). Em contraste, o terapeuta da PDPLP não faz uso rotineiro de técnicas suportivas. Acreditamos que esta abordagem, embora diferente do que muitos outros recomendam (por exemplo, Gabbard, 2004), é sensata e útil dentro da estrutura terapêutica da PDPLP . É sensato que o terapeuta da PDPLP se abstenha de fazer intervenções suportivas porque os pacientes com patologia leve de personalidade possuem em geral recursos psicológicos e apoio psicossocial suficientes para obter fora da terapia e de forma independente do terapeuta o apoio emocional e ambiental de que necessitam. E esta abordagem é útil, porque a abstenção de fazer intervenções suportivas possibilita que o terapeuta da PDPLP funcione de maneira mais eficiente como um observador das batalhas internas do paciente, ao invés de desempenhar um papel ativo nelas. Dito isso, queremos esclarecer a distinção entre um paciente sentir-se emocionalmente apoiado por um terapeuta e um terapeuta fazer uso de técnicas suportivas. Embora o terapeuta da PDPLP não faça tipicamente uso de técnicas suportivas, os pacientes geralmente vivenciam a PDPLP e o terapeuta da PDPLP como extremamente apoiadores; a estrutura consistente e confiável do tratamento, o comprometimento, interesse e preocupação do terapeuta e a sua atitude de aceitação e não-julgamento em relação ao paciente criam um ambiente intrinsecamente suportivo para o paciente, para suas necessidades internas e o seu desejo de ser compreendido e de obter ajuda.

O terapeuta como observador participante
Na PDPLP , o terapeuta mantém uma atitude neutra quando formula uma intervenção. Entretanto, nas suas reações internas ao paciente, ao invés de

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esforçar-se pela neutralidade, o terapeuta faz um esforço para abrir-se o mais possível ao paciente e aos pensamentos e sentimentos estimulados dentro dele pelo paciente. A habilidade do terapeuta da PDPLP em manter uma atitude tecnicamente neutra depende da sua capacidade de abrir-se para o paciente e observar suas interações com o paciente, refletindo sobre os sentimentos particulares que são estimulados nele pelas comunicações verbais e não-verbais do paciente. Assim, o terapeuta da PDPLP é tanto participante quanto observador (Sullivan, 1970), interagindo com o paciente e permitindo que o paciente o afete internamente, e então recuando e refletindo sobre o que está acontecendo na sessão.

Comunicação livre e aberta
Na PDPLP , o papel do paciente é falar de forma não-estruturada, tão livre e abertamente quanto possível, sobre tudo o que vier à sua mente quando estiver na sua sessão de terapia – um processo por vezes chamado de livre associação (Moore e Fine, 1995). Na PDPLP , pedimos que o paciente deixe de lado, por um momento, uma agenda específica e, em vez disso, permita que sua mente vagueie de maneira livre. O fundamental para esta abordagem é que ela é uma forma altamente efetiva de trazer para dentro do tratamento as relações objetais conflitantes do paciente, seja através das comunicações verbais e não-verbais do paciente, seja através das resistências à comunicação aberta e livre (Busch, 1995; A. Freud, 1937).

Análise da resistência e defesa
O setting do tratamento e a neutralidade do terapeuta promovem a ativação de relações objetais conflitantes do paciente. Em conseqüência, existe uma tendência a que os padrões de relacionamento vinculados a esses conflitos sejam encenados, e uma tendência oposta a que eles sejam reprimidos ou se formem defesas contra eles. No tratamento, as forças dentro do paciente que o defendem contra a atuação das relações objetais conflitantes (isto é, as operações defensivas do paciente) são ativadas de forma automática e encenadas como relações objetais defensivas. A ativação e a atuação das operações defensivas do paciente na psicoterapia é chamada de “resistência” (Moore e Fine, 1995). Utilizamos o termo resistência porque as operações defensivas do paciente serão manifestadas como algum tipo de resistência à comunicação aberta ou à auto-observação. O termo resistência não implica que o paciente esteja resistindo de maneira consciente ou trabalhando intencionalmente contra o tratamento. As resistências, assim como as operações defensivas em geral, são automáticas, em grande parte

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inconscientes e tipicamente invisíveis para o paciente, mesmo que elas sejam muito aparentes para o terapeuta. Análise da resistência refere-se à identificação, exploração e interpretação das relações objetais defensivas do paciente à medida que elas são ativadas e atuadas no tratamento.

Interpretação do conflito inconsciente
As interpretações trazem à consciência do paciente um conflito que está sendo ativado e vivenciado de forma inconsciente, encenado fora da consciência do paciente, ou expresso através de sintomas. As interpretações fazem conexões entre as defesas, as motivações para a defesa e as relações objetais contra as quais o paciente está se defendendo. O processo de interpretação começará pelas discrepâncias ou contradições no que o paciente está dizendo e fazendo, e levará à explicitação de hipóteses a respeito das discrepâncias ou contradições observadas, de modo que possam vir a fazer algum sentido (Kernberg, 1984).

O processo interpretativo
Os passos iniciais no processo interpretativo envolvem a clarificação e a confrontação. A clarificação significa a busca do terapeuta pela clarificação da experiência subjetiva do paciente. Há um direcionamento para as áreas com maior imprecisão, até que tanto o paciente quanto o terapeuta tenham uma compreensão clara sobre o que foi dito, ou até que o paciente sinta-se perplexo com alguma contradição subjacente em um pensamento seu que foi trazido à luz. A confrontação envolve a colaboração do terapeuta na clarificação das informações, expressas nas comunicações verbais ou não-verbais do paciente, que são contraditórias ou não se encaixam, e a apresentação cuidadosa ao paciente de um material que garanta maior exploração e entendimento. As confrontações apontam implicitamente a ativação de operações defensivas do paciente e integram as comunicações verbais e não-verbais (Etchegoyen, 1991). A interpretação propriamente dita segue a clarificação e a confrontação e envolve a elaboração de uma hipótese a respeito do conflito inconsciente que está sendo defendido. Uma interpretação “completa” irá descrever a defesa, a ansiedade que motiva a defesa e a motivação conflitante subjacente contra a qual está ocorrendo a defesa. Entretanto, as interpretações são oferecidas com mais freqüência ao paciente em porções menores, passo-a-passo; a interpretação é melhor compreendida como um processo, iniciando pela clarificação e confrontação, encaminhando-se para a identificação das relações objetais defensivas, seguida pela exploração das ansiedades que motivam a defesa e por

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fim chegando à exploração das relações objetais conflitantes subjacentes contra as quais se dá a defesa.

Interpretação da transferência
Na PDPLP , as interpretações são, de preferência, feitas no aqui e agora, focalizando no que Joseph Sandler (1987) chamou de “inconsciente atual”. Isto significa que a maioria das interpretações concentram-se nas ansiedades atuais do paciente à medida que são ativadas na sua vida diária e no tratamento. Algumas vezes as relações objetais conflitantes serão encenadas e interpretadas em relação aos relacionamentos interpessoais atuais do paciente. Outras vezes, as relações objetais internalizadas do paciente podem ser encenadas e interpretadas em relação ao terapeuta. Neste último caso, a interpretação que o terapeuta faz será uma interpretação da transferência. Por vezes as relações objetais conflitantes serão encenadas de maneira paralela na vida interpessoal do paciente e na transferência. Esta situação proporciona ao terapeuta a oportunidade de interpretar a ligação entre as relações objetais internalizadas conflitantes do paciente, suas dificuldade atuais e a transferência.

Interpretação “genética”
No tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade, é fácil vincularem-se os conflitos atualmente ativos na terapia a relacionamentos e eventos importantes do passado do desenvolvimento do paciente. Interpretações deste tipo, que fazem ligações com a historia inicial do paciente, são às vezes chamadas de interpretações genéticas. O foco prematuro ou excessivo na ligação dos conflitos atuais com o passado do paciente deve, de maneira geral, ser evitado, pois pode emprestar uma qualidade excessivamente intelectualizada às sessões e irá proteger o paciente de vivenciar conflitos de forma imediata e afetivamente significativa. Em contraste, durante as fases posteriores do tratamento, as interpretações que fazem conexões entre a historia inicial do paciente e suas dificuldades e conflitos atuais podem ajudar a aprofundar a experiência emocional das relações objetais conflitantes do paciente que já foram interpretadas e, até certo ponto, elaboradas.

Insight
Uma interpretação auxilia o paciente a tomar consciência e dar sentido a algum aspecto da sua vida interna que foi mantido fora da consciência. Como

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na PDPLP nós sempre interpretamos os conflitos que atualmente estão sendo encenados ou contra os quais o paciente está ativamente se defendendo, as interpretações ajudam o paciente a dar sentido a alguma coisa que ele está experimentando ativamente (ou tentando não vivenciar) no momento. É esta combinação de experiência emocional e compreensão intelectual (Moore and Fine, 1995), no contexto de uma preocupação em relação ao que recém foi compreendido, que chamamos de insight. O insight, embora geralmente seja útil aos pacientes, proporcionando sentimentos de alívio ou auto-entendimento, não provoca as mudanças estruturais e dinâmicas que são os objetivos da PDPLP . É o processo de elaboração que traduz o insight em mudança da personalidade.

Continência
O termo continência foi introduzido por Wilfred Bion (1962a). Num sentido geral, continência refere-se à capacidade de pensar para amenizar os estados afetivos (Bion, 1959, 1962a, 1962b). Continência implica que o sujeito pode experienciar integralmente uma emoção sem ser controlado por aquela experiência ou ter que partir imediatamente para a ação; continência implica liberdade emocional e consciência de si mesmo. Na PDPLP , o terapeuta contém suas próprias reações emocionais em relação ao paciente e à transferência e, nesse processo, auxilia o paciente a conter melhor as ansiedades ativadas no tratamento. Acreditamos que, assim como a interpretação, a continência por parte do terapeuta possui um potencial terapêutico e é um elemento essencial tanto para o desenvolvimento do insight quanto para o processo de elaboração. Em contraste com a interpretação, que é um processo explícito, a continência é um componente implícito da interação entre paciente e terapeuta enquanto exploram e chegam à compreensão do mundo interno do paciente. Na PDPLP , o terapeuta ajuda o paciente a colocar em palavras as experiências carregadas afetivamente e a refletir sobre elas. O terapeuta “continente” responde emocionalmente – internamente – às suas interações com o paciente e então reflete sobre tudo o que o paciente está comunicando, tanto verbal quanto não-verbal. Na sua resposta à comunicação do paciente – seja na forma de uma intervenção verbal ou não-verbal – o terapeuta auxilia o paciente a conter as ansiedades estimuladas na terapia. O terapeuta consegue realizar isso ao comunicar que está registrando com precisão o que o paciente está sentindo e comunicando, enquanto ao mesmo tempo mantém a capacidade de ob-

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servar e refletir sobre seu estado interno e o do paciente (Bion, 1962b, Fonagy e Target, 2003; Kernberg, 2004b).

Elaboração e o processo de mudança
O processo de elaboração envolve a repetida ativação, atuação, continência e interpretação de um conflito particular numa variedade de contextos diferentes e durante o curso do tratamento (Fenichel, 1941; Sandler et al., 1992). Na verdade, a maior parte do trabalho em PDPLP envolve o processo de elaboração; depois que os conflitos centrais e as relações objetais associadas foram identificados, eles são repetidamente encenados e explorados durante o curso do tratamento. Este processo de ativação repetida, atuação e interpretação de um dado conflito e a ligação com as várias relações objetais a ele associadas ajudarão o paciente a atingir uma compreensão mais profunda e emocionalmente significativa de si mesmo. Além disso, acreditamos, é o trabalho de elaboração que possibilita a ligação entre o insight e a mudança terapêutica. A elaboração depende da capacidade do terapeuta de conter as ansiedades ativadas na transferência-contratransferência, e também do desenvolvimento da capacidade do paciente para conter e experimentar emocionalmente as ansiedades associadas à ativação das relações objetais conflitantes e aos estados mentais associados. Neste processo, o paciente poderá perceber o papel das suas identificações com as duas metades de uma relação objetal particular, bem como as formas pelas quais a ativação de uma relação objetal interna ou conflito particular apóia a repressão de outras. Por fim, o paciente conseguirá tolerar e assumir a responsabilidade pela percepção emocional dos aspectos de si mesmo e dos seus objetos internos que anteriormente estavam reprimidos. No processo de elaboração na PDPLP , focalizamos as áreas de dificuldade predominantes no paciente, conforme identificado nas queixas atuais e nos objetivos do tratamento. Isto significa que enquanto o paciente é incentivado a permitir que sua mente vagueie livremente sem dar atenção aos objetivos do tratamento, o terapeuta mantém os objetivos do tratamento em mente. Quando as relações objetais conflitantes são encenadas no tratamento e os conflitos centrais do paciente entram em foco, o terapeuta estará se perguntando: “Qual a relação entre as relações objetais que estão sendo exploradas atualmente e os objetivos do tratamento?” No processo de elaboração, o terapeuta irá focalizar suas interpretações na relação entre os conflitos que estão sendo encenados e os objetivos do tratamento mutuamente acordados, voltando-se para a

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rigidez da personalidade em áreas localizadas do funcionamento maladaptativo, enquanto deixa intocadas áreas de funcionamento que estão relativamente comprometidas.

O QUE É TRANSFERÊNCIA E QUAL O PAPEL QUE ELA DESEMPENHA NA PDPLP?
O termo transferência tem uma história longa e complexa (para visões contemporâneas, ver Etchegoyen, 1991; Harris, 2005; Joseph, 1987; Smith, 2003). Acreditamos que o termo pode ser definido de forma significativa somente dentro da estrutura de um modelo particular da mente e do tratamento.

Transferência e relações objetais internas
Dentro do referencial das relações objetais utilizado neste livro, o termo transferência refere-se à expressão, no presente, de padrões de interação derivados de relações significativas no passado. Estes padrões de interação refletem a ativação das relações objetais internas do paciente em relação a uma pessoa na sua vida atual. Em particular, experiências e relacionamentos patogênicos do passado que influenciaram de forma profunda a estrutura da personalidade, em conjunto com defesas mobilizadas em relação a estas experiências, tendem a ser encenadas nas relações interpessoais atuais e também a dominar os acontecimentos na transferência (Kernberg, 1992). Em nosso modelo, as interações precoces, significativas e emocionalmente carregadas, assim como as fantasias e defesas associadas, são organizadas na mente na forma de estruturas de recordações ou padrões de relacionamento internalizados aos quais chamamos de relações objetais internas. Essas estruturas psicológicas funcionam como esquemas latentes – formas pelas quais o indivíduo pode organizar sua experiência – que serão ativados em contextos particulares (Kernberg e Caligor, 2005). Uma vez ativadas, as relações objetais internas vão colorir a experiência subjetiva do indivíduo e o levarão a agir e sentir de maneiras que correspondam às relações objetais internas ativadas atualmente. Pensamos neste processo em termos de “encenação” ou “externalização” das relações objetais internas que o indivíduo faz em sua vida diária. Quando as relações objetais internas são encenadas, as estruturas psicológicas são atualizadas. É a este processo que nos referimos quando utilizamos o termo transferência. O uso do termo transferência é reservado para ocasiões em que as relações objetais internas do paciente são atualizadas em relação ao terapeuta. O termo também pode ser usado de forma mais abrangente para referir-se à atuação das relações objetais internas do paciente nas suas interações com

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outra pessoa, sem limitar isto à pessoa do terapeuta. Quando utilizada desta forma, a transferência refere-se ao processo geral em que as relações objetais internalizadas, especialmente as relações objetais conflitantes, tendem a ser atualizadas ou defensivamente externadas nas relações interpessoais. A partir desta perspectiva, a transferência para o terapeuta é apenas um caso especial de um fenômeno mais generalizado em que as estruturas psicológicas são atualizadas, ou “encenadas”, na vida interpessoal. Para maior clareza, vamos restringir nosso uso do termo transferência ao seu significado mais específico, como referência às relações objetais que são encenadas em relação ao terapeuta. Westen e Gabbard (2002) abordaram o constructo da transferência a partir da perspectiva da neurociência. Estes autores sugeriram que as representações mentais e as relações objetais internas são codificadas no nível do cérebro na forma de “redes neurais associativas”. Estas são redes de neurônios que estão organizadas uma em relação à outra e em relação a outras estruturas neurais, de modo que os neurônios de uma rede associativa particular serão prontamente ativados, de forma previsível e simultânea, em resposta a um conjunto particular de estímulos. Neste modelo, que é similar e compatível com o nosso, as representações e transferências existem como potenciais que estão distribuídos através de uma rede de unidades neurais que são ativadas simultaneamente para produzir a representação (Gabbard, 2001).

Encenação na transferência
Neste livro, utilizamos o termo encenar (enact) e encenação (enactment) para nos referirmos à forma como um indivíduo “externaliza” ou traz à vida suas relações objetais internas na sua vida interpessoal. O termo encenar utilizado desta forma descreve o processo pelo qual as relações objetais internas, que são esquemas latentes ou formas potenciais de organizar a experiência, são atualizadas como pensamentos, sentimentos e ações. Quando utilizamos encenar desta forma, estamos falando a partir da perspectiva do paciente. Este uso do termo é um pouco diferente da forma como os termos encenação na transferência e encenação na transferência-contratransferência são geralmente utilizados na literatura psicanalítica. Na literatura psicanalítica, o termo encenação na transferência chama atenção não só para a experiência e conduta do paciente, mas também do terapeuta (Moore e Fine, 1995). Especificamente, a encenação na transferência implica que o comportamento do terapeuta reflete sua participação ativa na realização da transferência em suas interações com o paciente. Assim, quando os analistas falam de “encenação na transferência” (isto é, distinguindo-a da “transferência”), é para enfatizar as formas pelas quais o terapeuta é um participante ativo na expressão da transferência do paciente (Steiner, 2006).

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A distinção entre o uso psicanalítico atual de encenação na transferência e a forma um tanto diferente em que temos utilizado o termo encenação chama atenção para uma área de ambigüidade em relação ao grau em que o terapeuta da PDPLP participa de maneira ativa da encenação na transferência do paciente. A partir da nossa perspectiva, quando um paciente encena uma relação objetal interna, essa relação objetal interna é “vivida” pelo paciente, independente do grau ou natureza da participação da outra pessoa. Por exemplo, se um homem é caracterologicamente submisso, segundo nossa perspectiva ele está encenando uma relação objetal particular, independente de como respondem aqueles a quem está se submetendo. Ao mesmo tempo, a pessoa a quem ele está se submetendo sempre terá algum tipo de reação, de modo que a encenação sempre envolverá o comportamento de ambas as partes. A partir desta perspectiva, a PDPLP é caracterizada por um fluxo constante de encenações, da mesma forma que o são todas as relações interpessoais. Isso parece ser simples. Entretanto, quando consideramos a dinâmica da encenação no contexto da relação psicoterapêutica, o grau em que um terapeuta neutro participa ativamente ou não na expressão das necessidades internas do paciente e das suas relações objetais defensivas passa a ser uma consideração importante. O objetivo da relação psicoterapêutica é criar um ambiente ideal dentro do qual se possa explorar e compreender a vida interior do paciente. Este objetivo está embasado na condição de que o terapeuta esteja emocionalmente disponível e seja responsivo ao paciente. Além disso, paciente e terapeuta estão constantemente interagindo, de modo que, a menos que o terapeuta seja um robô, não é possível – nem desejável – evitar as encenações transferênciascontratransferências. Ao mesmo tempo, acreditamos que quando o terapeuta controla as suas próprias inclinações a participar no que o paciente está “acionando” e mantém uma atitude mais neutra, a tendência será ficar em destaque a necessidade que o paciente tem de encenar relações objetais particulares, facilitando a identificação e exploração destas relações objetais no tratamento; quando o terapeuta não atualiza ativamente as expectativas transferenciais do paciente, e é provável que o paciente perceba que tem expectativas de que o terapeuta comporte-se de uma determinada maneira. Na PDPLP , o terapeuta lida com a tensão entre estar emocionalmente disponível e manter a neutralidade, conduzindo-se de forma responsiva, porém controlada, em relação ao paciente, ao mesmo tempo em que presta muita atenção à contratransferência. Esta é uma atitude que Joseph Sandler (1976) descreveu como role-responsiveness. Às vezes o terapeuta perceberá que está tentado a interagir com o paciente de uma maneira particular antes de agir. Outras vezes, o terapeuta só perceberá a sua tendência a interagir com um paciente de uma forma particular após o fato. Em ambos os casos, o terapeuta pode utilizar as reflexões sobre suas interações com o paciente para compreen-

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der melhor o que está acontecendo no tratamento e formular uma descrição das relações objetais encenadas na transferência.

Encenação e atuação
A encenação na transferência implica que o paciente expresse na transferência as relações objetais ativadas, independentemente de estar ou não consciente de estar fazendo isso. Em contraste, utilizamos o termo atuação (acting out) para nos referirmos à situação em que o paciente parte para a ação, não para expressar as relações objetais conflitantes ativadas em relação ao terapeuta, mas, ao contrário, para bloquear a consciência emocional delas. Neste processo, o paciente evita qualquer desconforto que esteja associado ao conflito subjacente. Quando a atuação é utilizada como operação defensiva geral, o paciente se volta para a ação para fazer com que desapareçam os afetos dolorosos associados ao conflito psicológico. Quando utilizamos o termo atuação no contexto do tratamento, isto implica que o paciente se volta para a ação não simplesmente para fazer desaparecer os afetos dolorosos, mas também como uma alternativa à exploração reflexiva dos afetos dolorosos no tratamento (Etchegoyen, 1991). Por exemplo, se os sentimentos sexuais de uma paciente pelo seu terapeuta são expressos de uma forma sutilmente sedutora que envolve uma mudança em seu horário, pensamos em termos de encenação. Em contraste, se a paciente não está consciente ou nega que tenha sentimentos eróticos pelo terapeuta, mas encontra uma razão para faltar a sua próxima sessão, ela está atuando. No caso da atuação, ao invés de expressar e explorar seus sentimentos eróticos, a paciente age como se pudesse fazer com que seus sentimentos eróticos pelo terapeuta desaparecessem ao assegurar-se de que não terá um contato frente-a-frente com ele. Se esta mesma paciente sai da sua sessão de terapia, volta para o trabalho e flerta com seu chefe, sem ter consciência de que seu comportamento tem alguma coisa a ver com seu terapeuta e nenhum reconhecimento da natureza conflitante de flertar com um homem numa posição de autoridade, poderíamos dizer que ela está não só atuando em relação aos seus sentimentos sexuais pelo seu terapeuta, como também encenando-os. Este último exemplo ilustra que a atuação e a encenação são distintas apenas em teoria. Na prática, a atuação envolve algum grau de encenação e, em algum nível, a encenação com freqüência envolve simultaneamente a expressão de uma relação objetal e a tentativa de evitar fazer contato emocional com ela. Pensamos em atuação, encenação na transferência e pensamentos transferenciais como parte de um continuum. Num extremo, na atuação pura, a conduta do paciente encobre a relação objetal ativada no tratamento e evita

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os afetos associados a um conflito particular, como no caso da paciente que cancela uma sessão ao invés de entrar em contato emocional com o terapeuta ou de expressar os sentimentos eróticos em relação a ele. Na metade do continuum, na encenação, as relações objetais ativadas no tratamento são expressas na conduta, e desta forma são levadas ao nível de experiência emocional – mas freqüentemente, pelo menos inicialmente, sem consciência delas. Um pouco mais adiante no continuum podemos ver encenações em que o paciente está vivenciando conscientemente as relações objetais que estão sendo encenadas no tratamento, ou em que o paciente está sutilmente encenando as relações objetais que emergem nas suas associações livres e na comunicação verbal. E, finalmente, no outro extremo do continuum, vemos os pensamentos transferenciais, em que as relações objetais ativadas no tratamento são expressas em pensamentos – por exemplo, na forma de uma livre associação, memória ou fantasia – mas não são encenadas de forma aparente.

O papel central da transferência na PDPLP
Na PDPLP , facilitamos a ativação das relações objetais internas conflitantes do paciente no tratamento. Em contraste com o tratamento psicanalítico, onde a ênfase é colocada na exploração das relações objetais internas do paciente quando são encenadas em relação ao analista, na PDPLP o grau em que o paciente “trabalha na transferência” é muito variável. O que observamos é que alguns pacientes vivenciam prontamente as relações objetais internalizadas em relação ao terapeuta, enquanto outros defendem-se muito para não fazer isso. No caso do primeiro grupo de pacientes, a análise das relações objetais conflitantes do paciente pode se dar num grau significativo em termos da transferência do paciente para o terapeuta. No caso do segundo grupo de pacientes, a mesma análise será feita predominantemente com base nas interações do paciente com outras pessoas na sua vida. A diferença entre os dois grupos de pacientes é o grau em que as relações objetais internas conflitantes podem ser vivenciadas e exploradas em relação ao terapeuta e até que ponto existem defesas contra essa experiência. No caso do paciente que encena com mais facilidade tais conflitos em relação ao terapeuta, estamos analisando a transferência do paciente para o terapeuta, enquanto no segundo caso estamos analisando as “transferências” do paciente em relação a outras pessoas da sua vida, junto com suas defesas contra a vivência destas transferências em relação ao terapeuta. A análise das relações objetais encenadas nas relações externas prepara o caminho para a exploração das mesmas relações objetais quando posteriormente o paciente as encena em relação ao terapeuta no tratamento. Num dado momento, o terapeuta decidirá se vai enfocar a transferência ou as relações fora da transferência com base no material que for afetivamente dominante.

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A transferência para o terapeuta não é qualitativamente diferente das transferências que o paciente vivencia em relação às outras pessoas que não o terapeuta. Entretanto, na vida diária do paciente, suas expectativas transferenciais em relação aos outros serão neutralizadas pelas respostas socialmente adequadas das pessoas à sua volta. Em contraste, na PDPLP as transferências do paciente para o terapeuta terão destaque e serão intensificadas como resultado da postura do terapeuta de manter uma atitude neutra. Assim, as transferências para o terapeuta são de interesse particular na PDPLP porque essas encenações possibilitam que o terapeuta experimente e explore os conflitos do paciente com uma rapidez, intensidade e clareza que ficam a desejar quando os conflitos são explorados em outro lugar. Além disso, acreditamos que “a elaboração da transferência”, um processo em que o terapeuta funciona como participante e observador, é um componente importante do processo terapêutico na PDPLP . Não há dúvida de que outras pessoas que não o terapeuta funcionam como objetos transferenciais para o paciente, e que o trabalho terapêutico efetivo pode ser feito através da análise dos padrões de relacionamento do paciente que são encenados com pessoas importantes da sua vida. Contudo, a neutralidade do terapeuta, juntamente com sua capacidade de abrir-se para o paciente, ao mesmo tempo em que contém suas reações e reflete sobre elas, distingue a relação transferencial com o terapeuta de outras relações que o paciente possa ter.

Desenvolvimentos da transferência na patologia leve de personalidade
No centro das visões contemporâneas sobre a transferência reside a noção da revivescência do paciente, ou externalização no presente, de padrões de interação derivados de relações significativas do passado. Assim, na PDPLP , o paciente terá a experiência de que suas relações objetais internas estão literalmente ganhando vida nas suas interações pessoais com o terapeuta e com os outros na sua vida atual. Na PDPLP , a consciência subjetiva da transferência não emerge tipicamente como uma abstração intelectual, mas como uma experiência real em que as representações transferenciais do self e dos outros, em maior ou menor grau, vêm dominar a experiência que o paciente tem do presente interpessoal. Às vezes o desenvolvimento da transferência vai emergir na forma de pensamentos e/ou sentimentos que o paciente tem durante sua sessão, seja em relação ao terapeuta ou, inicialmente, em relação a outras pessoas da sua vida. Outras vezes, as transferências serão encenadas pelo paciente sem que ele esteja consciente de estar fazendo isso. Estamos falando aqui sobre a identificação de relações objetais inseridas no comportamento do paciente – por exemplo, no tom como ele fala, na sua atitude em relação ao terapeuta e em relação a suas próprias comunicações, na sua linguagem cor-

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poral ou na “atmosfera” da sessão. Em conseqüência, ao avaliar o que está acontecendo “na transferência”, o terapeuta irá prestar atenção não apenas ao conteúdo das comunicações verbais e associações livres do paciente, mas também às comunicações não-verbais do paciente e à contratransferência. Estamos sugerindo que o terapeuta deve pensar não somente em termos de “O que o paciente está me comunicando neste momento?”, mas também de “O que o paciente está fazendo comigo neste momento?”. Pacientes com patologia leve de personalidade tendem a desenvolver transferências de forma lenta, gradual e relativamente sistemática. As defesas de caráter estáveis e relativamente adaptativas que são características da patologia leve de personalidade deixam o indivíduo defendido de forma eficiente contra a emergência na consciência das relações objetais internas reprimidas ou dissociadas, seja em relação ao terapeuta ou em relação aos outros na vida do paciente. Além do mais, como estes indivíduos possuem condições de “ler” os outros de maneira sensível e acurada, eles utilizam de maneira constante e automática sinais interpessoais sutis para corrigir distorções defensivas nas suas interações interpessoais. Na vida diária, o indivíduo com patologia leve de personalidade utiliza seus trunfos psicológicos para limitar com eficiência o grau em que suas interações interpessoais são distorcidas por seus conflitos inconscientes, e fará a mesma coisa no setting do tratamento. Nas fases iniciais do tratamento, os desenvolvimentos da transferência refletem a ativação das defesas de caráter do paciente no tratamento. As relações objetais internas ligadas mais de perto às motivações conflitantes subjacentes são ativadas com o passar do tempo, à medida que o tratamento progride e as relações objetais defensivas são exploradas e interpretadas. No tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade, as transferências tendem a ser relativamente estáveis, e um ou dois paradigmas da transferência irão tipicamente dominar o material clínico num dado ponto do tratamento. Com freqüência, o paciente se identificará de forma consistente com uma representação do self (geralmente um self infantil) durante um longo período de tempo, ao mesmo tempo em que atribui ao terapeuta a representação objetal correspondente. Em suma, no setting psicoterapêutico, o paciente com patologia leve de personalidade está relativamente bem defendido contra a emergência de suas relações objetais internas inconscientes, seja em relação ao terapeuta ou em relação a outras pessoas da vida do paciente. Quando aspectos das relações objetais conflitantes são ativados na transferência, os efeitos são em geral sutis e facilmente racionalizados pelo paciente. Em conseqüência, na psicoterapia é necessário que sejam dados passos específicos para facilitar a emergência e a exploração das relações objetais internas conflitantes do paciente no tratamento. Em particular, ao tratar de pacientes com patologia leve de personalidade, contamos com sessões com a freqüência de duas vezes por semana, com a atmosfera de segurança proporcionada pelo setting do tratamento, neutrali-

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dade técnica e a análise da resistência para promover a encenação no tratamento das relações objetais internas do paciente.

MECANISMOS DE MUDANÇA E A TEORIA DA TÉCNICA NA PDPLP
Antes de passarmos para uma descrição detalhada da técnica psicoterapêutica, revisaremos rapidamente, de forma esquemática, o material que abordamos até agora e que pertence ao nosso modelo de patologia de personalidade e os objetivos da PDPLP . Além disso, apresentaremos aqui nossas hipóteses atuais a respeito dos mecanismos de mudança em PDPLP .

Objetivos do tratamento
• O objetivo geral da PDPLP é aumentar a flexibilidade e adaptação do funcionamento mental e das respostas às fontes internas e externas de ansiedade, isto é, diminuir a rigidez da personalidade em áreas focais de funcionamento na patologia leve de personalidade. • Estruturalmente, esta mudança corresponde à integração dos aspectos conflitantes cindidos (reprimidos e/ou dissociados) da vida interna à experiência de self dominante do paciente.

Modelo de organização mental
• Os pacientes com patologia leve de personalidade têm uma experiência de self consciente relativamente bem consolidada, que acomoda uma variedade de estados afetivos, motivações, desejos e temores; contudo, os aspectos da experiência subjetiva que são conflitantes são cindidos do senso de self consciente do paciente e permanecem reprimidos ou dissociados. • Nas áreas de conflito, a experiência psicológica é mais concreta, é afetivamente mais intensamente carregada e não é tão integrada/é menos ambivalente do que é a experiência mental nas áreas de funcionamento não-conflitantes. • No modelo que estamos utilizando, os conflitos psicológicos – ansiedades, defesas e motivações conflitantes – são representados como grupos de relações objetais internas desejadas, temidas ou necessitadas e pelas fantasias associadas que podem ser conscientes, pré-conscientes ou inconscientes. • A encenação das relações objetais defensivas apóia a repressão e/ou dissociação das motivações conflitantes e ansiedades associadas.

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Caligor, Kernberg & Clarkin • Neste modelo, a rigidez da personalidade reflete a encenação habitual das relações objetais defensivas com o objetivo de manter uma situação psicológica em que as motivações conflitantes são excluídas da experiência de self consciente, permanecendo reprimidas ou dissociadas do senso dominante do self.

Mudança estrutural
• Quando os conflitos são elaborados, vemos um movimento que evolui desde a rigidez até um funcionamento mais flexível e adaptativo nas áreas de conflito. Esta mudança corresponde a alterações nas características das relações objetais conflitantes e na sua relação com a experiência subjetiva e o senso dominante do self. • Especificamente, quando os conflitos são elaborados, as relações objetais internas conflitantes tornam-se menos concretas (isto é, são vivenciadas conscientemente como pensamentos, sentimentos, desejos, temores), menos carregadas afetivamente e mais complexas (isto é, as representações do self e dos outros estão associadas a mais de uma motivação, refletindo o aumento da capacidade de tolerar a ambivalência em áreas de conflito) e as representações tornam-se mais diferenciadas, com maior sutileza de representação. • Estas mudanças correspondem à assimilação gradual das relações objetais conflitantes e da experiência afetiva associada à experiência do self consciente, de modo que as relações objetais conflitantes estão agora confortavelmente contidas dentro de um senso global de um self satisfatório e responsável, que vive num mundo predominantemente satisfatório, porém complexo.

Dinâmica da mudança
• As relações objetais conflitantes e os afetos associados tornam-se acessíveis à consciência (freqüentemente as relações objetais conflitantes são inicialmente encenadas de forma projetada ou invertida). • As relações objetais conflitantes são entendidas como parte do self (isto é, não são mais projetadas, dissociadas ou negadas) e também refletem identificações com vínculos objetais precoces. • O paciente aceita a perda das imagens ideais de si mesmo e dos seus objetos. • É feito o luto pelas perdas e a culpa é elaborada. • O paciente passa a tolerar a ambivalência nas áreas de conflito e desenvolve uma capacidade mais profunda de preocupação (em contraste com a culpa) com seus objetos e consigo mesmo.

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Processo global do tratamento
Esquematicamente, o processo global do tratamento pode ser conceitualizado em termos de dois passos abrangentes: • PASSO 1 – Desfazer a repressão e a dissociação: as relações objetais conflitantes e os afetos associados emergem para a experiência consciente do self. • PASSO 2 – Elaboração/processo de luto: o paciente tolera a consciência das relações objetais conflitantes, explora as ansiedades e fantasias associadas, elabora a culpa e a perda e faz a reparação. Este processo possibilita ao paciente tolerar melhor a ambivalência nas áreas de conflito.

Teoria da técnica e mecanismos de mudança
A utilização deste modelo, nossa “teoria da técnica”, que examinaremos em detalhes nos capítulos seguintes, deve dar conta de como a técnica da PDPLP atinge os seguintes objetivos: • Ajudar o paciente a tornar-se consciente das relações objetais internalizadas conflitantes que estão reprimidas ou dissociadas. • Ajudar o paciente a assumir a responsabilidade pelos aspectos da sua experiência interna que ele reprimiu, projetou, dissociou ou negou. • Ajudar o paciente a tolerar e fazer o luto pela perda das imagens ideais do self e do outro. • Levar à modificação das relações objetais dolorosas, anteriormente reprimidas ou dissociadas, de modo que elas possam ser vivenciadas integralmente, toleradas conscientemente e assimiladas à experiência de self do paciente.

MECANISMOS DE MUDANÇA: INTERPRETAÇÃO E CONTINÊNCIA
Nossa teoria dos “mecanismos de mudança” deve dar conta de como a técnica psicoterapêutica atinge os objetivos que acabamos de descrever. Neste ponto estamos perguntando: o que é que o terapeuta da PDPLP faz com o paciente e lhe oferece, possibilitando que este tolere a consciência de e assuma a responsabilidade por aspectos da sua vida interna que sente como intoleráveis, e assimile estes motivos e fantasias intoleráveis ao seu senso global de si mesmo e dos outros significativos? Hoje é amplamente reconhecido que existem múltiplas maneiras por meio das quais as psicoterapias psicodinâmicas facilitam a mudança, e também é aceito em geral que diferentes elementos terapêuticos trabalham em sinergia

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(Gabbard e Westen, 2003). Os modelos mais contemporâneos de mudança em tratamento psicodinâmico enfatizam a importância da relação entre terapeuta e paciente como um elemento terapêutico essencial, assim como o valor da auto-compreensão na facilitação da mudança (Gabbard, 2004). Em nossa abordagem à questão da mudança terapêutica, também enfatizamos os papéis centrais e recíprocos desempenhados pela relação do paciente com o terapeuta e da compreensão que o paciente tem de si mesmo. Organizamos nossa discussão em torno dos constructos de “continência” e “interpretação”. Continência é um processo que está incluído na relação entre paciente e terapeuta. A interpretação é um processo que aprofunda a auto-compreensão do paciente. Entretanto, mesmo que dividamos nossa discussão sobre a mudança terapêutica em dois mecanismos de ação separados, a continência e a interpretação são distinguíveis apenas na teoria. Na prática, ambos os processos acontecem de maneira simultanea e com freqüência servem para reforçar um ao outro. Uma interpretação útil freqüentemente terá uma função continente e também possibilitará o insight; da mesma forma, intervenções que levam à interpretação em geral reduzem a ansiedade através da continência, criando um setting em que o paciente está aberto para ouvir e fazer uso da interpretação que vem a seguir. Além do mais, deixando à parte as considerações a respeito da participação do terapeuta e examinando a do paciente, podemos ver que a capacidade do paciente de fazer uso de uma interpretação e desenvolver o insight está baseada no desenvolvimento da sua capacidade de conter aspectos da experiência psicológica que anteriormente não conseguia conter. Assim, o desenvolvimento da capacidade do paciente para conter as motivações conflitantes e as relações objetais em áreas focais de funcionamento é um objetivo da PDPLP . De fato, sugerimos que a capacidade de conter relações objetais conflitantes e vivenciá-las integralmente sem ser controlado por elas é o correlato subjetivo dos objetivos estruturais (“integração”) e dinâmicos (“adaptação flexível”) da PDPLP . É nossa hipótese que a combinação da continência com o insight é que leva à mudança terapêutica. Interpretação sem continência leva à discussão intelectual da psicodinâmica, freqüentemente sem redução significativa da rigidez da personalidade. Por outro lado, continência sem interpretação e insight deixa o paciente dependente do terapeuta como um objeto externo; acreditamos que interpretação e insight são componentes cruciais do processo de elaboração, permitindo que o paciente obtenha ganhos que irão perdurar e continuarão a se desenvolver depois que o tratamento terminar (Sandell et al., 2000).

Mecanismo 1: continência
• Continência cognitiva do afeto: a clarificação e a confrontação colocam em palavras os aspectos mais ameaçadores da experiência psico-

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lógica do paciente, ajudando a conter cognitivamente os afetos considerados ameaçadores e intensos associados às relações objetais conflitantes. Função continente do terapeuta neutro e tolerante: o terapeuta “metaboliza” as projeções do paciente. Com isso queremos dizer que o terapeuta permite que o paciente o afete internamente, ao mesmo tempo em que se contém de atuar as projeções do paciente, e então reflete sobre a interação, assumindo a responsabilidade por seus impulsos. O que emerge na mente do terapeuta é uma versão mais integrada, menos carregada afetivamente, menos ameaçadora e mais reflexiva das relações objetais projetadas pelo paciente, as quais o terapeuta comunica ao paciente. Esta forma de continência acontece tanto verbalmente, via interpretação, quanto não-verbalmente, através das funções continentes do setting do tratamento e da relação terapêutica. Função continente da interpretação: as motivações conflitantes e as ansiedades associadas são relativamente concretas – é como se vivenciar conscientemente um desejo ou motivação conflitante fosse equivalente a atuá-lo e, portanto, experienciar desejo é por si só tremendamente ameaçador. Além disso, o sujeito tende a vivenciar motivações conflitantes com um imediatismo que o deixa menos capaz do que se pudesse observar-se e refletir sobre seus sentimentos. Igualmente, as ansiedades inconscientes também possuem uma qualidade concreta. (O resultado é uma experiência do tipo expressado por afirmações como “Eu sou mau em virtude do que estou pensando ou sentindo” e “Você está zangado e me desaprova.”) Quando as motivações conflitantes e as ansiedades associadas tornam-se conscientes, são descritas e exploradas em palavras e, por fim, interpretadas em termos de significados e funções e fantasias subjacentes, elas se transformam em pensamentos e sentimentos ao invés de “coisas” concretas. Isto é, elas se tornam aspectos mais claramente “simbólicos” da experiência interna que podem ser observados pelo paciente (e assim podem tornar-se “triangulares”). Função continente da interpretação da transferência: as relações objetais conflitantes e as ansiedades associadas são freqüentemente projetadas, de modo que o terapeuta na transferência passa a incorporar o que o paciente teme em si mesmo. Colocar em palavras a experiência transferencial que o paciente tem do terapeuta, na forma de “interpretações centradas no terapeuta” (Steiner, 1994) proporciona uma forma especial de continência, comunicando de forma implícita que o terapeuta pode tolerar ser e sentir o que o paciente não pode tolerar em si mesmo. Continência como um facilitador do insight: como resultado da continência do analista em relação às projeções do paciente, as experiências subjetivas associadas à ativação das relações objetais conflitantes tor-

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Caligor, Kernberg & Clarkin nam-se menos perturbadoras, menos concretas e menos ameaçadoras; desta maneira, a continência possibilita que o paciente desenvolva insight, o que implica tolerar de maneira consciente, representar cognitivamente e, por fim, assumir a responsabilidade por partes do self que num momento anterior eram reprimidas, projetadas, dissociadas ou negadas.

Mecanismo 2: interpretação9
• Prestar atenção: a clarificação e a confrontação chamam a atenção para aspectos da experiência consciente que foram dissociados, ignorados ou negados. • Interpretação das operações defensivas, levando à egodistonia: a identificação e exploração dos modos habituais de funcionamento proporcionam uma perspectiva nova sobre os traços de personalidade e as defesas de caráter; as defesas se tornam visíveis para o paciente e, por fim, egodistônicas. • Identificação do paciente com o ego observador do terapeuta: as intervenções do terapeuta refletem e exprimem sua capacidade de observar e refletir sobre as interações entre terapeuta e paciente. A identificação do paciente com esta capacidade do terapeuta fortalece o ego observador do paciente e melhora sua capacidade de refletir sobre sua experiência interna nas áreas de conflito. • O poder da “luz do dia”: as relações objetais conflitantes e as ansiedades e fantasias associadas, freqüentemente derivadas da infância precoce, estão cindidas da experiência do self consciente do adulto; quando as relações objetais conflitantes e as fantasias associadas transformamse no foco da atenção consciente e são descritas, exploradas e compreendidas a partir de uma perspectiva adulta e atual, elas se tornam menos ameaçadoras. • Interpretação apoiando a simbolização: conforme descrito acima, quando as ansiedades são interpretadas e compreendidas pelo paciente em termos de significados, funções e origens, elas ficam menos concretas e são por fim encaradas como pensamentos – representações da experiência mental – e não como uma realidade material. • Interpretação que exprime a inevitabilidade do conflito: tanto os componentes cognitivos quanto afetivos do insight e da elaboração envolvem tolerar a consciência e, por fim, a aceitação da inevitabilidade dos aspectos conflituosos da experiência do self.
9 Utilizamos o termo interpretação para nos referirmos a todo o processo interpretativo, incluindo a clarificação, confrontação e a interpretação propriamente dita.

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• Ligação dos conflitos atuais com o desenvolvimento passado para facilitar a elaboração: depois que as relações objetais conflitantes foram contidas, exploradas e, até certo ponto, elaboradas, a compreensão das origens das fantasias e dos conflitos inconscientes no transcurso do desenvolvimento, assim como a sua relação com os sintomas atuais e os traços de personalidade, diminui a ansiedade, aumenta as habilidades e introduz maior flexibilidade. No Quadro 4.2 apresentamos uma visão geral do processo terapêutico da PDPLP . A tabela apresenta uma descrição das tarefas centrais do terapeuta durante o tempo do tratamento. As tarefas do terapeuta aparecem na tabela na coluna da esquerda, na ordem em que são implementadas durante o curso do tratamento, começando pelo topo, até o final da página. A coluna da esquerda no Quadro 4.2 descreve os desenvolvimentos esperados no processo terapêutico como resultado das intervenções do terapeuta. Esses desenvolvimentos são descritos em termos de mudanças na experiência interna e nas capacidades do paciente.

Quadro 4.2
O processo terapêutico na PDPLP Terapeuta
Estabelecimento do esquema de tratamento Estabelecimento da relação terapêutica e da neutralidade técnica Observação e reflexão sobre a experiência psicológica do paciente Coloca em palavras a experiência subjetiva do paciente Utilização da contratransferência Análise da resistência promove a comunicação livre e aberta

Paciente

Desenvolvimento da aliança terapêutica Capacidade aumentada para a autoobservação e auto-reflexão

Desenvolvimento da capacidade para a comunicação livre e aberta Ativação e encenação das defesas de caráter e ansiedades subjacentes no tratamento

Continência das ansiedades e estados afetivos estimulados no tratamento Identificação e exploração das relações objetais defensivas

As defesas de caráter tornam-se egodistônicas e as ansiedades subjacentes emergem na consciência (Continua)

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Quadro 4.2
O processo terapêutico na PDPLP (continuação) Terapeuta
Continência contínua no contexto da exploração e interpretação das ansiedades ativadas no tratamento Interpretação do conflito inconsciente Identificação e exploração das motivações conflitantes ativadas no tratamento

Paciente

Os estados afetivos conectados a ansiedades e motivações conflitantes são modificados pela continência e metabolização do terapeuta, ao invés de atualizar as ansiedades e projeções do paciente Os estados afetivos conectados a ansiedades e motivações conflitantes são contidos pela elaboração cognitiva Capacidade aumentada de perceber a natureza simbólica da experiência psicológica nas áreas de conflito

Interpretação sistemática e elaboração Os estados afetivos conectados a ansiedades e motivações conflitantes são modificados pela interpretação e insight quando as ansiedades e desejos inconscientes são entendidos A interpretação das defesas e das relações objetais subjacentes facilita o aprofundamento da compreensão da experiência psicológica como simbólica, tornando mais fácil tolerar a consciência das relações objetais conflitantes e assumir a responsabilidade por elas O paciente é capaz de assumir a responsabilidade pelas suas motivações conflitantes, elaborar a culpa e a perda e fazer a reparação O paciente passa a ser capaz de tolerar a ambivalência nas áreas de conflito e de conter as relações objetais conflitantes dentro do seu senso de self

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LEITURAS SUGERIDAS
Cooper A: Changes in psychoanalytic ideas: transference interpretation. J Am Psychoanal Assoc 35:77-98, 1987 Fosshage J: Toward reconceptualizing transference: theoretical and clinical considerations. Int J Psychoanal 75:265-280, 1994 Freud S: The dynamics of transference (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 99-108 Freud S: Observations on transference-love (1915), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 159-171 Gabbard GO, Westen D: Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 84:823-841,2003 Gill M: Analysis of transference. J Am Psychoanal Assoc 27:263-288, 1979 Harris A: Transference, countertransference and the real relationship, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychoanalysis. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 201-216 Hogland P , Amlo S, Marble A, et al: Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretation. Am J Psychiatry 163:1739-1746, 2006 Joseph B: Transference: the total situation. Int J Psychoanal 66:447-454, 1985 Kemberg OF: An ego psychology-object relations theory approach to the transference, in Aggression in Personality Disorders and Perversions, 1992, pp 119-139 Loewald H: On the therapeutic action of psychoanalysis. Int J Psychoana141:16-33, 1960 Schafer R: The analytic attitude: an introduction, in The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983, pp 3-13 Steiner J: The aim of psychoanalysis in theory and practice. Int J Psychoanal 77:1073-1083, 1996 Steiner J: Interpretive enactments and the analytic setting (with comments by Edgar Levenson). Int J Psychoanal 87:315-328, 2006 Westen D, Gabbard G: Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002

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Capítulo 5
As estratégias e o setting do tratamento

E

ste capítulo apresenta as estratégias da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) e descreve a estrutura do tratamento. As “estratégias de tratamento” referem-se aos objetivos de longo prazo do tratamento e aos princípios técnicos fundamentais subjacentes ao tratamento como um todo. As estratégias definem a abordagem terapêutica que o terapeuta emprega para auxiliar o paciente a avançar em direção à integração progressiva das relações objetais conflitantes. As estratégias de tratamento da PDPLP estão inseridas no modelo da mente e do conflito inconsciente que já apresentamos. As estratégias do tratamento estão refletidas nas táticas que guiam a tomada de decisão em relação às intervenções em cada hora do tratamento. As técnicas são as formas coerentes em que as intervenções são construídas e aplicadas durante todo o tratamento. As estratégias, táticas e técnicas da PDPLP definem uma teoria da técnica psicoterapêutica. O setting do tratamento da PDPLP é concebido para possibilitar que terapeuta e paciente implementem as estratégias do tratamento; o setting psicoterapêutico proporciona um contexto dentro do qual a nossa teoria da técnica transforma-se em um tratamento. Na PDPLP , o setting psicoterapêutico cria um ambiente estável e previsível para a terapia, ao mesmo tempo em que fomenta uma atmosfera de segurança. Na segunda metade deste capítulo, discutimos o setting do tratamento e a “estrutura do tratamento”. A estrutura do tratamento define as condições necessárias para o tratamento e os respectivos papéis do paciente e do terapeuta. A estrutura do tratamento contém a relação psicoterapêutica, um veículo essencial para o tratamento. Discutimos as funções e as características específicas da estrutura do tratamento e a relação psicoterapêutica. Também apresentamos a aliança terapêutica, um aspecto da relação entre paciente e terapeuta que desempenha um papel central em todas as formas de psicoterapia.

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VISÃO GERAL DAS ESTRATÉGIAS
O objetivo primordial da PDPLP é introduzir um maior grau de flexibilidade nos aspectos das operações defensivas do paciente que são responsáveis pelos sintomas e traços de personalidade mal-adaptativos. Isto é alcançado, primeiro, auxiliando-se o paciente a tolerar conscientemente a percepção das relações objetais reprimidas e dissociadas conectadas às queixas apresentadas e, segundo, auxiliando-o a assimilar essas relações objetais conflitantes dentro do seu senso de self dominante, para que elas passem a fazer parte da sua experiência subjetiva. A estratégia que empregamos na PDPLP é explorar as relações objetais encenadas no tratamento. Começamos pelas relações objetais ativadas defensivamente e avançamos em direção às relações objetais mais ameaçadoras e afetivamente carregadas contra as quais o paciente está se defendendo. Neste processo, as relações objetais conflitantes que estão subjacentes às queixas apresentadas pelo paciente são trazidas à consciência, e os conflitos incluídos nas representações conflitantes do self e dos outros podem ser explorados, interpretados e elaborados. As relações objetais conflitantes tendem a ser ativadas e encenadas nos relacionamentos interpessoais atuais. Como resultado, ao escutar seu paciente, o terapeuta da PDPLP terá condições de identificar um ou dois padrões de relacionamento que se salientam em uma dada sessão, encenados nas descrições que o paciente faz das suas interações com os outros e/ou nas interações do paciente com o terapeuta. Após identificar as relações objetais dominantes na sessão, o terapeuta as descreverá e ajudará o paciente a explorar os conflitos que fazem parte dessas relações objetais. Quando os conflitos forem encenados, explorados e interpretados repetidamente ao longo do tempo, as relações objetais associadas a estes conflitos serão modificadas, tornando-se mais integradas e menos ameaçadoras, de modo que possam ser assimiladas à experiência dominante de self do paciente. Ao mesmo tempo em que o terapeuta explora os conflitos incluídos nas relações objetais do paciente, ele mantém em mente os objetivos do tratamento. Na PDPLP , focamos a relação entre os conflitos do paciente e os objetivos do tratamento, direcionando nossa atenção para a rigidez da personalidade em áreas localizadas de funcionamento mal-adaptativo, enquanto deixamos intocadas as áreas com funcionamento aparentemente inalterado. Ao fazer interpretações, o terapeuta focaliza o relacionamento entre as relações objetais conflitantes que estão sendo encenadas e os objetivos do paciente. As estratégias utilizadas na PDPLP (Quadro 5.1) podem ser conceitualizadas em termos de quatro tarefas seqüenciais, as quais descrevemos a seguir.

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Quadro 5.1
Estratégias da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)
Estratégia 1 Estratégia 2 Definir as relações objetais dominantes Explorar e interpretar os conflitos e defesas incluídos nas relações objetais dominantes Limitar o foco aos objetivos do tratamento Elaborar os conflitos identificados, integrando as relações objetais conflitantes à experiência do self consciente do paciente

Estratégia 3 Estratégia 4

ESTRATÉGIA 1: DEFINIR AS RELAÇÕES OBJETAIS DOMINANTES
A primeira estratégia em PDPLP é definir as representações dominantes do self e dos outros que estão ativas na sessão. Embora possa ser tentador pensar nas representações mentais como entidades concretas, é importante lembrar que elas não o são. Ao contrário, as representações mentais e as relações objetais internas são uma forma habitual de a pessoa organizar sua experiência de si mesma e sua realidade interna e externa. As relações objetais internas não podem ser observadas diretamente, e a natureza das representações do self e dos outros que estão ativas em um dado momento só podem ser inferidas a partir das formas como elas modelam os pensamentos, sentimentos e comportamentos do paciente, em particular a sua experiência em relação aos outros e as interações com eles. Na PDPLP , fazemos inferências a respeito do mundo dos objetos internos do paciente com base nas suas comunicações verbais e não-verbais. Quando tentamos definir as representações do self e dos objetos que são dominantes atualmente, prestamos especial atenção às descrições que o paciente faz das suas interações interpessoais, atentando para os padrões de relacionamento ativados nas interações do paciente com os outros, incluindo as interações do paciente com o terapeuta.

Passo 1: Identificar as relações objetais dominantes
Enquanto escuta e interage com seu paciente, o terapeuta de PDPLP vai construindo hipóteses a respeito das relações objetais internas que estão sendo encenadas. Neste estágio, pode ser útil que o terapeuta imagine uma imagem de duas pessoas em interação, cada uma desempenhando um papel par-

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ticular. Tipicamente, o paciente estará identificado predominantemente com um papel particular em um dado padrão de relacionamento conflitante, embora às vezes a sua identificação com ambos os lados do padrão de relacionamento (ou com todos os três, no caso de padrões triádicos de relacionamento) possa estar bem próxima da consciência. Este tipo de flexibilidade, entretanto, é visto mais geralmente em fases posteriores do tratamento ou depois de um conflito particular ter sido elaborado até certo ponto. Na PDPLP , queremos que nossas descrições das representações mentais do paciente sejam tão específicas e precisas quanto possível. Para identificar com precisão as representações do self e do objeto que estão ativas no momento, o terapeuta precisará ter informações consideráveis a respeito dos sentimentos, desejos e temores do paciente, junto com suas experiências atuais e expectativas em relação à terapia e ao terapeuta. O terapeuta reúne essas informações ouvindo com atenção o que o paciente está dizendo, observando as interações não-verbais entre paciente e terapeuta e acompanhando cuidadosamente as suas próprias reações particulares ao paciente na sessão (Kernberg, 1992). Estas informações serão integradas ao conhecimento anterior que o terapeuta tem do paciente, incluindo seus problemas presentes e sua história desenvolvimental. Quando o terapeuta percebe que uma relação objetal particular está começando a entrar em foco, ele pedirá mais detalhes a respeito da pessoa ou interação que o paciente está descrevendo. Se alguma coisa não ficar clara, o terapeuta poderá compartilhar sua incerteza com o paciente, ao mesmo tempo em que lhe pede para ajudá-lo a resolver essa lacuna na compreensão do terapeuta. Se a relação objetal que está entrando em foco está sendo encenada na interação com o terapeuta, este pode explorar a natureza da experiência que o paciente tem da interação entre eles. Quando um padrão de relacionamento particular está entrando em foco, é geralmente útil que o terapeuta descreva para o paciente alguns dos aspectos que aparentemente caracterizam as representações que estão sendo encenadas, para ver se o terapeuta está tendo uma compreensão precisa a respeito das comunicações do paciente.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE IDENTIFICAÇÃO DA RELAÇÃO OBJETAL DOMINANTE

Uma profissional de 34 anos, amada por amigos e colegas, porém solteira e ansiando por um casamento e filhos, chegou ao tratamento reclamando de insatisfação na sua vida romântica. A paciente estava apaixonada por um colega durante os últimos dois anos, um homem que freqüentemente passava algum tempo com ela e flertava com ela, mas que não tinha interesse sério nela como parceira romântica. A paciente sabia que a relação não era boa para ela e que provavelmente não evoluiria, mas não conseguia romper. Os amigos insistiam para que o esque-

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cesse, mas ela não conseguia seguir seus conselhos. Outros homens haviam se aproximado dela, mas ela não os achava interessantes. Pela insistência dos amigos, a paciente iniciou o tratamento. Ela se encontrava em tratamento há vários meses e passava a maior parte da sessão descrevendo o encontro da noite anterior com seu colega. Seguia dizendo que mesmo que ainda desejasse estar com ele, ultimamente descobrira que não conseguia desfrutar integralmente do tempo em que estavam juntos. Estava muito consciente do fato de que ele não lhe dava sua atenção integral nem sua afeição integral. Sentia que embora ele tivesse mais para dar, não o daria a ela. A paciente reconheceu que estava começando a vivenciar que esse homem estava se afastando afetivamente dela, e por vezes ela se pegava imaginando se isso era algo que ele estava fazendo de propósito. Enquanto ouvia, o terapeuta observou um tom de frustração na voz da paciente. À medida que a paciente descrevia sua experiência com o colega, o terapeuta identificou a relação objetal dominante que estava sendo ativada na sessão.

Passo 2: nomear os atores
Depois que o terapeuta tem uma opinião sobre a relação objetal que está sendo encenada, ele irá compartilhar essa impressão com o paciente. Geralmente o ideal é fazer isso no ponto em que o paciente aludiu repetidamente a uma relação objetal ou a um tema particular numa sessão, ou quando variações de uma relação objetal particular emergiram em mais de uma forma. Ou então o terapeuta deve intervir quando notar que o padrão de relacionamento dominante nas comunicações verbais do paciente está sendo encenado simultaneamente nas interações do paciente com o terapeuta. Para decidir quando intervir, o terapeuta presta atenção ao estado afetivo do paciente. É mais efetivo descrever uma relação objetal particular quando o paciente está se sentindo envolvido emocionalmente em algum aspecto da interação que o terapeuta está nomeando. A principal exceção a esta regra é que geralmente não é ideal “nomear os atores” num momento de pico de intensidade afetiva. Se uma relação objetal entra em foco no momento em que os afetos do paciente estão extremamente intensos, recomendamos que o terapeuta espere até que o paciente esteja mais calmo antes de tentar esclarecer as representações subjacentes do self e do objeto que estão sendo encenadas. Isto porque afetos muito intensos com freqüência comprometem a capacidade de auto-reflexão. Quando o paciente não mais se sentir “arrebatado”, ele estará mais aberto para ouvir a descrição das relações objetais que estão subjacentes à intensidade da sua experiência afetiva. Ao nomear os “atores” num padrão de relacionamento particular, a atitude do terapeuta é de não-julgamento. Seu objetivo é ser receptivo a todos os aspectos da experiência do paciente e não expressar nem crítica nem aprovação.

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O terapeuta mantém esta atitude mesmo quando um papel particular é objetivamente censurável ou desejável. Por exemplo, ao abordar o padrão de relacionamento do self frustrado – a paciente –, e do objeto que se afasta – o homem –, o terapeuta descreverá os atributos dos dois atores sem dar a entender que o namorado seja mau ou que a paciente deve ser admirada ou digna de pena. Ao nomear os atores, o terapeuta também é não-autoritário. O terapeuta está apresentando uma hipótese, que deve ser testada e refinada com base na resposta do paciente, não uma verdade que deve ser aceita pelo paciente. Com este espírito, é útil que o terapeuta compartilhe com o paciente o pensamento que o levou a essa hipótese (Busch, 1996). Ao descrever uma relação objetal para um paciente, o terapeuta deve procurar incluir na sua descrição alguns detalhes particulares que caracterizem especificamente os atores e o que está acontecendo entre eles. Utilizar a linguagem do próprio paciente pode ser muito útil nesse aspecto e pode dar vida às representações do self e do outro de uma forma vívida e emocionalmente rica. Para ilustrar esta abordagem, voltemos à sessão descrita acima, em que nossa paciente descreve estar tendo dificuldades em aproveitar o tempo com seu amigo.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE NOMEAÇÃO DOS ATORES

Após ouvir a paciente, clarificar sua experiência da noite anterior e explorar suas reflexões sobre aquela noite, o terapeuta faz uma tentativa de descrever os atores. Por exemplo, o terapeuta pode dizer à paciente: “Parece que você está tendo uma experiência particular das suas interações com este homem. Mesmo que essa não seja a verdadeira intenção dele, parece que você está começando a sentir que ele está se afastando de você propositalmente, quase como se ele quisesse frustrar você. Esta é uma descrição precisa de como você se sente?”. Se esta impressão se mostrar correta, o terapeuta pode continuar a nomear os atores. Ele pode sugerir à paciente: “É como se você tivesse na sua mente uma imagem particular de duas pessoas em interação. Uma pessoa está à espera de amor e atenção de alguém importante para ela. A outra pessoa não está totalmente disponível e, além disso, está secretamente consciente de que está se afastando e frustrando a primeira pessoa”.

Passo 3: Acompanhar a reação do paciente
Depois de apresentar uma hipótese particular a respeito da relação objetal atualmente ativa, o terapeuta vai atentar cuidadosamente para a reação do paciente aos seus comentários. Ao ouvir uma resposta do paciente, o terapeuta vai se preocupar menos com a concordância ou discordância manifesta do paciente e mais com as associações e comportamento seguintes do paciente. O

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terapeuta pode ouvir o material que se segue como expressões das reações do paciente à intervenção do terapeuta. Caso, durante esse processo, vier a perceber de que sua interferência não foi correta, o terapeuta deverá sentir-se livre para reconhecer isto e fornecer uma impressão revisada quando ela emergir. Uma caracterização correta da relação objetal dominante pode levar a vários desenvolvimentos possíveis. Às vezes o paciente irá admitir, com convicção emocional, o reconhecimento do que o terapeuta está descrevendo. O paciente pode descrever de forma espontânea outras interações que mostram um padrão similar, ou pode responder associando com material ou memórias relacionadas à relação objetal que o terapeuta descreveu. Este processo pode acrescentar novas dimensões à relação objetal em questão. Por exemplo, nossa paciente com problemas de relacionamento pode espontaneamente fazer associações com um padrão infantil de interações frustrantes com um irmão. Ou então um artigo no jornal a respeito de mães que negligenciam seus filhos pode vir à mente, sugerindo que o relacionamento frustrante com seu namorado está conectado a uma imagem de um genitor e uma criança em interação. Por vezes um paciente responderá à caracterização correta da relação objetal dominante encenando a relação com o terapeuta; a paciente que estamos descrevendo poderia responder reclamando do quanto é frustrante estar neste tipo de terapia, em que ela recebe tão pouco feedback ou orientação do terapeuta. Outras vezes, o paciente pode responder fazendo associações com a relação objetal descrita, mas invertendo os papéis. Nesta situação, nossa paciente poderia começar a falar sobre uma história em que alguém a acusava de ter um comportamento distante ou frustrante, ou fazer associações com uma lembrança vergonhosa de infância de importunar um animalzinho da família. Ou a paciente pode inverter os papéis em relação ao terapeuta – por exemplo, ignorando a intervenção do terapeuta ou comunicando, de um jeito implicante, que ela tem algo em sua mente que não está compartilhando com ele. Às vezes uma caracterização correta levará a uma ativação repentina de uma relação objetal diferente que reflete outros aspectos do conflito atual – por exemplo, imagens do self e do outro que estão mais próximas dos impulsos contra os quais está se defendendo ou que representam a ansiedade que motiva a defesa.

ESTRATÉGIA 2: OBSERVAR E INTERPRETAR OS CONFLITOS INCLUÍDOS NAS RELAÇÕES OBJETAIS DOMINANTES
Já mencionamos que a primeira estratégia da PDPLP é identificar, descrever e explorar as relações objetais que são dominantes nas comunicações verbais e não-verbais do paciente. A estratégia seguinte do terapeuta é desenvolver uma hipótese a respeito dos conflitos psicológicos incluídos nas relações objetais que foram descritas e exploradas, e compartilhar essa hipótese com o paciente em forma de interpretação.

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Na patologia leve de personalidade, as relações objetais internas associadas às motivações conflitantes, sejam elas desejos, necessidades ou temores, estão muitas vezes fora da consciência do paciente, e tendem a permanecer assim. A organização defensiva do paciente, que envolve a encenação e vivência consciente de uma constelação particular de relações objetais numa configuração particular, também é bastante estável. Como resultado, no curso normal dos eventos, o paciente encenará defensivamente as relações objetais internas, ao mesmo tempo em que permanece amplamente, se não inteiramente, sem consciência das motivações conflitantes e relações objetais associadas, até que sejam ativadas e exploradas no tratamento. Conforme descrevemos, existe uma variedade de maneiras pelas quais as relações objetais internalizadas podem ser utilizadas como defesa contra o conflito psicológico. Primeiro, a encenação de relações objetais relativamente aceitáveis pode ser usada de maneira defensiva, para apoiar a repressão das motivações dos conflitos subjacentes. Segundo, a encenação de alguma relação objetal interna em que uma necessidade, desejo ou temor ameaçador é atribuída a uma representação objetal, enquanto é dissociada do self, serve como uma formação de compromisso em relação ao impulso ameaçador. Terceiro, a encenação de relações objetais conflitantes que estão cindidas ou dissociadas da experiência de self dominante permite a expressão das motivações conflitantes, ao mesmo tempo em que evita as ansiedades associadas ao conflito subjacente. Voltando ao nosso exemplo da paciente com problemas de relacionamento, encontramos próxima à consciência e várias vezes encenada uma relação objetal entre um self dependente e amoroso e um objeto indisponível e abandonador, associada a sentimentos de frustração. A encenação deste padrão de relacionamento apóia a repressão das relações objetais subjacentes que são mais ameaçadoras e estão vinculadas mais de perto à expressão de desejos eróticos subjacentes com colorido edipiano. A encenação do padrão de relacionamento de um self dependente e um objeto abandonados serve, além disso, como uma formação de compromisso em relação aos impulsos da paciente de frustrar e abandonar alguém mais vulnerável. Enfim, a encenação do padrão de relacionamento entre um self abandonador e um objeto dependente, ao mesmo tempo em que dissocia estas relações objetais da experiência de self dominante e nega o seu significado, permite que o paciente expresse motivações de frustrar e abandonar, ao mesmo tempo em que evita o conflito.

Passo 1: identificar e explorar as relações objetais internas defensivas
O primeiro passo ao explorar-se um conflito é identificar, descrever e explorar a relação objetal dominante na sessão – começando por nomear os atores, conforme descrito acima. Em nosso exemplo, o terapeuta ajudou a

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paciente a perceber que ela encena várias vezes uma situação em que se sente como uma criança dependente, necessitada e amorosa em relação a um objeto indisponível que a abandona, e que isto leva a sentimentos crônicos de frustração. Depois que a sua encenação defensiva é identificada e explorada, tanto nas relações interpessoais da paciente, quanto, talvez, também em relação ao terapeuta, ela pode ser identificada como servindo a funções defensivas. Com isso queremos dizer que a paciente começará a perceber que ela repete os movimentos, constrói esta situação, seja na fantasia ou na realidade. A identificação e exploração das relações objetais defensivas à medida que são encenadas na vida interpessoal do paciente e na transferência levarão a mudanças na atitude do paciente em relação a essas encenações defensivas. Primeiro, o paciente terá consciência de aspectos do seu comportamento aos quais não havia prestado atenção antes, e segundo, terá a consciência de que ele é um participante ativo na criação das situações interpessoais em que ele repetidamente “se descobre”. Retornando à nossa paciente, ela conseguirá perceber que ser dependente e frustrada não é uma coisa que acontece inteiramente “à” paciente, mas que, ao invés disso, é uma experiência interpessoal da qual ela participa ativa e repetidamente na sua criação. Quando o paciente perceber que está, embora sem saber, ativa e automaticamente colocando-se em situações particulares, isto em geral levará à curiosidade por parte do paciente quanto ao que estaria motivando o seu comportamento. Quando o paciente consegue perceber as formas pelas quais ele faz as coisas que o levam a sentir-se de determinada maneira, muitas vezes o terapeuta levantará a questão de por que o paciente estaria escolhendo fazer as coisas assim. Voltando ao nosso exemplo clínico, o terapeuta ajudaria a paciente a considerar a questão de por que ela estaria escolhendo, sem ter consciência disto e além do seu controle, colocar-se numa posição tão cronicamente frustrante. Como resultado da identificação e exploração de um conjunto particular de relações objetais defensivas, a paciente ficará curiosa sobre por que ela se comporta assim e poderá perceber que sua conduta é guiada por motivações que estão fora da sua consciência. Ao mesmo tempo, a encenação do padrão de relacionamento defensivo se tornará não só mais visível para a paciente (isto é, se tornará “egodistônico”), como também menos eficiente em proteger a paciente da consciência das ansiedades e motivações contra as quais está se defendendo.

Passo 2: identificar e explorar as relações objetais conflitantes
Quando as defesas do paciente ficam mais visíveis e menos rígidas, elas se tornam menos eficientes em manter os conflitos subjacentes inteiramente

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fora da percepção consciente do paciente. Neste contexto, os padrões de relacionamento que são derivativos das ansiedades e conflitos contra os quais se dá a defesa começarão a aparecer nas comunicações verbais e não-verbais do paciente. Isto abre a porta para a identificação e exploração das relações objetais antes reprimidas ou dissociadas. Tipicamente, as relações objetais contra as quais foram criadas defesas estarão mais proximamente ou diretamente vinculadas à expressão de motivações conflitantes do que estão as relações objetais ativadas de forma defensiva. Quando os conjuntos de relações objetais associadas a uma necessidade, temor ou desejo particular estiverem identificadas e descritas, o terapeuta poderá começar a formular hipóteses a respeito da natureza dos conflitos centrais do paciente, compartilhando-as com o paciente na forma de interpretações preliminares.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE IDENTIFICAÇÃO E EXPLORAÇÃO DAS RELAÇÕES OBJETAIS CONFLITANTES

Após passar várias sessões explorando sua tendência a colocar-se na posição de sentir-se dependente e frustrada, a paciente anteriormente descrita contou ao terapeuta que havia sido convidada para sair por outro homem, um antigo admirador. O terapeuta observou que quando ela falava do homem e do seu convite, seu tom era de rejeição. Na atitude da paciente em relação ao seu admirador, o terapeuta identificou uma encenação de um padrão de relacionamento que eles haviam explorado no tratamento, mas com os papéis invertidos. O terapeuta assinalou isto e descreveu o padrão de relacionamento no qual, quando defrontada com alguém que percebe que a admira, a paciente vivencia a pessoa como “carente” e é estimulada a conduzir-se de forma abandonadora e, por fim, frustrante. Em resposta, a paciente reconheceu um antigo padrão em que, sem pensar, colocava-se silenciosa e polidamente inacessível a seus admiradores, deixando-os sentiremse rejeitados e frustrados pela sua falta de interesse. Isto era algo a seu respeito de que a paciente estava vagamente consciente, mas nunca tinha realmente pensado sobre isso até agora; parecia que não tinha nada a ver com sua visão global de si mesma. No tratamento, terapeuta e paciente exploraram este aspecto das interações da paciente com os homens. Eles ligaram os sentimentos de autocrítica e mau-humor que a paciente freqüentemente vivenciava em resposta ao recebimento de atenção dos homens com seus próprios impulsos de ser frustrante e afastarse de alguém que ela percebia como carente.

Quando um paciente elabora os aspectos mais acessíveis de uma constelação particular de conflitos, outros aspectos do conflito reprimidos de forma mais profunda serão ativados e serão detectáveis no material. Por exemplo, primeiro a paciente que descrevemos começou a elaborar suas motivações conflitantes de frustrar as pessoas a quem encarava como menos fortes do que ela. Quando ficou mais tolerante a estes motivos, começou a ter consciência

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da ansiedade e culpa associadas que sentia ao permitir sentir-se mais desejável sexualmente. Por fim, sua culpa e ansiedade mostraram estar ligadas a desejos inaceitáveis de utilizar seus atrativos sexuais para sentir-se poderosa. Neste contexto, o terapeuta pode assinalar que ao vivenciar a si mesma como frustrada ou como frustrante, a paciente tinha evitado qualquer ansiedade que poderia sentir caso percebesse a si mesma como desejável sexualmente para um homem desejável. A exploração desta ansiedade abriu a porta para revelar desejos e fantasias inconscientes e inaceitáveis de receber atenção e admiração de um homem poderoso, enquanto excluía e triunfava sobre uma mulher menos desejável. Aqui, os impulsos da relação objetal interna envolviam a situação triangular de um self sexualmente poderoso que recebe prazerosamente a atenção de um homem poderoso, enquanto exclui e humilha uma mulher menos desejável. Quando chegou ao tratamento, a paciente se defendia contra a encenação de sua relação objetal altamente conflitante, intimamente ligada a impulsos edípicos competitivos e sádicos, sentindo-se como uma criança amorosa e frustrada. As relações objetais internas associadas à expressão de desejos, necessidades e temores inconscientes tendem a ser altamente carregadas afetivamente, e as representações envolvidas podem ser muito ameaçadoras ao paciente. Estas relações objetais internas e as fantasias associadas ficarão em grande parte, se não inteiramente, fora da consciência do paciente até que sejam reveladas e exploradas no tratamento. É trabalho do terapeuta na PDPLP descrever e explorar essas relações objetais e estados afetivos ameaçadores a partir de uma posição técnica de neutralidade, ao mesmo tempo em que reconhece ansiedade, medo, culpa, perda ou vergonha associados à sua expressão. Esta atitude por parte do terapeuta ajudará o paciente a tolerar e conter a consciência dolorosa de aspectos ameaçadores da sua vida interna que anteriormente haviam sido rejeitados da experiência do self consciente.

ESTRATÉGIA 3: LIMITAR O FOCO AOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Conforme já foi discutido, a PDPLP é um tratamento organizado em torno de objetivos específicos de tratamento, cuja combinação é feita como parte integrante do processo da consulta. Na PDPLP , modificamos a técnica psicanalítica padrão, restringindo os objetivos do tratamento da PDPLP em relação aos da psicanálise. Isso faz com que seja possível conduzirem-se tratamentos bem-sucedidos que sejam mais curtos e menos intensivos do que a psicanálise, sendo, entretanto, efetivos numa área específica de funcionamento. Enquanto o tratamento psicanalítico irá explorar de forma abrangente a vida interna e os conflitos do paciente, a PDPLP irá explorar os conflitos centrais deste, com ênfase na relação de tais conflitos com os problemas presentes do paciente e os objetivos do tratamento. Enquanto o tratamento psicanalítico está orienta-

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do em direção à integração das relações objetais conflitantes responsáveis pela rigidez da personalidade em geral, a PDPLP está orientada em direção à integração das relações objetais conflitantes em áreas circunscritas de funcionamento. Em conseqüência, quando o terapeuta explora as relações objetais dominantes, ele sempre tem um olhar sobre a realidade atual do paciente, suas queixas presentes e objetivos do tratamento.

Enfatizar a relação entre os conflitos centrais e os objetivos do tratamento
Todo paciente possui conflitos centrais ou dominantes que serão encenados no tratamento. Estes conflitos afetam o paciente em muitas áreas de funcionamento – em algumas áreas de forma muito intensa, em outras de maneira mais sutil. Na PDPLP , quando um conflito particular entra em foco, o terapeuta estará pensando consigo mesmo: “Como esses padrões de relacionamento podem se relacionar com os problemas atuais do paciente e os objetivos do tratamento?”. Ao explorar um conflito com o paciente, o terapeuta vai enfatizar a relação entre aquele conflito e a rigidez da personalidade do paciente nas áreas circunscritas designadas nos objetivos do tratamento. Este processo oferece a oportunidade de desenvolver uma compreensão mais profunda dos problemas que trouxeram o paciente ao tratamento e elaborar as ansiedades subjacentes às queixas atuais, através da focalização terapêutica em áreas de funcionamento de preocupação particular para o paciente – enquanto deixam-se sem explorar as áreas com funcionamento relativamente intacto. Voltando à nossa paciente com o relacionamento frustrante: para focalizar os objetivos do tratamento, o terapeuta irá enfatizar a relação entre as relações objetais ativadas no tratamento e a dificuldade da paciente para conseguir intimidade com um parceiro adequado. Estas mesmas relações objetais poderiam ser fácil e precisamente vinculadas a conflitos competitivos da paciente sobre sucesso no seu local de trabalho, bem como à sua tendência a exigir de si mesma padrões excessivamente altos. Entretanto, ao explorar as relações objetais dominantes e os conflitos nelas incluídos, o terapeuta enfatizou de forma coerente os conflitos da paciente que envolviam a intimidade, ao passo que deixou relativamente sem atenção os conflitos relacionados que envolviam o sucesso profissional e a autocrítica. A estratégia de enfatizar a ligação entre os conflitos centrais do paciente e os objetivos do tratamento pode ser a tarefa terapêutica em PDPLP que requer de forma mais intensa o que é em geral chamado de “julgamento clínico”. Contudo, uma premissa central da nossa abordagem geral é que é possível operacionalizarem-se os princípios subjacentes ao julgamento clínico. Neste contexto particular, a tarefa que requer um “julgamento clínico” é proporcionar um timing e uma ênfase que sejam adequados à tática de focalizar as áreas

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circunscritas de rigidez da personalidade, interpretando a relação entre os conflitos dominantes no tratamento e os objetivos do tratamento. Quais são as implicações técnicas da “focalização” do terapeuta nas suas interpretações? Em que ponto do processo de análise de um conflito particular o terapeuta deve introduzir os objetivos do tratamento? Com que intensidade, num dado momento, o terapeuta deve enfatizar a ligação entre o conflito dominante e os objetivos do tratamento? Estas são questões que exploraremos em profundidade no Capítulo 8, “As Táticas”. Em geral, é o processo de “elaboração” que oferece a oportunidade de enfocar a relação entre os conflitos centrais e os objetivos do tratamento.

ESTRATÉGIA 4: ELABORAR OS CONFLITOS IDENTIFICADOS – INTEGRAÇÃO DAS RELAÇÕES OBJETAIS CONFLITANTES À EXPERIÊNCIA DE SELF CONSCIENTE DO PACIENTE
A estratégia final da PDPLP é promover a assimilação das relações objetais conflitantes à experiência subjetiva do paciente e ao seu senso de self dominante. Para a paciente sobre quem vimos discutindo, isto significaria primeiro passar a tolerar a consciência dos seus desejos de frustrar e abandonar, aceitar esses desejos como seus e integrá-los a um senso de si mesma como uma pessoa complexa, com motivações e temores complexos. Segundo, de forma similar, a paciente teria consciência e passaria a tolerar seus desejos de triunfar sexualmente. Quando for capaz de tolerar a consciência de seus desejos de frustrar, a paciente não mais precisará colocar-se na defensiva e na posição de ser frustrada. Quando ela se tornar consciente dos seus desejos de triunfar sexualmente e for capaz de integrar melhor essas relações objetais e assimilálas à sua experiência dominante de self, estará livre para desfrutar admiração, amor e atenção sexual de um homem a quem admire. Seus desejos pelo triunfo edípico, agora inseridos no senso global que tem de si mesma como uma pessoa amorosa e decente, poderão ser expressos e desfrutados como parte da sua vida erótica.

Elaboração e o processo de mudança
Na PDPLP , a integração das relações objetais internalizadas não resulta da pura interpretação ou até mesmo do insight. Em vez disso, a integração é fruto da repetição da encenação, da continência, exploração e interpretação, de forma emocionalmente significativa, das defesas e ansiedades associadas à expressão das relações objetais conflitantes. Este é o processo de elaboração. Neste processo, é necessário encenar e explorar as relações objetais que representam as defesas e ansiedades associadas à expressão de uma motivação

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conflitante particular, a partir de uma variedade de perspectivas e numa variedade de contextos. Tipicamente, este processo transcorre durante meses e é então seguido de uma ativação intermitente e de maior elaboração do mesmo conjunto de relações objetais internas durante o curso do tratamento. Na PDPLP , esperamos que um conflito particular seja ativado e encenado muitas vezes no tratamento, por vezes aparentemente deixado em repouso para reaparecer num outro contexto. Em cada uma dessas ocasiões, as relações objetais internas que representam o lado defensivo de um conflito serão exploradas e interpretadas, e o paciente começará a tolerar a consciência das relações objetais subjacentes contra as quais se defende. Com o passar do tempo, quando as relações objetais associadas aos conflitos centrais forem mais familiares ao paciente e terapeuta e estiverem sendo gradativamente mais toleradas pelo paciente, torna-se possível identificar e interpretar um conflito particular com crescente facilidade e num período mais condensado de tempo. À medida que o tratamento progride, o conflito inicialmente analisado no decorrer de semanas ou mesmo meses poderá ser explorado e interpretado ao longo de uma única sessão. Tolerar a consciência das relações objetais internas do conflito prepara o caminho para assumir a responsabilidade pelos aspectos do conflito do self e para o luto pelas perdas associadas ao reconhecimento dos conflitos psicológicos. O resultado é que o indivíduo tolera, de maneira consciente, a percepção das motivações do conflito e ansiedades associadas e é capaz de lidar com elas de uma forma flexível, que não implique repressão, dissociação, projeção ou negação. É o processo de encenação repetida e a elaboração de um conflito durante o curso de todo o tratamento – acompanhado de uma capacidade progressiva de tolerar, conter e assumir a responsabilidade pelas relações objetais do conflito e ansiedades e fantasias associadas – que leva à mudança estrutural. No processo de elaboração, o terapeuta enfatiza a relação entre os conflitos centrais e os objetivos do tratamento, dando menos ênfase às formas como os conflitos centrais afetam outras áreas de funcionamento. Além disso, esperamos que, em algum ponto do processo de elaboração, aspectos dos conflitos centrais sejam elaborados na transferência. Mesmo com pacientes que são altamente resistentes a interpretações transferenciais, o processo de elaboração quase sempre oferece a oportunidade de fazer uma ligação significativa entre os conflitos dominantes do paciente e sua experiência do e/ou do comportamento com o terapeuta.

O SETTING DO TRATAMENTO E A ESTRUTURA DO TRATAMENTO
O setting do tratamento da PDPLP é concebido para possibilitar que terapeuta e paciente implementem as estratégias do tratamento. O setting psico-

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terapêutico proporciona um ambiente estável e confiável para o tratamento, ao mesmo tempo em que estimula uma atmosfera de segurança. A estrutura do tratamento define as condições necessárias para o tratamento. A estrutura estabelece as respectivas tarefas do paciente e do terapeuta no tratamento, assim como a estrutura firme e previsível do setting terapêutico. A estrutura do tratamento é um acordo mútuo entre paciente e terapeuta antes do tratamento começar. As combinações entre terapeuta e paciente que estabelecem a estrutura do tratamento é freqüentemente chamada de contrato de tratamento (Clarkin et al., 2006; Etchegoyen, 1991). Conforme iremos descrever no Capítulo 9 (“Avaliação do Paciente e Planejamento Diferenciado do Tratamento”), antes de iniciar o tratamento o terapeuta realizará uma consulta completa. Este processo inclui que o terapeuta 1. 2. 3. 4. faça uma avaliação diagnóstica; partilhe a sua impressão diagnóstica com o paciente; clarifique os objetivos de tratamento do paciente; discuta as opções de tratamento.

No processo de discussão das opções de tratamento, o terapeuta apresentará uma descrição da PDPLP . (Apresentamos uma descrição detalhada do processo de consulta no Capítulo 9.) Se ao final da consulta o paciente decidir que deseja iniciar a PDPLP , o terapeuta apresenta a estrutura do tratamento, incluindo as combinações concretas e os respectivos papéis do paciente e do terapeuta. O estabelecimento da estrutura do tratamento é parte importante do processo de início do tratamento. A discussão da estrutura possibilita que o paciente inicie o tratamento com uma expectativa clara do que o tratamento implica e uma compreensão clara sobre os respectivos papéis do paciente e do terapeuta, num processo concebido para habilitar o paciente a atingir seus objetivos específicos no tratamento. A estrutura do tratamento e o contrato do tratamento servem a uma variedade de funções na fase inicial e durante todo o curso do tratamento, e a manutenção da estrutura do tratamento é uma responsabilidade essencial de ambos – paciente e terapeuta – na PDPLP . Quando existe uma perturbação na estrutura do tratamento, a análise da perturbação passa a ser um tema prioritário na sessão.

As funções da estrutura do tratamento na PDPLP
Antes de iniciar o tratamento, o terapeuta irá discutir o contrato de tratamento com o paciente. A apresentação da estrutura do tratamento durante a consulta em geral trará à luz eventuais ansiedades que o paciente tenha em relação a dar início ao tratamento. Estas ansiedades serão ativadas na transferência e/ou tocarão nos conflitos centrais do paciente. Se um paciente expres-

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sa interesse pela PDPLP , mas depois não consegue ou não está disposto a concordar com o contrato de tratamento, a exploração das suas preocupações a respeito da estrutura do tratamento pode esclarecer as ansiedades subjacentes às queixas que ele apresenta. Neste contexto, a capacidade do terapeuta para clarificar e explorar com tato, empatia e neutralidade os temores ativados pela concordância com a estrutura do tratamento ajudará a solidificar a aliança de tratamento, e também auxiliará o paciente a conter sua ansiedade. A exploração da relutância de um paciente em concordar com a estrutura do tratamento também possibilitará ao terapeuta distinguir entre o paciente que está ambivalente sobre o tratamento e precisa de ajuda para elaborar suas ansiedades quanto a iniciar a PDPLP e o paciente que, no momento, não está indicado para a PDPLP , devido a seu nível atual de motivação para o tratamento ou às circunstâncias da sua vida atual.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE ESTABELECIMENTO DA ESTRUTURA DO TRATAMENTO
Uma mulher de 55 anos, recentemente divorciada após um casamento longo e infeliz, apresentava “problemas com os relacionamentos”. A paciente estava interessada na PDPLP até que compreendeu que o tratamento não poderia ser realizado com a freqüência de uma vez por semana. Sua reação inicial foi ter uma opinião firme de que a recomendação do consultor de fazer um tratamento de duas vezes por semana era ultrajante e seria “impossível” dadas as demandas do seu horário de trabalho. Ao invés de tomar a reação da paciente simplesmente num sentido literal, o terapeuta tentou ajudá-la a esclarecer os pensamentos e sentimentos que estavam por trás da sua reação tão forte à sugestão de uma freqüência de duas vezes por semana. Quando o terapeuta encorajou a paciente a refletir sobre sua dificuldade em considerar um tratamento de duas vezes por semana e a auxiliou a explorar o que ela imaginava que aconteceria em tal tratamento, o que surgiu foi que a paciente presumiu que o terapeuta insistiria para que ela viesse em horários convenientes para ele e não prestaria atenção às demandas dos horários dela. Terapeuta e paciente puderam esclarecer a expectativa consciente, porém não-examinada, da paciente de que a única maneira pela qual ela poderia obter ajuda para os seus problemas seria submetendo-se inteiramente a uma figura poderosa, neste caso o terapeuta, abdicando completamente das suas necessidades. O terapeuta pôde facilmente vincular esta expectativa a um padrão de relacionamento que tinha sido encenado cronicamente no casamento da paciente.

O processo de estabelecimento e a explicação clara da estrutura do tratamento antes de iniciá-lo podem facilitar a formação de uma aliança de tratamento (a aliança de tratamento é discutida mais adiante neste capítulo). A descrição da estrutura e a explicação das razões para aspectos da estrutura

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que possam não ser auto-evidentes também auxilia a desmistificar o processo psicoterapêutico, conquistando a participação integral e ativa do paciente. Em essência, os pacientes podem fazer apenas o que são solicitados a fazer, e o fazem de forma mais efetiva se entendem as razões do que estão fazendo. O exame cuidadoso e a explicação das razões para o contrato de tratamento podem facilitar que o paciente transite de forma mais eficiente pelas tarefas da fase de abertura do tratamento (descritas no Capítulo 10, “As Fases do Tratamento”). Quando o tratamento se inicia, a estrutura do tratamento serve à importante função de prover um setting confiável e coerente na sua estrutura e que seja previsível no que diz respeito aos papéis desempenhados pelo terapeuta e pelo paciente. Esta coerência e previsibilidade fazem parte da atmosfera de segurança proporcionada pelo setting psicoterapêutico. Somente quando o setting é objetivamente “seguro” é que parece razoável ao paciente abrir-se para o terapeuta e tentar examinar sua experiência interna e ansiedades na presença do terapeuta. Durante o tempo de tratamento, a estrutura deste oferece um setting firme e um conjunto de expectativas quanto a sua condução que vão ressaltar mesmo os desvios mais sutis do “assunto habitual” e tornarão possível perceber que os desvios da estrutura têm um significado. Isto quer dizer que na PDPLP a relação do paciente com a estrutura do tratamento e o contrato de tratamento é dupla. Por um lado, o paciente aceita conscientemente o contrato de tratamento e as tarefas do paciente e do terapeuta na relação psicoterapêutica, conforme o terapeuta as explicou. Por outro lado, o paciente invariavelmente encontrará dificuldades em manter a estrutura do tratamento. Nossa abordagem geral é que quanto mais claro for para o paciente o entendimento das condições de tratamento, assim como as razões para estruturar o tratamento na forma em que o fazemos, mais fácil será explorar os significados dos desejos do paciente de modificar a estrutura depois que o tratamento tiver começado. Da mesma forma, uma estrutura claramente definida auxiliará o terapeuta a identificar contratransferências sutis, expressas como desejos de se desviar de alguma forma ou modificar a estrutura do tratamento. A manutenção da integridade da estrutura do tratamento é um componente essencial de qualquer forma de tratamento. Na PDPLP , se a integridade da estrutura for violada, seja intencionalmente ou involuntariamente, pelo paciente ou pelo terapeuta, a exploração dos significados do desvio transforma-se num tema prioritário na sessão.

Características específicas da estrutura do tratamento na PDPLP
A estrutura do tratamento define as combinações concretas do tratamento e as respectivas tarefas do paciente e do terapeuta na relação psicoterapêutica.

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As combinações concretas a serem discutidas antes do início do tratamento incluem a freqüência e duração das sessões, combinações sobre horários e pagamento e expectativas a respeito dos contatos, por telefone ou pessoais, entre paciente e terapeuta fora dos encontros regularmente agendados. Na PDPLP , as sessões têm a freqüência de duas vezes por semana, geralmente duram 45 ou 50 minutos e começam e terminam no horário. Paciente e terapeuta sentam-se frente a frente, em cadeiras confortáveis. Os encontros são em geral agendados para o mesmo dia e hora de cada semana, mas isto pode ser modificado se houver necessidade de acomodar os horários do paciente e do terapeuta. O importante é que os procedimentos padrão quanto ao agendamento de horários sejam estabelecidos no início do tratamento e que os encontros sejam agendados com antecedência e não quando necessário ou na última hora, exceto em circunstâncias extraordinárias. As chamadas telefônicas e o contato entre as sessões é limitado a mudanças de horário e emergências; os pacientes são incentivados a discutir na sessão mesmo os assuntos urgentes, ao invés de telefonar entre as sessões. Todo terapeuta deve ter combinações padrão para lidar com a logística no tratamento que possa explicar claramente ao paciente antes de iniciar o tratamento. Os procedimentos devem incluir como os encontros são agendados e reagendados, como o paciente será cobrado e as expectativas com relação ao pagamento, como contatar o terapeuta e o que o paciente pode esperar com relação aos procedimentos do terapeuta para retornar suas chamadas telefônicas. A razão para se estabelecerem procedimentos padrão é permitir que o terapeuta perceba de maneira rápida quando sentir-se tentado a modificar a sua abordagem usual. Este reconhecimento por parte do terapeuta abre, então, uma porta para o uso da contratransferência como fonte de informação a respeito do que está acontecendo na situação clínica atual. Além de especificar as combinações concretas do tratamento, o contrato de tratamento também define as respectivas tarefas do terapeuta e do paciente na terapia. Na PDPLP é tarefa do paciente comparecer às sessões com regularidade, lidar com a logística da forma descrita pelo terapeuta no início do tratamento e falar tão aberta e livremente quanto possível sobre o que está se passando em sua mente durante as sessões. É tarefa do terapeuta aderir às combinações logísticas acertadas no início do tratamento e, uma vez iniciado o tratamento, ouvir o paciente com atenção e intervir quando houver oportunidade de aprofundar a compreensão do paciente quanto à sua situação interna.

Apresentação da estrutura do tratamento e os respectivos papéis do paciente e terapeuta
Ao apresentar a estrutura do tratamento, o terapeuta pode começar explicando como a logística é administrada e as responsabilidades do paciente e

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do terapeuta em relação a como os encontros são agendados e reagendados, como o paciente será cobrado e as expectativas com relação ao pagamento, como contatar o terapeuta e como o terapeuta retorna os chamados telefônicos. Depois que estes aspectos foram introduzidos, o terapeuta irá se direcionar para a descrição dos respectivos papéis do paciente e do terapeuta nas sessões. Recomendamos que ao apresentar a estrutura do tratamento o terapeuta peça que o paciente faça perguntas e também ofereça explicações para a estruturação do tratamento da maneira que ele está sugerindo. Esta abordagem incentiva uma atmosfera de colaboração quando se inicia o tratamento. Cada terapeuta deve desenvolver sua própria maneira de apresentar os respectivos papéis do paciente e do terapeuta no tratamento. Como exemplo, o terapeuta poderia dizer algo como:
Deixe-me explicar o papel que cada um de nós irá desempenhar nas suas sessões. Seu papel é comparecer às sessões com regularidade e falar o mais aberta e livremente que conseguir quando estiver aqui, sem se basear numa agenda preparada, prestando atenção especial às dificuldades que o trouxeram ao tratamento. Estou lhe pedindo quase que literalmente para tentar dizer tudo o que vier à sua mente e também compartilhar comigo qualquer dificuldade que possa ter ao fazer isso. Estou sugerindo que trabalhemos desta forma porque é a melhor maneira que conheço para ter conhecimento dos pensamentos e sentimentos que, fora da sua consciência, estão subjacentes às suas dificuldades. Por vezes, você poderá achar que os pensamentos que você tem na sessão parecem triviais ou embaraçosos, mas eu o incentivaria a partilhálos mesmo assim. Da mesma maneira, se você tiver pensamentos ou perguntas a meu respeito, eu o incentivaria a também partilhá-los comigo, mesmo quando eles possam não ser o tipo de coisa que alguém falaria numa relação social comum. As coisas sobre as quais você se vê pensando quando está vindo ou saindo das suas sessões também podem ser úteis de explorar, como podem ser os sonhos, devaneios e fantasias que você tem entre as sessões. O que estou pedindo que você faça não é fácil, e por vezes você achará que não está se sentindo confortável em ser tão aberto ou não saberá o que dizer. Isto não seria surpreendente; a menos que você já tenha estado em terapia antes, você nunca tentou se comunicar com alguém desta forma e com o objetivo expresso de saber mais a seu respeito. De fato, saber o que está interferindo no seu pensamento e comunicação livre e aberta é parte importante da terapia e nos ajudará a compreender melhor como a sua mente funciona. Quando você achar que está com dificuldades, eu farei o que puder para ajudá-lo a entender o que está se colocando no caminho. Se não for assim, meu trabalho é ouvir com atenção e compartilhar meus pensamentos quando eu perceber que tenho algo a acrescentar que ajudará a aprofundar a nossa compreensão dos padrões de pensamento, comportamento e fantasias que estão subjacentes às suas dificuldades. Você verá

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que haverá momentos em que eu falarei muito e outras vezes em que eu ficarei relativamente silencioso. Você também verá que eu poderei nem sempre responder às suas perguntas. Isto não é ser rude ou desencorajar a sua curiosidade, mas objetiva focalizar sobre quais são os pensamentos e sentimentos que estão por trás da pergunta. Enfim, quero destacar que tudo o que você me disser aqui é confidencial. Quais as perguntas que você tem sobre o que eu acabei de dizer?”

A RELAÇÃO PSICOTERAPÊUTICA
Dentro da estrutura confiável do setting do tratamento, terapeuta e paciente estabelecem uma relação especial, ou relação objetal, à qual chamamos relação psicoterapêutica. A relação psicoterapêutica é uma relação única e altamente especializada, diferente de qualquer outra. Na relação psicoterapêutica, o papel do paciente é comunicar suas necessidades internas da maneira mais aberta e completa possível, enquanto que o terapeuta se abstém de fazer isso. É papel do terapeuta utilizar seus conhecimentos para ampliar e aprofundar a auto-consciência do paciente, ao mesmo tempo em que mantém uma atitude de respeito pela autonomia do paciente e preocupação com seu bem-estar. A relação psicoterapêutica é estabelecida pelo terapeuta como parte do contrato de tratamento e é uma característica essencial da estrutura da PDPLP .

As funções da relação psicoterapêutica na PDPLP
A relação psicoterapêutica é o contexto necessário dentro do qual o tratamento descrito neste livro pode ser oferecido. Assim como os aspectos logísticos do setting do tratamento, a relação psicoterapêutica pode ser vista como servindo a uma dupla função. Primeiro, ela proporciona ao paciente a experiência de estar numa relação altamente consistente, previsível, de nãojulgamento e focada quase que com exclusividade nas necessidades do paciente. Estes aspectos do setting psicoterapêutico, juntamente com a natureza previsível e consistente do tratamento, contribuem para o “background de segurança” (Sandler, 1959, 2003) que possibilita que o paciente abra-se de maneira gradual para o terapeuta e facilite a exploração de aspectos da experiência interna do paciente em que ele anteriormente foi incapaz de prestar atenção. Além de oferecer um setting consistente e confiável para o tratamento, a relação psicoterapêutica também fornece a relação “objetiva” que inevitavelmente será distorcida pela transferência e operações defensivas do paciente. O contrato de tratamento estabelece uma relação interpessoal objetiva e realista entre um paciente que precisa de ajuda e a deseja e um terapeuta que ele

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confia que tenha conhecimento e experiência para lhe prestar ajuda (Kernberg, 2004b; Loewald, 1960). Quando o tratamento avança, a emergência das relações objetais internas do paciente leva a distorções desta experiência da relação entre paciente e terapeuta, e essas distorções serão encenadas em relação ao terapeuta. Isto quer dizer que uma vez que o paciente aceita conscientemente a relação psicoterapêutica como uma condição para o tratamento, ele começa a distorcer sutilmente aquela relação com base nas suas transferências e operações defensivas. Quando estas distorções da relação psicoterapêutica tornam-se visíveis no tratamento, elas passam a ser um foco de exploração. Em suma, a relação psicoterapêutica, junto com as características confiáveis do setting do tratamento, funciona para oferecer não somente um ambiente “seguro” dentro do qual as relações objetais internas do paciente podem se revelar, como também uma relação objetiva que será distorcida como resultado da emergência das relações objetais do paciente. Quando essas distorções são identificadas, elas são implicitamente vistas em comparação com a relação entre paciente e terapeuta como foi inicialmente definida no contrato de tratamento. Dessa forma, a relação realista entre paciente e terapeuta estabelecida no início do tratamento serve como um ponto de referência para paciente e terapeuta no curso do tratamento.

Características específicas da relação psicoterapêutica na PDPLP
A relação psicoterapêutica é definida pelas respectivas tarefas do paciente e do terapeuta no tratamento. O papel do paciente é comunicar seus pensamentos e sentimentos quando eles emergem na sessão, dizendo tudo o que vier à mente sem censurar ou preparar uma agenda. Ele é convidado a falar de uma forma não-estruturada, o mais livre e abertamente possível. Assim, embora a terapia tenha objetivos definidos, numa dada sessão da PDPLP pedimos ao paciente que coloque de lado qualquer agenda específica e permita que sua mente vagueie de forma livre. O terapeuta pode explicar que pensar e comunicar da maneira que ele está convidando o paciente a fazer é diferente do discurso social comum e que pode parecer, de início, estranho. Haverá vezes em que o paciente poderá achar difícil comunicar-se aberta e livremente, e nesses momentos o terapeuta fará o que puder para ajudar. O papel do terapeuta é ouvir com atenção e contribuir como puder para aumentar a compreensão que o paciente tem de si, e especialmente dos processos inconscientes que estão subjacentes às queixas apresentadas. O terapeuta pode acrescentar que na PDPLP não faz parte do papel do terapeuta dar conselhos ou encorajamento ou falar de si mesmo, como aconteceria numa relação comum. O terapeuta pode explicar que ao se abster de assumir uma atitude abertamente apoiadora, ele está aumentando as suas condições de ajudar o paciente a melhor compreender a si mesmo e aos seus problemas.

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DESVIOS DA ESTRUTURA DO TRATAMENTO
Por um lado, o paciente na PDPLP aceita de maneira consciente o contrato de tratamento, suas tarefas e as do terapeuta quando o terapeuta as explica. Por outro lado, ele invariavelmente encontrará dificuldades em manter inteiramente o contrato de tratamento. Em particular, os pacientes acham difícil aderir aos papéis designados ao paciente e ao terapeuta no contrato de tratamento. Além disso, muito embora os pacientes com patologia leves de personalidade sejam geralmente confiáveis quanto ao agendamento de horários, comparecimento às sessões e pagamento dos honorários, na PDPLP eles nem sempre irão aderir às combinações feitas no contrato de tratamento. Na verdade, é esperado que em algum momento do tratamento a maioria dos pacientes vá de alguma forma se desviar da estrutura combinada.

As funções dos desvios da estrutura do tratamento na PDPLP
Como já discutimos, é importante que o terapeuta de PDPLP descreva com clareza a estrutura do tratamento ao paciente antes de iniciar a terapia. A ênfase que colocamos na explicação clara e específica da estrutura do tratamento não quer dizer que seja necessário aderir rigidamente a uma estrutura particular de tratamento na PDPLP , ou que estamos interessados em controlar o comportamento do paciente per se. Ao contrário, o terapeuta da PDPLP torna a estrutura explícita para criar um setting em que os desvios da estrutura possam ser encarados com algum significado. Na PDPLP , os desvios da estrutura do tratamento trazem para dentro do tratamento as representações objetais conflitantes do self e dos objetos do paciente, na forma de comportamentos. Uma estrutura de tratamento bem-definida serve ao propósito de realçar mesmo os mais sutis desvios por parte do paciente ou do terapeuta. Os desvios da estrutura são geralmente o primeiro sinal dos temas de transferência e contratransferência que estão emergindo no tratamento.

Características específicas dos desvios da estrutura do tratamento em PDPLP
Os desvios da estrutura do tratamento acontecem de muitas maneiras. Os exemplos que apresentamos abaixo ilustram desvios por parte do paciente e do terapeuta em relação às combinações feitas sobre o tratamento. Resistências mais sutis e universais em manter os respectivos papéis de paciente e terapeuta irão surgir e desaparecer durante o curso de todo o tratamento em PDPLP . Referimo-nos aqui, por exemplo, às dificuldades de comunicar-se abertamente com o terapeuta (discutidas no Capítulo 10, em relação à fase de

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inicial do tratamento) e aos convites ao terapeuta para se desviar do seu papel usual, sendo, por exemplo, mais diretivo ou mais apoiador (discutido com relação à neutralidade técnica no Capítulo 7, “As Técnicas, Parte II – Intervenção”). Os desvios em relação às combinações do tratamento, conforme definem a estrutura do tratamento, surgem numa variedade de formas. Os desvios comumente encontrados incluem cancelamentos freqüentes (diminuindo efetivamente a freqüência das sessões), atrasos crônicos (diminuindo efetivamente a duração das sessões), solicitações freqüentes de mudanças de horário, chamadas telefônicas freqüentes e atraso no pagamento. É natural que um paciente possa ocasionalmente se atrasar, cancelar sessões ou atrasar o pagamento. Entretanto, se estes comportamentos forem recorrentes ou freqüentes, é provável que sejam expressões de relações objetais que estão sendo ativadas na transferência, e, se for este o caso, o desvio da estrutura deve tornar-se um foco de exploração. Mentir, tentar fazer contato social ou contato físico com o terapeuta, vir às sessões drogado ou bêbado e invadir a privacidade do terapeuta são os desvios da estrutura do tratamento mais comumente encontrados em pacientes com transtornos graves de personalidade, mas estes também são, raramente, vistos em pacientes com patologias leves de personalidade.

ILUSTRAÇÕES

CLÍNICAS DE DESVIO DA ESTRUTURA DO TRATAMENTO

Depois de estar em terapia por seis meses, uma paciente começou a chegar alguns minutos atrasada às suas sessões, justificando que as demandas do trabalho estavam dificultando que chegasse na hora. Quando a terapeuta comentou o comportamento da paciente e começou a explorar seu significado, a paciente parou de se atrasar. Assim que voltou a chegar na hora, a paciente se viu esperando pela terapeuta na sala de espera. Lá sentada, a paciente percebeu um forte desejo de ver sua terapeuta e de ficar fisicamente perto dela, sentimentos que ela havia conseguido manter à distância quando se atrasava. Ao mesmo tempo, a paciente se apercebeu que temia que a terapeuta achasse seus sentimentos desagradáveis, e que se a terapeuta soubesse como a paciente se sentia, ela provavelmente seria tentada a rejeitá-la.

Nesta situação, a relação com a terapeuta havia ativado uma relação objetal de uma criança necessitada e dependente com um genitor indiferente e que rejeita, associada a sentimentos de vergonha. Chegando atrasada, a paciente estava se defendendo contra a consciência desta relação objetal. Quando a terapeuta explorou com a paciente o seu desvio da estrutura do tratamento, esta relação objetal emergiu à consciência e pôde ser elaborada no tratamento.
Outra terapeuta percebeu que havia deixado passar vários minutos do final do horário de uma sessão com uma paciente em particular. Isso era

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incomum para a terapeuta, que tipicamente iniciava e terminava as sessões no horário. Quando a terapeuta percebeu o que estava fazendo e refletiu sobre isso, deu-se conta de que a paciente fizera com que de alguma forma sentisse que não estava lhe dando o suficiente. Tendo isso em mente, a terapeuta percebeu que a paciente fazia acusações similares, sempre muito sutilmente, nas descrições dos seus amigos e membros da família; eles nunca davam à paciente o que ela precisava. Neste ponto, a terapeuta pôde identificar a relação objetal de um self frustrado em interação com um objeto distante, encenada tanto dentro quanto fora do tratamento.

Este exemplo ilustra que quando um terapeuta tem procedimentos padrão, por exemplo, para iniciar e terminar as sessões, chamarão atenção mesmo as menores tendências por parte do terapeuta de comportar-se de maneira diferente com um paciente em particular. A tendência do terapeuta a modificar sua maneira usual de trabalhar é uma forma de encenação da transferência-contratransferência. O reconhecimento do terapeuta de que está tentado ou inclinado a modificar sua prática padrão com um paciente em particular proporciona a oportunidade de refletir a respeito e, por fim, identificar e explorar as relações objetais que estão sendo encenadas no tratamento.

A ALIANÇA TERAPÊUTICA
A aliança terapêutica, ou aliança de tratamento, é a relação de trabalho estabelecida entre o terapeuta no papel descrito acima e a parte do paciente que possui a capacidade de auto-observação e possui expectativas realistas de receber e fazer uso da ajuda do terapeuta. Assim, a aliança terapêutica é uma relação não-conflitante e positiva, estabelecida entre paciente e terapeuta. A qualidade da aliança terapêutica foi associada aos resultados do tratamento numa variedade de formas de psicoterapia (Horvath e Greenberg, 1994; Horvath e Symonds, 1991; Orlinsky et al., 1994). Pacientes com patologias leves de personalidade em geral são capazes de estabelecer uma aliança terapêutica estável nas fases iniciais do tratamento (Gibbons et al., 2003; Marmar et al., 1986; Piper et al., 1991). Na PDPLP ,o desenvolvimento de uma aliança é estimulado pela estrutura e confiabilidade da estrutura do tratamento, juntamente com o interesse, compreensão e disponibilidade para ouvir do terapeuta. Para os pacientes que têm maior dificuldade em estabelecer uma aliança, a identificação e exploração precoce dos sentimentos negativos sobre a terapia e o terapeuta auxiliarão, assim como a manutenção por parte do terapeuta de uma atitude relativamente ativa (Luborsky, 1984). (Discutimos melhor este processo na discussão da fase de abertura do tratamento, no Capítulo 10.) O terapeuta da PDPLP não faz intervenções apoiadoras para promover a consolidação de uma aliança.

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Ao mesmo tempo em que a aliança terapêutica é uma relação realista e de ajuda, ela também está baseada nas transferências precoces com os cuidadores em quem se confiava (Kernberg, 2004b). Assim, inserida na aliança terapêutica está uma forma especial de transferência positiva “benigna”, que promove o progresso do tratamento e não funciona como resistência. A transferência positiva benigna como parte da aliança terapêutica pode ser distinguida das idealizações defensivas que o paciente faz do terapeuta, cuja função é evitar a ansiedade e desviar a expressão das motivações do conflito em relação ao terapeuta. Na PDPLP , as transferências idealizadas são identificadas, exploradas e interpretadas como defesas contra ansiedades subjacentes. Em contraste, a transferência positiva subjacente à aliança de tratamento é geralmente deixada livre e é utilizada para apoiar a exploração das relações objetais conflitantes do paciente.

LEITURAS SUGERIDAS
Ackerman S, Hilsenroth M: A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clin Psychol Rev 23:1-33, 2003 Bender DS: Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 405-420 Clarkin JF, Yeomans FE, and Kernberg OF: Assessment phase, II: treatment contracting, in Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006, pp 209-252 Freud S: Remembering, repeating and working-through (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 147-156 Langs R: The therapeutic relationship and deviations in technique. Int J Psychoanal Psychother 4:106-141, 1975 Martin D, Garske J, Davis M: Relation of the therapeutic alliance with other outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 68:438-450, 2000 Samstag LW (ed): Working alliance: current status and future directions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training (special edition) 45:257-307, 2006 Sandler J, Dare C, Holder A, et al: Working through, in The Patient and the Analyst, 2nd Edition Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp 121-132

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Capítulo 6
As técnicas, Parte I
Escutando o paciente

este capítulo e no próximo, descreveremos as técnicas psicoterapêuticas empregadas pelo terapeuta em psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP). As técnicas são os métodos específicos que o terapeuta utiliza a cada a momento quando escuta o paciente e quando faz uma intervenção. Neste capítulo descrevemos as técnicas envolvidas na forma especial de escuta que o terapeuta da PDPLP emprega nos seus pensamentos privados para “ouvir” as comunicações verbais e não-verbais do paciente. No Capítulo 7 descrevemos as técnicas que o terapeuta emprega para transformar seus pensamentos mais internos em intervenções verbais que ele apresenta ao paciente.

N

ESCUTANDO O PACIENTE
Se fôssemos olhar a transcrição de uma sessão de PDPLP , poderíamos discernir uma série de aspectos e conflitos importantes que estão expressos no material. Se assistíssemos ao vídeo da mesma sessão, provavelmente se apresentariam questões adicionais. Na PDPLP , algumas questões são introduzidas através das coisas que o paciente diz, e outras emergem através da comunicação não-verbal. Existem aspectos que o paciente tem consciência de estar trazendo à sessão, e há questões que o paciente está se defendendo de reconhecer. Na PDPLP , o terapeuta abre-se para receber da maneira mais completa possível as comunicações mais díspares apresentadas pelo paciente, verbal e não-verbalmente, intencionalmente e fora da sua consciência, numa dada sessão. Na PDPLP , “escutar” o paciente significa não apenas ouvir o conteúdo das palavras deste, mas também captar as comunicações que estão inseridas em seu comportamento e nas interações dele com o terapeuta. Incluímos aqui o

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tom de voz do paciente, a linguagem do seu corpo e expressões faciais, sua atitude em relação ao terapeuta e ao tratamento e as discrepâncias entre estes vários canais de comunicação. Escuta também significa ouvir as associações do paciente e as resistências que fazem parte do material. Ao escutar o paciente em PDPLP , o terapeuta deseja determinar qual o relacionamento específico que está sendo encenado nas comunicações verbais e não-verbais dele, e também contra o que esta relação o está defendendo. Ao considerar estas questões, o terapeuta irá se perguntar: “Qual é a relação que está implícita nas coisas que o paciente está me contando hoje?”, “Qual a relação que está implícita na sua interação comigo?”, “Qual é a relação entre a forma como o paciente está agindo e o que está dizendo?” e “Como as relações objetais encenadas no momento se relacionam com as sessões e acontecimentos anteriores na vida do paciente?”. Através desse processo, o terapeuta dá atenção às suas próprias reações internas em relação ao paciente, considerando: “Como estou me sentindo em relação a este paciente?” e “Como o paciente está fazendo eu me sentir hoje?”.

OUVINDO AS COMUNICAÇÕES VERBAIS DO PACIENTE A escuta dos padrões de relacionamento nas comunicações verbais do paciente
Na PDPLP , o setting do tratamento e a relação terapêutica tendem a ativar relações objetais conflitantes do paciente, as quais são então encenadas na sessão. Tipicamente, um ou dois padrões de relacionamento podem ser vistos durante uma dada sessão. Talvez a maneira mais comum de um paciente trazer uma relação objetal particular para dentro do tratamento seja descrevendo uma interação pessoal no curso da sua comunicação aberta com o terapeuta. O paciente descreverá uma interação da qual ele faz parte, mas às vezes o padrão de relacionamento dominante descrito não envolverá o paciente diretamente. De qualquer forma, o terapeuta vai presumir que o paciente está identificado em algum nível com uma ou duas (ou, no caso de um padrão de relacionamento triádico, todas as três) posições da relação objetal.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE ESCUTA DOS PADRÕES DE RELACIONAMENTO

Um paciente descreveu ter passado na rua por um menino e seu pai. O pai estava criticando o menino em voz alta, num tom que soava hostil e ameaçador para o paciente. O menino parecia magoado e assustado. Ao descrever a cena, o paciente comentou sobre o sentimento que teve de proteger a criança. Os padrões de relacionamento encenados são o de uma criança assustada em relação a um pai zangado e crítico, e de um genitor protetor em relação a uma criança vulnerável e assustada. En-

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contra-se implícita uma relação entre uma criança e um genitor que não intervém nem protege. Nesta vinheta, o paciente está conscientemente identificando em si mesmo o desejo de se introduzir como um terceiro para proteger a criança. Mais tarde na sessão, descreveu um filme em que a mãe expõe repetidamente seus filhos a situações perigosas. O terapeuta escutou mais uma vez o padrão de relacionamento de uma criança assustada exposta ao perigo, que precisa de um terceiro para protegê-la, mas não o tem. Nesta versão, o foco está menos na relação objetal encenada pelo pai e o filho na rua, representando o perigo, e mais na falha em proteger. Ao escutar o paciente, fica claro para o terapeuta que as descrições que ele fez do filme e do pai e seu filho na rua estão trazendo o mesmo grupo de relações objetais para dentro do tratamento, e que esses padrões de relacionamento são um tema recorrente na sessão.

Com que papel o paciente está identificado conscientemente?
Depois que o terapeuta identifica os padrões de relacionamento que parecem ser dominantes nas comunicações verbais do paciente, o terapeuta começa a pensar sobre com qual parte ou partes o paciente está atualmente identificado conscientemente em uma determinada relação objetal. No exemplo acima, o paciente conta ao terapeuta que está identificado com um genitor protetor, e além disso ele provavelmente está consciente de que se identifica com um genitor que falha em proteger. Também é possível que o paciente esteja, ou possa se tornar com facilidade, consciente da sua identificação com uma criança assustada, em perigo e desprotegida. Ele provavelmente está menos consciente da ansiedade a respeito da sua própria hostilidade e sadismo, representados na imagem do pai e nos perigos potenciais aos quais as crianças do filme estavam expostas.

Que papel o paciente está atribuindo ao terapeuta?
Além de considerar os papéis com os quais o paciente está identificado, o terapeuta também se questionará sempre: “Quais são os papéis nos quais o paciente está consciente e inconscientemente vivenciando o terapeuta?” Tendo esta pergunta em mente, o terapeuta pode ficar atento ao que está sendo encenado na transferência, independente de o relacionamento do paciente ser direto ou não com o terapeuta e com as relações objetais que ele está descrevendo. Ao ouvir os padrões de relacionamento nas comunicações do paciente, o terapeuta pode se perguntar: “Como eu me encaixo nisso?”, “Como o paciente está me vivenciando atualmente?” e “Como o paciente está tentando não me vivenciar atualmente?” Neste exemplo em particular, poderíamos indagar: “O terapeuta é visto como um genitor protetor ou talvez como um

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genitor que expõe o paciente ao perigo sem protegê-lo suficientemente? O paciente está tentando evitar vivenciar o terapeuta como um pai hostil e ameaçador ou, talvez, como uma criança assustada e vulnerável?”

Escutando as associações do paciente
Como já descrevemos, na PDPLP o papel do paciente é falar de uma forma não-estruturada, tão livre e abertamente quanto possível, sobre qualquer coisa que vier à sua mente enquanto está na sua sessão. Quando um paciente fala livremente e permite que sua mente vagueie, ele transitará naturalmente pelos pensamentos que estão ligados ou associados na sua mente. Por vezes estas ligações serão conscientes e óbvias; outras vezes, as ligações entre os pensamentos do paciente não serão aparentes para o paciente até que o terapeuta aponte uma conexão. Referimo-nos a essas ligações como associações; com isso queremos nos referir às conexões que podemos fazer entre comunicações aparentemente não-relacionadas que vêm à mente do paciente durante o decorrer de uma sessão. Podemos utilizar as associações do paciente para saber mais sobre as relações objetais internas ativadas atualmente no seu mundo interno. Enquanto o terapeuta escuta, está sempre pensando: “Quais são os diferentes padrões que o paciente está descrevendo nesta sessão, e como eles se encaixam uns nos outros?”

ILUSTRAÇÕES

CLÍNICAS DE ESCUTA DAS ASSOCIAÇÕES DO PACIENTE

Uma jovem profissional liberal apresentou-se ao tratamento com dificuldades conjugais. Numa sessão, aos dois meses de tratamento, a paciente reclamava sobre seu marido, que parecia totalmente dedicado ao trabalho. Quando ele vinha para casa, parecia não notá-la, nem aos deliciosos jantares que ela preparava. A paciente sentia que ele nem mesmo se importava se ela estava lá ou não; ele queria apenas se dedicar aos seus e-mails. Mais tarde na sessão, a paciente descreveu uma reunião recente da família. Como sempre, sua mãe deu atenção à irmã mais nova da paciente enquanto ela se sentiu ignorada. A mãe parecia ter-se esquecido de todos os esforços que a paciente havia empreendido para planejar este encontro da família. O terapeuta ouviu as duas histórias, sobre o marido e a mãe, como associações, que eram ligadas e representavam a mesma relação objetal. Com base nas associações da paciente, o terapeuta sugeriu à paciente que, nas suas dificuldades com o marido, parecia que ela estava se sentindo como uma criança negligenciada, tentando agradar e obter atenção de uma mãe distraída que estava preocupada demais com outras coisas para notá-la. Embora a paciente não estivesse consciente de uma ligação entre seus sentimentos em relação ao marido e suas dificuldades de toda uma vida com sua mãe, assim que a terapeuta chamou atenção para o fato, isto fez sentido para ela.

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Um outro paciente apresentou-se ao tratamento com inibições relacionadas ao sucesso profissional. Entrou numa sessão, muito excitado, contando ao terapeuta que lhe tinha sido oferecida uma promoção que esperava há muito tempo. O paciente desfrutou sua boa sorte por apenas alguns minutos da sessão, e então continuou a falar sobre outras coisas. Ao escutar, o terapeuta deu-se conta de que o paciente começou a falar sobre uma série de infortúnios que tinham acontecido a pessoas com quem ele se importava; o paciente relatou que o filho do seu irmão estava doente e que a noiva do seu colega de quarto havia rompido o noivado. A seguir o paciente falou sobre o dia, quatro anos antes, em que a inscrição de sua irmã para a escola de Direito havia sido rejeitada. Continuando a ouvir as associações do paciente, o terapeuta inferiu uma ligação entre um self que tinha sucesso e estava entusiasmado e um objeto que estava derrotado, machucado e infeliz. Este último padrão de relacionamento estava conectado a sentimentos de tristeza e culpa em relação ao sucesso.

“ESCUTANDO” AS COMUNICAÇÕES NÃO-VERBAIS DO PACIENTE
Numa sessão de PDPLP , paciente e terapeuta estão sempre interagindo; o paciente está sempre dizendo ou fazendo alguma coisa, e o terapeuta está sempre respondendo ao paciente – às vezes visivelmente e outras vezes internamente; às vezes de maneira verbal e também não-verbal. A contínua interação entre terapeuta e paciente está associada a reações emocionais por parte de ambos os participantes. O terapeuta da PDPLP procura abrir-se o mais possível ao impacto das comunicações verbais e não-verbais do paciente, permitindo que este o afete internamente. Neste processo, o terapeuta se identifica transitoriamente com a experiência subjetiva do paciente e com as relações objetais internalizadas que são encenadas pelo paciente. O terapeuta então recolhe-se e reflete sobre sua própria experiência interna a respeito da interação com o paciente. Ao alternar entre essas duas atitudes em relação a suas interações com o paciente, ele estabelece a si mesmo como um “observador participante” na sessão. Consideramos que os sentimentos induzidos no terapeuta pelas palavras e comportamento do paciente refletem comunicações conscientes e inconscientes do paciente. Embora as respostas internas do terapeuta às comunicações do paciente reflitam sempre aspectos das suas necessidades, as respostas do terapeuta também refletirão as necessidades do paciente, bem como as respostas do terapeuta a elas. Tendo tudo isso em mente, o terapeuta “escuta” e então reflete sobre o que ele pode aprender sobre o paciente a partir das suas reações internas a ele. Com uma razoável experiência clínica e supervisão, a maioria dos terapeutas aprende a selecionar e a fazer uso das suas reações ao paciente como um canal através do qual pode “ouvir” muitas das questões levantadas na sessão. A capacidade do terapeuta de fazer uso integral das suas

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reações internas ao paciente pode ser melhorada através da sua própria experiência como paciente em psicoterapia.

Fazendo uso da contratransferência
Implícito na postura do terapeuta como um observador participante está o reconhecimento da importância da contratransferência. Utilizamos o termo contratransferência no sentido amplo, para incluir todas as respostas emocionais do terapeuta ao paciente (Kernberg, 1975). Quando o termo é utilizado desta forma, a contratransferência será co-determinada: 1. 2. 3. 4. pelas transferências do paciente para o terapeuta; pela situação de vida do paciente; pelas transferências do terapeuta para o paciente; pela situação de vida do terapeuta.

Na PDPLP , presume-se que o terapeuta tenha um fluxo constante de reações emocionais ao paciente. É função do terapeuta na PDPLP monitorar constantemente a sua contratransferência. Na PDPLP , os sentimentos que o paciente provoca no terapeuta são iguais em importância a qualquer coisa que o paciente possa comunicar em palavras a respeito da sua situação interna atual. Isto se dá porque uma das muitas formas pelas quais os pacientes se defendem na PDPLP é através da indução de atitudes e sentimentos no terapeuta. Por exemplo, um paciente que teme os sentimentos eróticos pode induzir irritação, distanciamento ou tédio por parte do terapeuta. Um paciente com medo de ser criticado pode ser muito insinuante ou comportar-se de maneira a agradar o terapeuta. Ou um paciente que teme a sua raiva pode induzir no terapeuta sentimentos de irritação ou mesmo de raiva, ao mesmo tempo em que ele próprio permanece calmo, ou um paciente que teme seus desejos eróticos pode comportar-se de forma sedutora sem se dar conta de estar fazendo isso. Em cada uma dessas situações, o paciente está induzindo uma resposta no terapeuta com o objetivo de reduzir a própria ansiedade. Pacientes com patologia leve de personalidade podem afetar seus terapeutas de maneiras tão sutis e socialmente adequadas que estas podem ser quase imperceptíveis inicialmente. Em geral o paciente não está consciente do que está fazendo, e pode levar algum tempo para que o terapeuta também perceba isso. Em conseqüência, o terapeuta de PDPLP sempre presta uma atenção cuidadosa às suas reações ao paciente e à sua conduta em relação ao paciente e tenta compreender ambas em função das relações objetais dominantes que estão sendo encenadas atualmente no tratamento. No início do tratamento, os sentimentos que os pacientes induzem nos seus terapeutas são

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tipicamente expressões de uma relação objetal defensiva, assim como os induzidos pelos pacientes que eram sexualmente inibidos ou temiam ser criticados, conforme descrito acima. Posteriormente no tratamento, é mais provável que vejamos um paciente induzir sentimentos no terapeuta que são uma expressão mais direta da relação objetal contra a qual está se defendendo – por exemplo, o paciente que induz raiva no seu terapeuta, enquanto permanece sem a consciência dos seus próprios sentimentos de raiva, ou o paciente que se comporta de forma sedutora sem se dar conta de estar fazendo isso. Contratransferências deste tipo requerem que o terapeuta tolere a identificação com o paciente quando ele está sob o controle de motivações conflitantes, agressivas, sexuais e dependentes. Para que possa fazer uso da contratransferência, o terapeuta da PDPLP permite que o paciente o “mobilize” internamente, estimulando afetos e representações internas que fazem parte do fluxo constante das encenações que caracterizam o tratamento. Em uma determinada sessão, e a cada momento dentro da sessão, o terapeuta da PDPLP vai se identificar transitoriamente com a representação de self do paciente ou com as representações objetais que estão sendo encenadas no tratamento, a serviço do aprofundamento da sua compreensão sobre os conflitos do paciente. Nesse momento, o terapeuta permite-se sentir investido por um aspecto do mundo interno do paciente em relação a um outro e estar empaticamente afinado com ele.

Identificações concordantes e complementares na contratransferência
A partir desta perspectiva, a contratransferência do terapeuta pode ser classificada como “identificação concordante na contratransferência” ou “identificação complementar na contratransferência” (Racker, 1957). As identificações concordantes na contratransferência envolvem a identificação do terapeuta com a experiência afetiva subjetiva atual do paciente, isto é, com as partes do mundo dos objetos internos do paciente que este está atualmente vivenciando como partes de si mesmo. Quando a contratransferência é concordante, a vivência interna do terapeuta é semelhante à do paciente. Por exemplo, se a paciente diz: “Não consigo encontrar um dos brincos da minha avó que a minha mãe me deu”, o terapeuta pode sentir-se triste. Isto representaria uma contratransferência concordante, em cujo caso o terapeuta poderia dizer: “Parece que a sua incapacidade de encontrar o brinco da sua avó provocou sentimentos de perda”. Quando as identificações na contratransferência são complementares, o terapeuta se identifica com a representação do self ou do objeto que acompanha a representação com a qual o paciente está identificado – se o paciente está identificado conscientemente com uma representação do self, o tera-

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peuta se identifica com a representação objetal correspondente, enquanto se o paciente se identifica com uma representação do objeto, o terapeuta se identifica com a representação do self do paciente. As identificações complementares fornecem informações a respeito de aspectos da experiência subjetiva atual do paciente que ele está vivenciando como vindo de fora em direção a ele, ao invés de sentir que estão emergindo de dentro dele. Voltando ao nosso exemplo da paciente que não consegue encontrar seu brinco, quando ouve a paciente o terapeuta pode sentir-se crítico. Nesse caso, poderia dizer: “Fico pensando se você está preocupada que sua mãe vá ficar zangada ou criticá-la por você ter perdido o brinco”, ou: “Fico pensando se você não está com medo de que eu possa ser crítico por você ter perdido um dos brincos que sua mãe lhe deu”. Como conseqüência da identificação concordante, o terapeuta se identifica com a experiência subjetiva central do paciente. Esta é a origem da empatia usual, em que o terapeuta é capaz de colocar-se “na pele do paciente” e imagina sentir o que o paciente está vivenciando conscientemente. Em contraste, sob as condições da identificação complementar, o terapeuta se identifica com os objetos do paciente. Em conseqüência, no caso das identificações complementares, o terapeuta está empatizando com aspectos da experiência do paciente que estão atualmente dissociados, reprimidos ou projetados. Assim, a empatia total do terapeuta não somente se dá com a experiência subjetiva do paciente, como também com o que o paciente não consegue tolerar vivenciar. Esta visão da empatia do terapeuta ultrapassa a empatia usual no sentido social.

A contratranferência pode refletir as necessidades e conflitos do terapeuta
As origens da contratransferência são a transferência do paciente para o terapeuta, a situação de vida do paciente, as transferências do terapeuta para o paciente e a situação de vida do terapeuta. Em conseqüência, quando o terapeuta da PDPLP monitora as suas reações ao paciente, ele também mantém uma atitude aberta em relação à exploração da origem das suas reações. Especificamente, o terapeuta sempre estará se perguntando até que ponto as suas reações ao paciente fornecem dados a respeito do mundo interno do paciente e até que ponto elas dizem mais a respeito das suas necessidades e dos conflitos atuais do que sobre os do paciente. A necessidade de estar aberto desta forma fica especialmente clara quando um paciente comenta sobre o comportamento do terapeuta. Por exemplo, não raro os pacientes fazem afirmações como: “Eu posso ver que você está zangado” ou “Você parece cansado hoje”. Nesses momentos, é importante que o terapeuta considere o que a percepção do paciente pode dizer a respeito de ambas as coisas, a situação emocional atual do terapeuta e

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a do paciente, ao invés de simplesmente focalizar em uma ou em outra. Se a observação do paciente for uma observação acurada, é útil que o terapeuta reconheça isso de forma direta, ao mesmo tempo em que se abstém de dar uma explicação ou desculpa. O reconhecimento honesto de uma realidade compartilhada ajuda a manter uma aliança de tratamento realista entre terapeuta e paciente. Contudo, uma vez reconhecida esta realidade compartilhada, o terapeuta deve ajudar o paciente a explorar sua experiência da sua interação com o terapeuta. Por exemplo, se o paciente observa que o terapeuta ficou sonolento durante uma sessão e comenta sobre isso, ele pode responder: “Você está certo, eu realmente me sinto sonolento. O que você pensa, o que significa para você eu ter ficado sonolento?” Uma intervenção deste tipo não é fácil de ser feita sem ficar defensivo, e lidar desta forma com nosso próprio acting out parcial requer um alto grau de responsabilidade profissional e honestidade. Além do reconhecimento da exatidão das percepções do paciente, em geral não recomendamos uma maior auto-exposição por parte do terapeuta.

Contendo a contratransferência
Na PDPLP , muitas das identificações concordantes e complementares na contratransferência do terapeuta são transitórias e estão sujeitas a reflexão por parte do terapeuta. Depois de se permitir responder internamente ao paciente, o terapeuta da PDPLP assume a posição de observador. A partir desse ponto de vista privilegiado, o terapeuta observa, como um terceiro, a relação objetal ativada na sua mente em resposta às suas interações com o paciente. É este processo de “triangulação” que possibilita que o terapeuta utilize a contratransferência para melhorar a sua compreensão das relações objetais atuais dominantes no tratamento. A capacidade de triangular assim é a pedra angular do que chamamos de continência (containment) (Bion, 1962a). A continência é um processo complexo que se pode pensar como acontecendo em vários passos, embora na prática os passos que descrevemos possam ser sobrepostos um ao outro. No sentido mais geral, continência refere-se à capacidade de pensamento e auto-reflexão para modificar conteúdos mentais, especialmente conteúdos mentais intensamente carregados afetivamente. Continência implica a capacidade de vivenciar por inteiro uma emoção sem ser controlado por essa vivência ou ter que partir imediatamente para a ação; continência implica liberdade emocional e autoconsciência. Em psicoterapia, a continência sempre vem após uma interação entre terapeuta e paciente na qual o paciente afeta internamente o terapeuta, estimulando afetos e ativando representações do self e dos outros no mundo interno do terapeuta. A seguir, o terapeuta “continente” assume o papel de observador e reflete sobre o que foi estimulado nele em sua interação com o paciente. Finalmente,

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o terapeuta faz uso da experiência para fazer inferências a respeito das relações objetais internas que estão sendo ativadas no paciente e encenadas no tratamento. Neste processo, o terapeuta “contém”, e de alguma maneira modifica, a experiência interna estimulada nele pelo paciente. A continência possibilita que o terapeuta faça uso da contratransferência como uma fonte valiosa de informações sobre as relações objetais que atualmente estão sendo encenadas no tratamento e permite que ele empatize com todas as partes do paciente e com todos os lados de um dado conflito. A continência requer que o terapeuta seja responsivo e contido. O terapeuta “continente” precisa ter liberdade emocional para responder internamente ao paciente, em conjunto com o comedimento para adiar a reação a estas respostas, até que tenha tido a oportunidade de refletir sobre elas. Outra maneira de se dizer isso é que o terapeuta continente é responsivo internamente, mas não é reativo interpessoalmente, substituindo ação e reação pela auto-observação e reflexão. A continência pode levar à interpretação, mas não necessariamente.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE UTILIZAÇÃO DA CONTRATRANFERÊNCIA

A paciente era uma profissional de 45 anos, solteira e sem filhos. Ela falava longamente sobre seu maravilhoso fim de semana com o namorado, enfocando o ótimo sexo e a grande diversão, as pessoas animadas e os lugares bonitos. À medida que a sessão progredia, a paciente foi ficando cada vez mais entusiasmada. Seu tom de voz tornou-se estridente; ela falava e ria em voz alta enquanto contava histórias engraçadas de uma forma extremamente animada. Inicialmente, a terapeuta (vários anos mais jovem do que a paciente) foi afetada pelo humor da paciente, sentindo-se entusiasmada e com vontade de rir junto com a paciente. (Este é um exemplo de identificação concordante na contratransferência.) Entretanto, à medida que continuou acompanhando a paciente, começou a sentir-se diminuída e desmoralizada, e viu-se pensando que a paciente tinha coisas que ela nunca teria. (Esta é uma identificação complementar na contratransferência.) Refletindo sobre as suas respostas às comunicações verbais e nãoverbais da paciente, a terapeuta identificou uma relação objetal de uma pessoa excitada que “tinha tudo” e de uma pessoa excluída e inferior que sente inveja. Pensando mais um pouco sobre isso, a terapeuta percebeu como tinha se sentido exageradamente diminuída. Lembrou-se da inveja que a paciente havia sentido no passado em relação a ela, que a paciente sabia que era casada e tinha filhos. Quando a terapeuta refletiu sobre o que estava sendo encenado na sessão e o porquê disso, foi se sentindo mais calma diante do estilo maníaco da paciente, e foi capaz de empatizar com os sentimentos dolorosos subjacentes à excitação desta. Na continuidade da sessão, a paciente também começou a se acalmar e ficou mais auto-reflexiva.

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Falhas na continência
A capacidade do terapeuta de conter a contratransferência distingue a contratransferência que serve como um veículo para a compreensão do mundo interno do paciente da contratransferência que age como um veículo para limitar ou mesmo interromper o processo terapêutico. Além disso, há vezes em que a capacidade do terapeuta para conter os afetos do paciente na contratransferência pode ser uma intervenção terapêutica por si só. Em contraste, quando um terapeuta é cronicamente incapaz de conter uma contratransferência particular e, além disso, é incapaz de refletir sobre as falhas na continência, a contratransferência pode colocar restrições à capacidade do terapeuta de compreender a situação interna do paciente. Em particular, as encenações contratransferenciais sutis, porém crônicas, em geral expressas na forma como o terapeuta mantém uma atitude particular em relação ao paciente ou algum sentimento duradouro em relação a ele, podem ser difíceis de ser diagnosticadas pelo terapeuta. Exemplos comuns são os pacientes que tendemos a ver de uma forma especial – por exemplo, como particularmente necessitados ou vulneráveis ou desejáveis. Contratransferências crônicas deste tipo são egossintônicas para o terapeuta e também para o paciente. Em conseqüência, as reações contratransferenciais crônicas podem ser encenadas por longos períodos de tempo sem que sejam notadas pelo terapeuta. A contratransferência não examinada, tanto aguda quanto crônica, provoca pontos cegos no terapeuta e dificultarão que ele entenda ou empatize com aspectos particulares da experiência consciente e inconsciente do paciente.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE FALHAS NA CONTINÊNCIA

Voltemos à vinheta da paciente de 45 anos, solteira e sem filhos, discutida anteriormente. A paciente estimulou na terapeuta sentimentos iniciais de excitação e, posteriormente, de menos valia. Se a terapeuta tivesse falhado em conter suas respostas à paciente, ela poderia ter se juntado à paciente na excitação maníaca, identificando-se com a representação consciente do self da paciente e negando a relação objetal dolorosa que estava sendo cindida. Nesta situação, a terapeuta entraria em conluio com os esforços defensivos da paciente para evitar a consciência das relações objetais subjacentes. Ou então poderia ter-se perdido nos seus próprios sentimentos de inveja e desmoralização, permitindo que estes interferissem na sua capacidade de refletir sobre como e por que ela se sentia daquela forma em relação à paciente. Isto poderia deixar a terapeuta com um ponto cego, sem condições de empatizar com os sentimentos subjacentes da paciente de inveja e inferioridade, e poderia levar a terapeuta a se afastar da paciente.

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Também podemos usar esta paciente e sua terapeuta para ilustrar as falhas na continência das reações contratransferenciais crônicas. Acrescentaremos neste ponto que esta paciente em particular era uma pessoa que causava muito boa impressão. Ela era bem-sucedida profissionalmente, numa profissão de destaque e de grande influência. Além disso, tinha um tipo físico atraente e sempre estava vestida com elegância. A terapeuta tinha grande admiração pelas coisas que a paciente havia conseguido alcançar, e também pela maneira atraente como ela se apresentava. Foi somente depois que a paciente estava em tratamento por quase um ano que a terapeuta tornou-se inteiramente consciente da forma sutil pela qual sua admiração pela paciente limitava a sua capacidade de empatizar totalmente com a parte da paciente que se sentia pequena, deixada de lado e triste. Como é típico das reações contratransferenciais sutis e crônicas, a atitude implícita da terapeuta em relação à paciente encenava uma relação objetal que era familiar e egossintônica, tanto para a paciente quanto para a terapeuta, portanto foi com facilidade que a atitude da terapeuta permaneceu em grande parte sem ser notada durante um longo tempo. Embora a atitude da terapeuta fosse consciente, ela não tinha sido explorada por inteiro. Foi somente depois que o tratamento se aprofundou e que a paciente começou a revelar abertamente sua sensação crônica subjacente de tristeza e isolamento que a terapeuta percebeu o impacto que a sua atitude em relação à paciente havia tido sobre a sua capacidade de empatizar com a situação interna da mesma.

Tolerando a incerteza
Um componente intrínseco da capacidade do terapeuta da PDPLP para ouvir e escutar seu paciente é sua capacidade de tolerar a incerteza. Pode ser que não fique claro numa dada sessão, ou por vezes até mesmo durante o curso de várias sessões, qual aspecto é dominante no tratamento ou o que está acontecendo na transferência-contratransferência. Geralmente leva tempo para as coisas cristalizarem, e um certo grau de incerteza por parte do terapeuta, durante grande parte do tempo, é algo que deve ser esperado. A sensação de não saber pode gerar ansiedade – especialmente no terapeuta menos experiente, que pode achar que outra pessoa com mais habilidades teria uma compreensão mais clara sobre o que está acontecendo. Esta ansiedade praticamente esperada deve ser contida da melhor maneira possível. Para isso, pode ser útil que o terapeuta lembre-se de que a expectativa de sempre entender o que está acontecendo é uma exigência absurda consigo mesmo. Ao mesmo tempo, ele deve considerar se existe algo acontecendo no paciente ou na contratransferência que esteja deixando o terapeuta particularmente ansioso por “saber” o que está acontecendo. É preferível esperar e ver a incerteza que surge, além de considerar se existe um significado específico para a incerteza ou confusão vivenciado numa sessão, ao invés de fazer

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uma formulação prematura num esforço para acabar com a incerteza e a ansiedade. É bom que às vezes o terapeuta reconheça para o paciente que ele ainda não tem clareza a respeito do que está acontecendo e que uma compreensão mais clara irá emergir com o tempo. Se um terapeuta raramente tem incertezas, isso provavelmente reflete que ele está abordando o material com idéias pré-concebidas a respeito do que está acontecendo e que está ouvindo o que o paciente tem a dizer com uma escuta que visa adequá-lo às suas próprias expectativas. Mesmo que seja relativamente sutil, a incapacidade do terapeuta de tolerar não saber, com uma propensão a ouvir as comunicações do paciente como uma validação do que ele “já sabe”, é uma forma de acting out contratransferencial, freqüentemente ligada a uma lealdade excessiva do terapeuta a uma teoria particular. Embora a teoria sempre nos informe inconscientemente e até certo ponto direcione a nossa escuta, devemos fazer tudo o que for possível para manter uma mente aberta.

LEITURAS SUGERIDAS
Britton R: Naming and containing, in Belief and Imagination. London, Routledge, 1998, pp 19-28 Busch F: Free association, in The Ego at the Center of Analytic Technique. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995, pp 49-70 Kernberg OF: Acute and chronic countertransference reactions, in Aggressivity, Narcissism and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 167-183 Langs R: Therapeutic misalliances. Int J Psychoanal Psychother 4:77-105, 1975 Lowenstein RM: Some considerations on free association. JAm Psychoanal Assoc 11:451473, 1963 Ogden TH: The concept of projective identification (1982), in Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1993, pp 11-38 Racker H: The meanings and uses of countertransference. Psychoanal Q 26:303- 357, 1957 Sandler J, SandIer AM: On role-responsiveness, in Internal Objects Revisited. London, International Universities Press, 1998, pp 47-56

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Capítulo 7
As técnicas, Parte II
Intervenção

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á descrevemos as técnicas que o terapeuta utiliza na psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) para escutar e entender as comunicações verbais e não-verbais do paciente. Após escutar, o terapeuta irá formular uma intervenção. Na PDPLP , as principais intervenções verbais feitas pelo terapeuta envolvem a análise da resistência e a interpretação do conflito inconsciente. Ao fazer intervenções verbais, o terapeuta tenta intervir a partir de uma posição de neutralidade técnica.

NEUTRALIDADE TÉCNICA
Quando dizemos que o terapeuta da PDPLP mantém uma “neutralidade técnica”, queremos dizer que o terapeuta evita utilizar técnicas suportivas e evita tomar partido nos conflitos do paciente. As técnicas suportivas muitas vezes empregadas em psicoterapia incluem dar conselhos, ensinar habilidades para lidar com as situações e intervir diretamente na vida do paciente. “Não tomar partido” significa que o terapeuta evita falar por um dos lados do conflito do paciente em relação aos outros. Em contraste com a PDPLP , muitas formas de psicoterapia dinâmica empregam uma combinação de técnicas suportivas e expressivas, e o terapeuta não mantém uma atitude neutra (Gabbard, 2004). Nestes tratamentos, o terapeuta emprega técnicas suportivas em uma “escala contínua”, dependendo das necessidades clínicas do paciente em um momento particular do tratamento. Entretanto, em nossa experiência, é preferível que se faça uma distinção entre as técnicas de psicoterapia suportivas (Rockland, 1989) e exploratórias, e que se restrinja à utilização de intervenções suportivas quando for

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prescrita a terapia exploratória. Na PDPLP , a neutralidade técnica facilita a ativação no tratamento das relações objetais internas conflitantes e aumenta a capacidade do terapeuta de explorar efetivamente e interpretar os padrões de relacionamento expressivos e defensivos que são encenados no tratamento.

Definição de neutralidade técnica
Ao mesmo tempo em que a neutralidade técnica é central para a técnica da PDPLP , ela é um constructo problemático e controverso que deve ser usado de maneira flexível caso se deseje integrá-la à compreensão dinâmica das interações complexas e do fluxo constante de encenações que acontecem entre paciente e terapeuta. Nossa visão no que concerne à manutenção da neutralidade técnica é de que o terapeuta formula suas intervenções verbais a partir de uma posição tecnicamente neutra, restringe-se nas suas interações com o paciente, monitora a contratransferência e mantém uma consciência de que, no microprocesso das suas interações com o paciente, haverá um fluxo constante de encenações das quais ele irá participar de forma mais ou menos ativa. A partir de uma perspectiva teórica, a neutralidade técnica implica que o terapeuta mantém uma atitude que evita tomar partido de qualquer uma das motivações conflitantes dentro do paciente (Apfelbaum, 2005; Moore e Fine, 1995). Ao invés de ficar envolvido nos conflitos do paciente, o terapeuta neutro está interessado em ajudar o paciente a identificar e explorar seus conflitos e a fazer isso de maneira imparcial, a partir de uma variedade de perspectivas (Levy e Inderbitzin, 1992). Como os conflitos psicológicos estão organizados em torno de relações objetais internas, a neutralidade implica que o terapeuta se abstenha de apoiar ou rejeitar motivações associadas às representações conflitantes do self e dos objetos ativadas no mundo interno do paciente. Por exemplo, se um paciente está reclamando do quanto seu chefe é injusto e controlador, o terapeuta neutro irá se abster de criticar o chefe ou apontar ao paciente o quanto ele está sendo injusto, mas, ao invés disso, tentará esclarecer a relação objetal que está sendo encenada nas interações do paciente com seu chefe. A neutralidade técnica requer que o terapeuta esteja aberto tanto quanto possível a um amplo leque de motivações conflitantes e ansiedades dentro do paciente, ao mesmo tempo em que mantém uma atitude de aceitação, nãojulgamento e apartidarismo (Schafer, 1983). Ao invés de ser investido dos motivos ou atitudes associados a uma ou outra das relações objetais internas conflitantes do paciente ou rejeita-lo, ou de apoiar as demandas da realidade, o terapeuta neutro alia-se à parte do paciente que tem capacidade de autoobservação. Com o passar do tempo, essa aliança ajudará a fortalecer a capacidade de auto-observação e auto-reflexão do paciente (Kernberg, 2004b).

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O terapeuta neutro e a parte auto-observadora do paciente trabalham juntos, com o objetivo compartilhado de compreender a vida interna e a experiência subjetiva do paciente da forma mais completa possível.

Neutralidade técnica e expectativas sociais
Estabelecer e manter a neutralidade técnica significa que o terapeuta da PDPLP adota e mantém uma atitude em relação às comunicações e conflitos do paciente. Esta é diferente da que é tomada por qualquer outra pessoa na vida do paciente. Ao ouvir alguém discutir um problema, pensaremos em termos de “Como eu posso fazer essa pessoa sentir-se melhor?” ou “Como eu posso ajudá-la a resolver este problema?” ou “Esta pessoa está fazendo a coisa certa?” Em contraste, o terapeuta neutro pensará: “Como eu posso entender de forma mais completa o que o paciente está dizendo e fazendo?” Este desvio das normas sociais pode parecer estranho ou ser desconfortável para o paciente, em especial no início do tratamento, e por vezes também pode ser desconfortável para os terapeutas, particularmente os que não tiverem muita experiência em trabalhar desta forma com os pacientes. Pode ser útil ter em mente que recomendar a PDPS a um paciente implica que o terapeuta acredita que a PDPLP é a forma mais efetiva de aliviar o sofrimento do paciente. Se a PDPLP for o tratamento de escolha, isto quer dizer que é no melhor interesse do paciente que o terapeuta deve aderir à técnica da PDPLP , dando ao paciente a oportunidade de se beneficiar da forma mais completa possível de tudo o que a PDPLP pode oferecer. Neste sentido, a manutenção da neutralidade técnica é uma expressão do interesse do terapeuta pelo paciente. Quando um terapeuta da PDPLP se abstém de dar o tipo de apoio ou o conselho que o paciente deseja num dado momento, ele o faz com a expectativa de que uma atitude neutra é o que será mais útil para o paciente no final das contas.

Qualidade das interações entre o terapeuta neutro e o paciente
O termo neutralidade pode trazer a preocupação de que estejamos sugerindo que o terapeuta em PDPLP assuma uma atitude de relativa indiferença ao paciente ou que tente esconder sua personalidade e adote uma atitude branda quando estiver no seu papel de profissional. Isto realmente não é verdade. Quando falamos de “neutralidade”, não estamos nos referindo a uma atitude do terapeuta em relação ao paciente ou ao seu comportamento interpessoal em relação a ele. Ao contrário, “neutralidade técnica” refere-se à atitude do terapeuta em relação aos conflitos internos do paciente.

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Neutralidade técnica não implica que o terapeuta seja indiferente nas suas interações com o paciente, nem implica que seja indiferente ao progresso do paciente. Ao contrário, na PDPLP o terapeuta deve ser responsivo e genuíno, ao invés de rígido e robotizado, e sua atitude em relação ao paciente deve refletir interesse por ele e pelo seu bem-estar. O terapeuta neutro mantém uma atitude profissional que comunica cordialidade e interesse enquanto respeita a autonomia do paciente. Ao mesmo tempo, também é verdade que, embora precise ser emocionalmente responsivo ao paciente, um terapeuta que é excessivamente responsivo ou solícito provavelmente irá invadir a liberdade do paciente de explorar de uma forma mais completa os conflitos ativados no tratamento. O que sugerimos é que o terapeuta seja responsivo, mas também reservado na sua atitude e comportamento em relação ao paciente. A PDPLP não poderá ser efetiva se o terapeuta estiver rotineiramente atuando e comunicando as suas próprias necessidades no tratamento do paciente. Por fim, o paciente será capaz de perceber se o terapeuta está ou não genuinamente interessado pelo seu bem-estar e comprometido em deixar de lado as suas próprias necessidades em benefício do tratamento. Quando o paciente percebe que isso não é verdadeiro, o tratamento não será um lugar “seguro” para o paciente explorar seu mundo interno.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE NEUTRALIDADE TÉCNICA

Como exemplo simples de como um terapeuta mantém uma atitude neutra, considere o paciente que se queixa, em princípio de forma justificada, sobre sua esposa crítica e distante. Ao fazer isso, ele está descrevendo uma representação do self e uma representação de objeto. Um terapeuta neutro não fica do lado da experiência do self do paciente – por exemplo, expressando simpatia pelo paciente ou crítica à esposa do paciente. Nem o terapeuta neutro fica ao lado da representação do objeto do paciente – por exemplo, assinalando ao paciente que ele está sendo injusto ou maldoso com sua esposa. Nem o terapeuta ficará ao lado das demandas da realidade, aconselhando o paciente quanto à melhor maneira de lidar com sua esposa ou tentando entender quem está errado. Ao contrário, um terapeuta neutro ouvirá a descrição e queixas do paciente com sua escuta voltada para as seguintes questões: • “O que isto me diz a respeito da experiência interna do paciente e das relações objetais internas ativas no tratamento neste momento?” • “Que relação objetal o paciente está encenando com sua esposa?” • “Que relação objetal o paciente está encenando comigo ao reclamar de sua esposa? • “Contra qual relação objetal o paciente está se defendendo nas suas interações com sua esposa e comigo?”

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Desvios da neutralidade técnica
Os desvios da neutralidade técnica, se forem crônicos e não forem tratados abertamente, podem interferir no surgimento integral dos conflitos do paciente no tratamento, e será menos provável que eles possam ser elaborados na transferência. Em essência, ao tomar partido de uma representação particular do self ou objeto, ou do lado defensivo ou expressivo de um conflito, o terapeuta está ativamente desempenhando um papel ou atuando (playing out) um aspecto do mundo interno do paciente na relação entre paciente e terapeuta. Encenações deste tipo tendem a ser resistentes à interpretação e, ao mesmo tempo, podem impedir o surgimento de outras relações objetais no tratamento. Igualmente, se o terapeuta tomar partido ativamente ou falar pelas partes do paciente motivadas em atender às demandas da realidade da forma mais efetiva possível, o terapeuta poderá deixar submersas aquelas partes do paciente que estão motivadas a fazê-lo de outra maneira. Como exemplo de desvio da neutralidade, imagine que o terapeuta seja ativa e rotineiramente apoiador do paciente descrito acima e seja crítico com a esposa do paciente. Nesta situação, o “apoio” do terapeuta (e neste processo, às defesas do paciente) pode tornar mais difícil que o paciente tenha consciência de que, na sua atitude crítica em relação a sua esposa, ele mesmo está se identificando com a representação objetal crítica e distante que ele vem experienciando em relação a sua esposa (uma forma de inversão de papéis). Um desvio da neutralidade desse tipo também pode fechar a oportunidade para que os conflitos com a esposa sejam ativados na transferência. Em contraste, se o terapeuta for neutro, o paciente terá espaço para se questionar se o terapeuta também será crítico com ele ou negará amor e apoio, ou poderá perceber que está sendo crítico com o terapeuta. A exploração destas questões irá tornar mais acessível as relações objetais internas e as representações do self e do objeto ativas nos conflitos do paciente com sua esposa. Em suma, os desvios da neutralidade podem interferir na conscientização de todos os lados dos conflitos do paciente, e também diminuirão a probabilidade de estes serem trabalhados na transferência. Os desvios crônicos ou não percebidos por parte do terapeuta podem levar a um impasse terapêutico.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DO ESTABELECIMENTO DE UMA ATITUDE NEUTRA NO INÍCIO DO TRATAMENTO

Como exemplo de como e por que o terapeuta da PDPLP estabelece uma atitude neutra no início do tratamento, voltemos à mulher de 34 anos, discutida no Capítulo 5 (“As Estratégias e o Setting do Tratamento”), que estava presa a um relacionamento frustrante com um colega de trabalho. No momento em que veio para consulta e iniciou o tratamento, a paciente entendia que o relacionamento não era bom para ela e que era bem provável que não fosse evoluir, mas mesmo assim ela se sentia inca-

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paz de romper. Seus amigos estavam insistindo para que desistisse desse homem e fosse adiante, mas ela não conseguia seguir seus conselhos. Outros homens tinham se aproximado dela, mas ela não os achava interessantes. Se, no início, o terapeuta não mantivesse uma neutralidade técnica e, ao invés disso, optasse por assumir uma atitude apoiadora, ele poderia abordar esta situação em termos de “Como eu posso conseguir que esta paciente abandone esse relacionamento?”. Ao assumir esta atitude, o terapeuta estaria tomando o partido da parte da paciente que quer romper, bem como das demandas apresentadas pela realidade de que ela tem 34 anos e deseja casar e ter uma família. Utilizando essa abordagem, o terapeuta estaria influenciando a paciente, como fazem os outros, dando a entender que esse homem está unicamente frustrando-a – ela sabe que ele não vai casar com ela – e que continuar com ele poderá comprometer suas chances de casar-se e ter uma família. É possível que o terapeuta que não é neutro use a sua autoridade para intrometer-se e tirar a paciente de um mau relacionamento. O problema, entretanto, é que esta abordagem não dará à paciente a oportunidade de compreender primeiramente por que ela está nessa relação, nem a deixará com menos probabilidade de repetir a mesma situação no futuro. O terapeuta que não é neutro ou é “apoiador” poderá ter sucesso em fazer com que a paciente deixe o namorado, mas provavelmente não a ajudará a resolver seu problema subjacente. Em contraste com o terapeuta não-neutro, que pensa: “Como eu posso fazer com que ela rompa?”, o terapeuta da PDPLP pensa: “Como eu posso entender o fato de ela continuar?”. Uma atitude neutra irá focalizar na exposição e na exploração, da forma mais completa possível, das relações objetais conflitantes incluídas e contra as quais a paciente se defende através do relacionamento com esse homem. Quando esses conflitos forem elaborados, a paciente obterá maior flexibilidade e liberdade para escolher se continua ou não a relação com esse homem ou escolhe um tipo diferente de homem no futuro. Nas fases iniciais do tratamento, o terapeuta neutro em PDPLP ajudaria esta paciente a conscientizar-se de que existe uma divisão dentro dela. Parte dela, apoiada por seus amigos, quer deixar a relação e seguir em frente. Outra parte quer permanecer com esse homem e continua a ser atraída por ele. O terapeuta ajudará a paciente a interessar-se mais por esse conflito e compreendê-lo e, ao mesmo tempo, irá se abster de pressionar a paciente para romper ou para ficar com ele. Ao fazer isso, o terapeuta não está tomando partido no conflito da paciente e está, ao mesmo tempo, apoiando a capacidade de auto-observação da paciente. Isso vai facilitar que ela traga as relações objetais conflitantes subjacentes para dentro do tratamento. Em contraste, quando o terapeuta apoiador condena o namorado da paciente e a incentiva a desistir da relação, o terapeuta está falando por e tomando partido de uma parte da paciente contra outra. Ao invés de apoiar a capacidade de auto-observação da paciente, a atitude do terapeuta suportivo apóia ativamente a repressão e dissociação das relações

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objetais que atraem a paciente para esse homem. Embora isto possa deixar a paciente muito menos conflituada e ansiosa, isso se dá às custas de uma menor probabilidade de que, no final das contas, ela tenha a oportunidade de entender as motivações complexas que estão subjacentes às suas escolhas românticas.

INTERPRETAÇÃO
A interpretação e elaboração do conflito inconsciente, junto com a análise da resistência, são as principais intervenções terapêuticas verbais feitas na PDPLP . As interpretações trazem à percepção consciente do paciente uma relação objetal conflitante que está sendo ativada e também experienciada inconscientemente – encenada fora da consciência do paciente – ou expressa através de sintomas. Além disso, as interpretações fazem conexões ou lançam luz sobre o material contra o qual o paciente pode estar em luta ou que o paciente pode estar evitando. O processo de interpretação iniciará a partir da observação de omissões, discrepâncias ou contradições no que o paciente está dizendo ou fazendo, e levará a hipóteses explícitas a respeito dessas observações, de modo que se possa encontrar um sentido nelas. A análise da resistência envolve a exploração e interpretação das operações defensivas à medida que elas são encenadas no tratamento. A elaboração envolve uma série de interpretações em que um conflito particular é repetidamente experienciado e interpretado a partir de várias perspectivas e numa variedade de contextos durante um período de tempo. Conforme já observado, na PDPLP as interpretações são feitas a partir de uma posição de neutralidade técnica.

O processo interpretativo
A interpretação é melhor entendida como um processo (Sandler et al., 1992). Os passos iniciais no processo interpretativo envolvem tipicamente clarificação e confrontação. A clarificação envolve a busca do terapeuta pela clarificação da experiência subjetiva do paciente. As áreas mais vagas recebem atenção até que paciente e terapeuta tenham uma compreensão clara do que está sendo dito, ou até que o paciente sinta-se intrigado com uma contradição subjacente no seu pensamento que tenha sido trazida à luz. Além de apontar para aspectos da experiência mental que foram reprimidos, a clarificação freqüentemente funciona para chamar a atenção do paciente para aspectos da sua experiência subjetiva que, embora acessível à consciência, foram dissociados, negados ou não confessados. Desta forma, a clarificação chama a atenção do paciente para aspectos da sua experiência subjeti-

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va aos quais ele evitou prestar atenção ou pensar. O processo de clarificação leva de forma natural à confrontação, que envolve juntar as informações clarificadas que são contraditórias, conflituosas ou não se encaixam, e então apresentá-las ao paciente com o material que precisa de maior exploração e compreensão. Na confrontação o terapeuta chama a atenção do paciente para uma área de conflito e defesa, enfocando e aprofundando a investigação durante este processo contínuo. Esperamos que esteja claro que a palavra confrontação é utilizada aqui no sentido de ser “confrontado com uma realidade dolorosa”. A “confrontação” não é usada como seria num contexto militar ou político para sugerir um choque agressivo de forças. Ao contrário, a confrontação envolve um assinalamento cuidadoso e atencioso do terapeuta quanto aos aspectos das comunicações verbais e não-verbais do paciente que requerem maior consideração. A confrontação pode envolver o direcionamento para as discrepâncias entre as comunicações verbais do paciente na sessão e as informações que o terapeuta já recebeu em sessões anteriores. As confrontações também podem focar as discrepâncias entre as comunicações verbais e não-verbais – por exemplo, quando um paciente discute um material doloroso num tom leve e casual. A interpretação propriamente dita vem depois e é construída sobre a clarificação e a confrontação. A interpretação envolve fazer uma ligação entre o comportamento consciente e observado do paciente, seus pensamentos e sentimentos e os fatores inconscientes que podem estar subjacentes a eles. Em essência, quando o terapeuta faz uma interpretação, ele está apresentando ao paciente uma hipótese a respeito dos conflitos psicológicos inconscientes ou dissociados que podem explicar aspectos do discurso e comportamentos do paciente que na superfície parecem ilógicos ou mal-adaptativos. O objetivo de uma interpretação é dar sentido a aspectos da experiência e do comportamento do paciente e, nesse processo, aprofundar a compreensão que o paciente tem da sua vida interior. Uma interpretação “completa” descreveria a defesa, a ansiedade que motiva a defesa e o desejo, necessidade ou temor subjacente contra o qual o paciente se defende, com cada um destes elementos descrito como uma relação objetal interna. Entretanto, como já dissemos, a interpretação é um processo, e as interpretações são tipicamente oferecidas em partes, dando ao paciente oportunidade de assimilar as intervenções do terapeuta de forma gradual.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE INTERPRETAÇÃO

Um homem de negócios de meia-idade, em tratamento havia seis meses, contou uma história sobre seu sócio ter mentido para ele. Para o terapeuta, estava claro que o paciente estava sendo crítico e zangado com seu sócio, mas parecia que ele não estava consciente disso ou preferia não reconhecer que tinha sentimentos de raiva. O terapeuta perguntou sobre seus sentimentos a respeito do comportamento do seu sócio

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(clarificação). O paciente continuou não reconhecendo seus sentimentos negativos. Ao formular uma interpretação desse conflito, o terapeuta poderia dizer ao paciente: “Estou surpreso com a ausência de raiva ou crítica quando você descreve a situação com seu sócio. Seria muito natural ter esses sentimentos, embora pareça que você tenta evitá-los” (confrontação). O terapeuta poderia então parar para esclarecer se isto era algo que o paciente entendia. Se o paciente admitisse que sua raiva estava evidentemente ausente, o terapeuta poderia continuar a sugerir uma possível motivação para tal comportamento. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer algo como: “Pode ser que você evite os sentimentos negativos porque teme que eles possam levar ao afastamento das outras pessoas e que você evite sentir-se crítico com seu sócio porque você se preocupa que isso possa provocar o afastamento dele, ou até mesmo que acabe com a sociedade?”.

Nesta interpretação, o terapeuta começou confrontando uma contradição – seria natural estar zangado, mas o paciente não estava. Continuou, então, a descrever a motivação do paciente para a defesa, experienciada como uma ansiedade e representada como uma relação objetal interna de um self crítico que teme a perda do amor e um objeto que responde à crítica ou raiva afastando-se. As motivações do conflito foram a raiva e o desejo do paciente de criticar, o que permaneceu totalmente fora da consciência. Ao fazer uma interpretação, o terapeuta está ciente de que uma relação objetal descrita numa intervenção inicial também serve para se defender contra a encenação da relação objetal complementar – isto é, a mesma relação objetal com os papéis invertidos. (Por exemplo, poderíamos basicamente ver a encenação de uma relação objetal interna de um objeto zangado em reação com um self que se afasta.) Os passos finais de qualquer processo interpretativo envolvem a capacidade de trazer à tona estas ligações. Entretanto, devido à rigidez das operações defensivas na patologia leve de personalidade, pode demorar algum tempo antes que a identificação do paciente com a representação do objeto possa ser feita.10 De fato, não é raro que o terapeuta se afaste para explorar e interpretar outros conflitos subjacentes, indicando como a relação objetal original defende contra a ativação destes conflitos, antes de retornar às interpretações ante-

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Isto é muito diferente da situação no tratamento de pacientes com patologia mais grave de personalidade, em que o paciente tipicamente avança e recua na identificação com as duas metades de uma relação objetal, e a interpretação de uma relação objetal como defesa contra o seu inverso é usualmente feita muito rapidamente.

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riores, agora com os papéis invertidos. Entretanto, no final, para que o paciente tenha sucesso em integrar uma relação objetal conflitante ao seu senso consciente de self, ele terá que conseguir tolerar a sua identificação com ambos os lados de tal relação objetal. Auxiliar o paciente a elaborar o conflito como foi originalmente formulado, e oferecer a oportunidade de elaborar outros conflitos relacionados, ajuda o paciente a tolerar a consciência da sua identificação com o que foi originalmente atribuído a uma representação do objeto.

Interpretação da superfície até a profundidade
Em geral, a forma mais cuidadosa de formular uma interpretação é começar direcionando-se à defesa e à motivação do paciente para a defesa e, só depois de feito isso, dirigir-se à motivação conflitante subjacente contra a qual o paciente está se defendendo. Esta abordagem da interpretação é às vezes chamada de princípio dinâmico da interpretação (Fenichel, 1941). O princípio dinâmico direciona o terapeuta para começar interpretando o material que serve a funções defensivas e então ir em direção ao material contra o qual está se dando a defesa. Como as relações objetais que servem a funções defensivas estarão mais perto da consciência, enquanto as relações objetais contra as quais se dá a defesa estarão mãos distantes da “superfície” da consciência, esta abordagem é às vezes chamada de interpretação “da superfície até a profundidade”. Mantendo este princípio dinâmico, em nosso exemplo o terapeuta começou suas interpretações assinalando que o paciente parecia estar rejeitando os sentimentos negativos. O terapeuta vinculou esta observação a uma hipótese sobre a motivação para esta evitação defensiva – a saber, que o paciente tinha medo de que os sentimentos negativos levassem ao isolamento social. Ao vincular defesa e motivação desse modo, o terapeuta diminuiu a possibilidade de que o paciente sentisse que ele o estava criticando por “evitar sua raiva” ou simplesmente acusando-o de estar zangado, e aumentou a possibilidade de o paciente sentir que o terapeuta entendeu o dilema que ele enfrentava. No processo de identificação da defesa e de sugestão de uma motivação para a defesa, o terapeuta apontou de maneira implícita que o paciente possuía sentimentos de raiva e crítica que estava reprimindo ou falhando em reconhecer. Contudo, a ênfase da interpretação está na experiência do paciente de que é uma necessidade psicológica evitar a sua raiva. Na PDPLP , nosso foco seria a compreensão de por que é tão importante para o paciente evitar sentimentos de raiva, e a identificação das várias formas de que o paciente lança mão para evitar o reconhecimento da raiva; o foco da investigação não é “desnudar” ou salientar a raiva do paciente per se (Busch, 1995, 1996).

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Interpretação da transferência
A interpretação descrita na subseção anterior – identificação da defesa, da ansiedade que motiva a defesa e da motivação conflitante – é considerada uma interpretação completa que não envolve uma representação do terapeuta ou uma referência a ele. Num outro momento da sessão, ou mais adiante no tratamento, o terapeuta pode utilizar essa compreensão do conflito inconsciente ativado pela mentira do sócio para esclarecer o comportamento do paciente em relação ao terapeuta. Por exemplo, o terapeuta pode observar que quando ele tem que alterar um horário ou cancelar sessões, mesmo quando as alterações parecem ser inconvenientes para o paciente, este paciente é sempre conciliador e excessivamente complacente. Esta observação pode levar o terapeuta a dar-se conta de que, em essência, a mesma relação objetal encenada em relação ao sócio está sendo encenada também na transferência. Caso já tivesse feito a interpretação sobre o sócio, o terapeuta agora estaria em condições de vincular isso à relação com o terapeuta, fazendo uma interpretação da transferência. Novamente, o terapeuta poderia começar assinalando que seria razoável sob aquelas circunstâncias que o paciente se sentisse irritado, desta vez com o terapeuta, e indicar a semelhança com outras situações em que o paciente tinha evitado sentir-se zangado. O terapeuta poderia continuar dizendo algo do tipo: “Quem sabe você está tentando evitar sentimentos críticos em relação a mim porque, na sua mente, tendo sentimentos negativos por mim você corre o risco de que eu me afaste ou não queira trabalhar com você, assim como teme que seus sentimentos críticos levem ao final da sociedade e ao afastamento do seu sócio?”. Na PDPLP , existe uma grande variação – tanto entre os pacientes quanto dentro de um dado tratamento no transcurso do tempo – quanto ao grau em que as relações objetais internas são encenadas em relação ao terapeuta. Para alguns pacientes, a relação com o terapeuta se transforma num veículo importante para a expressão do mundo interno do paciente, enquanto para muitos pacientes a relação com o terapeuta está relativamente protegida e as relações objetais conflitantes são encenadas de forma mais visível em relação aos outros.

Relação entre as interpretações transferenciais e extratransferenciais
Na PDPLP , as interpretações são feitas de forma apropriada tanto transferenciais quanto extratransferencialmente. Tipicamente, o mesmo conflito será repetidamente ativado e interpretado numa variedade de formas fora da transferência, e também por vezes será encenado na transferência. No processo de elaboração na terapia, sempre que possível são feitas ligações entre as expe-

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riências extratransferenciais e transferenciais. Este processo de repetida ativação e interpretação de um conflito, e a ligação entre as várias representações de um dado conflito quando ele é ativado nas relações interpessoais atuais do paciente e na sua relação com o terapeuta, auxiliarão o paciente a alcançar uma experiência mais profunda e emocionalmente significativa dos seus conflitos. Às vezes, enquanto explora um conflito encenado na vida interpessoal do paciente, o terapeuta pode detectar que o mesmo conflito está sendo ativado na transferência, mas com manifestações que são sutis demais para apresentar ao paciente de uma forma significativa ou convincente. Nessa situação, achamos que se analisarmos em detalhes o conflito quando ele está sendo encenado fora da transferência isto poderá preparar o terreno para analisar o mesmo conflito na transferência. Há duas razões para isso. Primeiramente, já que o paciente está alerta em relação a um conflito e à encenação repetitiva das relações objetais conflitantes e defensivas específicas, quando o terapeuta voltar a atenção para a transferência ele estará revisitando um padrão familiar, demonstrando que isso está acontecendo “também aqui”. Para muitos pacientes, isso é mais fácil de entender e mais aceitável do que fazer da relação no tratamento um foco primário de investigação. Além disso, o processo de clarificação, confrontação e exploração de um determinado conflito quando é encenado fora da transferência geralmente serve para estimular ou intensificar a encenação do mesmo conflito na transferência. Como regra, quando o mesmo conflito é ativado de forma simultânea na transferência e extratransferencialmente, começamos a interpretação por onde o conflito está mais próximo da consciência. Se uma determinada relação objetal é experienciada conscientemente, tanto em relação ao terapeuta quanto em relação aos outros na vida do paciente, começamos nossa exploração em qualquer área que esteja mais investida de afeto.

Interpretação e o passado do paciente
Na PDPLP , as interpretações são feitas com base no aqui e agora. Isto significa que a maioria das interpretações estão focadas nas ansiedades atuais do paciente, na medida em que são ativadas e experienciadas na sua vida diária e no tratamento. Por vezes será fácil proporem-se ligações entre as relações objetais conflitantes atuais e os relacionamentos e eventos importantes do desenvolvimento passado do paciente. Interpretações deste tipo, que fazem ligações com o passado, são muitas vezes chamadas de interpretações genéticas. No tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade, o foco prematuro ou excessivo no passado, utilizando a experiência presente e consciente do paciente com os objetos primitivos e da história do seu desenvolvi-

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mento, pode levar a uma interação excessivamente intelectual, “pseudo-psicanalítica” entre paciente e terapeuta, até certo ponto afastada da emergência da experiência afetiva atual do paciente. Isso irá proteger o paciente de experienciar os conflitos de uma forma imediata e afetivamente significativa. Além disso, o uso excessivo ou prematuro de interpretações genéticas pode interferir na emergência de relações objetais internalizadas mais profundamente reprimidas. Em contraste, durante as fases posteriores do tratamento, a interpretação genética pode colaborar para aprofundar mais a experiência emocional do paciente quanto às relações objetais conflitantes que já foram interpretadas e até certo ponto elaboradas.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE VINCULAÇÃO DA INTERPRETAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO PASSADO

Como exemplo de uma interpretação genética, voltemos ao homem que temia sentir-se crítico em relação ao sócio. Ao retratar inicialmente sua história, o paciente descreveu uma infância feliz e uma relação de amor com ambos os pais. Entretanto, durante o curso do tratamento, relatou sentimentos de isolamento doloroso durante a latência e o início da adolescência. Lembrou de ter sentido que seu pai afastou-se dele durante aqueles anos, e que imaginou que seus sentimentos críticos haviam sido os responsáveis pelo afastamento do seu pai. Uma interpretação genética poderia ser feita neste ponto, fazendo referência a uma relação objetal de um self crítico e um sócio distanciado e que rejeita. O terapeuta poderia sugerir que talvez o paciente temesse que seus sentimentos críticos ou de raiva pudessem levar ao isolamento doloroso que ele sentiu quando criança em relação a seu pai. Desta forma, o terapeuta poderia fazer uma ligação entre a relação objetal de um self crítico e um objeto distanciado e as representações de experiências precoces com o pai, que haviam sido reprimidas ou não admitidas porque provocavam ansiedade ou dor.

Neste exemplo, a fantasia infantil do paciente de ter levado o pai a se afastar devido à sua crítica raivosa defendia contra uma experiência mais dolorosa de ter-se sentido afastado e desamparado devido à raiva do pai. A situação com o sócio e com a alteração de horário proposta pelo terapeuta estimulou sentimentos de raiva em relação a alguém de quem o paciente sentia-se dependente e o deixou temeroso de terminar isolado como resultado dos seus sentimentos críticos. Entretanto, subjacentes a essas preocupações, encontravam-se preocupações quanto a ser dependente de alguém que poderia ficar zangado e crítico. Estamos aqui chamando a atenção para o fato de que, mesmo quando apresentamos a hipótese sobre as raízes infantis de um conflito atual do paciente, fazemos isso sabendo que não estamos reconstruindo eventos históricos que “explicam” os conflitos atuais do paciente e a rigidez da sua personalidade. Ao invés disso, quando fazemos interpretações em relação ao

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passado do paciente, estamos criando conexões que fazem sentido em relação a uma parte de um quadro complexo, conexões que serão trabalhadas e revisadas durante todo o curso do tratamento.

ANÁLISE DA RESISTÊNCIA
No curso natural dos acontecimentos, as relações objetais conflitantes do paciente serão ativadas na sua vida diária e na sua relação com o terapeuta neutro. Uma vez ativadas, existe uma tensão entre a tendência a encenar as relações objetais conflitantes que foram ativadas e a tendência oposta de reprimir ainda mais ou então defender-se contra sua expressão direta. Análise da resistência refere-se ao processo de exploração e interpretação das operações defensivas do paciente à medida que são ativadas e encenadas no tratamento.

Resistência e análise da defesa
O termo resistência é utilizado para referir-se às operações defensivas do paciente quando são expressas na terapia (Moore e Fine, 1995) porque, tipicamente, as operações defensivas do paciente serão expressas na forma de algum tipo de resistência à comunicação aberta ou à auto-observação. Em essência, o paciente resiste à conscientização de aspectos da sua experiência de self que são conflituosos; a presença da resistência reflete que o paciente se voltou para a repressão, cisão, negação ou repúdio em face do conflito psicológico. O que essas operações defensivas têm em comum é um sentimento de “não querer ver”. O termo resistência não deve ser tomado para dar a entender que o paciente está resistindo conscientemente ou trabalhando de maneira intencional contra o tratamento. As resistências, assim como as operações defensivas em geral, são automáticas e em grande parte inconscientes, e serão tipicamente invisíveis para o paciente, mesmo que sejam muito aparentes para o terapeuta. As resistências são mecanismos auto-protetores por parte do paciente, e funcionam para evitar os afetos negativos de ansiedade, culpa, medo, depressão, desapontamento, perda e vergonha que estão associados à ativação e encenação de relações objetais conflitantes. A análise da resistência refere-se à identificação, exploração e, por fim, interpretação das ansiedades e defesas ativadas no tratamento e encenadas na transferência. A análise da resistência não implica atacar, forçar a aceitação de ou fazer cair por terra os mecanismos auto-protetores do paciente. Ao contrário, a análise da resistência implica empatizar com a ansiedade do paciente, enquanto se exploram e trabalham as relações objetais conflitantes inseridas nas suas operações defensivas.

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Os pacientes em geral experienciam a resistência como algo que interfere ou dificulta a comunicação livre e aberta com o terapeuta. O paciente pode dizer que se sente trancado ou que não sabe sobre o que falar, ou pode parecer que está evitando alguma coisa, seja de propósito ou sem se dar conta do que está fazendo. Ele pode mudar de assunto ou negligenciar as implicações de alguma coisa que estava dizendo. Os terapeutas podem identificar a presença da resistência perguntando-se se alguma coisa parece estar interferindo na comunicação aberta e livre do paciente durante a sessão. Acontecem silêncios freqüentes ou o paciente está tendo dificuldade de decidir sobre o que falar? Se o paciente está falando, existem coisas que parecem ser omitidas ou evitadas? Se a resposta a alguma dessas perguntas for sim, a prioridade na sessão é explorar a experiência consciente e inconsciente do paciente de comunicar-se com o terapeuta.

Resistência e interpretação
Seguindo as regras gerais da interpretação, a análise da resistência se inicia pela superfície, com a clarificação da experiência do paciente seguida pelo assinalamento do terapeuta de que algo parece estar faltando ou sendo negado nas comunicações verbais do paciente (confrontação). Esta intervenção será seguida pela exploração da motivação para isso e o significado da omissão. A abordagem do terapeuta é primeiramente apontar uma área de dificuldade ou de evitação aparente. Por exemplo, ele pode dizer: “Você falou muito sobre seu relacionamento com sua esposa, mas eu observei que você não disse nada a respeito da sua vida sexual” ou “Você me contou tudo sobre a mãe maravilhosa que ela tem sido, mas praticamente nada sobre as limitações dela”. Ou o terapeuta pode comentar sobre o estilo de comunicação do paciente, por exemplo: “Eu observei que sempre que você começa a falar sobre suas ambições parece hesitar antes de falar”. Tendo identificado e confrontado uma área de resistência, o terapeuta explora com o paciente a ansiedade subjacente a sua dificuldade de comunicação. A presença da resistência implica que o paciente está evitando a ansiedade associada aos conflitos que estão sendo ativados no tratamento. Quando as resistências são exploradas, a ansiedade que o paciente está experienciando – ou, mais precisamente, a ansiedade que o paciente está automaticamente tentando evitar experienciar – será encenada na transferência. Por exemplo, o paciente que evita falar sobre seu relacionamento sexual com a esposa pode temer que, se for mais aberto, o terapeuta não aprovará sua vida sexual ou vai querer se intrometer, ou terá um prazer lascivo ao ouvir a respeito das práticas sexuais de outras pessoas. Com a paciente que só fala de forma favorável sobre sua mãe, pode emergir que ela acredite que o terapeuta desaprova as mulheres que criticam suas mães. O paciente que hesita antes de reconhecer

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suas ambições pode temer que o terapeuta o veja como agressivo ou ganancioso se ele falar abertamente sobre suas ambições. Cada uma dessas ansiedades pode ser descrita em termos de uma relação objetal que o paciente resiste experienciar em relação ao terapeuta. Assim, a análise da resistência pode trazer rapidamente as ansiedades e operações defensivas do paciente para a transferência. Ao analisar uma resistência, começamos indicando que alguma coisa parece estar bloqueando a comunicação aberta ou a autoconsciência, e então continuamos sugerindo que isso deve ser motivado por algum tipo de ansiedade. Em essência, perguntamos ao paciente: “Se você fosse falar aqui aberta e livremente sobre os aspectos da sua experiência interna que você parece estar evitando, esquecendo ou perdendo de vista, o que teme que aconteça?”. Às vezes os pacientes irão suprimir intencionalmente ou esconder aspectos dos seus pensamentos e sentimentos enquanto em outras vezes as resistências serão inconscientes e só receberão a atenção do paciente através da atividade do terapeuta. Independentemente das resistências serem conscientes ou inconscientes, a análise da resistência começa com o assinalamento de que uma operação defensiva foi ativada, seguido pela exploração da motivação para a defesa. Isto levará, por fim, à revelação e exploração das motivações do conflito subjacentes contra as quais está havendo uma defesa, encenada como uma relação objetal na transferência. Em essência, as resistências são relações objetais, associadas a uma ansiedade específica, que são ativadas no setting do tratamento e encenadas na transferência.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE ANÁLISE DA RESISTÊNCIA

Como exemplo de análise da resistência, voltemos à nossa profissional liberal de 34 anos discutida anteriormente neste capítulo, que estava presa a um relacionamento frustrante com um homem indisponível. A paciente estava descrevendo uma situação em que tinha sido escolhida para liderar o projeto para uma causa importante. A indicação veio diretamente de um colega mais velho da sua empresa, um homem muito influente e carismático, por volta dos seus 60 anos, que tinha uma relação paternal, embora um tanto sedutora, com ela. A paciente continuou a dizer que estava certa de que tinha sido escolhida para este trabalho porque era verão, e ninguém mais queria assumir um projeto tão grande que iria interferir nas férias. Ela estava pensando que talvez devesse cancelar antecipadamente seus planos de férias para evitar qualquer conflito. A paciente confidenciou ao terapeuta que se percebeu sentindo-se ressentida, que seu chefe não se preocupava com as necessidades dela e que havia sido escolhida devido à sua dificuldade em dizer não. A reação inicial interna do terapeuta foi sentir-se protetor com a paciente e preocupar-se por ela estar permitindo ser explorada pelo seu chefe poderoso e tão admirado. Contudo, quando ouviu mais um pouco,

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foi surpreendido pela negação da paciente sobre o significado da sua indicação em relação ao seu status na empresa e aos olhos do seu chefe. O terapeuta pediu uma clarificação e, de fato, o que surgiu foi que a paciente tinha sido escolhida para esta importante tarefa dentre um grande número de colegas, muitos deles mais velhos do que ela, embora ela não tivesse de fato pensado nisso. Quando o terapeuta questionou mais, tornou-se evidente que a indicação era uma declaração pública por parte do seu chefe de que ele a via como um membro importante e valioso para a empresa, mais uma recompensa do que um sinal de exploração. O terapeuta foi surpreendido pela aparente negação que a paciente fez de tudo isso no seu relato inicial da história. Ao mesmo tempo, ele observou a sua própria reação inicial de lamentar pela paciente e ser protetor com ela, em vez de admirar o seu sucesso. O terapeuta compreendeu a omissão da paciente como uma forma de resistência. Comentou sobre essa omissão, sugerindo que parecia que ela tinha alguma ansiedade quanto a ser vista como bem-sucedida. Em resposta, a paciente reconheceu que entendia o que ele estava dizendo, mas que nunca havia pensado sobre o lado positivo da indicação. Perguntou ao terapeuta se ele achava que isso era estranho, e acrescentou que esperava que o terapeuta não pensasse que ela estava tentando se exibir ao contar-lhe sobre a indicação. Neste ponto, o terapeuta pode fazer a interpretação de que reconhecer seus sucessos parecia deixar a paciente ansiosa, porque fazia com que achasse que o terapeuta poderia vê-la como exibicionista.

Nessa vinheta, a resistência da paciente ficou aparente na discrepância entre a forma como ela a princípio apresentou a história e o quadro mais complexo que emergiu com o tempo. (Observe que o material emergiu somente porque o terapeuta não levou ao pé da letra o que a paciente disse, usando, em vez disso, o bom senso para destacar aspectos da sua narração da história que não faziam sentido e pediu esclarecimento). A resistência da paciente também foi manifestada na contratransferência do terapeuta; ele de início viu a paciente como vulnerável e como alguém de quem estavam potencialmente tirando vantagem, ao invés de receber de modo triunfante o reconhecimento dos seus talentos. Para esta paciente, as omissões na narração da história funcionavam como resistência ao reconhecimento integral, tanto para ela mesma quanto para o terapeuta, de uma imagem de si como uma pessoa competitiva e bem sucedida. A ansiedade que motivava a sua resistência era a de que, se ela se mostrasse interessada no sucesso e capaz de alcançá-lo, seria vista como exibicionista. A partir da perspectiva da resistência à transferência, a paciente estava resistindo à ativação e encenação na transferência do padrão de relacionamento de uma jovem vencedora que gosta de “mostrar sua competência” a um homem mais velho admirador. Em vez disso, ela encenou a relação objetal defensiva de uma criança vulnerável e facilmente explorada em relação a um genitor

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compreensivo e protetor. Esta relação objetal a protegia da ansiedade de ser desaprovada, o que ela associava ao seu desejo de exibir seus sucessos. Na PDPLP a análise da resistência à comunicação livre e aberta sempre irá partir das omissões defensivas (por exemplo, esta paciente omitiu o reconhecimento do seu sucesso) avançando até as relações objetais que representam a motivação para a defesa (por exemplo, a paciente temia que o terapeuta a desaprovasse como exibicionista), por fim chegando até as relações objetais impulsivas subjacentes (por exemplo, a paciente desejava triunfantemente “mostrar sua competência” ao terapeuta).

ANÁLISE DO CARÁTER
Neste ponto gostaríamos de apresentar outra forma de resistência com freqüência encontrada na PDPLP , à qual iremos nos referir como resistência de caráter. Na PDPLP , os traços de personalidade defensivos do paciente, ou defesas de caráter, são rapidamente encenados no tratamento, daí sua função como resistências de caráter. Até agora, discutimos as resistências com o significado de barricadas ou omissões no conteúdo das comunicações verbais do paciente ao terapeuta. Resistências desse tipo podem ser conceitualizadas como uma forma de “não ver”, em que os conteúdos mentais conflitantes são reprimidos, negados ou não confessados para evitar a ansiedade. Em contraste, as resistências de caráter não envolvem omissões ligadas à repressão, cisão ou negação. Em vez disso, as resistências de caráter envolvem encenações vinculadas à ativação das defesas de caráter do paciente no tratamento. Na PDPLP , os traços de caráter do paciente assumirão um significado quando forem encenados na transferência como uma relação objetal defensiva particular. Assim, em vez de omitir os conteúdos mentais para evitar a ansiedade, as resistências de caráter envolvem a encenação de uma relação objetal defensiva para bloquear a possibilidade de emergir a ansiedade.

Análise do caráter e análise da defesa
Em psicoterapia, os traços de caráter ou defesas de caráter se manifestam como uma atitude característica ou como um conjunto de comportamentos por parte do paciente que serão encenados no tratamento e em relação ao terapeuta para afastar a ansiedade. Como as defesas de caráter são egossintônicas, o paciente tipicamente não terá consciência de estar encenando-as como resistência no tratamento. Além disso, como tudo o que o paciente estiver fazendo no tratamento também é o que ele faz rotineiramente na sua vida diária, mesmo quando o terapeuta assinala esta atitude ou comportamento, o paciente pode não ter curiosidade a respeito da observação do terapeuta, des-

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cartando-a com uma atitude do tipo “é assim que eu sou”. Tipicamente, será exigido muito esforço por parte do terapeuta, chamando a atenção para esse comportamento ou atitude, para que comece a perceber que existe alguma coisa importante a considerar com relação ao significado do seu comportamento.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE RESISTÊNCIA DE CARÁTER

Voltemos ao paciente já apresentado neste capítulo, que tinha dificuldade em expressar raiva por sua parceira. O paciente sempre falava em tom muito baixo nas sessões de psicoterapia. A princípio, o terapeuta não deu muita atenção a isso e simplesmente pedia que ele repetisse o que tinha dito ou que falasse um pouco mais alto. Entretanto, quando o comportamento persistiu, o terapeuta começou a se dar conta do hábito que o paciente tinha de falar em tom muito baixo. O terapeuta questionou o paciente sobre este comportamento e ele respondeu que isto era “apenas um hábito”. Quando o terapeuta questionou ainda mais, o paciente explicou que todos os seus amigos haviam observado sua tendência a murmurar e que as pessoas estavam sempre lhe pedindo para falar mais alto. Quando o terapeuta continuou a expressar curiosidade sobre as comunicações inaudíveis do paciente, pediu que o terapeuta não “desse bola para isso”, e garantiu-lhe que tentaria falar mais alto. Foi somente com o passar do tempo que o paciente se apercebeu da natureza automática e involuntária do seu comportamento e do fato de que, mesmo que pretendesse falar mais alto, ele invariavelmente não o fazia. Neste ponto, pela primeira vez, o paciente começou a sentir-se curioso a respeito do seu comportamento.

A curiosidade por parte do paciente implica que ele desenvolveu algum tipo de compreensão de que o que está fazendo é “motivado” e tem um significado, em vez de ser simplesmente um “hábito”. Esta consciência por parte do paciente coloca o terapeuta em posição de oferecer uma hipótese provisória a respeito da ansiedade que o comportamento tem a intenção de afastar. Por exemplo, o terapeuta do paciente que falava de forma inaudível sugeriu que talvez ele falasse tão suavemente por medo de que, se fosse falar em voz alta, poderia parecer “agressivo demais”. Em essência, na mente inconsciente do paciente, falar baixo prevenia a possibilidade de ser visto como agressivo.

Resistências de caráter e resistências clássicas
A vinheta descrita na subseção anterior ilustra a relação entre as resistências clássicas e as resistências de caráter, por um lado, e entre a “análise da resistência” e a “análise do caráter”, por outro. De início descrevemos uma “resistência clássica”, em que havia um bloqueio nas comunicações verbais do

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paciente, refletindo a ativação da repressão ou negação em relação à expressão de hostilidade. Confrontar essa resistência envolvia assinalar e explorar uma omissão, o que levou à identificação e exploração da ansiedade que motivava a defesa, encenada como uma relação objetal de um terapeuta que se afastaria de um paciente zangado ou crítico. Em contraste, a resistência de caráter não se manifestava como um bloqueio ou uma ausência, mas como um comportamento ou atitude que afastava a ansiedade. Falando sotto voce (voz macia), ele experienciava a si mesmo como alguém incapaz de comunicar raiva. A confrontação desta resistência envolvia que o terapeuta assinalasse diversas vezes ao paciente que ele estava fazendo uma coisa digna de curiosidade. Somente depois que a encenação da resistência de caráter tornou-se egodistônica é que houve espaço para a consideração do que estava motivando o comportamento, e somente nesse ponto foi possível identificar-se a ansiedade que motivava o comportamento do paciente: a de que se ele falasse alto, se conscientizaria do seu medo de parecer agressivo aos olhos do terapeuta. A diferença entre as duas formas de resistência é que, enquanto a omissão apenas “deletava” a percepção da ansiedade do paciente quanto a sentir-se zangado ou crítico, a resistência de caráter funcionava para reassegurar o paciente de que não havia necessidade de ficar ansioso, negando em sua mente a possibilidade de ser visto como agressivo. A abordagem geral do trabalho com resistências de caráter é, primeiro, chamar a atenção do paciente para elas, ressaltando a natureza pouco realista ou inesperada da atitude ou comportamento do paciente. Este processo, que pode exigir tempo e uma repetida confrontação por parte do terapeuta, deixará as defesas de caráter mais visíveis, ou menos egossintônicas, para o paciente. Quando o paciente se apercebe e fica curioso a respeito do seu comportamento, o próximo passo é explorar as ansiedades que motivam a resistência de caráter. Nesse ponto a abordagem da resistência de caráter e da resistência à livre associação irão convergir, e então será dada atenção às ansiedades que motivam o comportamento defensivo do paciente.

INTERPRETAÇÃO E CONTINÊNCIA
Em nossa discussão da contratransferência, consideramos o processo de continência (containment) a partir da perspectiva da capacidade do terapeuta de conter os afetos e relações objetais nele ativadas pelas comunicações verbais e não-verbais do paciente. Aqui, a continência da contratransferência proporciona ao terapeuta informações a respeito das relações objetais que estão sendo encenadas no tratamento, enquanto impede a atuação (acting out) da contratransferência. A partir dessa posição estratégica, a continência é um processo que acontece na mente do terapeuta e que funciona como um passo preliminar em direção à interpretação.

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Entretanto, existe uma outra perspectiva a respeito da continência. Nessa visão, a continência é encarada como uma interação interpessoal que acontece entre paciente e terapeuta e que, por si só, possui um potencial terapêutico (Bion, 1959, 1962a, 1962b; Britton, 1998; Ogden, 1982; Steiner, 1994). Antes de concluir nossa discussão das técnicas da PDPLP , gostaríamos de comentar a segunda visão do papel da continência em psicoterapia.

Continência, triangulação e integração
Conforme já descrevemos, a continência começa quando o paciente induz afetos e ativa relações objetais no terapeuta que de alguma maneira espelham ou complementam as dele. O terapeuta contém suas reações ao paciente refletindo sobre elas e, ao fazer isso, evita responder apenas espelhando o estado afetivo do paciente ou complementando-o – por exemplo, ao responder à hostilidade do paciente com hostilidade, por um lado, ou com medo, por outro. Assim, continência implica dois processos. Primeiro, o terapeuta deve ser capaz de “ler” corretamente o estado afetivo do paciente. Esse processo reflete a abertura do terapeuta ao paciente, expressa na capacidade do terapeuta de ser receptivo emocionalmente, permitindo que as relações objetais encenadas no tratamento o afetem internamente. Segundo, o terapeuta também deve de alguma forma observar o que está sendo encenado na transferênciacontratranferência, com isso criando sutilmente uma distância entre ele e a situação imediata. A capacidade do terapeuta de desempenhar ambas as tarefas – por um lado, perceber corretamente e experienciar emocionalmente as relações objetais internalizadas encenadas no tratamento e, por outro, refletir sobre sua experiência interna – irá assegurar que, embora a sua experiência emocional corresponda à do paciente, ela não será exatamente congruente com a do paciente. Como resultado do processo de continência, o terapeuta responde, mas não simplesmente “na mesma moeda” às projeções do paciente; o terapeuta acrescenta uma nova perspectiva (Kernberg, 2004b). Pensamos neste processo de duas partes como uma forma de “triangulação” dentro da mente do terapeuta em que, por um lado, ele se identifica com o self ou as representações objetais do paciente e, por outro, utiliza sua capacidade interna de auto-observação para refletir sobre sua experiência. Essa capacidade por parte do terapeuta – ler adequadamente e empatizar com o paciente, ao mesmo tempo em que mantém um senso de diferenciação dele – é implicitamente comunicada ao paciente. Fonagy e Target (2003) descreveram esse aspecto da continência em função do “assinalamento” que o terapeuta faz do estado afetivo do paciente, comunicando que ele avalia a situação emocional do paciente e é afetado por ela, mas não compartilha inteiramente a experiência do paciente e não é dominado por ela. Tais autores vincularam

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este processo ao desenvolvimento da capacidade, tanto desenvolvimental na criança pequena quanto clínica no paciente adulto, de refletir sobre a experiência afetiva. Estamos descrevendo a capacidade do terapeuta continente de refletir de volta para o paciente um reconhecimento acurado do estado emocional deste, e também uma perspectiva implícita sobre tal experiência. A capacidade do terapeuta para, desta forma, servir a uma função continente para o paciente é de particular importância em contextos em que o estado afetivo do paciente é intenso e as relações objetais associadas são em especial ameaçadoras. Por exemplo, se o paciente está intensamente zangado ou amedrontado, ou se está se sentindo sexualmente estimulado na sessão, a capacidade do terapeuta de conter e metabolizar a experiência afetiva do paciente torna-se extremamente importante. Na sua função continente, o terapeuta cria na sua mente uma versão muito mais integrada da experiência do paciente, auxiliando-o a tolerar e modular melhor os estados afetivos potencialmente opressivos (Bion, 1959, 1962a, 1962b).

“Interpretação centrada no terapeuta” e continência
Quando a ativação afetiva é intensa, o pensamento pode se tornar mais concreto e pode ser difícil para o paciente entender o significado das palavras do terapeuta. Por exemplo, se um paciente está se sentindo enraivecido e o terapeuta faz uma interpretação adequada sobre a sua hostilidade ou sobre os temores do paciente em relação à sua própria hostilidade, ele pode se sentir atacado pelo terapeuta. Igualmente, se o terapeuta interpretar as ansiedades do paciente quanto a ter sentimentos sexuais, o paciente poderá sentir que o terapeuta está sendo abertamente sedutor, independente do real conteúdo do que o este está dizendo. Em essência, em situações deste tipo, as relações objetais ativadas no tratamento são experienciadas como se estivessem realmente sendo vividas interpessoalmente com o terapeuta. Embora situações deste tipo sejam muito comumente encontradas nos tratamentos de pacientes com transtornos graves de personalidade, elas também podem ser vistas em pacientes com patologia leve de personalidade. Na PDPLP , a capacidade do terapeuta de conter as relações objetais encenadas na transferência pode ajudar o paciente a converter uma experiência afetiva intensa e ameaçadora, sobre a qual ele tem capacidade limitada para refletir, em uma experiência afetiva mais modulada, que deixa muito mais espaço para a auto-reflexão. Nos momentos em que são ativadas no tratamento a relações objetais muito carregadas afetivamente, em geral é melhor que o terapeuta inicie por colocar em palavras a experiência do paciente. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: “Você está com raiva do seu irmão”. Igualmente, quando relações

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objetais muito carregadas são encenadas em relação ao terapeuta, em geral é melhor fazer uma “interpretação centrada no terapeuta” (Steiner, 1994) – na qual este apenas comenta a experiência que o paciente tem dele. Por exemplo, o terapeuta pode dizer: “Você sente que eu estou lhe atacando”, ou “Quando eu faço comentários sobre sentimentos sexuais na sessão, isto confunde você e o faz sentir que eu estou tentando seduzi-lo”. As interpretações centradas no terapeuta servem a uma função continente, auxiliando o paciente a tolerar experiências afetivas muito dolorosas, através do registro preciso do que está sentindo e colocando isso em palavras; as palavras do terapeuta apresentam ao paciente uma versão mais integrada das experiências internas intensamente carregadas afetivamente e relativamente mal-integradas, as quais o paciente não foi capaz de tolerar. Ao mesmo tempo, está implícita numa interpretação centrada no terapeuta a demonstração de que o terapeuta pode tolerar o que o paciente não consegue tolerar experienciar e que, em comparação com o paciente, o terapeuta não é arrebatado na transferência-contratransferência e é capaz de refletir sobre o que está acontecendo entre eles. Em outros momentos de alta intensidade afetiva, o terapeuta pode optar por não fazer uma interpretação. Aqui, a função continente do terapeuta será comunicada ao paciente de forma não-verbal através do seu tom de voz e expressão facial. Nesta situação, a capacidade do terapeuta de permitir ser afetado pelo estado emocional do paciente, sem espelhar para este afetos de intensidade similar e sem atuar na contratransferência, pode ajudar o paciente a tolerar melhor seus próprios afetos.

Continência como um processo terapêutico
Na PDPLP , tanto as interpretações quanto as formas não-interpretativas de continência comunicam implicitamente que o terapeuta consegue tolerar o que o paciente está experienciando e projetando sem que seja de maneira geral ameaçado ou fique oprimido ou perdido na experiência. De fato, esta atitude reproduz o que o terapeuta espera ajudar o paciente a atingir; tornarse apto a tolerar a consciência de relações objetais ameaçadoras e muito carregadas afetivamente, ao mesmo tempo em que mantém a capacidade de refletir sobre elas. Esta capacidade possibilitará ao paciente explorar sua experiência interna quando as relações objetais muito conflitantes forem ativadas e encenadas no tratamento. Por fim, a capacidade de conter – de tolerar a consciência das relações objetais conflitantes e estados afetivos muito carregados, e depois refletir sobre eles sem necessariamente agir automaticamente sobre eles ou tentar fazê-los desaparecer – corresponde ao objetivo geral da PDPLP , de integrar as experiências conflituosas do self e dos outros ao senso dominante do self.

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A perspectiva que apresentamos sobre continência sugere que sempre que o terapeuta fizer uma interpretação significativa ao paciente que está afetivamente envolvido o terapeuta estará servindo como um “continente” e também como um “interprete” da experiência mental do paciente. A partir desta perspectiva, as interpretações tanto explicam quanto contêm, e a explicação funciona como uma forma de continência. Os aspectos explanatórios da interpretação, comunicados no significado das palavras do terapeuta, funcionam para conter estados afetivos intensos e relações objetais ameaçadoras, colocando os sentimentos em palavras e oferecendo uma perspectiva adicional à experiência emocional do paciente. Acreditamos que em PDPLP as funções explanatórias e continentes da interpretação trabalham juntas para promover o tipo de integração das relações objetais conflitantes, que é o objetivo do tratamento. Em nossa teoria da técnica, focalizamos explicitamente a exploração e interpretação das relações objetais conflitantes afetivamente carregadas, com o objetivo de promover a integração. Entretanto, a função continente da relação psicoterapêutica está implícita na técnica da PDPLP . Junto à interpretação, a atitude neutra do terapeuta e sua escuta, preocupação, comedimento e “assinalamento” servem todas a uma função continente, ajudando o paciente a tolerar a consciência das relações objetais conflitantes muito ameaçadoras e afetivamente carregadas e integrá-las melhor. Por fim, esperamos melhorar a capacidade do paciente de conter suas próprias relações objetais conflitantes – em essência, realizando a função já desempenhada pelo “terapeuta continente”.

LEITURAS SUGERIDAS
Kernberg OF: Convergences and divergences in contemporary psychoanalytic technique, in Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 267-284 LaFarge L: Interpretation and containment. Int J Psychoanalysis 81:67-84, 2000 Levy ST, Inderbitzin LB: Neutrality, interpretation and therapeutic intent. JAm Psychoanal Assn 40:989-1011, 1992 Reich A: Character Analysis. New York, Noonday Press, 1949 Samberg E, Marcus E: Process, resistance, and interpretation, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychoanalysis. Edited by Person ES, Cooper AM, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 229-240 Schafer R: Resisting and empathizing, in The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983, pp 66-81 Schafer R: The analysis of resistance, in The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983, pp 162-182 Steiner J: Patient-centered and analyst-centered interpretations. Psychoanalytic Inquiry 14:406-422, 1994

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Capítulo 8
As táticas

té aqui descrevemos a estratégia global que o terapeuta utiliza na psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) para promover a integração das relações objetais conflitantes, com o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade em áreas específicas de funcionamento, e o setting do tratamento dentro do qual estas estratégias são implementadas. Também já descrevemos as técnicas específicas empregadas pelo terapeuta a cada momento para atingir este objetivo. Agora iremos nos dedicar às táticas da PDPLP . Conceitualmente, as táticas formam uma ligação entre as estratégias do tratamento como um todo e as intervenções feitas a cada momento pelo terapeuta. Na prática, estas táticas guiam o terapeuta em cada sessão quando ele decide como implementar as técnicas, descritas no capítulo anterior, para atingir os objetivos centrais do tratamento. As táticas norteiam a tomada de decisão com relação a onde, quando e como intervir (Quadro 8.1).

A

Quadro 8.1
Táticas da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)
Tática 1 Tática 2 Tática 3 Identificação de um “tema prioritário”: onde intervir Definição do conflito Análise sistemática do conflito dominante, desde a defesa até a motivação do conflito Análise da relação entre o conflito dominante e os objetivos do tratamento

Tática 4

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TÁTICA 1: ONDE INTERVIR – IDENTIFICAÇÃO DE UM TEMA PRIORITÁRIO
Na PDPLP , cada sessão terá uma ou duas questões que, se recuássemos e ouvíssemos a sessão, emergiriam como temas organizadores. Referimo-nos a este material como o tema prioritário (priority theme) ou questão central (central issue) da sessão. Algumas das comunicações do paciente apresentarão a questão central e outro material irá defender contra ela, mas, uma vez que o terapeuta tenha identificado o terma prioritário da sessão, o material irá se adequar conceitualmente. A questão central ou tema prioritário é similar ao conceito de Bion (1967b) de fato selecionado. Na PDPLP , algumas questões são introduzidas pelas coisas que o paciente diz, e outras através da comunicação não-verbal. Existem questões que o paciente está consciente de trazer à sessão, e também há questões que o paciente está se defendendo de reconhecer. A primeira tática do terapeuta da PDPLP é selecionar um tema prioritário para a sessão e identificar as relações objetais dominantes que fazem parte daquele tema. O tema prioritário corresponderá aos conflitos dominantes e relações objetais conflitantes encenadas ou defendidas na sessão. Em conseqüência, ao selecionar um tema prioritário, procuramos por indicações da ativação do conflito inconsciente. Para escolher um tema prioritário para a sessão e o momento imediato, o terapeuta primeiro considera se o paciente está se comunicando aberta e livremente. Caso esteja, o terapeuta a seguir considera qual material está sendo de fato dominante nas comunicações verbais e não-verbais do paciente. Se o tema prioritário permanece obscuro, o terapeuta pode se perguntar quais são as relações objetais predominantes que estão sendo encenadas na transferência, seguido pelo que está sendo estimulado na contratransferência.

Resistência à comunicação livre e aberta
Ao tentar determinar um tema prioritário, o terapeuta deve sempre começar perguntando-se se alguma coisa parece estar interferindo na comunicação aberta e livre do paciente com o terapeuta. O paciente parece estar retendo informações? Ele está tendo dificuldade em falar livremente? Se a resposta a uma dessas perguntas for sim, o terapeuta poderá inferir que os conflitos associados à dificuldade do paciente em se comunicar são a questão central da sessão no momento. Isto quer dizer que, quando o paciente não está se comunicando abertamente, seu comportamento é motivado pelos assuntos que refletem a ativação de relações objetais conflitantes. Neste contexto, a exploração da dificuldade do paciente em ser aberto com o terapeuta transforma-se no tema prioritário da sessão.

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Dominância afetiva
Se o paciente está falando livremente, o terapeuta volta sua atenção para as comunicações verbais e não-verbais do paciente para identificar um tema prioritário. Ao determinar que material buscar, o terapeuta é guiado pelo princípio da dominância afetiva, também chamado de princípio econômico da interpretação (Fenichel, 1941). O princípio da dominância afetiva direciona o terapeuta para intervir em relação ao material em que o paciente investiu mais afeto. A razão para esta abordagem é que a ativação de conteúdos mentais conflitantes estimula afetos, assim como as defesas contra esses afetos. Como resultado, o que buscamos é o investimento afetivo para sinalizar a ativação das relações objetais conflitantes. É importante compreender que a dominância afetiva reflete o investimento afetivo ou emocional no material em questão e que ela nem sempre estará acompanhada por uma demonstração aberta de emoção. De fato, às vezes a dominância afetiva está refletida no fracasso do paciente em expressar a emoção esperada, indicando que a ativação das relações objetais conflitantes está estimulando operações defensivas e que o afeto está sendo suprimido, reprimido ou dissociado. Por exemplo, um paciente pode descrever uma experiência assustadora de uma maneira calma e objetiva. Outras vezes, a dominância afetiva está refletida no conteúdo das comunicações do paciente, por exemplo, na descrição repetitiva de relações objetais particulares ou nas suas comunicações não-verbais. Quando um afeto significativo acompanha uma discussão que aparenta ser bem-refletida sobre um assunto particular, isto sugere que o material que está sendo considerado é afetivamente dominante na sessão. Por exemplo, se um paciente está lembrando de quando embalou os pertences de sua filha para levá-la para a faculdade e, ao dividir essas lembranças com o terapeuta, fica choroso, podemos inferir que os conflitos que são expressos na sua recordação chorosa da saída de casa da sua filha são provavelmente afetivamente dominantes no momento. Ao contrário, quando chama a atenção o fato de o afeto estar ausente na discussão de um paciente sobre um tópico particular, isso também significa uma dominância afetiva. Aqui, a ausência de emoção indica que a ativação das relações objetais conflitantes está estimulando operações defensivas. Por exemplo, se um paciente está falando de forma aparentemente livre e aberta sobre os problemas conjugais que o trouxeram ao tratamento, porém está fazendo isso de uma maneira que parece distante do material e está emocionalmente indiferente, podemos inferir que os conflitos ativados na discussão dos problemas conjugais estão intensamente investidos de afeto. Da mesma forma, se o afeto do paciente é discordante do material que ele está discutindo, isso também é sugestivo de dominância afetiva. Neste caso, o terapeuta deveria pedir

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ao paciente para esclarecer a aparente incongruência. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer algo do tipo: “Você está falando de problemas penosos no seu casamento, problemas que o trouxeram ao tratamento, no entanto não parece preocupado. Na verdade, seu jeito é quase alegre. O que você pensa sobre isso?”. Às vezes a dominância afetiva será sinalizada menos pela presença ou ausência de expressão afetiva e mais pelo conteúdo das comunicações do paciente. Aqui, podemos ver a descrição repetitiva de um ou dois temas ou constelações de relações objetais, em diferentes formas e contextos, durante o desenrolar da sessão. Às vezes uma das relações objetais será encenada também na transferência. Ao procurar a dominância afetiva nas comunicações do paciente, o terapeuta deve ter em mente que na PDPLP a ativação do conflito inconsciente nem sempre é expressa exclusiva ou mesmo predominantemente através da comunicação verbal. Não é raro que relações objetais ativadas defensivamente sejam comunicadas através de gestos sutis de comportamento ou que sejam expressas e encenadas na qualidade da interação entre paciente e terapeuta. Por exemplo, poderia ser mais importante que o terapeuta focasse o fato de que o paciente está tendo dificuldade em fazer contato visual ou que parece abertamente insinuante do que focar no conteúdo do que o paciente está dizendo. Na verdade, quando o comportamento do paciente é incongruente com suas palavras e a dominância afetiva não está clara, é provável que o comportamento seja mais importante do que o conteúdo e que ele deve ser explorado primeiro.

Abordagens adicionais para a seleção de um tema prioritário
Às vezes será difícil determinar a dominância afetiva. Quando este for o caso, sugerimos que o terapeuta reconsidere com cuidado se o paciente está se comunicando aberta e livremente, refreando-se ou tendo dificuldades. Se não houver bloqueios aparentes à comunicação, sugerimos que considere a seguir o que poderia estar acontecendo na transferência, conforme refletido nos comentários e comportamento do paciente. Se as coisas ainda permanecerem obscuras, pode ser útil considerar cuidadosamente a contratransferência porque ela pode servir como um guia até a defesa, ansiedade e afeto escondidos. Se ainda não tiver emergido algum tema significativo, o terapeuta deve continuar a escutar e avaliar o fluxo contínuo do material, esperando até que se apresente um tema afetivamente dominante. Não é incomum que o terapeuta encontre dificuldades em estabelecer temas afetivamente dominantes em conjunturas particulares do tratamento. Contudo, se isso acontecer muitas vezes e durante um longo período de tem-

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po, pode refletir a supressão consciente do material por parte do paciente. Se este for o caso, a supressão feita pelo paciente será o tema prioritário da sessão. Nesta situação, o terapeuta deve explorar as operações defensivas do paciente, definindo os conflitos e ansiedades subjacentes à dificuldade do paciente no que se refere à comunicação aberta nas sessões. Durante os períodos em que um tema prioritário não pode ser identificado e o terapeuta está tendo dificuldade em organizar o material de forma significativa, pode ser tentador escolher um tema de modo arbitrário. Recomendamos com veemência que não se faça isso. Se o terapeuta direcionar a sessão desta forma, isto provavelmente levará apenas a uma exploração intelectualizada do material. Se o terapeuta tiver paciência e não se intrometer nem direcionar a sessão, limitando suas intervenções apenas à análise da resistência, o tema dominante por fim entrará em foco. Em suma, no que diz respeito a escolher um tema prioritário, uma análise combinada das comunicações do paciente sobre seus pensamentos e sentimentos, as observações do terapeuta sobre o que o paciente diz e faz e o exame da contratransferência devem levar à determinação da questão mais importante no momento.

TÁTICA 2: DEFINIÇÃO DO CONFLITO
Tendo identificado o tema prioritário, o terapeuta deseja definir o conflito que essa questão representa. Isto é conseguido ao se identificarem as relações objetais que representam a questão prioritária e então considerar-se suas funções defensivas e expressivas. Quando o terapeuta recebe as comunicações verbais e não-verbais do paciente, constrói na sua mente descrições das relações objetais internas que representam as comunicações do paciente em torno do tema prioritário. O terapeuta experiente em PDPLP faz isso de maneira automática, escutando as comunicações do paciente em termos de padrões de relacionamento. O terapeuta menos experiente pode fazer um esforço consciente para transformar as comunicações verbais e não-verbais em relações objetais padronizadas.

Identificação da defesa
Depois que o terapeuta definiu o leque de relações objetais associadas ao tema prioritário, ele agora deverá considerar como elas se encaixam no que diz respeito ao conflito e à defesa. Quando o terapeuta considera essas relações objetais, a primeira pergunta que ele se faz é: “Onde está a defesa?”. Como já discutimos, os padrões de relacionamento que servem aos propósitos defensivos serão conscientes, estarão próximos da superfície da

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experiência psicológica do paciente e serão aceitáveis para o paciente. O terapeuta pode fazer uso disso para identificar os padrões de relacionamento defensivamente ativados na sessão ao considerar as questões: “Quais são as imagens dominantes do self e dos outros que o paciente está descrevendo?” e “Como o paciente está vivenciando conscientemente a si mesmo na sessão?”.

Identificação da ansiedade que motiva a defesa e a motivação conflitante subjacente
Após definir um leque de relações objetais associadas ao tema prioritário da sessão, e depois de ter localizado as relações objetais defensivas entre elas, o terapeuta constrói então hipóteses a respeito do conflito contra o qual está se dando a defesa. Definir um conflito implica identificar a defesa, a ansiedade que motiva a defesa – isto é, os perigos psicológicos associados à expressão das motivações conflitantes ou à sua emergência na consciência – e a motivação conflitante subjacente, expressa como uma relação muito motivada, desejada, temida ou necessitada. Tudo estará incluído nas relações objetais associadas ao conflito. Em um movimento da superfície até a profundidade, depois de identificar as relações objetais defensivas, o terapeuta considera a ansiedade que motiva a defesa. A ansiedade que motiva a defesa refere-se aos afetos e preocupações que o paciente espera evitar ao encenar padrões defensivos de relacionamento. Tais ansiedades estarão em geral relativamente acessíveis à consciência; se não forem conscientes no momento, elas terão sido no passado e parecerão familiares ao paciente quando identificadas. Para identificar a ansiedade que motiva a defesa, o terapeuta pode se perguntar: “Que sentimentos e preocupações o paciente está evitando ao experienciar a si mesmo ou a um objeto da forma como os construiu na relação objetal defensiva?”; “O que o paciente sentiria se tivesse que encarar a si mesmo ou ao objeto de maneira diferente nesta situação?” e “O que ele sentiria se os papéis fossem invertidos?”. Depois de identificar a ansiedade que motiva a defesa, o terapeuta pode ir adiante e considerar a motivação conflitante ou o padrão de relacionamento subjacente ao conflito dominante. A motivação conflitante será o aspecto de um dado conflito que está menos acessível ao paciente. Aqui, o terapeuta considera: “O que existe dentro do paciente que ele mais teme neste momento?” e “O que o paciente está tentando sepultar como resultado das suas operações defensivas?”. Cada uma das perguntas que o terapeuta se faz no processo de definição de um conflito pode ser respondida pela descrição de uma relação objetal. Nos seus esforços por definir o conflito, o terapeuta vai lançar mão do seu entendimento dinâmico e estrutural da vida interna do paciente, junto com sua contratransferência.

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Por que agora?
Ao definir o conflito encenado ou contra o qual se dá a defesa no tratamento, o terapeuta deve sempre estar se perguntando: “Por que este conflito está sendo ativado agora?”. Ao considerar essa pergunta, o terapeuta deve ter em mente os acontecimentos recentes na vida do paciente e no seu tratamento. Os acontecimentos da vida ativarão conflitos e defesas que serão encenados no tratamento. Ao mesmo tempo, os conflitos e defesas ativados pelo tratamento podem precipitar acontecimentos na vida diária do paciente. Em conseqüência, ter em mente as realidades da situação de vida do paciente proporcionará um contexto ao terapeuta quando este tentar reunir os dados coletados a partir das considerações afetivas, dinâmicas e estruturais. Do mesmo modo, ter em mente o material que foi discutido na sessão anterior ou na penúltima sessão também ajudará a guiar o terapeuta quando este abordar o material que o paciente apresenta numa dada sessão. Na PDPLP , existe um processo de sessão a sessão que tende a tornar-se mais autônomo e menos guiado pelos acontecimentos do dia-a-dia quando o tratamento progride. Neste processo, a terapia assume vida própria, e o terapeuta pode com freqüência entender melhor os conflitos e defesas encenados numa dada sessão como reações ou como continuação do material explorado nas sessões anteriores. Da mesma forma que os eventos da vida estimulam conflito e defesa, isso também ocorre com os eventos recentes do tratamento. É importante que o terapeuta tenha em mente que mudanças na estrutura – por exemplo, interrupções para férias ou até mesmo um único encontro não realizado ou uma mudança no horário da sessão – podem às vezes estimular reações intensas.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE SELEÇÃO DE UM TEMA PRIORITÁRIO E IDENTIFICAÇÃO DO CONFLITO

Voltemos à paciente discutida na sessão sobre contratransferência, no Capítulo 6 (“As Técnicas, Parte I: Escutando o Paciente”). A paciente tem 45 anos, é bem-sucedida na vida profissional e é solteira. Está em tratamento há seis meses. Ela tem mantido uma relação positiva e um tanto idealizada com a terapeuta. A paciente tende a sentir-se deprimida se perde uma sessão de terapia. A terapeuta assinalou isto, mas a paciente não quer acreditar que os horários das suas sessões tenham alguma coisa a ver com as suas flutuações de humor. Na verdade, ela quase nunca pensa na terapeuta ou sobre o tratamento entre as sessões. Na sessão que descrevemos, a paciente havia falado com entusiasmo sobre os detalhes de um maravilhoso fim-de-semana com seu novo namorado. Seu tom era entusiasmado e ela estava rindo, aparentemente tendo muita alegria em compartilhar isso com a terapeuta, como se falasse com uma amiga íntima ou uma colega que vivesse fins-de-semana igualmente excitantes. De início, a terapeuta foi contagiada pelo humor maníaco da paciente, sentindo-se entusiasmada e com vontade de

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rir junto com ela. Entretanto, quando a terapeuta continuou a ouvir, começou a sentir-se diminuída e desmoralizada. Percebeu que estava pensando em como a paciente tinha coisas que ela própria nunca teria e que, em comparação com a vida da paciente, a sua parecia sem graça e chata. A terapeuta percebeu que o tema prioritário na sessão era o contraste entre a idealização e a excitação mútuas da parte inicial da sessão e o sentimento crescente de desmoralização que as substituiu na contratransferência. Isto a mobilizou, assim como o contraste entre como a paciente se sentia na sessão e como se sentia quando perdia uma sessão. A terapeuta continuou, na sua mente, a descrever a relação objetal que havia identificado nas comunicações da paciente. Primeiro, havia o casal animado encenado na sessão. Havia a paciente dependente, que precisava da terapeuta que a nutria para manter o seu humor. Havia a paciente que não queria reconhecer sentir-se dependente e não pensava na terapeuta entre as sessões. Por fim, havia uma relação objetal experienciada na contratransferência – a de alguém que “tinha tudo” enquanto a outra sentia-se inferior e excluída. Neste último padrão de relacionamento, a hostilidade era negada por ambas as partes. A seguir, a terapeuta se perguntou: “Onde está a defesa?” Ela identificou a relação objetal do casal excitado e a atmosfera contagiante de excitação que caracterizou grande parte da sessão, refletindo a ativação das defesas “maníacas” da paciente. Refletiu sobre a relação que era encenada, de duas pessoas muito íntimas arrebatadas pela excitação de compartilhar sucessos que ambas apreciavam. A terapeuta observou que, nesta relação objetal, self e objeto eram mais parecidos do que diferentes, como duas amigas dividindo suas experiências. Não havia um senso de relação médico-paciente ou uma relação dependente de nenhum tipo. A paciente experienciava de modo consciente esta relação objetal, encenada com a terapeuta. A consideração sobre as defesas maníacas da paciente levou a terapeuta até as ansiedades que motivam as operações defensivas da paciente. Estava claro que a paciente estava fazendo o que podia para evitar o reconhecimento dos sentimentos de dependência. A terapeuta considerou: “O que a paciente sentiria se tivesse que reconhecer sentir-se dependente de mim?”. A terapeuta fez uma ligação com sua experiência na contratransferência de sentir-se excluída e inferior. Levantou a hipótese de que a atitude defensiva da paciente tinha sido motivada pela ansiedade e sentimentos dolorosos associados a estar numa posição dependente, a qual, para a paciente, era experienciada como se necessitasse de alguém que tinha tudo e que, por sua vez, não precisava dela, e arriscando sentir-se inferior e indesejada. Estas ansiedades estavam bem próximas da superfície, e a terapeuta antecipou que assim que a paciente se acalmasse e estivesse menos protegida pelas suas defesas, esta relação objetal dolorosa se tornaria acessível. A terapeuta considerou então a motivação subjacente e por que ela era conflitante. A paciente parecia estar evitando experienciar a si mesma numa relação em que estivesse vulnerável e dependente em relação

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a uma figura de quem desejava amor e cuidados, com o risco de dor e humilhação. Com base no conhecimento prévio que possuía da paciente e da sua história, a terapeuta inferiu que sepultadas mais profundamente estavam as representações de relações dependentes, coloridas pela inveja e pelo sadismo. Nesse ponto a terapeuta considerou: “Por que agora?”. Ela pensou no apego crescente da paciente ao seu novo namorado. Pensou também nas suas férias de verão, que estavam se aproximando, o que interromperia o tratamento por várias semanas. De modo aparente, as duas situações estavam estimulando ansiedades na paciente com relação a sentirse deixada para trás, dependente e excluída. A essas alturas a terapeuta considerou-se em condições suficientes para definir o conflito ativo no tratamento. Obviamente, o investimento crescente da paciente no relacionamento com o namorado e no seu tratamento, junto com a antecipação da saída em férias da terapeuta, haviam intensificado os conflitos em torno da dependência. Mais próximas da superfície e às vezes conscientes estavam as ansiedades que motivavam as operações defensivas da paciente. Referimo-nos aqui aos sentimentos da paciente de ser deixada para trás, ser excluída e inferior. A defesa contra essas preocupações era a utilização de defesas maníacas que negavam a exclusão, dependência ou diferença entre paciente e terapeuta. Menos acessível à paciente estavam as relações objetais mais agressivas e invejosas associadas a relações objetais dependentes. Neste ponto, a terapeuta pensou sobre qual seria a melhor forma de intervir.

TÁTICA 3: ANÁLISE SISTEMÁTICA DO CONFLITO DOMINANTE
A análise sistemática do conflito inconsciente é a pedra angular da PDPLP , e virtualmente tudo neste manual trata de como empregar essa tática. Descrevemos aqui os princípios gerais que guiam a abordagem do terapeuta. Conforme já discutimos, a PDPLP está incluída num modelo de mente em que as relações objetais são ativadas e encenadas de acordo com as necessidades defensivas do paciente. A encenação das relações objetais defensivas apóia a repressão das relações objetais subjacentes. As relações objetais defensivas são em geral relativamente realistas, não ameaçadoras e egossintônicas. Em contraste, as relações objetais mais diretamente vinculadas a desejos, necessidades e temores subjacentes são em geral menos realistas, mais ameaçadoras e mais carregadas de afeto. A abordagem geral em PDPLP é analisar de modo sistemático as relações objetais encenadas no tratamento, começando com aquelas ativadas a serviço da defesa. Neste processo, trazemos à tona representações do self e do outro que foram reprimidas e/ou dissociadas da experiência consciente do self do

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paciente. Quando as funções defensivas de uma relação objetal interna particular são elaboradas e interpretadas, o conflito subjacente entrará no foco.

Princípios que norteiam a análise do conflito – da superfície até a profundidade
Na PDPLP , sempre começamos nossas intervenções com o material que está mais próximo da consciência e avançamos em direção ao material que é menos acessível. Este princípio é chamado de princípio dinâmico da interpretação (Fenichel, 1941). Este princípio define que ao analisar-se um conflito devese pensar em termos de quais elementos são defensivos e contra quais está se dando a defesa e intervir primeiro no nível do material que é defensivo. Esta abordagem é com freqüência descrita em termos de movimentação, metaforicamente falando, desde a superfície até a profundidade. Isto é assim porque, por definição, as relações objetais internalizadas defensivas estão mais perto da consciência e são relativamente aceitáveis para o paciente, enquanto as relações objetais contra as quais se criaram as defesas são mais conflitantes e mais difíceis de tolerar conscientemente. Ao intervir, iniciamos pela superfície, explorando as representações relativamente aceitáveis que estão sendo encenadas, e nos movemos, tanto na sessão quanto no curso de todo o tratamento, em direção à exploração de aspectos da experiência psicológica mais profundamente reprimidos e inaceitáveis.

Princípios que norteiam a análise do conflito – dissociação antes da repressão
Muitos pacientes com patologia leve de personalidade apresentam padrões defensivos de relacionamento que refletem a utilização de defesas baseadas na cisão. Neste contexto, em geral é melhor confrontar e explorar a dissociação e a negação antes de analisar as operações defensivas que estão baseadas na repressão. Isto está de acordo com nossa abordagem geral de iniciar pelas relações objetais que estão mais próximas da consciência. Quando a dissociação das motivações conflitantes for confrontada e explorada, os conflitos e ansiedades associadas evitados pela dissociação irão emergir. Como exemplo da abordagem que estamos recomendando, considere a mulher de negócios que apresenta queixas sobre uma incapacidade de se afirmar com seu namorado. Esta paciente possui e dirige um grande e bem-sucedido negócio, onde tem muitas pessoas reportando-se a ela, e é uma líder enérgica que não foge da confrontação. Na sua vida social, sempre foi também

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assertiva, assumindo com freqüência um papel de liderança entre seus amigos. Entretanto, pela primeira vez, ela está apaixonada. O que descobriu – e o que a traz ao tratamento – é que quando está sozinha em casa com seu namorado, ela se vê tímida de uma forma incomum e temerosa de afirmar-se, mesmo de uma forma mais neutra e aparentemente sensata. No tratamento desta paciente, começaríamos confrontando seu uso da dissociação. Isto implicaria descrever relações objetais associadas com a experiência hsbitual de self da paciente e apontar como este senso de si mesma em relação aos outros contrasta de forma gritante com a forma como ela se sente e comporta-se com o namorado. Poderíamos, além disso, assinalar até que ponto ela nega a diferença dramática que existe na maneira como se comporta quando está sozinha em casa com o namorado. Após definir e explorar as relações objetais associadas a estes dois aspectos dissociados da experiência da paciente, sugeriríamos a ela que a dissociação do seu self amoroso do seu self usual de mulher de negócios deve protegê-la da ansiedade; é como se ela tivesse medo de introduzir seu self costumeiro, assertivo e poderoso nas interações com seu namorado. Quando o terapeuta confrontar de modo consistente a dissociação e negação e auxiliar a paciente a explorar as funções servidas desta forma pela compartimentalização da sua experiência interna, as defesas da paciente ficarão menos egossintônicas e, ao mesmo tempo, menos eficientes. Isso dará espaço para que se comece a exploração das ansiedades subjacentes que foram evitadas pela dissociação – neste caso, as preocupações da paciente sobre ser poderosa no contexto de relações dependentes e, por fim, sua ansiedade por estar numa posição dependente. Na ausência de uso evidente de defesas dissociativas, nos voltamos para a análise das defesas baseadas na repressão. Ao analisar as defesas dissociativas, procuramos a polarização das motivações conflitantes entre as relações objetais conflitantes, juntamente com a negação do significado das relações objetais conscientes que são conflitantes. Em contraste, quando analisamos as defesas baseadas na repressão, pode ser útil considerar-se até que ponto as motivações conflitantes estão polarizadas dentro das relações objetais conflitantes encenadas no tratamento. Esta combinação reflete a utilização da projeção neurótica. Neste contexto, podemos observar uma qualidade polarizada na experiência consciente que o paciente tem de si mesmo na interação com os outros. Podemos ver uma relação objetal defensiva, por exemplo, em que o objeto é muito poderoso e o self é dependente e fraco, ou o objeto é muito sexual e o self é indiferente e sem interesse sexual. Nesse meio tempo, o paciente não tem consciência de sentir-se poderoso ou de ter sentimentos sexuais. Guiados mais uma vez pelo princípio de iniciar pelo material que é consciente, nesta situação tipicamente começamos nossa intervenção direcionandonos para a qualidade polarizada das representações que colore a experiência

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subjetiva da paciente. O terapeuta primeiro ajuda a paciente a caracterizar as representações do self e dos objetos que estão sendo encenadas, juntamente com os diferentes grupos de motivações associadas a cada papel. A seguir, mostra à paciente o quanto uma representação ou relação objetal interna é poderosa, ou muito sexual, enquanto a outra representação não é assim, mas, em vez disso, está associada a um grupo de motivações muito diferente. Após descrever as relações objetais relevantes, focalizar na qualidade polarizada das representações e na segregação das motivações, o terapeuta irá introduzir a idéia de que a experiência repetitiva que o paciente tem de si mesmo num padrão de relacionamento particular é uma construção, em vez de uma visão razoável da realidade externa. O reconhecimento do paciente de que ele está organizando sua experiência de uma forma particular, embora dolorosa ou mal-adaptativa, abre caminho para a exploração das funções defensivas servidas pela encenação repetitiva dessas relações objetais. O passo final é definir o conflito subjacente associado às operações defensivas que foram identificadas. Se não houver utilização aparente da dissociação ou projeção nas relações objetais defensivas que estão sendo encenadas na sessão, nos voltamos para a análise da repressão em si. Aqui, consideramos as maneiras pelas quais os padrões de relacionamento que o paciente está encenando funcionam para apoiar a repressão de outras relações objetais que são mais conflitantes. Como sempre, começamos pela caracterização das representações e motivações associadas às relações objetais defensivas e, no processo, chamamos a atenção do paciente sobre a forma repetitiva e rígida como ele constrói sua experiência para encenar esses padrões de relacionamento particulares. O reconhecimento gradual do paciente de que ele está organizando ativamente sua experiência de uma forma particular abre caminho para a exploração das funções defensivas servidas pela encenação repetitiva dessas relações objetais. Com o tempo, junto com a análise da resistência, isso abrirá uma porta para uma exploração das relações objetais subjacente mais intensamente conflitantes que foram reprimidas em virtude das relações objetais que estão sendo encenadas.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DA ANÁLISE SISTEMÁTICA DO CONFLITO DOMINANTE

Consideremos o profissional liberal de 40 anos, com conflitos em torno da raiva e autoridade. O paciente apresentou-se com a queixa de sentirse inadequado no que diz respeito a poder e dinheiro, em especial em relação às conquistas dos seus amigos. Na consulta inicial, ficou claro que o paciente era razoavelmente bem-sucedido na sua profissão, porém inibido na busca de oportunidades que seriam mais lucrativas ou o colocariam numa posição mais influente. Numa sessão, o paciente apresentou uma série de situações da semana anterior em que não tinha conseguido se afirmar ou ir atrás de

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oportunidades que estimulassem seu avanço profissional. Ao contrário, ele havia permitido que se aproveitassem dele, e sentiu-se um perdedor. O terapeuta identificou as inibições do paciente, sua submissão e o sentimento de ser um perdedor como o assunto prioritário; o paciente encenou uma relação objetal de um perdedor que se submetia constantemente a uma figura de autoridade superior e poderosa. Esta era a relação objetal mais próxima da consciência e funcionava como uma defesa de caráter. O terapeuta respondeu à descrição que o paciente fez de si mesmo comentando: “É como se você tivesse uma imagem particular de si mesmo interagindo com alguém que você vê como poderoso, e você encena esse enredo repetidas vezes. Você se vê como um perdedor, alguém que é inferior e fraco. Então você racionaliza que, partindo do princípio de que você deve ser submisso, não existe uma maneira, de forma alguma, de poder nem mesmo considerar a possibilidade de ser assertivo. Você diz a si mesmo que só iria se humilhar se tentasse isso”. O paciente interrompeu o terapeuta, dizendo: “Ouvir você dizer isso só me faz sentir pior, como se você estivesse me dizendo que eu sou um perdedor! E o fato de eu ver um terapeuta duas vezes por semana me faz ainda mais perdedor”. Neste ponto, o terapeuta teve que decidir se confrontava a encenação na transferência ou, em vez disso, identificava para o paciente as funções defensivas servidas pelo padrão de relacionamento de um “perdedor” inferior em relação a alguém mais poderoso. Ele sabia que se apontasse ao paciente que ele estava experienciando exatamente a situação com o terapeuta que o terapeuta estava descrevendo, o paciente só iria se sentir criticado e humilhado. Em conseqüência, decidiu esperar para fazer esta intervenção, na expectativa de que, com o tempo, o paciente estivesse mais aberto a isso. Em vez disso, o terapeuta disse: “No meu modo de ver, você se sente como um perdedor porque é assim que você precisa ver. Você precisa sentir que eu o vejo como um perdedor e que seus esforços para melhorar ou avançar apenas denotam fraqueza e levam à humilhação. Eu acho que você precisa ver as coisas desta maneira porque, embora doloroso, isto protege você; mantém você em segurança”. O paciente respondeu dizendo que agora sentia como se o terapeuta só estivesse tentando fazê-lo sentir-se melhor – como se o terapeuta estivesse dizendo: “Você não é realmente um perdedor – você só acha que é um perdedor”. O terapeuta respondeu: “Esta é exatamente a minha opinião. É como se você fizesse de tudo para se apegar à imagem de si mesmo como um perdedor”. O paciente pareceu refletir mais e então perguntou por que o terapeuta achava que ele se considerava seguro como um perdedor quando isso o deixava tão infeliz. O terapeuta respondeu: “Esta é uma boa pergunta. O que eu observo é como a sua imagem é polarizada, a imagem de si mesmo em relação a alguém a quem você vê numa posição de poder ou autoridade. Uma das pessoas é muito poderosa e está no comando; a outra, muito fraca e submissa, uma perdedora. É como se você

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tivesse medo de se enxergar tendo uma gota de assertividade, isso sem falar em poder, ou de se ver como qualquer outra coisa a não ser um perdedor – como se isso pudesse ser perigoso ou amedrontasse você”. O paciente pensou em como se sentiu quando encontrou com seu chefe no inicio daquele dia: intimidado, como sempre, embora, na verdade, ele não achasse que este homem fosse grande coisa. Ele tinha prometido a si mesmo que aproveitaria o encontro para levantar o assunto de uma promoção prometida há muito tempo. Entretanto, mais uma vez, havia deixado que seu chefe fosse evasivo. Seu chefe direcionou a conversa para como o orçamento estava apertado, e o paciente sentiuse inibido em retornar ao seu assunto. Imaginou que se reivindicasse iria parecer “presunçoso e ganancioso”. O terapeuta respondeu ao comentário mostrando que parecia que uma razão para que o paciente tendesse a se enxergar como fraco, submisso e um perdedor era que ele temia parecer presunçoso e ganancioso se fosse mais assertivo. Acrescentou que “presunçoso e ganancioso” era a mesma descrição que o paciente com freqüência utilizava em relação ao seu chefe. Era como se, na mente do paciente, quem quer que fosse o chefe ou tivesse o poder se tornaria, nas palavras dele, “um idiota egoísta e ganancioso”. A única alternativa era sentir-se fraco. O paciente reconheceu que isto era uma preocupação habitual e consciente. Provavelmente não era realista, mas era algo com que ele sempre se preocupou. Era como se ele achasse que se “transformaria” na sua mãe. Naquela noite, o paciente teve um pesadelo em que assistia a um homem atacar verbalmente uma mulher. O homem parecia estar beirando a violência física. Talvez ele pudesse matá-la! O paciente estava temendo por si e ao mesmo tempo sentia-se culpado por não ser capaz de proteger a mulher. Tentou se aproximar da mulher, mas a porta estava trancada. Mas talvez ele não estivesse se esforçando o suficiente porque estava com medo. Será que ele deveria telefonar para Emergência? O terapeuta notou que, incluída no conteúdo manifesto do sonho, havia uma relação objetal subjacente ao chefe egoísta e ganancioso e o perdedor frágil. A relação objetal representada no sonho e, sob outros aspectos, fora da consciência do paciente, refletia melhor o sadismo do paciente e seu temor de perder o controle do que demonstrava o material já discutido no tratamento. No padrão de relacionamento retratado pelo sonho, o paciente temia que ele ou seu objeto se tornasse sádico e agressivo e, na verdade, perigoso. O terapeuta avaliou que, embora o conflito estivesse diretamente representado no sonho, a relação objetal sádica ainda estava, sob outros aspectos, bem afastada da consciência do paciente. (A manifestação mais próxima na sessão foi a expectativa do paciente de que o terapeuta o humilharia). Depois de ouvir as associações do paciente, o terapeuta fez uma interpretação relacionada com as ansiedades subjacentes do paciente a respeito do seu sadismo: “Eu suspeito de que este sonho seja uma resposta à nossa sessão de ontem e à nossa discussão sobre ficar ansioso quando você se vê como poderoso. Embora essas preocupações estejam muito fora da sua consciência, o seu sonho sugere que você tem medo

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de ter poder, pelo menos em parte, porque na sua mente, o poder leva a uma ameaçadora perda do controle. É como se você tivesse esses impulsos dentro de si que precisam ser mantidos em sigilo. Você sente que se esses impulsos forem desencadeados você não conseguirá proteger as outras pessoas da sua raiva e violência potencial”. O terapeuta fez esta interpretação com a expectativa de que ela teria pouco impacto, porque o material já não estava ativo além da sua representação no sonho. Também previu, contudo, que as preocupações do paciente a respeito do seu sadismo e sobre ser tratado sadicamente emergiriam com o tempo de uma forma mais significativa afetivamente e que ele então teria condições de voltar a fazer referência ao sonho e à interpretação feita naquele momento.

Esta vinheta ilustra a abordagem de confrontação e interpretação da projeção e a segregação defensiva das motivações conflitantes inseridas numa única relação objetal. O paciente havia separado o poder da dependência, assim se fez totalmente desprovido de poder. O terapeuta começou assinalando que o paciente atribuía todo o poder da relação à outra pessoa, deixando-se inteiramente frágil, dependente e submisso. Abordou então a natureza defensiva dessa relação objetal e, a seguir, identificou a ansiedade motivadora da defesa: o temor de que, se o paciente fosse poderoso, também se tornaria presunçoso e ganancioso. O próximo passo seria explorar o impulso subjacente e os perigos associados à sua expressão, conforme representado no material do sonho, mas que sob outros aspectos era inconsciente. Por enquanto, o terapeuta previu que se continuasse a confrontar e interpretar a dissociação na relação objetal poderoso-submisso e também buscasse oportunidades de mostrar como essa relação objetal era encenada na transferência, a representação poderosa e a representação dependente ficariam menos separadas. Nesse contexto, o paciente aos poucos seria capaz de ver-se como outra coisa além de um fraco Esta alteração abriria o paciente para tornar-se mais consciente (isto é, mais ansioso a respeito) das relações objetais subjacentes representantes do seu sadismo e agressão. Embora as ansiedades do paciente quanto ao seu sadismo e sua incapacidade de proteger da sua agressão as partes vulneráveis de si mesmo e dos outros estivessem bem representadas no conteúdo manifesto do seu sonho, este material não estava vivo afetivamente na sessão. Na PDPLP , não é incomum que os conflitos inconscientes se apresentem no começo do tratamento, com freqüência de forma muito clara, no material onírico. Embora seja útil comentar-se sobre as relações objetais e ansiedades representadas no sonho, não esperamos que essas interpretações levem a muito mais do que uma compreensão intelectual. Somente quando o conflito estiver ativado no momento e estiver sendo encenado na vida do paciente e no tratamento é que a sua interpretação será significativa e levará ao insight.

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TÁTICA 4: ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE O CONFLITO DOMINANTE E OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Já abordamos as táticas que o terapeuta da PDPLP utiliza para receber as comunicações verbais e não-verbais do paciente, para identificar um fato selecionado e um conflito dominante, para definir esse conflito em termos de relações objetais dominantes e para analisar sistematicamente as relações objetais defensivas e impulsivas associadas ao conflito identificado. Neste ponto, consideraremos o papel desempenhado pelos objetivos do tratamento em PDPLP e as táticas empregadas para atingir essas metas da forma mais eficiente e efetiva possível. Conforme já discutimos, a PDPLP é um tratamento organizado em torno de objetivos específicos contratados como parte do processo de consulta. Neste sentido, a PDPLP é um tratamento focalizado, que está orientado na direção das relações objetais conflitantes, com o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade em áreas circunscritas de funcionamento, definidas pelas queixas apresentadas pelo paciente e pelos objetivos do tratamento.

Trazer os conflitos centrais para o foco antes de fazer ligações com os objetivos do tratamento
A PDPLP se baseia na comunicação livre e aberta e na análise da resistência a partir de uma posição de neutralidade técnica com o objetivo de conseguir acesso aos conflitos inconscientes e às relações objetais internas do paciente. Para este fim, o paciente é incentivado a falar da forma mais livre e aberta possível, dizendo tudo o que vier à mente sem censurar ou seguir uma agenda particular. Deve ficar claro que esta abordagem é incompatível com uma abordagem focal, como a empregada em psicoterapia dinâmica breve. Na terapia dinâmica breve, antes de iniciar o tratamento o terapeuta instrui o paciente a orientar seus comentários em torno do foco do tratamento e, uma vez iniciado o tratamento, o terapeuta interpreta o desvio que o paciente faz do foco como uma resistência em aderir ao esquema focal do tratamento. Em contraste, na PDPLP , a primeira decisão tática feita em relação aos objetivos do tratamento é que o paciente irá se focalizar na exploração das suas relações objetais internas e nas operações defensivas à medida que elas forem sendo encenadas no tratamento, sem atenção aos objetivos do tratamento. A segunda decisão tática em relação aos objetivos do tratamento tem a ver com a determinação do ponto em que o terapeuta deve introduzir a discussão dos objetivos do tratamento. Na PDPLP começamos pela exploração completa de um dado conflito no aqui e agora, sem tentar vinculá-lo aos objetivos

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do tratamento ou aos problemas apresentados. Neste processo, nem o paciente nem o terapeuta estão pensando: “Como eu posso entender os problemas que o paciente está apresentando?”. Ao invés disso, a questão é: “Como eu posso entender os conflitos que estão sendo encenados no tratamento?”. Até este ponto, os objetivos do tratamento não afetam a abordagem tática do terapeuta. Entretanto, uma vez que um conflito particular entra em foco, os objetivos do tratamento transformam-se na parte proeminente do pensamento do terapeuta. Daí em diante, uma das táticas do terapeuta será analisar a relação entre o conflito dominante que está sendo encenado no tratamento e os objetivos do tratamento. Cada paciente tem conflitos centrais ou dominantes que o afetam em muitas áreas de funcionamento. Algumas áreas de funcionamento serão intensa e obviamente afetadas por um dado conflito, enquanto outras serão afetadas de modo muito mais sutil. Na PDPLP focamos os conflitos centrais do paciente na medida em que eles pertencem àquelas áreas prejudicadas que são de maior preocupação para ele. Fazemos a ligação dos conflitos dominantes, quando eles entram em foco no tratamento, com as queixas apresentadas pelo paciente ou com os objetivos do tratamento como parte do processo de interpretação e elaboração.

Focalização nos objetivos do tratamento como parte do processo de elaboração
Conforme descrevemos, acreditamos que é o processo de elaboração que nós acreditamos levar à mudança na psicoterapia dinâmica. No trabalho de elaboração, um conflito é encenado muitas vezes e analisado em diferentes contextos e a partir de diferentes perspectivas, levando a uma crescente compreensão, profunda e complexa, do conflito particular e das suas ligações com outros conflitos. Na PDPLP o terapeuta enfatiza as queixas apresentadas pelo paciente e os objetivos do tratamento como um contexto para o trabalho de elaboração. Quando um conflito entra em foco, o terapeuta levanta a questão: “Como este conflito poderia estar relacionado com os problemas apresentados pelo paciente e os objetivos do tratamento?” Quando um conflito é encenado diversas vezes durante o curso do tratamento, o terapeuta terá muitas oportunidades de explorar e interpretar a relação entre aquele conflito e os objetivos do tratamento. Esta tática requer que o terapeuta tome decisões sobre como e quando colocar ênfase adequada na ligação entre o atual conflito dominante no tratamento e os objetivos do tratamento. Em que ponto do processo de análise de um conflito particular o terapeuta deve introduzir os objetivos do tratamento?

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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Com que intensidade, num dado momento, o terapeuta deve enfatizar a ligação entre o conflito dominante e estes objetivos?

Quando introduzir os objetivos do tratamento
Existem pontos de referência implícitos que os terapeutas experientes em PDPLP usam ao decidir quando fazer e quando não fazer ligação entre o material dinâmico encenado e explorado numa sessão e as queixas apresentadas pelo paciente. Antes de mais nada, o terapeuta sempre deve ter em mente que a sua maior prioridade é compreender os conflitos centrais do paciente. Tendo isso em mente, o terapeuta vai analisar as relações objetais conflitantes encenadas no tratamento em suas funções defensivas, até que o conflito central entre em foco. Neste processo, o terapeuta não seleciona material ou conflitos para explorar, e nem o paciente. A revelação dos conflitos do paciente é uma parte orgânica do tratamento. É somente depois que um conflito e as relações objetais associadas foram descritas e exploradas com clareza, que o terapeuta volta sua atenção para a geração de hipóteses sobre como o conflito pode se relacionar com as queixas apresentadas pelo paciente. Este esforço é facilitado pelo fato inevitável de que, sejam quais forem os problemas trazidos pelo paciente ao tratamento, eles continuarão durante o tratamento. Contudo, mesmo depois que um conflito entrou em foco e que o terapeuta está pronto para vincular o conflito em questão aos objetivos do tratamento, ele não o faz levantando a questão de forma inesperada ou forçando a questão de uma forma artificial. Ao invés disso, mantém o olhar atento a situações em que as ligações com os objetivos do tratamento se apresentam de forma natural e significativa. O terapeuta espera por oportunidades, ele não as cria. Na verdade, às vezes o terapeuta opta por não focalizar ou buscar certos aspectos, mas escolhe buscar outros aspectos de forma menos ativa. Para ilustrar a abordagem tática adotada pelo terapeuta em PDPLP – isto é, estar aberto a todos os aspectos das comunicações do paciente e ao mesmo tempo organizar suas intervenções para se dedicar a metas específicas do tratamento – voltemos aos dois pacientes cujos tratamentos discutimos há pouco.

PRIMEIRA

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE FOCALIZAÇÃO NOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A profissional liberal, solteira, com conflitos em torno da dependência, a quem já descrevemos neste capítulo (para ilustrar a tática de escolha de um tema prioritário) apresentou-se ao tratamento após ter levado o fora de um homem que com quem havia se envolvido por muitos anos. De-

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pois do término do relacionamento, o ex-amante da paciente emergiu como manipulador e indigno de confiança até um grau que ela nunca havia imaginado. A paciente veio para o tratamento querendo entender como havia escolhido um homem como aquele, para livrar-se da perda angustiante da relação e para fazer o que fosse necessário para conseguir se envolver com um homem mais adequado no futuro. Não há dúvida de que esta paciente tinha outras áreas de dificuldade onde havia formado compromissos ou não estava necessariamente funcionando bem, mas seus prejuízos ou eram relativamente limitados naquelas áreas ou não causavam uma preocupação particular para ela. Por exemplo, em sua vida profissional, embora fosse muito bemsucedida, ela várias vezes deixava de cumprir prazos importantes ou de executar por completo iniciativas importantes e, em conseqüência disso, sua reputação havia sofrido um certo abalo. Além do mais, em momentos estressantes, tinha tendência a atacar as pessoas que trabalhavam para ela de forma muito inapropriada para o contexto. Ela estava satisfeita com suas amizades, mas era vista como uma “dominadora” pelos que eram mais próximos, e era afastada de seus irmãos. Durante o processo de consulta, paciente e terapeuta concordaram que estas áreas adicionais de funcionamento estavam claramente afetadas pelos seus conflitos e seriam trabalhadas com sucesso se ela optasse por focalizálas. Entretanto, a paciente decidiu que se sentia confortável nessas áreas e optou por focalizar as suas dificuldades amorosas. Quando os conflitos da paciente entraram em foco, o terapeuta os vinculou de modo consistente às suas dificuldades com intimidade e sua escolha anterior de um homem. Por exemplo, quando as relações objetais mais paranóides que tinham sido expressas emergiram no tratamento e puderam ser entendidas, o terapeuta fez uma ligação entre elas e o relacionamento da paciente com seu ex-namorado. O terapeuta começou mostrando como as fantasias da paciente sobre os perigos inerentes nas relações dependentes haviam sido atualizados no seu relacionamento com o namorado. Esta intervenção abriu caminho para a paciente explorar como seus conflitos em torno da dependência e inveja a haviam, sem que tivesse consciência, atraído para um homem com quem na verdade podia representar algumas das coisas que ela mais temia inconscientemente. Em outro momento do tratamento, a paciente pôde entender e assumir a responsabilidade pelas partes mais exploradoras e sádicas de si mesma quando eram ativadas nas relações dependentes e íntimas. Esta relação objetal foi explorada, mais uma vez em relação à escolha que a paciente fez de um homem. Assumir a responsabilidade pelas partes exploradoras de si mesma significava que ela não mais seria atraída por parceiros que lhe possibilitassem externalizar essas partes de si mesma. Além disso, ela não precisava mais proteger-se da possibilidade de um relacionamento baseado numa dependência genuína e mútua (“madura”) escolhendo um parceiro inadequado ou pouco confiável. O terapeuta fez muitas interpretações desse tipo quando as relações objetais conflitantes da paciente foram levadas ao tratamento e elaboradas. O terapeuta mostrou, por exemplo, que manter um relacionamento com um homem como seu ex-namorado

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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servia, em última análise, para protegê-la da dor de ser sádica com alguém que ela amava muito e que era merecedor do seu amor.

SEGUNDA

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE FOCALIZAÇÃO NOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Como outro exemplo, voltemos ao paciente que veio a tratamento sentindo-se um perdedor, incapaz de se afirmar ou de buscar de modo ativo o poder e ter o sucesso financeiro desejado. O paciente possuía outras áreas de dificuldade além da auto-estima e avanço profissional. Por exemplo, ele tinha há muito tempo inibições sexuais que optou por não trabalhar na terapia. Também estava feliz em manter um relacionamento um tanto distante com sua esposa, que também parecia satisfeita com esse arranjo. Por fim, este paciente estava tendo dificuldades em lidar com as demandas dos cuidados aos seus pais idosos. Alguma ou todas essas áreas de conflito poderiam ter recebido prioridade no tratamento; contudo, o paciente optou por focalizar seus conflitos em torno do poder na sua vida profissional. Quando os conflitos do paciente entraram em foco, o terapeuta enfatizou as ligações entre as relações objetais que estavam sendo encenadas e as inibições do paciente em relação a poder, autoridade e dinheiro, ao mesmo tempo em que prestava menos atenção às suas inibições em relação a sexualidade e intimidade. Por exemplo, quando as ansiedades do paciente a respeito do seu sadismo entraram em foco, o terapeuta sugeriu que o paciente tinha medo de estar numa posição de poder porque temia perder o controle e atacar as pessoas menos poderosas ou mais vulneráveis do que ele. Da mesma forma, quando o paciente respondeu ao sucesso pessoal e profissional sentindo-se ansioso ou culpado, o terapeuta enfatizou de novo, a ligação entre as inibições do paciente em relação a dinheiro e sucesso no local de trabalho. Embora o terapeuta comentasse sobre as ligações entre os conflitos do paciente e sua relação emocional distanciada e sexualmente inibida com sua esposa, essas ligações não eram enfatizadas no processo de elaboração. Em suma, quando um conflito particular entrava em foco, o terapeuta enfatizava como isso se relacionava com as inibições do paciente no que diz respeito a busca profissional e avanço financeiro, e dava menos atenção à exploração de como esses mesmos conflitos deixavam o paciente inibido também em outras áreas.

Comentários sobre as ilustrações clínicas
Nos dois exemplos clínicos apresentados, o terapeuta começou trazendo para o foco os conflitos centrais do paciente. Os conflitos da primeira paciente giravam em torno de dependência e intimidade, enquanto os conflitos do segundo paciente giravam em torno de poder e sadismo. Em ambos os casos, tais conflitos influenciavam muitos aspectos do funcionamento dos pacientes. Isso havia sido discutido durante o processo de consulta, e terapeuta e paciente

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haviam combinado focalizar uma área particular de dificuldade que era de preocupação especial para o paciente. A primeira paciente desejava ser capaz de ter um relacionamento romântico satisfatório, e o segundo desejava desfrutar de poder e dinheiro. Quando os conflitos centrais dos pacientes entraram em foco, seus terapeutas começaram a ficar atentos para a oportunidade de vincular os conflitos que estavam sendo encenados aos objetivos do tratamento e às queixas apresentadas. O processo de vincular os conflitos dominantes do paciente aos objetivos do tratamento requer controle por parte do terapeuta. Com freqüência é tentador introduzir prematuramente os objetivos do tratamento antes que o conflito dominante tenha ficado suficientemente claro. Além disso, alguns terapeutas encontram dificuldade em deixar passar oportunidades de seguir por caminhos de potencial benefício terapêutico – por exemplo, as inibições da primeira paciente no ambiente de trabalho ou os sintomas sexuais do segundo paciente – apenas porque estas áreas de benefício potencial não fazem parte dos objetivos do tratamento. Embora outras áreas de dificuldade devam ser discutidas e exploradas até certo ponto, o terapeuta não deve enfatizá-las da mesma maneira que faz com os objetivos do tratamento.

Evitação dos objetivos do tratamento
Na prática, em PDPLP , em geral acontece de uma forma bastante natural que os objetivos do tratamento recebam mais atenção do que outras áreas de dificuldade. Isto se dá porque é mais provável que o paciente aproveite mais as intervenções do terapeuta quando elas são pertinentes às áreas de funcionamento que são de maior interesse para ele. Se durante um longo período de tempo o paciente optar por focalizar em outras áreas que não são os objetivos do tratamento, o terapeuta precisa avaliar se isto representa uma mudança nas prioridades do paciente. Se os objetivos do paciente para o tratamento tiverem mudado, isso deve ser discutido explicitamente, junto com o questionamento sobre se os objetivos do tratamento devem ser revisados. Se as prioridades do paciente de fato não mudaram, o terapeuta deve interpretar a evitação que o paciente faz dos objetivos do tratamento como uma forma de resistência. Ele pode assinalar que, por razões não muito claras, o paciente está escolhendo evitar a exploração de suas dificuldades naquelas áreas de funcionamento que são de maior importância para ele. Considera-se que este comportamento é acionado por uma ansiedade de algum tipo que pode ser explorada e, por fim, entendida em termos dos conflitos do paciente. Invariavelmente, a exploração das ansiedades do paciente com relação à focalização nos objetivos do tratamento que ele mesmo selecionou terá relação direta com a dinâmica e as relações objetais conflitantes subjacentes às queixas apresentadas por ele e aos objetivos do tratamento.

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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Alguns pacientes resistirão ativa e consistentemente em abordar os objetivos do tratamento durante longos períodos de tempo. Estes pacientes podem discutir seus conflitos centrais em profundidade, mas se afastarão consistentemente ou se desviarão dos esforços do terapeuta em focalizar o problema que os levou ao tratamento. Esta situação clínica requer que o terapeuta seja bastante ativo e persistente. A tática aqui é primeiro chamar a atenção do paciente para sua resistência em dar atenção às questões que o trouxeram ao tratamento e ajudá-lo a explorar sua motivação para fazer isso. Se o paciente persistir em esquivar-se destas intervenções, o terapeuta pode então levar adiante a sua intervenção inicial, enfocando e explorando as formas pelas quais o paciente rejeitou os esforços do terapeuta em introduzir os objetivos do tratamento. Em resposta à atividade do terapeuta em tal situação, o paciente pode sentir que o terapeuta está se desviando do seu papel usual ao “insistir tanto”. Tipicamente, ele vai experienciar a atividade do terapeuta sob um ângulo particular – por exemplo, sentindo que o terapeuta está sendo crítico, sedutor ou o está rejeitando. Na verdade, não é raro que o terapeuta tenha sentimentos complementares – por exemplo, questionar-se se está sendo insistente demais ou se está controlando a sessão, ou se, talvez, está se desviando de uma posição de neutralidade na sua atividade. O desafio do terapeuta é conter sua ansiedade quanto a forçar o paciente e controlar qualquer inclinação que possa ter de recuar e ficar passivo. Em vez disso, o terapeuta pode – enquanto mantém uma posição de neutralidade – ajudar ativamente o paciente a explorar suas reações à atividade do terapeuta. Neste processo, quase sempre acontecerá que algum aspecto do conflito do paciente tenha sido encenado na transferência.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE UM PACIENTE QUE EVITA OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Um estudante de 25 anos chegou ao tratamento queixando-se de dificuldades em concluir sua tese de doutorado. O paciente passou os seis primeiros meses da terapia explorando seu relacionamento problemático com um pai crítico e rejeitador, de quem era financeiramente dependente. No início do tratamento, ele havia mantido uma visão idealizada do seu pai e da relação deles. Entretanto, ainda nos primeiros meses de tratamento, começou a desenvolver uma visão mais complexa e realista da sua relação com seu pai, em que reconhecia a hostilidade mútua entre eles. Com seis meses de tratamento, o paciente estava se sentindo muito melhor consigo mesmo e se dando melhor com sua namorada. Contudo, sempre que o terapeuta levantava a questão da tese, o paciente falava sobre ela em termos gerais, durante uma sessão ou duas, e depois ia adiante falando de outras coisas. Por um lado, na superfície, o tratamento parecia estar indo bem, e não havia dúvida de que os conflitos do paciente com seu pai estavam muito ligados à sua dificuldade com a tese. Por outro lado, o terapeuta dava-se conta de que o paciente evitava focalizar a tese de uma maneira que o ajudasse a desenvolver uma maior

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compreensão das questões específicas envolvidas. O terapeuta observou que, na contratransferência, ele também tinha se sentido tentado a se deixar ficar numa exploração “sem objetivos” dos conflitos centrais do paciente. Após refletir sobre isso, o terapeuta decidiu compartilhar suas observações com o paciente. Começou relembrando que o paciente tinha ido para o tratamento queixando-se de dificuldade para concluir suas exigências acadêmicas e os objetivos do tratamento foram organizados em torno de uma melhor compreensão das suas dificuldades nesta área. Assinalou então que, embora eles tivessem abordado muitas questões importantes na terapia e o paciente estivesse claramente obtendo ganhos, o tópico da dissertação havia sido de uma maneira geral negligenciado. O terapeuta continuou a sugerir que o que estava acontecendo no tratamento refletia o que estava acontecendo na vida do paciente – isto é, tudo parecia estar indo bem, mas ele não estava conseguindo avançar profissionalmente. Ao invés de receber os comentários na sua maneira usual e agradável, o paciente olhou furiosamente para o terapeuta, ficando em silêncio. Quando exploraram o silencio e a hostilidade, que não eram característicos do paciente, o que emergiu foi que ele teve uma reação muito negativa aos comentários do terapeuta. O paciente explicou, e reclamou, que o terapeuta estava deixando-o dolorosamente deprimido ao agir exatamente como seu pai fazia. Pai e terapeuta pareciam só notar as coisas em que o paciente falhava em fazer e só se preocupavam com seu avanço profissional, não se importando com a sua felicidade. Quando ouviu o paciente e superou as expressões de desapontamento, crítica e hostilidade deste, o terapeuta começou a perceber que estava se desculpando, como se tivesse magoado o paciente. Quando refletiu sobre sua reação, ocorreu-lhe que havia evitado o confronto com o paciente antes que a sua relutância fizesse com que este se sentisse mal interpretado, crítico ou zangado. O terapeuta identificou a relação objetal encenada na transferência como uma relação entre um pai exigente e crítico que reivindicava implacavelmente que seu filho tivesse sucesso e um filho que desejava evitar o conflito. Notou que esta era a primeira vez que o paciente havia experienciado conscientemente o terapeuta como parecido com seu pai, e percebeu como seus esforços para “introduzir o foco” haviam estimulado uma reação tão violenta no paciente; era como se uma transferência latente tivesse emergido com força total quando o terapeuta confrontou a resistência do paciente em abordar os objetivos do tratamento. O terapeuta também foi surpreendido pela inversão de papéis que se seguiu rapidamente à sua intervenção, e refletiu sobre como, na contratransferência, quando recebeu a crítica do paciente, ele provavelmente sentiu-se como o paciente se sentia quando era castigado por seu pai. Paciente e terapeuta passaram várias sessões explorando o que tinha sido encenado no tratamento. Com o tempo, ambos vieram a perceber que, de algumas maneiras, o paciente vinha usando o tratamento para

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sentir-se melhor sem ter que abordar seus temores em torno do sucesso e da competição. Ao mesmo tempo, o paciente estava passivamente se rebelando contra, enquanto mantinha simultaneamente a dependência de um pai controlador na transferência. Tanto a rebelião do paciente quanto a sua dependência funcionavam para manter esta identificação com seu pai fora do tratamento e também para manter sua hostilidade crítica fora da transferência. Este episódio foi o início de uma exploração frutífera da relutância do paciente em utilizar o tratamento para abordar suas ansiedades a respeito da dissertação e, por fim, a sua relutância em concluí-la e seguir adiante com sua vida.

O que acontece aos pacientes que funcionam em áreas fora dos objetivos do tratamento?
Antes de encerrar esta seção, vamos nos dedicar à questão do que acontece ao paciente em PDPLP que funciona naquelas áreas que não estão incluídas nos objetivos do tratamento. Retornando às nossas duas ilustrações clínicas, estamos pensando no comportamento mal-adaptativo da mulher solteira no seu local de trabalho e nas inibições do paciente submisso em relação ao amor e à intimidade. Estas áreas de dificuldade, embora não incluídas nos objetivos do tratamento, estão muito relacionadas a eles, na medida em que são manifestações dos mesmos conflitos centrais. Em conseqüência, com freqüência vemos algum grau de melhora nas áreas de funcionamento que se estendem além daquelas designadas pelos objetivos do tratamento, como parte de um efeito cascata. Em geral, quanto menos grave a rigidez da personalidade do paciente, mais provavelmente veremos benefícios terapêuticos em áreas de funcionamento que não estão incluídas nos objetivos do tratamento. Entretanto, em pacientes com graus maiores de rigidez da personalidade, os ganhos obtidos em áreas fora dos objetivos do tratamento são menos marcantes do que os obtidos em relação aos objetivos do tratamento. O fato de o tratamento não melhorar ou até mesmo não abordar todas as dificuldades do paciente é uma realidade que será confrontada e elaborada durante a fase de terminação de todo o tratamento em PDPLP .

LEITURAS SUGERIDAS
Busch F: The ego and its significance in analytic interventions. J Am Psychoanal Assoc 44:1073-1099, 1996 Fenichel O: Problems of Psychoanalytic Technique. New York; Psychoanalytic Quarterly, 1941 Levy ST, Inderbitzin LE: Interpretation, in The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol 2. Edited by Sugarman A, Nemiroff RA, Greenson DP . Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp 101-116

Parte III
AVALIAÇÃO DO PACIENTE, FASES DO TRATAMENTO E COMBINAÇÃO DA PDPLP COM OUTROS TRATAMENTOS

Capítulo 9
Avaliação do paciente e planejamento diferenciado do tratamento

avaliação do paciente e o planejamento do tratamento fazem parte da fase de consulta na psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP). A avaliação do paciente envolve a caracterização: 1. dos sintomas presentes e traços de personalidade patológicos; 2. do funcionamento geral da personalidade; 3. do nível de organização da personalidade do paciente. Uma avaliação diagnóstica abrangente, incluindo o diagnóstico do DSMIV-TR Eixo I e Eixo II e o diagnóstico estrutural, prepara o terreno para o plano de tratamento. O planejamento diferenciado do tratamento envolve: 1. 2. 3. 4. compartilhar as impressões diagnósticas com o paciente; definir os objetivos do tratamento; descrever as opções de tratamento e seus riscos e benefícios relativos; ajudar o paciente a chegar a uma decisão informada com relação a como proceder – uma decisão que reflita os objetivos e necessidades pessoais do paciente e os conhecimentos do terapeuta.

A

Geralmente é possível concluir o processo de consulta em uma única entrevista de 1 hora e 30 minutos. Entretanto, muitos clínicos preferem que o paciente retorne para uma segunda sessão de 45 minutos para concluir a discussão do plano de tratamento. Um segundo encontro com o paciente em consulta tem a vantagem de permitir que paciente e terapeuta tenham tempo para refletir sobre a entrevista inicial e, então, utilizar o segundo encontro

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para tratar de aspectos da situação interna e externa do paciente que possam ter sido omitidos ou mal explorados na consulta inicial. Além disso, um segundo encontro proporciona a oportunidade de explorar as reações do paciente à entrevista inicial. Alguns pacientes, em geral aqueles com problemas mais complexos ou sobre quem existe uma incerteza quanto ao diagnóstico, podem requerer duas sessões de acompanhamento após o encontro inicial para que a consulta seja concluída e seja determinado um plano de tratamento.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE E A ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
Em nossa abordagem da avaliação do paciente, os sintomas apresentados e os traços patológicos de personalidade são conceituados como integrantes de uma organização da personalidade particular. Em nossa entrevista diagnóstica, os sintomas apresentados e os traços patológicos de personalidade são claramente caracterizados, levando a um diagnóstico descritivo, e a organização da personalidade é explorada em profundidade, levando a um diagnóstico estrutural. Nossa entrevista é diretiva – fazendo perguntas específicas ao paciente e baseando-nos na clarificação, e até certo ponto na confrontação, das comunicações do paciente – e enfoca o aqui e agora, tanto na situação de vida atual do paciente quanto nas suas interações atuais com o entrevistador, em contraste com o seu passado. Tendo em vista clareza e economia, dividimos nossa discussão sobre a avaliação do paciente em duas partes (Quadro 9.1). Primeiro esboçamos os dados que nossa entrevista se propõe a fornecer, descrevendo as informações que o clínico deve ter para fazer um diagnóstico. A seguir, descrevemos o método pelo qual são coletados os dados, o qual é derivado da Entrevista Estrutural de Kernberg (Kernberg, 1984).

Quadro 9.1
Avaliação do paciente
Os dados: áreas de conteúdo Sintomas apresentados e traços patológicos de personalidade Funcionamento geral da personalidade Nível de organização da personalidade/diagnóstico estrutural O método: fontes de informação História psiquiátrica Comunicação não-verbal Clarificação e confrontação Contratransferência

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ENTREVISTA DIAGNÓSTICA: OS DADOS Diagnóstico descritivo
A avaliação do paciente começa com a identificação e caracterização dos sintomas e traços patológicos de personalidade que trouxeram o paciente a tratamento, seguida por uma avaliação completa e sistemática de todos os sintomas. Esta parte da consulta envolve a coleta dos dados que faria parte de qualquer avaliação psiquiátrica em geral. Se existe história de tratamento anterior, medicação e/ou hospitalização, essas informações são examinadas, assim como a história médica do paciente, história de abuso de substância e historia familiar de doença psiquiátrica. Com as dificuldades do paciente tendo sido caracterizadas, a fase seguinte da consulta é dedicada à exploração da personalidade do paciente, enfocando o grau em que os sintomas e os traços patológicos de personalidade interferem no funcionamento da personalidade. Em que grau os sintomas e traços patológicos de personalidade do paciente interferem nos seus relacionamentos? Ele tem um parceiro? Ele ou ela já esteve apaixonado? Qual a natureza dos seus relacionamentos mais íntimos? Se ele tem filhos, qual é a natureza das suas relações com eles? Ele tem amigos e tem mantido as amizades com o passar do tempo? Também perguntamos sobre o funcionamento no trabalho. O paciente tem uma carreira? Em caso negativo, por que não? Ele tem objetivos realistas para uma carreira? O seu nível de emprego está coerente com seu nível de educação e suas habilidades? Ele desempenha bem seu trabalho? Ele se dá bem ou desenvolve problemas interpessoais com seus colegas, chefes e/ou empregados? Finalmente, perguntamos a respeito dos seus interesses pessoais e sobre o que o paciente faz com seu tempo livre. Ele tem atividades em que investe ou em que permaneceu por muito tempo? Ele consegue obter prazer do seu tempo livre? Após acumular estas informações, o terapeuta tem os dados necessários para fazer ou excluir um diagnóstico pelo DSM-IV-TR, Eixo I e Eixo II.

Diagnóstico estrutural: avaliação da organização da personalidade
Pode haver grande variedade dentro de uma categoria de diagnóstico descritivo no que diz respeito à gravidade da patologia de personalidade. (Por exemplo, alguns pacientes com transtorno de personalidade histriônica possuem apenas patologia leve da identidade e das relações objetais e funcionam muito bem, enquanto outros possuem uma patologia de funcionamento que é mais grave e perturbada.) Portanto, a avaliação diagnóstica irá enfocar os aspectos estruturais e também descritivos do funcionamento da personalidade.

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Conforme descrito no Capítulo 2 (“Uma Abordagem Psicodinâmica da Patologia de Personalidade”), a partir de uma perspectiva estrutural, os pacientes com patologias leves de personalidade encaixam-se no nível neurótico de organização da personalidade de Kernberg ou na área de transição entre os níveis neurótico e borderline de organização da personalidade. As dimensões do funcionamento da personalidade avaliadas como parte da avaliação estrutural estão resumidas na Quadro 9.2. Lembramos o leitor de que, embora as dimensões relevantes no funcionamento da personalidade estejam representadas em categorias na Quadro 9.2, elas são de fato contínuas. Embora recomendemos a avaliação sistemática da organização da personalidade, o entrevistador experiente pode com freqüência fazer uma avaliação da consolidação da identidade com base na sua experiência subjetiva geral durante a entrevista. Especificamente, a experiência interna integrada do paciente com patologias leves de personalidade emprestará clareza e um entendimento relativamente fácil da realidade interpessoal e da história passada que o paciente apresenta, e será relativamente fácil para o entrevistador empatizar com o paciente, com seus conflitos e sua descrição dos outros indivíduos significativos. Em contraste, embora o paciente com patologia mais grave da personalidade possa melhorar sua conduta mais realista durante a entrevista, ele ao mesmo tempo deixa claro o vazio, o caos e a confusão na sua situação de vida e relações objetais, deixando o entrevistador com uma sensação de confusão e compreensão incompleta, dificultando que este empatize com o paciente e seus outros indivíduos significativos.

Identidade: senso de self e dos outros
Ao avaliar um paciente que apresenta uma patologia de personalidade no contexto de um teste de realidade relativamente intacto (isto é, um transtorno psicótico foi excluído), o clínico irá enfocar as características clínicas que refletem a consolidação da identidade versus a patologia da identidade para distinguir entre patologia leve de personalidade e patologia grave de personalidade. Em particular, avaliamos o grau em que o senso de si mesmo e dos outros do indivíduo é complexo, realista e estável versus superficial ou polarizado, irrealista e instável. Em menor grau, a formação da identidade também estará refletida no grau em que um indivíduo possui capacidade de investir em metas profissionais e pessoais de longo prazo e em relações íntimas amorosas e sexuais. Quando são vistos em consulta, os pacientes com identidade consolidada são capazes de fornecer informações sobre si mesmos com sutileza e profundidade, de forma que permita ao entrevistador rapidamente tomar conhecimento de muitas áreas da vida do paciente. Durante uma consulta de 1 hora e 30 minutos, o entrevistador desenvolverá rapidamente uma impressão progressi-

Quadro 9.2
Patologias leves de personalidade
Nível neurótico de organização da personalidade ou transição entre os níveis neurótico e borderline de organização da personalidade Senso de self e dos outros relativamente bem integrado, estável e realista Capacidade de avaliar as necessidades dos outros independentemente das necessidades do self Relações interpessoais estáveis e profundas, mas possivelmente conflituosas Dificuldade em integrar sexualidade e afeto Nível borderline de organização da personalidade

Avaliação estrutural da personalidade Transtornos graves de personalidade

Sem patologia de personalidade

Nível de organização da personalidade

Organização normal da personalidade

Senso de self e dos outros

Senso de self e dos outros bem integrado, estável e realista

Senso de self e dos outros mal integrado, superficial e irrealista

Qualidade das relações objetais

Capacidade de avaliar as necessidades dos outros independentemente das necessidades do self Relações interpessoais estáveis e profundas

Predomina o modelo de funcionamento de relacionamento que atenda às próprias necessidades Relações interpessoais instáveis e superficiais Prejuízo grave nas relações amorosas, com ausência de relações sexuais ou relações sexuais caóticas Pouco ou nenhum investimento no trabalho e nas atividades de lazer Predominam defesas baseadas na cisão (Continua)

Intimidade sexual combinada com afeto

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

Investimentos

Investimento no trabalho e nas atividades de lazer

Investimento no trabalho e/ou nas atividades de lazer

Defesas

Predominam defesas maduras, variadas defesas neuróticas

Predominam defesas neuróticas, variadas defesas maduras e baseadas na cisão

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Quadro 9.2
Patologias leves de personalidade
Rigidez Intacto e estável

Avaliação estrutural da personalidade (continuação) Transtornos graves de personalidade
Rigidez grave Essencialmente intacto, porém se deteriora num contexto de intensidade afetiva Sistema de valores contraditório internalizado de forma incompleta

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Sem patologia de personalidade

Rigidez

Flexibilidade

Teste de realidade

Intacto e estável

Sistema de valores internalizado

Sistema de valores totalmente desenvolvido e internalizado, com padrões flexíveis

Sistema de valores totalmente desenvolvido e internalizado, porém com padrões muito rígidos

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vamente clara e detalhada sobre a experiência interna e o funcionamento externo do paciente, incluindo tanto os pontos fortes quanto as fragilidades, de maneira coerente com a impressão geral que o entrevistador tem do paciente. No paciente com identidade consolidada, as aparentes distorções na auto-percepção ou auto-apresentação e os aspectos pouco integrados da experiência de self estarão limitados a áreas específicas de conflito – por exemplo, um paciente de sucesso pode não gostar de ser avaliado pelos seus empregados, ou um profissional sério e responsável sob outros aspectos pode rotineiramente colocar sua reputação em perigo visitando prostitutas quando viaja a negócios. Igualmente, quando o paciente descreve suas relações com os outros, as pessoas importantes em sua vida surgirão como indivíduos tridimensionais, realistas, compreensíveis e complexos. Em contraste, o paciente com identidade frágil consolidada provavelmente deixará o entrevistador com uma sensação vaga ou confusa quanto ao seu funcionamento em vários aspectos da vida diária. As informações que o paciente dá sobre si mesmo serão tipicamente vagas, superficiais e internamente inconsistentes, de modo que será difícil para o entrevistador desenvolver uma impressão clara da experiência interna do paciente ou do seu funcionamento interno. Por exemplo, um paciente pode descrever-se como cronicamente suicida e tomado pela ansiedade, embora na frase seguinte afirme que possui uma vida profissional de grande sucesso, ou pode descrever-se como “muito extrovertido e sociável”, embora não tenha amigos na cidade em que vive. Igualmente, no contexto da patologia da identidade, as descrições do paciente sobre as pessoas no seu mundo tendem a ser superficiais e pouco diferenciadas, em “preto e branco” ou como caricaturas, e internamente inconsistentes.

Qualidade das relações objetais internas e externas
Quando investigamos a qualidade das relações objetais, estamos interessados na concepção do paciente sobre a natureza básica das relações íntimas e sua capacidade de avaliar e preocupar-se com as necessidades e sentimentos dos outros. Ele encara as relações em termos de atendimento às necessidades, isto é, em termos de quem obtém o quê do relacionamento e que pessoa ganha mais, ou ele possui um senso de reciprocidade entre o dar e o receber? O senso estável e integrado do self e dos outros visto em pacientes com identidade consolidada está associado a uma capacidade para relações objetais caracterizadas pela preocupação com as necessidades dos outros, independentemente das necessidades do self; capacidade para reciprocidade entre o dar e o receber e capacidade de depender dos outros, como também dos outros dependerem dele. As relações interpessoais são estáveis em qualidade e mantidas com o passar do tempo, marcadas pela confiança e respeito pelo outro como indiví-

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duo. Quanto ao grau em que existe uma perturbação no funcionamento interpessoal, este está limitado a áreas de conflito específicas. Em contraste, a patologia da identidade está tipicamente associada a uma visão de que os relacionamentos devem atender às próprias necessidades, em que o paciente conceitualiza os relacionamentos em termos do quanto ele ganha e do quanto ele dá, e tem uma capacidade limitada de preocupar-se com as necessidades dos outros, independente das suas próprias necessidades e desejos. No paciente com patologia grave de personalidade, as relações interpessoais íntimas são tipicamente instáveis, com freqüência caóticas, coloridas por desconfiança e hostilidade e carecendo de intimidade.

Defesas e rigidez da personalidade
Nos transtornos graves de personalidade, as defesas de distorção da imagem ou baseadas na cisão afetam o comportamento do paciente e também levam à distorção e instabilidade da experiência interpessoal. Em conseqüência, a predominância das defesas baseadas na cisão, características do paciente com patologia grave de personalidade, em geral é relativamente fácil de ser identificada durante o curso da entrevista diagnóstica. O senso polarizado e instável de self e dos outros e os traços de personalidade contraditórios (por exemplo, uma recatada professora de ensino fundamental que ganha um dinheiro extra trabalhando como stripper), que com freqüência são características centrais dos transtornos graves de personalidade, refletem o impacto das operações defensivas baseadas na cisão sobre a experiência interna do paciente e seu funcionamento externo. Além disso, durante a consulta, o paciente com patologia da identidade irá empregar operações defensivas que envolvem controlar o entrevistador de alguma maneira; em particular, a identificação projetiva, o controle onipotente e a idealização/desvalorização podem ser identificados na contratransferência juntamente com a avaliação de um paciente com patologia grave de personalidade. Em contraste, as defesas do paciente com patologia leve de personalidade podem ser mais difíceis de se identificar numa entrevista diagnóstica, porque têm menor probabilidade de afetar o comportamento do paciente ou a experiência do entrevistador. Em conseqüência, tendemos a inferir ao invés de observar a predominância de defesas neuróticas quando vemos rigidez da personalidade junto com um senso consolidado estável, integrado e realista do self e dos outros. Conforme descrito no Capítulo 2, a rigidez da personalidade estará refletida numa história de padrões de comportamento repetitivos e maladaptativos dos quais o paciente não tem consciência ou não consegue mudar. Na entrevista, os traços de personalidade mal-adaptativos, tais como uma necessidade excessiva de agradar ou uma necessidade de sentir-se no controle, serão encenados nas interações do paciente com o entrevistador.

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Funcionamento ético
Além de examinar a identidade e as defesas, ao avaliar a organização da personalidade, também avaliamos o funcionamento ético do paciente (Kernberg, 1984). Esta avaliação é tipicamente menos importante em pacientes com patologia leve de personalidade, em quem encontramos sistemas de valores e um funcionamento moral internalizados bem integrados e estáveis; a patologia do funcionamento moral em pacientes com patologia leve de personalidade manifesta-se tipicamente como inflexibilidade e com freqüência é caracterizada por uma tendência à autocrítica excessiva e elevados padrões internos inadequados. Em contraste, em pacientes com patologia da identidade, o funcionamento moral é mais variável – os sistemas de valores não estão totalmente internalizados e a patologia do funcionamento moral é comum (Kernberg, 1984). A patologia da moralidade em pacientes com patologia de identidade com freqüência se manifesta como a combinação de um funcionamento muito grave ou rígido que coexiste com “lacunas” ou déficits em outras áreas do funcionamento moral (por exemplo, um membro do clero é dedicado a servir a Deus e à comunidade, porém explora os outros comodamente para obter ganhos pessoais). Na prática, a presença de padrões de comportamento antisocial e a sua relativa gravidade refletem o grau da patologia dos sistemas éticos e dos valores internalizados do paciente. Numa avaliação do paciente com patologia grave de personalidade, a avaliação do funcionamento ético passa a ser uma consideração importante no planejamento diferenciado do tratamento e no prognóstico (Clarkin et al., 2006).

ENTREVISTA DIAGNÓSTICA: O MÉTODO
Ao avaliar um paciente, o clínico psicodinâmico não se baseia unicamente no que o paciente conta ao entrevistador sobre si mesmo. Além disso, o entrevistador observa com muita atenção o comportamento do paciente, as interações do paciente com o entrevistador e a forma como o paciente faz o entrevistador sentir-se na contratransferência. Para aprofundar sua compreensão da organização da personalidade e rigidez da personalidade do paciente, o entrevistador pedirá clarificações da experiência subjetiva do paciente quando as informações forem vagas, pouco claras ou aparentemente ausentes, e assinalará com delicadeza as omissões (confrontação) na narrativa do paciente ou as inconsistências nas suas comunicações verbais e não-verbais. Especificamente, o entrevistador vai perguntar ao paciente como ele entende essas inconsistências e como ele se sente a respeito delas, e o entrevistador irá encorajar o paciente a fornecer informações adicionais que possam esclarecer o que estava ocorrendo.

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Ao mesmo tempo, o terapeuta prestará muita atenção a como o paciente responde a essas intervenções. Tipicamente, intervenções desse tipo levarão a uma maior ativação das operações defensivas do paciente e a ampliar a expressão das mesmas nas interações do paciente com o entrevistador, onde elas poderão ser mais exploradas. Esta seqüência desafia o paciente a refletir sobre seus comportamentos e motivações e a explorá-los, e dá ao entrevistador a oportunidade de avaliar a capacidade do paciente para fazer isso. Por fim, o terapeuta combinará o que ouve a respeito da experiência subjetiva do paciente e o que observa no comportamento e nas interações do paciente com ele durante a entrevista, para que possa fazer inferências sobre o nível de organização da personalidade do paciente. A avaliação clínica pode ser conceitualizada como uma árvore de decisão (Figura 9.1). Em cada nível de investigação, as informações são obtidas e utilizadas para gerar hipóteses que guiarão e enfocarão a abordagem no próximo nível de investigação.

Angústia sintomática

Áreas de função e disfunção

Consolidação da identidade e operações defensivas

Nível neurótico de organização da personalidade

Nível borderline de organização da personalidade

Grau e extensão da rigidez da personalidade Objetivos do tratamento focal versus não-focal

Funcionamento ético/Sociopatia

Agressão/Impulsividade

Figura 9.1
Árvore de decisão para avaliação do paciente.

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Avaliação dos problemas atuais, do funcionamento da personalidade e do nível de organização da personalidade
A entrevista estrutural
A entrevista estrutural, desenvolvida por Kernberg (1984), é uma entrevista clínica que pode ser administrada por um clínico experiente em aproximadamente 90 minutos. A entrevista é planejada para distinguir a organização borderline da personalidade da organização neurótica da personalidade, por um lado, e as formas sutis de psicose, por outro, ao mesmo tempo em que se obtém o tipo de informações descritivas sobre os sintomas e traços de personalidade que são fornecidos por uma entrevista psiquiátrica geral. A entrevista estrutural é estruturada de forma livre e baseia-se no julgamento clínico e na habilidade do entrevistador. Ela enfoca os sintomas do paciente e os traços patológicos de personalidade, as dificuldades associadas a eles, a capacidade do paciente de refletir sobre suas dificuldades e as formas particulares em que seus problemas são manifestados em suas interações com o entrevistador. Na entrevista, o médico irá eventualmente afastar-se da exploração das dificuldades do paciente e da natureza das suas relações com os outros significativos, com o objetivo de fazer uso da clarificação e confrontação, empregadas para realçar e explorar as operações defensivas e os aspectos conflitantes ativados na interação paciente-entrevistador. Este processo proporciona ao entrevistador dados adicionais que irão complementar o que o paciente apresenta na sua narrativa, e possibilitará que o clínico exclua uma doença psicótica e busque o diagnóstico diferencial entre nível neurótico versus nível borderline de organização da personalidade. Esta abordagem, de obter informações sobre as dificuldades presentes e o funcionamento enquanto periodicamente se confrontam as operações defensivas do paciente, possibilita que o entrevistador coloque em destaque a patologia descritiva com a qual o paciente se apresenta enquanto simultaneamente avalia a organização da personalidade subjacente.

Fase I
A entrevista estrutural tem início com a investigação sobre as dificuldades atuais do paciente. O entrevistador começa com uma solicitação de informações, dizendo algo como: “Por favor, conte-me o que lhe trouxe a esta entrevista. Qual é a natureza das suas dificuldades e quais são suas expectativas quanto ao que o tratamento pode fazer por você?”. Esta abertura dá ao paciente a oportunidade de discutir seus sintomas, suas principais razões para ir ao tratamento e outras dificuldades que esteja experienciando na sua vida atual.

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Ao ouvir o paciente, o entrevistador pode avaliar a consciência que o paciente tem da sua patologia, sua apreciação da necessidade de tratamento e o grau em que suas expectativas sobre o tratamento são realistas ou irrealistas. As falhas no teste de realidade e os transtornos do pensamento tipicamente ficarão aparentes rapidamente, enquanto o paciente se esforça (ou falha no esforço) para responder a esta solicitação de informações, que é complexa, abstrata e não-estruturada. Além do mais, pacientes com difusão da identidade com freqüência se identificarão respondendo à investigação inicial com uma apresentação descuidada e caótica das suas dificuldades, situação de vida e expectativas quanto ao tratamento. Se o paciente responde à solicitação inicial de informações de uma forma fácil de acompanhar e compreender, descrevendo com clareza seus sintomas e problemas atuais e respondendo adequadamente à solicitação de clarificação do entrevistador, a primeira parte da entrevista vai quase parecer uma entrevista psiquiátrica geral. Em contraste, se as respostas do paciente a esta investigação inicial e/ou seu comportamento na entrevista forem pouco organizados, peculiares ou confusos, o entrevistador conseqüentemente focalizará a atenção nesta área. O objetivo aqui é distinguir entre um paciente com doença psicótica, por um lado, e um paciente com patologia da identidade, por outro. O entrevistador começará apontando áreas que são vagas ou apresentam contradição, pedindo esclarecimentos e investigando se o paciente consegue entender ou não a confusão do entrevistador. Em resposta a este tipo de intervenção, pacientes com difusão da identidade ficarão tipicamente mais ansiosos, mas também serão capazes de responder às perguntas do entrevistador e empatizar com a confusão dele, e comumente ficarão mais organizados no processo. Em contraste, pacientes com transtornos psicóticos terão dificuldade de acompanhar a linha de investigação e de compreender a confusão do entrevistador, ao mesmo tempo em que ficarão cada vez mais desorganizados.

Fase II
Depois que as dificuldades atuais foram discutidas e exploradas e (se aplicável) um processo psicótico foi excluído, a fase seguinte da entrevista estrutural envolve a investigação a respeito da personalidade do paciente. O entrevistador pode começar com uma afirmação como: “Eu já tenho uma percepção clara dos sintomas e dificuldades que o trazem ao tratamento. Você pode me falar agora sobre como você funciona na sua vida diária e como as suas dificuldades interferem ou não no seu funcionamento?”. Se, ao apresentar mais dados sobre si mesmo, o paciente fornecer informações que o entrevistador não consiga juntar na sua mente – particularmente dados contraditórios que não se encaixam na imagem interna do paciente e

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da sua vida que o entrevistador está construindo – é levantada a possibilidade de um diagnóstico de patologia da identidade. Esta é uma outra conjuntura na entrevista em que é indicada uma sondagem cuidadosa das contradições potenciais ou aparentes, para avaliar até que ponto as auto-imagens contraditórias estão presentes, ou até que ponto o paciente apresenta uma concepção de si mesmo que seja sólida e bem integrada. O objetivo é distinguir entre patologia leve de personalidade, em que os aspectos conflitantes do funcionamento estão cindidos de uma experiência central do self, e difusão da identidade, em que existe uma qualidade de experiência do self globalmente dissociada. Na prática, esta distinção é em geral feita com relativa facilidade. Em pacientes com patologia leve de personalidade de nível superior, embora muitas vezes encontremos áreas periféricas de experiência do self que são contraditórias, elas são cindidas e contraditórias a uma área central bem integrada de experiência subjetiva vinculada a um senso de self dominante e estável. Assim, embora não esperemos total harmonia no paciente com patologia leve de personalidade, esperamos ver uma integração subjetiva central do autoconceito, a qual o terapeuta pode utilizar para empatizar com o paciente e para construir uma imagem interna deste na sua mente. Nesse contexto, quando se exploram as áreas contraditórias da experiência ou do funcionamento, fica claro que o paciente as experiencia como alheias ao ego, ou “egodistônicas”, e elas são vistas como não se adequando à imagem sob outros aspectos integrada que ele tem de si mesmo. Este tipo de informação com freqüência serve como uma janela para visualizar o interior dos conflitos e/ou dificuldades interpessoais do paciente, porém tal situação é diferente daquela vista na difusão da identidade, em que não há experiência de self integrada, central e dominante. Em contraste, quando exploramos áreas de contradição aparente nas comunicações dos pacientes com patologia significativa da identidade, podemos identificar múltiplos aspectos contraditórios do funcionamento e da experiência de self na ausência de um senso de self subjacente ou central. Estes pacientes estão bem conscientes de que a sua experiência de self é inconsistente, internamente contraditória e muitas vezes caótica. Na verdade, é comum que os pacientes com patologia da identidade clinicamente significativa, quando confrontados com áreas de inconsistência, queixem-se de não ter um senso de self autêntico, estável ou integrado, ou de uma confusão quanto a quais aspectos da sua experiência interna são “realmente eu”.

Fase III
O passo final na entrevista estrutural é obter qualquer outra informação adicional que ainda possa ser necessária para esclarecer a natureza da consolidação da identidade do paciente. Tipicamente, grande parte das informações

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necessárias para determinar o nível de organização da personalidade do paciente terá sido apresentada no curso da exploração da natureza das dificuldades e do funcionamento da personalidade do paciente. Por exemplo, no contexto da descrição dos problemas atuais com os empregados, um paciente fornecerá informações ao entrevistador a respeito das representações que o paciente tem dos outros em áreas de conflito. Da mesma forma, ao ouvir o paciente descrever suas dificuldades conjugais e sexuais crônicas, o entrevistador poderá obter informações a respeito da qualidade das relações objetais do paciente. Entretanto, para saber mais sobre a experiência interna do paciente e identificar formas mais sutis de patologia da identidade, bem como uma patologia narcisista mais integrada, será útil neste ponto da entrevista avaliar diretamente o grau de integração do senso do self do paciente e seu senso dos outros. O entrevistador pode introduzir esta fase da entrevista dizendo algo como: “Neste ponto eu gostaria de mudar um pouco, e ouvir mais sobre você como pessoa, a forma como você percebe a si mesmo, a forma como você sente que os outros percebem você, qualquer coisa que você ache que seria útil para que eu tenha uma percepção verdadeira de você como pessoa”. Esta declaração convoca o paciente à auto-reflexão e a apresentar uma visão integrada da sua experiência interna e do seu funcionamento externo. Em conseqüência, pacientes com patologia da identidade terão particular dificuldade em responder a esta linha de investigação. Quando o paciente tiver dificuldade, o entrevistador deve estimular o paciente, encorajando-o a ampliar e aprofundar sua descrição de si mesmo, por exemplo, assinalando que o paciente parece estar enfatizando as coisas em que ele é bom, mas existem áreas em que ele encontra mais dificuldade. Ou, talvez, assinalando que o paciente fez um bom trabalho ao descrever como os outros o vêem, mas disse pouco sobre como ele se sente por dentro a respeito de si mesmo. Tendo explorado o grau de integração do senso de self do paciente, o entrevistador pode, pela última vez, revisitar a experiência que o paciente tem das pessoas no seu mundo. Nesta fase da entrevista, focalizamos os relacionamentos mais íntimos do paciente, pois em pacientes com transtornos graves de personalidade – que carecem de uma imagem estável e integrada das pessoas na sua vida – os déficits no senso que o paciente tem dos outros são tipicamente mais pronunciados com as pessoas que são importantes para o paciente. Além disso, os pacientes narcisistas mais integrados que possuem um senso de self relativamente estável podem ser claramente identificados neste ponto da entrevista devido à ausência de sutileza e profundidade nas suas descrições dos outros, achados que são mais marcantes quando o paciente está descrevendo as pessoas com quem está mais intimamente envolvido. O entrevistador pode abrir esta fase da investigação dizendo algo do tipo: “Agora eu gostaria de pedir que você me conte alguma coisa sobre as pessoas que são mais importantes na sua vida atual. Você poderia me dizer alguma coisa sobre elas, de modo que, devido ao nosso tempo limitado aqui, eu possa

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formar uma impressão autêntica e viva delas?”. Se o paciente estiver encontrando dificuldade, o entrevistador pode incentivá-lo pedindo-lhe especificamente para identificar a pessoa de quem ele é mais íntimo, e então convidar o paciente a descrever a pessoa, como ele faria se estivesse escrevendo um parágrafo sobre ela numa história.

Patologia narcisista
É na exploração do grau de integração do senso que o paciente tem dos outros e do grau de patologia nas suas relações objetais que a patologia narcisista pode ser diagnosticada com mais facilidade. Isto se dá porque os pacientes com transtorno de personalidade narcisista podem apresentar dificuldades relacionadas à rigidez da personalidade no contexto de um senso de self relativamente estável, às vezes tornando difícil, nas fases iniciais da entrevista, distinguir um paciente com um transtorno de personalidade narcisista de um paciente com patologia leve de personalidade. No entanto, nesta fase final da entrevista, em que o paciente é convidado a descrever as pessoas próximas a ele, o paciente com patologia narcisista fornecerá descrições dos outros com chamativa falta de sutileza e profundidade, até um ponto bastante incoerente com seu nível aparentemente alto de funcionamento e senso estável de self. Este achado será tipicamente prenunciado no início da entrevista no contexto da exploração das relações objetais do paciente, as quais são explicitamente encaradas em termos de satisfação das necessidades na personalidade narcisista.

História passada
Depois de termos um quadro claro das dificuldades atuais, do funcionamento da personalidade e do nível de organização da personalidade do paciente, investigamos rapidamente a respeito do seu passado enquanto relacionado com suas dificuldades atuais. Aqui obtemos informações sobre a história passada do paciente e suas relações atuais e passadas com os pais e irmãos. Em pacientes com patologia leve de personalidade, as informações referentes ao passado do paciente surgem naturalmente a partir da exploração da sua personalidade atual. Neste contexto, a descrição que o paciente faz da sua história e da sua família de origem irá aprofundar a compreensão que o entrevistador tem do paciente e irá tipicamente possibilitar que o entrevistador desenvolva hipóteses preliminares a respeito da natureza e origens dos conflitos do paciente. Em contraste, no paciente com patologia da identidade, as informações sobre o passado em geral estão tão contaminadas pelas dificuldades de personalidade atuais do paciente que dificultam saber como utilizar as informações

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que o paciente fornece; as descrições que o paciente faz do seu passado são tão caóticas, confusas e internamente contraditórias quanto são suas descrições de sua vida atual. Como resultado, em pacientes com patologia grave de personalidade, a avaliação cuidadosa da vida atual, da consolidação da identidade e da qualidade das relações objetais do paciente fornece os dados necessários para a avaliação da patologia de personalidade, e é preferível explorar o passado somente em linhas gerais, sem tentar clarificar ou confrontar as caracterizações do paciente sobre suas experiências passadas.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE ASPECTOS DA ENTREVISTA ESTRUTURAL

A srta. P . era uma mulher miúda, de 32 anos, com o cabelo pelos ombros, de aparência agradável, embora um tanto sem graça, vestindo-se com roupas casuais e não usando maquiagem. Parecia mais nova do que a idade declarada. Ela estabeleceu um bom contato visual com o entrevistador e respondeu às suas perguntas de forma refletida. Em resposta à investigação inicial do terapeuta, a srta. P . explicou que durante os três meses anteriores vinha se sentindo “deprimida”. Ela não tinha uma boa explicação para isso. Uma amiga próxima tinha se beneficiado muito com a psicoterapia e a srta. P . explicou que estava curiosa em saber se ela também poderia ser ajudada. Na entrevista, o humor da srta. P . era reativo, e seu afeto estava cheio de raiva. Não havia sintomas neurovegetativos de depressão e nenhum funcionamento prejudicado como resultado do seu humor deprimido. Não havia história anterior de depressão. Quando o entrevistador perguntou à srta. P . o que havia mudado na vida dela, se é que havia, mais ou menos três meses antes, a srta. P . respondeu que seu noivo havia se mudado para a cidade em que ela vivia, e que eles estavam morando juntos. Acrescentou que não havia razão para que isso a tivesse deixado deprimida; ela estava feliz e confortável com o relacionamento com seu namorado. Depois que o terapeuta achou que já havia caracterizado bem os sintomas presentes da srta. P ., perguntou como seu humor deprimido havia afetado, se é que havia, o seu funcionamento na vida profissional e social. A srta. P . respondeu que era atriz, que vinha participando de testes e que, ultimamente, percebera que estava se sentindo excessivamente inibida neles. Ela explicou que até certo ponto isto sempre fora um problema, mas que recentemente estava tendo mais dificuldades do que o usual. Até aqui o entrevistador não tinha ouvido quase nada sobre a vida profissional da srta. P . Ele ficou um tanto surpreso ao saber que a srta. P . era atriz, e sua reação inicial foi pensar que ela buscava uma carreira para a qual parecia não ser muito adequada; ele teve dificuldade em ver esta jovem retraída e um tanto sem graça como alguém que pudesse vir a ser bem-sucedida como artista. O entrevistador perguntou à srta. P . se ela estava trabalhando e como se sustentava. A srta. P . respondeu que no momento estava desemprega-

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da. Ela havia participado de uma série na televisão durante os dois últimos anos, mas havia optado por não renovar seu contrato para perseguir um sonho de muito tempo, que era trabalhar no teatro. Era neste contexto que ela estava encontrando dificuldade para realizar os testes. Quando investigou mais a respeito da vida profissional da srta. P ., o entrevistador começou a perceber que ela era uma espécie de celebridade. Na verdade, ele havia assistido certa ocasião à série de televisão que ela descreveu, um programa popular inovador e de sucesso entre os espectadores adolescentes, e agora podia identificar a srta. P . como a jovem moderna que era a personagem central do programa. Quando o entrevistador tentou entender a sua resposta meio confusa à srta. P ., reconheceu que sua atitude refletia não apenas a forma como ela contou sua história – omitindo detalhes que teriam permitido que ele se apercebesse no começo da entrevista do nível das realizações profissionais dela –, mas também a sua apresentação um tanto inibida e pueril, que parecia incoerente com o status de estrela e também com o papel que ela representava de forma tão convincente na televisão. Neste ponto, a paciente explicou que o problema que estava tendo nas audições era de fato grande parte do motivo de ela ter decidido visitar o terapeuta; embora as pessoas para quem estivesse fazendo as audições estivessem familiarizadas com seu nome e seu trabalho, ela se via atuando como uma iniciante infantil nas suas audições. O terapeuta fez mais perguntas e verificou que a srta. P . não se sentia ansiosa por trabalhar em frente às câmeras ou para platéias ao vivo, porém sempre havia tido dificuldade com os testes. Ela percebia que seu problema havia ficado mais pronunciado há pouco, e acreditava que seu comportamento poderia minar a oportunidade de conseguir o papel que desejava. O entrevistador pediu detalhes (clarificação) sobre a experiência da srta. P . quando fazia os testes e as circunstâncias particulares que a deixavam ansiosa. Ela explicou que ficava muito mais ansiosa fazendo testes para trabalhar no teatro do que havia ficado para trabalhar na televisão. A televisão tinha sido um compromisso e os testes para trabalhos no teatro pareciam ser uma carga muito mais pesada. Além disso, ela estava consciente de que tinha muito mais dificuldade em apresentar-se para diretores do sexo masculino que ela admirava e que eram muito respeitados na indústria. O que mais lhe chamava atenção era o fato de os homens com quem se sentia mais desconfortável serem aqueles que ela sabia que a viam como talentosa e como alguém com que eles gostariam de trabalhar. Com esses homens, ela sentia como se estivesse “encolhendo” quando entrava no teste, justo quando ela mais precisava brilhar. Achava que no final acabava parecendo uma tola; era muito frustrante. Ela havia saído de seu último teste sentindo-se humilhada. O terapeuta continuou a investigar mais a respeito da vida romântica e social da srta. P .; ela descreveu um relacionamento de cinco anos com seu namorado atual. Eles tinham um relacionamento apoiador e agradável, embora a srta. P . achasse que ela e o namorado com freqüência pareciam mais irmãos do que amantes. Acrescentou que achava que

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os dois eram um tanto inibidos sexualmente. Quando o terapeuta questionou mais, o que surgiu foi que ela já tivera encontros mais apaixonados com outros homens a quem ela se sentia menos vinculada emocionalmente, mas encarava seu relacionamento sexual com o namorado como satisfatório. A srta. P . tinha muitos amigos trabalhando no teatro e outro grupo de amigos da universidade que agora viviam na mesma cidade que ela. Ela estava de modo geral contente com sua situação de vida; queria apenas conseguir relaxar e aproveitar mais as coisas, e, mais que tudo, sentir-se mais confortável e comportar-se de forma mais apropriada em seus testes. Nesse ponto, o terapeuta considerou que provavelmente a srta. P . apresentava uma rigidez de personalidade no contexto de uma patologia leve de personalidade e uma identidade relativamente bem consolidada. A impressão diagnóstica era coerente com a forma refletida e organizada com que ela apresentava a si mesma e as suas dificuldades, a aparente estabilidade e profundidade dos seus relacionamentos íntimos e sociais e sua capacidade de comprometer-se com uma carreira. Além disso, a reação pessoal do terapeuta a ela – de crescente respeito e admiração, juntamente com uma sensação de aprofundamento da compreensão da sua personalidade e dos seus conflitos – era coerente com uma patologia leve de personalidade. Ao mesmo tempo, o entrevistador surpreendeu-se com a aparente dissociação entre, por um lado, o sucesso profissional da srta. P . e a maneira como ela se comportava e se sentia quando representava e, por outro lado, a forma como ela se sentia e atuava em testes e até certo ponto havia atuado também na entrevista. O entrevistador queria avaliar se essa incoerência refletia conflitos em torno do exibicionismo e competição cindidos de um self dominante, ou se as dificuldades da srta. P . eram manifestações de patologia leve da identidade. O entrevistador compartilhou com ela sua dificuldade de unir o fato de ela ficar tão confortável apresentando-se à frente de um teatro cheio, mesmo sozinha no palco, com o desconforto e inibição que ela sentia ao fazer um teste diante de um grupo pequeno. A srta. P . concordou que isto era desconcertante, e contou ao terapeuta que esta era uma coisa que ela havia tentado muito entender, mas fora em vão. Além do mais, ela havia trabalhado com seu agente e seu empresário, sem sucesso, para se sentir mais autoconfiante nas suas audições. No que se refere aos desencadeantes específicos do seu comportamento infantil, a única coisa que conseguiu identificar foi a conexão entre sua ansiedade e o teste diante de um homem poderoso a quem ela admirava. Acrescentou que provavelmente era “algum tipo de coisa com o pai”. Para aprofundar mais a compreensão da srta. P . sobre seus conflitos e sua visão de si mesma, o entrevistador pediu que ela se descrevesse. A paciente respondeu que pensava em si como uma pessoa prática, com bons valores, e disse que era bondosa e conscienciosa. Quando mais

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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jovem, tivera sérios problemas com a auto-estima e com freqüência se colocava em segundo plano em relação aos seus amigos mais extrovertidos. Embora não fosse mais tímida, a srta. P . sentia que mesmo agora sua visão de si mesma não estava de acordo com as suas conquistas. Quando questionada sobre o que queria dizer com isso, explicou que, embora entendesse que tinha uma carreira de sucesso e que seu nome era muito conhecido, ela não se sentia realizada. Além disso, ainda tinha uma tendência a se ver à sombra dos outros; somente quando estava representando é que ela se via como merecedora de atenção especial. O terapeuta perguntou à srta. P . se ela se via como uma pessoa competitiva. Ela respondeu que não, embora estivesse consciente de que os outros muitas vezes se sentiam competitivos com ela, e recentemente ela tivesse começado a perceber que talvez fosse mais competitiva do que gostaria de reconhecer. O terapeuta percebeu que já tinha um entendimento claro das queixas da srta. P ., de sua personalidade e da organização de sua personalidade. Ela apresentava sentimentos de depressão na ausência de doença afetiva, possivelmente atendendo aos critérios de uma reação de ajustamento. Os estressores recentes incluíam deixar a televisão para ir em busca da sua ambição de trabalhar no palco e ir morar com o namorado. Ela não preenchia os critérios para um transtorno de personalidade do DSM-IVTR. Suas queixas presentes refletiam rigidez da personalidade organizada em torno de uma auto-exposição defensiva em que ela se sentia e agia como uma menina auto-desaprovadora. Ela apresentava problemas com a auto-estima e conflitos em torno do exibicionismo e da competição incluídos num nível neurótico de organização da personalidade.

Encerrando a avaliação dos problemas atuais, do funcionamento da personalidade e do nível de organização da personalidade
Quando estiver encerrada a avaliação dos problemas atuais, do funcionamento da personalidade e do nível de organização da personalidade, atingimos um galho na árvore de decisão diagnóstica (Figura 9.1). Se o paciente possui uma identidade relativamente bem consolidada, o passo seguinte no processo de avaliação será avaliar a gravidade da rigidez de sua personalidade. Na patologia leve de personalidade, é a gravidade da rigidez da personalidade, junto com a motivação do paciente e as expectativas quanto ao tratamento, que serão importantes para guiar o planejamento do tratamento. Se o paciente apresenta uma patologia significativa da identidade, o próximo passo será avaliar o funcionamento ético do paciente e até que ponto a agressão patológica se infiltra no funcionamento da personalidade. Para a discussão da avaliação do paciente com patologia grave de personalidade, remetemos o leitor a Clarkin, Yeomans e Kernberg (2006).

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Caligor, Kernberg & Clarkin

Devemos observar aqui que, antes de encerrar a fase de avaliação da consulta, será útil perguntar ao paciente se existem coisas que foram deixadas de fora ou pouco abordadas na entrevista e que são importantes que o entrevistador saiba a respeito ele.

Avaliação da gravidade da rigidez da personalidade
Após ter sido feito o diagnóstico de patologia leve de personalidade, o próximo passo será avaliar a gravidade da rigidez da personalidade do paciente. A gravidade da rigidez da personalidade pode ser conceitualizada através de três dimensões, até certo ponto sobrepostas (Quadro 9.3). 1. Grau de rigidez: numa amplitude que varia desde relativamente flexível, no extremo menos grave do espectro, até altamente inflexível no outro. 2. Grau em que a rigidez é mal-adaptativa: numa amplitude que varia desde traços de personalidade levemente mal-adaptativos ou levemente inapropriados, num extremo do espectro, até traços de personalidade altamente mal-adaptativos e altamente inapropriados no outro. 3. Grau em que a rigidez afeta globalmente o funcionamento da personalidade: numa amplitude que varia desde manifestações de rigidez da personalidade relativamente focais que afetam de forma adversa principalmente uma área de funcionamento, no extremo menos grave do espectro, até rigidez global da personalidade em que os traços de personalidade mal-adaptativos afetam adversamente muitas ou até mesmo todas as áreas de funcionamento. Quando a rigidez da personalidade é altamente inflexível, o paciente relatará que é incapaz de anular ou alterar seus padrões de comportamento

Quadro 9.3
Avaliação da gravidade da rigidez da personalidade
O quanto são rígidos os traços de personalidade mal-adaptativos do paciente? (Relativamente flexíveis – Altamente inflexíveis) O quanto são extremos os traços de personalidade mal-adaptativos do paciente? (Levemente mal-adaptativos ou perceptíveis – Altamente mal-adaptativos e inapropriados) O quanto são globais os traços mal-adaptaivos do paciente? (Relativamente focais, afetando uma área importante de funcionamento – Infiltrando-se em todas as áreas de funcionamento)

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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mal-adaptativos, mesmo quando está consciente deles e se esforça para mudálos. Assim, por exemplo, a srta. P , a atriz descrita na seção anterior, não conseguia mudar a forma como se sentia por dentro e como se comportava interpessoalmente nas suas audições, não importando o quanto tentasse e não importando quantas vezes ela demonstrasse a si mesma que sua atitude infantil era desnecessária. Em contraste, se a rigidez da sua personalidade fosse menos inflexível, ela teria conseguido modificar seu comportamento nas audições, talvez praticando como ser mais assertiva ou seguindo os conselhos dos amigos. Mesmo que ainda se sentisse como uma criança pequena internamente, se os seus traços de personalidade fossem menos rígidos, ela teria conseguido modificar seu comportamento para que ele fosse mais apropriado. Quando a rigidez da personalidade é altamente mal-adaptativa, os padrões de comportamento que o paciente não consegue mudar são muito inadequados e interferem no funcionamento, pelo menos em determinados contextos. A srta. P . apresentava traços de personalidade que eram apenas um pouco mal-adaptativos; embora seu comportamento fosse inapropriado, era improvável que isso afastasse totalmente os diretores e produtores com quem ela se sentia desconfortável. Em contraste, se a atriz precisasse compulsivamente manter o controle nas situações que a deixavam ansiosa, e em resposta ao estresse do teste dissesse a todos o que fazer, criticando e rejeitando a direção dada por aqueles que o estavam coordenando, seu comportamento seria altamente mal-adaptativo – socialmente muito mais inapropriado do que a representação infantil da srta. P , e muito mais provável de garantir que ela não conseguisse os papéis desejados. Por fim, consideramos o grau em que a rigidez da personalidade é global, afetando a personalidade de forma adversa em muitas ou na maioria das áreas de funcionamento, versus uma rigidez da personalidade mais focal, levando a comportamentos que são mal-adaptativos em apenas uma ou poucas áreas de funcionamento. Voltando à srta. P . como o caso em questão, até aqui parece que a sua propensão a assumir uma auto-representação infantil tornou-se um problema significativo, sobretudo no contexto dos testes. Embora ela tivesse claramente uma tendência a retrair-se e a se comportar e sentir-se “infantil” como parte do seu estilo interpessoal, parecia que em muitos contextos o seu comportamento não era tão inapropriado, nem suficientemente significativo para lhe causar angústia.

Avaliação dos tipos de personalidade e patologias leves de personalidade
Após avaliar a organização da personalidade, fazer um diagnóstico de patologia leve de personalidade e concluir a avaliação da gravidade da rigidez

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Caligor, Kernberg & Clarkin

da personalidade, o clínico pode avaliar se o paciente apresenta um dos transtornos leves de personalidade comumente encontrados, ou se apresenta um quadro misto. Esta avaliação é feita com base nos traços de personalidade do paciente, complementada pela resposta do clínico ao paciente na contratransferência e pela sua avaliação dos conflitos centrais do paciente. Conforme descrito no Capítulo 2, alguns pacientes diagnosticados com patologia leve de personalidade apresentam um dos “transtornos neuróticos de personalidade” descritos na literatura psicanalítica. As personalidades obsessivo-compulsiva, histérica e depressiva masoquista ou depressiva são as mais comumente descritas (Kernberg, 1984; PDM Task Force, 2006). (Os transtornos de personalidade obsessivo-compulsiva e depressiva também estão incluídos no DSM-IV-TR). Outros pacientes com patologia leve de personalidade preenchem os critérios para os transtornos de personalidade histriônica, dependente ou evitativa do DSM-IV-TR. Enquanto muitos pacientes que preenchem os critérios do DSM-IV-TR para estes transtornos de personalidade têm uma patologia de personalidade mais grave, um subgrupo pequeno e relativamente saudável de pacientes nestes grupos de diagnóstico tem uma patologia leve de personalidade. Os pacientes com patologias leves de personalidade que atendem aos critérios do DSM-IV-TR para transtorno de personalidade histriônico, dependente ou evitativo tipicamente apresentam patologia leve de identidade, que se manifesta como um certo grau de superficialidade ou leve instabilidade no senso do self e/ou dos outros no contexto de uma capacidade para formar relacionamentos mutuamente dependentes. Estruturalmente, estes pacientes são mais bem descritos como tendo uma organização da personalidade que se situa na área de transição entre os níveis borderline e neurótico de Kernberg. O Quadro 9.4 apresenta um resumo dos transtornos leves de personalidade. Para uma discussão abrangente das características descritiva, psicodinâmica e clínica dos transtornos leves de personalidade, remetemos o leitor ao livro de Nancy McWilliams, Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (1994) e ao Psychodinamic Diagnostic Manual, publicado por Alliance of Psychoanalytic Organizations (PDM Task Force, 2006).

PLANEJAMENTO DIFERENCIAL DO TRATAMENTO
A primeira metade da consulta está organizada em torno da obtenção das informações necessárias para fazer um diagnóstico pelo DSM-IV-TR e um diagnóstico estrutural. A segunda metade da consulta envolve: 1. compartilhar a impressão diagnóstica com o paciente; 2. determinar os objetivos do tratamento;

Quadro 9.4
→ Extrovertido Obsessivocompulsivo Depressivo
Consolidada Consolidada em grande parte Ansioso Emocional Impressionista Variável Sombrio Sério Pensativo, minucioso Buscando amor Insinuante Sensível a perdas Submisso Pegajoso Perfeccionista Auto-crítico Incompetente Carente Consolidada

Características centrais dos transtornos de personalidade comumente diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade

Introvertido ← Dependente Histérico Histriônico
Consolidada em grande parte Hiperemocional Superficial Superficial

Evitativo
Consolidada Emocionalmente contido Foco nos detalhes Controlador e/ou sádico Julgador Perfeccionista Moralmente superior

Identidade

Consolidada em grande parte

Tom afetivo

Temeroso Depressivo

Estilo cognitivo

Hipervigilante

Estilo interpessoal

Tímido Hipersensível a desfeitas e/ou críticas

Busca de atenção Demanda de Sedutor atenção Agressivamente sedutor Infantil e inadequado, restrito a contextos sexualmente significativos Infantil Grandioso Erotizado

Atitude em relação ao self

Inferior Indesejável

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

Sintomas comuns

Ansiedade social Ansiedade, Isolamento social ruminações Escárnio imagina- ansiosos do por parte dos outros

Depressão, culpa, Medo de abandono Inibições sexuais ruminações Tristeza e medo quando terminam as relações

Promiscuidade sexual Labilidade afetiva Acessos de humor (Continua)

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Quadro 9.4
→ Extrovertido Obsessivocompulsivo Depressivo
Intolerância da agressão, que é voltada contra o self; conflitos em torno de ser cuidado como defesa contra conflitos edípicos Conflitos em torno da dependência e confiança, com uso defensivo da idealização de outros significativos poderosos e desvalorização do self

Características centrais dos transtornos de personalidade comumente diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade (continuação)

Caligor, Kernberg & Clarkin

Introvertido ← Dependente Histérico
Conflitos edípicos em torno da sexualidade e dependência

Evitativo
Formações de compromisso em torno da agressão e dependência edípica com retirada defensiva para buscar o controle sobre o self e os outros

Histriônico
Conflitos em torno da dependência, com uso defensivo da sexualidade para gratificar as necessidades dependentes e agressivas

Dinâmica central

Conflitos em torno da dependência com projeção de auto-crítica agressiva e desejo de desvalorizar objetos vulneráveis

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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3. examinar as opções de tratamento disponíveis e seus respectivos benefícios; 4. ajudar o paciente a fazer uma escolha informada com respeito ao tipo de tratamento(s) a seguir.

Compartilhar a impressão diagnóstica
A segunda metade da consulta começa com o entrevistador compartilhando sua impressão diagnóstica com o paciente. É importante que o terapeuta examine tanto os sintomas e transtornos do Eixo I como as patologias de personalidade. A descrição que o terapeuta faz das dificuldades do paciente e a discussão das questões diagnósticas devem ser o mais claras e específicas possível, e o terapeuta deve evitar a utilização de termos técnicos ou jargão. Nossa recomendação é que, ao discutir os aspectos diagnósticos, o terapeuta primeiro apresente um resumo dos sintomas e traços mal-adaptativos do paciente, investigando com o paciente se a formulação parece precisa e se existe algo que o paciente gostaria de acrescentar ou modificar. Em contraste com transtornos como a depressão maior ou o transtorno do pânico, para os quais existem critérios diagnósticos claros aos quais o médico pode se reportar, quando se trata de discutir a patologia de personalidade com o paciente, o médico tem que se apoiar mais na sua própria descrição e conceitualização dessa patologia. Quando o médico está discutindo a rigidez leve de personalidade com um paciente, em geral não é necessário identificar um tipo específico de personalidade ou utilizar o termo “transtorno de personalidade”, o que pode confundir ou ofender os pacientes. Em vez disso, recomendamos que o médico explique o constructo de rigidez da personalidade e como ela se relaciona com os problemas presentes e traços de personalidade mal-adaptativos do paciente. Para os pacientes que apresentam patologia grave de personalidade, a discussão será organizada em torno do constructo da identidade, ajudando o paciente a conceitualizar seus problemas a partir da perspectiva de que tem um senso de self incompletamente consolidado e instável.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE COMO COMPARTILHAR A IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA

Como exemplo de como um terapeuta poderia encaminhar o compartilhamento da sua impressão diagnóstica, voltemos à atriz entrevistada antes neste capítulo, a srta. P . Após entrevistar a paciente, o médico poderia dizer algo do tipo: “Para mim soa como se você estivesse descrevendo dois problemas, que podem ou não estar relacionados. Primeiro, você está se sentindo um tanto deprimida, mais ainda do que está acostumada a se sentir, e não está claro o que está desencadeando a mudança no seu

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Caligor, Kernberg & Clarkin
humor. Eu não acho que você tenha uma depressão ‘clínica’, que necessariamente requeira tratamento específico. Isto mais parece algum tipo de reação de ajustamento, talvez em resposta a tentar perseguir seu sonho de atuar no palco. As suas dificuldades atuais também podem ter a ver com o fato de ter ido morar com seu namorado. Sei que você está feliz por estar vivendo com ele e que as coisas estão indo bem. Mesmo assim, é possível que, fora da sua consciência, exista alguma coisa quanto a dar esse passo, quanto ao que significa para você estar indo morar com ele, que esteja perturbando você. Até aqui, o que eu estou dizendo faz sentido para você?”. Se a paciente indica que está acompanhando o que o terapeuta está dizendo e que parece plausível para ela, ele pode continuar dizendo algo como: “Você descreveu um segundo problema, que parece ser mais crônico do que o humor depressivo, tendo a ver com o modo como você se vê e como você se apresenta em certas circunstâncias. Eu suspeito que este problema esteja ligado ao declínio recente do seu humor, embora possa não ser. Na minha maneira de ver, embora você entenda que é uma artista de sucesso e madura, quando entra em um teste, você tende a sentir-se como uma menininha. Estes sentimentos são aparentemente mais agudos quando você está fazendo um teste para o teatro, mais do que para a televisão, e em especial quando o teste é diante de homens que você admira e que também a admiram. Além do mais, esta dificuldade parece fazer parte de um padrão mais geral em que você mantém uma imagem infantil de si mesma. Embora isto não pareça causar problemas na maioria dos contextos, suspeito que você fique ansiosa porque esta tendência pode se tornar mais pronunciada.” Aqui, o terapeuta poderia fazer uma pausa para ver se a paciente está “com” ele. Se parecer que a paciente está acompanhando e concordando, ele pode continuar a compartilhar o que pensa sobre esta dificuldade: “Eu penso no tipo de problemas que você está tendo nos seus testes em termos do que podemos chamar de ‘rigidez’ em sua personalidade. Por rigidez eu quero dizer que você não consegue ajustar seu comportamento da forma que gostaria e que faria sentido. Ao contrário, você continua a fazer a mesma coisa repetidamente, apesar dos seus melhores esforços para comportar-se de maneira diferente. Tipicamente, uma rigidez da personalidade deste tipo é impulsionada por forças psicológicas que estão fora da consciência. Isto quer dizer que, por razões das quais não está consciente, você é automática e involuntariamente levada a sentir e, até certo ponto, a agir como uma criança quando está fazendo um teste. Você é levada a fazer isso, mesmo entendendo que este comportamento não é apropriado, e mesmo que você preferisse, conscientemente, comportarse de forma diferente.”

Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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Determinação dos objetivos do tratamento
Muitos pacientes têm objetivos de tratamento específicos e relativamente limitados, apesar das suas descrições de amplas áreas de dificuldade durante a avaliação. Por exemplo, poderíamos ver um paciente com ataques de pânico, no contexto de rigidez grave e altamente mal-adaptativa da personalidade, que deseja tratamento apenas para seus ataques de pânico; ou poderíamos ver um paciente com rigidez global e grave da personalidade, afetando múltiplas áreas de funcionamento, mas cujo objetivo de tratamento seja lidar de forma mais eficiente com as pessoas a quem ele se reporta no trabalho. Ao contrário, muitos pacientes possuem expectativas aparentemente infinitas e altamente irrealistas do que pode ser alcançado na psicoterapia. Por exemplo, poderíamos ver uma paciente que é globalmente inibida e contraproducente ao ponto de interferir no seu funcionamento profissional, amoroso e social, e que vem para a terapia esperando tornar-se extrovertida e assertiva em todas as suas interações, “como a minha mãe”. Assim, é responsabilidade do terapeuta ajudar o paciente a determinar exatamente para quê ele está procurando tratamento – isto é, o que ele espera ver melhorado na época em que encerar o tratamento. Além do mais, o terapeuta não deve concordar com objetivos de tratamento que sejam simplesmente irrealistas, como, por exemplo, no caso da paciente que gostaria de mudar sua personalidade e ficar mais parecida com sua mãe. Ao selecionar os objetivos do tratamento, é importante que o terapeuta ajude o paciente a decidir quais são seus objetivos pessoais – que aspectos da sua situação são suficientemente perturbadores para que se justifique o tratamento. Antes de estabelecer os objetivos do tratamento, o terapeuta deve ocupar algum tempo esclarecendo em detalhes o impacto da rigidez da personalidade no funcionamento do paciente. Quando existirem áreas de disfunção aparentemente significativas com as quais o paciente não está manifestamente incomodado, o médico deve chamar a atenção do paciente para isso e explorar as implicações da posição que o paciente está assumindo ao não incluir nos objetivos do tratamento as áreas particularmente significativas de funcionamento mal-adaptativo.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE DETERMINAÇÃO DOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Como exemplo do amplo leque de objetivos de tratamento que um determinado paciente pode ter, retornemos à srta. P . Primeiro, conforme descrevemos, o terapeuta ajudou a srta. P . a formular a natureza das suas dificuldades. A seguir, ele a ajudou a clarificar, entre as áreas de dificuldade descritas, quais as que a fizeram procurar tratamento. Por exemplo, é possível que alguém como a srta. P . apresentasse preocupa-

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Caligor, Kernberg & Clarkin
ções predominantes com seu humor deprimido. Como alternativa, o terapeuta poderia tentar saber se ela teria interesse no tratamento devido a inibições sexuais. No caso da srta. P , o médico conseguiu determinar um objetivo de tratamento claro e relativamente específico. O objetivo da srta. P . era modificar sua necessidade de sentir-se e comportar-se como uma menininha em situações em que este comportamento era mais pronunciado e mais mal-adaptativo, principalmente nos testes, mas também no seu relacionamento com o noivo.

Discussão das opções de tratamento
A natureza dos objetivos do paciente determina as opções de tratamento. É função do terapeuta facilitar ao paciente a tomada de decisão informada e autônoma, guiada pelo conhecimento e recomendações do terapeuta, mas, em última análise, determinada pelas necessidades e desejos do paciente, conforme refletido nos seus objetivos pessoais e nível de motivação para o tratamento. O passo seguinte do terapeuta é examinar as possíveis opções de tratamento, junto aos benefícios potenciais, custos e riscos de cada abordagem de tratamento. Por exemplo, para um paciente com rigidez de personalidade, um tratamento rápido, de apoio ou cognitivo-comportamental será menos intensivo em relação ao tempo, menos caro e talvez menos estressante do que a PDPLP , mas necessariamente terá objetivos menos ambiciosos. Os elementos envolvidos na tomada de decisão informada para a psicoterapia estão descritos no Quadro 9.5. Para pacientes com patologia leve de personalidade que apresentam queixas relacionadas à rigidez da personalidade, as opções de tratamento incluem: 1. 2. 3. 4. 5. 6. psicoterapia de curta duração, focal, psicodinâmica; psicoterapia de apoio; terapia comportamental; tratamento cognitivo-comportamental; PDPLP; psicanálise.

Se o objetivo do paciente for modificar uma rigidez de personalidade relativamente flexível que é especialmente perturbadora ou mal-adaptativa em áreas focais de funcionamento, dependendo da queixa específica do paciente, um tratamento focal, suportivo, comportamental ou cognitivo-comportamental poderá ser suficiente. Quando a rigidez da personalidade for mais inflexível, os tratamentos menos intensivos serão provavelmente menos efetivos, e acreditamos que a PDPLP se torne a opção mais claramente indicada. Além disso, quando os traços de personalidade tornam-se progressivamente

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Quadro 9.5
Consentimento informado para terapia dinâmica
O objetivo do processo de consentimento informado é facilitar a tomada de decisão autônoma. O consentimento informado implica: • Discussão do diagnóstico do paciente e uma formulação das dificuldades do paciente • Discussão do curso, etiologia e sintomas associados às queixas presentes do paciente • Discussão do resultado esperado se o paciente não seguir o tratamento • Discussão da PDPLP e dos riscos e benefícios associados à PDPLP, incluindo a duração esperada do tratamento e possíveis efeitos colaterais (por exemplo, aumento temporário na ansiedade ou outros sintomas) • Discussão dos tratamentos alternativos significativos com seus riscos e benefícios concomitantes

mal-adaptativos, existe uma crescente razão e motivação para o tratamento intensivo. Nos casos para os quais está indicada a PDPLP , quanto mais focal for a área em que os traços de personalidade são mal-adaptativos e afetam negativamente o funcionamento, mais provavelmente a PDPLP terá sucesso. Quando a rigidez da personalidade se torna mais global e causa grave prejuízo em muitas ou todas as áreas de funcionamento, o terapeuta pode considerar a recomendação de psicanálise. Ou, se um paciente que apresenta rigidez global e relativamente grave de personalidade for capaz de escolher um objetivo específico, a PDPLP será uma recomendação sensata de tratamento. É papel do terapeuta compartilhar honestamente com o paciente a sua avaliação de que tratamentos irão se direcionar para quais aspectos da patologia do paciente, bem como os custos, em termos de tempo, dinheiro e efeitos colaterais potenciais das opções de tratamento disponíveis. Ao recomendar a PDPLP ,o terapeuta deve descrever os benefícios potenciais, bem como os custos e riscos potenciais do tratamento, junto a informações sobre o curso esperado que terá a rigidez da personalidade do paciente sem o tratamento. Para descrever a PDPLP , o terapeuta pode dizer algo como:
“A PDPLP é um tratamento concebido para nos ajudar a saber mais a respeito dos aspectos da sua experiência interna que estão subjacentes aos problemas que trouxeram você ao tratamento. Algumas das ansiedades e preocupações que influenciam seu comportamento podem ser conscientes, enquanto outras estão provavelmente fora da sua percepção consciente. O tratamento implica você falar aberta e honestamente sobre o que está na sua mente enquanto você está nas sessões, pois esta

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é a forma mais eficiente que conhecemos de saber mais sobre a sua vida interior. Meu papel é ajudá-lo a identificar os padrões de pensamento, comportamento e fantasias que estão subjacentes às suas dificuldades. A idéia geral é que quando você entender melhor os temores e ansiedades dentro de você que estão direcionando seu comportamento, você será capaz de lidar com eles de uma forma mais flexível e adaptativa.”

Além disso, o terapeuta deve explicar que a PDPLP é um tratamento de duas sessões semanais que tem tipicamente a duração de um a quatro anos. Há poucos riscos sérios associados ao tratamento, embora o tratamento possa provocar sentimentos intensos e o paciente possa experienciar ansiedade aumentada ou outros sintomas como “efeitos colaterais” transitórios em vários momentos durante o tratamento. O paciente deve entender que, embora o terapeuta recomende a PDPLP , existem outras opções de tratamento, cada um com seu perfil de motivos e de risco/benefício.

Avaliação estruturada
Num contexto clínico, recomendamos a entrevista clínica que descrevemos neste capítulo. Contudo, um contexto de pesquisa requer uma abordagem mais estruturada, para assegurar que os pacientes sejam avaliados de maneira uniforme e que as avaliações diagnósticas sejam confiáveis entre os diferentes avaliadores e diferentes ambientes. Para atender a estas demandas e facilitar a avaliação da organização da personalidade em testes de pesquisa clínica, desenvolvemos a Entrevista Estruturada para a Organização da Personalidade (Structured Interview for Personality Organization – STIPO), que está disponível, em inglês, no site www.borderlinedisorders.com. O formato semi-estruturado de entrevista da STIPO apresenta uma forma padronizada de reunir informações sobre a organização da personalidade e pontuá-la objetivamente. Embora a STIPO tenha sido desenvolvida com propósito de pesquisa, descobrimos que também pode servir como um instrumento educacional muito útil. Para o clínico que é relativamente novo em avaliação estrutural e entrevista psicodinâmica, a STIPO oferece uma série de perguntas específicas e provas de seguimento que podem ser utilizadas para avaliar as dimensões da personalidade que são relevantes para avaliar o nível de organização da personalidade. Outros autores estudaram a avaliação sistemática de pacientes que apresentam patologia de personalidade. A entrevista das relações objetais de Piper (ver Piper e Duncan, 1999) foi usada para avaliar pacientes, e descobriu-se que pode prognosticar respostas a diferentes formas de psicoterapia breve. Westen e Schedler (1999a, 1999b) desenvolveram o Procedimento de Avalia-

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ção Schedler-Westen (Schedler-Westen Assessment Procedure – SWAP), um instrumento que utiliza a metodologia ‘Q-sort’ para avaliar com confiabilidade a personalidade e a patologia de personalidade. O SWAP é pontuado com base nas descrições que os pacientes fazem de si mesmos e dos outros, captadas em narrativas interpessoais nas entrevistas clínicas ou nas sessões de terapia.

LEITURAS SUGERIDAS
Abraham K: Contributions to the theory of the anal character (1921), in Selected Papers of Karl Abraham, MD. London, Hogarth Press, 1942, pp 370-392 American Psychiatric Association: Resource Document on Principles of Informed Consent in Psychiatry. J Am Acad Psychiatry Law 25:121-125, 1997 Beahrs JO, Gutheil TG: Informed consent in psychotherapy. Am J Psychiatry 158:4-10, 2001 Easser BR, Lesser S: Hysterical personality: a re-evaluation. Psychoanal Q 34:390-405, 1965 Kernberg OF: The structural interview, in Severe Personality Disorders. New Haven, CT, Yale University Press, 1984, pp 27-51 Kernberg OF: Hysterical and histrionic personality disorders, in Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992, pp 52-66 Laughlin HP: The Neuroses. New York, Appleton-Century Crofts, 1967 MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, Part I: developing a clinically and empirically valid assessment method. Am J Psychiatry 156:258-272, 1999 Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, Part II: toward an empirically based and clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry, 156:273-285, 1999

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Capítulo 10
As fases do tratamento

ma psicoterapia dinâmica pode ser pensada como tendo uma fase de abertura, uma fase intermediária e uma fase de término. Embora estas três fases não sejam rigidamente demarcadas e fluam gradualmente de uma até a seguinte, existem características de cada uma que podem ser descritas e utilizadas para conceitualizar o curso do tratamento. Neste capítulo discutiremos as três fases da psicoterapia dinâmica do transtorno leve de personalidade (PDPLP) e os aspectos clínicos que comumente surgem em cada uma das fases do tratamento.

U

A FASE DE ABERTURA DA PDPLP
A fase de abertura da PDPLP pode ter a duração de vários meses até um ano, dependendo da afinidade do paciente com o trabalho num tratamento exploratório e da habilidade do terapeuta. As tarefas iniciais da fase de abertura são explorar as resistências iniciais à comunicação livre e aberta, solidificar a aliança de tratamento, explorar as resistências de caráter iniciais e identificar as relações objetais defensivas dominantes. Ao final da fase de abertura, os conflitos centrais e as relações objetais associadas terão sido identificados. Como resultado do trabalho da fase de abertura, o paciente alcança um entendimento mais profundo dos processos mentais dinâmicos inconscientes, juntamente com uma capacidade crescente de auto-observação em áreas de conflito.

Exploração das resistências iniciais à comunicação livre e aberta
Cada paciente vai responder de forma diferente e característica à solicitação de comunicar-se aberta e livremente com o terapeuta. Alguns têm uma

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dificuldade especial em vir para a sessão sem uma agenda preparada; outros encontram dificuldade em saber sobre o que falar em resposta à solicitação não-estruturada de “dizer o que vem à mente”; e alguns acham particularmente difícil tolerar os silêncios. O terapeuta da PDPLP prestará cuidadosa atenção à forma como o paciente responde à natureza de forma íntima e relativa não-estruturada do setting do tratamento. As intervenções iniciais vão se deter na clarificação e exploração das ansiedades estimuladas pela fase de abertura do tratamento, com particular atenção à análise da resistência, enfocando tanto a resistência à comunicação livre e aberta, quanto as resistências de caráter. A exploração das resistências conscientes e inconscientes do paciente à comunicação aberta possibilitará que o terapeuta identifique e descreva as relações objetais que estão sendo encenadas no tratamento.

ILUSTRAÇÕES CLÍNICAS DE EXPLORAÇÃO DAS RESISTÊNCIAS INICIAIS À COMUNICAÇÃO LIVRE E ABERTA
Como exemplo de resistência inicial à comunicação livre e aberta, considere o paciente que, nas sessões iniciais do tratamento, de maneira rotineira entrava no consultório do terapeuta, sentava-se e imediatamente começava a falar de forma muito detalhada sobre o seu dia. Seu tom era muito sério, e ele continuava a falar quase que sem interrupção durante toda sua hora. Nas sessões de abertura do tratamento, o terapeuta esperou para ver se o paciente relaxava. Quando o comportamento do paciente continuou sem mudanças, decidiu intervir. O terapeuta interrompeu o paciente para dizer que estava tendo a impressão de que ele estava um tanto ansioso nas suas sessões e parecia que o modo como lidava com esta ansiedade era vir para a sessão e relatar sistematicamente os acontecimentos recentes, deixando pouco tempo para a reflexão. A resposta inicial do paciente ao terapeuta foi de que ele estava tentando dar ao terapeuta a maior quantidade de informações possível, de uma maneira clara e detalhada. Depois disso, perguntou: não era aquilo que o terapeuta desejava? Parecia claro que o paciente se sentira criticado. De fato, com a discussão posterior, o que apareceu foi que ele havia pré-selecionado cuidadosamente o material a ser discutido em cada sessão, como que ensaiando de maneira antecipada o que iria dizer. Quando o terapeuta ajudou o paciente a explorar sua motivação para fazer isto, o que emergiu foi que seu comportamento era motivado por uma preocupação de que se não preenchesse o tempo com informações, o terapeuta ficaria desgostoso ou crítico com ele, ou acharia que o ele não estava trabalhando duro o suficiente ou que não “estava fazendo certo”. A exploração dessas ansiedades possibilitou que o terapeuta descrevesse uma relação objetal de um self infantil, temeroso de ser criticado ou manifestamente desejoso de agradar, em relação com um genitor rígido, exigente e crítico, uma relação objetal que estava sendo encenada nas sessões. Tornar explícita esta relação objetal auxiliou o paciente a relaxar e a comunicar-se de maneira um pouco mais espontânea e confortável com o

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terapeuta. Ao mesmo tempo, a exploração desta transferência inicial serviu como uma porta de entrada para a exploração dos conflitos do paciente em relação a figuras de autoridade. Outra paciente que tinha dificuldade de se comunicar sem impedimentos queixou-se de que achava “impossível” saber o que dizer na sessão. Os silêncios que se seguiam estavam repletos de ansiedade para ela. Depois de algum tempo, o terapeuta sugeriu que talvez ela desejasse que o terapeuta fosse mais ativo e lhe dissesse sobre o que falar, como uma forma de diminuir sua ansiedade, e que se fosse assim, ela deveria estar se perguntando por que o terapeuta não estava fazendo nada para ajudá-la quando isto seria relativamente fácil. A paciente concordou que, de fato, estes eram os pensamentos que ela vinha tendo. Quando estas resistências iniciais foram mais exploradas, ficou claro que o setting não-estruturado do tratamento, juntamente com o ato de buscar ajuda, haviam ativado uma relação objetal de um self infantil carente em relação a uma figura materna distante e egoísta. Como no exemplo anterior, quando esta relação objetal, agora ativada na transferência, foi identificada e explorada, a paciente se sentiu menos paralisada na sessão e foi capaz de associar e comunicar-se de forma mais livre. Neste processo, terapeuta e paciente começaram a vincular esta relação objetal a dificuldades recorrentes que a paciente enfrentava na sua vida íntima.

Solidificação da aliança terapêutica
Os pacientes com patologia leve de personalidade trazem para o tratamento uma capacidade bem desenvolvida de formar uma aliança terapêutica com um profissional interessado e prestativo11 (Bender, 2005; Gibbons et al., 2003; Piper et al., 1991). Assim, em PDPLP , a aliança de tratamento é tipicamente estabelecida com facilidade e de forma natural nos contatos iniciais entre terapeuta e paciente. Além do mais, a análise das resistências iniciais à comunicação livre e aberta irá fortalecer o desenvolvimento da aliança à medida que o paciente se unir ao terapeuta para explorar as respostas iniciais do paciente ao setting do tratamento. Existe, contudo, um grupo de pacientes com patologias leves de personalidade que possui um certo grau de dificuldade em solidificar uma aliança de tratamento. Para esses pacientes, o setting do tratamento ativa de manei-

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Isto contrasta muito com a situação encontrada em pacientes com patologias mais graves de personalidade, em que a aliança inicial de tratamento é tipicamente instável e muitas vezes construída sobre a idealização do terapeuta.

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ra rápida e de forma relativamente intensa relações objetais defensivas muito mal-adaptativas que colorem fortemente a experiência que o paciente tem da relação terapêutica na fase inicial do tratamento. Por fim, este tipo de distorção da relação terapêutica transforma-se na base para a análise da transferência. Entretanto, para pacientes com maior rigidez da personalidade cujos conflitos são imediatamente acionados pela situação do tratamento, as transferências negativas iniciais e bastante fortes irão distorcer a relação com o terapeuta de forma mais rápida e mais intensa do que é tipicamente visto em pacientes com patologia leve de personalidade. Estas reações transferenciais iniciais podem interferir no desenvolvimento natural de uma aliança terapêutica. O terapeuta na PDPLP lida com esse desenvolvimento ao identificar e explorar ativamente essas transferências. Este processo ajudará a promover a aliança de tratamento ao facilitar a habilidade do paciente de observar e, assim, distanciar-se, até certo ponto, das transferências negativas que colorem a relação de tratamento. Em essência, a análise das transferências negativas iniciais ajuda o paciente a distinguir de maneira mais clara entre o terapeuta que o auxilia no seu papel profissional e o objeto da transferência negativa.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE EXPLORAÇÃO DA DIFICULDADE DE ESTABELECER UMA ALIANÇA TERAPÊUTICA
Como exemplo de um paciente que teve dificuldades de estabelecer uma aliança terapêutica, considere o paciente que, desde as fases mais iniciais da consulta, estava constantemente corrigindo o terapeuta e entrando em disputa de forças para identificar se o terapeuta havia compreendido de forma precisa o que havia lhe contado sobre si. Parecia que o paciente tinha pouca fé na capacidade do terapeuta para entendêlo, e temia estar se colocando nas mãos de um médico descapacitado. O terapeuta não achava que a aliança terapêutica estava se desenvolvendo. Na contratransferência, sentia-se atacado de forma crítica e desvalorizado pelo paciente. Ele se perguntava se o paciente iria abandonar o tratamento. O paciente tinha vindo inicialmente ao tratamento queixando-se de dificuldade em se dar bem com seu chefe, a quem o paciente considerava crítico e desvalorizador, e também com seus subordinados, os quais o paciente achava incompetentes. O terapeuta conseguiu descrever na sua mente a relação objetal que estava sendo encenada: uma parte, numa posição dominante, era crítica e desvalorizadora, enquanto a outra, numa posição subordinada, sentia-se incompetente e temia ser rejeitada. O terapeuta observou como ele mesmo passava de uma posição em que se sentia criticado e incompetente para outra em que se sentia desvalorizador e rejeitador em relação ao paciente. Inferiu que o comportamento desagradável do paciente poderia em parte ser motivado pelos seus temores de ser desvalorizado e criticado pelo terapeuta e, talvez, por ele mesmo.

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Durante as sessões seguintes, o terapeuta compartilhou com o paciente o seu entendimento da relação objetal que estava sendo encenada e a vinculou às dificuldades do paciente com seu chefe e seus empregados. Fez isso a partir de uma posição de neutralidade técnica, comunicando de forma clara o seu interesse pelo paciente, ao mesmo tempo em que mantinha uma atitude respeitosa, não-crítica e de não-desvalorização em resposta à não-aceitação inicial do paciente. O terapeuta descreveu a atitude crítica e desvalorizadora do paciente e sua aparente preocupação de que ele fosse incompetente e não tivesse nada a oferecer ao paciente. O terapeuta também assinalou que o paciente tinha vindo até o terapeuta em busca de ajuda. Se ele realmente achava que o terapeuta possivelmente não o entenderia, o paciente iria preferir escolher outro terapeuta. Contudo, se o paciente achasse que o terapeuta poderia ter alguma coisa a oferecer, faria sentido tentar entender por que tratava o terapeuta da forma como fazia e explorar como isso poderia se relacionar com os problemas que o tinham trazido ao tratamento. Quando o terapeuta manteve uma atitude de curiosidade e interesse, não desvalorizando nem criticando o paciente, este começou a refletir sobre seus comentários, reconhecendo que o terapeuta abordara um ponto válido e considerando que talvez o terapeuta realmente soubesse o que estava fazendo. Quando esta resistência de caráter inicial foi trabalhada, paciente e terapeuta desenvolveram um consenso para trabalhar juntos e compreender as forças no paciente que poderiam interferir no tratamento e no seu sentimento quanto a ser ajudado pelo terapeuta.

A fase de abertura do tratamento é tipicamente mais longa com pacientes que têm mais dificuldade de solidificar a aliança. Com estes pacientes, deve ser dedicado um tempo nas fases iniciais do tratamento para identificar, e até certo ponto elaborar, as resistências iniciais que interferem no estabelecimento de uma aliança entre o self observador do paciente e o terapeuta na sua função. Em contraste, para os pacientes que formam uma aliança de maneira mais natural, a fase de abertura passa muito mais rápido e fácil, porque o paciente consegue colaborar com o terapeuta para identificar e explorar suas ansiedades e resistências quanto a submergir no tratamento e na relação terapêutica.

Transferência positiva
Já ilustramos como as transferências negativas podem interferir precocemente na solidificação da aliança terapêutica na fase de abertura da PDPLP . Em contraste, as transferências positivas precoces promovem e apóiam o desenvolvimento da aliança. Em conseqüência, em PDPLP , nós tipicamente não exploramos ou analisamos o que geralmente é referido como “transferências positivas benignas” – transferências relativamente não-conflitantes em rela-

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ção ao terapeuta que auxilia. Ao invés de analisar estas transferências, em PDPLP nós as utilizamos para promover a aliança e facilitar a exploração das relações objetais conflitantes do paciente. As transferências positivas benignas devem ser distinguidas das transferências aparentemente positivas que estão sendo utilizadas de maneira defensiva. O terapeuta na PDPLP pode fazer esta distinção se considerar que as transferências positivas mobilizadas de maneira defensiva – aquelas que defendem contra a ativação de relações objetais conflitantes dependentes, agressivas e eróticas – tendem a ser mais muito carregadas afetivamente, menos integradas e mais idealizadas do que as transferências positivas benignas, que possuem uma qualidade mais neutra. Em PDPLP , as transferências idealizadas são analisadas através da utilização da abordagem padrão para a análise das relações objetais defensivas.

Exploração das resistências de caráter iniciais
Já descrevemos o papel central da análise da resistência na técnica da PDPLP no Capítulo 7 (“As Técnicas, Parte II: Intervenção”). Se definirmos resistência como a ativação das operações defensivas do paciente no tratamento e, em particular, na transferência, o que se conclui é que veremos rotineiramente a encenação das defesas de caráter do paciente nas suas interações interpessoais com o terapeuta, especialmente na fase de abertura do tratamento. Ambos os exemplos apresentados anteriormente neste capítulo – o paciente sério que sempre vinha preparado e o paciente briguento que era sempre rejeitador e crítico – ilustram como os pacientes podem ativar e encenar rapidamente suas defesas de caráter em relação ao terapeuta. Estes dois pacientes estavam fazendo na sessão o que estavam habituados a fazer fora da sessão. A encenação das defesas de caráter do paciente na fase de abertura do tratamento possibilita que o terapeuta em PDPLP descreva e explore as relações objetais que fazem parte dos traços de caráter mal-adaptativos do paciente e, por fim, identifique os conflitos subjacentes às queixas principais do paciente. Em suma, nas fases iniciais da PDPLP identificamos as formas recorrentes e mal-adaptativas com que o paciente enfrenta o mundo e interage com os outros à medida que elas são encenadas, tanto dentro quanto fora do tratamento. Isto possibilita descreverem-se as relações objetais incluídas nesses comportamentos e explorar como a sua encenação automática e habitual funciona para afastar os conflitos centrais subjacentes. A análise das relações objetais defensivas dominantes prepara o caminho para a identificação dos conflitos centrais do paciente e para a utilização das estratégias, técnicas e táticas que descrevemos na Parte II deste livro para analisar os conflitos subjacentes às queixas presentes do paciente.

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Marcadores de mudança e transição para a fase intermediária
Os pacientes com patologia leve de personalidade tipicamente vêm para tratamento com uma capacidade muito bem desenvolvida de auto-observação. Entretanto, em áreas de conflito, a auto-observação está tipicamente mais limitada, atrapalhada pelas operações defensivas do paciente. Na fase de abertura da PDPLP , os pacientes desenvolvem uma capacidade maior de introspecção e de observação dos seus próprios pensamentos, sentimentos e comportamentos nas áreas de conflito. Esta mudança pode ser entendida em termos de fortalecimento da capacidade de auto-observação e de introspecção do paciente como resultado da exploração que o terapeuta faz da vida interna do paciente a partir de uma posição de neutralidade técnica. O incremento da capacidade de auto-observação e introspecção que é encontrado na fase de abertura da PDPLP é tipicamente acompanhado por uma percepção aumentada da fantasia e de outros pensamentos transitórios que o paciente não havia considerado ou não tinha registrado de maneira consciente no passado por estarem relacionados com o conflito. Durante a fase de abertura, os pacientes se familiarizam com a idéia de “motivação inconsciente”. Este desenvolvimento é decorrente da exploração cuidadosa e sistemática que o terapeuta faz das operações defensivas e das ansiedades subjacentes do paciente. Os pacientes começam a perceber que muitos dos traços de comportamento mal-adaptativos e pensamentos repetitivos, sentimentos e experiências emocionais que os trouxeram ao tratamento têm uma motivação e um significado, e então começam a questionar as racionalizações habituais a respeito dos seus traços de personalidade e comportamentos mal-adaptativos, que passam a ser mais egodistônicos. Quando os pacientes transitam pela fase de abertura, começam a desenvolver a capacidade de tolerar a percepção de aspectos anteriormente dissociados e reprimidos das suas vidas internas e a refletir sobre as experiências conflituosas do self e dos outros. A emergência na consciência de representações mentais reprimidas e dissociadas é facilitada pelas intervenções do terapeuta – especificamente a clarificação, confrontação e análise da resistência a partir de uma posição de neutralidade técnica. A capacidade do paciente para tolerar a consciência das relações objetais conflitantes é apoiada pela atitude tolerante e de aceitação do terapeuta. O surgimento de uma capacidade melhorada de tolerar a consciência das relações objetais conflitantes é um sinal inicial de diminuição na rigidez da personalidade e é um dos marcadores da transição para a fase intermediária. Esta capacidade pode ser acompanhada por uma capacidade crescente de trabalhar na transferência.

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A FASE INTERMEDIÁRIA DA PDPLP
A fase intermediária da PDPLP pode ter uma duração de um a três anos. As tarefas predominantes da fase intermediária correspondem às estratégias de tratamento descritas no Capítulo 5 (“As Estratégias e o Setting do Tratamento”). Como a maior parte deste manual é dedicada à descrição destas estratégias e de como implementá-las, fazemos aqui apenas um breve comentário sobre as tarefas centrais da fase intermediária, enfatizando os desenvolvimentos clínicos típicos vistos nessa fase.

Exploração e elaboração das relações objetais que definem os conflitos centrais
Como resultado do trabalho da fase de abertura do tratamento, o paciente que está entrando na fase intermediária possui uma visão da natureza dos seus conflitos centrais. As relações objetais defensivas foram exploradas, e as relações objetais conflitantes correspondentes às motivações inconscientes, ansiedades e fantasias subjacentes às dificuldades que trouxeram o paciente ao tratamento já foram identificadas. A tarefa principal na fase intermediária é elaborar os conflitos centrais como relações objetais conflitantes que são encenadas no tratamento e nas interações diárias do paciente com os outros. O termo elaborar (working through) refere-se à encenação, identificação e exploração repetidas de uma constelação particular de relações objetais, durante um período de tempo e dentro de uma variedade de contextos. O processo de elaboração começa na fase intermediária do tratamento, continua na fase de término e é concluído pelo paciente, trabalhando de forma independente do terapeuta, após o término. Entretanto, a maior parte da elaboração acontece na fase intermediária da PDPLP . Em suma, as tarefas centrais da fase intermediária da PDPLP são a exploração e elaboração das relações objetais conflitantes e ansiedades associadas subjacentes às queixas atuais do paciente, de modo que possam ser integradas de forma mais flexível à experiência subjetiva do paciente. É o processo de elaboração através dos conflitos centrais em relação aos objetivos do tratamento que leva à redução da rigidez da personalidade e à melhora sintomática.

Capacidade de tolerar conteúdos mentais e afetos mais “primitivos”
As relações objetais que emergem no início da PDPLP são predominantemente defensivas, muito acessíveis à consciência e relativamente bem-integra-

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das. Além do mais, quando as motivações conflitantes subjacentes e ansiedades associadas são representadas no início do tratamento, será de uma forma “sensata” ou “civilizada”. Estas representações são descritas mais precisamente como derivativos do conflito subjacente e geralmente não assumem a forma de expressões diretas ou representações de motivações conflitantes e ansiedades subjacentes. Em contraste, quando o paciente ingressa na fase intermediária e a atravessa, as relações objetais que vieram à tona representam de forma mais direta as motivações conflitantes e defesas associadas. Durante a fase intermediária da PDPLP o paciente obtém maior acesso à sua vida interna e fica mais tolerante à percepção de partes do seu mundo interno que são inaceitáveis e foram repelidas. Como resultado, as relações objetais mobilizadas durante esta parte intermediária do tratamento podem ser mais polarizadas, mais unidimensionais e menos diferenciadas (no que se refere ao conteúdo e à qualidade da representação das relações objetais internas que são encenadas) e mais concreta e afetivamente carregadas (no que se refere à qualidade da experiência associada às relações objetais internas que são encenadas) do que aquelas vistas anteriormente. A capacidade do paciente de tolerar a percepção de uma gama mais ampla de experiência psicológica é apoiada pela atitude tolerante e de aceitação do terapeuta continente, quando as relações objetais ameaçadoras e conflitantes são encenadas no tratamento e colocadas em palavras. O processo em que o paciente em PDPLP vai aumentando sua capacidade de tolerar a percepção dos aspectos da sua vida interior anteriormente reprimidos, inaceitáveis e muitas vezes carregados é em alguns momentos chamado de “regressão terapêutica” ou “aprofundamento” do tratamento. As relações objetais que agora se tornam conscientes e são encenadas no tratamento são menos integradas, ou mais “primitivas”, do que é típico da experiência consciente do indivíduo com patologia leve de personalidade. Paradoxalmente, esta mudança “regressiva” em direção às relações objetais e afetos integrados de forma mais frágil significa a progressão do tratamento na fase intermediária, quando o paciente passa a ter acesso a conteúdos mentais antes inacessíveis. A regressão terapêutica e o aprofundamento do tratamento são características marcantes da fase intermediária da PDPLP .

Intensificação da transferência e foco crescente no trabalho na transferência
Alguns pacientes com patologia leve de personalidade de nível superior têm uma grande afinidade com o trabalho na transferência, enquanto outros não desenvolvem facilmente ou não fazem uso dos sentimentos transferenciais. Contudo, embora o tempo necessário possa variar, a maioria dos pacientes

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desenvolve uma capacidade crescente de fazer uso da transferência à medida que progridem na fase intermediária do tratamento. Esta facilidade reflete a capacidade crescente de tolerar a percepção de motivações e representações do conflito; os pacientes trabalham de forma mais eficiente e confortável com o material transferencial quando ficam menos temerosos de experienciar desejos, necessidades e temores conflituosos agressivos, dependentes e eróticos. Quando o paciente em PDPLP transita pela fase intermediária e o tratamento se aprofunda, as relações objetais antes reprimidas tornam-se acessíveis à consciência e são muitas vezes encenadas na transferência. As relações objetais encenadas na transferência na fase intermediária da PDPLP tendem a ser muito mais carregadas afetivamente do que as transferências ativadas mais no início do tratamento.

Comentários adicionais sobre a elaboração das relações objetais que definem os conflitos centrais: ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas
O tópico das várias fases do tratamento levanta a questão de se existe uma ordem particular em que tipicamente exploramos os conflitos do paciente em PDPLP . Em primeiro lugar, é preciso ser dito que existe uma enorme variação no que diz respeito à ordem em que os conflitos se revelam no tratamento, variando de paciente para paciente e dependendo de quais são os conflitos mais ameaçadores para um determinado paciente. Em segundo lugar, já descrevemos como é que, no momento em que se deve decidir quando intervir, as regras da dominância afetiva e do trabalho desde a superfície até a profundidade irão nortear as intervenções do terapeuta. Contudo, na fase intermediária, quando os conflitos centrais do paciente já foram identificados e explorados e estão sendo elaborados em relação às queixas atuais, o terapeuta freqüentemente irá se deparar numa determinada sessão com dois grupos de ansiedades, ambas sendo encenadas no tratamento e ambas conscientes. A encenação de um grupo de ansiedades defende contra a ativação do outro e vice-versa. Nesta situação, cabe ao terapeuta decidir qual grupo de ansiedades será encarado como primário num dado momento e qual será visto como defensivo. Quando confrontados com a encenação de dois grupos diferentes de ansiedades, uma usada para defender contra a outra, em geral é preferível elaborarem-se as ansiedades paranóides antes de nos dirigirmos às ansiedades depressivas. Conforme discutido no Capítulo 3, uma orientação paranóide implica que aspectos ameaçadores do mundo interno do paciente são cindidos da experiência do self e projetados para dentro de um objeto. Como resultado, o paciente sente-se em perigo em relação a um objeto percebido como amea-

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çador sob algum aspecto. A responsabilidade e a culpa estão localizadas externamente, e o afeto dominante é o medo. Em contraste, uma orientação depressiva implica uma capacidade de conter as motivações conflitantes e estados emocionais ao invés de projetá-los. Aqui o paciente não teme por si, mas pelos seus objetos que estão em perigo como resultado das motivações agressivas e que se servem do próprio paciente. Os afetos dominantes associados à ansiedade depressiva são a culpa e a perda, quase sempre junto com um desejo de fazer a reparação. As ansiedades paranóides estão associadas a imagens relativamente polarizadas ou unidimensionais, totalmente boas ou totalmente más do self e dos outros. Isto quer dizer que, se eu tenho uma orientação paranóide, a pessoa a quem eu temo e odeio está separada da pessoa a quem eu amo e em quem confio; se eu me sinto com ódio ou sou competitivo, é porque o objeto da minha hostilidade merece ser odiado ou derrotado. (Observe que não existe conflito enquanto eu mantenho a separação entre os dois grupos de relações objetais – de amor e de ódio.) As ansiedades depressivas, por outro lado, estão associadas a experiências do self e dos outros muito bem integradas ou ambivalentes; a pessoa em relação a quem eu sou potencialmente destrutivo também é alguém que eu amo e em quem confio; eu sou uma pessoa que tanto ama quanto é destrutiva, assim como o meu objeto. (Observe que o conflito é inevitável neste contexto.) A elaboração das ansiedades paranóides e o encaminhamento para uma orientação mais predominantemente depressiva aumentam a capacidade do paciente de manter uma imagem de si mesmo e dos outros cada vez mais profunda, estável e complexa. Como a culpa e o luto são experienciados mais em relação aos objetos totais ambivalentes (Klein, 1935; Steiner, 1993), direcionar-se na terapia para as ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas facilita a elaboração das ansiedades depressivas. Em contraste, se as ansiedades depressivas forem abordadas antes que as ansiedades paranóides sejam exploradas, existe um risco de que as ansiedades paranóides simplesmente “fiquem encobertas”. Nesta situação, os conflitos paranóides podem ficar muito inacessíveis à exploração, ao mesmo tempo em que interferem na elaboração completa das ansiedades depressivas. A regra de direcionar-se para as ansiedades paranóides antes das depressivas aplica-se tanto ao micro-processo dentro de uma dada sessão quanto ao macroprocesso durante meses e até mesmo anos de tratamento. Num nível macro, quando as ansiedades paranóides são elaboradas durante a fase intermediária, as ansiedades depressivas vão se tornando gradualmente o foco mais consistente do tratamento. Num nível micro, quando as ansiedades paranóides e depressivas centrais do paciente e as relações objetais associadas já foram identificadas e exploradas no tratamento, o paciente tenderá a oscilar entre as dinâmicas paranóide e depressiva como parte do processo de elaboração. Assim, embora a trajetória global do tratamento deva ser mais solidamente

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estabelecida num nível de funcionamento depressivo nas áreas de conflito, durante o curso do tratamento, a cada momento e a cada sessão, os pacientes tipicamente oscilarão entre as orientações depressiva e paranóide.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE EXPLORAÇÃO DAS ANSIEDADES PARANÓIDES ANTES DAS ANSIEDADES DEPRESSIVAS

Uma estudante de Direito de 25 anos apresentou-se após rodar no exame da Ordem. Durante os meses de abertura do tratamento, ela assumiu uma atitude em relação à terapeuta que era infantil e ao mesmo tempo sedutora. Esta relação objetal foi explorada e compreendida inicialmente em termos dos temores da paciente de uma figura materna que era competitiva e quase que destrutiva. Quando essas ansiedades foram elaboradas em parte, a paciente conscientizou-se do grau em que ela mesma sentia-se competitiva com sua mãe e com sua colega de quarto. A paciente reconheceu tristemente que até certo ponto sentia prazer em saber que a mãe sempre quis e nunca teve uma profissão, enquanto ela estava na expectativa de uma carreira e que, igualmente, sua colega de quarto estava triste sem um parceiro, enquanto que a paciente estava num envolvimento feliz com um homem novo. Com nove meses de terapia, a paciente aceitou a proposta de casamento do homem com quem estava namorando. Nas semanas seguintes, a terapeuta notou que a paciente estava ficando diferente em relação a ela de uma forma que lembrava seu comportamento durante os meses de abertura do tratamento. A terapeuta assinalou isto para a paciente, que reconheceu ter percebido o desejo de agradar e de colocar a terapeuta num nível acima dela. Ela suspeitava que isso tivesse algo a ver com seu noivado recente e de alguma forma com sua mãe. Quando a terapeuta ouviu a paciente, considerou como iria intervir. Ela poderia focalizar as defesas contra as ansiedades depressivas e a culpa, vinculando o comportamento submisso da paciente aos seus esforços para não parecer ou não se sentir com sorte demais por temer deixá-las menos felizes – sua mãe, sua colega de quarto e talvez também a terapeuta – sentindo-se mal. Por outro lado, a terapeuta poderia enfocar as defesas contra as ansiedades paranóides, vinculando o comportamento submisso da paciente aos seus esforços para afastar um ataque retaliador vindo de uma figura materna em sua essência “má”, que se ressentia da felicidade e sucesso da paciente. Os dois grupos de dinâmicas estavam claramente ativos e já haviam sido explorados. Ambos os grupos de conflitos estavam carregados afetivamente e eram muito acessíveis à consciência. Seguindo o princípio de ocupar-se das ansiedades paranóides antes das depressivas, a terapeuta optou por começar abordando as preocupações da paciente quanto a ser atacada por sua mãe ou pela terapeuta ressentida de alguma forma. O entendimento da terapeuta era de que a exploração e maior elaboração da versão paranóide da luta competitiva da paciente com uma figura materna a ajudaria a conter melhor seus próprios desejos competitivos e hostis, e ao mesmo tempo lhe facilitaria

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a manutenção de uma visão mais integrada e ambivalente de sua mãe, que reconhecesse a vulnerabilidade da mãe em face à agressão da paciente. A capacidade de apegar-se mais a uma imagem ambivalente da sua relação com sua mãe facilitaria, por sua vez, que a paciente elaborasse as ansiedades depressivas num nível mais profundo do que seria possível se a terapeuta passasse por cima das preocupações paranóides e se voltasse imediatamente para as defesas contra as ansiedades depressivas.

As ansiedades depressivas defendem contra as paranóides: a “defesa moral”
Já discutimos como, no paciente com patologia leve de personalidade, uma orientação paranóide pode ser ativada nos níveis micro e macro para defender contra as ansiedades depressivas. Agora gostaríamos de comentar sobre um tipo particular de defesa de caráter em que as relações objetais e as ansiedades depressivas são encenadas para defender contra a ativação das relações objetais paranóides, por um lado, e contra a perda de uma relação cuidadora idealizada, por outro. Esta operação defensiva foi descrita inicialmente por Ronald Fairbairn (1943), um analista escocês que referiu-se a este fenômeno como “defesa moral” ou “defesa do superego”. Fairbairn estava, em essência, fazendo a observação de que, às vezes, os sentimentos proeminentes e conscientes de culpa, perda, inferioridade, autocrítica e “maldade” não refletem ansiedades depressivas em relação a conflitos edípicos ou depressivos, mas podem ser entendidos como relações objetais defensivas que apóiam a repressão de ansiedades paranóides associadas a relações objetais dependentes. A teoria de Fairbairn sobre a defesa moral surgiu da observação de crianças que haviam sido abusadas por seus cuidadores. Fairbairn observou que, muito mais freqüentemente, ao invés de acusar seus cuidadores por serem abusadores, essas crianças tendiam a idealizá-los, ao mesmo tempo em que os viam como “maus”. Por um lado, esta situação psicológica traduz para a experiência consciente da criança que o abuso é “minha culpa” e, portanto, de alguma forma está “sob meu controle”. Por outro lado, esta experiência depressiva consciente do self e dos outros funciona para apoiar a repressão das ansiedades paranóides associadas a ser dependente de cuidadores insensíveis, indisponíveis, caóticos, cruéis, ou exploradores. Em essência, a experiência da criança é: “Eu sou de alguma maneira mau ou inadequado, o que explica por que eu sou tratado mal por um cuidador que não é mau”. A elaboração de Fairbairn sobre essa compreensão é de que a criança está muito motivada a ver seus pais como bons em sua essência, o que é análogo, psicologicamente, a viver num mundo em que prevalece a bondade e a sanidade. Então, ao assumir que está errada, a criança pode criar ou proteger

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uma relação de cuidados idealizada, enquanto reprime com sucesso os aspectos paranóides daquela relação. Esta situação psicológica proporciona à criança uma fantasia de controle. Ao invés de sentir que “Eu sou uma vítima indefesa das pessoas que deveriam me amar e cuidar de mim, mas aparentemente não o fazem”, a criança prefere pensar: “Eu sou uma criança má que merece os maus-tratos, mas se algum dia eu fizer certo, serei amada”. Embora a idéia de defesa moral tenha surgido das observações de crianças que tinham sido abusadas, esta constelação de defesas pode ser encontrada num amplo leque de pacientes que se protegem da percepção da indiferença ou hostilidade parental. Em pacientes com patologia leve de personalidade, a defesa moral muitas vezes se apresenta na forma de sentimentos de depressão e problemas com a auto-estima, refletindo a predominância de relações objetais conscientes e defensivas em torno de uma visão do self como impossível de ser amado ou que dá motivos para não ser amado. Tipicamente, estas representações do self são muito discordantes de como os outros se sentem a respeito do paciente, e também de como o terapeuta experiencia o paciente na contratransferência. Em essência, muitas vezes estes pacientes são pessoas bondosas, dedicadas e decentes que parecem estar totalmente atoladas num lamaçal e que investem em odiar a si mesmas, não como a expressão de uma culpa inconsciente, mas como um esforço altamente motivado para manter uma imagem de um mundo são e bondoso de objetos bons, que está livre das ansiedades paranóides. Se considerarmos a defesa moral a partir de uma perspectiva do modelo de conflito inconsciente descrito neste manual, podemos descrever como as relações objetais defensivas e auto-acusadoras apóiam a repressão das ansiedades paranóides enquanto mantêm a crença numa relação cuidadora idealizada. A motivação conflitante subjacente aqui é o desejo de ser uma criança amada e gratificada que é o foco da atenção de um cuidador amoroso. Os pacientes que se apóiam na defesa moral não conseguem tolerar experienciar de forma consciente a encenação desta relação objetal dependente, em grande medida prazerosa e muito desejada. Quando um paciente destes começa a experienciar a si mesmo como merecedor de uma atenção amorosa, ocorre a ativação das ansiedades paranóides (“o meu cuidador me odeia e abusa de mim”) e seguem-se sentimentos dolorosos de perda (“o meu cuidador nunca poderia me amar como eu gostaria de ser amado”), sentimentos que sob outros aspectos são inconscientes. Estes afetos dolorosos motivam a intensificação de relações objetais defensivas quando o paciente recorre a insistir veementemente na sua própria “maldade”. No ponto em que esta defesa falha em apoiar a repressão das ansiedades paranóides, o paciente irá experienciar de forma consciente representações malignas dos relacionamentos cuidadores associados a sentimentos de medo e hostilidade e, por fim, sentimentos dolorosos de perda.

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O que vemos de maneira clínica é que, quando a experiência defensiva do paciente é desafiada – seja na vida, em ocasiões em que ele deve reconhecer que é amado de verdade, ou no tratamento, quando sua autoflagelação é confrontada como defensiva – ele responde tornando-se ainda mais autocrítico, num esforço para apoiar a repressão das relações objetais paranóides que ameaçam emergir para a consciência assim que ele começar a questionar a sua “maldade” ou indignidade. Quando os esforços defensivos terminam falhando, o paciente pode ter pensamentos e sentimentos francamente paranóides quando as relações objetais paranóides-dependentes subjacentes emergem à consciência e são encenadas nas relações interpessoais atuais do paciente. Assim, a elaboração da defesa moral implica tolerância do paciente à consciência destas relações objetais paranóides e, por fim, a elaboração de identificações com ambos os lados desta relação objetal, em conjunção com o luto pela perda de imagens muito valorizadas e idealizadas de relacionamentos com os cuidadores. A abordagem técnica utilizada na PDPLP quando as ansiedades depressivas apóiam a repressão das relações objetais paranóides e dependentes não é diferente da abordagem que já descrevemos para a análise dos conflitos depressivos e paranóides mais simples. Contudo, esta é uma situação clínica em que é muito importante que o terapeuta não deixe que a teoria o direcione, mas, ao invés disso, mantenha a mente aberta a tudo o que o paciente está comunicando. Pode ser tentador para o terapeuta, por exemplo, considerar imediatamente que a autocrítica do paciente reflete uma culpa inconsciente. No contexto da defesa moral, contudo, a sugestão de que a culpa inconsciente é a causa principal da autocrítica do paciente pode levar o terapeuta a fazer interpretações incorretas. As interpretações que têm como objetivo a identificação da culpa inconsciente apoiarão a repressão das relações objetais paranóides subjacentes ao invés de permitir que tais relações objetais venham à tona na consciência, onde poderão dar ao paciente a oportunidade de elaborar as ansiedades associadas ao desejo de sentir-se como uma criança amada.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE DEFESA MORAL

Uma dona-de-casa de 50 anos, casada e mãe de filhos crescidos, apresentou-se ao tratamento após ter sido atacada e rejeitada de forma inesperada e inexplicável pela sua melhor amiga de muitos anos. A paciente chegou ao tratamento deprimida. Descreveu como o episódio reforçou a visão que tinha de si durante toda a sua vida como a de uma pessoa “dispensável” e que, apesar dos conselhos de seu marido, ela não podia deixar de sentir que de alguma maneira havia feito algo errado. A paciente havia dedicado a maior parte da sua vida adulta a cuidar dos outros: seus filhos, marido e pais idosos, uma irmã com uma doença crônica, vários outros parentes e um amplo círculo de amigos. Entretanto, explicou ao terapeuta que se sentia “sem valor” e acreditava que

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poderia “desaparecer e ninguém perceberia”. A paciente procurou tratamento apenas porque seu marido insistiu para que buscasse ajuda. O marido também insistiu em comparecer à entrevista inicial, antecipando que ela iria se apresentar com uma visão muito desvalorizada para dificultar ao terapeuta a apreciação da natureza altamente irrealista e defensiva da visão desvalorizada e autocrítica que tinha de si mesma. A transferência durante os meses de abertura do tratamento foi caracterizada pela encenação de uma relação objetal de uma garotinha “dispensável”, agradecida por qualquer cuidado e atenção que pudesse receber de uma figura materna que foi idealizada como dedicada, cúmplice e “importante”, apesar de ao mesmo tempo ser alguém que não se importava com as necessidades da menininha. Durante esse período, o terapeuta assinalou o investimento da paciente na manutenção desta visão das coisas – por exemplo, ao minimizar sempre os seus sucessos e importância para os outros, ao mesmo tempo em que não conseguia observar nem reconhecer os defeitos potenciais ou limitações dos outros, incluindo o terapeuta. O terapeuta também apontou que sempre que havia uma abertura nessa visão do mundo blindada de forma defensiva, a paciente ficava ansiosa e autocrítica. Quando estava em tratamento havia seis meses, a paciente foi escolhida para receber um prêmio em reconhecimento aos seus serviços para uma organização nacional e, ao mesmo tempo, recebeu a oferta de uma posição administrativa muito influente e assalariada na mesma organização. A resposta inicial da paciente foi sentir-se “lisonjeada” e “indigna”, e resolveu que iria recusar a oferta. Seu marido, entretanto, insistiu que ela era de longe a pessoa melhor qualificada para o trabalho, e que não queria ouvir falar de ela recusar. A paciente considerou, então, a possibilidade de aceitar a posição. Pela primeira vez na vida, começou a sentir-se muito paranóide. Descreveu ao seu terapeuta o sentimento de que seu marido desejava que ela assumisse o emprego só por causa do dinheiro que iria ganhar. Repentinamente, ela o via como um “explorador” ao invés de “protetor”. De igual forma, a paciente sentia que o terapeuta não tinha um interesse genuíno em ajudá-la, mas que na verdade estava pensando nos seus problemas pessoais enquanto ela falava com ele. Embora às vezes tivesse a percepção de que estava sendo injusta, esses pensamentos sobre seu marido e o terapeuta estavam muito carregados afetivamente e pareciam críveis para a paciente. Essa reação super intensa ia e vinha durante o curso de vários dias antes de se dissipar. A paciente e seu terapeuta passaram os meses seguintes analisando e elaborando o conflito que havia sido ativado pelos sucessos da paciente e o sentimento de ser admirada e amada. O que surgiu foi que, durante sua “reação”, a experiência subjetiva da paciente tinha sido inundada por uma relação paranóide de uma figura materna egoísta, insensível e exploradora de quem a paciente era dependente. A encenação desta relação objetal estava associada a sentimentos de hostilidade, medo e franca paranóia. Estas relações objetais paranóides que haviam ultra-

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passado as rígidas defesas depressivas tinham sido, até agora, quase que inconscientes. Quando esta relação objetal foi identificada, explorada e elaborada, ela foi vinculada ao relacionamento da paciente com uma mãe que havia se preocupado com a irmã da paciente, que tinha uma doença crônica. A paciente sempre havia idealizado a mãe como “uma santa” e tinha assumido de maneira consciente que havia tido uma infância feliz sob os cuidados de uma mãe que havia lhe dado tudo o que ela razoavelmente tinha direito de pedir. Contudo, ao longo do tempo, sentimentos profundamente sepultados de ter sido negligenciada e por vezes tratada com crueldade por sua mãe começaram a emergir, e parecia que o problema entre as duas ia muito além do fato da sua mãe ter-se preocupado com a irmã doente havia tempo, negligenciando a paciente. Durante os meses seguintes, a paciente passou a aceitar que fazendo uma retrospectiva o comportamento da sua mãe durante sua infância e durante boa parte da idade adulta tinha sido com freqüência visivelmente hostil. Na verdade, o que surgiu foi que os parentes e amigos haviam comentado sobre isso ao longo dos anos, mas a paciente não tinha o registro da atitude da sua mãe, nem acolhera os comentários dos que estavam à sua volta. Ela entendeu que a hostilidade e ressentimento da sua mãe e seu próprio ressentimento e hostilidade recíprocos em relação a ela eram realidades psicológicas que ela não havia conseguido tolerar e, ao invés disso, havia cindido e reprimido. A repressão das relações objetais paranóides tinha sido apoiada pelo apego à relação objetal defensiva de uma mãe boa com uma filha dispensável, permitindo, assim, a continuidade da esperança quanto a uma relação de cuidados idealizada.

Quando pacientes deste tipo são tratados em PDPLP , boa parte do processo de elaboração envolve tolerar e fazer o luto pela perda de imagens idealizadas das relações dependentes. Este processo será acompanhado por uma capacidade crescente por parte do paciente de experienciar de maneira realista e tolerar a agressão e o ressentimento direcionados a ou vindos de pessoas a quem o paciente ama e de quem depende. Por fim, o paciente terá um novo senso de merecimento de amor e cuidados. Embora a ativação e encenação das relações objetais paranóides possa ser dramática, e a elaboração das ansiedades paranóides possa ser desafiadora e leve tempo, a ansiedade central com a qual este grupo de pacientes luta é a perda dolorosa de uma mãe ideal e atenciosa ou de outro cuidador em relação a um self ideal que está livre de agressão e é merecedor integral de amor e atenção.

Reação terapêutica negativa
O termo reação terapêutica negativa descreve uma situação em que o paciente tem um ganho terapêutico e então reage tornando-se mais sintomático,

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ansioso ou deprimido ou desfazendo os ganhos atingidos (Sandler et al., 1992). Embora as reações terapêuticas negativas possam ocorrer em qualquer fase do tratamento, elas são mais comuns na fase intermediária do tratamento da patologia leve de personalidade, quando o paciente começa a desenvolver um senso realista da ajuda proporcionada pelo terapeuta e pelo tratamento. Em pacientes com patologia leve de personalidade, a dinâmica da reação terapêutica negativa geralmente tem a ver com a culpa do paciente, consciente ou inconsciente, por receber ajuda ou obter ganhos. É comum que os pacientes não se sintam merecedores da ajuda do terapeuta ou que se preocupem que qualquer ganho obtido vai acontecer de alguma forma à custa dos outros ou “deixará para trás” pessoas com quem o paciente se importa. As reações terapêuticas negativas deste tipo, que refletem ansiedades depressivas, precisam ser trabalhadas de forma meticulosa – para alguns pacientes, muitas vezes – durante o curso da fase intermediária e serão trabalhadas mais uma vez durante o término. As reações terapêuticas negativas nem sempre são resultado dos conflitos depressivos, e é importante ter em mente que às vezes elas refletem defesas contra as ansiedades paranóides. Neste contexto, o reconhecimento do paciente de que o terapeuta o auxiliou ou tem alguma coisa significativa a lhe oferecer pode fazer com que o terapeuta pareça “poderoso demais” aos olhos do paciente. Em conseqüência, a ajuda do terapeuta pode estimular sentimentos de inferioridade, inveja ou hostilidade, assim como temores de ser explorado ou controlado, acompanhados de impulsos de desfazer quaisquer ganhos que tenham sido obtidos. As reações terapêuticas negativas resultantes das ansiedades paranóides associadas à inveja são comuns em pacientes com transtornos graves de personalidade e em pacientes narcisistas em particular. Embora menos comum, esta forma de reação terapêutica negativa também pode ser vista em pacientes com patologia leve de personalidade. Pacientes com patologia leve de personalidade e com conflitos narcisistas proeminentes são especialmente propensos a reações terapêuticas negativas como resultado da inveja.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE REAÇÕES TERAPÊUTICAS NEGATIVAS

Para ilustrar as duas formas de reação terapêutica negativa e como elas podem se apresentar na PDPLP , voltemos ao paciente antes descrito neste capítulo, que era tão difícil e questionador na fase de abertura do seu tratamento, encenando a relação objetal de um superior crítico e desvalorizador e um subordinado incompetente. Na parte inicial da fase intermediária do tratamento deste paciente, foi-lhe dito durante a sua avaliação de desempenho que ele estava fazendo um trabalho melhor como gerente. O paciente sentiu-se satisfeito, mas entrou na sessão daquela tarde questionando se as coisas não estariam andando lentas demais no tratamento e se um terapeuta diferente ou um tipo diferente de

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tratamento não seria mais eficiente. Queixou-se de que tinha se sentido deprimido. Quando a sessão progrediu, começou a sentir-se um tanto paranóide em relação ao terapeuta, e perguntou-se por que o terapeuta não havia levantado a possibilidade de uma mudança no tratamento e também por que não havia respondido de forma direta aos comentários do paciente quanto a fazer uma mudança. Em resposta, o terapeuta assinalou a aparente contradição entre a atitude atual do paciente em relação ao terapeuta e o tratamento, por um lado, e a sua avaliação positiva no trabalho, por outro. Parecia que o tratamento estava ajudando o paciente com as dificuldades pelas quais ele tinha vindo buscar ajuda, embora bem neste momento se mostrasse especialmente insatisfeito. O terapeuta continuou a sugerir que talvez, e de maneira paradoxal, ele não estivesse feliz em sua plenitude ao descobrir que o terapeuta tinha sido capaz de ajudá-lo. Quando o paciente indicou que não discordava, o terapeuta continuou a sugerir que talvez a situação tenha feito com que ele sentisse que o terapeuta era “poderoso demais”. Era quase como se a ajuda do terapeuta deixasse o paciente sentindo-se diminuído, como se o terapeuta estivesse “se exibindo” ao ser capaz de ajudá-lo com uma coisa que ele não tinha conseguido fazer sozinho. O terapeuta também levantou a possibilidade de que os ganhos alcançados recentemente no tratamento não apenas deixaram o paciente sentindo-se deprimido em relação a si mesmo, como também desconfiado do terapeuta. Afinal de contas, se o terapeuta tinha “coisas boas” a oferecer, por que ele não as tinha compartilhado de forma mais eficiente? O paciente reconheceu que, de passagem, havia tido este pensamento; além do mais, quando pensou nisso, ele se deu conta de que naquele dia tinha se sentido desconfiado em relação ao terapeuta. Depois disso, na fase intermediária do tratamento, o paciente mais uma vez recebeu uma avaliação de desempenho positiva no trabalho. Os seis meses anteriores do seu tratamento tinham sido dedicados à compreensão e elaboração dos seus sentimentos conflituosos em relação ao seu chefe. Durante sua avaliação, o chefe comentou sobre o quanto havia gostado de trabalhar com o paciente. O chefe continuou, dizendo que o paciente tinha sido muito recomendado para uma promoção. No dia seguinte, o paciente chegou à sessão para contar a boa notícia, mas também para dizer que de repente estava se sentindo deprimido – pelo menos tão deprimido quanto estava quando chegou para tratamento. Questionou mais uma vez se o tratamento estava ajudando de fato, e mais para o final da sessão anunciou que havia decidido encerrar o tratamento. Afinal de contas, sem dúvida ele já havia atingido tudo o que poderia. Uma vez mais, o terapeuta vinculou o humor depressivo atual do paciente e sua atitude niilista em relação ao seu tratamento aos progressos favoráveis no trabalho. Sugeriu que talvez o paciente estivesse se sentindo deprimido agora e desejando encerrar o tratamento porque, fora da sua consciência, ele se sentia culpado ou não merecedor da ajuda que estava recebendo na terapia. O paciente imediatamente comen-

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tou que tinha conseguido desfrutar as palavras de incentivo do seu chefe apenas por um minuto, e depois começou a se preocupar que a promoção o colocaria em posição de competição com seu chefe – e também, talvez, de ganhar mais dinheiro do que o terapeuta jamais conseguiria ganhar.

Elaboração dos antecedentes desenvolvimentais das relações objetais conflitantes
No Capítulo 7 (“As Técnicas, Parte II: Intervenção”), ao apresentarmos o processo de interpretação, comentamos que na PDPLP não enfatizamos as interpretações “genéticas” que vinculam os conflitos atuais à história inicial do paciente, mas que, ao invés disso, de forma geral focamos as relações objetais conflitantes conforme são encenadas no aqui e agora, tanto na vida atual do paciente quanto no tratamento. Entretanto, quando um paciente ingressa na fase intermediária e os conflitos centrais são elaborados, pode ser útil vincularem-se as relações objetais que estão sendo elaboradas no aqui e agora a figuras e experiências importantes na história do desenvolvimento do paciente. Enquanto a interpretação prematura do papel do passado geralmente leva a discussões intelectualizadas com benefício terapêutico limitado, as interpretações oportunas que vinculam a história inicial do paciente às relações objetais que estão vivas no tratamento podem proporcionar profundidade e um significado adicional ao processo de elaboração. Assim, na fase intermediária da PDPLP , a identificação e exploração das ligações entre as relações objetais que definem os conflitos centrais do paciente e as figuras e acontecimentos importantes na história do seu desenvolvimento passam a fazer parte do processo de elaboração.

Marcadores de mudança e transição para a fase de término
Enquanto que nas partes iniciais da fase intermediária pode-se levar várias sessões para identificar e explorar de maneira integral um dado conflito e as relações objetais associadas, no final da fase intermediária vemos freqüentemente a encenação e análise de todo um conflito, defesa, ansiedade e motivação conflitante, ou mesmo de vários conflitos centrais, dentro de uma única sessão. Esta mudança reflete a diminuição da rigidez da personalidade, de modo que os vários componentes de um conflito estão prontamente acessíveis à consciência, e também a familiaridade do paciente e terapeuta com as relações objetais defensivas e impulsivas dominantes associadas aos conflitos centrais do paciente, de modo que elas podem ser identificadas com relativa rapidez e facilidade. Além disso, tipicamente encontramos um aumento na capaci-

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dade do paciente de observar, refletir sobre e elaborar de forma independente os conflitos que estão sendo encenados, geralmente com pouca necessidade de intervenção do terapeuta, quando o paciente está se encaminhado para a última parte da fase intermediária e em direção à término. Na fase intermediária do tratamento, as relações objetais associadas aos conflitos subjacentes às queixas atuais do paciente são encenadas e elaboradas de forma incessante. Como resultado deste processo, as relações objetais conflitantes vão se tornando mais integradas e menos ameaçadoras de forma gradual, e assumem um colorido mais ambivalente e, de maneira geral, mais positivo. Assim, enquanto na parte inicial e intermediária da PDPLP a emergência de relações objetais integradas de maneira mais frágil é uma indicação da progressão do tratamento, no final da fase intermediária o progresso é marcado pela integração gradual das representações e afetos associados às relações objetais conflitantes. Essas relações objetais mais integradas são toleradas conscientemente pelo paciente e reconhecidas como aspectos conflitantes da sua experiência de self. Este processo anuncia a transição da fase intermediária para a de término.

A FASE DE TÉRMINO
A fase de término tem a duração típica de três a seis meses e começa quando paciente e terapeuta decidem encerrar o tratamento. O objetivo da fase de término é consolidar os ganhos conseguidos durante o tratamento e elaborar as ansiedades ativadas pela perspectiva de término. Durante o curso do tratamento, as observações a respeito dos ganhos e a realização de progressos para atingir os objetivos do tratamento preparam o paciente para o término ajudando-o a manter a consciência de que o tratamento irá de fato se encerrar e que os objetivos do tratamento são finitos. A forma como as separações, perdas, desapontamentos e sucessos foram tratados durante o curso do tratamento, acrescidas as informações recebidas quanto à natureza dos conflitos do paciente nessas áreas, também terão impacto sobre o grau de prontidão com o que paciente enfrentará os desafios apresentados pela fase de término.

Indicações para o término
As indicações para o término da PDPLP são determinadas pelos objetivos definidos no início do tratamento. Quando esses objetivos foram atingidos, ou se aproximam da satisfação do paciente, e quando esses ganhos são estáveis, é hora de se considerar o término. A melhora sintomática como resultado do tratamento deve corresponder a mudança na personalidade (isto é, diminui-

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ção na rigidez da personalidade) em áreas de funcionamento vinculadas às queixas atuais do paciente. O uso decrescente da rigidez da personalidade, juntamente com os objetivos do tratamento como critérios para o término, irá distinguir os verdadeiros ganhos terapêuticos da “cura transferencial”, em que existe uma melhora sintomática na ausência de mudança na personalidade. No caso da cura transferencial, a melhora do paciente depende do contato contínuo com o terapeuta, enquanto os ganhos que refletem mudança na personalidade são relativamente estáveis e serão mantidos ou ainda poderão continuar a se desenvolver após o término. Muitos pacientes, se não a maioria, ficam sintomáticos em algum ponto na fase de término e pode parecer que perderam os ganhos que foram alcançados no tratamento. Esta aparente regressão deve ser tratada como um aspecto quase que rotineiro na elaboração da fase de término e não necessariamente como uma indicação para reconsiderar-se o término do tratamento.

O momento do término
O assunto do término pode ser introduzido pelo paciente ou pelo terapeuta. Alguns pacientes levantam este tópico durante o curso do tratamento. Quando o fazem de maneira prematura, seus comentários refletem tipicamente reações às relações objetais ativadas na transferência. A sugestão prematura do paciente de encerrar o tratamento deve ser explorada e analisada, exatamente como seria qualquer outro material clínico. Em contraste, nas últimas partes da fase intermediária, quando os objetivos do tratamento foram atingidos num grau significativo, torna-se mais apropriado discutir o término em termos realistas. É importante que o terapeuta de PDPLP tenha em mente que, independente de ser o paciente ou o terapeuta quem levanta o tópico, e mesmo que o paciente esteja confortável com a idéia de que é hora de encerrar o tratamento, a discussão do término como uma possibilidade real irá provocar reações no paciente. Antes de seguir em frente e definir uma data para o encerramento, paciente e terapeuta deverão explorar o que significa para o paciente encerrar o tratamento, dando particular atenção às fantasias transferenciais vinculadas a essa discussão. Recomendamos a definição de uma data de término com pelo menos três meses, e não mais de seis meses, antes do encerramento real, sendo que os tratamentos mais longos se beneficiam com uma fase de término mais longa. Menos de três meses geralmente não é um tempo suficiente para consolidar os ganhos e elaborar as questões estimuladas pelo encerramento do tratamento. Por outro lado, se for definida uma data com muito tempo de antecedência, a perspectiva do término fica tão distante que o paciente não consegue se focalizar de maneira realistica no encerramento.

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Análise das separações durante o tratamento
A análise das respostas do paciente às separações do terapeuta durante os fins-de-semana, férias e doenças durante o curso do tratamento irá predizer as reações do paciente ao término. As respostas do paciente à separação do terapeuta podem ser descritas ao longo de um espectro de graus de integração – desde paranóides, passando pelas depressivas, até as normais. As reações normais à separação do terapeuta incluem tristeza, sentimento de perda e luto. Dependendo das circunstâncias, uma reação normal à separação também pode incluir um sentimento de liberdade, de bem-estar e de olhar antecipadamente para o futuro. As reações depressivas à separação são dominadas por intensa tristeza e idealização do terapeuta, quase sempre junto com sentimentos de culpa, desmerecimento e uma tendência a apegar-se à relação. Fantasias de ser responsável por ter afastado ou exaurido o terapeuta também são comuns. Em contraste, as respostas paranóides à separação do terapeuta são marcadas por ansiedade grave, de forma que, ao invés de tristeza, o paciente experiencia intensa ansiedade e medo de abandono. Existe uma tendência a ver o terapeuta como um objeto “mau” que está abandonando, atacando ou frustrando o paciente. Durante o curso do tratamento, o terapeuta explora as reações do paciente às interrupções no tratamento. A análise repetitiva destas reações levará o paciente de uma reação mais paranóide ou depressiva em direção a uma reação normal, e irá prepará-lo para o término. Quando os pacientes apresentam uma mistura de reações paranóides e depressivas à separação, as reações paranóides devem ser analisadas antes das depressivas; conforme discutido anteriormente, a análise das relações objetais paranóides facilitará a elaboração mais completa e bem-sucedida dos conflitos depressivos. Na PDPLP , os elementos paranóides nas reações do paciente às separações podem às vezes dar a oportunidade de explorar e elaborar relações objetais mais “primitivas” que, de outra maneira, estariam reprimidas demais para serem acessadas no tratamento.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE ANSIEDADES ESTIMULADAS PELA SEPARAÇÃO DO TERAPEUTA

Como exemplo de emergência das relações objetais paranóides reprimidas num paciente com patologia leve de personalidade em resposta à separação do terapeuta, descrevemos uma vinheta do tratamento de uma jovem mulher com depressão leve, que apresentava graves inibições sexuais e problemas com a auto-estima. No tratamento, os conflitos depressivos em torno de temas competitivos sexuais e agressivos foram encenados e analisados. O terapeuta fez interpretações em relação à culpa da paciente a respeito de triunfos edípicos imaginados e da sua necessidade defensiva de ver a si mesma de uma forma desvalorizada. O

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terapeuta encontrou poucas evidências manifestas de relações objetais paranóides na fase de abertura do tratamento. Com uns 10 meses de tratamento, o terapeuta tirou quatro semanas de férias planejadas. Mais ou menos na metade deste período de interrupção, a paciente ficou agudamente paranóide em relação ao seu marido. Ela o experienciava como egoísta e insensível, alguém que a explorava e não tinha nenhuma preocupação com o seu bem-estar. Ela estava enraivecida. Entretanto, ao mesmo tempo estava consciente de que seus sentimentos não eram sensatos e eram diferentes de qualquer coisa que ela havia experienciado durante os cinco anos de um casamento relativamente feliz. Com o retorno do terapeuta, foi possível analisar a relação objetal de uma figura materna insensível e egoísta em relação a uma criança enraivecida, a qual tinha sido ativada pela saída do terapeuta. Esta relação objetal paranóide, que estava subjacente aos conflitos da paciente em torno da competição, havia estado inteiramente inconsciente até ser ativada pela separação do terapeuta. A elaboração das preocupações paranóides que foram ativadas pela saída do terapeuta facilitaram a subseqüente elaboração bem-sucedida dos conflitos edípicos. Como exemplo de uma reação normal à separação, descrevemos outro paciente que se aproximava do fim de um tratamento de sucesso. Ele começou a falar sobre encerrar o tratamento vários meses antes das férias de verão do terapeuta. A data para o encerramento ainda não estava definida, mas o paciente continuava a achar que queria dar um fechamento às coisas. Na véspera das férias do terapeuta, o paciente observou que, embora previsse que sentiria falta do terapeuta e do tratamento, como já havia acontecido durante as interrupções do tratamento no passado, ele se sentia menos amedrontado e menos necessitado a esse respeito. De certa forma ele estava ansioso pela oportunidade de ver como seria não ter o terapeuta para se apoiar, e que como ele geralmente via o terapeuta no início da manhã, também previa com prazer mais manhãs de tempo livre na cama com sua namorada. Em contraste, durante as férias do terapeuta no verão anterior, este mesmo paciente tinha percebido que se sentia carente antes de o terapeuta partir, e havia tido o pensamento de que o terapeuta poderia estar ansioso por ter uma trégua das “lamúrias” do paciente. Durante aquela interrupção, o paciente tinha se sentido deprimido e autocrítico e estava convencido de que estava se saindo mal no trabalho. A conexão entre esses afetos e a ausência do terapeuta não ficaram evidentes para o paciente até que o terapeuta mostrou isso após o seu retorno.

Separação no final do tratamento
No momento em que o paciente com patologia leve de personalidade se aproxima do término, terapeuta e paciente terão tido muitas oportunidades de analisar as respostas do paciente às separações do terapeuta. Tipicamente,

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em PDPLP , vemos uma mistura de reações normais e depressivas ao término. As reações depressivas ao término devem ser analisadas sistematicamente e elaboradas no transcurso dos meses anteriores ao encerramento do tratamento. Não recomendamos o encerramento do tratamento se a experiência de separações do paciente permanecer predominantemente paranóide. Embora não sejam incomuns reações paranóides transitórias à separação, as reações paranóides persistentes e predominantes são indicadores para uma maior elaboração das ansiedades paranóides na continuação do tratamento. Até aqui nos detivemos nas reações típicas dos pacientes à separação do terapeuta no término, a partir da perspectiva da perda. Entretanto, as reações típicas ao término da PDPLP envolvem não apenas a experiência da perda, mas também reações ao sucesso. É comum, se não universal, que pacientes que encerram tratamentos bem-sucedidos tenham pelo menos uma leve preocupação de que estão de alguma maneira magoando o terapeuta ao irem embora. Os pacientes podem imaginar que o terapeuta vai sentir-se sozinho, deixado para trás ou velho com a ausência do paciente, ou que ele dependa da renda proveniente do paciente e ficará sobrecarregado financeiramente pelo afastamento bemsucedido do mesmo. A análise destas fantasias durante a fase de término oferece uma última oportunidade para elaborar os conflitos depressivos na transferência e ajudará a consolidar os ganhos conseguidos no tratamento.

Ambivalência na fase de término
Além de observar e consolidar os ganhos, os pacientes em fase de término da PDPLP também devem considerar o que não foi atingido no tratamento. Eles devem reconhecer e fazer o luto não só pela perda do terapeuta como também pela perda de uma versão ideal do que era esperado que alcançassem no tratamento. Mesmo quando os objetivos do tratamento são atingidos com sucesso, o paciente na fase de término é confrontado com a realidade de que sua personalidade e seu comportamento continuam não sendo perfeitos. A capacidade de elaborar tanto os desapontamentos quanto os ganhos de um tratamento de sucesso em PDPLP implica que o paciente tenha atingido um senso de si confortavelmente integrado. A elaboração dos desapontamentos também envolve defrontar-se com o desapontamento com o terapeuta e o tratamento. A capacidade de manter uma visão geral positiva do terapeuta enquanto mantém a consciência das suas limitações implica uma atitude ambivalente por parte do paciente em relação ao terapeuta. Em um término de sucesso, os sentimentos de desapontamento e ressentimento podem estar contidos dentro de uma visão mais geral da relação terapêutica, caracterizada pela ajuda que o terapeuta proporcionou.

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Manutenção da estrutura do tratamento durante o término
Recomendamos a manutenção de uma estrutura de duas vezes por semana durante o final do tratamento. O desejo por parte do paciente ou do terapeuta de reduzir as sessões ou de “desmamar” o paciente do tratamento reflete o desejo de mitigar as ansiedades estimuladas pelo final do tratamento e a separação do terapeuta. Em PDPLP , isto é o que não queremos fazer; ao contrário, queremos permitir que estas ansiedades apareçam para que possam ser exploradas e elaboradas. Este processo facilita que o paciente funcione bem sem o terapeuta na fase posterior ao término e também oferece uma oportunidade importante de consolidar os ganhos do tratamento. Também recomendamos a manutenção da relação terapêutica, sem abandonar a neutralidade técnica ou alterar a forma como paciente e terapeuta interagem, quando o tratamento chega ao fim. Dito isso, acrescentamos que é inevitável que a relação entre paciente e terapeuta assuma uma qualidade mais realista quando o tratamento chega ao fim e as transferências são elaboradas. Entretanto, além desta evolução natural na relação terapêutica, não recomendamos que o terapeuta altere seu papel ou assuma uma atitude mais amistosa ou abertamente apoiadora em relação ao paciente durante as semanas finais de tratamento. Nas sessões finais, é apropriado que o terapeuta ressalte os ganhos que foram atingidos e comunique todos os sentimentos positivos que ele tem quanto a ter trabalhado com o paciente.

Reações do terapeuta o término com o paciente
É natural que o terapeuta experiencie uma reação de luto ao final de um tratamento de PDPLP – ainda mais se foi especialmente longo ou gratificante. Além disso, preocupações depressivas por parte do terapeuta não são incomuns no término. Quando os pacientes expressam e elaboram seu desapontamento no tratamento, não é raro que os terapeutas sintam-se culpados. Sentimentos de remorso ou autocrítica – como os de que o terapeuta poderia ter feito um trabalho melhor ou que talvez outra pessoa pudesse tê-lo feito – são particularmente comuns entre os terapeutas inexperientes. Assim como o paciente, o terapeuta deve adaptar-se ao que não foi atingido no tratamento.

Término prematuro
Alguns pacientes desejam encerrar o tratamento antes que os objetivos do tratamento tenham sido atingidos. Nesta situação, o terapeuta deve explo-

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rar as motivações do paciente para sair e vinculá-las a ansiedades que estão sendo ativadas atualmente no tratamento, prestando atenção especial à transferência. Se o paciente persistir em querer sair do tratamento, o terapeuta deve fazer com ele uma avaliação realista do que foi alcançado, o que não foi alcançado e o que poderia ser esperado de um trabalho posterior. Se o paciente persistir em querer encerrar o tratamento de maneira prematura, o terapeuta deve evitar entrar numa luta de poder. É apropriado que o terapeuta seja franco sobre suas reservas quanto a encerrar naquele momento e então estabeleça uma data acordada entre ambos para deixarem de se encontrar, sendo ideal, no mínimo, um mês de antecedência. O terapeuta pode explicar ao paciente que é útil estabelecer-se este período de tempo para fazer um fechamento nas coisas e consolidar os ganhos. O terapeuta também deve explicar que “a porta está aberta” caso o paciente ache que gostaria de continuar o tratamento em algum momento no futuro.

Contato pós-término
Se o paciente não levantar a questão de um futuro contato entre terapeuta e paciente após o final do tratamento, é apropriado que o terapeuta o faça. Não é raro que os pacientes achem que não “devem” ou que não é “permitido” fazer contato com o terapeuta no futuro, e que fazer isso indicaria uma falha no tratamento. O terapeuta deve informar que está à disposição do paciente e que ficaria feliz em ter notícias dele no futuro, caso surja a necessidade. Alguns pacientes irão perguntar sobre encontrar-se socialmente com o terapeuta, por exemplo encontrá-lo para almoçar, depois de terminado o tratamento. Recomendamos de forma enfática que o terapeuta de PDPLP evite ter relação social com os pacientes após o término.

IMPASSE TERAPÊUTICO
Alguns tratamentos não evoluem até o término. Ao invés disso, eles parecem ficar atolados em algum ponto da fase intermediária. Às vezes terapeuta e paciente começam a sentir como se estivessem trancados dentro de uma discordância fundamental ou um problema de comunicação que não pode ser analisado e elaborado com sucesso. Outras vezes, o que no início parecia estar sendo elaborado começa a dar a impressão de estar andando em círculos; o mesmo material aparece repetidamente e pode ser explorado, porém este processo não leva a nenhum lugar novo e o tratamento não progride. Não é

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incomum que situações deste tipo surjam durante o curso do tratamento e durem várias sessões ou até mesmo várias semanas. Contudo, se a situação persistir por um período de meses, começamos a pensar em termos de um “impasse terapêutico”.

Causas comuns de impasse terapêutico
É necessário que o terapeuta diagnostique a causa principal de um impasse terapêutico prolongado antes de decidir como proceder. Às vezes um impasse reflete uma encenação crônica da transferência-contratransferência que não foi identificada pelo terapeuta ou suficientemente elaborada (Schlesinger, 2005). Em conseqüência, as mesmas relações objetais são encenadas muitas vezes como forma de evitar a ativação dos conflitos subjacentes – em detrimento do progresso do tratamento. Outras causas comuns de impasses terapêuticos em PDPLP são os transtornos do Eixo I e diagnósticos incorretos do nível de organização da personalidade do paciente que não foram diagnosticados, foram diagnosticados de maneira incorreta ou tratados inadequadamente. Os ganhos secundários não diagnosticados também podem levar a estase, embora seja menos comum encontrar isto no tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade do que no de pacientes com patologia mais grave de personalidade. Quando o processo psicoterápico está emperrado, o que quase sempre surge é que contratransferências crônicas estão interferindo na capacidade do terapeuta de diagnosticar o que realmente está acontecendo no tratamento. Ou então o terapeuta pode compreender de forma correta o que está acontecendo, mas sente-se de alguma forma restringido na contratransferência, não conseguindo assim fazer uso efetivo da sua compreensão para fazer o tratamento avançar. Em conseqüência, se um tratamento fica emperrado por um período de vários meses e o terapeuta não consegue esclarecer a causa do problema ou não consegue ajudar o paciente na elaboração, a consulta a um colega será sempre indicada e geralmente de grande ajuda.

LEITURAS SUGERIDAS
Fairbairn R: The repression and the return ofbad objects (with special reference to the “War Neuroses”) (1943), in Psychoanalytic Studies of Personality. London, Routledge, 1952, pp 59-81 Freud S: Recommendations to physicians practicing psychoanalysis (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 109-120

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Gray P: On helping analysands observe intrapsychic activity, in The Ego and Analysis of Defense, 2nd Edition. New York, Jason Aronson, 2005, pp 63-86 Klein M: On the criteria for terminating a psycho-analysis. Int J Psychoanal 31:78-80, 1950 Rosenfeld H: Negative therapeutic reaction. Reported in the transactions of the Topeka Analytic Society. Bull Menninger Clin 34:180-192, 1970 Sandler J, Dare C, Holder H: The negative therapeutic reaction, in The Patient and the Analyst, 2nd Edition. Madison, CT, futernational Universities Press, 1992, pp 121-132 Schafer R: The termination of brief psychoanalytic psychotherapy. futernational Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 2:135-148, 1973 Schlesinger HJ: Endings and Beginnings: On Terminating Psychotherapy and Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 2005

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Capítulo 11
Combinação da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento

O

s pacientes com patologias leves de personalidade que são vistos em consulta podem apresentar uma variedade de sintomas ou problemas de relacionamento. Em particular, são comuns os sintomas de depressão e ansiedade, problemas conjugais, sintomas sexuais e várias formas de abuso de substâncias. Como a psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) não é um tratamento para sintomas específicos ou transtornos do Eixo I do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), esses pacientes requerem uma avaliação diagnóstica cuidadosa para determinar se existem indicações para intervenção psicofarmacológica ou psicoterapia orientada para o sintoma ou orientada para o problema, em vez de ou em combinação com a PDPLP . Dependendo da natureza das dificuldades do paciente, a PDPLP pode às vezes ser vantajosamente combinada com a administração de medicação, terapia de casal, terapia sexual, terapia de grupo, terapia comportamental, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e programas dos 12 passos. Neste capítulo, enfocaremos o manejo com pacientes que apresentam patologias leves de personalidade clinicamente significativa e um transtorno do Eixo I ou problemas de relacionamento que possam justificar atenção específica. Enfocamos, em primeiro lugar, as estratégias para a combinação da PDPLP com o controle psicofarmacológico da depressão. Além disso, abordamos o manejo de pacientes com transtornos de ansiedade e comentamos de forma breve sobre a combinação da PDPLP com outras formas de psicoterapia para problemas conjugais, sexuais e interpessoais.

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COMBINAÇÃO DA PDPLP COM TRATAMENTOS PARA DEPRESSÃO
Grande parte dos pacientes com patologias leves de personalidade vistos em consulta queixam-se de “depressão”. O diagnóstico diferencial para pacientes que apresentam queixas de humor depressivo inclui depressão maior, distimia, depressão sem outra especificação, transtornos bipolares, reações de ajustamento com humor depressivo, reações de luto patológico, depressão secundária a doença física, disforia crônica como parte de um transtorno de personalidade do DSM-IV-TR, e afeto deprimido associado à patologia leve de personalidade. Se durante a consulta inicial um paciente confirmar os sintomas depressivos, o terapetuta deverá fazer uma avaliação cuidadosa para doença depressiva. Não raro, os pacientes apresentarão uma combinação complexa de doença afetiva, co-morbidade com rigidez da personalidade e estresores psicossociais significativos, todos os quais parecem contribuir para o atual humor depressivo do paciente. Contudo, independentemente da impressão do terapeuta a respeito da etiologia dos sintomas depressivos do paciente, o diagnóstico de doença afetiva é feito com base nas características descritivas da doença do paciente. A depressão tende a ser recorrente e o tratamento adequado e oportuno reduz o risco de recorrência (Dubovsky et al., 2003). Como resultado, quando um paciente recebe o diagnóstico de doença depressiva e patologia leve de personalidade, o controle da depressão é a prioridade clínica mais imediata. Quando a impressão diagnóstica é de depressão maior ou distimia no DSM-IVTR, juntamente com rigidez clinicamente significativa da personalidade, o terapeuta deve compartilhar esta impressão com o paciente, examinar as opções de tratamento e, junto com ele, formular um plano de tratamento. Uma variedade de tratamentos demonstrou eficácia para depressão maior e distimia. Além das medicações antidepressivas, muitas psicoterapias orientadas para os sintomas foram desenvolvidas e se mostraram efetivas no tratamento da depressão. A TCC é a psicoterapia para a depressão que já foi mais amplamente estudada, mas a terapia interpessoal (TI) e, em menor grau, a psicoterapia dinâmica breve também se mostraram efetivas (Beutler et al., 2000; Lambert e Ogles, 2004; Leichsenring, 2001). Em contraste com a medicação antidepressiva e as psicoterapias orientadas para o sintoma, a PDPLP não foi sistematicamente estudada como um tratamento para doenças afetivas, e existem poucos dados empíricos para apoiar a sua eficácia. Baseados nisso, não recomendamos a PDPLP como um tratamento para depressão até que as opções padrão de tratamento tenham se esgotado. Ao mesmo tempo, os tratamentos para depressão não são concebidos para tratar a rigidez da personalidade. Em conseqüência, para o paciente com doença depressiva no contexto de rigidez clinicamente significativa leve

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de personalidade, geralmente recomendamos a combinação de medicação antidepressiva com a PDPLP .

Tratando os transtornos depresivos: tratamento seqüencial
Ao tratar o paciente que apresenta doença depressiva no contexto de uma patologia leve de personalidade clinicamente significativa, recomendamos o tratamento seqüencial. Especificamente, recomendamos iniciar o tratamento da depressão antes de nos direcionarmos para a patologia de personalidade subjacente. Fazemos esta recomendação, em parte, porque o que parece ser rigidez da personalidade pode melhorar quando os sintomas afetivos se resolverem (Dubovsky et al., 2003). Em outros casos, o paciente fica satisfeito quando a doença afetiva é tratada, porque a rigidez da personalidade é relativamente leve ou não está perturbando o paciente. Ou então, em casos em que a rigidez da personalidade é clinicamente significativa, quando os sintomas depressivos se resolvem, paciente e terapeuta podem ver de forma mais clara as maneiras em que a rigidez da personalidade e os padrões de comportamento mal-adaptativo continuam a causar angústia e a interferir no funcionamento e satisfação na vida do paciente. Nesta situação, quando os sintomas afetivos melhoram, torna-se apropriado identificar os objetivos específicos do tratamento e começar a trajetória da PDPLP . O objetivo da administração medicamentosa é obter uma completa remissão dos sintomas ou então alcançar a melhor resposta possível à medicação. Como menos de 50% dos pacientes deprimidos atingem a remissão com o primeiro inibidor de reingestão de serotonina seletiva (SSRI) prescrito (Thase et al., 2001), muitos pacientes precisarão de administração contínua de medicamentos, que envolva uma mudança de medicamento ou aumento no tratamento originalmente prescrito. Além do mais, quando a medicação foi prescrita e houve uma resposta parcial, não podemos presumir que os sintomas residuais da depressão reflitam a rigidez da personalidade até que uma estratégia psicofarmacológica sistemática tenha sido esgotada. Como resultado, o tratamento seqüencial com freqüência significará iniciar um programa de testes com a medicação, obtendo a remissão parcial dos sintomas e começando a PDPLP enquanto se continua a otimização do manejo medicamentoso dos sintomas depressivos. A alternativa ao tratamento seqüencial da doença depressiva e da patologia leve de personalidade é estabelecer objetivos de tratamento e iniciar a PDPLP enquanto simultaneamente se começa o tratamento farmacológico para a depressão. O problema com esta abordagem é que os objetivos do tratamento podem mudar ou até mesmo desaparecer quando a depressão tiver remissão. Além do mais, pacientes deprimidos freqüentemente não conseguem fa-

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zer uso integral da PDPLP e se darão melhor com uma abordagem psicoterapêutica mais estruturada adequada ao manejo dos sintomas, até que os sintomas afetivos comecem a entrar em remissão. Quando o tratamento seqüencial é iniciado, a medicação pode ser prescrita pelo terapeuta em PDPLP (se ele for psiquiatra), enquanto atende o paciente em sessões semanais ou bissemanais. Nestas sessões, terapeuta e paciente podem se conhecer e começar a estabelecer uma aliança de trabalho, enquanto focalizam o enfrentamento da depressão, o manejo dos sintomas, o monitoramento dos efeitos colaterais da medicação e a reposta ao tratamento. No caso de uma depressão sem complicações que responde ao SSRI, quando os sintomas da depressão entram em remissão, os objetivos da PDPLP podem ser estabelecidos e é iniciada a trajetória da terapia. Se o paciente não quiser tomar medicação e os sintomas não forem graves, TCC, TI e STDP serão as alternativas à administração medicamentosa. Neste contexto, após concluir o curso de uma terapia para a depressão, clínico e paciente poderão reavaliar a necessidade e a motivação do paciente para a PDPLP . No início do trabalho com um paciente para quem o tratamento específico para a depressão e a PDPLP são aparentemente indicados, é importante que o terapeuta seja explícito com o paciente sobre os diferentes objetivos para as duas abordagens de tratamento, as diferentes formas como os tratamentos funcionam e as diferenças entre uma terapia orientada para os sintomas, que tipicamente acompanha as fases iniciais de administração medicamentosa, por um lado, e a PDPLP por outro – incluindo o papel e atitude do terapeuta e a estrutura de tempo para o tratamento. Nos casos em que a depressão está em remissão com a medicação e é iniciada a PDPLP , a mudança para a PDPLP deve ser explicitada. As mudanças envolverão mudar para duas sessões semanais, revisar os objetivos do tratamento e introduzir os respectivos papéis do terapeuta e do paciente na relação psicoterapêutica. Como parte da obtenção do consentimento informado para o tratamento, o terapeuta deve explicar que a PDPLP não demonstrou eficácia para o tratamento de doenças afetivas, enquanto a medicação antidepressiva, TCC, TI e STDP atendem a este critério.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE TRATAMENTO SEQÜENCIAL

Um professor universitário de 39 anos, casado, solicitou uma “psicoterapia orientada para o insight” dois meses após ter perdido uma promoção acadêmica. Na consulta inicial, o paciente descreveu-se como “inundado” por auto-recriminações e “incapaz de lidar” com seus sentimentos de fracasso e desapontamento. Além disso, ele estava se isolando socialmente e queixava-se de pouco apetite e insônia. O paciente havia tido um episódio similar quando estava na universidade, e foi tratado com sucesso com medicação antidepressiva. Depois de uma cuidadosa avaliação, a terapeuta fez o diagnóstico de transtorno depressivo maior, recorrente. Explicou ao paciente que acha-

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va que ele estava deprimido, que esta era uma recorrência do que havia acontecido na universidade, e que seus sintomas provavelmente responderiam bem à medicação. Explicou também que a PDPLP não é um tratamento concebido para tratar a depressão, mas se ele preferisse terapia além da medicação, ela poderia encaminhá-lo a um colega para TCC. A terapeuta também compartilhou sua impressão de que o paciente teria outras áreas de dificuldade – áreas relacionadas com sua personalidade e que não eram atribuíveis a sua depressão – que poderiam se beneficiar com a PDPLP , mas que era difícil fazer esta avaliação com certeza enquanto ele estava deprimido. Sugeriu que ele fosse tratado da depressão e depois reavaliado para possível indicação de PDPLP . O paciente concordou com uma tentativa de medicação enquanto se encontrava todas as semanas com a terapeuta. Nas sessões semanais, a terapeuta avaliou o paciente quanto à resposta à medicação e aos efeitos colaterais. Ela também o incentivou a usar esse tempo para ajudá-la a conhecê-lo melhor e a desenvolver uma melhor compreensão dos acontecimentos que tinham se dado perto da época de início da sua depressão. No início, o paciente se deteve nos seus sentimentos de depressão e na dificuldade de lidar com as auto-recriminações. A terapeuta ouviu atentamente, sugeriu ao paciente que seus pensamentos de autocrítica estavam sendo exacerbados pela depressão e lembrou que em pouco tempo ele deveria estar sentindo o efeito da medicação. Quando o paciente começou a sentir-se menos agitado e deprimido, começou a falar mais a respeito de áreas da sua vida que eram fonte de frustração. Nessas sessões, a terapeuta observou que o paciente, agora menos deprimido, conseguia falar sobre suas recentes dificuldades acadêmicas de forma mais reflexiva e menos agressiva quanto à autocrítica do que na fase inicial de consulta. Depois de estar sob efeito de medicação durante seis meses, o paciente chegou a uma sessão dizendo que tinha se dado conta de que estava se sentindo muito melhor, quase seu “eu usual”. Ele continuava desapontado por ter perdido a promoção, mas tinha esperança de ser promovido no ano seguinte. Ao mesmo tempo, estava fazendo sondagens sobre oportunidades entre outros colegas da área. O paciente também refletiu sobre sua incapacidade de lidar com o fracasso percebido na época em que chegou à terapeuta. Ele achava que isso não era típico do seu jeito de ser; embora perfeccionista, já resistira a desapontamentos anteriores com muito maior eqüanimidade. Atribuía sua dificuldade, até certo ponto, à sua depressão. A terapeuta disse que compartilhava a impressão dele de que sua depressão parecia estar em remissão. Continuou dizendo que isto levava a questionar se havia aspectos mais crônicos da sua personalidade ou funcionamento que o estavam atrapalhando ou se as coisas pareciam estar indo bem. O paciente respondeu que, embora estivesse se sentindo melhor e mais autoconfiante, a exploração sobre os acontecimentos que levaram à sua promoção fracassada tinham-no deixado preocupado quanto às formas pelas quais ele poderia ter contribuído para seus reveses profissionais, tanto recentemente quanto no passado.

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Pela primeira vez o paciente reconheceu para a terapeuta a sua consciência de que ele não tinha lidado de forma eficiente com a política do departamento nos meses recentes, mesmo sabendo que isto poderia afetar suas possibilidades de promoção. Ao ouvir isso, a terapeuta relembrou o paciente de que apesar de um histórico global de sucessos em muitas áreas da sua vida, ele tinha desde a adolescência uma propensão a sempre chegar em segundo, nunca obtendo o primeiro lugar. A terapeuta sugeriu que poderia haver uma ligação entre essa parte da história e seu comportamento em sua vida profissional, e que talvez ele tivesse sentimentos complicados quanto a competir e vencer. O paciente reconheceu ter pensado nisso, e ela falou sobre sua preocupação de que sua aparente dificuldade o tenha levado a formas sutis de auto-sabotagem que possam ter limitado seu avanço profissional durante anos. A terapeuta sugeriu que esta dificuldade com a competição era algo que ele poderia trabalhar na PDPLP se estivesse motivado a fazê-lo. Explicou o seu entendimento de como a PDPLP poderia ser útil para ele. Depois que a terapeuta respondeu as perguntas do paciente sobre o tratamento, ele expressou interesse em continuar. Juntos, paciente e terapeuta estabeleceram objetivos de tratamento e combinaram começar a se encontrar duas vezes por semana. A terapeuta explicou ao paciente que eles estariam fazendo, até certo ponto, uma mudança no papel que cada um vinha desempenhando nas sessões até aquele ponto. Ela o incentivou a permitir que sua mente vagasse livremente e discutisse tudo o que viesse à mente de uma forma menos estruturada do que ele vinha fazendo quando sua atenção estava muito focalizada na sua depressão. Ela também explicou que ele poderia achar que ela estava sendo mais reflexiva e até certo ponto menos ativa do que tinha sido nas partes iniciais do tratamento, quando se dedicava a ajudá-lo a aprofundar o conhecimento dele sobre sua vida interior. A terapeuta acrescentou que, mesmo que eles ficassem menos focados na depressão em si, tanto paciente quanto terapeuta precisariam estar alertas a possíveis sinais de recorrência dos sintomas depressivos e à necessidade de fazer alterações na medicação.

Além do tratamento seqüencial: administração de medicamentos durante a PDPLP
Quando um paciente que está em PDPLP também está recebendo medicação antidepressiva, é importante que o terapeuta se mantenha a par da situação dos sintomas depressivos do paciente durante o curso do tratamento. Muitos pacientes precisarão de um ajuste constante no regime de medicação para otimizar o tratamento da doença depressiva (Rush et al., 2006). Além do mais, mesmo quando os sintomas depressivos estiverem em total remissão, ainda é necessário continuar a avaliar o paciente quanto aos efeitos colaterais de longo prazo dos medicamentos e à recorrência dos sintomas. A necessidade de que o terapeuta não perca de vista o curso da doença afetiva se aplica inde-

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pendentemente de ser o próprio terapeuta ou um outro médico quem está prescrevendo e monitorando a medicação. O terapeuta em PDPLP que está monitorando o desenvolvimento e o tratamento da doença afetiva de seu paciente se defronta com demandas do conflito quando o escuta, avalia o que está acontecendo no tratamento e formula suas intervenções. No seu papel como terapeuta em PDPLP que está tratando um paciente com patologia leve de personalidade, o terapeuta faz a escuta das relações objetais que estão sendo encenadas na sessão e pensa em termos de significados inconscientes, motivações e defesas inseridos nas comunicações relativamente não-estruturadas do paciente. Neste contexto, as intervenções do terapeuta objetivam um aprofundamento na compreensão que o paciente tem da sua vida interior. Em contraste, em seu papel como um prestador de cuidados em saúde que trata um paciente com doença depressiva, o terapeuta escuta e investiga ativamente a fenomenologia dos sintomas e os efeitos colaterais e pensa em termos de remissão adequada ou parcial dos sintomas, efeitos colaterais e recorrência. Suas intervenções objetivam a melhoria dos sintomas e algum efeito colateral.

Escutando o paciente
O terapeuta em PDPLP que trata um paciente com doença afetiva é chamado a abraçar duas formas diferentes de escuta e interação com seu paciente. Por exemplo, considere o terapeuta em sessão com um paciente que está evidentemente irritável, primeiramente queixando-se de sua esposa e amigos e, por fim, sentindo-se aborrecido com o terapeuta. O terapeuta em PDPLP em sua função psicoterápica notará e experienciará a irritabilidade do paciente e tentará clarificar as relações objetais encenadas no tratamento. Entretanto, se o paciente tiver uma doença afetiva, o terapeuta deverá deixar espaço na sua mente para alterar as estruturas de referência e considerar se o paciente pode estar irritável porque sua doença afetiva está sendo tratada de maneira inadequada ou porque ele está tendo efeitos colaterais da sua medicação. A primeira, uma estrutura de referência psicodinâmica, requer que o terapeuta ouça as associações do paciente, explore o que ele está pensando e sentindo e faça uma interpretação quando for apropriado. A segunda estrutura de referência, baseada na fenomenologia e no modelo médico, requer que o terapeuta avalie de forma ativa os sintomas do paciente e recomende uma mudança na medicação ou solicite uma consulta com um farmacologista, quando apropriado. Para de fato tratar um paciente com doença depressiva em PDPLP , o terapeuta deve ser capaz de manter em mente dois modelos muito diferentes de tratamento. Isto exige que o terapeuta focalize sua mente tanto na psicodinâmica quanto na fenomenologia e alterne entre as duas formas de escutar e pensar a respeito dos pensamentos, sentimentos e comportamentos do seu

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paciente. A necessidade de ter em mente estes dois modelos aplica-se independentemente de o terapeuta ser médico e de quem está fazendo o controle medicamentoso. No início do tratamento, quando o manejo da depressão é com freqüência mais ativo, a situação pode exigirr que o terapeuta oscile entre as duas estruturas de referência – escutar dentro do contexto de uma estrutura psicodinâmica e se voltar para a consideração da fenomenologia – e então decidir em que nível irá intervir. Mais adiante no tratamento, quando o controle da doença afetiva não mais estiver em primeiro plano, o terapeuta terá maior liberdade para se focalizar de forma mais consistente no modelo psicodinâmico de patologia e tratamento. Entretanto, durante o curso do tratamento o terapeuta de PDPLP que trata um paciente com doença depressiva precisa estar aberto a ouvir e pensar a respeito das coisas que seu paciente está dizendo, fazendo e experienciando, não apenas em termos da psicodinâmica do paciente e da organização subjacente da personalidade, mas também como manifestações da sua doença afetiva.

Intervenção
O paciente com doença afetiva não vai dizer de maniera espontânea ao terapeuta tudo o que ele precisa saber a respeito dos sintomas e efeitos colaterais. Em conseqüência, o terapeuta deve fazer uma investigação ativa e sistemática sobre o curso da doença afetiva, não somente na consulta inicial ou na fase de abertura, mas também em vários momentos durante o curso do tratamento. A necessidade de realizar uma avaliação e o monitoramento contínuo da doença afetiva durante a PDPLP vai exigir que o terapeuta muitas vezes interaja com seu paciente de forma mais estruturada e diretiva do que é típico do papel do terapeuta em PDPLP , definindo uma agenda e solicitando de forma sistemática que o paciente dê informações específicas. Quando o terapeuta prevê a necessidade de interagir com um paciente em PDPLP no tocante aos sintomas e controle medicamentoso, em geral é melhor que faça isso no início de uma sessão, sempre que possível. Entretanto, o paciente pode trazer o manejo da doença afetiva para o centro do palco em algum ponto de uma sessão, seja diretamente, descrevendo sintomas ou efeitos colaterais, ou indiretamente, revelando aspectos da sua experiência ou comportamento que na mente do terapeuta justifiquem uma avaliação mais detalhada. Do mesmo modo que o terapeuta em PDPLP que trata pacientes com doença afetiva deve alternar entre as duas formas de escuta do seu paciente, ele também deve alternar entre duas formas diferentes de avanço e recuo ao interagir com o paciente para obter dados e fazer intervenções. Contudo, em contraste com o que ocorre quando o terapeuta muda as estruturas de referência ao ouvir o paciente, quando ele alterna entre as duas formas de interven-

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ção, isto será imediatamente perceptível para o paciente. Além disso, embora possa ser tentador considerar-se que as interações em torno da doença afetiva sejam “médicas” e, portanto, de certa forma “não façam parte da terapia”, esta é uma distinção que não existe na mente inconsciente do paciente – nem na do terapeuta, para dizer a verdade. As interações relativas ao monitoramento da doença afetiva terão impacto na transferência e tipicamente também na contratransferência. Em conseqüência, quando interage com seu paciente no que se refere ao controle da medicação, o terapeuta de PDPLP deve estar atento ao fato de que está participando de encenações que terão significados específicos para o paciente, com base na dinâmica do paciente e do que está acontecendo no tratamento. As encenações relacionadas com o monitoramento da doença afetiva devem ser tratadas do mesmo modo que seria qualquer outra forma de encenação; o terapeuta deve estar pronto para explorar a experiência que o paciente tem das relações objetais incluídas nas interações entre eles. Quando estiver envolvido um farmacologista, a exploração das reações do paciente a este profissional freqüentemente também trarão um esclarecimento sobre as relações objetais que estão sendo encenadas no tratamento, assim como aquelas contra as quais ele está se defendendo.

ILUSTRAÇÃO CLÍNICA DE QUESTÕES LEVANTADAS PELO MONITORAMENTO DA MEDICAÇÃO DURANTE A PDPLP
Uma profissional liberal de 55 anos estava em PDPLP havia seis meses com um terapeuta do sexo masculino que recentemente havia terminado a sua formação. Na apresentação inicial, a paciente estava deprimida e havia começado com um SSRI, com o qual atingiu total remissão dos seus sintomas. A paciente chegou à sessão numa manhã de segunda-feira, ficou em silêncio por um momento, e então começou a queixar-se de estar se sentindo “gorda e sem atrativos”. O terapeuta ficou pensando se a visão que a paciente tinha de si como sem atrativos seria um retorno à atmosfera erótica que ele havia percebido no final da sessão anterior. Simultaneamente, o terapeuta olhou para a paciente e notou pela primeira vez que, de fato, ela havia aumentado peso de forma considerável. O terapeuta perguntou sobre o ganho de peso. A paciente contou que tinha aumentado cinco quilos num período de dois meses. Continuou dizendo que nunca tivera problemas de peso anteriormente, mas que desta vez simplesmente não conseguia baixar de peso. O terapeuta levantou a possibilidade de que o peso que a paciente ganhara pudesse estar relacionado com a medicação que estava tomando. Ela respondeu que havia pesquisado muito na internet no mês anterior e achava muito provável que a medicação fosse responsável pelo seu problema de peso. O terapeuta discutiu as opções de tratamento com a paciente, e eles decidiram mudar para um antidepressivo diferente, que teria uma menor probabilidade de lhe provocar ganho de peso. Também combinaram

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que a paciente iria se pesar semanalmente e passar as informações para o terapeuta. O terapeuta percebeu que se sentiu inquieto e um tanto culpado. Começou a pensar que deveria ter se questionado de maneira mais ativa a respeito dos efeitos colaterais de longo prazo, e estava preocupado por não ter percebido antes o ganho de peso da paciente. Também estava incomodado pelo fato da paciente ter pesquisado sobre os efeitos colaterais dos antidepressivos durante algum tempo sem que mencionasse isso ao terapeuta. O terapeuta a questionou sobre isto. A paciente respondeu que sentiu-se culpada em trazer o assunto para o terapeuta. A medicação realmente a tinha ajudado, e ela não queria fazer com que ele se sentisse mal; quando exploraram as preocupações da paciente, tornou-se aparente que ela temia que, se falasse sobre os efeitos colaterais, o terapeuta se sentisse criticado. Eles identificaram uma relação objetal de um genitor muito irritável e narcisisticamente vulnerável que precisa estar no controle ao interagir com um filho que tenta agradá-lo. Esta relação objetal colaborou para que a paciente mantivesse escondidos os seus próprios sentimentos críticos em relação ao terapeuta. “Queixarse” provocaria culpa e também seria arriscado, porque ameaçaria colocála em contato com estes sentimentos inaceitáveis e agressivos. O terapeuta refletiu, então, sobre o porquê de a paciente ter levantado o assunto do peso naquela sessão em particular. Ele se perguntou se a relação objetal que haviam explorado, refletindo a ansiedade da paciente quanto a fazer com que o terapeuta se sentisse criticado por ela, estaria sendo uma defesa contra sentimentos e ansiedades por provocar que ele se sentisse sexualmente excitado por ela. Talvez a relutância da paciente em levantar a questão do seu peso refletisse uma ansiedade por chamar a atenção do terapeuta para o seu corpo. O terapeuta então pensou sobre seus próprios sentimentos de culpa na sessão anterior. Ocorreu-lhe que sua falha em perceber o ganho de peso da paciente poderia refletir sua própria ansiedade quanto a focalizar-se no corpo de uma mulher com idade tão próxima à de sua mãe. Talvez ele estivesse desconfortável com a emergência da transferência-contratransferência erótica a um ponto em que não estivesse totalmente consciente.

Surgimento de depressão durante a PDPLP
Alguns pacientes que iniciam PDPLP têm uma história de doença depressiva, mas não estão deprimidos no momento em que iniciam o tratamento. Alguns estarão com medicação de manutenção ou profilática. Como a doença afetiva tende a ser recorrente (Dubovsky et al., 2003), não é raro que pacientes deste grupo, particularmente os que não estão com medicação, fiquem deprimidos durante o curso do tratamento. Em conseqüência, ao tratar pacientes com história de doença afetiva, o terapeuta deve ter em mente a possibilidade de recorrência durante o curso da terapia. Além disso, durante a fase de

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consulta e antes de iniciar a PDPLP com um paciente com história de doença afetiva, é prudente discutir-se com o paciente a possibilidade de recorrência. Caso, durante o curso da PDPLP , o terapeuta ou o paciente fique preocupado que o paciente possa estar ficando deprimido, isto requer uma avaliação cuidadosa e sistemática dos sintomas. Se o diagnóstico for de doença depressiva, o terapeuta deve primeiro explicar claramente ao paciente o que o levou a concluir que esteja ficando deprimido e então discutir com o paciente as opções de tratamento. Quando a medicação antidepressiva for iniciada ou ajustada durante o curso da PDPLP , é importante dar atenção ao que significa para o paciente a inclusão de medicação no tratamento ou o monitoramento da medicação.

ILUSTRAÇÃO

CLÍNICA DE SURGIMENTO DE DEPRESSÃO DURANTE A

PDPLP

Um pouco antes de seu trigésimo aniversário, uma profissional liberal apresentou queixas de ansiedade pela preocupação de que nunca se casaria. Ela contou à terapeuta que estava interessada em entender melhor por que não tinha conseguido ficar noiva, apesar de ter mantido vários relacionamentos de longa duração. Na apresentação inicial, ela parecia ansiosa e preocupada. Descreveu dificuldade para dormir e uma tendência a ir para a cama à noite com pensamentos ansiosos sobre tornar-se uma “solteirona numa cadeira de balanço, cercada de gatos”. Negou ter outros sintomas de depressão e explicou que não se via como deprimida. Embora a paciente estivesse alegre e demonstrasse uma variada gama de emoções durante a consulta, a terapeuta observou que ela chorou várias vezes durante o curso da sua primeira visita. A mãe da paciente havia tido depressão, mas a paciente nunca tinha sido tratada por depressão. Seu pai havia morrido num acidente de carro quando a paciente tinha 18 meses de vida. A terapeuta explicou à paciente que parecia que ela tinha pelo menos um problema, e possivelmente dois. Primeiro, como a própria paciente havia observado, ela parecia ter problemas com relacionamentos íntimos, particularmente para firmar um compromisso de longo prazo com um homem. A terapeuta sugeriu que mesmo que ela tivesse tido motivos aparentemente razoáveis para romper com cada namorado, era possível que também houvesse motivações menos racionais fora da sua consciência que poderiam estar guiando seu comportamento e interferindo no seu comprometimento com um parceiro. Explicou que a PDPLP era um tratamento que poderia ajudá-la a alcançar um melhor entendimento do que estava motivando seu comportamento, com o objetivo de capacitá-la a fazer boas escolhas para si no futuro. A terapeuta continuou dizendo que achava que ela poderia ter também um outro problema. A paciente não se considerava deprimida, mas, do ponto de vista da terapeuta, seu sentimento de pânico, suas ruminações ansiosas e a facilidade com que chorava sugeriam que a paciente

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estava ficando deprimida. À luz da história familiar, esta era uma possibilidade real. A terapeuta continuou a explicar que se, de fato, a paciente viesse a ficar deprimida, provavelmente seria necessário um tratamento específico; a PDPLP não seria necessariamente suficiente. A paciente foi bastante inflexível ao afirmar que não se sentia deprimida. Disse à terapeuta que a simples decisão de procurar tratamento já lhe havia deixado sentindo-se melhor, e estava certa de que se entrasse num bom relacionamento e se comprometesse, iria se sentir muito bem. Ela tinha visto as depressões recorrentes de sua mãe e sabia que não se sentia da maneira como a mãe se sentia. A terapeuta reconheceu a sua dúvida sobre se a ansiedade e o choro fácil da paciente representavam uma reação transitória a sua situação de vida e à aproximação do seu aniversário – uma situação que se resolveria por si só – ou se eram visíveis sintomas precursores da emergência de um episódio depressivo que exigisse tratamento. Elas discutiram as opções e combinaram iniciar a PDPLP enquanto continuavam a observar o humor da paciente. A paciente permaneceu inflexível ao dizer que não estava deprimida e que se sentiria muito bem se tivesse um namorado. Durante as seis semanas seguintes, a terapeuta observou que durante as duas sessões semanais da paciente ela não conseguia falar de forma livre ou realmente falar sobre outra coisa na sessão que não fosse seu pânico quanto a nunca se casar, e esta situação não mudou com o tempo. A paciente estava muito ansiosa e, com o passar das semanas, tornou-se cada vez mais chorosa. A terapeuta observou que a paciente parecia estar perdendo peso e começava a fazer alusões a não querer se socializar e a sentir-se marginalizada no trabalho. Neste ponto, a terapeuta levantou mais uma vez a questão da depressão e discutiu com a paciente a sua impressão de que ela parecia estar deprimida e também que ela parecia ter medo de reconhecer isto como uma possibilidade. Em resposta, a paciente começou a falar sobre seu temor de ficar incapacitada pela doença mental, como sua mãe tinha ficado. A terapeuta assinalou que ficar deprimida não significava que a paciente ficaria incapacitada; sua mãe sempre recusara tratamento, e era muito provável que, se ela se permitisse ser tratada, seus sintomas desaparecessem. Devido aos sentimentos complexos da paciente quanto a submeter-se a um tratamento para depressão, a terapeuta recomendou uma consulta com uma colega sua, especialista em farmacologia altamente afinada com as questões psicodinâmicas, que poderia fazer uma avaliação diagnóstica e dar uma segunda opinião. A paciente concordou, e a terapeuta fez o diagnóstico de transtorno depressivo maior associado a ansiedade proeminente; ela também explorou com tato e empatia a ansiedade da paciente a respeito da medicação. No final, a paciente concordou com a tentativa de um SSRI, o qual foi prescrito pela terapeuta. A paciente continuou a ver a terapeuta duas vezes por semana. O conteúdo das suas sessões mudou do seu pânico quanto ao casamento para seu medo de ter a doença da mãe e ficar incapacitada como esta havia ficado. No espaço de dois meses sua ansiedade diminuiu, e ela estava menos chorosa. Começou a assumir uma atitude mais realista em

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relação ao seu futuro; reconheceu que aos 30 anos ainda tinha tempo para se casar e iniciar uma família, e que sua doença afetiva não precisaria seguir o mesmo curso destrutivo que havia caracterizado a doença de sua mãe. Quando a paciente ficou menos ansiosa e deprimida, ao mesmo tempo aceitando mais o fato de ter uma doença afetiva, também ficou mais auto-reflexiva. Terapeuta e paciente concordaram que a paciente, agora sob medicação, poderia se beneficiar com a PDPLP . Elas reestruturaram o objetivo do tratamento em termos de compreensão das motivações subjacentes ao seu fracasso em se casar, em particular como essas motivações se relacionavam com seus sentimentos complexos em relação a sua mãe cronicamente deprimida.

Tratamento “combinado”
Um psiquiatra que trata com PDPLP um paciente com patologia leve de personalidade e doença afetiva atual defronta-se com a questão de “combinar” o tratamento com outro terapeuta ou farmacologista ou então desempenhar os dois papéis, funcionando como farmacologista e terapeuta do paciente. Esta é uma decisão complexa que deverá ser tomada avaliando caso a caso. Embora sempre haja exceções às generalizações, em nossa experiência com pacientes com patologia leve de personalidade tratados simultaneamente com administração medicamentosa e PDPLP , quando a resposta à medicação é boa e os efeitos colaterais são poucos, não há necessidade de combinar o tratamento dessa forma. Em contraste, quando a administração da medicação fica mais complexa e consome mais tempo, requerendo vários testes com medicamentos para otimizar a resposta, pode ser desejável envolver um farmacologista. Na prática, a maioria dos psiquiatras funciona com seus pacientes tanto como farmacologista quanto como terapeuta, enquanto os terapeutas não-médicos não têm opção senão realizar um tratamento dividido. Existem vantagens e desvantagens tanto nos tratamentos combinados quanto nos realizados por um único clínico. As vantagens de um único clínico funcionar como terapeuta e farmacologista são em parte práticas – o paciente é poupado da despesa de ver dois profissionais, e o terapeuta poupa o tempo que precisaria para manter um contato telefônico contínuo com o outro profissional. De uma perspectiva clínica, o tratamento combinado realizado por um único clínico geralmente facilitará a análise das implicações transferenciais da administração da medicação. Os pacientes farão transferências para um farmacologista que poderão ficar dissociadas das outras transferências para o terapeuta. Quando os dois grupos de transferências são ativados em relação a um único clínico, pode ser mais fácil para o terapeuta trazer os dois grupos de sentimentos para dentro do tratamento, onde eles poderão ser elaborados.

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Além disso, sob o ponto de vista da otimização do manejo medicamentoso, um terapeuta-farmacologista que se encontra com o paciente duas vezes por semana está potencialmente em vantagem porque pode, de forma consistente e oportuna, obter informações relevantes para as decisões acerca da administração da medicação, incluindo como o paciente está passando, a presença de efeitos colaterais e a relação entre as flutuações nos sintomas e os acontecimentos na vida do paciente e no tratamento. Entretanto, isto pode ser uma faca de dois gumes; o psiquiatra que ocupa tanto o papel de farmacologista quanto o de terapeuta só obterá essas informações se perguntar sistematicamente. Lado a lado com as vantagens de um único clínico funcionando como terapeuta e farmacologista estão os desafios significativos enfrentados pelo clínico que desempenha os dois papéis. Conforme já discutimos, para funcionar como terapeuta e farmacologista, o clínico deve se alternar entre duas formas diferentes de escuta e de intervenção com o paciente. Sob a perspectiva da terapia, existe o risco de que o terapeuta se volte para um modelo médico, em detrimento dos aspectos dinâmicos que estão sendo encenados no tratamento. A partir da perspectiva da farmacologia, existe o risco de que o terapeuta se sinta compelido pelo seu papel como terapeuta a focar de forma consistente e integral o manejo médico. Embora os tratamentos combinados tenham as suas vantagens e, apesar de tudo, sejam uma prática padrão entre os não-psiquiatras, eles apresentam ao terapeuta desafios adicionais inerentes ao fato de fazer parte de uma equipe de tratamento. Especificamente, quando alguém que não o terapeuta é responsável pelo controle da medicação, cabe ao terapeuta manter-se a par do curso e do controle da doença afetiva do paciente, estabelecer e manter uma linha aberta de comunicação com o farmacologista e administrar as transferências que estão divididas entre o terapeuta e o farmacologista. Estes desafios se tornam mais difíceis de lidar quando o terapeuta tem sentimentos confusos quanto a envolver um farmacologista ou quanto à necessidade de ir além de um modelo de tratamento puramente psicodinâmico. Os desafios inerentes a qualquer tratamento dividido podem ser administrados de forma mais efetiva e satisfatória por meio do contato freqüente e contínuo entre um terapeuta que esteja filosófica e clinicamente confortável com a farmacologia e um farmacologista que valorize e tenha respeito pela psicodinâmica e, em particular, pelo papel da transferência na relação do paciente com ambos, terapeuta e farmacologista. Quando os tratamentos forem combinados, recomendamos que o terapeuta estabeleça um relacionamento contínuo com um farmacologista que faça a administração medicamentosa de todos os pacientes daquele terapeuta. Isso possibilita que terapeuta e farmacologista desenvolvam com o tempo uma forma efetiva e eficiente de trabalhar juntos, ensinando um ao outro e organizando as suas comunicações.

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COMBINAÇÃO DA PDPLP COM TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Assim como os sintomas depressivos, os sintomas de ansiedade são comuns em pacientes com patologias leves de personalidade. O diagnóstico diferencial para os sintomas de ansiedade nesta população inclui transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, fobia simples (por exemplo, medo de voar ou claustrofobia), transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade sem outra especificação, reação de ajustamento com ansiedade, ansiedade secundária a doença física ou medicação e ansiedade associada a rigidez leve da personalidade. Se durante a consulta inicial o paciente queixar-se de ansiedade, o terapeuta deve fazer uma avaliação cuidadosa para transtornos de ansiedade, doenças físicas e reações de ajustamento, juntamente com a avaliação da rigidez da personalidade e estressores psicossociais. Nossas recomendações para lidar com pacientes com patologias leves de personalidade com co-morbidade com transtornos de ansiedade são essencialmente as mesmas que as descritas para o manejo de pacientes com doença depressiva, e aqui fazemos apenas um breve comentário sobre aspectos específicos dos transtornos de ansiedade. Enfatizamos mais uma vez as vantagens do tratamento seqüencial, começando com a otimização do tratamento da ansiedade e depois reavaliando a necessidade e a motivação do paciente para a psicoterapia dinâmica para tratar a rigidez de personalidade residual. Quando um paciente apresenta um transtorno de ansiedade no contexto de uma patologia leve de personalidade clinicamente significativa, o terapeuta deve explicar ao paciente que existe uma variedade de medicamentos e tratamentos cognitivo-comportamentais que demonstraram eficácia para transtornos de ansiedade específicos. Em contraste, a PDPLP não foi estudada sistematicamente como um tratamento para a ansiedade, e os estudos existentes não oferecem apoio empírico para a eficácia de psicoterapias dinâmicas nãoestruturadas ao tratamento de transtornos de ansiedade (Hollander and Simeon, 2003). Ao mesmo tempo, os tratamentos para transtornos de ansiedade não são concebidos para tratar a patologia de personalidade. Mesmo quando os sintomas de ansiedade são tratados até a remissão, os problemas interpessoais, profissionais ou sexuais resultantes da patologia leve de personalidade podem continuar a ser um problema que requeira um tratamento adicional. Ao tratar um paciente com patologia de personalidade com co-morbidade com um transtorno de ansiedade, é importante que o terapeuta de PDPLP tenha em mente que a PDPLP pode, transitoriamente, provocar ansiedade em pontos particulares do tratamento. Em conseqüência, quando um paciente cujos sintomas de ansiedade foram bem controlados torna-se mais sintomático durante a PDPLP , o clínico terá que distinguir entre uma recorrência do transtorno de ansiedade do paciente que precise de tratamento específico por um lado e uma ansiedade transitória estimulada pela PDPLP por outro. Neste

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contexto, achamos que geralmente é melhor não ter pressa em alterar a administração do transtorno de ansiedade do paciente se os sintomas de ansiedade não forem graves. Ao invés disso, antes de fazer qualquer alteração, o clínico pode esperar para ver se os sintomas se resolvem espontaneamente com o passar das semanas, enquanto continua a avaliar a gravidade dos sintomas do paciente e a explorar os precipitantes imediatos da ansiedade do paciente. Como no tratamento da depressão em pacientes com co-morbidade com patologia leve de personalidade, quando os sintomas de ansiedade precisam ser administrados predominantemente com medicação, é nossa recomendação que as decisões sobre “combinar” ou não o tratamento sejam tomadas numa avaliação caso a caso. Em contraste, quando o plano de tratamento inclui tratamento seqüencial com TCC ou terapia comportamental para um transtorno de ansiedade seguido pela PDPLP , recomendamos que terapeutas diferentes realizem cada um dos dois tratamentos. Se for clinicamente indicado, a manutenção da TCC ou terapia comportamental para um transtorno de ansiedade pode ser continuada enquanto o paciente estiver em PDPLP .

COMBINAÇÃO DA PDPLP COM TERAPIA SEXUAL, TERAPIA DE CASAL OU TERAPIA DE GRUPO
Muitos pacientes com patologia leve de personalidade apresentam sintomas sexuais ou problemas conjugais. Para alguns pacientes deste grupo, a PDPLP combinada com terapia sexual ou de casal pode ser uma abordagem ideal. De igual forma, pacientes com patologias leves de personalidade que apresentam inibições sociais ou habilidades interpessoais pobres podem se beneficiar do treinamento da assertividade ou habilidades sociais, terapia por exposição ou psicoterapia de grupo juntamente com a PDPLP . A combinação da PDPLP com estas outras formas mais diretivas de psicoterapia possibilita que os pacientes enfrentem diretamente os sintomas e comportamentos relacionais mal-adaptativos de maneira focalizada e orientada para a solução, ao mesmo tempo em que se exploram as bases psicológicas dos comportamentos sintomáticos com o terapeuta na PDPLP . Por exemplo, um paciente pode fazer uso do feedback que lhe foi dado numa terapia de grupo para facilitar no seu tratamento individual a exploração dos conflitos psicológicos subjacentes aos comportamentos interpessoais mal-adaptativos que ele está procurando mudar. Igualmente, as ansiedades que são estimuladas pela terapia sexual ou pelo treinamento da assertividade podem ser exploradas proveitosamente em PDPLP . Para alguns pacientes uma abordagem combinada deste tipo pode ser mais efetiva e mais eficiente do que o tratamento sozinho ou até mesmo do que dois tratamentos em seqüência. Como no caso em que os tratamentos são divididos entre um farmacologista e um terapeuta

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de PDPLP , a comunicação aberta e regular entre os terapeutas do paciente será altamente vantajosa. Pacientes com história de abuso de substâncias que estão mantendo a sobriedade de forma estável através da participação num programa de 12 passos podem se beneficiar da combinação do tratamento contínuo dos 12 passos com a PDPLP .

LEITURAS SUGERIDAS
Busch F; Auchincloss E: The psychology of prescribing and taking medication, in Psychodynamic Concepts in General Psychiatry. Edited by Schwartz H, Bleiberg E, Weissman S. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 401-416 Kahn DA: Medication consultation and split treatment during psychotherapy. J Am Acad Psychoanal 19:84-91, 1991 Kessler R: Medication and psychotherapy, in Psychotherapy: The Analytic Approach. Edited by Aronson M, Scharfrnan M. North vale, NJ, Jason Aronson, 1992, pp 163-182 Roose S: The use of medication in combination with psychoanalytic psychotherapy or psychoanalysis, in Psychiatry. Edited by Michels R. Philadelphia, PA, Lippincott, 1990, pp 1-8

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Capítulo 12
Comentários finais

psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) é resultado da psicoterapia focada na transferência (PFT). Enquanto a PDPLP foi desenvolvida para tratar a patologia leve de personalidade, a PFT é um tratamento psicodinâmico para transtornos graves da personalidade. Os dois tratamentos são psicoterapias dinâmicas de duas vezes por semana provenientes da teoria contemporânea psicodinâmica das relações objetais. Juntos, fornecem uma abordagem integrada para seu tratamento, oferecendo estratégias para o tratamento da patologia de personalidade ao longo de um amplo espectro de gravidade. Encorajamos os leitores a tomarem conhecimento de ambos. Aqueles interessados em saber mais sobre o Instituto de Transtornos de Personalidade podem visitar o site, em inglês, www.borderlinedisorders.com.

A

DIAGNÓSTICO, ESTRUTURA E TRATAMENTO DA PATOLOGIA DE PERSONALIDADE
Nossa abordagem da psicoterapia dinâmica não é “tamanho único”. Ao contrário, nossa estratégia tem sido desenvolver tratamentos que se adaptem a psicopatologias específicas e às necessidades clínicas de populações particulares e claramente definidas de pacientes. A avaliação cuidadosa da psicopatologia de um paciente e das suas características psicológicas precede e direciona o planejamento diferencial do tratamento. O constructo da avaliação “estrutural” da personalidade desenvolvido por Kernberg (1984) oferece uma abordagem ao diagnóstico psicodinâmico que é concebido para guiar o planejamento do tratamento psicoterápico. Esta abordagem de avaliação diagnóstica avalia a natureza das estruturas psicológicas que organizam a experiência e o comportamento do indivíduo. Baseados nos constructos das relações objetais internalizadas e da identidade, e focali-

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zando o grau de consolidação da identidade versus patologia da identidade, os clínicos podem classificar os pacientes de acordo com a gravidade da patologia de personalidade, conforme refletido na sua capacidade de estabelecer e manter experiências realistas estáveis e significativas de si mesmos e dos outros significativos. Nossa abordagem de tratamento da patologia de personalidade está organizada em torno da modificação das estruturas psicológicas. Esperamos que as mudanças nas estruturas psicológicas, focalizadas na identidade e nas operações defensivas, reflitam-se na alteração sintomática e comportamental, bem como na melhoria do senso geral de bem-estar e desfrute da vida. Nossa abordagem de tratamento das patologias leves de personalidade, onde a patologia da identidade está ausente ou é relativamente leve, busca integrar aspectos conflituosos da experiência do self a um senso de self que já está mais bem consolidado. Nossa abordagem de tratamento dos transtornos de personalidade mais graves, onde a patologia da identidade é clinicamente significativa, busca promover a consolidação da identidade. Em ambos os tratamentos, focalizamos os padrões dominantes de relações internalizadas do paciente, explorando as formas pelas quais estes padrões organizam a experiência que o paciente tem de si mesmo e do mundo.

PESQUISA
Antes que se possa estudar a eficácia de um tratamento em particular, é preciso assegurar que o tratamento em estudo esteja realmente sendo realizado (isto é chamado de adesão ao tratamento) e que ele esteja sendo realizado de uma forma razoavelmente competente. O advento dos manuais de tratamento, na década de 1960, os quais forneceram uma descrição detalhada de um tratamento em particular, juntamente com escalas de avaliação para a adesão ao tratamento e competência, prepararam o caminho para uma abordagem da pesquisa em psicoterapia mais sofisticada e empiricamente sólida do que estava disponível anteriormente (Luborsky e DeRubeis, 1984). Embora a maioria das psicoterapias até agora abordadas em manuais sejam tratamentos de curta duração, o manual da PFT demonstrou a viabilidade de se fazerem manuais de psicoterapias de maior duração e mais complexas, de base psicodinâmica. O manual da PFT foi utilizado pelo nosso grupo para estudar o tratamento psicoterápico do transtorno de personalidade borderline (TBP). Numa testagem clínica aleatória controlada, 90 pacientes foram encaminhados a um ano de PFT, de terapia comportamental dialética, um tratamento cognitivo-comportamental para TBP , ou de uma psicoterapia suportiva. Os pacientes em todas as células de tratamento tiveram ganhos significativos numa variedade de medidas de resultados em depressão, ajusta-

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mento social e funcionamento global. A PFT e a terapia comportamental dialética, mas não a psicoterapia suportiva, reduziram significativamente o risco de suicídio (Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF: “The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorders Research Foundation Randomized Control Trial of Borderline Personality Disorder: Treatment Outcome,” 2005; em revisão). O funcionamento reflexivo, uma medida intimamente vinculada à capacidade de valorizar e entender a natureza dos pensamentos e sentimentos internos – tanto os próprios quanto os dos outros12 – melhoraram significativamente no grupo da PFT, mas não nos grupos de terapia comportamental dialética ou de tratamento suportivo (Levy et al., 2006). A análise completa dos dados deste estudo será publicada em breve, e o acompanhamento de longo prazo dos pacientes é contínuo. Temos a hipótese de que as mudanças no funcionamento reflexivo espelham as mudanças nas estruturas psicológicas subjacentes em pacientes com TBP . Em particular, propomos que o crescimento do funcionamento reflexivo encontrado neste grupo de pacientes tratados com PFT corresponde a mudanças nas relações objetais internas e a melhora da patologia da identidade. Esperamos que a descrição da PDPLP que apresentamos neste volume facilite a pesquisa empírica quanto à eficiência da psicoterapia dinâmica para o tratamento dos transtornos de personalidade do Grupo C e outros tipos de patologias leves de personalidade, da mesma forma como o manual de PFT facilitou a pesquisa empírica na investigação de tratamentos dinâmicos para o TBP .

TREINAMENTO
Embora esperemos que este livro seja utilizado para estudar psicoterapia, nossa expectativa é que ele seja usado com mais freqüência para o treinamento de clínicos. Achamos que nossa abordagem, que oferece um modelo integrado de psicopatologia vinculado a uma teoria definida da técnica psicoterápica e da mudança terapêutica, é muito útil para estudantes de psicoterapia psicodinâmica. Entretanto, a psicoterapia não pode ser aprendida lendo-se um livro, não importando o quanto ele possa ser bom. A leitura atenta de um livro-texto ou de um manual de tratamento é um primeiro passo, mas o trabalho clínico contínuo sob supervisão de um clínico experiente é geralmente necessário se um estudante quiser aprender a praticar um tratamento psicoterápico de forma competente. Acreditamos que a supervisão em grupo pode proporcionar benefícios adicionais, não apenas otimizando o uso do tempo dos nossos clínicos e supervisores

12

Esta capacidade é chamada de mentalização, e considera-se que os déficits na capacidade de mentalização desempenham um papel central no estabelecimento e manutenção dos traços de personalidade mal-adaptativos associados ao TBP (Bateman e Fonagy, 2004).

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mais experientes, como também expondo os trainees (supervisionandos) a um leque mais amplo de pacientes e de situações clínicas do que eles poderiam encontrar de outra maneira na sua prática clínica.

IMPLEMENTAÇÃO FLEXÍVEL
Atentos às necessidades de pesquisa e treinamento, tentamos apresentar a nossa abordagem de psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade de uma forma que seja o mais clara, sistemática e detalhada possível. Contudo, o setting clínico não exige uma aderência estrita a uma teoria ou técnica particular. De fato, acreditamos que os clínicos mais eficientes são tipicamente aqueles que implementam de maneira consistente uma abordagem psicoterápica particular, mas de uma forma que seja flexível ao invés de rígida e que permita algum grau de desvio da técnica padrão para acomodar as necessidades clínicas particulares de cada paciente. Os desvios transitórios da técnica padrão são esperados, ou então corre-se o risco de realizar um tratamento perfeitamente aderente, mas ineficiente, porque falha em responder adequadamente ao paciente individual. (Poderíamos dizer que esse tratamento é realizado de uma forma aderente, mas não necessariamente competente.) A necessidade de implementação flexível é uma razão pela qual escolhemos enfatizar os princípios da técnica psicoterápica, de forma especial as estratégias e táticas de tratamento, ao invés de intervenções específicas. Nosso objetivo não é deixar o leitor com um imperativo de aderir rigidamente à técnica psicoterápica descrita neste manual. Ao contrário, nossa esperança é deixar ao leitor uma maneira coerente de pensar a respeito da psicoterapia dinâmica. Se fizemos bem o nosso trabalho, proporcionamos ao leitor uma estrutura conceitual sistemática para a qual podemos nos voltar quando refletimos sobre como facilitar o processo clínico num dado momento ou como otimizar os benefícios terapêuticos a longo prazo. Em suma, esperamos que quando os clínicos de todos os níveis de experiência entenderem e fizerem uso dos princípios gerais e estratégias técnicas deste livro, desenvolvam a sua versão pessoal do tratamento que descrevemos.

LEITURAS SUGERIDAS
Caligor E: Treatment manuals for long-term psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. Clinical Neuroscience Research 4:387-398, 2005 Carroll KM, Nuro KF: One size cannot fit all: a stage model for psychotherapy manual development. Clinical Psychology: Science and Practice 9:396-406, 2002

Referências

Akbtar S: Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment. North vale, NJ, Jason Aronson, 1992 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Apfelbaum B: Interpretive neutrality. J Am Psychoanal Assoc 53:917-943, 2005 Bateman A, Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality: Mentalization-Based Treatment. New York, Oxford University Press, 2004 Beahrs JO, Gutheil TG: Infonned consent in psychotherapy. Am J Psychiatry 158:4-10, 2001 Beck AH, Rush AJ, Shaw BF , et al: Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford, 1979 Bender DS: Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 405-420 Beutler LE, Clarkin JF, Bongar B: Guidelines for the Systematic Treatment of the Depressed Patient. New York, Oxford, 2000 Bion WR: Attacks on linking (1959), in Second Thoughts. London, England, Heinemann, 1967, pp 93-109 Bion WR: Learning from Experience. London, England, Heinemann, 1962a Bion WR: A theory of thinking (1962b), in Second Thoughts. London, England, Heinemann, 1967, pp 110-119 Bion WR: Elements of Psycho-Analysis. London, England, Heinemann, 1963 Bion WR: Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum 2:271-280, 1967a Bion WR: Second Thoughts. North vale, NJ, Jason Aronson, 1967b Bretherton I: Internal working models: cognitive and affective aspects of attachment representations, in 4th Rochester Symposium on Developmental Psychopathology on “Emotion, Cognition, and Representation.” Edited by Cichetti D, Toth S. Hillsdale, NJ, Erlbaum, 1995, pp 231-260 Britton R: Naming and containing, in Belief and Imagination. London, England, Routledge, 1998, pp 19-28 Busch F: The Ego at the Center of Clinical Technique. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995, pp 49-70

272

Referências

Busch F: The ego and its significance in analytic interventions. J Am Psychoanal Assoc 44:1073-1099, 1996 Caligor E: Treatment manuals for long-term psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. Clinical Neuroscience Research 4:387-398, 2005 Clark DA, Beck AT, Alford BA: Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York, John Wiley and Sons, 1999 Clarkin JF, Yeomans F, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Costa P , Widiger TA: Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 1994 Dubovsky SL, Davies R, Dubovsky AN: Mood disorders, in American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry. Edited by Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 439-542 Erikson EH: The problem of ego identity, in Identity and the Life Cycle. New York, International Universities Press, 1956, pp 101-164 Etchegoyen RH: Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London, England, Karnac Books, 1991 Fairbairn R: The repression and the return ofbad objects (with special reference to the “War Neuroses”) (1943), in Psychoanalytic Studies of Personality. London, England, Routledge, 1952, pp 59-81 Fenichel O: Problems of Psychoanalytic Technique. New York, Psychoanalytic Quarterly, 1941 Fonagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001 Fonagy P, Target M: Psychoanalytic Theories: Perspectives from Developmental Psychopathology. London, England, Whurr Publishers, 2003, pp 270-282 Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4-5. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953 Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vo120. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 77-175 Freud A: The ego and the mechanisms of defense (1937), in The Writings of Anna Freud, Vol II. New York, International Universities Press, 1966 Freud S: Letters to Wilhelm Fleiss, 1887-1902. New York, Basic Books, 1954 Gabbard GO: What can neuroscience teach us about transference? Canadian Journal of Psychoanalysis 9:1-18, 2001 Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Gabbard GO, Westen D: Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 84:823-841, 2003 Gibbons MCG, Crits-Christoph P , de la Cruz C, et al: Pretreatment expectations, interpersonal functioning, and symptoms in the prediction of the therapeutic alliance across supportiveexpressive psychotherapy and cognitive therapy. Psychother Res 13:59-76, 2003 Gutheil TG, Havens LL: The therapeutic alliance: contemporary meanings and confusions. International Review of Psychoanalysis 6:447-481, 1979

Referências

273

Harris A: Transference, countertransference and the real relationship, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychoanalysis. Edited by Person ES, Cooper AM, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Pub- lishing, 2005, pp 201-216 Hinshelwood RD: A Dictionary of Kleinian Thought. North vale, NJ, Jason Aronson, 1991 Hollander E, Simeon D: Anxiety Disorders, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 543-631 Horvath AO, Greenberg LS (eds): The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York, Wiley, 1994 Horvath L, Symonds BD: Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol 38:139-149, 1991 Joseph B: Projective identification, some clinical aspects (1987), in Melanie Klein Today, Vol. 1. Edited by Spillius EB. London, England, Routledge, 1988, pp 138-150 Kendler K, Kuhn J, Prescott CA: The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression. Am J Psychiatry 161:631-636, 2004 Kernberg OF: Countertransference, in Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975, pp 49-68 Kernberg OF: Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York, Jason Aronson, 1976 Kernberg OF: Internal World and External Reality: Object Relations Theory Applied. New York, Jason Aronson, 1980 Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kernberg OF: Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992 Kernberg OF: Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. New Haven, CT, Yale University Press, 2004a Kernberg OF: Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004b Kernberg OF: Identity: recent findings and clinical implications. Psychoanal Q 65:969-1004, 2006 Kernberg OF, Caligor E: A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. Edited by Lenzenweger M, Clarkin JF. New York, Guilford, 2005, pp 114-156 Klein M: A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states (1935), in Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945. London, England, Hogarth, 1975, pp 262-289 Klein M: Notes on some schizoid mechanisms (1946), in Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. New York, Free Press, 1975, pp 1-24 Klein M: Some theoretical conclusions regarding the emotional life of the infant (1952), in Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. New York, Free Press, 1975, pp 61-93 LaFarge L: Interpretation and containment. Int J Psychoanal 81:67-84, 2000 Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy, in Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5th Edition. Edited by Lambert MJ. New York, Wiley, 2004, pp 139-193

274

Referências

Leichsenring F: Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clin Psychol Rev 21:401-419, 2001 Lenzenweger M, Clarkin J (eds): Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. New York, Guilford, 2005 Lenzenweger MF, Clarkin JK, Kernberg OF, et al: The Inventory of Personality Organization: psychometric properties, factorial composition and criterion relations with affects, aggressive dyscontrol, psychosis-proneness, and self do- mains. Psychol Assess 4:577-591,2001 Levy KN, Kelly Krv1, Meehan KB, et al: Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin PsychoI62:481-501, 2006 Levy ST, Inderbitzin LB: Neutrality, interpretation and therapeutic intent. J Am Psychoanal Assoc 40:989-1011, 1992 Loewald H: On the therapeutic action of psychoanalysis. Int J Psychoanal 41:16-33,1960 Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive Treatment. New York, Basic Books, 1984 Luborsky L, DeRubeis R: The use of psychotherapy manuals: a small revolution in psychotherapy research style. Clin Psychol Rev 4:5-14, 1984 Malan D: Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics, 2nd Edition. New York, Oxford University Press, 2004 Marmar CR, Horowitz M], Weiss DS, et al: The development of the therapeutic alliance rating system, in The Psychotherapeutic Process. Edited by Greenberg LS, Pinsof WM. New York, GUilford, 1986, pp 367-390 McWilliams N: Narcissistic personalities, in Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York, Guilford, 1994, pp 168-188 Moore BE, Fine D: Psychoanalysis: The Major Concepts. New Haven, CT, Yale University Press, 1995 Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique (1982). Northvale, NJ, Jason Aronson, 1993 Oldham JM, Skodol AF: Charting the future of Axis II. J Personal Disord 14:30-41, 2000 Orlinsky DE, Ronnestad MH, Willutzki U: Fifty years of psychotherapy process-outcome research: continuity and change, in Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5 th Edition. Edited by Lambert MJ. New York, Wiley, 1994, pp 307-390 PDM Task Force: Psychodynamic Diagnostic Manual, Personality Patterns and Disorders. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006 Perry JC, Bond M: Defensive functioning, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 523-540 Piper WE, Duncan SC: Object relations theory and short-term dynamic psychotherapy: findings from the quality of object relations scale. Clin Psychol Rev 19:669-685,1999 Piper WE, Azim HFA, Joyce AS, et al: Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome, J Nerv Ment Dis 179:432-438, 1991 Racker H: The meaning and uses of countertransference. Psychoanal Q 26:303-357,1957 Rangell L: The self in psychoanalytic theory. J Am Psychoanal Assoc 30:863-891, 1982

Referências

275

Rockland L: Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach. New York, Basic Books, 1989 Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al: Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 163:1905-1917, 2006 Sandell R, Blomberg J, Lazar A, et al: Varieties oflong-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: a review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPP). Int J Psychoanal 81:921-943, 2000 Sandler J: The background of safety. Paper presented at the 21 st Congress of the International Psychoanalytical Association, Copenhagen, Denmark, July 1959 Sandler J: Countertransference and role responsiveness. International Review of Psychoanalysis 3:43-47, 1976 Sandler J: From Safety to Superego: Selected Papers of Joseph SandIer. New York, Guilford Press, 1987 Sandler J : On attachment to internal objects. Psychoanalytic Inquiry 23:12-26, 2003 Sandler J, Dare C, Holder H: The Patient and the Analyst, 2nd Edition. Madison, CT, International Universities Press, 1992 Schafer R: The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983 Schafer R: The interpretation of psychic reality, developmental influences, and unconscious communication. J Am Psychoanal Assoc 33:537-554, 1985 Schlesinger HJ: Endings and Beginnings: On Terminating Psychotherapy and Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 2005 Segal H: An Introduction to the Work of Melanie Klein. New York, Basic Books, 1964 Skodol AE, Oldham]M, Bender DS, et al: Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationship to functional impairment. Am J Psychiatry 162:1919-1926, 2005 Smith HF: Analysis of transference: a North American perspective. Int J Psychoanal 84:10171041, 2003 Spillius EB: Development in Kleinian thought: overview and personal view. Psychoanalytic Inquiry 14:324-364, 1994 Steiner J: The equilibrium between the paranoid-schizoid and the depressive positions, in Clinical Lectures on Klein and Bion. London, England, Routledge, 1992, pp 34-45 Steiner J: Psychic Retreats. London, England, Routledge, 1993 Steiner J: Patient-centered and analyst-centered interpretations. Psychoanalytic Inquiry 14:406-422, 1994 Steiner J: The aim of psychoanalysis in theory and practice. Int J Psychoanal 77:1073-1083, 1996 Steiner J: Interpretive enactments and the analytic setting. Int J Psychoanal 87:315- 320, 2006 Sullivan HS: The Psychiatric Interview. New York, WWNorton, 1970, p 3 Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL: Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatry 178:234-241, 2001 Vaillant G: Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Washington DC, American Psychiatric Press, 1992 Vaillant G: The Wisdom of the Ego. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1993 Westen D, Arkowitz-Westen L: Limitations of Axis II in diagnosing personality pathology in clinical practice. Am J Psychiatry 155:1767-1771, 1998

276

Referências

Westen D, Gabbard G: Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002 Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, part I: developing a clinically and empirically valid assessment method. Am J Psychiatry 156:258-272, 1999a Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, part II: toward an empirically based and clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry 156:273-285, 1999b Widiger TA: The DSM-III-R categorical personality disorders diagnoses: a critique and an alternative. Psychological Inquiry 4:75-90, 1993 Widiger TA, Mullins-Sweatt SN: Categorical and dimensional models of personality disorders, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 35-56

Índice

Os números das páginas impressas em negrito, referem-se à figuras ou tabelas.

A
Abordagens do tratamento psicoterápico, 18-20 Adesão ao tratamento, 267 Administração medicamentosa para depressão, 251-252 depressão que surge durante a PDPLP , 258-261 durante a PDPLP , 254-258 tratamento dividido, 260-263 tratamento seqüencial com PDPLP , 252-254 para transtornos de ansiedade, 262-264 Afetos-sinal, 47 Agendamento dos encontros, 115-118 Agressividade, 48-50 Aliança das Organizações Psicanalíticas, 210 Aliança terapêutica, 77, 114-115, 122-124 dificuldade no estabelecimento da, 223-225 patologia grave de personalidade e, 222 solidificação durante a fase de abertura do tratamento, 222-225 Altruísmo, 39-40 Ambivalência, 63-65, 69-72 definição de, 69 na fase de término do tratamento, 243-245 no modelo kleiniano, 70-72 Análise da resistência, 18, 79-80, 97, 119, 144-145, 151-152, 154-155, 163-164 análise do caráter e, 157 na fase de abertura do tratamento, 220-222

Análise do conflito, 170-177. Ver também Interpretação; Elaboração ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas na, 228-232 da superfície até a profundidade, 146-148, 170-171 dissociação antes da repressão na, 171-173 Ansiedade, 14, 24, 28-29, 35-38, 48-49, 250, 259-260, 262-263 PDPLP combinada com tratamentos para, 262-264 que motiva a defesa, 167, 169 surgindo durante a PDPLP , 263-264 Antecipação, 39-40 Aprofundamento do tratamento, 228-229 Árvore de decisão para avaliação do paciente, 198-199 Assertividade, 35-36, 42, 171, 173-175 Atraso às sessões do tratamento, 121-123 Atuação (acting out), 86-88 Auto-estima, 27, 54-55, 206, 233 Auto-observação e auto-reflexão, 51, 53-55, 139-140, 225-227 Avaliação descritiva, 25 Avaliação diagnóstica, 25, 189, 267 Avaliação do paciente, 25, 189-191 árvore de decisão para, 198-199 entrevista diagnóstica, 190-191, 210 (Ver também Entrevista diagnóstica) estruturada, 218 Avaliação estrutural da personalidade, 25, 190-192, 193-194, 195 patologias leves de personalidade, 29-31, 51, 193-194 transtornos graves de personalidade, 193-194

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B

Índice
elaboração dos, 66-68, 70, 82-84, 92-93, 98, 111-113 estrutura e, 45-47 interpretação dos, 18, 80-82 nos sonhos, 174-177 operações defensivas e, 56-62 padrões de relacionamento e, 17-18, 45-46 relações objetais internas e, 53 sexuais, 58-62 Confrontação, 80, 95-96, 144-146, 151-152, 197-198 da dissociação antes da repressão, 171-173 Consentimento informado, 216-217, 253 Consultas agendamento de, 115-118 atraso para as, 121-123 cancelamento de, 121-122 reações a interrupção das, 168-169 Consultas canceladas, 121-122 Contato pós-término, 245-246 Conteúdos mentais e afetos “primitivos”, 227-229 Continência cognitiva do afeto, 82, 95-96 Continência, 18, 82, 95-97, 157-161 cognitiva, do afeto, 82, 95-96 como facilitadora do insight, 96 como função da interpretação da transferência, 95-96 como função do terapeuta neutro e tolerante, 82, 95-96, 157-158 como processo terapêutico, 160-161 da contratransferência, 133-134, 158 falha da, 134-136 definição de, 82 interpretação e, 82, 94-96, 159-160 processo de duas partes, 158 Contrato de tratamento, 113-115 não-aderência ao, 120-121 Contratransferência, 18, 83-84, 97, 117-118, 122-123, 154-155 aliança terapêutica e, 223 como reflexo das necessidades e conflitos do terapeuta, 132-133 continência da, 133-134, 158 falha de, 134-136 crônica, 135 definição de, 130 fazendo uso da, 130-131 identificação concordante e complementar na, 131-132 impasse terapêutico e, 246-247 na escolha do tema prioritário, 165 no tratamento de pacientes com doença afetiva, 256, 258

Bion, W., 82, 163-164 Busca de incentivo, 24

C
Caráter, 24 Chamadas telefônicas, 115-118, 121-122 Cisão, 40, 42, 48-49, 57-58 confrontação da dissociação antes da depressão, 171-173 em transtornos graves de personalidade, 43-44 na patologia leve de personalidade, 44-45, 61-62 Clarificação, 80, 95-96, 144-146, 151-152, 197-198, 205 Clarkin, J.O., 14 Comunicação dominância afetiva e, 163-165 escutando o paciente, 18, 119-121, 125-136 para associações, 128-129 para padrões de relacionamento, 126-128 livre e aberta, 79, 117-121 análise da resistência à, 18, 79-80, 97, 119, 151-155, 163-164, 220-222 não-verbal, reações do terapeuta à, 126, 129-136 contendo a contratransferência, 133-136 contratransferência como reflexo das necessidades e conflitos do terapeuta, 132-133 fazendo uso da contratransferência, 130-131 identificações concordantes e complementares na contratransferência, 131-132 tolerância à incerteza, 136 omissões ou inconsistências na, 197-198 Comunicações não-verbais reações do terapeuta às, 126, 129-136. Ver também Contratransferência Confidencialidade, 119 Conflito inconsciente e, 233-234 elaboração e, 235-236 Conflitos diádicos, 62-64 Conflitos edípicos, 61-68 Conflitos pré-edípicos, 63-64 Conflitos triangulares, 62-64, 70 Conflitos, inconscientes, 15-18, 23, 45-50, 92 “afetos-sinal” associados a, 47 análise sistemática dos, 170-177 auto-reflexão em áreas de, 51, 54 defesa moral e, 233-234 definição do conflito representado pelo tema prioritário, 166-170 determinação da razão para a ativação no momento atual, 167-169 edípicos, 61-68

Índice
origens da, 130, 132 reações do terapeuta às comunicações não-verbais do paciente, 129, 136 reações não examinadas, 135-136 triangulação e, 133, 158-159 Controle do comportamento, 35-36 onipotente, 40, 42 Cura transferencial, 240-241

279

D
Defesa do superego, 232 Defesa moral, 232-236 interpretações imprecisas e, 234 teoria de Fairbairn da, 232-233 Defesas de distorção da imagem, 33-34, 39, 40, 42-43 cisão e dissociação em transtornos graves de personalidade, 43-44, 53 cisão e dissociação na patologia leve de personalidade, 44-45, 61-62 Defesas maduras, 39-42 Defesas neuróticas, 33-34, 39-42 Defesas primitivas, 40, 43 Dependência, 63-64, 107, 169-170, 179-180 Depressão, 14, 24, 28, 38, 203-204, 213-214, 233, 238-239, 250 administração de medicação durante a PDPLP , 254-258 combinação da PDPLP com tratamentos para, 251, 262-263 diagnóstico diferencial de, 251 recorrente, 251, 253-254, 259-260 surgimento da depressão durante a PDPLP , 258-261 tratamento dividido, 260-263 tratamento seqüencial, 252-254 Desapontamento com o terapeuta e com o tratamento, 244-245 Deslocamento, 40-42 Desvalorização, 27, 40, 42 Desvios da estrutura do tratamento, 114-116, 120-123 características específicas na PDPLP , 121-123 funções dos, 120-122 reações aos, 168-169 Diagnóstico descritivo, 25, 190-191 Difusão da identidade, 29-30 Disfunção erétil, 28, 38 Dissociação, 42, 56-57 confrontação antes da repressão, 171-173 em transtornos graves de personalidade, 43-44, 53

nas patologias leves de personalidade, 44-45, 61-62 versus estados dissociativos, 42 Distimia, 251 Dominância afetiva, 163-165 DSM-IV-TR, 14, 25-26, 189-191, 207 depressão maior no, 251 características centrais dos transtornos comumente diagnosticados em pacientes com patologia leve de personalidade, 209-210, 211-212 patologia da identidade e, 33-34 relação com os níveis de organização da personalidade de Kernberg, 31 transtornos abaixo do limite de classificação, 26-27 Escala de Funcionamento Defensivo no, 39 transtornos do Eixo II no, 26-27

E
Duração do tratamento, 13, 15, 115-116, 218 EEOP (Entrevista Estruturada para a Organização da Personalidade), 218 Egodistonia, 96, 108, 157 Elaboração, 66-68, 70, 82-84, 92-93, 98, 111-113, 144-145 das ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas, 228-232 das relações objetais que definem os conflitos centrais, 226-228 dos antecedentes desenvolvimentais das relações objetais conflitantes, 238-240 foco nos objetivos do tratamento no processo de, 178-179 ligações entre as experiências extratransferenciais e transferenciais na, 148-149 processo de mudança e, 112-113 Empatia, 52, 132, 136 Encenação acting out e, 86-88 de relações objetais internas, 84, 101 definição de, 85-86 transferência, 85-87 Entrevista diagnóstica, 190-191, 210 dados da, 190-191, 197-198 defesas e rigidez da personalidade, 196-197 diagnóstico descritivo, 25, 190-191 diagnóstico estrutural, 190-192, 195, 193-194 funcionamento ético, 196-198 identidade, 192, 195 qualidade das relações objetais internas e externas, 195-197

280

Índice
elaboração através dos conflitos identificados e processo de mudança, 112-113 limitar o foco aos objetivos do tratamento, 110-111 enfatizar a relação com os conflitos centrais, 110-111 observar e interpretar os conflitos incluídos nas relações identificação e exploração das relações objetais conflitantes, 108-110 identificação e exploração das relações objetais internas defensivas, 107-108 objetais dominantes, 106-110 visão geral das, 101-102 Estratificação, das relações objetais internas, 50, 57-58 Estrutura do tratamento, 76, 97, 100, 113-119 aliança terapêutica e, 124 apresentação da, 117-119 características específicas na PDPLP , 115-118 definição de, 113 desvios da, 114-116, 120-123 características específicas na PDPLP , 121-123 funções dos, 120-122 reações aos, 168-169 explicar para o paciente, 113-115, 120-121 funções da, 114-116 manutenção da integridade da, 115-116, 244-245 Expectativas sociais e neutralidade técnica, 139-140

métodos de, 197-198, 210 avaliação da gravidade da rigidez da personalidade, 207-209, 208 avaliação dos tipos de personalidade e patologias leves de personalidade de nível superior, 209-210 encerrando a avaliação inicial dos problemas presentes e do funcionamento da personalidade, 207 Entrevista Estrutural, 198-199, 207 Entrevista Estruturada para a Organização da Personalidade (EEOP), 218 Entrevista Estrutural, 190-191, 198-199, 207, 267 aplicação da, 203-207 fase I da, 199-202 fase II da, 201-202 fase III da, 202-203 foco da, 199-200 história passada na, 203-204 patologia narcisista e, 202-203 Envolvimento do farmacologista, 257, 260-263 Erikson, E., 29 Escala de Funcionamento Defensivo, 39 Escutando o paciente, 18, 119-121, 125-136 com doença afetiva, 255-256 para associações, 128-129 “ouvindo” as comunicações não-verbais, 126, 129-136 contendo a contratransferência, 133-136 contratransferência como reflexo das necessidades e conflitos do terapeuta, 132-133 fazendo uso da contratransferência, 130-131 identificações concordantes e complementares na contratransferência, 131-132 reações do terapeuta ao paciente, 129-130 tolerando a incerteza, 136 para padrões de relacionamento, 126-127 papéis atribuídos ao paciente e ao terapeuta, 127-128 Esquemas cognitivos, 17 Estados afetivos intensamente carregados, 160-161 Estilo de personalidade, 24 Estratégias de tratamento, 17, 100-124, 162, 251 definição das, 100 definição das relações objetais dominantes, 102-106 acompanhar a reação do paciente, 105-106 identificação da relação objetal dominante, 102-104 nomear os atores, 104-105

F
Fadiga, psicogênica, 28 Fairbairn, R., 232-233 Fase de abertura do tratamento, 220-227 duração da, 220, 224-225 exploração da resistência inicial à comunicação livre e aberta durante, 220-222 exploração das resistências de caráter iniciais durante a, 225-226 marcadores de mudança e transição para a fase intermediária, 225-227 solidificar a aliança terapêutica durante a, 222-225 tarefas da, 220 transferência positiva durante a, 224-226 Fase de término do tratamento, 240-241, 245-246 ambivalência na, 243-245 análise das separações durante o tratamento, 241-244 contato pós-término, 245-246

Índice
indicações para a, 240-241 manutenção da estrutura do tratamento durante a, 244-245 momento da, 240-242 reações do terapeuta à, 244-246 separação no final do tratamento, 243-244 término prematuro, 245-246 transição da fase intermediária para a, 239-240 versus impasse terapêutico, 246-247 Fase intermediária do tratamento, 226-227, 239-240 capacidade de tolerar conteúdos mentais e afetos “primitivos” durante a, 227-229 defesa moral durante a, 232-236 duração da, 226-227 exploração das ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas durante a, 228-232 exploração dos antecedentes desenvolvimentais das relações objetais conflitantes na, 238-240 exploração e elaboração das relações objetais que definem os conflitos centrais durante a, 226-228 intensificação da transferência e foco crescente sobre o trabalho na transferência durante a, 228-229 marcadores de mudança e transição para a fase de término, 239-240 reação terapêutica negativa durante a, 236-239 tarefas da, 226-227 transição da fase de abertura para a, 225-227 Fases do tratamento, 220, 246-247 fase de abertura, 220, 226-227 fase de término, 240-246 fase intermediária, 226-227, 239-240 impasse terapêutico, 246-247 Fato selecionado, 163-164 Fatores de temperamento, 15, 24, 45 Força da “luz do dia”, 96 Formação de compromisso, 59 Formação reativa, 40-42 Formulação estrutural, 25 Freqüência das sessões de tratamento, 13, 114-116, 218, 244-245 Freud, S., 16, 63-64 Frustração, em conflitos diádicos e triangulares, 63-64

281

Função do terapeuta como observador participante, 79, 96, 129, 130 Funcionamento ético, 196-198 Funcionamento no trabalho avaliação do, 190-191 problemas relacionados com o, 27-29, 36-38, 69, 129, 180, 205-207, 213-214, 237-239

G
Gabbard, G., 99 Ganhos secundários, 246-247 Gratificação, em conflitos diádicos e triangulares, 63-64

H
Hipocondria, 28 Humor, 40-42

I
Idealização, 40, 42, 48-49 Identidade, 29-30, 267 avaliação da, 192, 195 consolidação da, 51-52, 192, 195 nível de organização da personalidade e, 29-31, 192, 195 no contexto clínico, 31-34 normal, 29, 31-32 Identificação do paciente com o ego observador do terapeuta, 96 projetiva, 40, 42, 59 Identificações complementares na contratransferência, 131-132 concordantes na contratransferência, 131, 132 Impasse terapêutico, 246-247 Implementação flexível da PDPLP , 269 Impressão diagnóstica, compartilhando com o paciente, 210-215 Impulsos, 45-46 Inconscientes, conflitos. Ver Conflitos; motivações conflitantes Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), 252-253, 257 Insight, 81-82, 94-96 continência como facilitadora do, 96 Integração, das relações objetais internas, 68-69, 112, 146-147 Intelectualização, 40, 41-42 Interpretação, 18, 80-82, 94-99, 97-98, 102, 144-145, 150-151 apoiando a simbolização, 96

282

Índice

completa, 145-148 continência e, 82, 94-96, 159-160 da superfície até a profundidade, 146-148, 170-171 das operações defensivas, 96 força da “luz do dia”, 96 funções da, 144-145 genética, 81, 149-151 insight e, 81-82 ligações com o passado desenvolvimental, 81, 98, 149-151 para exprimir a inevitabilidade do conflito, 98 princípio dinâmico da, 147-148, 170-171 princípio econômico da, 164 processo de, 80, 144-147 clarificação no, 80, 144-146 confrontação no, 80, 144-146 resistência e, 151-153 transferência, 81, 95-96, 113, 147-149 função continente da, 95-96 relação com as interpretações extratransferenciais, 148-150 Interpretações genéticas, 81, 149-151 Intervenções, 138-161 análise da resistência, 18, 79-80, 97, 119, 144-145, 150-155, 163-164, 220-222 análise do caráter, 154-157 elaboração dos conflitos inconscientes, 66-68, 70, 82-84, 92-93, 98, 111-113, 144-145 interpretação, 18, 80-82, 94-97, 97-98, 102, 144-145, 150-151 neutralidade técnica, 18, 77-78, 86-87, 138, 144-145, 223 no tratamento de pacientes com doença afetiva, 256-257 Inversão de papéis, 50, 58-60 Investimentos, 193-194 Irritabilidade, 67-68, 255 Isolamento do afeto, 40-42

L
Logística do tratamento, 115-118 Luto, 70, 93, 113, 241-242, 245-246

M
Manuais de tratamento, 266, 267 McWilliams, N., 210 Mentalização, no transtorno de personalidade borderline, 268 Modelos de funcionamento interno, 16 Modelos psicodinâmicos, 25, 29, 62 Motivação para a defesa, 47 Motivações conflitantes do paciente, 16, 45-47 cisão e dissociação, 61-62 defesas subjacentes, 167, 169 desenvolvimento da capacidade de tolerar a consciência de, 71-72, 94-95, 101, 112-113, 226-227 conteúdos mentais e afetos “primitivos”, 227-229 identificação e exploração das, 97, 101, 108-110 fora dos objetivos do tratamento, 182-184 manutenção da neutralidade técnica em relação às, 18, 77-78, 86-87, 138, 144-145 operações defensivas e, 56-59 relação com os objetivos do tratamento, 110-113, 177-185 segregação das, 60, 125-126 Motivações sexuais, inaceitáveis, 58-62 Mudança estrutural, 52, 67-68, 71-72, 92 dinâmica da, 92-93 Mudanças dinâmicas no equilíbrio mental do paciente, 71-72

J
Julgamento clínico, 111

N
NBP . Ver Nível borderline de organização da personalidade Negação, primitiva, 40, 42 confrontação da, 171-172 Neurociência cognitiva, 17, 84 Neutralidade técnica, 18, 77-78, 86-87, 138144, 223 definição de, 138-140 desvios da, 142 estabelecimento no início do tratamento, 142-145 evitar a utilização de técnicas suportivas, 18, 78, 120-121, 138-139, 142-143 expectativas sociais e, 139-140

K
Kernberg, O.F., 14, 17, 26 classificação das defesas, 39 classificação dos níveis de organização da personalidade, 30-31, 192, 193-194, 195, 198 entrevista estrutural para, 176, 198-199, 207, 267 relação com os transtornos de personalidade do DSM-IV-TR, 31 modelo de relações objetais internas, 29 Klein, M., 42-43, 63-65

Índice
qualidade das comunicações terapeuta-paciente, 139-142 Neutralidade. Ver Neutralidade técnica Nível borderline de organização da personalidade, 30-31, 31, 33-34, 43, 192, 195, 198 entrevista estrutural para diagnóstico do, 198-199, 207 Nível neurótico de organização da personalidade (NOP), 30-31, 31, 192, 195, 198-199 entrevista estrutural para diagnóstico do, 198-199, 207 NOP . Ver Nível neurótico de organização da personalidade

283

identificação da ansiedade que motiva as, 167, 169 identificação e exploração das, 96, 97, 107-108 maduras, 39-40, 41-42 motivação conflitante subjacente para, 167, 169 nas patologias leves de personalidade, 196-197 neuróticas, 33-34, 39-40, 41-42 primitivas, 40, 43 relações objetais internas e, 48-50, 56-62 rigidez da personalidade e, 33-34, 38-45, 52

P
Padrões de comportamento inibidores, 35-36 Padrões reativos de comportamento, 35-36 Pagamento pelos serviços, 115-116, 121-122 Papéis do paciente e do terapeuta no tratamento, 117-121 Passado desenvolvimental elaboração das relações objetais conflitantes relacionadas ao, 238-240 na Entrevista Estrutural, 203-204 psicoterapia da patologia de personalidade e, 55-56 Vinculações interpretativas ao, 81, 98, 149-151 Passividade, 35-36, 42 Patologia de identidade, 29-34, 31, 195-197 rigidez da personalidade e, 35-36, 52 transtornos leves de personalidade e, 209-210, 211-212 Patologia de personalidade, 13-14, 23-50 abordagem ao diagnóstico da, estrutura e tratamento da, 266-267 compartilhar a impressão diagnóstica com o paciente, 210-215 descrição psicodinâmica da, 25 estabilidade da, 24 experiência subjetiva na, 56 gravidade da, 24-25, 30 idade de aparecimento da, 24 leve, 14-15, 25, 33-34 (Ver também Patologias leves de personalidade) operações defensivas na, 56-62 passado desenvolvimental e psicoterapia da, 55-56 relações objetais internas e, 51, 71-72 representações do self e dos outros e experiência subjetiva na, 52-53 Patologia narcisista, 202-203 Patologias leves de personalidade, 14-15, 25, 33-34 abordagens de tratamento psicoterápico da, 18-20 auto-reflexão e, 53-54

O
Objetivos do tratamento, 15-19, 24, 71-72, 83-84, 91, 101, 162 como foco durante o processo de elaboração, 178-179 decisões táticas em relação aos, 178 deterrminação dos, 215-216 evitação do paciente dos, 182-184 funcionamento do paciente em áreas fora dos, 183-185 quando trazer para dentro das sessões de tratamento, 179-181 relação entre os conflitos centrais e os, 110-113, 177-185 Objetivos. Ver Objetivos do tratamento Objeto, definido, 17 Opções de tratamento, discussão com o paciente, 113-114, 216-218 Operações defensivas, 16, 23, 24, 30, 38-45, 51, 267. Ver também defesas específicas análise da resistência e, 79-80, 151-155 avaliação das, 193-194, 196-197 classificação das, 39, 40 classificação de Kernberg das, 39 confrontação da dissociação antes da repressão, 171-173 defesa representada pelo tema prioritário, 166-167 defesas de caráter, 154-157 distorção da imagem (baseada na cisão), 33-34, 39, 40, 42-43, 196-197 cisão e dissociação em transtornos graves de personalidade, 43-44, 53 cisão e dissociação na patologia leve de personalidade, 44-45, 61-62 em transtornos graves de personalidade, 43-44, 196-197 função das, 15, 38

284

Índice
exploração das ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas, 228-232 Posição esquizoparanóide, 43, 64-68, 230 exploração das ansiedades paranóides antes das ansiedades depressivas, 228-232 PPB. Ver Psicoterapia psicodinâmica breve Princípio dinâmico da interpretação, 147-148, 170-171 Princípio econômico da interpretação, 164 Privação, em conflitos diádicos e triangulares, 63-64 Procedimento de Avaliação Schedler-Westen (SWAP), 218 Procedimentos de pagamento, 115-116 Processo de consulta, 113-114, 189-191 Processo de tratamento, 93 Processo terapêutico, 97-98, 98-99 Programas dos 24 passos, 250, 264-265 Projeção, neurótica, 40, 41-42, 57-59, 172 Psicanálise, 18-19, 88, 110, 216 Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP), vii-ix agendamento de encontros para, 115-116 aliança terapêutica na, 77, 114-115, 122-124, 222-225 análise da resistência na, 18, 79-80, 119, 144-145, 151-155, 163-164, 220-222 base teórica da, vii combinações logísticas para, 115-118 combinada com outras formas de tratamento, 19-20, 250-265 para depressão, 251-263 para transtornos de ansiedade, 262 terapias sexuais, terapia de casal ou terapia de grupo, 263-265 comparada com a psicanálise, 18-19, 88, 110 comunicação livre e aberta na, 79, 117-121 consentimento informado para, 216, 217 contrato de tratamento na, 113-115 custos da, 217 definição de, 14 descrição para o paciente, 217 desenvolvimento da, viii duração da, 13, 15, 115-116, 218 estratégias da, 17, 100-124, 102 estrutura do tratamento na, 76, 100, 113-119 desvios da, 114-116, 120-123 evitando o uso de técnicas suportivas na, 18, 78, 120-121, 138-139, 142, 143 exploração da relutância do paciente em entrar em, 114-115 fases de abertura, 220-227 de término, 240-241, 245-246 intermediária, 226-227, 239-240

características descritivas da, 28-29 características do diagnóstico de, 26-27 características estruturais da, 29-31, 51, 193-194 cisão e dissociação na, 44-45, 61-62 desenvolvimentos da transferência na, 89-91 entrevista estrutural no diagnóstico da, 198-199, 207 modelo de organização mental na, 91-92 operações defensivas e, 196-197 organização depressiva e esquizo-paranóide e, 64-66 passado desenvolvimental e psicoterapia da, 55-56 prognóstico da, 18 relações objetais internas na, 52-53 rigidez da personalidade e, 33-34, 45, 52 sintomas da, 28 transtornos de personalidade do DSM-IV-TR em pessoas com, 209-210, 211-212 tratamento da depressão em pacientes com, 251, 262-263 tratamento de transtornos de ansiedade em pacientes com, 262-264 PDPLP . Ver Psicoterapia Dinâmica das Patologias Leves de Personalidade Perfeccionismo, 36-37 Personalidade. Ver também Traços de personalidade classificação de Kernberg dos níveis de organização da personalidade, 30-31, 192, 193-194, 195, 198 definição de, 23-24 Entrevista Estrutural para, 190-191, 198-199, 207 relação com os transtornos de personalidade no DSM-IV-TR, 31 Pesquisa, 267-268 PFT. Ver Psicoterapia focada na transferência Piper, W.E., 218 Planejamento do tratamento, 19, 25, 189-191, 210-218 compartilhar a impressão diagnóstica com o paciente, 210-215 determinação dos objetivos do tratamento, 215-216 discussão das opções de tratamento, 113-114, 216-218 Planejamento. Ver Planejamento do tratamento Posição depressiva, 52, 63-68, 230 ansiedades depressivas que defendem contra as paranóides, 232-236 elaboração, 66-68, 70

Índice
freqüência das sessões na, 13, 114-116, 218, 244-245 impasse terapêutico na, 246-247 implementação flexível da, 269 indicações para, 216-217 insight produzido pela, 81-82 interpretação da transferência na, 81, 95-96, 113, 147-150 manutenção da neutralidade técnica na, 18, 77-78, 86-87, 138-145, 223 mecanismos de mudança na, 93-99 continência, 18, 82, 94-96, 157-161 interpretação, 18, 80-82, 94-99, 144-151 objetivos da, 24, 71-72, 91, 101 papéis do paciente e do terapeuta na, 117-121 pesquisa sobre, 268 processo de tratamento, 93 processo terapêutico da, 97-98, 98-99 reação terapêutica negativa na, 236-239 relação psicoterapêutica na, 77, 85-87, 94-95, 114-116, 119-121 responsividade do papel do terapeuta na, 86-87, 141 ritmo da, 15 seleção do paciente para, 18-20 setting do tratamento na, 75, 76, 100-101, 113 segurança da, 100, 114-115, 120 supervisão da, 268-269 táticas da, 17-18, 100, 162-185, 162 tarefas básicas da, 75, 76, 83-84 elaboração e processo de mudança, 52, 66, 71-72, 82-84, 92-93 interpretação do conflito inconsciente, 80-82 trazer as relações objetais conflitantes para dentro do tratamento, 76-80 técnicas de, 18, 100 intervenção, 138, 150-151 ouvindo o paciente, 18, 119-121, 125, 136 teoria da técnica da, 93 terapeuta como observador participante na, 79, 96, 129, 130 transferência na, 83-84, 91 treinamento para, 268-269 visão geral da, 14-18 Psicoterapia focada na transferência (PFT), vii, 266-268 Psicoterapia psicodinâmica de curta duração (PPB), 19, 216 para depressão, 252-253 Psicoterapia suportiva, 216 para transtorno de personalidade borderline, 268

285

Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (McWilliams), 210 Psychoanalytic Diagnostic Manual (PDM Task Force), 27, 210

Q
Qualidade das relações objetais, 193-194, 195197 Questão central. Ver Tema prioritário para a sessão de tratamento

R
Racionalização, 41-42 Raiva, 41-42, 45-46, 173 Reação de ajustamento, 207, 213-214 terapêutica negativa, 236-239 Redes de associações neurais, 17, 84 Regressão terapêutica, 228-229 Relação psicoterapêutica, 15, 77, 85-87, 94-95, 97, 114-116, 119-121 características específicas na PDPLP , 120-121 funções da, 119-120 manutenção até o término, 244-245 Relacionamento social com o paciente após o término, 245-246 Relações interpessoais, 14, 15, 38, 195-197 Relações objetais internas, 16-17, 29, 267 avaliação da qualidade das, 193-194, 195-197 cindidas da experiência dominante do self, 45-46, 51-52 como estruturas permanentes de memória, 17 como redes neurais de associação, 17, 84 complexidade das, 68 conflitantes, 45-47, 53-54 elaboração dos antecedentes desenvolvimentais das, 238-240 diferenciação das, 68 dominantes (centrais) definição de, 102-106 exploração e elaboração das, 226-228 observação e interpretação dos conflitos incluídos nas, 106-110 e capacidade para tolerar conteúdos mentais e afetos mais “primitivos”, 227-229 em transtornos graves de personalidade, 53 encenação das, 84, 101 análise sistemática da, 170-177 estabilidade das, 17 extratificação das, 50, 57-58

286

Índice
operações defensivas e, 38-45, 52 (Ver também Operações defensivas) patologia da identidade e, 30, 31, 52 terapia para diminuição da, 67-68 Risco de suicídio, no transtorno de personalidade borderline, 268

fazer inferências sobre, 102 integração das, 68-69, 112, 146-147 intensamente carregadas emocionalmente, 160161, 170 mudanças na qualidade das, 67-68 na patologia leve de personalidade, 52-53 operações defensivas e, 48-50, 56-62, 79-80 organização das, 29 patologia de personalidade e, 51, 71-72 transferência e, 83-84 Relações sexuais, 28, 36-38, 45, 47, 206 Repressão, 16, 30, 39, 40, 41-42, 48-49, 50, 53, 56-58, 170 confrontação da dissociação antes da, 171-173 definição de, 16 Resistência de caráter, 154-157 análise do caráter e, 155-156 exploração na fase de abertura do tratamento, 225-226 resistências clássicas e, 157 Resistência, 79-80, 150-155 análise da, 18, 79-80, 97, 119, 144-145, 151-155, 163-164 na fase de abertura do tratamento, 220-222 à transferência, 154-155 de caráter, 154-157 análise do caráter e, 155-156 resistências clássicas e, 157 definição de, 79, 150-151 função da, 151-152 interpretação e, 151-153 Responsividade do papel do terapeuta, 86-87, 141 Respostas depressivas a separações do terapeuta, 241-244 durante o tratamento, 241-244 no final do tratamento, 243-244 Respostas paranóides às separações do terapeuta, 241-244 durante o tratamento, 241-243 no final do tratamento, 243-244 Rigidez da personalidade, 15-18, 23, 28-29, 33-34, 45, 92, 193-194, 196-197, 206-207 abordagem no tratamento, 101 apresentação clínica da, 35-38 avaliação da gravidade da, 207, 208 conflito inconsciente e, 45 curso esperado sem o tratamento, 217 depressão e, 251 devido a fatores de temperamento, 24 explicação ao paciente, 210, 213-215 global, 207-209 mal-adaptativa, 207-209

S
Sandler, J., 81, 86-87 Satisfação na vida, 14 Segurança do setting psicoterapêutico, 100, 114-115, 120 Senso de self e dos outros, 192, 193-194, 195 Ver também Identidade Separação do terapeuta, 241-244 durante o tratamento, 241-244 no final do tratamento, 243-244 Setting do tratamento, 75, 76, 100-101, 113, 162 segurança do, 100, 114-115, 120 Setting psicoterápico, 75, 76, 100-101, 113, 162 segurança do, 100, 114-115, 120 Simbolização, 54, 96 Sintomas cognitivos, 28 conversivos, 28 emocionais, 28 físicos, 28 Sistema de valores internalizado, 193-194 Sonhos, 174-177 SSRIs. Ver Inibidores seletivos da recaptação da serotonina Sublimação, 35-36, 40-42 Submissão, 42, 171-173, 231-232 Supervisão da PDPLP , 268-269 Supressão, 39-40 SWAP (Procedimento de Avaliação Schedler-Westen), 218

T
Táticas de tratamento, 17-18, 100, 162-185, 164, 251 análise da relação entre o conflito dominante e os objetivos do tratamento, 177-185 análise sistemática do conflito dominante, 170-177 como ligação entre as estratégias e as intervenções, 162 definição do conflito, 166-170 identificação do tema prioritário, 162-166 TCC. Ver Terapia cognitivo-comportamental Técnicas de tratamento, 18, 100, 269

Índice
escutando o paciente, 18, 100, 120-121, 125-136 intervenção, 138-161 Técnicas suportivas, evitar o uso de, 18, 78, 120-121, 138-139, 142-143. Ver também Neutralidade técnica Tema prioritário para a sessão de tratamento, 162-166 abordagens adicionais para a seleção do, 165-166 definição do conflito representado pelo, 166-170 dominância afetiva e, 163-165 resistência à comunicação livre e aberta e, 163-164 (Ver também Análise da resistência) Teoria cognitivo-comportamental, 16-17 das relações objetais, vii, 14, 16, 29. Ver também Relações objetais internas do vínculo, 16 Terapia antidepressiva, 252-253 durante a PDPLP , 254-258 para depressão que surge durante a PDPLP , 258-261 tratamento dividido para, 260-263 tratamento seqüencial com PDPLP , 252-254 Terapia cognitivo-comportamental (TCC), 19, 216, 250 para depressão, 251, 253 para transtorno de personalidade borderline, 268 para transtornos de ansiedade, 262-264 Terapia comportamental, 216, 250 de casal, 250, 263-264 de exposição, 263-264 de grupo, 250, 263-265 dialética, 268 interpessoal (TI), 19 na depressão, 251-253 para transtornos de ansiedade, 263-264 sexual, 250, 263-265 Término prematuro, 245-246 Teste de realidade, 30, 31, 33-34, 192, 193-194, 195 Timidez, 24, 27, 206 Trabalhando na transferência, 228-229 Traços de personalidade, 24 avaliação estrutural dos, 25, 190-192, 193-194, 195 contraditórios, 196-197 definição de, 24

287

estabilidade dos, 28 exploração na entrevista diagnóstica, 190-191 inibidores, 35-36 mal-adaptativos, 24-27, 28, 196-197 narcisistas, 202-203 operações defensivas e, 33-34 reativos, 35-36 rígidos, 28 (Ver também Rigidez da personalidade) sublimatórios, 35-36 Transferência, 75, 83-84, 91, 114 aliança terapêutica e, 223 definição de, 83-84 desenvolvimentos na patologia leve de personalidade, 89-91 desvios da estrutura do tratamento e, 121-122 durante a fase de abertura do tratamento negativa, 223-225 positiva, 224-226 intensificação da, na fase intermediária do tratamento, 228-229 na escolha do tema prioritário, 165 no tratamento de pacientes com doença afetiva, 256 Papel central na PDPLP , 88-89 relação psicoterapêutica, 120 relações objetais internas e, 83-84 resistência à, 154-155 trabalho na, 228-229 Transtorno borderline de personalidade (TBP), 14 mentalização no, 268 patologia de identidade no, 33-34 psicoterapias para, 267-268 efeito sobre o funcionamento reflexivo, 268 efeito sobre o risco de suicídio, 268 psicoterapia focada na transferência, vii, 267-268 versus nível borderline de organização da personalidade, 30 Transtornos de comportamento, 28 Transtorno de personalidade dependente, 27, 209, 211-212 depressiva, 27, 209, 211-212 depressivo-masoquista, 27, 209 evitativa, 27, 209, 211-212 histérica, 27, 209, 211-212 histriônica, 27, 209, 211-212 obsessivo-compulsivo, 27, 209, 211-212 Transtornos de personalidade auto-reflexão e, 54 características centrais dos transtornos comumente diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade, 209-210, 211-212

288

Índice
psicoterapia focada na transferência para, vii, 266-268 relações objetais internas na, 53 Tratamento combinado para pacientes com depressão, 260-263 para pacientes com transtornos de ansiedade, 263-264 Treinamento da assertividade, 263-265 Treinamento em habilidades sociais, 263-264 Treinamento em PDPLP , 268-269 Triangulação, contratransferência e, 133, 158-159

características estruturais dos, 193-194 cisão e dissociação nos, 43-44 classificação no DSM-IV-TR de, 26-27 patologia da identidade e, 33-34 relação com os níveis de organização da personalidade de Kernberg, 31 transtornos abaixo do limite de classificação, 26-27 em Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process, 210 em Psychoanalytic Diagnostic Manual, 27, 210 neuróticos, 27 operações defensivas e, 196-197 por abuso de substâncias, 264-265 posições depressiva e esquizoparanóide e, 64-65

W
Westen, D., 99, 218

Y
Yeomans, 14

PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE
Eve Caligor • Otto F. Kernberg • John F. Clarkin
Os autores apresentam uma abordagem prática ao método específico de tratamento chamado “psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)”, que oferece para uma variedade de pacientes a oportunidade de modificar o funcionamento desadaptativo de modo que possam melhorar permanentemente a sua qualidade de vida. “Este livro explica a teoria, descreve os pacientes e discute tudo o que um terapeuta pode desejar – sempre com exemplos clínicos e conexões com a teoria que os fundamenta.”
Robert Michels
M.D., Professor de Medicina e Psiquiatria da Walsh McDermolt University, Cornell University

“Este livro é uma excelente contribuição do grupo de Kernberg. É uma apresentação elegante, clara e coerente de uma visão das relações objetais sobre a psicopatologia leve de personalidade, vinculada a uma estratégia psicoterápica para orientar os terapeutas, passo a passo, no seu trabalho com pacientes complexos.”
John M. Oldham
M.D., Professor da Faculdade Baylor de Medicina, Houston, Texas

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