Capital Social e Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil

Social Capital and the National Health System (SUS) in Brazil

Francisco Avelar Bastos
Mestre em Sade Coletiva e Doutor em Odontologia, Universidade Luterana do Brasil. Endereo: Rua Anbal Loureiro, 380, Santo Antonio, CEP 96560-770, Cachoeira do Sul, RS, Brasil. E-mail: avelarbastos@uol.com.br

Resumo
O objetivo principal deste artigo construir um referencial terico preliminar que possibilite a compreenso das razes que podem determinar o desempenho satisfatrio das instituies de sade no Brasil, particularmente o do Sistema nico de Sade (SUS). A hiptese terica, a partir dos estudos de Putnam (2005), de que o acmulo de Capital Social (CS) em determinada sociedade est positivamente relacionado capacidade de os governos atenderem e realizarem as demandas da populao. Em outras palavras, os nveis de solidariedade e de confiana interpessoais e a existncia de organizaes sociais so elementos colaborativos para o desempenho das instituies polticas. O CS, na rea da sade, funcionaria como elemento de impacto positivo, no somente pelo fato de proporcionar uma vida mais saudvel para as populaes, reduzindo a excluso social e aumentando a longevidade e a autoestima, mas tambm por ter um papel fundamental no estmulo da participao da comunidade tanto na formulao de polticas pblicas como no seu controle social, o que possibilitaria o melhor funcionamento das instituies. Nesse sentido, utilizamos os dados de pesquisa quantitativa aplicados em usurios do SUS em duas cidades do Rio Grande do Sul (Caxias e Pelotas). Palavras-chave: Capital social; Sistema nico de Sade; Controle social.

Everton Santos
Doutor em Cincia Poltica e Professor Adjunto da Universidade Luterana do Brasil e do Centro Universitrio FEEVALE RS. Endereo: Rua Coronel Travassos, 1711, Casa 09, CEP 93415-000, Novo Hamburgo, RS, Brasil. E-mail: chabert@terra.com.br

Maximiano Ferreira Tovo

Doutor em Odontopediatria e Professor Adjunto da Universidade Luterana do Brasil. Endereo: Av. Getlio Vargas, 908, sala 302, Menino Deus, CEP 90150-002, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: maxftovo@terra.com.br

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Abstract
The main objective of this paper is to construct a preliminary theoretical framework that enables the understanding of the reasons that may determine the satisfactory performance of health institutions in Brazil, particularly that of the National Health System (SUS). Based on the study of Putnam (2005), the theoretical hypothesis is that the accumulation of Social Capital (SC) in a certain society is positively related to the governments ability to meet the populations demands. In other words, the levels of interpersonal solidarity and trust and the existence of social organizations collaborate with the performance of the political organizations. In the health area, SC would work as an element of positive impact, not only because it offers a healthier life to populations, reducing social exclusion and increasing longevity and self-esteem, but also because it plays a fundamental role in the stimulation to communitys participation, both in the formulation of public policies and in their social control, which would enable the better functioning of the institutions. In this sense, we used data from a quantitative research study applied to SUS users in two cities of the state of Rio Grande do Sul (Caxias and Pelotas). Keywords: Social Capital; National Health System; Social Control.

Introduo
Nas ltimas dcadas, com o processo de redemocratizao no Brasil, assistimos a um avano poltico institucional inegvel. De maneira geral, as eleies tornaram-se rotineiras, e as liberdades polticas de organizao e de participao tm adquirido importncia central. Todavia, nem sempre os avanos polticos institucionais significaram, na mesma proporo, uma melhora efetiva e progressiva das condies de vida da populao brasileira. Havia a crena de que a democratizao traria rapidamente a felicidade nacional. Entretanto, convivendo majoritariamente com os partidos, o parlamento e as eleies, os governantes brasileiros tm se deparado com uma demanda crescente da sociedade sobre as instituies do Estado e consequentemente de suas polticas pblicas. Esse um fenmeno tpico de sociedades democrticas, em que as comportas que represavam a presso social sobre o Estado durante os tempos pretritos do autoritarismo, como a brasileira, foram abertas. Assim, uma das grandes questes, impostas agenda do governo, neste incio de sculo, exatamente sua eficincia e capacidade em atender s demandas provenientes dessa sociedade: promover a segurana, criar empregos e, particularmente tratada neste artigo, atender sade da populao. Isso remete ao questionamento das variveis determinantes do desempenho satisfatrio das instituies do Estado, alm, claro, da capacidade dos governantes em implement-las e formul-las. Tambm medida que as condies societais influenciam o bom desempenho das instituies de sade. Em relao a isso, especialmente, interessa compreender a atuao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, criado a partir da Constituio de 1988. A hiptese deste artigo, a partir dos estudos de Putnam (2005), de que o acmulo de capital social (CS) em uma determinada sociedade, est positivamente relacionado capacidade de os governos atenderem e realizarem as demandas da populao. Em outras palavras, os nveis de solidariedade e de confiana interpessoais e a existncia de organizaes sociais so elementos colaborativos para o desempenho das instituies polticas, razo pela qual as polticas pblicas devem ser arquitetadas no sentido de estimular o acmulo de CS. Assim, o capital social na rea da sade funcionaria como um elemento de impacto positivo,

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no somente pelo fato de proporcionar uma vida mais saudvel para as populaes, reduzindo a excluso social e aumentando a longevidade e auto-estima, mas tambm por ter papel fundamental no estmulo da participao da comunidade tanto na formulao de polticas pblicas como no seu controle. Nesse sentido, a Conferncia de Alma-Ata apontou a necessidade da construo de um novo modelo, calcado na Ateno Primria Sade, atravs de cuidados essenciais, baseados em mtodos e tecnologias prticos, cientificamente bem fundamentados e colocados disposio das comunidades de maneira universal. No Brasil, essas ideias foram incorporadas pelo Movimento da Reforma Sanitria, que as levaram SUS e a uma nova conformao do Estado brasileiro (Bastos, 2005). Nesse contexto, invariavelmente, situa-se a necessidade do controle social a partir de um dos princpios do SUS, ou seja, a capacidade que a sociedade organizada tem de interagir com o Estado para o estabelecimento de seus interesses e de suas necessidades, o que se d atravs dos conselhos e das conferncias de sade, embasados em uma legislao infraconstitucional dentro de uma prtica mais ampla de democratizao e de descentralizao do Estado, buscando quebrar uma tradio autoritria e clientelstica, ligada formao de um Estado patrimonialista. Todavia, esse controle social apresenta limites pela forma de configurao das relaes entre Estado e Sociedade no Brasil ao longo de seu processo histrico de conformao em que a preponderncia daquele, pela ausncia de capital social, retardou a dinamizao e a organizao desta em certo sentido. Dessa forma, o objetivo principal deste artigo construir um referencial terico preliminar que possibilite compreender as razes que podem determinar o desempenho satisfatrio das instituies de sade no Brasil, ou seja, os mecanismos de infraestrutura social que permitem aos governos realizar seus propsitos de melhorar a qualidade de vida de sua populao. Este artigo justifica-se pelo argumento de que corroborar a hiptese da relao entre CS e desempenho institucional na sade significa demonstrar que o sucesso das reformas polticas, como a criao do SUS na dcada de 1980, est relacionado no somente qualidade das leis, das instituies e dos governos que as implementam, mas tambm qualidade do tecido

social no qual elas so implantadas. Essa hiptese, subvertendo, de certa forma, o argumento da virtude pblica dos governantes, quer chamar a ateno para as configuraes estruturais que esto na base do sucesso dos governos, seu peso na determinao da relao com os fatores conjunturais e institucionais. Sendo assim, no primeiro tpico, O Estado Hegemnico, ser discutida, brevemente, a formao do Estado no Brasil, optando pela perspectiva terico-metodolgica, segundo a qual o Estado, anterior sociedade, organiza-a, moldando suas feies e idiossincrasias. No Brasil, a presena do Estado foi determinante para a configurao da sociedade, principalmente pelo fato de que, com a ausncia de uma sociedade organizada, forte e horizontalizada e, portanto, portadora de CS, ele assumiu um papel protagonista na promoo do desenvolvimento local. Com a importao de instituies ibricas, houve uma verticalizao das relaes entre Estado e sociedade, configurando-se uma relao de dominao, que a bibliografia especializada chama de patrimonialismo. No segundo tpico, Vrios Conceitos de Capital Social, sero discutidos, brevemente, os diferentes conceitos de capital social que aparecem na bibliografia a partir do sculo XIX, de forma implcita em autores como Durkheim, Marx, Tocqueville, Simmel, ou de forma explcita em autores contemporneos como Pierre Bourdieu ou mesmo James Coleman. O tpico ser finalizado com a explicitao da opo epistmica pelo conceito de capital social por Robert Putnam e Fukuyama, como elemento-chave para o desenvolvimento cvico da comunidade e, consequentemente, das instituies polticas. Finalmente, no terceiro tpico, Capital Social e Controle Social no SUS, ser discutida a relao existente entre capital social e controle social do SUS. Esse tpico ressalta o fato de que a Constituio de 1988 e a Reforma Sanitria no Brasil abriram novas perspectivas e desafios para a sociedade, uma vez que os canais abertos para a participao popular se constituram num fator importante para a qualificao dos servios pblicos e, consequentemente, para uma distribuio mais equnime dos servios pblicos no pas. Isso exigiu um controle social sobre suas esferas de atuao, que esto diretamente implicadas na capacidade de acmulo de capital social pela sociedade brasileira. Nessa perspectiva, analisamos os

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dados de duas pesquisas (tipo survey) realizadas com moradores de Caxias do Sul e Pelotas, duas cidades do Rio Grande do Sul, usurios do SUS, objetivando levantar dados empricos iniciais que apontem nossa hiptese de trabalho.

O Estado Hegemnico
Neste artigo, utilizou-se, como pressuposto terico, a ideia amplamente respaldada nas Cincias Sociais, contempornea e, particularmente, mais adequada compreenso do processo poltico brasileiro, de que a formao do Estado no Brasil precede a da sociedade. Em outras palavras, de que o Estado brasileiro, como importao europeia, configurou-se como entidade anterior, forte e robusta, que foi paulatinamente amalgamando a sociedade, portanto, criando-a no novo mundo (Faoro, 1979; Ferraz, 1993; Schwartzman, 1988). Esse Estado, em sua anterioridade, cria a sociedade, quer seja atravs da concesso de terras, instituindo uma aristocracia rural, quer seja atravs da concesso de financiamentos e de crditos para empreendimentos comerciais, criando burguesias locais, ou mesmo na concesso e na criao de inmeros empregos pblicos, possibilitando, nos diferentes rinces, a proliferao de uma classe mdia de origem estatal (Rouqui, 1984). De fato, o Estado configura-se como um ncleo estrutural hegemnico em relao sociedade, articulando em seu entorno os demais sistemas. no sistema econmico, por exemplo, que o Estado fixa os limites da liberdade de iniciativa econmica, apropriando-se de recursos da sociedade, no sistema poltico. A prpria atividade poltica comea e termina em funo da disputa de poderes legais e econmicos conferidos pelo Estado e atravs do sistema social e cultural em que acontece a divulgao de valores, ideias, atribuio de prestgio e distribuio de servios por parte do Estado (Ferraz, 1993). Tudo se d no entorno desse ente poltico. Todavia, essa configurao estatal, organiza a sociedade de maneira desigual, no s pelo fato de que possibilita aos grupos dominantes locais espaos de poder privilegiado, mas tambm porque distribui recursos e servios desse Estado como educao, saneamento bsico e, principalmente, sade, de maneira desigual, ao longo da sua formao e estruturao.

assim que o Estado, com uma estrutura sobreposta (forte), que gerencia os demais sistemas, e relativamente independente de uma sociedade desarticulada e atomizada (fraca), gera a formao de um tipo de dominao tradicional que a bibliografia chama de patrimonialismo. Este conceito utilizado de uma forma geral para: [...] caracterizar a apropriao privada dos recursos do Estado, seja pelos polticos ou funcionrios pblicos, seja por setores privados. Como tal contrape-se a um tipo ideal de sociedade liberal ou moderna na qual o Estado est separado do mercado, em que as burocracias funcionam de acordo com regras universais e o governo expressa os projetos das representaes polticas constitudas a partir da sociedade civil (Sorj, 2000, p. 13). Simon Schwartzman (1988) usa o termo neopatrimonialismo para se referir a um tipo de patrimonialismo moderno, uma vez que o termo originalmente utilizado por Weber estava ligado s formas tpicas de dominao tradicional. Esse conceito de dominao poltica captura melhor a dimenso do processo de modernizao do Estado, que combina a manuteno de estruturas de tipo tradicional com estruturas modernas. De acordo com Sorj (2000), se, caso o Estado brasileiro fosse somente patrimonialista, o Brasil estaria condenado ao atraso, o que as altas taxas de crescimento econmico do sculo XX no confirmam. Dessa forma, o conceito de neopatrimonialismo aplica-se mais adequadamente a sociedades, como a brasileira, que transitaram ou que procuram transitar de formas tradicionais de dominao poltica para formas modernas, cujo resultado um hibridismo entre o moderno e o tradicional. Esse hibridismo manifestou-se politicamente em maior ou menor grau nos diferentes pases latinoamericanos, com a importao de instituies verticais ibricas, que organizaram essas sociedades de maneira vertical, estabelecendo laos de lealdade e de fidelidade, diferentemente do caso norte-americano, em que as instituies inglesas organizaram a sociedade de maneira horizontal, possibilitando laos de solidariedade e de confiana. Essas instituies polticas configuraram um modelo de colonizao de explorao, como argumenta Ribeiro (2005), em que o conjunto das riquezas aqui produzidas escoava para fora, ao passo

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que, no caso norte-americano, onde predominaram as colnias de povoamento, as riquezas permaneciam. No se trata de apontar unicamente fatores exgenos para se aplicar as condies e desenvolvimento desses pases, haja vista as condies precrias em que diferentes Estados latinos (em maior ou menor grau) tm atendido suas populaes, sobretudo os mais pobres, nos servios bsicos de infraestrutura. Neste artigo, procura-se ressaltar que os fatores endgenos, mesmo que no sejam os nicos determinantes, podem influir na melhora das condies de vida e de sade das populaes. Em outras palavras, refere-se aos fatores determinantes internos que podem influir na melhora do desempenho do Estado, particularmente de suas instituies pblicas, da democracia, enquanto regime poltico, e de suas consequncias sobre o desenvolvimento das populaes. Que fatores podem estar determinando o melhor ou pior desempenho das instituies, ou, de outra forma, que fatores podem facilitar as aes governamentais de maneira mais ampla? Quanto as instituies polticas dependem da qualidade de seus cidados? As respostas a essas questes so bastante controversas, pois a bibliografia especializada tem se bifurcado basicamente em duas vertentes para explicar como um governo pode ter seu bom desempenho institucional melhorando suas relaes com a sociedade. H uma vertente terica que d nfase aos aspectos polticos institucionais do Estado, chamando ateno para o fato de que um bom desempenho de um governo democrtico depende da arrumao de suas partes formais e de que instituies podem moldar suas prticas medida que estruturam o comportamento, isto , prepondera o poder e a estratgia de atores polticos. De outra parte, h uma vertente culturalista que procura ressaltar os aspectos culturais como condicionantes desse desempenho. Para essa vertente, um bom governo depende dos costumes, dos valores de uma sociedade e de suas prticas polticas, especialmente de CS, ou seja, prticas sociais, normas e relaes de confiana, que existem entre cidados numa determinada sociedade, bem como sistemas de participao e de associao que estimulam a cooperao (Putnam, 2005). O Brasil, entretanto, por sua conformao histrica e poltica, com a importao de um modelo de Estado hegemnico perante a sociedade, no possibilitou a formao significativa de CS.

Nesse processo dinmico entre Estado e sociedade, h um amlgama de cidadania que subverte a lgica proposta por Marshall, em que os direitos civis ampliam as liberdades individuais, dando vazo aos direitos polticos de participao na esfera poltica, e estes, aos direitos sociais, como ocorreu no exemplo ingls. Ao contrrio, como coloca Carvalho (2003), no Brasil, houve uma inverso dessa trilogia cidad, porque primeiro vieram os direitos sociais, depois os polticos e, por fim, os civis. Diferentemente da lgica matemtica, a ordem dos fatores alterou o produto, pois, com a inverso, os direitos sociais passaram a ser vistos como regalias concedidas pelo Estado aos cidados, constituindo-se uma espcie de estatania, que no s fortaleceu o executivo em detrimento de outras instituies, como o parlamento, mas, sobretudo desarticulou as dinmicas de presso da sociedade sobre o Estado. Estabeleceu-se uma relao de clientelismo verticalizada em vez de relaes de confiana horizontalizadas. Essa herana histrico-poltica, que atravessa o perodo imperial e o republicano no Brasil, ter srias implicaes no final do sculo XX, quando as reformas implantadas pela Constituio de 1988 passaram a exigir uma nova dinmica da sociedade brasileira, ou seja, um controle social sobre a esfera poltica nunca antes demandado. Nesse sentido, adquire importncia fundamental para este trabalho o conceito de CS para se compreender os desafios contemporneos para a melhora do desempenho do Estado brasileiro em suas diferentes reas, particularmente na da sade.

Os Vrios Conceitos de Capital Social

Primeiramente, preciso dizer que, apesar de o conceito de CS estar em voga nas Cincias Sociais na contemporaneidade, chegando a diversos outros ramos das cincias, como a economia, por exemplo, ou mesmo aos organismos internacionais que fomentam polticas de desenvolvimento no mundo, ele j aparece de forma implcita no sculo XIX, a partir dos trabalhos de pensadores como Durkheim, Marx, Tocqueville e Simmel. O primeiro entendia que a participao comunitria e a devoo s aes em grupos eram atividades absolutamente necessrias para a integrao social e a constituio de uma sociedade organicamente integrada. Deduz-se disso a constituio de uma reserva

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poderosa de capital social, que traria benefcios para o conjunto da sociedade. Durkheim foi bastante explcito nesse ponto, tanto em seu trabalho sobre A diviso do trabalho social quanto em O suicdio. Em Marx, pode-se perceber de forma implcita a ideia de capital social quando o autor utiliza os conceitos de conscincia de classe em si e conscincia de classe para si, em que os trabalhadores passariam de uma condio de meros agregados profissionais para outra de conscincia de classe explorada proletria. Assim, haveria uma coeso social que surgiria como elemento-resposta para as exploraes e as discriminaes decorrentes da progresso da industrializao. O conceito de capital social tambm pode ser buscado em Alxis de Tocqueville, que, mesmo sem usar essa expresso, conseguiu explicit-la com clareza num estudo comparativo entre a Frana e os Estados Unidos. Para Tocqueville (2001), o capital social estava diretamente relacionado sociedade civil organizada, com cultura cvica e liberdade, elementos-chave que tambm levariam a uma democracia bem-sucedida. Para Simmel, as trocas de informaes, os favores interpessoais e o compartilhamento de diferentes tipos de recursos levariam a uma rede de obrigaes mtuas e, por consequncia, a formao de capital social (Patussi e col., 2006). Na sequncia do sculo, seguiram-se outros trabalhos de cientistas sociais como Pierre Bourdieu e James Coleman, que reconhecem a importncia do capital social para a compreenso da sociedade. Bourdieu (1980), por exemplo, compreende o CS como uma propriedade do agente, como relaes sociais que permitem aos indivduos ou aos grupos obterem recursos ou reconhecimento. Coleman (1988), contrariamente, v o CS no como uma caracterstica do indivduo, mas em sentido funcional, como um conjunto de elementos numa estrutura social, que possibilita os atores satisfazerem seus objetivos. Esses elementos so basicamente as obrigaes, os canais de informao e as normas e sanes. Muito embora ambos os autores no percam a dimenso da tenso epistmica entre indivduo e sociedade no que diz respeito aos dilemas da ao coletiva, poderia se dizer, forando a anlise, que Coleman (1988) inclina-se com seu conceito para a sociedade e Bourdieu (1980) para o indivduo, ou, em sua prpria terminologia, para o agente. Seguindo a proposta terica deste artigo, utili-

zou-se a dimenso terica de CS proposta por Robert Putnam (2005) e Fukuyama (1996), que trabalham a ideia de CS como um bem comunitrio. Para Putnam (2005), capital social so prticas sociais, normas e relaes de confiana que existem entre cidados numa determinada sociedade, bem como sistemas de participao e de associao que estimulam a cooperao. Deduz-se dessa conceituao que, quanto maior for a capacidade de os cidados confiarem uns nos outros, para alm de seus familiares, assim como maior e mais rico for o nmero de possibilidades associativas numa sociedade, maior ser o volume de capital social. Assim, a confiana a expectativa que nasce no meio de uma comunidade de comportamento estvel e cooperativo, baseado em normas compartilhadas por esses membros (Fukuyama, 1996). A questo central para Putnam (2005) que a confiana, a cooperao e os espaos de participao social entre o Estado e a Sociedade so elementos positivos e essenciais para o bom funcionamento das instituies. No somente para as instituies democrticas, como tambm as econmicas. Fukuyama (1996) demonstrou que a existncia de CS numa sociedade fator explicativo do tamanho da estrutura industrial ali existente, bem como do desempenho econmico consequentemente. Putnam (2005) j tinha apontado em seu trabalho Comunidade e Democracia que os governos do norte da Itlia haviam tido um desempenho institucional superior aos governos do sul cujo volume de CS era menor em comparao com o norte italiano. Em outras palavras, o autor demonstrou como a comunidade cvica e as relaes de confiana so importantes variveis na explicao do desempenho das instituies polticas. No norte italiano, a satisfao com os servios de educao, sade, saneamento foram maiores do que no sul, ou seja, os servios do norte funcionavam melhor que os do sul. Destarte, pode-se ter presente que o CS est relacionado priorizao do interesse coletivo nas relaes em sociedade, cuja consecuo d-se de diversas maneiras, dentre as quais a formao de grupos e de associaes estveis, atravs do compartilhamento de ideias para a obteno de objetivos comuns e benefcio mtuo. Entretanto, no se pode desconhecer que este conceito necessita ser visto com certa cautela, pois poder ser utilizado na tentativa de substituir, por exemplo, a responsabilidade dos governos em termos de polticas

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pblicas, deixando a organizao ou a desorganizao da sociedade como a culpada pelos seus problemas e reduzindo o papel do Estado em termos de enfrentamento de desigualdades sociais. Tambm o fato de j haver muitos conceitos similares j consolidados, tais como desenvolvimento comunitrio, sociedade civil, dentre outros, colocaria o capital social como uma repetio de algo j consumado, ou seja, sem ser algo inovador (Souza, 2004). Ao contrrio, entende-se que o Estado pode ser um fomentador de CS. Sendo assim, com base na conceituao de Putnam (2005), fazem-se, neste artigo, algumas consideraes sobre seus aspectos positivos no que se refere ao fortalecimento do tecido social, ou seja, o estabelecimento de melhores condies de eficincia do controle social sobre as instituies e as polticas pblicas da rea da sade, numa conjuntura aberta pela Constituio de 1988, em que h uma exigncia cada vez maior da participao efetiva da sociedade nos fruns de deciso poltica (consultivas e deliberativas) do Estado.

Capital Social e Controle Social no SUS

A base de sustentao dessa nova formulao de participao direta e indireta da sociedade civil em fruns de deciso poltica a Constituio Federal de 1988, que trouxe muitos avanos enquanto arcabouo institucional de ampliao dos direitos civis, polticos e sociais. Como argumenta Carvalho (2005), os direitos sociais permitem s sociedades politicamente organizadas reduzirem o excesso de desigualdade produzido pelo capitalismo e garantirem um mnimo de bem-estar para todos. Assim, o projeto da Reforma Sanitria apontou uma nova atuao da sociedade, demandando uma cidadania participativa que visava romper com uma tradio histrica de centralizao do poder estatal e de descaso com os cidados. Apostava-se na construo de um pas onde a sade e a democracia fossem elementos inseparveis e interdependentes, levando, principalmente, justia social. Especificamente em relao sade, ao processo sade-doena ou de adoecer e tornar-se saudvel, inegavelmente tambm deveriam ser levados em considerao os aspectos relacionados forma como a sociedade se organiza social e politicamente e a forma como ela organiza a produo, a distribuio, o consumo e a utilizao de produtos e bens sociais, em conjunto

com as condies espaciais, geogrfico-territoriais, poltico-ideolgicas e organizativas, enquanto indicadores de riscos ou proteo (Campana, 2005, p. 70). Dessa forma, foram institudos vrios mecanismos que garantiram a participao dos cidados nos assuntos do Estado, rompendo com uma tradio elitista e clientelista que sempre privilegiou as relaes verticais e proporcionando de forma inovadora o acesso aos fruns de deciso. Esses instrumentos democrticos foram previstos nas diversas instncias do governo e nos nveis da federao, atravs de colegiados com carter deliberativo ou como instncias de consulta, objetivando a participao da sociedade civil pela representao de associaes legalmente constitudas. Para isso, ganhou importncia o interesse pblico, qual seja o que deve ser de interesse geral, de todos ou de toda a sociedade, modificando o que foi banalizado como relativo somente ao estatal, sem qualquer conotao com a realizao de coisas de interesse geral (Carvalho, 1997). Diante disso, o SUS traz como uma de suas diretrizes organizacionais a participao da comunidade que, neste artigo, caracteriza-se como controle social, cuja definio dada na IX Conferncia Nacional de Sade a capacidade que tem a sociedade organizada de intervir nas polticas pblicas, interagindo com o Estado para o estabelecimento de suas necessidades e interesses na definio das prioridades e metas dos planos de sade (Brasil, 1992) ou, ainda, segundo Carvalho (1995), o controle social entendido como uma tentativa de estabelecer uma nova relao entre o Estado e a sociedade, que implica uma abertura do Estado, para que a sociedade participe das suas decises. Assim, o papel do Estado se ampliaria para buscar superar uma tradio de privilegiar pequenos grupos em detrimento de camadas mais necessitadas da populao e, como diz Carvalho (2005), historicamente, marcadas pela dominao, pelo extermnio, pela doena e pela escravizao, fatores que so extremamente negativos para a cidadania e que proporcionam s geraes futuras a continuao de seus infortnios, sob outras formas, mas de igual amplitude em termos de discriminao e de acesso a condies dignas de vida. Nesse espao pblico democrtico, situam-se os conselhos de sade que, juntamente com as conferncias de sade, propiciam o exerccio do controle social no SUS, regulamentado pela lei 8.142/90 que

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dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e fomentando a participao e a incluso de diferentes atores sociais. De acordo com essa lei, os conselhos de sade so rgos de carter permanente e deliberativo, isto , depois de institudos, devem funcionar por tempo indeterminado, reunindo-se regularmente; tm o direito de tomar decises relativas poltica de sade a ser executada. Devem formular estratgias, controlar e fiscalizar a execuo da poltica de sade em sua esfera governamental, inclusive em seus aspectos econmicos e financeiros. As conferncias de sade devem se reunir, em cada nvel de governo, em espaos de tempo maiores, mas no superiores a quatro anos, com representantes dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade da respectiva esfera de governo. Devem ser convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, tambm pelo Conselho de Sade (Carvalho e col., 2001). Vrios aspectos podem ser identificados como protagonistas dessas experincias de controle social no SUS, principalmente a tematizao da agenda e da vontade governamental, pela pactuao e construo de interesses comuns. Isso reflete um pacto de bemcomum para a sade, analisando e acolhendo demandas. Assim, o controle social tem sido considerado elemento-chave da construo social da sade, pois se constitui num espao de encontros entre sujeitos sociais portadores de interesses diversos, em que a sociedade vivencia uma relao mais estreita com as estruturas da administrao pblica e dispe de um poder direto sobre as decises governamentais (Mendes, 2005, p. 241-242). Inegavelmente, nesse contexto de exerccio do controle social, pelos conselhos de sade, e implantao dos fundos de sade para o seu financiamento, as diversas reas de ateno e de assistncia sade conseguiram experimentar avanos pela oferta de procedimentos tanto curativos quanto preventivos , pelo acesso universal, pela integralidade, modificando favoravelmente muitos indicadores de sade em todo o pas, a comear pela prpria queda da mortalidade infantil, dentre outros. Ressalte-se que, sob o ponto de vista quantitativo, atualmente, praticamente todos os mais de 5500

municpios brasileiros possuem conselhos de sade institudos, que se somam aos dos 27 estados e ao Conselho Nacional de Sade. No entanto, em termos qualitativos, ainda existe uma longa caminhada a ser percorrida para se chegar ao estgio ideal, que preconizado na legislao e, principalmente, nos fundamentos da Reforma Sanitria Brasileira, que serviu como base para o controle social e que tinha como significado a ao organizada dos diversos segmentos da populao na formulao das polticas e na deciso pblica (Carvalho, 2007). nessa perspectiva que o conceito de CS adquire relevncia para a compreenso do controle social sobre o SUS no Brasil. As regies que mais se desenvolveram no norte italiano apresentaram acmulo de CS suficiente para que houvesse interesse e participao comunitria nas questes pblicas, na busca do bemestar coletivo em oposio ao interesse puramente particular. A ideia de cidadania, em uma comunidade cvica, implica igualdade poltica, solidariedade, confiana e tolerncia. Essa comunidade ser tanto mais cvica quanto mais a poltica se aproximar do ideal de igualdade poltica entre cidados que seguem as regras de reciprocidade e participam do governo, melhorando sua eficincia (Putnam, 2005). fundamental que haja uma interao entre a sociedade e o Estado, fazendo com que exista um aprofundamento da democracia dando embasamento social dimenso institucional, na inteno de democratizar o Estado. A partir disso, o surgimento de organizaes no governamentais e de conselhos, por exemplo, pode contribuir para a realizao de experincias inovadoras no encaminhamento de problemas sociais, sobretudo nas reas da educao, da sade, fortalecendo o tecido social. A abertura de canais de participao importante para que se estabeleam redes de cooperao entre grupos da sociedade, que so fundamentais para que as questes de interesse pblico sejam enfrentadas e consigam ser transformadas positivamente para todos os cidados, atravs de benefcios que garantam o acesso a polticas pblicas de qualidade. A criao de instituies de defesa de interesses por parte da sociedade civil, segundo Durston (1999), configura-se como elemento destacado para que aconteam mudanas de valores, comportamentos e atitudes em conformidade com a democracia participativa ou, como

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argumenta Benevides (1994), com uma cidadania ativa, cuja qualidade dos servios pblicos est ligada a sua capacidade de expanso. Com efeito, esse aparato da sociedade civil sob a denominao de controle social poder contribuir para a eficcia e a estabilidade da governana democrtica no s por seus efeitos internos sobre o indivduo, levando-o cooperao, mas tambm devido a seus efeitos externos sobre a sociedade e sobre a ao do Estado (cobrando e fiscalizando sua ao) (Figueiredo, 2001) Entretanto, o Brasil precisa trilhar um longo caminho para superar uma configurao de Estado patrimonialista que facilitou a desigualdade, a heterogeneidade e a estrutura social, e dificultou o acesso a bens de consumo coletivo de responsabilidade estatal, entre eles gua potvel, moradia, saneamento, energia eltrica, transporte, educao e sade. Nesse contexto, h muitas distores no que diz respeito localizao espacial, com grandes diferenas regionais, em que se destacam nveis de pobreza significativos nas regies Norte/Nordeste e no meio rural, em comparao com outras regies do pas. Todas essas distores que ainda esto presentes na realidade brasileira devem ser consideradas no acompanhamento da implantao ou da efetivao do CS no SUS, no como fator de desnimo ou de desmobilizao, mas como balizador para buscar medidas dinamizadoras em favor de sua qualificao. Da a hiptese de futuro trabalho, aludindo para o fato de a eficincia do SUS estar diretamente ligada qualidade da sociedade, ao acmulo de capital social em uma determinada comunidade. Esta pesquisa de doutorado foi desenvolvida na rea de sade pblica buscando verificar empiricamente a consistncia de nossa hiptese terica. Buscou-se constatar em que medida a tese de Putnam (2005) para o caso italiano pode ser generalizada para o caso brasileiro, especialmente no Rio Grande do Sul, onde temos uma diferena nas dotaes de CS no estado. No norte, colonizado por imigrantes alemes e italianos, houve o predomnio do minifndio e da mo de obra no escrava. No sul, com menores dotaes do CS, tivemos colonizao portuguesa, predominncia do latifndio e da mo de obra escrava, portanto duas configuraes diferentes.

Desta maneira, selecionamos para este artigo, duas cidades do Rio Grande do Sul, em que foram implantados o SUS de maneira plena, e que se situam espacialmente em regies distintas do estado, uma no norte, Caxias do Sul, e outra no sul, Pelotas. Buscamos nos dados empricos coletados preliminarmente verificar a relao entre o capital social e o desempenho institucional. Em outras palavras, verificar se as dotaes de CS em cada cidade guardavam relao com desempenho satisfatrio do SUS. Numa perspectiva comparada, o Grfico 1 aponta que a populao de Caxias do Sul apresenta o maior percentual de confiana interpessoal: 46,3% responderam sim para o quesito confiar nas pessoas e 43,4% responderam no. Em Pelotas, apenas 12,4% responderam sim, contra a maioria, 81,4%. que responderam no. Grfico 1 - Confiana interpessoal

Fonte: do autor. Total: Caxias do Sul: N = 244; Pelotas: N = 169.

Quando perguntamos sobre a confiana nos vizinhos, os usurios de Caxias apresentaram percentuais maiores: 59% responderam sim e 23,8%, no; em Pelotas os percentuais foram: 52,8% para resposta sim e 30,4% para no. H, portanto, uma confiana maior nos vizinhos em Caxias do Sul do que em Pelotas. As diferenas percentualmente so significativas no que

1 Foram aplicados dois surveys, com questionrios-padro, em usurios do SUS das cidades de Caxias do Sul e Pelotas a partir de clculo amostral com base em Taglicarne (1999) com a seguinte frmula: n = Z2 p(1-p)N/(N-!)e2+z2p(1-p). No municpio de Caxias do Sul foram aplicados 244 e no municpio de Pelotas 169.

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diz respeito s relaes de confiana para alm da famlia, sugerindo que, na cidade de Caxias do Sul os estoques de CS so maiores do que em Pelotas. Grfico 2 - Confiana nos vizinhos

Grfico 3 - Qualidade do sistema de sade odontolgico

Fonte: do autor Total: Caxias do Sul: N = 244; Pelotas: N = 169.

Nesse sentido, o quadro terico sugere que comunidades, regies onde os estoques de CS so maiores, haveria uma tendncia a um melhor funcionamento das instituies, em nosso caso especfico, o sistema de sade. Corroborando o quadro terico, no Grfico 3 quando, avaliamos o sistema odontolgico nessas cidades, 93,5% da populao de Caxias do Sul respondeu estar Muito Satisfeita ou Satisfeita com o sistema odontolgico, contra 6,1%, da populao, que avaliou Pouco Satisfatrio ou Insatisfatrio. Em Pelotas o percentual de Muito Satisfatrio e Satisfatrio foi de 81,4% e Pouco Satisfatrio ou Insatisfatrio , 18%, ou seja duas vezes maior do que em Caxias do Sul. No que diz respeito, ao grau de institucionalizao do sistema, ou seja, o quanto as regras institucionais funcionam, sobrepondo-se s pessoalidades, apresentamos, no Grfico 4, que 100% da populao de Caxias do Sul concorda que no atendimento do SUS, as relaes nunca interferem, inexistindo o percentual dos que concordam que as relaes sempre interferem. Em Pelotas, diferentemente, 52,8% da populao concorda que as relaes nunca interferem, e 10,6% concorda que as relaes sempre interferem.

Fonte: do autor Total: Caxias do Sul: N = 244; Pelotas: N = 169.

Grfico 4 - Atendimento no SUS grau de institucionalizao

Fonte: do autor Total: Caxias N=244 - Pelotas N=169

Reafirmando os dados anteriores, o Grfico 4 demonstra que o SUS na cidade de Caxias do Sul parece apresentar um funcionamento mais satisfatrio do que em Pelotas, a despeito do regramento institucional ser o mesmo em ambas as cidades.

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Como se percebe, portanto, a experincia que se vivencia no Brasil a partir da Constituio de 1988, com o advento do SUS, coloca o Estado como uma importante esfera de promoo da cidadania. Assim, o acmulo de CS pode dar-se como consequncia da existncia de redes de cooperao, de associaes de interesses, que reforam a solidariedade e a confiana, facilitando o controle social e o desenvolvimento de aes estatais que beneficiem o conjunto da sociedade e, consequentemente, possibilitem o melhor desempenho das instituies estatais. De outra forma, a abertura, por parte do Estado, de poros oficiais, espaos de presena permanente e institucional para os diversos segmentos da sociedade em momentos de deciso, tambm funciona como promotor de solidariedade, que facilita a consolidao da confiana, constituindo-se de espaos privilegiados de reflexo e troca de experincias. Dessa forma, cabe ao Estado propiciar a incorporao de amplos setores sociais com rapidez, buscando suplantar uma herana social excludente, atravs de polticas que tornem equnime o acesso aos bens e aos servios pblicos, qualificado s relaes entre Estado e sociedade (Torres, 2004).

vassem um projeto de uma nova sociedade. No entanto, a conquista do que a legislao determina somente se concretizar quando maiores e mais intensas forem as relaes sociais que os cidados estabelecerem entre si, com suas associaes e com a comunidade em geral, ou seja, quanto maior forem os estoques de CS disponveis na sociedade brasileira. Foi o que procuramos sustentar com nossos dados preliminares da investigao dos casos das cidades gachas. Nessa perspectiva, o aumento da eficincia estatal poder desencadear uma diminuio das desigualdades sociais com a melhor distribuio de servios pblicos aos setores mais subalternizados da sociedade brasileira, caracterizando um crculo virtuoso desejvel e necessrio na dinmica relao entre Estado e sociedade no Brasil.

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Consideraes Finais
guisa de concluso, preciso reforar a ideia central defendida neste artigo de que o acmulo de capital social (CS) em uma determinada sociedade est positivamente relacionado capacidade de os governos atenderem e realizarem as demandas da populao. Alm disso, a qualidade das organizaes sociais um dos elementos importantes para o sucesso do funcionamento de instituies como o SUS. Isso um grande desafio poltico e histrico, uma vez que a trajetria de formao do Estado no Brasil caracterizou-se por sua forte centralizao e hegemonizao sobre a sociedade. Contudo, no apagar das luzes do sculo XX, houve uma inflexo na dinmica que apontava a democratizao de suas esferas, colocando, atravs de sua descentralizao poltico-administrativa, a sociedade civil num papel protagnico. Esse fato remete s determinaes legais, a partir da Constituio de 1988, que foram marcantes e necessrias como bases para todo o desenvolvimento sequencial das outras aes que efeti-

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Recebido em: 24/01/2008 Reapresentado em: 17/07/2008 Aprovado em: 24/07/2008

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