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TEMAS LIVRES FREE THEMES

Agente Comunitrio de Sade: elemento nuclear das aes em sade Community health worker: a core element of health actions

Simone de Melo Costa 1 Flvia Ferreira Arajo 2 Laiara Versiani Martins 2 Lvia Lcia Rafael Nobre 3 Fabrcia Magalhes Arajo 1 Carlos Alberto Quinto Rodrigues 1

1 Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Montes Claros. Campus Universitrio Professor Darcy Ribeiro, Vila Mauricia. 39401-089 Montes Claros MG. smelocosta@gmail.com 2 Departamento de Medicina, Unimontes. 3 Departamento de Enfermagem, Unimontes.

Abstract This research sought to identify the actions developed by the Community Health Worker (CHW) in the context of family health in Montes Claros, State of Minas Gerais, Brazil. The research was conducted under the Program of Education through Work for Health-PETSADE, and is a quantitative study and census together with 241 CHWs. Most of them make family registrations and home visits, identify families with health risks and inform the health team. They also instruct families about available health services, arrange referrals and schedule consultations/exams, perform health education and teamwork reflections. Some also assist in the clinical environment. The majority who provide health education and those who are responsible for the referrals feel that they are professionally qualified for such tasks. CHWs are a core element of health actions, but the scope of performance requires investment in professional training to maintain the quality of the work executed by them in surveillance activities and teamwork reflection. In this way, the CHW can be jointly responsible for primary care and integrate the system of health care administration. Key words Public health, Community health workers, Family health, Unified Health System

Resumo O trabalho objetivou identificar as aes desenvolvidas pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) vinculado Sade da Famlia de Montes Claros, MG, Brasil. A pesquisa foi conduzida no mbito do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade-PET-Sade, 2010-2012. Estudo quantitativo e censitrio com 241 Agentes. A maioria realiza o cadastro e visita familiar, identifica as famlias de risco e informa equipe, orienta quanto ao uso dos servios de sade, encaminha e agenda consultas/exames, realiza educao em sade e participa de reflexo do trabalho em equipe. Uma parcela auxilia no ambiente clnico. Ao associar as atividades com a condio de ter capacitado para a funo, somente o encaminhamento para a consulta e a educao em sade foram associados qualificao profissional. A maioria dos que realizam a educao em sade e fazem encaminhamentos se sente preparada para a funo. O ACS o elemento nuclear das aes em sade, mas as dimenses de atuao exigem investimentos na instumentalizao adequada do profissional e na manuteno da qualidade do processo de trabalho executado por ele, em atividades de superviso e de reflexo em equipe. Assim, o ACS poder assumir a corresponsabilidade com a Ateno bsica, integrado ao sistema de administrao de sade. Palavras-chave Sade Pblica, Agentes Comunitrios de Sade, Sade da Famlia, Sistema nico de Sade

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Costa SM et al.

Introduo
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) busca um modelo de ateno integral sade com mediaes entre famlia, comunidade e profissionais. A eficcia na ESF supe o trabalho multiprofissional e a interao entre indivduos com competncias e habilidades distintas1. O Agente Comunitrio de Sade (ACS), que se encontra inserido na sade da famlia deve desenvolver atividades de preveno de doenas e promoo da sade, por meio de aes educativas individuais e coletivas, nos domiclios e na comunidade, sob superviso competente. O ACS uma figura fundamental na sade da famlia, pois possibilita que as necessidades da populao cheguem equipe de profissionais, que ir intervir junto comunidade. O Agente tambm mantm o fluxo contrrio, transmitindo populao informaes de sade2. Esse profissional se encontra inserido em sistemas de sade de diferentes partes do mundo, como nos Estados Unidos da Amrica3, Qunia4, Bangladesh5, Reino Unido6, frica do Sul7, Brasil8, entre outros. Discutir as aes do ACS oportuno e necessrio na medida em que vai ao encontro dos desafios atuais acerca da qualificao da Ateno Bsica/Estratgia Sade da Famlia, inserida h mais de duas dcadas. Logo, o conhecimento do cotidiano dos agentes nos territrios poder contribuir na elaborao de estratgias que visem a melhoria da qualidade do trabalho desenvolvido no mbito da sade de famlia. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identificar as aes desenvolvidas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) vinculados sade da famlia de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.

Mtodos
Esta pesquisa foi conduzida no mbito do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade) da Universidade Estadual de Montes Claros Unimontes e Secretaria Municipal de Sade de Montes Claros, Minas Gerais. O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Unimontes, de acordo com a Resoluo 196/969 do Conselho Nacional de Sade e da Declarao de Helsinki. Trata-se de estudo transversal, quantitativo e de cunho censitrio. A proposta foi desenvolvida junto aos Agentes Comunitrios de Sade vinculados s 63 equipes sade da famlia da zona urbana de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.

Montes Claros a maior cidade do Norte de Minas e apresenta caractersticas de capital regional, classificada como o 5 centro urbano de Minas Gerais, com uma populao estimada em 361.915 mil habitantes, no ano de 2010. O municpio tornou-se o centro de servios de sade, educao, trabalho, comrcio e concentrao de rgos pblicos estaduais e federais, para a regio do Norte de Minas e Sul da Bahia. O instrumento de coleta de dados utilizado foi o questionrio semiestruturado aplicado ao ACS, no local de trabalho. O questionrio foi elaborado para atender os objetivos do estudo a partir da pesquisa bibliogrfica, e envolveu questes sobre as atividades realizadas pelo Agente Comunitrio de Sade no territrio de sade da famlia. Inicialmente, foi realizado um estudo piloto para testar o instrumento de coleta dos dados, com a participao de 10 ACS. Como no houve necessidade de reformulao e adequaes do questionrio, a partir do piloto, os profissionais entrevistados nessa etapa foram includos no estudo principal. O potencial de participantes esperado neste estudo foi de 259 agentes, uma vez que se props um censo, no entanto participaram 241 ACS encontrados no servio durante o perodo de coleta de dados e que aceitaram participar do estudo aps o consentimento livre e esclarecido. As questes abordadas neste estudo foram relacionadas s atividades realizadas no territrio de sade da famlia, adoo de critrios de risco, nmero de visitas domiciliares, autopercepo de preparo para atuar junto ao Sistema nico de Sade (SUS), disposio de tempo na agenda para reflexo em equipe sade da famlia e participao em levantamentos epidemiolgicos no servio. As variveis acerca das atividades do ACS, encaminhamentos, educao em sade, visita domiciliar, identificao de famlia de risco, vigilncia em sade, aes comunitrias, auxiliar na clnica e execuo de procedimentos clnicos foram associadas com as variveis autopercepo de preparo para o SUS, qualificao na rea de atuao e sexo. A mdia de visita domiciliar, semanal, foi comparada conforme mulheres e homens. O tratamento estatstico foi realizado no Programa SPSS verso 18.0, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Para a anlise descritiva foram utilizadas medidas de tendncia central: mdia, desvio padro, valores mnimos e mximos e quartis, bem como o clculo de propores. A associao entre as variveis foi feita por meio do teste

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Frequncia percentual

estatstico qui quadrado de Pearson ou pelo seu alternativo Exato de Fisher. Para a comparao entre as mdias de visitas domiciliares mensais conforme o sexo do entrevistado utilizou-se o teste Mann-Whitney por se tratar de dados que no respeitaram o padro de normalidade ao teste Kolmogorov-Smirnov (p = 0,000). Os testes consideraram o nvel de significncia p < 0,05 e o intervalo de confiana 95%10.

80

60

40

Resultados
Foram entrevistados 241 Agentes Comunitrios de Sade, o que correspondeu a 93,0% do total de profissionais cadastrados na sade da famlia do municpio estudado. A atividade de cadastramento de famlias foi referida por quase totalidade dos entrevistados (99,2%). Quanto s atividades realizadas no territrio da ESF, a opo visita domiciliar foi apontada por 99,6% dos ACS. A maioria dos Agentes (79,2%) realiza a visita domiciliar em toda a populao cadastrada na microrea de atuao, 20,3% visitam somente parte das famlias cadastradas e 0,4% no realiza visitas domiciliares. Para aqueles Agentes que afirmaram realizar visitas domiciliares em apenas parte da populao adscrita (49), 81,6% informaram o critrio que utilizam para definir que famlia visitar, sendo o mais destacado a condio de risco social familiar (45,0%), seguido por encontrarem a famlia no horrio da visita (30,0%), disponibilidade de tempo do Agente (12,5%), aceitao da famlia (10,0%) e por ltimo foi mencionado o critrio sorteio (2,5%). A maioria dos ACS (99,2%), aps identificar a situao das famlias visitadas, particularmente daquelas que se encontram expostas a situaes de risco, passa essa informao equipe que integra a sade da famlia. A orientao da famlia quanto utilizao dos servios de sade foi mencionada pela grande maioria dos Agentes (99,6%). O encaminhamento e o agendamento de consultas e exames so atividades realizadas pela maioria dos ACS (78,8%). O nmero de visita domiciliar semanal nos territrios da sade da famlia foi entre 8 e 75 (Grfico 1), sendo a mdia igual a 39,38 ( 10,38) e a mediana de 40 visitas. A mdia de visitas semanais realizadas pelos Agentes do sexo masculino foi de 38,54 ( 9,69) e para o sexo feminino foi de 39,61 ( 11,19) sem diferena estatstica entre o sexo (p = 0,579). Em um corte de perodo mensal, o nmero de visitas variou entre 8 e 264 por ACS, sendo a mdia igual a 136,95 ( 28,8) e

20

10 10 20 30 40 50 60 70

Nmero de visitas domiciliares por semana Grfico 1. Histograma do nmero de visitas semanais. Agente Comunitrio de Sade. Montes Claros, MG, Brasil. 2010.

a mediana de 135,5 visitas. Quanto ao tempo, em horas, dedicado visita domiciliria na agenda mensal, os Agentes disseram dispor de no mximo 220 horas mensais, sendo a mdia de 112,75 horas ( 37,5) e a mediana de 120 horas mensais. Quando interrogados sobre as atividades realizadas no servio, 86,2% afirmaram desenvolver aes de educao e vigilncia em sade, com nfase na promoo em sade e preveno de doenas e 71,8% promovem a educao e a mobilizao comunitria, visando desenvolver aes coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente. A educao em sade praticada no territrio da ESF por 93,3% dos ACS. Em relao ao nmero de pessoas que compem os grupos de educao em sade, 42,5% disseram que, em geral, os grupos so formados por vinte pessoas, 24,6% por trinta pessoas, 6,8% afirmaram trabalhar com grupos de quarenta pessoas, 3,7% trabalham com grupos de cinquenta pessoas e 22,4% disseram trabalhar com outro nmero de clientes por grupo de educao em sade, ou seja, por grupos menores que 20 pessoas ou maiores que 50. Entre as atividades exercidas pelos Agentes, auxiliar o profissional de nvel superior no ambiente clnico foi uma tarefa relatada por uma parte dos entrevistados (33,6%). As atividades relatadas pelos Agentes foram associadas ao sexo do entrevistado (Tabela 1). Foi verificado que

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Tabela 1. Distribuio dos Agentes Comunitrios de Sade conforme as atividades realizadas no territrio de sade da famlia e sexo. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2010 (n = 241). Sexo Variveis Atividades do ACS Encaminhamentos Sim No Educao em sade Sim No Visita domiciliar Sim No Identificar famlia de risco Sim No Vigilncia em sade Sim No Aes comunitrias Sim No Auxiliar na clnica Sim No Procedimentos clnicos Sim No
*

Anlise bivariada Total N (%) Qui-quadrado p 0,268

Feminino N (%)

Masculino N (%)

173 (78,6%) 17 (89,5%) 176 (79,6%) 13 (72,2%) 89 (79,1%) 1 (100,0%) 186 (79,1%) 2 (100,0%) 169 (81,6%) 21 (63,6%) 140 (81,9%) 49 (73,1%) 68 (85,0%) 121 (76,6%) 19 (86,4%) 170 (78,7%)

47 (21,4%) 2 (10,5%) 45 (20,4%) 5 (27,8%) 50 (20,9%) 0 (0,0%) 49 (20,9%) 0 (0,0%) 38 (18,4%) 12 (36,4%) 31 (18,1%) 18 (26,9%) 12 (15,0%) 37 (23,4%) 3 (13,6%) 46 (21,3%)

220 (100%) 19 (100%) 0,457 221 (100%) 18 (100%) 0,792* 239 (100%) 1 (100%) 0,629* 235 (100%) 2 (100%) 0,018 207 (100%) 33 (100%) 0,134 171 (100%) 67 (100%) 0,129 80 (100%) 158 (100%) 0,397 22 (100%) 216 (100%)

Teste exato de Fisher.

somente para a atividade vigilncia em sade houve associao com o sexo (p = 0,018), sendo realizada majoritariamente pelas mulheres. As outras atividades como encaminhamentos, educao em sade, visita domiciliar, identificao de famlias de risco, aes comunitrias, auxiliar o profissional de nvel tcnico/superior no ambiente clnico e realizar procedimentos clnicos apresentaram maior percentual de respostas para o sexo feminino, no entanto com p > 0,05, ou seja, sem associao significativa entre atividade e sexo. Foi verificada a associao entre as atividades do ACS com a condio de ter participado de curso de capacitao para a funo de Agente. Somente as atividades encaminhamentos para o atendimento clnico e educao em sade foram associadas participao de cursos de qualificao para a rea de atuao (p = 0,047) (Tabela 2). A percepo de sentir-se preparado para o trabalho no Sistema nico de Sade (SUS) foi associada s atividades relatadas pelos Agentes.

A maioria que realiza a educao em sade sente preparado para o SUS (p < 0,001). O encaminhamento de pessoas para o atendimento clnico tambm foi associado queles profissionais que se sentem preparados para o SUS (p = 0,035), assim como a realizao de aes comunitrias (p < 0,05) (Tabela 3). Reservar um tempo para a reflexo do trabalho em equipe uma rotina confirmada por 82,5% dos ACS participantes da pesquisa. A maioria dos entrevistados afirmou conhecer os desafios no territrio de sade da famlia sob sua responsabilidade (98,7%). A participao em algum tipo de levantamento epidemiolgico no territrio de trabalho foi relatada pela maioria dos Agentes (74,9%). O levantamento referente imunizao, por exemplo, rubola, poliomielite e gripe foi destacado por 25,9% dos Agentes; j o levantamento de pessoas acometidas por doenas, como hipertenso, diabetes, hansenase, leishmaniose foi destacado pela maioria (72,9%) dos

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Tabela 2. Distribuio dos Agentes Comunitrios de Sade conforme as atividades realizadas no territrio de sade da famlia e qualificao na rea de atuao. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2010 (n = 241). Fez curso para trabalhar na rea de atuao? Variveis Atividades do ACS Encaminhamentos Sim No Educao em sade Sim No Visita domiciliar Sim No Identificar famlia de risco Sim No Vigilncia em sade Sim No Aes comunitrias Sim No Auxiliar na clnica Sim No Procedimentos clnicos Sim No
*

Anlise bivariada Qui-quadrado p 0,047*

Sim N (%)

No N (%)

Total N (%)

217 (98,6%) 16 (88,9%) 217 (98,6%) 16 (88,9%) 233 (97,8%) 1 (100,0%) 229 (97,9%) 2 (100,0%) 202 (98,1%) 32 (97,0%) 166 (97,6%) 66 (98,5%) 77 (96,3%) 155 (98,7%) 21 (95,5%) 211 (98,1%)

3 (1,4%) 2 (11,1%) 3 (1,4%) 2 (11,1%) 5 (2,1%) 0 (0,0%) 5 (2,1%) 0 (0,0%) 4 (1,9%) 1 (3,0%) 4 (2,4%) 1 (1,51%) 3 (3,8%) 2 (1,3%) 1 (4,5%) 4 (1,9%)

220 (100%) 18 (100%) 0,047* 220 (100%) 18 (100%) 0,979* 238 (100%) 1 (100%) 0,958* 234 (100%) 2 (100%) 0,528* 206 (100%) 33 (100%) 0,564* 170 (100%) 67 (100%) 0,214 80 (100%) 157 (100%) 0,388 22 (100%) 215 (100%)

Teste exato de Fisher.

entrevistados e por ltimo, em menor percentual (1,2%), foram destacados diferentes levantamentos: de pessoas beneficiadas pela Bolsa-Famlia, de crianas com baixo peso, em parceria com a Pastoral da Criana, de domiclios com presena de poos e cisternas e de levantamento de pessoas tabagistas.

Discusso
O cadastro das famlias, realizado durante a visita domiciliar, possibilita real conhecimento das condies de vida daquelas residentes na rea de atuao da sade da famlia. Nessa perspectiva, so os Agentes que mantm o contato estreito com os usurios dos sistemas de sade11, e esse papel de interlocutor do ACS acontece em diversas partes do mundo3-7. Ao realizar o cadastramento, o ACS torna possvel levantar os principais problemas de sade das famlias, contribu-

indo para que os servios de sade possam oferecer uma ateno mais voltada para as demandas, respeitando os problemas de cada comunidade. O ACS representou um segmento ativo do trabalho em sade e se transformou em um novo ator poltico, no cenrio da organizao e da assistncia em sade, na ltima dcada. O motivo do destaque do ACS se deu em consequncia do crescimento, nacionalmente e, em especial, em reas metropolitanas, da ESF. Essa Estratgia se baseia em estruturas conhecidas de expanso de cobertura, objetivando levar a equipe de servios de sade para aes diretas na comunidade com uma ateno de qualidade aos usurios. O ACS tem um papel importante nas aes de sade que visam a ampliao da cobertura em sade com controle de custos, o acolhimento da comunidade e a identificao, a captao e a resoluo das demandas de sade3,12. Neste estudo, a visita domiciliar foi destacada pela grande maioria dos ACS, em consonn-

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Tabela 3. Distribuio dos Agentes Comunitrios de Sade conforme as atividades realizadas no territrio de sade da famlia e percepo de preparo para o setor pblico. Montes Claros, MG, Brasil, 2010 (n = 241). Sente preparado para atuar no Sistema nico de Sade? Variveis Atividades do ACS Encaminhamentos Sim No Educao em sade Sim No Visita domiciliar Sim No Identificar famlia de risco Sim No Vigilncia em sade Sim No Aes comunitrias Sim No Auxiliar na clnica Sim No Procedimentos clnicos Sim No
*

Anlise bivariada Qui-quadrado p 0,039

Sim N (%)

No N (%)

Total N (%)

209 (95,4%) 16 (84,2%) 212 (96,4%) 13 (72,2%) 226 (95,0%) 0 (0,0%) 221 (94,4%) 2 (100,0%) 196 (95,1%) 30 (90,9%) 164 (96,5%) 60 (89,6%) 75 (94,9%) 149 (94,3%) 21 (95,5%) 203 (94,4%)

10 (4,6%) 3 (15,8%) 8 (3,6%) 5 (27,8%) 12 (5,0%) 1 (100,0%) 13 (5,6%) 0 (0,0%) 10 (4,9%) 3 (9,1%) 6 (3,5%) 7 (10,4%) 4 (5,1%) 9 (5,7%) 1 (4,5%) 12 (5,6%)

219 (100%) 19 (100%) 0,000 220 (100%) 18 (100%) 0,054* 238 (100%) 1 (100%) 0,893* 234 (100%) 2 (100%) 0,319 206 (100%) 33 (100%) 0,035 170 (100%) 67 (100%) 0,840 79 (100%) 158 (100%) 0,839

22 (100%) 215 (100%)

Teste exato de Fisher.

cia com outro que avaliou o cotidiano desse profissional e destacou como principal atividade a visita domiciliar, considerando-a um instrumento ideal para a educao em sade. A troca de informaes se d no contexto de vida de cada um e da famlia, pois cada domiclio apresenta uma realidade, que permite a troca de informaes13. Assim, o Agente ao identificar a realidade da famlia, seus problemas, necessidades e anseios poder consolidar um diagnstico de sade da comunidade, informando equipe sade da famlia para o planejamento de aes. Desse modo, os ACS, por meio da visita domiciliar, podem aumentar o acesso aos cuidados e facilitar o uso adequado dos recursos da sade, triagem, deteco e atendimento de emergncia de base, e contribuir para a continuidade do cuidado em sade6, pelo diagnstico local da comunidade. O que exige instrumentalizao adequa-

da para atuar como corresponsvel na concretizao do sistema de sade brasileiro. Foi constatado que, uma parcela importante dos ACS (20,7%) no realiza visita domiciliar ou realiza apenas em parte das famlias cadastradas no territrio de sade da famlia. O no acompanhamento de todas as famlias sob responsabilidade do Agente tambm foi constatado em outro estudo13, por ser devido ao nmero de famlias muito elevado, o nmero de horas dispensadas para a atividade insuficiente e por ainda haver uma inadequao do horrio destinado s visitas domiciliares. Nesse contexto, as visitas domiciliares devem ser planejadas conforme as caractersticas da comunidade local, pois uma alta demanda de necessidades em sade sob responsabilidade do ACS pode extrapolar a sua capacidade de resposta s famlias cadastradas. Assim, os profis-

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sionais priorizam as famlias classificadas como grupo de risco para o acompanhamento mais freqente. Outra justificativa, destacada pelos profissionais, para o no cumprimento da cobertura de 100% das visitas foi por no encontrar o usurio em domiclio, no horrio comercial de trabalho. Pela mdia de visitas realizadas, semanalmente, possvel estimar que, em mdia, os Agentes realizam 7,8 visitas por dia, considerando que eles dispem de cinco dias teis na semana para exercer essa funo. O Ministrio da Sade recomenda um mnimo de oito visitas dirias13, o que est em acordo com o resultado encontrado tambm em estudo realizado em Porto Alegre, Brasil, com maior percentual de Agentes que realizam de 7 a 9 visitas domiciliares diariamente13. O tempo mensal em horas dedicado s visitas foi no mximo de 220 horas, o que extrapola a realidade, j que o ACS trabalha em mdia 160 horas por ms e, alm das visitas domiciliares, possui outras funes relacionadas rea administrativa. Uma hiptese que pode explicar esse resultado que o ACS reside no territrio onde atua profissionalmente, podendo ser requisitado pela populao em horrios fora de seu expediente de trabalho, como noite e aos finais de semana, o que vai ao encontro da dificuldade de praticar as visitas domiciliares no horrio comercial de trabalho dos usurios dos servios de sade. A maioria dos entrevistados realiza atividades de promoo de sade e preveno de doenas, o que est em consonncia com o papel do ACS junto s comunidades, no somente no Brasil, mas em diferentes nacionalidades como nos Estados Unidos3 e frica do Sul7. Estudo brasileiro sobre a atuao do ACS demonstrou que todos os pesquisados realizam ou participam de atividades de educao em sade na comunidade, juntamente com o enfermeiro, com outro ACS ou sozinho. O trabalho realizado pelos Agentes tem o propsito de orientar os indivduos quanto ao autocuidado e quanto s medidas de proteo, alm de estimular o indivduo e a comunidade a refletirem sobre suas condies de sade e doena14. Quanto ao tamanho dos grupos educativos, o atual estudo, apresentou um maior percentual de respostas para aqueles com 20 participantes. Este nmero permite maior interao entre palestrante e ouvintes, em que conhecimentos cientficos e empricos se complementam. Compete aos ACS, no exerccio de sua prtica, a capacidade de mobilizar e articular conhecimentos, habilidades, atitudes e valores requeri-

dos pelas situaes de trabalho. O ACS deve realizar aes de apoio em orientao, acompanhamento e educao popular em sade, a partir de uma concepo de sade como promoo da qualidade de vida e desenvolvimento da autonomia dos indivduos. A interao entre ACS, equipe de sade, grupos sociais e populaes de fundamental importncia para o desenvolvimento das aes15. Neste estudo a vigilncia em sade foi associada ao sexo feminino. Este resultado pode estar intimamente ligado ao papel de cuidadora que a mulher desempenha na sociedade, na educao e alimentao das crianas e nos cuidados prestados aos idosos de sua famlia16. A vigilncia em sade uma atividade importante, que foi demonstrada em estudos internacionais com melhores resultados de sade devido atuao do ACS4,6. No Qunia, estudo avaliou as mortes neonatais e concluiu que, aps treinamento de trabalhadores comunitrios de sade (ACS) para prestar esse atendimento identificaram-se redues na mortalidade. O ACS avalia os recm-nascidos para detectar sinais de doena grave durante a primeira semana de vida e referencia as crianas doentes para uma unidade de sade4. No Reino Unido, estudo tambm discutiu a contribuio potencial de Agentes Comunitrios de Sade para melhorar os resultados de sade na ateno primria6. H um interesse renovado na contribuio potencial dos Agentes na gesto de casos de doenas da infncia (por exemplo, pneumonia, malria e sepse neonatal) e entrega de intervenes preventivas, como vacinao, promoo de comportamentos saudveis e mobilizao das comunidades. No entanto, o ACS no uma panacia para os sistemas de sade frgeis e vai precisar de tarefas focadas, treinamento, superviso e participao ativa das comunidades em que trabalham17. Com relao s aes efetuadas no ambiente clnico, entende-se este como a rea fsica da unidade de sade destinada realizao de consultas e procedimentos clnicos de enfermagem, medicina e odontologia. O auxlio no ambiente clnico cabe aos profissionais tcnicos e auxiliares que possuem formao especializada e autorizao dos rgos de regulamentao de suas atividades, no sendo atribuio do ACS, apesar dessa situao ter sido encontrada neste estudo. Dentro do ambiente clnico, os Agentes normalmente assumem as funes administrativas como o agendamento de consultas e exames, conferncia de estoque de material de escritrio e

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mdico-hospitalar. Isso se deve a falta de recursos humanos para atender a essa demanda do servio, cabendo ao ACS o desvio de funo de Agente para a funo de auxiliar ou mesmo de tcnico em sade. A justificativa da realizao de procedimentos clnicos pelo ACS deve-se a sua identificao com a comunidade. Por viver no territrio em que atua, o ACS se sente responsvel por suprir as demandas da populao por intervenes que ele no tem competncia para realizar, como curativos, aplicao de injeo e aferio da presso arterial18. Outro procedimento detectado durante a pesquisa e que no atribuio do ACS a realizao do processo de desinfeco e esterilizao de instrumental clnico (3,8% dos entrevistados). Tem-se como hiptese que o desvio de funo do ACS possa ser justificado pelo grande nmero de Agentes e por seu treinamento orientado para a funo de auxiliar de enfermagem, mas essa conduta acaba desviando o ACS de sua funo comunitria e de vigilante19. Em um trabalho realizado em Campinas (SP) foi identificado que o ACS desempenha outras atividades no servio, no relacionadas ao seu ncleo de conhecimento. Isso ocorre devido deficincia de recursos humanos e por desconhecimento da funo desse profissional por parte dos outros profissionais da equipe20. Assim, o Agente se posiciona em espao de indeterminaes e incertezas, sem definio clara de competncias, habilidades e saberes. O ACS, apesar de estar sempre na linha de frente do sistema de sade pblico, nem sempre est capacitado para atender as diferentes demandas cotidianas21. Verificou-se que a maior parte dos Agentes, alm de encaminhar os usurios para a Unidade de Sade, tambm agendam consultas e exames, o que no se configura como responsabilidade do ACS. A realizao de servios administrativos no relacionados funo do Agente pode estar sobrecarregando-o e diminuindo o tempo disponvel para a realizao de suas obrigaes dentro do servio. Neste estudo, o treinamento para ACS foi associado atividade de encaminhar pacientes para o atendimento clnico e atividade educativa em sade. A hiptese que a capacitao profissional possa ter contribudo para o maior desempenho profissional para essas atividades, j que elas tambm foram associadas percepo de preparo para atuar junto ao SUS. Em adio, os que se sentem mais preparados para o SUS apresentaram maior participao em aes co-

munitrias, o que evidencia a importncia da qualificao profissional. Contudo, as lacunas autopercebidas, pelos Agentes, na sua formao os levam a construir uma identidade profissional prpria, independentemente de incentivo ou de cobranas por parte de gestores e dos rgos responsveis pela sua qualificao22. Com relao agenda de sade, a equipe de sade deve elabor-la a cada ms, no aspecto operacional, que descreve as aes no tempo, de um dia, uma semana e um ms e, no aspecto poltico/ organizacional, que reflete os compromissos que a equipe tem com a populao adscrita e gestores. De acordo com os dados da atual pesquisa, o ACS tem cumprido o segundo aspecto da Agenda de Sade, ao deixar tempo para reflexo do trabalho em equipe, planejamento e anlise de dados. O ACS reconhece os problemas que existem na microrea, levando-os para discusso entre a equipe, na busca de uma interveno. Isso s possvel porque h um momento destinado partilha, permitindo que cada um que dela participa tenha direito voz e o Agente Comunitrio a voz da comunidade dentro da unidade de sade20. O trabalho em equipe na sade da famlia deve ser reavaliado por todos os seus membros. As reunies podem ser um espao adequado para a mobilizao, permitindo avanos no sentido de aproximar as pessoas, permitir as trocas e crescimentos e facilitar as relaes com a comunidade. A incluso do ACS no planejamento das atividades at a execuo e a avaliao contribuir para envolv-lo nas diferentes atividades concentradas sob a responsabilidade de mdicos ou de enfermeiros23. O ACS permite o elo entre o usurio dos servios de sade e a equipe, a partir do que v e ouve da populao que as aes de sade sero planejadas pela equipe. O Agente passa a atuar como mediador social, aquele que traduz para a equipe de sade as necessidades da comunidade, e garante a vinculao e a identidade cultural de grupo com as pessoas sob sua responsabilidade em relao s aes oferecidas no servio pblico de sade24. Quanto s limitaes deste estudo tem-se que se trata de um estudo transversal, sendo assim, os resultados apresentados aqui no podem ser tomados como causa e efeito. Hipteses foram levantadas na tentativa de explicar os resultados encontrados, no entanto, so no testadas, mas que poderiam nortear novos estudos junto ESF. O estudo foi de cunho censitrio, apresentando um percentual pequeno de perdas (7,0%).

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Cincia & Sade Coletiva, 18(7):2147-2156, 2013

Concluso
O trabalho do ACS, na Ateno Bsica, de fundamental importncia para a concretizao da estratgia sade da famlia e efetivao do conceito ampliado de sade. O Agente realiza atividades diferenciadas junto comunidade e por isso pode ser considerado um elemento nuclear das aes em sade, com atividades de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, por meio das visitas em domiclios e educao em sade, individual e coletiva. Ademais, o ACS tanto orienta a comunidade como informa a equipe de sade sobre a situao das famlias, principalmente aquelas em situao de risco, assumindo o papel de sujeito articulador. Contudo, as diferentes dimenses de atuao dos ACS na ateno primria sade exigem

instumentalizao adequada para qualificar o profissional, e assim fortalecer o elo com a comunidade. A formao profissional faz-se necessria, mesmo que seja nos espaos cenrios de prtica, em atividade de educao permanente, para que eles possam dar conta das suas reais atribuies junto equipe sade da famlia e comunidade. Sendo necessrio tambm que haja investimentos no somente no treinamento especfico desses profissionais, mas na manuteno da qualidade do processo de trabalho executado por eles, em atividades de superviso e de reflexo em equipe. Assim, eles podero enfrentar os desafios de sua funo com mais segurana e assumir a corresponsabilidade com o SUS e com a ateno bsica, integrando melhor ao sistema de administrao de sade.

Colaboradores
SM Costa trabalhou na concepo da pesquisa, anlise estatstica dos dados, interpretao dos dados, redao e reviso crtica do artigo; FF Arajo trabalhou na coleta de dados, discusso dos dados, redao e reviso do artigo; LV Martins, LLR Nobre e Arajo FM trabalharam na coleta de dados, discusso dos dados e redao do artigo; Rodrigues CAQ trabalhou na anlise dos dados e reviso final da verso a ser publicada.

Agradecimentos
Fapemig pela bolsa de iniciao cientfica concedida acadmica FF Arajo. Ao Programa de Educao para o Trabalho, PET-Sade da Unimontes 2010-2012 pela oportunidade de produo cientfica por meio da integrao docente, discente e profissional do servio pblico de sade.

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Costa SM et al.

Referncias
1. Shimizu HE, Carvalho Junior DA. (2012). O processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia e suas repercusses no processo sade-doena. Cien Saude Colet 2012; 17(9):2405-2414. Nunes MO, Trad LB, Almeida BA, Homem CR, Melo MCI. O agente comunitrio de sade: construo da identidade desse personagem hbrido e polifnico. Cad Saude Publica 2002; 18(6):1639-1646. Witmer A, Seifer SD, Finocchio L, Jeslie J, ONeil EH. Community health workers: integral members of the health care work force. Am J Public Health 1995; 85(8):1055-1058. Livingston A, Tomedi A, Campbell A, Morales C, Mwanthi MA. A Community Health Worker Home Visitation Project to Prevent Neonatal Deaths in Kenya. J Trop Pediatr 2012; 59(1):64-66. Chowdhury AMR, Chowdhury S, Islam N, Islam A, Vaughan JP. Control of tuberculosis by community health workers in Bangladesh. Lancet 1997; 350(9072): 169172. Harris MJ, Haines A. The potential contribution of community health workers to improving health outcomes in UK primary care. J R Soc Med 2012; 105(8):330-335. Schneider H, Hlophe H, Rensburg D van. Community health workers and the response to HIV/AIDS in South Africa:tensions and prospects. Health Policy Plan 2008; 23(3):179-187. Brasil. Lei n 10.507, de 10 de julho de 2002. Cria a profisso de Agente Comunitrio de Sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2002; 10 jul. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196 de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos. Dirio Oficial da Unio 1996; 16 out. Pestana MH, Gageiro JN. Anlise de dados para cincias sociais - a complementaridade do SPSS. 3 Edio. Lisboa: Edies Slabo; 2003. Santos KT, Saliba NA, Moimaz SAS, Arcieri RM, Carvalho ML. Agente comunitrio de sade: perfil adequado a realidade do Programa Sade da Famlia? Cien Saude Colet 2011; 16(Supl. 1):1023-1028. Silva JA, Dalmaso ASW. Agente comunitrio de sade: o ser, o saber, o fazer. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. Ferraz L, Aerts DRGC. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em Porto Alegre. Cien Saude Colet 2005; 10(2):347-355. Santos LPGS. A atuao do agente comunitrio de sade em So Bernardo do Campo: possibilidades e limites para a promoo da sade [dissertao]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2005. 15. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto e educao na Sade. Perfil de competncias profissionais do Agente Comunitrio de Sade (ACS). Braslia: MS; 2003. 16. Ellis JR, Hartley CL. Enfermagem contempornea: desafios, questes e tendncias. Traduo de Maria Virgnia Godoy da Silva. 5 Edio. Artmed: Porto Alegre; 1998. 17. Haines A, Sanders D, Lehmann U, Rowe AK, Lawn JE, Jan S, Walker DG, Bhutta Z. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. Lancet 2007; 369(9579):2121-2131. 18. Pedrosa JIS, Teles JBM. Consenso e diferenas em equipes do Programa Sade da Famlia. Rev Saude Publica 2001; 35(3):303-311. 19. Conill EM. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cad Saude Publica 2002; 18(Supl.):191-202. 20. Nascimento EPL, Correa CRS. O agente comunitrio de sade: formao, insero e prticas. Cad Saude Publica 2008; 24(6):1304-1313. 21. Galavote HS, Prado TN, Maciel ELN, Lima RCD. Desvendando os processos de trabalho do agente comunitrio de sade nos cenrios revelados na Estratgia Sade da Famlia no municpio de Vitria (ES, Brasil). Cien Saude Colet 2011; 16(1):231-240. 22. Marzari CK, Junges JR, Selli L. Agentes comunitrios de sade: perfil e formao. Cien Saude Colet 2011; 16(Supl.1):873-880. 23. Cardoso AS, Nascimento MC. Comunicao no Programa Sade da Famlia: o agente de sade como elo integrador entre a equipe e a comunidade. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl.1):1509-1520. 24. Filgueiras AS, Silva ALA. Agente Comunitrio de Sade: um novo ator no cenrio da sade do Brasil. Physis 2011; 21(3):899-916.

2.

3.

4.

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Artigo apresentado em 05/07/2012 Aprovado em 27/09/2012 Verso final apresentada em 12/10/2012