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ndice

Pgina Introduccin Esttica Fetal Maniobra de Leopold Relacin Feto Materno

Conclusiones Bibliografa

Esttica Fetal La descripcin de las relaciones espaciales entre el feto con si mismo y la pelvis materna se denomina esttica fetal. Esta nomenclatura nos permite ubicar al feto en forma espacial dentro del tero, establecer diagnsticos y definir conductas. Los trminos ms frecuentes son la Actitud, la Presentacin, la Posicin y la Situacin fetales. Posicin: es la relacin del dorso fetal con el lado de la madre. Se determina 2 variedades: derecha e izquierda. Actitud: es la relacin de las partes fetales entre si (cabeza, tronco, extremidades) Situacin fetal: es la relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Situacin longitudinal: ambos ejes son paralelos Situacin transversa: ambos ejes son perpendiculares Situacin oblicua: los ejes forman un ngulo de 45. Habitualmente es transitorio y puede rotar a cualquiera de las situaciones anteriores

Presentacin: es la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capas de desencadenar el parto. Tradicionalmente se determinan 3 variedades Presentacin podlica: (4%) presenta 2 variedades o Podlica completa: o Podlica Incompleta: Presentacin de tronco: (1%) esta ltima no es capaz de finalizar en el parto, por lo cual se discute si es realmente una variedad de presentacin. Presentacin ceflica: (95%) la cual tiene a su vez 4 variedades o Ceflica Vrtice: (A) el punto de reparo es la fontanela posterior y el dimetro que ofrece al canal del parto es el suboccipitobregmatico que mide 9,5cm o Ceflica bregmtica: (B) el punto de reparo es la fontanela anterior, el dimetro ofrecido al canal del parto es el Occipitofrontal cuya medida es 12cm o Ceflica de frente: (C) el punto de reparo es la nariz y el dimetro ofrecido es el occipitobregmatico de 13,5cm o Ceflica de cara:(D) el punto de reparo es el mentn y su dimetro es el Submentobregmatico de 9,5cm

Maniobra de Leopold Son maniobras que se hacen a partir de las 20-22 semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]). La primera maniobra es la nica que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas, cuando el tero est aproximadamente a nivel del ombligo. Las 3 restantes se realizan a partir de las 28 semanas, ya que con menos edad gestacional es muy difcil precisar posicin, presentacin y grado de encajamiento del feto; y sirven para valorar la esttica fetal. La esttica fetal est en funcin de la situacin, la posicin, presentacin y la actitud Situacin: relacin que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua) Posicin: relacin entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho, dorso izquierdo) Presentacin: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (ceflica o de cabeza, podlica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)

Hay que tener en cuenta 4 aspectos bsicos para la realizacin de las Maniobras de Leopold.
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1. El examinador se para del lado derecho de la paciente. 2. Las maniobras son bimanuales. 3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta maniobra le da la espalda a la paciente. 4. Las maniobras tienen un NOMBRE, con ellas BUSCAMOS algo y tienen una TCNICA cada una de ellas. 1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localizacin del fondo uterino. Buscamos la localizacin del fondo uterino Tcnica El examinador se sita del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del tero; esto le sirve para realizar un clculo aproximado del tiempo de gestacin.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posicin fetal. Buscamos la relacin que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre Tcnica El examinador se sit a del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que est el dorso fetal, deber palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeas, mientras del lado contrario la mano se le hundir en una depresin, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, est anfractuoso, interrumpido, pequeas partes mviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con ms intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se har el diagnstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posicin, segn el dorso se encuentre con mayor inclinacin hacia la lnea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.

3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentacin fetal. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. Ceflica, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la cabeza fetal Podlica o pelviana, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la pelvis fetal Tcnica El examinador se sit a del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra haca el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podlico es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el ceflico es redondeado, duro, liso y pelotea.

4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentacin. Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la presentacin ceflica, lo cual no se cumple para la presentacin podlica o pelviana:

1: Alta y mvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada Alta y mvil, cuando la circunferencia ceflica y/o la coronilla se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo. Insinuada, cuando la circunferencia ceflica se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo. Encajada, cuando la circunferencia ceflica se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrs de la snfisis del pubis, encontramos un vaco. Muy encajada, cuando la circunferencia ceflica se encuentra muy por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la snfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior. Tcnica El examinador se sit a del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentacin. Intentar apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentacin se encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte ms prominente es la frente y la ms remota es el occipucio. Adems, podemos plantear el grado de flexin en la presentacin ceflica, porque si la frente est ms alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est ms alto que la frente, debe tener algn grado de deflexin.

Aclaracin: La cinta mtrica y el estetoscopio de Pinard no estn incluidos dentro de las maniobras de Leopold. Las maniobras sirven para que al culminar de hacerlas, tengamos la idea por dnde se encuentra la altura uterina y la posicin donde debemos poner el estetoscopio de
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Pinard para la auscultacin del foco fetal, todo lo cual est comprendido en la Exploracin obsttrica. Por ejemplo: Si el dorso es derecho y la presentacin ceflica, debemos poner el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante inferior izquierdo. Si el dorso es derecho y la presentacin pelviana, debemos poner el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante superior izquierdo.

Relacin Feto Materno

Foco Fetal Es el sitio donde se percibe los latidos fetales en su mxima intensidad. El corazn del feto comienza a latir tan pronto ocurre el tubo cardiaco al principio de la 3era semana de gestacin. El instrumento utilizado es el estetoscopio de Pinard, y pueden ser de madera o de aluminio. Auscultacin Para realizar este valioso procedimiento, la paciente debe estar colocada en decbito dorsal, abdomen descubierto, miembros inferiores extendidos y los superiores a lo largo del cuerpo. Si la auscultacin se practica con el estetoscopio de Pinard o bien con el de Lee Hillis o el de Left, el mdico se sita del lado en que localiz el hombro fetal. Si usa un aparato basado en sistema Doppler (Doptone) el lado en que se coloque es indiferente. En la actualidad es poco frecuente el uso del estetoscopio de Pinard; pero el costo de los nuevos aparatos o bien sus no raras descomposturas o prdidas, obligan a su utilizacin. Para quien en un momento dado no dispone ms que de esa herramienta, debe recordar que para obtener los mejores resultados, el instrumento debe estar colocado sobre el hombro fetal y el tero, paredes abdominales, estetoscopio y la oreja forman un todo continuo. No obstante que el corazn del feto empieza a latir tan pronto se ocluye el tubo cardaco, lo que ocurre al principio de la tercera semana de gestacin, con el estetoscopio de Pinard, es difcil escuchar los latidos antes de la 18-20 semanas de embarazo, en cambio con un equipo Doppler porttil, sencillo, se perciben desde la 10 a 13 semanas. Este formidable invento, es de gran valor diagnstico-social, pues muy pronto informa de la vitalidad

embrionaria, lo que da tranquilidad y alegra a los padres; y al clnico le permite fundar diagnsticos y establecer conductas que antes fueron de gran dificultad. Los latidos cardacos fetales son ruidos pares que tienen un primer tono ocasionado por la sstole ventricular, luego una pausa corta, un segundo tono generado por el chasquido del cierre de las vlvulas semilunares y un silencio ms largo; tienen una frecuencia de 140 latidos por minuto y aunque pueden ser modificados transitoriamente (fiebre, contraccin, etc.) impresiona su regularidad. Se define como foco de auscultacin el sitio en donde se perciben los latidos fetales en su mxima intensidad. El foco fetal no slo indica la vitalidad del producto; tambin es un elemento valioso, que corrobora o rectifica el diagnstico obtenido de: presentacin, situacin, posicin, variedad de posicin, altura y descenso de la presentacin y embarazo mltiple. Lo antes afirmado, se confirma al recordar que en las presentaciones ceflicas, el foco de auscultacin se encuentra situado en los cuadrantes inferiores y en las plvicas en los superiores. En la situacin transversa, dorso anterior, el foco est ubicado, sobre o cerca de la lnea media inferior y si el dorso es posterior, en la lnea media superior o prximo a ella. La posicin ser derecha o izquierda, segn el lado en donde se localice el foco de auscultacin. Si la variedad de posicin es anterior el foco se encuentra cerca de la lnea media; en cambio cuando es posterior, est lejos de la lnea media, con una irradiacin clara al lado opuesto y de intensidad menor. Si el foco de auscultacin, en una presentacin ceflica, se sita en la parte superior de uno de los cuadrantes inferiores, indica que la presentacin est muy alta. La presentacin estar abocada, fija o profundamente encajada, segn la cercana del foco, al pubis y lnea media. En las presentaciones plvicas el foco fetal desciende del cuadrante superior al inferior, conforme la regin toconmica se aproxima al estrecho superior. Finalmente cuando se escuchan varios focos, cuyo nmero de latidos es diferente, as como su localizacin, intensidad y ritmo, se puede pensar en embarazo mltiple. Dos mtodos de auscultacin en la madre, son de gran valor diagnstico y pronstico, la toma de la presin arterial y las caractersticas de los ruidos cardacos Estetoscopio de Pinard El estetoscopio es un instrumento cilindrico de madera o metal descubierto por Laennec para facilitar la auscultacin monoauricular de los sonidos cardiacos y respiratorios y posteriormente utilizado tambien para la auscultacin de los sonidos en otras partes del cuerpo. Consta de un cilindro o tronco de cono hueco, que se apoya en la superificie corporal, unido a un disco circular, sobre el que el explorador apoya la oreja para practicar
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la auscultacin mediata. Fue el precedente historico de los modernos fonendoscopios biauriculares. Estos fonfendoscopios comenzaron para la auscultacin del corazon y pulmonar, pero su utilizacion final fue para escuchar los latidos fetales. El fonendoscopio es biauricular se diferencia en: 1. El estetoscopio es monoauricular. Tubo rigido. 2. El fonendoscopio es cuando se introduce las gomas y las dos olivas o botones auriculares perforados que se introducen en los oidos. En resumen el fondendoscopio es el estetoscopio mas perfeccionado y la audicin es biauricular. La preferencia de llamarlo estetoscopio o fonendoscopio depende de la zona geogrfica, en casi oda America se usa preferentemente la forma de estetoscopio y En Espaa, Chile y Colombia, en cambio, es frecuente distinguir entre el antiguo estetoscopio y el moderno fonendoscopio biauricular. El estetoscopio fue inventado por Laennec en 1816 Estetoscopio de Pinard Es llamado asi porque lo diise el medico francs Adolfo Pinard (1844-r1934) Los primeros estudios sobre auscultacin fetal los realiza Lejumbau Kergaradec que era discipulo de Laennec en 1825 y lo expone en un tratado de auscultacin obstetrica la utilidad del estetoscopio en la practica tocolgica. Despues realizaron estudio Dubois, Depaul y Pinard Maygrier y Nauche realizaron estudos sobre la auscultacin de la vagina, pero no tuvieron xito por razones estticas y comprobarse su nula utilidad. Pinard ejerci la medicina en Paris y fue un pionero de la atencin perinatal, del cuidado infantil y de la atencin a las madres gestantes. Defensor de la atencion medica a las mujeres embarazadas con escasos o nulos recursos economicos. Public varios tratados sobre tocologia, Tratado de la palpacion abdominal, el punto de vista obstetrico y la version por maniobras externas. Tratamiento de la infeccion puerperal Cuidados de los nios en la primera infancia y otros. En 1895 inventa su estetoscopio que fue muy utilizado durante todo el siglo XX hasta que apareci la monitarizacin fetal hacia 1970. Posteriormente se continuo utlizando durante algunos aos mas tarde. Existia la monitorizacin y la auscultacin fetal Este modelo de aluminio era mas corto que los de madera. La construccin en alumunio era para que fuese mas duradero, era practicamente irrompible, El pabellon auricular algo mas pequeo que la base de contacto abdominal que era mas amplia que todos los estetoscopios anteriores

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ESTETOSCOPIO DE PINARD DE ALUMINIO

El estetoscopio de Pinard se ubica en el cuadrante indicado por las Maniobras de Leopold 2 (Posicin) y 3 (Presentacin), puede ubicarse de las siguientes maneras. 1. Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco derecho de la madre y la maniobra de presentacin, que est ceflico, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior derecho. 2. Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco izquierdo de la madre y la maniobra de presentacin, que est ceflico, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior izquierdo. 3. Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco derecho de la madre y la maniobra de presentacin, que est pelviano, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior derecho. 4. Si la maniobra de posicin indica que el dorso fetal est haca el flanco izquierdo de la madre y la maniobra de presentacin, que est pelviano, entonces debemos ubicar el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior izquierdo.

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Monitor Fetal Doppler


Monitor fetal doppler. Transductor de ultrasnico, tambin conocido como monitor de ritmo cardaco Doppler, utilizado para detectar el ritmo cardiaco del feto en las mujeres en estado de gestacin durante los cuidados prenatales. Con este equipo se podr escuchar adems desde la semana 14-16 del embarazo sonidos como hipo, patadas, golpes del feto en la barriga de la madre. Incorporan adems un puerto de grabacin donde se podr conectar un ipod u otro dispositivo grabador para tener un registro de los sonidos del feto. Puede ser usado para enviar los sonidos al pediatra, para realizar evaluaciones y monitoreos de tu beb. Otro aspecto importante es que puede ser empleado para escuchar y grabar los propios latidos cardiacos de la madre, para luego repoducirlos al bebe cuando nazca para calmarlo.

Principio de funcionamiento
Su principio de funcionamiento se basa en el Efecto Doppler para proporcionar una simulacin audible de los latidos del corazn. Al igual que el estetoscopio fetal el Monitor fetal doppler proporciona informacin acerca del feto aunque este ltimo tiene la ventaja de amplificar el sonido de los latidos cardiacos del feto para ser escuchado por otras personas aparte del usuario del equipo. El Monitor fetal doppler funciona captando las

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ondas sonoras emitidas por el corazn del beb. El movimiento que realiza el corazn del beb cuando est latiendo ir cambiando la forma de las ondas sonoras emitidas, y de esta manera, el doppler podr captar los cambios que se vayan produciendo en las mismas, tomando la forma de los latidos cardacos del feto. Es un equipo complejo y costoso, aunque se considera de muy fcil uso y a su vez muy seguros. Es recomendable no hacer un uso asiduo del doppler para no daar el estado de salud del feto, por lo que que se recomienda unas dos o tres inspecciones en las semana por un tiempo no mayor de diez minutos cada una.

Momento Adecuado para Monitorear los Latidos Cadacos


Se podr comenzar a monitorear los latidos del feto en cualquier momento del embarazo una vez que haya pasado la dcima semana de gestacin. An as, podra ser dificultoso que se pudiera percibir y escuchar dichos latidos antes de la decimosegunda semana del embarazo. Una vez que se haya logrado escucharlos, se podr seguir hacindolo hasta que llegue el momento de la fecha del parto.

Ritmo cardiaco del feto


Escuchar los latidos cardiacos del feto no ser tarea fcil la primera ves y ms si no se cuenta con cierta experiencia, es por ello que se deber ser paciente. Para lograr dicho fin los productores de monitores fetales recomiendan lo siguientes: Leer atentamente todas las instrucciones que estn descritas en el folleto que acompae a su doppler fetal. Un buen nmero doppler fetales se hacen acompaar de un video que explica en detalle su funcionamiento y utilizacin por parte del usuario final. Encender el doppler fetal. Controlar la pantalla de plasma del mismo, a fin de asegurarse de que funciona correctamente. Recostarse en una silla confortable y aplicar una gran cantidad de gel tanto sobre el dispositivo que contiene la sonda del doppler como sobre el vientre de la gestante, a la altura de su ombligo. Este gel de ultrasonido permitir que el doppler se deslice ms fcilmente, y a su vez ayudar a captar la frecuencia de los latidos cardacos del feto. Colocar la sonda del doppler sobre su abdomen, ubicndolo un poco por debajo del ombligo pero ms arriba de su hueso pbico. Mover la sonda lentamente, partiendo desde la zona media del estmago. Balando la sonda suavemente, hacia atrs y hacia adelante, asegurndose de abarcar toda la extensin del vientre. Asegrese de que la sonda est en contacto con la piel en todo momento a fin de poder obtener la mejor imagen ampliada posible. A veces sera normal que pudiera llegar a percibir cierta esttica en la mquina. Si eso sucediera, debera aplicarse ms gel de ultrasonido.

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Escuchando los Latidos Cardacos


Los latidos cardacos del feto podrn emitir un sonido mucha ms acelerado del que pueda imaginarse. El promedio de latidos fetales podra oscilar entre las 120 hasta llegar a las 180 pulsaciones por minuto (bpm); siendo su ritmo mucho ms acelerado que el de los propios latidos de la madre. Muchos dopples fetales tienen una pantalla de plasma desplegable donde podra ser reflejado y visualizado el nmero de latidos por minuto, de no ser as se debera contabilizar el nmero de latidos que escuchar en un lapso de aproximadamente diez segundos, y luego multiplicarlos por seis. Este clculo podra aportar una tasa aproximada de los latidos que el corazn del beb estuviera emitiendo por minuto.

Mama con monitor fetal

En algunas ocasiones, el doppler fetal parecer que capta dos latidos cardacos por separado, esto no significa que la gestante este embarazada de mellisos La forma en que las ondas sonoras reflejan los latidos del feto, algunas veces, causarn este inusual acontecimiento. En el caso de un embarazo gemelar es importante contar los latidos de cada corazn por separado puesto que que las frecuencias cardacas de ambos seran diferentes entre s.

Otros tipos de monitoreos cardiacos fetales


Monitoreo Fetal Electrnico Durante el trabajo de parto y el alumbramiento, los latidos fetales tambin podrn ser controlados utilizando un dispositivo especialmente diseado para realizar un monitoreo fetal electrnico. Este dispositivo le permitir a su gineclogo controlar la frecuencia cardaca del beb continuamente durante el transcurso del trabajo de parto. Si ocurriera alguna clase de cambio repentino en los latidos cardacos del beb, el dispositivo de monitoreo fetal electrnico permitira que el doctor estuviera constantemente al tanto del estado del feto. El monitoreo fetal electrnico adems se encargar de registrar las contracciones que experimentar la mujer durante el trabajo de parto. Esta informacin podr ser utilizada para determinar el estado del beb durante el trabajo de parto.

Existen dos clases de dispositivos para realizar monitoreos fetales electrnicos:

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Monitoreo Fetal Electrnico Externo


El monitoreo fetal externo se llevar a cabo utilizando una serie de electrodos especialmente diseados para esta tarea en particular, los cuales se ajustarn a la parte externa de suabdomen. Estos electrodos, conocidos con el nombre de [Ttrasductores]] o sensores, son dos especies de discos electrnicos especiales. Los mismos permitirn captar y grabar los latidos del beb y sus contracciones. Estos dos electrodos debern ser anexados a una banda elstica la cual se colocar alrededor de su abdomen. Los mismos sern conectados a una mquina que se encontrar ubicada a su lado, la cual le permitir visualizar en forma de grficos, toda la informacin relacionada al ritmo cardaco del beb y a sus contracciones. La mayora de las mujeres descubrirn que los dispositivos de monitoreo fetal externos sern completamente indoloros, a pesar de que podrn sentirse un poco incmodas al tener que estar conectadas a una mquina por largos perodos de tiempo. Los nuevos adelantos tecnolgicos han permitido la creacin de monitores fetales electrnicos porttiles, los cuales utilizan unRadiotransmisor que deber ser colocado en su Tobillo. sto le permitir moverse con soltura durante el trabajo de parto, pudiendo controlar libremente los latidos cardacos fetales y sus contracciones sin necesidad de estar inmovilizada.

Monitoreo Fetal Electrnico Interno


Muchas veces, el monitoreo fetal deber realizarse internamente. Para ello, el profesional mdico que est a cargo de la gestante deber introducir un electrodo a travs del cuello del tero y colocarlo rodeando el cuerpecito de su beb. Este electrodo, conocido con el nombre de electrodo fetal interno, tendr la apariencia de un pequeo elstico o resorte, y ser colocado en la parte superior de la cabeza del beb. El mismo permitir que pueda llevarse a cabo la transmisin de toda la informacin relacionada al ritmo cardaco del beb; la cual ser reflejada en la pantalla de un monitor que estar ubicado a su lado. El monitoreo electrnico fetal interno es sumamente preciso, aunque slo podr ser utilizado si la embarazada ya hubiera roto su saco de lquido amnitico (o fuente) y si su cuello uterino ya estuviera parcialmente dilatado. Es por ello que algunas mujeres preferirn no someterse a esta clase de monitoreo interno, ya que el mismo podra provocarles alguna clase de infeccin, que pondra en riesgo su vida y la del feto

Conclusiones

Bibliografa

http://ginobs.blogspot.com/2012/08/estatica-fetal.html http://www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/mleopold.htm http://maternoinfantiludo.blogspot.com/


http://www.drscope.com/pac/gineobs/o1/o1_pag29.htm

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http://tomascabacas.com/estetoscopio-de-pinard-de-aluminio/ http://www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/explobstetric.htm http://www.ecured.cu/index.php/Archivo:Monitor-fatal-big.jpg

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