DCPFP Documento de Cadastramento do Cidado no Programa Farmcia Popular

Grau de sigilo #00

01 Nome do responsvel pela farmcia

CARLOS EDUARDO PINA DA SILVA

02 Data de nascimento 29 / 05 / 1976 04 Nome da me ODETE MARIA PINA DA SILVA 05 Municpio de nascimento UF 03 - Sexo MASCULINO

Para uso exclusivo da CAIXA Carimbo da Agncia Receptora

06 Cd. Nacionalidade

DUQUE DE CAXIAS
07 Carteira de trabalho 09 Carteira de identidade UF Srie

RJ

10
08 CPF DV

041.604.567
Emissor 10 Ttulo de eleitor

74

DV

10.285.286-0

IFP-RJ

0903310903 53

11 Endereo do responsvel pela farmcia

RUA CORREIA MEYER, 75 / 702

Bairro Municpio CEP UF

CENTRO

DUQUE DE CAXIAS
,

25.070-360

RJ
de

DUQUE DE CAXIAS
12 - Local/Data

06

de

FEVEREIRO

2009

13 Assinatura do responsvel pela farmcia

CAMPO 06 Preenchido conforme tabela: 10 Brasileira 20 Naturalizado 21 Argentina 22 Boliviana 23 Chilena 24 Paraguaia 25 Uruguaia 30 Alem 31 Belga 32 Britnica 34 Canadense 35 Espanhola 36 Norte Americana (Eua) 37 Francesa 38 Sua 39 Italiana 41 Japonesa 42 Chinesa 43 Coreana 45 Portuguesa 48 Outras Latino Americana 49 Outras Asiticas 50 Outras

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