v39n2 2011

ISSN-1033-5545
ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGIA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
VOLUMEN 39
JULIO - DICIEMBRE
NUMERO 2
2011
Acta Cancerolgica
ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Volumen 39
ACTA CANCEROLOGICA
DIRECTOR Dr. Juvenal Snchez Lihn COMITE EDITORIAL Dr. Orlando Morales Dr. Luis Meza Dr. Edgar Amorn Kajatt Dra. Mariella Pow Sang Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Dr. Juan Garca Len Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. Soln Cerpa Dr. Raymundo Flores Dr. Carlos Santos Dr. Juan Carlos Pardo Dr. Eloy Ruiz. F Dr. Jorge Otero F. (U.S.A.) Dr. Miguel Morn C. (Suiza)
Nmero 2
JULIO - DICIEMBRE 2011
CONTENIDO EDITORIAL AVANCES EN PATOLOGA DEL CNCER DEL ESTMAGO Dr. Juvenal Snchez Lihn. CARTA DEL PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Dr. Julio E. Abugattas Saba. TRABAJOS ORIGINALES GAMMACAMARA PORTTIL EN LA LOCALIZACIN INTRAOPERATORIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA - ESSALUD J. Tapia Amaya, M. Cueva Perez, J. Galarreta Zegarra, J. Ramirez Linares, J. Torres Vasquez, E. Gonzales Taype, L. Montaez Menacho y C. Caldas Valdez. RESONANCIA MAGNTICA DE CUERPO ENTERO CON DIFUSIN EN EL ESTADIAJE DE NEOPLASIAS Dr. Alfonso Onofre Yauri. CONTRIBUCIONES VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS HEMATOLGICOS. ANLISIS SISTEMATICO DE LA LITERATURA Dr. Antonio M. Esquinas Rodrguez, Dr. Luis Y. Castillo Bravo y Dra. Indira Oyanguren Miranda. REPORTE DE CASOS MANEJO DE LA INJURIA QUIRRGICA DEL CONDUCTO TORCICO POR TORACOSCOPIA ASISTIDA POR VIDEO Reporte de un caso y revisin de la literatura Jos Antonio Vega, Edgar Amorn, Vctor Rojas, Luis Bracamonte, Alberto de la Guerra, Julio Rivera, Enrique Ferrer y Sofa Avils. GLOMUS CAROTIDEO: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA Armas S. Demetrio, Nuez V. Eloy, Mendieta S. Daniel y Rebaza A. Daniel. POSTER PRESENTADOS EN EL XXII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA 13 -15 Octubre 2011
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COMITE CONSULTIVO Dra. Patricia Saavedra Dr. Alberto Lachos Dr. Henry Gmez Dr. Henry Valdivia Dr. Juan Urquizo Dr. Jos Azursa Dr. Sandro Casavilca Dr. Cesar Samanez F. Dr. Abraham Salas H. Dr. Enrique Orrego P. Dr. Enrique Ruiz I. Dr. Hernn Vargas L. (U.S.A.) Dr. Sergio Santillana (Brasil)
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGICA JUNTA DIRECTIVA 2010 - 2011 Dr. Julio Abugattas Saba Presidente Dr. Carlos Morante Deza Vice-Presidente Dr. Luis Taxa Rojas Secretario General Dr. Gustavo Sarria Bardales Tesorero Dra. Silvia Neciosup Delgado Secretario de Actas Dr. Cesar Samanez Figari Secretario de Accin Cientfica Comit cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong Dr. Carlos Luque Vasquez
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Comit de Etica y Calificacin Dr. Mayer Zaharia B. Dra. Teresa Pasco Dr. Rodrigo Travezan Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez L. Dr. Luis Meza M. Dr. Orlando Morales Q.
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SUSCRIPCIONES Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero. PUBLICACION: 2 nmeros al ao. Hecho el deposito legal en la biblioteca Nacional del Per con el No 95-0534. FOTO CARATULA. (Pgina 29 figura 2)
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MANEJO DE LA INJURIA QUIRRGICA DEL CONDUCTO TORCICO POR TORACOSCOPIA ASISTIDA POR VIDEO. Reporte de un caso y revisin de la literatura
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Acta Cancerolgica
Dr. Juvenal Snchez Lihn.
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
La revista ACTA CANCEROLGICA publica articulos originales e inditos. 1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA, Av. Angamos Este N 2520, Lima 34. Indique la direccin para el envo de correspondencia. 2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompaarse de un set de ilustraciones. 3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse. 4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada. 5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo. 6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver. 7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy. 8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores. 9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones. 10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores. 11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin. 12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit Consultivo para su opinin.
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EDITORIAL
AVANCES EN PATOLOGA DEL CNCER DEL ESTMAGO
En el 23 Congreso Europeo de Patologa realizado en Helsinski-Finlandia, del 27 de Agosto al 1 de Septiembre del 2011, la Dra. Ftima Carneiro, patloga del Instituto de Patologa Molecular e Inmunologa de la Universidad de Porto Portugal y autor de la nueva Clasificacin de Tumores del Sistema digestivo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2010 Cuarta edicin, se refiri al Adenoma de Estmago como lesin pre-maligna y la neoplasia intraepitelial o displasia. El informe histo patolgico de las biopsias de estmago, en relacin a estas lesiones las clasifica en tres categoras: 1. Negativo para neoplasia intraepitelial (Displasia), 2. Indefinido para neoplasia intraepitelial (Displasia) y 3. Neoplasia intraepitelial (Displasia). En el estmago la mayora de las neoplasias intraepiteliales o displasias son de fenotipo intestinal (Adenomatosa o de Fenotipo I), las otras variedades son de fenotipo gstrico (Fovelar o pilrico, Fenotipo II). Estos dos grandes tipos se pueden diferenciar por las mucinas, CD10 y CDX2. La intestinal adenomatosa es positiva a MUC2, CD10 y CDX2. La gstrica foveolar es positiva a MUC5AC, negativa a CD10 y baja expresin a CDX2. Pueden haber casos hbridos. Las Displasias o Neoplasias intraepiteliales se pueden graduar como de bajo y alto grado. Se aceptan los trminos de Neoplasia intramucosa invasiva as como Carcinoma intramucoso. Seala los cinco tipos histolgicos de Carcinoma Gstrico espordico, 1. Papilar, 2. Tubular, 3. Mucinoso, 4. Pobremente cohesivo (de clulas en Anillo de Sello y otras variantes) y 5. Mixto. As como otras entidades raras. Los Mixtos encuentra que tienen divergencias clonales y fenotpicas, son atribuidas a la mutacin somtica del gen E-cadherina (DCH1) el cual est restringido al componente de clulas en Anillo de Sello (o de componente pobremente cohesivo). El Carcinoma Gstrico Mixto tiene hipermetilacin o metilacin aberrante del ADN y est asociado a un fenotipo metilador en un sitio o isla CpG y el efecto es inactivar a los genes supresores p16y hMLH1.

Director de Acta Cancerolgica
Acta Cancerolgica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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GAMMACAMARA PORTTIL EN LA LOCALIZACIN INTRAOPERATORIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA
CARTA
Estimados Colegas: Han pasado dos aos desde que fui elegido para cumplir la funcin de Presidente de nuestra Sociedad y el perodo del ejercicio llega a su fin. Culminamos esta etapa con la satisfaccin del deber cumplido pero con la sensacin de que quedan muchas cosas por hacer. Durante estos dos aos de funcin se han realizado todas las reuniones programadas, en especial los dos grandes eventos que realiza nuestra institucin en cada gestin, en el ao par las jornadas y en el ao impar el congreso. Es as que en Agosto del 2010 se realiz la XXV Jornada de la Sociedad Peruana de Cancerologa y la XV Convencin de Mdicos Ex Residentes del INEN en la ciudad de Hunuco, fue un xito la convocatoria, se cont con el apoyo decidido del Gobierno Regional y se realiz una campaa despistaje de Cncer de Cuello Uterino, Mama y Prstata. En Octubre del presente, realizamos el XXII Congreso Peruano de Cancerologa Nuevas Formas de Diagnstico y Tratamiento del Cncer, tuvo una convocatoria a nivel nacional, alrededor de 800 inscritos de sur, norte, centro y Oriente del pas y con la participacin de destacados profesionales nacionales y extranjeros. Durante la gestin se han incorporado 24 Miembros entre Asociados, Titulares y Adscritos. Hemos logrado tambin poner al da la publicacin de la revista ACTA CANCEROLOGICA con dos nmeros anuales, prueba de ello es la publicacin de este nmero que constituye el nmero dos de este ao, la nueva meta tendra que ser alcanzar cuatro publicaciones al ao. Queda un gran reto para la nueva junta directiva que salga elegida en el proceso electoral que se est llevando a cabo como la reunin de todas las sociedades que agrupan profesionales que trabajan en cncer, iniciativa de nuestro ex presidente Dr. Ral Velarde Galdos y que ha sido acogida por la Sociedad Peruana de Oncologa Mdica en la persona de su actual Presidente Dr. Luis Riva. La participacin de la Sociedad dentro de la estructura del Colegio Mdico para la certificacin de especialistas. Participacin de la Sociedad en la elaboracin de un sistema que contemple honorarios mnimos para el trabajo de los especialistas. Aplicacin de la tecnologa para la difusin de los conocimientos y participacin de mayor cantidad de profesionales en las diversas actividades de la Sociedad. Quiero agradecer a los miembros de la junta directiva que me han acompaado en estos dos aos de gestin por su valioso apoyo as como a todos los integrantes de los comits, autoridades del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas y a la industria farmacutica, laboratorios y centros de diagnstico por imgenes por su invalorable y decidida participacin en el logro de los objetivos. Atentamente,
Presidente Sociedad Peruana de Cancerologa
Julio E. Abugattas Saba.
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J. Tapia Amaya y Col.
GAMMACAMARA PORTTIL EN LA LOCALIZACIN INTRAOPERATORIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA-ESSALUD
J. Tapia Amaya2, M. Cueva Perez1, J. Galarreta Zegarra2, J. Ramirez Linares2, J. Torres Vasquez 2, E. Gonzales Taype2, L. Montaez Menacho2 y C. Caldas Valdez 3.
RESUMEN
Objetivo: Mostrar la experiencia del uso de la gammacamara porttil en la localizacin intraoperatoria del ganglio centinela en cncer de mama. Material y Mtodos: Fueron incluidas en el estudio 103 pacientes mujeres con diagnostico de cncer de mama con axila clnica y radiologicamente negativa. Se realizo inyeccin periareolar de un radiotrazador y de la sustancia colorante azul patente. Se adquirieron imgenes planares de la axila antes y durante la extraccin del ganglio centinela. Se utilizo en el intraoperatorio una gammacmara porttil para la visualizacin del o los ganglios centinelas Se comprob campo libre en todos los pacientes con la gammacmara porttil. Resultados: El promedio de la edad de los pacientes fue 52.5 aos. La media de tamao tumoral fue de 2.5 cm. La media de ganglios encontrados fue de 1.9 ganglios centinelas por paciente. Se localizaron los ganglios centinelas en el 91.2% de los pacientes, de los cuales 24 pacientes presentaron metstasis. El uso de la gamma cmara intraoperatoria mostro una sensibilidad de 97.8% y especificidad de 88.9% para la visualizacin de ganglios centinelas. Conclusiones: El empleo de la gammacamara porttil intraoperatoria en la localizacin del ganglio centinela en cncer de mama es un mtodo de alta sensibilidad y especificidad, til para determinar, que todos los ganglios centinelas han sido extirpados, es decir campo libre. Palabras Claves: Cncer de Mama, Biopsia de ganglio centinela, Gammacmara Porttil y Campo libre.
ABSTRACT
Objective: To show the experience of the use of portable gamma camera intraoperative node localization in breast cancer sentinel. Material and Methods: The study included 103 female patients diagnosed with breast cancer with clinical axillary and radiologically negative. Periareolar injection was performed a radiotracer and blue dye substance patent. It planar images acquired before and during axillary sentinel lymph node removal. Was used in the intraoperative a portable gamma camera for viewing or sentinel node was found "free field" for all patients the portable gamma camera. Results: The mean age of patients was 52.5 years. The mean tumor size was 2.5 cm. The average nodes found was 1.9 sentinel nodes per patient. Sentinel nodes were found in 91.2% of patients, of whom 24 patients had metastases. The use of intraoperative gamma camera showed a sensitivity 97.8% and specificity of 88.9% for the visualization of sentinel nodes. Conclusions: The use of intraoperative portable gamma camera in the location of the sentinel node in cancer breast is a method of high sensitivity and specificity, useful to determine that all sentinel nodes have been removed and "free field". Keywords: breast cancer, sentinel node biopsy, portable Gamma camera and free field.
1 Cirujana. Jefe de Servicio de Patologa Mamaria del H.N.G.A.I - ESSALUD 2 Cirujano. Asistente del Servicio de Patologa Mamaria del H.N.G.A.I - ESSALUD 3 Residente del 3er ao del Servicio de Medicina Nuclear del H.N.G.A.I - ESSALUD Recepcin Octubre 2011 - Aceptacin Diciembre 2011.
Acta Cancerolgica
INTRODUCCIN
La biopsia de Ganglio centinela en cncer de mama fue evolucionando desde el uso de colorantes vitales, la incorporacin de radiotrazadores, en forma nica o combinada. Actualmente en Instituciones Europeas la realizacin de esta tcnica es complementada con un equipo de visualizacin de radioactividad porttil (1, 2, 3). En nuestro estudio se busca mostrar los beneficios del empleo de la tcnica del uso intrao-peratorio de una gammacmara porttil en la ubicacin y extirpacin del ganglio centinela en cncer de mama. La gammacmara porttil y el uso de imgenes intraoperatorias han demostrado su utilidad, permitiendo obtener y almacenar registros en cualquier momento de la tcnica de la biopsia de ganglio centinela, aportando mejor ubicacin en la localizacin superficial y profunda durante el acto operatorio, e introduciendo una nueva expresin denominada: campo libre, que aporta al cirujano la seguridad de haber realizado el procedimiento correctamente in vivo bajo visin directa. (1,2). El presente trabajo es innovador en el tema, debido a que no hay antecedentes ni publicaciones previas del uso
de la gammacamara porttil intraoperatoria a nivel nacional en pacientes con cncer de Mama. Por ello, se realiza el presente estudio con el fin de mostrar nuestra experiencia y ventajas del procedimiento.
marcaje cutneo externo en posicin similar a la que la paciente tendr durante la ciruga. Durante la intervencin quirrgica, se realizo la inyeccin de la sustancia azul patente en todos los casos a nivel periareolar y posteriormente se empleo la gammacmara porttil para visualizar la ubicacin exacta del ganglio centinela. La gammacmara porttil es un detector acstico y de visualizacin de sustancias radioactivas, y cuenta con un puntero laser para la orientacin anatmica en el intraoperatorio (Figura 1). Consta de dos lneas que se cruzan sobre el paciente en el centro del campo de adquisicin, que tambin se refleja en la imagen obtenida en la pantalla, de modo que el operador puede identificar el centro tanto en el campo quirrgico como en la pantalla del equipo porttil. Se realizaron imgenes in vivo en las zonas de marcacin previa de los ganglios centinela en pro yeccin anterior y en proyeccin lateral, a una distancia aproximada de 15 cm. Cuando las condiciones quirrgicas lo requirieron, se realizaron imgenes con distancia menores entre la cmara y la zona de inters, con el fin de aumentar la sensibilidad. Localizado el ganglio centinela, se realizo un contaje de la radioactividad (Kctas/min) y se realizo su extraccin, posteriormente se realizo
MATERIALES Y MTODOS
Realizamos un estudio descriptivo desde Enero del 2010 hasta Agosto del 2011 en el Servicio de Patologa Mamaria del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud; en el que se incluyo 103 pacientes mujeres con diagnostico de Cncer de Mama; con patologa de Carcinoma Ductal in Situ y Carcinoma Ductal Infiltrante; cuyos estadios clnicos fueron O, I, IIA y IIB (T3N0) sometidas a biopsia de ganglio centinela. Se aplico un trazador radioactivo (Tecnecio 99m-Nanocoloide) en la regin periareolar de la mama afectada, 24 horas antes de la ciruga, con una actividad total administrada entre 2 4 mCi. Posteriormente, se adquirieron imgenes planares con la Gammacmara convencional, previo blindaje de los puntos de inyeccin y el empleo del detector Gamma, hasta identificar el o los ganglios centinelas (punto de mxima actividad y contaje radioactivo), con
Figura N 1
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Figura N 2
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Figura N 3
imgenes ex vivo y contaje radioactivo con el ganglio extrado (Figura 2-3 ). Una vez extirpado cada ganglio se realizaron nuevas imgenes y deteccin de actividad residual, en el lecho operatorio y en zonas adyacentes para verificar la ausencia significativa (mas del 10%) (Figura 4). Si exista actividad residual significativa o algn otro foco de deteccin radioactiva, se contino con la bsqueda de nuevos ganglios centinela con la sonda. Posteriormente los ganglios fueron enviados y analizados en el Departamento de Anatoma Patolgica para su estudio.
Figura N 4
En la tabla 2 se muestra el estadaje clnico de los pacientes sometidos al procedimiento de biopsia de ganglio centinela. El rango del tamao tumoral fue de 1 a 13 cm. con una media de 2.5 cm. En relacin al procedimiento, se encontraron 177 ganglios en los 103 pacientes. Con una media de 1.9 ganglios por paciente. Se localizaron ganglios centinelas en 94 pacientes que corresponden al 91.2% de nuestra serie. De ellos, 24 pacientes que corresponden al 25.2%, presentaron metstasis axilar. De estos, 18 pacientes (75%) presentaron macrometstasis; y 6 pacientes (25%) micrometstasis. (Tabla 3 y 4) En la totalidad de los pacientes al culminar el procedimiento de la biopsia de ganglio centinela se determino campo libre con la gammacmara porttil, es decir la imagen y la deteccin intraoperatoria presento un campo quirrgico libre de actividad residual significativa. En 92 pacientes (89.3%) de toda la serie se identifico el ganglio centinela con visualizacin de la gammacmara porttil, la deteccin acstica con la gamma sonda y el azul patente. En 2
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RESULTADOS
En la t abla 1, se ha l la la frecuencia por edad de los pacientes sometidos al procedimiento. El promedio de edad de toda la serie es de 52.5 aos.
Tabla N 1
Frecuencias 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total Numero de pacientes 1 5 28 25 32 11 1 103 % 0.9 4.9 27.2 24.3 31.1 10.7 0.9 100
Tabla N 2
Estadio Clnico EC O EC I EC IIA EC IIB(T3NO) Total 8 Numero de pacientes 31 40 24 8 103 % 30.1 38.8 23.3 7.8 100
Tabla N 3 Resultados de Anatoma Patolgica del Ganglio Centinela

Metstasis Libre de Enfermedad Total de pacientes
Numero de Pacientes 24 70 94
Tabla N 4 Pacientes con Ganglio Centinela Positivo

Macrometstasis Micrometstasis Total de pacientes
bin que la posicin de la paciente en quirfano puede diferir de la posicin en las imgenes prequirrgicas, lo que puede desplazar las marcas preoperatorias de los ganglios observados y no orientar correctamente al cirujano para una adecuada incisin principal en la axila. Esto se solventa con las imgenes intraoperatorias con esta camara (6). Otro de los principales aportes, ha sido, la de comprobar visualmente a travs de la gammacmara la presencia de campo libre, posterior a la extraccin de todos los ganglios centinelas. Resulta til tambin el disponer de un documento grfico que muestre que no existan ms depsitos. Otra ventaja de la imagen intraoperatoria es que se puede evitar en parte el enmascaramiento producido por los puntos de inyeccin (que complica la bsqueda incluso en cirujanos muy experimentados). La experiencia previa de la gammacamara porttil intraoperatoria presenta una especificidad entre 96 y 97.6% (5). Una sensibilidad entre 98.6% (5), lo que es mnimamente superior a nuestro estudio, pero en un rango aceptable. Lo que demuestra que la gammacamara intraoperatoria es un elemento que aporta en la biopsia de ganglio centinela en cncer de mama.
Ganglio Centinela con Metstasis 16 (66%) 8 (34%) 24 (100%)
Tabla N 5 Gamma Cmara Intraoperatoria y visualizacin del Ganglio Centinela

Gammacmara Intraoperatoria Ganglio Centinela Ganglio No centinela Visualizacin 92 1 No visualizacin 2 8 Sensibilidad 97.8% Especificidad 88.9%
pacientes (1.9%) de toda la serie, se encontraron ganglios centinelas que no se visualizaron con la gammacmara porttil, pero que se catalogaron como tales debido a que se identifico actividad significativa con la gamma sonda y tincin con el azul patente (Tabla 5). En un paciente (0.9%) se visualizo un ganglio (considerado como no centinela) con la gammacmara porttil y posteriormente fue reportado como negativo para metstasis en el estudio anatomopatolgico (Tabla 5). En 8 pacientes se encontraron ganglios no centinelas en el intraoperatorio que no se tieron de azul patente, ni captaron con la gammasonda ni se visualizaron con la gammacmara porttil. Todos los ganglios de estos 8 pacientes fueron reportados como negativos para neoplasia en el estudio anatomopatolgico (Tabla 5). En nuestro estudio la biopsia de ganglio centinela con la gammacamara intraoperatoria muestra una sensibilidad del 97.8%, una especificidad del 88.9%, para la identificacin del ganglio centinela (Tabla 5).
mama, han sido varios los avances tecnolgicos que han facilitado la realizacin de la misma. Dentro de ellos destacan equipos que combinan visualizacin y deteccin radioactiva, en la localizacin prequirrgica de los ganglios centinela (1). Estos equipos han mejorado la sensibilidad y la especificidad de la linfogammagrafia del ganglio centinela (1). As como han permitido una mejor localizacin y preparacin de las vas de abordaje quirrgico. En este estudio presentamos nuestra experiencia, con el empleo de la gammacmara porttil en la identificacin intraoperatoria en la ciruga del ganglio centinela del cncer de mama. Se presenta la ventaja de poder hacer una correlacin ex vivo del ganglio con visualizacin y contaje radioactivo. Se reporta casos en los que el nmero de ganglios observados antes de la ciruga no concuerda con el nmero de ganglios extirpados y, en ocasiones, esto es debido a que la mayor actividad radiactiva de algunos de ellos puede enmascarar la presencia de otros. Es, en estos casos donde la gammacmara porttil muestra una clara ventaja en la visualizacin intraoperatoria. Hay que tener en cuenta tam-
CONCLUSIN
En nuestra experiencia, la visualizacin de imgenes intraoperatorias con la gammacmara porttil, es un complemento til para la identificacin convencional de los ganglios centinela con sonda detectora y el empleo de colorantes vitales en pacientes con cncer de mama, especialmente teniendo en cuenta el concepto de campo libre, con las implicancias legales en el manejo de las pacientes. El empleo de la gammacmara porttil como procedimiento mini invasivo, aporta un beneficio, reportando una sensibilidad y especificidad alta del mtodo, lo que motiva a la realizacin de estudios prospectivos a futuro, que permitan identificar otras ventajas del equipo como procedimiento estndar en el manejo del ganglio centinela en el cncer de mama.
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DISCUSIN
Desde la existencia de la tcnica del ganglio centinela en el cncer de
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1. Aportacin de una gammacmara porttil en la localizacin intrao peratoria del ganglio centinela en el cncer de mama J. CardonaArbonisa, J. Mucientes. Rev ESP Med Nucl. 2011. 2. Precise localization of sentinel lymph nodes and estimation of their depth using a prototype intraoperative mini gamma-camera in patients with breast cancer. J Nucl Med. 2007; 48:623.
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tinella en la tecnica de la biopsia de ganglio centinela. Gimenez- Climent, Fliquete Peris et al col. Abstrac. 29 Congreso de la Sociedad Espaola de Senologia y Patologa Mamaria. Octubre 2010. V 23 Supl 1. 6. A novel approach in sentinel node localisation in breast cancer: The UK experience in the use of Sentinella the portable gamma camera in operating theatre. V Stafyla, C Wickham. London, United Kingdom. Poster 310. European Breast Cancer Conference 7. March 2010. Vol 8. N3.
CORRESPONDENCIA: Jos Tapia Amaya jose.tapia.a@upch.pe Rosario Cueva rosario.cueva@gmail.com
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RESONANCIA MAGNTICA DE CUERPO ENTERO CON DIFUSIN EN EL ESTADIAJE DE NEOPLASIAS
Dr. Alfonso Onofre Yauri1.

RESUMEN
Se presentan seis casos de neoplasias avanzadas mediante la evaluacin de Resonancia Magntica de Cuerpo Entero (RMCE) con difusin de cuerpo entero, metodologa diagnstica con alto rendimiento en cuanto a sensibilidad y especificidad en la evaluacin de las metstasis seas, viscerales y ganglionares , comparables al rendimiento diagnstico del PET-CT en el estadiaje y reestadiaje de neoplasias avanzadas; mejor sensibilidad y especifidad diagnstica que la Gammagrafa sea (GO). Presentamos su utilidad en el reestadiaje del cncer pulmonar, evaluacin del ndulo pulmonar solitario, estadificacin del cncer de tiroides, cncer de testculo y utilidad diagnstica en casos de neoplasia oculta.
ABSTRACT
We present six cases of advanced cancer by assessing whole-body MRI (WB-MRI) with Diffusion-body, diagnostic methods with high performance in terms of sensitivity and specificity in the evaluation of bone metastases, visceral ganglion and comparable to diagnostic performance of PET-SCAN in the staging and reestadiaje advanced malignancies; better sensitivity and diagnostic specificity than bone scintigraphy (GO). Introducing reestadiaje its usefulness in lung cancer, evaluation of solitary pulmonary nodule, staging of thyroid cancer, testicular cancer and diagnostic utility in cases of occult malignancy.
1 Mdico Radilogo Jefe Unidad de Radiologa Oncolgica Resocentro. Recepcin Octubre 2011 - Aceptacin Diciembre 2011.
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Dr. Alfonso Onofre Yauri
INTRODUCCIN
La evaluacin de la extensin de enfermedad de un paciente con diagnstico de neoplasia es una paso vital para definir el tratamiento y brindar el pronstico de enfermedad; la radiologa actual permite evaluacin detallada mediante la tomografa computada helicoidal, tomografa multicorte contrastada en la evaluacin de la lesin primarias del trax y abdomen, sus probables lesiones secundarias, su seguimiento en el tiempo para valorar la respuesta al tratamiento; la resonancia magntica con contraste dinmico en la evaluacin de lesiones focales hepticas, en la evaluacin del mediastino y pared torcica en neoplasia de pulmn, en la evaluacin de lesiones primarias del SNC y de la enfermedad secundaria con mejor rendimiento diagnstico que la tomografa computada, en la evalacin de la metstasis sea con mejor rendimiento diagnstico que la tomografa computada y gammagrafa sea; hace 9 aos que se ha introducido el PET-CT en la prctica clnica oncolgica con mejor rendimiento diagnstico que la tomografa computada en el diagnstico de enfermedad secundaria sea y ganglionar, su limitacin es disminucin de la especificidad en el diagnstico de lesiones pequeas menores de 10mm, debiendo realizar el seguimiento respectivo, el PET CT en la actualidad es el Gold estndar del estadiaje y reestadiaje del cncer avanzado, valora el M, T y N con alta sensibilidad y especifidad, diagnostica hasta 15% mas metstasis ocultas que la tomografa y otros mtodos juntos, sin embargo no todas las estirpes neoformativas como en Ca de prstata u ovario por ejemplo son evaluables con esta tecnologa diagnstica, se seguirn desarrolando nuevos radiofrmacos selectivos para seguir mejorando la seguridad diagnstica del PET CT. Desde mediados del 2003 el Dr. Takahara en Japn viene realizando estudios de RM de cuerpo entero para valorar la enfermedad neoformativa mediante las secuencias T1 y T2 con supresin de la grasa con alta sensibilidad y especificidad para el estudio del T y M con algunos problemas para el N, se le ha adicionado la adquisicin de imgenes de Difusin del cuerpo entero, tcnica de resonancia funcional, agrega informacin funcional de la calidad del tejido ( hipercelular, me12
dianamente celular e hipocelular teniendo como parmetro de referencia la seal de la mdula espinal en las secuncias de Difusin) complementa informacin morfolgica del T1 y T2, el principio fsicoqumico se basa en que los tejidos in vivo muestran constante movimiento del agua con rangos de movimiento para cada tejido, mientras ms denso el tejido (mayor nmero de clulas /campo) la velocidad difusin del agua intercelular e intracelular disminuir, a este concepto se le conoce como restriccin de la Difusin, se han reportado que los tejidos neoformativos muestra restriccin de la Difusin en diferentes grado dependiendo de la estirpe de origen, las alteraciones inflamatorias agudas pueden tener infiltrado de polimorfononuclerares dando falsos positivos hallazgos tan similares reportados en estudios de PET CT, las alteraciones inflamatorias subagudas y crnicas no tienen representacin en las secuencias de Difusin por corresponder a zona de malacia con ausencia de clulas y/o tejido viable, la restriccin de la Difusin se puede cuantificar usando el Software del mapa ADC (Apparent Diffusion Coefficient), nos da un valor numrico, por ejemplo de 0,81 mm2/seg para la sustancia gris normal del cerebro, la mayora de los tejidos del cuerpo humano in vivo tiene un rango de ADC cerca
de 1mm2/seg, esta cuantificacin permite valorar la restriccin en el tiempo para monitoreo de lesiones neoformativas.
PRESENTACIN CLNICA
CASO 1 RM CUERPO ENTERO CON DIFUSIN REESTADIAJE CNCER PULMONAR Paciente mujer de 62 aos con Ca de pulmn derecho + Qt + Qx el 2006 Sntoma : dorsalgia TEM : Ndulo espiculado + efusin pleural derecha. En las imgenes coronales T1 y T2 del cuerpo entero (Figura 1) se evidencia un ndulo espiculado pulmonar derecho, efusin pleural derecha de aspecto tabicado y ndulos en la medular sea con alta seal en T2 y baja seal en T1 a nivel de D12 y L3, la evaluacin en imgenes de difusin evidencian intensa restriccin de la difusin de todos los hallazgos descritos caracterstico de tejido hipercelular neoformativo, la difusin aporta la infiltracin secundaria de la pleura y plantea el diagnstico de carcinomatosis pleural, se concluye el estudio como recidiva de NM pulmonar derecha + metstasis pleural y metstasis sea.
Figura N 1
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CASO 2 RM CUERPO ENTERO CON DIFUSION NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) Paciente varn de 78 aos con diagnstico de ndulo pulmonar solitario (NPS) Refiere dorsalgia de 3 meses de evolucin TAC Trax : NPS derecho Tacto rectal negativo. PSA 8ng/ml En las secuencias coronales T1 y T2 de cuerpo entero (Figura 2) se evidencia un ndulo pulmonar derecho y efusin pleural asociada, adicionalmente se insina alteracin de seal de grupo muscular paraespinal derecho, la difusin muestra restriccin del ndulo pulmonar y de alteracin paraespinal, hallazgos sugestivos de ndulo pulmonar neoformativo y lesin paraespinal inespecfica. Las imgenes coronales T1 y T2 del cuerpo entero (Figura 3) muestran una extensa lesin muscular paraespinal derecha de bordes parcialmente definidos con alta seal en T2 en su periferie, baja seal en T1 muy sugestivas de tejido neoformativo primario, las secuencias de difusin confirman el hallazgo adicionando que la neoformacin muestra restriccin perifrica en relacin a tejido hipercelular, la zona central no restringe sugestiva de necrosis. La prstata evaluada en secuencias T2 axial (Figura 4) muestra severa hipertrofia con mltiples ndulos en zona central y transicional, la zona perifrica se muestra laminada con seal intermedia en T2, libre de ndulos sugestivas de hipertrofia prosttica benigna, las imgenes de difusin no evidencian focos de restriccin. El retroperitoneo evidencia linfonodo nodular con alta seal en T2 e intensa restriccin de la difusin a considerar linfonodos secundarios. Estos hallazgos permiten plantear el diagnstico de sarcoma de partes blandas paraespinal derecho con metstasis pulmonar derecha y ganglionar retroperitoneal, se confirma lo descrito en el seguimiento post operatorio.
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Figura N 2
Figura N 3
Figura N 4
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Las imgenes coronales del cuerpo entero ponderadas en T1 y T2 (Figura 7) muestran lesin focal nodular en segmento VI heptico con seal intermedia en T2 y baja seal en T1, lesin de aspecto slido, probable lesin secundaria; las imgenes de difusin muestran restriccin focal del ndulo heptico descrito confirmando su naturaleza hipercelular, este hallazgo es inespecfico para lesin secundaria vs hemangioma heptico. Las glndulas suprarrenales no evidencian lesiones neoformativas, la ventaja de la evaluacin del cuerpo total en Ca medular de tiroides es que permite reconocer o descartar la presencia de neoplasia endocrina mltiple (NEM). (Figura 8)
Figura N 5
CASO 3 RESONANCIA DE CUERPO ENTERO CON DIFUSIN REESTADIAJE CNCER TESTICULAR Varn de 38 aos con NM testicular germinal operado el 2006. Linfadenectoma RTP Octubre 2007. Presenta elevacin de marcador bHCG. Las secuencias coronales en T1 y T2 (Figura 5) muestran el estudio aparentemente normal con hallazgo de ndulo fusiforme con seal intermedia en T2 y baja seal en T1 en el retroperitoneo izquierdo adyacente a la crura diafragmtica, morfolgicamente de aspecto retrctil, secuela post Qt sin embargo en las imgenes de difusin se evidencia restriccin heterognea del ndulo fusiforme caracterstica de tejido hipercelular persistente compatible con metstasis retroperitoneal activa adecuadamente correlacionado con la elevacin del marcador tumoral bHCG, este hallazgo no se pudo determinar por estudios previos de TEM abdmino plvico. En el seguimiento del paciente al tercer mes (Figura 6) los marcadores siguieron en ascenso y la imagen de difusin mostr incremento de volumen de la lesin retroperitoneal izquierda as como mayor restriccin compatible con progresin de enfermedad, posteriormente evolucion con metstasis pulmonar mltiple y falleci.
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CASO 4 RM DE CUERPO ENTERO CON DIFUSIN REESTADIAJE CNCER MEDULAR DE TIROIDES Paciente mujer de 26 aos con diagnstico de Ca medular de tiroides + tiroidectoma radical + Rt + Qt. TEM cuello y trax negativo. Marcador calcitonina en ascenso (30pg/ml).
La imagen de la izquierda corresponde a reconstruccin coro nal (MPR) de la columna total en T1, evidencia tres focos de baja seal en T1 y alta seal en T2 (cortes axiales de la izquierda) a nivel de C7, L2 y L3 sugestivas de lesiones secundarias, las imgenes de difusin muestran ndulos con restriccin de la difusin en C7, L2 y L3 altamente sugestivas de metstasis sea. Adicionalmente en cortes axiales ponderadas en T2 (arriba y derecha)
Figura N 6
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tico de Ca papilar de tiroides + tiroidectoma hace 7 aos + radioablacin. Hace 6 meses elevacin sostenida de Tg (930ng/ml). Estudios tomogrficos negativos. En las imgenes coronales de cuerpo entero ponderadas en T1 y T2 (Figura 9) se evidencia alteracin de seal del cuerpo vertebral cervical de C7 caracterizado por alta seal en T2 y baja seal en T1, esta alteracin es caracterstica de lesin sea secundaria, las imgenes de difusin muestran extensa restriccin focal en el cuerpo vertebral de C7 y sus pedculos en relacin a tejido hipercelular neoformativo secundario. Ausencia de glndula tiroidea por antecedente de tiroidectoma. (Figura 10)
Figura N 7
En las imgenes de la izquierda se muestran reconstrucciones multiplanares en coronal (MPR) en T2 y T1 demostrando la lesin vertebral secundaria en C7. Las imgenes de la derecha muestran cortes axiales de la regin cervical con linfonodo cervical del grupo IV derecho con intensa restriccin de la difusin por delante de la vena yugular derecha, linfonodo locorregional de drenaje linftico tiroideo a considerar infiltracin secundaria. De acuerdo a los hallazgos se plantea el diagnstico de metstasis ganglionar cervical derecha del grupo IV y metstasis sea cervical (C7) de primario determinado (Ca papilar de tiroides) CASO 6 RM CUERPO ENTERO CON DIFUSIN METSTASIS SEA DE PRIMARIO NO CONOCIDO
Figura N 8
se evidencian linfonodos cervicales bilaterales con alta seal en T2 a nivel del grupo IV, territorio ganglionar de drenaje de la glndula tiroidea, las secuencias de difusin muestran restriccin nodular de linfonodos descritos a considerar enfermedad secundaria. Por los hallazgos descritos se plantea el diagnstico de metstasis ganglionar cervical bilateral, metstasis
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sea mltiple y probable metstasis heptica, el estudio posterior del linfonodo confirma la presencia de carcinoma medular. CASO 5 RM DE CUERPO ENTERO CON DIFUSIN REESTADIAJE CNCER PAPILAR DE TIROIDES Paciente varn de 74 aos con diagns-
Paciente mujer de 27 aos con lesin sea en fmur izquierdo operado. AP : Neoplasia fusocelular de alto grado GO : Mltiples lesiones seas TEM : Lesiones seas secundarias mltiples; primario no determinado. Las imgenes coronales de cuerpo entero ponderadas en T1 y T2 (Figura 11) muestran mltiples lesiones focales y difusas de la medular sea caracterizado
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difusin muestran escasa restriccin, este hallazgo no indica tejido pobremente celular, debe considerarse que la difusin en el mediastino muestra menor seal en la difusin debido al movimiento cardaco, subestima la restriccin de la difusin. Las imgenes complementarias del cuerpo entero en T2 muestran las mltiples lesiones seas con alta seal a nivel del esternn, cuerpos vertebrales dorsales, ambos iliacos, fmur proximal derecho, ambos isquion, fmur distal derecho. A nivel del trax se evidencia conglomerado ganglionar subcarinal. Las imgenes de difusin muestran mltiples focos de restriccin de la medular sea vertebral, sacra e iliaca bilateral compatibles con metstasis sea mltiple. De acuerdo a los hallazgos descritos se plantea el diagnstico de mixosarcoma auricular con metstasis sea mltiple. La toracotoma confirma el hallazgo histolgico de mixosarcoma de alto grado intracardaco, el control post operatorio muestra reseccin parcial con pequeo foco de persistencia intracardaca, evoluciona clnicamente estacionaria.
Figura N 9
DISCUSIN
Hemos revisado seis casos de neoplasias avanzadas con metstasis a distancia mediante el estudio de resonancia magntica de cuerpo entero con secuencias ponderadas en T1 y T2 las cuales muestran las diferentes lesiones neoformativas, las caracterizan y las localizan adecuadamente en los rganos afectados, las secuencias de difusin complementarias agrega a la informacin morfolgica la caracterstica del tejido patolgico pudiendo tener alta restriccin de la difusin, moderada restriccin o baja restriccin, la cual traduce la densidad celular correspondiendo a tejido hipercelular, medianamente celular y pobremente celular respectivamente. El rendimiento diagnstico del RM de cuerpo entero muestra sensibilidad TNM de 86%, 82% y 100% respectivamente comparables al PET CT de
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Figura N 10
por tener alta seal en T2 y baja seal e intermedia en T1, lesiones localizadas en hmero proximal bilateral, cuerpos vertebrales lumbares, hueso iliaco izquierdo, ambos isquion, fmur proximal bilateral, lesiones de aspecto secundario; las imgenes de difusin muestran focos de restriccin leve (menor restriccin que la mdula espinal) y moderada restriccin de la difusin de las lesiones seas descritas, hallazgo que muestra tejido
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medianamente celular vs gran componente estromal, hallazgo observado en sarcomas de mediano y bajo grado. A nivel del trax (Figura 12) se aprecia una imagen nodular con alta seal en T1 y T2 de localizacin intracardaca, ocupa la aurcula derecha, pasa a travs del septo interauricular hacia la aurcula izquierda compatible con lesin neoformativa intracardaca, las imgenes de
mejor sensibilidad; la evaluacin morfolgica y funcional (T1, T2 y difusin) del cuerpo entero ha mejorado significativamente la especificidad diagnstica frente a la sola adquisicin de imgenes en T1 y T2, actualmente los hallazgos son comparables con el Gold Standard (PET CT), existen artculos publicados que comparan estas dos metodologas diagnsticas teniendo resultados similares en especificidad y sensibilidad; nosotros planteamos que la resonancia magntica de cuerpo entero con difusin es un examen complementario al estudio de PET CT en el estadaje y/o reestadiaje del cncer.
RESULTADOS
Hemo s c on f i r m a do en la presente casustica que la resonancia magntica de cuerpo entero tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las lesiones se cundarias y del tumor primario, las imgenes tiene alta calidad de resolucin, permite cuantificar y medir las lesiones y ubicarlas en el rgano afectado. Las imgenes de difusin del cuerpo entero localizan rpidamente las lesiones con alta celularidad, estas son localizadas y caracterizadas en las secuencias convencionales T1 y T2.
Figura N 11
CONCLUSIN
La presente revisin muestra la utilidad prctica de la resonancia magntica y cuerpo entero con difusin en el diagnstico de la lesin primaria y sus metstasis as como el monitoreo de la enfermedad neoplsica avanzada en tratamiento, es una metodologa de resonancia magntica avanzada que fusiona el estudio morfolgico y funcional, sus resultados son comparables con los hallazgos del PET CT.
Figura N 12
86%,97% y 97% respectivamente; cuando se le agrega la Difusin a las secuencias T1 y T2 del cuerpo entero no hubieron diferencias significativas con los hallazgos del PET CT en los estudios comparativos, es decir rendimiento diagnstico similar. Se ha podido estudiar el tumor primario (T) en el estudio de resonancia magntica de cuerpo entero con difusin, las metstasis a distancia (M) a
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pulmn, pleura, tejido seo, linfonodos e hgado en las neoplasias revisadas; esta tcnica de estudio se viene utilizando en casos problema donde los marcadores tumorales estn elevados (mayor carga tumoral) y los estudios de tomografa computada y gammagrafa sea son negativos; la RM de cuerpo entero con difusin muestra ms le siones que en estudios de tomografa computada previos determinando una
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CORRESPONDENCIA: Alfonso Onofre alfonso.onofre@resocentro.com alfoswa@yahoo.com
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VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS HEMATOLGICOS. ANLISIS SISTEMATICO DE LA LITERATURA

Dr. Antonio M. Esquinas Rodrguez1, Dr. Luis Y. Castillo Bravo2 y Dra. Indira Oyanguren Miranda 3.
RESUMEN
La Ventilacin No Invasiva con Presin Positiva (NIPPV), es el modo aceptado de tratamiento inicial en subgrupos de pacientes con fracaso respiratorio agudo: en pacientes con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pacientes inmunodeprimidos, pacientes con edema pulmonar cardiognico. Los pacientes oncolgicos constituyen una poblacin con caractersticas especiales debido a su inmunodepresin multifactorial, lo cual los hace ms susceptibles a infecciones severas, presentan diferente grado de desnutricin y de trastornos hematolgicos. La insuficiencia respiratoria en este grupo de pacientes es causa creciente de admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la mortalidad asociada es 70%, tres veces ms que en pacientes no oncolgicos. La infeccin es el principal determinante de la insuficiencia respiratoria. El uso de VMNI ha demostrado disminucin en la tasa de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria en pacientes crticos oncolgicos. Esta revisin hace nfasis en los avances de la VMNI en pacientes inmunodeprimidos con neoplasia hematolgica.
ABSTRACT
Noninvasive ventilation with positive pressure (NIPPV) is the accepted mode of initial treatment in subgroups of patients with acute respiratory failure, either in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: immunocompromised patients, cardiogenic pulmonary edema. Cancer patients are a population with special characteristics due to its multifactorial immunosuppression, which makes them more susceptible to severe infections, have varying degrees of malnutrition and blood disorders. Respiratory failure in this group of patients is a growing cause of admission to the intensive care unit (ICU) and is associated with increased mortality that exceeds 70%, three times more than non-cancer patients. And, as always, the infection is the major determinant of respiratory failure. The use of NIV has been shown in several studies decreased morbidity, mortality and hospital stay in critically ill patients with cancer. A review of the subject, emphasizing the progress of the NIV in immunosuppressed patients with hematologic malignancy.
1 International Fellow AARC Intensive Care Unit Hospital Morales Meseguer Avd Marques Vlez s/n Murcia Spain. 2 Mdico Intensivista Mdico Internista Jefe del Departamento de Medicina Critica Unidad de Cuidados Intensivos INEN Lima Per. 3 Medico Intensivista Unidad de Cuidados Intensivos INEN Lima Per. Recepcin Octubre 2011 - Aceptacin Diciembre 2011.
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Dr. Antonio M. Esquinas Rodrguez y col.
1. INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva con presin positiva (NIPPV) es el modo aceptado de tratamiento inicial en subgrupos de pacientes con fracaso respiratorio agudo, ya sea en pacientes con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica con hipercapnia, pacientes inmunodeprimidos, pacientes con edema pulmonar cardiognico, tambin ha resultado eficaz como soporte en la realizacin de procedimientos diagnsticos -terapeticos en pacientes con hipoxemia severa (fibrobroncoscopias, biopsias, colocacin de tubos de trax, CVC.) y como ayuda en el destete de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sin embargo, la eficacia de la NIPPV en el manejo inicial de otras formas de insuficiencia respiratoria hipoxmica, como la neumona, el insulto pulmonar agudo o el fracaso respiratorio postextubacin, no est tan clara. Los pacientes oncolgicos constituyen una poblacin con caractersticas especiales debido a su inmunodepresin multifactorial (consecuencia bien de la ocupacin de la mdula sea, bien por su tratamiento con diversos frmacos depresores de la inmunidad) lo cual los hace ms susceptibles a infecciones severas, presentan diferente grado de desnutricin y de trastornos hematolgicos. La insuficiencia respiratoria en este grupo de pacientes constituye una causa creciente de admisin a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y est
asociada a un incremento de la mortalidad que supera el 70%, tres veces ms que en pacientes no oncolgicos. Y es, como siempre, la infeccin el principal determinante de esta insuficiencia respiratoria. El foco infeccioso ms frecuente es pulmonar, afectado tanto por agentes microbianos comunes y oportunistas, y constituye la principal causa de muerte. Este dramtico incremento de mortalidad es el resultado de la combinacin del dao inducido por las infecciones oportunistas, de la toxicidad de la quimioterapia en estructuras intersticiales pulmonares y de las complicaciones relacionadas con la intubacin orotraqueal (IOT) y la ventilacin mecnica. Debido al avance en los tratamientos inmunosupresores y tcnicas quirrgicas, en las dos ltimas dcadas, se ha producido un incremento en la tasa de supervivencia y en el nmero de pacientes inmunocomprometidos (oncolgicos, trasplantados, enfermos de SIDA, de enfermedades crnicas con tratamiento inmunosupresor) que ingresan en UCI. Tambin el uso de VMNI ha demostrado en varios estudios disminucin en la tasa de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria en pacientes crticos oncolgicos. As mismo la implementacin de VMNI en cuidados al final de la vida y en pacientes que rehsan la IOT, supone una forma nueva de aplicacin. Su uso se ha iniciado en los ltimos aos, como una forma de cuidados paliativos para reducir la disnea, preservar la autonoma
del paciente y su capacidad de comunicacin con los familiares hasta que llegue el momento de su deceso y/o mejore la condicin que motiv el inicio de la VMNI, a la vez que disminuye los efectos adversos y complicaciones que acompaan al uso de la ventilacin mecnica invasiva.
2. VMNI EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS DEBIDO A PATOLOGA HEMATOLOGICA 2.1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) se presenta en ms del 50% de pacientes con neoplasias hematolgicas. Los grupos de mayor riesgo de eventos respiratorios son los receptores de trasplante de clulas tallo hematopoyticas o clulas madre (TCTH) alognico y aqullos que presentan neutropenia. Recientemente se ha demostrado que ni la cifra de neutrfilos ni las caractersticas o tipo de cncer influyen en la supervivencia ; sin embargo s determinan este pronstico la causa de la IRA, la necesidad o no de VM y la presencia de otros fallos orgnicos; de all la gran importancia de realizar un abordaje diagnstico y teraputico temprano para mejorar la probabilidad de vida. Los pacientes con TCTH constituyen el ejemplo mximo de inmunocompromiso. Entre un 15-40% ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos, a menudo requieren ventilacin mecnica
Tabla N 1 PRINCIPALES COMPLICACIONES EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTE DE CELULAS MADRE HEMATOPOYETICAS

INFECCIOSAS Virales: citomegalovirus, virus sincitial respiratorio, influenza B Bacterianas: Gram positivos: estafilococo aureus, neumococo. Gram negativos: Pseudomonas aeruginosa. Micticas: Aspergillus spp, Candida spp, Pneumocystis jiroveci. NO INFECCIOSAS Edema pulmonar agudo Hemorragia alveolar difusa Sndrome de distress respiratorio perinjerto Sndrome de bronqueolitis obliterante Neumona organizada con bronqueolitis obliterante Sndrome pulmonar idipatico Sndrome de toxicidad pulmonar retardada Sndrome pulmonar citoltico trombtico
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invasiva, reportndose entonces una mortalidad que excede el 90%, siendo las complicaciones pulmonares las ms frecuentes y mortales (30-60% de stos, infecciosas y no infecciosas como reflejamos en la tabla 1). Los rangos de mortalidad a 100 das del alotrasplante (TCTH de donante) se hallan entre 10-40% y las principales causas de muerte son enfermedad injerto contra husped, neumonitis intersticial y fracaso multiorgnico. En autotrasplante (TCTH del propio paciente) la mortalidad a 100 das va del 5 al 20% y la principal causa de muerte es la recurrencia de la enfermedad subyacente. El manejo de pacientes con TCTH requiere conocimiento de su estado inmune, diagnstico apropiado, evaluacin y tratamiento tempranos. Basados en la evolucin del estado de inmunosupresin el perodo postrasplante est dividido en tres fases: preinjerto, postrasplante temprano y postrasplante tardo. La primera fase o preinjerto (0 a 30 das), se caracteriza por neutropenia y ruptura de barreras mucocutneas como resultado de regmenes de quimioterapia de acondicionamiento y cateterizaciones vasculares frecuentes, durante esta fase los patgenos ms prevalentes son las bacterias, Candida spp y, en neutropenia prolongada, Aspergillus spp.
La segunda fase o postrasplante temprana (30 a 100 das) est dominada por el compromiso de la inmunidad celular, afectada por la enfermedad injerto contra husped y la medicacin inmunosupresora, durante esta fase predominan: Citomegalovirus (CMV), Pneumocystis jiroveci y Aspergillus spp. La tercera fase o postrasplante tardo (>100 das) se caracteriza por defectos en la inmunidad celular, humoral y del sistema retculoendotelial, en pacientes de alotrasplante; durante esta fase existe riesgo de infeccin por CMV, Varicela zoster, enfermedad linfoproliferativa relacionada a Ebstein Barr, infeccin comunitaria por virus sincitial respiratorio e infeccin por bacterias encapsuladas como Haemophilus influenza y neumococo. En pases de alta prevalencia se puede ver tuberculosis en esta tercera fase. Las complicaciones pulmonares no infecciosas, tambin siguen un patrn de distribucin en el tiempo. Durante los 30 primeros das que siguen al trasplante son frecuentes: edema pulmonar, he morragia alveolar difusa y sndrome de distress respiratorio por injerto (PERDS). El sndrome de neumona idioptica puede ocurrir en cualquier fase. La etiologa de la IRA de los pacientes con neoplasia hematolgica
puede diferenciarse de acuerdo a las fases de diagnstico y tratamiento. La sobrecarga de volumen, la hemorragia alveolar o infecciones son tres causas a descartar en cualquiera de las etapas. Existen otras patologas estrechamente relacionadas a la evolucin cronolgica de la enfermedad y su teraputica. (Figura 1)
2.2 INTERFACES Y TIPO DE TERAPIA DE VNI

No se ha demostrado que el uso de VNI mediante CPAP+Presin soporte (PSV) sea mejor que la terapia slo con CPAP (presin positiva contnua) en este subgrupo de enfermos; la eleccin de la terapia depender fundamentalmente de la necesidad de lavar el anhidrido carbnico (pacientes hipercpnicos, ms beneficiados de la PSV) o sencillamente corregir hipoxemia (la CPAP es mejor tolerada). Al elegir la interfase o mscara se debe proceder con las mismas consideraciones que para pacientes inmunocompetentes, pero adems tener presente la condicin de inmunodeprimido que hace que la piel y tegumentos sean ms frgiles y con menor capacidad de reparacin, por lo que debemos realizar una perfecta proteccin de la cara y durante los perodos de descanso dar un masaje en las zonas de presin de la mscara, para restituir la circulacin y disminuir las complicaciones.
Modificado de: Azoulay E and Schlemmer B. Diagnostic strategy in cancer patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2006;32:808-22.
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Figura N 1 Etiologa de IRA segn evolucin de neoplasia hematolgica.
Existen pocos estudios que comparan los diferentes tipos de interfases. Navalesi y colaboradores, en un estudio prospectivo randomizado en 10 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, comparan los efectos fisiolgicos entre Helmet vs mscara facial y concluyen que las dos eran eficaces en mejorar el intercambio de gases, disminuir el esfuerzo inspiratorio e igualmente bien toleradas. No hay trabajos concluyentes que demuestren ms efectividad y/o beneficio entre ellas. En consecuencia, la mascarilla ideal debe ser: confortable, liviana y no traumtica, permitiendo que se adapte a la morfologa facial del paciente, que asegure un contacto ntimo con la piel, sin necesidad de ajustes excesivos, evitando lesiones cutneas y favoreciendo la tolerancia del paciente. Una buena mascarilla debe responder a las necesidades clnicas del paciente y del mdico; asegurando la tolerancia del paciente, factor esencial en el xito de la VMNI. En nuestra experiencia los efectos beneficiosos de la ausencia de presin sobre regin oronasal del helmet respecto a la mascarilla convencional se pierde por la sensacin de incomunicacin y agobio del helmet; en cualquiera de los casos es importante valorar un adecuado nivel de confort mediante el uso de sedantes a dosis bajas.
de seguir un protocolo preestablecido. Con estos criterios se valora la indicacin de IOT y ventilacin mecnica invasiva. Se han realizado algunos estudios con el fin de identificar en pacientes oncolgicos con IRA algunos predictores que pudieran determinar el fracaso de la VMNI. Adda y colaboradores, en un estudio retrospectivo de 10 aos en pacientes con enfermedades hematolgicas malignas, encontraron cinco factores principales de riesgo (PaO2/FiO2, necesidad de vasoactivos, fallo renal, frecuencia respiratoria y retardo en el inicio de VMNI) que de forma independiente podran predecir el fracaso de la VMNI. A continuacin analizamos estos predictores: 1. PaO2/FiO2 y SDRA (Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto).- Un parmetro de medicin de hipoxemia, es la relacin de la presin parcial de O2 con la fraccin inspirada de O2 (PaO2/ FiO2). Cuando esta relacin se encuentra por debajo de 200 mmHg (a nivel del mar) es criterio diagnstico de SDRA. Antonelli y colaboradores, en un estudio multicntrico en 2001, demostraron que pacientes con SDRA y una relacin PaO2/FiO2 menor de 146 mmHg en la primera hora de VMNI tenan altas probabilidades de fracaso. En el 2004, Azoulay y colaboradores observan que pacientes con enfermedad hematolgica que desarrollan SDRA tenan ms incidencia de fracaso en la VMNI con una Odds ratio (OR) de 3.08. En 2008, Adda y colaboradores observaron que pacientes con relacin PaO2/FiO2 promedio de 175 mmHg (101236) tuvieron ms incidencia de fracaso, OR 77.71, en comparacin con los que presentaron relacin PaO2/FiO2 > de 248 mmHg. Caballero y colaboradores, en un estudio realizado a 2800 m de altura, encontraron que en el 40% de los pacientes que tuvieron una relacin PaO2/FiO2 inferior a 142 mmHg la VMNI no fue efectiva y requirieron VMI. Los pacientes con criterios diagnsticos de SDRA en el momento del inicio de la VMNI tuvieron mayor alto riesgo de fracaso. 2. Frecuencia respiratoria (FR).- Du-
rante la ventilacin mecnica no invasiva el mantener FR < de 25 por minuto es uno de los objetivos para el xito de la VMNI. Estudios realizados en esta dcada evidenciaron que FR > de 35 por minuto pueden contribuir al desarrollo de incremento de la permeabilidad capilar pulmonar y producir edema. Adems la FR incrementada puede ser indicativa de fallo orgnico lo que determinara mayor ansiedad e intolerancia a la VMNI. Adda y colaboradores evidencian que el incremento de la FR es un predictor de fracaso de la VMNI (OR 1,18 con IC de 1,05 -1,33). 3. Necesidad de vasopresores.- La presencia de hipotensin refractaria (definida por una presin arterial media < 70 mmHg a pesar de reposicin ptima de volemia) condiciona la aparicin de inestabilidad hemodinmica, que lleva a la necesidad de uso de vasopresores durante el primer da de ventilacin mecnica no invasiva, fue un predictor de fracaso de la misma en dos estudios retrospectivos realizados en pacientes con enfermedades hematolgicas malignas. Si bien, la dosis de inotrpicos asociada a fallo de la VMNI no est establecida, en la prctica diaria se ha administrado VMNI y dosis bajas de vasoactivos (dopamina < 5 ug/kg/min o noradrenalina < 0.15 ug/kg/min) sin observar incremento en los fracasos. Es recomendable realizar estudios encaminados a determinar un punto de cohorte ideal en cuanto a dosis de estas drogas que se asocie con xito o fracaso de VMNI. 4. Fallo renal.- Los pacientes con insuficiencia renal que necesitaron terapia de reemplazo, tuvieron mayor riesgo de fracaso de la VMNI. En pacientes con neoplasias hematolgicas con fallo renal tambin se observ riesgo de fracaso de la VMNI (OR: 18,3; IC de 1.99168.65). El incremento del fallo renal que obliga a terapia de reemplazo es un predictor de progreso de la disfuncin y un dato ms para considerar la suspensin de la VMNI. 5. Retraso en el inicio de la VMNI.Adda y colaboradores encuentran que la iniciacin tarda de la ventilacin no invasiva, estuvo asociada con un incremento en la necesidad de intubacin (OR: 2, por cada da de retraso). La falta de cumplimiento de los objetivos ventilatoActa Cancerolgica
2.3 PREDICTORES DE XITO Y FRACASO DE LA VMNI

El identificar en forma temprana indicadores de xito o fracaso de la VMNI podra alertar al personal a iniciar ventilacin mecnica invasiva o definir una conducta a seguir. El fracaso de la VMNI ocurre en la mitad de los pacientes crticamente enfermos con neoplasias hematolgicas quienes presentan IRA y su retardo en el inicio de VMI implica un 100% de mortalidad. Cmo definimos el fracaso de la VMNI? Cuando la saturacin de O2 es < de 90% con fraccin inspiratoria de O2 (FiO2) > 0.5, frecuencia respiratoria (FR) por encima de 35 respiraciones/minuto y hay evidencia de uso de msculos accesorios y/o respiracin paradjica, detectada ya sea en forma temprana o tarda, despus
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rios dentro de la primera hora de VMNI y retardo de la VMI han demostrado asociarse hasta con 100% de mortalidad. De todas formas el fracaso de la VNI en el contexto de un fallo multiorgnico es esperado; cuando existe fracaso renal agudo que precisa tcnicas contnuas de reemplazo renal o fracaso hemodinmico que precisa de drogas vasoactivas a dosis relativamente altas no es ms seal de que el SIRS desencadenado es lo suficientemente intenso como para requerir medidas extraordinarias en todos los rganos y el pulmn no deja de ser, sino el que ms, el blanco de la mayor parte de los mediadores circulantes. La Tabla 2 compara algunos predictores de fallo de la VMNI encontrados en dos estudios realizados en pacientes con enfermedades hematolgicas que presentaron IRA.
capacidad de eliminar las secreciones y los mecanismos de calentamiento y humidificacin del aire inhalado, a la vez que evita lesiones de la va area producida durante la intubacin o por la permanencia a largo plazo del tubo endotraqueal (infecciones) y minimiza la posibilidad de lesin pulmonar inducida por la ventilacin mecnica convencional. En un estudio prospectivo observacional de 5 aos de duracin, realizado en la UCI del Hospital Universitario de Saint-Louis (Pars), se incluyeron 203 pacientes con cncer y fallo respiratorio, cuya etiologa fue 58% neumona infecciosa, 9% neumona no infecciosa, 12% fallo cardaco congestivo y 21% causa no identificable. La mortalidad en UCI en este trabajo fue de 44.8% y la mortalidad hospitalaria fue de 47.8%. La VMNI fue usada en 79 pacientes (39%) y la VMI en 114 pacientes (56%),
pacientes (55.7%) admitidos entre 1990 y 1995 con 105 pacientes (44.3%) admitidos entre 1996 y 1998; este segundo grupo de pacientes crticos con malignidad activa tuvieron una mortalidad a 30 das menor que 5-10 aos atrs; lo cual es explicado en parte por el efecto protectivo de la VMNI. La regresin logstica identific dos variables protectivas asociadas con mortalidad: admisin a UTI entre 1996 y 1998 (OR 0.24; IC 95% 0.12-0.50) y el uso de VMNI (OR 0.34; IC 95% 0.16-0.73), esta ltima con un nmero necesario a tratar (NNT) de 4. En la UCI oncolgica de SOLCA-Quito se han realizado dos estudios: el primero retrospectivo, una serie de 46 pacientes (2004-2005), revela una gran diferencia, estadsticamente significativa, en la mortalidad de los pacientes que recibieron VMI (50%) versus VMNI (6.52%). La insuficiencia respiratoria tipo I represent el 73.9% de los casos y el xito de la VMNI en este subgrupo fue de 79.4% lo cual confirma la tendencia actual a difundir el uso de VMNI en el fallo respiratorio hipoxmico inclusive en etapas iniciales de SDRA. El promedio de duracin de la VMNI fue 24.6 21.6 horas. Las complicaciones registradas como consecuencia de la VMNI fueron pocas, 5 casos en total y ninguna alter el curso de la recuperacin de los pacientes. El uso de la VMNI como soporte en cuidado paliativo, fue una condicin especial en el presente trabajo y se suscit en 5 casos, en los cuales esta condicin irreversible se diagnostic en la unidad y en decisin conjunta con los mdicos onclogos, paciente y familiares, se firm orden de no extremar medidas, no intubacin orotraqueal, no resucitacin cardiopulmonar. La tcnica fue eficaz en el 100% de los casos y permiti mejorar el estado del paciente hasta su traslado a domicilio o sala de hospitalizacin general. El segundo trabajo retrospectivo observacional incluy 49 pacientes (20062007) con IRA que recibieron VMNI, con fallo respiratorio tipo I (53.1%), soporte paliativo (20.4%), fallo respiratoria mixta (12.2%), fallo de destete (10.2%) y fallo respiratorio tipo II (4.1%). La PaO2/ FiO2 fue menor a 142 mmHg en 59.2%, lo que traduce hipoxemia severa; an as el xito general de la VMNI fue 75.5%. La mortalidad general de estos pacientes fue 12.2% y la mortalidad en el grupo en
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Tabla N 2
PREDICTORES DE FALLO EN LA VMNI Adda y colb (2008) Odds Ratio Frecuencia respiratoria 1.18/punto Tiempo de inicio de la VMNI 2.00/da Necesidad de vasopresores 6.50 SDRA 77.71 Terapia de reemplazo renal 18.31 Azoulay y colab.(2004) Odds Ratio Necesidad de vasopresores 3.20 SDRA 3.08 Diagnstico de malignidad < 30 das 2,15 Compromiso pulmonar 3.20 Terapia esteroidea 2,39 Duracin de la VMNI 1.44/da
IC 95% (1.05-1.33) (1.02-3.94) (1.59-26.53) (6.88-878.38) (1,99-168.53) IC 95% (1.54-6.65) (1.45-6.61) (1.08-4.30) (1.18-8.67) (1.21-4.70) (1.22-1.69)
Existen algunos estudios que han intentado identificar predictores precoces de riesgo de fracaso de la VMNI, pero todava no se ha podido identificar aqullos que lo hagan con ms certeza.
3. VENTAJAS, RESULTADOS, LIMITACIONES Y COMPLICACIONES

La VMNI ha demostrado reducir la morbi-mortalidad asociada con la insuficiencia respiratoria en comparacin con la ventilacin mecnica conven cional en nuestro grupo de enfermos inmunodeprimidos. La ausencia del tubo orotraqueal permite al paciente alimentarse, hablar, preserva la deglucin, tos,
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los rangos de mortalidad fueron 48.1% y 75.4% respectivamente. Los factores asociados con incremento de mortalidad, segn el anlisis multivariado, fueron: aspergillosis invasiva documentada (OR 2.13), diagnstico no definido (OR 3.85), uso de vasopresores (OR 3.19), VMI como primera lnea (OR 8.75), VMI tras fracaso de VMNI (OR 17.46) y fracaso tardo de la VMNI (OR 10.64). Otro importante trabajo que demuestra las ventajas de la VMNI, es un estudio retrospectivo de cohortes que analiza 237 pacientes con cncer tratados con ventilacin mecnica en la UCI mdica del Hospital Saint Louis de Pars. Se compararon dos grupos, 132
que fracas la VMNI fue de 41.6%. La media de duracin de VMNI fue de 31.4 h con desviacin estndar de +/- 24 h. De los resultados aparte de tener un personal entrenado e incentivado, un protocolo de actuacin similar en la unidad y medios para realizar una VNI adecuada en y durante el tiempo necesario, podemos aprender lo fundamental de la indicacin a tiempo de sta. Nadie demora el uso de la noradrenalina una vez que ha fallado la reposicin volmica en el shock sptico o la instauracin de TCDR en el fracaso renal agudo... sin embargo, muchas veces se observa como el miedo a trasladar a los pacientes a la UCI desde el servicio de hematologa demora el uso del soporte ventilatorio adecuado (invasivo vs no invasivo). Histricamente se han descrito contraindicaciones absolutas y relativas, pero la aplicacin del sentido comn y la experiencia pueden hacer que esta clasificacin sea flexible. Se consideran contraindicaciones absolutas de la VMNI: pacientes con alteracin del estado de conciencia que no puedan generar adecuadamente un esfuerzo inspiratorio, sangrado gastrointestinal, nasal o gran cantidad de secreciones traqueales con riesgo de broncoaspiracin, trauma facial deformante, ciruga reciente de va area superior o esfago-gstrica, quemaduras faciales o de va area, sndrome coronario agudo inestable, arritmia maligna no controlada, paro cardaco; y entre las contraindicaciones relativas se encuentran: paciente no cooperador, intolerancia a la mascarilla, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria progresiva y embarazo. Como resumen, la principal contraindicacin absoluta de la VMNI es la necesidad de IOT y proteccin de la va area del paciente. En pacientes con orden de no IOT o en tratamiento paliativo, todas las contraindicaciones anteriormente descritas, lgicamente, seran relativas. Las complicaciones de la VMNI en el paciente inmunodeprimido son las mismas reportadas en forma general, con nfasis en mayor dao cutneo ya que la quimioterapia, radioterapia y desnutricin dan como consecuencia tegumentos ms frgiles y con menor capacidad de reparacin. Son frecuentes las lceras
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nasogenianas, necrosis del puente nasal y las conjuntivitis sobre todo cuando la VMNI se prolonga.
4. EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO DE LA VNI EN DISTINTOS MOMENTOS Y DEPARTAMENTOS

Relacin ingresos/supervivencia de los pacientes hematolgicos que ingresan en UCI Existen numerosos estudios en los que se muestra la asociacin existente entre el volumen de pacientes con una determinada patologa tratados en un hospital y mortalidad. En un estudio realizado por Lecuyer y colaboradores, donde se incluyen 1753 pacientes hematolgicos con insuficiencia respiratoria aguda que ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos, concluyen que stos pacientes tienen una supervivencia mayor en aquellas UCIs con un mayor volumen de pacientes de este tipo al ao (>30 ingresos/ao). Un incremento de 1 ingreso/ao se asocia con una reduccin significativa de la mortalidad con una OR 0.98 (p5% IC 0.97-0.99). Adems, en aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio, la mortalidad es menor en los pacientes en los que se utiliza la ventilacin mecnica no invasiva en lugar de la ventilacin invasiva. El uso de VMNI se mostr como factor protector en pacientes hematolgicos con fracaso respiratorio (OR 0.74; IC 0.60-0.92. p = 0.01) Debido al gran nmero de posibles causas de fracaso respiratorio agudo en pacientes hematolgicos y la frecuente combinacin de mltiples causas en un mismo paciente, una mayor experiencia clnica conducir a un mejor manejo del paciente. Aunque el uso de VMNI y la estrecha colaboracin con el hematlogo contribuyen a mejorar el manejo de estos pacientes, sern necesarios ms estudios que clarifiquen los mecanismos subyacentes en la relacin entre volumen de pacientes y mortalidad. En el ao 2005, en un estudio multicntrico en el que participaron 123 UCIs espaolas, se lleg a la conclusin que el ingreso en una unidad que venti-
lara de forma no invasiva a ms de 50 pacientes/ao (OR 0.22; IC 95% 0.070.63; p=0.005) fue un factor predictivo protector independiente. Uso de VNI en planta convencional Tradicionalmente, todas las formas de soporte ventilatorio (invasivo y no invasivo) han sido realizadas en las Unidades de Cuidados Intensivos. Considerando la baja disponibilidad habitual de camas de UCI y el aumento de situaciones clnicas que pueden beneficiarse del uso de VMNI, se ha producido un incremento en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de forma no invasiva en las plantas de hospitalizacin convencional. Principi et al public un estudio con 17 pacientes hematolgicos inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica tratados con presin positiva continua en va area no invasiva (CPAPn) mediante helmet en una planta convencional de hematologa de un hospital universitario. La oxigenacin (medida como PaO2/FiO2) mejor en todos los pacientes y la tolerancia del helmet fue mejor que la mascarilla facial convencional. La posibilidad de comenzar a tratar la insuficiencia respiratoria aguda en sus primeros estados, incluyendo a aquellos pacientes borderline, es una de las principales ventajas del uso de la VMNI en las plantas de hospitalizacin. La mejora en la oxigenacin y en la mecnica respiratoria tras las primeras 2-3 horas de tratamiento permitir seleccionar aquellos pacientes que probablemente no necesiten intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica invasiva. Las tcnicas de VMNI ms susceptibles de ser utilizadas en una planta de hospitalizacin son, de manera resumida; CPAP para pacientes hipoxmicos y CPAP + presin soporte (PSV) para pacientes hipercpnicos. Desde un punto de vista prctico, la modalidad CPAP puede im plementarse sin necesidad de usar un ventilador. Un sistema de flujo continuo es ms fcil de instalar que un sistema de flujo a demanda, que sera necesario para proporcionar PSV, y ms adecuado para su uso fuera de la UCI.
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Por su especial inters y aplicabilidad, hay que mencionar el sistema CPAP de Boussignac. En sta se consigue una PEEP virtual mediante la inyeccin de un flujo de oxgeno a travs de un sistema de pequeos orificios dentro de un conector que va directamente conectado a la mascarilla facial del paciente. Con un flujo de 22-30 litros/minuto se consigue generar una PEEP entre 5-10 cm de H2O, aproximadamente. El sistema completo es muy manejable y fcil de montar. Como nico inconveniente, no es posible ajustar la FiO2 ya que depende de la PEEP (por tanto del flujo de oxgeno) y del esfuerzo respiratorio. Por ltimo, un punto importante para la correcta implementacin de la VMNI en planta es la formacin. El personal que va a estar involucrado en la VMNI debe recibir un adecuado entrenamiento y deben adquirir unos conocimientos bsicos sobre modalidades ventilatorias, manejo de los sistemas de ventilacin y monitorizacin. VMNI y fibrobroncoscopia en pacientes inmunodeprimidos. En pacientes hematolgicos con insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados pulmonares la ausencia de diagnstico microbiolgico se asocia con una disminucin en la supervivencia. El papel de la fibrobroncoscopia es fundamental en numerosas situaciones en las que las muestras no invasivas son insuficientes. Sin embargo, en pacientes con hipoxemia antes de la broncoscopia, la reduccin de la luz de la va area durante el procedimiento puede llevar a una mayor reduccin mayor de la PaO2 y aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda, isquemia cardiaca y arritmias. Debido a esto, los mdicos pueden ser reacios a realizar una broncoscopia diagnstica en pacientes con hipoxemia, a pesar de la alta rentabilidad diagnstica, incluso en pacientes en estado crtico. Pocos estudios han investigado el papel de la ventilacin no invasiva con presin positiva (VMNI) para prevenir la hipoxemia durante la broncoscopia. Antonelli et al. evalu la factibilidad y seguridad de una mascarilla facial para ayudar a broncoscopia durante la ventilacin no
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invasiva. Maitre et al. han demostrado que la presin positiva continua en va area (CPAP) durante la broncoscopia en los pacientes hipoxmicos impide la desaturacin y el fracaso respiratorio agudo. Ventilacin no invasiva en cuidados paliativos. La sociedad ha aumentado sus exigencias de confort en todos los mbitos, por ello demanda una atencin centrada en el ser humano que d prioridad a la calidad de vida y que permita una vida y muerte dignas. El inters, tanto del paciente como de familiares, en dar confort mientras llega la muerte, mantener estado de alerta y posibilidad de comunicacin es una prioridad. La OMS en el ao 2002 redefini el concepto de cuidados paliativos al describir este tipo de atencin como: un enfoque teraputico por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y la familia enfrentados a la enfermedad terminal mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio de la valoracin meticulosa y del tratamiento del dolor y de otros problemas fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales. Los sntomas respiratorios como la tos y disnea son comunes en pacientes con la enfermedad avanzada e incurable, dando lugar a grados severos de insuficiencia respiratoria, hemoptisis, asfixia y angustia que afectan la calidad de vida. En el estudio SUPPORT realizado en Estados Unidos sobre los tres ltimos das de vida en pacientes con enfermedades terminales ingresados en hospitales, se evidencia que un 25% de pacientes tienen disnea moderada o grave y el 40% de pacientes tienen dolor mal controlado durante ms de la mitad del da. El tratamiento de la disnea en pacientes al final de la vida debera ser considerada una emergencia en el cuidado paliativo debido al impacto negativo sobre la calidad de vida. Existen pocos datos sobre estndares de uso de VMNI como soporte paliativo. Caballero y colaboradores reportan un 20.4% de pacientes, en los cuales la condicin de terminal e irreversible se diagnostic durante su estancia en Cuidados Intensivos oncolgicos, mediante decisin conjunta de mdicos,
paciente y familiares, permitiendo el traslado del paciente a su domicilio o sala de hospitalizacin general. Dos estudios publicados en Critical Care Medicine de 1994 y 2004 de VMNI en pacientes con EPOC que se negaron a intubacin presentaron resultados favorables a corto plazo. Otro estudio retrospectivo en 18 pacientes oncolgicos con limitacin de soporte vital de Anne-Pascale Mert y colaboradores, realizado entre enero de 2000 y abril de 2004, recibi VMNI el 77.7% en la UCI y 55,5% en el domicilio, la mediana de la duracin de VMNI fue de 29 h (rango 5-138), 14 pacientes fueron dados de alta con vida de la UCI y 10 del hospital. Schettino y colaboradores en un estudio prospectivo en pacientes con insuficiencia respiratoria y orden de no intubacin que incluy 131 pacientes, la mortalidad global fue del 64,9%, entre ellos 40 pacientes con cncer avanzado en los que se asoci un riesgo de muerte del 85%, (OR 4,44, IC de 95%: 1,70 a 11,62, p = 0,002). La implementacin de VMNI en cuidados al final de la vida, en pacientes que rehsan la intubacin orotraqueal (IOT) o que ya no tienen forma de tratamiento posible y que son catalogados como pacientes paliativos, es una forma nueva de aplicacin. Se considera exitosa si mejora la disnea sin causar ms incomodidad al paciente garantizando confort y capacidad de comunicarse. Es importante que los objetivos de la atencin sean revisados continuamente, como los riesgos, beneficios y las preferencias de tratamiento. Tericamente es posible el uso de la VMNI como medida de confort, junto a opiceos y terapias no farmacolgicas. No existen estudios que comprueben la utilidad de la VMNI como cuidado paliativo en pacientes inmunocomprometidos hematolgicos, pero este soporte brinda una opcin de confort al paciente y/o familiares, a tomarse en cuenta dentro del marco de una muerte digna.
5. CONCLUSIONES
Las nuevas terapias que abarcan el campo de la oncologa (quimioterapia,
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radioterapia, Injerto de clulas hematopoyticas pluripotenciales y transplante de mdula sea) han contribuido y contribuyen a la mejora de los resultados en cuanto al tratamiento de las enfermedades malignas hematopoyticas y de rganos slidos lo que supone como es lgico la mejora del pronstico, descenso de la mortalidad y la mejora de la calidad de vida. En contraposicin dichos avances teraputicos tienden a predisponer a estos pacientes a graves complicaciones que ponen en peligro la vida de los pacientes, como son los procesos infecciosos, hemorragias, efectos txicostanto de la quimioterapia como radioterapia etc.Hemos visto que las complicaciones ms frecuentes en este tipo de pacientes son las de origen pulmonar y que las mismas son causa importante de recadas y contribuyen al incremento de la mortalidad asociada con varios tipos de inmunosupresin. Este tipo de pacientes cuando desarrollan IRA con hipoxemia, fre cuentemente necesitan de maniobras de intubacin orotraqueal y VMI. La consecuencia de esto es la aparicin de epifenmenos como son los procesos neumnicos asociados a la VM, sepsis, lesiones en la va area superior, ruptura de los mecanismos de defensa que contribuyen an ms al incremento de procesos infecciosos, estenosis traqueal y traqueomalacia. Por lo tanto, es importante evitar en este tipo de paciente oncolgico, llegar a la intubacin orotraqueal para el manejo de la IRA hipxica. En este punto, aparece el protagonismo de la utilizacin de la VMNI, donde los ltimos estudios demuestra que es un tratamiento efectivo para pacientes seleccionados con IRA, baja probabilidad en cuanto a la necesidad de intubacin orotraqueal, pocas complicaciones y mejora de la supervivencia. Probablemente el avance ms importante que se intenta demostrar mediante la literatura reciente es la reduccin en cuanto a la incidencia de infecciones nosocomiales en la poblacin de pacientes oncohematolgicos mediante la utilizacin de la VMNI comparada con la utilizacin de la VMI. Viendo los riesgos de complicaciones e incluso de muerte en pacientes que requieren intubacin orotraqueal, el someter a este tipo de pacientes oncohematolgicos a una terapia de soporte como es la VMNI debera cambiar
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nuestra mentalidad a la hora del manejo ventilatorio en aquellos paciente que desarrollan IRA e hipoxia. Todo esto depender del grado de experiencia adquirida en las unidades, entrenamiento del personal sanitario, el avance de las nuevas tecnologas relacionadas con la VMNI y de posicionar, a la misma, dentro del armamento teraputico utilizado por los mdicos que atienden a la poblacin de pacientes inmunodeprimidos con IRA e hipoxemia.
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CORRESPONDENCIA: Dr. Antonio M. Esquinas Rodrguez antmesquinas@gmail.com Luis Y. Castillo Bravo lcastillo@inen.sld.pe Indira Oyanguren Miranda ioyanguren@inen.sld.pe
Acta Cancerolgica
27
Jos Antonio Vega y Col.
MANEJO DE LA INJURIA QUIRRGICA DEL CONDUCTO TORCICO POR TORACOSCOPIA ASISTIDA POR VIDEO Reporte de un caso y revisin de la literatura
Jos Antonio Vega1, Edgar Amorn2, Vctor Rojas2, Luis Bracamonte2, Alberto de la Guerra2, Julio Rivera2, Enrique Ferrer2 y Sofa Avils3.
RESUMEN
La lesin del conducto torcico post operatorio, es una complicacin poco frecuente, pero puede ocasionar grandes alteraciones metablicas as como aumentar la morbilidad post quirrgica. Las formas de tratamiento de estas complicaciones pueden ser mdicas o quirrgicas, prefirindose la opcin quirrgica en aquellas situaciones que se pierdan volmenes importantes de lquido linftico. Una de las alternativas quirrgicas es mediante video toracoscopia, con la cual se logra ligar en conducto torcico, sin la necesidad de realizar una toracotoma, ciruga ms elaborada y conlleva potenciales complicaciones. A continuacin presentamos un caso de seccin quirrgica de conducto torcico en el rea del cuello y que resolvi por ligadura a travs de video toracoscopia.
ABSTRACT
Disruption of the thoracic duct is rare complication post thoracic or neck surgery. The outcomes are metabolic complications But it can account for many metabolic complications and increases the morbidity post-surgery. A quick approach to this problem is the video assisted thoracotomy and ligation of the thoracic duct. Which is a quick and with less co morbidities than classic thoracotomy and medical approach. In this review we present a case in which the thoracic duct was disrupted after neck surgery and the ligations of the duct by VATS approach.
1 Mdico Residente Departamento de Ciruga en Trax. 2 Mdico Departamento de Ciruga en Trax. 3 Interna de Medicina USMP. Recepcin Octubre 2011 - Aceptacin Diciembre 2011.
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Acta Cancerolgica
MANEJO DE LA INJURIA QUIRRGICA DEL CONDUCTO TORCICO POR TORACOSCOPIA ASISTIDA POR VIDEO
INTRODUCCIN
La lesin quirrgica del conducto torcico es una complicacin poco frecuente que se suele apreciar en las cirugas cardiotorcicas y en las disecciones extensas del cuello. La prdida diaria de quilo genera dficit nutricional importante, metablico e inmunosupresin, siendo incluso mortal cuando no es tratado. Se recomienda el tratamiento quirrgico temprano con apoyo de la videotoracoscopa asistida (VATS), aplicando clips, endostapler o coagulador ultrasnico a nivel del conducto torcico. El manejo conservador tiene alto porcentaje de fallas, sobre todo en fistulas quilosas de gasto alto. Reportamos el manejo exitoso de una paciente intervenida quirrgicamente por patologa cervical y present lesin del conducto torcico.
PRESENTACIN DEL CASO

Paciente mujer de 76 aos de edad, con antecedente de diabetes mellitus controlada. Present tumoracin cervical desde hace 2 aos, de crecimiento progresivo, cuya biopsia realizada en otra institucin sugiri adenocarcinoma. La TAC de trax demostr signos de NM de tiroides + metstasis ganglionar regional. Al Examen se evidenci tumor tiroideo de 4cm de dimetro mayor, ganglio en el hemicuello izquierdo de 3cm, de consis-
Figura N 1
tencia firme, de movilidad limitada. Ser realiz tiroidectoma radical + diseccin de hemicuello izquierdo y el estudio AP fue informado como carcinoma medular de tiroides. Durante el control en el PO22 se evidencia tumoracin de 8cm blanda en zona de herida operatoria, se diagnostic de fistula linftica post quirrgica luego de obtener material quiloso en el espirado con aguja fina. Recibi radio terapia (400cgy en mediastino superior, 5200 cGy a nivel cervical y 5800 cGy en hemicuello izquierdo), sin evidenciarse mejora en cuanto al volumen o caractersticas del drenaje. Evaluada en el Departamento de Trax se le condujo al quirfano y realiz ligadura del conducto torcico, mediante VATS. Se continu realizando aspiraciones de lquido blanquecino a nivel del cuello y poco a poco fue desapareciendo, quedando una induracin de tejidos blandos en la regin cervical izquierda.
DISCUSIN
El conducto torcico representa la ruta final comn de la mayor parte del flujo linftico, permitiendo su regreso al torrente sanguneo. Habitualmente (75-92%) termina en el lado izquierdo del cuello, donde desemboca en la circulacin venosa, por lo general en la unin de la vena yugular interna con la subclavia izquierda. Por ello, la fstula linftica cervical es ms frecuente despus de disecciones de cuello, afectando ndulos del nivel IV izquierdo, aunque un 25% aparece en el lado derecho, y ocasionalmente puede ser bilateral (1, 2, 3, 4). Su incidencia es del 1-2,5%.
29
Figura N 2
Acta Cancerolgica
Jos Antonio Vega y Col.
El flujo del conducto torcico puede variar de 1 ml/min en ayunas a 200ml/min despus de una comida grasa (5, 6, 7, 8). Tambin se ve modificado por otros factores, como movimientos del trax o extremidades superiores, peristalsis intestinal, tos, etc. Una fstula no controlada, dependiendo del dbito y de su duracin, puede provocar compromiso del equilibrio hidroelectroltico (hipovolemia, hiponatremia y acidosis metablica), nutricional (hipoproteinemia, deplecin de vitaminas liposolubles) e inmunolgico (linfopenia). El manejo de las lesiones del conducto torcico puede realizarse de 2 maneras, una conservadora y la quirrgica (9, 10, 11, 12). El manejo conservador o medico se realiza en un inicio en la mayora de las lesiones o fistulas del conducto torcico, siendo estas medidas el drenaje, nutricin baja en grasa o Nutricin Parenteral Total, vendaje (opcional) y en los ltimos aos se estn publicando casos de fstulas quilosas cervicales tratadas con somatostatina, o sus anlogos sintticos, como el octretido (13, 14, 15). Si el manejo conservador no tiene xito recurriremos a la ciruga; El punto es cuando consideramos que el tratamiento mdico no ha tenido xito cual es el punto de quiebre? Hay diversos trabajos en los cuales se han tomado diferentes tiempos para el inicio del tratamiento quirrgico como por ejemplo Kassel et al, recomendaron la ciruga en pacientes con un drenaje superior a 500ml/da, despus de una semana de manejo mdico. Spiro et al, tras analizar su serie de 14 pacientes, propusieron como criterio quirrgico un drenaje superior a 600 ml/da, por el elevado ndice de fallos del tratamiento conservador. Nussenbaum et al, tras analizar su propia serie de 15 pacientes y revisar la literatura previa, establecieron como indicacin de ciruga precoz la existencia de un drenaje superior a 1000 ml/da sin respuesta rpida al tratamiento mdico (16). Distintos autores coinciden en que el manejo conservador debe limitarse
a un perodo mximo de 30 das. Pero como vemos no hay un consenso en cuando es indicado el tratamiento quirrgica para las lesiones del conducto torcico, todo los estudios se basan en la experiencia de cada profesional. Por lo que hara falta la realizacin de estudios randomizados prospectivos para comparar las distintas estrategias teraputicas (17).
7. Porterfield JR, Factor DA, Grant CS. Arch Surg 2009; 144(6): 567-574. 8. Youry Riveros y Col. An Fac. Med. Lima 2005; 66(3). 9. Sukumaran K. Nair, Matus Petko and Martin P. Hayward Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:362-369. 10. Jong-Lyel Roh, MD, PhD, Yeo-Hoon Yoon, MD, and Chan Il Park, MD, PhD2 Chyle Leakage in Patients Undergoing Thyroidectomy Plus Central Neck Dissection for Differentiated Papillary Thyroid Carcinoma. Annals of Surgical Oncology 15(9):25762580. 11. Addy Smoke and Mark H. DeLegge Chyle Leaks: Consensus on Management? Nutr Clin Pract 2008 23: 529. 12. Ashok R. Shaha, MD Complications of Neck Dissection for Thyroid Cancer Annals of Surgical Oncology 15(2):397399. 13. W. Keat Cheah, M.D. Et All Complications of Neck Dissection for Thyroid Cancer World J. Surg. 26, 10131016, 2002. 14. M J. Lpez Otero. Et All Caso clnico: Fstula linftica cervical: manejo conservador Nutr Hosp. 2010;25(6):10411044. 15. Yong Sang Lee. Et All Postoperative Complications of Thyroid Cancer in a Single Center Experience J Korean Med Sci 2010; 25: 541-5. 16. Jean-Franois Rodier. Et All. Thoracic Duct Fistula after Thyroid Cancer Surgery: Towards a New Treatment? Case Rep Oncol 2011;4:255259. 17. Timothy L. Van Natta, MD. Et All. Thoracoscopic Thoracic Duct Ligation for Persistent Cervical Chyle Leak: Utility of Immediate Pathologic Confirmation. JSLS (2009)13:430 432.
CONCLUSIN
En el manejo de la injuria del conducto torcico de gasto alto debe r considerarse la ligadura del mismo mediante VATS como el tratamiento de eleccin.
1. Marcon F. et al. Percutaneous treatment of thoracic duct injuries. Surg. Endosc. (2011)25:28442848. 2. Yoshitomo Ashitate et al. Near-infrared fluorescence imaging of thoracic duct anatomy and function in open surgery and video-assisted thoracic surgery. 3. Huang, y.-c. Lee. A new technique of continuous pleural irrigation with minocycline administration for refractory chylothorax. Thorax. Cardiov. Surg 2011; 59: 436438. 4. Atikun Limsuko et all, Chylothorax: a rare complication of tube thoracostomy the journal of emergency medicine, vol. 40, no. 3, pp. 280282, 2011. 5. Takumi Kato et al, Thoracic Duct Visualization: Combined use of Multidetector-Row CT and MRI J. Comput Assist Tomogr. Volume 35, number 2, march/april 2011. 6. Chylothorax Associated With Sub sternal Goiter Treated With trans cervical Thyroidectomy, Jason p. hunt, et all, Thyroid volume 21, number 5, 201.
CORRESPONDENCIA: Dr. Jos Antonio Vega Barandiaran josevega@hotmail.com

30 Acta Cancerolgica
GLOMUS CAROTIDEO: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
Armas S. Demetrio1, Nuez V. Eloy2, Mendieta S. Daniel3 y Rebaza A. Daniel3.

RESUMEN
Presentamos un paciente con glomus carotdeo y diagnstico intraoperatorio sin compromiso hemodinmico en el perodo anestsico. El caso corresponde a una mujer de 63 aos, que ingresa por el departamento de cabeza y cuello por recurrencia de patologa tumoral en la regin cervical izquierda, sin datos mayores como sntomas cardiacos o neurolgicos. Realizndose reseccin de tumoracin, tiroidectoma complementaria y diseccin cervical, con estudio anatomo-patolgico que corrobora glomus carotdeo.
ABSTRACT
We present a patient with Carotid Body Paraganglioma and operative diagnosis lacking hemodynamic compromise during the anesthetic time. This is a 63 year old female, admitted to the Head and Neck Unit due to tumoral recurrence in the left cervical area, there are no major cardiac or neurological symptoms. The patient undergone tumor resection, complementary thyroidectomy and cervical disection, leading to pathological diagnosis that confirmed Carotid Body Paraganglioma.
1. Mdico Staff de Anestesiologa INEN 2. Mdico Staff de Anestesiologa INEN 3. Mdico Residente de Anestesiologa INEN 4. Mdico Residente de Anestesiologa INEN Recepcin Octubre 2011 - Aceptacin Diciembre 2011.
Acta Cancerolgica
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Armas S. Demetgrio y Col.
INTRODUCCIN
El estudio etiolgico de las tumoraciones cervicales puede ser a priori complejo, ya que obliga a realizar el diagnstico diferencial de los quistes branquiales, linfadenopatas, tumores parotdeos, tumor de partes blandas o tumoraciones vasculares, entre otras causas. Entre estas ltimas, se hallaran los paragangliomas carotdeos que se originan del cuerpo carotideo o quimiodectomas (tumores originados de un quimiorreceptor), son generalmente tumores raros comnmente benignos, llegando a ser el 0.5% de todos los tumores corporales, pero comprenden la mayora de los paragangliomas de cabeza y cuello (60 a 70%) fueron descritos por primera vez en 1743 por Von Haller, como paragangliomas acromafines. (1, 2, 3) Los paragangliomas carotdeos son semejantes a los feocromocitomas pero son qumicamente menos activos que su contraparte adrenal. Son observados en pacientes que habitan en altitudes elevadas o sometidos a hipoxia crnica, puede haber formas espordicas y familiares. La edad media de diagnstico es 40 a 50 aos, sin embargo los paragangliomas pueden ocurrir en cualquier edad y sobre todo a mujeres. La malignidad ocurre en el 6 a 12,5 % de casos de muestra la recurrencia local, la extensin a tejidos contiguos y la metstasis por va linftica y hematgena de ganglios regionales, pulmn, huesos y corazn; esto suele ocurrir en sujetos menores de 40 aos. (1, 2, 3) Hasta 1990, menos de mil casos haban sido reportados en la literatura mundial y su incidencia ha sido estimada en 1 de cada 30,000 personas. Su presentacin clnica es como masa asintomtica en la cara lateral del cuello (subesternocleidomastoidea) de crecimiento gradual y generalmente diagnosticada en forma incidental. En general no ocasiona otros sntomas que la deformidad, pero cuando por su desarrollo comprime estructuras vecinas, se observan crisis vagales, sncope, acfenos, disfona, etc. Cuando son de gran tamao, pueden causar sintomatologa por efecto de compresin; por lo general son benignos y el diagnstico de malignidad no est dictado por sus caractersticas histopatolgicas, sino por invasin a rganos vecinos, metstasis
32
o recurrencia observadas en un 5-10% de los casos. Los estudios de gabinete, como angiografa, ultrasonido (US) Doppler color, tomografa computada (TC), gammagrafa y angiorresonancia magntica, definen minuciosamente las caractersticas de los paragangliomas carotdeos. (4, 5, 6) El tratamiento de eleccin para estos tumores es la reseccin quirrgica, la cual se realiza en la actualidad con baja morbilidad. Recientemente se ha reportado el uso de la radioterapia externa como nico tratamiento o como control de la enfermedad recurrente o persistente con resultados aparentemente alentadores. La observacin no es recomendada ya que el crecimiento progresivo de estas lesiones est asociado a una mayor incidencia de complicaciones neurolgicas y morbilidad quirrgica. (6, 7) La importancia de estos casos clnicos radica en la incidencia tan escasa con que se presentan, la dificultad del abordaje anestsico, la monitorizacin especfica y la probabilidad de complicaciones peroperatorias graves de este tipo de ciruga.
en lbulo tiroideo polo inferior se palpa tumoracin dura irregular de 2 cm que se desplaza parcialmente con la deglucin, adems la rinoscopia anterior bilateral y rinoscopia indirecta son negativas y resto de exmenes exploratorios anodinos. Pruebas analticas serolgicas dentro de parmetros normales. EKG muestra patrn de bradicardia sinusal, con probable infarto inferior de edad indeterminada, y una prueba de espirometra dentro de rangos normales. Hallazgos TAC con contraste: en grupo ganglionar II A izquierdo se evidencia una tumoracin slida de heterognea con rea necrtica y captadora de contraste de 4 x 3cm sugestiva de adenopata la cual se encuentra desplazando en sentido posterior la vena y la arteria cartida y ganglios pequeos de aspecto reactivo en grupo IIB bilateral. TAC de tejidos blandos de cuello: extensa tumoracin probablemente de naturaleza ganglionar secundaria, slida de 4 cm de longitud que compromete grupos ganglionares II, III del lado izquierdo. Se decide tratamiento qui rrgico de tiroidectoma y diseccin de cuello. Se utiliz la tcnica de anestesia general de induccin de se cuencia rpida, se inici con infusin de opiode (remifentanilo 25ug/kg/min), administracin conjunta de propofol 120 mg y bromuro de rocuronio 20 mg, intubacin oro-traqueal con TE anode N7.5 y mantenimiento de anestesia con sevofluorane, dentro de esta no se hallan anomalas o alteraciones de los patrones hemodinmicos. En el intraoperatorio se halla una tumoracin ubicada a nivel de la bifurcacin caro tidea de 5 x 3 cm adherida a la pared de los vasos carotideos, sin infiltracin aparente de la luz que engloba todas las caras de la bifurcacin de la cartida, adems de una adenopata de 1 cm a lo largo de la cadena yugular, se realiza reseccin de tumoracin, tiroidectoma complementaria y diseccin cervical. El estudio anatomopatolgico de la pieza extirpada corrobora el diagnstico intra-operatorio de Glomus carotdeo. El paciente evoluciona adecuadamente durante el postoperatorio inmediato y en su estada en piso dndosele de alta a los 5 das post-operatorio.
Acta Cancerolgica
CASO CLNICO
Paciente mujer de 63 aos de edad procedente la serrana del departamento de Piura (Ayabaca), que ingresa al servicio de ciruga oncolgica de cabeza y cuello, derivada del Hospital de Piura, para la realizacin de pruebas complementarias y manejo por estudio de recurrencia de patologa tumoral en la regin cervical izquierda. La historia clnica detalla que tiene como antecedente diabetes mellitus tipo II desde hace 20 aos en tratamiento irregular con metformina, fue operada en el 2007 por Ca de tiroides realizndose hemi-tiroidectoma derecha. Desde hace 2 aos presenta tumoracin en hemicuello izquierdo, no dolorosa a la palpacin, con aumento lento de volumen, no refiere sintomatologa cardiaca o neurolgica aunada. Al examen: peso de 72 kilos e IMC de 32,4 Kg/m2, en la regin cervical izquierda en territorio IIA se palpa un conglomerado ganglionar de 4 cm de dimetro, duro fijo a planos profundos,
DISCUSIN
Un total de 44 casos de tumores carotdeos fueron observados en el trascurso de 40 aos en el centro de cncer de Memorial Sloan-Kettering en New York, 18 de ellos fueron a ciruga sin diagnostico primario de la condicin. La verdadera naturaleza de los paragangliomas puede permanecer obscura en estos pacientes sin anterior biopsia de tejido o estudios diagnsticos sofisticados, por ello actualmente se recomienda: ultrasonografa, escaneo por radiacin istopos y selectiva carotidarteriografa. La determinacin de catecolaminas debera ser considerada para algunos paragangliomas que exhiben inestabilidad vasomotora o hipertensin. (8) El sistema de los paraganglios parasimpticos (paraganglios branquiomricos) est representado principalmente por los cuerpos carotdeos, vagal y yugulotimpnico, aunque tambin se han observado en otras localizaciones. (9) Los paragangliomas extraa drenales representan el 10% del total de paragangliomas siendo los intercarotdeos los ms frecuentes (70%). Segn su capacidad de secrecin de catecolaminas hablaremos de tumores activos o funcionales y de no funcionales. Entre el 1 y 3% de los que asientan en el cuello son funcionantes y provocan sntomas tales como hipertensin, rubefaccin, sncope. (10) Por todo ello, los pacientes sometidos a ciruga carotdea deben someterse a un control postanestsico exhaustivo debido a la posibilidad de disminucin del nivel de conciencia, hemorragias y formacin de hematomas cervicales, lo que puede comportar dificultad de la respiracin por compresin de la va area superior, obligando en estos casos a la intubacin traqueal, evacuacin de los cogulos y realizar la hemostasia de la incisin quirrgica. Adems, existen otras posibles complicaciones que se pueden observar en el postoperatorio inmediato de este tipo de ciruga, como crisis de hipertensin
Figura N 1
arterial, infartos hemisfricos, hemo rragias intracerebrales, afectacin de pares craneales y arritmias, entre otras. En conclusin, la ciruga de exresis de los paragangliomas carotdeos debe realizarse mediante una monitorizacin completa que incluya tambin registro de oximetra cerebral, y garantizndose una proteccin cerebral adecuada peroperatoria frente a la isquemia, tanto por medio de los frmacos descritos previamente (en especial, tiopental s dico) como por el uso de una derivacin transitoria de la arteria cartida interna, cuando as se estime oportuno. (11) cana. 2009; 55(2): 24 27. 5. Fonfach C, Imigo F, Snchez C et al. Tumor de glomus carotdeo, a propsito de un caso. Cuad. Cir. 2009; 23: 28-32. 6. Lpez D, Campos E, Daz L et al. Paraganglioma carotdeo, a propsito de un caso (Tumor vascular de cuello). ORL-DIPS. 2005; 32(4):196-199. 7. Mondragn A, Montoya G, Shu chleib-Chaba S. Tumor de cuerpo carotdeo (paraganglioma). An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (4): 233-236. 8. Hollon W. Farr, M.D. Carotid Body Tumors: a 40-Year Study. Ca-a cancer journal for clinicians. 1980 260 264. 9. Lacombe H, Chouard CH. Vascular tumors of the neck. J Fr Otorhinolaryngol Audiphonol Chir Maxillofac. 1984; 33: 513-528. 10. Banarer S, Mc Gregor V. Functional intercarotid paraganglioma. The Endrocinologist 2002; 12(5): 395-98. 11. Granell M., Tommasi M, Ubeda J, Chaves S et al. Implicaciones anestesiolgicas de la exresis de paragangliomas carotdeos. A propsito de tres casos clnicos. Rev. Esp. Anestesiologia y Reanimacin. 2001; 48: 387-392. CORRESPONDENCIA: Dr. Demetrio Armas Santos blancoclacla@yahoo.es
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Acta Cancerolgica
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POSTER PRESENTADOS EN EL XXII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA (13-15 DE OCTUBRE DEL 2011)
Cncer Gstrico en el Hospital Santa Rosa Registro Hospitalario de Cncer 2006 - 2010
Institucin: Hospital Santa Rosa Direccin General de Epidemiologa Autores: Lic. Enf. Maria Huaman 1, Dr. Pal Pilco 1, Dra. Clariza Biminchumo1, Luis Revilla 2, Dra Silvana Naupari1, Abraham Perez1, Margarita Neciosup2
Introduccin El cncer gstrico es una de l as neoplasias ms frecuentes en los pases en vas de desar rollo. EL Per es conside rado un pas de alto riesgo para esta enfermedad, presentndose en estadios clnicos avanzados por lo que presenta una alta tasa de mortalidad. Presentamos la experiencia del R egistro Hospitalario de Cncer del Hospital Santa Rosa.
Cncer Gstrico Estadios 2006-2010 H SR
Materiales y Mtodos Estudio descriptivo, transversal de coleccin prospectiva de datos, desde Enero 2006 hasta Diciembre 2010. Pacientes con diagnstico histopatolgico y/o clnico de cncer gstrico. Registro de datos segn ficha epidemiolgica MINSADGE, vaciado al portal web.
Cncer Gstrico - Histopatologa 2006-2010 HSR
Resultados
Incidencia de Cncer Gstrico 2006 2010, HSR
60 50 40 30
N=158
48
33 29 22
35
20 10 0
2006 2007 2008 2009 2010
Cncer Gstrico - Base de Diagnostico 2006-2010
Carcinoma 95% (158 casos),Linfoma 5% (9 casos)
Cncer Gstrico - edad y sexo
Conclusiones.El 95% d e las n eoplasias malignas gstricas son por carcinoma, y la mayora se pr esentan en est adios avanzados (95%). La histopatologa ms frecuent e es el carcinoma en clulas de anillo de sello El registro hos pitalario de c ncer ha confirmado histolgicamente en el 94% de los casos Es necesario realizar estudios de tamizaje par a detectar tempranamente esta enfermedad.
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Acta Cancerolgica
Abordaje Quirrgico en el manejo del Cncer Colorrectal en el Hospital Santa Rosa Departamento de Oncologa del 2006 al 2011
Institucin: Hospital Santa Rosa Departamento de Oncologia Autores: Dr. Pal Pilco, Dra. Silvana aupari, Dr. Nstor Jurez, Dr. Jorge Chuquillanqui
Introduccin El cncer colorrectal es una de las neoplasias ms frecuentes en el mundo, oc upa el segundo l ugar, y en nuestro medio ocupa el quinto lugar. Con el advenimiento de la te cnologa y el conocimiento de la evolucin de la enferme dad se han planteado nuevas alternativas de abordaj e quirrgico, como las escisiones locales, la ciruga minimamente invasiva (laparoscopa), demostrando igual beneficio en la sobrevida con mejor evoluc in post operato ria que la ciruga convencional, de i gual forma las resecciones ultrarradicales como las re secciones en block p ara las neoplasias colorrectales con com promiso de estructuras vecinas. Presentamos la experiencia del abordaje quirrgico en el manejo del cncer colorrectal, en el departamento de oncologa del Hospital Santa Rosa.
Abordaje Quirrgico
Escisin Local 3 3%
Laparsco. 27 27%
Abierta 70 70%
Tiempos Quirrgicos por abordaje

8:24 7:12 6:00 4:48
7:15 5:30 3:30 2:00 2:40 1:15 1:00 0:40 1:20
Materiales y Mtodos Estudio descriptivo, transversal de coleccin prospectiva de datos. 97 casos consecutivos co n diagnstico de adenocarcinoma colorrectal op erados en Hospital Santa Rosa. Enero 2006 hasta Agosto 2011. Se indicaron los procedimientos por va laparoscpica aquellos tumores menores de 8 cm. y sin metst asis a distancia. La indicacin de reseccin transanal para las lesiones polipoideas del recto inferior. Ciruga convencional o abierta p ara aquellos qu e no cumplen los criterios anteriores.
3:36 2:24 1:12 0:00
Ciruga Abierta
Ciruga Laporoscpica
Escisin Local
Ganglios resecados por tipo de abordaje

45 45 40 40 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0
45 45 19 19 4 4 Ciruga CirugaAbierta Abierta
35 35
Resultados Poblacin
17 17 4 4 Ciruga CirugaLaporoscpica Laporoscpica
Complicaciones por tipo de abordaje

Colon Colon 74 74 75% 75%
35% 35% 30% 30%

Re cto Re cto 25 25 25% 25%
25% 25% 20% 20% 15% 15% 10% 10% 27% 27% 22% 22% 33% 33%
}9 fstulas }3 sangrados }3 infecciones }1 perforacin }1 absceso }2 ileo }19 complicaciones

Laparoscpica = 27 }1 fstula }2 sangrado }2 ileo }1 infeccin }6 complicaciones Escisin Local = 03 }1 sangrado 1 complicacin
Abierta = 72
Estadios Clnicos
5% 5% 0% 0% Ciruga CirugaAbierta Abierta Ciruga Ciruga Laparoscpica Laparoscpica Escisin EscisinLocal Local
0 0 I I II II IIA IIA IIB IIB III III IIIA IIIA IIIB IIIB IIIC IIIC IV IV 0 0
4 4 19 19 2 2 3 3 2 2 2 2 17 17 18 18 22 22
8 8 5 5 10 10
15 15
20 20
25 25
Conclusiones Es factible realizar los diferentes abordajes quirrgicos, en el cncer co lorrectal con una seleccin individualizada de los paci entes; con resultados oncolgicos aceptables, como el nmero de ganglios resecados y complicaciones postoperat orias manejables.
Acta Cancerolgica
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INCIDENCIA HOSPITALARIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO, 2008 2010

Aguilar-Vsquez V*, Hernndez-Morn P*, Montoya-Leytn V*
* Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Luis Pinillos Ganoza IREN NORTE
INTRODUCCIN En el Per, las enfermedades neoplsicas van adquiriendo mayor importancia como causa de morbilidad y Mortalidad. La incidencia y mortalidad a nivel nacional es de 34.5 y 16.3 x 100,000, segn Globocan 2008. Los datos del Registro de Cncer de Trujillo Metropolitano 1996 2002, coloca al cncer de cuello uterino en primer lugar con una tasa de incidencia de 43.2 por 100 000 habitantes. El presente, es un estudio descriptivo de Registro Hospitalario de Cncer que se realiza en el IREN Norte, de los casos de cncer atendidos y registrados durante los aos 2008 al 2010, siendo el Cncer de Cuello uterino el que representa la mayor incidencia hospitalaria. MATERIAL Y MTODOS La recoleccin de datos sobre cncer de cuello uterino se sustenta en la metodologa de los registros hospitalarios de cncer, establecida en el IREN Norte. Cada caso de cncer atendido por primera vez es registrado independientemente de si el caso fue diagnosticado en el IREN Norte o no, recibiendo tratamiento parcial o total o habiendo sido referido a otros establecimientos. Un grupo de variables estandarizadas para el Registro Nacional de Cncer: demografa, procedencia, mtodo de diagnostico, clasificacin segn CIE-O, 3th edicin, tratamiento y datos de defuncin son registrados en una ficha epidemiolgica, revisados por un Comit Tcnico de Registro Hospitalario e ingresados en el Portal de Cncer del MINSA. Los datos son evaluados permanentemente, se hace un monitoreo de los indicadores de calidad del registro y se elabora un reporte peridico. RESULTADOS Grfica N 1: INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO SEGN GRUPO DE EDAD, 2008-2010
Durante el 2008 2010 se registraron 411 casos de cncer invasor de cuello uterino, el 63% se present entre los 35 y 59 aos de edad con un pico entre los 50 54 aos, encontrando casos a partir de los 20 aos.
* Se excluyeron 84 casos de cncer in situ
Grfica N 2: INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO SEGN MTODO DE DIAGNSTICO, 20082010
Tabla N 1: INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO SEGN DIAGNSTICO HISTOLGICO, 20082010

Diagnstico Patolgico Frecuencia Carcinoma Epidermoide 326 Adenocarcinoma Adenoescamoso Clulas Claras Otros In situ Total 27 24 3 13 84 477* Porcentaje 68.3 5.7 5.0 0.6 2.7 17.6 100.0
* Se excluyeron 18 casos de cncer no diagnosticados histolgicamente
36
El 95.2% de los 495 casos de cncer de cuello uterino, se diagnosticaron por estudio histolgico cuyo tipo morfolgico predominante es el carcinoma epidermoide (68.3%), seguido del adenocarcinoma (5.7%). El 0.2% tiene Grfica N 3:de INCIDENCIA DE CUELLO UTERINO SEGN ESTADIO CLNICO, 2008-2010 diagnstico cncer soloDE porCNCER el examen clnico. Acta Cancerolgica
Grfica N 3: INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO SEGN ESTADIO CLNICO, 2008-2010
Grfica N 4: INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO SEGN EDAD Y ESTADIO CLNICO, 2008-2010
* Se excluyeron 58 casos de cncer que no fueron estadiados * Se excluyeron 58 casos de cncer que no fueron estadiados
El 61.2% de los casos son localmente avanzados, siendo los ms frecuentes: estadio IIB (31.9%) y IIIB (29.3%). El 76.6% de pacientes con estadio clnico IIB se encuentran entre los 35 a 64 aos y el 97.2% de los pacientes con estadio clnico IIIB tienen de 35 a ms aos de edad. El cncer in situ de cuello uterino representa el 17.6%. El 71.4% de los casos de cncer in situ se presentan a partir de los 25 aos de edad.
Tabla N 2: INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO UTERINO SEGN TIPO DE TRATAMIENTO, 2008-2010

Tratamiento Radioterapia radical Radioterapia radical + Quimioterapia Quimioterapia Ciruga Ciruga, Radioterapia y Quimioterapia Ciruga y Quimioterapia Ciruga y Radioterapia Otros Ninguno Total
* Se excluyeron 48 casos de cncer in situ
Frecuencia 193 68 44 14 4 3 2 16 67 411
Porcentaje 47.0 16.5 10.7 3.4 1.0 0.7 0.5 3.9 16.3 100.0
El tratamiento ms frecuente de cncer invasor de cuello uterino fue Radioterapia radical (47%) y Radioterapia + Quimioterapia concurrente (16.5%).
Grfica N 5: MORTALIDAD SEGN LOCALIZACIN DE LA NEOPLASIA MALIGNA Y SEXO, 2008-2010

En el periodo del 2008 2010, el cncer de cuello uterino ocup el primer lugar como causa de mortalidad por cncer en mujeres (15.8%) y el segundo lugar en mortalidad general con 9.2% (23 casos). De los cuales el 26.1% se encuentra entre los 55 a 59 aos de edad.
CONCLUSIONES: 1. El cncer de cuello uterino es la principal causa de incidencia por neoplasia maligna en el IREN Norte. 2. Aproximadamente las dos terceras partes de los casos atendidos corresponden a cncer invasor de cuello uterino con estadio clnico localmente avanzado, mientras que el estadio clnico 0 (cncer in situ) representa el 17.6% y se presenta mayormente a partir de los 25 aos de edad. 3. El tratamiento brindado a los pacientes se corresponde con la presentacin de estadios localmente avanzados: Radioterapia radical y Radioterapia radical + Quimioterapia concurrente. 4. El cncer de cuello uterino ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cncer en mujeres y el segundo lugar como causa de mortalidad general, despus del cncer de estmago.
Acta Cancerolgica
37
UN CASO ATPICO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA CON DELECIN DEL CROMOSOMA 22 Y EXPRESIN DE BCR/ABL1
Yesica Llimpe Mitma De Barrn 1,2, Mara Del Carmen Castro Mujica 3 y Abelardo Arias Velsquez 1
PER
Ministerio de Salud
yllimpem@unmsm.edu.pe
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
1 Unidad de Gentica y Biologa Molecular (UGBM), Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Lima Per. 2 Departamento Acadmico de Ciencias Dinmicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima Per. 3 Mdico residente de Gentica, INEN. Lima Per.
RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente varn de 37 aos de edad con diagnstico de leucemia mieloide crnica (LMC) en fase crnica, que a travs del estudio citogentico convencional no presenta la translocacin tpica t(9;22) sino ms bien delecin del brazo largo q del cromosoma 22. El estudio por PCR cuantitativo (Q-PCR) demostr expresin del gen de fusin BCR/ABL1 en 149,03% de transcriptos con respecto al gen de referencia ABL1. Este representa un caso de LMC atpico sin t(9;22) pero con expresin del gen de fusin BCR/ABL1.
INTRODUCCIN
La LMC es un desorden mieloproliferativo crnico clonal que presenta clnicamente un curso trifsico: fase crnica, acelerada y aguda. Se caracteriza por la presencia de la translocacin recproca entre los cromosomas 9 y 22: t(9;22)(Sandberg, 1980), producto de la cual se forma el gen hbrido BCR/ABL1 en el cromosoma 22 derivado o cromosoma Philadelphia (Ph). El gen hbrido o gen de fusin BCR/ABL1 codifica una protena hbrida con actividad tirosina kinasa constitutiva (Sawyers, 1999). Aproximadamente el 95% de casos de LMC Ph positivo presentan la translocacin clsica, sin embargo un 5% de casos no presentan dicho marcador citogentico aunque la fusin BCR/ABL1 puede ser detectable por las tcnicas de Southern Blotting y Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) (Macera et al, 1998). Presentamos un caso de LMC sin la translocacin t(9;22) pero con delecin del cromosoma 22 y expresin del gen de fusin BCR/ABL1.
Figura 2
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz el cultivo de la muestra de mdula sea del paciente en medio de cultivo MarrowMaxTM (GIBCO) para el anlisis citogentico convencional con la tcnica GTG (bandas G). La nomenclatura del cariotipo se hizo de acuerdo al International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN) 2009. Adems, se realiz el estudio por Q-PCR para deteccin de la expresin del gen de fusin BCR/ABL1.
Figura 1
Cariograma donde se se ala el cromosoma 22 delecionado.
CONCLUSIONES
En el caso presentado de LMC, el estudio citogentico convencional de la muestra de mdula sea del paciente no mostr la translocacin tpica t(9;22) pero hallamos una delecin del brazo largo q del cromosoma 22, cariotipo descrito como 46,XY,del(22)(q11.2)(Figura 1). Sin embargo, el estudio de Q-PCR evidenci la expresin del gen de fusin BCR/ABL1 (p210) cuantificndose 149,03% transcriptos con respecto al gen control ABL1 (Figura 2).
Diagrama que muestra el nivel de expresin de los transcriptos del gen de fusin BCR/ABL1 con respecto al gen control ABL1.
38
Concluimos que las tcnicas de citogentica convencional y el Q-PCR fueron complementarias para confirmar el diagnostico de LMC, ya que encontramos casos atpicos como el presente donde no se detecta la t(9;22) por Acta Cancerolgica citogentica convencional, pero existe el rearreglo gnico a nivel molecular.
cromosoma 22, cariotipo descrito como 46,XY,del(22)(q11.2)(Figura 1). Sin embargo, el estudio de Q-PCR evidenci la expresin del gen de fusin Diagrama que muestra el nivel de expresin de los transcriptos (p210) cuantificndose 149,03% del gen de fusin BCR/ABL1 con respecto al gen control ABL1. POSTER PRESENTADOS EN ELBCR/ABL1 XXII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA (13-15 DE OCTUBRE DEL 2011) transcriptos con respecto al gen control ABL1 (Figura 2). Concluimos que las tcnicas de citogentica convencional y el Q-PCR fueron complementarias para confirmar el diagnostico de LMC, ya que encontramos casos atpicos como el presente donde no se detecta la t(9;22) por citogentica convencional, pero existe el rearreglo gnico a nivel molecular. Referencias bibliogrficas
Macera MJ, Smith LJ, Frankel E, Szabo P and Verma RS. A Philadelphia Negative Chronic Myelogenous Leukemia with the Chimeric BCR/ABL Gene on Chromosome 9 and a b3-a2 Splice Junction. Cancer Genet Cytogenet 1998; 101:143-147. Sandberg AA. The Chromosomes in Human Cancer and Leukemia, Elsevier. New York, USA, 1980. Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. New Engl J Med 1999; 340:13301340. Shaffer LG, Slovak ML and Campbell LJ. ISCN An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2009, Karger.
Agradecimientos
Agradecemos al personal de la UGBM del INEN.
Ingrese gratuitamentea: www.cancerologiaperu.org

HIPERDIPLOIDAS CON MS DE 50 CROMOSOMAS EN LEUCEMIA LINFTICA AGUDA PEDITRICA

Yesica Llimpe Mitma De Barrn 1,2 y Abelardo Arias Velsquez 1
PER
Ministerio de Salud
1 Unidad de Gentica y Biologa Molecular (UGBM), Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Lima Per. 2 Departamento Acadmico de Ciencias Dinmicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima Per.
RESUMEN
El estudio citogentico es una herramienta de importancia para el diagnstico, pronstico y seguimiento de las neoplasias hematolgicas. La hiperdiploida, alteracin cromosmica de tipo numrica, se define como la presencia de ms de 46 cromosomas en una misma metafase. Las hiperdiploidas con ms de 51 cromosomas por metafase se relacionan con buen pronstico en la leucemia linftica aguda (LLA) peditrica. En este estudio, las hiperdiploidas con ms de 50 cromosomas en LLA peditrica de nuestra institucin incluyen trisomas de los cromosomas: 1, 5, 6, 8, 10, 14, 17, 20, 21 y X e incluso en algunos casos tetrasoma del 21, adems de alteraciones estructurales en la misma clona.
INTRODUCCIN
La LLA es la neoplasia ms comn en la niez. Gran parte del xito de su tratamiento ha sido atribuida a la estrategia teraputica basada en riesgo minimizado la toxicidad y mejorando el porcentaje de cura, separando los pacientes en grupos de riesgo dependiendo de ciertos factores pronsticos, entre ellos las translocaciones recurrentes especficas y alteraciones numricas (Kwon et al, 2009). Las hiperdiploidas con 51 a 67 cromosomas ocurren en aproximadamente el 25% de LLA peditrica de clulas B precursoras (Talamo et al, 2010) y estn asociadas a un pronstico favorable (Moorman et al, 2003). La ganancia de cromosomas ms frecuente son: 4, 6, 8, 14, 17, 18 y 21, adems del cromosoma X (Talamo et al, 2010), y en algunos casos, tetrasoma del cromosoma 21. El objetivo de este estudio fue identificar los cromosomas ms frecuentes en hiperdiploidas con ms de 50 cromosomas en pacientes peditricos con diagnstico de LLA en nuestra institucin.
Figura 1
MATERIALES Y MTODOS
Se revisaron los resultados del anlisis citogentico de muestras de mdula sea de pacientes peditricos con diagnstico de LLA con hiperdiploidas de ms de 50 a 67 cromosomas cuyas alteraciones fueron identificables.
CONCLUSIONES
2003). La ganancia de cromosomas ms frecuente son: 4, 6, 8, 14, 17, 18 y 21, adems del cromosoma X (Talamo et al, 2010), y en algunos casos, tetrasoma del cromosoma 21. El objetivo de este estudio fue identificar los cromosomas ms frecuentes en hiperdiploidas con ms de 50 cromosomas en pacientes peditricos con diagnstico de LLA en nuestra institucin. POSTER PRESENTADOS EN EL XXII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA (13-15 DE OCTUBRE DEL 2011)
Figura 1
MATERIALES Y MTODOS
Se revisaron los resultados del anlisis citogentico de muestras de mdula sea de pacientes peditricos con diagnstico de LLA con hiperdiploidas de ms de 50 a 67 cromosomas cuyas alteraciones fueron identificables.
CONCLUSIONES
En los casos seleccionados con hiperdiploidas de ms de 51 cromosomas se observaron trisoma de los cromosomas: 1, 5, 6, 8, 10, 14, 17, 20, 21 y X e incluso tetrasoma del 21, y algunos casos con alteraciones estructurales adicionales (Figura 1). Se requieren estudios posteriores en nuestra institucin para correlacionar los hallazgos citogenticos con la respuesta del paciente al tratamiento.
57,XYqh-,+X,t(2;5)(p23;q35),+add(4)(q?31),+5,+6,+8,+10,+14,+17,+20,+21,+21
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Kwon YJ, Lee JW, Kim MS, Jang PS, Chung NG, Jeong DC, Kim YG, Han KJ, Lee SJ, Cho B and Kim HK. Cytogenetic analysis in childhood acute lymphoblastic leukemia: experience at a single institution in Korea. Int J Hematol (2009) 89:150158. Moorman AV, Richards SM, Martineau M, Cheung KL, Robinson HM, Jalali GR, Broadfield ZJ, Harris RL, Taylor KE, Gibson BES, Hann IM, Hill FGH, Kinsey SE, Eden TOB, Mitchell CD and Harrison CJ. Outcome heterogeneity in childhood highhyperdiploid acute lymphoblastic leukemia. Blood 2003; 102(8):2756-2762. Talamo A, Chalandon Y, Marazzi A and Jotterand M. Clonal heterogeneity and chromosomal instability at disease presentation in high hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2010; 203:209-214.
Agradecimientos Agradecemos al personal del Laboratorio de Gentica de la UGBM.

VARIANTE DE LA TRANSLOCACIN t(8;21) EN UN CASO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA M2

Yesica Llimpe Mitma De Barrn 1,2 y Abelardo Arias Velsquez 1
PER
Ministerio de Salud
1 Unidad de Gentica y Biologa Molecular (UGBM), Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Lima Per. 2 Departamento Acadmico de Ciencias Dinmicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).
RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente varn de 7 aos de edad con diagnstico de leucemia mieloide aguda (LMA) subtipo M2 (FAB) por morfologa, cuyo estudio citogentico convencional en mdula sea mostr alteracin de los cromosomas 1 y 8, que result ser una variante de la translocacin t(8;21) que involucra al cromosoma 1, descrita como una translocacin t(1;8;21)(q44;q22;q22.3), hallazgo corroborado mediante el estudio citogentico molecular con la tcnica de hibridizacin in situ con fluorescencia (FISH) secuencial que demostr la presencia del gen ETO en el cromosoma 1 derivado y del gen de fusin ETO/AML1 en el cromosoma 8 derivado.
INTRODUCCIN
La translocacin t(8;21) es una alteracin estructural caracterizada por el intercambio de material entre dos cromosomas el 8 y 21, observado en el 10% a 15% de casos de LMA subtipo M2 (Ahmad et al, 2008) y algunos casos de LMA M4. En la translocacin t(8;21), los genes ETO y AML1, de los cromosomas 8 y 21 respectivamente, se fusionan en los cromosomas derivados productos de la translocacin. Sin embargo se han reportado casos en los cuales existen variantes de esta alteracin que involucran un tercer cromosoma. Taguchi et al (1986) report la translocacin t(1;8;21)(p13;q22;q22) donde la ruptura en el cromosoma 1 se produce en el brazo corto p. Presentamos un caso de LMA subtipo M2 por morfologa, cuyo estudio citogentico en mdula sea mostr una variante de la translocacin t(8;21), descrita como translocacin t(1;8;21)(q44;q22;q22.3).
Figura 1
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz el cultivo de la muestra de mdula sea del paciente en medio de cultivo MarrowMaxTM (GIBCO) para el anlisis citogentico convencional con la tcnica GTG (bandas G). La nomenclatura del cariotipo se hizo de acuerdo al International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN) 2009. Debido a nuestro hallazgo (Figura 1), se realiz la tcnica de FISH secuencial con la sonda Vysis LSI AML1/ETO dual color dual fusion translocation, en donde las mismas metafases del estudio por bandas G se usaron para la tcnica FISH. Las imgenes fueron analizadas con el microscopio de fluorescencia Leica y digitalizadas usando el software Leica CW4000 FISH versin Y 1.3.1.
Figura 2
Cr 1 Cr 21
Cariograma donde se observan los cromosomas 1 y 8 derivados productos de la translocacin.
CONCLUSIONES
La muestra de mdula sea del paciente mostr la translocacin entre tres cromosomas: 1, 8 y 21 a Acta Cancerolgica travs del estudio citogentico convencional complementado con la tcnica de FISH secuencial (Figura 2), cuyo cariotipo fue descrito como
42
ETO
LABORATORIO DE GENTICA - INEN

AML1
der(8)
ETO/AML1 AML1
sonda Vysis LSI AML1/ETO dual color dual fusion translocation, en donde las mismas metafases del Cariograma donde se observan los cromosomas 1 y 8 derivados estudio por bandas G se usaron para la tcnica FISH. Las productos de la translocacin. POSTER PRESENTADOS EN EL XXII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA (13-15 DE OCTUBRE DEL 2011) imgenes fueron analizadas con el microscopio de fluorescencia Leica y digitalizadas usando el software Leica CW4000 FISH versin Y 1.3.1.
Figura 2
Cr 1 Cr 21
CONCLUSIONES
ETO
LABORATORIO DE GENTICA - INEN

AML1
der(8)
ETO/AML1 Cr 21 AML1
ETO
AML1
ETO
Vysis LSI AML1/ETO Dual Color Dual Fusion Probes
BANDAS GTG
Cr 8
100X
A la izquierda, imagen de la metafase de la figura 1 a la cual se aplic la tcnica de FISH. A la derecha, imagen de la misma metafase obtenida por FISH donde se identificaron los cromosomas derivados y las seales correspondientes a los genes ETO y AML1.
La muestra de mdula sea del paciente mostr la translocacin entre tres cromosomas: 1, 8 y 21 a travs del estudio citogentico convencional complementado con la tcnica de FISH secuencial (Figura 2), cuyo cariotipo fue descrito como t(1;8;21)(q44;q22;q22.3). En las imgenes obtenidas por FISH se identificaron los cromosomas derivados y el reordenamiento de los genes AML1 y ETO, encontrndose el gen de fusin ETO/AML1 en el cromosoma 8 derivado y un segmento del gen ETO en el brazo largo q del cromosoma 1 derivado. El uso de ambas tcnicas combinadas: la citogentica convencional (GTG) y molecular (FISH) permitieron la elucidacin de nuestro hallazgo.
Ahmad F, Kokate P, Chheda P, Dalvi R, Das BR and Mandava S. Molecular cytogenetic findings in a three-way novel variant of t(1;8;21)(p35;q22;q22): a unique relocation of the AML1/ETO fusion gene 1p35 in AML-M2. Cancer Genet Cytogenet 2008; 180:153-157. Shaffer LG, Slovak ML and Campbell LJ. ISCN An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2009, Karger. Taguchi H, Kitagawa T, Yamashita M, Kubonishi I and Miyoshi I. New Variant Translocation (1;8;21) in a Case of Acute Myeloblastic Leukemia (M2). Cancer Genet Cytogenet 1986; 23:219-223.

Vigilancia Epidemiolgica de Cancer: Incidencia y Mortalidad por Cncer, Per 2006-2010.

Luis Revilla Tafur MD. (1) , Jos Medina O. MD. (1)
________________________________
(1) Direccin General de Epidemiologa
Introduccin: El Cncer es un problema de salud pblica. Cada ao unos 42,000 casos nuevos aparecen en la poblacin Peruana y cerca de 30,000 personas mueren por esta enfermedad. La tasa de mortalidad por Cncer en el 2007 fue de 103.8 x 100 mil habitantes, y 1,229 aos de vida se perdieron prematuramente. EL ao 2004, el 16% de la carga de enfermedad equivalente a 826,253 aos de vida saludables (AVISA), correspondieron al Cncer, segn el I Estudio de Carga de enfermedad. Se conoce que el diagnstico en la mayora de tipos de cncer se hace tardamente debido a limitaciones en el acceso y capacidad de respuesta del Sistema Sanitario a este problema. La Vigilancia Epidemiolgica en base a los Registros de Cncer, es el mtodo mas confiable para conocer el riesgo de Cncer en la poblacin, y las tendencias de este; y puede sustentar las intervenciones en salud publica. El presente trabajo muestra los resultados preliminares de este sistema de informacin, en implementacin en los sevicios hospitalarios en 15 regiones del Pas. Material y Mtodos: El Registro de Cncer es un mtodo sistemtico y continuo de recojo de informacin de incidencia (casos nuevos) y mortalidad por Cncer en un territorio definido con la finalidad de conocer la magnitud y tendencias del cncer en la poblacin. El Registro de Cncer Per sigue las recomendaciones de la International Agency for Research of Cancer (IARC), en relacin a exhaustividad de la bsqueda de informacin y la calidad de los datos. Tiene un sustento normativo en la Directiva Sanitaria Nro. 042006-DGE/MINSA, y se desarrolla en dos modalidades: registro hospitalario de cncer en los hospitales ms representativos del Sector Salud y en las Regiones de Salud (registro de mortalidad por cncer). Previo entrenamiento de los equipos, los casos son investigados y se completa una ficha con las variables estndar mnimas. De igual manera, se completan los datos partiendo de los certificados de defuncin. El diagnstico clnico del cncer es codificado segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades en Oncologa (CIE O), version 2.3. Los casos son registrados on-line en el portal de Cncer del MINSA. El control de calidad se desarrolla en cada hospital y desde la Direccin General de Epidemiologa. Resultados: En el Periodo 2006-2010 34,690 casos de Cncer fueron registrados en 34 hospitales y 15 Regiones de Salud. 19.700 casos (56.8%) correspondieron a Registros hospitalarios 14,990 casos (43.2%) a registros de mortalidad. El 7.7% de casos tuvieron registros en mas de un establecimiento (casos duplicados), estos no fueron incluidos en el analisis. En el 2.5% de casos el sitio primario de la neoplasia, fue desconocido (SPD). En el 76.7% de los casos, la base del diagnstico fue el estudio anatomopatolgico (Histologa del tumor primario 66.4%, citologa o hematologa 5.0%, histologa de la metstasis 2.4%). En el registro de mortalidad en el 94.3% la base del diagnstico fue el Certificado de defuncin. El 59.5% de casos correspondieron a mujeres EL 40.5% a Hombres.
Incidencia de Cncer por Sitio Primario, Per 2006-2010

Cuello uterino Estmago Piel Mama Prstata Sistemas hematopoytico y re Colon Gnglios linfticos Tiroides Bronquios y del pulmn Ovario Hgado y cond bil i.e Sitio primario desconocido Utero y Cuerpo uterino Vescula biliar
1,500 1,000 500
0 1124 948 27 1135 353 296 335 94 242 0 183 122 0 64

0
3142 1119 1197 1978 0 343 397 314 492 230 430 242 257 379 281
500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500
Mujeres Hombres
En los Hospitales, la localizacin mas frecuente de la neoplasia en mujeres fue: Cuello uterino 24.5%), mama (15.4%), piel (9.3%), y estmago (8.7%). En los hombres, la localizacin mas frecuente fue: Prstata (16.5%), estmago (16.3%), piel (13.8%), y sistema hematopoytico y R.E. (leucemias, 5.1%).
Incidencia de Cncer, Per 2006-2010

Estmago
Mortalidad por Cncer, segn Sitio Primario de la Neoplasia, Per 2006-2010

1501 1450
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 331 641 713 3375 3243 3164 3726
4507
Bronquios y del pulmn Prstata Hgado y cond bil i.e Mama Cuello uterino Colon Sistemas hematopoytico y re Pncreas Sitio primario desconocido Utero y Cuerpo uterino Encfalo Gnglios linfticos Vescula biliar
1330
790
598
490
493
14
790
Mujeres Hombres
790
332
430
358
312
297
296
226
266
468
211
218
236
164
75
198
44
Aunque el Registro se inici el ao 2006, de acuerdo a la fecha de Incidencia los casos se acumularon a partir del ao 2003. Cada ao se registraron un promedio de 3,700 casos nuevos de cncer, pero el nmero sigue en incremento debido a la implementacin del Sistema en otros hospitales. Al mismo tiempo cada ao en promedio se registraron 3500 defunciones en las Regiones con Registros de Mortalidad. A la Fecha existen Registros hospitalarios en Lima, Junn, La Libertad, Lambayeque, y
Rin
2,000 1,500 1,000 500
155 0
110 500 1,000 1,500 2,000
Acta Cancerolgica
Segn el registro de mortalidad, en mujeres, la localizacin mas frecuente de la neoplasia fue: el estmago (18.5%), cuello uterino (10.1%), mama (10.1%), pulmn (7.3%), hgado (6.3%) y tero incluyendo cuerpo uterino (6.0%).
En el registro de mortalidad en el 94.3% la base del diagnstico fue el Certificado de defuncin.
Vescula biliar
1,500 1,000 500
64
0
281
500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500
El 59.5% de casos correspondieron a mujeres En los Hospitales, la localizacin mas frecuente de la neoplasia en mujeres fue: Cuello uterino 24.5%), mama (15.4%), piel (9.3%), y estmago (8.7%). EL 40.5% a Hombres. POSTER PRESENTADOS EN EL XXII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA (13-15 DE OCTUBRE DEL 2011)
En los hombres, la localizacin mas frecuente fue: Prstata (16.5%), estmago (16.3%), piel (13.8%), y sistema hematopoytico y R.E. (leucemias, 5.1%).
Incidencia de Cncer, Per 2006-2010

Estmago
Mortalidad por Cncer, segn Sitio Primario de la Neoplasia, Per 2006-2010

1501 1450
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 331 641 713 3375 3243 3164 3726
4507
Bronquios y del pulmn Prstata Hgado y cond bil i.e Mama Cuello uterino Colon Sistemas hematopoytico y re Pncreas Sitio primario desconocido Utero y Cuerpo uterino Encfalo Gnglios linfticos Vescula biliar
1330
790
598
490
493
14
790
Mujeres Hombres
790
332
430
358
312
297
296
226
266
468
211
218
236
164
75
198
Aunque el Registro se inici el ao 2006, de acuerdo a la fecha de Incidencia los casos se acumularon a partir del ao 2003. Cada ao se registraron un promedio de 3,700 casos nuevos de cncer, pero el nmero sigue en incremento debido a la implementacin del Sistema en otros hospitales. Al mismo tiempo cada ao en promedio se registraron 3500 defunciones en las Regiones con Registros de Mortalidad. A la Fecha existen Registros hospitalarios en Lima, Junn, La Libertad, Lambayeque, y Cusco; y Registros de mortalidad en EL Callao, Huanuco, Junn, La Libertad, Lambayeque, Piura y Cajamarca.
Rin
2,000 1,500 1,000 500
155 0
110 500 1,000 1,500 2,000
Segn el registro de mortalidad, en mujeres, la localizacin mas frecuente de la neoplasia fue: el estmago (18.5%), cuello uterino (10.1%), mama (10.1%), pulmn (7.3%), hgado (6.3%) y tero incluyendo cuerpo uterino (6.0%). En los hombres, la localizacin mas frecuente fue: Estmago (21.0%), prstata (18.6%), pulmn (11.0%), hgado (6.8%), y sist. Hematopoytico y r.e. (5.0%).
Conclusiones: El Registro de Cncer en el Per muestra consistentemente que el Cncer es un problema prioritario de salud. El 54.2% de los casos nuevos de cncer se debi al cncer de cuello uterino, estmago, piel, mama y prstata, mientras que el 49.7% de las muertes en el periodo de estudio se debieron a cncer de estmago, pulmn, prstata, hgado y mama. Dado que en mujeres el sitio mas frecuente de la neoplasia es cuello uterino y mama, la proporcin de casos en estmago y piel, son inferiores a la observada en hombres. El cncer de pulmn es una causa importante de murete tanto en hombres como en mujeres, en los hombres el riesgo es mayor. Lo mismo se observa en relacin a cncer de hgado. An existen deficiencias en el registro, l o que puede situar a algunas neoplasias como mas importantes que las que deberan tener (hgado y pulmn). Tambin hay limitaciones para el estudio anatomopatolgico de los casos y la proporcin de casos con sitio primario desconocido an es alta.
Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud de Per web: www.dge.gob.pe Portal de cancer: http://cancer.dge.gob.pe

POSTER PRESENTADOS EN EL XXII CONGRESO POSTERS PERUANO PRESENTADOS DE CANCEROLOGA EN EL XXII (13-15 CONGRESO DE OCTUBRE PERUANO DEL 2011) DE CANCEROLOGA (13-15 DE OCTUBRE DEL 2011)
46 Cancerolgica Acta

Esta revista ha sido impresa en los talleres de Jr. Pastaza 771, Lima 05 - Per Telfs.: 7172895 - 7172896 Telefax: 4242978 - 3301306 graficalima@grafica-lima.com www.graficalima.com
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ISSN-1033-5545

JULIO - DICIEMBRE 2011

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

AVANCES EN PATOLOGA DEL CNCER DEL ESTMAGO

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

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GAMMACAMARA PORTTIL EN LA LOCALIZACIN INTRAOPERATORIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA

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Julio E. Abugattas Saba.

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Tabla N 3 Resultados de Anatoma Patolgica del Ganglio Centinela

Tabla N 4 Pacientes con Ganglio Centinela Positivo

Ganglio Centinela con Metstasis 16 (66%) 8 (34%) 24 (100%)

Tabla N 5 Gamma Cmara Intraoperatoria y visualizacin del Ganglio Centinela

J. Tapia Amaya y Col.

CORRESPONDENCIA: Jos Tapia Amaya jose.tapia.a@upch.pe Rosario Cueva rosario.cueva@gmail.com

RESONANCIA MAGNTICA DE CUERPO ENTERO CON DIFUSIN EN EL ESTADIAJE DE NEOPLASIAS

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Dr. Alfonso Onofre Yauri

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CORRESPONDENCIA: Alfonso Onofre alfonso.onofre@resocentro.com alfoswa@yahoo.com

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2.2 INTERFACES Y TIPO DE TERAPIA DE VNI

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Jos Antonio Vega y Col.

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Jos Antonio Vega y Col.

CORRESPONDENCIA: Dr. Jos Antonio Vega Barandiaran josevega@hotmail.com

GLOMUS CAROTIDEO: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA

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Carcinoma 95% (158 casos),Linfoma 5% (9 casos)

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