v40n1 2012

ISSN-1033-5545
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
PATOGENESIS ORIGEN CARCINOMA DE OVARIO
LESIN PRECURSORA TIC (Tumor intraepitelial de trompa) OVULACIN ENDOSALPINGIOSIS
LESIN PRECURSORA ENDOMETRIOSIS (Mestruacin retrogada) CA ENDOMETRIOIDE ARIDIA CTNNB1 PTEN MSI CA CELULAS CLARAS ARIDIA PIK3 CA PTEN KRAS CA SEROSO ALTO GRADO p53 BRCA1 WT1 p16 CA SEROSO BAJO GRADO BRAF KRAS
QUISTE DE INCLUSIN (Tumor Border Line)
VOLUMEN 40
2012
ENERO - JUNIO
NUMERO 1
XXVI JORNADA DE CANCEROLOGA Y XVI CONVENCIN DE MDICOS EX - RESIDENTES DEL INEN

9, 10 y 11 de agosto de 2012 Centro de Convenciones del Hotel Los Conquistadores Trujillo - Per
Dirigido a:
Mdicos, Mdicos Residentes, Enfermeras Otros profesionales de la salud
BLOQUES
Cncer de mama Cncer de crvix Cncer de prstata y rin Cncer de estmago y colon Neoplasias hematolgicas Neoplasias peditricas Cncer de pulmn Cncer de tiroides Cuidados paliativos
Auspiciado por:
Colegio Mdico del Per Sociedad Peruana de Oncologa Mdica Sociedad de Oncologa Quirrgica Sociedad Peruana de Mastologa Sociedad de Enfermeras Onclogas Universidad Nacional de Trujillo Universidad Privada Antenor Orrego Universidad Csar Vallejo IREN Norte
Valor acadmico: 01 crdito
INFORMES
Sociedad Peruana de Cancerologa Av. Angamos Este 2520 Of. 222 Telfono: 201 6500 anexo 2244 email: spc@inen.sld.pe
Costos:
Mdicos : S/. 150 No mdicos : S/. 80
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PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO
Acta Cancerolgica
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Volumen 40
ACTA CANCEROLOGICA
DIRECTOR Dr. Juvenal Snchez Lihn COMITE EDITORIAL Dr. Orlando Morales COMITE CONSULTIVO Dr. Edgar Amorn Kajatt Dr. Alberto Lachos Dvila Dr. Henry Gmez Moreno Dr. Henry Valdivia Franco Dr. Juan Urquizo Soriano Dr. Jos Asurza Ruiz Dr. Raymundo Flores A. Dr. Csar Samanez Figari Dr. Abraham Salas Hurtado Dr. Enrique Orrego Puelles Dr. Luis Meza Montoya Dra. Patricia Saavedra Sobrados Dra. Mariella Pow Sang Godoy Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Dr. Juan Garca Len Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. Soln Serpa Fras Dr. Sandro Casavilca Zambrano Dr. Carlos Santos Ortiz Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino Dr. Eloy Ruiz Figueroa
Nmero 1
ENERO - JUNIO 2012
CONTENIDO EDITORIAL PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO Dr. Juvenal Snchez Lihn. TRABAJOS ORIGINALES FACTORES PRONSTICOS DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON CNCER DE ENDOMETRIO TRATADOS CON RADIOTERAPIA PRE-OPERATORIA Karinthia Balln; Gustavo Sarria; Cesar Loza; L. Pinillos Ashton; Jorge Moscol; Mayer Zaharia; Adela Heredia; Jaime Montes; Carlos Lama;Boris Mora; Juan Marquina y Alberto Lachos. CARACTERSTICAS CLNICAS, PATOLGICAS Y EVOLUCIN EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA HEREDITARIO Y ESPORDICO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS Villena Lazo Marco Jess; Gmez Moreno Henry; Castro Mujica Mara del Carmen; Mantilla Quispe Ral y Tejada Caminiti Romina. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS DURANTE EL AO 2010 Caldern Valencia Gabriela; Pimentel Cano Katia; Camones Yactayo Richard; Cotrina Concha Jos; Vigil Rojas Carlos; Velarde Galdos Ral; Abugattas Saba Julio; Garcs Castre Milko; De la Cruz Sacasqui Miguel; Dunstan Yataco Jorge; Vilchez Santillan Sheyla y Falla Jimnez Martn. FACTORES PRONOSTICOS PARA PACIENTES CON CANCER DE OVARIO EPITELIAL AVANZADO TRATADOS CON CITOREDUCCION OPTIMA EN EL INEN 1998-2008 Albert Zevallos Crdenas; Henry Valdivia Franco; Carlos Santos Ortiz; Manuel Alvarez Larraondo; Carlos Velarde Navarrete; Marco Sanchez Salcedo; Aldo Lopez Blanco y Absaln Montoya Guitin. TABAQUISMO EN LA COMUNIDAD FAMILIAR DEL PACIENTE EN EL INEN Edgar Amorn; Hugo Lozada; Catherine Gutarra y Ral Mantilla. FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO DE LAS EXTREMIDADES UNA REVISION RETROSPECTIVA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS. Cutipa Apaza Betzabe Rosario; Moscol Ledesma Alfredo; Sarria Bardales Gustavo; Huanca Amesquita Lourdes; Pinillos Ashton Luis y Mayer Zaharia Bassan.
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SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGICA JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2013 Dr. Carlos Morante Deza Presidente Dr. Abraham Salas Hurtado Vice Presidente Dr. Richard Dyer Velarde Alvarez Secretario General Dr. Alberto Lachos Dvila Tesorero Dr. Demetrio Armas Santos Secretario de Actas Dra. Silvia Neciosup Delgado Sec. Accin Cientfica Comit cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong Dr. Carlos Luque Vsquez
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Comit de Etica y Calificacin Dr. Rodrigo Travezn Carvo Dra. Teresa Pasco Ramrez Dr. Mayer Zaharia Bassan Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Snchez Lihn Dr. Orlando Morales Quedena Dr. Luis Meza Montoya Comit Internacional Dr. Sergio Santillana Dr. Frank Campana Dr. Jorge Otero Dra. Mariela Pow Sang Godoy Dr. Hernn Vargas
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SUSCRIPCIONES Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero. PUBLICACION: 2 nmeros al ao. Hecho el deposito legal en la biblioteca Nacional del Per con el No 95-0534. CARATULA. (Pgina 4)
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Acta Cancerolgica Av. Angamos este 2520 Surquillo Telef. 2016-500 anexo 2244 / 448-0418 Correo Electrnico: spc@inen.sld.pe Pgina Web: www.cancerologiaperu.org
Acta Cancerolgica
Dr. Juvenal Snchez Lihn.
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La revista ACTA CANCEROLGICA publica articulos originales e inditos. 1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA, Av. Angamos Este N 2520, Lima 34. Indique la direccin para el envo de correspondencia. 2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompaarse de un set de ilustraciones. 3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse. 4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada. 5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo. 6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver. 7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy. 8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores. 9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones. 10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores. 11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin. 12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit Consultivo para su opinin.
Acta Cancerolgica
EDITORIAL
Tradicionalmente los tumores epiteliales de ovario, que son los ms frecuentes en este rgano, se clasifican de acuerdo al tipo de clula que lo tipifica. De esta manera, son serosos, mucinosos, endometrioides, de clulas claras, transicionales y escamosos. Ninguna clula, de los diferentes tipos que hemos mencionado, se encuentra normalmente en el ovario. El origen en el mesotelio que reviste el ovario se atribua a neometaplasia mulleriana. Es muy importante la catalogacin en Benignos, Border Line o Intermedios y malignos. Los tumores Border Line, Intermedio, clsicamente tambin conocidos como cistadenomas en el lmite de la malignidad o por la escuela anglosajona como carcinomas de bajo potencial maligno; corresponde a un grupo muy especial de tumores que tienen una morfologa caracterstica y un buen pronstico. Generalmente no invaden el estroma y los de crecimiento especfico en la superficie del ovario, producen implantes en el peritoneo y epipln y slo el 10% con implantes peritoneales, progresan a carcinomas serosos de bajo potencial maligno e invaden el resto de estructuras. Los carcinomas del ovario, son las neoplasias malignas ms frecuentes de este rgano y de alta mortalidad. Tradicionalmente se conoce como una simple entidad comparada con el carcinoma de mama es diez veces menos frecuente. La mortalidad llega hasta 75% en enfermedad avanzada, estado III. No es una enfermedad homognea. Corresponde a un grupo de enfermedades, cada una distinta de la otra, con diferencias en el origen, alteraciones genticas y moleculares, y hallazgos clnico-patolgicos. De esta manera, y en orden de frecuencia en su presentacin son carcinomas: 1. 2. 3. 4. 5. Serosos de alto grado de malignidad (70%). Endometrioides (10%). De clulas claras (10%). Mucinosos (3%). Serosos de bajo grado de malignidad (menos del 5%).
Todos ellos corresponden a ms del 95% de los pacientes con cncer de ovario. Son enfermedades diferentes por la epidemiologa, factores genticos, lesiones precursoras, patrones de diseminacin, eventos moleculares durante la carcinognesis, respuesta a la quimioterapia y pronstico. Morfolgicamente son diferentes, con patrones histolgicos, caractersticos y reproducibles. Sin embargo hay casos con gran componente slido, indiferenciado que al buscar algn patrn tpico corresponden a carcinomas mixtos: serosos y endometrioides, serosos y clulas claras, serosos y clulas transicionales. Los ms frecuentes son los endometrioides y clulas claras y se consideran de alto grado por el componente de clulas claras. A veces estn asociados a endometriosis como lesin precursora sobre todo cuando sta es atpica. Estos cinco tipos de presentacin en el vario son semejantes a los carcinomas de tero.
Los carcinomas serosos de alto grado, no estn relacionados a los tumores serosos Border Line. El principal criterio para diferenciarlo de los carcinomas serosos de bajo grado son las caractersticas histopatolgicas y sobre todo los ncleos de las clulas. Presentan las mutaciones del p53 y BRCA1, WT1, p16. Tienen actividad mittica 12/10 campos a gran aumento y son slidos. Se describen dos subtipos moleculares, basados en la expresin de genes comprometidos en la va patognica PI3K-AKT. La expresin de la caspasa 3 activa en el estroma del tumor (linfocitos y macrfagos) est asociada a buen pronstico as como respuesta a la quimioterapia. La co-expresin de la caspasa 3 ligada al inhibidor de apoptosis X (XIAP) identifica a carcinomas serosos de alto grado, con mejor pronstico. Despus de la reseccin quirrgica del tumor, ms del 70 a 80% de pacientes responden al Platino con Taxano. Los carcinomas serosos de alto y bajo grado son enfermedades diferentes. Los carcinomas serosos de bajo grado estn asociados a los tumores serosos Border Line. Corresponden a la progresin de los microinvasores. Son de curso indolente. Es muy raro el progreso a carcinomas de alto grado. Se presentan en menos del 5%. Tiene mutaciones KRAS (19%). BRAF (38%). La expresin del Ki-67 en inmunohistoqumica es baja (2.5%) comparada con el carcinoma seroso de alto grado que es de (22.4%). Los de bajo grado no muestran inestabilidad cromosmica.
Acta Cancerolgica 3
Ambos carcinomas serosos de alto y bajo grado derivan de la trompa uterina y tienen una lesin precursora que corresponde a carcinoma tubal intraepitelial (TIC) que incluso puede demostrarse con marcadores positivos con inmunohistoqumica. Aun en los casos donde no se encuentra (TIC) habra implantacin del epitelio de la trompa uterina dentro del ovario por el fenmeno de endosalpingiosis o por la invaginacin del mesotelio superficial del ovario formando los quistes de inclusin. En estos casos explica que el tumor se origina del ovario. En el estudio de 55 casos consecutivos reportados por Kinderbelger, primarios de ovario, trompa uterina o pelvis, encontraron compromiso del endosalpix en 70% y TIC en 50% de sus casos. Los carcinomas endometrioides y de clulas claras, tienen como lesin precursora a la endometriosis. Las alteraciones genticas se encuentran en los tres estados; de endometriosis, endometriosis atpica y en el carcinoma endometrioide. La endometriosis asociada al carcinoma a clulas claras tiene buen pronstico. Se han encontrado en ambos tipos de carcinoma mutacin de ARID.1A. En carcinoma endometrioide mutaciones de B catenina (CTNNB1) y PTEN. Exon 3 (codones 32, 33, 37 y 41). En carcinoma de clulas claras, prdida de BAF 250. El factor nuclear de hepatocitos (HNF1-B) es positivo en ms del 90% lo cual sera importante en la patognesis y conducta de este tumor. Los carcinomas mucinosos, son de origen desconocido, ltimamente se clasifican en expansivos e infiltrativos por la reaccin desmoplsica. Las clulas morfolgicamente son semejantes a las del tracto gastrointestinal. Los genes comprometidos son CDX2 y KRAS. Tanto los carcinomas mucinosos y los de clulas transicionales se originaran por metaplasia.
PATOGENESIS ORIGEN CARCINOMA DE OVARIO
LESIN PRECURSORA TIC (Tumor intraepitelial de trompa) OVULACIN ENDOSALPINGIOSIS
LESIN PRECURSORA ENDOMETRIOSIS (Mestruacin retrogada) CA ENDOMETRIOIDE ARIDIA CTNNB1 PTEN MSI CA CELULAS CLARAS ARIDIA PIK3 CA PTEN KRAS CA SEROSO ALTO GRADO p53 BRCA1 WT1 p16 CA SEROSO BAJO GRADO BRAF KRAS
QUISTE DE INCLUSIN (Tumor Border Line)

Director de Acta Cancerolgica
Acta Cancerolgica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Acta Cancerolgica
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Karinthia Balln y Col.
FACTORES PRONSTICOS DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON CNCER DE ENDOMETRIO TRATADOS CON RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Karinthia Balln1; Gustavo Sarria1; Cesar Loza2; L. Pinillos Ashton3; Jorge Moscol4; Mayer Zaharia5; Adela Heredia6; Jaime Montes7;Carlos Lama8; Boris Mora9; Juan Marquina1 y Alberto Lachos1
RESUMEN
Objetivo: determinar la sobrevida global (SG), los factores pronsticos de sobrevida libre de enfermedad y SG, el porcentaje de complicaciones en pacientes con cncer de endometrio tratados con radioterapia preoperatoria en el INEN. Material y Mtodos: se realiz un estudio retrospectivo analtico de 381 historias clnicas de pacientes con cncer de endometrio entre 1995 a diciembre del 2004, 53 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin: estadiaje clnico I, II, III segn FIGO 1971, radioterapia externa (RTE) a la pelvis a dosis de 50Gy a 50,4Gy en 25-28 sesiones ms Braquiterapia (BT) seguido de ciruga. Resultados: la dosis promedio de BT fue 45Gy (rango 25Gy a 70Gy) administradas en una sola aplicacin de baja tasa de dosis. La sobrevida Global (SG) a los 5 aos fue 86,39%. La sobrevida diferenciada por estadios clnicos fue 85,71%, 83,52% y 84,03% para los estados I, II y III respectivamente sin diferencia significativa (p=0,55). El 20,75% (11/53) fallecieron por enfermedad, de las cuales 36,36% (4/11) recurrieron a nivel loco regional y 63,64% (7/11) metstasis a distancia. El anlisis Bivariado no demostr factores de riesgo asociados con la mortalidad. Sin embargo el anlisis multivariado de Regresin de Cox solo la enfermedad extra-plvica es un factor de mal pronstico y se relacion con mayor mortalidad [HR: 5,27 IC 95% (1,10-25,28)] (p=0,038). Las pacientes con viabilidad en la pieza quirrgica recibieron mayor dosis de radiacin al punto A (mayores a 90Gy) que las piezas quirrgicas no viables (p=0,041). El porcentaje de complicaciones fue del 20,75% (11/53) siendo el 9,44% (5/53) complicaciones severas (grado 4). Conclusiones: La presencia de enfermedad extra-plvica fue un factor de mal pronstico para la sobrevida. Palabras Claves: cncer endometrial, radioterapia preoperatoria, sobrevida global.
ABSTRACT
Objective: To determine overall survival (OS), prognostic factors for disease-free survival and OS, the percentage of complications in patients with endometrial cancer treated with preoperative radiotherapy at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Material and Methods: An analytical retrospective study of 381 patient records with endometrial cancer between 1995 and December 2004 was done; Only 53 patients full filed the inclusion criteria: clinical stage I, II, III according to FIGO 1971, external beam radiation to the pelvis to a dose of 50Gy - 50.4Gy in 25-28 sessions followed Brachytherapy (BT) and then surgery. Results: The mean dose of BT was 45Gy (range 25Gy to 70Gy) administered in a single application with low dose radiation. The OS at 5 years was 86.39%. OS for clinical stages I, II and III were 85.71%, 83.52% and 84.03% respectively, with no significant difference (p=0.55). 20.75% (11/53) died of disease, of which 36.36% (4/11) had recurrence in the pelvis and 63.64% (7/11) was distant metastases. Bivariate analysis showed no risk factors associated with mortality. However in the multivariate Cox regression only the extra-pelvic disease is a poor prognostic factor and was associated with increased mortality [HR: 5.27 IC 95% (1.10-25.28)] (p=0.038). The patients with viability in the surgical specimen had higher radiation doses to point A than non-viable surgical specimens (greater than 90Gy) difference that was significant (p = 0.041). The complication rate was 20.75% (11/53) and 9.44% (5/53) of complications were grade 4. Conclusions: The presence of extra-pelvic disease proved to be a poor prognostic factor for overall survival. Keywords: endometrial cancer, preoperative radiotherapy, overall survival.

1 Mdico Radionclogo. Asistente del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. 2 Mdico Nefrlogo. Maestra en Epidemiologa Clnica. Docente asociado de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 3 Mdico Radionclogo. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Consultor del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. 4 Mdico Radionclogo. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director general de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. 5 Mdico Radionclogo. Profesor emrito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Consultor del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. 6 Mdico Radionclogo. Jefe del departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. 7 Mdico Patlogo. Asistente del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. 8 Mdico Gineclogo Onclogo. Asistente del Hospital Alberto Sabogal Sologuren. Lima, Per. 9 Fsico Mdico. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
Acta Cancerolgica
FACTORES PRONSTICOS DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON CNCER DE ENDOMETRIO TRATADOS CON RADIOTERAPIA PRE-OPERATORIA
INTRODUCCIN
El cncer de endometrio en el mundo es la segunda neoplasia maligna ms frecuente entre los carcinomas ginecolgicos y la primera en mujeres de pases desarrollados. Se estima alrededor de 43 470 nuevos casos y 7 950 muertes en el 2010 (1, 2). El World Journal of Surgical Oncology en el ao 2004 encontr una prevalencia de 25/100 000 habitantes en EEUU, 8/100 000 habitantes en Sudamrica y 2/100 000 habitantes en la India lo que hace suponer que se trate de una enfermedad de distribucin heterognea influenciada por factores sociodemogrficos (3). En el Per, el cncer de Endometrio segn los registros de Lima Metropolitana publicado en el ao 2004 reportan 465 casos (4) y segn el departamento de Epidemiologa y estadstica del INEN
al 2010 singularmente la ubican como la dcimo tercera causa ms frecuente de todas las neoplasias malignas en mujeres, con una tendencia ascendente en los ltimos aos. En el cncer de endometrio se identifican dos grupos ms o menos definidos, uno que se presenta en mujeres post-menopusicas (75%), con un pico de incidencia entre los 55 y los 70 aos, y otro con menor frecuencia en mujeres pre-menopusicas (5%). Cerca del 90% son bien diferenciados y se limitan al endometrio (7, 8, 9). La mayora de los casos se encuentra confinada al tero (72%). Este cncer generalmente se diagnostica en estadios tempranos ya que la mayora cursa con ginecorragia (80%) como sntoma precoz. En la mayora de
casos tiene una extensin inicial local a lo largo de la superficie del cuerpo uterino (7, 8). Segn Brady y col. (7) los estadios II y III del cncer de endometrio representan 5,2% y 9,7% respectivamente. Segn las cifras publicadas en el Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological cancer (10) cerca del 24% de las pacientes tratadas por cncer endometrial mueren dentro de los 5 aos. Se ha propuesto que el objetivo de la irradiacin pre-operatoria (Radioterapia Externa y Braquiterapia) es prevenir las recurrencias vaginales y la incidencia de recurrencia loco-regional. Las recurrencias vaginales se encuentran en un rango de 0% a 5% para pacientes tratados con Braquiterapia pre o postoperatoria (11). Tambin se han reportado como posibles efectos tericos de la Radioterapia Preoperatoria 1.- la esterilizacin de la pieza quirrgica, 2.- convertir una enfermedad no resecable en resecable, 3.- prevenir la extensin microscpica iatrognica durante la ciruga y 4.- disminuir la profundidad de invasin miometrial en estados donde exista compromiso macroscpico del cuello uterino, vagina y parametrios que no permitan una ciruga adecuada de inicio. Sin embargo se conoce bien que la piedra angular para el tratamiento del cncer de endometrio es la ciruga. Los estudios PORTEC, ASTEC y GOG 99 han tratado de aclarar las indicaciones de la BT y la Radioterapia
Estadiaje Clnico del cncer Endometrial (FIGO 1971)

Estadiaje I IA IB II III IV Denicin Carcinoma con nado al tero Dimensin del canal uterino es 8cm. Dimensin del canal uterino es > 8cm. Carcinoma que compromete el cuerpo y crvix. Carcinoma que se extiende fuera del tero pero est con nado a la pelvis verdadera. Carcinoma que se extiende fuera de la pelvis verdadera o compromete la vejiga, recto o ambos.
Tabla N 1
Comparacin escala RTOG/ERTC con SOMA/LENT para la toxicidad urinaria y rectal.

Escala Toxicidad Rectal RTOG/EOTC SOMA/LENT Objetivo Manejo Toxicidad Urinaria RTOG/EOTC SOMA/LENT Objetivo Manejo Grado 1 Sangrado rectal leve. Oculto 2 veces a la semana. Tratamiento con Fe. ___ Cada 3-4 horas. Alcalinizacin Grado 2 Sangrado intermitente. Ocasionalmente > diario Transfusin ocasional. Aumento de la frecuencia urinaria. Cada 2-3 horas, antiespasmdicos. Antiespasmdicos ocasionales. Grado 3 Sangrado que precisa ciruga. Persistente/ importante. Transfusiones frecuentes. Aumento importante de la frecuencia urinaria. Cada 1-2 horas. Narcticos. Grado 4 ___ Hemorragia Intervencin quirrgica/ colostoma permanente. ___ Cada hora. Intervencin quirrgica/ cistectoma.
Tabla N 2
Acta Cancerolgica
Caractersticas Generales de la Poblacin y el Tumor

Variables Edad al diagnstico < 60 aos 60 aos IMC Normal: (20 25) Sobrepeso: (> 25 30) Obesidad: (> 30 - 35) Obesidad mrbida: (> 35) Comorbilidad asociada No Si Desarrollo de segundo cncer No Si Estado Clnico I II III Tipo Histolgico Carcinoma Endometrioide Carcinoma clulas claras Carcinoma Seroso Carcinoma NOS Grado Histolgico G2 G3 G1 N de casos 34 19 14 18 10 11 43 10 50 3 7 14 32 39 5 4 4 28 17 8 % 64.15 35.35 26.42 33.96 18.87 20.75 81.13 18.86 94.34 5.66 13.21 26.42 60.38 75.47 9.43 7.55 7.55 52.82 32.08 15.10
Tabla N 3
externa postoperatoria, modificando los estndares de tratamiento. En casos donde la enfermedad es localmente avanzada o la comorbilidad de la paciente no permite un manejo quirrgico de inicio se puede plantear como opcin de tratamiento a la Radioterapia externa y/o Braquiterapia preoperatoria, sin embargo los referidos casos de endometrio no operados de inicio son infrecuentes y no existe mucha experiencia reportada para este enfoque teraputico, pero existen estudios pequeos que han demostrado tener resultados alentadores en la literatura (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). En este estudio se pretende dar a conocer los resultados de la experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) con el manejo de la Radioterapia preoperatoria para el cncer de endometrio en estadios I, II y III durante los aos enero de 1995 a diciembre del 2004.
MATERIAL Y METODOS
Se realiz un estudio retrospectivo mediante la revisin sistemtica de las historias clnicas de pacientes con diagnstico anatomopatolgico de cncer de Endometrio del INEN durante el periodo del 01 de enero de 1995 al 31 de diciembre del 2004. De un total de 381 pacientes con cncer de endometrio, 138 pacientes (36,22%) fueron derivados del departamento de Ginecologa oncolgica para el tratamiento con Radioterapia, de este grupo 71 pacientes fueron operados posteriormente y solo 53 pacientes completaron los siguientes criterios de inclusin que son materia de este estudio: 1.- pacientes con estadiaje clnico I, II, III (confinado a la pelvis verdadera) segn FIGO 1971 (21) (tabla 1); 2.- la evaluacin clnica incluy al menos una Radiografa de trax, ecografa, biopsia; 3.- tratamiento de Radioterapia preoperatoria que cuente con datos de dosis total de radiacin administrada, fraccionamiento, fecha de inicio y trmino de la Radioterapia externa y Braquiterapia; 4.- fecha de la ciruga post radioterapia en un periodo no mayor a los 6 meses, que se especifique el tipo de ciruga, hallazgos intraoperatorios, reporte de patologa, complicaciones quirrgicas; 5.- seguimiento y complicaciones tardas derivadas de la Radioterapia y 6.- la ltiActa Cancerolgica
IMC: ndice de masa corporal, G: grado histolgico.
0.00
0.25
S(T) 0.50
0.75
1.00
Sobrevida Global de Pacientes con Cncer de Endometrio Tratados con Radioterapia Pre-Operatoria
Aos
10
15
Figura N1 Sobrevida Global

8
Distribucin de la poblacin segn las caractersticas de la Radioterapia

Variable Sistema de aplicacin Tnden + colpostatos. Tnden + cilindro vaginal. Tiempo total de RTE + BT < 60 das 60 das Proteccin Central Si No Intervalo entre RTE y BT 2 sem > 2 sem Dosis de Radiacin prescrita PA 60Gy 80Gy >80Gy 90Gy > 90Gy Intervalo entre BT y Ciruga 6 sem > 6 12 sem > 12 sem N de casos 49 4 11 42 43 10 9 44 18 24 11 12 26 15 % 92.45 7.55 20.75 79.25 81.13 18.87 16.98 83.02 33.96 45.28 20.75 21.64 49.06 28.30
Tabla N 4
ma condicin mdica del control (viva sin enfermedad, viva con enfermedad, fallecida por enfermedad, fallecida por otras causas). Las pacientes que se excluyeron fueron: 1.- pacientes que no fueron operados o fueron operados despus de los 6 meses de completado la Radioterapia; 2.- la presencia de diagnsticos previos de Cncer; 3.- esquemas no convencionales de radioterapia y/o tratamientos incompletos; 4.- pacientes que recibieron tratamientos como hormonoterapia y quimioterapia. La dosis de Radioterapia externa administrado a la pelvis fue de 50 Gy en 25 sesiones o 50,4 Gy en 28 sesiones, fraccionamientos que son considerados bioequivalentes y convencionales, seguido de proteccin central a los 40 Gy, administrada en campos paralelos opuestos antero-posterior y posteroanterior. La Braquiterapia fue de Baja Tasa de Dosis administrada con Radio 226, radioistopo usado en el tiempo de estudio, el tipo de Braquiterapia fue de carga diferida manual mediante un tnden y dos colpostatos tipo Fletcher Suit Delclos. El sistema de planificacin usado para poder uniformizar la dosimetra de todas las aplicaciones fue Prowess 3000 RT TREAT PLAN V 3,06 y la dosis de prescripcin del tratamiento con radioterapia fue determinada al punto A segn ICRU 38 (22). El tratamiento quirrgico fue histerectoma total, ooforosalpingectoma bilateral y revisin de cavidad y en algunos casos muestreo ganglionar, citologa y omentectoma. Se analizaron los datos generales como la edad, el ndice de masa corporal (IMC) determinado por la formula IMC= peso/(talla)2, con el propsito de relacionarlo con la obesidad. El diagnstico anatomopatolgico fue revisado nuevamente por un patlogo del INEN durante el ao 2010 acorde a la clasificacin The International Society of Gynecologic Pathologists y el grado tumoral segn el patrn estructural. El grado tumoral fue clasificado en bien diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2) y poco diferenciado (G3); para el anlisis se clasific al carcinoma de clulas claras y seroso papilar como alto riesgo y bajo riesgo al resto de subtipos; el grado histolgico G3 fue clasificado como alto riesgo. Segn los hallazgos patolgicos
9
RTE: Radioterapia externa, BT: Braquiterapia, sem: semanas, Gy: grey.
0.00
0.25
S(T) 0.50
0.75
1.00
Sobrevida Global segn Estadio Clnico en Pacientes con Radioterapia Pre-Operatoria en Cncer de Endometrio
Aos EC- I EC- III
10 EC- II
15
p=0.11 (Log-rank Test)

Figura N2 Sobrevida Global segn el Estado Clnico
Acta Cancerolgica
Distribucin de la poblacin segn la Ciruga Realizada y los Resultados Patolgicos de la Pieza Quirrgica.
Variable Tipo de Ciruga HT + SOB HT + SOB + LINF Parartica HT + SOB + Bx omento HT + SOB + LINF Plvica y Parartica HT + SOB + LINF Plvica Viabilidad de la pieza quirrgica No Si Compromiso ganglionar plvico parartico No Si Desconocido Inltracin del miometrio Super cial < 10% < 50% 50% Desconocido Compromiso anexial No Si Citologa peritoneal positiva No Si Desconocido Compromiso de Epipln No Si Desconocido
Bx: biopsia.
Tabla N 5
N de casos 23 19 7 2 2 30 23
% 43.40 35.85 13.21 3.77 3.77 56.60 43.40
22 2 29 10 10 3 30 52 1 38 2 13 39 1 13
41.51 3.77 54.72 18.87 18.87 5.66 56.60 98.11 1.89 71.70 3.77 24.53 73.58 1.89 24.53
Las complicaciones radioinducidas tardas a nivel del tracto intestinal y vesical fueron determinadas segn el score de la RTOG/EORTC con SOMA/ LENT y se define como los efectos crnicos y tardos despus de los 90 das de finalizado la Radioterapia (23) (tabla 2). Los datos recolectados fueron tabulados en una base de datos usando el programa Microsoft Excel 2010, posteriormente procesados con la ayuda del programa STATA, para comparar las variables categricas se us Chi2, y para variables continuas con distribucin normal se us T de student. Para el anlisis de sobrevida y las tablas de sobrevida, se us la curva de Kaplan Meier. Para comparar las curvas de sobrevida se us el Test Log-rank y test de Wilcoxon (Breslow). Se consider como estadsticamente significativo el valor de p 0,05.
RESULTADOS
La poblacin estudiada consta de 53 pacientes cuyas caractersticas generales se describen en la tabla 3, siendo la edad media de 59 10,54 aos (rango: 40 a 91 aos). Solo 26,42% (16/53) presentaron un IMC normal, el 73,58% (37/53) present algn tipo de obesidad. Durante el seguimiento hubo 3 casos de pacientes que desarrollaron una segunda neoplasia maligna (cncer de pulmn, estmago y mama). El tipo histolgico ms frecuente fue Carcinoma endometrioide con el 75,47% (39/53), el 32,08% (17/53) fue de grado histolgico alto (G3), 52,82% (28/53) fue de grado histolgico intermedio (G2), 15,10% (8/53) fue de grado histolgico bajo (G1), el 60,38% (32/53) fue EC III, grupo de pacientes inoperables de inicio, 26,42% (14/53) fue EC II y solo 13,21% (7/53) fue EC I. Las caractersticas del tratamiento de Radioterapia (Radioterapia Externa ms Braquiterapia de baja tasa de dosis) y ciruga se describe en las tablas 4 y 5 respectivamente. El tiempo total medio de tratamiento con RTE y BT fue de 71 14,75 das (rango: 38 a 108 das), el intervalo entre la Radioterapia Externa (RTE) y la Braquiterapia (BT) fue de 28,30 13,40 das (rango: 1 a 69 das) y solo el 16,98% (9/53) tuvieron BT dentro de las 2 semanas de finalizado la RTE. La dosis media de BT fue 45Gy (rango: 25Gy a 70Gy)
Acta Cancerolgica
HT: histerectoma, SOB: salpingo ooforectoma bilateral, LINF: linfadenectoma,
en la pieza quirrgica se determin como Neoplasia Maligna (NM) viable y no viable, la infiltracin del miometrio fue clasificado como: compromiso superficial (<10% de infiltracin), < 50% y 50%. La presencia de enfermedad extrauterina se determin cuando hubo compromiso de ganglios o citologa positiva o compromiso de anexos y/o compromiso de epipln. El intervalo de tiempo entre la Braquiterapia y la ciruga fue clasificado en < 6 semanas, 6 12 semanas y > 12 semanas. La sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad fue determinada desde la fecha de la ciruga hasta la fecha de fallecimiento o recurrencia de enfermedad respectivamente. Las pa10
cientes consideradas perdidas de vista que no lograron tener al menos 5 aos de seguimiento fueron ubicadas por entrevista directa o telefnica casi en su totalidad (no se ubicaron a 2 pacientes), y en las pacientes fallecidas se determin la causa y fecha de muerte con ayuda de los familiares; las pacientes vivas fueron entrevistadas y examinadas clnicamente para determinar el estado actual de la enfermedad. Las recurrencias plvicas son definidas como todo evento de enfermedad demostrable por debajo del nivel vertebral de L4-L5. Las metstasis se definen como todas las recurrencias extra plvicas e inguinales.
Sobrevida Global a los 5 y 10 aos

Aos 5 10 Casos 40 19 % sobrevida 86.39 81.02 IC 95% 73-93 66-89
Tabla N 6
0.00
0.25
S(T) 0.50
0.75
1.00
Sobrevida Global segn Resultados de la Pieza Quirrgica en Pacientes con Cncer de Endometrio tratados con Radioterapia Pre-Operatoria
administradas en una sola aplicacin a excepcin de 2 pacientes que tuvieron 2 aplicaciones de BT con intervalo de una semana. La dosis total de radiacin prescrita al Punto A (PA) < 80Gy fue de 33,96% (18/53), entre 80Gy a 90Gy fue de 45,28% (24/53) y > 90Gy fue de 20,75% (11/53). El 21,64% (12 /53) fue intervenido quirrgicamente dentro de las 5 a 6 semanas despus de completada la Braquiterapia y el 78,18% despus de las 6 semanas (media: 10,5 semanas 4,6 semanas, rango: 2,7semanas a 24 semanas). EL 100% de las pacientes tuvieron histerectoma total (HT) ms salpingooforectoma bilateral (SOB) de las cuales el 43,49% (23/53) tuvieron linfadenectoma plvica y/o parartica y 13,21% (7/53) biopsia de omento. El 56.60% (30/53) tuvieron esterilizacin de la pieza quirrgica del tero y 40,43% (23/53) present viabilidad en la pieza quirrgica del tero, de este grupo 1 paciente estuvo asociada con citologa positiva, ganglios pararticos y metstasis en epipln y en 3 pacientes cada una presento adems compromiso de los ovarios o citologa positiva o compromiso ganglionar parartico. La sobrevida Global (SG) a los 5 aos fue 86,39% (tabla 6) (figura 1). La sobrevida diferenciada por estadios clnicos fue 85,71%, 83,52% y 84,03% para los estados I, II y III respectivamente (tabla 7) (figura 2), sin embargo no se encontr diferencia estadstica significativa (p= 0,55). No se pudo determinar el tiempo de sobrevida libre de enfermedad porque el 50% de las pacientes que recurrieron se perdieron de vista o acudieron cuando se presentaron los sntomas de progresin sin reportar la fecha exacta de la recurrencia. El 20,75% (11/53) de pacientes fallecieron por la enfermedad. Las pacientes con recurrencia de enfermedad se distribuyeron de la siguiente manera: el 36,36% (4/11) recurrieron a nivel loco regional y 63,64% (7/11) presentaron metstasis a distancia (Tabla 8). En el Anlisis Bivariado; la edad, el tipo histolgico, grado histolgico, estado clnico, esterilizacin de la pieza quirrgica, presencia de enfermedad extra plvica, dosis total de
11
Aos
10 Cncer Viable
15
Cncer No Viable
p=0.11 (Log-rank Test)

Figura N3 Sobrevida Global segn los Resultados de la Viabilidad de la Pieza quirrgica.
Sobrevida global a los 5 y 10 aos segn el estado clnico.
Tabla N 7
Aos EC I EC II ECIII
5 10 5 10 5 10
Casos 6 6 12 12 27 26
% sobrevida 85.71 85.71 83.52 83.52 84.03 79.23
IC 95% 33-98 33-98 48-96 48-96 65-93 59-90
p=0.76 (test de wilcoxon (breslow)
Acta Cancerolgica
Tabla N 8 Descripcin de pacientes con recurrencia de Enfermedad

EC IA II II III III III III III III III III Edad 70 60 69 52 58 56 47 52 65 54 66 Tipo Histolgico Endometrioide Endometrioide Endometrioide Adenocarcinoma seroso Carcinoma NOS Endometrioide Endometrioide Endometrioide Endometrioide Endometrioide Endometrioide Grado Histolgico G3 G2 G2 G3 G3 G1 G3 G2 G1 G2 G3 Esterilizacin del espcimen no si no si si si no si no no no Lugar de Recurrencia Metastasis de columna y Parartica. Supraclavicular. Vagina con progresin plvica. Carcinomatosis peritoneal. Carcinomatosis peritoneal Plvica Pulmn y metstasis sea en columna Pulmn y metstasis sea en columna Rin Vagina con progresin plvica. Vagina con progresin plvica. Sobrevida Global (aos) 1.53 5.16 2.87 0.72 1.70 2.46 11.18 11.98 7.12 0.41 1.04
EC: Estado Clnico, NOS: no especi cado, G: Grado histolgico
radiacin administrada al Punto A, tiempo total de tratamiento con radioterapia as como los intervalos que hubo entre la administracin de la Braquiterapia y la intervencin quirrgica no se relacionaron con la mortalidad (Tabla 9). En el anlisis multivariado de Regresin de Cox, solo la enfermedad extra-plvica es un factor de mal pronstico y se relacion con mayor mortalidad [HR: 5,27 IC 95% (1,10-25,28)] (p=0,038). Cuando se evalu la dosis total prescrita al punto A en relacin a la viabilidad de neoplasia maligna en la pieza quirrgica, las dosis mayores de 90Gy se relacionaron con presencia de piezas quirrgicas viables (p=0,041) (Tabla 10). El porcentaje de complicaciones fue del 20,75% (11 de 53 pacientes) y se distribuy como se detalla en la tabla 11, siendo el 9,44% (5/53) de las complicaciones severas (grado 4) que necesitaron tratamiento quirrgico (Tabla 11). Las complicaciones no se relacionaron con la dosis total de radiacin calculada al punto A (p=0,07), puntos de recto y vejiga segn el ICRU 38 (p=1,16). Sin embargo las pacientes con obesidad y obesidad mrbida tie12
nen ms porcentaje de complicaciones con 38,10% (8/21) en comparacin a la pacientes normales y con sobrepeso de 9,38% (3/32) (p= 0,017).
de la proliferacin de las clulas del endometrio (24, 25). El tipo histolgico ms frecuente fue Carcinoma Endometrioide con 75,47% (39/53), similar a otros estudios (7, 8, 9). Nuestro estudio no demostr una mayor mortalidad relacionada al tipo histolgico y grado tumoral como se reportan en otros estudios (7, 8, 9, 31, 32). La sobrevida Global (SG) a los 5 aos fue 86,39%. La sobrevida diferenciada por estadios clnicos fue 85,71%, 83,52% y 84,03% para los estados I, II y III respectivamente (p=0,55), no es estadsticamente significativo posiblemente porque el tamao de este estudio no es adecuado para determinar diferencias en la sobrevida. La SG en el estado clnico I en nuestro estudio fue de 85,71% similar al reportado en otros estudios para radioterapia preoperatoria (11, 12, 13, 14). Esto se explica porque el estadiaje clnico con sus limitantes difiere significativamente del estadiaje quirrgico, esto sugiere que la recurrencia o las muertes se deban a enfermedad ganglionar metastsica
Acta Cancerolgica
DISCUSIN
En nuestro estudio, la edad promedio fue de 59 aos (rango 40 a 91 aos), similar aunque menor a los datos revisados en la literatura, en donde la edad media de presentacin del cncer de endometrio oscila entre 62 y 67 aos, solo 5% se da en menores de 40 aos y 25% ocurren antes de la menopausia (5, 7, 9). El 73,58% de la poblacin (39/53 pacientes) present algn tipo de obesidad. Los estudios reconocen a la obesidad como un factor de riesgo para cncer de endometrio en donde se vio que las mujeres con ms de 23 kilos de sobrepeso tienen 10 veces ms riesgo de desarrollar cncer de endometrio, esto debido a que la obesidad induce a una resistencia a la insulina con el consiguiente aumento de la insulinemia, seguido de aumento de estradiol que finalmente producir una menor apoptosis celular y aumento
Tabla N 9 Anlisis Bivariado de la poblacin como factor de riesgo para mortalidad

Variables Categorizadas n Edad al diagnstico < 60 aos 60 aos Tipo Histolgico Bajo Riesgo Alto riesgo Grado Histolgico G1-G2 G3 Estado clnico I-II III Tiempo total de Radioterapia < 60 das 60 das Intervalo BT-Qx < 6 sem 6 sem 12 sem > 12 sem Dosis total prescrita PA 60 - < 80 Gy 80 90 Gy > 90 Gy Tipo de Ciruga HT SOB Bx omento HT SOB Linf plvica y/o parartica Viabilidad de la pieza Qx NM no viable NM viable NM extra-plvica Desconocido o No NM NM positivo
PA: punto A.
Vivos % 82.35 73.68 77.27 88.89 83.33 70.59 85.71 75.00 72.73 80.95 75.00 80.77 80.00 72.22 79.17 90.91 76.67 82.61
Fallecidos n % 6 5 10 1 6 5 3 8 3 8 3 5 3 5 5 1 7 4 17.65 26.32 22.73 11.11 16.67 29.41 14.29 25.00 27.27 19.05 25.00 19.23 20.00 27.78 20.83 9.09 23.33 17.39
RR
28 14 34 8 30 12 18 24 8 34 9 21 12 13 19 10 23 19
0.49
0.66
0.28
0.49
0.67
0.90
0.55
0.59
26 16 41 1
86.67 69.57 82.00 33.33
4 7 9 2
13.33 30.43 18.00 66.66
0.11
0.10
ratoria de 60 a 72% (8, 9, 27, 28). Sin embargo cuando el lquido asctico y los ovarios estuvieron comprometidos (IIIA) presentaron una tasa de sobrevida cerca del 80% con radioterapia post operatoria y las pacientes con compromiso extra-plvico presentaron una tasa de sobrevida de 15% (9, 18). Los pacientes con compromiso de vagina (IIIB) son poco frecuentes (0,7%) y generalmente van a tratamiento con radioterapia preoperatoria, la sobrevida en este grupo de pacientes fue similar al estadio IIIC. Estudios pequeos como el de Perry W. y col. (17) reportan una sobrevida libre de enfermedad (SLE) a 5 aos con radioterapia preoperatoria de 43,5%; Alphonse Taghian y col. (19) con la modalidad de RTE y BT una SLE a 5 aos de 59,6% y con solo BT de 42,3% y Kathryn M. y col. (20) con solo RTE y diferentes modalidades de boost report una SLE a 5 aos de 36%. En nuestro estudio el estadio clnico III se determin bsicamente por la extensin de la enfermedad hacia los parametrios y ninguno de los casos tuvo compromiso de vagina y en los hallazgos patolgicos de la ciruga solo se encontr 2 pacientes con enfermedad extra plvica, por tanto el 93,75% (30/32) estuvo confinado a la pelvis. Estos datos podran explicar nuestra SG a 5 aos de 84,03% para estadios clnicos III (8, 9, 27). El anlisis Bivariado no demostr ningn factor de riesgo que se relacionara con la mortalidad. Sin embargo el anlisis multivariado de Regresin de Cox demostr que solo la enfermedad extra-plvica es un factor de mal pronstico que se relaciona con una mayor mortalidad [HR: 5,27 IC 95% (1,10-25,28)] (p= 0,038) similar a otros estudios reportados (8, 9, 27). Cuando se evala la viabilidad de la pieza quirrgica en relacin a la dosis prescrita al punto A, encontramos que las pacientes con viabilidad de neoplasia maligna en la pieza quirrgica recibieron mayor dosis de radiacin al punto A (mayores a 90Gy) en comparacin a las piezas quirrgicas no viables, siendo significativo (p= 0,041). La presencia de clulas viables en la pieza quirrgica podra posiblemente ser explicada por: 1.- el volumen tumoral inicial y la profundidad de infiltracin del miometrio. A mayor
13
IMC: ndice de masa corporal, BT: Braquiterapia, Qx: ciruga, NM: Neoplasia Maligna.
no detectada. La literatura describe ganglios linfticos plvicos positivos en EC I del 10% a 15%, sin embargo el porcentaje de ganglios depender del grado tumoral y la profundidad de infiltracin del miometrio. La sobrevida disminuir con la presencia de ganglios plvicos y ser mucho menor con la presencia de ganglios pararticos. As la Sobrevida Libre de Enfermedad (SLE) a 5 aos en estadio I quirrgico que es mayor de 90% disminuye a 65% a 70% con presen cia de ganglios pararticos como lo reportan en muchos estudios (8, 9, 11, 12, 13, 14). Para estadios II de cncer de endometrio los estudios reportan la presencia de ganglios plvicos de hasta 30% a 40%. En pacientes con estadiaje clnico II, solo el 24% fueron corroborados con el estadiaje quirrgico y se informa ndices con
Acta Cancerolgica
resultados falsos positivos de 40 a 50% para curetaje endocervical, por lo que muchas veces se trata de enfermedad en etapa I (8). La sobrevida global a 5 aos se encuentra en rango de 70% a 80%, pero si presentan gan glios plvicos disminuye 30% a 35%. Cuando hay compromiso cer vical oculto la tasa de recurrencia plvica en 4 series va de 0% a 6% (9, 17). En nuestro estudio la SG a 5 aos fue de 83,53% como lo reporta la literatura (15, 16). Para estadios III la SG vara grandemente dependiendo de la extensin patolgica de la enfermedad, se reporta menor sobrevida cuando hay compromiso ganglionar (IIIC) y vaginal (IIIB). Varios autores reportan con solo extensin ganglionar parartica una SG de 30% a 40% y con solo compromiso de ganglios plvicos una SG a 5 aos con radioterapia post ope-
Tabla N 10 Anlisis de la poblacin segn la viabilidad de la pieza quirrgica y la dosis total al punto A.
Viabilidad de la pieza quirrgica No viable viable Dosis total Punto A 90 Gy. n % 27 90.00 15 65.22 >90 Gy n 3 8 % 10.00 34.78 p 0.041
Tabla N 11 Distribucin de la poblacin segn las Complicaciones

Tipo de Complicaciones Cistitis actnica G2-G3 Cistitis actnica G4 Proctitis actnica G2-G3 Proctitis actnica G4. Proctitis y cistitis actnica G4 Obstruccin Intestinal N de casos 4 2 2 1 1 1 % 7.54 3.77 3.77 1.89 1.89 1.89
volumen tumoral menor posibilidad de respuesta completa a la radioterapia; 2.una inadecuada distribucin de dosis a lo largo de toda la cavidad endometrial. La dosis en el cuerpo y fondo uterino depender de la tcnica de aplicacin, la recomendacin es el uso de tubos intrauterinos y ovoides vaginales que permitan una administracin homognea de la dosis en el fondo y cuerpo uterino. Las curvas de isodosis deberan englobar hasta la serosa, adems se deber considerar que la nica forma de apreciar las dimensiones del tero es mediante TAC o RM. Nosotros no pudimos determinar si la viabilidad de NM en la pieza quirrgica se debe a la homogeneidad en la aplicacin de la Braquiterapia por no contar con un sistema de planificacin 3D; 3.- una diferencia en la radiosensibilidad de las clulas. La sensibilidad a la radiacin del cncer de endometrio es un enunciado emprico basado en los estudios clnicos de Rantanen que muestra usando ensayos clonognicos una variacin en las diferentes lneas celulares (26) y 4.- por el intervalo de tiempo entre la ciruga y la radioterapia. El intervalo de tiempo entre la ciruga y la radioterapia lo describe Silverberg and Wilson quienes demostraron una correlacin inversa con el intervalo entre la radiacin preoperatoria y la ciruga (29, 30), nosotros no pudimos demostrar una asociacin con el intervalo entre la
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ciruga y la Radioterapia. La literatura menciona que el periodo de 5 a 6 semanas entre la ciruga y la RT preoperatoria fue propuesto para permitir la recuperacin del tejido normal (vejiga, recto, colon y vasos) y prevenir las demoras en la cicatrizacin de la herida operatoria (7, 8, 9). En nuestro estudio no se demostr un mayor riesgo de mortalidad relacionada al tiempo total de tratamiento de Radioterapia (intervalo entre RTE y BT) e intervalo entre la ciruga y BT, como se ha reportado ampliamente en casos de cncer de crvix. Sin embargo La American Brachytherapy Society recomienda una duracin total del tratamiento menor o igual a 8 semanas. El porcentaje de mortalidad fue 20,75% (11/53), con una media de 17 meses (rango: 3 a 34 meses). La literatura menciona que el 70% de todas las recadas se dan dentro de los dos primeros aos de completada la terapia, datos que son similares con nuestros resultados (7, 9). Una serie de 379 pacientes con enfermedad recurrente identific recurrencia local en el 50%, metstasis a distancia en 29% y 21% loco-regional y metstasis a distancia (33). En nuestra serie las recurrencias fueron en su mayora a distancia con 63,63% (7/11). El porcentaje de complicaciones fue del 20,75% (11/53), siendo
el 9,44% (5/53) de las complicaciones severas (grado 4) que necesitaron tratamiento quirrgico. En nuestro estudio las complicaciones no se relacionaron con la dosis total de radiacin calculada al punto A (p=0,07), puntos de recto y vejiga segn el ICRU 38 (p=1,16), lo que demuestra que una dosis puntual calculada al punto A no es comparable a un concepto volumtrico 3D, ideal para predecir las complicaciones. Actualmente todos estos parmetros ICRU son mejor estimados y calculados con la planificacin 3D y la Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis. El PORTEC menciona una tasa de complicaciones de 30% (34), Corn y colegas mencionan una tasa de complicaciones severas a 5 aos de 5,5% con la modalidad combinada de RTE y BT (7, 9). En nuestro estudio la tasa de complicaciones fueron mayores a los reportados en la literatura con el uso de tcnicas modernas (menor del 5% a 10%), sin embargo la literatura menciona que la tasa de complicaciones est relacionada ms con la radioterapia externa que con la aplicacin de la Braquiterapia, ellos describen que es mayor cuando se usan campos paralelos opuestos AP - PA y cuando la irradiacin a toda la pelvis supera los 30 Gy. (7, 8) Estos datos podran explicar nuestra alta tasa de complicaciones ya que en nuestro estudio las pacientes fueron tratadas en campos AP-PA y con dosis mayores a 40Gy a la pelvis. Adems en nuestro estudio las pacientes con IMC en rangos de obesidad y obesidad mrbida tienen ms porcentaje de complicaciones en comparacin a la pacientes con IMC normales y con sobrepeso, siendo de 38,10% (8/21) y 9,38% (3/32) respectivamente (p=0,017) esto debido a que pacientes con IMC alto tienen campos de irradiacin ms amplios y por tanto mayor toxicidad.
CONCLUSIONES
El nico factor de mal pronstico encontrado en nuestra serie en pacientes tratados con radioterapia pre-operatoria con cncer de endometrio fue la presencia de enfermedad extra-plvica. La radioterapia pre-operatoria es una opcin de tratamiento en el manejo de pacientes con cncer de endometrio por los resultados obtenidos,
Acta Cancerolgica
a pesar del inconveniente de no obtener inicialmente la informacin patolgica de extensin de la enfermedad, lo cual dificultara las decisiones teraputicas posteriores. Es as que observamos que la sobrevida global de nuestra poblacin seleccionada en estadios I, II, III fue superior al 80%.
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CORRESPONDENCIA: Dra. Karinthia Balln bkarinthia@hotmail.com
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Acta Cancerolgica
CARACTERSTICAS CLNICAS, PATOLGICAS Y EVOLUCIN EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA HEREDITARIO Y ESPORDICO
CARACTERSTICAS CLNICAS, PATOLGICAS Y EVOLUCIN EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA HEREDITARIO Y ESPORDICO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Villena Lazo Marco Jess1; Gmez Moreno Henry2; Castro Mujica Mara del Carmen3; Mantilla Quispe Ral4 y Tejada Caminiti Romina5
RESUMEN
Determinar las caractersticas clnicas, patolgicas y evolucin de pacientes con cncer de mama hereditario y espordico evaluados en un centro oncolgico nacional. Material y mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo observacional en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (2009-2010) que evalu las caractersticas clnicas, patolgicas y sobrevida de 95 pacientes con cncer de mama espordico, y 59 casos con patrn hereditario diagnosticados en base a la historia familiar por el servicio de Gentica. Resultados: La media de edad fue significativamente menor en los casos hereditarios que los espordicos (53,5 vs. 44,8 aos; p<0.001). Las pacientes con cncer espordico fueron diagnosticadas en estadios clnicos ms avanzados debido a diferencias significativas en el tamao tumoral. El fenotipo triple negativo fue ms frecuente en los casos con patrn hereditario que los espordicos (44.1 vs. 28.9%; p=0.036). La indicacin de quimioterapia neoadyuvante fue significativamente mayor en el grupo espordico. Las tasas de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global no alcanzaron significancia estadstica. Conclusiones: Los casos de cncer de mama hereditario presentan con mayor frecuencia fenotipo triple negativo y son diagnosticados a menor edad en promedio que los espordicos. Las tasas de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad fueron similares entre ambos grupos. Palabras clave: cncer de mama, cncer hereditario, cncer familiar.
ABSTRACT
Describe the clinicopathological characteristics and outcome in patients with hereditary and sporadic breast cancer selected from a national cancer center. Material and methods: We conducted a retrospective observational study at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (2009-2010), including 95 sporadic and 59 hereditary breast cancer patients. They were diagnosed on basis of their family history by the Department of Genetics. Results: The median age at diagnosis of hereditary cases were significant lower than sporadic (53,5 vs. 44,8 years; p=<0.001). Sporadic cancer patients were diagnosed at more advanced stage mainly because of an increased tumor size. Triple-negative cases were statistically more common in the hereditary than sporadic group (44.1 vs. 28.9%; p=0.036). Indication for neoadjuvant chemotherapy was more frecuent in sporadic cases. Overall survival and disease-free survival did not reach statistical significance. Conclusions: Hereditay breast cancer tumors preferentially show a triple negative phenotype and patients are diagnosed at younger age than sporadic cases. Overall survival and disease-free survival were both similar between the two groups. Keywords: breast cancer, hereditary cancer, familial cancer.
1 Mdico Onclogo Asistente del Departamento de Medicina Oncolgica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2 Mdico Onclogo Asistente del Departamento de Medicina Oncolgica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 3 Mdico Residente de Gentica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 4 Bachiller en Estadstica - Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 5 Mdico Epidemilogo Universidad Nacional Mayor de San Marcos Recepcin Abril 2012. Aceptacin Mayo 2012
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Villena Lazo Marco Jess y Col.
INTRODUCCIN
El c ncer de ma ma es un problema de salud pblica en nuestro pas, siendo la segunda causa de morbimor talidad por cncer en mujer es p er u a na s a n ivel na cio nal y la pr imera en Lima (1). Los conoci m ientos act ua les en gen tica y biologa molecula r nos han p er m it ido d es cub r i r que ex ist en genes cuya alteracin funcional y transmisin hereditaria llevan a un incremento en el riesgo de padecer lo que act ualmente conocemos como cncer heredita r io. Se define como cncer de mama hereditario a los casos en los cuales el patrn de herencia es autosmico dominante y se identifica una mutacin gentica responsable del mismo. Aproximadamente entre el 5-10% de los casos de cncer de mama presentan esta correspondencia clnica y molecular (2). Los genes BRCA1 y BRCA2 que se transmiten de forma autosmico dominante con una elevada penetrancia son responsables de por lo menos el 40% de casos de cncer de mama y ovario hereditario. Tambin se han descrito otros genes de alta penetrancia: p53 (sndrome de Li-Fraumeni), PTEN (sndrome de Cowden) y STK11 (sndrome de Peutz-Jeghers), entre otros. Mientras que el resto de casos probablemente se deban a mltiples genes de predisposicin de baja penetrancia (3) (4). El anlisis gentico suele ser laborioso, complejo y costoso. En estos casos son genes grandes, por ejemplo BRCA 1 y 2, con hasta 170 0 mut aciones punt ua les pato gnicas identificadas en el mundo (5). Por esta razn es impor tante realiza r una seleccin precisa de aquellas pacientes en que se puede considerar un evidente patrn autosmico dominante de herencia (en las que no hay duda del carcter hereditario de la neoplasia) y tambin aquellas que poseen de alto riesgo de tener una neoplasia hereditaria aunque no cumplan estrictamente los criterios mendelianos. La mayora de estudios reporta un fenotipo caracterstico para los pacientes portadores de BRCA-1 el cual bsicamente incluye la edad
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joven de diagnstico, el fenotipo basal (frecuentemente triple negativo con positividad para citokeratinas 5/6 y EGFR) y el alto grado histolgico. Los tumores BRCA-2 son en parte similares a los BRCA-1, raramente expresan HER2 y suelen tener un mayor g rado h istolg ico que los espordicos. Los pacientes BRCAX (no BRCA-1 ni 2) son muy similares a los espordicos y reflejan los cinco sub-grupos moleculares principales, Luminal A, Luminal B, Basal, HER2 y Normal-like (6). E l p r es ent e t r abajo t iene como objetivo describir en for ma r et r o sp e c t iva la s c a r a c t e r st ic a s clnicas y patolgicas, as como la evolucin de dos grupos de pacientes seleccionados bajo criterios clnicos (hereditarios o con patrn de herencia mendeliano autosmico dominante, y espordicos). Esta in for macin obtenida de nuest ra poblacin es necesaria desde el punto de vista sanitario ya que a travs del consejo gentico las familias afectadas pueden beneficiarse de las medidas de prevencin y deteccin precoz para lograr una efectiva reduccin en la mortalidad por cncer.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Pacientes con diagnstico histopatolgico de cncer de mama evaluadas por el Departamento de Gentica en el Instituto Nacional de En fer me d a des Ne opl sica s, seleccionadas en for ma a leator ia du r a nt e el p er io do c omp r end ido entre enero del 2009 y diciembre del 2010, fueron elegibles si luego de la evaluacin se les atribuy el diagnstico de: Cncer de Mama Hereditario. Aquel la s pa cient es que cu mplen cr iter ios de herencia autosm ica dominante. Al menos 01 familia r afectado con la misma enfermedad (presencia del mismo fenotipo) como mnimo en dos generaciones sucesivas que incluya al progenitor o a un miembro de la descendencia. Cncer de Mama Espordico. Aquellas pacientes en cuya historia familiar no hay casos de cncer de mama en dos generaciones.
MATERIAL Y MTODOS DISEO DE ESTUDIO

El presente estudio analtico, obser vaciona l ret rosp ectivo i n cluy l a r ev i si n d e h i s t o r i a s clnicas de pacientes mujeres con diagnstico histopatolgico inicial de cncer de mama que fueron atendidas por el Departamento de Gentica Humana en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas entre enero del 2009 y diciembre del 2010. El mdico genetista evalu a pacientes seleccionadas de manera aleatoria, durante la primera atencin mdica luego de la confirmacin diagnstica, en los consultorios de los Departamentos de Senos - Tumores Mixtos y Medicina Oncolgica. Posteriormente se continu dicha evaluacin en los consultorios de Gentica Humana donde se defini el diagnstico gentico de cncer con patrn hereditario o espordico.
Pa ra los dos gr upos de pacientes con cncer de mama incluidos en este estudio se regist ra ron los sig uientes datos: edad a l d iag nst ico, est ad io cl n ico y patolgico, clasificacin gentica, caractersticas morfolgicas y datos i n mu noh isto qu m icos del t u mor, a dem s del t r at a m iento re cibido y la respuesta patolgica obtenida mediante el mtodo de evaluacin desarrollado por Miller y Payne (7) (8). De acuerdo al fenotipo tumoral obtenido por los resultados de i n munoh istoqu m ica se ag r up a pacientes en subtipos equivalentes a los perfiles de expresin gentica ya conocidos: luminal A (RE+, RP+/-, H ER2-), lum inal B (R E+, R P+/, HER2+), HER2 (RE-, RP-, HER2 +), y basal (RE-, RP-, HER2-) (9). Se realiz un anlisis descriptivo de la informacin a travs de frecuencias y porcentajes para describir caractersticas cualitativas y promedio y rango para las cuantiActa Cancerolgica
REGISTRO DE DATOS Y ANLISIS ESTADSTICO
Comparacin de caractersticas clnicas y patolgicas de casos de cncer de mama espordico y hereditario

N (%)/media Espordico 53.5 (28-78) 29.8 (1-78) 51 (53.7) 37 (38.9) 7 (7.4) 3 (3.1) 95 (96.9) 91 (92.9) 4 (4.1) 3 (3.1) 5 (5.3) 29 (30.5) 61 (64.2) 3 61 (62.2) 37 (37.8) 54 (55.7) 43 (44.3) 1 16 (17.6) 75 (82.4) 7 44 (53.0) 39 (47.0) 15 26 (31.0) 58 (69.0) 14 26 (28.9) 9 (10.0) 48 (53.3) 7 (7.8) 5 (5.7) 82 (94.3) 11 3 (3.4) 86 (96.6) 9 45 (51.7) 42 (48.3) 83 (89.2) 10 (10.8) (rango) Hereditario 44.8 (26-69) 37.9 (0-278) 45 (76.3) 11 (18.6) 3 (5.1) 2 (3.3) 59 (96.7) 58 (95.1) 2 (3.3) 1 (1.6) 3 (4.9) 22 (36.1) 36 (59.0) 35 (57.4) 26 (42.6) 30 (49.2) 31 (50.8) 5 (8.5) 54 (91.5) 1 1 22 (42.3) 30 (57.7) 9 15 (28.8) 37 (71.2) 9 26 (44.1) 28 (47.4) 5 (8.5) 5 (8.8) 52 (91.2) 4 3 (4.9) 58 (95.1) 40 (71.4) 16 (28.6) 55 (90.2) 6 (9.8) p <0.001 0.169
Tabla N 1
Edad, aos Seguimiento, meses Estadio clnico, grupos I a IIIA IIIB,C IV Invasividad In Situ Invasivo Morfologa Ductal Lobulillar Otros Grado histolgico Bajo (I) Intermedio (II) Alto (III) Desconocido RE Positivo Negativo Desconocido RP Positivo Negativo Desconocido Her2 Positivo Negativo No de nido Desconocido Invasin vascular Presente Ausente Desconocido Invasin perineural Presente Ausente Desconocido Grupos por Fenotipo Triple negativo HER2 Luminal A Luminal B Multicentricidad Presente Ausente Desconocido Bilateralidad Presente Ausente Desconocido T clnico, grupos T1-T2 T3-T4 N clnico, grupos N0-N1 N2-N3
0.018
1.000
0.824
tativas. Las comparaciones de estas caractersticas y los grupos de casos de cncer de mama se realizaron a t ravs de la pr ueba ch i- cuad rado y la pr ueba de t de st udent pa ra mu e s t r a s i n d e p e n d i e nt e s, s eg n corresponde. Para la estimacin de la sobrevida libre de enfer medad se us el mtodo de Kaplan-Meier, las diferencias entre las curvas se evaluaron con la prueba Logrank y adicionalmente el test de Breslow como a lt er nat iva de est a cua ndo se evidencia una divergencia del azar proporcional. Se consideraron asociaciones o diferencias significativas para valores p<0.05. Todo el anlisis estadstico se realiz con el sistema SPSS versin 19.
RESULTADOS
0.772
0.542
0.426
En el periodo de evaluacin descrito se registraron 159 pacientes atendidos con cncer de mama. De ellos, 98 fueron casos de cncer de mama espordico y 61 casos de cncer de mama con patrn de herencia autosmico dominante. La tabla 1 muestra las caractersticas clnicas y patolgicas ent re los 2 g r upos. La med ia de edad al diagnstico fue significativamente mayor en el grupo espordico versus el grupo hereditario (53,5 vs. 44,8 aos respectivamente; p<0.001). El tamao tumoral fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con cncer espordico respecto al hereditario (48% vs. 29% de tumores T3 y T4; p= 0.019). El compromiso ganglionar mostr diferencias significativas entre los grupos estudiados. Estas diferencias descritas individualmente tambin se reflejaron en una mayor proporcin de pacientes con cncer de mama avanzado (EC III-B, III-C y IV) con respecto a cncer temprano en el grupo espordico contra el hereditario (46% vs. 23% de casos respectivamente; p= 0.018). N o s e e n c o n t r a r o n d i fe rencias significativas entre los dos gr upos segn el grado histolgico, caractersticas inmunohistoqumicas individuales, invasin vascular
19
0.116
0.226
0.795
0.036
0.717
0.959
0.019
0.855
Acta Cancerolgica
Comparacin de caractersticas de tratamiento de casos de cncer de mama espordico y hereditario.

N (%)/media (rango) Espordico Hereditario Tratamiento primario Ciruga (radical/conservadora) Neoadyuvancia Qt (Metastsico) Otros Respuesta Patolgica Tumor (M&P) Grado 1/2
(No respuesta o menor al 30%)
Tabla N 2
46 (50.5) 45 (49.5) 5 2
41 (70.7) 17 (29.3) 2 1
0.015
o p er i neu r a l, a s c omo t a mp o c o en el nmero de casos de neoplasias bi latera les o multicnt r icas. C ua ndo se rea l i z la eva luacin por sub-grupos de acuerdo fenotipo tumoral inmunohistoqumico, que podra considerarse un ref lejo vlido y aplicable de los estudios de biologa molecular, se observ que el fenotipo triple negativo fue ms frecuente en el gr upo hereditario. (44.1 vs. 28.9%; p= 0.036). En la tabla 2 se describen las ca racter sticas del t rata m iento. Se present a ron ms casos de t r a t a m ie nt o n e o a dy uva nt e e n el g r up o esp or d ic o en r ela cin a l grupo hereditario (49.5% vs. 29.3%; p= 0.015). En cuanto a la respuesta patolgica tumoral y ganglionar a qu i m iot erapia no se encont ra ron diferencias significativas entre los gr upos evaluados. El tiempo promedio de seg ui m iento en los g r upos espo rd ico y here d it a r io f ue de 30. 3 y 37.8 meses respectivamente. La sobrevida libre de enfermedad a 3 aos en el gr upo espordico se estim en 86.9% y 96.3% en el gr upo here d it a r io, p ero si n d i ferencia s sig n i f ic at iva s (p = 0. 27 ) c omo s e aprecia en la Figura 1. To d o s l o s p a c i e n t e s d e l gr upo hereditario se encuentran en la actualidad vivos en tratamiento a dy uva nt e o en s eg u i m ient o. Se registraron 5 fallecimientos en el gr upo espordico cuyas caractersticas, que no pa recen representa r una tendencia entre ellos, se describen en la tabla 3.
10 (35.7) 18 (64.3) 17
1 (8.3) 11 (91.7) 5 0.164
Grado 3/4/5
(Respuesta parcial o completa)
Desconocido Respuesta Patolgica Ganglionar (M&P) Sin respuesta Con respuesta parcial o completa Desconocido Adyuvancia Rt/Hormonal Qt Hormonal
18 (62.1) 11 (37.9) 12 38 (46.3) 36 (43.9) 8 (9.8)
4 (36.4) 7 (63.6) 3 15 (28.3) 35 (66.0) 3 (5.7)
0.270
0.042
clasificacion genetica
esporadico hereditario esporadico -censurado hereditario -censurado
1.0
Probabbilidad acumulada
0.8
0.6
0.4
DISCUSIN
El cncer de mama hereditario se presenta con una frecuencia del 5 a 10%. De estos casos slo el 40% se explica por la presencia de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2, el resto de casos probablemente presenten conjuntos de genes recesivos con poca penetrancia que an no han sido identificados completamente. La h istor ia fa m ilia r es la herramienta esencial para identificar
Acta Cancerolgica
0.2
0.0 0
P=0.27
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Tiempo (meses)
Sobrevida libre de enfermedad a 3 aos.

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Figura N1
Comparacin de caractersticas de tratamiento de casos de cncer de mama espordico y hereditario.

No 1 2 3 4 5 Edad 64 42 63 46 46 Gentica Espordico Espordico Espordico Espordico Espordico EC IIB IIIB IV IIIB IIIB RE/RP/HER2 -/-/++ -/-/+/+/-/-/+++ -/-/Tratamiento primario Ciruga radical Neoadyuvancia Qt (metastsico) Ciruga radical Neoadyuvancia Recurrencia Si Si No No Si
Tabla N 3
un patrn de frecuencia diferente a los controles (13) (14). Estos patrones se han replicado en los resultados del presente estudio. Debido a la mayor incidencia de neoplasias avanzadas en el grupo espordico, la mayor parte de casos fueron tratados inicialmente con estrategias de neoadyuvancia. Mientras que por otro lado los casos hereditarios al ser tratados primariamente de ma ner a qu i r rg ica re cibieron quimioterapia a manera de adyuvancia. El tiempo de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad no fue estadsticamente diferente entre ambos grupos. En conclusin, los pacientes con diagnstico clnico de cncer de mama hereditario presentan una media de edad menor al momento del diagnstico, y con mayor frecuencia el fenotipo tumoral triple negativo con respecto a los casos espordicos. El anlisis de estos datos, con un tiempo de seguimiento an limitado, no muestra diferencias significativas en sobrevida libre de enfermedad o sobrevida global. El presente estudio aspira a constituir un aporte inicial en la descripcin de los casos hereditarios de la neoplasia de mayor incidencia en las mujeres de nuestro pas. Esperamos que en un futuro cercano el secuenciamiento gentico tumoral en estos pacientes, que an no es rutinario por el costo econmico que representa, ayude una mejor caracterizacin e individualizacin de nuestras estrategias de deteccin temprana del riesgo de cncer de mama hereditario.
a las familias en riesgo de cncer de mama hereditario. El reconocimiento de una susceptibilidad familiar a cncer lleva al uso de herramientas moleculares con el fin de identificar portadores antes del inicio de la enfermedad y de esta manera reducir seguimiento innecesario para aquellas pacientes no portadoras. E n u n r b ol ge n e a lg ic o clsico de herencia autosmica dominante cada individuo afectado tendr un padre afectado; sin embargo, por diferentes razones esto no siempre podemos verlo en los sndromes de cncer hereditario. Es por ello que estos pacientes son ubicados en categoras de riesgo como las que utiliza la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica y que han sido adoptadas en el Departamento de Gentica del INEN (10). Debido a que los pacientes incluidos en las categoras de riesgo de herencia constituyen un grupo muy heterogneo al que pueden pertenecer ta nto individuos con en fer medad espordica como hereditaria, no se tomaron en cuenta para este estudio y slo se evaluaron pacientes con evidente patrn mendeliano autosmico dominante clsico. De los 159 pacientes incluidos en este estudio, el 62% fueron considerados casos espordicos y 38% hereditarios con un evidente patrn de herencia autosmico dominante. Los resultados muestran que los pacientes con patrn de herencia hereditario tienen una media de edad significativamente inferior a los casos espordicos, hallazgo que se esperaba
Acta Cancerolgica
encontrar, conocindose que en general que la edad es un factor de riesgo poderoso para la presencia de mutaciones BRCA. Los casos consignados como espordicos mostraron estadios clnicos ms avanzados y mayor tamao tumoral clnico al diagnstico que los hereditarios; esto debido proba blemente a que los casos hereditarios registraban una clara historia familiar de cncer de mama u ovario y las pacientes afectadas seguan controles clnicos con mayor regularidad, lo que permiti finalmente la deteccin temprana de la neoplasia. La evaluacin de los subgrupos por fenotipo inmunohistoqumico mostr tal y como se describe clsicamente en los casos hereditarios asociados a mutaciones BRCA, una mayor ca ntidad de pacientes con enfermedad triple negativo en el grupo hereditario que en el grupo espordico. La expresin de Her2 no mostr diferencias significativas. Si bien no es claro que los casos confirmados genticamente con mutaciones BRCA 1 y 2 posean en general un fenotipo caracterstico se han podido identificar algunos patrones clnicos y patolgicos comunes (11) (12). Los cnceres de mama asociados a BRCA1 expresan receptores hormonales de estrgeno y progesterona en menos del 20% de casos, incluso comparados con controles de la misma edad. La expresin de receptores hormonales en BRCA2 es habitualmente similar que en los casos espordicos. Los estudios de sobreexpresin de Her2 muest r a n que es p o co com n en tumores BRCA1 pero no llega a ser significativamente menor que en los grupos controles, mientras que en BRCA2 nuevamente no parece haber
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CORRESPONDENCIA: Dr. Marco Villena Lazo marcomedic@hotmail.com
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Acta Cancerolgica
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS DURANTE EL AO 2010
Caldern Valencia Gabriela1; Pimentel Cano Katia2 ; Camones Yactayo Richard3; Cotrina Concha Jos4;Vigil Rojas Carlos1; Velarde Galdos Ral1; Abugattas Saba Julio1; Garcs Castre Milko1; De la Cruz Sacasqui Miguel1; Dunstan Yataco Jorge1 ; Vilchez Santillan Sheyla1 y Falla Jimnez Martn 1.
RESUMEN
Se revisaron los registros de 211 pacientes con lesiones no palpables sometidos a ciruga en el ao 2010 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. La edad promedio del grupo fue 50.82 aos, 41.2% eran pre menopausicas y 57,8% post menopausicas, 20.4%(43 pacientes) tenan antecedente familiar de cncer de mama. 130 biopsias (61.6%) fueron realizadas bajo gua ecogrfica, 41(19.4%)guiadas por mamografa (arpn) y 40 (19%)correspondieron a reseccin de conductos terminales. 168 procedimientos (79.6%) fueron realizadas en ciruga menor con anestesia local, 24 procedimientos (11,4%)en sala de operaciones con anestesia general y 19 (9%) en ciruga menor con sedacin. Se diagnosticaron 37 casos de cncer (17,5% del total de casos registrados en la serie). 23 de los cuales fueron sometidos a ciruga de conservacin y 8 a tratamiento radical.
ABSTRACT
We reviewed the records of 211 patients with nonpalpable lesions underwent surgery in 2010 at the Peruvian National Cancer Institute. The average age group was 50.82 years, 41.2% were premenopausal and postmenopausal 57.8%, 20.4% (43 patients) had family history of breast cancer. 130 biopsies (61.6%) were performed under ultrasound guidance, 41 (19.4%) guided by mammography (Howpkins needle) and 40 (19%) were terminal duct resection. 168 procedures (79.6%) were performed in minor surgery under local anesthesia, 24 procedures (11.4%) in the operating room under general anesthesia and 19 (9%) in minor surgery with sedation. We diagnosed 37 cases of cancer (17.5% of total cases in the series). 23 of whom underwent conservation surgery and 8 radical treatment.
1 Mdico Asistente del Dpto. de Mamas y Tejidos Blandos - INEN 2 Mdico Cirujano ESSALUD 3 Mdico Fellow MTB - INEN 4 Mdico Cirujano Jefe del Departamento de MTB - INEN Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
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Gabriela Caldern V. y Col.
INTRODUCCIN
Se define como lesiones mamarias no palpables a aqullas que por su tamao pequeo, localizacin profunda o consistencia similar al parnquima mamario son detectadas por mamografa, ecografa mamaria algn otro mtodo de imgenes. El concepto de cncer no palpable, no significa siempre que sea pequeo, a veces puede comprometer todo un cuadrante y permanecer no palpable, como por ejemplo algunos carcinomas no invasores. En una serie de casos del Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del INEN se registraron 9,005 casos de cncer de mama entre los aos 1,985-1,997 de los cuales 9% corresponden al estadio clnico I, 42% al estadio clnico II, 33% al estadio clnico III y 16% al estadio clnico IV. De acuerdo a estas cifras podemos evidenciar que la mayora de casos son detectados tardamente, por lo que las probabilidades de curacin son ms bajas. En la actualidad el Per no tiene un programa de deteccin precoz del cncer de mama. Es fundamental la concientizacin con respecto a la deteccin precoz, incentivando el control y screening mamario. El cncer de mama es el segundo tumor en frecuencia en las mujeres peruanas con una incidencia de 26,5% y el tercer lugar en mortalidad por cncer con una tasa ajustada de 14/100 000 mujeres. Se estima que una de cada 29 mujeres al llegar a los 50 aos podra desarrollar cncer de mama y 1 de cada 18 mujeres que alcancen los 80 aos podra desarrollar un cncer de mama en el curso de su vida. La incidencia se ha incrementado en los ltimos aos, en forma relativa debido a la difusin de la mamografa, pero tambin debido a los cambios en los hbitos de vida, reproductivos y otros factores.
2.-Caracterizar a las pacientes incluidas en el estudio: edad, procedencia, uso de anticonceptivos orales y/ terapia de reemplazo hormonal, antecedentes de cncer de mama y ovario familiar. 3.-Describir la forma de presentacin clnica, mamogrfica, ecogrfica, por resonancia magntica nuclear y su correlacin con el Birads en el momento del diagnstico. 4.-Determinar el nmero de procedimientos quirrgicos realizados bajo gua ecogrfica, mamogrfica y por reseccin de conductos terminales. 5.-Determinar el nmero de casos de cncer in situ e invasor que fueron diagnosticados como lesiones no palpables para describirlos histolgicamente, de acuerdo al grado nuclear, estatus de los receptores y tratamiento quirrgico complementario.
bles (guiadas por ecografa, mamografa, reseccin de conductos terminales), se excluyeron los tumores clnicamente palpables al momento del diagnstico y los pacientes con registros incompletos.
RESULTADOS
En el ao 2,010 se realizaron en el INEN 211 cirugas por lesiones no palpables de la mama, La edad promedio del grupo estudiado fue 50.82+ 10.407 (25-76) aos. 87 Pacientes (41,2%) eran pre menopusicas y 122 (57,8%) post menopusicas. 147 pacientes (69,7%) con lesiones no palpables procedan de Lima y 64 pacientes (30,3%) procedan de provincias como lo muestra la figura 1. 43 pacientes (20,4%) tenan antecedente familiar de cncer de mama en familiares de primera y segunda generacin y tan solo 2 pacientes (0,9%) tenan antecedente de cncer de ovario en parientes de primera y segunda generacin. 59 pacientes (27,9%) tenan familiares con antecedentes de cncer de cuello uterino, estmago, prstata, colon, endometrio entre otros. 70,6% (149 biopsias) fueron realizadas en pacientes sin antecedente oncolgico previo, 21,8% (46 biopsias)
PACIENTES Y METODOS
Se revisaron los registros de programacin de ciruga menor (ciruga ambulatoria con la administracin de anestesia local) y de sala de operaciones del Departamento de Ciruga en mamas y Tejidos Blandos del ao 2010, se obtuvieron los registros de 211 pacientes sometidas a ciruga de lesiones no palpa-
Provincias 30,3% (64 casos)
Lima Arequipa Ica Ancash Cajamarca La libertad Lambayeque Junin Tacna
Lima 69,7% (147 casos)
OBJETIVOS
1.-Determinar el nmero de biopsias quirrgicas realizadas por lesiones no palpables de la mama en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) durante el ao 2010.
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Figura N1 Distribucin de casos segn departamentos de procedencia

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Figura N2 Antecedentes de primario previo en pacientes con lesiones no palpables
fueron realizadas en pacientes con Cncer de mama diagnosticado en forma previa, 9 de las 46 fueron realizadas para descartar recurrencia (pacientes sometidas a ciruga de conservacin) evidencindose recurrencia en dos de ellas y 7,6% (16 biopsias) se realizaron en pacientes con otros tipos de cncer (cuello uterino, linfoma, leucemia, colon, sarcoma de partes blandas) como lo muestran la figura 2. 114 pacientes (54%) acudieron con mamografa como primer estudio a lo largo de su vida y fue en ese estudio en el que se evidenci la lesin no palpable sujeta a biopsia; 46 pacientes (22,3%) refirieron que se realizaban la mamo grafa y ecografa mamaria anualmente como parte de su despistaje anual y 47 pacientes (21,8%) fueron pacientes con el diagnstico de cncer de mama quienes
Acta Cancerolgica
se realizaron la mamografa anual como parte de su seguimiento. 77 lesiones (36,5%) fueron detectadas por mamografa, 81 lesiones (38,4%) por ecografa mamaria en mamas densas con categora Birads 0, solo 24 lesiones (11,4%) tuvieron representacin ecogrfica y mamogrfica. En 20,9% (44 casos) se evidenci la presencia de microcalcificaciones pleomrficas Birads IV V; en 20,4% (43 casos) se evidenci la presencia de ndulo masa; 9,5% (20 casos) las mamografas fueron informadas como normales Birads I. Ver Fig. 3 Ecogrficamente 32,2% (68 casos) fueron informadas como lesiones slidas, de bordes regulares; 22,7% (48 casos) como lesiones slidas
de bordes irregulares Birads IV V; 11,8% (25 casos) como quistes comple jos Birads IV a y 10,4% (22 casos) con la presencia de dilatacin ductal+lesin intraductal, en 12,3% (26 pacientes) la ecografa fue informada como normal (Birads I). Ver Tabla 2 27 pacientes (12,8%) presentaba secrecin hemtica por el pezn y 2 pacientes (0,9%) retraccin del complejo areola pezn como nica manifestacin clnica sin representacin mamogrfica ni ecogrfica (mamografa y ecografa Birads I) los cuales fueron incluidos en el estudio realizndoseles reseccin de conductos terminales. De 115 lesiones no palpables (54,5%) se localizaron en el cuadrante supero externo, 45 lesiones (21,3%) fueron retroareolares, 31 (14,7%) se ubicaron en
25
Figura N3 Hallazgos mamogrficos
Birads I Birads II Birads III Birads IVa Birads IVb Birads IVc Birads V No aplicable Total
N de casos 28 7 31 87 4 31 7 16 211
% 13,3 3,3 14,7 41,2 1,9 14,7 3,3 7,6 100
el cuadrante supero interno , 10 (4,7%) en el cuadrante nfero externo y 10 (4,7%) en el cuadrante nfero interno. Las lesiones no palpables se localizaron predominantemente en la mama derecha: 114 (54%); 91 (43,1%) se localizaron en la mama izquierda y 6 (2,8%) fueron bilaterales.
28
Solo 15 pacientes tuvieron estudio de RMN, de los cuales 6 fueron informados como curva cinetica tipo I , 1 como ndulo slido con curva cintica tipo II, 6 como ndulo slido con curva cintica tipo III, 2 como proceso fibroqustico. De las 211 biopsias por lesiones no palpables: 130 (61,6%) fueron
realizadas guiadas por ecografa; 41 (19,4%) guiadas por mamografa (Aguja de Howpkins-arpn) y 40 (19%) co rrespondieron a reseccin de conductos terminales. Figura 4 168 procedimientos (79,6%) fueron realizados en ciruga menor con anestesia local, 24 procedimientos
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Tabla N 1 Hallazgos ecogrficos

Nd. Bordes regul. Nd. Bordes irreg. Dilat.ductal+ndulo intraductal Ecografa normal No tuvo ecografa Ectasia ductal Quiste simple Distorsin de la arquitectura Microcalcicaciones No consignado Total N de casos 68 48 22 27 14 2 1 1 1 2 211 % 32,2 22,7 10,4 12,8 6,6 0,9 0,5 0,5 0,5 0,9 100
radical: 6 pacientes a mastectoma total + biopsia de ganglio centinela, 2 pacientes a mastectoma radical y 6 pacientes (16,3%) no requirieron ningn procedimiento quirrgico adicional. 72,9% (27 casos) tenan receptores de estrgenos positivos; 18,9% (7 casos) receptores de estrgenos negativos; y en 8,2% (3 casos) no fueron evaluados. 62,1% (23 casos) tenan receptores de progesterona positivos; 29,7% (11 casos) receptores negativos y en 8,2% (3 casos) no fueron evaluados. El cerb-B2 fue positivo en 13,6% (5 casos); dudoso en 10,8% (4 casos); negativo en 37,8% (14 casos) y no fue evaluado en 37,8% (14 casos).
Tabla N 2 Resultados anatomopalgicos de las lesiones no palpables.

RESULTADO ANATOMOPATOLOGICO
CONCLUSIONES
1) Es fundamental la concientizacin con respecto a la deteccin precoz, el control y screening mamario, a travs de ellos podremos detectar y tratar el mayor nmero de cncer no palpable.En nuestra serie de 211 casos, detectamos y tratamos 37 casos de cncer (17,5%), el tamao promedio de nuestras lesiones no palpables correspondientes a cncer fue 1,46 cm. 2) El diagnstico temprano evita y disminuye en gran medida los procedimientos quirrgicos radicales, atena la repercusin psquica y sociofamiliar desencadenados por la propia patologa y la amputacin que se indica para su tratamiento. En nuestra serie 23 pacientes (62,1%) fueron sometidos a ciruga de conservacin; 8 casos (21,6%) a tratamiento radical: 6 pacientes a mastectoma total + biopsia de ganglio centinela, 2 pacientes a mastectoma radical y 6 pacientes (16,3%) no requirieron ningn procedimiento quirrgico adicional. 3) El ultrasonido es un estudio complementario a la mamografa. No es un mtodo de screening. Es un mtodo til para las mujeres premenopusicas con sintomatologa mamaria, ideal para evaluar lesiones qusticas, en mujeres embarazadas en periodo de lactancia. Debe realizarse con transductores adecuados para el examen mamario, lineales y de 7,5 mhz ms y si es posible con el estudio mamogrfico disponible para corroborar las imgenes.
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Fibroadenoma Adenosis+Metaplasia+Fibroesclerosis Hiperplasia ductal sin atipia Papiloma Intraductal Carcinoma Ductal In situ Carcinoma ductal Inltrante Hiperplasia ductal con atipia Ectasia ductal+Inamacin periductal Carcinoma Lobulillar Inltrante Necrosis grasa Mastitis aguda y crnica Reaccin a cuerpo extrao Ganglio intramario con necrosis caseosa Lesin fusocelular de aspectos benigno Quiste simple Papiloma intraquistico TOTAL Carcinoma Ductal In situ Carcinoma ductal Inltrante Hiperplasia ductal con atipia Ectasia ductal+Inamacin periductal Carcinoma Lobulillar Inltrante
N de casos 48 42 36 21 19 15 10 5 3 3 3 2 1 1 1 1 211
% 22,7 19,9 17 10 9 7,1 4,7 2,4 1,4 1,4 1,4 0,9 0,5 0,5 0,5 0,5 100
37 Casos de cncer (17,5%)
(11,4%) en sala de operaciones con anestesia general y 19 (9%) en ciruga menor con sedacin. El exmen anatomopatolgico de las piezas operatorias concluy que: 19 casos (9%) correspondieron a carcinoma ductal in situ, 15 casos (7,1%) a carcinoma ductal infiltrante y 3 casos
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(1,4%) a carcinoma lobulillar infiltrante, es decir se detectaron 37 casos de cncer (17,5%) con un tamao promedio de 1,46 cm. Fig. 5 De los 37 casos de cncer detectados en nuestra serie 23 casos (62,1%) fueron sometidos a ciruga de conservacin; 8 casos (21,6%) a tratamiento
6) Resulta necesario como institucin rectora del cncer en el Per implementar las biopsias asistidas por vaco mammotome, las que posibilitan la toma de cilindros tisulares de gran tamao y que disminuirn el nmero de biopsias a cielo abierto as como retomar la prctica de las biopsias radioguiadas.
1. Asociacin Medica Argentina, Sociedad Argentina de Mastologa, Sociedad Argentina de Radiologa, Sociedad Argentina de Patologa, Sociedad Argentina de Cancerologa, Instituto de Oncologa Angel H. Roffo, Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncolgica. Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cncer de Mama: Pautas para el Diagnstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclnicas. (2007) 1-20 2. M.F. Ernst, J.A. Rokema. Diagnosis of Non Palpable Breast Cancer: A review. The Breast (2002) 11, 13-22 3. Radan DZODIC, Ivan Markovicc. Surgery for minimal breast cancer. Archive of Oncology. (2005) 13Suppl 1:17-9
Figura N4 Distribucin de lesiones no palpables por mtodo de localizacin

4) La biopsia quirrgica a cielo abierto para resecar lesiones no palpables de la mama es un procedimiento que permite la reseccin completa de la lesin no palpable con margen de tejido sano, se debe realizar la marcacin previa a la operacin guiada por el mtodo de imgenes que mejor visualice la lesin (mamografa ecografa). De las 211 biopsias de nuestra serie: 130 (61,6%) fueron realizadas guiadas por ecografa; 41 (19,4%) guiadas por mamografa (Aguja de Howpkins-arpn) y 40 (19%) correspondieron a reseccin de conductos terminales. 5) Per es un pas en vas de desarrollo donde el sueldo mnimo vital es 675 soles (240 dlares) y donde el 31% de la poblacin se encuentra en extrema pobreza, teniendo en cuenta estos valores resulta interesante analizar el nmero de procedimientos ambulatorios realizados en ciruga menor: 168 procedimientos (79,6%) con menor costo (120-400 soles) comparado con los realizados en sala de operaciones con anestesia general: 24 procedimientos (11,4%) y en ciruga menor con sedacin 19 (9%) de mayor costo (1200 soles).
CORRESPONDENCIA: Gabriela Caldern Valencia ggcalderonv@yahoo.com gcalderon@inen.sld.pe
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Acta Cancerolgica
FACTORES PRONOSTICOS PARA PACIENTES CON CANCER DE OVARIO EPITELIAL AVANZADO
FACTORES PRONOSTICOS PARA PACIENTES CON CANCER DE OVARIO EPITELIAL AVANZADO TRATADOS CON CITOREDUCCION OPTIMA EN EL INEN 1998-2008
Albert Zevallos Crdenas1; Henry Valdivia Franco1; Carlos Santos Ortiz 2; Manuel Alvarez Larraondo1; Carlos Velarde Navarrete1; Marco Sanchez Salcedo1; Aldo Lopez Blanco1 y Absaln Montoya Guitin1.
RESUMEN
Objetivo:El objetivo de este estudio fue determinar los factores pronstico de la sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de enfermedad (SLE) en las mujeres con cncer de ovario epitelial (COE) estadio avanzado despus de la ciruga citorreductora y quimioterapia de primera lnea basada en platino. Material y mtodos: Todas las mujeres con cncer de ovario con estadios clnicos FIGO III y IV que tuvieron cito reduccin ptima primaria seguida de seis cursos de quimioterapia basada en platino en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas entre enero de 1998 y diciembre de 2008, fueron identificadas a partir de la base de datos de cncer de ovario. Se evalu la sobrevida global, la sobrevida libre de enfermedad y los factores que influyeron en ellas. Resultados: Se estudiaron un total de 56 pacientes. La sobrevida global a 5 aos fue de 46,9 %. Se encontraron como factores pronsticos significativos de la sobrevida global al recuento plaquetario (p=0.002) y al dosaje de hemoglobina (p=0.003) preoperatoria. Y como factores pronsticos significativos de sobrevida libre de enfermedad al recuento plaquetario (p=0.002) y la enfermedad residual post operatoria (p=0.002).Conclusiones: El recuento de plaquetas preoperatorio y el volumen de enfermedad residual postoperatoria son factores pronsticos de la sobrevida libre de enfermedad, mientras que la hemoglobina srica preoperatoria y el recuento plaquetario preoperatorio lo son para la sobrevida global. Palabras claves:Cncer de ovario, citorreduccin ptima Sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad, recuento de plaquetas, hemoglobina.
ABSTRACT
Objective:The objective of this study was to determine prognostic factors of overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) in women with epithelial ovarian cancer in advanced stage (EOC) after cytoreductive surgery and first-line chemotherapy based on platinum. Material and methods:All women with ovarian cancer FIGO clinical stages III and IV who had optimal primary cytoreduction followed by six courses of platinum-based chemotherapy at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas between January 1998 and December 2008, were identified from the database of ovarian cancer. We assessed overall survival, disease-free survival and factors influencing them. Results: We studied a total of 56 patients. Overall survival at 5 years was 46.9%. Were found as significant prognostic factors of overall survival at platelet count (p = 0.002) and the dosage of hemoglobin (p = 0.003) preoperatively. And as significant prognostic factors for disease-free survival at platelet count (p = 0.002) and postoperative residual disease (p = 0.002).Conclusions: The preoperative platelet count and volume of postoperative residual disease were predictive of disease-free survival, whereas preoperative serum hemoglobin and platelet counts were for overall survival. Keywords: Ovarian cancer, optimal cytoreduction, overall survival, disease-free survival, platelet count, hemoglobin.
1 Mdico asistente del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2 Jefe del Dpto. de Ciruga Ginecolgica - INEN Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
Acta Cancerolgica
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Albert Zevallos C. y Col.
INTRODUCCIN
En el mundo, aproximadamente 204 000 mujeres son diagnosticadas cada ao con cncer de ovario(1). La mayora (> 80%) de estos tumores ovricos malignos son de origen epitelial. (2) Es el quinto cncer ms comn en las mujeres en los Estados Unidos despus de los cnceres de pulmn, mama, colon y tero.(3) Es el segundo cncer ginecolgico ms frecuente en los pases desarrollados y la cuarta causa ms comn de muerte por cncer en mujeres en todo el mundo, lo que representa el 5% de todas las muertes por cncer en las mujeres.(4) En el Per ocupa el sexto lugar en frecuencia con una incidencia de 5,8 x 100000 (1). La tasa promedio de supervivencia a 5 aos de mujeres con cncer de ovario epitelial (COE) es del 43%, sin embargo, hasta el 65% eventualmente mueren a causa de la enfermedad.(5) Debido al inicio insidioso de la enfermedad, la mayora de los casos son detectados en una fase avanzada, sobre todo en estadio IIIC segn el sistema de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y el manejo estndar de estos pacientes incluye la ciruga cito reductora seguida de quimioterapia basada en platino.(6) El pronstico en mujeres con cncer de ovario, principalmente depende del estadio FIGO y la capacidad para realizar la ciruga cito reductora ptima (enfermedad tumoral residual < 1 cm ) . (7) Sin embargo, la enfermedad residual no es el nico predictor de supervivencia, otros parmetros predictivos han sido sealados: edad, condicin de la paciente, raza, grado tumoral, histologa, estadio FIGO, concentracin preoperatoria de CA125 en suero, hemoglobina, recuento de plaquetas preoperatorio, la presencia o ausencia de ascitis y varios marcadores moleculares.(8,9,10,11) Dado que el cncer de ovario tiene un curso clnico heterogneo, predecir la sobrevida libre de enfermedad (SLE) y la sobrevida global (SG) en cada paciente es difcil.(7) El objetivo de este estudio es determinar
32
los factores que influyen en la SLE y SG en las mujeres con cncer de ovario epitelial (COE) avanzado (estadios III y IV), despus de la primera ciruga cito reductora y la primera lnea de quimioterapia basada en platino.
MATERIAL Y METODOS
Se incluyeron todas las mujeres con cncer de ovario con estadios clnicos FIGO III y IV que tuvieron cito reduccin ptima primaria segui-
Tabla N 1 Caractersticas clnicas y patolgicas

N Edad (aos) Promedio / Rango Edad en intervalos < 30 [30 - 39] [40 - 49] [50 - 59] [60 - 69] 70 Estadio IIIA IIIB IIIC IV ZUBROD 0 1 2 Tipo histolgico Seroso Endometrioide Clulas claras Clulas transicionales Mucinoso Grado histolgico G1 G2 G3 No especi ca Ca125 Promedio / Rango Enfermedad residual No enfermedad Microscpica Macroscpica < 1 cm Recuento plaquetario Promedio / Rango Hemoglobina Promedio / Rango Ascitis Si No Albmina Promedio / Rango 49.1 / [19-77] 5 6 22 11 7 5 2 5 48 1 20 25 11 28 21 4 2 1 9 20 26 1 8.9 10.7 39.3 19.6 12.5 8.9 3.6 8.9 85.7 1.8 35.7 44.6 19.6 50.0 37.5 7.1 3.6 1.8 16.1 35.7 46.4 1.8 1239.7 / [12.7-6810] 40 2 14 394.1 / [167-942] 12.2 / [8.7-18] 42 14 3.9 / [1.9-5.2] 75.0 25.0 71.4 3.6 25.0 %
Acta Cancerolgica
Tabla N 2 Anlisis univariado de la sobrevida global.

n (eventos) Edad (aos) <50 [50-59] [60-69] 70 Recuento plaquetario <300 [300-500] >500 Hemoglobina 12 >12 Albmina <3 [3-4] >4 Ca125 <100 [100-500] [500-1000] >1000 Ascitis Si No Tipo histolgico Seroso Endometrioide Otros Grado histolgico G1 G2 G3 Enfermedad residual* No enfermedad < 1 cm Sobrevida global a 5 aos (%) 44.1 34.4 46.3 38.8 56.4 43.2 31.4 47.7 43.3 57.1 41.0 46.2 43.8 46.3 40.0 42.9 39.1 55.2 37.8 47.4 66.7 31.2 46.9 43.2 50.3 19.2 p
33 (16) 11 (3) 7 (5) 5 (4) 19 (9) 26 (13) 11 (6) 24 (11) 32 (17) 7 (3) 19 (11) 28 (12) 7 (4) 23 (9) 5 (4) 20 (10) 42 (23) 14 (5) 28 (17) 21 (10) 7 (1) 9 (4) 20 (10) 26 (14) 42 (20) 14 (8)
0.748
da de seis cursos de quimioterapia basada en platino en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas entre enero de 1998 y diciembre de 2008 y que fueron identificadas a partir de la base de datos de cncer de ovario. Fueron excluidas las mujeres con neoplasias de ovario no epiteliales, las que tuvieron la cito reduccin en otra institucin y acudieron slo para recibir quimioterapia o tratamiento quirrgico, las que recibieron quimioterapia de forma irregular y aquellas que no tuvieron un adecuado seguimiento clnico radiolgico y de laboratorio.
0.048
Anlisis Estadstico:
Se realiz un anlisis descriptivo de la informacin a travs de frecuencias y porcentajes para las variables categricas (estadio, zubrod, ascitis, tipo histolgico, grado histolgico y enfermedad residual) y medidas de resumen, promedio y rango para las variables numricas (edad, recuento plaquetario, hemoglobina, albmina, Ca125 y lquido asctico). La prueba t se us para comparar valores de una variable numrica entre los resultados de la evolucin de las pacientes (fallecidas y vivas) as como de la presencia o no de recurrencia. La prueba Chi cuadrado se us para probar asociaciones de variables categricas con la evolucin y la recurrencia. Para el anlisis de la sobrevida, el tiempo de seguimiento medido en meses se calcul desde la fecha de ciruga hasta la fecha de muerte (sobrevida global) o hasta la fecha de recurrencia (sobrevida libre de enfermedad). El mtodo de Kaplan Meier se aplic para estimar la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad. Se realiz un anlisis multivariado considerando a las variables edad, recuento plaquetario, hemoglobina, albmina y Ca125 en su escala original sin categorizarlas, a travs de un modelo de Regresin de Cox, para determinar factores (numricos o categricos) que influyen significativamente en el riesgo de muerte o recurrencia. Se consider un valor de p<0.05 para las diferencias o asociaciones significativas. El anlisis se realiz usando el programa estadstico SPSS 12.0.
0.582
0.846
0.343
0.286
0.375
0.972
0.060
Tabla N 3 Anlisis multivariado de la sobrevida global.

HR (IC del 95%) Recuento plaquetario Hemoglobina 1.004 (1.001-1.007) 1.414 (1.121-1.782) P 0.002 0.003
RESULTADOS
Fueron evaluadas un total del 56 pacientes con cncer de ovario avan33
Acta Cancerolgica
Tabla N 4 Anlisis univariado de la sobrevida libre de enfermedad.

n (eventos) Edad (aos) <50 [50-59] [60-69] 70 Recuento plaquetario <300 [300-500] >500 Hemoglobina 12 >12 Albmina <3 [3-4] >4 Ca125 <100 [100-500] [500-1000] >1000 Ascitis Si No Tipo histolgico Seroso Endometrioide Otros Grado histolgico G1 G2 G3 Enfermedad residual* No enfermedad < 1 cm Sobrevida libre de enfermedad a 5 aos (%) 27.5 22.9 22.8 22.4 36.0 13.6 17.7 37.3 0.0 17.0 31.4 75.0 59.6 60.0 23.9 15.4 35.7 45.5 45.1 85.7 74.1 31.1 14.7 35.1 0.0 P
33 (19) 11 (5) 7 (4) 5 (3) 19 (10) 26 (12) 11 (9) 24 (16) 32 (15) 7 (5) 19 (13) 28 (11) 7 (2) 23 (9) 5 (2) 20 (17) 42 (28) 14 (3) 28 (16) 21 (14) 7 (1) 9 (2) 20 (12) 26 (17) 42 (20) 14 (11)
zado que tuvieron cito reduccin ptima y recibieron seis cursos de quimioterapia en base a platino, entre enero de 1998 y diciembre del 2008. La Tabla No 1 muestra las caractersticas clnicas y patolgicas de las pacientes. La edad promedio fue 49.1 aos ( rango de 19 a 77). La mayora tuvo estadio clnico IIIC (85,7%), y el tipo histolgico mas frecuente fue el seroso (50%). Para la sobrevida global, el tiempo mediano de seguimiento fue 37.5 meses (rango de 6 a 140 meses). El tiempo mediano de sobrevida global se estim en 59 meses. La sobrevida global a 5 aos se estim en 46.9% (Figura No 1). La Tabla No 2 muestra los resultados del anlisis univariado para la sobrevida global. El recuento plaquetario preoperatorio fue la nica variable que tuvo asociacin significativa con la sobrevida global. Al realizar un anlisis multivariado para determinar factores que influyen en el riesgo de muerte, se encontraron como factores pronsticos al recuento plaquetario (p=0.002) y al dosaje de hemoglobina (p=0.003) (Tabla 3). Para la sobrevida libre de enfermedad, el tiempo mediano de seguimiento fue 29.5 meses (rango de 5 a 140 meses). El tiempo mediano de sobrevida libre de enfermedad se estim en 54 meses. La sobrevida libre de enfermedad a 5 aos se estim en 35.1% (Figura2). Al realizar el anlisis univariado para la sobrevida libre de enfermedad (Tabla 4) se encontr que las variables que tuvieron asociacin estadsticamente significativa fueron el recuento plaquetario srico preoperatorio, el marcador tumoral Ca 125, la ascitis y el volumen tumoral residual post operatorio. Al realizar un anlisis multivariado para determinar los factores que influyen en el riesgo de recurrencia, considerando la edad, ascitis, hemoglobina, recuento plaquetario, CA125, albmina, enfermedad residual, tipo histolgico y grado histolgico, resultaron como factores de riesgo significativos
Acta Cancerolgica
0.827
0.002
0.093
0.197
0.018
0.009
0.499
0.319
0.001
Tabla N 5 Anlisis multivariado de la sobrevida libre de enfermedad.

HR (IC del 95%) 1.004 (1.001-1.006) 1 3.784 (1.613-8.877) P 0.002
Recuento plaquetario Enfermedad residual No enfermedad <1 cm
0.002
34
1.0
0.8
Probabilidad acumulada
0.6
el paciente tuvo o no una ciruga citoreductora ptima. Si bien la cantidad de enfermedad residual despus de ciruga citorreductora primaria ha demostrado en numerosas ocasiones ser uno de los factores pronsticos ms potentes, no es el nico factor pronstico(8-11). Otros parmetros han sido sugeridos como predictivos de la supervivencia en cncer de ovario avanzado, como la edad (9), el estado general del paciente (performance) (12), la histologa del tumor, el grado histolgico (13, 14), la presencia de ascitis (10, 15), el recuento de plaquetas (17, 18) y las concentraciones sricas de hemoglobina (15), albmina, deshidrogenasa lctica (12, 19, 20, 21, 28, 22 ) y el marcador tumoral CA125. (21, 23,24) En el presente estudio se estudiaron nueve variables, la edad, estado general (perfomance), Ca-125, grado histolgico, tipo histolgico, enfermedad residual, recuento plaquetario preoperatorio, nivel de hemoglobina preoperatorio, presencia de ascitis y el dosaje de albmina para determinar factores pronsticos de la sobrevida en pacientes tratadas con citoreduccin ptima y quimioterapia adyuvante. Al analizar la sobrevida libre de enfermedad, se encontr a partir del anlisis univariado, cuatro variables asociadas: recuento plaquetario, dosaje de Ca 125, ascitis y enfermedad residual. Sin embargo, con el anlisis multivarido solo recuento plaquetario y la enfermedad residual tuvieron valor pronstico significativo. Estos hallazgos concuerdan con los encontrados por Gerestein y col. quienes tambin encontraron a estas dos variables como predictivas de sobrevida libre de enfermedad.(20) Por otro lado, en cuanto a la sobrevida global, se encontraron como factores predictivos al recuento plaquetario y al dosaje de hemoglobina, hallazgos que concuerdan parcialmente con los sealados en estudios previos, en donde adems de stos se encontraron tambin a la enfermedad residual post operatoria.(19, 20, 24) En conclusin, el recuento de plaquetas preoperatorio y el volumen de enfermedad residual postoperatoria
35
0.4
0.2
0.0 0 12 24
36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Tiempo de seguimiento (meses)
Figura N1 Curva estimada de sobrevida global.

1.0
Probabilidad acumulada
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
Tiempo de seguimiento (meses)
Figura N2 Curva estimada de sobrevida libre de Enfermedad.
de recurrencia el recuento plaquetario (p=0.002) y la enfermedad residual (p=0.002) (Tabla 5).
DISCUSIN
Despus de la ciruga citorreductora primaria en el cncer de ovario
Acta Cancerolgica
avanzado, el paciente y su familia se preguntarn por el pronstico y "qu es lo que va a pasar?. "Muchos ginecolgicos onclogos darn una respuesta vaga y dirn que depender de cmo responde a la quimioterapia postoperatoria, mientras que otros tratarn de predecir el pronstico en funcin de si
fueron encontrados como factores pronsticos de la sobrevida libre de enfermedad, mientras que la hemoglobina srica preoperatoria y el recuento plaquetario preoperatorios lo fueron para la sobrevida global. Se recomienda realizar un estudio prospectivo, de preferencia multicntrico, en el que se incluyan otras variables poco estudiadas como: distribucin tumoral alta, factores biolgicos moleculares y score de complejidad quirrgica; as como desarrollar un nomograma como herramienta predictiva del pronstico de pacientes con cncer de ovario avanzado tratadas quirrgicamente y que hayan recibido quimioterapia adyuvante.
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CORRESPONDENCIA: Albert Zevallos Crdenas albert_7744@hotmail.com

Acta Cancerolgica
TABAQUISMO EN LA COMUNIDAD FAMILIAR DEL PACIENTE EN EL INEN
Edgar Amorn1; Hugo Lozada2; Catherine Gutarra3 y Ral Mantilla4

RESUMEN
Se presenta el resultado de una encuesta annima realizada a los familiares de pacientes portadores de cncer en las salas de espera del INEN, habindose obtenido importantes resultados epidemiolgicos en esta poblacin encuestada. Se ha encontrado que los fumadores activos, no son muchos (10.5%), sin embargo alrededor de la mitad de los encuestados eran pasivos (46.1%), de los cuales en el 28.7% se expona al humo de cigarro de segunda mano en el trabajo, mientras que el 25.7% en la casa. El 34.9% fue ex fumador y el 61.5% haba probado alguna vez en su vida el cigarrillo. La mayora de los encuestados fueron del sexo femenino (55.9%), con edad promedio de 44.7 aos y la mayora procedente de provincias del Per (53.6%). Palabras claves: tabaco, fumador, cigarrillo
ABSTRACT
We present the results of an anonymous survey conducted among relatives of cancer patients in waiting out patients places. It was obtained important results in this population epidemiological survey. We have founded that active smokers were 10.5%,. Around a quarter of respondents were passive smokers (46.1%), of wich, 28.7% were exposed at the work, 25.7% at home. Former smokers were 34.9 and 61.5% have tasted some time in their life cigarette. Most were female (55.9%), mean age 44.7 years old and from provinces of Peru 53.6%. Key words: tobacco, smoker, cigarette
1 Presidente de la Comisin de Lucha Antitabquica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 2 Mdico Asistente del Servicio de Salud Mental del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 3 Mdico Asistente del Servicio de Neumologa del INEN. 4 Br. en Estadstica del Dpto de Educacin INEN . Recepcin Abril 2012. Aceptacin Abril 2012
Acta Cancerolgica
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Dr. Edgar Amorn y Col.
INTRODUCCIN
El tabaquismo es un problema que contribuye con el origen de ms de 120 tipos de enfermedades no neoplsicas y ms de 17 tipos de cncer. El fumador activo tiene mayor vinculacin con las enfermedades mencionadas, sin embargo los estudios recientes demuestran epidemiolgicamente y a travs de pruebas experimentales, que el fumador pasivo tiene las mismas enfermedades y en algunos casos por idiosincrasia o terreno de cancerizacin pueden generar mayor enfermedad que el fumador activo. La comunidad en general ahora ya tiene conciencia sobre las enfermedades producidas por el hbito del cigarrillo y las consecuencias de los mismos, por lo que el consumo ha disminuido en las ltimas dcadas. Infortunadamente la industria tabacalera persiste en su afn de diseminar el uso del tabaco ofertando a la poblacin adoslescente y adulta joven, mensajes publicitarios o la venta de los mismos en los diferente centros de comercializacin e infortunadamente los que se inician aunque sea probando, quedan involucrados con el hbito y la adiccin a la nicotina. El 4% de la poblacin fumadora de tabaco, se convierte en adicto, y lamentablemente no puede dejar de fumar de manera voluntaria. Pocos son los que se enrolan a los programas de cesacin del tabaquismo y una gran parte renuncia al mismo, volviendo con el tabaquismo. En el presente estudio se ha querido evaluar aspectos epidemiolgicos del tabaquismo en la poblacin que acompaa al enfermo de cncer en una institucin dedicada al manejo integral de las neoplasias malignas como es el INEN.
atencin en la institucin en los diferentes departamentos y servicios del INEN. La encuesta fue personal, cara a cara, con preguntas sencillas, en la que figuraba la edad, sexo y procedencia. Las preguntas relacionadas con el tabaquismo fueron formuladas en trminos sencillos y de fcil comprensin y fueron las siguientes: si haba alguna vez tenido contacto con el cigarrillo, es decir si haba probado alguna vez en su vida el cigarrillo; si en su casa alguien fumaba; si en el lugar de trabajo alguien fumaba; si haba sido fumador anteriormente y si actualmente vena fumado regularmente. Es estudio fue aleatorio, transversal, realizado durante un perodo de una semana, identificndose al familiar acompaante del paciente en espera para recibir atencin en el INEN. La informacin obtenida de los familiares acompaantes que respondieron a la encuesta, se document
en el programa excel, posteriormente el estadstico proces los datosprocesados mediante el programa SPSS, con la finalidad de obtener datos sistematizados relacionados a edad promedio, rangos, grupos por gnero, cantidad de fumadores activos, pasivos, sea en el hogar o trabajo y cantidad de cigarrillos que fumaban regularmente. De esa manera se obtuvieron tablas y grficos de los resultados de la encuesta.
RESULTADOS
La cantidad de encuestas realizadas en el grupo de familiares de los pacientes durante la espera en los consultorios del INEN fueron 711, vlidas todas ellas La edad promedio de los encuestados fue 44.7 aos (rango, 18 a 85 aos), el mayor porcentaje de encuestados con edades entre 45 a 64 aos (40.1%), 10 encuestados no respondieron su edad. Hubo 310 hombres (44.1%) y 393 mujeres (55.9%), en 8 encuestados no se consign el sexo (Tabla 1).
Tabla N 1 Caractersticas Epidemiolgicas

N Edad, aos Promedio Rango Edad en intervalos < 30 30-44 45-64 > 65 No respondieron Sexo Hombre Mujer No respondieron Procedencia Lima Provincias Otro pas No respondieron % 44.7 [18-85] 132 217 281 71 10 310 393 8 322 375 2 12 (18.8) (31.0) (40.1) (10.1)
(44.1) (55.9)
MATERIAL Y MTODOS
En el presente estudio se analizaron 711 encuestas realizadas a los familiares de los pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, mayores de 18 aos de edad. La encuesta fue de carcter annimo, realizado por un personal entrenado del voluntariado del INEN (ALINEN), en las salas de espera de los consultorios externos, mientras los pacientes familiares eran atendidos o esperaban el turno de
38
(46.1) (53.6) (0.3)
Tabla N 2 Rangos de edad por sexo

Sexo Edad Promedio DE Rango Hombres 45.7 15.7 [18-80] Mujeres 43.9 13.8 [18-85] p 0.113
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En relacin a la procedencia de los encuestados, la mayora de ellos eran de provincias (53.6%), de Lima en segundo lugar (46.1%), pocos del extranjero y 12 encuestados no respondieron sobre su procedencia (Tabla 1). La edad promedio de los hombres encuestados fue 45.7 aos (rango, 18 a 80 aos) y de las mujeres encuestadas fue 43.9 aos (rango, 18 a 85 aos), no encontrndose una diferencia significativa. Los rangos de edad de varones encuestados y mujeres, se aprecia en la Tabla 2.
Ante la pregunta ha probado alguna vez cigarrillo en su vida?, el 61.5% de los encuestados respondi que s, el 37.4% de los encuestados respondi que no y el 1.1% de los encuestados no respondi, tal como se aprecia en el esquema (Fig 1). Ante la pregunta ha sido fumador anteriormente?, el 34.9% de los encuestados respondi que s, el 64.1% de los encuestados respondi que no y el 1.0% de los encuestados no respondi (Fig 2).
Ante la pregunta en su casa alguien fuma?, el 25.6% de los encuestados respondi que s, el 73.3% de los encuestados respondi que no y el 1.1% de los encuestados no respondi (Fig 3). Ante la pregunta alguien fuma en su trabajo?, el 28.3% de los encuestados respondi que s, el 70.3% de los encuestados respondi que no y el 1.4% de los encuestados no respondi (Fig 4.). El 46.1% de los encuestados son fumadores pasivos, respondieron
No 266 (37.4%)
No respondieron 8 (1.1%)
No 456 (64.1%)
Si 437 (61.5%)
Si 248 (34.9%)
Figura N1 Ha probado alguna vez cigarrillo en su vida?
Figura N2 Ha sido fumador anteriormente?
No respondieron 8 (1.1%) No 500 (70.3%)
No 521 (73.3%) Si 182 (25.6%) Si 201 (28.3%)
Figura N3 En su casa alguien fuma?

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Figura N4 Alguien fuma en su trabajo?

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que en su casa, en su trabajo o en ambos hay alguien que fuma (Tabla 3). Ante la pregunta fuma usted actualmente?, el 10.5% de los encuestados respondi que s, el 88.5% de los encuestados respondi que no y el 1.0% de los encuestados no respondi (Fig 5).
El 75.8% de los encuestados que respondieron haber sido fumadores afirmaron que no fuman actualmente, dejaron de fumar. El 3.3% de los encuestados que respondieron no haber sido fumadores afirmaron que actualmente si fuman, empezaron a fumar (Tabla 4).
DISCUSIN
El tabaquismo ha sido catalogada como una enfermedad, pues por ser adictiva, los fumadores no pueden dejar de fumar y lo hacen en nmero creciente por el hecho que la nicotina tiene el carcter fuertemente adictivo, por lo que se considera una droga socialmente aceptada, son serias consecuencias en el organismo, aspecto social, econmico, entre otros (1). Aunque los efectos del tabaco se producen de forma progresiva y estn directamente relacionados con el tiempo de duracin de la adiccin, las consecuencias son demoledoras desde la primera calada: la nicotina alcanza el cerebro poco tiempo despus de ser consumida, el monxido de carbono impide que los glbulos rojos puedan realizar su funcin de transporte de oxgeno a todos los rganos del cuerpo. Por ello, todos los rganos del cuerpo se ven deteriorados en un fumador, porque reciben mucho menos oxgeno que el resto de las personas. Adems, los productos cancergenos que contiene el tabaco daan el A.D.N. de las clulas, alterando su microambiente y desencadenando la aparicin y expansin de mltiples tumores (2). El tabaquismo contina siendo una de las causas de muerte prevenible ms frecuente en la poblacin, con un impacto muy negativo en la salud de las personas, independientemente de su edad. Diversas investigaciones han identificado ms de 4000 elementos qumicos en el humo del tabaco. Est demostrado que, al menos 60 de ellas, tales como el nquel, son cancergenas y producen efectos devastadores en la salud. Las consecuencias del tabaco, son ampliamente reconocidas por las diferentes sociedades mdicas cientficas, por ello la lucha corporativa de los galenos contra el tabaquismo hace que se hable hoy en da con mayor firmeza lo que significa fumar y los daos a la salud. Entre las mayores consecuencias asociadas al tabaco es el cncer. Si se fuma, el riesgo de padecer cncer de pulmn es 22 veces mayor. Cuanto ms tabaco se consume ms se multiplica el riesgo de padecer otros tipos de cncer como el de nariz, boca, glndulas salivales, garganta, esfago, laringe, pulmn, estmago, rin, vejiga, pene, pncreas, colon, recto o ano (3).
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Evaluacion de fumadores pasivos

En su casa alguien fuma? Si No Total Alguien fuma en su trabajo? Si No Total 58 (8.3) 122 (17.4) 180 (25.7) 143 (20.4) 377 (53.9) 520 (74.3) 201 (28.7) 499 (71.3) 700 (100.0)
Tabla N 3
Ex fumadores y fumadores actuales

Fuma usted actualmente? Si No Total 60 (24.2) 188 (75.8) 248 (100.0) 15 (3.3) 441 (96.7) 456 (100.0) 75 (10.7) 629 (89.3) 704 (100.0)
Tabla N 4
Ha sido fumador anteriormente? Si No Total
Si 75 (10.5%)
No 629 (88.5%)
Figura N5 Fuma usted actualmente?

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El cncer a los pulmones por fumar cigarrillos produce el 87 por ciento de muertes los diagnosticados en esta enfermedad. Debido a la epidemia del tabaco, el cncer de pulmn es la causa ms comn de muerte por cncer en el mundo particularmente en pases desarrollados. Cada ao se presentan 1,2 millones de casos nuevos de cncer de pulmn. Los efectos negativos del cigarrillo contra el corazn del fumador, es variable. Al fumar, el individuo nota taquicardia, el corazn late un 30% ms rpido. La presin arterial tambin aumenta, forzando al corazn a hacer un mayor esfuerzo e incrementando el riesgo de enfermedad coronaria (4). A la mujer le afecta al tero y le produce cncer de tero y aborto espontneo. Aumenta el riesgo de infertilidad, provoca complicaciones durante el embarazo y el parto. El tabaco tambin afecta las vas urinarias, por ser causa principal de muchos casos de cncer de las vas urinarias (vejiga, uretra y riones) (5). El riesgo depende de cuntos cigarrillos se fuman y durante cunto tiempo. El cncer de la cavidad oral, tracto aero digestivo alto en los fumadores de puros y pipas tienen riesgo elevado de desarrollar cncer en la cavidad oral, laringe, esfago. El humo guardado alrededor de la lengua produce su dao localizado, con la aparicin de leucoplasias premalignas (6). Las enfermedades pulmonares tipo obstruccin crnica del pulmn (EPOC), bronquitis y el enfisema, produce una discapacidad respiratoria progresiva. Esta obstruccin est provocada por el estrechamiento de los conductos de aire en los pulmones y por la destruccin de los alvolos (7). El inicio de esta enfermedad es gradual y surge la incapacidad respiratoria cuando ha sido destruida casi la mitad de los pulmones. Una vez que la enfermedad se ha establecido es raramente reversible. De ah, por ejemplo, que la neumona, una infeccin de los pulmones, sea ms comn entre los fumadores (8). Algunos fumadores no inhalan el humo del tabaco y lo retienen en la boca para apreciar su sabor y para sentirse ms seguros de evitar posibles lesiones pulmonares. Bronquitis crnica:
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La bronquitis crnica es una inflamacin persistente de los bronquios (las vas respiratorias grandes) que se caracteriza por tos productiva durante un largo perodo de tiempo (9). El enfisema, una enfermedad pulmonar irreversible y crnica que afecta a los sacos de aire de los pulmones (alvolos), conlleva en su evolucin a dificultad respiratoria, tos, fatiga, trastornos del sueo y del corazn, prdida de peso y depresin. El aspecto sensorial, es afectado de manera variable y prcticamente los cinco sentidos del ser humano suelen estar alterados (10). El humo del tabaco provoca que se formen placas en las paredes de los vasos sanguneos del odo interno, con menor irrigacin del mismo generando hipoacusia. Los fumadores tienen dao directo en la mucosa nasal y nervios olfatorios por el humo incandescente. Las papilas gustativas se atrofian por obstruccin debido a los componentes del cigarrillo y la temperatura que alcanza el humo en esta primera etapa del humo en el cuerpo. La ceguera en personas mayores debido al consumo de tabaco es frecuente y algunas publicaciones refieren que el tabaco aumenta el riesgo de sufrir degeneracin macular, proceso oftalmolgico que constituye la principal causa de prdida de visin en los Estados Unidos de NA y determinados pases europeos. Segn los resultados estadsticos, las personas que consumen ms de 40 cigarrillos al da, tienen un riesgo tres veces superior de padecer ceguera, comparado con las personas que no fuman (11). Hay muchas otras alteraciones en la salud originadas por el hbito del tabaquismo y responsable de distintas alteraciones de rganos y tejidos que han sido documentadas ampliamente por la literatura. El monxido de carbono es absorbido por la sangre mucho ms rpido que el oxgeno. Como consecuencia de esto los huesos de los fumadores pierden densidad, se fracturan ms fcilmente y tardan ms en soldarse, causando osteoporosis. Otras alteraciones derivadas por el tabaquismo es la esofagitis, lcera gstrica, caries dental, estomatitis, alteracin de la salivacin por el humo del cigarrillo. El humo de tabaco y su olor se adhieren con facilidad a ropa, pelo, piel, manos, muebles en casa y que lenta y difcilmente pierden el olor
a pesar de la ventilacin de los mismos. Por afectacin de las protenas de la piel que dan elasticidad, las arrugas aparecen prematuramente. Altera la morfologa de los espermatozoides y daa su ADN, lo que aumenta el riesgo de defectos congnitos en el feto. El hombre que fuma una cajetilla de cigarrillos o ms al da puede tener una pobre calidad de esperma. El tabaquismo pasivo o involuntario es tan grave por la afectacin a veces peor que el activo en ciertos casos (12). El adicto no se da cuenta que el vicio afecta su economa. Tiene que comprar el cigarrillo diariamente y en cantidad importante que al ao supone miles de euros. Si dejara de fumar estara ahorrando como 50 semanales. Que al ao puede suponer un ahorro de ms de 2000 (13). La contaminacin ambiental por arrojar la ceniza o el mismo cigarro al suelo, sin el hbito sanitario de dejar en los ceniceros pblicos y que casi nunca existen El arrojar al suelo cigarros incandescentes, desde vehculos motorizados en marcha, es causa habitual de incendios forestales y urbanos, cuyos efectos son devastadores (14). Los programas de cesacin de tabaquismo se vienen fortaleciendo con el nimo de ayudar a los adictos a dejar de fumar, sin embargo los resultados finales a veces no son los esperados a pesar de los esfuerzos que despliega el ejercicio profesional en esta rea. En los programas para dejar de fumar a veces implica el alto costo que recae en el adicto y por ello desertan de los programas por lo caro que son los parches de nicotina o derivados, o por lo que significa darse su tiempo para cumplir regularmente con los programas (15).
1. Sandoya, Edgardo; Sebri, Ernesto (2010). Impacto de la prohibicin de fumar en espacios cerrados sobre los ingresos por infarto agudo de miocardio en Uruguay. (pdf). Rev Med Uruguay (Montevideo) (26): pp. 206-215. Consultado el 15/5/2011. 2. Traber MG, van der Vliet A, Reznick A, Cross C. Tobacco-related diseases.
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CORRESPONDENCIA: Dr. Edgar Amorin Kajatt edgar.amorin@gmail.com
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FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO DE LAS EXTREMIDADES - UNA REVISION RETROSPECTIVA
FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO DE LAS EXTREMIDADES - UNA REVISION RETROSPECTIVA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS "DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI" DEL AO 1996 AL 2006
Cutipa Apaza Betzabe Rosario1; Moscol Ledesma Alfredo2; Sarria Bardales Gustavo3; Huanca Amesquita Lourdes4; Pinillos Ashton Luis5 y Mayer Zaharia Bassan 6.
RESUMEN
Objetivo: Conocer las caractersticas clnicas y patolgicas de los pacientes con fibrohisticitoma maligno (FHM) de las extremidades diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Material y Metodos: Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos de 222 pacientes con diagnostico de FHM de las extremidades del ao 1997 al 2006. Resultados: El promedio de edad fue 56.3 aos (rango 18-96 aos). El tamao tumoral medio fue de 10.3 cm (rango 1-35 cm). 2,7% fueron grado histolgico I; el 12.2%, grado II y el 66%, grado III. La recurrencia local fue 23.1% y la metstasis a distancia ocurri en 27.6% (68.2 % a los pulmones). El tiempo de sobrevida media a 5 aos fue 58%. La profundidad del tumor influenci en la SLE, p < 0.015. En el anlisis multivariado el nico factor asociado a una mayor tasa de recurrencia local fueron los mrgenes quirrgicos positivos (p < .003). Los factores pronsticos significativos en el desarrollo de enfermedad a distancia fueron la profundidad (p < .004) y la recurrencia local (p < .02); mientras que los factores pronostico que afectan la sobrevida fueron, la profundidad del tumor (p < .04), la presencia de metstasis a los ganglios linfticos regionales (p < .02) y los mrgenes quirrgicos positivos (P < .03). Los tratamientos adyuvantes no mejoraron la sobrevida. Conclusiones: Los factores pronstico de recurrencia local fueron los mrgenes quirrgicos positivos. Los factores pronstico de recadas a distancia fueron la profundidad y recurrencia local, mientras que los factores importantes que afectan la sobrevida fueron la profundidad del tumor, la presencia de metstasis a los ganglios linfticos regionales al momento del diagnostico y los mrgenes quirrgicos positivos. Palabras Clave: Extremidades, partes blandas, sarcomas, radioterapia, fibrohistiocitoma maligno.
ABSTRACT
Objective: Malignant fibrous histiocytoma (FHM) is the most common subtype of soft tissue sarcoma (STS). The purpose of this study is to analyze the prognostic factors influencing local recurrence and survival. Material and Methods: A retrospective review was performed at the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) in all patients with a diagnosis of extremity FHM, between 1997 and 2006. Results: We reviewed cases histories of 222 patients with histologically confirmed FHM. Mean age was 56.3 years (range 18-96 years). Mean tumor size was 10.3 cm (range 1-35 cm). 2.7% of the cases had histological grade I, 12.2%, grade II and 66%, grade III. Local recurrence was 23.1% with an average of 16 months. Distant metastasis occurred in 27.6% of patients. The median survival time was 108 months with a cumulative survival rate at 5 years of 58%. The depth of the tumor influenced the disease-free survival (DFS) (depth vs. superficial, P <0.015). In the multivariate analysis the only factor associated with a higher rate of local recurrence was positive surgical margins (P<.003). Significant prognostic factors in the development of distant disease were depth (P <.004) and the recurrence (P <.02), while still important prognostic factors affecting survival were tumor depth (P <.04), presence of metastases to regional lymph nodes (P <.02) and positive surgical margins (P <.03). Adjuvant radiotherapy reduced local recurrence but did not reach statistical significance. Chemotherapy had no significant improvement in survival or local recurrence rates and metastasis. Conclusion: The only prognostic factor for local recurrence was positive surgical margins. Prognostic factor for distant relapse were the depth of tumor and local recurrence, while other important factors affecting survival were tumor depth, presence of metastases to regional lymph nodes at diagnosis and positive surgical margins. Key Words: Limbs, soft tissue sarcomas, radiotherapy, malignant fibrous histiocytoma.
1 Mdico Asistente en el Servicio de Radioterapia- HNERM. 2 Mdico Asistente del Departamento de Radioterapia- INEN. 3 Mdico Asistente del Departamento de Patologa- INEN. 4 Mdico Asistente del Departamento de Patologia- INEN 5 Mdico Asistente del Departamento de Radioterapia- INEN. 6 Ex mdico Asistente del Departamento de Radioterapia- INEN Recepcin Abril 2012. Aceptacin Mayo 2012.
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Cutipa Apaza Betzabe Rosario y Col.
INTRODUCCIN
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) constituyen el 1 % de todas las neoplasias en el hombre y presentan una amplia variedad histolgica (1).Se agrupan clnicamente debido a su similitud en la presentacin clnica, tratamiento, pronstico y resultado (2). Es ms frecuente en mayores de 50 aos pero puede aparecer en cualquier edad en el curso de la vida (3). Aproximadamente el 60% de los STB se localizan en las extremidades (45% en la extremidad inferior y 15% en la extremidad superior), el 15% en el retroperitoneo, 15% en la pared abdominotorcica y un 10% en cabeza y cuello. Los sarcomas viscerales son muy poco frecuentes (10,11) y tambin puede presentarse como primario intraseo (9). El fibrohistiocitoma maligno (FHM) que fue descrito por primera vez por Ozzelo en 1963 (4) y O'Brien y Stout en 1964 (5), fue aceptada como una entidad clnico-patolgica despus de la descripcin por Kyriakos y Kempson en 1972(6). Estudios retrospectivos de STB reflejan una alta frecuencia de FHM (5). La etiologa del FHM es desconocida y la histognesis sigue siendo controvertida. Se han propuesto varias hiptesis en su origen que incluyen la proliferacin desordenada de clulas mesenquimales primitivas (histiocitos, fibroblastos o ambos) (7, 8). Desde el punto de vista macroscpico el FHM aparece como una tumoracin grande, indolora de consistencia firme y polilobulada con reas mltiples de necrosis en la superficie de corte. Microscpicamente el tumor muestra clulas fusiformes e histiocitarias en capas alternando con clulas gigantes y zonas de pleomorfismo. Se clasifica en varios tipos: sarcoma pleomorfico indiferenciado/ NOS (ex FHM estoriforme), mixofibrosarcoma (ex FHM mixoide), sarcoma pleomrfico con diferenciacin miognica (8, 16). Su histogenie confirma su carcter heterogneo pero cuando se emplean tcnicas de microscopa electrnica, citogentica, cultivo de tejidos, xenotransplantes, gentica molecular y microarrays se reducen el nmero de sarcomas pleomrficos que pudieran considerarse como verdaderos FHMs estando a la espera de que estas nuevas tcnicas aporten mayores luces sobre el origen y la
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naturaleza real de estos sarcomas as como a su correcta clasificacin. Sin embargo ahora la vigencia del FHM es limitada al uso clnico, sin que ello signifique necesariamente la existencia de una entidad nosolgica nica. Segn el consenso internacional los STB deben ser tratados en un centro experto en sarcomas (13). La actitud teraputica vara de acuerdo a la situacin con la que nos encontremos, pero el tratamiento quirrgico estndar es la reseccin quirrgica amplia del tumor en combinacin con radioterapia (14). Actualmente alrededor del 30%-65% de los pacientes mueren a los 5 aos del diagnstico. Este pobre pronstico es principalmente debido a metstasis oculta o enfermedad avanzada al diagnstico (11,12, 21). En la actualidad existen pocos estudios y con resultados controversiales para esta histologa especfica de STB por lo que es importante contar con estudios retrospectivos analticos del FHM. Esta revisin presenta nuestra experiencia con 222 pacientes diagnosticado de FHM de las extremidades en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas "Dr. Eduardo Cceres Graziani" (INEN) con el fin de establecer factores pronsticos que influyen en la recidiva local y sobrevida.
(AJCC). Los mrgenes quirrgicos fueron definidos como: Mrgenes quirrgicos negativos (mayor 1cm), mrgenes quirrgicos cercanos (<1cm) y mrgenes quirrgicos positivos determinada en base a los informes de histopatologa. Las variables evaluadas incluyeron: edad, gnero, localizacin (superficial y profunda-subfascial), tamao, grado, presencia de ganglios positivos, mrgenes quirrgicos, recidiva local, uso de terapias adyuvantes (quimioterapia y radiacin). La sobrevida actuarial global y recurrencia se calcul por el mtodo de Kaplan Meier y se la compar con el log-rank test.- Se consider un nivel de significancia estadstica de p<0.05, todo el anlisis se realiz con el software estadstico SPSS 15.0 para Windows.
RESULTADOS
De acuerdo a la informacin de las historias clnicas del INEN en el periodo 1997-2006 se selecciono un total de 222 pacientes con diagnostico de FHM de las extremidades. Caractersticas de la poblacin y manejo del paciente (Tabla I). Edad y sexo. La edad media de todos los pacientes fue 56,3 18,8 aos (rango 18-96 aos). Hubo 117 mujeres (52.7%) y 105 varones (47.3%). Presentacin clnica . Ciento ocho (49%) de los pacientes se presentaban con un tumor indolente. Pocos pacientes (07) reportaron trauma, quemadura y exposicin a qumicos previos en la localizacin del tumor. La mediana de duracin de los sntomas fue de 8 meses (rango 0-400). Seis pacientes tuvieron ganglios linfticos regionales positivos de los cuales tres presentaron metstasis sincrnica a distancia. Sitio y localizacin del tumor primario. En 163 (73.4%) pacientes se presentaron en la extremidad inferior y 59(26.6%) pacientes en la extremidad superior. Setenta y siete (34,7%) tumores se localizaron en el muslo, 53 (23.8%) en la pierna, 25 (11.3%) en cadera, 20 (9.0%) en el brazo y 47 (21.2%) en otros sitios. Ciento cincuenta y uno (67.1%) fueron profundos y 71(31.9%) superficiales.
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MATERIAL Y METODOS
Se realizo un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional tipo serie de casos en pacientes portadores de FHM de las extremidades entre enero de 1997 a diciembre del 2006 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per, para definir las caractersticas clnico, patolgicas as como del tratamiento. Se han definido a los pacientes con FHM de las extremidades como aquellos que cuentan con resultado de anatoma patolgica con el diagnstico de FHM en el INEN. Se incluyeron a (1) pacientes 18 aos, (2) FHM primario y localizado en las extremidades. Se excluyeron aquellos (1) pacientes con informacin incompleta o poco fiable y aquellos con (2) previa quimioterapia o radioterapia.La muestras que fueron vistas en anatoma patolgica fueron evaluadas de acuerdo al sistema de gradacin de la FNCLCC (Federacin Francesa de Centros de Cncer del Grupo de Sarcomas) mientras que para el estadiaje se utiliz el sistema organizado para STB propuestas por el American Joint Committee on Cancer
Tabla N 1 Caractersticas de la poblacin en estudio

Caractersticas Edad en aos, media SD Nmero > 60 aos Genero Masculino Femenino Sitio primario del tumor Extremidad inferior Extremidad superior Tamao tumoral, cm <5 >=5 Grado del tumor G1 G2 G3 Localizacin del tumor Superficial Profundo (subfascial) Presencia de ganglios regionales positivos* Si No Estadio clnico I II III IV Mrgenes quirrgicos* Negativos Positivos / cercanos Tratamientos adyuvante* Quimioterapia Radioterapia
Los porcentajes estn en parntesis. DS, Desviacin Standard. *Se excluyeron a 66 pacientes no intervenidos quirrgicamente o con metstasis al momento de Presentacin.
N 56.3 103 105 117 163 59 49 173 15 27 180 71 151 6 19 11 59 124 28 104 52 51 80
% 18.8 (46.4) (47.3) (52.7) (73.4) (26.6) (22.1) (77.9) (6.8) (12.2) (81.1) (31.9) (67.6) (3.8) (12.2) (5.0) (26.6) (55.9) (12.6) (66.6) (33.3) (32.7) (51.3)
Metstasis. Cuarenta y tres (27.6%) pacientes desarrollaron metstasis durante el seguimiento con una mediana de 10 meses (rango 1-58). El sitio ms frecuente fueron los pulmones (62.8%). Treinta y tres (76.7%) pacientes fueron G3 Treinta y seis (83.7%) tumores fueron T2. Diecisiete (39.5%) pacientes desarrollaron RL antes de metstasis. Seguimiento. Mediana de seguimiento fue de 30 meses (Rango 1-158 meses). El tiempo de sobrevida media fue de 108 meses y la tasa de sobrevida global a 5 aos fue de 58%. Tratamiento adyuvante radioterapia. Ochenta pacientes recibieron radioterapia adyuvante para el tumor primario: los que tuvieron mrgenes positivos-cercanos fueron 36(45%); G3 fueron 73 (91.2%). Con localizacin profunda, 63(78.8%) y 5cm fueron 65 (81.3%). Diecisiete (21.3%) (17/80) pacientes sometidos a radioterapia tuvieron RL. Adems 21(26.3%) (21/80) de los pacientes con radioterapia desarrollaron metstasis a distancia (Tabla II). Ninguna de estas comparaciones fue estadsticamente significativa. Tratamiento adyuvante quimioterapia. Fueron 51 pacientes quienes recibieron quimioterapia para el tumor primario. Cuarenta y tres (84.3%) tumores tenan G3, 19(37.3%) con mrgenes positivos, 41(94.9%) con localizacin profunda. Cuarenta y tres (84.3%) fueron 5 cm. Tres (5.9%) de los 51 pacientes sometidos a quimioterapia tuvieron RL. Diecinueve 19(37.3%) de los 51 pacientes desarrollaron metstasis a distancia (Tabla III). Ninguna de estas comparaciones fue estadsticamente significativa. Sobrev ida l ibre de en fer medad (SLE) y localizacin. Se estim que SLE para los pacientes con tumores superficiales que recibieron radioterapia es 80% (IC 95%, 65-85%) a los 5 aos y 37% (95% CI, 30-70%) a los 10 aos; y SLE para los pacientes con tumores profundos correspondi a 55% (IC 95%, 45-65%) a los 5 aos y 35% (IC 95%, 15-50%) a los 10 aos. Sin embargo fueron considerados no significativos (p>0.05) (Fig. 1). Sobrevida libre de enfermedad (SLE) y mrgenes: La SLE para los pacientes con mrgenes negativos fue del 79% (IC 95%,
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Tratamiento quirrgico. De los 156 pacientes operados 131 (83.9%) tuvieron reseccin conservadora y 25 (17.2%) fueron amputaciones. Ciento cuatro (66.6%) tuvieron mrgenes negativos. Treinta y siete pacientes (23.7%) mrgenes positivos y quince (9.6%) mrgenes cercanos. De los 52 pacientes con mrgenes positivoscercanos ocho se negaron a tratamiento adyuvante con radioterapia, quimioterapia y/o reintervencin (amputacin) y 2 presentaron progresin de enfermedad. Sesenta y seis pacientes no se operaron por presentar progresin de enfermedad, tuvieron comorbilidades o no aceptaron la ciruga. Hallazgos morfolgicos. Quince (6.8%) tumores fueron (G1), 27 (12.2%) (G2) y 180 (81.1%) tumores G3. El tamao del tumor
Acta Cancerolgica
vari considerablemente, con un promedio de 10.3 cm (rango de 1-35 cm). Cuarenta y nueve (22.1%) tumores fueron menores o iguales a 5 cm (T1) y 173 (77.9%) mayores de 5 cm (T2). Se encontraron tumores voluminosos, el 13% (29 pacientes) fueron mayores a 20 cm en su dimetro mayor segn el reporte macroscpico de patologa. Recurrencia local. De los 156 operados, 36 pacientes (23.1%) desarrollaron recidiva local (RL) con una mediana de 16 meses, de ellos 24 (66.6%) fueron en el muslo y pierna. Entre los 36 pacientes con RL 26 (72.2%) fueron G3 y 25 (69.4%) tumores T2. Veinte y seis (72.2%) pacientes con recidiva local fueron reoperados, de ellos 4 (15.6%) fueron amputaciones.
Tabla N 2 Distribucin de las caractersticas clnicas por grupo de tratamiento RT versus No-RT
VARIABLE Edad media (aos) Genero Masculino Femenino Tamao tumoral (cm) (rango) Extremidad Superior Inferior Profundidad Superficial Profundo Tamao (cm) T < 5 cm T > 5 cm Estadio AJCC / UICC (%) I II III Grado Histolgico I II III Mrgenes quirrgicos* Mrgenes negativos Mrgenes positivos (cercanos) Recurrencia local No Si RT (n=80) n (%) 49.4 (18-72) 44 36 10.7 24 56 17 63 15 65 4 41 35 1 6 73 44 36 63 17 (55) (45) (1-25) (30) (70) (21.2) (78.8) (18.7) (81.3) (5) (51.3) (43.7) (1.5) (7.5) (91) (55) (45) (78.8) (21.3)
NO-RT(n=76) n (%) 56.1 (18-96) 23>70 42 34 9.47 28 48 26 50 20 56 11 31 34 4 16 56 60 16 57 19 (55.3) (44.7) (2-23) (37) (63) (34.2) (65.8) (26) (74) (14.5) (40.8) (44.7) (5.2) (21.1) (73.7) (78.9) (21.1) (75) (25)
65-97%) a los 5 aos y el 39% (IC 95%, 39-65%) a 10 aos en los pacientes que recibieron radioterapia. Las tasas estimadas para los pacientes con mrgenes positivoscercanos con radioterapia son del 59% (IC 95%, 46-60%) a los 5 aos y el 40% (95% CI, 11-25%) a los 10 aos pero no mostr significancia estadstica (Fig. 2). Factores pronstico de recurrencia local. En el anlisis multivariado de factores pronstico de recidiva local en nuestra serie fueron significativos para los mrgenes positivos (RR = 4, P <0,03) (Tabla IV). Para el resto de parmetros no se encontr significancia estadstica. Factores pronstico de metstasis distancia.En el anlisis multivariado los factores pronstico para metstasis a distancia incluyen la recurrencia local (RR = 2.4, P = .027) y la profundidad del tumor (RR = 4.4, P =0,001) (Tabla V). Para todos los otros parmetros no se ha encontrado significacin estadstica. Factores pronsticos de sobrevida. En el anlisis univariado el nico factor de pronstico para la muerte por el tumor correspondi al tamao del tumor (P = 0,02). Sobrevida global y tratamiento adyuvante: En cuanto a la causa de muerte por el tumor fueron, en el grupo que recibi radioterapia (17/80 = 21.3%, p = 0,26) y en los que no recibieron radioterapia (22/76 = 27%, p = 0,6) sin significancia estadstica. Localizacion profunda
*Se excluyeron 66 pacientes no intervenidos quirrgicamente o con metstasis al momento de presentacin. Los porcentajes estn en parntesis.
Localizacion superficial
RT
1.0 Si No Si-censurado No-censurado
1.0
RT
No Si No-censurado Si-censurado
Tasa libre de recurrencia
0.6
0.8
0.8
0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0.0
Long Rank=2.02 p=0.87

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
0.0 0
Long rank=0.21 p=0.88

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Meses desde la cirugia
Figura N 1 SLE segn localizacin del tumor y radioterapia

46 Acta Cancerolgica
Tabla N 3 Distribucin de las caractersticas clnicas por grupo de tratamiento QT versus No-QT
VARIABLE Edad media (aos) Genero Masculino Femenino Tamao tumoral (cm) (rango) Extremidad Superior Inferior Profundidad Superficial Profundo Tamao (cm) T < 5cm T > 5cm Estadio AJCC / UICC (%) I II III Grado Histolgico I II III Mrgenes quirrgicos* Mrgenes negativos Mrgenes positivos (cercanos) Recurrencia distancia No Si QT (n=51) n (%) 49.4 (18-71) 30 21 9.7 14 37 10 41 8 43 0 15 36 0 8 43 32 19 32 19 (59) (41) (2-25) (27.5) (72.5) (5.1) (94.9) (15.7) (84.3) (0) (29.4) (70.6) (0) (15.7) (84.3) (62.7) (37.3) (62.7) (37.3) NO-QT (n=105) n (%) 59.2 (18-96) 56 49 9.3 38 67 33 72 35 70 10 41 54 6 19 80 68 37 81 24 (53.3) (46.7) (1-25) (35.2) (64.8) (31.4) (68.6) (33.4) (66.6) (6.5) (39.1) (51.4) (5.7) (18.2) (76.1) (64.8) (35.2) (77.1) (22.9)
En el anlisis multivariado los factores de pronstico para la mortalidad por el tumor incluyen profundidad del tumor (RR = 1.4, P = 0,04), presencia de ganglios linfticos (RR = 1.10, P = 0,02), y mrgenes quirrgicos comprometidos (RR = 1.8, P = 0,03). Para el resto de parmetros no se encontr significancia estadstica (Tabla VI).
DISCUSIN
Numerosos estudios han demostrado la importancia del subtipo histolgico en la prediccin del comportamiento biolgico, modificando el pronstico y supervivencia de los sarcomas de tejidos blandos (STB) (25) por lo que la evaluacin independiente de cada tipo histolgico es importante. El FHM es el tipo ms comn de STB y no es sorprendente que las caractersticas generales de los STB sean referidas al FHM. Las caractersticas clnicas de los 222 pacientes de esta serie fueron similares a las reportadas en estudios previos en cuanto a la edad, sexo, localizacin y sobrevida del tumor (14). La mayora de los tumores fueron de localizacin profunda (subfascial) y de alto grado (G3) lo cual es tpico de los FHM. La localizacin profunda del tumor es un importante factor de riesgo en STB y en especial en FHM y se asocia con recurrencia local lo cual empobrece el pronstico (2, 19, 20).(Fig. 2,3). En comparacin con otros estudios en nuestra serie los tumores fueron en pro-
*Se excluyeron a 66 pacientes no intervenidos quirrgicamente o con metstasis al momento de presentacin. Los porcentajes estn en parntesis.
Margenes quirugicos negativos

RT
1.0
Margenes quirurgicos cercanos/positivos

RT
Si No No-censurado Si-censurado
1.0
0.6
0.4
0.2
0.8
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
0.0 0

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Meses despues de la cirugia
Figura N 2 SLE segn los mrgenes quirrgicos del tumor y radioterapia

Acta Cancerolgica 47
medio de mayor volumen y con un tiempo de enfermedad ms largo al momento del diagnstico, lo cual signific mayor infiltracin de los tejidos adyacentes y metstasis a distancia (11, 21). En el anlisis multivariado los tumores con mrgenes quirrgicos positivos-cercanos fueron otro factor de riesgo de RL. La calidad de los mrgenes quirrgicos se correlaciona con el control local en la mayora de los estudios (14). Actualmente varias guas recomiendan la radioterapia en los sarcomas de las extremidades en las lesiones de alto grado y en las de bajo grado mayores de 5cm o que tengan bordes negativos prximos ya que permite la preservacin de la funcin y control local con similares tasas de supervivencia que la reseccin radical (reseccin compartimental/ amputacin) (15,17, 18). En nuestro estudio despus de la radioterapia postoperatoria, la tasa de recurrencia local fue menor (21%) aunque sin significancia estadstica. Este hallazgo podra representar un indicador de la menor radiosensibilidad del FHM, comparado con el liposarcoma que es el ms radiosensible de los STB (33) y tambin podra significar una tcnica quirrgica, imgenes y resecciones quirrgicas sub-ptimas asociados a volmenes tumorales grandes (con ruptura del tumor y falta de reseccin en bloque, especialmente en tumores con localizacin profunda-subfacial). Actualmente a la luz de la radiobiologa moderna y la implementacin de tecnologa de punta en radioterapia (IMRT, RT intraoperatoria, braquiterapia asociados a hipetermia, agentes biologicosse,
Tabla N 4 Factores pronstico de recurrencia local

Univariate analysis Variable (long rank test) valor P Edad en la ciruga 0.72 Genero 0.16 Tamao tumoral 0.62 Localizacion del tumor primario 0.05 Grado tumoral 0.28 Profundidad tumoral 0.82 Ganglios linfaticos positivos 0.01 Mrgenes quirrgicos 0.04 Quimioterapia adyuvante 0.48 Radioterapia adyuvante 0.58
IC, Intervalo de confianza; NS, no significativa. *Predictores multivariados significativos.
Multivariate analysis
(Cox proportional-hazards regression)
Risk ratio
95% IC
4.00
1.7-9.1
valor P NS NS NS NS NS NS NS 0.03* NS NS
etc) se pueden conseguir un mayor control local de la enfermedad. En el anlisis de supervivencia se ha identificado a la localizacin profunda, mrgenes quirrgicos positivos y la presencia de ganglios linfticos regionales positivos como factores de riesgo importantes relacionados con la sobrevida. Estos resultados son consistentes con otros estudios (11). En general los STB desarrollan metstasis a distancia hasta un 24%, sobre todo en tumores grandes y de alto grado (22). Incluso despus de un buen control local, un 50% de los pacientes con STB desarrollan enfermedad localmente avanzada o metastsica. Estos pacientes tienen una mediana de sobrevida de 8 a 12 meses. El
sitio ms comn de metstasis de STB en las extremidades o tronco es el pulmn, y los subtipos mas comunes que desarrollan metstasis pulmonares son el FHM, sarcoma sinovial y el leiomiosarcoma. (26) Durante el perodo de estudio 27.6% de nuestros pacientes con FHM presentaron metstasis a distancia. Como era de esperar se produjo principalmente en los tumores de alto grado (77%) y mayores de 5cm (84%). Casi el 80% de los pacientes desarrollan metstasis en los primeros dos aos del diagnstico. Los pacientes que pueden someterse a una metastasectomia tienen mejor oportunidad de sobrevivir, a cinco aos las tasas de supervivencia son 20 a 30%. (19) En nuestro estudio la mayora de las
Localizacion profunda
Localizacion superficial
QT
1.0 No Si No-censurado Si-censurado
1.0
QT
0.6
0.4
0.2
0.8
0.8
0.6
0.4
0.2

0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
0.0 0

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Figura N3 SLE segn la localizacin del tumor y quimioterapia

48 Acta Cancerolgica
1.0
Margens quirrgicos negativos

QT
No Si No-censurado Si-censurado 1.0
Margenes quirurgicos cercanos/positivos

QT
0.8
0.6
0.4
0.2

0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0
Long rank=1.8
12 24 36
p=0.75
48 60 72 84 96 108 120
Figura N4 SLE segn los mrgenes quirrgicos del tumor y quimioterapia

metstasis a distancia (81%) se produjo en los primeros dos aos, por lo que estara justificado realizar el seguimiento postquirrgico de acuerdo con las directrices de ESMO (European Society for Medical Oncology) (17) y las directrices de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network (15). Se ha encontrado que la RL esta relacionado con la sobrevida. Nuestra evaluacin encontr una influencia significativa de la recidiva en el desarrollo de metstasis a distancia lo cual concuerda con otros estudios sobre FHM y STB en general (11,23). El beneficio de la quimioterapia todava no se puede excluir debido a resultados controversiales (17-18). Por ejemplo la tasa de respuesta 50% se han reportado para el sarcoma sinovial (30) de forma similar el liposarcoma mixoide se considera significativamente ms sensible que la mayora de los STB (31). Hensley y colaboradores utilizaron gemcitabina con docetaxel que mostraron beneficio en leiomiosarcoma (LMS), FHM/sarcoma pleomrfico indiferenciado de alto grado (HFM / HGUPS) (29). En general la quimioterapia tiene un efecto significativo, aunque marginal (6%), sobre la supervivencia global (18); pero los resultados preliminares de un estudio aleatorizado de la EORTC (European Organisation for the Research and Treatment of Cancer) no mostraron diferencias en sobrevida (17,24). Sin embargo continua la bsqueda de nueActa Cancerolgica
vos agentes para mejorar la sobrevida de estos pacientes (32). En nuestro estudio la quimioterapia ni la radioterapia benefici la SLE ni SG, debido a su uso en pacientes con enfermedad avanzada, cambios mltiples en los esquemas de quimioterapia, radioterapia en el aos 1997-2006 o la interaccin de otras variables (tamao >5cm, GH III, localizacin profunda y estadio clnico III). Por lo anterior la decisin de tratar aestos pacientes deben ser hechas en un centro de referencia y comit especializado con un equipo multidisciplinario (21) que integre las distintas disciplinas necesarias para el manejo de estos STB (ciruga, radioterapia, anatoma patolgica, radiologa y oncologa
mdica) incluyendo al paciente. Lo ms importante es continuar el estudio de este subtipo de STB para el desarrollo de tratamientos eficaces que podran mejorar la sobrevida libre de enfermedad y global; adems en los futuros estudios se debe tomar en cuenta la evolucin conceptual en la clasificacin de este subtipo histolgico (FHM) actualmente re-clasificado con el trmino "sarcomas pleomrfico" indiferenciado (16,21).
CONCLUSIONES
Los factores pronstico adversos de SV fueron el tamao del tumor(mayor 5cm), la profundidad (subfascial) del tumor, la presencia de metstasis a los
Tabla N 5 Factores pronstico de metstasis a distancia

Variable (long rank test) valor P Edad en la ciruga 0.27 Genero 0.46 Tamao tumoral 0.01 Sitio primario del tumor 0.07 Grado tumoral 0.74 Profundidad tumoral 0.00 Ganglios linfticos positivos 0.01 Mrgenes quirrgicos 0.17 Quimioterapia adyuvante 0.19 Radioterapia adyuvante 0.55 Recurrencia local 0.01 Risk ratio 95% IC valor P NS NS NS NS NS 0.004* NS NS NS NS 0.02*
2.4
0.8-6.4
4.3
2.1-8.8
IC, Intervalo de confianza; NS, no significativa. *Predictores multivariados significativos. Por anlisis multivariado, el riesgo de metstasis a distancia fue ms significativo para tumores profundos vs. superficiales.
49
RT
1.0 No Si No-censurado Si-censurado
1.0
QT
0.8
0.8
Sobrevida globlal
0.6
0.4
0.2
Sobrevida global
0.6
0.4
0.2

0.0 0 12 24 36 48 60 72 84
Long=0.41 p=0.52
0.0 0 12 24 36 48 60 72 84
Figura N5 Sobrevida Global segn radioterapia y quimioterapia

ganglios linfticos regionales y los mrgenes quirrgicos positivos-cercanos. El nico factor pronstico de recurrencia local fue los mrgenes quirrgicos positivos-cercanos. Los factores pronstico de metstasis a distancia fueron el tamao tumoral, la profundidad del tumor, la presencia de metstasis a los ganglios linfticos regionales y la recurrencia local. La radioterapia disminuyo la recurrencia local aunque sin significancia estadstica. La quimioterapia adyuvante no mostro mejorar la SV, RL o metstasis a distancia. La radioterapia adyuvante disminuy la recurrencia local si bien no alcanzo significancia estadstica. *Adjuvant radiotherapy reduced local recurrence but did not reach statistical significance. que se requieren guas y protocolos prospectivos con interrogantes precisos a resolver. Lo ms importante es continuar el estudio de este subtipo de STB para el desarrollo de medidas eficaces que podran mejorar la RL y SG; adems en los futuros estudios se debe tomar en cuenta la evolucin conceptual en la clasificacin de este subtipo histolgico (FHM) actualmente re-clasificado con el trmino "sarcomas pleomrfico" indiferenciado.
RECOMENDACIONES
El STB en las extremidades en general es una enfermedad que necesita ser ms estudiada entre la poblacin del INEN por lo
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Acta Cancerolgica
Tabla N 6 Factores pronsticos de sobrevida

Univariate analysis Variable (long rank test) valor P Edad en la ciruga 0.98 Genero 0.72 Tamao tumoral 0.02 Localizacion del tumor primario 0.15 Grado tumoral 0.60 Profundidad tumoral 0.00 Ganglios linfaticos positivos 0.02 Mrgenes quirrgicos 0.07 Quimioterapia adyuvante 0.52 Radioterapia adyuvante 0.28 Recurrencia local 0.08
IC, Intervalo de confianza; NS, no significativa. *Predictores significativos multivariados.
Multivariate analysis
(Cox proportional-hazards regression)
Risk ratio
95% IC
1.40 1.10 1.80
1.2-4.3 0.2-6 0.4-8
valor P NS NS NS NS NS 0.04 0.02 0.03 NS NS NS
50
6. Kempson RL, Kyriakos M. Fibroxanthosarcoma of the soft tissues. A type of malignant fibrous histiocytoma. Cancer 1972;29:96176. 7. Akerman M. Malignant fibrous histiocytoma the commonest soft tissue sarcoma or a nonexistent entity? Acta Orthop Scand Suppl 1997;273:416. 8. Oda Y, Tamiya S, Oshiro Y, Hachitanda Y, Kinukawa N, Iwamoto Y, et al. Reassessment and clinicopathological prognostic factors of malignant fibrous histiocytoma of soft parts. Pathol Int 2002;52:595 606. 9. HuvosAG, Heilweil M, Bretsky SS. The pathology of malignant fibrous histiocytoma of bone: A study of 130 patients. Am J Surg Pathol 1985;9:85371. 10. Weiss SW, Enzinger FM. Malignant fibrous histiocytoma. An analysis of 200 cases. Cancer 1978;41:225066. 11. Gibbs JF, Huang PP, Lee RJ, et al. Malignant fibrous histiocytoma: an institutional review. Cancer Invest 2001;19:237. 12. Weitz J, Antonescu CR, Brennan MF. Localized Extremity Soft Tissue Sarcoma: Improved Knowledge With Unchanged Survival Over Time. J Clin Oncol 2003; 21: 2719-2725. 13. Grupo Espaol de Investigacin en Sarcomas (GEIS). Gua de prctica clnica en los sarcomas de partes blandas. Med Clin (Barc). 2011;136:408. e1-e18. - vol.136 nm 09. 14. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E. The treatment of softtissue sarcomas of the extremities. Ann Surg 1982;196:305-15. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Soft Tissue Sarcoma. Version 2.2010, 05/28/10. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 16. Fletcher CDM, Unni K, Mertens F (eds): World Health Organization. Classifica-
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Acta Cancerolgica
51
CURSO ACTUALIZACIN ONCOLGICA

12 Y 13 DE OCTUBRE 2012 HUANCAYO
XXIII CONGRESO PERUANO DE CANCEROLOGA

OCTUBRE 2013
Informes:
PAG. WEB : E-mail : Telf. : Telefax : cancerologiaperu.org spc@inen.sld.pe 2016-500 anexo 2244 4480-418
Cuenta Banco Interbank:

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ISSN-1033-5545

PATOGENESIS ORIGEN CARCINOMA DE OVARIO

LESIN PRECURSORA TIC (Tumor intraepitelial de trompa) OVULACIN ENDOSALPINGIOSIS

QUISTE DE INCLUSIN (Tumor Border Line)

XXVI JORNADA DE CANCEROLOGA Y XVI CONVENCIN DE MDICOS EX - RESIDENTES DEL INEN

Valor acadmico: 01 crdito

PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

ENERO - JUNIO 2012

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

PATOGENESIS ORIGEN CARCINOMA DE OVARIO

LESIN PRECURSORA TIC (Tumor intraepitelial de trompa) OVULACIN ENDOSALPINGIOSIS

QUISTE DE INCLUSIN (Tumor Border Line)

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

Karinthia Balln y Col.

Estadiaje Clnico del cncer Endometrial (FIGO 1971)

Comparacin escala RTOG/ERTC con SOMA/LENT para la toxicidad urinaria y rectal.

Karinthia Balln y Col.

Caractersticas Generales de la Poblacin y el Tumor

IMC: ndice de masa corporal, G: grado histolgico.

Figura N1 Sobrevida Global

Distribucin de la poblacin segn las caractersticas de la Radioterapia

RTE: Radioterapia externa, BT: Braquiterapia, sem: semanas, Gy: grey.

Aos EC- I EC- III

p=0.11 (Log-rank Test)

Karinthia Balln y Col.

% 43.40 35.85 13.21 3.77 3.77 56.60 43.40

HT: histerectoma, SOB: salpingo ooforectoma bilateral, LINF: linfadenectoma,

Sobrevida Global a los 5 y 10 aos

p=0.11 (Log-rank Test)

Sobrevida global a los 5 y 10 aos segn el estado clnico.

% sobrevida 85.71 85.71 83.52 83.52 84.03 79.23

IC 95% 33-98 33-98 48-96 48-96 65-93 59-90

p=0.76 (test de wilcoxon (breslow)

Karinthia Balln y Col.

Tabla N 8 Descripcin de pacientes con recurrencia de Enfermedad

EC: Estado Clnico, NOS: no especi cado, G: Grado histolgico

Tabla N 9 Anlisis Bivariado de la poblacin como factor de riesgo para mortalidad

86.67 69.57 82.00 33.33

13.33 30.43 18.00 66.66

Karinthia Balln y Col.

Tabla N 11 Distribucin de la poblacin segn las Complicaciones

Karinthia Balln y Col.

CORRESPONDENCIA: Dra. Karinthia Balln bkarinthia@hotmail.com

Villena Lazo Marco Jess y Col.

MATERIAL Y MTODOS DISEO DE ESTUDIO

REGISTRO DE DATOS Y ANLISIS ESTADSTICO

Comparacin de caractersticas clnicas y patolgicas de casos de cncer de mama espordico y hereditario

Villena Lazo Marco Jess y Col.

Comparacin de caractersticas de tratamiento de casos de cncer de mama espordico y hereditario.

1 (8.3) 11 (91.7) 5 0.164

18 (62.1) 11 (37.9) 12 38 (46.3) 36 (43.9) 8 (9.8)

4 (36.4) 7 (63.6) 3 15 (28.3) 35 (66.0) 3 (5.7)

Sobrevida libre de enfermedad a 3 aos.

Comparacin de caractersticas de tratamiento de casos de cncer de mama espordico y hereditario.

Villena Lazo Marco Jess y Col.

CORRESPONDENCIA: Dr. Marco Villena Lazo marcomedic@hotmail.com

Gabriela Caldern V. y Col.

Provincias 30,3% (64 casos)