Você está na página 1de 14

JOURNAL READING STASE ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Regimen Kortikosteroid alternate day untuk Pemphigus Vulgaris. Sebuah Penelitian Prospektif Selama 13 Tahun ABSTRAK Latar belakang Pemfigus vulgaris (PV) early, biasanya oral dan relatif tahap yang stabil, merupakan mayoritas pasien PV. pengobatan modalitas biasanya tidak berbeda dibandingkan dengan mereka untuk penyakit yang sepenuhnya telah diketahui. Tujuan Penelitian prospektif untuk menilai terapi standar dan pendekatan efektif menurunkan morbiditas karena efek samping terapi. Metode Regimen berikut, juga dikenal sebagai Levers mini treatment (LMT), yang telah gunakan. Empat puluh mg prednison oral pada alternate-day ditambah 100 mg azathioprine setiap hari diberikan sampai penyembuhan lengkap dari semua lesi. Sebuah tahapan penurunan tiap bulan dan kemudian dua bulanan dari prednison diikuti oleh tapering of dari kedua agen imunosupresif, dalam jangka waktu satu tahun. Hasil Tujuh puluh empat pasien yang menderita stadium awal-PV, dan mewakili 70% dari semua pasien PV dilihat selama tahun 1991-2003, yang memenuhi syarat di penelitian. Jumlah masa tindak lanjut adalah 76 37 (26-180) bulan. Selama 53 26 bulan LMT, 6 (8%) pasien drop out dari terapi, 9 (12%) diperlukan mengubah ke pengobatan yang lain, dua (3%) meninggal dan 57 (77%) mencapai kondisi bebas lesi. Empat puluh lima (61%) pasien berada dalam remisi lengkap untuk 27 29 bulan. Morbiditas signifikan diperkirakan 4/74 (5,2%). Penyesuaian penyakit yang bertujuan

memerlukan 'terobosan' pengobatan terjadi pada 30 pasien, biasanya selama fase terakhir terapi dan pasca perawatan tindak lanjut. Kesimpulan LMT mungkin menjadi pendekatan terapi standar untuk awal dan tahap yang relatif stabil PV, hasil efikasi yang tinggi, keamanan dan kualitas riwayat hidup. PENDAHULUAN Mukosa oral adalah tempat awal yang terlibat dalam 50% sampai 70% dari pasien dengan pemfigus vulgaris (PV). Meskipun dari bulan - tahun bisa berlalu sebelum lesi ekstra oral yang luas muncul,1 hanya penulis mengusulkan beberapa pendekatan terapi khusus untuk tahap awal, ringan, dan relatif stabil dari penyakit. Bystryn dan Steinman menyarankan 20 mg prednison oral harian selama 2 minggu dan peningkatan dosis tinggi dalam kasus tidak ada perbaikan.2 dosis harian yang signifikan dari 40 mg3 atau 45 sampai 60 mg4 prednison yang diusulkan dalam artikel lain. Namun, para peneliti administrate klinis dengan dosis 1 sampai 3 mg / kg per hari,5,6 yang merupakan pilihan perawatan untuk penyakit yang sepenuhnya ditetapkan .6 Lever dan Schaumburg-Lever melaporkan untuk pertama kalinya pada tahun 1977 bahwa pada alternateday 40-mg regimen prednison oral kombinasi dengan 100 mg azathioprine harian efektif dan relatif aman.7 Setelah itu, efektivitas dari modalitas pengobatan ini didukung oleh beberapa artikel ilmiah. 8-10 Hasil survei awal yang dilakukan di Departemen kami selama tahun 1989-1990 (data tidak dipublikasikan) mengungkapkan bahwa 40 mg setiap hari dari monoterapi prednison oral terhadap PV itu tidak cukup efektif. Hanya satu dari lima pasien, yang dirawat dengan cara ini, mengalami keadaan bebas lesi setelah 6 bulan terapi. Azathioprine diberikan kepada satu pasien setelah 8 bulan, dan tiga pasien memerlukan beralih ke dosis tinggi prednison oral harian untuk mencapai remisi penyakit. Hasil yang menguntungkan dari regimen kombinasi dari alternate-day pemberian, kortikosteroid ditambah azathioprine perhari yang diamati dan diterbitkan pada laporan sebelumnya9 mendorong kami untuk melakukan penelitian prospektif yang dirancang untuk mencakup semua pasien yang menderita PV pada stadium awal, relatif stabil selama tahun 19912003.
1

METODE DAN PASIEN Populasi penelitian Sebanyak 74 pasien, yang mewakili 70% (74 dari 105) dari semua pasien PV yang diakui pada Primary Health Nasional melalui perawatan tersier Departemen Dermatology di Thessaloniki, Yunani selama tahun 1991-2003, awalnya terdaftar dalam hal ini, calon tunggal pusat, penelitian terbuka. Untuk memenuhi syarat, pasien harus menderita PV pada awal stadium, relatif stabil, biasanya tanpa manifestasi atau hanya beberapa lesi kulit, bersama dengan yang oral. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: lesi klinis yang timbul dari penyakit, histopatologi menunjukka pembelahan epitel supra basiler dan akantolisis, IgG immunostaining antar pada jaringan perilesional, dalam hal ketidakmampuan untuk mendapatkan jaringan mukosa yang tepat dari pasien dengan penyakit eksklusif oral, kesehatan kulit dari tubuh dilakukan pemeriksaan in vivo terikat 'antipemphigus' antibodi, seperti yang disarankan dalam laporan sebelumnya.11 Pasien dengan riwayat terapi kortikosteroid sebelumnya setiap hari dikeluarkan dari penelitian. Periode 2-tahun follow up dipilih sebagai waktu minimum untuk evaluasi pengobatan. Definisi penelitian dan Titik Akhir Tahap awal PV adalah penyakit lambat berkembang dan biasanya oral, tanpa manifestasi atau hanya beberapa lesi kulit, yang merupakan kondisi yang sering hadir pada tahap awal PV. Khasiat utama titik akhir adalah sebagai berikut: (i) 'pengendalian penyakit', yang merupakan kondisi bebas lesi di bawah Levers mini treatment (LMT), (ii) 'remisi lengkap' (CR), didefinisikan sebagai 'bebas lesi 'kondisi di bawah 2,5 mg prednison dua kali seminggu, karena dosis ini dianggap akhir terapi titik di departemen kami,9 (iii) perkembangan penyakit, didefinisikan sebagai suatu lesi baru, memerlukan perubahan dalam terapi sistemik yang lebih agresif. Perkembangan penyakit ini dinyatakan sebagai 'relaps' atau 'kerusakan', masing-masing, untuk pasien yang mengalami kontrol awal dari penyakit atau tidak, (iv) penyakit breakthrougt didefinisikan sebagai manifestasi lambat tapi stabil dari beberapa, baru, kecil , oral, dan / atau
2

lesi kulit PV setelah pencapaian 'pengendalian penyakit'; (v) morbiditas yang signifikan, dinyatakan sebagai kejadian yang serius terkait pengobatan efek samping yang dapat menyebabkan kematian, jika tidak dikelola, (vi) kematian. Desain Penelitian Regimen pengobatan, juga disebut LMT, terdiri dari tiga fase yang berurutan (gbr. 1). Selama fase 'kontrol' awal, prednison oral (40 mg setiap hari) setelah sarapan pagi ditambah azathioprine (100 mg) dalam dua dosis harian terbagi diberikan sampai epitelisasi dari semua lesi. Dalam fase 'konsolidasi' berikutnya, dosis prednison yang semakin menurun pada tingkat 5 mg per bulan sampai tingkat 15 mg. Setelah itu, penurunan lebih lambat pada tingkat 5 mg setiap 2 bulan sampai level 5 mg. Selama fase 'pemeliharaan' berikut, dosis prednison terakhir tetap stabil setidaknya selama 4 bulan. Setelah itu, dosis turun menjadi 2,5 mg per hari-2 untuk 4 bulan, 1,25 mg per hari-2 selama 4 bulan lainnya, dan akhirnya 2,5 mg dua kali seminggu, yang diberikan tanpa batas. Azathioprine bertahap ditapering sampai 0 dalam 1 tahun periode. Karena alasan etis, penulis merasa bebas untuk mengganti dengan azathioprine atau cyclophosphamide mycophenolate mofetil, atau sebaliknya, dengan adanya sedikit tanda (s) dari efek samping disebabkan oleh agen ini. Dalam kasus disease deterioration atau relaps, regimen pengobatan agresif diikuti: baik setidaknya 100 mg prednisone setiap hari atau 10 sampai 15 mg / kg intravena glycocorticoid (iv) 12 kadang-kadang dikombinasikan dengan dosis tinggi iv IgG.
13,14

Segera setelah epitelisasi

dari semua lesi, tujuan dari 3 minggu dosis prednison intermediate (yaitu 40-30-25 mg sehari) diberikan untuk menghindari kekacauan axis hipofisis, dan kemudian rejimen LMT dimulai (Tabel 1). Dalam kasus 'Breakthrough' penyakit, 40 mg prednison pada alternate-day didukung oleh agen imunosupresif 2, berbeda dari yang diberikan selama regimen LMT awal, lagi-lagi dilembagakan. Segera setelah epitelisasi dari semua lesi, yang prednison cepat ditapering pada interval dua minggu sampai dosis di 'breakthrough' diikuti. Setelah itu, pedoman rencana perawatan awal yang digunakan. Pasien dirawat di rumah sakit untuk awal diagnostik kerja . Selanjutnya tindak lanjut dilakukan pada pasien dengan basis rawat jalan. Nilai P diperkirakan sesuai dengan uji chi-kuadrat (2) untuk perbandingan dua proporsi.
3

Hasil

Demografi pasien

Pada Desember 2005, hasilnya adalah sebagai berikut: 68 dari 74 pasien (92%) akhirnya meneruskan penelitian. Tiga pasien hilang dari follow-up, dan tiga pasien lagi melanggar protokol terapi. Rasio wanita dibanding pria sedikit lebih tinggi yaitu 2: 1 (47/21). Rerata usia pasien saat didiagnosis adalah 55 12,5 tahun (dengan kisaran usia 24-83 tahun). Perempuan yang lebih muda dari laki-laki (rata-rata usia 54,8 vs 58,6 tahun). Durasi penyakit (durasi gejala penyakit sebelum diagnosis) adalah 3,6 3 bulan (kisaran 0,5-18 bulan). Pria meminta advis medis lebih lambat dibandingkan perempuan (4,2 vs 3,5 bulan, P > 0,05). Menurut definisi, lesi oral PV ada terdapat pada 68 pasien (100%). Lesi genital dan/atau lesi nasal terdideteksi pada 14 pasien (21%). Keterlibatan kulit ada pada 33 pasien (49%).

Durasi fase pengobatan

Lamanya follow-up dan periode pengobatan masing-masing adalah 76 37 bulan (kisaran 26-172 bulan) dan 53 26 bulan (kisaran 26-156 bulan). Durasi setiap fase pengobatan dan follow-up pasca perawatan akan ditampilkan pada gambar 1. Sebuah agen imunosupresif kedua, diadministrasikan untuk 41,5 21,5 bulan (kisaran 2-103 bulan).

Status klinis dan analisis efikasi

Sembilan pasien (9 dari 68, 13%) tidak berespon terhadap LMT dan merasa mengalami perburukan setelah 11 hari sampai 8 bulan terapi (110 80 hari), memerlukan perubahan rejimen yang lebih agresif (Tabel 1). Sisanya 59 dari 68 pasien (87%) yang melanjutkan studi, mengalami kondisi bebas lesi. Status klinis mereka pada evaluasi terakhir akan ditampilkan pada Tabel 2. Tiga puluh (30 dari 68, 44%) pasien mengalami 39 serangan penyakit breakthrough', setengah dari kasus mereka terjadi selama fase maintenence dan seperlima terjadi selama fase konsolidasi. Sembilan pasien (30%) menderita 11 ' breakthrough' sedangkan pada periode follow-up pasca perawatan selama 20 23 bulan (kisaran 4-82 bulan). Secara keseluruhan, hanya 24 pasien (24 dari 68, 35%) mencapai CR tanpa 'breakthrough'. Tidak ada perbedaan di penampakan awal atau tidak ada lesi kulit atau waktu yang dibutuhkan untuk menginduksi remisi penyakit yang tercatat antara pasien yang menderita atau bukan dari PV 'breakthrough'. Delapan dari 12 pasien (67%) membutuhkan terapi pada evaluasi terakhir yang menderita pada waktu itu dari penyakit PV ' breakthrough'. Karena hasil dari setiap terapi untuk PV juga memmperhitungkan fungsi waktu, jumlah pasien di CR antara semua 59 subyek yang berlanjut ke LMT dievaluasi keluar dari 15 tahun masa studi (Gambar 2). Persentase CR yang tertinggi, mendekati 100% dari pasien di bawah follow-up LMT, tercatat dari 9 hingga tahun ke-15 masa studi. Keamanan

Ada 2 korban jiwa (2 dari 68, 3%). Seorang pasien berusia 80 tahun meninggal 3 tahun setelah induksi dikarenakan metastasis kanker kolorektal. Meskipun kasus yang terakhir ini mungkin konsekuensi dari terapi steroid jangka panjang, probabilitas ini sepertinya tak terduga menurut pengalaman kami sebelumnya terkait penggunaan steroid. Pasien telah menderita penyakit breakthrough melalui selama fase konsolidasi dan akhirnya menghentikan semua terapi 3 bulan sebelum kematiannya. Seorang pasien pria berusia71 tahun menderita myelodysplastic sindrom ketika masuki fase maintenence LMT, namun berulangnya penyakit
6

breakthrough mengecewakan dia dan menyebabkannya abstain dari pedoman pengobatan reguler dan kematian dengan sebab yang tidak diketahui setelah 26 bulan memulai terapi.

Dari kesemuanya, empat pasien memiliki riwayat kanker organ dalam (paru, payudara, usus, dan payudara). Satu meninggal, satu mengalami bebas lesi di bawah terapi, dan dua berada di CR pada saat evaluasi terakhir. Tidak ada morbiditas serius terkait LMT yang diamati dalam tujuh pasien yang menderita pre-insulin dependent Diabetes Mellitus. Sebuah reaktivasi tuberkulosis diamati pada pasien lain berusia 71 tahun yang diobati dengan tepat dan meraih CR dari penyakitnya. Meskipun periode pengobatan yang lebih panjang di bawah azathioprine tidak berhubungan dengan efek samping yang signifikan, salah satu pasien kami menderita hepatitis toksik pasien karena agen ini. Seiring administrasi dari allopurinol dan azathioprine dan penggunaan cyclophosphamide dicurigai mendepresi sumsum tulang itu diamati dalam dua pasien yang berhasil dikelola dengan faktor pertumbuhan haemopoietik. Secara keseluruhan, morbiditas serius diperkirakan terjadi pada 4 dari 68 pasien (6%). Gangguan minor jumlah sel darah putih atau nilai enzim hepatal adalah alasan untuk mengganti azathioprine oleh siklofosfamid dalam satu kasus atau mycophenolate mofetil dalam tiga kasus.

Diskusi Kortikosteroid oral secara dramatis telah mengurangi angka kematian dari PV, pernah dianggap sebgai suatu yang fatal.7Efek sampingnya, bagaimanapun, terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang signifikan, yang terakhir masih mencapai 5% sampai 10% dari 14 pasien. Pasien dengan PV eksklusif oral mungkin juga menderita morbiditas dan mortalitas yang signifikan karena efek samping dari terapi kortikosteroid yang tinggi dan berkepanjangan.9 Hambatan dari lesi mukosa, bahkan untuk dosis tinggi steroid, telah dilaporkan dalam beberapa kesempatan.1,10 Di sisi lain, dosis prednison sehari-hari 40 mg adalah tidak berbahaya dan tidak efektif.8 Dalam sebuah penelitian retrospektif besar, setengah dari pasien tersebut tidak terkontrol dan diperlukan prednison dosis tinggi. Dalam laporan lain Inggris, penyakit yang sering kambuh memerlukan terapi terus menerus diamati pada 75% (21 dari 28) pasien, dan tingkat kematian tercatat 7% (2 dari 28).1

Alternate day pemberian kortikosteroid tampaknya memberikan riwayat keamanan yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan sehari-hari.17 Infeksi, yang dianggap sebagai penyebab utama kematian di PV,
1,4

jarang terjadi. Tekanan darah tidak signifikan, dan

kemungkinan iritabilitas mental yang rendah, asalkan dosis prednison tidak melebihi 20 mg per hari. Risiko katarak subcapsular berkurang, namun manfaat mencegah osteoporosis tampaknya dipertanyakan.17

Kombinasi Alternate day dosis 40 mg prednisone dengan kedua agen imunosupresan, juga dikenal sebagai LMT,10 tampaknya memberikan kontrol yang efektif dari penyakit. Sejak deskripsi pertama, 7 hanya 5 dari 29 (17%) pasien dalam laporan Lever 7,8 dan 1 dari 15 (7%) kasus dalam artikel kami sebelumnya 9 tidak merespon dan diperlukan terapi lainnya. Persentase dalam penelitian ini adalah 13% (9 dari 68), atau 12% (9 dari 74) atas dasar 'niat untuk pengobatan'. Secara keseluruhan, LMT efektif dalam memberikan sebuah kondisi 'bebas lesi' pada 76% (10 dari 13), 8 93% (14 dari 15), 9, dan 82% (18 dari 22)10 pasien. Hasil kami 77% (57 dari 74) adalah sama dengan Lever,
8

keduanya diperkirakan atas dasar ' intention-to-treat '.

Waktu yang diperlukan untuk epitelisasi dari lesi adalah 7 4,5 bulan, sedikit lebih lama daripada rata-rata 4,3 bulan dari studi Benois et al.10 ini mungkin mencerminkan kasus lebih sulit di antara pasien kami.

Secara konvensional, CR istilah yang digunakan untuk menjelaskan pasien dalam remisi dan menghentikan semua pengobatan. Namun, tujuan dari terapi PV di Departemen kami dan terus menjadi remisi pemberian dibawah 2,5 mg prednison dua kali seminggu. Dalam sebuah artikel baru-baru ini mengungkapkan pendapat para ahli, penghentian lengkap terapi adalah tujuan hanya 37% dari dokter, sementara yang lain merasa puas dengan dosis dari 2.5 sampai 10 mg prednison setiap hari.6

Persentase pasien yang mencapai CR setelah MT adalah 54 % (7 dari 13), 8 55% (12 dari 22), 10 dan 61% (45 dari 74) dalam penelitian ini. Hasil ini lebih besar manfaatnya dari pada pengobatan konvensional oral PV, di mana 76% dari pasien menderita penyakit sulit.1 Sangat menarik untuk menyebutkan bahwa hanya satu pasien dari penelitian ini adalah di CR setelah 2 tahun LMT. Sepertiga dari pasien di CR setelah 3,5 sampai 4 tahun terapi, dan hampir semua
8

dari mereka yang hadir dari 9 hingga 15 tahun penelitian. Tingkat 8,1% (6 dari 74) dari putus sekolah tidak signifikan dibandingkan dengan nilai 58% dalam penelitian lain. 18 Sesuai dengan seri sebelumnya dari pasien,8 pengobatan tidak memiliki efek aditif negatif terhadap jalannya sembilan pasien yang tidak merespon dan diperlukan regimen agresif (Tabel 1). Ketiadaan hirsutisme, buffalo hump, berat badan, dan moon face antara pasien kami dapat dikaitkan dengan penggunaan setiap hari lainnya dari steroid.17, 19 Dalam rangka meningkatkan manfaat bagi rasio risiko, penulis ahli lebih memilih untuk mengubah ke setiap 2 hari administrasi dari tingkat 40 mg prednisolon per hari, 20 atau mengikuti penurunan awal yang cepat, dengan 5 sampai 10 mg mingguan, dan lebih lambat di bawah 20 mg prednisolon perhari.21

Terjadinya penyakit Breakthrough , bahkan 7 tahun setelah CR, juga dicatat dalam penelitian lain8 dan dapat menunjukkan bahwa PV terletak dalam keadaan 'aktif' sampai stimulus, sebagian besar peristiwa stres, 22 mengaktifkan kembali penyakit. Tidak ada penjelasan yang valid dapat diberikan untuk jumlah yang relatif tinggi pada penyakit Breakthrough' yang terlihat di antara pasien kami (30 dari 68, 44%). Pertanyaan tentang tanggung jawab dari faktor lingkungan yang berbeda untuk inisiasi penyakit atau eksaserbasi telah dibangkitkan akhir-akhir ini.23 Kami tidak dapat mendeteksi adanya perbedaan yang signifikan dalam pengobatan yang diterima untuk tekanan darah, seperti angiotensin-converting enzyme inhibitor, atau untuk diabetes, seperti sulphonylureas, atau antibiotik, seperti rifampisin, ampisilin, dan sefadroksil, antara kelompok pasien yang diwujudkan terobosan pemfigus dan mereka yang tidak. Satusatunya faktor yang ditarik oleh beberapa pasien kami sebagai mungkin bertanggung jawab atas terobosan penyakit adalah peristiwa yang sangat menegangkan. Tidak ada data dikumpulkan, bagaimanapun, mengenai perilaku, merokok, seperti atau rincian makanan kualitatif frekuensi. Dalam kasus apapun, tingkat kekambuhan tinggi 66% telah dicatat pada pasien PV yang ditindaklanjuti untuk waktu lama.15 Dalam kesimpulan, LMT tampaknya untuk memenuhi

kebutuhan untuk standardisasi peningkatan PV terapi. Hal ini efektif dalam pengelolaan mayoritas pasien dengan PV, pada tahap awal nya, relatif stabil. LMT relatif aman, dengan kematian keseluruhan 3% (2 dari 74) dan morbiditas 5% (4 dari 74); itu efektif mencapai pengendalian penyakit di 57 dari 74 (77%) pasien, tidak memerlukan rawat inap, dan
9

menawarkan pasien kualitas hidup yang tinggi. Dengan demikian, LMT dapat dianggap sebagai regimen pengobatan yang berharga bagi pasien yang menderita PV pada awalnya , relatif stabil.

10

REFERENSI 1. Scully C, Paes de Almeida O, Porter SR, Gilkes JJH. Pemphigus vulgaris: the manifestations and long-term management of 55 patients with oral lesions. Br J Dermatol 1999; 140 : 8489. 2. Bystryn JC, Steinman NM. The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch Dermatol 1996; 132 : 203212. 3. Mashkilleyson N, Mashkilleyson AL. Mucous membrane manifestations of pemphigus vulgaris. A 25-year survey 0f 185 patients treated with corticosteroids or with combination of corticosteroids with methotrexate or heparin. Acta Derm Venereol 1988; 68 : 413421. 4. Ratnam KV, Phay KL, Tan CK. Pemphigus therapy with oral prednisolone regimens. A 5-year study. Int J Dermatol 1990; 29 : 363367. 5. Fernandes NC, Perez M. Treatment of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus: experience with 71 patients over a 20 year period. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001; 43 : 3336. 6. Minouri D, Nousari CH, Cummins DL, Kouba DJ, David M, Anhalt G. Differences and similarities among expert opinions on the diagnosis and treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 10591062. 7. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Immunosuppressants and prednisone in pemphigus vulgaris: therapeutic results obtained in 63 patients between 1961 and 1975. Arch Dermatol 1977; 113 : 12361241. 8. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Treatment of pemphigus vulgaris. Results obtained in 84 patients between 1961 and 1982. Arch Dermatol 1984; 120 : 4447. 9. Mourellou O, Chaidemenos GC, Koussidou Th, Kapetis E. The treatment of pemphigus vulgaris. Experience with 48 patients seen over an 11-year period. Br J Dermatol 1995; 133 : 8387. 10. Benoit Corven C, Carvalho P, Prost C et al . Traitement du pemphigus vulgaire par le protocole Lever faible. Ann Dermatol Venereol 2003; 130 : 1315. 11. Kanitakis C, Chrysomallis F, Ktenides MA, Haidemenos G. Etude en peau saine de limmunofluorescence directe dans le pemphigus vulgaire. Ann Dermatol Venereol 1978; 105: 649651.
11

12. Chryssomallis F, Dimitriades A, Chaidemenos G, Panagiotides D, Karakatsanis G. Steroid-pulse therapy in pemphigus vulgaris. Long term follow-up. Int J Dermatol 1995; 34 : 438442. 13. Chaidemenos G, Mourellou O, Butli F et al . Factors promoting a successful and costeffective management of pemphigus vulgaris with high dose I.V. IgG. Int J Immunopathol Pharmacol, Section Dermatol 2006; 13 : 465469. 14. Bystryn J-C, Rudolph JL. IVIg treatment of pemphigus: how it works and how to use it. J Invest Dermatol 2005; 125: 10931098. 15. Aberer W, Wolff-Schreiner EC, Stingl G, Wolff K. Azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. A long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 527533. 16. Patel AA, Swerlick RA, McCall CO. Azathioprine in dermatology: the past, the present, and the future. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 369389. 17. Gallant C, Kenny P. Oral glucocorticoids and their complications. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 161177. 18. Mahajan VK, Sharma NL, Sharma RC, Garg G. Twelve-year clinico-therapeutic experience in pemphigus: a retrospective study of 54 cases. Int J Dermatol 2005; 44: 821827. 19. Ackerman G, Nohan C. Adrenal cortical responsiveness after alternate-day corticosteroid therapy. N Engl J Med 1968; 278: 405409. 20. Mutasim DF. Management of autoimmune bullous diseases: pharmacology and therapeutics. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 859877. 21. Harman KE, Albert S, Black MM; British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003; 149: 926937. 22. Brenner S, Bar-Nathan EA. Pemphigus vulgaris triggered by emotional stress. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 524525. 23 Brenner S, Tur F, Shapiro J et al. Pemphigus vulgaris: environmental factors. Occupational, behavioural, medical, and qualitative food frequency questionnaire. Int J Dermatol 2001; 40: 562569.

12

13