PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE GOIS

Pr-Reitoria de Extenso e Apoio Estudantil PROEX Coordenao de Arte e Cultura - CAC

AUTORIZAO DE EMPRSTIMO DE MATERIAL

Nome do Solicitante: RG.: Endereo: Telefone: Est autorizado a utilizar: CPF:

Celular:

Conforme perodo e horrio abaixo discriminados: Sada Dia: ______/______/____________ Horrio: TIPOS DE MATERIAIS Figurinos Adereo Vestimenta Cnica (cenrio) Objetos Cnicos Painis Palco Outros Devoluo Dia: ______/______/____________ Horrio:

Descrio / Cdigo:

Finalidade:

O solicitante se compromete pela responsabilidade por qualquer dano causado ao material emprestado e pelo transporte deste. Ciente: Coordenador:

Assinatura do REQUERENTE

Assinatura do FUNCIONRIO DA CAC

EX

prestado e pelo