PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 69 TAHUN DENGAN DESTRUKSI HUMERI SINISTRA e.c SUSPECT METASTASE BONE DISEASE MULTIPLE MYELOLMA

Oleh : Gloria Katrin Evasari NIM. G.99122053

Pembimbing: dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. P : 69 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Wonogiri : 01216877 : 1 September 2013 : 18 September 2013

B. ANAMNESA Pasien merupakan konsulan dari Interna tanggal 16 September 2013 1. Keluhan Utama bahu kiri sulit digerakkan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh bahu kiri sulit digerakkan sekitar 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan tiba-tiba bahu kiri sukar diangkat maupun digerakkan ke kanan dan kiri. Tangan kiri bisa diangkat jika dibantu tangan kanan. Pasien juga kesulitan mengangkat benda dengan tangan kirinya. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma maupun jatuh sebelumnya. Pasien juga mengeluh nyeri pada bahu sebelah kiri sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan secara tiba-tiba tanpa ada riwayat trauma maupun jatuh sebelumnya. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Nyeri bertambah apabila bahu digerakkan dan berkurang saat istirahat Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan terus-menerus. Keluhan bertambah saat bekerja dan

berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh nggliyer, pusing dan pandangan berkunang-kunang. Beberapa bulan yang lalu, pasien sempat mondok di rumah sakit karena anemia, disana pasien mendapat transfusi darah. Kemudian, dokter disana merujuk pasien ke RSUD Dr. Moewardi untuk mencari penyebab anemianya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi R. Diabetes Melitus R. Alergi makanan R. Trauma R. Mondok R. Transfusi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) : (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Hipertensi R. DM R. Asma R. Penyakit darah : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Anamnesa Sistemik Kepala Mata : pusing (+), nggliyer (+) : pandangan kabur (-/-), berkunang kunang (+/+), pandangan dobel (-/-) Hidung Telinga Mulut : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) Tenggorokan : sakit saat menelan (-) 3

Respirasi

: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-), berdebar-debar (-) Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), nyeri perut (-), kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit () Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri (+), bengkak sendi (-) Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway b. Breathing c. Circulation d. Disability e. Exposure : bebas : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit : Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm) : suhu 36,5 C

Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis - Derajat gizi 2. Kulit ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-), pucat (-), ikterik (-), turgor cukup 3. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, rambut mudah dicabut (-) 4 : gizi normal

4. Wajah Odema (-) 5. Mata Oedema palpebra (-/-), conjunctiva pucat (+/+) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 6. Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-) 7. Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), bibir pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-), 8. Telinga Bentuk normotia, sekret (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) 9. Tenggorokan Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1 10. Leher Bentuk normocolli, pembesaran limfonodi cervical (-), pembesaran thyroid (-), kaku kuduk (-), trakea ditengah, simetris, JVP (R + 2 cm) 11. Toraks bentuk simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-). Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor / sonor : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Perut distended (-) : Bising usus (+) 12x/menit : Timpani, area troube timpani : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba

13. Ekstremitas Akral dingin Oedem Ikterik -

14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

15. Status Lokalis Regio Humeri (S) Look : Oedem (-), deformitas (-), massa (-), fistel (-) Feel : Nyeri tekan (+), false movement (-), krepitasi (-)

Movement: ROM terbatas karena nyeri

D. ASSESMENT I 1. Osteomyelitis shoulder joint sinistra 2. Pansitopenia e.c DD hipoplasia sumsum tulang DD klinis Multiple myeloma

E. PLANNING I Interna: Bedrest tidak total Diet TKTP Konsul bedah orthopaedi 6

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj ketorolac drip 1 flabot Inj ceftriaxone 2gr / 24jam Inj Metronidazole 500mg / 8 jam B plex 3x1 Asam folat 3x1 Bedah Orthopaedi : Bone survey Cek SPE, Bence Jones protein urine Pasang U slab

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium Pemeriksaan 11/09/2013 16/09/2013 Satuan Rujukan

Hb Hct AE AL AT Gol Darah MCV MCH HbSAg GDS Ureum Creatinin PT

8.9 28 1.9 3.08 51 A 89.7 28.8 (-) 132 53 0,7 17.1

g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L

12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440

80.0-96.0 28.0-33.0 Negatif mg/dl mg/dl mg/dl detik <110 10-50 0,6-1,1 10.0-15.0 7

APTT INR Protein total Albumin Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

44.9 1.340 9.5 2.2 2.70 0.60 38.00 52.20 4.70

detik

20.0-40.0

g/dl g/dl % % % % %

6.2-8.1 3.2-4.6 0.00-4.00 0.00-2.00 55.00-80.00 22.00-44.00 0.00-7.00

2. Gambaran Darah Tepi (tanggal 11 September 2013) Eritrosit Leukosit : Hipokrom, mikrosit, rouleaux formation (+), ertroblast (-) : Jumlah menurun, limfositosis, sel plasma (-), sel muda (-)

Trombosit : Jumlah menurun, penyebaran merata. Simpulan Saran : Suspek pansitopenia : Bone Marrow Punction

3. Hasil pemeriksaan radiologi (tanggal 30 Agustus 2013 di RS dr. Soediran Mangun Sumarso, Wonogiri) Shoulder Joint Sinistra Tampak lesi lusen multiple dengan sclerotic Gambaran involocrum squester metadyaphisis os humeri proximal Mengarah osteomyelitis

4. Hasil aspirasi sumsum tulang ( tanggal 14 September 2013) Lokasi : SIPS dextra Konsistensi : Padat Selularitas : Hiposeluler M/E ratio : Tidak dinilai Sistem Eritropoetik : Aktifitas dan maturasi menurun Sistem Granulopoetik : Aktifitas menurun, didominasi sel-sel matur Sistem Trombopoetik : Aktifitas menurun, megakariosit sulit didapatkan Sistem Limfopoetik : Aktifitas meningkat, didominasi limfosit matur Simpulan : Gambaran sumsum tulang menunjukkan gambaran hipoplasi sumsum tulang Saran : GDT pasca terapi

G. ASSESMENT II Destruksi humeri sinistra e.c Metastase bone disease Multiple myeloma

H. PLANNING II -