EXPEDIENTE CLNICO El expediente clnico es un documento medico legal que nos ampara ante la ley para cualquier aclaracin

respecto al diagnostico, al plan de tratamiento y al pronostico, ante un organismo autorizado al cual se le presenta una denuncia por un trabajo en desacuerdo 1. Historia clnica 2. RX Radiografas dentoalveolares (no periapicales) - Serie completa de 18 radiografas Radiografa panormica Lateral de crneo Anteroposterior TAC dental 3. Modelos de estudio (Montados en una articulador de bisagra) 4. Anlisis de laboratorio Qumica Sangunea (Colesterol, triglicridos, glucosa en sangre) Biometra Hemtica (Conteo de hemoglobina, neutrfilos, basfilos, todos los componentes de la sangre) Por qu interesan las plaquetas? Por la coagulacin y por la cicatrizacin 5. Fotografas (de frente, de perfil, arcada inferior, y arcada superior) Pegar las fotos en hoja blanca: Frente y perfil \ Nombre del paciente y # de expediente Arcada inferior y superior \ Nombre del paciente y # de expediente Pacientes mayores de 15 aos 4 Pacientes sanos 1 Paciente con enfermedad sistmica Nombre del Paciente Domicilio Fecha de nacimiento Edad Genero CURP: No es necesario si el paciente no lo trae poner solo una lnea ------------------Ocupacin: Si es estudiante se pregunta que estudia En que trabaja? Cuntas horas trabaja? Cunto tiempo tiene en su empresa? Se siente feliz? Le gusta ese trabajo? 70 90 Latidos por minuto (Normal) En caso de llamar: A quien vamos a llamar El parentesco y el telfono ( checar que ese telfono funcione )

Decir lo que va sentir cuando se pone la anestesia. Motivo de consulta: Todos los sntomas que el paciente diga se anotan y signos que se vean (Qu es lo que ocupa?, qu es lo que ta trajo aqu? Ejemplo: Le duele la muela, quiere que le cambie las amalgamas (lo que el paciente diga) Antecedentes Heredofamiliares Abuelos: Tiene abuelos? Si Vivos o muertos? Padece alguna enfermedad? No Tiene problemas del azcar. Con la presin, con el corazn? No abreviar abuelos. Ejemplo: Abuelo paterno vivo y sano Abuelo materno vivo y sano Abuelo materno finado Abuelo materno vivo, diabetes e hipertensin, Abuelos paternos finados (se desconoce la causa) Continuacin Igual con los padres que con los abuelos Los mas importantes son los papas y abuelos En su familia fuera de sus papa o de sus abuelos hay alguna enfermedad contagiosa grave. Si mi paciente me dice que tiene diabetes, hipertensin, si tiene mayor o igual cintura a 90 cm le mando hacer Qumica Sangunea en la cual me va marcar el colesterol si el paciente tiene mas de 130 (y el limite del colesterol es 200) 200 limite alto (dentro de lo normal en lo mas alto) y lo normal es 100. MI PACIENTE DIABETICO O HIPERTENSO PARA QUE YO SEPA QUE NO LE VA DAR UN INFARTO DEBE DE TENER 130 MAXIMO DE COLESTEROL. Glucosa en sangre 70 a 100 ml Arriba se 101 a 110 se considera PREDIABETES Glucosa postprandial (se hace en admisin) 70 a 140 ml Un paciente con diabetes e hipertensin solamente debe de manejar un colesterol en 130. Antecedentes personales no patolgicos Fuma Toma Drogadicto Todos los vicios son importantes (Ludpatas) Normalmente los alcohlicos presentan hipo salivacin NO XEROSTOMIA (Importante) Antecedente Patolgicos (Aqu se pone TODO el historial medico)

Poner todo lo que haya padecido Ejemplo: Asma aunque no este activa Migraa controlada Lupus inactivo En PADECIMIENTOS Se pone todo lo que tiene HOY: Diabetes hipertensin Se dice que sufre una alergia a que es alrgico (Todo lo a lo que es alrgico) Las dudas se hace alejados del paciente APARATOS Y SISTEMAS No hacer preguntas con terminologa. Ejemplo: APARATO DIGESTIVO En esta ultima semana A tenido dolor de estomago o de intestino? No o Si Has tenido diarrea? No Has tenido vomito? No Alguna ves has padecido de gastritis, o sentido ardor, sealando donde los puede sentir, no dicindole que en el esfago etc. etc. Algunas ves le han diagnosticado una ulcera? No Sabe si ha tenido hepatitis? No Ha tenido algn problema con su hgado No Ha tenido problemas en los cuales haya presentado sangre en su popo No Ha visto que cuando vomita hay sangre No Quiere comentarme algo de su estomago o intestinos que le haya pasado ltimamente o algo importante que le haya dicho?

APARATO RESPIRATORIO Alguna ves a sentido que le falta el aire Constantemente tienes gripa Constantemente presenta tos Has tenido alguna ves contacto con gente que haya tenido tuberculosis En tu familia no hay nadie que padezca de tuberculosis 04:00