farmacia peditrica

Farmacia Espacio de Salud

Mononucleosis infecciosa
Revisin y actualizacin
La mononucleosis infecciosa, tambin conocida popularmente como enfermedad del beso o enfermedad de los enamorados, es una enfermedad infecciosa producida por un virus, habitualmente benigna y autorresolutiva. En el presente artculo se revisan sus principales caractersticas.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia y Mster en Atencin Farmacutica Comunitaria.

a mononucleosis infecciosa es una enfermedad producida habitualmente por el virus de Epstein-Barr, aunque tambin puede ser originada por el citomegalovirus y, en el 1% de los casos, por Toxoplasma gondii. Es caracterstica la presencia de fiebre, faringitis (odinofagia), adenopatas linfticas y linfocitosis atpica. Afecta fundamentalmente a nios, adolescentes y adultos jvenes. Casi siempre suele ser un proceso benigno y autorresolutivo, en el que la respuesta inmunitaria del husped desempea un papel fundamental.

Epidemiologa
El virus de Epstein-Barr est ampliamente distribuido por todo el mundo; de hecho, se estima que aproximadamente el 95% de los adultos con edades comprendidas entre los 35 y los 40 aos han sido infectados. Si bien la mononucleosis infecciosa puede afectar a cualquier individuo con independencia de su edad, la mayora de los casos se observan en adolescentes y adultos jvenes. Los nios se hacen susceptibles de padecer esta infeccin tan pronto como desaparecen
48
Farmacia Profesional

los anticuerpos maternos. En general, se admite que la mononucleosis infecciosa es una enfermedad propia de personas jvenes, si bien en los pases en vas de desarrollo un alto porcentaje de la poblacin se infecta antes de la adolescencia; por el contrario, en ciudades con altos grados de higiene, as como en los pases desarrollados, la infeccin se retrasa y las mayores prevalencias se registran en el grupo poblacional correspondiente a adultos jvenes. Aunque la mononucleosis puede padecerse ms de una vez, en muy raras ocasiones estos episodios son debidos a un resurgimiento de la actividad viral. La reactivacin de la enfermedad slo ha sido comunicada en pacientes que han recibido trasplantes y no se ha detectado nunca una reactivacin sintomtica de la enfermedad en personas sanas.

Etiopatognesis
El agente causante de la mononucleosis infecciosa en la mayora de los casos es el virus de Epstein-Barr, virus que fue descubierto hace ms de 40 aos por microscopa electrnica en cultivos celulares procedentes de tejidos con

linfoma de Burkitt. Posteriormente el ADN del virus fue detectado en tejidos de pacientes que sufran carcinoma nasofarngeo. Este virus tambin se ha asociado al linfoma no Hodking y a la leucoplasia vellosa oral en pacientes con sida. Recientemente este virus ha sido propuesto como el agente causal del sndrome de fatiga crnica. El virus de Epstein-Barr est muy relacionado con otros virus presentes en chimpancs, mono rhesus y primates en general, del viejo mundo. Pertenece a la familia Herpesviridae, est compuesto por una doble hebra de ADN y su genoma codifica aproximadamente 80 protenas. La citada doble hlice de ADN est rodeada por una cpside icosadrica integrada por 164 capsmeros y por una cubierta glicoproteica en su parte ms externa. El virus de Epstein-Barr es un herpes virus con tropismo por los linfocitos B, las clulas del epitelio cervical uterino, las clulas del epitelio ductal parotideo y las clulas del epitelio oral. Una de sus principales caractersticas, propia tambin de otros herpes virus, es su capacidad para originar una infeccin latente y muy persistente. La respuesta del husped ante el virus de Epstein-Barr est ntimamente ligada con la integridad de su estado inmunolgico, habindose comprobado que la infeccin tiene lugar preferentemente en individuos inmunolgicamente deprimidos, en los cuales es posible una proliferacin a gran escala de linfocitos B infectados. En el hombre, la infeccin por el virus de Epstein-Barr tiene lugar de forma mayoritaria por contacto con secreciones orales, principalmente la saliva; es por ello que la infeccin requiere un contacto directo e ntimo persona-persona; no obstante, la mononucleosis
Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009

Complicaciones
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad benigna y autorresolutiva en la mayora de los casos. No obstante, esta patologa no est exenta de complicaciones, si bien afortunadamente son bastante raras y desaparecen, en general, de forma espontnea. Las principales son: epiglotitis bacterianas graves, anemia hemoltica y trombocitopenia moderada (que excepcionalmente puede ser muy grave), rotura esplnica, generalmente precedida por dolor abdominal; encefalitis, hepatitis leve, microhematuria y proteinuria (que rara vez implican un riesgo renal importante), y alteraciones cardacas visualizadas en el electrocardiograma, aunque de carcter muy excepcional. En casos sumamente infrecuentes, la mononucleosis infecciosa puede producir la muerte del afectado, situacin esta que estara ntimamente ligada a la rotura del bazo, la obstruccin de la va area alta o el compromiso neurolgico.

infecciosa no se considera una enfermedad especialmente contagiosa. En adultos jvenes y adolescentes, la infeccin tiene lugar a travs de la saliva, al besarse con alguien infectado; por el contrario, en los nios, especialmente en aquellos que acuden a guarderas, el contagio se produce debido al estrecho contacto que hay entre ellos en sus actividades rutinarias. El hombre es el nico reservorio natural para este virus, que a causa de su frgil envoltura no puede sobrevivir mucho tiempo en el ambiente, por lo que la transmisin requiere la exposicin a un virus fresco presente en los lquidos corporales (secreciones orales, genitales, sangre). La transmisin no tiene lugar a travs de fmites ni de aerosoles. Las glndulas salivales son reconocidas como el reservorio del virus de Epstein-Barr, interviniendo en la transmisin del virus por va orofarngea.

Transmisin
El virus se transmite mediante la saliva infectada, tal y como ya se ha sealaVol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009

do. Alcanza las clulas epiteliales de la orofaringe y seguidamente tiene lugar el proceso de replicacin, con produccin de viriones y lisis celular. Los linfocitos B son infectados al contactar con las clulas epiteliales ya mencionadas, mientras que los linfocitos de las criptas tonsilares son infectados directamente; seguidamente se produce la diseminacin del virus a travs del sistema linforreticular. Los linfocitos B infectados producen anticuerpos especficos frente a la protena gp350, protena que forma parte de la envoltura del virus y que permite la unin de ste con el receptor celular CD21. En la fase aguda de la enfermedad tiene lugar un agrandamiento de los ganglios linfticos y del bazo, consecuencia de la proliferacin de los linfocitos T y de las clulas natural killer. Durante la fase inicial, el control de la infeccin corre a cargo de los linfocitos T, las clulas natural killer y algunos linfocitos T citotxicos inespecficos; es caracterstico de esta fase el aumento del interfern. En la fase posterior se forman clulas citotxicas especficas para reconocer los antgenos nucleares del virus de Epstein-Barr, as como

otras protenas de membrana. Dichas clulas citotxicas son las encargadas de destruir las clulas infectadas. Si la inmunidad mediada por linfocitos T est comprometida, puede tener lugar una proliferacin de linfocitos B, lo que supondra la evolucin desde una mononucleosis infecciosa hasta un linfoma; no obstante, este tipo de evolucin es sumamente raro.

Manifestaciones clnicas
Clnicamente hay que destacar la existencia de un perodo de incubacin que oscila entre tres y siete semanas, perodo que puede prolongarse hasta los 50 das. La duracin de la fase sintomtica oscila entre dos y cuatro semanas. En nios de menos de cinco aos la infeccin suele ser asintomtica, aunque cuando la enfermedad afecta a nios de ms edad y a adolescentes, es posible la aparicin de sntomas. La sintomatologa ms frecuente es la trada clsica: Fiebre, que puede ser persistente, con una duracin de 10 a 14 das.
49
Farmacia Profesional

farmacia peditrica.

Mononucleosis infecciosa

Tabla I. Complicaciones de la mononucleosis infecciosa

Hematolgicas: anemia hemoltica Trombopenia Granulocitopenia Esplnicas: rotura esplnica Hepticas: hepatitis aguda Biliares: colestasis Neurolgicas: encefalitis Meningitis Parlisis pares craneales Neuritis Mielitis Psicosis Cardacas: pericarditis Miocarditis ORL: obstruccin de vas altas Pulmonares: neumonitis intersticial Neumona Derrame pleural Otras: Rash inducido por amino-penicilinas, eritema nodoso, eritema multiforme, vasculitis, nefritis intersticial, sndrome de astenia crnica

Diagnstico
De entrada, el diagnstico de la mononucleosis infecciosa debe ser clnico. Cabe sospechar su presencia si el paciente tiene faringitis con hipertrofia amigdalar y secrecin puntcea, adenopatas craneocervicales o generalizadas y fiebre persistente. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la clnica, deben realizarse diferentes pruebas de laboratorio para confirmar la causa o determinar el diagnstico en aquellos casos en los que el cuadro se manifieste de forma atpica. Desde la perspectiva analtica, es caracterstica la elevacin de los leucocitos, que alcanzan valores tan elevados como 10.000-20.000 clulas/l al cabo de un perodo comprendido entre dos y cuatro semanas despus de iniciarse la infeccin. Es habitual tambin que aparezca ms de un 10% de linfocitos atpicos, que se caracterizan por su mayor tamao, abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana. La neutropenia y la trombocitopenia moderadas tambin son habituales durante el primer mes de la enfermedad. Los indicadores de funcin heptica son anormales en el 90% de los pacientes, observndose valores elevados de transaminasas y fosfatasa alcalina, aunque sin alcanzar los niveles propios de las hepatitis virales. La prueba de Paul-Bunnel basada en la deteccin de anticuerpos heterfilos es el test serolgico ms especfico y sensible para diagnosticar la infeccin por el virus de Epstein-Barr. Estos anticuerpos aparecen en el 65% de los pacientes en la primera semana de la enfermedad clnica y en el 85% de los pacientes en la tercera o cuarta semana. Existe la posibilidad de que esta prueba d falsos positivos, situacin esta que puede presentarse si el paciente padece leucemia, linfoma, hepatitis viral y enfermedad del suero, entre otras. Tambin pueden aparecer falsos negativos, que estn muy ligados a la edad del paciente (nios muy pequeos) o a la extraccin precoz de la muestra. Otras pruebas serolgicas se basan en la deteccin de anticuerpos especficos frente a antgenos que produce el virus de Epstein-Barr, entre los que
Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009

Fuentes: Hervs A, Forcen T. 2008. Losa JE, Mir JM, Garca F, Gatell JM. Sndrome mononuclesico. Medicine. 1998.

Faringitis (faringe eritematosa con exudado puntceo, gris) muy dolorosa. Adenopatas cervicales posteriores, occipitales, retroauriculares, etc. de carcter inflamatorio. Otros sntomas y signos que tambin pueden aparecer son los siguientes: malestar general, cefalea, dolor abdominal, nauseas y vmitos, esplenomegalia, hepatomegalia, exantema e ictericia. Cuando la mononucleosis infecciosa aparece en la edad adulta, presenta unas caractersticas propias, entre las que destaca la presencia de fiebre como sntoma ms habitual; la linfadenopata y la faringitis aparecen slo en el 50% de los casos. La ictericia, al igual que la hepatomegalia, aparecen con mayor frecuencia en pacientes adultos. Por otra parte, el cuadro sintomtico no siempre se presenta de forma completa.
50
Farmacia Profesional

En lo que respecta al comienzo del proceso, ste puede iniciarse de forma abrupta, aunque lo ms usual es que aparezcan sntomas prodrmicos que incluyen febrcula, escalofros, diaforesis, anorexia y malestar. La sintomatologa caracterstica, que aparece tras el perodo prodrmico, habitualmente empeora durante las 2-3 semanas que siguen a la aparicin de los primeros sntomas; durante este perodo la infeccin es tambin ms contagiosa. En general, la infeccin se resuelve de modo espontneo al cabo de 2-3 semanas. Si bien la capacidad de transmisin de la enfermedad se mantiene hasta 18 meses despus de que el paciente haya sufrido la infeccin primaria, no debe olvidarse que tambin existe la posibilidad de que el paciente pueda eliminar virus de forma intermitente durante toda su vida, siendo, por tanto, habitual la figura del portador asintomtico.

farmacia peditrica.

Mononucleosis infecciosa

destacan los antgenos de la cpside viral (sugieren infeccin aguda), antgenos precoces (aparecen nicamente durante el perodo de enfermedad) y antgenos nucleares (persisten de por vida). En lo que respecta al diagnstico diferencial, ste debe establecerse frente a otros agentes capaces de generar una mononucleosis en la que las pruebas para detectar la infeccin por el virus de Epstein-Barr resulten negativas. As pues, el diagnstico diferencial debe hacerse frente a las siguientes condiciones o infecciones: toxoplasmosis, rubola, neoplasias, adenovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis A y difteria (fig. 1).

Clnica compatible? Trada clsica Adenopata laterocervical  Amigdalitis puntata griscea No S Amigdalitis infecciosa

Derivar al hospital

Malestado general  Imposibilidad de deglucin Obstruccin vas areas

Tratamiento antibitico Rash penicilina

 Hemograma (linfocitos atpicos)  Bioqumica (enzimas hepticas) Serologa Epstein Barr Serologa Negativa Serologa Positiva

Alta sospecha S

No Valorar mononucleosis VEB-negativas: CMV  VIH (Primoinfeccin) Toxoplasmosis HHV-6 Otras

Tratamiento
Actualmente no se dispone de un tratamiento farmacolgico especfico y eficaz frente a la enfermedad viral, por lo que el tratamiento de la mononucleosis infecciosa tiene un carcter sintomtico, basndose en el empleo de frmacos que alivian las molestias propias de la enfermedad:
Analgsicos y antipirticos (paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), que son los frmacos de elec-

Curacin

Munonuclosis infecciosa

(+) EBNA

(-)

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la mononucleosis infecciosa

Fuente: Hervs A, Forcen T. 2002

cin para tratar los sntomas ms generales de la enfermedad: fiebre, dolor e inflamacin. No se aconseja el empleo de cido acetilsaliclico por el riesgo de sndrome de Reye, ya que se trata de una enfermedad de origen vrico.
Frmulas de uso tpico a base de antispticos, anestsicos y antiinflamatorios, cuya indicacin principal es aliviar

las molestias de la zona orofarngea. Los corticoides, si bien acortan la duracin de la fiebre, la linfadenopata y los sntomas orofarngeos de la enfermedad, no estn indicados en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa no complicada. Su utilidad se centra en aquellos casos en los que coexiste, junto con la sintomatologa habitual, obstruccin de la va area, anemia hemoltica aguda, afectacin cardaca grave o enfermedad neurolgica. El tratamiento debe incluir medidas de carcter no farmacolgico, entre las
Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009

que destacan la ingestin abundante de lquidos y reposo relativo para reducir el riesgo de rotura del bazo. La utilizacin de antibiticos queda restringida a los casos en los que exista una infeccin bacteriana documentada. En este sentido, la faringoamigdalitis exudativa que acompaa a la mononucleosis infecciosa frecuentemente conduce a una sobreinfeccin bacteriana. En dicha sobreinfeccin est implicado el estreptococo betahemoltico del grupo A en un 30% de los casos. Por ello el tratamiento con penicilina o eritromicina durante diez das es necesario para prevenir secuelas postestreptoccicas. Sin embargo, no debe olvidarse que el uso de penicilinas en una mononucleosis en la que se sospeche una amigdalitis aguda de origen estreptoccico puede producir un exantema. En lo referente al tratamiento antiviral, se han utilizado compuestos como aciclovir, ganciclovir, zidovudina o foscarnet. El ms estudiado es el aciclovir, y segn los datos de los que se dispone, no se aconseja su empleo en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa, aunque s es cierto que

disminuye la presencia de virus en la orofaringe.

Bibliografa general
Bonet R, Garrote A. Mononucleosis infecciosa (I). El Farmacutico. 2006;362:66-71. Bonet R, Garrote A. Mononucleosis infecciosa (II): tratamiento y prevencin. El Farmacutico. 2006;363:46-71. Cardozo A. Mononucleosis infecciosa. Ctedra y clnica de enfermedades infecciosas. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay (consultado el 17 de octubre de 2008). Disponible en: http:// www.clinfec.fmed.edu.uy/ Carrillo A, Ramos N, Snchez J, Lozano C. Rotura espontnea de bazo secundaria a mononucleosis infecciosa. Anales de Pediatra. 2003;2:199. Hervs A, Forcen T. Mononucleosis infecciosas. Guas clnicas 2002 (consultado el 17 de octubre de 2008). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Veb. pdf Losa JE, Miro JM, Garca F , Gatell JM. Sndrome mononuclesico. Medicine. 1998;7(82): 3813-7. Mononucleosis infecciosa, 2007 (consultado el 17 de octubre de 2008). Disponible en: http://www.iqb.es/monografia/patologias/ infeccion/mononucleosis.htm Vera DS, Chvez NC, Lizardi J, Mndez N. Mononucleosis infecciosa. Medica Sur (Mxico). 2003;2:76-89.

51

Farmacia Profesional